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Ventilación con volumen garantizado en neonatos

La insuficiencia respiratoria continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre los neonatos. Al minimizar las lesiones pulmonares, los daños hemodinámicos y neurológicos y el trabajo respiratorio, al mismo tiempo que se refuerza el confort para el bebé, usted estará asegurando el desarrollo de sus pequeños pacientes y les ofrece más posibilidades de resultados positivos a largo plazo. La ventilación con volumen garantizado ha demostrado mejorar el resultado clínico de los neonatos al reducir la cifra de complicaciones respiratorias y neurológicas así como disminuir la duración global de la ventilación mecánica.

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VENTILACIÓN CON VOLUMEN GARANTIZADO EN NEONATOS

MEJORAR LAS CONDICIONES PARA UN INICIO DE VIDA MÁS FAVORABLELas Metas Globales de Desarrollo Sostenible intentan reducir la mortalidad neonatal a una tasa máxima de 12 muertes por cada 1.000

El síndrome de dificultad respiratoria infantil se presenta en aproximadamente el 7% de todos los bebés prematuros2.

Más del 60% de los bebés con peso extremadamente bajo al nacer desarrollan una displasia broncopulmonar (BPD) y requieren un aporte de oxígeno3.

Existe un elevado riesgo (25%) de malos resultados a largo plazo para bebés con BPD, incluyendo tasas de mortalidad altas del orden de 14% – 38% […] a los 2 – 3 años de edad4, 5, 6, 7.

Conforme aumenta la población de supervivientes de las UCIN, las manifestaciones a largo plazo de las lesiones crónicas de pulmón debidas a BPD supondrán una mayor carga para los sistemas sanitarios8.

1. UNICEF: Child survival and the SDGs. 2017: https://data.unicef.org/topic/child-survival/child-survival-sdgs/2. Hermansen CL, Lorah KN. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician 2007;76:987-94.3. Klingenberg C, Wheeler KI, McCallion N, Morley CJ, Davis PG: Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in

Neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 10. N.º de artículo: CD003666.4. An HS, Bae EJ, et al: Pulmonary hypertension in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Korean Circ J. 2010; 40(3):131-6. 5. Kim DH, Kim HS, et al: Risk factors for pulmonary artery hypertension in preterm infants with moderate or severe

bronchopulmonary dysplasia. Neonatology. 2012; 101(1):40-6.6. Slaughter JL, Pakrashi T, et al: Echocardiographic detection of pulmonary hypertension in extremely low birth weight infants with bronchopulmonary

dysplasia requiring prolonged positive pressure ventilation. J Perinatol. 2011; 31(19):635-40.7. Khermani E, McElhinney DB, et al: Pulmonary artery hypertension in formerly premature infants with bronchopulmonary dysplasia:

clinical features and outcomes in the surfactant era. Pediatrics. 2007; 120(6):1260-9.8. Davidson LM, Berkelhamer SK: Bronchopulmonary Dysplasia: Chronic Lung Disease of Infancy and Long-Term Pulmonary

Outcomes. J Clin Med. 2017; 6(1):4. 10.3390/jcm6010004.

nacidos vivos1. La evidencia más reciente demuestra que aún hay margen de maniobra para poder mejorar los resultados de recién nacidos y neonatos, gracias a las estrategias de ventilación adecuadas:

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VENTILACIÓN CON VOLUMEN GARANTIZADO EN NEONATOS

ESTABILIZACIÓN DEL BEBÉ CON RESPIRACIÓN ARTIFICIALEl objetivo de cualquier estrategia de ventilación es prestar apoyo al sistema respiratorio del bebé prematuro sin provocar daños pulmonares

o  cerebrales. La ventilación en modo de volumen  garantizado permite la estabilización del bebé y aplica un tratamiento respiratorio suave a través de una ventilación-minuto más estable.

LAS ETAPAS DE LA RESPIRACIÓN ARTIFICIAL EN NEONATOSLas estrategias de ventilación (desde prevenir la intubación hasta la recuperación del bebé para garantizar un destete exitoso y un desarrollo libre de complicaciones) pueden verse como una serie de pasos interdependientes que acompañan al neonato y  al cuidador desde el principio hasta el fin, como puede verse en nuestro esquema.

PREVENCIÓN

ESTABILIZACIÓN

DESTETE

RECUPERACIÓN

VENTILACIÓN NO INVASIVA

VENTILACIÓNINVASIVA

VENTILACIÓN CON VOLUMEN GARANTIZADO EN NEONATOS

Ventilación en total armonía con el bebé gracias a Volumen Garantizado

Los bebés muestran con frecuencia variaciones sustanciales en el impulso respiratorio entre una respiración y otra. La terapia surfactante puede tener un impacto rápido y profundo en los valores de distensibilidad9. Garantizar la administración precisa de los volúmenes tidales cuando hay cambios en la distensibilidad, la resistencia y los volúmenes de fuga supone un auténtico desafío tecnológico, pero el esfuerzo merece la pena. La literatura científica muestra que las estrategias que utilizan ventilación controlada por volumen pueden reducir significativamente las presiones medias en las vías respiratorias y evitar complicaciones como sobredistensión, el barotrauma o  la hipocapnia10. Las presiones se adaptan a  los cambios individuales de la mecánica pulmonar y el trabajo respiratorio, a la vez que el volumen tidal de las respiraciones mandatorias permanece constante. Para prevenir tanto el volutrauma como el barotrauma, la presión puede limitarse al valor de presión máxima (Pmáx). Cuanto mayores sean los esfuerzos inspiratorios del paciente, menor será la presión aplicada por el ventilador. La carga de presión sobre los pulmones queda limitada a lo estrictamente necesario.

VENTILACIÓN OBLIGATORIA POR MINUTO CON VOLUMEN GARANTIZADOEl uso de una Ventilación Obligatoria por Minuto (PC-MMV) está basado en una PC-SIMV convencional. Se basa en las ventajas de este modo, incluida la sincronización, el volumen garantizado y  la presión de soporte para respiraciones mandatorias y espontáneas. Mientras que en una PC-SIMV convencional la frecuencia obligatoria

se reduce manualmente para desconectar al paciente del ventilador, la PC-MMV ofrece la ventaja de desconectar y hacer la transición del trabajo respiratorio desde el ventilador al paciente, de forma sutil. Esta modalidad está reforzada por las funciones Presión de Soporte y Ventilación en Apnea. La PC-MMV asegura un intercambio gaseoso más estable, conforme la frecuencia obligada y las presiones se ajustan de manera automática y continua para garantizar un nivel mínimo de ventilación minuto: esta es la clave para que el dióxido de carbono se elimine del pulmón. La función integrada Volumen Garantizado permite minimizar las complicaciones de una insuflación excesiva como el neumotórax. Las evidencias científicas sugieren que, en conjunto, estos beneficios pueden reducir considerablemente el tiempo de ventilación11.

OSCILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA CON VOLUMEN GARANTIZADOSe ha demostrado que la ventilación de alta frecuencia es capaz de gestionar eficazmente la oxigenación, y  de forma particular, la eliminación de CO2 en pacientes críticos. Con el objetivo de prevenir complicaciones de hiper e  hipoventilación como la leucomalacia periventricular (PVL) y la hemorragia intraventricular (IVH), hay que mantener constantes los volúmenes tidales, el pCO2 y el pH. Cuando se opta por la función Volumen Garantizado junto con PC-HFO, la amplitud de la onda oscilatoria se ajusta continuamente para garantizar la administración de un volumen predefinido. Gracias a la Ventilación de Alta Frecuencia y al Volumen Garantizado se estabilizan los gases sanguíneos al compensar los cambios dinámicos en el pulmón y los circuitos respiratorios.

RESUMEN: MEJORA DE RESULTADOS CON LAS ESTRATEGIAS DE VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN3

- Disminución del tiempo de ventilación mecánica frente a la ventilación con presión limitada en 2,36 días- Disminución de las tasas de muerte o displasia broncopulmonar

(BPD) en un 11%

- Reducción de la presentación de neumotórax en un 6%- Reducción de los índices de leucomalacia periventricular

o hemorragia intraventricular de grados 3 y 4 en un 8%

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LO QUE OPINAN LOS EXPERTOS DE VOLUMEN GARANTIZADO

“Volumen garantizado reduce el riesgo de una hiperventilación accidental y de lesión pulmonar debidas a un sobreesfuerzo del tejido pulmonar. Volumen garantizado también sirve para instaurar una ventilación-minuto estable, y se requieren menos mediciones de gas sanguíneo. Se trata de un modo tipo “autodestete” que según ha sido demostrado, disminuye la duración total de la ventilación mecánica.”

Dr. Martin KeszlerDirector Adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos NeonatalesHospital Materno-Infantil de Providence, Rhode Island, EE. UU.

9. Jackson JC, Truog WE, et al: Reduction in lung injury after combined surfactant and high frequency ventilation. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 1994. 150(2):253-9, 1994.10. Courtney SE, Durant DJ, et al: High-Frequency Oscillatory Ventilation versus conventional mechanical ventilation for very-low-birth-weight-infants. N Engl J Med 2002:347(9):643-52.11. Claure N, Gerhardt T, et al: Computer-controlled minute ventilation in preterm infants undergoing mechanical ventilation. Journal of Pediatrics 1997, Volumen 131, Número 6; 3476(97)70042-8.

Dr. Martin Keszler

VENTILACIÓN CON VOLUMEN GARANTIZADO EN NEONATOS

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