NEDERLANDSE VEREN IG ING VOOR HART EN VAAT VERPLEEGKUNDIGENNEDERLANDSE VEREN IG ING VOOR HART EN VAAT VERPLEEGKUNDIGEN

JAARGANG 36, DECEMBER 2015

52015

Twee beroepen

Renale denervatie

ECG-diagnostiek

Geriatrische patiënt

Telemonitoring

inhoudinhoudPagina 147TechnologieAletta van der Veen

Pagina 148

Hbo- en mbo- verpleegkundige: twee verschillende beroepenAnja Cremers, Monique Kempff

Pagina 151Vraag: Een 17-jarige jongeman met een wegraking op het voetbalveldCyril Camaro

Pagina 152Telemonitoring: Last of lustWietse Veenstra

Pagina 154

Renale denervatie als behandeling voor hoge bloeddrukMartine Beeftink, Willemien Verloop

Pagina 160Onderzoek naar ECG-diagnostiek in de cardiovasculaire risicoschattingIna Verhagen

Pagina 165Antwoord: Een 17-jarige jongeman met een wegraking op het voetbalveldCyril Camaro

Pagina 166Evidence based interventies voor geriatrische patiënten Nellie de Wijs-Antens

Pagina 171Uit het hart: De eerste beproevingDayenne Zwaagman

Pagina 172

Aangeboren hartafwijkingen: Totale abnormale pulmonale veneuze connectieDaphne Doze

Pagina 174Hartlopend: De AIDA-studieRobin Kraak, Joëlle Elias

Pagina 176Verenigingsnieuws

Pagina 177

In Memoriam: Eelkje Wolf

Pagina 178Register

Pagina 179HartruisMarleen Goedendorp-Sluimer

146 Cordiaal 5/2015

TechnologieHet valt mij op hoe snel de ontwikkelingen in de cardiologie gaan. De diagnos-tische mogelijkheden en behandelingen lijken grenzeloos, zowel voor jonge alsoude mensen. Aangeboren hartwijkingen worden met toenemend succes behan-deld, waardoor kinderen meer kans hebben om volwassen en oud te worden.Door deze tendens vinden we het steeds normaler dat ‘alles’ mogelijk is. Maarhet slagen van een behandeling is afhankelijk van veel factoren, zoals de krachtvan de patiënt en de kwaliteit van de beschikbare zorg.

In Nederland (41.528 km2) met bijna 17miljoen mensen is de zorg voor de cardiolo-gische patiënt zeer goed ontwikkeld enlaagdrempelig. Er zijn meer dan 1000 cardi-ologen, over de 100 cardiothoracale chirur-gen en een veelvoud van dit aantal aan ver-pleegkundigen die gespecialiseerd zijn in dezorg voor deze patiënten. In ander landen isdit veel minder. Zo telt Mozambique(800.000 km2), een land in zuidelijk Afri kamet een populatie van ruim 22 miljoenmensen, maar 22 cardiologen en 3 cardio -thoracale chirurgen, die allen werkzaamzijn in de hoofdstad.

Medicijnen zijn in Nederland doorgaansbeschikbaar en betaalbaar - al is het eigen

risico voor sommigen te hoog. Elders zijn medicijnen onbereikbaar. Zo moet inMalawi iemand met het laagste inkomen 18,4 dagen werken om een maandmedicatie (aspirine/bètablokker/statine/ACE-remmer) voor secundaire preventievan hart- en vaatziekten te kunnen betalen. En dan is het nog maar de vraag ofdeze medicijnen voorradig zijn.

Het artikel over telemonitoring in dit nummer van Cordiaal doet mij denken aanwat dit zou kunnen betekenen in derdewereldlanden, waar juist afstanden en hettekort aan hoog opgeleide professionals een nijpend probleem zijn. Nu wordt desmartphone al volop ingezet, niet alleen voor communicatie met familie envrienden, maar ook voor het doen van betalingen. Het is dan niet ondenkbaardat telemonitoring - bijvoorbeeld via de smartphone - een belangrijke rol gaatspelen in de behandeling en begeleiding van patiënten en in de verbetering vande gezondheidszorg in derdewereldlanden.

Een ander mooi voorbeeld van het gebruik van technologie is het GlobalPositioning System (GPS). Hiermee is het mogelijk teams van poliovaccinatie temonitoren, waardoor nauwkeurig in kaart kan worden gebracht waar nog gevac-cineerd moet worden. Daarmee neemt de kans toe om polio uit te roeien. Nietalleen techniek, maar ook de vooruitgang van evidence based handelen is vanbelang, zo blijkt uit het artikel over de geriatrische patiënt. Ik realiseer me hoefragiel het leven is, ondanks al onze geavanceerde technische mogelijkheden,kennis en toegankelijkheid tot zorg.

Het artikel van NU’91 gaat in op de verandering van beroepsprofielen en is daar-mee voor alle professionals van belang. Daarnaast vindt u in deze Cordiaal eenstudie naar renale denervatie en een onderzoek naar ECG-diagnostiek.

Veel leesplezier!

Aletta van der Veen

|REDACTIO

NEEL

Cordiaal 5/2015 147

colofoncolofonCordiaal is een uitgave van de Nederlandse

Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen(NVHVV) en verschijnt 5 keer per jaar.

Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen inaanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerdeartikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijsde mening van de redactie. De verantwoordelijkheid

voor de inhoud blijft bij de auteur.

RedactieMarleen Goedendorp-Sluimer,

Erasmus MC Rotterdam (hoofdredacteur)

Colinda KoppelaarInfolijn HartstichtingAnne Geert van Driel,

Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht, Gertjan van der Steeg

Regionale Ambulance Voorziening UtrechtAletta van der Veen,

St. Antonius Ziekenhuis, NieuwegeinJacomijn van der Werf,

St. Antonius Ziekenhuis, NieuwegeinMargje Brummel-Vermeulen, UMC, Utrecht

Eindredactie Maja Haanskorf, Journalistiek - Redactie - Teksten

VormgevingBert Hoogeveen,

HGVB Fotografie en Grafische Vormgeving

OmslagfotoEmile Peters

Advertentie-exploitatieCross AdvertisingTel: 010-742 10 23

Email: gezondheidszorg@crossadvertising.nlTarievenkaart: www.cordiaal.nl

RedactieraadRon Bakker (VU medisch centrum, Amsterdam)

Margje Brummel-Vermeulen (Werkgroep Interventiecardiologie)

Marjan Aertsen (Werkgroep Hartfalen)Marije de Lange

(Werkgroep Wetenschappelijk Onderzoek)Vacature (Werkgroep Atriumfibrilleren)Debbie ten Cate (Werkgroep Congressen)Mieke Bril (Werkgroep Thoraxchirurgie)Jan Koppes (Werkgroep Hartrevalidatie)

Marjo Zijlstra (Werkgroep Vasculaire Zorg)Anna Raap (Werkgroep Acute Cardiale Zorg)

Annette de Meijer (Werkgroep ICD-begeleiders)Kees van Lent (Werkgroep Congenitale Cardiologie)

Patricia Ninaber(Expertgroep Verpleegkundig Specialisten)

Redactiesecretariaat (NVHVV-bureau)Greetje van der Molen

Leonardo da Vincistraat 343822 EJ Amersfoort06 - 48 00 60 94

Email: secretariaat@nvhvv.nlWebsite: www.nvhvv.nl

AbonnementenHet NVHVV-lidmaatschap is een voorwaarde voor hetontvangen van Cordiaal. Lidmaatschap kost € 50,-per jaar, kan elk gewenst moment ingaan en wordtieder jaar automatisch verlengd. Betaling vindt plaats

via automatische incasso. Beëindiging van het lidmaatschap kan slechts geschieden tegen het eindevan het kalenderjaar. Hiervoor dient u per e-mail naarsecretariaat@nvhvv.nl op te zeggen, met inachtnemingvan een opzeggingstermijn van ten minste vier weken

(dus uiterlijk eind november).Instellingen die Cordiaal willen ontvangen, betalen€ 82,- per jaar. De opzeggingstermijn van een

instellingsabonnement bedraagt 3 maanden en kan opelk gewenst moment worden aangegeven via een mail

naar secretariaat@nvhvv.nl. Raadpleeg voor meerinformatie de website van de NVHVV.

Wijzigingen in de voorwaarden en prijzen worden perkalenderjaar aangepast en na vaststelling in de

Algemene Ledenvergadering.

AdreswijzigingenBij wijziging van de naam en/of het adres verzoekenwij u dit door te geven aan het NVHVV-bureau.

AuteursrechtOvername van een artikel is uitsluitend toegestaanmet bronvermelding en na schriftelijke toestemming

van auteur en redactie.

NVHVV- sponsors

|TW

EE B

EROEPEN

148 Cordiaal 5/2015

Eind dit jaar krijgt zowel de mbo- als de hbo-verpleegkundige een eigen beroeps-

profiel. Beide beroepen worden in artikel 3 wet BIG afzonderlijk beschreven met

een eigen deskundigheid en verantwoordelijkheid. In dit artikel zet NU’91, de

beroepsvereniging voor de zorg, uiteen wat dit in de praktijk voor de verpleeg -

kundigen gaat betekenen.

___Anja Cremers, Beleidsmedewerker NU’91,Monique Kempff, Voorzitter NU’91___E-mail: a.cremers@nu91.nl

In Nederland bestaan twee verpleeg-kundige basisopleidingen: de oplei-ding tot hbo- verpleegkundige en deopleiding tot mbo-4 verpleegkundige.Maar zowel de Nederlandse wetge-ving, artikel 3 Wet Beroepen Indivi -duele Gezondheidszorg (BIG), als hetverpleegkundige beroepsprofiel uit19991 maken geen onderscheid inniveau. Dit bemoeilijkt het onder-scheiden van de functie voor mbo-enhbo-verpleegkundige in de praktijkvan het verplegen. NU’91, de beroeps-vereniging voor de zorg, heeft de afge-lopen jaren het ministerie vanVolksgezondheid, Welzijn en Sport(VWS) en de politiek op dit feit gewe-zen en gevraagd een project te startenwaarbij er duidelijker onderscheidkomt tussen de mbo- en hbo-opgelei-de verpleegkundige in de praktijk.Sinds 2012 werken het ministerie vanVWS, het onderwijs en de sociale part-ners (werkgevers- en werknemerspar-tijen) aan een oplossing. Eind 2015krijgt zowel de mbo- als de hbo-ver-pleegkundige een eigen beroepspro-fiel. Deze beroepsprofielen dienen alsinput voor de minister om de wet BIGaan te passen.

Project nieuwe beroepsprofielenDe stuurgroep ‘Verpleging en Ver -zorging 2020’ bracht in 2012 eenadvies2 uit aan de minister van VWSover nieuwe beroepsprofielen enbevoegdheden voor de verpleegkundi-ge en verzorgende beroepsgroepen.Zowel de beroepsbeoefenaren als desociale partners zagen dit advies nietals de oplossing voor het probleemvan het onduidelijke onderscheid tus-sen beide verpleegkundige beroeps-groepen in de praktijk. Zo adviseerde

Aparte beschrijvingen in wet BIG

Hbo- en mbo- verpleegkundige: twee verschillende beroepen

de stuurgroep om in het verpleegkun-dige domein alleen de hbo-verpleeg-kundige en de verpleegkundig specia-list toe te laten. De mbo-verpleegkun-dige wilde men laten vervallen.Hiervoor in de plaats stelde de stuur-groep een nieuw beroep voor in hetdomein verzorgen: de zorgkundige opmbo-4 niveau. Dit beroep zou in hetverlengde komen te liggen van de ver-zorgende. Op deze wijze zou hetonderscheid duidelijk moeten zijn.Sociale partners, het mbo-onderwijsen de verpleegkundigen in de praktijkprotesteerden hiertegen. Verpleegkun -digen voelden dit als een onderwaar-dering voor het werk dat ze nu uitvoe-ren. De minister heeft onder druk vanonder andere NU’91 het advies nietovergenomen. In 2015 heeft de minis-ter een vervolgproject gestart,‘Toekomstbestendige beroepen in ver-

pleging en verzorging’, waarbij deminister haar eisen op tafel heeftgelegd over hoe de nieuwe beroepenin de verpleging en verzorging onder-scheiden moeten worden.

Project toekomstbestendige beroepen De minister heeft de sociale partners,het hbo- en mbo-onderwijs latenweten dat zij de mbo-verpleegkundigewil behouden voor de praktijk.Tegelijk heeft ze aangegeven dat het nude tijd is om in de wet het onderscheidtussen de mbo- en hbo-verpleegkundi-ge te regelen. Het werkveld zal hieropmet een reactie moeten komen en hetonderscheid op de werkvloer ookmoeten omarmen. Het onderscheidtussen beide beroepsgroepen wil deminister laten plaatsvinden door in dewet BIG de bachelorverpleegkundigeandere deskundigheden en bevoegd-

Het is nu de tijd om in de wet het onderscheid tussen de mbo- en hbo-verpleegkun-dige te regelen.

|TW

EE B

EROEPEN

Cordiaal 5/2015 149

heden te geven met betrekking totvoorbehouden handelingen dan dembo-verpleegkundige. Het is logischdat er dan ook een aanpassing plaats-vindt van de beroepsprofielen voorbeide verpleegkundigen. Het project‘Toekomst bestendige beroepen in ver-pleging en verzorging’ voorziet hierin.NU’91 vertegenwoordigt de werkne-mers in de zorg in de Stuurgroep enbepaalt mede hoe de beroepsgroepenzich onderscheiden.

Onderscheid in wet BIGHet onderscheid tussen beide beroeps-groepen komt onder andere tot uitingin de registratie in het BIG-register.Vanaf het moment dat de eerste gedi-plomeerden afstuderen aan de nieuweopleiding kan de verpleegkundigezich registreren als mbo- of bachelor-verpleegkundige. Het verpleegkundi-ge beroep kent vanaf dat moment tweeregisters. Het kan zijn dat er tijdelijkgewerkt wordt met drie registers.Hierdoor krijgen de zittende verpleeg-kundigen de gelegenheid zich bij tescholen en te kiezen voor een bepaaldregister. In de wet wordt het onder-scheid aangegeven in de beschrijvingvan de deskundigheid en bevoegdheidvan beide beroepsgroepen. De mbo-verpleegkundige behoudt de functio-nele zelfstandigheid zoals nu ook isbeschreven. De bachelorverpleegkun-dige krijgt een zelfstandige bevoegd-heid voor een aantal voorbehoudenhandelingen. Te denken valt aan hettoedienen van injecties en het voor-schrijven van UR-geneesmiddelen. Inde praktijk betekent dit bijvoorbeelddat een bachelorverpleegkundige opeigen indicatie vaststelt of een zorg-vrager een bepaald medicijn nodigheeft.

Onderscheid in deskundigheidDe bachelorverpleegkundigeDe gezamenlijke hbo-v opleidingenhebben begin 2015 een nieuw oplei-dingsplan3 ontwikkeld voor de toe-komstige bachelorverpleegkundige.September 2016 starten de eerstegroepen met deze opleiding. Bij debeschrijving van het eindniveau is uit-gegaan van het Nederlands kwalifica-tieraamwerk (NLQF niveau 6).Verwacht wordt dat het eindniveauvan deze gediplomeerden hoger zalliggen dan van de huidige hbo-v gedi-

plomeerden. Niet alleen is het niveauhoger, ook de inhoud wordt anders.De bachelorverpleegkundige wordtopgeleid als een generalist die veelkennis heeft over ondermeer anato-mie, fysiologie, farmacologie, patholo-gie en psychosociale processen. Debachelorverpleegkundige werkt in dedirecte patiëntenzorg, met name insituaties die niet voorspelbaar zijn enwaar sprake is van een hoge mate vancomplexiteit. De basis is het klinischredeneren. Risico-inschatting, vroegesignalering, probleemherkenning,interventie en monitoring zijn voor debachelorverpleegkundige dagelijksehandelingen. Naast de directe patiën-tenzorg vervult hij een sleutelrol inhet initiëren en ontwikkelen, borgenen verspreiden van het kwaliteitsden-ken in de zorg. Het ontwikkelen vanevidence based kwaliteitsstandaardenis daar een voorbeeld van.

De mbo-verpleegkundigeHet mbo-onderwijs heeft nog geennieuw opleidingsplan. Op basis vanhet beroepsprofiel van de mbo-ver-pleegkundige, dat nu ontwikkeldwordt, buigt het werkveld zich overde beroepscompetenties waarover denieuwe mbo-verpleegkundige in depraktijk moet beschikken. Het werk-veld geeft de bevindingen weer dooraan het mbo-onderwijs, dat deze ver-anderingen in de opleidingen invoert.De mbo-verpleegkundige onder-scheidt zich van de bachelorverpleeg-kundige doordat hij werkt in situatiesdie meer voorspelbaar zijn en waarbijgewerkt wordt aan de hand van richt-lijnen en protocollen. De nieuwembo-verpleegkundige zal in grote lij-nen dezelfde taken en bevoegdhedenhebben als de huidige verpleegkundi-ge. Ook de mbo-verpleegkundigewerkt aan de hand van verpleegkun-dige diagnoses. De manier waarop hijde diagnoses verzamelt, wijkt af vande manier waarop de bachelorver-pleegkundige dit doet. Doordat dembo-verpleegkundige in meer voor-spelbare situaties werkt, zijn de ver-pleegkundige diag noses en interven-ties in grote mate te herleiden vanuitrichtlijnen en standaarden die deinstelling gebruikt. In welke mate dembo-verpleegkundige handelt isafhankelijk van zijn opleiding enbekwaamheid.

De verpleegkundig specialist Ook voor de verpleegkundig specialis-ten (VS)2 verschuift de focus van aan-dacht voor de ziekte van de patiëntnaar aandacht voor het vermogen vanpatiënten om te leven met ziekten,stoornissen en beperkingen. Verpleeg -kundig specialisten kunnen met hunmedisch-verpleegkundige kennis enbehandeling bij uitstek aan die vraagvoldoen. De taak van de VS richt zich

Rol van NU’91 voor SBO’sIn de Stuurgroep ‘Toekomstbesten -dige beroepen in verpleging en ver-zorging 2020’ vertegenwoordigt NU’91werknemers in de zorg en is medebepalend voor het onderscheid vande beroepsgroepen verpleging enverzorging in de toekomst. Niet alleeninhoudelijk, maar zeker ook op hetgebied van arbeidsrelevantie enmogelijkheden op de arbeidsmarktdraagt NU’91 een steentje bij aan dediscussie.NU’91 haalt daarbij informatie op bijklankbordgroepen en ander overlegmet de achterban. Het lidmaatschapvan onze beroepsorganisatie loontdaardoor niet alleen vanwege dearbeidsvoorwaardelijke belangenbe-hartiging, maar ook vanwege de inputdie je kunt geven over de inhoud vanje vak. Via het individuele lidmaat-schap of wanneer je combilid bentvia jouw eigen Specifieke BeroepsOrganisatie (SBO) kun je deelnemenaan dergelijke discussies; dat stellenwij zeer op prijs. Het gaat er immersom dat de praktijk zich herkent in dete ontwikkelen beroepsprofielen.Tijdens het overleg van NU’91 met devoorzitters van de SBO’s worden ver-gelijkbare thema’s ook besprokenvanuit de invalshoek van de professi-onal. Inmiddels zijn tien SBO’s aange-sloten bij NU’91. Samen vertegen-woordigen ze circa 10.000 leden aande cao-tafel, waar NU’91 onderhan-delt over collectieve arbeidsvoor-waarden voor haar achterban.Het is duidelijk dat er blijvende veran-deringen gaande zijn zowel binnenhet beroep als tussen de verschillen-de beroepen. Vanaf midden jarennegentig van de vorige eeuw draagtNU’91 een steentje bij aan de ontwik-kelingen en dat blijft ze doen.

|TW

EE B

EROEPEN steeds meer op het ontwikkelen van

nieuwe methodieken voor de dagelijk-se praktijk. Door hun kennis en erva-ring kunnen ze putten uit meerderevakgebieden, wat hen de aangewezenprofessional maakt. De VS werken ineerste instantie nauw samen met ver-pleegkundigen uit de hele instellingom met hun kennis de kwaliteit vanzorg te verbeteren. Ook hebben zenauwe banden met lectoren aan hoge-scholen die binnen hun vakgebiedonderzoek doen en nieuwe methodesontwikkelen. De VS zorgen ervoor datpraktijk en wetenschap elkaar vindenin de instelling waar ze werken.

In de toekomst zullen VS steeds vakerwerken in zelfstandige behandelcentra(ZBC’s). Deze zijn gepositioneerd tus-sen de eerste- en tweedelijnszorg enleveren niet-complexe zorg. ZBC’shebben een triagefunctie, dat wil zeg-gen dat zij indiceren voor welke zorgde patiënt naar de tweede lijn wordtverwezen. Onder druk van de toene-mende zorgvraag zal de herschikkingvan taken van de arts naar de VS door-gaan, zowel in omvang als in mate vancomplexiteit. De acceptatie van enwaardering voor de rol van de VSnemen toe.

OvergangsregelingVanaf 2020 kan de verpleegkundigezich laten registreren als mbo- of hboverpleegkundige. Deze situatie vraagtom aanpassingen voor de zittende ver-pleegkundigen. Wie moet zich inwelke lijst laten registreren?Nederland kent veel vervolgopleidin-gen voor verpleegkundigen. Enkelezijn erkende vervolgopleidingen(erkend door het College ZorgOpleidingen, CZO), zoals de oplei-ding Cardiac Care en Oncologie. Deinhoud van deze opleidingen staatlandelijk vast en wordt elk jaargetoetst op kwaliteit. Er zijn echtermeer opleidingen die niet erkend zijn.Dit wil niet zeggen dat deze opleidin-gen minder goed zijn of dat deze ver-pleegkundigen minder kunnen. Zoheeft de opleiding Hartfalenverpleeg -kundige geen erkende status van hetCZO. De vraag is hoe verpleegkundi-gen die een vervolgopleiding hebbenafgerond zich bij de herregistratie inde wet BIG kunnen laten herregistre-ren. Op dit moment wordt er gewerktaan een overgangsregeling voor zitten-de verpleegkundigen. Zoals het er nuuitziet, wordt er rekening gehoudenmet individuele bekwaamheden en deopleidingen die iemand gevolgd heeft.

Vanuit een erkende opleiding is heteenvoudiger om een collectief gene-raal pardon af te geven voor eenbepaalde deskundigheid, omdat deopleidingseisen voor elke afgestudeer-de gelijk zijn. Het zal zo zijn dat bijeen herregistratie de verpleegkundigemoet kunnen aantonen dat hij of zijvoldoet aan de dan gestelde eisen. Inde loop van de komende jaren wordende verpleegkundigen mogelijkhedengeboden om de verworven deskundig-heid aan te tonen door middel van eendiploma of door middel van een toet-sing en bijscholing. Deze ontwikkelin-gen staan nog in de kinderschoenenen er zal nog veel over gediscussieerdworden.

Literatuur1. NIZW en LCVV: Beroepsprofiel van de

verpleegkundige. Redactie: E.Leistra,

S.Liefhebber, M. Geomini en H. Hens.

Elsevier gezondheidszorg/LCVV/NIZW.

Maarssen/Utrecht, 1999

2. J. Lambregts & A. Grotendorst(red.), Leren

van de toekomst. Verpleegkundigen & Ver-

zorgenden 2020. Houten: Bohn Stafleu van

loghum 2012.

3. Landelijk Overleg Opleidingen

Verpleegkunde, Bachelor Nursing 2020,

Een toekomstig opleidingsprofiel 2015.

Hieronder leest u de casus van een 17-jarige jongeman die wordt opgenomen na

een out of hospital reanimatie op het voetbalveld. De auteur stelt u over deze

casus enkele vragen die u kunt beantwoorden met behulp van onderstaande

gegevens, het elektrocardiogram en beelden op de website. De antwoorden vindt

u op pagina 165 van deze Cordiaal.

CasusEen 17-jarige jongeman wordt opge-nomen na een out of hospital reanima-tie op het voetbalveld. Tijdens hetvoetballen is hij plotseling gecolla-beerd. Omstanders verrichten gedu-rende 3 minuten basic life support enhet ambulancepersoneel, dat snel terplaatse was, constateerde ventrikel -fibrilleren dat met één maal defibrilla-tie werd beëindigd. Nadien was ersprake van sinusritme met output. Bijaanvullende anamnese op een latertijdstip gaf de jongeman aan vaker lastte hebben van inspanningsgebonden“flauwtes”. Cruciaal is verder dat in defamilie twee ooms op jonge leeftijdonverwacht zijn overleden zonder aan-toonbare oorzaak. Bij lichamelijkonderzoek zien we een niet ziek ogen-

de, gezonde jongeman. De bloeddrukbedraagt 128/62 mmHg en de pols is60/min., regulair equaal. Lengte 175cm, gewicht 55 kg. Auscultatie vanhart en longen is zonder afwijkingen.Het elektrocardiogram (polikliniek,stabiele toestand) ziet u in figuur 1.Aanvullende cardiale onderzoekendoor middel van echocardiografie encoronairangiografie vertonen geenafwijkingen. Hij werd voor DNA-diag -nostiek verwezen naar het AMC inAmsterdam, waar een mutatie werdaangetoond in het KCNQ1 gen. Erwordt besloten tot het plaatsen van eeninwendige defibrillator (ICD) en medi-camenteuze behandeling met een lagedosering bètablokker. Sportbeoefeningop hoog niveau werd afgeraden.

Vragen:1. Wat ziet u op het elektrocardiogram

(figuur 1)? Kunt u uit het ECG opma-ken om welk syndroom / elektrischehartziekte het gaat?

2. Wat betekent de QT-tijd en hoe kunt uhandmatig de gecorrigeerde QT-tijduitrekenen?

3. Kunt u drie belangrijke vormen vandit syndroom benoemen met de daarbijbehorende kenmerken?

4. Naast instructies omtrent sportbeoefe-ning zijn er nog meer adviezen. Kuntu nog een belangrijke noemen?

5. Wat is uw conclusie aan de hand vanhet verhaal en het elektrocardiogram?

Cordiaal 5/2015 151

Deze rubriek is multi-mediaal! Ga naar:www.nvhvv.nl/cordiaal/cordiaal-multi-media/cordiaal-mm-20155

Bezoek ook de websiteWat ziet u op het elektrocardiogram?

Een 17-jarige jongeman meteen wegraking op het voet -balveld

|VRAAG

EN

ANTW

OORD

____Cyril Camaro, cardioloog RadboudumcNijmegen, afdeling cardiologie___E-mail: Cyril.Camaro@radboudumc.nl

Figuur 1. Elektrocardiogram bij opname.

Toepassing praktisch bekeken

Telemonitoring: last of lust

In dit artikel gaat de auteur in op de praktische aspecten bij de toepassing van

telemonitoring. Hij bekijkt op welke manier patiënt en zorgverlener er maximaal

rendement uit kunnen halen. Wie meer wil lezen over de medisch wetenschappe-

lijke kant ervan, kan terecht in de literatuurlijst.

___Wietse Veenstra, MANP, afdeling cardiologie,Scherperziekenhuis, Emmen___Email: w.veenstra@sze.nl___Foto’s: Wietse Veenstra

InleidingIn het algemeen bestaat er over tele-monitoring (TM) eerder een scepti-sche houding dan dat het wordtomarmd. Veel mensen vragen zich afwat TM aan hun zorg kan toevoegen.Het is blijkbaar makkelijker om vastepatronen te volgen, want vernieuwingis lastig, prikkelt ons kennelijk niet enbrengt werk met zich mee. Implementatie van E-health systemenin het algemeen en TM in het bijzon-der kan inderdaad tijd kosten.Maar als het eenmaal is geïncorpo-reerd in een doordacht zorgplan, kanhet zowel de patiënt als de zorgverle-ner veel voordelen bieden. Het nega-tieve oordeel over TM is meestal geba-seerd op een niet optimale handelwij-ze in de toepassing ervan. TM op zichgaat niets aan de zorg voor de patiëntverbeteren. Een gewicht- of bloed-drukmeting maakt een patiënt nietgezonder en zal de kwaliteit van levenniet op een hoger plan brengen. Zet jeTM op een slimme manier in, dan kanhet enorm van dienst zijn, zoals tijd-winst en educatie tot zelfmanagement,en het voorkomen van exacerbaties enheropnames.1,2,3 Op deze wijze stellenwe onszelf en de patiënt in staat eenbalans te vinden in zijn ziekteproces.3

Vooropgesteld dat het systeem u daarde mogelijkheid toe biedt.

Welk systeem kies ik? Dat is niet een keuze die u alleen vooruzelf maakt, maar ook voor de patiënt.De voorkeur moet uitgaan naar eensysteem dat naast het meten van vitalewaarden ook een uitgebreid pakketaan voorlichting en scholing heeft. Erzal gekeken moeten worden naar vei-ligheid van dataoverdracht volgens deprivacywetgeving. We kunnen reke-ning houden met ontwikkelingen inallerlei nieuwe toepassingen zoals

beeldverbinding, ritmeregistratie enwat we nog meer kunnen bedenken. De broodnodige compliance ten aan-zien van gebruik valt of staat met hetgebruiksgemak. Gebruikersprofielenzullen per regio verschillen, maargemiddeld ligt de leeftijd van hartfa-lenpatiënten rond de 70 jaar. Dezegroep is niet makkelijk te verleidenmet een tablet of I-phone, maar istevreden met een toepassing die eenminimum aan “werkzaamheden”vraagt. Dit geldt (momenteel nog)voor het overgrote deel van TM-gebruikers. Het moet niet te veel vanhun tijd in beslag nemen.Op deze manier kunnen we ervoorzorgen dat de mensen het systeem blij-ven gebruiken en er hun voordeel meedoen. Het is aan ons om een en anderzo in te richten dat we met een mini-mum aan inspanning een maximumaan rendement behalen.

Wat wil ik weten en wat doe ik ermee? Als we alle data die via een TM-sys-teem binnenkomen zelf willen beoor-delen, kost dat veel tijd. Er zijn twee

mogelijkheden om deze datastroom tereguleren:1.Medisch Service Centrum dat “ruis”(zoals storingen, foutmetingen enleefstijlvragen) afhandelt.

2.Optimale instelling van de bewa-king/interventieregels (maatwerk).

Een Medisch Service Centrum kanvan dienst zijn. Het zorgt ervoor datfoutmeldingen, storingen en nietbelangrijke meldingen geen aandachtvragen. Er komt een waarschuwing alsmeldingen gemist worden en het cen-trum kan eventueel de monitoring -onder strikte voorwaarden - overne-men ten tijde van personeelskrapte.Het kan eenvoudige vragen rond leef-stijl beantwoorden en patiënten hel-pen met de bediening van hun sys-teem. Een dergelijke ondersteuning geeft eentijdbesparing van ongeveer 30 tot 45%, als met grotere aantallen (> 50)patiënten wordt gewerkt. De interven-tieregels bepalen wanneer een alarmwordt gemeld. De keuzes die we daar-in maken, bepalen voor het overgrotedeel de hoeveelheid alarmen die webinnenkrijgen. Het spreekt dus vanzelf

152 Cordiaal 5/2015

|TELEMONIT

ORIN

G

|TELEMONIT

ORIN

G

Cordiaal 5/2015 153

dat we hier zorgvuldigheid moetenbetrachten. Niet in de laatste plaatsvoor de veiligheid van de patiënt, maarook voor de dagelijkse tijdsinvesteringvan de verpleegkundige.

Waar zit de winst?Het optimaal instellen van de bewa-king/interventieregels voorkomt veelextra werk.4

Wat doet de bloeddruk; wil ik op éénmeting bewaken, of wil ik een gemid-delde van vier of vijf metingen; wil ikdagelijks metingen verrichten ofalleen tijdens een optitratiefase; wat ishet streefgewicht en hoeveel mag hijper dag groeien en welk maximumgewicht tolereer ik: Het zijn vragen diewe ons vooraf moeten stellen om eenplan op maat te maken. Het is geeneenheidsworst. Ook het scholings -aspect komt aan bod. Films en vragen-lijsten moeten aan de behoefte wordenaangepast. Met deze specificaties heb-ben we een systeem waar je op kuntbouwen en vertrouwen. Met maat-werk kunnen we in korte tijd eengroot aantal patiënten controleren enactie ondernemen op ontstane of teverwachten problemen; anders gezegdproactief werken.

Vaak is het in een vroeg stadiummogelijk de patiënt in zijn eigen(thuis) omgeving te behandelen enkan een opname of polibezoek voor-komen worden.6 Dit is een belangrijkaspect. Als meldingen leiden tot meerpolibezoeken of opnames, is het nietgoed geregeld en zal TM als een lastworden ervaren en de zorgkosten

opdrijven. Het streven moet zijn om,door het proactieve karakter, meerpatiënten “buiten de deur” te houden.Alleen op deze wijze kan gebruik vanTM een gunstige invloed hebben opwerkdruk, budget en kwaliteit vanleven.1,5

Hoe lang moet een patiënt er gebruikvan maken?We kunnen hiervoor verschillendescenario’s bedenken. Als we het erovereens zijn dat hartfalen een progressie-ve ziekte is, zou je kunnen stellen datTM voor lange tijd (continu) ingezetmoet worden. Vooral de NYHA III enIV groep met veel ziektelast geeft debeste resultaten.1 Als er een groep isdie veel baat heeft bij scholing enbegeleiding in een fase net na het diag -nosticeren van de ziekte, zou je eentijdslimiet kunnen aangeven.Bijvoorbeeld een tijdslimiet van éénjaar, waarbij een exacerbatie binnendie vooraf gestelde periode reden zoukunnen zijn om de periode te verlen-gen met bijvoorbeeld een half jaar. Alseen stabiele fase zonder exacerbaties isbereikt, is de patiënt kennelijk in staatzelf de regie gedeeltelijk over tenemen. Dan is er de groep patiënten die opge-titreerd moeten worden op ACE I ofBètablokkers. Deze groep zou je ookgedurende één of een half jaar kunnenvolgen, zonder dat deze patiëntenvoor elke medicatieaanpassing naar depolikliniek moeten komen. Kortgezegd zou je ervoor kunnen kiezenelke patiënt met de diagnose hartfalenvoor korte of langere tijd te begeleiden

met behulp van een TM-systeem datdaarvoor geschikt is.

ConclusieEr zal wellicht ook een cultuuromslag2

plaats moeten vinden op de hartfalen-poli’s. Een hartfalenpoli die slechtsenkele dagdelen per week bereikbaaris, heeft geen toegevoegde waarde engeeft een verkeerd voorbeeld. Het wer-ken met voorschrijf- en behandelbe-voegden (Verpleegkundig Specialis -ten) zou de voorkeur moeten hebben.Op deze manier kunnen problemensnel worden geadresseerd en opgelost.Specialisten kunnen meer op hunallied professionals vertrouwen.Hartfalenpoli’s moeten een volwassenen volwaardig onderdeel worden vande zorg voor hartfalenpatiënten. Deprofessionals moeten zich willenbedienen van alle hun ten dienstestaande mogelijkheden om de toe-stroom van steeds meer hartfalenpa-tiënten het hoofd te kunnen bieden.TM kan daarbij een zeer welkomeondersteuning zijn.

Literatuur1. Effectonderzoek optimalisatie zorgpad CHF

met telemonitoring Rapportage Scheper

Ziekenhuis (Leveste Middenveld) Kiwa

Carity, 29 augustus 2013 Versie 2.3 def.

2. Effective cardio. “Pad naar duurzame hart-

falenzorg” november 2014

3. Clinical effects of an optimised care pro-

gram with telehealth in heart failure

patients in a community hospital in the

Netherlands

W. Veenstra · J. op den Buijs · S. Pauws · M.

Westerterp · M. Nagelsmit

Neth Heart J (2015) 23:334–340 DOI

10.1007/s12471-015-0692-7

4. Inglis S, Clark R, McAlister F, et al. Benefits

of structured telephone support or telemo-

nitoring in heart failure on mortality, hospi-

talisation and cost: a meta-analysis of 8,323

heart failure patients.

Eur Hear J Conf Eur Soc Cardiol ESC

Congr. 2010;9:878.

5. Henderson C, Knapp M, Fernández J-L, et

al. Cost effectiveness of telehealth for

patients with long term conditions (Whole

Systems Demonstrator telehealth question-

naire study): nested economic evaluation in

a pragmatic, cluster randomised controlled

trial. BMJ. 2013;346:f1035.

6. The use of computer decision support and

telemonitoring in heart failure

Vries, A. E. D. 2013 Groningen: s.n.. 170 p.

Aan het werk met een TM-systeem

154 Cordiaal 5/2015

Verleden, heden en ook toekomst?

Renale denervatie als behandeling voor hoge bloeddruk

Renale denervatie, een behandeling waarbij de sympathische zenuwvezels bij de

nieren worden onderbroken, beloofde lange tijd dé nieuwe behandeling voor

hypertensie te worden, maar het enthousiasme is de laatste tijd flink getemperd.

Hoe heeft renale denervatie de wereld veroverd, waarom is het vertrouwen

verdwenen en hoe moeten we nu verder?

___Martine Beeftink, arts onderzoeker, WillemienVerloop, extern onderzoeker, Divisie Hart &Longen, afdeling cardiologie, UMC Utrecht___E-mail: M.M.A.Beeftink@umcutrecht.nl

InleidingHypertensie is een van de meest voor-komende ziekten en vormt een grootprobleem binnen de gezondheidszorg.Maar liefst 40% van de wereldbevol-king lijdt aan een te hoge bloeddruk,maar slechts de helft is zich hiervanbewust. Bovendien lukt het slechts bij32,5% van de behandelde patiëntenom de bloeddruk voldoende ondercontrole te krijgen met antihypertensi-va.1 Een hogere bloeddruk vergroothet risico op hart- en vaatziektensterk; de kans op overlijden aan eenhart- of herseninfarct verdubbelt voorelke 20 mmHg bloeddrukstijgingvanaf een systolische bloeddruk boven115 mmHg.2

Het risico op hart- en vaatziekten isnog hoger bij patiënten met zoge-noemde “therapie resistente hyperten-sie”. Doorgaans wordt er gestart metbehandeling wanneer de bloeddrukhoger is dan 140/90 mmHg.3 Wanneerde bloeddruk boven deze drempelblijft ondanks het gebruik van ten-minste drie medicijnen (waaronder inelk geval een diureticum), spreken weover “therapie resistente hypertensie”.Aangezien deze patiënten kennelijkonvoldoende reageren op medicijnen,ontstond een zoektocht naar een niet-medicamenteuze behandeling. In2010 werd renale denervatie geïntro-duceerd als een veelbelovende niet-medicamenteuze behandeling voordeze patiënten. In dit artikel zullen webespreken hoe deze behandeling isontwikkeld, wat de huidige stand vanzaken is en waar de toekomst onsmogelijk brengt.

Het verledenHoewel de percutane renale denerva-tie zoals we die nu kennen pas enkelejaren wordt uitgevoerd, is het conceptvan de behandeling niet nieuw. Al in1935 publiceerden Page en Heuer eencase report over een jonge vrouw bijwie ze chirurgische sympathischedenervatie hadden uitgevoerd in eenpoging haar bloeddruk te verbeteren.4

Hun hypothese was dat essentiëlehypertensie veroorzaakt wordt doorimpulsen vanuit de nier en dat hyper-tensie behandeld kan worden doordeze impulsen te doorbreken. Hoewelde behandeling geen effect op debloeddruk van hun patiënt had, kreeghun studie wel vervolg. Verder onder-zoek toonde aan dat hun hypotheseklopt. Impulsen vanuit de nier heb-ben via het sympathische zenuwstel-

sel invloed op de bloeddruk en hetonderbreken van deze zenuwen leidtinderdaad tot een afname van de sym-pathische activiteit.5 Het uitvoerenvan de sympathectomie kon echteralleen plaatsvinden via een chirurgi-sche ingreep. Hoewel vrijwel allepatiënten een verbetering van hunsymptomen hadden en de bloeddrukmeetbaar daalde in circa 50% van depatiënten, had de ingreep ook eenhoog risico op complicaties en peri -operatieve mortaliteit.6 Afhankelijkvan het type operatie varieerde hetpercentage patiënten dat tijdens deoperatie overleed van 7 tot 26%. Deveelbelovende behandeling werd afge-schreven en niet meer uitgevoerd inde mens. Pas enkele decennia laterwerd de behandeling opnieuw geïn-troduceerd.

|RENALE D

ENERVATIE

Afbeelding 1. Renale denervatie. De katheter (blauw buisje) wordt opgevoerd in degrote lichaamsslagader. De punt van de katheter ligt in de rechter nierslagader engeeft daar radiofrequente energie af (blauwe boogjes), waarmee de zenuwen (grijzelijnen) worden beschadigd.

Cordiaal 5/2015 155

|RENALE D

ENERVATIE

BehandelingDe huidige techniek, waarbij de sym-pathische zenuwvezels endovasculairworden behandeld, maakt een opera-tieve ingreep overbodig, waarmee debehandeling eenvoudiger en vooralveiliger is. Bij percutane renale dener-vatie (RDN) wordt radiofrequente(RF) energie afgegeven via een kathe-ter die opgevoerd wordt naar de nier -arterie. RF-ablatie maakt gebruik vanradiogolven die hyperthermie veroor-zaken waardoor celschade en apopto-se (geprogrammeerde zelfdoding vanweefsel) in het weefsel ontstaat. Doorde koelende werking van het stromen-de bloed treedt hierbij geen schade opaan de arteriewand, maar ontstaat erwel verhitting en beschadiging van hetachterliggende weefsel. Het is aange-toond dat patiënten met hypertensieeen verhoogde sympathicusactiviteithebben en dat de hoogte hiervandirect gerelateerd is aan de hoogte vande bloeddruk en de aanwezigheid vaneindorgaanschade.7,8

Rol van de nierenDe nieren spelen op drie verschillendemanieren een rol in de koppeling tus-sen het sympathische zenuwstelsel ende bloeddruk. Wanneer er schadeoptreedt in de nier, bijvoorbeeld doorischemie, sturen de nieren een signaalnaar de hersenen dat leidt tot een ver-hoging van de centrale sympathischeactiviteit. Die verhoogde activiteitzorgt vervolgens voor een aanpassingin de vaatwandspanning, waardoor debloeddruk stijgt. Het signaal dat doorde nier verstuurd wordt, heeft ookinvloed op de nieren zelf. Via de zoge-noemde reno-renale reflex (‘van de

nier - naar de nier’) zetten de nierenelkaar aan tot een verhoogde water- enzoutretentie, wat de bloeddruk even-eens doet stijgen. Tenslotte staan de nieren ook zelfonder invloed van het centrale sympa-thische zenuwstelsel. Sympathischestimulatie vanuit de hersenen zorgtook voor water- en zoutretentie enactiveert het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) – eenenzymsysteem dat een belangrijke rolspeelt bij de bloeddrukregulatie.Onder normale omstandigheden zorgtdit ervoor dat de bloeddruk wordtaangepast aan de behoefte van hetlichaam. Overactiviteit van het sympa-thische zenuwstelsel resulteert echterin hypertensie.

Vicieuze cirkelBij renale denervatie wordt gepro-beerd deze vicieuze cirkel te doorbre-ken door de zenuwen zodanig tebeschadigen dat de signaaltransductiewordt belemmerd. Zowel de afferente(van nier naar hersenen) als de effe-rente (van hersenen naar nier) zenuw-vezels lopen in en langs de bloedvat-wand van de nierarterie en kunnenzodoende endovasculair bereikt wor-den. In 2010 werden de resultaten vande eerste klinische studie met dezenieuwe techniek gepubliceerd.Patiënten werden in de zogenaamdeHTN-1 studie behandeld met deMedtronic Symplicity flex katheter ende resultaten waren groot; twaalfmaanden na de behandeling was ereen gemiddelde bloeddrukdaling van23 mmHg systolisch en 11 mmHg dia-stolisch.9 In slechts 3% van de patiën-ten werd een complicatie geregistreerden geen enkele patiënt overleed tij-dens de studie. Een gecontroleerdevervolgstudie (HTN-2) bevestigdedeze resultaten. Honderd patiëntenwerden gerandomiseerd naar de inter-ventie- of de controlegroep. Zes maan-den na de randomisatie was er eengemiddelde bloeddrukdaling in debehandelde patiënten van 32 mmHgsystolisch en 12 mmHg diastolisch,terwijl de patiënten uit de controle-groep juist een lichte stijging van debloeddruk hadden.10 Ook studies vanandere fabrikanten, zoals de St. JudeEnligHTN, toonden vergelijkbareresultaten.11 Deze resultaten zijnopvallend beter dan de resultaten van

farmacologische studies, waarbij degemiddelde systolische bloeddrukda-ling circa 18 mmHg is.12 Het enormeenthousiasme resulteerde in een forsegroei van het aantal geregistreerde stu-dies naar renale denervatie en debehandeling werd in veel landen -onder bepaalde voorwaarden, zoalsdeelname aan wetenschappelijk on -derzoek - ingevoerd.

Het hedenHet rooskleurige beeld van renaledenervatie begon te wankelen in 2013.Nieuwe studies hadden moeite om deresultaten van de eerste studies tereproduceren. Bovendien was er veelkritiek op het gebruik van de spreek-kamerbloeddruk als inclusiecriteriumén uitkomstmaat in deze studies.Hierdoor kan het statistisch fenomeen‘regression to the mean’ optreden.Mensen hebben namelijk een groterekans om geïncludeerd te worden opeen dag dat de bloeddruk hoger is dangemiddeld. De volgende bloeddruk-ken zullen waarschijnlijk dichterbij de‘echte’ bloeddruk van deze patiënt (endus lager) liggen, waardoor het lijktalsof er een bloeddrukdaling heeftplaatsgevonden.12

Ten tweede was er kritiek op hetgebruik van de spreekkamerbloed-druk als uitkomstmaat. De spreekka-merbloeddruk kan sterk worden beïn-vloed door externe factoren, zoals hetzogenoemde ‘witte jassen effect’, waar-bij onbewuste spanning voor het zie-kenhuisbezoek de bloeddruk ver-hoogt. Dit effect kan afnemen naarma-te de patiënt vaker in het ziekenhuiskomt, waardoor de bloeddruk over deloop van tijd daalt. Ambulante 24-uurs metingen geven een beter beeldvan de werkelijke bloeddruk en zijnniet onderhevig aan dit verschijnsel.Bovendien is de kans dat er ‘regressionto the mean’ optreedt bij een 24-uursmeting kleiner, omdat het gemiddeldevan enkele tientallen metingen wordtgebruikt.12

Bij studies waarbij er niet wordtgeblindeerd, kan daarnaast ‘observerbias’ optreden. Omdat de onderzoekerweet of de patiënt tot de interventie-of de controlegroep behoort, is hetmogelijk dat een extreem hoge metingbinnen de interventiegroep wordt

Afbeelding 2. Angiografiebeeld van derenale denervatie, zoals de interventie-cardioloog het ziet tijdens de behande-ling.

|RENALE D

ENERVATIE

156 Cordiaal 5/2015

beschouwd als een foutieve metingomdat hier een lagere bloeddrukwordt verwacht, terwijl deze metingin de controlegroep wel wordt geac-cepteerd. Deelname aan een studieheeft vaak ook gunstige effecten op detherapietrouw. Uit onderzoek is geble-ken dat 25-50% van de patiënten metresistente hypertensie niet (volledig)therapietrouw is, waarbij ongeveer dehelft de medicatie zelfs helemaal nietinneemt.13,14

Deze effecten kunnen voor een grootdeel opgevangen worden door eendubbel-blinde gerandomiseerde stu-die. De resultaten van deze HTN-3studie in 2014 hebben grote invloedgehad op de wereld van de renaledenervatie. In deze studie werden 535patiënten blind gerandomiseerd naarde interventiegroep of naar de contro-legroep waarin mensen een nepproce-dure ondergingen. Zowel de spreekka-merbloeddruk als de 24-uurs bloed-druk daalde in de behandelde patiën-

keur dubbel-blind) de standaard zijn.Bovendien ligt de focus niet meerpuur op de effectiviteit en veiligheidvan de procedure. Er is vooral interes-se voor de rol van renale denervatieten opzichte van farmacologischebehandeling, renale denervatie voorandere indicaties en de ontwikkelingvan nieuwe, betere katheters. Medicatie zal de hoeksteen van debehandeling van hypertensie blijven,maar therapietrouw blijft hierbij eenbelangrijk probleem en is moeilijk teverbeteren. Speciale programma’s ompatiënten beter te begeleiden resulte-ren slechts in een kleine verbeteringvan de therapietrouw en zijn niet kos-teneffectief.16 Bovendien hebben veelmensen bijwerkingen, intolerantie,aversie of een allergie voor medicij-nen, waarvoor farmacologischebehandeling onmogelijk is. Renaledenervatie is geïntroduceerd alsbehandeling voor mensen waarin demedicamenteuze therapie onvoldoen-de effectief was. In de oudere studies

ten, maar de daling was minder sterkdan in de eerste studies. Nog opvallen-der was dat er geen significant verschilin bloeddrukdaling ten opzicht van decontrolegroep aangetoond kon wor-den.15 Hoewel ook op het ontwerp vandeze studie flinke kritiek kwam, namhet enthousiasme voor het uitvoerenvan renale denervatie logischerwijs afen werden diverse aangekondigde stu-dies geannuleerd door de deviceindustrie. Desondanks gaat het onder-zoek naar de behandeling door, omdatde pathofysiologische achtergrond vande behandeling onverminderd veelbe-lovend blijft.

De toekomstDe HTN-3 studie heeft aangetoond dateen correcte opzet en uitvoering vanwetenschappelijk onderzoek zeerbelangrijk zijn, vooral wanneer eennieuwe behandeling wordt onder-zocht. We zien nu ook een verschui-ving in de recentere studies, waarbijgerandomiseerde studies (bij voor-

Afbeelding 3. Overzicht van de opstelling op de hartkatheterisatiekamer tijdens renale denervatie.

was dan ook geen aandacht voor defarmacologische behandeling en wer-den patiënten zoveel mogelijk opdezelfde medicatie gehouden als bijaanvang van de studie. Recentere stu-dies hebben renale denervatie onder-zocht als alternatief of aanvulling opeen beter medicamenteus regime.

Renale denervatie en medicatieEen studie uit februari 2015 vergeleekrenale denervatie met intensiveringvan de medicamenteuze behandeling.Therapietrouw werd in alle patiëntenvooraf gecontroleerd via kwantitatieveplasma medicatiespiegels, maar werdtijdens de studie niet meer gecontro-leerd. In beide groepen werd een ver-gelijkbare daling van de bloeddrukvan ongeveer 8 mmHg op systolische24-uurs bloeddruk gezien.17

Een tweede studie uit mei 2015 verge-leek het effect van renale denervatiewanneer die werd toegevoegd aan eengestandaardiseerde medicamenteuzebehandeling, waarbij de medicatievolgens een vooraf vastgesteld plan inalle patiënten werd toegepast. De helftvan de patiënten onderging bovendienrenale denervatie. De therapietrouwwerd tijdens elk bezoek gecontroleerdmet een gevalideerde vragenlijst. Deonderzoekers toonden aan dat renaledenervatie een toegevoegde waardeheeft bovenop verbetering van demedicatie; de bloeddruk in de groeprenale denervatie daalde gemiddeld 16mmHg versus 10 mmHg in de medica-tiegroep.18

Deze resultaten geven hoop dat renaledenervatie toch een waardevolle toe-voeging kan zijn in de behandelingvan hypertensie. Binnenkort wordenbovendien de resultaten verwacht vaneen onderzoek waarbij gekeken werdnaar het effect van renale denervatiebij patiënten die tijdens het onderzoekgeen bloeddrukverlagende medicatiegebruikten. Om de exacte rol van

renale denervatie beter te bepalen ismeer onderzoek in deze “drug-naive”patiëntengroep nodig, evenals onder-zoek waarin therapietrouw gedurendede studie wordt gecontroleerd meturine- of bloedonderzoek. Dan kanook vastgesteld worden of renaledenervatie een goed alternatief is voorpatiënten die de medicatie niet verdra-gen, of dat het de noodzaak om medi-catie te starten kan uitstellen inpatiënten die nog geen medicijnenslikken.

DiabetesSympathische overactiviteit is ookgeassocieerd met andere ziektebeel-den, zoals diabetes mellitus, obstruc-tief slaapapneu, chronische nierziekte,metabool syndroom en hartfalen.Diverse studies onderzoeken de hypo-these dat het sympathische zenuwstel-sel hierbij een sterkere rol speelt in depathofysiologie van zowel de hyper-tensie als het andere ziektebeeld.

Verwacht wordt dat renale denervatiedus wellicht effectiever is in eenpatiënt met hypertensie én diabetesmellitus, dan in een patiënt die alleenaan hypertensie lijdt. Bovendien geeftrenale denervatie mogelijk ook eengunstig effect op de diabetes zelf. Ofwe renale denervatie in de toekomstdaadwerkelijk voor andere indicatiesgaan uitvoeren, moeten we nogafwachten omdat de uitkomst van demeeste onderzoeken nog gepubliceerdmoet worden (zie kader).

TechniekTenslotte is de toekomst van de renaledenervatie voor een groot deel afhan-kelijk van de ontwikkelingen bij dedevice industrie. Sinds de introductievan de eerste renale denervatie kathe-ter zijn er diverse nieuwe kathetersverschenen. De RF-katheters zijn uit-gebreid met meerdere ablatiepuntenop een katheter, zodat de behandelingsneller en preciezer kan worden uitge-

Cordiaal 5/2015 157

Afbeelding 4. De drie meest gebruikte katheters op dit moment:Medtronic Flex katheter met 1 ablatiepunt (A), de nieuwere MedtronicSpyral (B) en St. Jude EnligHTN katheters met 4 ablatiepunten (C).

|RENALE D

ENERVATIERenale denervatie in patiënten met het metabool syndroom

In het UMC Utrecht is een studie uitgevoerd, waarbij onderzocht werd wat de rolvan renale denervatie (RDN) is in het behandelen van beginnende suikerziekte énbloeddruk bij patiënten met het metabool syndroom (de DREAMS-studie). 20 In eenobservatieve cohortstudie werden 27 patiënten met het metabool syndroom geïn-cludeerd en behandeld met RDN. Het primaire eindpunt in deze studie was verbete-ring van de insuline gevoeligheid. Secundaire eindpunten waren de 24-uurs bloed-druk en maandelijkse bloeddrukmetingen die patiënten thuis uitvoerden. Daarnaastwerden ook metingen verricht om te bepalen of de symphatische activiteit vermin-derde na RDN. Follow-up vond plaats 6 en 12 maanden na renale denervatie. Deresultaten van deze studie toonden aan dat er tot 12 maanden na RDN geen verbe-tering van insuline gevoeligheid te zien was. Wel was er een significante afnamevan de ambulante 24-uurs bloeddruk. De bloeddrukmetingen die thuis werden ver-richt, werden geanalyseerd met een “lineair mixed model (LMM)’. Dat is een statis-tische manier om deze herhaaldelijke metingen te analyseren. Opvallend genoegdemonstreerde dit LMM dat de thuisbloeddrukken stabiel bleven gedurende detwaalf maanden na RDN. Dit kan erop duiden dat de daling van de ambulante bloed-druk verklaard wordt door het “regression to the mean” fenomeen en dat er geendaadwerkelijke bloeddrukdaling heeft plaatsgevonden. Deze gedachte werd onder-streept door de metingen van de sympathische activiteit, aangezien deze activiteitniet afnam na RDN.

A

B C

158 Cordiaal 5/2015

|RENALE D

ENERVATIE

voerd. Daarnaast zijn er katheters meteen ander werkingsmechanisme uitge-bracht, zoals ultrasound golven ofalcoholinjecties. De veiligheid eneffectiviteit van deze nieuwe technie-ken moeten nog bewezen worden,maar er resteert nog één belangrijkprobleem met de techniek van renaledenervatie: het is momenteel onmoge-lijk om te controleren of de denervatiegeslaagd is. Bij elke patiënt wordtgeregistreerd welke hoeveelheid ener-gie is afgegeven. Ook wordt gekekennaar het ontstaan van complicaties inde nierarteriën en welk effect er is opde bloeddruk. Maar het is niet moge-lijk om te registreren of de sympathi-sche zenuwvezels daadwerkelijkbeschadigd zijn. De zenuwen zijn teklein om af te beelden met bijvoor-beeld echo of MRI. De centrale sympa-thische activiteit is bovendien nietdirect te meten en evenmin direct terelateren aan de sympathische activi-teit over de renale zenuwen. Daardoorblijft het bij een non-responder altijdde vraag of de renale denervatie nieteffectief is geweest of dat de behande-ling voor onvoldoende zenuwbescha-diging heeft gezorgd.

Histologische gegevens van eenpatiënt die kort na de renale denerva-tie helaas overleed, geeft ons redenenom het laatste te vermoeden: slechtsenkele sympathische zenuwen warenvolledig beschadigd, sommigen warengedeeltelijk beschadigd en enkelezenuwen waren nog volledig intact.19

De schade als gevolg van de ablatiereikte tot circa 2 mm van het arteriëlelumen, terwijl de zenuwen op 1-4 mmvan het lumen gelegen waren.Mogelijk dat vasculaire hyperplasie alsgevolg van de hypertensie een rolheeft gespeeld bij de penetratie van deRF-ablatie en de afstand van de zenu-wen tot het lumen. Meer kennis overde exacte ligging en het verloop vande sympatische zenuwvezels in hyper-tensieve patiënten is nodig. Wanneerhet de fabrikanten vervolgens lukt omde techniek te verbeteren, zodat depenetratie van de RF-ablatie in hetperivasculaire weefsel verbetert en ervastgesteld kan worden of de zenuwendaadwerkelijk gedenerveerd zijn, zul-len we grote stappen maken binnen derenale denervatie.

11.Worthley SG, Tsioufis CP, Worthley MI,

Sinhal A, Chew DP, Meredith IT, et al.

Safety and efficacy of a multi-electrode

renal sympathetic denervation system in

resistant hypertension: the EnligHTN I

trial. Eur Heart J . 2013;34:2132-2140.

12.Howard JP, Nowbar AN, Francis DP. Size of

blood pressure reduction from renal dener-

vation: insights from meta-analysis of anti-

hypertensive drug trials of 4,121 patients

with focus on trial design: the CONVERGE

report. Heart . 2013;99:1579-1587.

13.Tomaszewski M, White C, Patel P, Masca N,

Damani R, Hepworth J, et al. High rates of

non-adherence to antihypertensive treat-

ment revealed by high-performance liquid

chromatography-tandem mass spectrometry

(HP LC-MS/MS) urine analysis. Heart .

2014;100:855-861.

14. Jung O, Gechter JL, Wunder C, Paulke A,

Bartel C, Geiger H, et al. Resistant hyper-

tension? Assessment of adherence by toxi-

cological urine analysis. J Hypertens .

2013;31:766-774.

15.Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW,

D’Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al. A

controlled trial of renal denervation for

resistant hypertension. N Engl J Med .

2014;370:1393-1401.

16.Brunenberg DE, Wetzels GE, Nelemans PJ,

Dirksen CD, Severens JL, Stoffers HE, et al.

Cost effectiveness of an adherence-impro-

ving programme in hypertensive patients.

Pharmacoeconomics . 2007;25:239-251.

17.Rosa J, Widimsky P, Tousek P, Petrak O,

Curila K, Waldauf P, et al. Randomized

comparison of renal denervation versus

intensified pharmacotherapy including spi-

ronolactone in true-resistant hypertension:

six-month results from the Prague-15 study.

Hypertension . 2015;65:407-413.

18.Azizi M, Sapoval M, Gosse P, Monge M,

Bobrie G, Delsart P, et al. Optimum and

stepped care standardised antihypertensive

treatment with or without renal denervati-

on for resistant hypertension

(DENERHTN): a multicentre, open-label,

randomised controlled trial. Lancet .

2015;385:1957-1965.

19.Vink EE, Goldschmeding R, Vink A,

Weggemans C, Bleijs RL, Blankestijn PJ.

Limited destruction of renal nerves after

catheter-based renal denervation: results of

a human case study. Nephrol Dial

Transplant . 2014;29:1608-1610.

20.Verloop WL, Spiering W, Vink EE, Beeftink

MM, Blankestijn PJ, Doevendans PA, et al.

Denervation of the renal arteries in metabo-

lic syndrome: the DREAMS-study.

Hypertension . 2015;65:751-757.

Literatuur1. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S,

Gupta R, Avezum A, et al. Prevalence, awa-

reness, treatment, and control of hyperten-

sion in rural and urban communities in

high-, middle-, and low-income countries.

JAMA . 2013;310:959-968.

2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R,

Collins R, Prospective Studies

Collaboration. Age-specific relevance of

usual blood pressure to vascular mortality:

a meta-analysis of individual data for one

million adults in 61 prospective studies.

Lancet . 2002;360:1903-1913.

3. ESH/ESC Task Force for the Management of

Arterial Hypertension. 2013 Practice guide-

lines for the management of arterial hyper-

tension of the European Society of

Hypertension (ESH) and the European

Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task

Force for the Management of Arterial

Hypertension. J Hypertens . 2013;31:1925-

1938.

4. Page IH, Heuer GJ. The Effect of Renal

Denervation on the Level of Arterial Blood

Pressure and Renal Function in Essential

Hypertension. J Clin Invest . 1935;14:27-

30.

5. VON EULER US, PURKHOLD A. Effect of

sympathetic denervation on the noradrena-

line and adrenaline content of the spleen,

kidney, and salivary glands in the sheep.

Acta Physiol Scand . 1951;24:212-217.

6 MORRISSEY DM, BROOKES VS, COOKE

WT. Sympathectomy in the treatment of

hypertension; review of 122 cases. Lancet .

1953;1:403-408.

7. Schlaich MP, Kaye DM, Lambert E,

Sommerville M, Socratous F, Esler MD.

Relation between cardiac sympathetic acti-

vity and hypertensive left ventricular hyper-

trophy. Circulation . 2003;108:560-565.

8. Grassi G, Seravalle G, Quarti-Trevano F,

Dell’Oro R, Arenare F, Spaziani D, et al.

Sympathetic and baroreflex cardiovascular

control in hypertension-related left ventri-

cular dysfunction. Hypertension .

2009;53:205-209.

9. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-

based renal sympathetic denervation for

resistant hypertension: durability of blood

pressure reduction out to 24 months.

Hypertension . 2011;57:911-917.

10.Esler MD, Krum H, Schlaich M, Schmieder

RE, Bohm M, Sobotka PA, et al. Renal sym-

pathetic denervation for treatment of drug-

resistant hypertension: one-year results

from the Symplicity HTN-2 randomized,

controlled trial. Circulation .

2012;126:2976-2982.

|ECG-D

IAGNOSTIE

K

160 Cordiaal 5/2015

ECG-diagnostiek, een risico?

Onderzoek naar ECG-diagnostiek in de cardio-vasculaire risicoschatting

In de eerste lijn is er veel aandacht voor de primaire preventie van cardiovascu-

laire aandoeningen. Het is bekend dat er een relatie bestaat tussen ECG-afwijkin-

gen en het risico op cardiale morbiditeit en mortaliteit. De vraag is in hoeverre

ECG-diagnostiek dient te worden toegevoegd aan het risicoprofiel om een betere

risicoschatting te kunnen maken. Dit vormde de aanleiding voor onderzoek bij

honderd asymptomatische patiënten met een matig of hoog risico op hart- en

vaatziekten.

___G.A Verhagen, verpleegkundig specialist inten-sieve zorg (MSc), M. van der Ven,(kader-)huisarts, A.R. Koffeman, huisarts enepidemioloog, Huisartsenpraktijk Van der Ven,Dordrecht; A.J.J. IJsselmuiden, cardioloog,Albert Schweitzerziekenhuis, Dordrecht, afde-ling Cardiologie; A.M.C.H. Hoogenboom, onder-zoeker en docent MANP, Hogeschool Rotterdam,Rotterdam.___E-mail: inaverhagen@gmail.com

InleidingIn 2012 was het aandeel van hart- envaatziekten (HVZ) in de totale sterftein Nederland 28% voor vrouwen en27% voor mannen.1,2 Het doel van car-diovasculair risicomanagement in dehuisartsenpraktijk is het voorkomenvan hart- en vaatziekten door mensenmet een verhoogd risico tijdig te iden-tificeren en preventief te behandelen.De NHG-Standaard CardiovasculairRisicomanagement bevat een risicota-bel waarmee een schatting kan wor-den gemaakt van het risico op ziekteen sterfte door HVZ in tien jaar, opbasis van de volgende factoren: leef-tijd, geslacht, rookgedrag, systolischebloeddruk en de cholesterolratio.3-6

Geadviseerd wordt om een individueelbehandelplan op te stellen bij patiën-ten die op basis van deze risicotabeleen risico hebben op HVZ van 10% ofhoger.

Uit eerdere studies blijkt dat hetmogelijk zinvol is om ECG-afwijkin-gen toe te voegen aan dit risicoprofielom tot een betere risicoschatting tekomen.7-9 Er blijkt een duidelijke rela-tie te bestaan tussen ECG-afwijkingenen het risico op cardiale morbiditeit enmortaliteit.7-11 ECG-afwijkingen zijnte verdelen in twee groepen. Ten eersteafwijkingen die direct handelen verei-sen zoals atriumfibrillatie (AF) en eenoud myocardinfarct. Ten tweede risi-coverhogende afwijkingen (relatieverisico 1,25–4,0) die geen direct hande-len vereisen, maar wel effect hebbenop het cardiovasculaire risico zoals T-top- en ST-segmentafwijkingen.7-9,11-14

In de ‘European Guidelines on cardio-vascular disease prevention in clinicalpractice’ staat dat het routinematigmaken van een ECG kan worden over-wogen bij cardiovasculaire risico-schatting bij patiënten met hyperten-sie.15 De NHG-Standaard Cardio -vasculair Risicomanagement beveelthet maken van een ECG niet stan-daard aan.3 Er wordt geen onderbou-wing gegeven, maar een reden kanzijn dat bij ouderen de meerwaarde

van ECG-diagnostiek niet overtuigendkon worden aangetoond.8,10 Daarnaastis het de vraag of de number needed toscreen (NNS) voor de opsporing vanklinisch relevante afwijkingen niet tehoog ligt.16

In deze studie onderzochten we deprevalentie van ECG-afwijkingen bijpatiënten in de ketenzorg CVRM pri-maire preventie met een verhoogd risi-co op hart- en vaatziekten (risicoscore≥ 10%). We bestudeerden de betrouw-baarheid van de ECG-beoordeling inde huisartsenpraktijk met behulp vande automatische software-interpretatie

MEANS als enige interpretatie.Daarnaast onderzochten we het effectvan het vinden van een ECG-afwij-king op het beleid van de huisarts.

MethodeOnderzoekspopulatieDe studie is verricht binnen twee huis-artsenpraktijken in Dordrecht en deonderzoekspopulatie bestond uitpatiënten die waren opgenomen in deketen CVRM primaire preventie.Volgens het protocol van de ZorggroepWest-Alblasserwaard en Omstrekenworden in deze keten zowel patiëntenzonder een cardiovasculaire ziekte eneen risicoscore ≥ 10% als patiëntenmet een behandelindicatie voor geïso-leerde hypertensie (systolische bloed-druk >180 mmHg) of hypercholeste-rolemie (totaal cholesterol >8) opge-nomen. Bij deelnemers ouder dan 70jaar is risicoschatting gebaseerd op deleeftijd van 70 jaar.17

Patiënten worden ingedeeld in dematigrisicogroep (10-20%) of dehoogrisicogroep (vanaf 20%). De risi-coscore wordt bij iedere controle bin-nen het ketenzorgprogramma geactua-liseerd; patiënten kunnen daardoorgedurende de behandeling in de laag-risicogroep (<10%) komen.Van één huisartsenpraktijk (huisart-senpraktijk A, 2 huisartsen, 1 huisartsin opleiding) kregen alle patiëntenbinnen de keten CVRM primaire pre-ventie die fysiek in staat leken omnaar de huisartsenpraktijk te komeneen schriftelijke uitnodiging met toe-stemmingsverklaringformulier voordeelname aan het onderzoek. Van de

|ECG-D

IAGNOSTIE

K

Cordiaal 5/2015 161

tweede praktijk (huisartsenpraktijk B,1 huisarts, 1 huisarts in opleiding) iselke vierde patiënt op de alfabetischelijst, tot een totaal van 50, uitgenodigdvoor deelname (figuur 1). De onder-zoeksperiode liep van december 2013tot en met februari 2014.

Risicoschatting en risicoscoreDe gegevens voor risicoschatting vande onderzoekspopulatie zijn verkre-gen uit het keteninformatiesysteem(KIS) en waren niet ouder dan 1 jaar.Per patiënt zijn de meest recente gege-vens verzameld over geslacht, leeftijd,rookgedrag, systolische bloeddruk(SBD), HDL-cholesterol, LDL-choles-terol, cholesterol, cholesterol-ratio.Ook is van iedere patiënt de huidigerisicoscore berekend met behulp vande risicotabel uit de NHG-StandaardCardiovasculair Risicomanagement.3

ECGBij de deelnemers is een rust-ecg met

twaalf afleidingen gemaakt met eenWelch Allyn Cardio Perfect PCR PC.De interpretatiesoftware van MEANS(Modular ECG Analysis System)levert een complete morfologie en rit-meanalyse. De verpleegkundig specia-list in opleiding heeft alle ECG’s ver-vaardigd, genummerd en blind beoor-deeld op een gestandaardiseerdemanier. Daarnaast beoordeelden cardi-ologen van de maatschap cardiologievan het Albert Schweitzer ziekenhuisin Dordrecht alle ECG’s zonderpatiëntgegevens. Deze zijn vervolgensin drie categorieën verdeeld: een ECGzonder risicoverhogende afwijkingen(normaal); een ECG met risicoverho-gende afwijkingen (minor: linker- enrechterbundeltakblok, atrioventricu-lairblok, linkerventrikelhypertrofie enT-top- en ST-segmentafwijkingen); eneen ECG met een ‘direct te behande-len’ afwijking, (major: atriumfibrilla-tie en oud myocardinfarct). Een minorafwijking kan ook in combinatie met

een major afwijking gevonden wor-den; deze ECG’s zijn beoordeeld alsECG met major afwijking. Bij verschilvan mening in de beoordeling van hetECG door de verpleegkundig specia-list in opleiding en de cardioloog werdhet ECG opnieuw beoordeeld enbesproken tot er consensus wasbereikt.

BeleidOm na te gaan of de bevindingen ophet ECG leiden tot veranderingen inhet beleid van de huisartsen vroegenwe hen om medicatiewijziging, ver-wijzing naar de cardioloog of eenandere aanpassing op een vragenfor-mulier in te vullen.

Data-analyseDe prevalentie van een afwijkendECG, verdeeld in minor en majorafwijkingen, is berekend per risico-groep met de bijbehorende 95%betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI). We berekenden de odds ratios(OR) om de relatie tussen de afzonder-lijke risicofactoren en een ecg-afwij-king weer te geven. Ook berekenden we het number need-ed to screen (NNS) met bijbehorende95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) om een afwijkend ECG te vinden. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheidtussen MEANS en de consensus isberekend in percentage overeenstem-ming en in kappa’s met bijbehorende95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI). Ook zijn de positief en negatiefvoorspellende waarden berekend vande ECG-interpretaties van MEANS.Daarnaast is het percentage patiëntenberekend bij wie het beleid is aange-past naar aanleiding van de bevindin-gen op het ECG. De analyses zijn uit-gevoerd met behulp van SPSSStatistics 22 voor MAC versie 22. DeMedisch Ethische Toetsings Com -missie Erasmus MC en de Weten -schappelijk Onderzoek AdviesCommissie van het Albert Schweitzerziekenhuis hebben het onderzoekgoedgekeurd.

ResultatenOnderzoekspopulatie Van huisartsenpraktijk A gaven 73mensen (73%) aan mee te willendoen, van huisartsenpraktijk B 31(62%). Er zijn 100 patiënten (67%)

Geen afwijkingn=60(61%)

Major afwijkingn=13(13%)

Minor afwijkingn=26(26%)

Exclusiekan praktijk niet

bezoekenn=0

Exclusiekan praktijk niet

bezoekenn=6In

CVR

M p

rimai

repr

even

tieSe

lect

ieRe

spon

seIn

clus

ieRe

sulta

ten

ECG

beoo

rdel

ing

Praktijk Bn=234

Praktijk An=106

Responsen=104

Uitgenodigd voor deelname

n=150

Exclusie• Telefonisch niet

te bereikenn=3

• Onterechtgeïncludeerd inCVRM primaire

preventien=1

n=100 Random selectien=50

Inclusien=100

ECG niet tebeoordelen

n=1

ECG wel tebeoordelen

n=99

Figuur 1. Onderzoekspopulatie

|ECG-D

IAGNOSTIE

K

162 Cordiaal 5/2015

geïncludeerd, 4 patiënten zijn geëx-cludeerd (figuur 1). De kenmerkenvan de onderzoekspopulatie zijn weer-gegeven in tabel 1. Een deel van degeïncludeerde patiënten (21%) heeft,door behandeling van risicofactoren,een lage risicoscore.

ECGBij één patiënt was het ECG niet tebeoordelen vanwege artefacten; dezepatiënt is bij verdere analyses buitenbeschouwing gelaten. Zeven keer waser een verschil in interpretatie tussende huisartsenpraktijk en de cardioloogen werd het ecg nabesproken en inoverleg gecategoriseerd. De consen-susbeoordeling in de huisartsenprak-tijk en de beoordeling door de compu-tersoftware MEANS is in tabel 2 weer-gegeven. De overeenstemming tussenMEANS en de consensus bij de cate-gorisering van het ECG in normaal,major of minor afwijking was 82%(kappa 0,63; 95%-BI 0,48-0,78). Depositief voorspellende waarde van eendoor MEANS gedetecteerde ECG-afwijking, major of minor, was 96%,de negatief voorspellende waarde waslager, 78%.Bij 39% van de resterende patiënten(n=99) is een afwijkend ECG gevon-den, twee derde had één of meerdereminor afwijkingen, een derde eenECG met minstens één major afwij-king (figuur 1).

In de laagrisicogroep (n=21) is geenmajor afwijking gevonden, bij 28,6%(95%-BI 13,8-50,0) alleen (één ofmeerdere) minor afwijkingen. In dematigrisicogroep is bij 2,9% (95%-BI0,5-14,5) een major afwijking op hetECG geconstateerd, minor afwijkin-gen op 34,3% van de afwijkendeECG’s (95%-BI 20,8-50,8). In dehoogrisicogroep vonden we een preva-lentie van 27,9% major afwijkingen(95%-BI 16,7-42,7) en 18,6% minorafwijkingen (95%-BI 9,7-32,6). Allemajor afwijkingen betroffen aanwij-zingen voor een oud myocardinfarct,er is geen atriumfibrillatie gevonden.

De relatie tussen de afzonderlijke risi-cofactoren en risicoscore en de aanwe-zigheid van ECG-afwijkingen is in tabel3 weergegeven. De enige significanterelatie bleek te bestaan tussen de risi-coscore ≥ 20% en een major afwijkingop het ECG (OR 13,2; 95%-BI 1,6-107).Het NNS om één ECG met een major ofminor afwijking te vinden is 2,5 (95%-BI 2,0-3,3). Het NNS om een oud myo-cardinfarct op te sporen is 7,7 (95%-BI5,0-12,8), in de hoog-risicogroep is ditNNS 3,6 (95%-BI 2,3-6,0).

Veranderingen in beleidEen afwijkend ECG (n=39) leidde bij64% (n=25) van de patiënten tot eenaanpassing in het beleid. Bij zestienpatiënten is een wijziging in de medi-

catie aangebracht, waarvan het zevenkeer een ECG met een major afwijkingen negen keer een ECG met minorafwijkingen betrof. Negenmaal is eenpatiënt verwezen naar een cardioloogvoor verder onderzoek; zesmaal bijeen major afwijking en driemaal bijeen minor afwijking.

DiscussieBijna 40% van de patiënten binnen deketenzorg CVRM primaire preventiehad een afwijkend ECG. Bij een derdevan deze afwijkende ECG’s betrof heteen major afwijking, bij tweederde éénof meerdere minor afwijkingen. Demajor afwijkingen zijn in tegenstellingtot minor afwijkingen bijna uitslui-tend gezien in de hoogrisicogroep. Ditis de eerste studie waarbij de prevalen-tie van ECG-afwijkingen specifiek indeze populatie is onderzocht. In eenAmerikaans onderzoek bij 2192patiënten van 70-79 jaar zonder HVZbleek 36% van de ECG’s afwijkend.8 Ineen Nederlands onderzoek uit 2010werd bij 16% van de patiënten methypertensie een afwijkend ECGgevonden en 2,1% van de onderzoeks-populatie had een major afwijking(AF of oud myocardinfarct).7 Een ver-klaring voor het feit dat wij een hogereprevalentie vonden, zou kunnen zijndat de gemiddelde leeftijd van onzepopulatie ruim tien jaar hoger ligt ende gemiddelde risicoscore hoger is.3

Daarnaast werd in deze eerdere studiealleen de MEANS-beoordeling toege-past om de ECG-afwijkingen vast testellen. Op basis van onze studie lijktMEANS als enige interpretatie onvol-doende betrouwbaar te zijn. Meer dande helft van de ECG’s met een minorafwijking is op basis van alleen deMEANS-beoordeling als een normaalECG geïnterpreteerd (tabel 2).

Naar aanleiding van de ECG-beoorde-ling in ons onderzoek zijn patiëntenverwezen of is hun medicatie aange-past. Het is mogelijk dat de behande-laars eerder geneigd waren de behan-deling aan te passen doordat zebetrokken waren bij het onderzoek.Het (juiste) beleid bij het vinden vaneen ECG-afwijking staat niet vast.Hoewel in meerdere onderzoeken isaangetoond dat ECG-afwijkingen,zeker wanneer ze herhaaldelijk voor-komen, gepaard gaan met een ver-

Patiënten n=100

Leeftijd in jaren, gemiddelde (±SD) 64,9 (± 9,1)Man, n (%) 50 (50)

Bloeddruk, gemiddelde (±SD) SBD in mmHg 143,9 (15,2)

Cholesterol, gemiddelde (±SD) LDL in mmol/L 3,3 (± 0,9)TC/HDL-ratio 4,2 (± 1,3)

Behandelbare risicofactoren, n (%) Roken 24 (24,0)SBD > 140mmHg 53 (53,0)LDL-cholesterol > 2,5mmol/L 82 (82,0)

Risicoscore, n (%) < 10% 21 (21,0)10-20% 35 (35,0)≥ 20% 44 (44,0)

HDL=high-density lipoproteïne; LDL=low-density lipoproteïne; SBD=systolische bloeddruk; TC=totaal cholesterol.

Tabel 1. Kenmerken van de onderzoekspopulatie

Cordiaal 5/2015 163

hoogd risico op hart- en vaarziekten ishet niet bekend of aanpassing van debehandeling daadwerkelijk leidt toteen lagere morbiditeit en mortaliteit.7-14

Het is onduidelijk of bij ECG-afwij-kingen, passend bij een oud myocard-infarct, kan worden volstaan metintensivering van de therapie volgensde richtlijnen bij secundaire preventieof dat aanvullende diagnostiek (echo-grafie) noodzakelijk is.18,19 Een nadeelvan ECG-diagnostiek kan zijn datafwijkingen kunnen leiden tot onge-rustheid en kosten van vervolgonder-zoek.

Momenteel is ECG-diagnostiek nogniet standaard betrokken in de risico-stratificatie van cardiovasculaire risi-copatiënten. In een recent gepubli-ceerd overzichtsartikel in Huisarts enWetenschap wordt het nut van ECG-screening in dit kader betwijfeld.16Deze twijfel is onder andere gebaseerdop een prospectief Amerikaans onder-zoek onder 70-79 jarigen. Een afwij-kend ECG bleek weliswaar duidelijkgecorreleerd met het optreden vancoronaire hartziekten en cardiale mor-taliteit, maar door ECG-diagnostiektoe te voegen aan de traditionele risi-

cofactoren bleek het risico op coronai-re hartziekte en cardiale mortaliteitniet beter te voorspellen.8 Of dit ookgeldt voor het CVRM zoals dat nu inde Nederlandse huisartsenpraktijkenwordt gedaan, is niet duidelijk. Dedeelnemers aan het Amerikaanseonderzoek waren relatief oud. Zowelpatiënten met een laag als ook eenrelatief erg hoog risico (patiënten metdiabetes mellitus) waren geïncludeerden er is alleen gekeken naar cardialeeindpunten, niet naar de anderecardio vasculaire eindpunten. Eenander argument van de auteurs omECG-screening te ontraden is de hogenumber needed to screen om een oudmyocardinfarct op te sporen. Dezehoge NNS is gebaseerd op het eerderbesproken Nederlands onderzoek.7 Inons onderzoek lag de NNS om eenoud myocardinfarct op te sporen opminder dan acht en in de hoogrisico-groep op minder dan vier.

Het zal nog wel even duren voordat dediscussie over het nut van ECG-scree-ning gesloten kan worden. Tot die tijd

Tabel 2. Overeenstemming in beoordeling

ECG afwijking volgens consensus

Geen Minor Major n=60 n=26 n=13 n (%) n= (%) n (%)

ECG afwijking Geen n=76 59(98) 14 (54) 3 (23)volgens beoordeling Minor n=13 1 (2) 12 (46) 0 (0)MEANS Major n=10 0 (0 0 (0)) 10 (77)

ECG OR (95%-BI) OR (95%-BI) geen afwijking alle afwijkingen major afwijking ECG-afwijking major vs geen (minor en major) vs. geen ECG-afwijking n=60 n=39 n=13 ECG-afwijking

leeftijd in jaren 40-70, n=80 48 32 9 1 (ref.) 1 (ref.)>70, n=19 12 7 4 0,88 (0,3-2,5) 2,1 (0,6-7,7)

geslacht man, n=50 32 18 5 1 (ref.) 1 (ref.)vrouw, n=49 28 21 8 1,3 (0,6-3,0) 1,8 (0,5-5,8)

roken nee, n=75 43 32 9 1 (ref.) 1 (ref.)ja, n=24 17 7 4 0,56 (0,2-1,5) 1,5 (0,4-5,3)

SBD mmHg ≤ 140, n=47 33 14 3 1 (ref.) 1 (ref.)>140, n=52 27 25 10 2,2 (0,9-5,0) 3,5 (0,8-6,1)

LDL mmol/l ≤ 2,5, n=18 11 7 2 1 (ref.) 1 (ref.)>2,5, n=81 49 32 11 1,0 (0,4-2,9) 1,3 (0,3-6,2)

risicogroep <10%, n=21 15 6 0 1 (ref.) -10-20%, n=35 22 13 1 1,5 (0,5-4,8) 1 (ref.)≥20%, n=43 23 20 12 2,2 (0,7-6,7) 13,2 (1.6-107)

LDL=low-density lipoproteïne; SBD=systolische bloeddruk

Tabel 3. Risicofactoren en ECG-afwijkingen

|ECG-D

IAGNOSTIE

K

Cordiaal 5/2015 163

164 Cordiaal 5/2015

|ECG-D

IAGNOSTIE

K lijkt het de moeite waard te zijn omECG-diagnostiek aan te bieden aanpatiënten binnen de keten CVRM, metname aan patiënten met een matige ofhoge risicoscore. Kanttekeningen zijndat de kwaliteit van de ECG-beoorde-ling door alleen de computersoftwareonvoldoende is, dat er twijfels zijnover de kwaliteit van ECG-registratieen -interpretatie in de huisartsenprak-tijk20-27 en dat een afwijkend ECGnieuwe vragen en dilemma’s oproept.

ConclusieRisicoverhogende ECG-afwijkingenkomen vaak voor bij patiënten binnende keten CVRM primaire preventie enkunnen, hoewel niet duidelijk is of ditleidt tot daling van morbiditeit enmortaliteit, aanleiding geven hetbehandelingsbeleid aan te passen.ECG-afwijkingen, passend bij eendoorgemaakt myocardinfarct, komenveel en bijna uitsluitend voor in dehoogrisicogroep. Het gebruik vanalleen MEANS voor een ECG-inter-pretatie lijkt onvoldoende als ECG-afwijkingen worden toegevoegd aanhet risicoprofiel om tot een betere risi-coschatting te komen. RoutinematigeECG-diagnostiek binnen de CVRMprimaire preventie is met name bin-nen de hoogrisicogroep mogelijk zin-vol.

Literatuur1. Bots ML, Van Dis I, Koopman C, Vaartjes I,

Visseren FLJ. Hartstichting. Hart- en vaat-

ziekten in Nederland 2013.

https://www.hartstichting.nl/downloads/cij-

ferboek-2013, geraadpleegd februari 2014.

2. Gezondheid en zorg in cijfers 2013. CBS.

https://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/B3173C43

-368C-4190-8D9C-

88E6BBF2CBE8/0/2013c156puberr.pdf,

geraadpleegd februari 2014.

3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicoma-

nagement (eerste herziening). Huisarts Wet

2012;55(1):14-28.

https://www.nhg.org/standaarden/samenvat-

ting/cardiovasculair-risicomanagement,

geraadpleegd januari 2014.

4. Blokstra A, Seidell JC, Smit HA, Bueno de

Mesquita HB, Verschuren WMM. Het

Project Monitoring Risicofactoren en

Gezondheid Nederland (MORGEN-pro-

ject). Jaarverslag 1997.

RIVM rapport 1998.

https://www.rivm.nl/Documenten_en_publi-

caties/wetenschappelijk/Rapporten/1998/de

cember/Het_project_Monitoring_Risicofact

oren_en_Gezondheid_ Nederland_MOR-

GEN_project_Jaarverslag_1997, geraad-

pleegd september 2013.

5. Mennen LI, Witteman JCM, Geleijnse JM,

Stolk RP, Visser MC, Grobbee DE.

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij

ouderen; het ERGO-onderzoek. NTVG

1995;139(39):1983-88.

6. Van Dis I, Kromhout D, Geleijnse JM, Boer

J, Verschuren WMM. Evaluation of cardio-

vascular risk predicted by different SCORE

equations: the Netherlands as an example.

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:244-

49.

7. Scheltens T, De Beus M, Hoes A, Rutten F,

Numans M, Mosterd, et al. The potential

yield of ECG screening of hypertensive

patiënts: The Utrecht Health Project. J

Hypert 2010;28(7):1527-33.

8. Auer R, Bauer DC, Marques-Vidal P, Butler

J, Min LJ, Cornuz J, et al. Association of

major and minor ECG abnormalities with

coronary heart disease events. JAMA

2012;307(14):1497-05.

9. Kumar A, Lloyd-Jones DM. Clinical

Significance of Minor Nonspecific ST-

Segment and T-Wave Abnormalities in

Asymptomatic Subjects: A systematic

Review. Cardiol Rev 2007;15:133-42.

10.De Ruijter W, Assendelft WJJ, Macfarlane

PW, Westendorp RGJ, Gussekloo J. The

additional value of routine electrocardio-

grams in cardiovascular risk management

of older people. SJPHC 2008;26(3):147-53.

11.Rautaharju PM, Menotti A, Blackburn H,

Parapid B, Kircanski B. Isolated negative T

waves as independent predictors of short-

term and long-term coronary heart disease

mortality in men free of manifest heart

disease in the Seven Countries Study. J

Electrocard 2012;45(6):717-22.

12.Chou R, Arora B, Dan T, Fu R, Walker M,

Humphrey L. Screening asymptomatic

adults with resting or exercise electrocardi-

ography: a review of the evidence for the

U.S Preventive Services Task Force. Ann

Intern Med 2011;155(6):375.

13.Daviglus ML, Liao Y, Greenland P, Dyer AR,

Liu K, Xie X, Huang CF, Prineas RJ, Stamler

J. Association of nonspecific minor ST-T

abnormalities with cardiovascular mortality:

the Chicago Western Electric Study. JAMA

1999;281(6):530.

14.Schillaci G, Pirro M, Pasqualini L, Vaudo G,

Ronti T, Gemelli F, et al. Prognostic signifi-

cance of isolated, non-specific left ventricu-

lar repolarization abnormalities in hyper-

tension. J Hypertens 2004;22(2):407-14.

15.Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I,

Reiner Z, Verschuren M, et al. European

Guidelines on cardiovascular disease pre-

vention in clinical practice (version 2012).

Eur Heart J 2012;33:1635-01.

16.Chan L, Willemsen R, Konings K.

Elektrocardiografie in de huisartsenprak-

tijk. Huisarts Wet 2014;57(4):196-200

17.Protocol CVRM Zorggroep West-

Alblasserwaard e.o. 2014.

https://www.zgwa.nl, geraadpleegd decem-

ber 2013.

18.Chamuleau SAJ, Van den Brink RBA, Kloek

JJ, Broekhuis E, De Beaumont EMFH,

Koster RW. Complicaties van een niet her-

kend hartinfarct. NTVG 2005;149:2593-99.

19.Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A.

Clinical Electrocardiography: A Simplified

Approach. 8th ed. St. Louis: Mosby;2006.

20. Jensen MSA, Thomsen JL, Jensen SE,

Lauritzen T, Engberg M. Electrocardiogram

interpretation in general practice. Fam

Pract 2005;22:109-13.

21.Mant J, Fitzmaurice DA, Hobbs FDR,

Jowett S, Murray ET, Holder R, et al.

Accuracy of diagnosing atrial fibrillation on

electrocardiogram by primary care practiti-

oners and interpretative diagnostic soft-

ware: analyses of data from screening for

atrial fibrillation in the eldery (SAFE) trial.

BMJ 2007;167:335-80.

22.Richley D, Wolff A, Eggett C, Ashton J,

Corrigan J. ECG recording in primary care:

is it done correctly? PCCJ 2013;6:25-27.

23.Wolff AR, Long S, McComb JM, Richley D,

Mercer P. The gap between training and

provision: a primary-care based ECG survey

in North-East England. Br J Cardiol

2012;19:38-40. n

24.Rutten FH, Kessels AGH, Willems FF, Hoes

AW. Is elektrocardiografie in de huisart-

spraktijk nuttig? Huisarts Wet

2001;44(11):477-81.

25.Pewsner D, Jüni P, Egger M, Battaglia M,

Sundström J, Bachmann L.M. Accuracy of

electrocardiography in diagnosis of left ven-

tricular hypertrophy in arterial hypertensi-

on: systematic review. BMJ 2007;167:335-

711.

26.White T, Woodmansey P, Ferguson DG,

Channer KS. Improving the interpretation

of electrocardiographs in an accident and

emergency department. PMJ 1995; 71:132-

35.

27.Rajaganeshan R, Ludlam CL, Francis DP,

Parasramka SV, Sutton R. Accuracy in ECG

lead placement among technicans, nurses,

general physicans and cardiologists. Int J

Clin Pract 2008;62(1):65-70.

Cordiaal 5/2015 165

|VRAAG E

NANTW

OORD

Bezoek ook de website

____Cyril Camaro, cardioloog RadboudumcNijmegen, afdeling cardiologie___E-mail: Cyril.Camaro@radboudumc.nl

Op pagina 151 van deze Cordiaal stelde de auteur u enkele vragen aan de hand

van een casus. Nadat u de vragen hebt beantwoord, kunt u hieronder controleren

of u het juiste antwoord hebt gegeven.

Antwoorden1.Op het elektrocardiogram (figuur 1)ziet u een regulair sinusritme, freq.62/min. Normale stand van degemiddelde elektrische hartas. PQ-tijd 180 ms, QRS-duur 80 ms, QT-tijd 480 ms en gecorrigeerd (QTc)471 ms. De terminaal negatieve T-top in V1 is meer uitgesproken.Opvallend is de morfologie van deT-toppen: er is sprake van een T-topmet brede basis. Het ECG past bijhet lange QT-syndroom type 1 (zieook figuur 2 website).

2.De QT-tijd (ofwel QT-interval) geeftde duur weer van de elektrische sys-tole. Wanneer dit interval is ver-lengd, is er sprake van een vertraag-de repolarisatie. Het QT-interval isafhankelijk van geslacht en leeftijd.Een handig ezelsbruggetje is dat deQT-tijd niet langer mag zijn dan dehelft van het voorafgaand RR-inter-val. Met de formule van Bazett(figuur 3 website) kan de gecorri-geerde QT-tijd (QTc) snel wordenberekend: QTc = gemeten QT-inter-val in ms / √RR interval in secon-den. Men spreekt van een verlengdeQTc in geval van > 440 ms voormannen en > 450 ms voor vrouwen.

3.Bij het lange QT-syndroom (LQTS)zijn verschillende subtypen (tenmin-

ste 13) beschreven, waarbij allebetrokken genen zijn geïdentificeerd.Door mutatie in deze genen ontstaanafwijkingen in de ionkanalen (kali-um, natrium). De afwijkingenbestaan uit minder transportmoge-lijkheid van ionen of inadequate slui-ting van een kanaal.1 Om dat bij eenLQTS de repolarisatie ook vaak min-der gelijk verloopt (‘elektrische insta-biliteit’) kunnen er gemakkelijkerlevensbedreigende ritmestoornissenontstaan zoals ventriculaire tachycar-dieën, Torsade de Pointes en ventri-kelfibrilleren. Dit uit zich in sympto-men als collaps of plotse hartdood.Het LQTS1 syndroom (genmutatieKCNQ1) kenmerkt zich door boven-genoemde ECG-afwijkingen. Symp -tomen kunnen vooral ontstaan bijfysieke inspanning. Het LQTS2 (gen-mutatie KCNH2) heeft T-topmorfolo-gie met bifasisch ST-segment in V2 enlaag gevolteerde ST-segmenten in deonderwandsafleidingen. Symptomenontstaan bij (heftige) emotie, angsten ook bij fysieke inspanning. HetLQTS3 (genmutatie SCN5A) ver-toont late gepiekte T-toppen. Desymptomen treden vaak ‘s nachts, inrust, op.

4.De behandeling van het LQTS moetindividueel worden afgestemd en

risicostratificatie op sudden cardiacdeath moet met de patiënt wordenbesproken. Naast het afraden vanintensieve fysieke en psychischebelasting is het ook belangrijk omhet gebruik van medicatie dieinvloed heeft op de QT-tijd te ver-mijden (voor een lijst ziehttp://www.cardiogenetica.nl). Tenslotte is bij patiënten met LQTS2beschreven dat koorts de QT-tijdverder verlengt.2

ConclusieLange QT-syndroom type 1

Literatuur1. Abrams DJ, MacRae CA. Long QT syndro-

me. Circulation 2014;129:1524-1529

2. Amin AS, Klemens CA, Verker AO et al.

Fever-triggered ventricular arrhythmias in

Brugada syndrome and type 2 long-QT syn-

drome. Neth Heart J 2010;18:165-9

Figuur 1. Elektrocardiogram bij opname.

Dit vertelde het elektrocardiogram!

Een 17-jarige jongeman met eenwegraking op het voetbalveld

Deze rubriek is multi-mediaal! Ga naar:www.nvhvv.nl/cordiaal/cordiaal-multi-media/cordiaal-mm-20155

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

166 Cordiaal 5/2015

Met de verwachte toename van geriatrische patiënten rijst de vraag hoe zorgpro-

fessionals evidence based interventies voor geriatrische patiënten met een hart- en

vaatziekte en/of hartfalen kunnen ontwikkelen. In dit artikel gaat de auteur in op

kenmerken van deze patiënten en op de mogelijke interventies.

___Nellie de Wijs-Antens, MANP/VerpleegkundigSpecialist, Centrum Geriatrische Revalidatie tanteLouise-Vivensis, locatie Bravis ZiekenhuisBergen op Zoom___E-mail: Nellie.deWijs@tanteLouise-Vivensis.nl

Een geriatrische patiënt1 is een ouderepatiënt met complexe problemen oplichamelijk, psychisch en sociaal ter-rein. De verwevenheid van medisch-biologische, psychische en sociale fac-toren, multipele pathologie, polifar-macie, atypische presentatie van ziek-ten en een verminderde reservefunctieonderscheidt deze patiënt van eenjong volwassene en een vitale oudere.Dat betekent dat niet de leeftijd, maarhet ‘profiel’ bepaalt of iemand eengeriatrische patiënt is. In dit profielkomen gemiddeld vier medische aan-doeningen voor. Naarmate de leeftijdtoeneemt, beantwoorden steeds meerouderen aan dit profiel, maar nietiedere oude patiënt is een geriatrischepatiënt.

Volgens het Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieu (RIVM),(2012)2 neemt het aantal ouderen methartfalen tot 2025 fors toe. Momenteelhebben 130.000 mensen hartfalen.Naar verwachting zal in 2025 alsgevolg van de vergrijzing dit aantalzijn gestegen naar 195.000. Voor degeriatrische patiënt met een hart- envaatziekte en/of hartfalen is het vanbelang dat de medisch specialist ofhuisarts hem doorverwijst naarGeriatrische Revalidatie Zorg (GRZ).Dit verbetert de kwaliteit van leven envermindert complicaties.

In Nederland worden jaarlijks 25.000tot 30.000 patiënten voor verder her-stel of revalidatie opgenomen op eenGeriatrische Revalidatieafdeling3,4 vaneen revalidatiecentrum of verpleeg-huis. Hun gemiddelde leeftijd is 79jaar en ze vertonen een variëteit aanetiologie en ouderdomsaandoeningen.Van deze patiënten kan 60% na een

Innovatie van zorg

Evidence based interventies voor geriatrischepatiënten

is kortdurende, geïntegreerde, multi-disciplinaire en op herstel gerichterevalidatiezorg voor kwetsbare patiën-ten. Het doel is dat de geriatrischepatiënt, na het gevolgde revalidatie-programma, weer terug kan kerennaar de thuissituatie. De GRZ richtzich met name op geriatrische patiën-ten die medisch matig stabiel zijn,gematigd tot laag belastbaar, gemoti-veerd en goed trainbaar. Deze patiën-ten volgen hun revalidatieprogrammain het verpleeghuis of een GRZ-cen-trum. Na het ontslag is het mogelijkhet GRZ-programma tijdelijk alsambulant traject voort te zetten.Hoofdbehandelaar is de specialistouderengeneeskunde met een aante-kening ‘kaderarts GRZ’.Geriatrische patiënten die medischstabiel zijn, komen in aanmerkingvoor Medisch Specialistische Revali -datie (MSR) die plaatsvindt in eenrevalidatiecentrum. Deze patiëntenkunnen een hoge intensiteit van thera-pie aan, waarvoor meer specifiekerevalidatiefaciliteiten nodig zijn.

Indicatie voor hartrevalidatie Voor de indicatiestelling van hartreva-lidatie (figuur 1) is het stroomdiagramBeslisboom Hartrevalidatie8 ontwik-keld. Deze onderbouwt, in overlegmet de patiënt, welke interventiesvanuit het beste wetenschappelijkbewijs het meest geschikt zijn. Doorbeantwoording van vijf vragen wordenhet fysieke, psychische en socialefunctioneren van de patiënt en zijncardiovasculair risicoprofiel met risi-cogedrag in kaart gebracht. DeBeslisboom Hartrevalidatie leidt toteenduidige doelen met interventiesom die doelen ook te bereiken. Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn

gemiddelde opnameduur van tweemaanden ontslagen worden naar deoorspronkelijke woonomgeving. On -ge veer 10% overlijdt tijdens de opna-me en voor de overige 30% is een(interne) verhuizing naar een ver-pleeghuis noodzakelijk.

Van de geriatrische patiënten bereikt53% ten gevolge van complicaties naeen ziekenhuisopname niet meer hetfunctionele niveau van voor die tijd.Volgens Hoogerduijn5 liggen hieraanpersoonlijke (ouder worden) eninstellingsgebonden factoren (infec-ties, medicatieproblemen en de gevol-gen van bedrust) ten grondslag. Maarzij signaleert ook factoren bij de zorg-professional, zoals een negatieve atti-tude, kennistekort en gebrek aanmedische focus. Hoogerduijn wijst erbijvoorbeeld op dat 10 dagen bedrust15 jaar veroudering voor de patiëntbetekent. Zorgprofessionals zouden depatiënt zoveel mogelijk moeten latenbewegen, liefst 15 minuten lopen perdag.De complexiteit van de geriatrischepatiënt gaat vaak samen met chroni-sche ziekten zoals hart- en vaatziektenen/of hartfalen, die frequent optreden.Dit leidt tot een verminderde zelfred-zaamheid, een toenemende zorgbe-hoefte en een verminderde kwaliteitvan leven. Daarbij komt dat ouderenvaker hun partner hebben verloren,leeftijdsgenoten overleden zijn en kin-deren veelal buitenshuis werken en dezorg hebben voor hun gezinnen. Ditkan hen extra kwetsbaar maken.

Geriatrische Revalidatie ZorgGeriatrische Revalidatie Zorg (GRZ)7

is een relatief nieuw subspecialismebinnen de ouderengeneeskunde. Het

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

Cordiaal 5/2015 167

Hartrevalidatie9 hebben hartpatiëntenvan gevorderde leeftijd, als ze daar-voor gemotiveerd zijn, baat bij eenmultidisciplinair hartrevalidatiepro-gramma. In de richtlijn staat dat bijoudere hartpatiënten vergelijkbareeffecten zijn te verwachten als bij jon-geren. Toch worden ouderen veelalvan hartrevalidatie uitgesloten. Zorg -professionals geven hiervoor meerdereredenen aan, variërend van “patiënt iste oud en hoeft niet meer”, “patiënt is

niet gemotiveerd” tot “patiënt heeftveel comorbiditeiten” en “patiëntmoet te ver reizen naar het revalidatie-centrum.” Hartpatiënten uit de bijzonderediagnosegroep ‘de oudere met eenhartziekte’ en de hartfalenpatiëntNYHA klasse II-III die optimaal isingesteld met medicatie kunnen eenindicatie krijgen voor hartrevalidatie.Aanwezige comorbiditeiten zoals kan-ker, longziekten en neurologische aan-

doeningen worden tijdens de indica-tiestelling als relevante achtergrondin-formatie meegenomen. Dit kan ertoeleiden dat bepaalde programma’s nietof op aangepaste wijze wordengevolgd.

Beperkingen en ambitieDe beperkingen en participatieambitievan de patiënt staan binnen de GRZcentraal en niet alleen de medischediagnose. Aan de hand van het ICF-

�

��

�

�

��

�

�

�

�

�

�

Doorverwijzing voor hartrevalidatie doorbehandelend cardioloog: absolute enrelatieve (contra-)indicaties

1. Overdracht: naar· behandelend cardioloog: naar huisarts2. Cardiovasculair risicomanagement3. Follow·up psychische symptomen na ongeveer 1 jaar

Indicatiestelling

Eind

vera

ntw

oord

elijk

heid

: har

treva

lidat

ieca

rdio

loog

Eval

uatie

FASE 2

Groepsinterventies

Individuelebehandelingincl. diagnostiek

Geen interventies

Gegevensverzamelen doorhartrevalidatie·coördinator• Intakegesprek• Screening m.b.v.

beslisboom

Doelen vaststellen (MDO)1. Fysieke2. Psychische • emotioneel evenwicht • depressieve/ angstsymptomen3. Sociale • sociale steun • ondersteuning mantelzorger • werkhervatting4. Beïnvloeden risicogedrag

FASE 1

FASE 3

Figuur 1. Model voor hartrevalidatie (4)Fase 1: Verwijzing, Fase 2: Indicatiestelling (screening volgens Beslisboom), doelen, interventies en evaluatie(s), Fase 3: Nazorg

model10 (figuur 2) worden hulpvragenen behandeldoelstellingen door dezorgprofessional vertaald naar eengeschikte revalidatiebehandeling (zorg -zwaarte)11. Naast de hulpvraag van depatiënt kan er sprake zijn van compli-cerende factoren die van invloed zijnop de duur en intensiteit van de reva-lidatiebehandeling. Binnen het ICF-model wordt onderscheid gemaakttussen persoonlijke factoren (de indi-viduele achtergrond van de patiënt) enexterne factoren (de fysieke en socialeomgeving van de patiënt).

BelastbaarheidBij de persoonlijke factoren bepaalt debelastbaarheid van de patiënt, zowelfysiek als psychisch, de mate vanintensiteit van de revalidatiebehande-ling. De leer- en trainbaarheid wordtals onderdeel van de psychischebelastbaarheid aangemerkt. Dat geldtook voor motivatie; die is van belangbij vermindering van risicogedrag,leefstijlverandering en patiënt-empo-werment.12, 13 Uit het onderzoek ‘Em -powerment bij (n=32) hart- en vaatpa-tiënten’14 leek bij de GRZ de focus opbeïnvloeding van risicogedrag watachter te blijven. Bij inventarisatie van

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

168 Cordiaal 5/2015

twaalf risicofactoren bleek dat allehart- en vaatpatiënten twee tot negenrisicofactoren hadden. Met name wei-nig lichaamsbeweging (n=30) enstress (n=22) kwamen veel voor.

ComorbiditeitDe mate van kwetsbaarheid en multi-morbiditeit wordt in de behandelingniet als bepalende factor opgenomen,omdat bij GRZ-patiënten per definitiealtijd wordt uitgegaan van matigebelastbaarheid. De aanwezigheid vannevendiagnosen is voor de GRZ-behandeling niet relevant. Wel kun-nen complicaties en beperkingen dievoortkomen uit comorbiditeiten bepa-lend zijn voor de belastbaarheid enrevalideerbaarheid. Het hebben vancomorbiditeiten heeft geen concretegevolgen voor de indicatiestelling inde Beslisboom Hartrevalidatie of hetrevalidatieprogramma bij de GRZ. Bijde GRZ zijn externe factoren, zoalsspecifieke woonvoorzieningen enindividuele hulpmiddelen – zoge-naamde omgevingsfactoren – medebepalend voor de duur van de klini-sche behandeling. Bij de Hartreva -lidatie staan deze factoren op de ach-tergrond.

Meten van kwetsbaarheidKwetsbaarheid kan met behulp van deTilburger Frailty Indicator (TFI)15

meetbaar worden gemaakt. De TFI iseen gebruiksvriendelijke lijst met vijf-tien vragen, die de oudere zelf of -indien hij dit wenst - samen met dezorgprofessional kan invullen. Aan dehand van ‘ja’ of ‘nee’ antwoordenwordt de mate van kwetsbaarheidbepaald in het lichamelijk, psychischen sociaal functioneren. De maximalescore (vijftien) geeft de hoogste matevan kwetsbaarheid weer. Vanaf scorevijf worden mensen kwetsbaargenoemd.

Problemen kunnen zijn: verminderingvan gewicht, algemene dagelijkselevensverrichtingen, kracht, even-wicht, visus, gehoor, geheugen,coping en sociale steun. Met de TFIkan het functioneren van ouderen eenmaand voorafgaand, tijdens en na deziekenhuisopname in kaart wordengebracht. Ook kan de TFI wordengebruikt voor ‘VroegsignaleringKwetsbare Ouderen’ (VKO), waardooropvolging in de eerste lijn door dehuisarts mogelijk is. Zorgprofessionalshebben met de TFI een instrumentvoorhanden om kwetsbare ouderen opeenvoudige wijze te identificeren. Zokan tijdig gestart worden met inter-venties en onnodig verlies van kwali-teit van leven worden voorkomen.

Omdat de TFI kwetsbaarheid meet oplichamelijk, psychisch en sociaal vlakzet dit aan tot multidisciplinaire inter-venties. Hierbij valt te denken aansamenwerkingsverbanden van zorg-professionals uit verschillendeberoepsgroepen met als gezamenlijkdoel een goede diagnose met behande-ling.

� �

��

�

�

Contextual Factors

Activity ParticipationBody Functions& structure

Health condition(disorder or disease)

Environmental Factors Personal Factors

Adapted From: Model of Disability - ICF Model

�

�

�

�

� �

�

Figuur 2. Prognose gezondheidsuitkomsten volgens het ICF-model.9

Gezondheid is te beschrijven vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijkperspectief. Aangezien iemands functioneren - en problemen daarmee - plaatsvindtin een bepaalde context, bevat de ICF ook omgevingsfactoren.

International Classification of Function Model (ICF)

Kwetsbaarheid wordt door Gobbenset al.6 omschreven als "een dynami-sche toestand waarin een individuverkeert die tekorten heeft in één ofmeerdere domeinen van het mense-lijk functioneren (lichamelijk, psy-chisch, sociaal), die onder invloedvan een diversiteit aan variabelenwordt veroorzaakt en die de kans ophet optreden van ongewenste uit-komsten vergroot".

Cordiaal 5/2015 169

Multidisciplinaire aanpakGRZ en hartrevalidatie kennen dezelf-de interventies: de patiënt stimulerentot activiteiten, begeleiding bij inspan-ningsvermogen, conditieverbetering,leefstijladviezen, informatie geven,zelfmanagement bevorderen, ontspan-ningsoefeningen en leren omgaan metbeperkingen. Volgens Van Balen16

(2015) is er nog weinig bewijs voor deeffectiviteit van GRZ bij hartfalen integenstelling tot hartrevalidatie na eenmyocardinfarct of operatieve interven-tie. Van Balen pleit dan ook voor eenmultidisciplinaire aanpak en verdereontwikkeling van het ‘ZorgpadHartfalen’17 om kennis en deskundig-heid bij de zorgprofessionals te bevor-deren. Interdisciplinaire samenwerking gaat

een stap verder door samen met dezezorgprofessionals de beste zorg voorde patiënt en mantelzorger te bieden.Een voorbeeld is ketenzorg via zorgpa-den met zorgprofessionals uit eersteen tweede lijn en andere instellingen.De Nederlandse Patiënten Consumen -ten Federatie (NPCF) en Verensobevelen deze vorm van samenwerkingals Prestatie Indicator18 aan.

Integratie van zorgHet Chronic Care Model (CCM) 19,20 iseen model dat de integratie van zorgzichtbaar maakt. In dit model is decoördinatie van het zorgproces nietlanger meer in handen van de arts,maar worden de taken en verantwoor-delijkheden aan zorgprofessionalsgedelegeerd. Een goede samenwerking

tussen de patiënt en een proactiefteam van zorgprofessionals is hierbijonontbeerlijk, evenals een goed geïn-formeerde patiënt die actief meewerktaan zijn behandeling. Dit zou leidentot een betere kwaliteit van zijn levenen minder complicaties. Als interven-ties21 worden aanbevolen: de patiëntvoorlichting geven, stimuleren totaangaan van activiteiten, ondersteu-ning en bevordering van zelfmanage-ment.

BrugfunctieDe verpleegkundig specialist22 (VS)heeft een brugfunctie bij de kwaliteitvan zorg aan patiënten en hun zorg-professionals. Hij is de expert die metde geriatrische hart- en vaatpatiënteneen individuele, zelfstandige behan-delrelatie aangaat en vanuit het per-spectief van deze patiënt care en curegeïntegreerd aanbiedt. Daarnaast is deVS in staat een beroep te doen op hetzelfmanagementvermogen van depatiënt, waardoor diens kwaliteit vanleven wordt verhoogd. De VS komt opbasis van klinisch redeneren (anamne-se, lichamelijk en/of psychiatrischonderzoek) tot aanvullende diagnos-tiek en past in aansluiting hieropmedisch-verpleegkundige, therapeuti-sche en evidence based interventiestoe. Ook indiceert en verricht de VSvoorbehouden handelingen met eenzelfstandige bevoegdheid.

De VS bevordert de continuïteit enkwaliteit van de verpleegkundige envan de medische behandeling. Hijspeelt een cruciale rol in zorgcoördi-natie, taakherschikking, bevorderingvan vraagsturing en verbetering vankwaliteit van zorg en leven. Dat doethij ook in de begeleiding en coachingvan verpleegkundigen en zorgprofes-sionals. Bovendien is hij vraagbaakvoor belendende beroepsgroepen enin patiënt- of doelgroepgebondenonderzoek.Tenslotte vervult de VS een voortrek-kersrol in de innovatie van het beroepen de zorg en levert een bijdrage aande deskundigheidsbevordering van deverpleegkundige beroepsgroep en dekwaliteit van zorg.

ConclusieOm als zorgprofessionals evidencebased interventies te kunnen ontwik-

De Geriatrische Revalidatie Zorg richt zich op de (veelal) oudere patiënt en diensmantelzorgers.

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

(Vrijhoef, 2009).www.improvingchronic-

care.org/index.php?p=The_Chronic_Care_

Model&s=2

20. Huijben (2011). Achtergrondstudie

uitgebracht door de Raad voor de Volksge-

zondheid en Zorg bij het advies Bekwaam

is bevoegd. Den Haag.http://www.rvz.net/

uploads/docs/Achtergrondstudie_-_Het_

Chronic_Care_Model_in_Nederland.pdf

21. Gobbens, R.J.J. (2013). Presentatie Kwets-

baarheid en Zelfredzaamheid van zelfstan-

dig wonende ouderen. 5 september 2013.

Rotterdam: Maasstad Zorgboulevard.

22. V&VN/VS: Beroepsprofiel verpleegkundig

specialist (2012). Utrecht.http://www.venvn.

nl/Portals/1/Nieuws/Ouder%20dan%20

2010/4_profiel%20verpleegkundig0speci-

alist_def.pdfhttp://www.venvn.nl/Themas/

Beroepsprofielen

9. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie

2011 Revalidatiecommissie Nederlandse

Vereniging Voor Cardiologie / Nederlandse

Hartstichting (Richtlijn Hartrevalidatie

2004), Projectgroep PAAHR (gedeeltelijke

herziening 2011).www.nvvc.nl/media/richt-

lijn/44/Multidisciplinaire%20Richtlijn%20

Hartrevalidatie%202011%2023052011.pdf

10. International Classification of Functioning,

Disability and Health (ICF)19. ICF ©

World Health Organization 2001 Neder-

landse vertaling: © WHO FIC Collaborating

Centre in the Netherlands, RIVM: Bilthoven

2002. Houten Diegem: Bohn Stafleu Van

Loghum.www.rivm.nl/who-fic/in/ICFweb-

uitgave.pdf

11. Geriatrische Revalidatie Zorg (2014). Zorg-

zwaarte. www.studiogrz.nl/wp-content/

uploads/2014/12/Zorgvraagzwaarte-

Geriatrische-Revalidatiezorg1.pdf

12. Platform Vitale Vaten. (2009). Zorgstan-

daard Vasculair Risicomanagement Deel 1

(voor zorgverleners). Deel II (voor patiën-

ten). Den Haag: Twigt bv.

13. Platform Vitale Vaten. (2012). Zorgstan-

daard VRM. http://www.vitalevaten.nl/pro-

jecten/zorgstandaarden/zorgstandaard-vrm.

html.

14. Antens, Nellie.(2013). Empowerment bij

hart- en vaatpatiënten. Meer power, minder

risico? CORDIAAL jaargang 34 , Mei 2013.

pg. 52 - 56.

15. Gobbens, R.J.J. (2012).Tilburg Frailty Indi-

cator TFI. www.tilburguniversity.edu/nl/

onderzoek/instituten-en-researchgroepen/

tranzo/academischewerkplaatsen/ouderen/

kennisdelen/meetinstrumenten/www.til-

burguniversity.edu/upload/1e56785f-cea7-

4c76-a397-593d50083b18_tfinl.pdf

16. Balen, R. van, (2015). Een overzicht van

effectiviteit van algemene geriatrische reva-

lidatie.www.verensotijdschrift.nl

17. NVHVV Werkgroep Hartfalen (2011). Hart-

falen Zorgtraject www.nvhvv.nl/userfiles/

zorg%20aspecten%20hartfalen2.pdf

18. Verenso (2014). Prestatie indicatoren

Geriatrische Revalidatiezorg.http:// Prestatie

indicatoren Geriatrische Revalidatiezorg

Maart 2014 © Verenso.

19. Chronic Care Model WHO (Wagner, 1998),

1. Nederlandse Vereniging voor Klinische Ge-

riatrie (2015). Topzorg voor Ouderen.www.

nvkg.nl/patienten/wat-is-klinische-geriatrie

2. RIVM (2012).

www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/

Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2012/

RIVM_aantal_ouderen_met_hartfalen_

neemt_fors_toe_tot_2025

3. Verenso, Behandelkaders Geriatrische

Revalidatie (2010). www.nvfgnet.nl/versleu-

telde-map/notities/standpuntverensobehan-

delkadersdef.pdf

4. Stichting tanteLouise-Vivensis (2015).

Centrum voor Geriatrische Revalidatie Zorg

(GRZ).Bergen op Zoom: Locatie Bravis

Ziekenhuis.

5. Hoogerduijn, J. (2013). Presentatie Ouderen

in het ziekenhuis: een zorg apart!

Lectoraat Verpleegkundige en Paramedische

Zorg voor Mensen met Chronische Aandoe-

ningen, Hogeschool Utrecht.

6. Gobbens, R.J.J., Luijkx, K.G., Wij-

nen-Sponselee, M.Th., Schols, J.M.G.A.

(2010). In search of an integral conceptual

definition of frailty. Opinions of experts. J

Am Med Dir Assoc;11(5):338-343. www.

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20511101 [Pub-

med-indexed for MEDLINE]

7. Zorginstituut Nederland. Geriatrische Reva-

lidatiezorg (2013).www.zorginstituutneder-

land.nl/pakket/zvw-kompas/geriatrische+re-

validatiezorg

8. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

(NVVC), Commissie Cardiovasculaire

Preventie en Hartrevalidatie (CCPH) en

Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartre-

validatie (LMDO-H), (2010). Beslisboom

Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalida-

tie 2010. Utrecht: Pascal.

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

170 Cordiaal 5/2015

kelen bij geriatrische patiënten meteen hart- en vaatziekte en/of hartfalen,is interdisciplinaire integratie van deHartrevalidatie met de GeriatrischeRevalidatie Zorg een pre. Laten wijallen vooral deze kwaliteitsindicatornastreven.

De auteur is lid van de WerkgroepHartrevalidatie van de NVHVV

Literatuur

Uit het hart |

PATIË

NTENBLOG

Dayenne Zwaagman (33), Fontan en ruim een jaar TCPC-patiënt, is geboren met

een univentriculair hart en een verkeerde aansluiting van de grote vaten. In dit

blog voor Cordiaal schrijft ze over de mooie en minder mooie ervaringen als

hartpatiënt.

De eerste beproeving Een lage stem wekt me, een onbe-kende hand rust op mijn arm. De manin het groene pak stelt zich voor alsRemco. Hij vertelt dat ik sinds giste-ren op IC lig en geopereerd ben aanmijn hart. Omdat ik het vannachteigenlijk best goed heb gedaan, magik vanmiddag naar Medium Care verhuizen. Lenneke, de IC-verpleeg-kundige die aan de andere kant vanmijn bed staat, gaat samen met degespierde Remco mij een beetje proberen op te frissen. Maar wachteven. Ik kan toch niet nu al hier weg?Ik zit nog met allerlei slangen aanmijn bed vast. Mijn lauwwarmelichaam staat in een mum van tijd invuur en vlam en ik weet even niet ofik dit alles niet te snel vind gaan.

Zonder iets te zeggen vertrouw ik me aanLenneke toe en laat haar het knoopje inmijn nek losmaken en mijn ziekenhuispyja-ma, die alleen de bovenkant van mijnlichaam bedekt, aan de kant schuiven. Watruiken die washandjes onverklaarbaar hef-tig. De geur doet me denken aan ‘wetties’.Ze veegt mijn gezicht, armen en benenermee schoon. Ook het kleine stukje borst-kas dat onder het grote verband tevoor-schijn komt, wrijft ze schoon en ik zie datde witte washandjes neonroze kleurendoor het jodium. Net als de vele ronde

pleisters waarmee ik ben aangesloten opde hartmonitor die linksboven achter mijnbed hangt. In mijn nek prikt de ‘lange lijn’die de hoeveelheid zuurstof in mijn bloedmeet. Iedere keer als ik mijn hoofd probeerte draaien, word ik beperkt in mijn bewe-gingen.

Het wassen van mijn rug is nu de grote uitdaging, meldt Remco. Ze geven me eenmet tape vastgeplakte, opgerolde hand-doek die tegendruk kan geven om de erg-ste pijn op mijn borst op te vangen. Wetellen gezamenlijk af en op drie moet ik opmijn rechterzij proberen te draaien. Hoevaak ik in mijn hoofd ‘ik kan dit’ blijf herha-len, weet ik niet. Remco heeft mijn slappelinkerarm met infuus en al opgepakt engeeft die voorzichtig aan Lenneke. Mijnhand laat ze rusten op het verhoogdebedrek aan de andere kant. Met de kakenop elkaar geeft Remco een ruk aan hetlaken en een moment later lig ik op mijnzij. Ik voel me als een gebroken vaas diemet een harde smak op de grond aan gru-zelementen is geslagen.

Opgefrist worden na een OK leek me eenheerlijk vooruitzicht, maar genieten van dewarme vegen over mijn rug lukt niet. Ikrealiseer me te goed dat ik over eenminuut weer terug op mijn rug moet draai-en om vervolgens door te rollen naar deandere zijde. Remco vouwt de oude lakensdicht tegen mijn rug aan en legt eenschoon laken voor de helft op het bed. Hij

ziet dat ik naar lucht hap en draait aan hetkraantje van de slangetjes die in mijn neuszitten. De bubbeltjes met zuurstof lateneen fris, tintelend gevoel achter en lijkenvoor even mijn hersenen lichtjes te bevrie-zen. Remco telt weer tot drie. Diep snuif ikde lucht op die uit de slangetjes komt. Alseen dood vogeltje laat ik mij terugdraaiendoor de behulpzame armen van Remco enLenneke. Mijn rug ligt nu voor een deel opeen schoon en voor een deel op een vieslaken. In één klap ben ik nog misselijkerdan ik al was, mijn snelle hartslag knijptmijn keel dicht en bonst als een bezeteneop en neer.

Ondanks alle morfine en andere medicatieom mij zo pijnvrij mogelijk te houden en tehelpen overleven, kan ik mij niet heugenooit eerder voor zo’n gruwelijke beproevingte hebben gestaan. De opgerolde hand-doek mag ik weer, door mijn ellebogennaar elkaar toe te brengen, op mijn borst-kas leggen. Lenneke rolt zachtjes mijn rugnaar Remco toe en trekt het vuile lakenachter mij vandaan. Ze geeft me een kleinextra zetje om het schone laken onder mijnrug vandaan te trekken en strijkt het glad.Twee kussens schudt ze op en legt die stevig in mijn rug. Ze steekt mijn beidehanden door de armgaten van een schonepyjama en legt een schoon laken over mijheen. Ik slaak een diepe zucht door de legekamer waarin Lenneke me achterlaat enoverpeins hoe ik dit morgen comfortabelervoor mezelf kan maken.

___Dayenne Zwaagman ___Email: dayennezwaagman@me.com

Cordiaal 5/2015 171

In deze rubriek behandelt de Werkgroep Congenitale Cardiologie iedere keer kort

een aangeboren hartafwijking voor diegenen die onbekend zijn met congenitale

cardiologie en behandelwijzen.

___Daphne E. Doze, verpleegkundig specialist congenitale cardiologie, RadboudumcHartlongcentrum, Nijmegen___E-mail: Daphne.Doze@radboudumc.nl

Bij Total Anomalous Pulmonary VenousConnection (TAPVC) is er een abnormaleverbinding van de longvenen. In plaats vanin het linkeratrium (LA) komen alle 4 long-venen uit in de grotere bloedvaten dierichting het rechteratrium (RA) gaan of inhet RA zelf. Anomalous betekent afwijkendvan het normale. Vroeger werd het ookwel TAPVR of TAPVD genoemd (waarbij Rvoor Return en D voor Drainage staat).

Normaal gesproken komt het bloed uit delongen in het LA terecht. Vandaar wordthet zuurstofrijke bloed via de linkerventri-kel (LV) het lichaam ingepompt. Bij eenTAPVC gaat het bloed uit de longen naarhet RA. Daar komt ook al het zuurstofarme

bloed uit het lichaam terecht; er ontstaateen overbelasting van het hart door teveelaan bloed.Het zuurstofarme bloed uit het lichaammengt zich met het zuurstofrijke bloed uitde longen. Door het bijna altijd aanwezigeatriumseptumdefect (ASD) stroomt erbloed via het LA en de LV naar hetlichaam. Zo krijgt het lichaam toch zuur-stof. Maar de zuurstofsaturatie is lagerdan normaal, omdat het om gemengdbloed gaat. Dit kan cyanose geven.

Er zijn vier vormen van TAPVC, afhankelijkvan waar de longvenen in uitmonden:1. Supracardiaal, in de vena cava superior

(52%)

2. Intracardiaal, in de sinus coronarius ofdirect in het RA (30%)

3. Infracardiaal, in de vena cava inferior(12%)

4. Een gemixte vorm (6%)

Er wordt een onderscheid gemaakt inTAPVC met en zonder belemmering van debloedstroom. Een TAPVC gaat bijna altijdgepaard met een ASD (zelden met alleeneen open ductus van Botalli) en één vande drie personen met een TAPVC heeftook een andere hartafwijking. Groep 3komt 3 keer zo vaak bij mannen voor als bijvrouwen.

Klinische verschijnselenVrij direct postpartum: cyanose, dyspnoe,tachycardie, oedemen en een zeerbeperkte inspanningstolerantie, waardoorer moeite is met eten, een verminderdegroei en vaak luchtweginfecties. Als ersprake is van een obstructie van de long-venen, wat vaker voorkomt bij type 3, ont-staan er meestal snel na de geboorte pro-blemen en moet er met spoed geopereerdworden. Dit is ook het geval wanneer hetASD dreigt dicht te groeien.

DiagnoseDe diagnose TAPVC wordt meestal in deeerste uren tot een jaar na de geboortegesteld, zelden later. Een enkele keerwordt een TAPVC gevonden bij iemandouder dan achttien. Een TAPVC wordt ont-dekt door middel van auscultatie van hethart, een ECG en een echo cor. Een CT-scan of een hartkatheterisatie kan nodigzijn wanneer de longvenen niet goed inbeeld gebracht kunnen worden met deecho.

TherapieEen TAPVC kan alleen operatief behandeldworden: de longvenen worden aangeslo-ten op het LA en het ASD wordt gesloten.Deze operatie vindt meestal voor de leef-tijd van 6 maanden plaats. Als er geensprake is van obstructie en de situatie sta-biel is, wordt gewacht met de operatie totde baby wat groter is. Het is niet altijdmogelijk alle 4 de longvenen in het LA teimplanteren, 1 of 2 longvenen is meestalvoldoende en wordt gedurende langeretijd verdragen. Omdat de aandoening zel-den bij volwassenen wordt ontdekt, vol-staat te zeggen dat een operatie bij vol-wassenen per geval bekeken wordt.Vrijwel alle kinderen met een TAPVC wor-

Totale abnormale pulmonale veneuze connectieWat is dit voor een afwijking en wat is de behandeling?

172 Cordiaal 5/2015

SuperiorVena Cava

Right PulmonaryArtery(to Lung)

Left PulmonaryArtery

(to Lung)

Aorta (to Body)

PulmonaryVeins(from Lung)

PulmonaryVeins

(from Lung)

CommonPulmonary Vein

Artrial SeptalDefect (ASD)

Inferior Vena Cava

Total Anomalous Pulmonary VenousConnection (TAPVC) - Supracardiac

den geopereerd. Meer dan 85% bereikt devolwassen leeftijd. Soms gaat een longve-ne dicht zitten, een reoperatie is dannodig. Na correctie zijn er meestal geenbeperkingen en geen restricties watbetreft sporten, afhankelijk van bijkomen-de afwijkingen en de conditie voor de ope-ratie. Endocarditis profylaxe is bij cyanose entot 6 maanden na operatieve correctie vanTAPVC geïndiceerd.

Wanneer er sprake is van pulmonalehypertensie of hartritmestoornis is hetbeter om zware inspanningen te beperkenin overleg met de congenitaal cardio loog.Levenslange controle in een congenitaalcardiologisch centrum is nodig. De door-gankelijkheid van de longvenen wordtgecontroleerd en er wordt gekeken of deRV een normale grootte en/of dikte heeften of er sprake is van hartritmestoornis-sen. Soms hebben mensen (op latere leef-tijd) last van hartritmestoornissen en zijndaarvoor medicijnen nodig.

ZwangerschapUit onderzoek blijkt dat het risico op com-plicaties tijdens de zwangerschap bij vrou-wen met een aangeboren hartafwijking

veel minder is dan werd aangenomen.Zelfs bij vrouwen met vrij complexe hartaf-wijkingen.Het advies is om een kinderwens altijd teoverleggen met de congenitaal cardioloog.Onderzoeken zoals een fietstest of MRIgeven een indicatie van de belasting vaneen zwangerschap op het hart. Tijdens dezwangerschap kan eventueel medicamen-teuze ondersteuning of conditieopbouwworden gegeven. Ook kan advies wordengegeven aan de verloskundige of degynaecoloog.

PrevalentieTAPVC is een zeldzame aangeboren hart-afwijking. Ongeveer 1 op 10.000 levendge-borenen heeft een TAPVC. En van de 100mensen met een aangeboren hartafwijkinghebben ongeveer 2 een TAPVC.

Cordiaal 5/2015 173

SuperiorVena Cava

Right PulmonaryArtery(to Lung)

Aorta (to Body)

PulmonaryVeins(from Lung)

PulmonaryVeins

(from lung)

CommonPulmonary VeinArtrial Septal

Defect (ASD)

Inferior Vena Cava

Total Anomalous Pulmonary VenousConnection (TAPVC) - Intracardiac

Left PulmonaryArtery

(to Lung)

SuperiorVena Cava

Right PulmonaryArtery(to Lung)

Aorta (to Body)

PulmonaryVeins(from Lung)

PulmonaryVeins

(from Lung)

CommonPulmonary VeinArtrial Septal

Defect (ASD)

Inferior Vena Cava

Total Anomalous Pulmonary VenousConnection (TAPVC) - Infracardiac

Left PulmonaryArtery

(to Lung)

In de rubriek ‘Hartlopend’ stelt Cordiaal u op de hoogtevan lopend onderzoek in het werkveld.

Robin Kraak, Joëlle Elias, arts-onderzoekers, AMC, Amsterdam

Email: r.p.kraak@amc.uva.nl

vaatwand na 1 jaar is hersteld, is dezeweer op voldoende sterkte om zonderondersteuning van een stent te kunnen.In combinatie met de risico’s van metalenstents op de langere termijn heeft ditertoe geleid dat er biologisch oplosbarestents, scaffolds, zijn ontwikkeld. Doordatde stent na het herstel van de vaatwandis opgelost, bestaat er theoretisch geensubstraat meer voor late restenoses enlate thrombusvorming. Bijkomendepotentiële voordelen van een bioresor-beerbare stent op de langere termijn zijnonder andere (a) het herstellen van denormale vaatfunctie, (b) een beteremogelijkheid om een restenose te beoor-delen met non-invasieve techniekenzoals CT-scan, (c) de mogelijkheid totreinterventie op de lange termijn, zowelpercutaan als chirurgisch.

De in de dagelijkse praktijk meestgebruikte en onderzochte scaffold is deABSORB Bioresorable Vascular Scaffold,afgekort ABSORB BVS van AbbottVascular (figuur 1). Deze scaffold isopgebouwd uit een kern van oplosbaarpolymelkzuur en bekleed met een oplos-bare matrix. Deze matrix bestaat uit eenmengsel van polymelkzuur en het anti-proliferatieve medicijn everolimus. Nahet plaatsen van de BVS zijn er driefasen te onderscheiden: (1) revasculari-satiefase, (2) herstelfase en (3) resorptie-fase. Tijdens de revascularisatiefaseheeft de oplosbare stent een werkzaam-heid die vergelijkbaar is met die van eenmetalen stent. In de herstelfase verliestde stent geleidelijk zijn kracht en vorm.Hierdoor neemt langzaam de ondersteu-nende functie af, er treedt herstel op vande normale beweeglijkheid van hetbloedvat. Tenslotte zal tijdens de resorp-tiefase de stent, middels hydrolyse, volle-

klachten of erger, een nieuw hartinfarct.Een volledig oplosbare stent zou derhal-ve een alternatief kunnen zijn en eenoplossing kunnen bieden voor deze pro-blematiek van de permanente metalenstents.

Bioresorbeerbare stentsOnderzoeken uit het verleden hebbenaangetoond dat er aanwijzingen zijn datvaatwandondersteuning door een stentslechts tijdelijk noodzakelijk is. Indien de

InleidingAtherosclerose van de coronair arteriënis een van de meest voorkomende ziek-ten in Nederland en in 2014 doodsoor-zaak nummer twee bij mannen.Atherosclerose wordt gekenmerkt dooreen stapeling van cholesterol, ontste-kingscellen en bindweefsel in de vaat-wand. Indien deze atherosclerotischeplaque de bloeddoorstroming in de coro-nair arterie belemmert, kan de patiëntangina pectoris ontwikkelen. Ook kan deatherosclerotische plaque scheurenwaardoor er een bloedstolsel ontstaat,leidend tot een plotseling afgeslotencoronair arterie en een hartinfarct. De behandeling van eerste keus voordergelijke pathologie is een PercutaneCoronaire Interventie (PCI), oftewel eendotterbehandeling met stentplaatsing. Ditis een van de meest uitgevoerde cardio-logische behandelingen, en heeft geleidtot een sterke verbetering van overlevingna een hartinfarct en vermindering vanklachten bij patiënten met angina pecto-ris. Met name de nieuwste medicijnafge-vende (‘drug-eluting’) metalen stents zijnhier cruciaal voor geweest. Door hetgebruik van dit type stent wordt de groeivan endotheelcellen en gladde spiercel-len aan de binnenkant van de metalenstent afgeremd. Indien deze groei deson-danks toch plaatsvindt, kan bij metalenstents op de lange termijn een zoge-naamde re-stenose ontstaan. Het kanechter ook zo zijn dat het proces van denatuurlijke endotheliale bekleding derma-te ernstig wordt geremd door de medica-tie dat metalen stentdelen blijven bloot-liggen, wat een verhoogde kans opthrombusvorming geeft. Gelukkig komendeze problemen bij drug-eluting metalenstents sporadisch voor, maar ze kunnenwel gepaard gaan met hernieuwde

In deze aflevering staat de AIDA-studie centraal, waarin onderzoek wordt gedaan naar de ABSORB BVS,

een oplosbare stent. Doel is meer duidelijkheid te verkrijgen over de veiligheid en effectiviteit van deze

stent in alle patiënten die een PCI ondergaan. Het onderzoek wordt uitgevoerd door het AMC en vier

andere ziekenhuizen in het land.

174 Cordiaal 5/2015

Figuur 1. De biologisch oplosbare stent(ABSORB BVS) is een alternatief voorde metalen stents voor de behandelingvan kransslagadervernauwingen. DeABSORB BVS is opgebouwd uit eenkern van polymelkzuur en is bekleedmet een matrix. Deze matrix bestaat uiteen mengsel van polymelkzuur en hetmedicijn (everolimus) dat de groei vanendotheelcellen remt. Na plaatsing vande stent duurt het 24-48 maanden voor-dat deze volledig is geresorbeerd.

Polymer backbone

Drug/polymer matrix

dig geresorbeerd zijn. De volledigeresorptie van de stent neemt bij de mees-te patiënten ongeveer 24-48 maanden inbeslag (figuur 2). Voordat de BVS beschikbaar werd voorgebruik in de dagelijkse praktijk is dezeuitgebreid onderzocht. De belangrijksteonderzoeken zijn de ABSORB Cohort Ben de ABSORB II trial. De ABSORBCohort B trial toonde in stabiele, electie-ve patiënten aan dat de veiligheid en deeffectiviteit van de stent in de praktijkhetzelfde was als in theorie. De ABSORBII trial is de eerste gerandomiseerde stu-die waarin de BVS is vergeleken met een

metalen drug-eluting stent (de XienceDES) bij patiënten met stabiele anginapectoris en ‘de novo’ coronairlijden. Dezestudie toonde aan dat 1 jaar na plaatsingde ABSORB BVS vergelijkbare klinischeresultaten geeft als de Xience metalenstent.

OnderzoekHoewel de ABSORB BVS in veel landenin de dagelijkse praktijk gebruikt wordt, isde veiligheid en effectiviteit in deze situa-tie nog niet volledig aangetoond. Zo is dewerking bij patiënten met een hartinfarctof patiënten met verkalkte coronair arte-

riën grotendeels onbekend. Om aan tetonen dat de BVS een goed alternatief isvoor iedere patiënt heeft het AMC onderleiding van Joanna Wykrzykowska enJose Henriques de AIDA (AmsterdamInvestigator-initiateD Absorb strategy all-comers trial) studie opgezet. In samen-werking met nog vier andere ziekenhui-zen in Nederland wordt er 1 op 1 geran-domiseerd tussen de ABSORB BVS en deXience metalen stent in een ‘all-comers’populatie. De andere ziekenhuizen diedeelnemen zijn: Onze Lieve VrouweGasthuis (OLVG), Medisch CentrumLeeuwarden (MCL), Tergooi Ziekenhuisen het Albert Schweitzer ZiekenhuisDordrecht. De geïncludeerde patiëntenzullen over een periode van 5 jaar 7 keergebeld worden om de huidige gezond-heidstoestand, levenskwaliteit en klach-tenpatroon uit te vragen. De verwachtingis dat aan het einde van 2015 alle deelne-mers aan de studie geïncludeerd zijn endat er over een aantal jaar meer duide-lijkheid is over de effectiviteit van deABSORB BVS in alle patiënten die eenPCI ondergaan.

Revascularisatiefase Herstelfase Resorptiefase

1 2 3

Cordiaal 5/2015 175

Figuur 2.

Programma 201612 januari 2016 CNE Hartrevalidatie en CNE Acute Cardiale Zorg Acute Cardiale Zorg en Hartrevalidatie; de alpha en de omega in de cardiologie?! Gezamenlijk ochtendprogramma, in de middag keuze uit HR of ACZ26 januari 2016 CNE Interventie cardiologie Intra-coronaire diagnostiek26 januari 2016 CNE Congenitale Cardiologie Syndromen en (aangeboren) hartafwijkingen “Waar komt het vandaan en hoe ziet het er uit?”16 februari 2016 CNE Verpleegkundig Specialisten en Thoraxchirurgie Hoe evidence-based practice door verpleegkundigen leidt tot verbetering in de zorg voor thorax chirurgische patiënten16 februari 2016 CNE Wetenschappelijk Onderzoek Vragenlijsten als onderzoeksinstrument15 maart 2016 CNE ICD begeleiders & Elektrofysiologie en Hartfalen Stimuleren van hartfalenpatiënt met een ICD, na onder meer chemotherapie, prikkeling en triggering22 maart 2016 CNE Vasculaire Zorg Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van hypertensie en dyslipidemie22 maart 2016 CNE Atriumfibrilleren Atriumfibrilleren en hypertensie20 september 2016 CNE Vasculaire Zorg Vasculitis en Reuma

Alle CNE’s vinden bij Vergadercentrum Domstad in Utrecht plaats.Ga voor meer informatie naar onze website www.nvhvv.nl/scholing.

C N E

|VERENIG

INGSNIE

UW

S N

VHVV

De NVHVV neemt regelmatig deel aan

verschillende bijeenkomsten en is

betrokken bij meerdere landelijke pro-

jecten en initiatieven. Wij vinden het

belangrijk u van deze activiteiten op de

hoogte te houden. In deze aflevering

van het Verenigingsnieuws belicht ik

er een aantal van de afgelopen maan-

den.

Dress Red DayOp 29 september was het Wereld HartDag, die enige jaren gelden door deHartstichting is uitgeroepen tot DressRed Day. Ter ere van deze dag vond ereen bijeenkomst plaats in het VUmc.De middag stond in het teken van degenderverschillen binnen de gezond-heidszorg. Momenteel wordt er hierbinnen scholing nog te weinig aan-dacht aan besteed; terwijl bij scholingde basis ligt voor het leveren van gen-derspecifieke zorg.

Minister Schippers van Volksgezond -heid, Welzijn en Sport had dan ookspeciaal voor deze dag een videobood-schap ingesproken, waarin ze aangafhet onderwerp genderverschillen teondersteunen en hiervoor geldbeschikbaar te stellen.

‘s Avonds was er een discussie die insamenwerking met Women inc. wasgeorganiseerd. Centraal stonden deervaringen van patiënten, die waarde-vol inzicht gaven in de oorzaak vanhet ervaren van andere klachten ofsymptomen en hoe daarmee om tegaan als zorgverlener of als patiënt.

Zinnige zorg POBDe NVHVV is door ZorginstituutNederland gevraagd mee te denkenover de herstructurering van hetZorgpad rondom Pijn Op de Borst(POB). Dit in samenwerking met allebetrokken partijen. Doel is om “goedeen zinnige zorg, niet meer dan nodigen niet minder dan noodzakelijk” tebevorderen. Speerpunten hierbij zijnkwaliteit van zorg en betaalbaarheidvan zorg. Er zijn twee bijeenkomsten

___Linda Joziasse, voorzitter NVHVV___e-mail: l.joziasse@erasmusmc.nl

Platform Vitale VatenPlatform Vitale Vaten is een samen-werkingsverband van 25 beroepsorga-nisaties waaronder beroepsverenigin-gen, patiëntenorganisaties en zorgver-leners; ook de NVHVV is erbij betrok-ken. De afgelopen jaren zijn er eenaantal projecten geweest die ofwel noglopen ofwel succesvol zijn afgerond.Denk bijvoorbeeld aan de zorgstan-daard CVRM en het beheer en onder-houd en de implementatie ervan.Daarnaast de ontwikkeling van eenwebsite (www.cardiometabool.nl) ende implementatie van een informatie-standaard over obesitas, diabetes,chronische nierschade en CVRM.

Ondanks deze succesvolle projectenblijkt het lastig om het Platform in deoorspronkelijke opzet te laten door-gaan. Daarom is ervoor gekozen omverder te gaan als een Netwerk datervoor zorgt dat de 25 betrokken orga-nisaties met elkaar in contact kunnenblijven en van elkaars ontwikkelingenen expertise gebruik kunnen blijvenmaken. Wanneer er een herzieningmoet komen op de zorgstandaardCVRM wordt er ook op dit Netwerkeen beroep gedaan.

De NVHVV ondersteunt het NetwerkVitale Vaten dat vanaf nu bestaat enblijft betrokken bij het netwerk.

Berichten van het NVHVV-bestuur

Linda Joziasse, voorzitter NVHVV

176 Cordiaal 5/2015

geweest. Het doel van de eerste bijeen-komst was een screeningsfase voorsystematische analyse van het hart- envaatstelsel. Momenteel is de verdie-pingsfase begonnen, waarin wordtgekeken naar vier onderzoeksvragen,die richting moeten geven aan hoezorg zo wenselijk mogelijk geleverdkan worden aan patiënten met POB.De NVHVV zal betrokken blijven bijdit proces en waar nodig gebruikmaken van de expertise van verschil-lende werkgroepen om zo ook de ver-pleegkundige taken binnen dit proceste waarborgen.

TaakherschikkingOp 1 oktober vond in de JaarbeursUtrecht het symposium ‘Taakherschik -king’ plaats. Dit symposium diendeom de rol en taken van zowel ver-pleegkundig specialist (VS) als physi-cian assistent (PA) te schetsen bij dekomende taakherschikking. De rodedraad was om de ervaringen van art-sen, verpleegkundig specialisten enphysician assistents die in de praktijkal met elkaar samenwerken, te delenen te bespreken. Naar voren kwam dateen PA en een VS vooral complemen-tair zijn aan elkaar en dat het niet omconcurrerende taken en bevoegdhedengaat. Een aantal van de genoemdeervaringen: • Het inzetten van VS en/of PA heefteen positief effect op kwaliteit enkwantiteit van zorg.

• Het is en blijft een teaminspanningen dat wordt door de artsen, VS enPA die met elkaar samenwerken ookzo ervaren.

• De een maakt af waar de ander aanbegonnen is en overleg vindt plaatsmet het gehele medisch-specialis-tisch team.

Het is prettig te merken dat de drieberoepsgroepen in Nederland gelijk-waardiger zijn gaan samenwerken enelkaar aanvullen. De functie VS en PAwordt gezien als een waardevolle toe-voeging aan een team. Bovendien geefthet de verpleegkundige de kans carriè-re te maken in de zorg op een anderewijze dan als bijvoorbeeld teamleiderof manager.

Cordiaal 5/2015 177

Na een kort ziekbed, volkomen onverwacht en veel te vroeg heengegaan.

Eelkje is jarenlang intensief betrokken geweest als zorgprofessional bijonze vereniging.Wij zijn haar zeer erkentelijk voor haar betrokkenheid en inzet voor onzewerkgroep Cordiaal, werkgroep Communicatie en werkgroepAtriumfibrilleren.

Het bestuur en de werkgroepleden herinneren zich Eelkje Wolf als eenbetrokken, enthousiaste, hardwerkende, hoogopgeleide zorgprofessionaldie zich tomeloos voor de NVHVV heeft ingezet.Helaas moeten we veel te vroeg afscheid van haar nemen.

Rust zacht Eelkje.

Het bestuur van de NVHVV wenst de familie, vrienden en naasten vanEelkje veel sterkte.

Linda Joziasse

Jeroen Hendriks

Sander van Gisbergen

Patricia Ninaber

Petra van Veen

Geert Hengstman

In Memoriam

Eelkje Wolf

4-12-1964

4-11-2015

Gert Schaaij

Ellen van ‘t Verlaat

Debbie ten Cate

Marleen Goedendorp-Sluimer

Annette Galema-Boers

Marjan Aertsen

Janine Doornenbal

Astrid Coenen-Vrijhoeven

Marja Verkerk

Marjo de Ronde-Tillmans

Corien Flint

Met ontsteltenis en verslagenheid hebben wij als werkgroep atrium -fibrilleren afscheid moeten nemen van onze collega Eelkje Wolf. Na een kort ziekbed is zij op 4 november overleden.

Eelkje was vanaf 2008 één van onze pioniers bij de oprichting van dewerkgroep atriumfibrilleren. Zij was zeer actief betrokken bij onze werk-groep en heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan ontwikkeling enimplementatie van het zorgmodel. Vanuit haar achtergrond als verpleeg-kundig specialist in het Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en jarenlangeervaring binnen de cardiologie heeft zij zich actief ingezet om de zorg enbehandeling van de patiënt met atriumfibrilleren te optimaliseren. Goedonderbouwd en doordacht ging ze te werk. Enthousiast en altijd op dehoogte van de nieuwste ontwikkelingen, masterclass, bijscholing ommaar zoveel mogelijk kennis te vergaren. Kennisoverdracht, een van debelangrijkste pijlers van de werkgroep, droeg ze naar verschillende doel-groepen uit. De contacten met de patiëntenvereniging vond ze erg belang-rijk en ze sprak regelmatig voor patiëntengroepen. Binnen de werkgroepfungeerde zij als secretaris en als tijdelijke voorzitter, ook die rol vervuldezij zeer professioneel en met verve.

Wij zullen Eelkje gaan missen.

Werkgroep atriumfibrilleren,

Petra van Veen, voorzitter

Adelheid Kolkman

Toon Hermans

Johan Huybregtse

Lucy Vinke

Ineke Baas

Marian van der Zee

∫ ∫

EditorialDe eerste…,maart/3‘Truth is subjectivity’, mei/39Bloeiende magnolia’s en idealen, juli/75Moet alles wat kan en kan alles wat moet?, oktober/111Technologie, december/147

Vraag en antwoord en multimedia op de website www.nvhvv.nlEen 47-jarige man met een reanimatie buiten het ziekenhuis,maart/11 en 23Een 70-jarige vrouw met snel hartbonzen, mei/45 en 63Een 76-jarige man met toenemende kortademigheid en dikkeenkels, juli/81 en 95Een 74-jarige man met een symptomatische ernstige mitraliskle-pinsufficientie, oktober/115 en 127Een 17-jarige jongeman met een wegraking op het voetbalveld,december, 151 en165

HartruisMaart/32, Mei/68, Juli/104, Oktober/139, December/179

HartlopendDe PREVFEM-studie, maart/24Interview met Steven Chamuleau, onderzoek naar regeneratievegeneeskunde, mei/64De natriumstudie, juli/100Microcirculatie bij patiënten met een VA-ECLS, oktober/132De AIDA-studie, december/174

HartafwijkingenPulmonaalklepstenose, maart/26Aortastenose, mei/66Tricuspidalis atresie, juli/102Double Outlet Right Ventricle, oktober134Totale abnormale pulmonale veneuze connectie, december/172

Uit het hartNa de operatie, maart/31Beademing, mei/67Mijn zoektocht naar houvast, juli/99Wat oren horen, oktober/131De eerste beproeving, december/171

Verenigingsnieuws NVHVV Maart/34, Mei/70, Juli/106, Oktober/142, December/176

CongressenCarVasZ 2014, maart/28Verpleegkundig symposium ‘innovaties’, juli/94Voorjaarscongres Nederlandse Vereniging van Cardiologie,juli/96EuroHeartCare 2015, oktober/136Heart Failure, oktober/140

Trefwoorden artikelenAcute Cardiale ZorgVan out- naar in-hospital reanimatiezorg, maart/8Valide triage-instrument in de ambulancezorg, mei/40Angio-oedeem als gevolg van een ACE-remmer, mei/52Van reanimatie op straat tot intensive care, juli/76AtriumfibrillerenCardioversie bij atriumfibrilleren, mei/46Telemonitoring: Last of lust, december/152

HartfalenDe zorg rond een harttransplantatie in Erasmus MC, juli/82HartrevalidatieEvidence based interventies voor geriatrische patiënten, december/166InterventiecardiologieDe Reducer stent, nieuwe techniek voor patiënten met uitbehan-delde angina pectoris, oktober/112Richtlijn revascularisatie 2014, juli/92ThoraxchirurgieEffect van draagduur van de Lange Mediven® kous, maart/18Laxeren voor hartoperatie, mei/60Asymptomatische mitralisklepinsufficiëntie, oktober/120 Vasculaire Zorg De ‘goede’ CVA patiënt, maart/4Therapieontrouw in patiënten met familiaire hyper -cholesterolemie, maart/12Nieuwe ‘devices’voor preventie van beroertes, mei/50Geen antibiotica na beroerte, juli/103Renale denervatie als behandeling voor hoge bloeddruk, december/154Onderzoek naar ECG diagnostiek in de cardiovasculaire risicoschatting, december/160Wetenschappelijk Onderzoek De PEARL-trial, mei/56In tien stappen naar een goed abstract, juli/86Zwangerschapsvergiftiging als voorspeller preventie en detectievan cardiovasculaire ziekte, oktober/128Boekbespreking/ RecensieVraag en antwoord, ECG in perspectief, mei/69OverigEffect van motivational interviewing op therapietrouw bij hypertensie, abstract van onderzoek, mei/49Programma CarVasZ, juli/89Diabetes uitgeplozen tot in het kleinste detail, De MaastrichtStudie in werking, oktober/116Hbo- en mbo- verpleegkundige: twee verschillende beroepen,december/148

AuteursMaartAdriana Goense, 18Annette Galema-Boers, 12Conny Alewijnse-Spierings, 8Cyril Camaro, 11 en 23Dayenne Zwaagman, 31Ruben Verlangen, 8Jeanine Roeters van Lennep, 12

Register Cordiaal 2015

178 Cordiaal 5/2015

Jeroen Hendriks, 34José Drost, 24 Margje Brummel-Vermeulen, 28Marleen Goedendorp-Sluimer, 3 en 32Marloes van Mierlo, 4Wilma de Vries-ter Meer, 26Wobbe Bouwma, 18

Judith van Beek-Peeters, 49Linda Joziasse, 70Marije de Lange, 60Marije van der Holst, 66Marleen Goedendorp-Sluimer, 68Martin den Besten, 52Patrick Klein, 60Rudolf Tolsma, 40Saskia Rittersma, 50

Cyril Camaro, 81 en 95Dayenne Zwaagman, 99Debbie ten Cate, 89Ellen van ’t Verlaat, 102

MeiA.M. van Alphen, 49Anne Geert van Driel, 56Cyril Camaro, 45 en 63Dayenne Zwaagman, 67Elizabeth Bijl, 46Froukje Gescher, 46Hester Vermeulen, 60Jacomijn van der Werf, 39 en 69Jeroen van der Heijden, 50

JuliAletta van der Veen, 96Anne Geert van Driel, 92Anne-Margreet van Dishoeck, 86Arjen Hijman, 76

|REGIS

TER

|HARTRUIS

Cordiaal 5/2015 179

Cyril Camaro, 115 en 127Dayenne Zwaagman, 131Geert Hengstman, 136Jolanda Kluin, 120Kees van Lent, 134Linda Joziasse, 142Maarten Jan Cramer, 120Masieh Abawi, 112Marjan Aertsen, 140Marleen Goedendorp-Sluimer, 139Patrick Marx, 116Rosemarijn Jansen, 120Sakir Akin, 132Steven Chamuleau, 120

DecemberAnja Cremers, 148Aletta van der Veen, 147Cyril Camaro, 151 en 165Daphne Doze, 172Dayenne Zwaagman,171Joëlle Elias, 174Linda Joziasse, 176Marleen Goedendorp-Sluimer, 179Martine Beeftink, 154Monique Kempff, 148Nellie de Wijs-Anthens, 166Robin Kraak, 174Wietse Veenstra, 152Ina Verhagen, 160Willemijn Verloop, 154

Henri van de Wetering, 86Johan Lindhout, 76Karin de Boer, 100Linda Joziasse, 89 en 106Margje Brummel-Vermeulen, 75Marijtje van der Linde, 82Marjolijn Snaterse, 86Marleen Goedendorp-Sluimer, 104Mathysja Nieuwenhout, 94Ron Bakker, 100Simone Kok, 100

OktoberAnne Geert van Driel, 111Chahinda Ghossein, 128

In ‘Hartruis’ houdt de redactie vanCordiaal u op de hoogte van actuelewetenswaardigheden en interes -sante nieuwtjes.

Samenstelling: Marleen Goedendorp-Sluimer

E-mail: m.sluimer@erasmusmc.nl

de genen, de gezondheid van de bloed-vaten en de dikte van belangrijke aderen.Hoewel meer onderzoek nog nodig is omhet gevonden verband volledig te begrij-pen, denken de onderzoekers dat hetgen, zeker in combinatie met het vrouwe-lijke hormoon oestrogeen, kan leiden toteen verhoogd risico op hartziekten.

Bron: Gezondheidsnet

ICD AppHartpatiënt Martijn Kampshoff heeftsamen met cardioloog dr. Mike Scheffervan Reinier de Graaf Gasthuis/HagaZiekenhuis en Medtronic de ICD Appontwikkeld. Met deze app verbetert de voorlichtingaan mensen met een ICD, doordat patiën-ten een actieve rol kunnen spelen in debehandeling.

In de app zijn onder andere een ICD hand-boek, actueel nieuws en handige tools tevinden. De app is bedoeld om de kwaliteitvan leven van hartpatiënten te verbeteren.De app geeft antwoord op de meeste vra-gen die ICD dragers kunnen hebben, zoals:Kun je blijven autorijden en hoe zit het metwerken of sporten? Ook geeft het informa-tie over de operatie en wat je daarvoor enerna kan verwachten. De ICD App is gratisbeschikbaar voor alle ICD dragers onge-acht het type of merk. U kunt de appdownloaden voor Apple en Android.

rokers dat stoppen met roken makkelijkergaat met een app. Onder jongeren diehardlopen, geeft ruim een derde aan datzij zonder hardloopapp minder vaak zou-den hardlopen. Een ruime meerderheidvan de jongeren die een dieet volgen,zegt dat dit makkelijker is met behulp vaneen app.

Bron: eHealth

Gen geeft verhoogd risico op hart -ziekten bij vrouwenWetenschappers hebben een gen gevon-den dat vrouwen een verhoogd risicogeeft op hartziekten. Onderzoekers vanhet University College London maaktengebruik van de gegevens uit vijf groteEuropese onderzoeksprojecten. In totaalwaren bijna 4000 mannen en vrouwenbetrokken bij het onderzoek. Vrouwen dieeen bepaalde versie van het BCAR1-genhebben, ontwikkelen vaker een hartaan-val of beroerte dan vrouwen zonder hetgen. Bij mannen lijkt het gen geen grote-re kans mee te brengen. De resultatenzijn gepubliceerd in het tijdschriftCirculation: Cardiovascular Genetics.Voor het onderzoek werd gekeken naar

Grote invloed smartphone op gezond-heidszorgNederlanders willen hun hartslag enbloeddruk zelf kunnen meten met hunsmartphone. Drie op de vijf ondervraag-den denken daarmee meer invloed te

kunnen uitoefenen op huneigen gezondheid, zo blijktuit onderzoek van Motiv -action in opdracht van HetBeste Zorgidee. De ver-wachtingen van technolo-gie zoals smartphones inde gezondheidszorg zijnhoog, zo blijkt uit onder-zoek onder 1.043 Neder -landers; 59 procent van deondervraagden denkt dat

ze daardoor bewuster over hun eigengezondheid nadenken. Vooral het metenvan hartslag en bloeddruk is populair: dehelft van de Nederlanders wil dat zelfmet zijn telefoon kunnen meten. Vooraljongeren tussen de 18 en 30 jaar denkendat smartphones helpen om gezonder televen. Zo denkt een kwart van de jonge

Thema:Het web van de cardiovasculaire zorg

#carvasznl www.carvasz.nl

Vrijdag 18 november 2016De ReeHorst, Ede

Hét congres voor de Cardio Vasculaire Zorg