Neurologische uitval na operatie van een aneurysma aortae ... · van de aorta abdominalis (AAA)....

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B153 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CASUÏSTIEK

Neurologische uitval na operatie van een aneurysma aortaeKLINISCH DENKEN EN BESLISSEN IN DE PRAKTIJK

Tom J. Snijders, Hence J.M. Verhagen, W. (Peter) Hart en Jan van Gijn

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Patiënt A, een -jarige man, bezocht de vaatchirurg in

een algemeen ziekenhuis ter controle van een aneurysma

van de aorta abdominalis (AAA). Dit aneurysma was

jaar tevoren ontdekt bij een onderzoek door de longarts

en de internist vanwege gewichtsverlies, erytheem, reci-

diverende koorts, kortademigheid en leverfunctiestoor-

nissen. Zij stelden sarcoïdose vast, met lokalisaties in de

nieren (tubulo-interstitiële nefritis met granulomen), de

longen en de huid.

Tijdens de behandeling met prednison kreeg patiënt dia-

betes mellitus, maar afbouwen van deze medicatie gaf

verergering van de koorts en de overige klachten. Een

aanvullende behandeling met methotrexaat en azathi-

oprine werd snel gestopt vanwege bijwerkingen. Patiënt

rookte tot vlak voor de eerste vaatchirurgische beoorde-

ling een pakje sigaretten per dag en dronk eenheden

alcohol per dag, maar hij was hiermee inmiddels gestopt.

Het AAA was bij de eerste controle, jaar vóór de huidige

ziekte-episode, maximaal , cm in doorsnede op het

echogram en op de CT-scan van het abdomen, het was

infrarenaal gelegen en had een onregelmatig aspect;

eromheen waren vergrote lymfklieren te zien. Omdat

gedacht werd aan een mycotisch aneurysma liet de vaat-

chirurg een fl uorodeoxyglucose(FDG)-positron emissie-

tomografi e(PET)-scan maken. Er was op de plaats van de

afwijking geen versterkte opname van FDG, zodat een

mycotisch aneurysma erg onwaarschijnlijk geacht werd.

De vaatchirurg koos voor een afwachtend beleid.

Bij controle na maanden had patiënt veel klachten van

zeurende buikpijn die uitstraalde naar de liezen en de rug.

Hij had nog steeds recidiverende koorts. Een nieuwe CT-

scan toonde groei van het aneurysma tot een maximale

doorsnede van , cm. Hierop werd patiënt verwezen naar

de polikliniek Vaatchirurgie in het academisch ziekenhuis.

Daar werd een magere man gezien met koorts (,°C), een

iets bolle buik, normale peristaltiek en bij percussie wis-

selende tympanie. De buik was soepel; het aneurysma was

niet evident drukpijnlijk. Patiënt gebruikte op dat moment

prednisolon (eenmaal daags mg), paracetamol, panto-

prazol, subcutane insuline en ursodeoxycholzuur.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Rudolf

Magnus Instituut voor Neurowetenschappen,

afd. Neurologie, Utrecht.

Drs. T.J. Snijders, arts in opleiding tot klinisch

onderzoeker; prof.dr. J. van Gijn, neuroloog.

Erasmus MC-Centrum, afd. Vaatchirurgie,

Rotterdam.

Prof.dr. H.J.M. Verhagen, vaatchirurg.

Dr. W. Hart, internist n.p., Naarden.

Contactpersoon: drs. T.J. Snijders

([email protected]).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B1532

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Patiënt werd opgenomen voor verder onderzoek. Bij het

lichamelijk onderzoek waren er geen nieuwe bevindingen.

Men maakte een CT-scan van het abdomen om te beoor-

delen of een endovasculaire behandeling geïndiceerd was;

de scan toonde een verdere verwijding van het aneurysma.

De maximale doorsnede bedroeg nu , cm, een groei van

, cm in enige dagen. Het aneurysma was uitgesproken

onregelmatig van vorm, met een ongebruikelijke ventrale

uitbreiding in de richting van het pancreas (fi guur ).

Het bloedonderzoek toonde op dat moment een verhoging

van de activiteit van amylase ( U/l; referentiewaarden:

-) en lipase ( U/l; normaal: -), passend bij

pancreasprikkeling, en voorts de reeds bekende nieren

leverfunctiestoornissen. De waarden van de indicatoren

voor infectie waren niet verhoogd. Vanwege de koorts

werd bloed afgenomen voor kweken; voor de periopera-

tieve regulatie van de bloedglucoseconcentratie en voor de

bewaking van de nierfunctie werden de internist en de

nefroloog in consult gevraagd. Zij adviseerden aanpassing

van de medicatie en van het vochtbeleid.

VRAGEN AAN DE ERVAREN CLINICUS (VAATCHIRURG). Hoe beoordeelt u de klinische situatie en het beeldvor-

mend onderzoek van patiënt?

. Wat zou uw beleid zijn, mede gezien de comorbiditeit

van patiënt?

ANTWOORD VAN DE VAATCHIRURG. Er is een snel groeiend aneurysma van de infrarenale

aorta, mogelijk toch op basis van een infectie (mycot-

isch aneurysma) of door een auto-immuunreactie

(infl ammatoir aneurysma). De afwijking heeft een

onregelmatige begrenzing, waarbij het lijkt of de wand

op sommige plaatsen verdikt is; het beeld lijkt minder

te passen bij groei van het gehele aneurysma. Een

groeiend mycotisch aneurysma zou goed kunnen pas-

sen bij het steroïdengebruik. Corticosteroïden zouden

een stabiliserende werking kunnen hebben op een

infl ammatoir aneurysma; toch houd ik er rekening

mee dat patiënt de laatstgenoemde afwijking heeft.

. Ik denk dat er een indicatie is voor operatieve behande-

ling van dit aneurysma. Het is onduidelijk hoe groot de

ruptuurkans is op korte termijn, gezien het aspecifi eke

beloop en de nog onbekende origine. Het is op grond

van één CT-coupe moeilijk te bepalen of dit aneurysma

endovasculair zou kunnen worden behandeld. Als dit

inderdaad mogelijk is, heeft deze behandeling op dit

moment mijn voorkeur.

Patiënt heeft een verhoogd operatierisico vanwege de

nierfunctiestoornissen, en technisch is een open ope-

ratie lastiger vanwege de mogelijke ontsteking rondom

de aorta. Een endovasculaire operatie zou kunnen die-

nen als overbrugging, om patiënt eerst in een stabiele

toestand te brengen. Daarna kan men het aneurysma

met een open operatie behandelen. Een endovasculaire

trombus-massa pancreas

aorta-lumen

niercyste

FIGUUR 1 CT-scan – met contrastmiddel – van het abdomen van patiënt A, 1 dag vóór operatie wegens een infrarenaal aneurysma aortae abdominalis. Het aneurysma heeft een onregelmatig aspect; de maximale doorsnede is 8,2 cm. Het drukt het pancreas naar ventraal. In het aneurysma is wandstandige trombusvorming zichtbaar, waardoor het lumen veel nauwer is dan de totale doorsnede van het aneurysma. Tevens is een cyste in de linker nier zichtbaar.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

operatie is niet geïndiceerd bij een aneurysma van

mycotische origine; aan de infectie wordt immers niets

gedaan.

VERVOLG VAN DE ZIEKTEGESCHIEDENIS

Vanwege de snelle groei van het aneurysma achtten de

behandelaars het ruptuurrisico hoog. Op anatomische

gronden was het niet goed mogelijk om een endoprothese

in te brengen. Om die redenen was een spoedige operatie

geïndiceerd; de behandelend vaatchirurg besprak dit op

de dag na de opname met de patiënt en zijn familie. Tij-

dens het gesprek viel op dat patiënt erg slaperig was. Zijn

echtgenote weet dit aan de spanningen van de afgelopen

tijd en vertelde dat dit de laatste weken enkele malen was

voorgekomen, telkens gedurende enige uren.

De volgende dag vond laparotomie met plaatsing van een

buisprothese plaats. De gebruikelijke antibiotische pro-

fylaxe bestond uit intraveneuze toediening van cefazo-

line ( g direct preoperatief). Tijdens de procedure bleek

het nodig het pancreas te mobiliseren om controle over

het aneurysma te verkrijgen. Perioperatief werd hydro-

cortison volgens een stressschema toegediend. Vanwege

de mobilisatie van het pancreas kreeg patiënt postopera-

tief octreotide, een somatostatineanalogon.

De operatie verliep ongecompliceerd, zonder perioden

van hypotensie. Postoperatief kon patiënt vlot gedetu-

beerd worden. Hij werd echter niet goed wakker, zoals

preoperatief ook al in wisselende mate het geval was

geweest. Ook had hij nog recidiverende koorts. De dag na

de operatie bleek dat in de preoperatieve bloedkweek een

grampositieve staaf gegroeid was, mogelijk Listeria

monocytogenes. In verband hiermee werd amoxicilline

g dd intraveneus voorgeschreven. Vanwege de bewust-

zijnsdaling werd de neuroloog in consult gevraagd.

Bij neurologisch onderzoek werd een somnolente man

gezien; de glasgow-comascore bedroeg EMV (patiënt

opende de ogen bij aanspreken, opdrachten werden met

de arm uitgevoerd en er was desoriëntatie). Patiënt had

tevens lichte woordvindingsstoornissen. Er was geen

nekstijfheid. Wat betreft de hersenzenuwen viel een cen-

trale aangezichtszwakte rechts op. Aan de ledematen was

geen krachts- of gevoelsverlies waarneembaar. De spier-

rekkingsrefl exen waren symmetrisch en goed opwekbaar,

de voetzoolrefl ex verliep rechts volgens Babinski. Hierop

besloot men een CT-scan van de hersenen te maken.

Deze toonde een hypodensiteit in de linker temporaal-

kwab (fi guur ).

VRAGEN AAN DE ERVAREN CLINICUS (NEUROLOOG). Wat is uw diff erentiaaldiagnose?

. Wat zou uw beleid zijn wat betreft aanvullend onder-

zoek en therapie?

ANTWOORD VAN DE NEUROLOOG. Patiënt heeft postoperatief een klinisch beeld van een

licht gedaald bewustzijn met neurologische verschijn-

selen die wijzen op een aandoening in de linker hemis-

feer (woordvindingsstoornissen (afasie?), centrale

facialisparese, voetzoolrefl ex volgens Babinski rechts).

Tot de diff erentiaaldiagnose van een licht gedaald

bewustzijn behoren onder meer: diff use encefalopathie

op basis van de systemische infectie, metabole stoor-

nissen (elektrolytafwijkingen, diabetes mellitus, nier-

hypodense regio

FIGUUR 2 CT-scan van de hersenen, 1 dag na operatie wegens een aneurysma aortae abdominalis. In de linker temporaalkwab is een subcorticale hypodensiteit zichtbaar.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

functiestoornissen), medicamenteuze oorzaken, endo-

criene afwijkingen (ziekte van Addison), een infectie

van het centrale zenuwstelsel zelf (meningo-encefalitis

door Listeria) en epilepsie; bij deze laatste aandoening

past het wisselende bewustzijn vóór de operatie.

Gezien de focale neurologische afwijkingen in de linker

hemisfeer moet diff erentiaaldiagnostisch rekening

worden gehouden met een infectie, ischemie, een

maligniteit of neurosarcoïdose. Op de blanco CT-scan

van de hersenen wordt een hypodensiteit gezien in de

witte stof van de linker temporaalkwab. Het aspect van

deze afwijking is niet kenmerkend voor een hersenin-

farct, dus er moet zeker nader onderzoek plaatsvinden

naar een infectie dan wel een maligniteit. Er is waar-

schijnlijk een systemische infectie met Listeria. Hierbij

kunnen hersenabcessen voorkomen; ook infectie van

de hersenstam is mogelijk (‘Listeria-rombencefalitis’).

Patiënt is al langer immuungecompromitteerd ten

gevolge van diabetes mellitus, prednisongebruik en

sarcoïdose. Opportunistische infecties (door schim-

mels, gisten, JC-virus) staan daarom ook in de diff eren-

tiaaldiagnose. Bij neurosarcoïdose is er veelal het kli-

nisch beeld van een basale meningitis; het huidige

ziektebeeld sluit neurosarcoïdose echter niet uit.

. Nadere beeldvorming van de hersenen is geïndiceerd

als aanvullend onderzoek. Een MRI-scan met intrave-

neus contrastmiddel (gadolinium) verdient de voorkeur;

als dat niet mogelijk is, is een CT-scan met intraveneus

contrastmiddel een alternatief. Daarnaast zou ik een

eeg en uitgebreid laboratoriumonderzoek laten verrich-

ten in verband met de mogelijke metabole en endocriene

stoornissen. Als patiënt geen antistollingstherapie ont-

vangt, is ook een lumbaalpunctie geïndiceerd; daarmee

kan worden nagegaan of er aanwijzingen zijn voor een

Listeria-meningo-encefalitis, voor andere infecties dan

wel voor neurosarcoïdose, en of er maligne cellen zijn.

Omdat patiënt langdurig heeft gerookt, vraag ik mij af

of er aanwijzingen zijn voor een longtumor met hersen-

metastasen. Ik zou de medisch microbioloog vragen of

het huidige antibioticabeleid breed genoeg is om een

Listeria-infectie te behandelen, vooral als het om een

infectie van het centrale zenuwstelsel gaat.


De combinatie van de acute postoperatieve klachten, de

vasculaire risicofactoren en de hypodensiteit op de CT-

scan leidde tot de klinische waarschijnlijkheidsdiagnose

van een acuut herseninfarct op basis van een trombo-

embolie. Diff erentiaaldiagnostisch werd nog gedacht aan

een onderliggende endocarditis als bron van embolieën,

vanwege de koorts en de positieve bloedkweek. Overigens

was er geen nieuwe souffl e en was het ecg niet afwijkend.

De cardioloog verrichtte transoesofageale echocardio-

grafi e. Dit onderzoek liet geen aanwijzingen voor endo-

carditis zien, waarmee deze diagnose erg onwaarschijn-

lijk werd. De behandelend neuroloog overwoog verder

een meningo-encefalitis door Listeria, waarvoor bloed-

onderzoek en een lumbaalpunctie plaatsvonden; de

liquor werd ook microbiologisch onderzocht op banale

infecties, neurotrope virussen en opportunistische

intracerebraalhematoom

hypodense regio

FIGUUR 3 CT-scan van de hersenen, 2 dagen na operatie wegens een aneurysma aortae abdominalis: intracerebraal hematoom, diep in de rechter hemisfeer gelegen ter plaatse van de basale kernen. De hypodense regio links temporaal is duidelijker zichtbaar op deze scan dan op die van de voorgaande dag.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

pathogenen zoals schimmels, gisten en cryptokokken.

Het aspect van de liquor was lichtgeel; het aantal leuko-

cyten was normaal, de eiwitconcentratie verhoogd (,

g/l; referentiewaarden: -,) en de glucoseconcentratie

licht verlaagd (, mmol/l, normaal: ,-,). Vanwege de

afwezigheid van meningeale prikkeling en het normale

aantal leukocyten in de liquor achtte men meningo-

encefalitis onwaarschijnlijk. Omdat een herseninfarct

werd vermoed, kreeg patiënt carbasalaatcalcium in een

aanvangsdosering van mg per dag.

VRAAG AAN DE NEUROLOOG. Bent u het eens met deze werkdiagnose en dit beleid?

ANTWOORD VAN DE NEUROLOOG. Ik ben het met deze werkwijze niet eens. Pas als een

infectie, een maligniteit en neurosarcoïdose zijn uitge-

sloten en de aanvullende MRI- of CT-scan met con-

trastmiddel de diagnose ‘herseninfarct’ bevestigt, kan

ik mij vinden in deze werkdiagnose en behandeling. De

uitslag van het liquoronderzoek toont als opvallende

afwijking een sterk verhoogde totale eiwitconcentratie

en een verlaagde glucoseconcentratie. Deze bevindin-

gen passen niet bij de diagnose ‘herseninfarct’.

Een infectie, in het bijzonder een Listeria-infectie, is

niet uitgesloten, omdat een celreactie van de leukocy-

ten kan ontbreken vanwege de immunosuppressie bij

de patiënt. Gezien de liquoruitslag moet men ook een

tuberculeuze meningitis overwegen. Er is dan ook ver-

der overleg met de medisch microbioloog nodig over

het grampreparaat van de liquor. Verder moet men een

ziehl-neelsenkleuring verrichten en een polymerase-

kettingreactie (PCR) toepassen om eventueel aanwe-

zige mycobacteriële nucleïnezuren op te sporen. Aan-

vullende beeldvorming is nog steeds geïndiceerd. Het

antibioticumbeleid moet worden gecontinueerd; de

medicatie dient een breed spectrum te hebben en dek-

kend te zijn voor het centrale zenuwstelsel, tot de

resultaten van microbiologisch onderzoek en nadere

beeldvorming bekend zijn.


Op de e dag na de operatie ging de neurologische toe-

stand van de patiënt aanvankelijk vooruit. Hij was nog

wel traag en slaperig, maar de taalfunctie leek iets te ver-

beteren. In de avond maakte hij echter een plotse bewust-

zijnsdaling door, met hypertensie (/ mmHg) en

tachycardie ( slagen/min). Bij neurologisch onderzoek

had hij een sterk verlaagd bewustzijn; de glasgow-coma-

score was EMV (patiënt opende de ogen zelfs niet bij

pijnprikkels, hij boog de arm bij pijnprikkels aan de vin-

gers, hij zei geen woord en maakte geen geluid).

Patiënt vertoonde spontane dwalende oogbewegingen,

met intacte hersenstamrefl exen. Hij was hypertoon met

hoge spierrekkingsrefl exen, links meer dan rechts, en

had nu beiderzijds een voetzoolrefl ex volgens Babinski.

Een met spoed gemaakte CT-scan van de hersenen

toonde een grote, diep gelegen bloeding in de rechter

hemisfeer, waarschijnlijk uitgaand van het hersenweefsel

in de basalekernenregio, met doorbraak in de rechter

zijventrikel en verplaatsing van het omliggende hersen-

weefsel (fi guur ).

VRAGEN AAN DE NEUROLOOG. Wat is nu uw diff erentiaaldiagnose?

. Heeft de toediening van carbasalaatcalcium een rol

gespeeld bij het ontstaan van de bloeding?

ANTWOORDEN VAN DE NEUROLOOG. De CT-scan van de hersenen toont een bloeding van de

diepe basale kernen in de rechter hemisfeer. Dit type

bloeding wordt veelal gezien bij patiënten met vascu-

laire risicofactoren, in het bijzonder hypertensie. De

hemorragie treedt spontaan op als gevolg van lipohya-

linose van perforerende arteriën zonder andere onder-

liggende vaatafwijking in de hersenen, zoals een arte-

rioveneuze malformatie.

De eerste vraag is of deze bloeding verband houdt met

de onderliggende aandoening van de patiënt op dit

moment, of dat het ontstaan ervan op toeval berust. In

het licht van een systemische infectie kan men denken

aan septische embolieën met een secundaire hemor-

ragie of aan een mycotisch aneurysma dat is doorge-

broken en geleid heeft tot een intracerebrale bloeding.

Het ontstaan van deze bloeding verandert niets aan de

diff erentiaaldiagnose die ik eerder opstelde en ook niet

aan de vraag om het genoemde onderzoek en de behan-

deling met antibiotica.

. De toediening van carbasalaatcalcium geeft een licht

verhoogd risico op een intracerebrale bloeding.


De toediening van carbasalaatcalcium werd gestopt. In de

volgende dagen ging het bewustzijn van patiënt verder

achteruit; hij kreeg frequente strekkrampen en zweetaan-

vallen. Herhaald CT-onderzoek toonde toename van het

ruimte-innemende eff ect van het hematoom, zonder

hydrocefalus. De liquorkweken van de eerste postopera-

tieve opnamedag bleken inderdaad positief te zijn voor L.

monocytogenes; deze was gevoelig voor amoxicilline. De

preoperatieve bloedkweek bleek eveneens positief voor

Listeria te zijn. Hierop werd de werkdiagnose bijgesteld tot

‘Listeria-meningo-encefalitis met secundaire bloeding’.

Ter uitsluiting van mogelijke complicaties als mycotische


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

aneurysmata of een sinustrombose werd CT-angiografi e

van de hersenen verricht. Dit onderzoek bracht geen

afwijkingen aan het licht. De opname met contrastmid-

del toonde geen abces aan. De klinische toestand van

patiënt verslechterde verder door een pneumonie. Van-

wege de slechte prognose besloten de behandelaars in

overleg met de familie op de e postoperatieve dag tot

een abstinerend beleid. Patiënt overleed de volgende dag.

De familie gaf toestemming voor obductie.

Bij lichaamsobductie trof de patholoog een bilaterale

bronchopneumonie aan. De aortabuisprothese was in situ,

de aorta vertoonde geringe tot matige atherosclerose en

had een onregelmatige wand (fi guur ). Vaatwandweefsel

dat men tijdens de operatie had weggenomen om te bewa-

ren voor opslag werd ten tijde van de obductie microsco-

pisch onderzocht; hierbij werd een chronische, actieve

ontsteking met enkele grampositieve staven aangetoond.

Hersensectie liet de bloeding zien die op de CT-scan

aangetoond was (fi guur ). Daarnaast was er op meerdere

plaatsen in beide hemisferen een abcederende ontsteking

met een uitgebreid purulent infi ltraat, zoals bleek bij

microscopisch onderzoek. In het infi ltraat bevonden zich

grampositieve, staafvormige micro-organismen. De

cerebrale bloedvaten toonden daarnaast het beeld van

amyloïdangiopathie, zonder duidelijke degeneratieve

veranderingen van neuronen; deze aandoening kan een

oorzaak zijn van lobaire hersenbloedingen. Omdat het

aspect van de aangetroff en bloeding het meest paste bij

een bloeding in een infectie, werd de amyloïdangiopathie

echter als een toevalsbevinding geduid.

De conclusie luidde dat deze immuungecompromitteerde

patiënt na een operatie wegens een – achteraf gezien

mycotisch – aneurysma van de aorta abdominalis was

overleden aan de gevolgen van een abcederende meningo-

encefalitis door een Listeria-infectie, gecompliceerd door

een intracerebrale bloeding, met daarnaast een bilaterale

bronchopneumonie en mogelijk een septische shock op

basis van Listeria-sepsis.

BESCHOUWING

In deze ziektegeschiedenis werd een relatieve spoedindi-

catie gesteld voor operatie van de patiënt, vanwege de

snelle groei van een aneurysma aortae en het hoge rup-

tuurrisico daarbij. De wisselende koorts bij langdurig

gebruik van corticosteroïden vormde een aanwijzing voor

een infectie van het aneurysma. De betrokken vaatchirur-

gen hebben deze optie overwogen, maar hebben hieraan

geen consequenties verbonden voor de behandeling, zoals

brede antibiotische dekking; dit kwam mede doordat het

FDG-PET-onderzoek geen afwijkende uitslag had.

De preoperatieve bewustzijnsschommelingen pasten

zeer waarschijnlijk bij een al langer bestaande aantasting

van het centrale zenuwstelsel door de listeriose. Vanwege

de spoedindicatie achtte men het echter niet verstandig

om het diagnostisch onderzoek naar de koorts, namelijk

de bloedkweek, af te wachten.

De betrokken artsen en de superviserende neuroloog

dachten bij de neurologische uitvalsverschijnselen na de

operatie in eerste instantie aan een vasculaire oorzaak,

op grond van de bestaande vaataandoening, de korte

periode waarin de focale uitval (de taalstoornis) was ont-

aneurysmawand

stent

FIGUUR 4 Obductiepreparaat van de aorta. De stent is in situ, de aneurysmawand is grillig van vorm.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

staan en de interpretatie van de CT-scan van de hersenen

door de radioloog. Een herseninfarct van trombo-embo-

lische origine komt regelmatig voor na grote vasculaire

ingrepen; bij acute postoperatieve uitval dient deze diag-

nose dus overwogen te worden.

De neuroloog die voor deze publicatie werd geconsul-

teerd, ging echter een stap terug, naar de preoperatieve

toestand; in zijn overwegingen betrok hij ook de sarcoï-

dose, de behandeling met corticosteroïden en de daarmee

gepaard gaande immunosuppressie, de koorts, en de sla-

perigheid van de patiënt bij het gesprek dat aan de opera-

tie voorafging. Daardoor kwam een opportunistische

infectie van de hersenen hoog in diens diff erentiaaldiag-

nose te staan.

Het oordeel van de expert werd wel enigszins vergemak-

kelijkt doordat deze gegevens expliciet waren opgeschre-

ven, binnen de context van ‘een bijzondere ziektegeschie-

denis’. Toch benadrukt de denkwijze van de expert nog

eens dat de ziektegeschiedenis begint bij het begin en niet

halverwege. Het meewegen van de preoperatieve toestand

beïnvloedt ook de interpretatie van aanvullend onderzoek,

zoals de CT-scan van de hersenen; wanneer men een

opportunistische infectie al sterk overweegt, zal men op

grond van deze – lastig interpreteerbare – CT-scan sneller

vraagtekens zetten bij de werkdiagnose ‘herseninfarct’.

L. monocytogenes is een aerobe, β-hemolytische, gram-

positieve staaf die voorkomt in natte grond en in bedor-

ven vlees en groente. Symptomatische infecties komen

weinig voor.1 Bij de meeste patiënten met een symptoma-

hematoom

zone van ischemie

hypofyse 3e ventrikel

abcessen

FIGUUR 5 Coronale doorsnede van het cerebrum bij obductie. In de rechter hemisfeer is een intracerebraal hematoom zichtbaar met doorbraak in het ventrikelsysteem. Aan de basis van de bloeding is een abces zichtbaar. Ook in de linker hemisfeer zijn meerdere abcessen zichtbaar ter plaatse van de basale kernen, met in dezelfde regio een zone van doorgemaakte ischemie.

▼ LEERPUNTEN ▼• Listeria-infecties komen relatief vaak voor bij immuungecompro-

mitteerde patiënten.• Bij een immuungecompromitteerde patiënt met een snelgroeiend,

onregelmatig aneurysma van de abdominale aorta (AAA) moet men denken aan een infectie van het aneurysma, bijvoorbeeld met Listeria.

• Een FDG-PET-scan zonder afwijkingen sluit een geïnfecteerd AAA niet uit.

• Bij een patiënt met een gecompromitteerde immuunstatus en neurologische verschijnselen of andere risicofactoren voor Liste-ria-infectie moet men aan cerebrale listeriose denken, ook als er geen meningeale prikkeling of pleiocytose in de liquor is.

• Bij postoperatieve complicaties moeten ook de preoperatieve gegevens in de overwegingen worden betrokken.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

tische infectie zijn er één of meer risicofactoren, meestal

een vorm van immunosuppressie,2,3 maar bij meer dan

kan geen onderliggende oorzaak worden aangewe-

zen.4,5 De bacterie heeft een voorkeur voor het hersenpa-

renchym; dit verklaart de relatief frequente betrokken-

heid van het centrale zenuwstelsel bij de infectie.6

Meningo-encefalitis is de meest voorkomende vorm van

Listeria-infectie van het centrale zenuwstelsel. Voor uit-

gebreide informatie verwijzen wij u naar een artikel dat

in in dit tijdschrift is verschenen.7

Meestal bezoeken patiënten met deze aandoening hun

arts wegens koorts, hoofdpijn en gevoelsstoornissen.

Opvallend genoeg vertoont van de patiënten geen

tekenen van meningeale prikkeling. Met liquoronderzoek

– vooral liquorkweken – kan men de diagnose bevesti-

gen.5 Van de infecties van het centrale zenuwstelsel wordt

gevormd door cerebritis met abcesvorming, meestal

zonder meningitis: in de liquor is vaak geen celreactie

waarneembaar en de liquorkweken zijn bij twee derde

van de patiënten negatief. Dan kan voor het stellen van

de diagnose beeldvormend onderzoek van de hersenen

nodig zijn (een CT- of MRI-scan met contrastmiddel),

eventueel gevolgd door een diagnostische punctie van

abcessen.8

De behandeling bestaat primair uit intraveneuze toedie-

ning van antibiotica, waarbij penicillines de voorkeur

verdienen; eventueel kan men daarbij gentamicine geven

voor een snel eff ect in het centrale zenuwstelsel. Hoe lang

men moet behandelen is afhankelijk van het klinisch

beloop en van de immuunstatus van de patiënt.9 Bij cere-

brale abcesvorming is een operatieve behandeling te

overwegen.8 Geïnfecteerde AAA’s worden ook wel ‘myco-

tische aneurysmata’ genoemd, hoewel het meestal niet

om een schimmelinfectie gaat. Deze AAA’s kunnen wor-

den vermoed op grond van snelle groei, in combinatie

met radiologische kenmerken: ze zijn niet spoelvormig,

maar meer sacculair en onregelmatig gevormd.10

Nucleairgeneeskundig onderzoek kan de diagnose beves-

tigen, maar heeft bij een minderheid van de patiënten een

fout-negatieve uitslag.10 In de beschreven casus heeft dit

onderzoek de behandelaars op het verkeerde been gezet.

Als men de immuunstatus van de patiënt en het type

aneurysma zwaarder had laten meewegen, was de diag-

nose ‘mycotisch aneurysma’ wellicht minder snel ver-

worpen. Slechts zelden (in van de gevallen) is Listeria

de verwekker van een geïnfecteerd AAA.11,12

Dr. W.G. Spliet leverde de beelden van de obductie aan en beoordeelde deze;

drs. L.M.P. Ramos, neuroradioloog, beoordeelde de CT-scans in het kader van

dit artikel.

De ervaren clinici wie om commentaar werd gevraagd, waren niet betrokken

bij de behandeling van de patiënt. Zij beantwoordden de vragen op grond van

de informatie die tot dan toe gegeven was, zonder verdere voorinformatie of

gebruik van uitgebreide bronnen. Zij blijven anoniem en worden, ondanks een

substantiële inbreng, niet genoemd in de auteurslijst.

Belangenconfl ict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 27 juni 2008

Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B153

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Farber JM, Peterkin PI. Listeria monocytogenes, a food-borne pathogen.

Microbiol Rev. 1991;55:476-511.

2 Van Stuijvenberg M, Spanjaard L, Bergman KA. Neonatale infectie met

Listeria monocytogenes: zeldzaam, maar ernstig. Ned Tijdschr Geneeskd.

2006;150:105-7.

3 Joosten AA, van Olff en GH, Hageman G. Meningitis door Listeria

monocytogenes als complicatie van behandeling met infl iximab. Ned

Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1470-2.

4 Schuchat A, Deaver KA, Wenger JD, Plikaytis BD, Mascola L, Pinner RW,

et al. Role of foods in sporadic listeriosis. I. Case-control study of dietary

risk factors. Th e Listeria Study Group. JAMA. 1992;267:2041-5.

5 Mylonakis E, Hohmann EL, Calderwood SB. Central nervous system

infection with Listeria monocytogenes. 33 years’ experience at a general

hospital and review of 776 episodes from the literature. Medicine

(Baltimore). 1998;77:313-36.

6 Bartt R. Listeria and atypical presentations of Listeria in the central

nervous system. Semin Neurol. 2000;20:361-73.

7 Den Hertog MH, Ang CW, Dippel DWJ. Rombencefalitis door Listeria

monocytogenes. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1885-90.

8 Eckburg PB, Montoya JG, Vosti KL. Brain abscess due to Listeria

monocytogenes: fi ve cases and a review of the literature. Medicine

(Baltimore). 2001;80:223-35.

9 Lorber B. Listeria monocytogenes. In: Mandell G, Bennett JE, Dolin R,

editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA:

Churchill Livingstone; 2005. p. 2478.

10 Macedo TA, Stanson AW, Oderich GS, Johnson CM, Panneton JM, Tie

ML. Infected aortic aneurysms: imaging fi ndings. Radiology.

2004;231:250-7.

11 Goddeeris K, Daenens K, Moulin-Romsee G, Blockmans D. Chronic-

contained rupture of an infected aneurysm of the abdominal aorta due to

Listeria monocytogenes. Neth J Med. 2006;64:85-7.

12 Paccalin M, Amoura Z, Brocheriou I, Hernigou A, Delangle MH, Lecso

Bornet M, et al. Anévrysme infectieux à Listeria monocytogenes:

nouveau cas et revue de la litterature. Rev Med Interne. 1998;19:661-5.

LITERATUUR

Neurologische uitval na operatie van een aneurysma aortae ... · van de aorta abdominalis (AAA)....

Documents

Transcript of Neurologische uitval na operatie van een aneurysma aortae ... · van de aorta abdominalis (AAA)....