nederlandse coellak1e veren1g1ng

1

1. Inleiding 3 ...........................................................2. De symptomen 5 .................................................3. Prevalentie van coeliakie 9 .................................4. Diagnose 15 .........................................................5. Definities 22 ........................................................6. Het glutenvrije dieet 27 ......................................7. Non-coeliakie glutensensitiviteit (NCGS) 38 .....8. Preventie 43 ........................................................9. Perspectieven 48 .................................................10. Screening 54 ......................................................11. De Nederlandse Coeliakie Vereniging 60 .........12. Een ziektegeschiedenis 64 ................................13. Beknopte literatuurlijst 71 ................................14. Colofon 78.........................................................

2

1. Inleiding De meest onbekende volksziekte van Nederland

‘Zeilen en wetenschap hebben met elkaar gemeen dat ze een heel dure manier zijn om je extreem traag voort te bewegen – zo althans wordt dat door de buitenwereld ervaren.’

De Leidse hoogleraar immunologie Frits Koning in zijn oratie in 2007

Wat is coeliakie? ‘De meest onbekende volksziekte van Nederland’ stelt de Nederlandse Coeliakie Vereniging – en niet ten onrechte. Neem alleen al de naam. Het begrip is verre van ingeburgerd, hoewel zeker honderdduizend Nederlanders (en mogelijk meer) de aandoening hebben. Maar van al deze patiënten weet slechts één op de vier tot mogelijk één op de acht dat hij of zij aan de ziekte lijdt.

Tekenend is daarom de definitie die ‘de dikke’ Van Dale, onze taalbijbel, in de voorlaatste editie, geldend tot 2005, van coeliakie gaf: ‘een aangeboren spijsverteringsziekte van jonge kinderen die berust op overgevoeligheid voor gluten, gekenmerkt door diarree en sterke vermagering’. Alleen de woorden ‘spijsverteringsziekte’ en ‘gluten’ kunnen de toets der kritiek doorstaan, maar verder klopt er weinig van.

Coeliakie is geen kinderziekte, maar komt vaak bij kinderen voor – in Europa bij 1 tot 3 procent van de kinderen. Bij coeliakie spelen genetische factoren een rol, maar van ‘aangeboren’ is geen sprake: coeliakie kan op elke leeftijd ontstaan.

Bij coeliakie is het evenmin een kwestie van ‘overgevoeligheid’ voor gluten, maar van intolerantie: de patiënt verdraagt geen gluten. Dat is, kort gezegd, een eiwit dat zich bevindt in tarwe en nog enkele granen. Het immuunsysteem van de patiënt raakt erdoor ontregeld en opent de aanval, niet alleen op het gluten, maar ook op het eigen lichaam, met ernstige gevolgen: coeliakie is een auto-immuunziekte. Diarree en sterke vermagering kunnen symptomen zijn van coeliakie, maar ook mensen met overgewicht kunnen aan de ziekte lijden, en ook obstipatie kan een symptoom zijn.

Dit boekje is bedoeld om een aantal misverstanden over coeliakie uit de weg te ruimen en de stand van zaken weer te geven, vooral in Nederland, maar noodzakelijkerwijs ook met een blik over de grenzen.

In dit boekje vindt u allereerst een definitie van de ziekte en een beschrijving van de verschijnselen en van de verspreiding van coeliakie. Een van de problemen met coeliakie is dat die verschijnselen veelvoudig, vaak tamelijk vaag en soms tegenstrijdig zijn. Het is daarom niet altijd simpel om tot een snelle en adequate diagnose te komen. Dat is mede

3

de oorzaak van het verschijnsel onderdiagnose zowel als van late diagnose. Wat zijn daarvan de gevolgen, en wat is daaraan te doen?

De enige therapie, tot op dit moment, is het strikt glutenvrije dieet. Dit aspect krijgt uitgebreid aandacht. Wat betekent het dieet in de dagelijkse praktijk, hoe gemakkelijk of ingewikkeld is het om zich aan het dieet te houden? Wat is de rol van de diëtisten hierbij, en op welke problemen stuiten zij? Zijn er mogelijkheden om de rol van gluten in de voedselindustrie terug te dringen? Zijn er graansoorten met aan tarwe (nagenoeg) gelijkwaardige eigenschappen, die gegarandeerd glutenvrij kunnen worden geteeld en verwerkt?

We kijken ook naar de toekomst en naar het wetenschappelijk onderzoek. Blijft het strikt glutenvrije dieet de enige werkzame therapie bij coeliakie? Zijn er andere behandelingen denkbaar en op welke termijn zouden die kunnen worden ontwikkeld? Zou werkelijke genezing van de ziekte kunnen worden bereikt in plaats van het wegnemen van de symptomen?

Van groot belang is ook de vraag of het ontstaan van coeliakie ooit voorkomen zal kunnen worden. Welke onderzoeken lopen er naar vormen van preventie en wat zijn daarvan de vooruitzichten?

Een recent en wereldwijd verschijnsel is dat mensen overgaan op het glutenvrije dieet zonder dat bij hen sprake is van coeliakie. Deels is dat het gevolg van een ‘antiglutenhype’, maar deels ook constateren artsen dat bepaalde patiënten baat hebben bij een glutenvrij dieet, ook al hebben zij geen coeliakie. Hoe moeten we dit verschijnsel van ‘glutensensitiviteit’ beoordelen?

Ook komt de rol en het streven van de Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV) aan de orde.

Tot slot verstrekt dit boekje een overzicht van de geschiedenis van coeliakie. Want in tegenstelling tot wat veelal wordt aangenomen, is coeliakie geen ‘moderne ziekte’ of een ‘welvaartsziekte’: al in de tweede eeuw van onze jaartelling werd de ziekte beschreven en kreeg zij ook haar naam. Maar pas in de vorige eeuw werden de eerste stappen gezet naar een therapeutische aanpak en kwam het wetenschappelijk onderzoek op gang.

Wij zijn veel dank verschuldigd aan de leden van de Medische Adviesraad van de NCV die de eerste versie van ons manuscript van commentaar voorzagen: dr. Maria Luisa Mearin, kinderarts mld (LUMC), dr. Frank Kneepkens, kinderarts mld (VUmc), Olwen van der Voort-Van der Kleij (huisarts) en Ingrid Romeijn (jeugdarts). Hun buitengewoon waardevolle correcties en aanvullingen laten onverlet dat wij verantwoordelijk blijven voor het eindresultaat.

De samenstellers

4

2. De symptomen Coeliakie wordt ook in verband gebracht met onder andere diabetes type 1

Van groot belang is de vaststelling dat de reactie van het immuunsysteem op gluten ook tot uiting kan komen in bepaalde neurologische aandoeningen.

Coeliakie is een auto-immuunziekte, een aandoening waarbij het menselijk afweersysteem een abnormale reactie vertoont door afweerstoffen aan te maken, in dit geval tegen gluten. Deze afweerstoffen keren zich vervolgens tegen het eigen lichaamsweefsel.

Gluten is een groep eiwitten die voorkomt in een aantal graansoorten als tarwe, gerst, rogge, spelt, durum, khorasantarwe, ook wel bekend onder de merknaam Kamut. Dus ook in voedingsmiddelen die met deze granen geproduceerd zijn zoals brood, pasta, couscous, bulgur en griesmeel. Verder komt gluten voor in kant-en-klare voedingsmiddelen als soepen en sauzen, waarin dit specifieke eiwit door de voedingsindustrie wordt gebruikt als bindmiddel. Hetzelfde is het geval bij sommige geneesmiddelen.

Coeliakie doet zich alleen voor bij mensen die een genetische aanleg hebben voor de aandoening. Nagenoeg alle patiënten zijn drager van DQ2 of DQ8, antigenen die deel uitmaken van het humaan leukocyten-antigeensysteem (HLA). Dit is een buitengewoon verfijnde en daardoor ingewikkelde indeling van het bloedgroepensysteem, waarvan meer dan een miljoen varianten bestaan.

Het is de belangrijkste erfelijke component van coeliakie, waarbij benadrukt dient te worden dat lang niet alle dragers van HLA DQ2 of HLA DQ8 per definitie ook coeliakie zullen ontwikkelen. De afwezigheid van deze antigenen wordt echter wel gebruikt om bij de diagnose coeliakie uit te sluiten.

Hoe het immuunsysteem bij coeliakiepatiënten reageert op gluten is nauwkeurig bekend, maar waarom het bij de ene mens wel en bij de andere niet reageert, is vooralsnog onduidelijk.

Onder invloed van de antistoffen die het bij coeliakie verstoorde immuunsysteem aanmaakt tegen gluten (antistoffen tegen weefseltransglutaminase, gliadine,

5

endomysium), wordt de binnenwand van de dunne darm aangetast en de daarop aanwezig darmvlokken (villi) aangetast.

Deze darmvlokken, die de oppervlakte van de wand van de dunne darm sterk vergroten, zijn van essentieel belang bij de opname van voedingsstoffen. Die opname wordt door de schade aan de darmwand, de vlokatrofie, verstoord of verhinderd (malabsorptie), en dat komt tot uiting in een brede waaier van verschijnselen en klachten.

In willekeurige volgorde zijn deze klachten:

• aanhoudende diarree (maar soms ook verstopping) • een opgezette buik • buikpijn • braken • verminderde eetlust • gewichtsverlies en ondergewicht, maar coeliakie kan ook gepaard gaan met

obesitas • vermoeidheid • lusteloosheid • bloedarmoede • depressiviteit • humeurigheid (bij kinderen vaak huilerigheid) • een algeheel gevoel van malaise • botontkalking (osteoporose), • gebrek aan vitaminen en mineralen, vooral ijzer, foliumzuur, vitamine B12 en

vitamine K • bij kinderen en jongeren vaak ook een achterblijvende groei en een verlate

puberteit • bij vrouwen soms onvruchtbaarheid en (herhaalde) miskramen • Ook gebitsdefecten, met name aantasting van het tandglazuur, kunnen een

aanwijzing zijn voor coeliakie

De huidziekte dermatitis herpetiformis is nauw verwant aan coeliakie en heeft dezelfde oorzaak: de ontsporing van het immuunsysteem als reactie op gluten. Ook dermatitis herpetiformis gaat gepaard met schade aan de wand van de dunne darm, zij het vaak in mindere mate dan bij coeliakie. Het komt voor dat patiënten zowel dermatitis herpetiformis, als coeliakie hebben.

Er zijn meer huidziekten waarbij een associatie met coeliakie wordt vermoed, of waarbij patiënten baat (kunnen) hebben bij een glutenvrij dieet. Een Italiaanse literatuurstudie komt tot de aanbeveling patiënten met psoriasis, alopecia areata (chronische haaruitval, soms over het gehele lichaam), chronische urticaria (netelroos of galbulten), angio-oedeem (ophopingen van vocht door lekkende bloedvaten), en atopisch eczeem op coeliakie te onderzoeken.

6

Van groot belang is de vaststelling dat de reactie van het immuunsysteem op gluten ook tot uiting kan komen in neurologische aandoeningen. In het bijzonder de aantasting van de kleine hersenen met motorische stoornissen als symptoom: glutenataxie. Brits onderzoek liet zien dat patiënten met glutenataxie – van wie slechts een minderheid darmklachten of darmschade had – vooral baat hadden bij een glutenvrij dieet wanneer de diagnose in een relatief vroeg stadium was gesteld.

Er is een vorm van coeliakie waartegen een glutenvrij dieet geen of onvoldoende soelaas biedt: refractaire coeliakie. Deze hardnekkige vorm van de aandoening wordt niet of nauwelijks gevonden bij patiënten jonger dan dertig jaar, en vooral bij patiënten van boven de vijftig. Bij een aantal van deze patiënten, vijf tot tien procent, ontwikkelt zich op den duur een vorm van kanker in de dunne darm.

Refractaire coeliakie was voorheen nauwelijks te behandelen. Met het toedienen van steroïden, immuunsysteem onderdrukkende medicijnen, chemotherapie en in laatste instantie beenmergtransplantatie worden sinds enkele jaren steeds betere resultaten bereikt.

Uit Fins onderzoek blijkt dat refractaire coeliakie zich voordoet bij 0,31 procent van alle coeliakiepatiënten, vooral bij degenen bij wie de diagnose op gevorderde leeftijd wordt gesteld, en dan vooral ook bij oudere mannen.

Amerikaanse onderzoekers hebben overigens vastgesteld dat in een beperkt aantal gevallen patiënten bij wie refractaire coeliakie werd vastgesteld, wel gunstig reageerden op een speciaal dieet, gluten contamination elimination. Dat dieet bestond uit voornamelijk verse producten: alle elementen die ook maar de geringste kans op besmetting met gluten geven, waren uit dit dieet zeer zorgvuldig weggelaten.

Andere auto-immuunziekten

Coeliakie komt nogal eens voor in relatie met andere auto-immuunziekten, zoals diabetes type 1. Wereldwijd doet deze combinatie met coeliakie zich voor bij 1,5 tot 10 procent van de patiënten met diabetes type 1. In Nederland gaat men ervan uit dat vijf op de honderd mensen met diabetes type 1 ook coeliakie hebben. Nederlandse onderzoekers van het LUMC toonden aan dat hetzelfde enzym (weefseltransglutaminase)

7

verantwoordelijk is voor het ontstaan van beide ziekten. Coeliakie is dus geen complicatie van diabetes of andersom.

Andere auto-immuunziekten die relatief vaker samengaan met coeliakie, zijn aandoeningen van de schildklier (auto-immuunthyreoïditis, hypothyroïdie, ziekte van Hashimoto) en van het bindweefsel (syndroom van Ehlers-Danlos).

Verder is coeliakie een veelvoorkomende aandoening bij mensen met het syndroom van Down, het syndroom van Turner en het syndroom van Williams.

8

3. Prevalentie van coeliakie

Over ‘een tweede epidemie’ en ‘het topje van de ijsberg’

‘De prevalentie is vergelijkbaar, maar het aantal gediagnosticeerde patiënten in Nederland is het laagste in Europa’

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2005

Tot niet zo heel lang geleden gold coeliakie als een ziekte die zich voornamelijk manifesteerde in westerse samenlevingen. Nog altijd is in die samenlevingen – Europa, Noord-Amerika, Australië – de aandacht voor de ziekte het grootst. Maar allengs verschijnen in de wetenschappelijke literatuur meer onderzoeken die er op duiden dat coeliakie zich niet beperkt tot ‘het Westen’.

Ook in het Midden-Oosten, in China, India, Pakistan, Latijns-Amerika en in het deel van Afrika ten noorden van de Sahara wordt coeliakie steeds vaker waargenomen.

In Europa, zo blijkt uit epidemiologisch onderzoek, komt coeliakie gemiddeld voor bij één op de honderd mensen, hoewel er opvallende regionale verschillen bestaan. Een omvangrijk Europees onderzoek in Finland, Duitsland, Italië en het Verenigd Koninkrijk

uit 2010 concludeert dat coeliakie in Europa rond één procent van de bevolking treft en daarmee een van de meeste voorkomende chronische aandoeningen is.

Opmerkelijke verschillen vonden de onderzoekers tussen bijvoorbeeld Finland (2,4 procent) en Duitsland (0,5 procent). Deze grote verschillen konden de onderzoekers niet anders verklaren dan dat deze ‘mogelijk verband houden met zowel genetische als omgevingsfactoren’. Tegelijk stelden zij vast dat sterke onderdiagnose, maw niet-vastgestelde gevallen van coeliakie, in alle Europese landen gemeengoed is.

Een Nederlands onderzoek uit 2005 concludeert: ‘De prevalentie van coeliakie in de algemene bevolking van Nederland is vergelijkbaar met die in andere [Europese] landen, maar het aantal gediagnosticeerde patiënten in Nederland is het laagste in Europa.’ En: ‘Door een toegenomen bewustzijn bij artsen stijgt de incidentie van gediagnosticeerde coeliakie, maar het gat tussen gediagnosticeerde en niet-

9

gediagnosticeerde coeliakie is nog steeds groot.

Het blijft van groot belang dat coeliakie vaker overwogen wordt, omdat geschat wordt dat de helft van de niet-gediagnosticeerde patiënten klachten heeft. Patiënten met langdurig onbehandelde coeliakie lopen het risico hiervan complicaties te krijgen.

Huisartsen, kinderartsen, internisten, maag-darm-leverartsen en andere specialisten die te maken hebben met extra-intestinale manifestaties van coeliakie (...) zouden daarom coeliakie vaker moeten overwegen.’

Met andere woorden: ook symptomen die op het eerste oog niet met de darmen te maken hebben (dus ‘vage’ verschijnselen als vermoeidheid, bloedarmoede, en dergelijke), zouden kunnen duiden op coeliakie.

Geschat wordt dat in Nederland één op de vier tot één op de acht gevallen van coeliakie is gediagnosticeerd.

In Australië wordt de prevalentie van coeliakie hoger ingeschat dan in Europa: 1,3 tot 1,5 procent van de bevolking. Van deze groep is 80 procent niet gediagnosticeerd, rond 330.000 gevallen. In Noord-Amerika wordt het voorkomen van coeliakie in Canada geraamd op 0,8 procent, in de Verenigde Staten op 0,7 procent – in verreweg de meeste gevallen niet-gediagnosticeerd.

Opvallend is een hoofdartikel dat begin 2014 verscheen in Clinical Gastroenterology and Hepatology, het tijdschrift van de American Gastroenterological Association. Daarin werd geconstateerd dat we ons middenin ‘een tweede epidemie van coeliakie bevinden, minder zichtbaar, maar op grotere schaal en aanhoudend’.

De ‘eerste epidemie’ waarnaar de auteurs verwijzen, deed zich voor tussen 1985 en 1994 onder Zweedse kinderen, waarbij een aantal samenvallende factoren mogelijk een rol hebben gespeeld: een door sociale oorzaken verkorte periode van borstvoeding met daardoor een abrupte overgang naar gluten bevattende babyvoeding, en tezelfdertijd een verhoging door de Zweedse voedselindustrie van het gehalte van gluten in de babyvoeding.

10

De huidige epidemie manifesteert zich volgens het Amerikaanse artikel veel verspreider in tijd en naar plaats, en er zijn vele mogelijke oorzaken voor aan te wijzen. De schrijvers verwijzen naar de ‘hygiëne-hypothese’: (intensief) contact in de eerste levensjaren met bepaalde groepen micro-organismen zou leiden tot een beter ontwikkeld immuunsysteem. En omgekeerd: hoe sterieler de omgeving, hoe groter het risico van een minder goed ontwikkeld immuunsysteem.

Toegenomen medicijngebruik (het artikel citeert een Zweedse onderzoek naar de samenhang tussen het gebruik van antibiotica en protonpompremmers en een verhoogd risico van coeliakie) kan een andere oorzaak zijn.

Nieuwe boosdoeners zouden voedingssupplementen kunnen zijn, zoals het toedienen van ijzer bij bloedarmoede tijdens de zwangerschap. Elk van die mogelijke oorzaken op zich is onvoldoende om de huidige epidemie te verklaren. Maar, stellen de schrijvers, ‘nadere studies kunnen de mechanismen blootleggen waardoor velen in een recente periode hun immuuntolerantie voor gluten zijn kwijtgeraakt’.

Coeliakie in andere werelddelen

In tegenstelling tot westerse landen is er tot dusverre weinig onderzoek gedaan naar het voorkomen van coeliakie in Azië, en in het bijzonder in het Midden-Oosten. Ook in Iran is er te weinig epidemiologisch onderzoek verricht om een juiste schatting te maken van het voorkomen van coeliakie.

‘Omdat er slechts weinig gedocumenteerde gevallen van coeliakie zijn in onze samenleving, lijkt de aandoening ondergediagnosticeerd,’ schrijven onderzoekers uit Isfahan, in omvang de derde stad van het land met ruim tweeënhalf miljoen inwoners.

Omdat de aandoening als zeldzaam werd beschouwd, werd deze vaak over het hoofd gezien bij de diagnose van patiënten met minder specifieke maag-darmklachten. De onderzoekers betrokken in hun studie ruim driehonderd patiënten die in een periode van twee jaar met kenmerkende en minder klassieke symptomen van malabsorptie werden doorverwezen naar een specialistische kliniek in Isfahan. Bij iets minder dan 7 procent van deze patiënten werd coeliakie vastgesteld.

11

De Wereldorganisatie van Gastro-enterologen, de WGO, liet in 2013 een internationale werkgroep onderzoek doen naar de verspreiding van coeliakie in Azië en het gebied van de Stille Oceaan. Daar wordt het fenomeen vaak ontkend omdat het niet wordt herkend. De werkgroep schat op grond van niet al te overvloedige gegevens dat in India vijf tot acht miljoen coeliakiepatiënten kunnen worden verwacht. En dan ontbreken door een volslagen gebrek aan gegevens nog schattingen over landen als Japan, Indonesië, Maleisië, Korea, Taiwan en de

Filippijnen.

De werkgroep constateert ‘gaten in de epidemiologie, de diagnostiek en de behandeling van coeliakie’ in de onderzochte regio’. Zij acht het van groot belang dat bewustwording over de aandoening wordt aangewakkerd zowel in de medische gemeenschap in de regio als onder de bevolking als geheel. ‘De medische gemeenschap in geheel Azië en de Pacific moet de omvang van het probleem vaststellen, en zich voorbereiden op de aanpak van een op handen zijnde coeliakie-epidemie,’ waarschuwt het rapport.

Ook het aantal gevallen van coeliakie dat in China wordt gediagnosticeerd, is buitengewoon laag. De uitkomsten van een zeer uitgebreid dataonderzoek door wetenschappers van de Nanchang Universiteit (provincie Jiangxi), ondersteund door collega’s van de Rijksuniversiteit Groningen en de Wageningen Universiteit, doen evenwel vermoeden dat de aandoening er vaker voorkomt dan tot dusver werd aangenomen. De onderzoekers gebruiken in hun conclusies dan ook de uitdrukking ‘het topje van de ijsberg’.

De bevolking in Noord- China, in het bijzonder in het noordwesten, vertoont bijvoorbeeld genetische verwantschap met haar Europese buren, en bovendien bevat het dieet in dat deel van het land gewoonlijk ook tarwe, en dus gluten. Voorts neemt de consumptie van tarwe in heel China toe door de stijgende welvaart, de verstedelijking en de beïnvloeding door westerse consumptiepatronen.

Wellicht verdient het aanbeveling, zo stellen de onderzoekers, dat China nu al strategieën ontwikkelt om een toename van het aantal gevallen van coeliakie in de naaste toekomst

12

het hoofd te bieden. Bevolkingsonderzoek op grote schaal naar de genetische aanleg voor glutenintolerantie zou één van die strategieën kunnen zijn.

Deelonderzoeken in Latijns Amerika duiden er op dat ook daar gerekend moet worden met een prevalentie die niet al te zeer zal afwijken van het Noord-Amerikaanse continent.

Voor Afrika geldt vooralsnog dat coeliakie zeker in ‘Europese mate’ voorkomt in het gebied benoorden de Sahara, en dat de ziekte ten zuiden daarvan veel zeldzamer is. Dat komt overeen met het voorkomen en gebruik van tarwe in de betreffende gebieden. In die zin deed een opmerkelijk gegeven (gerapporteerd door de Amsterdamse hoogleraar Chris Mulder van het VUmc) zich voor in Soedan.

Coeliakie kwam daar zo goed als niet voor, totdat conflicten en geweld mensen naar vluchtelingenkampen dreven. Daar werden ze gevoed met tarweproducten. Een uitbraak van coeliakie was het gevolg. De ziekte verdween weer zodra de mensen overgingen op hun traditionele voedsel.

Dat een grotere bewustwording leidt tot een duidelijke stijging van het aantal gediagnosticeerde gevallen, blijkt uit het voorbeeld van het Verenigd Koninkrijk. Daar is de incidentie van coeliakie tussen 1990 en 2011 nagenoeg verviervoudigd.

In dezelfde periode daalde de incidentie van dermatitis herpetiformis (DH) jaarlijks met gemiddeld 4 procent.

Dat zijn de uitkomsten van een studie van de universiteit van Nottingham. De onderzoekers maakten gebruik van gegevens over twaalf miljoen patiënten in de Britse Clinical Practice Research Datalink.

De incidentie van coeliakie steeg van 5,2 tot 19,1 per 100.000 persoonsjaren, die van Dermatitis Herpetiformis(DH) daalde van 1,8 naar 0,8. Er werden wat coeliakie betreft grote regionale verschillen geconstateerd. Zo steeg de incidentie het sterkst in gebieden die het minst waren getroffen door sociaal-economische malaise, werd coeliakie tweemaal vaker gediagnosticeerd onder vrouwen dan onder mannen, en significant vaker onder patiënten jonger dan vijf jaar, en in de leeftijd tussen 50 en 69 jaar.

13

Een ander gegeven uit het onderzoek: in 2011 werden in het Verenigd Koninkrijk 12.000 nieuwe gevallen van coeliakie gediagnosticeerd tegenover 500 gevallen van DH. Voor de daling van de incidentie van dermatitis herpetiformis (ook al geconstateerd in Fins onderzoek) geven de onderzoekers twee mogelijke verklaringen.

De eerste is een verschil in de wijze van diagnosestelling tussen coeliakie op basis van onder meer serologisch onderzoek en DH met duidelijke uiterlijke verschijnselen. De tweede verklaring is dat het vroegtijdiger diagnosticeren en behandelen van coeliakie de ontwikkeling van DH zou voorkomen.

14

4. Diagnose Coeliakie: zeer forse onderdiagnose en laatdiagnose

‘De belangrijkste stap bij de diagnose coeliakie is het overwegen van de mogelijkheid van de ziekte bij ver uiteenlopende symptomen.’

Uit de Nederlandse richtlijn voor kinderartsen mdl

In de tijden waarin coeliakie gold als een specifieke kinderziekte vormde de uiterlijke verschijningsvorm van het patiëntje een uitstekend hulpmiddel bij de diagnose. Kleuters en jonge kinderen met klachten als chronische diarree, buikpijn, ‘huilerigheid’ en/of verminderde groei vertoonden veelal het ‘klassieke beeld’: opgezwollen buikjes, platte billetjes, ondergewicht.

Obstipatie past evenzeer in het ziektebeeld als diarree. Braken, verminderde eetlust, vermoeidheid, lusteloosheid, bloedarmoede, depressiviteit, een gevoel van malaise, botontkalking, vitaminegebrek, tekorten aan sommige mineralen, verlate pubertijd, bij vrouwen soms onvruchtbaarheid en miskramen.

Maar in de loop van de jaren bleek dat de aandoening zich op alle leeftijden kan manifesteren, en dat de symptomen een breed spectrum bestrijken:

De verschijnselen blijken niet alleen divers, ze zijn vaak vaag, treden in allerlei combinaties aan de dag, en zijn vooral ook voor velerlei interpretaties vatbaar. Dat maakt dat coeliakie in de praktijk van alledag, zowel in de eerste als in de tweede lijn van de

gezondheidszorg, dikwijls niet of pas op den duur wordt herkend. Dat is, zo blijkt uit de literatuur, beslist geen verschijnsel dat zich tot Nederland beperkt.

Aangenomen wordt dat de frequentie van de aandoening in Nederland zich bevindt op een gemiddeld Europees niveau: rond één procent van de bevolking. Dat betekent dat in een gemiddelde huisartsenpraktijk van 2300 zielen zich rond 20

patiënten met coeliakie zouden moeten bevinden.

Maar van hen heeft het merendeel daar geen weet van. Hun verschijnselen – voor zover ze die hebben – worden vaak aan iets anders toegeschreven, bijvoorbeeld aan het prikkelbare darmsyndroom (PDS) of aan factoren die ‘tussen de oren zitten’.

15

Zelfs de meest voorzichtige schatting over het voorkomen van coeliakie in Nederland, die uitgaat van 0,6 procent, betekent nog in dat in Nederland zeker honderdduizend mensen de aandoening hebben. Van hen is slechts één op de vier tot één op de acht gediagnosticeerd. Dat wil zeggen dat er bij coeliakie sprake is van zeer forse onderdiagnose en laatdiagnose, een overigens internationaal verschijnsel.

Bij mensen met andere auto-immuunziekten, met name diabetes mellitus type 1 en de schildklierafwijking auto-immuunthyreoïditis, en bij de syndromen van Down, Turner en Williams, komt coeliakie beduidend vaker voor, namelijk bij 5 tot 10 procent. Bij eerste- en tweedegraads familieleden van coeliakiepatiënten loopt in de verschillende studies de prevalentie uiteen van 3 tot 19 procent.

De verschijnselen leiden de arts dus doorgaans niet rechtstreeks naar de diagnose coeliakie. Daar komt bij dat de richtlijnen voor de verschillende artsengroepen nogal uiteenlopen. Die van de Vereniging van maag-darm-leverartsen (in samenwerking met, onder andere, de Nederlandse Coeliakie Vereniging en de Nederlandse Vereniging van kinderartsen) zijn heel gedetailleerd (zie hieronder), maar de richtlijnen op de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap zijn nogal summier.

Hoe dan ook, wanneer de huisarts vermoedt dat het om coeliakie gaat, moet de patiënt een aantal onderzoeken ondergaan die, naar gelang de uitslagen, kunnen leiden naar de maag-darm-leverspecialist, en vervolgens naar het endoscopisch onderzoek van de dunne darm met het nemen van biopten.

Hierop geldt onder strikte voorwaarden in bepaalde gevallen een uitzondering voor jonge kinderen: zie hieronder.

Tot nader order is endoscopie en het nemen van biopten uit de dunne darm de gouden standaard in de diagnostiek van coeliakie. Er zijn patiënten die liever van zo’n biopt afzien. Niet alleen omdat het een onprettig onderzoek is, maar ook omdat ze al met een glutenvrij dieet waren begonnen en daar dan enkele weken mee moeten stoppen, met alle mogelijke onaangename gevolgen vandien. Dat vinden die patiënten te veel gevraagd: dan maar geen ‘officiële’ diagnose. Ook om die reden worden er dus diagnoses gemist.

16

Richtlijnen

In 1970 werden op Europees niveau voor het eerst criteria vastgesteld voor de diagnose van coeliakie bij kinderen, en in 1990 aangepast aan nieuwe inzichten. In 1990 verscheen ook in Nederland het eerste Werkboek Kindergastro-enterologie onder auspiciën van de sectie kinderartsen mdl, waarmee voor het eerst de consensus ook voor de Nederlandse situatie op papier stond.

In 2010 werd de richtlijn, in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, bijgesteld en geldt voortaan ook voor volwassenen en tevens voor de nauw met coeliakie verwante huidaandoening dermatitis herpetiformis.

De jeugdgezondheidszorg heeft sinds 2014 een nieuwe richtlijn voedselovergevoeligheid. Daarin zijn aanbevelingen voor het signaleren van coeliakie uitgewerkt. De jeugdgezondheidszorg is preventieve gezondheidszorg en volgt de lichamelijke, psychische en cognitieve ontwikkeling van jeugdigen. Herkenning van de signalen van een mogelijke stoornis zal bijdragen aan een snellere doorverwijzing naar de huisarts of kinderarts, zo verwachten de opstellers van de richtlijn.

In de richtlijn voor maag-darm-leverartsen uit 2010 staat dat bij patiënten met de volgende symptomen coeliakie overwogen moet worden: chronische diarree, gewichtsverlies, malabsorptie, buikpijn, opgezette buik, remsporen in de toiletpot en groeivertraging bij kinderen, en/of verschijnselen zoals ijzergebreksanemie en/of osteoporose, die gerapporteerd zijn bij coeliakie en/of ziekten, met name auto-immuunaandoeningen die samenhangen met coeliakie.

De richtlijn adviseert coeliakie ook te overwegen bij patiënten met ‘verlate puberteit, anemie, persisterend ijzergebrek, vitamine-deficiënties, chronische vermoeidheid, recidiverende afteuze stomatitis, verhoogde aminotransferasespiegels door onbekende oorzaak, glazuurdefecten van de tanden, obstipatie, artralgie [gewrichtspijnen], artritis, dermatitis herpetiformis, geïsoleerde kleine lengte, osteoporose en ziekten die met coeliakie in verband staan’.

17

Voor de huisartsenpraktijk beveelt de richtlijn aan bij iedere klinische verdenking op coeliakie serologisch te testen op de aanwezigheid van antilichamen tegen (onderdelen van) gluten, minimaal tegen weefseltransglutaminase (tTGA). Deze test kan in huisartsenlaboratoria worden aangevraagd en is zowel bij kinderen als bij volwassenen voldoende betrouwbaar.

Bij positieve serologie dient verwijzing naar de tweede lijn (de maag-darm-leverarts) te volgen. Bij negatieve serologie moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van fout-negatieve uitslagen. In dat geval kan bij aanhoudende verdenking alsnog verwijzing naar de tweede lijn worden overwogen voor aanvullend onderzoek.

Er zijn testen die antilichamen opsporen gericht tegen gliadine (AGA), endomysium (EMA) en tTGA. Sensitiviteit (het percentage positieve uitslagen bij zieke personen) en specificiteit (het percentage negatieve uitslagen bij niet-zieke personen) van EMA (respectievelijk 97 en 99 procent) en tTGA (respectievelijk 96 en 99 procent) zijn zeer hoog bij totale en bijna-totale vlokatrofie (aantasting van de darmvlokken in de dunne darm), maar liggen lager bij minder ernstige afwijkingen.

Daarnaast is er bij coeliakie sprake van een genetische component. Alle of nagenoeg alle coeliakiepatiënten zijn drager van het humane leukocytenantigeen HLA-DQ2 of -DQ8. Bijna 95 procent van de coeliakiepatiënten is positief voor HLA-DQ2, en vrijwel alle overige patiënten voor HLA-DQ8.

Het testen op deze HLA-typeringen is echter van weinig waarde voor het stellen van de diagnose. De afwezigheid van deze genotypen maakt de kans op coeliakie zeer onwaarschijnlijk. Omdat ruim veertig procent van de Nederlandse bevolking drager is van een van beide antigenen, geeft de test geen uitsluitsel over de aanwezigheid van coeliakie.

Samengevat: zonder HLA-DQ2 of -DQ8 kan coeliakie (nagenoeg) worden uitgesloten. Mét HLA-DQ2 of -DQ8 staat nog allesbehalve vast dat iemand de ziekte inderdaad heeft.

18

De richtlijn adviseert daarom de HLA-DQ-typering uitsluitend te gebruiken om coeliakie uit te sluiten, niet om de ziekte vast te stellen. Bij het diagnosticeren van familieleden van patiënten en andere risicogroepen kan men beginnen met het vaststellen van de HLA-DQ-typering. Bij afwezigheid van HLA-DQ2 en -DQ8 kan verder serologisch testen achterwege blijven.

De gouden standaard, in elk geval bij volwassen patiënten, blijft dat de diagnose coeliakie uiteindelijk moet worden bevestigd door het onderzoek van weefselmonsters (biopten) uit de dunne darm. Deze moeten worden afgenomen terwijl de patiënt gluten bevattende voeding gebruikt.

De ernst van de schade aan de darmwand wordt vastgesteld aan de hand van de zogeheten Marsh-classificatie. In 1992 classificeerde de Britse maag-darm-leverarts Michael N. Marsh vijf stadia van coeliakie aan de hand van de ernst van de beschadigingen van de darmvlokken, de vlokatrofie.

Bij Marsh 0 is het slijmvlies in de dunne darm volkomen intact, bij Marsh 4 zijn de vlokken vrijwel geheel verdwenen. De classificatie werd in 1999 door zijn Oostenrijkse collega Georg Oberhuber verfijnd tot zes stadia, in het spraakgebruik de Marsh-Oberhuber classificatie.

In 2012 kwam de Europese vereniging voor Kindergastro-Enterologie, Hepatologie en Voeding (ESPGHAN) tot de slotsom dat het nemen van biopten uit de dunne darm bij kinderen in een aantal gevallen achterwege kan blijven voor het stellen van de diagnose.

19

Daartoe moeten de kinderen aan vier voorwaarden voldoen:

1. Zij hebben duidelijke, bij coeliakie passende klachten

2. Daarnaast een sterk verhoogde aanwezigheid van tTGA

3. Positieve EMA

4. Een met coeliakie geassocieerd HLA-type, dus HLA-DQ2 of -DQ8

Dankzij deze nieuwe richtlijn kan rond 40 procent van de kinderen zonder endoscopie en dunne-darmbiopsie worden gediagnosticeerd.

De laatste jaren wordt coeliakie door Nederlandse kinderartsen beter herkend. Tussen 1975 en 1990 werd de diagnose 0,18 keer per duizend levend geborenen gesteld, tussen 1993 en 2000 was dat opgelopen tot 0,81 keer. Het grootste deel van deze patiëntjes vertoonde de klassieke symptomen. De conclusie van de richtlijn luidt: ‘De belangrijkste stap bij de diagnose van coeliakie is het overwegen van de mogelijkheid van de ziekte bij ver uiteenlopende symptomen.’

Het stellen van een vroege diagnose blijft een van de kwetsbare punten bij de behandeling van coeliakie. In een studie verricht door artsen van het Royal Hallamshire Hospital in Sheffield (GB) wordt gesteld dat zowel in het Verenigd Koninkrijk als in de VS vertragingen van vier tot dertien jaar bij het stellen van de juiste diagnose geen uitzondering zijn.

Pogingen om de diagnose bij volwassenen te vereenvoudigen, zijn tot dusver op niets uitgelopen. ‘Point of Care Testing’ (POCT) is een methode om in de directe nabijheid van de patiënt laboratoriumtesten uit te voeren. De Britse onderzoekers gingen na of een dergelijke POCT voor coeliakie van Finse makelij, de zogenaamde Biocard Celiac Test, voldoende betrouwbaar is. De patiënten die aan het onderzoek deelnamen, ondergingen naast de ‘snelle test’ ook ‘langzame’ serologische testen op de aanwezigheid van antistoffen, en van iedere patiënt werden biopten uit de dunne darm genomen.

Het resultaat was teleurstellend ten aanzien van de betrouwbaarheid van de POCT. Van de 117 patiënten bij wie uiteindelijk coeliakie werd gediagnosticeerd, werden er bij de snelle test met Biocard slechts 82 herkend.

20

Behandeling en complicaties

Als de diagnose coeliakie is gesteld, rest als enig werkzame therapie een strikt glutenvrij dieet, waarbij de richtlijn benadrukt dat de patiënt moet worden verwezen naar een diëtist.

Na regelmatige controles in het eerste jaar, volstaat een jaarlijks bezoek aan de polikliniek van een kinderarts maag-darm-leverziekten, een (algemeen) kinderarts, een maag-darm-lever-arts of een internist. Die dient bij vervolgonderzoeken aandacht te besteden aan de reactie van de patiënt op het glutenvrije dieet en het trouw volgen van dat dieet.

Bij kinderen moeten ook lengtegroei en gewichtstoename worden bijgehouden. Soms kan aanvulling van voedingsstoffen nodig zijn om een geconstateerd gebrek daaraan te corrigeren. Door het niveau van tTGA te bepalen, kan de arts inzicht krijgen in het herstel van de dunne darm en de therapietrouw.

Patiënten en ouders wordt aangeraden lid te worden van de Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV). De NCV biedt continue ondersteuning en kan financiële voordelen bewerkstelligen. Internationaal blijken leden van coeliakieverenigingen meer kennis te hebben over hun ziekte en het glutenvrije dieet beter te volgen.

De meest gevreesde complicatie van coeliakie is het ontstaan van kwaadaardige gezwellen. Het risico van T-cellymfomen, vooral in de dunne darm, is verhoogd. Het ontstaan van deze zeer zeldzame tumoren komt naar schatting voor bij vijf procent van de patiënten die ná hun vijftigste zijn gediagnosticeerd.

T-cellymfomen komen niet voor bij mensen bij wie coeliakie in de vroege jeugd is gediagnosticeerd. Dit lijkt erop te duiden dat vroege diagnose en dus vroege behandeling van coeliakie bescherming kan bieden tegen het ontstaan van deze complicatie. Dat geldt ook voor andere complicaties, zoals refractaire coeliakie, osteoporose en de neurologische aandoening glutenataxie.

21

5. Definities

Wieden in een veld van begrippen en definities

‘Oslo’ vindt het van wezenlijk belang coeliakie te onderscheiden van minder goed gekarakteriseerde aandoeningen die verband houden met gluten

De vele studies over coeliakie voor heilzaam voor de patiënt, maar heeft wel tot een lichte spraakverwarring in de wetenschappelijke wereld geleid. Er ontstond in de literatuur een gebrek aan consensus over de termen die her en der werden gebezigd. Daarom nam in 2011 een groep van zestien artsen uit zeven landen en vanuit verschillende disciplines het initiatief tot het opnieuw definiëren van de meest gebruikte termen op basis van de database PubMed.

De groep stelde het initiatief ter discussie in de zomer van dat jaar tijdens een internationaal symposium in Oslo en publiceerde de resultaten van al deze arbeid onder de noemer The Oslo Definitions in februari 2012. Alle definities in dit hoofdstuk zijn ontleend aan deze definities, tenzij anders vermeld.

De allervroegste definitie van coeliakie verscheen in 1970 in het tijdschrift voor kindergeneeskunde Acta Paedriatica. In deze definitie werd coeliakie omschreven als een permanente toestand van glutenintolerantie met als gevolg een afvlakking van het darmslijmvlies (vlokatrofie), die kan worden gekeerd door een glutenvrij dieet. De vlokatrofie doet zich weer voor bij het opnieuw nuttigen van gluten.

Het Europees genootschap voor Maag-darm-leverziekten en voeding van kinderen (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) kwam in 1979 met een herziene definitie, die sindsdien een

aantal malen is aangepast aan de wetenschappelijke ontwikkeling.

De jongste versie van deze definitie, uit 2012, luidt: ‘Coeliakie is een aandoening van het immuunsysteem, teweeggebracht door gluten en daaraan verwante prolamines, bij individuen met een genetische vatbaarheid, en gekenmerkt door de aanwezigheid van een

22

wisselende combinatie van gluten-afhankelijke klinische verschijningsvormen, voor coeliakie specifieke antistoffen, de genotypen DQ2 of DQ8 en een aantasting van de ingewanden.’

In Oslo kwam men tot de definitie: ‘Coeliakie is een chronische, immunologische aandoening van de dunne darm, die wordt uitgelokt door blootstelling aan gluten in het dieet bij genetisch daarvoor vatbare personen.’ Vanuit deze definitie worden de meest gebruikte verwante begrippen ontleed en aanbevolen dan wel ontraden.

Over de term gluten bestaan weinig misverstanden. ‘Gluten is de gebruikelijke term voor het complex van niet in water oplosbare eiwitten afkomstig van tarwe, rogge en gerst die schadelijk zijn voor patiënten met coeliakie.’

‘Oslo’ wijst erop dat de graansoort mais geen schadelijke effecten heeft op coeliakiepatiënten en dat haver, mits niet besmet tijdens teelt of verwerking met granen die gluten bevatten, door verreweg de meeste patiënten goed wordt verdragen. Een glutenvrij dieet dient daarom vrij te zijn van tarwe, rogge gerst, triticale (een kruising van rogge en tarwe), khorasan en spelt.

Asymptomatische coeliakie: ‘Personen met asymptomatische coeliakie vertonen geen van de symptomen die gewoonlijk in verband worden gebracht met coeliakie en hebben geen symptomen die reageren op het verwijderen van gluten uit het dieet. Deze patiënten worden vaak gediagnosticeerd bij het testen van bevolkingsgroepen [‘screenen’] op een verhoogd risico van coeliakie.’

De term typische coeliakie (en als consequentie dus ook atypische coeliakie) wordt ontraden omdat de klinische verschijnselen van coeliakie door de jaren heen zijn veranderd en het begrip ‘typisch’ impliceert dat de daarmee aangeduide vorm de meest voorkomende van coeliakie zou zijn.

In de Oslo-definities geeft men de voorkeur aan klassieke coeliakie, met symptomen van malabsorptie waarbij verschijnselen als diarree, vetdiarree, gewichtsverlies of groeistoornissen vereist zijn. ‘De term klassiek impliceert niet dat dit type coeliakie vaker zou voorkomen dan coeliakie zonder klinische malabsorptie.’ Daarom geeft ‘Oslo’ de voorkeur aan niet-klassieke coeliakie in plaats van atypische coeliakie.

23

Ook stille coeliakie, waarmee asymptomatische coeliakie wordt bedoeld, gaat dus in de ban.

De term subklinische coeliakie zou alleen moeten worden gebruikt voor een vorm van de aandoening die buiten het bereik ligt van een klinische vaststelling, zonder tekenen of symptomen die voldoende zijn om in de routinepraktijk over te gaan tot het testen op coeliakie.

Symptomatische coeliakie wordt gekarakteriseerd door klinisch evidente symptomen, in of buiten het darmstelsel, die geweten kunnen worden aan de inname van gluten. De klinische verschijnselen van coeliakie kunnen dus variëren van geen symptomen (asymptomatische coeliakie) tot een wijd spectrum aan symptomen.

Openlijke coeliakie is ook een term die overboord moet worden gezet: ook hier is symptomatische coeliakie de aangewezen benaming.

Refractaire coeliakie is een vorm van de ziekte waarbij sprake is van hardnekkige of terugkerende symptomen van malabsorptie en tekenen van aantasting van de darmwand (onder andere diarree, buikpijn, gewichtsverlies) ondanks het feit dat de patiënt meer dan twaalf maanden een strikt glutenvrij dieet heeft gevolgd.

Latente coeliakie kent in de vakliteratuur ten minste vijf definities. Dat leidt tot verwarring. ‘Oslo’ geeft de voorkeur aan de term potentiële coeliakie. Deze term duidt dan op patiënten zonder beschadigde darmwand maar met een risico van coeliakie door de aangetoonde aanwezigheid van antilichamen in het bloed die specifiek zijn voor coeliakie.

Coeliakie auto-immuniteit wordt gebruikt om patiënten te beschrijven bij wie de verhoogde aanwezigheid van tTGA of EMA bij ten minste twee gelegenheden is vastgesteld, maar van wie de status van de biopsie onbekend is.

Genetisch risico op coeliakie: familieleden van coeliakiepatiënten die drager zijn van de genotypen HLA-DQ2 of -DQ8 zijn genetisch vatbaar voor coeliakie. Volgens de huidige

24

stand van de wetenschap bedraagt dit risico 2 tot 20 procent, afhankelijk van de aard van de bloedverwantschap en het aantal moleculen van het type HLA-DQ2.

De term glutenintolerantie (onverdraagbaarheid van gluten) wordt wel gebruikt als synoniem voor coeliakie, maar tevens – en vaker – voor patiënten wier lichamelijk welbevinden klinische verbeteringen vertoont zodra zij overgaan op het glutenvrij dieet, maar bij wie geen coeliakie is vastgesteld. De term is dus weinig specifiek en bergt tegenstrijdigheden in zich. ‘Oslo’ raadt het gebruik van de term dus af en stelt er het begrip glutengerelateerde aandoeningen voor in de plaats.

Glutensensitiviteit (gevoeligheid voor gluten) is ook een term die soms wordt gebezigd als coeliakie wordt bedoeld. Maar glutensensitiviteit wordt ook wel gebruikt als een overkoepelend begrip, waarmee dan coeliakie en andere met gluten verband houdende aandoeningen worden bedoeld, zoals glutenataxie, dermatitis herpetiformis en gevoeligheid voor gluten buiten bovenstaande aandoeningen om.

‘Oslo’ vindt het van wezenlijk belang coeliakie te onderscheiden van minder goed gekarakteriseerde aandoeningen die verband houden met de aanwezigheid van gluten in het voedsel, en ontraadt het gebruik van de term glutensensitiviteit.

In plaats daarvan wordt de term non-coeliac gluten sensitivity (NCGS, Nederlands: glutensensitiviteit zonder coeliakie) voorgesteld voor immunologische, morfologische of symptomatische verschijnselen die patiënten ondervinden na het innemen van gluten, hoewel bij hen coeliakie is uitgesloten.

Het bestaan van het verschijnsel is aangetoond, maar het is onduidelijk of de verschijnselen worden veroorzaakt door gluten of door andere bestanddelen van granen die gluten bevatten. Er is op dit moment geen standaard voor de diagnostische benadering van deze groep patiënten, anders dan het uitsluiten van coeliakie en andere ontstekingsaandoeningen.

Glutenataxie is een zeldzame neurologische aandoening waarbij de kleine hersenen worden aangetast en waardoor coördinatiestoornissen ontstaan. Het is een van de neurologische verschijnselen die met coeliakie in verband worden gebracht. Soms treedt de aandoening op bij patiënten met gediagnosticeerde coeliakie (d.w.z. met vlokatrofie). Soms worden bij patiënten met glutenataxie geen andere symptomen dan de hersenaandoening waargenomen, maar worden bij hen wel dezelfde antilichamen aangetroffen als bij coeliakie.

25

Ook voor glutenataxie is een strikt glutenvrij dieet tot dusver de enige therapie.

Dermatitis herpetiformis (of ziekte van Dühring) is een vorm van coeliakie die zich (vaak mede, soms uitsluitend) manifesteert als huidaandoening en die volgens Amerikaans onderzoek vermoedelijk voorkomt bij één op de tienduizend coeliakiepatiënten. Bij 95 procent van de patiënten met dermatitis herpetiformis wordt ook vlokatrofie vastgesteld. Ook voor deze groep patiënten is een strikt glutenvrij dieet de enige remedie, naast specifieke behandeling van de huid.

Glutenallergie is een term die niet voorkomt in de Oslo Definities, maar dikwijls genoeg gebezigd wordt om bij stil te staan. Om te beginnen: coeliakie is, zoals eerder gezegd, géén allergie, maar een auto-immuunziekte. Bij een glutenallergie treedt de afweerstof immunoglobuline van het type E (IgE) in werking, bij een auto-immuunziekte als coeliakie is dat IgA.

Niettemin wordt coeliakie door leken regelmatig aangeduid als glutenallergie, ten onrechte dus. Dat wil niet zeggen dat glutenallergie (hoewel zeer zeldzaam) helemaal niet bestaat, zoals ook wel beweerd wordt. Nijeboer, Mulder en Bouma (NTvG 2013) omschrijven glutenallergie aldus: ‘Glutenallergie is een andere vorm van immunologische reactiviteit tegen gluten. Hierbij is sprake van een IgE gemedieerde respons tegen gluten. Deze ziekte kan zich manifesteren met pulmonale verschijnselen, zoals dat gebeurt bij “bakkersastma”.

Met name bij kinderen manifesteert glutenallergie zich als voedselintolerantie, met als meest voorkomende verschijnselen gastro-intestinale klachten, atopische dermatitis of urticaria.’

Een wat specifiekere vorm van glutenallergie is tarweallergie, waarbij het eveneens om een IgE gemedieerde respons gaat. Mensen met een tarwe-allergie verdragen zelfs geen producten waarin tarwezetmeel is verwerkt (bijvoorbeeld medicijnen, of sommige glutenvrije meelsoorten), terwijl de hoeveelheden tarwe hierin zó gering zijn dat verreweg de meeste (maar dus niet alle) mensen met coeliakie deze producten wél verdragen, mits in beperkte mate geconsumeerd. Overigens hebben sommige mensen zowel een tarwe-allergie als coeliakie.

26

6. Het glutenvrije dieet

Volstrekt geen gluten, ook niet een beetje, ook niet af en toe eens

De nieuwe regels voor etikettering gelden niet alleen voor de levensmiddelenhandel, maar ook voor de horeca, voor cateringbedrijven en voor bedrijfskeukens.

Europese verordening (EU) Nr. 1169/2011 per 13/12/2014

De diagnose is gesteld: de patiënt heeft coeliakie, en dat betekent: voor de rest van het leven op een glutenvrij dieet. Een andere behandeling is er niet, nu niet en in de voorzienbare toekomst niet.

Maar wat betekent het, een strikt glutenvrij dieet?

Esther Melenberg, diëtist van de Nederlandse Coeliakie Vereniging, ziet deze patiënten vaak kort nadat de diagnose is gesteld. ‘Soms zijn ze vooral ondersteboven: “Wat héb ik eigenlijk, wat moet ik nu?!” Je ziet twee soorten patiënten: mensen die in oplossingen denken, en mensen die denken in problemen. Ik heb ook wel eens iemand gehad die het leven helemaal niet meer zag zitten – en dan ben je aanvankelijk vooral bezig zo iemand weer een beetje moed in te spreken voordat je met die hele berg informatie over het glutenvrije dieet komt. Want daar wordt op zo’n moment niet veel van opgenomen.’

Tatja Claessen, voedingsdeskundige: ‘Vaak krijg je de verwijsbrief van de arts en daar staat dan in: Coeliakie. Niet meer dan dat. Ons werk begint dus vaak met basisvoorlichting, en een beetje geruststellen. Mensen vinden het heel ingewikkeld, denken dat ze nooit meer iets behoorlijks kunnen eten. Als het kinderen betreft, maken de ouders zich grote zorgen hoe het dan verder op school moet en met vriendjes – en dat is ook heel terecht natuurlijk.’

Esther Melenberg: ‘Je merkt dat mensen aanvankelijk heel boos en ongelukkig zijn. Ze hebben de tijd nodig om tot enig inzicht in hun situatie te komen.’

27

Uit de internationale literatuur omtrent coeliakie komt hetzelfde beeld naar voren: het glutenvrije dieet is voor patiënten met coeliakie geen gril, geen modeverschijnsel, maar harde noodzaak. Het is geen kwestie van minder gluten, het is een kwestie van géén gluten. Ook niet een beetje gluten. Ook niet af en toe eens gluten.

Maar gluten is overal. Dit eiwit van tarwe en verwante granen zit uiteraard in overvloed in het dagelijks brood. Ook in ‘gezond volkoren’. Volkoren is gezond – maar niet voor de coeliakiepatiënt.

Gluten bevindt zich door de hele voedselketen in uiteenlopende voedingsmiddelen. Het eiwit heeft fantastische eigenschappen als bindmiddel, en het wordt vanwege die eigenschappen (en ook door de relatief lage prijs) in de voedselindustrie in duizenden producten verwerkt.

Het gebruik van gluten neemt alleen maar toe: er wordt steeds meer tarwe verbouwd, ook in gebieden waar die graansoort voorheen onbekend was. En tarwe wordt voor steeds meer producten gebruikt: van tarwezetmeel in geneesmiddelen tot glucosesiroop in frisdranken of snoep – tegenwoordig vaak ook gemaakt uit tarwe, omdat dat het goedkoopst is.

Soms wordt een tarweproduct alleen als hulpstof gebruikt om een vloeistof te klaren bijvoorbeeld – maar voor gevoelige coeliakiepatiënten kan dat al te veel zijn. En door dat massale gebruik komt het ook wel eens onbedoeld in nog weer andere producten terecht. Ook dat is een wereldwijd verschijnsel.

Die besmetting of contaminatie met gluten van voor het overige glutenvrije producten doet zich niet alleen voor in de levensmiddelenindustrie, maar kan ook thuis in de keuken gebeuren. Of in een restaurant.

28

‘Gewoon’ een willekeurig restaurant binnenstappen is er voor de coeliakiepatiënt niet bij. Naar een feestje? Gezellig bij vrienden of familie gaan eten? Op schoolreisje? Kinderkamp? Onbezorgd op vakantie? Wonen in een studentenhuis?

Het kán allemaal, maar het vergt voortdurend voorzorgsmaatregelen en oplettendheid. Biertje? Geen sprake van. Veilig glutenvrij bier wordt in Nederland nog maar weinig geschonken. En worden de wijnglazen niet in hetzelfde water gespoeld als de bierglazen?

Zelfs in het gezin moeten, in de keuken bijvoorbeeld, voorzorgsmaatregelen worden getroffen als een van de gezinsleden coeliakie heeft. Glutenvrije producten moeten streng gescheiden worden van producten die gluten bevatten. Tijdens het koken en bakken moet iedere kans op besmetting met gluten worden vermeden. Dat houdt in: een brandschoon werkvlak en dito oven, snijplanken en ander keukenmateriaal.

Alles kan, maar alles vraagt organisatie, overleg, samenwerking, waakzaamheid en discipline. En dat is een hele opgave. Het is vaak echt geen pretje, een glutenvrij dieet, al heeft niet iedereen er evenveel moeite mee. Mensen die in oplossingen denken en mensen die van jongs af aan glutenvrij eten, valt het minder zwaar.

Lastig blijft het, zeker voor jongeren in een levensfase waarin zij zich liever niet al te veel onderscheiden van hun sociale omgeving. En niet alleen voor hen. Onderzoek naar ‘dieet-trouw’ is niet voor niets een vast onderdeel van vrijwel alle internationale studies naar coeliakie.

De rol van de diëtist

Een aantal bezoeken aan een gespecialiseerde diëtist is vooral in het eerste jaar van het glutenvrije dieet voor de patiënt van grote waarde, naast een regelmatige medische controle. Daarbij gaat het niet alleen over de vorm van het dieet, maar vooral ook over de inhoud.

De klassieke vorm van coeliakie gaat doorgaans gepaard met gewichtsverlies en tekorten aan vitamines en mineralen. Onderzoekers van het VUmc – voedingsdeskundigen en

29

maag-darmspecialisten – gingen na in hoeverre en in welke mate dat het geval is bij gediagnosticeerde, nog niet behandelde volwassen coeliakiepatiënten in het Coeliakiecentrum van het ziekenhuis.

Bijna negen van de tien patiënten vertoonden één of meer vormen van tekorten aan vitamine of mineralen. Vooral de waarden voor foliumzuur, vitamine B12, ijzer en zink waren te laag. Eén op de drie onderzochte patiënten leed aan anemie, 17 procent bleek ondervoed, en één op de vijf patiënten had ondergewicht, allen vrouwen.

De belangrijkste conclusie van het onderzoek was dat een uitgebreide vaststelling van lichaamsgewicht en voedingskenmerken een vast onderdeel moet zijn van de behandeling van coeliakie. Het dient ook de leidraad te zijn bij het samenstellen van een adequaat, op de individuele patiënt toegesneden glutenvrij dieet.

De uitkomst van een onderzoek dat de Wetenschapswinkel van Wageningen University & Research (WUR) verrichtte in opdracht van de NCV gaat in dezelfde richting. Hierbij werd niet gekeken naar eventuele tekorten aan vitamine of mineralen van de patiënten, maar naar hun voedingspatroon (aan de hand van vragenlijsten, ingevuld door 500 deelnemers).

30

Ook hier bleek weer dat het voedingspatroon te veel (verzadigde) vetten en te weinig vezels bevatte. In praktisch alle gevallen was er sprake van een gebrek aan vitamine D, en bij een vijfde tot een kwart van de respondenten ook een tekort aan foliumzuur, ijzer, magnesium en calcium. Verreweg de meesten aten onvoldoende fruit, groente en vis.

In dit onderzoek werden geen vergelijkingen getrokken met een controlegroep zonder glutenvrij dieet. Dat gebeurde wel in een Italiaans onderzoek van de Universiteit van Parma. Dit onderzoek bracht aan het licht dat het doorsnee-menu van de groep mensen met een glutenvrij dieet wel niet heel gezond was, maar nauwelijks ongezonder dan dat van de controlegroep. De voeding vertoonde met name een tekort aan calcium, ijzer, foliumzuur en potassium, maar bevatte te veel natrium en weinig fruit en groente.

Een verschil was wel dat de glutenvrije voeding – zoals in andere onderzoeken – meer (verzadigd) vet bevatte dan die van de controlegroep.

Voor mensen met een glutenvrij dieet zijn de voor gezonde voeding geldende richtlijnen extra belangrijk omdat zij door de opgelopen darmschade vaak toch al een tekort aan mineralen en vitaminen hadden. En ook om die reden is de dieet-trouw van groot belang.

Het is daarom merkwaardig dat de rol van de diëtist bij coeliakie nog maar spaarzaam is onderzocht. Een Amerikaanse onderzoeksgroep van Columbia University waagde er een ‘voorbereidende studie’ aan. Daarin wordt onder meer geconstateerd dat patiënten vaak aangeven dat zij behoefte hebben aan méér dieetvoorlichting, en dat een jaarlijks bezoek aan de diëtist (en ook het lidmaatschap van een patiëntenvereniging) wel degelijk van invloed is op onder meer de dieettrouw.

Het regelmatig raadplegen van de diëtist is overigens ook door internationale gezondheidsorganisaties opgenomen in de richtlijnen voor de behandeling van coeliakie. Toch gebeurt dat nog onvoldoende, deels omdat er tot voor kort maar weinig in coeliakie gespecialiseerde diëtisten waren.

De respondenten in een Canadees onderzoek haalden hun informatie over het glutenvrij dieet uit verschillende bronnen. De informatie van de Canadese coeliakievereniging werd door negen van de tien respondenten nuttig bevonden, die van de diëtist door iets meer dan de helft, en die van de huisarts door slechts een kwart.

31

Een onderzoek van de Wetenschapswinkel van de WUR kwam tot een vergelijkbare volgorde. De diëtist werd door de helft van de respondenten als de minst belangrijke bron beschouwd en door één op de tien als de belangrijkste. De NCV en internet kwamen op een gedeelde eerste plaats als belangrijkste bron (één op de drie) en de behandelend arts (hier is geen verschil gemaakt tussen maag-darm-leverarts en huisarts) zat daar tussenin.

Zeventien procent beschouwde hem/haar als de minst belangrijke bron en 15 procent als de belangrijkste. In beide onderzoeken werd aan vrienden, familie en medepatiënten een grotere rol als informatiebron toebedacht.

Regelgeving

Een van de bijkomende nadelen van het glutenvrije dieet zijn de hogere kosten die eraan zijn verbonden (al is het dieet voor een deel aftrekbaar van de belastingen). Volgens de fabrikanten heeft dat puur economische oorzaken. De markt voor glutenvrije producten groeit weliswaar, maar is nog altijd relatief beperkt.

Bovendien zijn de productiekosten - door alle voorzorgen die moeten worden genomen tegen contaminatie - hoger dan bij niet-glutenvrije, vergelijkbare voedingsmiddelen.

Producten die van nature niet glutenvrij zijn, mogen slechts als glutenvrij worden verkocht indien zij niet meer dan 20 ppm gluten bevatten: dat wil zeggen 20 bestanddelen gluten per miljoen, of 20 milligram gluten per kilo product.

Op sommige producten is een symbool ‘Glutenvrij’ aangebracht. Het bekendste logo werd ontwikkeld door de Britse coeliakievereniging, Coeliac UK, en overgenomen door de meeste zusterverenigingen elders in de wereld.

Het symbool is geregistreerd en mag alleen met toestemming van de nationale coeliakievereniging (de NCV in Nederland) onder licentie worden gebruikt, op grond van een gecertificeerd kwaliteits-en toetsingssysteem. De grens van 20 ppm werd in 2008

32

internationaal in de Codex Alimentarius vastgelegd en vervolgens overgenomen in de Europese Verordening (EG) 41/2009.

De grens van 20 ppm berust op een studie van de Italiaanse kinderarts Carlo Catassi en zijn Amerikaanse collega Alessio Fasano uit 2007. Op basis van hun bevindingen bij een groep volwassen coeliakiepatiënten, die zich als vrijwilliger voor dit onderzoek hadden gemeld, stelden zij vast dat de meeste deelnemers geen schade ondervonden van het nuttigen van maximaal 50 milligram gluten per dag.

Omdat de meeste maaltijden niet uit één enkel product bestaan, en er een gerede kans is dat zich daar meer producten onder bevinden met die minimale hoeveelheid, is de drempel aan gluten in elk ‘glutenvrij’ product afzonderlijk op 20 ppm gesteld. Zo kan worden uitgesloten dat door zogeheten glutenstapeling van een aantal producten de grens van 50 ppm per dag wordt overschreden.

Er gaan stemmen op om die normen naar beneden bij te stellen. Ook Carlo Catassi is die mening toegedaan, zo vertelde hij in 2014 aan Glutenvrij Magazine, het blad van de NCV. Maar zo ver is het nog niet.

Let wel, het bovenstaande geldt voor producten die van het logo ‘Glutenvrij’ zijn voorzien. Maar hoe zit het met de honderden producten die op zich glutenvrij zijn, maar die geproduceerd worden onder toevoeging van gluten, of die tijdens het productieproces zouden kunnen worden besmet met gluten?

Tot dusver kwam de consument daar maar moeilijk achter. Het lezen van etiketten op verpakte producten bracht doorgaans niet de gewenste duidelijkheid, en wat onverpakte producten betreft bleef het een pure gok.

Vanaf 13 december 2014 gelden daarvoor, krachtens de Verordening Nr. 1169/2011 van het Europees Parlement en de Europese Raad, strengere regels binnen de EU. Die regels hebben niet alleen betrekking op de levensmiddelenhandel, maar ook op restaurants en andere horecabedrijven, cateringbedrijven en keukens van instellingen en bedrijfskeukens.

33

Voor coeliakiepatiënten is vooral van belang dat allergenen en daarmee geassocieerde stoffen, zoals gluten, nadrukkelijk moeten worden aangegeven in de ingrediëntenlijst, ‘met een duidelijke vermelding van de naam’ en ‘met een onderscheidende typografie’.

De vermelding dat de inhoud allergenen bevat, is niet verplicht wanneer de benaming van het product duidelijk verwijst naar de desbetreffende substantie. ‘Tarwebrood’ bijvoorbeeld. Maar dan dient een woord als ‘tarwe’ wel in die afwijkende typografie (vet, cursief, enzovoort) op het etiket te staan.

Van groot belang is voorts dat allergenen ook vermeld moeten worden op niet-voorverpakte producten, voorafgegaan door: ‘Bevat...’ Dat zijn bijvoorbeeld producten zoals verkocht bij versafdelingen in de supermarkt, bij traiteurs, bakkers en slagers, maar ook bij cateraars, restaurants, andere horecabedrijven en instellings- en bedrijfskeukens.

Deze informatie over allergenen behoeft niet op een etiket of menukaart te staan, maar moet gemakkelijk beschikbaar zijn voor de consument. Dat betekent publicatie op een duidelijk zichtbare plaats en in goed leesbare letters. Elk land kan daarvoor eigen regels stellen.

En een derde belangrijk winstpunt van de nieuwe regeling: er moet informatie worden gegeven over de mogelijkheid van contaminatie met allergenen van het produkt dat van nature allergeenvrij is. Deze informatie ‘mag niet misleidend, dubbelzinnig of verwarrend’ zijn.

De vraag is hoe men in de horeca met deze informatieplicht zal omgaan, en of men in de keuken maatregelen zal treffen om het gevaar van besmetting te ondervangen.

Als deze regels strikt worden nageleefd en het toezicht op die naleving navenant is, wordt het leven voor de coeliakiepatiënt er misschien iets eenvoudiger en veiliger op.

34

Glutenvrij brood

Het grootste gemis in het glutenvrije dieet is voor veel coeliakiepatiënten het dagelijks brood. In de broodbakkerij speelt gluten een zeer belangrijke rol. Dankzij gluten, rijst het brood goed en valt het niet uit elkaar. Het is vanwege die eigenschappen dat bakkers vaak extra gluten aan brood toevoegen.

Glutenvrij brood kan zich nog steeds niet meten met het tarwebrood van de warme bakker. Het wordt altijd minder hoog en luchtig dan brood met gluten, het brokkelt gemakkelijk en is vaak na een dag al oud. Bovendien bevat glutenvrij brood meestal minder vezels, vitaminen en mineralen dan ‘gewoon’ volkorenbrood. Om de smaak te verbeteren wordt er soms veel vet aan toegevoegd.

Toch is er een oude graansoort die van nature geen gluten bevat en die vroeger in grote hoeveelheden ook in Nederland werd verbouwd: haver. Tot de jaren ’60 werd dit gewas verbouwd op 160.000 hectare akkerland. Vandaag de dag nog op enkele honderden hectare. In dezelfde periode steeg de productie van wintertarwe van 40.000 naar 140.000 hectare.

Belangrijke oorzaak van het verdwijnen van de havervelden uit het Nederlandse landschap was de vervanging in de landbouw van paarden door tractoren. Net als de concurrentie van gewassen die meer opbrachten, zoals wintertarwe en vooral ook mais dat in 1965 op een luttele 3000 hectare werd verbouwd en in 2010 op een kwart miljoen hectare.

Toch is haver volgens de wetenschap een zeer gezonde graansoort, met veel vezels en een heilzame invloed op het cholesterolgehalte, op het immuunsysteem en op de darmflora. Alleen: de bakkwaliteiten leggen het af tegen tarwe.

De weinige haver die nog werd verbouwd, groeide doorgaans op akkertjes, verscholen tussen grote akkers met tarwe. Menige haveroogst pikte daar in de oogsttijd meer dan een graantje van mee.

35

Inmiddels is er dankzij Wageningen Universiteit weer aandacht gekomen voor het voormalige volksvoedsel haver. Daarmee werd de jeugd generaties lang mee grootgebracht, in de vorm van havermoutpap. In Wageningen experimenteert men op proefveldjes met vijftien havervariëteiten, en men heeft een nieuwe Nederlandse haverketen tot stand gebracht, glutenvrij, op akkers die ver gelegen liggen van de velden met graansoorten die wel gluten bevatten.

Er ontstond discussie rond de veiligheid van bepaalde haverrassen. Bepaalde peptiden, die ook aanwezig zijn in tarwe, gerst en rogge, zouden ook in sommige haverrassen zijn aangetroffen. Daarvan is bekend dat ze een schadelijke reactie veroorzaken in het immuunsysteem van mensen met coeliakie.

Onderzoekers van Wageningen onderzochten deze peptiden in een reeks haversoorten en vonden ‘geen enkele van de 29 internationaal overeengekomen toxische (voor mensen met coeliakie schadelijke of ‘giftige’) peptiden van tarwe, gerst of rogge’. Inmiddels zijn de eerste commerciële producten uit de glutenvrije haverketen op de markt: glutenvrije ontbijtproducten en glutenvrij haverbrood.

Het onderzoek van Wageningen richt zich nu op de kwaliteit en verbetering van haverrassen voor de productie van brood. Men ontwikkelde een test voor deeg met havermeel, waarbij tarwe als model werd gebruikt. Men mengde het havermeel met gluten in verschillende hoeveelheden, en bereikte de beste resultaten met een mengsel van 87,2 procent havermeel en 12,8 procent gluten.

‘Dit model stelt de onderzoekers in staat de verschillen in eigenschappen tussen haversoorten te onderzoeken. Op die wijze kunnen de beste haversoorten en de beste bestanddelen van haver voor het bakken van brood worden vastgesteld. Het uiteindelijke doel blijft een havermeel samen te stellen, waarmee ook zonder gebruikmaking van gluten een uitstekend brood valt te bakken.’

Inmiddels zijn ook onderzoekers in Canada en Australië tot de conclusie gekomen dat zuivere haver zonder bezwaar in het glutenvrije dieet kan worden opgenomen. Mits de producent kan garanderen dat er tijdens de teelt en verwerking van de haver geen besmetting met andere graansoorten is opgetreden. Voor Nederland geldt dat haver alleen veilig is indien het wordt verkocht onder het keurmerk ‘Glutenvrij’.

Intussen werkt de Wetenschapswinkel van de WUR, in het kader van het eerder genoemde onderzoek, aan de samenstelling van een optimaal meelmengsel voor brood.

36

Daarbij houden de onderzoekers rekening met zowel vezels, vitaminen en mineralen, als met smaak en textuur.

Ook onderzocht de Wetenschapswinkel welke ‘strategieën’ mensen met een glutenvrij dieet toepasten. Hoe zorgen mensen dat hun glutenvrije voeding inderdaad glutenvrij is (keuken, opbergsysteem, inkopen), hoe (goed) lezen ze etiketten, wat doen ze wanneer ze uit eten gaan? Hoe komen mensen aan informatie, en welke informatie achten ze het meest betrouwbaar?

De getallen zijn wat klein om harde conclusies uit te trekken en de cohort komt voort uit het ledenbestand van de NCV. Maar over het algemeen lijkt het erop dat de respondenten in meerderheid het heft in eigen hand nemen.

Ze verifiëren de ingrediënten van de producten die eten - en houden ze ‘glutenvrij’ en ‘glutenbevattend’ goed gescheiden. Ook nemen ze vaak hun eigen gerechten mee als ze om welke reden dan ook (sociaal, werk, vakantie) buitenshuis (moeten) eten. Restaurants worden van tevoren gebeld, websites geraadpleegd. De respondenten (van wie we niet weten hoe representatief ze zijn) laten niet veel aan het toeval over.

37

7. Non-coeliakie glutensensitiviteit(NCGS)

Over FODMAPs en PWAWGs en het boterverbruik in New York

‘Er is veel meer onderzoek nodig om het kaf van het koren te scheiden en deze nieuwe entiteit in het juiste licht te plaatsen.’

Onderzoekers van het coeliakiecentrum VUmc

‘We staan met onze kennis over glutensensitiviteit - Non-Coeliac Gluten Sensitivity of NCGS - op het punt waar we met coeliakie veertig jaar geleden waren.’ Dat is de constatering van een literatuurstudie naar NCGS. Daaraan namen 24 onderzoekers uit zeven Europese landen, de Verenigde Staten en Argentinië deel.

De onderzoekers zagen de noodzaak ‘het kaf van het koren te scheiden’. Zeker nu het glutenvrije dieet ook in landen als de VS en Australië in beduidende mate wordt gevolgd door mensen die niet aan coeliakie lijden, maar toch ‘een medische noodzaak’ aanvoeren om over te gaan op het vermijden van gluten.

Glutensensitiviteit werd in de jaren ’80 voor het eerst beschreven. Pas recent werd het ‘herontdekt’ als een verschijnsel dat verband houdt met het nuttigen van voedsel dat gluten bevat, bij mensen bij wie coeliakie noch tarwe-allergie kan worden vastgesteld. Wel lijkt er sprake van een zekere overlapping met het prikkelbare darmsyndroom, PDS of IBS, irritable bowel syndrome.

In welke mate non-coeliakie glutensensitiviteit zich voordoet, is onbekend. Uit sommige onderzoeken zou kunnen worden afgeleid dat het vaker voorkomt dan coeliakie. Ook glutensensitiviteit zou, evenals coeliakie, vaker voorkomen bij vrouwen. En meer in het algemeen bij jong-volwassenen en mensen van middelbare leeftijd.

Over de mate waarin het verschijnsel zich voordoet bij kinderen is nog heel weinig bekend. Zelden of nooit, zo is de ervaring van de meeste clinici.

38

De klinische verschijningsvorm van NCGS is een combinatie van symptomen die zich ook bij PDS manifesteren:

• buikpijn

• een opgeblazen gevoel

• diarree of verstopping

• verschijnselen als hoofdpijn

• vermoeidheid

• gewrichts- en spierpijn

• een ‘dood’ gevoel in armen of benen

• huidproblemen (eczeem of huiduitslag)

• depressiviteit

• bloedarmoede

Eenduidige symptomen, verschijnselen die onmiskenbaar wijzen op de aanwezigheid van glutensensitiviteit, zogeheten ‘biomarkers’, ontbreken.

De relatie tussen NCGS en PDS wordt door de literatuuronderzoekers ‘complex’ genoemd. Zo zijn er gevallen van PDS die geheel te wijten zijn aan zogeheten FODMAPs. Dat is een verzamelwoord voor fermenteerbare oligosachariden, disachariden, monosachariden en polyolen – koolhydraten die voorkomen in onder meer tarwe, uien, peulvruchten, melk en appels.

Andere patiënten met PDS hebben soms baat bij het glutenvrije dieet. Doordat zij door het vermijden van tarweproducten ook de hoeveelheid FODMAPs in hun voeding aanmerkelijk verminderen.

Er is in de literatuurstudie ook gekeken naar het mogelijke verband tussen NCGS en neuropathologische aandoeningen als autisme en schizofrenie. Er wordt de afgelopen jaren in toenemende mate onderzoek verricht naar het effect van voeding op autisme – naast de bewezen heilzame werking van gedragstherapie en medicatie bij een deel van de patiënten.

39

Populair is het dieet waaruit behalve gluten ook het melkeiwit caseïne (‘kaasstof’) is verbannen. De onderzoekers stellen dat de werking van dit zogeheten GFCF-dieet ’gluten free, casein free’ niet is bewezen. Dit sluit niet uit dat autisme ‘althans in sommige gevallen’, tot het spectrum van NCGS behoort’.

Over het verband tussen NCGS en schizofrenie is de studie al even voorzichtig. Mogelijk heeft een glutenvrij dieet bij sommige patiënten een heilzame werking, maar bewezen is dat niet. ‘De rol van NCGS op de gesteldheid van het zenuwstelsel blijft een hevig bediscussieerd en controversieel onderwerp. Het zal goed opgezet onderzoek vereisen om de werkelijke rol van gluten vast te stellen als factor bij het ontstaan van deze ziekten.’

Wat betreft het verband tussen coeliakie en NCGS leverde de literatuurstudie op dat de aanwezigheid van de genotypen HLA-DQ2 of -DQ8, voorwaarde voor het ontstaan van coeliakie, bij 50 procent van de ‘glutensensitieve’ patiënten wordt gevonden. Dat wijkt niet opvallend af van het percentage in de bevolking als geheel. De aantasting van de dunne darm lijkt bij NCGS te verwaarlozen.

Het onderzoek constateert dat de literatuur over NCGS nog zeer beperkt is. Tegenover elk gepubliceerd onderzoek over het onderwerp staan een paar honderd publicaties over coeliakie. Tal van vragen blijven dus onbeantwoord.

Is het een permanente toestand of een verschijnsel van voorbijgaande aard? Hoe vaak komt het voor? En vooral: wordt NCGS behalve door gluten ook nog door andere stoffen in de voeding veroorzaakt?

Ook onderzoekers van het Coeliakiecentrum van het VUmc stellen deze vragen in een overzichtsartikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde:

‘Hoe frequent komt glutensensitiviteit voor en hoe is deze objectief vast te stellen?’

‘Welk pathofysiologisch mechanisme ligt aan deze entiteit ten grondslag?’

‘Moeten artsen een verklaring voor een glutenvrij dieet afgeven?’

Deze vragen zijn zeer relevant voor de toekomst, maar met de huidige stand van kennis nog uiterst lastig te beantwoorden.

40

Enerzijds is een glutenvrij dieet, mits goed gevolgd, een volwaardig substituut voor glutenbevattende voeding. Anderzijds is zo’n dieet duur en omslachtig en werkt het medicaliserend. Een glutenvrij dieet maakt adequate diagnostiek van coeliakie bovendien onmogelijk.’ En ook hier de slotsom: ‘Er is kortom veel meer onderzoek nodig om het kaf van het koren te scheiden en deze nieuwe entiteit in het juiste licht te plaatsen.’

NCGS kan niet op één lijn worden geplaatst met modeverschijnselen.

In Westerse samenlevingen zijn er steeds meer mensen die, in overgrote meerderheid op eigen initiatief en zonder tussenkomst van een arts, tarweproducten en gluten mijden en zeggen zich daar beter bij te voelen.

Zo zijn er in de VS naar schatting drie miljoen mensen met coeliakie. Daarvan is slechts 17 procent - nog geen 600.000- gediagnostiseerd. Daar tegenover staan naar schatting 18 miljoen anderen met ‘glutensensitiviteit’. Ook zijn er nog ontelbare anderen die een (min of meer) glutenvrij dieet volgen, getuige de omzet van glutenvrije producten die tussen 2009 en 2014 met 34 procent per jaar steeg, en een stijgende lijn blijft vertonen.

41

Onderzoekers van Columbia University plakten op deze laatste groep het onuitspreekbare acroniem PWAWGs (Patients Who Avoid Wheat and/or Gluten). Ze kwamen, in hun pogingen om er gemeenschappelijke karakteristieken voor vast te stellen, niet verder dan de conclusie: ‘PWAWGs vormen een heterogene groep en er is meer onderzoek nodig naar hun karakteristieken.’

In de VS en ook in Australië lijkt ‘glutenvrij’ uit te groeien tot een mystieke hype. Het blad van de Amerikaanse Academy of Nutrition and Dietetics waarschuwde al voor de onbedoelde consequenties van het diëten-op-eigen-houtje. Diëtisten en voedingsdeskundigen, meent het blad, zullen zich in de toekomst meer moeten richten op voorlichting over wat mensen wél dan wat mensen niét moeten eten.

Het bespreken van voedingspatronen en eetgewoonten is daarbij belangrijker dan het benadrukken van specifieke voedingsmiddelen. De deskundigen zullen het dan wel moeten opnemen tegen de opvattingen over wat wel of niet ‘gezond’ is, die in doorgaans gebrekkige en onvolledige boodschappen via de (sociale) media worden verspreid.

Aanleiding voor het artikel was onder meer de ‘glutenhype’: het razendsnel verspreidende denkbeeld dat het glutenvrije dieet uitkomst biedt bij tal van kwalen en klachten, en dat men er ook nog van zou afvallen.

‘In het verleden zijn tal van voedingsstoffen tot “volksvijand nummer 1” verklaard: verzadigd vet, transvet, zout, koolhydraten, calorieën en toegevoegde suikers’. Daarbij werd vergeten ‘dat sommige van de grootste leveranciers van calorieën, verzadigde vetten en toegevoegde suikers in het Amerikaanse eetpatroon ook de grootste bijdrage leveren aan voedingsstoffen van levensbelang.’

Op dit moment lijkt een deel van het publiek te denken dat gluten slecht is voor jan en alleman. Het weren van bepaalde voedingsmiddelen uit een dieet heeft veelal de nadelige consequentie dat sommige noodzakelijke voedingsstoffen onvoldoende worden geconsumeerd, of geheel gaan ontbreken. En soms kunnen goedbedoelde maatregelen voor de volksgezondheid ongewenste neveneffecten hebben.

42

New York verbood in 2006 het gebruik van transvetten. Er werd voor gewaarschuwd dat het verbod de indruk zou kunnen wekken dat andere vetten dús goed waren. Dat bleek: in 2012 was de consumptie van boter per hoofd van de bevolking in New York gestegen tot 2,5 kg tegenover 1,8 kg in 1997.

‘Er bestaan geen goede en slechte voedingsmiddelen,’ zegt in het artikel Pamela Cureton, hoofddiëtiste van het Massachusetts General Hospital in Boston. ‘Er bestaan goede en verkeerde eetgewoonten.’

8. Preventie

Voorlopig zijn genetische factoren de enige met een voorspellende waarde

Zo lang niet bekend is waardoor coeliakie�precies ontstaat, kunnen er dus ook geen gerichte adviezen ter preventie worden gegeven.

Kan coeliakie worden voorkomen? Dat is een vraag die onderzoekers al enkele tientallen jaren bezighoudt. Zo ja, welke factoren kunnen het ontstaan van coeliakie beïnvloeden? Het staat vast dat er een genetische component in het spel is.

Vrijwel alle coeliakiepatiënten hebben het gen voor HLA-DQ2 of -DQ8, maar lang niet alle dragers daarvan - zo’n 40 procent van de bevolking - hebben of krijgen coeliakie. Coeliakiepatiënten vormen naar schatting één procent van de Europese bevolking, maar de percentages variëren sterk tussen het ene land en het andere. Zo ligt het percentage lager in Duitsland en hoger (rond 2 procent) in de Scandinavische landen. Waarom dat zo is, is nog onbekend.

43

Familieleden van coeliakiepatiënten die drager zijn van de genotypen HLA-DQ2 en/-DQ8 zijn genetisch vatbaar voor coeliakie. Volgens de huidige stand van de wetenschap bedraagt dit risico 2 tot 20 procent, afhankelijk van de aard van de bloedverwantschap en het aantal genen van het type HLA-DQ2.

Borstvoeding, flesvoeding en coeliakie

Onder de factoren die het ontstaan coeliakie mogelijk zouden kunnen beïnvloeden, leek het moment waarop zuigelingen voor het eerst in aanraking komen met gluten bovenaan de lijst te staan. Die hypothese ontstond nadat in Zweden tussen 1984 en 1996 een ‘coeliakie-epidemie’ was uitgebroken onder kinderen jonger dan twee jaar.

Achteraf is deze uitbraak onder meer toegeschreven aan veranderingen in de wijze waarop de Zweedse kinderen werden gevoed. De richtlijn voor de beste periode om met (gluten bevattende) flesvoeding te beginnen, was gewijzigd. Eerst gold de leeftijd van vier tot zes maanden als richtlijn. In 1984 werd die leeftijd verhoogd tot na zes maanden. Het effect van die maatregel werd mogelijk nog versterkt doordat de industrie in die tijd het glutengehalte in babyvoeding verhoogde.

Een groep Zweedse onderzoekers bekeek twee grote groepen twaalfjarigen (meer dan 13.000 kinderen): de eerste groep geboren in 1993 tijdens de epidemie, de tweede in 1997 na de epidemie. Beide groepen kwamen uit dezelfde streek. Gelet werd op de duur van de borstvoeding en het tijdstip waarop gluten zijn intrede deed in de voeding en in welke hoeveelheid.

Coeliakie kwam voor bij 2,9 procent van de kinderen geboren in 1993 en bij 2,2 procent van de groep uit 1997. Dat is een statistisch significant lager percentage, maar voor Europese begrippen toch nog zeer hoog. De duur van de borstvoeding was respectievelijk 7 (1993) en 9 maanden (1997)

In beide groepen bleek met gluten bevattende voeding te zijn begonnen op de leeftijd van gemiddeld vijf maanden. Met dit verschil dat in de groep uit 1993 de borstvoeding na de

44

introductie van gluten in 70 procent van de gevallen werd gehandhaafd, terwijl dit voor de groep uit 1997 voor 78 procent het geval was.

De onderzoekers concludeerden dat de borstvoeding het verschil maakt, plus wellicht de hoeveelheid gluten in de flesvoeding.

Uitgaande van de resultaten, veronderstelden ze dat er een ‘window of opportunity’ is – tussen vier en zes maanden – waarin de geleidelijke introductie van gluten in babyvoeding de tolerantie tegenover gluten bevordert. Dus de kans op het ontstaan van coeliakie vermindert als tegelijkertijd de borstvoeding wordt voortgezet.

Naar aanleiding van dit onderzoek werd in veel Europese landen de richtlijn aangepast. Introductie van gluten tussen vier en zes maanden - bij voorkeur met handhaving van borstvoeding - zo luidt tegenwoordig het advies van de consultatiebureaus. Ook andere studies lijken te wijzen op een gunstig effect van borstvoeding – niet alleen ter voorkoming van coeliakie, maar ook op andere aspecten van de gezondheid. Echter, niet alle uitkomsten wijzen in dezelfde richting, zoals ook de Zweedse auteurs al opmerkten.

Het Zweedse onderzoek is interessant, maar er valt wel het een en ander op af te dingen, volgens critici. Zowel de duur van de borstvoeding, de hoeveelheid gluten die de baby binnenkreeg, als ook het exacte moment van de introductie van gluten, werd pas achteraf vastgesteld middels vragenlijsten die de ouders vaak jaren na dato invulden – vertrouwend op de juistheid van hun geheugen.

Verder komt coeliakie bij deze Zweedse kinderen nog altijd twee keer zo vaak voor als in de rest van Europa (2 procent tegen 1 procent).

Waarom? Op die vraag is nog steeds geen antwoord gekomen.

Genetische factoren versus voeding

In feite was het Zweedse bevolkingsonderzoek slechts één ‘luik’ van een grootscheeps, EU- project, Prevent Coeliac Disease (kort: PreventCD). In het tweede ‘luik’ heeft een internationale groep onderzoekers, gecoördineerd vanuit Leiden door de kinderarts dr. Luisa Mearin, het volgende onderzocht of kinderen:

45

• genetisch een grotere kans hebben om coeliakie te ontwikkelen met ten minste één eerstegraads familielid met coeliakie.

• een grotere glutentolerantie aan de dag leggen -dus minder vaak coeliakie krijgen- wanneer ze gluten in kleine hoeveelheden krijgen gedurende de eerder beschreven ‘window of opportunity’ en of borstvoeding daarbij een rol speelt.

De uitkomsten van dit onderzoek van Vriezenga zijn gepubliceerd in oktober 2014. Een kleine duizend (944) kinderen in acht verschillende landen, allen met HLA-DQ2 of -DQ8, kregen ofwel een (kleine) standaardhoeveelheid gluten toegediend, ofwel een placebo, met of zonder borstvoeding.

De resultaten werden geanalyseerd nadat alle kinderen de leeftijd van drie jaar hadden bereikt. Aan het einde van de studie werden alle kinderen, bij wie coeliakie niet eerder werd vastgesteld, nog eens onderzocht op de aanwezigheid van antistoffen en klinische verschijnselen. De diagnose coeliakie werd zo nodig bevestigd met een biopsie.

De hypothese was dat kinderen met een moeder, vader, broertje of zusje met coeliakie, die normaal gesproken tien procent kans hebben om coeliakie te ontwikkelen, in de ‘glutengroep’ maar half zo vaak coeliakie zouden krijgen. Terwijl dat in de ‘placebogroep’ nog steeds tien procent zou moeten zijn.

In feite bleek in beide groepen bij drie jaar het percentage rond de vijf te liggen (respectievelijk 5,9 en 4,5 procent) en dat verschil was niet significant. Sterker, het effect is het omgekeerde van wat verwacht werd, en dat verschil neemt toe naarmate de leeftijd vordert.

Bij meisjes was dat nog veel duidelijker: op de leeftijd van vier jaar had in totaal 21,0 procent van de glutengroep coeliakie ontwikkeld tegen 8,5 procent in de placebogroep. Bij jongens daarentegen gingen de cijfers alle kanten op.

Dat meer meisjes coeliakie kregen, kan gezien worden in het licht van de hogere frequentie van de ziekte bij vrouwen dan bij mannen. De kinderen waren echter te jong om de resultaten in verband te brengen met het beschermende effect van androgenen

46

tegen auto-immuunziekten, aldus de auteurs. Er kan sprake zijn geweest van toeval, of van genetische verschillen, maar de groepen waren te klein om definitieve conclusies te trekken.

Borstvoeding bleek geen invloed te hebben.

Wél onderscheidend, behalve het geslacht, was de HLA-typering. Op grond daarvan werden de kinderen onderverdeeld in subgroepen met een lager, dan wel een hoger risico om coeliakie te ontwikkelen. Met name de HLA-DQ2-homozygoten liepen een hoog risico.

De ziekte ontwikkelde zich significant vaker en vroeger in deze groep dan in de andere HLA-risicogroepen: de cumulatieve prevalenties voor deze groep waren op drie-, vier- en vijfjarige leeftijd respectievelijk 14,9, 23,9 en 26,9 procent. Eén verklaring voor de verschillen tussen meisjes en jongens kan zijn dat er meer van deze homozygoten in de glutengroep van de meisjes terecht zijn gekomen.

Italiaans onderzoek dat gelijktijdig werd gepubliceerd, bevestigt de uitkomsten van deze Europese PreventCD-studie. Alleen volgden de Italiaanse onderzoekers de kinderen nog langer tot de leeftijd van twaalf jaar. Ook zij kwamen tot de conclusie dat borstvoeding noch tijdstip van de introductie van gluten invloed hebben op de ontwikkeling van coeliakie.

Ze hebben zelfs weinig vertrouwen in de studies die aan borstvoeding een beschermende invloed tegen coeliakie toeschrijven. ‘Lange tijd is aan borstvoeding een beschermende rol toegeschreven, voornamelijk op grond van een paar retrospectieve observatiestudies, samengevat in een meta-analyse en een systematische beschouwing.

Deze enquêtes bieden geen enkel inzicht in de vraag of borstvoeding een permanente bescherming tegen coeliakie biedt of alleen maar de verschijning van symptomen vertraagt.’

Ook over de ‘window of opportunity’ hebben de Italianen zo hun twijfels. En ook deze onderzoekers constateerden dat genetische verschillen de doorslag geven.

47

Voorlopig zijn de genetische factoren dus de enige met een voorspellende waarde wat betreft het risico om wel of geen coeliakie te ontwikkelen. Maar veel andere factoren zijn nog duister.

Diverse auteurs benadrukken dat allerlei onbekende omgevingsfactoren een rol kunnen spelen, van de micro-organismen in het maag-darmkanaal tot macrofactoren als geografische verschillen. Zo lang niet bekend is waardoor coeliakie precies ontstaat, kunnen er dus ook geen adviezen ter preventie worden gegeven.

(Zie ook hoofdstuk 10: Screening)

9. Perspectieven

De zoektocht naar nieuwe behandelmethoden

‘Dit biedt uitzicht op nieuwe therapieën voor coeliakie. Maar wanneer? We zullen eerder over jaren moeten spreken dan over de nabije toekomst.’

Hugh Reid, onderzoeker aan de Monash University, Melbourne

De ziekte coeliakie ontstaat bij mensen, die daarvoor genetisch gepredisponeerd zijn, door het consumeren van gluten. Bepaalde cellen van het immuunsysteem in de dunne darm herkennen het gluten als vijandig en brengen een afweerreactie teweeg die ernstige schade veroorzaakt aan de darmwand.

De enige werkzame therapie is strikte onthouding door de patiënt van het consumeren van gluten: het glutenvrije dieet. Dat is, kortweg, de stand van zaken anno 2015.

Sinds de Nederlandse kinderarts Willem-Karel Dicke halverwege de jaren ’50 van de vorige eeuw het tarwe-eiwit gluten identificeerde als de oorzaak van wat toen nog bekend stond als een kinderziekte, is de kennis over coeliakie geweldig toegenomen.

48

Een essentiële vraag is evenwel onbeantwoord gebleven: waarom ontstaat bij de ene mens coeliakie en waarom niet bij een ander, onder strikt dezelfde omstandigheden, met dezelfde genetische predispositie, met hetzelfde dieet, vaak uit hetzelfde gezin?

Zolang op die vraag geen antwoord is gevonden, zal de ziekte niet kunnen worden genezen en moet zij langs andere weg worden aangepakt.

De voortschrijdende kennis van de moleculaire mechanismen die aan coeliakie ten grondslag liggen, biedt op de langere termijn kansen op de ontwikkeling van

alternatieve therapieën voor het glutenvrije dieet. Het zoeken naar een behandelmethode naast of in plaats van het ingewikkelde, dure en sociaal belastende glutenvrije dieet, verloopt langs verschillende paden.

• Preventie: zijn er mogelijkheden om te voorkomen dat de aandoening ontstaat? Tot dusver heeft een groot Europees onderzoek in deze richting, PreventCD, gecoördineerd in Nederland door de kinderarts mdl Luisa Mearin (LUMC), aangetoond dat dit op dit moment niet mogelijk is.

• De schade wordt onder invloed van fragmenten van het gluten aangericht in de dunne darm. Is het mogelijk het gluten voordat het de dunne darm bereikt, in de maag dus, zodanig af te breken dat deze schade wordt voorkomen?

• Is het mogelijk door kruising van tarwe- en andere graansoorten de samenstelling van het gluten zodanig te veranderen dat de schadelijke fragmenten er niet meer in voorkomen?

• Is het mogelijk het immuunsysteem van de patiënt zodanig te beïnvloeden dat het niet meer reageert op gluten?

Vroegtijdig afbreken van gluten.

De ‘glutenpil’ die coeliakiepatiënten onder onveilige omstandigheden zou moeten behoeden voor de schadelijke gevolgen van het onopzettelijk consumeren van gluten, bestaat (nog) niet. De voedingssupplementen die op dit moment op de markt zijn en waarvan de fabrikanten beweren dat zij in de maag

49

gluten afbreken, blijken absoluut niet te werken.

Dat was de ‘ondubbelzinnige conclusie’ in 2015 van een studie van onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en DSM Food Specialities. De in deze supplementen aanwezige enzymen zijn wel in staat delen van het gluten af te breken, maar laten de fragmenten (peptiden) onaangetast die bij coeliakiepatiënten juist de immunogene reactie oproepen.

In de studie werden vijf vrij verkrijgbare voedingssupplementen onderzocht, die niet onder hun ‘hoogst suggestieve merknamen’ in de studie werden vermeld, maar met de letters A tot en met E werden aangeduid. De supplementen worden op de markt gebracht op een wijze waardoor ‘patiënten gemakkelijk in de verleiding gebracht zouden kunnen worden deze supplementen te proberen om de schadelijke effecten van (onopzettelijke) consumptie van gluten tegen te gaan’.

In de onderzochte ‘glutenpillen’ worden verschillende enzymen gebruikt. ‘De huidig verkrijgbare enzymsupplementen kunnen niet dienen om het effect van gluten bij mensen met glutenintolerantie teniet te doen. Dit houdt in dat alle ezympreparaten met een vergelijkbare samenstelling niet in staat zijn gluten effectief af te breken,’ aldus de studie.

De vijf supplementen werden in hun werking vergeleken met een enzym dat aantoonbaar in staat is ook de gevaarlijke bestanddelen van gluten in de maag af te breken: het prolyl endopeptidase gewonnen uit de schimmel Aspergillus niger, ofwel AN-PEP. Dit enzym werd door DSM en het LUMC samen ontwikkeld. In de Leidse studie werd de werking van de commerciële voedingssupplementen in vergelijking met AN-PEP op een aantal manieren getest, onder meer met massaspectrometrie.

Een ander middel is van het Amerikaanse farmaceutische bedrijf Alvine en ALV003, verkeert onder de naam ALV003 in de VS nog in een testfase. ALV003 is een combinatie van twee enzymen: cysteine endoprotease B-isoform 2 en prolylendopeptidase.

Let wel: beide middelen zijn zeker niet bedoeld ter vervanging van het glutenvrije dieet. Zij dienen slechts ter ondersteuning van dat dieet om in niet-glutenvrije omgevingen minieme hoeveelheden gluten ‘weg te vangen’ eer deze onheil zouden kunnen aanrichten.

50

Ook buiten de industrie om wordt gezocht naar middelen die in staat zijn tot het afbreken van gluten. Amerikaanse onderzoekers schuiven Helicobacter pylori naar voren, een maagbacterie die bij coeliakiepatiënten aanzienlijk minder voorkomt dan bij niet-patiënten. Spaanse collega’s vonden in de dikke darm 94 bacteriesoorten die werkzaam zijn tegen gluten en zien die ‘mogelijk als belofte voor de toekomst bij de aanpak van coeliakie’.

Een onderzoeksgroep van de faculteit Tandheelkunde in Boston vond in tandplak enzymen die in staat zijn gluten af te breken, een vondst ‘die kan leiden tot nieuwe en effectieve strategieën’. In een vervolgstudie werden tevens twee stammen mondbacteriën geïdentificeerd met mogelijk heilzame werking tegen gluten: Rothia mucilaginosa en Rothia aeria.

Franse, Zwitserse en Canadese onderzoekers komen op de proppen met Elafin, een menselijk eiwit met ontstekingsremmende eigenschappen dat de aantasting van de darmwand zou kunnen voorkomen, maar in beduidend kleinere hoeveelheden voorkomt bij coeliakiepatiënten dan bij gezonde mensen. Ook dat geeft ‘veelbelovende vooruitzichten’.

Het kweken van ‘veilige’ gluten. Een geheel andere benadering is de zoektocht naar tarwesoorten die niet de fragmenten bevatten die leiden tot het ontstaan van coeliakie bij genetisch daarvoor vatbare mensen. Die fragmenten zijn epitopen in het gluten die de ongewenste reactie veroorzaken van afweercellen in het menselijk immuunsysteem.

Onderzoekers van Wageningen Universiteit en Research onderzoeken broodgranen en variaties van de tarwesoort durum op de hoeveelheid voor coeliakiepatiënten schadelijke epitopen via een methode die RNA-ampliconsequencing wordt genoemd. Sommige soorten vertonen een geringere aanwezigheid van deze epitopen dan andere, maar geen enkele soort is veilig.

De methode van onderzoek geeft volgens de onderzoekers zelf echter inzicht in de wijze waarop in de toekomst kan worden vastgesteld of er door selectie een tarwesoort kan worden ontwikkeld die veilig is voor coeliakiepatiënten. Ze betwijfelen evenwel ‘of dat doel met de conventionele selectie- en kweekmethoden kan worden bereikt’.

51

Beïnvloeding van het immuunsysteem. Een onderzoeksgroep van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) bracht, in samenwerking met collega’s van de Australische Monash University, met röntgenkristallografie gedetailleerd in beeld op welke wijze de afweercellen van coeliakiepatiënten met het DQ2-antigen reageren met gluten.

Uit de studie blijkt dat de patiënten verrassend op elkaar lijken: bij iedere coeliakiepatiënt is een bijna identieke T-cel betrokken bij het ontstaan van de ziekte. Volgens de Leidse hoogleraar immunologie Frits Koning, die aan Nederlandse kant het onderzoek leidde, kunnen de uitkomsten uitzicht bieden op nieuwe manieren van behandelen. Een volgende stap in het onderzoek is het vinden van een stof die alleen de T-cellen van het immuunsysteem blokkeert die op gluten reageren.

Zijn collega aan Australische kant, Hugh Reid, is al even enthousiast over de perspectieven. ‘Dit biedt ons de mogelijkheid nieuwe therapieën te ontwikkelen. Maar wanneer we zover zijn? We hebben het eerder over jaren dan over de afzienbare toekomst.’

Onderzoek wordt ook gedaan naar een vorm van vaccinatie met glutenpeptide om de tolerantie voor gluten bij patiënten te herstellen. Andere onderzoekers richten zich op de versterking van de scheidingswand in de dunne darm tussen het darmoppervlak en de lamina propria (waarin het afweersysteem is geconcentreerd) om het binnendringen van glutenpeptiden te voorkomen..

Een Italiaanse onderzoeksgroep bestudeerde het effect dat mesenchymale stroma cellen (MSC) hebben op de afweercellen in de dunne darm die bij coeliakie op hol slaan. Deze MSC, die op een aantal plekken in het lichaam voorkomen, kunnen het immuunsysteem onderdrukken. Die eigenschap wordt al klinisch benut bij het voorkomen of behandelen van afstotingsreacties bij stamceltransplantatie.

De conclusie luidt dat MSC ook op de werking van de specifieke afweercellen in de dunne darm een onderdrukkende werking hebben, ‘die mogelijk kan worden benut voor toekomstige therapeutische toepassing bij coeliakie’. Maar ook deze onderzoekers waarschuwen dat er nog veel haken en ogen aan die toepassing zitten.

52

En zo komen we tot de volgende stand van zaken.

Coeliakie is een wereldwijd veelvoorkomende auto-immuunziekte, die sterk is ondergediagnosticeerd. Er bestaat tot op heden slechts één behandelwijze: een strikte onthouding van het consumeren van gluten, het glutenvrije dieet.

De kennis over coeliakie is in de afgelopen jaren sterk toegenomen, en er wordt langs verschillende wegen gezocht naar alternatieve therapieën. Maar tot dusver heeft geen van deze benaderingen resultaten opgeleverd waardoor zij het glutenvrije dieet als behandelmethode zouden kunnen vervangen.

53

10. Screening

Vroege diagnose, voor de ‘groeispurt’ in de pubertijd, is van eminent belang

‘Primaire preventie bij coeliakie is niet mogelijk, daarom zou de discussie moeten worden hervat over secundaire preventie: screening op grote schaal’

Onderzoekers LUMC in Nature

In een studie, gepubliceerd in Nature, over gluten-gerelateerde aandoeningen bij kinderen - coeliakie, tarwe-allergie en non-coeliakie glutensensitiviteit- schreven vier Leidse onderzoekers in 2015 dat ‘coeliakie kan worden beschouwd als een probleem van de volksgezondheid. Omdat primaire preventie niet mogelijk is, zou ‘de discussie moeten worden hervat over het nut van screening op grote schaal’.

De auteurs Luisa Mearin, Joachim Schweizer en Sabine Vriezinga, uit de hoek van de kindergeneeskunde en immunoloog Frits Koning wezen er in het artikel op dat coeliakie ernstig ondergediagnosticeerd is -bij kinderen ongeveer één diagnose op acht gevallen - en dat belangrijke gezondheidsproblemen bij vroegtijdige diagnose kunnen worden voorkomen.

Hoewel de ziekte voorkomen, niet mogelijk is, is secundaire preventie dat wel door een vroege diagnose en behandeling. De enige manier om die secundaire preventie te bewerkstelligen, is screening op grote schaal.

Maar bij screening kunnen ook patiëntjes worden ontdekt die minimale of zelfs in het geheel geen symptomen hebben en voor wie behandeling -het glutenvrije dieet- niet heel veel gezondheidswinst behoeft op te leveren. Dat maakt screening als preventie tegen later mogelijk optredende schade tot een omstreden kwestie.

54

De Leidse auteurs stellen daar tegenover dat onderzoek naar ‘vroege diagnose’ laat zien dat dat belangrijke gezondheidsproblemen als:

• achterblijvende groei van de foetus

• een lager geboortegewicht

• vertraagde groei

• gewichtstoename bij kinderen

• verminderde botdichtheid bij zowel kinderen als volwassenen, voorkomen kunnenworden bij screening op grote schaal.

Een frappant voorbeeld van bevolkingsscreening op coeliakie is een onderzoek van de Universiteit van Kopenhagen. Daar verbaasden onderzoekers zich over de lage prevalentie van coeliakie in Denemarken. Op basis van het Deense nationale patiëntenregister waren er 50 geregistreerde gevallen per 100.000 inwoners, ofwel 0,05 procent. Dat is aanzienlijk lager dan elders, niet alleen in Scandinavië, maar ook in de rest van Europa, in de VS en in Australië, waar de prevalentie tussen 0,5 en 1 procent ligt.

Een onderzoek van het Centrum voor Preventie en Gezondheid van de universiteit onder 2300 volwassenen in een wijk van Kopenhagen, waarbij de deelnemers werden getest op antistoffen, leverde 56 positieve gevallen op. Sommige deelnemers werden uitgenodigd voor een algeheel klinisch onderzoek, met inbegrip van biopsie. Veertig mensen namen deel aan deze fase van het onderzoek. Dat resulteerde in elf diagnoses van coeliakie, waarvan er slechts één stond vermeld in het nationale register.

De onderzoekers stelden op basis van dit onderzoek de waarschijnlijke prevalentie van coeliakie in Denemarken bij: 479 per 100.000, ofwel een half procent, tien maal hoger dan het patiëntenregister deed veronderstellen. Van de elf gediagnosticeerden in dit onderzoek waren tien patiënten zich voordien niet bewust van hun ziekte.

‘Onze studie duidt erop dat coeliakie onder Deense volwassenen duidelijk is ondergediagnosticeerd,’ luidde de onontkoombare conclusie.

TEDDY

55

Screening op aanzienlijk grotere schaal wordt verricht in de zogeheten TEDDY-studie. Dit is een internationaal onderzoek naar bepalende genetische en milieufactoren die een rol spelen bij het ontstaan van een andere auto immuunziekte, diabetes mellitus type 1 bij jongeren.

Dit onderzoek wordt verricht in zes klinische centra in de VS, Duitsland, Finland en Zweden. Meer dan 400.000 kinderen worden daarbij vanaf hun geboorte tot hun vijftiende jaar gevolgd.

Een dergelijk omvangrijk onderzoeksproject levert ‘big data’ op, een overstelpende hoeveelheid gegevens, en daarmee ook nuttige ‘bijvangsten’. Aangezien de associatie van deze vorm van diabetes en coeliakie bekend is, zeefden de onderzoekers er belangrijke data uit voor de diagnosticering van coeliakie.

Meer dan 6700 kinderen met een genetische ontvankelijkheid voor coeliakie (HLA-DQ2 of -DQ8) werden gevolgd met periodiek onderzoek naar klinische symptomen van coeliakie. Dat gebeurde aan de hand van vragenlijsten en met herhaalde metingen van antistoffen tegen weefseltransglutaminase (tTGA).

Rond 5 procent van deze kinderen werd gediagnosticeerd met coeliakie, wat bevestigd door een biopsie. Opmerkelijk is dat dat kinderen die antistoffen ontwikkelen op één- en tweejarige leeftijd, symptomen kunnen vertonen van coeliakie, zoals afwijkingen van de normale groeicurve, en darmklachten als diarree of constipatie.

Maar bij de meesten verdwijnen deze symptomen tussen het derde en vierde jaar, hoewel het peil van de antistoffen hoog blijft. Deze groep wordt dus asymptomatisch.

Dit onderdeel van de Teddy-studie werd gepubliceerd in Pediatrics, het tijdschrift van het Amerikaanse genootschap van kinderartsen. In een commentaar schreef kinderarts-mdl Richard J. Noel van Duke University dat de grote groep kinderen die in het vierde levensjaar asymptomisch is een grote kans loopt ongediagnosticeerd te blijven bij afwezigheid van enig screeningsprotocol.

56

‘Dit onderzoek helpt bij het beantwoorden van een van de bredere vragen naar het nut van algemene screening naar antistoffen tegen tTG. […] Brede screening voor coeliakie is in het verleden wel overwogen, maar kon destijds niet worden gerechtvaardigd. Niet alle voorwaarden konden worden vervuld die worden gesteld om de noodzaak ervan aan te tonen. Maar nieuwe gegevens over de heilzame werking van het glutenvrij dieet voor mensen met asymptomatische of lichtsymptomatische coeliakie hebben geleid tot het voorstel voor een nieuwe tweesporenbenadering. Daarbij wordt een neonatale, althans zeer vroege screening op genetische ontvankelijkheid gekoppeld aan een latere screening op specifieke antistoffen. Dat is de benadering die in deze deelstudie van TEDDY wordt gedemonstreerd.’

Boven het commentaar van Noel prijkt dan ook de kop ‘Een stap verder naar screening voor coeliakie’.

De onderzoekers zelf houden het wat voorwaardelijker op de vaststelling ‘dat onze bevindingen implicaties kunnen hebben voor toekomstige screening van de algemene bevolking [op coekiakie] en strategieën voor het ontdekken van ziektegevallen in risicogroepen’.

Generation R

Een ander omvangrijk onderzoek waarbij screening van specifieke groepen een grote rol speelt, is het langlopende gezondheidsproject Generation R in Rotterdam. Dit is een bevolkingsonderzoek onder tienduizend Rotterdamse moeders en hun kinderen.

Het onderzoek heeft tot doel het bestuderen van de groei, de ontwikkeling en de factoren (ook sociale en psychosociale) die van invloed zijn op de gezondheid en ziekte van moeders en kinderen vanaf de zwangerschap tot aan de volwassenheid.

Een onderzoeksgroep van het Erasmus MC testte in het kader van dit project 4442 zesjarigen op anti-tTG. 57 kinderen (1,3 procent) bleken positief, dat wil zeggen dat de anti-tTG-waarden bij deze kinderen boven 7 eenheden per milliliter bloed lagen (7 U/ml, het zogeheten afkappunt). Bij 30 kinderen zelfs boven 70 eenheden.

57

Alle positief geteste kinderen waren kleiner, wogen minder, hadden een lagere BMI (body mass index) en een lagere (BMD (bone mineral density, botmassa of botdichtheid) dan kinderen bij wie de anti-tTG-waarden onder het afkappunt bleven. Bij kinderen met waarden boven 70 eenheden waren deze verschillen het meest geprononceerd. Omdat de leeftijd van de kinderen in dit onderzoek op zes jaar was gesteld, blijkt uit de gegevens niet op welke leeftijd zij seropositief werden.

Naar schatting lijdt éénderde van volwassen coeliakiepatiënten aan osteoporose (botontkalking), éénderde aan osteopenie (een verlaagde botdichtheid) en éénderde heeft een normale BMD. Het is bekend dat bij kinderen met coeliakie lengte, gewicht, BMI en BMD zich herstellen naar normale waarden onder invloed van een glutenvrij dieet, vaak al binnen een jaar.

Indien dit dieet eerst op de volwassen leeftijd wordt ingevoerd, is een volledig botherstel niet altijd het resultaat. Vroege diagnose, in elk geval voordat de ‘groeispurt’ in de pubertijd inzet, is dus van eminent belang.

Is de uitkomst van dit deelonderzoek van Generation R dan ook een impliciet pleidooi voor screening op zeer jonge leeftijd?

Op dit punt zijn de onderzoekers van het Erasmus MC behoedzaam. Een vroege diagnose is van belang, en wellicht zouden deze patiëntjes baat hebben bij screening om zo jong mogelijk met de behandeling te kunnen beginnen. Maar ‘de effecten van het glutenvrije dieet op de groei en de BMD van kinderen met subklinische of potentiële coeliakie zijn nog onduidelijk’. Zolang die duidelijkheid er niet is, ‘zou het aanbevelen van screening prematuur zijn’.

Gezondheidsraad

Toch zou het invoering van screening op zeer jonge leeftijd in Nederland geen revolutie veroorzaken. We kennen al een screeningsprogramma voor pasgeborenen, de zogeheten hielprik. De Gezondheidsraad heeft onlangs aanbevolen de 17 ‘goed behandelbare erfelijke ziekten’ waarop wordt getest met een veertiental uit te breiden. En er één te schrappen omdat de daarvoor beschikbare test onder de maat blijkt.

58

Het zou niet ondenkbaar zijn daar in de toekomst ook de bepaling van de eventuele genetische ontvankelijkheid van het kind voor coeliakie (drager van HLA-DQ2/-DQ8 of niet) aan toe te voegen. Daardoor zou het aantal kinderen met een genetische ontvankelijkheid voor coeliakie van meet af aan tot zo’n 40 procent worden beperkt.

In een later stadium zouden in het kader van de schoolgezondheidszorg de kinderen uit de potentiële risicogroep serologisch kunnen worden getest op coeliakie, en positieve gevallen kunnen worden doorverwezen naar de kinderarts mdl.

Het zou in elk geval passen binnen het criterium dat de Gezondheidsraad hanteert voor neonatale screening: ‘voorkomt aanzienlijke, onherstelbare schade en/of levert aanmerkelijke gezondheidswinst op voor het kind’.

59

11. De Nederlandse Coeliakie Vereniging

Platform van ervaring, onderzoek en veiligheid

Leden van coeliakieverenigingen blijken internationaal over meer kennis te beschikken over hun ziekte

Uit de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

De Nederlandse Coeliakie Vereniging werd opgericht in 1974 door een kleine groep coeliakiepatiënten en medisch specialisten. Zij ontwikkelde zich in brede zin tot een belangenvereniging voor iedereen die op medische gronden een glutenvrij dieet moet volgen. Mede door de toename en de betere diagnostiek van

coeliakie werd de NCV de snelst groeiende patiëntenvereniging in Nederland, met in 2016 17.000 leden.

In de beginjaren stoelde de deskundigheid van de vereniging voor een groot deel op de praktische ervaringen van de leden. Hoewel die bundeling van ervaringsdeskundigen nog altijd van groot belang is, groeide de NCV gaandeweg uit tot een professioneel kenniscentrum op het gebied van coeliakie, NCGS, dermatitis herpetiformis (en andere gluten-gerelateerde aandoeningen) en het glutenvrije dieet. Die kennis wil de vereniging zoveel mogelijk omzetten in praktische informatie voor de leden.

Daarnaast is de NCV ook een opleidingsinstituut. De baklessen, gegeven door in glutenvrij bakken gespecialiseerde instructrices, vormen een belangrijk aspect van de praktische steun aan de leden. De gecertificeerde bakinstructrices hebben elk jaar een ‘opfrisdag’ met een bakdocente en de diëtiste van de vereniging, waarbij kennis en vaardigheden worden getoetst en vernieuwd. De vereniging geeft ook voorlichting aan diëtisten, en biedt hen gespecialiseerde scholing aan via een eigen diëtistennetwerk.

Maar de NCV betekent meer...

60

Dat blijkt onder meer uit de richtlijnen die werden vastgesteld voor de diagnose en behandeling van coeliakie door maag-darm-leverartsen, kinderartsen maag-darm-leverziekten en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Daarin staat:

‘Patiënten en ouders wordt aangeraden om lid te worden van de Nederlandse Coeliakie Vereniging. [...] Leden van coeliakieverenigingen blijken internationaal over meer kennis te beschikken over hun ziekte en het glutenvrije dieet beter te volgen.’

De NCV is georganiseerd in regionale afdelingen:

Regio Noord (de provincies Groningen, Friesland en Drenthe)Regio Overijssel Regio Gelderland Regio Utrecht Regio Noord-Holland Regio Zuid-Holland Regio Noord-Brabant/Zeeland Regio Limburg

Voor de leden geeft de vereniging het kwartaaltijdschrift Glutenvrij Magazine uit. Dit blad beoogt zowel de sociale cohesie in de vereniging te bevorderen als de voortgang van de wetenschap inzake coeliakie weer te geven en – voor zover nodig – te ontsluiten. Het blad geeft daarnaast ook veel praktische informatie.

Verder heeft de vereniging uiteraard een website, glutenvrij.nl, met enerzijds voor iedereen toegankelijke kennis en anderzijds een besloten deel waartoe alleen de leden toegang hebben. Dat besloten deel omvat zowel wetenschappelijke artikelen als praktische informatie en wenken van zeer uiteenlopende aard, maar altijd gerelateerd aan coeliakie en aanverwante klachten.

61

De vereniging is ook actief op Facebook en Twitter en deelt daar actuele informatie en tips. Daarnaast ontmoeten leden elkaar op de door de vereniging georganiseerde glutenvrije regionale markten, de jaarlijkse Nederlandse Coeliakie Dag en bij activiteiten als kinderkampen, uitjes en voorlichtingsbijeenkomsten.

Bij die ontmoetingen wisselen ze ook ervaringen uit. Dat gebeurt eveneens via de sociale media en in Glutenvrij Magazine.

De vereniging is verder licentiehoudster voor Nederland van het gecertificeerde Europese keurmerk voor glutenvrije voedingsmiddelen. Alleen bedrijven met een licentie mogen het ‘glutenvrij’-logo (de doorgestreepte aar) voeren. De NCV houdt de vinger aan de pols ten aanzien van de ontwikkeling van de wetgeving inzake voedselveiligheid in Nederland en toetst deze zo nodig aan de Europese richtlijnen.

Daarnaast heeft de NCV de Horeca-Alliantie in het leven geroepen, een samenwerkingsverband met restaurateurs die in staat zijn in hun zaak glutenvrije maaltijden te serveren. De deelnemers garanderen dat zij bereid zijn te werken volgens de NCV-richtlijnen voor de horeca. In ruik verkrijgen zij het recht op het voeren van het logo ‘Lekker Glutenvrij’.

62

De NCV is aangesloten bij de Europese koepelorganisatie voor nationale coeliakieverenigingen, de Association of European Coeliac Societies (AOECS), opgericht in 1988. Deze organisatie is op internationaal niveau betrokken bij het proces van bewustwording inzake coeliakie, NCGS en dermatitis herpetiformis, coördineert de internationale uitwisseling van informatie en heeft een specifieke inbreng bij de Europese wetgeving inzake voedselveiligheid.

De AOECS heeft de status van waarnemer in de Codex Alimentarius Commission. Dit orgaan bestaat uit vertegenwoordigers van de Wereldvoedselorganisatie van de Verenigde Naties (FAO) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De Codex Alimentarius Commission ontwikkelt wereldwijde richtlijnen voor voedselveiligheid.

De Nederlandse Coeliakie Vereniging is gevestigd in Naarden.

Adres: Postbus 5135, 1410 AC Naarden.

Telefoon 035 695 40 02

info@glutenvrij.nl

www.glutenvrij.nl

63

12. Een ziektegeschiedenis

Van de oudheid via het bananendieet naar glutenvrij

Volgens een verklaring van de weduwe van Dicke was hij al in 1934 begonnen met het experimenteren met tarwevrije diëten voor coeliakiepatiëntjes

De oudste klinische beschrijving van coeliakie staat op naam van de Griekse geneesheer Aretaeus van Cappadocië. Van hem zijn wel de geschriften bewaard gebleven, maar over zijn leven staat verder niet veel vast.

Hij leefde waarschijnlijk in de tweede eeuw van onze jaartelling en was afkomstig uit Cappadocië in het huidige Turkije, in die tijd deel van het Romeinse Rijk. Aretaeus kreeg vermoedelijk zijn opleiding in Alexandrië in Egypte, maar heeft vermoedelijk ook gepraktiseerd in

Rome. Hij legde zijn bevindingen vast in het klassieke Grieks.

Aretaeus’ geschriften werden vanaf de zestiende eeuw vertaald in het Latijn, uitgegeven in Duitsland, Engeland en Frankrijk. En in Nederland waar de Leidse hoogleraar Herman Boerhaave in 1631 een uitgave verzorgde. De meest recente uitgave, tweetalig, in Grieks en Frans, verscheen in 2000 in Genève.

Aretaeus beschrijft onder meer een ziektebeeld dat zeer overeenkomt met wat heden ten dage als coeliakie wordt gediagnosticeerd. De Griek noemde de aandoening koiliakos, Grieks voor ‘lijden aan de ingewanden’, later verlatijnst tot coeliakie.

De ‘antieke’ versie van de ziekte die Aretaeus beschrijft, onderscheidt zich niet van de huidige, zo werd in 2012 in een Italiaans onderzoek bewezen. Dat onderzoek werd verricht op een jonge vrouw uit de eerste eeuw, wier geraamte bij een archeologische opgraving werd gevonden in Cosa, in het zuidwesten van Toscane.

64

De stoffelijke resten vertoonden tekenen van ondervoeding, van groeistoornissen (het skelet was slechts 140 cm lang), van botontkalking, van defecten aan het tandglazuur en aan de schedel, die op bloedarmoede duiden. Deze bevindingen leidden tot de voorlopige conclusie dat de achttien- tot twintigjarige vrouw mogelijk leed aan coeliakie.

Maar voldeed de vrouw ook in genetisch opzicht aan dit ziektebeeld? Met grote zorgvuldigheid werd DNA onttrokken aan een bot en een tand. Onderzocht werd de aanwezigheid van HLA-DQ8 en DQ2, voorwaarde voor het ontstaan van coeliakie. De onderzoekers vonden HLA-DQ2.5, dat het grootste risico geeft op coeliakie. Dit resultaat, samen met de klinische bevindingen aan het skelet, gaven de onderzoekers redelijke zekerheid dat zij waren gestuit op het oudst bekende geval van coeliakie.

Terug in de tijd.

Vermoedelijk onbekend met Aretaeus, publiceerde de Schotse arts Matthew Baillie aan het begin van de negentiende eeuw zijn bevindingen met volwassen patiënten. Zij leden aan chronische diarree, gekarakteriseerd door een gezwollen buik door de opeenhoping van gas, met ondervoeding als gevolg.

Baillie kwam een eind in de goede richting met zijn observatie dat ‘sommige patiënten kennelijk baat hebben bij het vrijwel geheel leven op rijst’.

De belangwekkende relatie die de Schotse arts legde tussen kwaal en voeding werd pas aan het eind van de eeuw, in 1888, weer opgepakt door de Londense kinderarts Samuel Gee. Hij publiceerde onder de titel ‘The Coeliac Affection’ (‘De aandoening coeliakie’) een artikel waarin hij een nauwkeurige beschrijving gaf van coeliakie, ‘een vorm van chronische spijsverteringsstoornis die gevonden wordt bij patiënten van elke leeftijd’.

Gee ging een stapje verder dan Baillie in zijn conclusie. ‘Indien de patiënt kan worden genezen, zal dit moeten worden gezocht in het dieet.’ Ook al zat hij er helemaal naast wat zijn dieet -geen rijst, fruit of groenten, wel rauw vlees en geroosterde boterhammetje- was het een eerste stap.

65

Was het omdat Gee een autoriteit was op het gebied van de kindergeneeskunde dat sindsdien de aandacht zich vooral richtte op coeliakie bij kinderen, en dus gaandeweg als ‘kinderziekte’ werd bestempeld? Of omdat veranderingen in het dieet bij kinderen, sneller dan bij volwassenen, resultaten gaven?

Twintig jaar na Gee publiceerde de Amerikaanse arts-farmacoloog Christian Archibald Herter een studie naar de groeistoornissen bij kinderen met coeliakie (hij noemde de aandoening ‘darminfantilisme’). Het leidde er onder meer toe dat coeliakie, vooral maar niet alleen in de Angelsaksische wereld, geruime tijd bekend bleef als het syndroom van Gee-Herter. Pas later heeft de term ‘coeliac disease’ ingang gevonden.

In de zoektocht naar het juiste dieet bij coeliakie was het vervolgens weer een kinderarts die opzien baarde. In 1924 lanceerde Sidney Haas in New York zijn bananendieet. Hij baseerde dat op zijn kennelijk succes bij de behandeling met een bananendieet van een geval van anorexia – en de tien coeliakiepatiëntjes bij wie hij het bananendieet beproefde, waren inderdaad ook sterk vermagerd… Haas publiceerde de resultaten: acht

coeliakiepatiëntjes die het bananendieet kregen, reageerden goed op de behandeling (werden ‘klinisch genezen’), terwijl de twee controlepatiëntjes zonder bananendieet stierven.

Haas raakte ervan overtuigd dat koolhydraten (met uitzondering dan toch van de koolhydraten in rijpe bananen) de boosdoener waren bij het ontstaan van coeliakie, en hij werd jarenlang door een enthousiaste schare in die overtuiging gesterkt: het bananendieet werd populair.

Maar niet bij iedereen. Een voormalige patiënt van Haas: ‘Voor zover ik mij herinner, bestond mijn dieet uit karnemelk, kwark, bananen, appels, dadels en ander fruit, groenten, rundvlees en botervis. [...] Iedere keer als er iets nieuws aan het dieet werd toegevoegd, moesten we van dokter Haas wonderolie slikken om onze maag schoon te maken. Verschrikkelijk, mijn vader moest me achternazitten door het huis, en als hij me eindelijk te pakken had, wikkelde hij me in een deken, kneep mijn neus dicht, goot de wonderolie in mijn keel en stopte een stuk sinaasappel in mijn mond om de smaak van de olie kwijt te raken. [...] Ik heb nooit meer sinaasappel kunnen eten.’

Zo overtuigd was Haas van de juistheid van zijn bevindingen dat hij lange tijd weigerde

66

iedere andere verklaring voor het ontstaan van coeliakie te accepteren, ook al werden daar overtuigende bewijzen voor geleverd.

Toch kwam die andere verklaring, en wel uit Nederland. In 1941 publiceerde de kinderarts Willem-Karel Dicke (1905 – 1962) in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel onder de titel ‘Een eenvoudig dieet voor het Gee-Herter Syndroom’. Daarin komt deze passage voor: ‘In recente literatuur wordt gesteld dat het dieet van Haas (bananendieet) en dat van Fanconi (fruit en groenten) de beste resultaten geven bij de behandeling van patiënten die lijden aan coeliakie. Op dit moment [tijdens de Duitse bezetting van Nederland in de Tweede Wereldoorlog] zijn deze zaken niet voorhanden. Derhalve geef ik een eenvoudig dieet dat de kinderen helpt in deze tijd van rantsoenering. Het dieet mag geen brood of beschuit bevatten. Een warme maaltijd tweemaal daags wordt goed verdragen. De derde maaltijd kan zoete of zure pap zijn (zonder tarwebloem).’

Dicke was op dat moment werkzaam in het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag, waar hij na zijn studie geneeskunde in Leiden de opleiding tot kinderarts had gevolgd, en er vervolgens als eenendertigjarige, in 1936, tot directeur was benoemd.

Er is rond de cruciale bevinding van Dicke een legende ontstaan in de categorie Se non è vero è ben trovato. De kinderarts zou tot zijn constatering zijn gekomen tijdens de Hongerwinter van 1944/’45 die het westen van Nederland teisterde. Naar schatting stierven in die periode twintigduizend vrouwen, mannen en vooral ook kinderen aan de gevolgen van ondervoeding. Ook het Haagse kinderziekenhuis had te lijden onder het voedselgebrek. Brood was nauwelijks voorhanden, en de kinderen zouden goeddeels in leven zijn gehouden op een dieet van bloembollen. De coeliakiepatiënten knapten daar wonderwel van op, waardoor Dicke zijn eureka-moment zou hebben beleefd: geen tarwe, geen coeliakie.

Maar uit het artikel in het NTvG uit 1941 blijkt dat hij al veel eerder op dat spoor zat. De schaarste aan (onder meer) graanproducten tijdens de Hongerwinter wakkerde ongetwijfeld zijn al lang gekoesterde vermoeden aan dat de oorzaak van coeliakie moest worden gezocht in een bestanddeel van tarwe en aanverwante graansoorten. De Britse maag-darm-leverarts Christopher Booth, oprichter van Coeliac UK (de Britse zustervereniging van de NCV), schreef in 1989 in de British Medical Journal over een naoorlogse ontmoeting met Dicke: ‘Hij was er heel duidelijk over in ons gesprek dat een verklaring van een jonge moeder in 1936, die hem vertelde dat de uitslag van haar aan coeliakie lijdende kind verbeterde als ze brood wegliet uit zijn dieet, voor het eerst zijn belangstelling wekte.’ En volgens een verklaring van de weduwe van Dicke (hij stierf op

67

57-jarige leeftijd aan een herseninfarct) was haar echtgenoot al in 1934 begonnen met het experimenteren met tarwevrije diëten voor coeliakiepatiëntjes.

Dicke promoveerde in 1950 aan de Universiteit van Utrecht op het proefschrift ‘Coeliakie. Een onderzoek naar de nadelige invloed van sommige graansoorten op de lijder aan coeliakie’. Daarin identificeerde hij tarwebloem en ook roggemeel als schadelijk voor coeliakiepatiënten (maar goed gezuiverd tarwezetmeel zou dat niet zijn). De cruciale zin uit het proefschrift luidt: ‘De conclusie is gerechtvaardigd dat afgezien van zetmeel er een schadelijk element schuilt in tarwe dat niet aanwezig is in andere onderzochte maaltijden wanneer deze in dezelfde hoeveelheden worden gebruikt. Rogge, dat in botanisch opzicht het dichtst bij tarwe staat, lijkt hetzelfde effect te hebben.’

Samen met de biochemicus J.H. van de Kamer van het toenmalige Centraal Instituut voor Voedselonderzoek TNO, en de kinderarts H.A. Wijers van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht, stelde Dicke enkele jaren later vast dat het eiwit gluten uit tarwe en verwante graansoorten als rogge en gerst, de aanstichter was van het onheil bij coeliakiepatiënten. Dicke werd in 1957 benoemd tot hoogleraar kindergeneeskunde aan de Universiteit van Utrecht en tot directeur van het Wilhelmina Kinderziekenhuis.

De baanbrekende conclusie dat gluten aan de basis stond van de aandoening werd spoedig onderschreven door onderzoekers in Groot-Brittannië, Scandinavië en Duitsland. In de Amerikaanse medische literatuur bleef echter, mede onder invloed van Haas, nog lange tijd twijfel doorschemeren, met name aan de werkzaamheid van het door Dicke gepropageerde glutenvrije dieet. Maar dat waren achterhoedegevechten.

In 1954 beschreef de Britse chirurg John W. Paulley in Ipswich de kenmerkende beschadigingen aan de binnenzijde van dunne darm: het verdwijnen van de darmvlokken bij patiënten met coeliakie, aan de hand van monsters die hij tijdens operaties nam. Deze karakteristiek werd van groot belang bij het stellen van een diagnose, die tot dusverre louter berustte op de waarneming van de uiterlijke symptomen. Tijdens dat onderzoek naar de beschadigingen aan de dunne darm kwamen de onderzoekers tot een tweede belangrijke vaststelling: de darmwand bleek zich te herstellen als de patiënt zich strikt hield aan een glutenvrij dieet.

Twee jaar later ontwikkelde een andere arts in Groot-Brittannië, de uit nazi-Duitsland gevluchte Margot Shiner, in het Hammersmith Hospital in Londen een snelle en veilige methode om een biopt te nemen uit de dunne darm. In 1957 ontwierp een Amerikaanse legerarts, Wiliam Crosby, een flexibele verfijning van het instrumentarium dat Shiner had gebruikt. Deze crosbycapsule werd al snel wereldwijd het meest gebruikte instrument voor het nemen van darmbiopten. Tegenwoordig worden biopten genomen tijdens het onderzoek met een flexibele endoscoop: videocapsule-endoscopie.

68

In 1958 toonde de Amerikaanse gastro-enteroloog Cyrus Rubin aan dat coeliakie bij kinderen en wat in het Nederlands als ‘niet-tropische spruw’ bekend stond bij volwassenen, één en dezelfde aandoening waren.

In 1960 stelden huidartsen vast dat er een verband bestond tussen de huidziekte dermatitis herpetiformis en coeliakie. Ook bij de huidziekte blijken de vlokken in de dunne darm te worden aangetast, en treedt herstel op als de patiënt een glutenvrij dieet volgt.

Aan het begin van de jaren ’60 van de vorige eeuw was er dus een diagnostisch complex ontstaan: de veroorzaker van coeliakie (het gluten) was bekend, het primaire gevolg (beschadiging van het slijmvlies in de dunne darm) was vastgesteld, en er was een methode beschikbaar (de biopsie) om dat gevolg vast te constateren. Aan dat diagnostisch instrumentarium werden in het laatste kwart van de eeuw nog enkele belangrijke elementen toegevoegd. Zo werd duidelijk dat vrijwel alle coeliakiepatiënten dragers waren van HLA-DQ2 of -DQ8 (maar verreweg de meeste dragers daarvan ontwikkelen geen coeliakie). Daarenboven werden de antistoffen geïdentificeerd die door het immuunsysteem worden aangemaakt tegen gluten.

In 1969 stelde de European Society for Pediatric Gastroenterology (tegenwoordig met de toevoeging: Hepatology) and Nutrition (ESPGHAN) criteria op voor de diagnose van coeliakie bij kinderen, de zogeheten Interlaken criteria, die in de loop van de tijd werden aangepast aan de vorderingen van het wetenschappelijk onderzoek. De laatste keer gebeurde dit in 2012, toen werd bepaald dat in nauw omschreven gevallen de biopsie in de diagnose bij kinderen achterwege kan blijven.

In 1992 classificeerde de Britse maag-darm-leverarts Michael N. Marsh vier stadia van coeliakie aan de hand van de ernst van de beschadigingen aan de wand van de dunne darm. Deze classificering werd in 1999 door zijn Oostenrijkse collega Georg Oberhuber verfijnd tot zes stadia, in het spraakgebruik de Marsh-Oberhuber classificering.

Aan het begin van de eenentwintigste eeuw is duidelijk dat coeliakie een ziekte is die zich noch beperkt tot kinderen, noch tot de westerse wereld. Begin 2014 constateerde de American Gastroenterological Association in een hoofdartikel in Clinical Gastroenterology and Hepatology dat we middenin ‘een tweede epidemie van coeliakie’ verkeren, ‘minder zichtbaar, maar op grotere schaal dan voorheen, en voortdurend’.

Een internationale werkgroep van de World Gastroenterological Organisation stelde tezelfdertijd in een rapport dat ‘de medische gemeenschap in geheel Azië en de Pacific [...] zich moet voorbereiden op de aanpak van een op handen zijnde coeliakie-epidemie’. En Chinese en Nederlandse onderzoekers signaleerden dat het aantal geconstateerde gevallen van coeliakie in China ‘slechts het topje van de ijsberg’ is.

69

De veelheid van onderzoeken, wereldwijd heeft de kennis over coeliakie sinds het einde van de vorige eeuw geweldig doen toenemen. Dat had als nadeel dat er begripsverwarring dreigde te ontstaan. Een groep van zestien specialisten uit zeven landen nam in 2011 in Oslo de taak op zich grondig te wieden in een veelheid van termen en definities, en publiceerde begin 2012 in de vorm van aanbevelingen de vruchten van dit wetenschappelijk tuinieren in de begrippenlijst: de Definities van Oslo (zie hoofdstuk: Definities).

In 2012 publiceert de ESPGHAN nieuwe richtlijnen voor de diagnose van coeliakie bij kinderen en adolescenten. De dunnedarmbiopten kunnen in de nieuwe richtlijnen achterwege blijven bij een goed beschreven groep patiënten. De patiënten moeten aan vier voorwaarden voldoen: bij coeliakie passende klachten, sterk verhoogde titer van TG2A, een positieve EMA-test en een met coeliakie geassocieerd HLA-type.

Tot slot: ondanks het vele wetenschappelijk onderzoek en de geweldig toegenomen kennis blijven nog belangrijke vragen onbeantwoord. Cruciaal is deze: waarom reageert bij een aanzienlijke groep mensen het immuunsysteem afwijzend op gluten, met zeer schadelijke gevolgen? En een tweede vraag: tussen Aretaeus van Cappadocië en Willem-Karel Dicke in Utrecht lagen achttien eeuwen. Hoe lang zal het duren eer er naast of in plaats van het glutenvrije dieet een andere werkzame – en wellicht afdoende – therapie wordt ontwikkeld?

70

13. Beknopte literatuurlijst

Algemeen

Coeliakie Consortium (Celiac Disease Consortium, CDC): Tien Jaar Patiëntgericht Onderzoek in Vogelvlucht. CDC, 2015, via http://bit.ly/NCV_CDC

M. N Marsh: Defining coeliac disease: from historical beginnings to the present. AOECS Congres, Amsterdam, September 2013.

Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I.R., Mearin M.L., Phillips A., Shamir R., Troncone R., Giersiepen K., Branski D., Catassi C., Lelgeman M., Mäki M., Ribes-Koninckx C., Ventura A., Zimmer K.P.; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 2012 Jan;54(1): pp 136-160 (doi: 10.1097/MPG.0b013e31821a23d0).

Fasano A., Araya M., Bhatnagar S., Cameron D., Catassi C,. Dirks M., Mearin M.L., Ortigosa L., Phillips A., Celiac Disease Working Group, FISPGHAN: Federation of International Societies of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus report on celiac disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008 Aug, Vol. 47(2), pp 214-219 (doi: 10.1097/MPG.0b013e318181afed).

Catassi C., Fabiani E., Iacono G., D’Agate C., Francavilla R., Biagi F., Volta U., Accomando S., Picarelli A., De Vitis I., Pianelli G., Gesuita R., Carle F., Mandolesi A., Bearzi I., Fasano A.: A prospective, double-blind, placebo-controlled trial to establish a safe gluten threshold for patients with celiac disease. American Journal of Clinical Nutrition, 2007 Jan, Vol. 85(1), pp 160-6.

G. P. van Berge-Henegouwen en C. J. Mulder: Pioneer in the gluten free diet: Willem-Karel Dicke 1905-1962, over 50 years of gluten free diet. Gut, 1993 Nov, Vol. 34(11): pp 1473–1475 (PMCID: PMC1374403).

M. N. Marsh: Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology. 1992 Jan;Vol. 102(1):pp 330-54.

3. Verschijnselen

Green P.H.R., Krishnareddy S., L

71

ebwohl B. Clinical and diagnostic aspects of gluten related disorders Digestive Diseases 2015, Vol. 33, No. 2, April 2015, pp 137-40 (Dig Dis. 2015;33(2):137-40. doi: 10.1159/000370204. Epub 2015 Apr 2)

Hadjivassiliou M., Sanders D.D., Aeschlimann D.P.: Gluten-Related Disorders: Gluten Ataxia. Digestive Diseases 2015, Vol. 33, No. 2, April 2015, pp 264-268 (Dig Dis. 2015;33(2):137-40. DOI:10.1159/000369509)

Malamut G., Cellier C.: Refractory celiac disease: epidemiology and clinical manifestations. Dig Dis. 2015;33(2):221-6. doi: 10.1159/000369519. Epub 2015 Apr 22.

F. Tovoli, C. Masi, E. Guidetti, G. Negrini, P. Paterini, L. Bolondi: Clinical Manifestations of Celiac Disease. World Journal of Clinical Cases, 2015 Mar 16; 3(3): pp 275–284. Published online 2015 Mar 16 (doi: 10.12998/wjcc.v3.i3.275 PMCID: PMC4360499)

Yost J.M., Hale C.S., Meehan S.A., McLellan B.N.: Dermatitis herpetiformis. Dermatology Online Journal, 2014 Dec 16; 20(12). pii: 13030/qt4kg43857.

Van Lummel M., Duinkerken G., van Veelen P.A., de Ru A., Cordfunke R., Zaldumbide A., Gomez-Touriño I., Arif S., Peakman M., Drijfhout J.W., Roep B.O.: Posttranslational modification of HLA-DQ binding islet autoantigens in type 1 diabetes. Diabetes. 2014 Jan;63(1): pp 237-47 (doi: 10.2337/db12-1214. Epub 2013 Oct 2).

4. Prevalentie

Lionetti E., Gatti S., Pulvirenti A., Catassi C.: Celiac disease from a global perspective. Journal of Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, June 2015, Vol. 29 (3), pp 365-79. (doi: 10.1016/j.bpg.2015.05.004. Epub 2015 May 14).

Catassi C.,· Gatti S., Lionetti E.: World Perspective and Celiac Disease Epidemiology. Digestive Diseases 2015, Vol. 33, No. 2, April 2015, pp 141-146 (doi: 10.1159/000369518. Epub 2015 Apr 22).

Catassi C., Gatti S., Fasano A.: The new epidemiology of celiac disease. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 2014 Jul;59 Suppl 1:S7-9 (doi: 10.1097/01.mpg.0000450393.23156.59).

West J., Fleming K.M., Tata L.J., Card T.R., Crooks C.J.: Incidence and prevalence of celiac disease and dermatitis herpetiformis in the UK over two decades: population-based study. Am.J. Gastroenterol. 2014 May;109(5):757-68. doi: 10.1038/ajg.2014.55. Epub 2014 Mar 25.

Makharia GK, Mulder CJ, Goh KL, et al.: Issues associated with the emergence of coeliac disease in the Asia–Pacific region: a working party report of the World Gastroenterology Organization and the Asian Pacific Association of Gastroenterology. Journal of Gastroenterological Hepatology, 2014;29: pp 666-77.

72

Preeti Rajpoot en Govind K. Makharia: Problems and Challenges to Adaptation of Gluten Free Diet by Indian Patients with Celiac Disease. Nutrients 2013, 5, 4869-4879; doi:10.3390/nu5124869 nutrients ISSN 2072-6643 www.mdpi.com/journal/nutrients

Juanli Yuan, Jinyan Gao, Xin Li1,3, Fahui Liu1, Cisca Wijmenga4, Hongbing Chen1,5*, Luud J. W. J. Gilissen: The Tip of the ‘‘Celiac Iceberg’’ in China: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE, www.plosone.org, 5 December 2013, Volume 8, Issue 12, e81151

Rubio-Tapia A., Ludvigsson J.F., Brantner T.L., Murray J.A., Everhart J.E..: The prevalence of celiac disease in the United States. American Journal of Gastroenterology. 2012 Oct;107(10): pp 1538-1544; quiz 1537, 1545 (doi: 10.1038/ajg.2012.219. Epub 2012 Jul 31).

Mustalahti K., Catassi C., Reunanen A., Fabiani E., Heier M., McMillan S., Murray L., Metzger M.H., Gasparin M., Bravi E., Mäki M.; Coeliac EU Cluster, Project Epidemiology: The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Annals of Medicine, 2010 Dec., Vol.42(8), pp 587-95 (doi: 10.3109/07853890.2010.505931).

5. Diagnose

Oxentenko A.S., Murray J.A.: Celiac Disease: Ten Things That Every Gastroenterologist Should Know. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2015 Aug;13(8): pp 1396-1404 (doi: 10.1016/j.cgh.2014.07.024. Epub 2014 Jul 19).

Marsh M. N.: Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology. 1992 Jan; Vol. 102(1):pp 330-54.

Richtlijnen

Bai J.C., Fried M., Corazza G.R., Schuppan D., Farthing M., Catassi C., Greco L., Cohen H., Ciacci C., Eliakim R., Fasano A., González A., Krabshuis J.H., LeMair A.; World Gastroenterology Organisation: World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac disease. Journal of Clinical Gastroenterology, 2013 Feb. Vol. 47(2): pp 121-126 (doi: 10.1097/MCG.0b013e31827a6f83).

Ribes-Koninckx C1, Mearin ML, Korponay-Szabó IR, Shamir R, Husby S, Ventura A, Branski D, Catassi C, Koletzko S, Mäki M, Troncone R, Zimmer KP; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis: Coeliac disease diagnosis: ESPGHAN 1990 criteria or need for a change? Results of a questionnaire. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2012 Jan, Vol. 54(1), pp 15-19 (doi: 10.1097/MPG.0b013e31822a00bb).

73

6. Definities

Ludvigsson J.F., Leffler D.A., Bai J.C., Biagi F., Fasano A., Green P.H., Hadjivassiliou M., Kaukinen K., Kelly C.P., Leonard J.N., Lundin K.E., Murray J.A., Sanders D.S., Walker M.M., Zingone F., Ciacci C.: The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 2013 Jan; 62(1): pp 43-52 (doi: 10.1136/gutjnl-2011-301346. Epub 2012 Feb 16).

7. Dieet

Over de onderzoeken op dit gebied van de Wetenschapswinkel Wageningen Universiteit: zie Glutenvrij Magazine 2014-3, pp 20-21 (‘Glutenvrij brood: wat zit erin?’) en 2015-1, pp 10-12 (‘Glutenvrij en gezond’).

Nicoletta Pellegrini: Dietary pattern analysis: a comparison between matched celiac and non-celiac subjects. Presentatie Dr. Schär Symposium, Trieste, 30.11.2013.

N. J. Wierdsma, M. A. E. van Bokhorst-de van der Schueren, M. Berkenpas, C. J. J. Mulder, A. A. van Bodegraven: Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients 2013, 5, 3975-3992; doi:10.3390/nu5103975, ISSN 2072-6643, www.mdpi.com/journal/nutrients

D.M. Londono, W.P.C. van’t Westende, S. Goryunova, E.M.J. Salentijn, H.C. van den Broeck, I.M. van der Meer, R.G.F. Visser, L.J.W.J. Gilissen, M.J.M. Smulders: Avenin diversity analysis of the genus Avena (oat). Relevance for people with celiac disease. Journal of Cereal Science 58 (2013), 170e177.

8. Glutensensitiviteit

C. Catassi, L. Elli, B. Bonaz, G.Bouma, A.Carroccio, G.Castillejo, C.Cellier, F.Cristofori, L.de Magistris, J. Dolinsek, W. Dieterich, R. Francavilla, M. Hadjivassiliou, W. Holtmeier, U. Körner, D.A. Leffler, K. E. A. Lundin, G. Mazzarella, C. J. Mulder, N. Pellegrini, K. Rostami, D. Sanders, G. I. Skodje, D. Schuppan, R. Ullrich, U. Volta, M. Williams, V. F. Zevallos, Y. Zopf, A. Fasano: Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients 2015, 7, 4966-4977(doi:10.3390/nu7064966) www.mdpi.com/journal/nutrients

Gibson P.R., Muir J.G., Newnham E.D.: Other Dietary Confounders: FODMAPS et al. Digestive Diseases 2015, Vol. 33, No. 2, April 2015, pp 269-276 (Dig Dis. 2015;33(2):269-76. doi: 10.1159/000371401. Epub 2015 Apr 22).

74

Tavakkoli A1, Lewis SK, Tennyson CA, Lebwohl B, Green PH.: Characteristics of patients who avoid wheat and/or gluten in the absence of Celiac disease. Dig Dis Sci. 2014 Jun;59(6):1255-61. doi: 10.1007/s10620-013-2981-6. Epub 2013 Dec 28.

P. Nijeboer, C.J. Mulder en G. Bouma: Glutensensitiviteit: hype of nieuwe epidemie? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskdunde. 2013;157: A6168

9. Preventie

S.L.Vriezinga, R. Auricchio, E. Bravi, G. Castillejo, A. Chmielewska, P. Crespo Escobar, S. Kolaček, S. Koletzko, I.R. Korponay-Szabo, E. Mummert, I. Polanco, H. Putter, C. Ribes-Koninckx, R. Shamir, H. Szajewska, K. Werkstetter, L. Greco, J. Gyimesi, C. Hartman, C. Hogen Esch, E. Hopman, A. Ivarsson, T. Koltai, F. Koning, E. Martinez-Ojinaga, C. te Marvelde, A. Mocic Pavic, J. Romanos, E. Stoopman, V. Villanacci, C. Wijmenga, R. Troncone, and M.L. Mearin: Randomized Feeding Intervention in Infants at High Risk for Celiac Disease. The New England Journal of Medicine, 2014 Oct 2;371(14):1304-15 (doi: 10.1056/NEJMoa1404172).

Lionetti E., Castellaneta S., Francavilla R., Pulvirenti A., Tonutti E., Amarri S., Barbato M., Barbera C., Barera G., Bellantoni A., Castellano E., Guariso G., Limongelli M.G., Pellegrino S., Polloni C., Ughi C., Zuin G., Fasano A., Catassi C.: Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. New England Journal of Medicine, 2014 Oct 2;371(14):1295-303. doi: 10.1056/NEJMoa1400697.

A. Ivarsson, A. Myléus, F. Norström, M. van der Pals, A. Rosén, L. Högberg, L. Danielsson, B. Halvarsson, S. Hammarroth, O. Hernell, E. Karlsson, L. Stenhammar, C. Webb, O. Sandström, A. Carlsson: Prevalence of Childhood Celiac Disease and Changes in Infant Feeding. PEDIATRICS Vol. 131 No. 3 March 1, 2013, pp. e687 -e694, Published online February 18, 2013 (doi: 10.1542/peds.2012-1015)

10. Perspectieven

Ricaño-Ponce I., Wijmenga C., Gutierrez-Achury J.. Genetics of celiac disease. Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology. 2015 Jun;29(3): pp 399-412 (doi: 10.1016/j.bpg.2015.04.004. Epub 2015 May 8).

Kaukinen K., Lindfors K.: Novel Treatments for Celiac Disease: Glutenases and Beyond. (Dig Dis. 2015;33(2):277-81. doi: 10.1159/000369536. Epub 2015 Apr 22.)

Lähdeaho M.L., Kaukinen K., Laurila K., Vuotikka P., Koivurova O.P., Kärjä-Lahdensuu T., Marcantonio A., Adelman D.C., Mäki M.: Glutenase ALV003 Attenuates Gluten-Induced Mucosal Injury in Patients With Celiac Disease. Gastroenterology Volume 146, Issue 7, June 2014, pp 1649-1658 (doi: 10.1053/j.gastro.2014.02.031. Epub 2014 Feb 25).

75

Montserrat V., Bruins M.J., Edens L., Koning F.: Influence of dietary components on Aspergillus niger prolyl endoprotease mediated gluten degradation. Food Chemistry 2015 May 1; 174:pp 440-445. doi: 10.1016/j.foodchem.2014.11.053. Epub 2014 Nov 14.

J. Petersen, V. Montserrat, J. R. Mujico, K. L. Loh, D. X. Beringer, M. van Lummel, A. Thompson, M. L. Mearin, J. Schweizer, Y. Kooy-Winkelaar, J. van Bergen, .J. W. Drijfhout, W.-T. Kan, N. L. La Gruta, R. P. Anderson, H. H. Reid, F. Koning, J. Rossjohn: T-cell receptor recognition of HLA-DQ2–gliadin complexes associated with celiac disease. Nature Structural & Molecular Biology 2014; 21, pp 480–488 (doi:10.1038/nsmb.2817).

Ciccocioppo R., Camarca A., Cangemi G.C., Radano G., Vitale S., Betti E., Ferrari D., Visai L., Strada E., Badulli C., Locatelli F., Klersy C., Gianfrani C., Corazza G.R.: Tolerogenic effect of mesenchymal stromal cells on gliadin-specific T lymphocytes in celiac disease. Cytotherapy. 2014 Aug;16(8):pp 1080-1091 (doi: 10.1016/j.jcyt.2014.03.002. Epub 2014 May 13).

Almeida R., Ricaño-Ponce I., Kumar V., Deelen P., Szperl A., Trynka G., Gutierrez-Achury J., Kanterakis A., Westra H.J., Franke L., Swertz M.A., Platteel M., Bilbao J.R., Barisani D., Greco L., Mearin L., Wolters V.M., Mulder C., Mazzilli M.C., Sood A., Cukrowska B., Núñez C., Pratesi R., Withoff S., Wijmenga C.: Fine mapping of the celiac disease-associated LPP locus reveals a potential functional variant. Human Molecular Genetics, 2014 May 1;23(9), pp 2481-2489 (doi: 10.1093/hmg/ddt619. Epub 2013 Dec 11).

Salentijn E.M., Esselink D.G., Goryunova S.V., van der Meer I.M., Gilissen L.J., Smulders M.J.: Quantitative and qualitative differences in celiac disease epitopes among durum wheat varieties identified through deep RNA-amplicon sequencing. BMC Genomics. 2013 Dec 19; 14:905 (doi: 10.1186/1471-2164-14-905).

Prof. Dr. Frits Koning: Novel Therapies for Coeliac Disease. Presentatie AOECS Congres, Amsterdam, September 2013.

Rob Hamer: Gluten Free Foods. What can we expect? Presentatie AOECS Congres, Amsterdam, September 2013.

Tack G.J., van de Water J.M., Bruins M.J., Kooy-Winkelaar E.M., van Bergen J., Bonnet P., Vreugdenhil A.C., Korponay-Szabo I., Edens L., von Blomberg B.M., Schreurs M.W., Mulder C.J., Koning F.: Consumption of gluten with gluten-degrading enzyme by celiac patients: a pilot-study. World Journal of Gastroenterology, 2013, Sep 21;Vol. 19(35): pp 5837-5847 (doi: 10.3748/wjg.v19.i35.5837).

Comino I., Moreno M. de L., Real A., Rodríguez-Herrera A., Barro F., Sousa C.: The gluten-free diet: testing alternative cereals tolerated by celiac patients. Nutrients. 2013 Oct 23;5(10):pp 4250-4268 (doi: 10.3390/nu5104250).

D.M. Londono, W.P.C. van’t Westende, S. Goryunova, E.M.J. Salentijn, H.C. van den Broeck, I.M. van der Meer, R.G.F. Visser, L.J.W.J. Gilissen, M.J.M. Smulders: Avenin

76

diversity analysis of the genus Avena (oat). Relevance for people with celiac disease. Journal of Cereal Science 58 (2013), 170e177.

10. Screening

Voor een samenvatting van de stand van zaken: Glutenvrij Magazine 2015-2, Juni 2015, pp 36-37: ‘Screening voor coeliakie een stap dichterbij?’

Horwitz A., Skaaby T., Kårhus L.L., Schwarz P., Jørgensen .T, Rumessen J.J., Linneberg A.: Screening for celiac disease in Danish adults. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2015 Jul;50(7): pp 824-831 (doi: 10.3109/00365521.2015.1010571. Epub 2015 Feb 17).

Vriezinga S.L., Schweizer J.J., Koning F., Mearin M.L. Coeliac disease and gluten-related disorders in childhood. Nature Reviews, Gastroenterology & Hepatology, 2015 Jun 23 (doi: 10.1038/nrgastro.2015.98).

Smyth D.J., Plagnol V., Walker N.M., Cooper J.D., Downes K., Yang J.H., Howson J.M., Stevens H., Agardh D., Lee H.S., Kurppa K., Simell V., Aronsson C.A., Jörneus O., Hummel M., Liu E., Koletzko S., TEDDY Study Group: Clinical features of celiac disease: a prospective birth cohort. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):pp 627-634 (doi: 10.1542/peds.2014-3675. Epub 2015 Mar 2).

Jansen M.A., Kiefte-de Jong J.C., Gaillard R., Escher J.C., Hofman A., Jaddoe V.W., Hooijkaas H., Moll H.A.: Growth trajectories and bone mineral density in anti-tissue transglutaminase antibody-positive children: the Generation R Study. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2015 May;13(5): pp 913-920.e5 (doi: 10.1016/j.cgh.2014.09.032. Epub 2014 Sep 22).

McManus R., Wijmenga C., Heap G.A., Dubois P.C., Clayton D.G., Hunt K.A., van Heel D.A., Todd J.A.: Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med. 2008 Dec 25;359(26): pp 2767-2777 (doi: 10.1056/NEJMoa0807917. Epub 2008 Dec 10).

Mearin M.L., Ivarsson A., Dickey W.: Coeliac disease: is it time for mass screening? Best Practice & Research. Clinical Gastroenterololy, 2005 Jun;19(3): pp 441-52.

77

14. Colofon ‘Coeliakie in Nederland’ werd samengesteld en geredigeerd door Jacqueline Wesselius en!Lambiek Berends in opdracht van DE NEDERLANDSE COELIAKIE VERENIGING MET ONDERSTEUNING VAN het Celiac Disease Consortium.!

De samenstellers danken de leden van de Medische Adviesraad van de Nederlandse!

Coeliakie Vereniging voor hun waardevolle commentaren.!

De tekst werd in 2016 bewerkt tot e-book door Annette Karimi en Jan van Dam.!

ISBN 9789081352222

78