door M.J.A. Malessy

Anatomie van de perifere zenuwGoede kennis van de anatomie van de perifere zenuwis cruciaal voor een goed begrip van het herstelprocesna traumatisch zenuwletsel.3,4 De buitenkant van eenperifere zenuw bestaat uit een bindweefselhoes, hetepineurium (Figuur 1). Het epineurium omgeeftde zenuw en breidt zich naar binnen toe uit waarhet individuele bundels, de fasciculi, van elkaarscheidt. Een fascikelbundel wordt begrensd dooreen dunne laag cellen, het perineurium, en bevatsteunweefsel, het endoneurium. In het endoneuriumliggen de zenuwvezels welke zijn opgebouwd uithet axon omgeven door een enkele laag cellen vanSchwann waaromheen de basaalmembraankokerligt (Figuur 2, op pagina 382). De meeste perifere

zenuwen bevatten meerdere fascikelbundels (poly-fasciculair). In het verloop van de zenuw vormende fascikelbundels een fasciculaire plexus door hetherhaaldelijk vertakken en samenkomen (Figuur 3,op pagina 383). Het fasciculaire profiel op dwars-doorsnede van de zenuw verschilt al met enkelemillimeters verschuiving naar proximaal of distaal.

Letsel en responsNa zenuwdoorsnijding degenereert het axon in deproximale stomp niet doordat het contact met hetcellichaam gespaard blijft. Het axonale deel datdistaal van het letsel gelegen is degenereert daaren-tegen wél, de zogenaamde Wallerse degeneratie(Figuur 4, op pagina 384). Herstel treedt op dooraxonale uitgroei vanuit de proximale stomp in dedistale stomp tot axonale continuïteit met heteindorgaan is hersteld. Het axon in de distale stompwordt fysiek geleid door de basaalmembraankokeren de uitgroei kan 1-2 mm per dag bedragen. Op hetscheidingsvlak van proximale en distale stomp gaataltijd een deel van de uitgroeiende axonen verlorendoor blokkade van littekenweefsel of uitgroei ininterfasciculair steunweefsel (Figuur 5, op pagina385). Ook kan foutieve uitgroei plaatsvinden waarbijhet axon uitgroeit in een andere dan de oorspronke-lijke fascikelbundel, zodat bijvoorbeeld een motorischaxon in de basaalmembraankoker van een sensibelaxon terecht komt. Dit fenomeen van ‘misrouting’leidt tot niet functionele verbindingen.3

N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E N R . 5 - 2 0 0 1 381

N E U R O C H I R U R G I E

T R E F W O O R D E N

O P E N Z E N U W L E T S E L ; Z E N U W C H I R U R G I E .

Perifere zenuwen: diagnostiek,beleid en chirurgie bij open letsels

Samenvatting

Bij een patiënt met een open huidletsel is hetaltijd van belang om door motorisch en sensibelonderzoek vast te stellen of er tevens een perifeerzenuwletsel aanwezig is. Indien dit het geval is,is altijd onmiddellijk chirurgisch herstel van de betreffende zenuw(en) geïndiceerd.1,2,3 Uitstel van exploratie kan alleen worden gerechtvaardigddoor aanwezigheid van contra-indicaties op grondvan de lokale conditie (wond) en de algeheleconditie van de patiënt. In dit artikel zal debehandeling van patiënten met een open peri-feer zenuwletsel worden besproken tegen de achtergrond van bekende factoren welke periferezenuwregeneratie beïnvloeden. Bij de meestcomplexe (multitrau-matisée) patiënten kan eengecombineerd open/ gesloten letsel van eenaantal perifere zenuwen voorkomen. Ten behoevevan het overzicht worden de specifieke aspectenwelke behoren bij het gesloten tractie/ compressieletsel buiten beschouwing gelaten.(Ned Tijdschr Neurol 2001;5:381-386)

Figuur 1. Schematische weergave van de macroscopi-sche anatomie van de perifere zenuw. Het perineuriumbegrenst de fascikelbundel.

Het functioneel herstel treedt sneller op en is kwali-tatief beter bij distale dan bij proximale letsels. Ditkomt ondermeer doordat het axon slechts over eenkleinere afstand hoeft te worden hersteld. Omdatdit proces sneller voltooid is, is ook de conditie vanhet eindorgaan beter door de kortere denervatie-tijd. Als spiervezels langer dan 6 maanden nietgeïnnerveerd zijn, treedt irreversibele schade op.Reïnnervatie welke later optreedt, kan daarom slechtsleiden tot een partieel herstel van spierkracht.5,6

Voorts valt de eiwitstructuur van de basaalmembraanlangzaam uit elkaar zodat er na ongeveer een jaargeen geleidende koker meer aanwezig is. Hierdoorneemt ook de kans op herstel van sensibiliteit na 6maanden af.4 Bovendien is functioneel herstel bijdistale letsels beter, omdat de kans op axonale ‘mis-routing’ geringer is. De individuele fascikelbundelsbevatten distaal verhoudingsgewijs meer axonenmet gelijke functies dan op een proximaal niveauwaar zij meer gemengd zijn.3

Proximale letsels herstellen bovendien slechter door-dat hier ook retrograde degeneratie optreedt metgedeeltelijk verlies van de motoneuronen populatiein de voorhoorn van het ruggenmerg als gevolg.

Chirurgisch herstelHet doel van zenuwherstel is om door middel vanhet nauwkeurig coapteren van de stompen een zogroot mogelijk aantal axonen de zenuwnaad te latenpasseren en door middel van fasciculaire ‘matching’herstel van het oorspronkelijk innervatiepatroon tefaciliteren.7

Perifere zenuwen hebben een natuurlijke elasticiteit.Hierdoor wijken na doorsnijding de stompen in deloop van uren verder uit elkaar. Dit proces neemtnog toe bij mobilisatie van de extremiteit en wordtdoor littekenweefselvorming uiteindelijk irreversibel.Een zenuwnaad dient spanningsloos te wordengelegd.3 Meer dan fysiologische tractie op de naadheeft het risico van loslaten en induceert boven-dien fibrosevorming in het coaptatievlak. Als doormobilisatie van de zenuwstompen niet voldoendelengte voor directe, spanningsloze coaptatie kanworden bereikt, en dit is bij vrijwel alle uitgesteldezenuwnaden het geval, dan worden autologe trans-plantaten (meestal van de N. suralis) gebruikt omhet defect te overbruggen: de zenuwtransplantatie(Figuur 6, op pagina 385).7 Het transplantaat dientals fysieke geleider voor uitgroeiende axonen enproduceert ook neurotrofe factoren. Het distalezenuwsegment bevat additionele neurotrope factorenafkomstig uit de eindorganen. Een ‘end-to-end’coaptatie is prognostisch gunstiger dan een zenuw-transplantatie omdat de axonen hierbij slechts ééncoaptatieplaats hoeven te passeren. Bovendien isbij transplantatie fasciculaire ‘mismatching’ niet tevoorkomen (Figuur 5, op pagina 385). Functioneelherstel na transplantatie met korte ‘grafts’ (1-5 cm)is beter dan met lange (5-15 cm).3

De tot nu toe erkende en meest belangrijke factorendie functioneel herstel na chirurgisch herstel van eentraumatisch perifeer zenuwletsel beïnvloeden zijnweergegeven in Tabel 1.

N R . 5 - 2 0 0 1 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E382

Tabel 1. Factoren die een functioneel herstelbeïnvloeden.

Algemene factoren

1. Afstand tussen zenuwletsel en eindorgaan

2. Directe zenuwnaad of transplantatie

3. Foutieve axonale uitgroei (‘misrouting’)

4. De conditie van het eindorgaan ten tijde van de reïnnervatie

5. Conditie van het wondbed bij transplantatie

6. Leeftijd en algemene conditie van de patiënt

7. Plastische veranderingen van het centraal zenuwstelsel

Chirurgisch te beïnvloeden factoren

1. Interval tussen trauma en hersteloperatie

2. Microchirurgische hersteltechniek

Figuur 2. De perifere zenuw met centrale en perifereverbindingen.

Zenuwletsel bij een open wondBij elk open weke delen letsel dient bij neurologischonderzoek te worden gezocht naar een bijkomendzenuwletsel. Het letsel kan variëren van ongecompli-ceerd (scherpe doorsnijding met minimale weefsel-beschadiging) tot gecompliceerd (uitgebreide wekedelen verscheuring met bijvoorbeeld fracturen,gewrichtsbeschadigingen en/of vaatletsel). Echter,de aard en mate van de verwonding alleen geven geenbetrouwbare indicatie over de mate van zenuwbe-schadiging. Een klein, penetrerend letsel door eenscherp voorwerp kan compleet zenuwletsel veroor-zaken (neurotmesis), terwijl de zenuwcontinuïteitbij een gecompliceerde verwonding met grote wekedelen beschadiging gespaard kan blijven (neurapraxieof axonotmesis).3 De meest voorkomende ernstigezenuwletsels (neurotmesis) worden veroorzaakt doorsteken of snijden met een scherp voorwerp. Spontaangoed herstel treedt dan niet op. Als abortieve vormvan regeneratie ontstaat een neuroom aan hetproximale zenuwuiteinde.

Timing van operatief herstelWanneer moet een neurotmesis worden hersteld?Het antwoord is eenvoudig: binnen 24 uur bij gunstige lokale wondcondities.1,2 Na meerderedagen treedt reeds neuroomvorming op die inkortenvan de stomp(en) noodzakelijk maakt waardoor degewenste spanningsloze coaptatie niet meer kanworden bereikt.De exploratie dient door een ervaren chirurgischteam in de operatiekamer in aanwezigheid vangoede verlichting en loupevergroting dan wel met deoperatiemicroscoop te worden verricht. De voor-delen van primair herstel onder deze omstandighedenworden in Tabel 2 weergegeven. In aansluiting aanvoorafgaande dient, wellicht ten overvloede, vermeldte worden dat accidenteel, peroperatief doorsneden

zenuwen, óók direct na vaststelling daarvan her-steld dienen te worden.Bij een gecompliceerde wond heeft het letsel geleidtot kneuzing en verlies van weefsel met een grotekans op infectie. De wondgenezing vindt veelaldeels per secundam intentionem (vertraagd) plaatsen leidt tot (extensief ) littekenweefselformatie. Debeschadigde zenuw is in deze gevallen zeldenscherp doorsneden en de uiteinden zijn veeleerrafelig en soms is zelfs een deel van de zenuw verlorengegaan. Regelmatig bestaan er tevens letsels gepaardgaande met ossale, arthrogene en vasculaire be-schadigingen. Onder deze ongunstige omstandig-heden is primair zenuwherstel gecontra-indiceerdom de volgende redenen.Het letsel breidt zich ten gevolge van bijkomendekneuzing of tractie in de initiële fase meer naarproximaal en distaal uit dan zichtbaar is. De her-kenning van deze ante- en retrograde schade aande zenuw is moeilijk. In de op dat moment ogen-schijnlijk normaal uitziende proximale stomp kanin de loop van de tijd intraneuraal littekenweefsel-vorming optreden ten gevolge waarvan geen axonaleuitgroei ter plaatse van de coaptatie in de periferedistale stomp kan plaatsvinden. Ten gevolge vaninflammatoire reacties zal oedeemvorming terhoogte van de zenuwstompen optreden. Het epi-neurium zal verzwakken waardoor dan geplaatsteepineuriale hechtingen kunnen uitscheuren.

N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E N R . 5 - 2 0 0 1 383

Tabel 2. Voordelen van primair herstel.

1. Anatomische coaptatie van de zenuwuiteinden.

2. Geen spanning op de zenuwnaad.

Figuur 3. Fasciculaire plexus. Een dwarsdoorsnede verschilt al met enkele millimeters longitudinale verschuiving.

Bij exploratie in een latere fase dient resectie vansecundair gedegenereerd zenuwweefsel te geschieden.Los van deze overwegingen is het ten gevolge vande zwelling van het weefsel vrijwel onmogelijk eentechnisch bevredigende (ontspannen) zenuwnaadte vervaardigen.Voorts bestaat er, als het risico op infectie groot is,een reële kans op secundaire fibrosering van decoaptatieplaats en leidt ook constrictieve fibroseringtot obstructie van uitgroeiende axonen. Als door het trauma een deel van de beschadigdezenuw verloren is gegaan, is het onmogelijk om een

primaire coaptatie te verrichten. Om dezelfde redenenals eerder genoemd is een zenuwtransplantatie inde acute fase zelden verantwoord uit te voeren.7 Denervale reconstructie dient uitgesteld te worden tot-dat de wond geheel genezen is. De uitgebreidheidvan intraneurale fibrose is dan ook zodanig zicht-baar dat een juiste resectie kan worden verricht.

KogelverwondingDe zenuwfunctie-uitval welke na een kogelver-wonding ontstaat, wordt in de grote meerderheid

N R . 5 - 2 0 0 1 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E384

Figuur 4. Wallerse degeneratie. Na zenuwdoorsnijding degenereert het axon in de proximale stomp niet doordathet contact met het cellichaam gespaard blijft. Het axonale deel dat distaal van het letsel gelegen is degenereertdaarentegen wél, de zogenaamde ‘Wallerse degeneratie’. Herstel treedt op door axonale uitgroei vanuit de proximalestomp in de distale stomp. Neuroomvorming treedt op indien het axon niet uitgroeit in een basaalmembraan-koker in de distale stomp doordat dan geen fysieke geleiding plaatsvindt.

niet veroorzaakt door een direct letsel. Meestalblijft de anatomische continuïteit gespaard. Tijdensde passage van de kogel wordt de zenuw door debegeleidende drukgolf krachtig opzij gedrukt enverplaatst deze zich vervolgens weer terug. Hier-door ontstaat een tractie/compressie-letsel. Tevenswordt kinetische energie bij het afremmen van dekogel omgezet in warmte waardoor ook een thermischletsel ontstaat. De schokgolf kan leiden tot neura-praxie, axonotmesis of neurotmesis. Een exploratievoor herstel van het zenuwletsel is in de acute faseniet geïndiceerd, omdat de zenuwweefselschadepas in verloop van de tijd vastgesteld kan worden.2

Bij complete zenuwuitval welke geen tekenen vanherstel toont, dient na verloop van 3-5 maandeneen exploratie plaats te vinden.

Aanvullende diagnostiekEMG onderzoek in het kader van de vroege diag-nostiek van het perifere zenuwletsel is niet zinvol.Immers, denervatie-potentialen verschijnen pas bijhet voortschrijden van de Wallerse degeneratie,wanneer de trofische invloed van de zenuw op despier verdwijnt. De snelheid waarmee Wallersedegeneratie optreedt is afhankelijk van de lengtevan de distale stomp: hoe langer het distale segment,des te langer deze exciteerbaar blijft. Gemiddeld ishet proces van Wallerse degeneratie pas na 2 wekenzó ver voortgeschreden dat dit electromyografischaantoonbaar is. Wel kan in de eerste dagen na het letselhet ontbreken van zenuwgeleiding neurografischworden aangetoond, doch hiermee kan niet ge-differentieerd worden tussen neurapraxie enerzijdsen axonotmesis of neurotmesis anderzijds. NaaldEMG onderzoek 3 weken na een gecompliceerde

verwonding kan naast de documentatie van dener-vatie, nog nuttige informatie verschaffen over spierenwelke klinisch moeilijk selectief te testen zijn.

Herstel na zenuwchirurgieWat mag worden verwacht van functieherstel nazenuwchirurgie en wanneer? In het algemeen wordteen neurologisch eindstadium binnen twee jaarbereikt. Vrijwel totaal herstel kan optreden bij dejonge, gezonde patïent (< 40 jaar), indien vroegchirurgisch herstel door directe coaptatie is ver-richt, het letsel distaal gelokaliseerd is en de zenuwzuiver motorisch of sensibel is. In alle andere gevallentreedt slechts een partieel herstel op.1,2,7 Voorts geldtdat de mate waarin functieherstel optreedt per zenuwverschilt. Bij vergelijkbare letsels en behandelingkan de volgende volgorde van afnemend resultaatworden aangehouden: in de arm N. musculocutaneus,N. radialis, N. medianus en N. ulnaris en in hetbeen N. tibialis, N. femoralis en N. peroneus(communis). Dit hangt samen met de complexiteitvan de door de zenuw geïnnerveerde functie. DeN. ulnaris innervatie van de kleine handmusculatuurverloopt over ± 15.000 zenuwvezels met hooggedifferentieerde functies, terwijl de N. musculo-cutaneus innervatie van de M. biceps brachialisverloopt via ± 5000 zenuwvezels met, afgezien vaneen beperkte sensibele groep, alle dezelfde flexie-functie. Het effect van functionele ‘misrouting’ isdaarom bij de N. ulnaris veel groter dan bij de N.musculocutaneus. Chirurgisch herstel van de N.musculocutaneus geeft als regel een actieve elle-boogflexie die voldoet voor het dagelijks gebruik.Wel is het uithoudingsvermogen bij (herhaalde)zware belasting verminderd. Bij direct herstel vande N. radialis zal de openingsfunctie van de handdeels herstellen. De actieve extensie van de duimherstelt slecht en/of de pols flecteert bij vastknijpen

N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E N R . 5 - 2 0 0 1 385

Figuur 5. ‘Misrouting’ van uitgroeiende axonen leidttot niet functionele verbindingen. Op het scheidings-vlak van proximale en distale stomp gaat altijd een deelvan de uitgroeiende axonen verloren door blokkadevan littekenweefsel of uitgroei in interfasciculairsteunweefsel. Ook kan foutieve uitgroei plaatsvindenwaarbij het axon uitgroeit in een andere dan de oor-spronkelijke fascikelbundel.

Figuur 6. Zenuwtransplantatie met autologe trans-plantaten.

van een voorwerp door relatieve zwakte van de pols-extensoren ten opzichte van de flexoren. Na directherstel van de N. medianus mag herstel van deprotectieve sensibiliteit worden verwacht. Het tactielherkennen van bijvoorbeeld een paperclip of dobbel-steen kan gestoord blijven. De flexie-functie van polsen vingers herstelt partieel. Meestal is het bij directherstel van de N. ulnaris zo dat de kleine hand-musculatuur niet meer een functioneel niveau haalt.De waarde van het partiële zenuwherstel moet ookgezien worden in het licht van de mogelijkhedentot het additioneel verrichten van peestransposities.Na chirurgisch herstel van de N. peroneus com-munis bijvoorbeeld, wordt de voetheffersfunctieniet voldoende om een lage drempel te passeren. Incombinatie met een peestranspositie van de M.tibialis posterior kan veelal een acceptabel functioneelresultaat worden bereikt, terwijl een peestranspositiealléén niet altijd afdoende is.

Conclusie Van de tot nu toe erkende en meest belangrijkefactoren welke van invloed zijn op functioneel herstelna een traumatisch perifeer zenuwletsel, kunnenmomenteel alleen het interval tussen trauma enoperatie en de kwaliteit van zenuwchirurgie wordenbeïnvloed. Het lijkt erop dat er bij de microchirur-gische zenuwherstel-technieken geen belangrijkeverbeteringen meer mogelijk zijn. Er is inmiddelsvoldoende bewijs aanwezig voor de stelling dat hoeeerder chirurgisch herstel van het zenuwletsel plaats-vindt, hoe beter het resultaat is. Daarom dient eenzenuwletsel bij een open wond in de acute fase teworden hersteld.

Referenties1. Birch R, Bonney G, Parry CBW. Surgical disorders of the

peripheral nerves. London: Churchill Livingstone, 1998.

2. Kline DG, Hudson AR. Nerve Injuries: Operative Results

for Major Nerve Injuries. Philadelphia, WB Saunders, 1995.

3. Sunderland S. Nerve injuries and their repair: A critical

appraisal. Melbourne, Churchill Living-stone, 1991.

4. Terzis JK, Smith KL. The peripheral nerve. Structure, function

and reconstruction. New York, Raven Press, 1990.

5. Fu SY, Gordon T. Contributing factors to poor functional

recovery after delayed nerve repair: Pro-longed axotomy.

J Neurosci 1995;15:3876-85.

6. Fu SY, Gordon T. Contributing factors to poor functional

recovery after delayed nerve repair: Pro-longed denervation.

J Neurosci 1995;15:3886-95.

7. Millesi H. Progress in peripheral nerve reconstruction. World J

Surg 1990;14:733-47.

N R . 5 - 2 0 0 1 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R N E U R O L O G I E386

A A N W I J Z I N G E N V O O R D E P R A K T I J K

1 Bij elk open weke delen letsel dient bij neurologisch onderzoek te worden gezocht naar een bijkomend zenuwletsel.

2 Een neurotmesis dient bij gunstige lokale wondcondities binnen 24 uur te worden hersteld.

3 EMG onderzoek in het kader van de vroege diagnostiek van het perifere zenuwletsel is niet zinvol.

4 In het algemeen wordt een neurologisch eindstadium binnen twee jaar na zenuwchirurgie bereikt.

5 Vrijwel totaal herstel kan optreden bij de jonge, gezonde patiënt (< 40 jaar), indien vroeg chirur-gisch herstel door directe coaptatie is verricht, het letsel distaal gelokaliseerd is en de zenuw zuiver motorisch of sensibel is.

Correspondentie-adres auteur:

Dr. M.J.A. Malessy, neurochirurgLeids Universitair Medisch CentrumAfdeling NeurochirurgiePostbus 96002300 RC LeidenE-mail: M.J.A.Malessy@lumc.nl