Nieuwe therapeutische strategieën in de oncologie: de rol ... · III.2 Evalueren van de...

Nieuwe therapeutische strategieënin de oncologie:

de rol van de patholoog

Dr Gert De HertoghDienst Pathologische OntleedkundeUZLeuven

Inhoud

I. Wat is pathologie?II. Waar wordt pathologie beoefend?

II.1 Binnenkort een nieuw wettelijk kaderII.2 Een aantal contactmomenten tussen het labo APO en zijn omgeving

III. Hoe draagt de patholoog bij tot de oncologische praktijk?III.1 Door het verschaffen van prognostisch belangrijke informatieIII.2 Door het evalueren van de aanwezigheid van biomerkers

III.2.1 ER, PR en Her2/neu in borstkankerIII.2.2 kit in GISTIII.2.3 EGFR en KRAS in colorectaal carcinoom

I. Wat is pathologie?

• In brede zin een medische wetenschap die de aard, de oorzaken en de pathogenesevan abnormale condities bestudeert

• Dus een basisdiscipline…• … met een belangrijke inbreng bij het

ontwerpen van een beleidsplan bij individuele patiënten

II. Waar wordt pathologie beoefend?In een laboratorium APO

II.1 Binnenkort een nieuw wettelijk kader

II.2 Een aantal contactmomenten tussen het labo APO en zijn omgeving

II.1 APO: binnenkort een nieuw wettelijk kader

• Koninklijk besluit betreffende de erkenning van de laboratoria APO door de Minister voor Volksgezondheid

• Terugbetaling van prestaties APO kan enkel in erkende laboratoria

• Om erkend te worden en te blijven moet voldaan worden aan erkenningsnormen

Erkenningsnormen APO (1)

• Elk labo APO moet beschikken over een kwaliteitssysteem:

• Met geschreven standaardprocedures• Permanent van toepassing• Jaarlijks geëvalueerd• Klachten worden volgens vooraf bepaalde

procedures behandeld• Het kwaliteitssysteem wordt vastgelegd in een

kwaliteitshandboek


• Procedures:– Pre-analytische fase:

• Ter beschikking stellen van materialen (brushes, fixatieven, …) nodig voor afnemen en bewaren van stalen blijft mogelijk

• opstelling aanvraagformulier aan regels onderworpen (vermelding oorsprong en type staal, klinische inlichtingen en probleemstelling)

• De clinicus is verantwoordelijk voor de kwaliteit van het staal,en deze heeft een direkte invloed op de relevantie van het APO-rapport (vb aanbieden van colonpoliepen)

– Analytische fase: • APO moet de onderzoeken binnen een redelijke termijn

kunnen uitvoeren• Alle procedures moeten gedocumenteerd zijn en gevalideerd

worden


• Kwaliteitsverzekering:– Interne kwaliteitscontrole op continue basis– Extern kwaliteitsevaluatieprogramma:

verplichte deelname• Georganiseerd door een op te richten

Commissie voor pathologische anatomie• Feedback aan elke deelnemer• Actiepunten voor komend jaar

II.2 Een aantal contactmomententussen het labo APO en zijn omgeving

II.2.1 De vriescoupe

II.2.2 Het APO-verslag

II.2.3 Het consult

II.2.4 De MOC

II.2.1 De vriescoupe (1)• Invriezen van verse weefsels → hard → snijden in

vriesmicrotoom → snelle HE• Typisch voor intra-operatieve consultatie• Belangrijk én moeilijk• Alleen als het echt het HK beleid verandert, dus 3

legitieme redenen:• Aanwezigheid van een letsel vaststellen en de aard ervan

bepalen;• Status van snijvlakken bepalen;• Bepalen of het staal voldoende diagnostisch materiaal

bevat• Het uitvoeren van een VC kan de eigenlijke

pathologische evaluatie bemoeilijken (bvb. bij mammografisch gedetecteerde kleine borstletsels)

II.2.1 De vriescoupe (2)

Een vriescoupe (HE)

Laboranten aan het werk …

De vriesmicrotoom


… is zeer belangrijk!Een goede oriëntatie van het specimen…


Een goede samenwerking met de chirurgen…

… maakt iedereen gelukkig!

II.2.2 Het APO-verslag (1)• Beschrijft alle relevante macro- en microscopische

kernmerken van een staal…• … en geeft hiervan een betekenisvolle interpretatie

(klinisch-georiënteerd patholoog vs echte morfoloog)

• 3 kenmerken: snel, accuraat, overzichtelijk!• Toenemende hoeveelheid informatie gevraagd:

• De verwerkingskosten van sommige stalen stijgen;• Standaardverslagen worden belangrijker (cfr CAP-studie

over volledigheid colectomie-verslagen);• De patholoog kan desgewenst commentaar

toevoegen:• Differentieel-diagnosen;• Prognostisch significante of naar therapie toe belangrijke

bevindingen (bvb pTNM, biomarkers);• Suggesties voor bijkomende klinische testen

II.2.2 Het APO-verslag (2): bijkomende kleuringen

HE PAS-na-alpha-amylase

CK7 CK20

Suggestie van een differentieel-diagnose bij tumorale infiltratie van het peritoneum

II.2.3 Het consult

• = het voorleggen van histologisch materiaal (coupes, blokken) + relevante klinische informatie aan collega’s pathologen om hun opinie of advies te vragen over een bepaalde casus

• Onder welke omstandigheden?– (bij overdracht van een patiënt van één instelling naar

een andere)– Bij ongewone, moeilijke en controversiële gevallen

• De verwijzende patholoog kiest de consultant(s) en is verantwoordelijk voor het correct doorsturen van materiaal en klinische gegevens

• De consultant geeft een opinie op basis van wat hij/zij ontvangen heeft

II.2.4 De MOC• = het multidisciplinair oncologisch consult• = een multidisciplinair overleg over een oncologische casus zonder

aanwezigheid van de patiënt• Minstens 3 artsen van verschillende disciplines zijn gelijktijdig fysiek

aanwezig• Een geneesheer-coördinator maakt na de MOC een verslag op met

beschrijving van diagnose en behandelingsplan, en stuurt dit op naar de huisarts en de deelnemende artsen

• Wie vraagt aan:– (De patiënt);– De huisarts (die ook fysiek aanwezig kan zijn);– Eén van de specialisten die een patiëntencontact gehad hebben

(hetzij op de raadpleging of na opname in het ziekenhuis)• Klinische en diagnostische disciplines: IG, HK, Onco, RT, Rx, Nucl,

APO• De patholoog kan hier gevallen demonstreren (opleiding), een

(differentieel) diagnose verklaren en bijkomende onderzoeken suggereren

• In de UZLeuven: MOCs slokdarm, lever-galblaas-galwegen-pancreas, digestieve oncologie, gezwelziekten, Multidisciplinair Borst Centrum, bot-weke delen, urologie

III. Hoe draagt de patholoog bijtot de oncologische praktijk?

III.1 door het verschaffen van prognostisch belangrijke informatie

III.2 door het evalueren van de aanwezigheid van biomerkers

III.1 Prognostisch belangrijke informatie (1)

• Macroscopie:– Specimen: beschrijving– Tumor:

• Lokatie• Afmetingen• Voorkomen• Rand

• Microscopie:– Histologisch type– Differentiatie / graad– Uitgebreidheid van de primaire tumor– Aanwezigheid van (lymfo)vasculaire invasie– Status van de lymfklieren– Status van de snijranden– Andere pathologie

III.1 Prognostisch belangrijke informatie (2): TNM• TNM = Tumor Nodes

Metastases classificatie• Internationale gouden

standaard voor het rapporteren van de uitgebreidheid van een kanker

• Geëvolueerd over 50 jaar, nieuwe edities verschijnen regelmatig (nu 6e)

• Algemeen:– cTNM = klinisch, pTNM =

pathologisch– Nummers duiden uitbreiding

aan• Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4;• Nx, N0, N1, N2, N3• Mx, M0, M1

– ypTNM: pTNM na initiële multimodale therapie

III.1 Prognostisch belangrijke informatie (3): TNM• NOOT:

– De criteria voor stadiëring verschillen van orgaan tot orgaan;– Deze criteria kunnen veranderingen ondergaan van 1 editie tot een

andere (http://tnm.uicc.org)• Vb:

(Vieth M, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:857-69)

- Geen lymfvaten in colonmucosa?

-pT1 in colon: submucosale invasie

-pT1 in slokdarm en maag: bij invasie van de lamina propria mucosae

http://tnm.uicc.org/

III. Hoe draagt de patholoog bijtot de oncologische praktijk?

III.1 door het verschaffen van prognostisch belangrijke informatie

III.2 door het evalueren van de aanwezigheid van biomerkers

III.2 Evalueren van de aanwezigheid van biomerkers (1)

Welke impact heeft het bestaan van “targeted therapies” voor kanker

op de praktijk van de anatomo-pathologie?

De patholoog is de “gatekeeper”:

- detecteert de aanwezigheid van een target door middel van immuunhistochemische of moleculaire testen;

- bepaalt op die manier of een specifieke therapie bij een individuele patiënt kan gebruikt worden

Voorbeelden:

III.2.1 ER, PR en Her2/neu in borstkanker;

III.2.2 kit in GIST;

III.2.3 EGFR en KRAS in colorectaal carcinoom

III.2.1 ER, PR en Her2/neu in borstkanker (1)

• Tamoxifen = antagonist van de ER in het borstweefsel– Kan in monotherapie toegediend worden gedurende 5

jaar bij carcinomen met laag of intermediair risico op recidief

– Op voorwaarde dat de tumor hormoonreceptor-positief is

• Onderzoeksmethoden:– Radiolabeled ligand binding assay:

• Quantitatief maar interfereert met de gewone diagnostiek en is duur en complex

– IHC:• Snel en eenvoudig; laat gewone diagnostiek toe;• Semi-quantitatief;• Vraagt om standaardisatie (speciaal de pre-analytische fase)

en (inter)nationale consensusrichtlijnen voor scoren en kwaliteitsmanagement


ER

PR

(Allred DC, Mod Pathol 1998;11:155-68)

III.2.1 ER, PR en Her2/neu in borstkanker (3)• Trastuzumab (Herceptin) = recombinant gehumaniseerd IgG1

monoklonaal antilichaam tegen de humane epidermale groeifactor receptor 2 (Her2)– R/ van bepaalde gemetastaseerde borstkankers;– Vroegtijdige R/ van bepaalde niet-gemetastaseerde

borstkankers– In beide gevallen op voorwaarde dat de tumor een

overexpressie van Her2 toont of een Her2-genamplificatie toont gedetecteerd met een accurate en gevalideerde test

• Onderzoeksmethoden:– IHC (primaire test): semi-quantitatief; ter detectie van

overexpressie van het Her2 proteïne op de kankercelmembraan– Fluorescentie-In-Situ-Hybridisatie (FISH): quantitatief; ter

detectie van amplificatie van het Her2 gen op chromosoom 17– Voor bijna alle borstkankers is overexpressie van het Her2

proteïne het gevolg van amplificatie van het Her2 gen• In België: terugbetaling van de R/ alleen als amplificatie van het

Her2 gen bewezen is door FISH– Dus start met IHC; scoor 0 / 1+ / 2+ / 3+;– FISH voor alle tumoren met score 2+ (“borderline”) of 3+ (“positief”)


Score 0 (negative): no staining, or membrane staining in less than 10% of tumor cells

Score 1+ (negative): faint partial membrane stainingin more than 10% of tumor cells

Score 3+: strong complete membrane staining in more than 10% of tumor cells

Score 2+ (borderline): weak to moderate complete membrane staining in more than 10% of tumor cells

(HercepTestTM interpretation manual, DAKO)

III.2.1 ER, PR en Her2/neu in borstkanker (5)In een 2-kleuren FISH-test gebruikt men 2 probes:

• een rood gemarkeerde Her2 probe om Her2 gen copy numbers te tellen;

• een groen gemarkeerde voor het centromeer van chromosoom 17 om het aantal chromosomen 17 te tellen

Gemiddelde ratio Her2/CEP17:> 2.2: amplificatie van het Her2 gen;

positieve Her2 status1.8-2.2: twijfelachtige Her2 status

(→ hertesten met IHC en FISH)< 1.8: geen amplificatie van het Her2 gen;

negatieve Her2 status

III.2.2 kit in GIST (1)

• Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) zijn specifieke, meestal kit-positieve mesenchymale tumoren die vermoedelijk ontstaan uit de interstitiële cellen van Cajal (kit = de receptor voor kit-ligand / stam cel factor, nodig voor het ontwikkelen van Cajal cellen)

• Meestal bij oudere volwassenen• Doorheen de GI tractus: maag 60%, dundarm 35%; < 5% in

slokdarm, rectum, omentum en mesenterium• Voorkomen:

– Sporadisch (> 80% toont mutueel exclusieve gain-of-function mutaties in kit of PDGFRA)

– Familiaal (bij germline kit of PDGFRA mutaties)– Bij patiënten met neurofibromatose type I en in de Carney triade

• Pathologisch spectrum:– Gerelateerd aan de lokatie van de primaire tumor;– Spoelcellig > gemengd spoelcellig-epithelioid, epithelioid of pleiomorf


Acht histologische patronen

A. Scleroserende spoelcellige GIST

B. Gepalisadeerd-gevacuoleerdespoelcellige GIST

C. Hypercellulaire spoelcellige GIST

D. Sarcomateuze spoelcellige GIST

E. Scleroserende epithelioide GIST met syncytiaal groeipatroon

F. Epithelioide GIST met dyscohesiefgroeipatroon

G. Hypercellulaire epithelioide GIST

H. Sarcomateuze epithelioide GIST

(Miettinen M, Arch Pathol Lab Med 2006;130:1466-78)


Kit- en PDGFRA-mutaties in GIST


III.2.2 kit in GIST (4)• De kit en PDGFRA genen zijn vermoedelijk ontstaan als

een duplicatie van 1 ancestraal gen• Ze coderen voor 2 sterk homologe receptor tyrosine

kinase proteïnen• Activerende mutaties leiden tot:

– persistentie van het intracellulair signaal;– een toegenomen celproliferatie en een gedaalde apoptose;– ontwikkeling van een GIST

• Behandeling van GIST:– Complete excisie is aangewezen– Indien niet reseceerbaar of bij metastatische ziekte, kan

behandeld worden met een oraal toegediende kit/PDGFRA tyrosine kinase inhibitor zoals imatinib (Glivec)


Rol van de patholoog: diagnose van GIST• Kleuringen:

– HE– IHC: kit (> 95%; constitutioneel)– IHC: andere (CD34 70%, SMA 25%, desmin 5%)

• Kit positiviteit:– gewoonlijk sterk en globaal, vaak

pancytoplasmatisch;– Membraankleuring typisch bij epithelioide varianten;– Sommige epithelioide GISTen van de maag zijn

slechts zwak positief of zelfs negatief (vaak hebben deze een PDGFRA mutatie)


Variabele aankleuringspatronen voor kit in GIST


III.2.2 kit in GIST (5)Rol van de patholoog: evaluatie van het

biologisch potentieel van een GIST• Op basis van tumor grootte en mitotische aktiviteit• Anders toegepast in maag- en dundarmtumoren• Geen specifiek gradering- of stadiëringssysteem voor GIST tumoren• (bepalen van de aard van de aanwezige kit- of PDGFRA-mutaties,

aangezien sommige mutaties een prognostische betekenis hebben of het ontwikkelen van primaire of secundaire resistentie aan imatinib voorspellen)


III.2.3 EGFR en KRAS in colorectaal carcinoom (1)• Epidermale groeifactor receptor 1 (EGFR) is een transmembraan

glycoproteïne receptor tyrosine kinase, met (over)expressie in ongeveer 80% van de primaire en metastatische colorectale carcinomen → voor de hand liggend doelwit voor targeted therapy

• Cetuximab (Erbitux) en Panitumumab (Vectibix) zijn chimerische, respvolledig humane monoklonale anti-EGFR antistoffen die de receptor blokkeren– Cetuximab: goedgekeurd voor R/ van irinotecan-resistente mCRC die

immuunhistochemisch EGFR-expressie tonen (deze voorwaarde is ondertussen vervangen door “KRAS-wild type”);

– Panitumumab: goedgekeurd voor R/ van chemoresistente, KRAS-WTmCRC

• Klinische ondervinding heeft geleerd dat IHC overexpressie van EGFR een goede R/ respons niet kan voorspellen

• KRAS:– een klein GTP-bindend proteïne downstream in de EGFR-cascade;– gedraagt zich als een zelf-inaktiverende signaal transducer– Bij mutaties wordt het een constitutief geactiveerd proteïne– Deze mutaties worden teruggevonden in 30-50% van de CRCs

• Zijn geassocieerd met slechte prognose• Zijn geassocieerd met gebrek aan antwoord op EGFR-inhibitoren

III.2.3 EGFR en KRAS in colorectaal carcinoom (2)

(Amado RG, ECCO 2007)

LigandLigand LigandLigand

EGFREGFR dimerdimer

Shc

Grb-2

SOS Ras

Raf

MEK 1/2

MAPK

STATP13K

PTEN Akt

mTORFKHR GSK-3

BAD

p27JunFOS Myc

Cyclin D-1

SignalSignalAdaptersAdaptersand Enzymesand Enzymes

SignalSignalCascadeCascade

TranscriptionTranscriptionFactorsFactors

III.2.3 EGFR en KRAS in colorectaal carcinoom (3)Vroegere rol van de patholoog: EGFR-kleuring

• Positieve tumor cellen: partiële of volledige membraankleuring boven achtergrondruis

• Her2-achtige score (drempelwaarde voor positief tumorstaal: aankleuring van meer dan 10% van de tumorcellen) (Belgian Digestive Pathology Club)

(Penault-Llorca F, Oncol Rep 2006;16:1173-9)

III.2.3 EGFR en KRAS in colorectaal carcinoom (4)Huidige rol van de patholoog: KRAS mutaties opsporen in een tumorstaal

• Macrodissectie van tumor uit een weefselsnede na tumormarkage• DNA extractie• Mutatie analyse

In de UZLeuven: CEMOL

= platform voor moleculaire diagnostiek

LAG, CME, APO

(Amado RG, J Clin Oncol 2008;26:1626-34)

Dank u voor uw aandacht!

Nieuwe therapeutische strategieën in de oncologie: de rol ... · III.2 Evalueren van de...

Documents

Transcript of Nieuwe therapeutische strategieën in de oncologie: de rol ... · III.2 Evalueren van de...