Mw. C. Theune Dr. E.M.J. Steultjens - ergotherapie.nl · 2 Op de volgende wijze kunt u refereren...

Ergotherapierichtlijn Valpreventie © Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie, 2005 1

ERGOTHERAPIERICHTLIJN VALPREVENTIE Mw. C. Theune Dr. E.M.J. Steultjens

2

Op de volgende wijze kunt u refereren aan de Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’: C. Theune, E.M.J. Steultjens. Ergotherapierichtlijn Valpreventie. Utrecht, Nederlandse vereniging voor Ergotherapie 2005. © 2005, Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (NVE), Kaap Hoorndreef 56B, 3563 AV Utrecht Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (NVE) Aangesloten bij: World Federation of Occupational therapists (WFOT) en Committee of Occupational Therapists for European Communities (COTEC) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351 zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp. Voor het overnemen van één of meer gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie te wenden.


INHOUDSOPGAVE

Inhoudsopgave ...................................................................................................................................... 3

1. Inleiding ........................................................................................................................................ 7

1.1 Achtergrond en aanleiding ........................................................................................................ 7 1.1.1 Doelen en klinische vragen................................................................................................ 8 1.1.2 Doelgroep: thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico .............................................. 8 1.1.3 Ergotherapie ...................................................................................................................... 8 1.1.4 Beoogde gebruikers........................................................................................................... 9

1.2 Methodologie............................................................................................................................. 9 1.2.1 Methode voor het opstellen van richtlijnen en aanbevelingen........................................... 9 1.2.2 Bewijskracht....................................................................................................................... 9 1.2.3 Opbouw en leeswijzer...................................................................................................... 10 1.2.4 Evaluatie en herziening van de richtlijn ........................................................................... 10

1.3 Implementatie.......................................................................................................................... 11 1.3.1 Bevorderende en belemmerende factoren ...................................................................... 11 1.3.2 Kostenimplicaties ............................................................................................................. 11 1.3.3 Toetsingscriteria............................................................................................................... 12 1.3.4 Hulpmiddelen voor implementatie ................................................................................... 12

1.4 Betrokkenheid belanghebbenden ........................................................................................... 12 1.4.1 Werkgroep ....................................................................................................................... 12 1.4.2 Achterban......................................................................................................................... 13

1.5 Juridische betekenis................................................................................................................ 13

2. Risicofactoren voor vallen........................................................................................................ 15

2.1 Inleiding................................................................................................................................... 15 2.2 Mobiliteit en evenwicht ............................................................................................................ 15 2.3 Duizeligheid............................................................................................................................. 16 2.4 Visus ....................................................................................................................................... 17 2.5 Incontinentie............................................................................................................................ 17 2.6 Gedrag en cognitie.................................................................................................................. 18 2.7 Medicatiegebruik ..................................................................................................................... 18 2.8 Huis- en omgevingsveiligheid ................................................................................................. 19

3. Het domein van de ergotherapeut en samenwerking met andere disciplines .................... 21

3.1 Inleiding................................................................................................................................... 21 3.1.1 Ergotherapie en valpreventie........................................................................................... 21 3.1.2 Samenwerkingsverbanden .............................................................................................. 21

3.2 Mobiliteit en evenwicht ............................................................................................................ 22 3.3 Duizeligheid............................................................................................................................. 22 3.4 Visus ....................................................................................................................................... 23 3.5 Incontinentie............................................................................................................................ 24 3.6 Gedrag en cognitie.................................................................................................................. 24 3.7 Medicatiegebruik ..................................................................................................................... 25 3.8 Huis- en omgevingsveiligheid ................................................................................................. 26

4. Stroomschema........................................................................................................................... 27

4.1 Legenda stroomschema ......................................................................................................... 27 4.2 Stroomschema........................................................................................................................ 28 4.3 Toelichting stroomschema ...................................................................................................... 29

Inhoudsopgave 4

5. Diagnostiek: methoden voor de opsporing van risicofactoren voor vallen........................ 35

5.1 Inleiding................................................................................................................................... 35 5.2 Het handelen (gedrag en vaardigheden) ................................................................................ 35

5.2.1 Inventarisatie betekenisvolle activiteiten ......................................................................... 35 5.2.2 Observeren van het handelen ......................................................................................... 37 5.2.3 Evalueren van het zelfvertrouwen na een val.................................................................. 39 5.2.4 Meten van mobiliteit en evenwicht................................................................................... 39 5.2.5 Navraag over duizeligheid, visus, incontinentie en medicatiegebruik ............................. 41

5.3 Fysieke omgeving ................................................................................................................... 41 5.4 Sociale omgeving.................................................................................................................... 41

6. Gedragsverandering en therapietrouw ................................................................................... 43

6.1 Inleiding................................................................................................................................... 43 6.2 Gedragsverandering ............................................................................................................... 43 6.3 Analyse van gedragsverandering ........................................................................................... 44

6.3.1 Openstaan ....................................................................................................................... 44 6.3.2 Begrijpen.......................................................................................................................... 45 6.3.3 Willen ............................................................................................................................... 45 6.3.4 Kunnen en doen .............................................................................................................. 46 6.3.5 Blijven doen ..................................................................................................................... 46 6.3.6 Persoonsgebonden factoren............................................................................................ 47

7. Trainen/begeleiden en adviseren............................................................................................. 49

7.1 Inleiding................................................................................................................................... 49 7.2 Handelen (gedrag en vaardigheden) ...................................................................................... 49

7.2.1 Mobiliteit en evenwicht..................................................................................................... 50 7.2.2 Duizeligheid ..................................................................................................................... 50 7.2.3 Visus ................................................................................................................................ 51 7.2.4 Incontinentie..................................................................................................................... 51 7.2.5 Cognitief functioneren...................................................................................................... 51 7.2.6 Medicatiegebruik.............................................................................................................. 52

7.3 Fysieke omgeving ................................................................................................................... 52 7.3.1 Huis- en omgevingsfactoren ............................................................................................ 53 7.3.2 Hulpmiddelen ................................................................................................................... 54

7.4 Sociale omgeving.................................................................................................................... 54 7.4.1 De cliënt zonder cognitieve stoornissen .......................................................................... 54 7.4.2 De cliënt met cognitieve stoornissen ............................................................................... 55

Bronvermelding ................................................................................................................................... 57


Bijlagen bij Ergotherapierichtlijn Valpreventie................................................................................. 63

Bijlage 1.0 Begrippenlijst ....................................................................................................................... 65

Bijlage 2.0 Afkortingenlijst ..................................................................................................................... 67

Bijlage 3.0 Mini-Mental State Examination............................................................................................ 68

Bijlage 4.0 Val-doeltreffendheids-schaal ............................................................................................... 73

Bijlage 5.0 Tinetti Balans Test ............................................................................................................... 74

Bijlage 6.0 Berg Balance Scale ............................................................................................................. 76

Bijlage 7.0 Vragenlijst Visus .................................................................................................................. 85

Bijlage 8.0 Vragenlijst Medicatiegebruik................................................................................................ 86

Bijlage 9.0 Overzicht aanbevelingen en richtlijnen Risicofactoren voor vallen............................................................................................................ 87

Bijlage 10.0 Overzicht aanbevelingen en richtlijnen Domein ergotherapie en samenwerking andere disciplines........................................................ 89

Bijlage 11.0 Overzicht aanbevelingen en richtlijnen Diagnostiek .................................................................................................................................. 91

Bijlage 12.0 Overzicht aanbevelingen en richtlijnen Gedragsverandering en therapietrouw ........................................................................................ 93

Bijlage 13.0 Overzicht aanbevelingen en richtlijnen Trainen/begeleiden en adviseren ................................................................................................ 94

Bijlage 14.0 Checklist Toetsingscriteria................................................................................................. 96


1. INLEIDING

1.1 ACHTERGROND EN AANLEIDING Vallen is bij ouderen een veelvoorkomend probleem. Niet alleen vanwege van de hoge incidentie, maar vooral vanwege van de combinatie van een hoge incidentie met een hoge vatbaarheid voor letsel bij ouderen. Hierdoor kan zelfs een lichte val aanzienlijke gevolgen hebben.1 Gezien het groeiend aantal ouderen én de morbiditeit en mortaliteit van valincidenten, vormt dit een probleem dat dringend aanpak vraagt. In deze richtlijn wordt ‘vallen’ gedefinieerd:

met een zekere snelheid door de lucht omlaag gaan ten gevolge van de werking van de zwaartekracht, plotseling en onvrijwillig op de grond of lager niveau terechtkomen => tuimelen, buitelen, donderen, duvelen, flikkeren, kukelen, lazeren, mieteren, sodemieteren, in het stof bijten, et cetera.

Uit de internationale literatuur blijkt dat ongeveer 35% tot 40% van de thuiswonende ouderen minstens éénmaal per jaar valt. Dit aantal neemt toe met de leeftijd.1;33;34;45;92;93;114 Elke val gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige letsels, zoals breuken, pijn, mobiliteitsproblemen en functionele achteruitgang.1;33;92 Verder leidt vallen tot verlies van onafhankelijkheid en psychosociale problemen, zoals valangst, depressie en sociale isolatie. Het is gerelateerd aan een toegenomen kans op institutionalisering.1;93;103;105;109 Dit alles leidt dan ook tot hoog oplopende gezondheidszorgkosten.1;45;60;92;93;114 Daarenboven is vallen de hoofdoorzaak van accidenteel overlijden boven 65 jaar.1;60;114 Een complexe interactie van verschillende gezondheidsgerelateerde (bijvoorbeeld gangstoornissen, gezichtsproblemen, polifarmacie, drangincontinentie en orthostatische hypotensie), gedrag -en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld huis- en omgevingsveiligheid) is verantwoordelijk voor het probleem.1;68;103;105;114 Veel van deze risicofactoren kan men weliswaar wijzigen. Maar doordat ouderen zich vaak niet bewust zijn van deze risico’s of het probleem niet bespreken met een verpleegkundige of arts, worden heel wat mogelijkheden tot preventie over het hoofd gezien en wordt het valrisico slechts duidelijk na een val, al dan niet in combinatie met letsel.62;92 Preventie van vallen heeft de laatste decennia heel wat aandacht gekregen. Uit onderzoek blijken vooral interventies met een individuele aanpak, gericht op multipele risicofactoren, veelbelovend. Verder blijkt dat deze interventies eerder kosteneffectief zijn bij specifieke risicopersonen dan bij de algemene bevolking.1;26;31;33;34;100;109 Deze richtlijn is een leidraad voor ergotherapeuten die cliënten met een verhoogd valrisico willen adviseren en behandelen/begeleiden. De Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’ gaat in op de individuele aanpak van valproblemen bij thuiswonende ouderen. De richtlijn is niet gericht op het uitbrengen van adviezen aan groepen personen of organisaties over valpreventie. Dit vindt veelal in een intramurale setting plaats. Er wordt op dit moment onderzocht in hoeverre deze richtlijn bruikbaar is in de intramurale setting voor psychogeriatrische cliënten. De richtlijn voldoet aan de eisen van het AGREE-instrument.110 Het AGREE-Instrument heeft als doel de kwaliteit van klinische richtlijnen te beoordelen. Het instrument is ontwikkeld door The AGREE Collaboration. Een internationaal samenwerkingsverband van onderzoekers uit dertien landen met als doel de methodologie van richtlijnontwikkeling en –implementatie te onderzoeken en op elkaar af te stemmen.

Hoofdstuk 1: Inleiding 8

1.1.1 DOELEN EN KLINISCHE VRAGEN De doelen van de Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’ zijn:

- Bevorderen van eenduidig en evidence-based handelen van alle ergotherapeuten die werken aan de preventie van valincidenten bij zelfstandig wonende ouderen;

- Bieden van concrete, praktische handreikingen, gebaseerd op wetenschappelijk inzichten en meningen van experts, aan alle ergotherapeuten die gericht zijn op de preventie van valincidenten;

- Inzichtelijk maken van de mogelijkheden en inhoud van de ergotherapiebehandeling voor verwijzers en andere disciplines;

- Richting geven aan de competentie-eisen voor ergotherapeuten die zich richten op valpreventie;

- Bieden van handreikingen voor de samenwerking met andere disciplines. De Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’ geeft antwoord op veelgestelde klinische vragen over:

- De rol van de ergotherapie binnen de multidisciplinaire aanpak van valpreventie - Aanbevolen middelen en methoden voor het in kaart brengen van de risicofactoren - Aanbevolen mogelijkheden voor training, begeleiding en advisering om vallen te voorkomen.

1.1.2 DOELGROEP: THUISWONENDE OUDEREN MET VERHOOGD VALRISICO De richtlijn is van toepassing op ouderen van 65 jaar en ouder, zowel zelfstandig wonend als wonend in een verzorgingshuis. Ook cliënten jonger dan 65 jaar kunnen door valproblematiek wel in aanmerking komen voor behandeling middels deze richtlijn. Valpreventie is vooral effectief gebleken bij personen die minimaal een keer gevallen zijn of bij personen met intrinsieke risicofactoren. Belangrijk criterium voor gebruik van de richtlijn is dat de oudere zelfstandig handelt in een eigen woonomgeving eventueel met hulp voor bepaalde activiteiten of delen van activiteiten. Cliënten met een verpleeghuisindicatie die bijvoorbeeld nog in een verzorgingshuis wonen en nog zelfstandig handelen komen dus wel in aanmerking voor deze richtlijn. Ook cliënten die een valpoli bezoeken komen in aanmerking voor behandeling middels deze richtlijn. Er zijn geen diagnosen die ouderen uitsluiten bij deze richtlijn zolang de oudere nog zelfstandig handelt. Veel diagnosen verhogen namelijk zelf het valrisico van ouderen. 1.1.3 ERGOTHERAPIE Ergotherapie is gericht op het handelen van mensen. Onder het handelen wordt het uitvoeren van activiteiten verstaan waarmee individuen en groepen individuen betekenis geven aan hun leven. Het belangrijkste doel van de ergotherapie is een optimale participatie, in ergotherapietermen het vorm geven aan of behouden van rollen. De ergotherapeut besteedt dan ook vooral aandacht aan het uitvoeren van betekenisvolle activiteiten (taken waarmee de cliënt vorm geeft aan zijn rol) door cliënten die door ziekte, lichamelijke of psychische beperkingen of door sociale redenen problemen ervaren in het handelen. Het doel van de ergotherapiebehandeling is het creëren van, voor de cliënt, een optimale afstemming tussen de mogelijkheden van het individu en de eisen die de activiteit en de omgeving waarin gehandeld wordt, stellen. De autonomie van de cliënt staat in het proces van de behandeling centraal. Vanuit een cliëntgerichte werkwijze wordt het behandelproces vormgegeven. Dit is vooral herkenbaar in de aandacht die er bestaat voor het duidelijk krijgen van de betekenis van valrisico voor het handelen voor de cliënt en in het duidelijk krijgen van de wensen en behoeften van de cliënt met betrekking tot het behouden van de rollen. De gezamenlijk vast te stellen behandeldoelen en het gezamenlijk bepalen op welke wijze hier aan gewerkt gaat worden, zijn gebaseerd op deze informatie.


1.1.4 BEOOGDE GEBRUIKERS De richtlijn is ontwikkeld voor alle ergotherapeuten die werkzaam zijn als ergotherapeut-behandelaar en als ergotherapeut -adviseur. De richtlijn is toepasbaar als er een vraag is ontstaan naar aanleiding of preventie van een val en om de gevolgen van een val te beperken. Zo’n vraag kan op zeer uiteenlopende manieren ontstaan. Het kan zijn dat een oudere bij de arts komt na een daadwerkelijke val (met of zonder letsel) waarop verwijzing volgt voor het voorkomen van nog een val. Daarnaast kan het blijken dat een oudere meerdere risicofactoren heeft voor vallen en hierom worden doorverwezen voor preventie. Er bestaan momenteel verschillende valpoliklinieken in Nederland waar deze richtlijn toepasbaar is. Ook kan tijdens de ergotherapeutische intake blijken dat een oudere een verhoogde valkans heeft waardoor interventie wellicht noodzakelijk is. Een ergotherapeut heeft zodoende ook een signalerende functie voor valrisico. Ook familie of Thuiszorg-medewerkers signaleren vaak gevaarlijke thuissituaties waarop verwijzing volgt, bijvoorbeeld veelvuldig struikelen of duizeligheid. Deze richtlijn gaat uit van een individuele aanpak omdat dit bewezen effectief is. Onderzoeken die uitgaan van groepsbehandelingen bewezen dat educatie en voorlichting alleen niet zinvol is. Groepsoefenprogramma’s op het gebied van bewegen en valbrekende technieken bleken wel effectief. Dit is echter vooral het terrein van de fysiotherapeut.

1.2 METHODOLOGIE 1.2.1 METHODE VOOR HET OPSTELLEN VAN RICHTLIJNEN EN AANBEVELINGEN In 2003 heeft Chantal Theune, ergotherapeut, de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (NVE) benaderd om in samenwerking haar afstudeerproject verder te ontwikkelen tot de Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’. Ergotherapeuten werkzaam in de regio Zeeuws-Vlaanderen hebben de eerste versie van de conceptrichtlijn voorzien van kritisch commentaar. Onder begeleiding van Esther Steultjens, stafmedewerker NVE, zijn de concepten vervolgens voorgelegd aan een werkgroep van ergotherapeuten. Deze werkgroep, bestaande uit negen personen werkzaam in verschillende werkvelden (ziekenhuizen, Thuiszorg, verpleeghuizen, Eerstelijn) heeft in 2004 drie keer vergaderd om de opzet van de richtlijn en de conceptteksten te bespreken en goed te keuren. Vervolgens is de richtlijn voorgelegd aan een grotere groep van ergotherapeuten. Zij zijn gevraagd de richtlijn te beoordelen op bruikbaarheid en volledigheid vanuit het perspectief van de beroepsbeoefenaar. 1.2.2 BEWIJSKRACHT Voor het ontwikkelen van deze richtlijn heeft informatie uit diverse literatuurbronnen als uitgangspunt gediend.111 De gebruikte literatuurbronnen zijn evidence-based. In hoge mate van niveau A en beperkt van niveau B (zie tabel 1). Tevens is er gebruik gemaakt van bestaand materiaal (checklisten en dergelijke) met betrekking tot het opsporen en adviseren over risicofactoren voor vallen. Wanneer er over bepaalde onderwerpen geen wetenschappelijk bewijs aanwezig is, is ervoor gekozen om lagere niveau’s van bewijs op te nemen, namelijk de mening van deskundigen en consensus binnen de beroepsgroep. Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs wordt uitgegaan van best-practice ofwel ervaringskennis van deskundigen. In de tekst staat bij elke richtlijn een niveau van aanbeveling vermeld, bijvoorbeeld ‘Richtlijn niveau 1’. De ‘1’ verwijst naar het niveau van advies op basis van de kwaliteit van het onderzoek/artikel. In tabel 1 staat het niveau van advies vermeld en in tabel 2 wordt uitgesplitst hoe de score aan een onderzoek of artikel is toegekend. Tabel 1: Niveau van advies op basis van literatuuranalyse (niveau aanbeveling) 1 2 3 4

Indien ondersteund door tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A Indien ondersteund door tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau A of B Op grond van mening van de werkgroepleden


Tabel 2: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Voor artikelen betreffende : interventie (preventie of therapie) A1 A2 B C D

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek); Niet-vergelijkend onderzoek; Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1 A2 B C D

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan vermeld; Niet-vergelijkend onderzoek; Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

1.2.3 OPBOUW EN LEESWIJZER De richtlijn kent de volgende opbouw. In dit inleidende hoofdstuk wordt de verantwoording gegeven voor het ontwikkelen van de Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’. In hoofdstuk 2 worden de verschillende risicofactoren voor vallen besproken. In hoofdstuk 3 komen vervolgens per risicofactor de taken en rollen van de ergotherapeut aan bod. Ook wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan de multidisciplinaire samenwerking. Hoofdstuk 4 bevat een stroomschema voor de gehele ergotherapiebehandeling bij valpreventie. In hoofdstuk 5 worden vervolgens alle stappen uitgewerkt ten aanzien van de diagnostiek. Hoofdstuk 6 beschrijft de wetenschappelijke kennis over gedragsverandering en therapietrouw. Elementen die zeer relevant zijn in preventieve behandelingen. Hoofdstuk 7 bevat vervolgens de richtlijnen en aanbevelingen met betrekking tot het trainen, begeleiden en adviseren van de cliënt. Als bijlage zijn enkele instrumenten, hulpmiddelen bij de implementatie en een begrippenlijst toegevoegd. 1.2.4 EVALUATIE EN HERZIENING VAN DE RICHTLIJN De toetsing van de definitieve richtlijn (op langere termijn) zal plaatsvinden volgens nog vast te stellen indicatoren. Voor het invoeren van een richtlijn is het nodig de aanbevelingen in praktijk te brengen en het effect ervan te evalueren. Aangezien een richtlijn nooit helemaal af is, is regelmatige herziening ervan noodzakelijk. De NVE neemt in het beleidsplan op om de richtlijn om de vijf jaar te herzien. In 2009 zal opnieuw een aantal deskundigen uit verschillende werkvelden bijeengeroepen worden om de huidige richtlijn te evalueren en aan te vullen met het op dat moment beste beschikbare bewijs.


1.3 IMPLEMENTATIE Implementatie wordt omschreven als ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’.125 De implementatie van een richtlijn als deze vereist een systematische aanpak. Bij het implementatieplan wordt gebruikgemaakt van de fasen in een proces van verandering van zorgverleners.125 Het betreft de volgende fasen:

- Oriëntatie (bewustzijn van de innovatie, interesse en betrokkenheid); - Inzicht (kennis, begrip, inzicht in eigen werkwijze); - Acceptatie (positieve houding, motivatie, intentie of besluit tot veranderen); - Verandering (invoering in de praktijk, bevestiging van nut); - Behoud (integratie in routines, verankering in de organisatie).

De verschillende fasen vereisen verschillende maatregelen en strategieën, zoals informatie via de nieuwsbrief of de website van de NVE, www.ergotherapie.nl, artikelen in het Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie, aandacht op congressen en algemene ledenvergadering (ALV) en verschillende trainingen op maat in regio’s, zorgketens, instellingen en/of in werkgroepen. Het implementatieplan heeft als doel dat het merendeel van de ergotherapeuten, werkzaam met cliënten met een verhoogd valrisico, verschillende fasen van het veranderingsproces doorloopt. De eerste activiteiten ten behoeve van de oriëntatie zijn gestart. Via de nieuwsbrief van de NVE zijn de leden geïnformeerd over de ontwikkeling van de Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’. Er wordt gestart met de ontwikkeling van een cursus behorende bij de Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’. In juni 2005 organiseert de Vakgroep Ouderenzorg een studiedag waar onder andere een workshop over de Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’ gegeven wordt. 1.3.1 BEVORDERENDE EN BELEMMERENDE FACTOREN Preventie van vallen heeft de laatste decennia heel wat aandacht gekregen. Het is een feit dat vallen bij ouderen een veelvoorkomend probleem is. Niet alleen vanwege van de hoge incidentie, maar vooral vanwege van de combinatie van een hoge incidentie met een hoge vatbaarheid voor letsel bij ouderen. Er worden valpoliklinieken opgericht en ook via de eerste lijn komen steeds vaker vragen binnen op het gebied van valpreventie. De verwachting is dat de interesse in een richtlijn ‘Valpreventie’ groot is. Er is behoefte aan handvatten (richtlijnen en aanbevelingen) die de ergotherapeut ondersteunen in de dagelijkse praktijk. Aangezien iedere cliënt na een beroerte andere problemen, wensen en behoeften heeft en iedere instelling, afdeling ergotherapie en iedere ergotherapeut zijn eigen visie, kennis en ervaring en budget heeft, is het duidelijk dat implementatie van de richtlijn verschillende maatregelen en strategieën vereist. Sommige instellingen en ergotherapeuten brengen reeds vele richtlijnen en aanbevelingen in praktijk, voor anderen zijn richtlijnen en aanbevelingen wellicht niet haalbaar in de praktijk door gebrek aan tijd, formatie en geld. De NVE steekt in haar implementatieplan op alle niveaus in en biedt cliëntgerichte ondersteuning op maat, afgestemd op de verschillende behoeften van de ergotherapeuten in instellingen, multidisciplinaire teams, zorgketens, regiogroepen of in de eerste lijn. 1.3.2 KOSTENIMPLICATIES De Ergotherapierichtlijn ‘Valpreventie’ is voor leden van de NVE beschikbaar via de website in pdf-format. De richtlijn wordt opgenomen in cursusmateriaal voor congressen en symposia. De richtlijn is te koop via de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie.


1.3.3 TOETSINGSCRITERIA Voor het evalueren van een goed gebruik van de richtlijn zijn op de kerndomeinen van de richtlijn criteria geformuleerd. Dit betreft vooral criteria die met het proces van de behandeling te maken hebben. Voor een goede toepassing van de richtlijn worden op alle kerndomeinen meerdere criteria toegepast in de praktijk. In bijlage 14.0 is de Checklist Toetsingscriteria toegevoegd. Multifactorieel:

- Alle risicofactoren voor vallen worden in kaart gebracht - Alle risicofactoren worden meegewogen in de behandelbeslissing

Multidisciplinair: - De ergotherapeut wisselt informatie uit met alle betrokken disciplines - De ergotherapeut meldt risicofactoren aan de discipline die een verdere behandeling met

betrekking tot deze factoren uitvoert Betekenisvolle activiteiten:

- De risicofactoren worden in kaart gebracht in relatie tot de betekenisvolle activiteiten van de cliënt

- De therapeut adviseert en oefent betekenisvolle activiteiten in de woonsituatie van de cliënt Cliënt (Systeem)gericht werken:

- Het behandelproces wordt vormgegeven volgens de principes van gedragsverandering - De ergotherapeut geeft voorlichting over de gegeven adviezen aan de naasten van de cliënt

en aan betrokken zorgverleners. 1.3.4 HULPMIDDELEN VOOR IMPLEMENTATIE Naast de volledige richtlijn is een samenvatting gemaakt met alle richtlijnen en aanbevelingen uit de verschillende hoofdstukken in Bijlage 9.0 tot en met Bijlage 13.0. De volledige richtlijn kan als naslagwerk gebruikt worden om de begeleidende tekst of referenties na te zoeken. Bij hoofdstuk 5 over diagnostiek zijn bijlagen opgenomen met een aantal aanbevolen meetinstrumenten: bijlage 3.0 t/m 8.0. De aanbevolen lijsten, kunnen zonder uitgebreide scholing gebruikt worden. Op de Kennispagina van de Vakgroep Ouderenzorg (voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie te bekijken via www.ergotherapie.nl, bij Ergotheek, Kennispagina Vakgroep Ouderenzorg) worden links geplaatst naar websites met informatie over de andere aanbevolen instrumenten. De Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (NVE) gaat in samenwerking met andere partijen studiedagen, workshops en trainingen aanbieden die aansluiten bij de vragen en behoeften van het werkveld.

1.4 BETROKKENHEID BELANGHEBBENDEN 1.4.1 WERKGROEP

- Mw. J. Bijsma, Vakgroep Ouderenzorg - Mw. E. Claus, IRV, Hoensbroek - Mw. N. Polman, Thuiszorg Amstelring, Amstelveen, Vakgroep Eerstelijn - Mw. M. Driessen, IRV, Vakgroep - Mw. E. Rozema-Bakker, UMC Utrecht - Mw. L. van Dijk-de Jong, HRO, Rotterdam - Mw. A. Coenen, St. Janskliniek, Haarlem - Mw. C. Lam-Beerepoot, Thuiszorg Groningen - Mw. B. de Regt, Ergotherapiepraktijk Mens in Bedrijf Utrecht, Vakgroep Vrijgevestigden - Mw. C. Theune, Ter Schorre, Terneuzen - Mw. E. Steultjens, Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie, Utrecht


1.4.2 ACHTERBAN De volgende ergotherapeuten werkzaam in verschillende werkvelden hebben de richtlijn beoordeeld op juistheid en bruikbaarheid in de praktijk:

- Mw. B. Berendsen - Dhr. F. den Bunder - Mw. M. van Duijn - Mw. C. Juffermans - Mw. B. van Meggelen - Mw. J. Rutteman - Mw. J. Scheffer - Mw. E. Schouten - Mw. A. Struijke - Mw. P. Verstraten - Mw. M. Vaz - Mw. A. Voets

1.5 JURIDISCHE BETEKENIS Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op zoveel mogelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde cliënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de cliënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Als van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.


2. RISICOFACTOREN VOOR VALLEN

2.1 INLEIDING Vallen bij oudere mensen wordt door meerdere risicofactoren bepaald. Deze risicofactoren worden opgedeeld in de intrinsieke (of persoonsgebonden) en extrinsieke (omgevingsgebonden) factoren. Meestal is een val het resultaat van een samenspel van factoren. Na een literatuurstudie werden zeven risicofactoren gevonden. Hier worden achtereenvolgens deze factoren kort besproken.

2.2 MOBILITEIT EN EVENWICHT Richtlijn niveau 1 76;84;117 Het is aangetoond dat er een verband is tussen een vermindering van het fysiek functioneren en een verhoogd valrisico. Richtlijn niveau 1 1;13;14;26;30;89;90 Het is aangetoond dat individuele oefenprogramma’s gericht op mobiliteit en evenwicht het aantal valpartijen verminderen. Het wordt daarom aanbevolen om interventies voor problemen met evenwicht, kracht en uithoudingsvermogen in een multifactorieel programma voor valpreventie op te nemen. Richtlijn niveau 1 13;14;30;61 Het is aangetoond dat transferproblemen het valrisico verhogen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat individuele programma’s tevens gericht moeten worden op de propriocepsis bij de reductie van valrisico omdat dit nauw samenhangt met balans en evenwicht. Richtlijn niveau 1 47;83;101 Het is aangetoond dat lichaamsgewicht (vooral overgewicht of corpulentie) naast de algemene gezondheid van de persoon een negatieve invloed heeft op spiersterkte, mobiliteit en dagelijkse activiteiten. Indirect betekent dit dus een verhoogde valkans. Richtlijn niveau 1 83;101 Het is aangetoond dat een laag lichaamsgewicht de kans op een (heup)fractuur na een val vergroot. Wanneer we spreken over mobiliteit hebben we het in deze richtlijn over een motorische vaardigheid. Bij mobiliteit komt echter veel meer kijken dan puur de motoriek. Denk aan het anticiperen op een gladde weg. Dit komt ter sprake bij cognitie. Verschillende onderzoeken tonen een verband tussen een vermindering van het fysiek functioneren en een verhoogd valrisico.76;84;117 Naar schatting zou 10 tot 25% van alle valpartijen geassocieerd zijn met een verminderd evenwichtsgevoel en gangstoornissen. Ook zorgen transferproblemen vaak voor een verhoogde valkans.13;14;30;61 Daarnaast geven meerdere studies weer dat individuele oefenprogramma’s gericht op mobiliteit en evenwicht het aantal valpartijen verminderen.13;14;30;89;90 Vanuit dit oogpunt wordt aanbevolen interventies voor problemen met evenwicht, kracht en uithoudingsvermogen in een multifactorieel programma voor valpreventie op te nemen.1;26;30 Lichaamsgewicht of postuur van een cliënt beïnvloedt de valkans en kans op fracturen. Overgewicht lijkt de kans op vallen te vergroten doordat de mobiliteit en spiersterkte afnemen. Tevens zorgt het voor beperkingen tijdens dagelijkse activiteiten.47 Of iemand overgewicht heeft, wordt bepaald aan de hand van het lichaamsgewicht. Het lichaamsgewicht wordt vergeleken met het ‘normale’ of ‘ideale’ gewicht van iemand van hetzelfde geslacht met een vergelijkbare lichaamsbouw en leeftijd. Als het gewicht meer dan 20% boven de norm ligt, spreekt men van overgewicht. Een andere methode om overgewicht vast te stellen, is de Quetelet-index, ook wel Body-Mass Index genoemd. Om deze index te bereken deel je het gewicht in kilo's door het kwadraat van je lengte in

Hoofdstuk 2: Risicofactoren voor vallen 16

meters. Als de BMI ligt tussen de 20 en 25, wordt dit als normaal beschouwd. Ligt de index tussen de 25 en 30, dan spreekt men van matige obesitas. Bij een index van boven de 30 is er sprake van ernstige obesitas. De druk op de gewrichten van rug, knieën en heupen kan door het extra gewicht problemen opleveren bij de mobiliteit. Indirect wordt hierdoor het valrisico vergroot. Een te laag lichaamsgewicht (<67 kg) heeft geen effect op de valkans, maar verhoogd wel de kans op een fractuur bij een val.83;101 Het lichaamsgewicht beïnvloedt de aanmaak en afbraak van bot. Personen met een laag lichaamsgewicht hebben een verhoogd risico op osteoporose. Voornamelijk in combinatie met een verminderde mobiliteit. 83;101 Bij ouderen is bekend dat ondervoeding kan leiden tot een verzwakking van de lichamelijke conditie welke de valkans vergroot, terwijl tevens de botsterkte vermindert. Hierdoor neemt de kans op botbreuken toe. Lichaamsgewicht: ongewenst gewichtsverlies (minimaal 5% binnen een maand of minimaal 10% binnen zes maanden) is een signaal voor een verslechtering van de algemene conditie en gaat bij vallen gepaard met een verhoogde kans op valletsel. Ook wordt de valkracht bepaald door het lichaamsgewicht naast de hoogte van het niveau van vallen en de aanwezigheid van valbrekende factoren.

2.3 DUIZELIGHEID Richtlijn niveau 1 17;68;71;85 Het is aangetoond dat duizeligheid en/of orthostatische hypotensie het valrisico aanzienlijk verhogen. Richtlijn niveau 1 1;26 Het is aangetoond dat het opsporen en behandelen van duizeligheid deel moet uitmaken van een interventieprogramma voor valpreventie, wil dit programma succesvol zijn. Orthostatische hypotensie of een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg wanneer men van een liggende of zittende naar een staande positie overgaat, is geassocieerd met een verhoogd valrisico.16;17;68;71 De prevalentie van orthostatische hypotensie wordt geschat op ongeveer 18 % van de cliënten boven de 65 jaar. Von Renteln-Kruse et al. melden dat ouderen met duizeligheid tien keer meer valpartijen rapporteren dan ouderen zonder duizeligheid.85 De richtlijnen van ‘The American Geriatric Society’ en van Feder et al. geven aan dat het opsporen en behandelen van duizeligheid deel moet uitmaken van een interventieprogramma voor valpreventie, wil dit programma succesvol zijn.1;26


2.4 VISUS Richtlijn niveau 1 35;39;55;117;118 Het is aangetoond dat verminderde gezichtsscherpte, verminderde diepteperceptie en lage contrastscherpte en contrastgevoeligheid het valrisico verhogen. Ook een verminderd gezichtsveld wordt als risico voor vallen genoemd. Richtlijn niveau 1 35;55 Het is aangetoond dat het herstellen van een visuele stoornis of voorkomen van een verergering alsook aanpassingen in de omgeving een essentieel deel uitmaken van een valpreventieprogramma Verminderde gezichtsscherpte, verminderde diepteperceptie, lage contrastscherpte en contrastgevoeligheid worden geassocieerd met een verhoogd risico op vallen.35;39;55;117;118 Lord noemt ook een verminderd gezichtsveld als risico voor vallen.55 In vergelijking met gezichtsscherpte, diepteperceptie, contrastscherpte en contrastgevoeligheid is deze factor echter minder associeerbaar met een verhoogd valrisico.35 Een visuele stoornis herstellen of verergering voorkomen alsook aanpassingen in de omgeving (verwijderen van fysieke obstakels en/of het voorzien van voldoende verlichting) maken essentieel deel uit van een valpreventieprogramma.35;55 Er is vastgesteld dat verlies van visus bij ouderen in de meeste gevallen corrigeerbaar is. Interventiestrategieën zoals andere brilglazen of een staaroperatie zorgen voor verbetering van contrastgevoeligheid, gezichtsscherpte en diepteperceptie.35;55 Verder is het van belang om te weten dat bij ouderen de adaptatie van de pupil bij de overgang van licht naar donker (of andersom) meer tijd kost.

2.5 INCONTINENTIE Richtlijn niveau 2 10;102;108 Het is aangetoond dat frequent urineren, nocturie en zich haasten naar het toilet als gevolg van incontinentie (urine en faeces) factoren zijn die elk op zich het valrisico kunnen verhogen. Er zijn twee verschillende vormen van incontinentie van urine, namelijk drangincontinentie en stressincontinentie. Drangincontinentie gaat niet altijd gepaard met een zwakke bekkenbodem. Degelijk onderzoek is nodig omdat een gewone blaasinfectie al drangincontinentie kan veroorzaken. Urineonderzoek en evaluatie van de bekkenbodem is noodzakelijk. Vaak kan medicatie, om de blaas tot rust te laten komen, helpen. Bij stressincontinentie zijn oefeningen van de bekkenbodem aangewezen. Misschien is een verkoudheid (en dus veel hoesten) de oorzaak van urineverlies. Naast therapie (medicatie, oefeningen) is er ook degelijk opvangmateriaal te verkrijgen. Dit wordt meestal vergoed. Brown et al. kwamen tot de bevinding dat incontinentie van één of meer episoden per week het valrisico met 1.26 keer verhoogt bij vrouwen van 65 jaar en ouder.10 Incontinentie kan opgespoord worden door de oudere te vragen of hij/zij het afgelopen jaar wel eens ongewild urine heeft verloren.

Hoofdstuk 2: Risicofactoren voor vallen 18

2.6 GEDRAG EN COGNITIE Richtlijn niveau 1 40;99 Het is aangetoond dat het niet bewust zijn van onveilig gedrag of geen inzicht hebben in onveilig gedrag de kans op vallen vergroot. Richtlijn niveau 1 1;26;31;67 Het is aangetoond dat evaluatie van het gedrag van de oudere binnen een multifactorieel interventieprogramma effectief is in de vermindering van het aantal valincidenten. Richtlijn niveau 1 29;99 Het is aangetoond dat ouderen met cognitieve stoornissen en dementie twee keer zoveel kans op vallen hebben als cognitief gezonde mensen. Richtlijn niveau 2 70;116 Het is aangetoond dat valangst na een eerdere val de mobiliteit negatief beïnvloedt en zo de kans op vallen verhoogt. Bij veilig gedrag speelt het probleemoplossend vermogen, beoordelingsvermogen, inzicht, alertheid, anticiperen, oriëntatie, coping, routines en de manier van handelen een rol.40;48 Het niet bewust zijn van onveilig gedrag of geen inzicht hebben in onveilig gedrag vergroot de kans op vallen. Opsporen en veranderen van onveilig gedrag is dus belangrijk.40 Na een eerdere valpartij kan er sprake zijn van valangst bij de cliënt.70;116 Het verminderde zelfvertrouwen van de cliënt beperkt hem in het dagelijks handelen en kan leiden tot een verhoging van de valkans. De richtlijnen van ‘The American Geriatric Society’, Gillespie et al., Myers en van Feder et al. pleiten voor een evaluatie van het gedrag van de oudere binnen een multifactorieel interventieprogramma.1;26;31;67 Daarbij hebben ouderen met cognitieve stoornissen en dementie twee keer zoveel kans op vallen als cognitief gezonde mensen.99 Dementie en cognitieve stoornissen zijn hierom duidelijke risicofactoren voor valproblemen. De preventie bij deze doelgroep ligt echter een stuk moeilijker.

2.7 MEDICATIEGEBRUIK Richtlijn niveau 1 21;52;53;114 Het is aangetoond dat met name geneesmiddelenklassen als antidepressiva, diuretica, antihypertensiva, anticonvulsiva, sedativa of hypnotica, psychotrope medicatie, anti-Parkinsonmiddelen, vasodilatatoren en analgetica het valrisico aanzienlijk verhogen. Richtlijn niveau 1 52;53 Het is aangetoond dat bij personen die vier of meer medicijnen, ongeacht welk type, gebruiken de kans tot vallen toeneemt. Richtlijn niveau 1 1;26;114 Het is aangetoond dat het herevalueren, en zo mogelijk reduceren, van het medicatiegebruik van de oudere, het valrisico aanzienlijk kan verminderen. Verschillende geneesmiddelenklassen verhogen het valrisico aanzienlijk. Verder speelt, door hun onderlinge interactie, het aantal geneesmiddelen een aanzienlijke rol.21;52;53;114 Ook personen die meer dan vier geneesmiddelen innemen, lopen significant meer risico om te vallen dan diegenen die minder dan drie middelen tegelijkertijd gebruiken,52;53 ongeacht het soort medicatie. Het herevalueren, en zo mogelijk reduceren, van het medicatiegebruik van de oudere, kan het valrisico aanzienlijk verminderen.1;26;114 Dit is de verantwoordelijkheid van de arts.


2.8 HUIS- EN OMGEVINGSVEILIGHEID Richtlijn niveau 1 40;94;103;105 Het is aangetoond dat omgevingsfactoren of extrinsieke risicofactoren een rol spelen bij één derde tot de helft van alle valpartijen bij thuiswonende ouderen. Richtlijn niveau 1 23;24;31 Het is aangetoond dat de aanpak van de extrinsieke factoren alleen effectief is bij personen die minimaal een keer gevallen zijn of bij personen met intrinsieke risicofactoren. Waar omgevingsfactoren of extrinsieke risicofactoren een rol spelen bij één derde tot de helft van alle valpartijen bij thuiswonende ouderen40;94;103;105 spelen intrinsieke factoren de grootste rol bij valproblematiek. De aanpak van de extrinsieke factoren is alleen effectief gebleken bij personen die minimaal een keer gevallen zijn of personen met intrinsieke risicofactoren.23;24;31 De richtlijnen van ‘The American Geriatric Society’, Gillespie et al., Myers en van Feder et al. pleiten voor een evaluatie van de omgeving van de oudere binnen een multifactorieel interventieprogramma.1;26;31;67

Hoofdstuk 3: Het domein van de ergotherapeut en samenwerking met andere disciplines 20


3. HET DOMEIN VAN DE ERGOTHERAPEUT EN SAMENWERKING MET ANDERE DISCIPLINES

3.1 INLEIDING Het domein van de ergotherapeut omvat alle risicofactoren, genoemd in hoofdstuk 2, in meer of mindere mate. Het is belangrijk om te bedenken dat multifactoriële interventie het meest effectief is.1;26;31;33;34 De interventies die een ergotherapeut uitvoert staan dus niet op zichzelf. De ergotherapeut doet dit in samenwerking met andere disciplines. 3.1.1 ERGOTHERAPIE EN VALPREVENTIE Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de waarde van de ergotherapie bij het voorkomen van vallen bepaald wordt door het in kaart brengen van de relatie tussen alle risicofactoren en het uitvoeren van activiteiten. De ergotherapiebehandeling richt zich bij valpreventie op de relatie tussen alle risicofactoren en veilig handelen. Binnen de behandeling wordt een inventarisatie gemaakt van alle betekenisvolle handelingen op het gebied van de zelfredzaamheid, productiviteit en vrije tijd. Door een praktische insteek is de ergotherapeut goed in staat veiligheid van functioneren te beoordelen door middel van observaties en te bepalen welke risicofactoren beïnvloed dienen te worden om de kans op vallen te verlagen. In het trainings-, begeleidings- of adviestraject dat daarna volgt, richt de ergotherapeut zich op een andere manier van handelen door aanpassing van de activiteit, aanpassing van de omgeving en bewustwording van een risicovolle uitvoer van dagelijkse activiteiten. 3.1.2 SAMENWERKINGSVERBANDEN Richtlijn niveau 1 1;26;31;33;34 Het is aangetoond dat multifactoriële interventies het meest effectief zijn in het verminderen van de kans tot vallen bij zelfstandig wonende ouderen. Richtlijn niveau 1 103;115 Het is aangetoond dat de arts een voorkennis over valrisicofactoren kan gebruiken om ouderen met een verhoogd valrisico op te sporen en een aangepast beleid op te stellen. Een actieve opstelling door een systematische bevraging na een valpartij in het verleden is noodzakelijk. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de ergotherapiebehandeling niet op zichzelf dient te staan. Het aangaan van samenwerkingsverbanden met andere disciplines wordt aanbevolen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat overlap in interventies tussen verschillende disciplines die zich bezighouden met valpreventie door het maken van onderlinge afspraken zo klein mogelijk dient te zijn. De ergotherapeut krijgt in verschillende werkvelden te maken met valproblematiek. Voorbeelden hiervan zijn valpoliklinieken, vanuit bestaande organisaties en via de eerste lijn. Hierdoor ontstaan er samenwerkingsverbanden met verschillende disciplines. In de praktijk betekent dit dat de ergotherapeut risicofactoren signaleert die niet tot zijn behandeltaak behoren. Het is dan belangrijk om de verwijzer hierop te attenderen. Deze speelt een centrale rol, omdat hij verantwoordelijk is voor verwijzing naar de desbetreffende discipline. Zelfs medische specialisten krijgen te maken met valproblematiek. Dit kan van toepassing zijn wanneer er risicofactoren aan het licht komen die niet te behandelen zijn door de arts of andere (paramedische) disciplines. Maar ook wanneer er verschijnselen aan het licht komen die niet verklaarbaar of behandelbaar zijn voor de arts. Het kan


bijvoorbeeld dat er door hartproblematiek verschijnselen optreden die het vallen bevorderen, zoals duizeligheid. Of dat visuele beperking zoals staar de expertise van een oogarts vraagt. Er zullen vaak overlappingen zijn met andere disciplines. Dit hangt echter af van onderlinge afspraken tussen de verschillende disciplines. Er is dus groot belang bij nauwe samenwerkingsverbanden. Per risicofactor worden de taken van de ergotherapeut en de mogelijkheden tot samenwerking aangegeven.

3.2 MOBILITEIT EN EVENWICHT Richtlijn niveau 1 13;14;30;89;90;96 Het is aangetoond dat ouderen trager lopen, met een verminderde paslengte en stapfrequentie, een verlengde dubbele ondersteuningsfase, evenals een toegenomen spoorbreedte. Deze veranderingen zijn tot op hoge leeftijd te beïnvloeden door lichamelijke activiteit en daarom heeft een fysiotherapeut een belangrijke bijdrage in valpreventie. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat training van spierkracht, mobiliteit, balans en lopen de taak van de fysiotherapeut is. Ergotherapie gaat een rol spelen als door oefening niet het beoogde doel wordt bereikt en er overgegaan moet worden op compensatie. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om de arts te attenderen op een verhoogde kans op vallen door problemen met mobiliteit en evenwicht. Zodoende kan er verwijzing naar de fysiotherapeut volgen. Training van spierkracht, mobiliteit, balans en lopen is in eerste instantie een taak van de fysiotherapeut. Uit onderzoek naar leeftijdsgerelateerde veranderingen van het lopen kan worden geconcludeerd dat ouderen trager lopen, met een verminderde paslengte en stapfrequentie, een verlengde dubbele ondersteuningsfase, alsmede een toegenomen spoorbreedte. 13;14;30;89;90;96 Voor deze veranderingen worden naast de uiterst belangrijke informatieverwerking- en coördinatieve factoren ook beperkte bewegingsuitslagen, verminderde spierkracht en uithoudingsvermogen als mogelijk onderliggende stoornissen genoemd. De genoemde veranderingen zijn tot op hoge leeftijd te beïnvloeden door lichamelijke activiteit en daarom mag vanuit de fysiotherapie een belangrijke bijdrage aan de preventie van vallen worden verwacht. 13;14;30;89;90;96 Tevens is het belangrijk de motorische vaardigheid aan te leren om na een val weer op te staan en ook valbrekende technieken zijn effectief.103 Ook dit is de taak van de fysiotherapeut. Er bestaat enige overlap met de fysiotherapie en ergotherapie wanneer het bijvoorbeeld gaat om het adviseren over transfers, schoeisel. Op dit gebied wordt dan ook nauwe samenwerking gevraagd met de betrokken fysiotherapeut.

3.3 DUIZELIGHEID Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het opsporen en behandelen van duizeligheid of orthostatische hypotensie niet behoort tot de taak van een ergotherapeut, maar van de arts/ specialist. Wel kan de kennis van duizeligheid van invloed zijn op het advies van de ergotherapeut. Opsporen en behandelen van duizeligheid of orthostatische hypotensie behoort niet tot de taak van een ergotherapeut, maar van de arts/ specialist. Bij lang bestaande duizeligheid bij ouderen is vaak niet een enkele diagnose te stellen. Meestal is er sprake van een combinatie van sensaties, waarbij een deel van de klachten gelegen is in een gevoel van onevenwichtigheid (duizeligheid in de benen). In oktober 2000 ontving Drs. Lilian Vloet van het St. Radboud Ziekenhuis de Jan Bastiaanse Prijs voor de ontwikkeling en implementatie van een richtlijn voor het meten van orthostatische


hypotensie. Hierdoor kunnen cliënten tijdig en gericht worden behandeld, waardoor duizeligheid en valpartijen worden voorkomen Als het aannemelijk is dat medicatie een rol speelt bij orthostatische klachten of bij chronische duizeligheid bekijkt de arts of de medicatie gestaakt kan worden. De behandeling van duizeligheid of orthostatische hypotensie gebeurt voornamelijk door medicatie en is daarom in eerste instantie de taak van de arts.54 In de praktijk zijn elastische kousen soms een oplossing. Het effect wordt allereerst uitgeprobeerd door de benen te zwachtelen (door bijvoorbeeld de Thuiszorg). Wanneer een duidelijke oorzaak voor de duizeligheid ontbreekt, heeft de arts aandacht voor functionele aspecten, en met name bij ouderen voor de diverse factoren die invloed hebben op de evenwichtszin. Wanneer klachten van duizeligheid blijven hinderen in het dagelijks functioneren, wordt gekeken naar mogelijkheden om deze beperkingen te verminderen. Visusverbetering (cataractoperatie, bril optimaliseren) en oefeningen voor verbetering van conditie, houding en spierkracht kunnen het gevoel van duizeligheid verminderen. Ook de gevolgen van duizeligheid, zoals vallen en sociale isolatie krijgen aandacht. Voor valpreventie kan gedacht worden aan een hulpmiddel bij het lopen en het veiliger maken van de thuissituatie.38;51;79

3.4 VISUS Richtlijn niveau 1 35;55 Het is aangetoond dat verlies van visus bij ouderen in de meeste gevallen corrigeerbaar zijn. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om de arts te attenderen als ze vermoedt dat er een visusstoornis aanwezig is in verband met een verhoogd valrisico. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat ergotherapeuten adviezen kunnen geven met betrekking tot het handelen bij een verminderde visus. Daarbij moet een ergotherapeut altijd zelf nagaan of zij voldoende kennis en/of ervaring heeft om adequate adviezen te geven bij visusstoornissen. Nauwe samenwerking met een behandelend specialist is hierbij belangrijk. Visusstoornissen zijn er in verschillende gradaties. Wanneer iemand een bril draagt is er reeds sprake van een visusstoornis. Per stoornis wordt er een heel verschillend beleid opgesteld. Mogelijke disciplines die hierbij betrokken worden zijn oogarts, opticien en zelfstandigheidstherapeutA. Er is vastgesteld dat verlies van visus bij ouderen in de meeste gevallen corrigeerbaar zijn. Simpele interventiestrategieën zoals andere brilglazen of een staaroperatie zorgen voor verbetering van contrastgevoeligheid, gezichtsscherpte en diepteperceptie.55 Het is daarom belangrijk de arts te attenderen als de ergotherapeut vermoedt dat er een visusstoornis aanwezig is. Er kan verwijzing naar bovengenoemde specialisten volgen via de arts. Ergotherapeuten, in de functie van zelfstandigheidstherapeut, geven individuele en groepsbehandelingen en advies op het gebied van zelfredzaamheid, verlichting, communicatie, mobiliteit en ergonomie. De ergotherapeuten helpen oplossingen te zoeken voor problemen die iemand door zijn visuele beperking in het dagelijks leven ondervindt. Voor een deel gebeurt dat in groepsverband tijdens activiteiten en cursussen. Maar waar nodig zijn ook individuele adviezen en trainingen mogelijk bij een instelling als Bartiméus, Visio of thuis, zoals mobiliteitstrainingen en trainingen voor Algemeen Dagelijks Leven (ADL).

A Een zelfstandigsheidtherapeut is een ergotherapeut die een specialisatiecursus heeft gevolgd specifiek gericht op het werken met de doelgroep blinden en slechtzienden.

66


De ergotherapeut traint bij voorkeur in de eigen omgeving met iemand. Dit is meer dan een technische training, want door het gebruik van hulpmiddelen is de visuele beperking ook voor anderen meer zichtbaar. Factoren als angst, onzekerheid en acceptatie kunnen dan een sterkere rol gaan spelen. Ook daar besteden we aandacht aan. Ook iemand die slecht ziet wil graag zelfstandig en veilig van de ene naar de andere plek gaan. Er zijn basisvaardigheden die de dagelijkse dingen eenvoudiger maken voor iemand met een visuele beperking. Denk daarbij aan kleur, contrastgebruik, verlichting, het gebruik maken van andere zintuigen en het leren systematisch te handelen.

3.5 INCONTINENTIE Aanbeveling niveau 4 Het signaleren van incontinentie naar de verwijzer is van belang omdat deze, afhankelijk van de oorzaak, de medische behandeladviezen geeft. De arts is in praktijk degene die de meeste adviezen geeft (afhankelijk van de oorzaak van de incontinentie) en eventueel doorverwijst naar een andere discipline, bijvoorbeeld een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in incontinentie. Neurologische aandoeningen kunnen incontinentieproblemen geven, zelfs voordat de ziekte is vastgesteld. Dit zijn vaak niet behandelbare incontinentieproblemen. Bepaalde medicaties hebben ook invloed op plasgedrag.

3.6 GEDRAG EN COGNITIE Richtlijn niveau 1 29;99 Het is aangetoond dat multifactoriële interventies die gebruikt worden bij cognitief gezonde ouderen niet effectief zijn bij ouderen met cognitieve stoornissen of dementie. Richtlijn niveau 2 70;115 Het is aangetoond dat het verminderen van valangst het handelen veiliger maakt en zo de kans op vallen verkleint. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het handelen van de cliënt geobserveerd moet worden om het niveau van functioneren en het gedrag te beoordelen om zodoende vast te stellen of er sprake is van een verhoogd valrisico. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat een ergotherapeut bij mensen met cognitieve stoornissen of dementie adviezen kan geven over hulpmiddelen. Hierbij is de ergotherapeut bezig met het zoveel mogelijk beperken van de gevolgen van een val. De interventies zijn meer gericht op de omgeving en minder op de persoon zelf. Richtlijn niveau 1 9;12;41;42;65;80;81;97 Het is aangetoond dat het dragen van heupbeschermers de incidentie van heupfracturen verlaagt, mits de heupbeschermers trouw en op de juiste wijze worden gedragen. Beoordeling van de eventueel risicovolle manier waarop ouderen handelen is erg belangrijk in de preventie van valincidenten. Denk hierbij aan overhaast lopen, bijvoorbeeld door drangincontinentie, nalaten het licht aan te steken in het donker, staand sokken aantrekken terwijl hij evenwichtsproblemen heeft of door een bijwerking van de medicatie last heeft van duizeligheid. Het is dus belangrijk om het niveau van functioneren van de cliënt te beoordelen. Het handelen van de cliënt observeren in zijn eigen omgeving is een taak van de ergotherapeut en zeer essentieel in de preventie van valincidenten. Ook identificatie van personen die beperkt zijn door werkelijk of ingebeeld valrisico (valangst) is belangrijk en bepaalt aandachtsgebieden voor de ergotherapeutische behandeling.116


Uit onderzoek is gebleken dat multifactoriële interventie niet effectief is bij ouderen met cognitieve stoornissen of dementie.29;99 Het gaat hierbij om onderzoek waarbij dezelfde interventies gebruikt zijn als bij cognitief gezonde ouderen. Wel kan de ergotherapeut adviezen geven over hulpmiddelen, zoals heupbeschermers, valdetectoren, het verwijderen van drempels en alarmsystemen. Hierbij is de ergotherapeut niet alleen bezig met valpreventie, maar ook met het zoveel mogelijk beperken van de gevolgen van een val. De interventies zijn meer gericht op de omgeving dan op de persoon zelf. Een heupbeschermer vangt de krachten op die bij een val op de heupkop zouden komen en verdeelt deze over de omringende weefsels. De resultaten van de verschillende studies zijn veelbelovend. De therapietrouw, het dragen van de heupbeschermers, is echter over het algemeen laag in deze studies. De heupbeschermers zijn vooral een optie bij personen met een aanzienlijke en niet te reduceren valkans, bijvoorbeeld bij cliënten met dementie.9;12;41;42;65;80;81;97 Tot slot kan de maatschappelijk werker een rol spelen bij de psychosociale gevolgen van een val zoals valangst, depressie en sociale isolatie. Zij kan bijvoorbeeld de nodige stappen ondernemen om een alarmsysteem te installeren wanneer dit nodig is.

3.7 MEDICATIEGEBRUIK Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om bij het gebruik van specifieke geneesmiddelenklassen en het gebruik van vier of meer medicijnen de arts te attenderen op een verhoogd valrisico. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat mogelijke bijwerkingen van noodzakelijke medicijnen geëvalueerd dienen te worden door de arts. Medicatie is een verantwoordelijkheid van de arts of specialist die de medicijnen voorschrijft. Deze houdt rekening met mogelijke bijwerkingen, zoals duizeligheid, verminderde alertheid of veranderingen in reactievermogen. Het is raadzaam om in het kader van valpreventie als ergotherapeut navraag bij de cliënt, Thuiszorg, mantelzorg en/of arts te doen over medicijn gebruik. Voor een ergotherapeut is het belangrijk om te weten hoeveel medicijnen gebruikt worden, en in te kunnen schatten of de problemen waar medicatie voor geslikt wordt een risico voor vallen vormen. De Thuiszorg en mantelzorg bevinden zich in een positie om bijvoorbeeld onopgemerkte nevenverschijnselen van medicatie te signaleren. De ergotherapeut heeft een signalerende functie naar de arts toe wanneer blijkt dat de persoon vier of meer medicijnen gebruikt en bij specifieke geneesmiddelenklassen. Bij noodzakelijke medicatie uit de risicogeneesmiddelen-klassen (paragraaf 2.7) dient overleg te volgen met de arts over de mogelijke bijwerkingen.


3.8 HUIS- EN OMGEVINGSVEILIGHEID Richtlijn niveau 1 20;23;24;31;61;67;100 Middels verschillende onderzoeken is aangetoond dat huisbezoeken door een ergotherapeut het aantal valincidenten kunnen verkleinen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat samenwerking met Thuiszorg en mantelzorg essentieel is in de preventie van vallen. Zij bevinden zich in een unieke positie om therapietrouw te bevorderen, aangezien zij de cliënt op continue basis ontmoeten en voorlichten. Op het gebied van huis- en omgevingsveiligheid speelt een ergotherapeut de grootste rol. Zij beoordeelt de woonsituatie van de cliënt in relatie tot de huidige beperkingen en handicaps. Ook hier is weer de samenwerking met andere disciplines van groot belang. Belangrijk in de valpreventie bij ouderen zijn de medewerkers van de Thuiszorg en de mantelzorg. Een deel van de thuiswonende ouderen hebben om verschillende redenen te maken met de Thuiszorg. Denk aan huishoudelijk werk, medicijnen toedienen, steunkousen aantrekken en eenvoudige lichamelijke verzorging zoals baden en haarverzorging. Ze komen regelmatig bij de ouderen thuis en bevinden zich zo in de positie om onveilige situaties in de thuisomgeving aan de ergotherapeut te melden. Daarnaast kunnen ze informeren over voorgestelde maatregelen en de uitvoering ervan opvolgen. Tevens bevinden zij zich in een unieke positie om therapietrouw te bevorderen, aangezien zij hun oudere cliënten op continue basis ontmoeten en voorlichten en aldus in staat zijn een therapeutische relatie met hun op te bouwen.120 Er worden regelmatig cursussen voor de Thuiszorg gegeven over valpreventie bij ouderen. Deze cursussen gaan vaak over tips voor veiligheid in en om het huis en het makkelijker maken van alledaagse handelingen als lopen en opstaan vanuit een stoel. Uit contacten met medewerkers blijkt dat er verschillende Thuiszorg-projecten plaatsvinden in Nederland en België. Zij zoeken naar een effectieve methode voor de Thuiszorg om ouderen met een verhoogd valrisico op te sporen. Het idee is dat thuisverpleegkundigen bijvoorbeeld in een huisbezoek een screening kunnen uitvoeren om ouderen met een verhoogd valrisico op te sporen. Er zijn echter nog geen resultaten van deze Thuiszorg-projecten gepubliceerd.


4. STROOMSCHEMA Het stroomschema biedt een overzicht van de verschillende stappen die genomen worden tijdens het ergotherapeutisch advies- en/of behandelproces. Per actiepunt of uit te voeren activiteit is een schatting gegeven van de benodigde tijd. Deze tijd wordt na de landelijke pilot verder aangescherpt. Het blijft echter altijd een schatting omdat iedere persoon uniek is en dus zijn of haar eigen interventies vraagt. Op de volgende pagina staat het stroomschema.

4.1 LEGENDA STROOMSCHEMA

Start of einde van de behandeling

Actiepunt/uit te voeren activiteit

Keuze en beslismoment

Hoofdstuk 4: Stroomschema 28

4.2 STROOMSCHEMA

��

��

��

��

��

� ��

��

��!��

"� ��

�� #�� !��

$��

��

"��

��

��!��

��

%��

��

%��

��

&��!��

'#(��

��

&��!��

)#* ��

&��!��

+#,��

*��-!��

�!��.��#

��

/��-!�

��

&��!��!��

&��

��

��

��

��

��

0�

1��

1��

0�

0�

1��

0�

0�

1��

1��

0�

0�

1��

1��

Ergotherapeutische diagnose / probleemanalyse

Doelbepaling en plan van aanpak

Uitvoering plan van aanpak

Evaluatie


4.3 TOELICHTING STROOMSCHEMA

De cliënt wordt na een val door een arts of specialist verwezen naar de ergotherapie. Daarbij wordt de hulpvraag vaak al globaal aangegeven. ERGOTHERAPEUTISCHE DIAGNOSE / PROBLEEMANALYSE

Met behulp van een intake, testen en observaties worden de problemen en de mogelijkheden van de cliënt geanalyseerd. Inventariseren stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten, participatie en omgevingsfactoren. Activiteit: Intakegesprek, testen, observaties Tijdinvestering: 30 à 90 minuten

Bij navraag tijdens de intake geeft de cliënt een aantal problemen aan. Daarvan ziet hij zijn valincidenten als (één van de) hoofdproblemen. Het gaat hier om bijna valincidenten, zoals regelmatig struikelen en om valincidenten met of zonder letsel.

De hulpvraag van de cliënt heeft geen betrekking op valproblemen. Als er geen hulpvraag is stopt de behandeling, als er wel een hulpvraag is dan start de ergotherapeut de behandeling. De ergotherapeut kan daarbij een keuze maken uit het trainen/begeleiden van het handelen en/of cliënt(systeem)gericht adviseren.

Bij de cliënt- en/of mantelzorg navragen of er een wens is tot vermindering van het aantal valincidenten. Een cliënt heeft niet altijd het vermogen tot inzicht in de valproblematiek. Het is raadzaam om daarom niet alleen bij de cliënt zelf navraag te doen maar ook bij diens partner,


mantelzorg of Thuiszorg. Wellicht bestaat bij hen de vraag of de wil om de valkans van de cliënt te verminderen. Belangrijk is dat de cliënt openstaat en begrijpt dat er een valrisico aanwezig is. Bovenstaande vraag moet op meerdere momenten in het contact met de cliënt gesteld worden aangezien het belangrijk is dat de cliënt en zijn omgeving openstaan, begrijpen en willen dat de valkans verminderd.

Uit de verzamelde gegevens zijn mogelijk verschillende risicofactoren voor vallen gebleken. Echter voor de volledigheid is het noodzakelijk om aan de hand van een checklist te controleren of alle mogelijke risicofactoren voor vallen zijn geanalyseerd. Zodoende kan er een multifactoriële aanpak gestart worden. Er worden aanbevelingen gedaan welke methoden hiervoor gebruikt kunnen worden. Activiteit: Verschillende diagnostische instrumenten uit hoofdstuk 5 Tijdinvestering: Afhankelijk van het aantal testen dat nog gedaan moet worden ca. 75 minuten DOELBEPALING EN PLAN VAN AANPAK

Niet alle risicofactoren behoren tot de taak van de ergotherapeut. Als uit de checklist risicofactoren naar voren komen op het gebied van mobiliteit en evenwicht, medicatiegebruik, orthostatische hypotensie, visus of drangincontinentie is er vaak verwijzing nodig naar een andere discipline. Overleg met de oorspronkelijke verwijzer is noodzakelijk. Vervolgens gaat men verder in het proces naar de vraag of het te verwachten is dat de valkans verminderd door ergotherapeutische interventie.

De ergotherapeut moet beoordelen of het nodig of nuttig is om de valproblematiek verder te behandelen. De vraag die dan als eerste beantwoord moet worden is of de cliënt baat heeft bij ergotherapeutische interventie. Indien de ergotherapeut slechts één goed omschreven (intrinsieke) risicofactor analyseert die de valproblematiek van de oudere verklaart, is ergotherapie misschien overbodig. Overleg met de oorspronkelijke verwijzer is noodzakelijk. Veel recidiverende vallers beantwoorden echter niet aan bovengenoemd beeld. Bij hen is een verhoogde kwetsbaarheid eerder de som van verschillende factoren.


UITVOERING VAN PLAN VAN AANPAK Als de cliënt in het afgelopen jaar minimaal één valincident heeft gehad (met of zonder letsel), welke niet te verklaren is door één goed omschreven (intrinsiek) risicofactor, is multifactoriële interventie effectief. Het verdient de voorkeur dat dit gebeurt in de thuissituatie. De interventie bestaat uit drie (denkbeeldige) onderdelen:

In de diagnostische fase zijn er verschillende ADL-activiteiten geobserveerd en besproken. Er zijn activiteiten in het dagelijkse leven die een verhoogd valrisico kunnen betekenen. Risicovolle ADL-activiteiten ontstaan door een combinatie van intrinsieke en extrinsieke factoren. Het is belangrijk dat de uitvoering van bepaalde activiteiten wordt getraind. Hierover kunnen adviezen gegeven worden die het valrisico verkleinen. De uitvoer dient enkele malen geoefend te worden.1;31;37;106;107 Het gaat hier bijvoorbeeld om het trainen van gegeven adviezen, het trainen van benodigde vaardigheden en instructie in het gebruik van hulpmiddelen. Activiteit: Trainen van vaardigheden Tijdinvestering: 2/3 uur afhankelijk van type en aantal

Tijdens de diagnostische fase is de huidige woonsituatie van de cliënt bekeken, in relatie tot zijn huidige beperkingen en handicaps. Met als doel de huidige woonsituatie te beoordelen op geschiktheid voor de cliënt. Op basis van deze beoordeling brengt de ergotherapeut een advies uit aan de cliënt of aan een adviesvragende instantie over zijn woonsituatie en de te volgen stappen om de woonsituatie optimaal te maken.91 Activiteit: Advies over huis- en omgevingsveiligheid Tijdinvestering: 1 uur

Veilig gedrag is een van de voorwaarden om valincidenten te verminderen. Dit betekent vaak dat de cliënt op een andere manier moet denken en handelen. De ergotherapeut moet gebruikmaken van verschillende aspecten en factoren om daadwerkelijk gedragsverandering te bevorderen. Gedragsverandering is zo een complex onderdeel van een behandelproces. Zeker in het kader van preventie. Voor een cliënt die nooit of slechts één keer is gevallen is het moeilijk om open te staan voor gedragsverandering. Het is dan ook gebleken dat therapietrouw met betrekking tot gedragsverandering en preventieve maatregelen niet gemakkelijk wordt bereikt, zeker niet in een thuissituatie. Het is belangrijk dat ook partner, familie en/of mantelzorg begrijpen wat de oorzaken zijn voor de valproblemen. Mensen, in dit geval de ‘valler’, baseren hun ideeën en afwegingen op informatie. Een deel van de informatie betreft kennis. Een ander deel kan gaan om eigen ervaringen, voorbeelden in de omgeving, beschikbare gegevens en overredingskracht. Deze informatie komt uit verschillende bronnen, ook van partner, familie, kennissen en mantelzorg. Eenmalig of kortdurend uitvoeren van ‘nieuwe gedrag’ hoeft nog niet te betekenen dat de betrokkene dat ook kan volhouden. Feedback (positief) en steun uit de omgeving spelen een belangrijke rol om (gedrags)verandering te bevorderen. Het kan de cliënt stimuleren.20;21;23;107;111


Activiteit: Gezondheidsvoorlichting aan cliënt en centrale verzorger ten behoeve van gedragsverandering

Tijdinvestering: Gedurende gehele cliënt – ergotherapeutrelatie Belangrijk is dat in eerste instantie gekeken wordt in hoeverre een ADL-activiteit minder risicovol wordt door training. Indien dit niet volledig haalbaar is door bijvoorbeeld het functieniveau van de cliënt moet er naar compensatie gezocht worden. Dit kan door middel van hulpmiddelen (trippelstoel), voorzieningen (alarmsysteem) en het inschakelen van hulp (Thuiszorg). Ook is het belangrijk te achterhalen welke rollen en taken een cliënt heeft en of deze naar tevredenheid en veilig uitgevoerd worden. In Nederland is er een standaard ontwikkeld voor de advisering van hulpmiddelen en voorzieningen.75 Het is een document met uitleg over de verschillende beroepsrollen, wettelijke kaders, de standaard zelf en adviesrapportages. Er zijn ook standaarden ontwikkeld voor specifieke adviesrapportages zoals de sta-op stoel, rollator en stoel met trippelfunctie. Belangrijk is ook om uit te leggen wat voor hulpmiddelen, voorzieningen en vormen van hulp mogelijk zijn en hoe de aanvraag en vergoeding hiervan werken.20;21;23;107 Activiteit: Advies over hulpmiddelen, voorzieningen en hulp Tijdinvestering: Afhankelijk van complexiteit 1 tot 5 uur Deze onderdelen worden uitgebreid toegelicht in hoofdstuk 7. EVALUATIE

Eenmalig of kortdurend uitvoeren van ‘nieuwe gedrag’ hoeft nog niet te betekenen dat de betrokkene dat ook kan volhouden. Voor een cliënt die nooit of slechts één keer is gevallen is het moeilijk om open te staan voor gedragsverandering. Uit onderzoek is dan ook gebleken dat therapietrouw met betrekking tot gedragsverandering en preventieve maatregelen niet gemakkelijk wordt bereikt, zeker niet in een thuissituatie. Vandaar is het essentieel om in een tweede huisbezoek (of indien nodig in meerdere huisbezoeken) na te gaan of de oudere de aanbevelingen met betrekking tot de verschillende risicofactoren heeft opgevolgd, of nog van plan is deze op te volgen in de toekomst.4;11;23 Activiteit: Huisbezoek ter evaluatie Tijdinvestering: 30 à 60 minuten


Als in de eerste follow-up (thuis) gebleken is dat de cliënt het advies van de ergotherapeut (grotendeels) heeft opgevolgd en dit tevens het aantal valincidenten verkleind heeft, kan een telefonische follow-up voldoen als extra evaluatiemoment. Nogmaals wordt gecheckt of de cliënt valincidenten in de afgelopen periode heeft gehad. Wanneer dit wel het geval is, moet de ergotherapeut inventariseren welke risicofactoren voor vallen meespeelden als oorzaak van de val.1;23 Activiteit: Telefoongesprek Tijdinvestering: 5 à 15 minuten

Als er geen hulpvraag meer is, stopt de behandeling. Als er een nieuwe hulpvraag is dan start de ergotherapeut de behandeling.


5. DIAGNOSTIEK: METHODEN VOOR DE OPSPORING VAN RISICOFACTOREN VOOR VALLEN

5.1 INLEIDING De eerste taak van de ergotherapeut is de opsporing van risicofactoren voor vallen in het handelen. Risicofactoren voor vallen zijn mobiliteit en evenwicht, medicatiegebruik, duizeligheid, visus, incontinentie, huis- en omgevingsveiligheid en gedrag en cognitieve stoornissen. In dit hoofdstuk worden de instrumenten benoemd die gebruikt kunnen worden voor het screenen van alle risiscofactoren. Uit contact met het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) blijkt dat tot op heden een valide en betrouwbaar instrument om te screenen naar valrisico bij thuiswonende ouderen ontbreekt. Wel zijn er verschillende instrumenten in omloop om risicofactoren te bepalen in de omgeving.19;29;40;58;59;72;91;101;121 Een deel ervan is evidence-based ontwikkeld. Sommige factoren kunnen direct tijdens de intake geïnventariseerd worden. Andere factoren komen pas in een later stadium aan bod. Een mogelijkheid is dat de oudere een fysiotherapeutische of andere behandeling ondergaat, waardoor enkele risicofactoren reeds aan het licht komen. Belangrijk is dat er in ieder geval een algemeen lichamelijk onderzoek gedaan wordt, afspraken kunnen hierover onderling gemaakt worden. Hierom zijn niet alle methoden altijd van toepassing.111 De methoden worden per mogelijke risicofactor besproken. In de bijlagen bevinden zich de methoden zelf, eventueel met handleiding.

5.2 HET HANDELEN (GEDRAG EN VAARDIGHEDEN) 5.2.1 INVENTARISATIE BETEKENISVOLLE ACTIVITEITEN Het is belangrijk om te weten wat belangrijke activiteiten zijn voor de cliënt en zijn sociale omgeving en of hij deze nog naar wens kan uitvoeren. CANADIAN OCCUPATIONAL PERFORMANCE MEASURE (COPM) Richtlijn niveau 1 44;49 De COPM is een praktisch hulpmiddel om cliëntgericht te werken. Dit bevordert de therapietrouw. Therapietrouw is belangrijk bij valpreventie. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om te weten wat belangrijke activiteiten zijn voor de cliënt en of hij ze nog naar wens kan uitvoeren. De COPM is een praktisch hulpmiddel om cliënt(systeem)gericht te werken. Het instrument is gebaseerd op het Canadian Model of Occupational Performance (CMOP). Cliënt(systeem)gericht werken bevordert de therapietrouw.44;49 De COPM helpt de ergotherapeut de belangrijkste problemen die de cliënt ervaart te identificeren. Daarbij staat het perspectief van de cliënt centraal. Hierdoor is het mogelijk de ergotherapeutische behandeling te richten op de behoeften en prioriteiten van de cliënt. Tevens is het mogelijk veranderingen in het beeld dat de cliënt van zijn handelen heeft te meten. Een belemmering die genoemd is betreft het niveau van de cliënt. Als het niet mogelijk is de COPM bij de cliënt af te nemen, kan ervoor gekozen worden de COPM bij een centraal figuur (mantelzorg) af te nemen. De uitkomsten zijn dan de problemen die de omgeving ervaart, deze hoeven niet persé overeen te komen met de problemen die de cliënt ervaart. De COPM is verkrijgbaar via het VUMC te Amsterdam.127 Het is aanbevolen een COPM-cursus te volgen, meer informatie is te verkrijgen bij de NVE.

Hoofdstuk 5: Diagnostiek: methoden voor de opsporing van risicofactoren voor vallen 36

OCCUPATIONAL PERFORMANCE HISTORY INTERVIEW II (OPHI-II) Richtlijn niveau 1 43;112

Het is aangetoond dat het belangrijk is om betekenisvolle activiteiten van de cliënten te betrekken in het opstellen en uitvoeren van een adviestraject of behandelplan. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat delen van de OPHI-II een goed hulpmiddel zijn bij het achterhalen van betekenisvolle activiteiten. Vooral bij cliënten met niet-ernstige cognitieve stoornissen verdient de OPHI-II aanbeveling. Doordat de cliënt aan het woord gelaten wordt op een verhalende manier komt er vaak veel informatie naar boven. Ook de verwachtingen over de toekomst wat betreft activiteiten, taken of rollen die betekenis gaven en geven aan het leven van de cliënt zijn van groot belang om te weten voor de ergotherapeut. Zodoende kan de nadruk worden gelegd op betekenisvolle activiteiten die niet meer naar wens van de cliënt worden uitgevoerd. De OPHI is gebaseerd op het Model of Human Occupation (MOHO) van Gary Kielhofner. 43;112 De kern van het model betreft ‘het verhaal’ van de cliënt. De ergotherapeut verzamelt informatie over feiten en omstandigheden of gebeurtenissen in het leven van de cliënt. Deze informatie heeft betrekking op de opeenvolging van gebeurtenissen in het leven van de cliënt, belangrijke gebeurtenissen, hoe de cliënt de tijd doorbracht en -brengt in het verleden en het heden. Verhalende gegevens die inzicht verschaffen in de betekenis die de cliënt aan zijn leven geeft en inzicht in het leven dat de cliënt wil leiden. De OPHI bestaat uit drie delen:

- Semi-gestructureerd interview over het handelingsverleden van de cliënt. De verschillenden thema’s zijn: rollen, dagelijkse routine, handelingssituaties, activiteiten/rolgebonden keuzes en beslissende gebeurtenissen in het verleden.

- Drie score-schalen: handelingsidentiteit, handelingscompetentie en handelingssituatie. Hierbij wordt informatie uit het interview omgezet in scores en levert zo kwantitatieve gegevens op.

- Een verhaal over de levensgeschiedenis, waarin de (kwalitatieve) informatie uit het interview grafisch wordt weergegeven.

Niet alle delen hoeven altijd gebruikt te worden. De ergotherapeut kan bepalen welk onderdeel hij gebruikt en afhankelijk van het niveau van de cliënt ervoor kiezen de mantelzorg erbij te betrekken. Bijvoorbeeld door het semi-gestructureerd interview bij de mantelzorg af te nemen. Of het scoren meer visueel te maken met kaartjes met daarop de activiteiten in volgorde van belangrijkheid te laten leggen door de cliënt en daarnaast kaartjes met de cijfers 1 tot en met 10 om de competentie aan te geven. De OPHI-II is verkrijgbaar via het Expertisecentrum Ergotherapie van de Hogeschool van Amsterdam.127


5.2.2 OBSERVEREN VAN HET HANDELEN Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het belangrijk is dat er een ADL-observatie gedaan wordt om het handelen te beoordelen. Hierbij verdient het de voorkeur om een evidence-based instrument te gebruiken zoals bijvoorbeeld de AMPS of de A-ONE. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de A-ONE of de AMPS de juiste instrumenten zijn om in het kader van valpreventie te gebruiken. Ze verschaffen meer duidelijkheid over het handelen van de cliënt en de eventuele problemen die zich daarbij voordoen. Deze problemen vergroten het risico op vallen. Beoordeling van de eventueel risicovolle manier waarop ouderen handelen is erg belangrijk in de preventie van valincidenten. Daarbij is het van belang om te bepalen of er sprake is van cognitieve stoornissen en zo ja, in welke mate. Om het handelen te observeren is het aanbevolen om minimaal een activiteit (ADL) te observeren in de thuissituatie. Er kan gebruikgemaakt worden van verschillende instrumenten zoals de AMPS of A-ONE. Is dit niet mogelijk dan is een klinische observatie van een betekenisvolle activiteit aangevuld met een meer cognitief gerichte lijst noodzakelijk. ASSESSMENT OF MOTOR AND POCESS SKILLS (AMPS) Richtlijn niveau 1 125 Het is aangetoond dat de AMPS een valide en betrouwbare maat is voor de zelfstandigheid, efficiëntie en veiligheid van het dagelijks handelen van cliënten. De AMPS is een gestandaardiseerd en gevalideerd observatie instrument dat in Amerika is ontwikkeld en vertaald in het Nederlands. De AMPS bevat 83 huishoudelijke en zelfzorgtaken die gerangschikt zijn naar moeilijkheid en in diverse culturen gebruikt worden. De cliënt kiest zelf welke taak hij of zij wil uitvoeren. Het functioneren wordt beoordeeld op de fysieke inspanning die het kost om de taak te kunnen uitvoeren, of het handelen efficiënt en veilig gebeurt en of de persoon dit zelfstandig doet. Met de AMPS kan de ergotherapeut:

- Het functioneren van een cliënt in alledaagse huishoudelijk en zelfzorgtaken beoordelen; - Inzicht krijgen in motorische en procesvaardigheden die het handelen belemmeren of juist

ondersteunen; - Aanknopingspunten krijgen voor het opstellen van een therapieprogramma; - Een indicatie krijgen of de ergotherapeut zich dient te richten op het herstellen van functies en

vaardigheden of zich dient te richten op het leren compenseren of anders leren handelen; - Een indicatie krijgen voor het aanpassen van de fysieke omgeving of het instrueren van de

sociale omgeving; - Informatie krijgen over de hoeveelheid begeleiding of hulp die de persoon nodig heeft en of de

persoon in staat is om in de gemeenschap te functioneren; - Na verloop van tijd verbetering, stabilisatie of achteruitgang vaststellen.

Om de AMPS af te kunnen nemen is een cursus nodig, kijk voor meer informatie op www.ergo-amps.nl. 125


ARNADOTTIR OCCUPATIONAL THERAPY-ADL NEUROBEHAVIORAL EVALUATION (A-ONE) Richtlijn niveau 1 3 Het is aangetoond dat de A-one een valide en betrouwbaar ergotherapeutisch observatie-instrument is om de ADL-zelfstandigheid en de gedragsneurologische stoornissen te meten. De A-one is een valide en betrouwbaar ergotherapeutisch observatie-instrument dat ontwikkeld is door Gudrún Arnadóttir, een IJslandse ergotherapeut.3 Met de A-one worden gelijktijdig de ADL-zelfstandigheid en de gedragsneurologische stoornissen gemeten aan de hand van taken uit de domeinen kleden, wassen en persoonlijke hygiëne, transfers en mobiliteit, eten en drinken en communicatie. Onder gedragsneurologische stoornissen vallen zowel de neuropsychologische, cognitieve als emotionele stoornissen. Het niveau van zelfstandig functioneren (beperkingsniveau) en de hieraan gerelateerde gedragsneurologische stoornissen (stoornisniveau) geven richting aan het therapieprogramma. Op basis van deel 2 van de A-one, waarin de gedragsneurologische stoornissen gerelateerd worden aan de locatie van corticaal letsel, zijn behandelkeuzen verder te onderbouwen. Tevens is het mogelijk om via herhaalde meting verandering in het functioneren vast te leggen. Om de A-one af te kunnen nemen is het volgen van een cursus noodzakelijk. Voor meer informatie kunt u terecht bij Pro Education.126 KLINISCHE OBSERVATIE Onder een klinische observatie wordt een observatie verstaan waarbij de ergotherapeut de cliënt observeert tijdens het uitvoeren van alledaagse handelingen. Bijvoorbeeld wassen en aankleden of het bereiden van een maaltijd. De activiteit dient een betekenisvolle activiteit te zijn voor de cliënt. De ergotherapeut dient het handelen te beoordelen op de samenhang tussen alle variabelen die een rol spelen. Dit betreft zowel de fysieke als cognitieve en psychosociale functies, de wijze van uitvoeren van activiteiten en de omgevingsfactoren m.b.t. efficiëntie en veiligheid. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Richtlijn niveau 1 22;27 De MMSE is een valide en betrouwbaar instrument om het cognitief functioneren te meten. De cognitieve prestatie is afhankelijk van leeftijd en opleidingsniveau. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat Mini Mental State Examination een goede aanvulling kan zijn bij een ADL-observatie, wanneer er geen gebruik wordt gemaakt van de A-ONE of AMPS. Niet alle ergotherapeuten hebben de beschikking over of kennis van de A-one of AMPS om deze betrouwbaar af te nemen. Dan kan er gekozen worden voor een ‘eigen’, niet-gestandaardiseerde ADL-observatie. Het is dan wel zinvol om daarbij een oriënterend cognitief onderzoek te doen. Hiervoor kan gebruikgemaakt worden van de MMSE. De MMSE (zie bijlage 3.0) is een veelgebruikte methode voor de beoordeling van het cognitief functioneren. Er is aangetoond dat het instrument valide en betrouwbaar is.22 De MMSE wordt gebruikt bij opsporing van cognitieve stoornissen, het volgen van het verloop van cognitieve achteruitgang (bij ziekte) en het bewaken van de reactie op (cognitieve) behandeling. De MMSE is een korte, gestandaardiseerde methode om het cognitief functioneren te meten. Het bevat de onderdelen: oriëntatie, aandacht, korte en lange termijn geheugen, taal en de mogelijkheid om eenvoudige gesproken en geschreven opdrachten uit te voeren. De score plaatst de persoon op een schaal van cognitief functioneren.27


De cognitieve prestatie, gemeten met de MMSE, varieert binnen de populatie door leeftijd en onderwijsniveau. Er is een omgekeerde relatie tussen de MMSE-score en leeftijd, uiteenlopend van een gemiddelde score van 29 tussen de leeftijd van 18 en 24 en score 25 bij personen ouder dan 80. De gemiddelde score is 29 voor personen met minimaal negen schooljaren, score 26 voor personen tussen de vijf en acht jaar school en score 22 voor diegene met nul tot vier schooljaren. Deze resultaten zijn verwerkt in onderstaande tabel en kunnen gebruikt worden om de score van de cliënt te vergelijken.22

Age

Education 18-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84 >84

4th grade 22 25 25 23 23 23 23 22 23 22 22 21 20 19

8th grade 27 27 26 26 27 26 27 26 26 26 25 25 25 23

High School 29 29 29 28 28 28 28 28 28 28 27 27 25 26

College 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 28 28 27 27

Het instrument is bijgevoegd (zie bijlage 3.0). 5.2.3 EVALUEREN VAN HET ZELFVERTROUWEN NA EEN VAL VALDOELTREFFENDHEIDSONDERZOEK Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat na een val het zelfvertrouwen van een persoon geëvalueerd dient te worden omdat dit van grote invloed kan zijn op het valrisico. Richtlijn niveau 1116

Het is aangetoond dat The Falls Efficacy Scale (FES) valide en betrouwbaar is voor het meten van valangst. Ook van invloed op het handelen van de oudere is de aanwezigheid van valangst. Na een eerdere val kan deze valangst zo groot zijn dat het de mobiliteit van de persoon vermindert. De oudere is onzeker en angstig in het handelen en beweegt hierdoor gespannen en houterig. Zoekt steun aan allerlei voorwerpen in de omgeving. Het handelen wordt hierdoor onveilig en door de vermindering van mobiliteit wordt het valrisico vergroot. Valangst kan gemeten worden met een valdoeltreffendheidsonderzoek, zoals The Falls Efficacy Scale (FES).116 Het valdoeltreffendheidsonderzoek kan gebruikt worden bij de evaluatie van het zelfvertrouwen van een persoon na een valgeschiedenis van tenminste één val. Het helpt bij identificatie van personen die beperkt zijn door werkelijk of ingebeeld valrisico en bepaalt aandachtsgebieden voor de behandeling. Het instrument is bijgevoegd (zie bijlage 4.0). 5.2.4 METEN VAN MOBILITEIT EN EVENWICHT Mobiliteit en evenwicht hebben grote invloed op het handelen. Voor het meten van de mobiliteit en evenwicht zijn veel evidence-based meetinstrumenten in omloop, denk aan de Timed Up and Go, Functional Reach, Sit and Reach, Berg Balance Scale, spierkrachtmeting met handdynamometer, Romberg, Tinetti Balans Test en dergelijke. Veel van deze instrumenten richten zich op specifieke onderdelen van de mobiliteit. De fysiotherapeut is niet altijd van het begin af aan ingeschakeld bij de preventie van vallen. Het is daarom soms nodig om als ergotherapeut een goed beeld te krijgen van de mobiliteit en evenwicht van de persoon.111 Blijkt de oudere onder niveau te scoren, dan kan de ergotherapeut de arts hierop attenderen. Deze kan dan een fysiotherapeut inschakelen.


TINETTI BALANS TEST Richtlijn niveau 1 63;14;117

Het is aangetoond dat de Tinetti Balans Test een valide en betrouwbaar instrument is om cliënten met een verhoogd valrisico op te sporen. Deze test bestaat uit twee delen, namelijk het deel balans (negen items) en het deel ganganalyse (zeven items). Voorbeelden van items van het deel balans zijn: evenwicht in zit, evenwicht in stand, op de plaats 360 graden draaien. De maximale score is 16. Voorbeelden van de ganganalyse zijn: staphoogte, stapsymmetrie en stabiliteit van de romp. De maximale score voor dit onderdeel is 12. De totale maximale score is 28. Een aantal items van beide schalen is prognostisch voor een verhoogd valrisico.63 Van het deel balans zijn dit: verminderd evenwicht tijdens het draaien (360 graden) en verminderd evenwicht bij staan op één been en omhoog reiken. Voor de ganganalyse zijn dit: lagere staphoogte, kortere staplengte, minder stapcontinuïteit en moeite met draaien tijdens het lopen. Het instrument is bijgevoegd (zie bijlage 5.0). BERG BALANCE SCALE (BBS) Richtlijn niveau 2 5;6;89

Het is aangetoond dat de BBS niet het valrisico scoort, maar het is algemeen geaccepteerd dat een score hoger dan 45 (van 56) een laag valrisico indiceert. Een van de meest gebruikte testen voor het meten van functionele mobiliteit is de BBS. De BBS bestaat uit 14 verschillende taken die personen tijdens hun alledaagse activiteiten uitvoeren. Het afnemen van de test duurt ongeveer 15 minuten. De taken zijn zo gerangschikt dat het steunvlak verkleint in de laatste taken, dus een opklimming van moeilijkheidsgraad. De taken bestaan uit statische posities zoals staan en zitten zonder steun, transfers zoals van staan naar zitten en verplaatsen zoals een voorwerp van de grond pakken. De moeilijkste taken, zoals met de voeten achter elkaar staan, verkleinen het steunvlak.5;6 De taken worden gescoord op een vijfpunts ordinale schaal (nul tot vier punten). In totaal zijn 56 punten te behalen. Er is aangetoond dat het instrument valide en betrouwbaar is.6;89 De BBS scoort niet het valrisico, maar het is algemeen geaccepteerd dat een score hoger dan 45 (van 56) een laag valrisico indiceert.89 Het instrument is bijgevoegd (zie bijlage 6.0).


5.2.5 NAVRAAG OVER DUIZELIGHEID, VISUS, INCONTINENTIE EN MEDICATIEGEBRUIK Richtlijn niveau 1 1;10;26;31;35;55;102;114

Het is aangetoond dat de ergotherapeut vragen moet stellen met betrekking tot duizeligheid, visus, incontinentie en medicatiegebruik. Indien er risicofactoren aanwezig (lijken te) zijn, kan ze de arts of behandelend specialist hierop attenderen. Medicatiegebruik, duizeligheid, visus en incontinentie hebben invloed op het handelen van de cliënt. Het opsporen van risicofactoren die betrekking hebben op medicatiegebruik, duizeligheid, visus en incontinentie behoren in de eerste plaats tot de taak van de arts (of specialist). De enige taak die een ergotherapeut hierbij kan hebben, is signalering van één van deze risicofactoren.111 Dit kan door het stellen van vragen die hier betrekking op hebben. Een voorbeeld is om te vragen naar de soort en het aantal medicijnen dat de oudere gebruikt, of de oudere de afgelopen week last van duizeligheid heeft gehad en bij welke activiteit dit dan was. Of wanneer de oudere voor het laatst een oogmeting heeft laten doen of op controle is geweest bij de oogarts. Of de oudere in de afgelopen week last heeft gehad van ongewild urineverlies. Zo kan de ergotherapeut een algemeen beeld vormen van de mogelijke aanwezigheid van één van de bovengenoemde risicofactoren en de arts hierop attenderen. De arts is dan de verantwoordelijke om verdere acties te ondernemen, zoals aanpassing van de medicatie of verwijzing naar een andere discipline. De Vragenlijst Visus en Vragenlijst Medicatiegebruik zijn respectievelijk toegevoegd (zie bijlage 7.0 voor de Vragenlijst Visus en bijlage 8.0 voor de Vragenlijst Medicatiegebruik).

5.3 FYSIEKE OMGEVING Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de NVE-standaard voor het afleggen van een huisbezoek een goede leidraad biedt om eventuele risicofactoren in de fysieke omgeving op te sporen. Huis- en omgevingsfactoren spelen een grote rol bij het wel of niet veilig handelen. Er is in Nederland een standaard ontwikkeld voor het afleggen van een huisbezoek door ergotherapeuten.91 Deze standaard, of een onderdeel ervan, is goed te gebruiken als leidraad of checklist tijdens een huisbezoek. De ergotherapeut kan ook een eigen manier van werken hebben tijdens het opsporen van risicovolle huis- en omgevingsfactoren. Belangrijk is om als doel te hebben de huidige woonsituatie te beoordelen op geschiktheid voor de cliënt. Op basis van deze beoordeling brengt de ergotherapeut later een advies uit aan de cliënt of aan een adviesvragende instantie over zijn woonsituatie en de te volgen stappen om deze woonsituatie optimaal te maken. De standaard ‘Huisbezoek’ is te bestellen bij de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie. www.ergotherapie.nl.

5.4 SOCIALE OMGEVING De sociale omgeving kan een rol spelen in de wijze waarop het handelen van de cliënt ervaren en beïnvloed wordt. Familie, mantelzorg en/of Thuiszorg zijn dan ook een belangrijke informatiebron. De COPM en de OPHI-II zijn instrumenten die ook bij de naasten afgenomen kunnen worden om goed zicht te krijgen op de betekenis van het handelen voor de cliënt. In paragraaf 5.2.1 worden beide instrumenten beschreven.


6. GEDRAGSVERANDERING EN THERAPIETROUW

6.1 INLEIDING Alvorens in te gaan op de ergotherapeutische interventie is het belangrijk om stil te staan bij de benadering van de oudere. De interventiemethode en benadering van de cliënt en zijn naasten is afhankelijk van hun functioneren. Het is te allen tijde belangrijk de cliënt het idee te geven dat hij een eigen keuze maakt, een gevoel heeft van ‘controle hebben over’. Dit is erg belangrijk voor de oudere die toch al met zoveel verlies geconfronteerd wordt. Omdat een volledige vrijheid van keuze bij de cliënt niet altijd mogelijk is, moeten deze keuzes afgebakend worden.

6.2 GEDRAGSVERANDERING Om verandering van gedrag te bereiken bij de cliënt is het belangrijk om te weten hoe dit tot stand komt. De veronderstelling is dat een cliënt pas komt tot klachtverminderend gedrag als hij ervoor openstaat, het gedrag begrijpt, bereid is het gedrag uit te voeren en in staat is het gedrag te vertonen. Het vijfde aspect heeft betrekking op de concrete uitvoering van het gedrag en het zesde aspect op gedragsbehoud en gewoontevorming.4 Vier van deze aspecten zijn ontleend aan het model voor patiëntenvoorlichting van Hoenen.36

De aspecten begrijpen, willen en kunnen worden niet beschouwd als achtereenvolgende stappen, maar als processen die zich tegelijkertijd in de cliënt afspelen. De stappen zijn herkenbaar en gemakkelijk hanteerbaar. Ze vormen een handvat voor de ergotherapeut om zijn interventies te kiezen. Bij de stap willen uit de stappenreeks kan er gebruik worden gemaakt van de factoren attitude (A), sociale invloeden (S) en eigen effectiviteit (E) uit het ASE-model.11

Hoofdstuk 6: Gedragsverandering en therapietrouw 44

Met het oog op de paramedische praktijk voegen Van der Burgt & Verhulst hier nog twee stappen aan toen, namelijk ‘kunnen’ en ‘blijven doen’.11 Zij benaderen voorlichting als een proces waarbij gedragsverandering een eindstap is. Om recht te doen aan de eigenheid van de cliënt voegen Van der Burgt & Verhulst in het model de persoon toe, met diens eigenschappen, emoties, verwerkingsproces, enz.11 Die eigenschappen of factoren lopen door alle stappen heen. Aanbeveling niveau 2 4;11;36 Het is aangetoond dat een cliënt pas komt tot klachtverminderend gedrag als hij ervoor openstaat, het gedrag begrijpt, bereid is het gedrag uit te voeren en in staat is het gedrag te vertonen.

6.3 ANALYSE VAN GEDRAGSVERANDERING De ergotherapeut moet de voorwaarden creëren en de uitnodiging en ondersteuning bieden voor de cliënt om achtereenvolgens de verschillende stappen van gedragsverandering te zetten. De analyse van het proces van gedragsverandering start volgens het expertpanel bij de stap openstaan. 6.3.1 OPENSTAAN Het feit dat de cliënt in behandeling is, wil niet zeggen dat de cliënt ook op elke moment geïnteresseerd is in de boodschap van de ergotherapeut. Een cliënt kan informatie die niet aansluit bij zijn verwachtingen of wensen niet zo gemakkelijk opnemen als informatie die hij ervaart als antwoord op zijn vragen of problemen. Er zijn verschillende belemmerende factoren denkbaar voor een cliënt om aandacht op te brengen voor wat de ergotherapeut wil bespreken. Denk aan drukte, geluiden, rinkelende telefoons, binnenlopende collega’s. Ook emoties en zorgen van de cliënt zelf maken dat het moeilijk is om de informatie te ontvangen. Zelfs binnen één gesprek is openstaan niet een houding die er is of niet is, maar een modaliteit die van moment tot moment en van boodschap tot boodschap kan verschillen.4 Uit verbale of non-verbale signalen van de cliënt kan blijken dat hij niet (meer) meedenkt of luistert. Dat kan ook naar aanleiding van de dingen die de ergotherapeut gezegd heeft. In zo’n situatie moet de ergotherapeut weer terug naar openstaan. Vanwege het grote belang van de (eerste) stap in de voorlichting is het noodzakelijk dat de ergotherapeut regelmatig, aan de hand van de besproken factoren, opnieuw beoordeelt of de cliënt kan openstaan voor de informatie.4;11


6.3.2 BEGRIJPEN Mensen baseren hun ideeën en afwegingen op informatie. Informatie is een ruim begrip. Het kan gaan om eigen ervaringen, voorbeelden in de omgeving, beschikbare gegevens en overredingskracht. Een deel van de informatie betreft kennis. Al deze informatie komt uit verschillende bronnen: familie, televisie, internet, tijdschriften, dokter, ergotherapeut, folder, e.d. Ouderen zijn zich vaak niet bewust van de risico’s. Hierdoor worden heel wat mogelijkheden tot preventie over het hoofd gezien en wordt het valrisico slechts duidelijk na een val, al dan niet in combinatie met een letsel.62;92 Zolang informatie ontbreekt om de zin van de behandeling of het nut van bepaalde oefeningen te begrijpen, is het een ongelijke strijd tussen voor- en nadelen.11 Informatie kan ertoe bijdragen dat de afweging anders zal uitvallen. Het is dus belangrijk na te gaan welke ideeën iemand heeft over wat er aan de hand is en wat eraan gedaan kan worden, wat iemand al weet en wat de dokter of een andere behandelaar al heeft verteld. Naast het praktisch trainen is het daarom erg belangrijk om als ergotherapeut uit te leggen waardoor de cliënt een verhoogd valrisico heeft en welke factoren hierbij een rol spelen. Educatie en voorlichting in combinatie met praktisch trainen is belangrijk. Voorlichting en educatie alleen zijn niet effectief gebleken in de vermindering van het aantal valincidenten. Het is belangrijk om te beseffen dat de aard van de informatie (gedetailleerde, technische informatie, een pakkende vergelijking of een globale schets) waarmee de cliënt uit de voeten kan, verschilt van persoon tot persoon. Ook is het tijdstip, de omstandigheden en de wijze waarop informatie gegeven wordt van invloed. Een mens kan namelijk niet alles aan informatie in één keer opnemen en onthouden.4;11;36 6.3.3 WILLEN Zonder ‘bereidheid tot’ zal er van doen niet veel terechtkomen, zelfs als de mogelijkheden aanwezig zijn.4 In de stappenreeks wordt deze bereidheid aangegeven met de stap willen. In andere modellen is ook de term intentie gangbaar. De bereidheid (motivatie of gedragsintentie) is niet zomaar aanwezig, maar is afhankelijk van de factoren attitude (A), sociale invloeden (S) en eigen effectiviteit (E) uit het determinantenmodel.4;11;36 Een attitude kan omschreven worden als de houding die een persoon heeft ten aanzien van een bepaald gedrag.5 In deze richtlijn gaat het om gedrag dat gericht is op het voorkomen van valincidenten. Sociale invloeden betreft ‘de invloeden die een persoon van anderen ervaart om zich op een bepaalde manier te gedragen’.6 Het gaat hier voornamelijk om invloeden van de meest betrokken personen van de cliënt zoals partners, mantelzorg en Thuiszorg. De laatste determinant uit het ASE-model is de eigen-effectiviteit: ‘het vertrouwen dat de persoon heeft in zijn eigen kunnen aangaande het uitvoeren van gedrag’.7 Met andere woorden: denkt de cliënt dat hij zich zodanig kan gedragen dat hij valincidenten kan voorkomen. Voor de ergotherapeut is het van belang gegevens te verzamelen om een inschatting te kunnen maken van de bevorderende en belemmerende factoren bij deze stap. De bereidheid van de cliënt en/of zijn omgeving wordt gecontroleerd bij de vraag of het cliënt(systeem) de valkans wil verminderen. De aspecten openstaan en begrijpen zijn dan reeds van toepassing.


6.3.4 KUNNEN EN DOEN Uit het model blijkt dat het gedrag niet alleen afhankelijk is van de gedragsintentie, maar ook van kennis, iemands vaardigheden en de barrières die de uitvoering van gedrag kunnen belemmeren. Kennis betekent in dit onderzoek hoeveel een cliënt weet over vallen en valincidenten voorkomen. Dit kwam ter sprake bij het aspect begrijpen. Vaardigheden zijn de mate waarin de persoon handelingen beheerst, dit is bepalend voor de kwaliteit van de uitvoering van een handeling. De barrières zijn de belemmeringen of beperkingen in de directe omgeving. Een barrière in dit onderzoek is bijvoorbeeld de onwetendheid over vergoeding van hulpmiddelen en woningaanpassingen. Allerlei factoren kunnen barrières vormen bij de uitvoering van het gewenste gedrag. Het ontbreken van feedback, van haalbare doelen en concrete afspraken en een gebrek aan persoonlijke afstemming werken niet bepaald bevorderlijk. Ook praktische problemen en commentaren van anderen belemmeren het daadwerkelijk toepassen van nieuwe vaardigheden. Deze barrières spelen in de stap kunnen een belangrijke rol. Tegenover barrières zijn vaardigheden te plaatsen die nodig zijn om nieuw gedrag uit te voeren. Het aanleren van o.a. motorische vaardigheden maakt vaak deel uit van de behandeling. Daarnaast gaat het om (cognitieve) vaardigheden in het nemen van besluiten of het maken van keuzen en om vaardigheden in het uitvoeren van het gedrag in de eigen omgeving. Ook communicatieve vaardigheden om zich assertief te kunnen opstellen of om met de familie, vrienden of kennissen om te gaan, kunnen essentiële vaardigheden zijn in een proces van gedragsverandering.11 Het algemene begrip vaardigheden omvat zowel de vaardigheden om het gedrag ten uitvoer te brengen als de vaardigheden om eventuele problemen daarbij (barrières) adequaat op te lossen. De stap kunnen omvat beiden: vaardigheden en belemmeringen. Het is voor de ergotherapeut van belang inzicht te krijgen in de belemmerende en bevorderende factoren van het uitvoeren van gedrag.4;11 Dit kan tijdens de inventarisatie van risicofactoren voor vallen. Er wordt bepaald of verwijzing naar een andere discipline wenselijk is. Tevens worden er doelen bepaald en een plan van aanpak opgesteld. De ergotherapeut vraagt zich af of de valkans verminderd wordt door ergotherapeutische interventie. 6.3.5 BLIJVEN DOEN Eenmalig of kortdurend uitvoeren van ‘nieuwe gedrag’ hoeft nog niet te betekenen dat de betrokkene dat ook kan volhouden. Verschillende factoren worden door Van der Burgt & Verhulst genoemd welke hierbij een rol spelen, namelijk:

- Feedback (positieve); - Attributie (toeschrijven van falen en succes); - Zelfmanagementtechnieken (doelen stellen, zichzelf belonen, steun uit de omgeving); - Verankering in de ADL (generaliseren); - Follow-up (consult of telefonisch).11

Deze factoren hebben een feedback-effect. Het is belangrijk dat de ergotherapeut inzicht heeft in de mate waarin deze factoren bij zijn cliënt een rol spelen. De ergotherapeut moet een inschatting kunnen maken van wat de cliënt zal stimuleren of weerhouden om nieuw gedrag vol te houden, waaraan de cliënt falen of succes toeschrijft en dergelijke.4;11 Handelingen en activiteiten dienen in een zo realistisch mogelijke situatie getraind te worden. Tevens blijkt hoe belangrijk het is om na de ergotherapeutische interventie een follow-up middels een huisbezoek te plannen en in een later stadium een telefonische follow-up.


6.3.6 PERSOONSGEBONDEN FACTOREN ‘Hoe staat iemand in het leven en hoe gaat iemand door het leven?’ Demografische kenmerken maken deel uit van persoonsgebonden factoren. Daarbij kan gedacht worden aan leeftijd, geslacht, opleiding, burgerlijke staat, beroep en culturele achtergrond. Deze gegevens zijn van belang omdat daaruit meer informatie is te halen dan alleen voor administratieve doeleinden. Ze bepalen mede de totstandkoming en aard van de relatie.4;11 Psychologische kenmerken kunnen van invloed zijn op het verdere verloop van de behandeling. Door bijvoorbeeld iemands levensgeschiedenis ter sprake te brengen (indien dit relevant is en toegespitst op de klacht) wordt mogelijk duidelijk hoe een cliënt tot dusverre met het leven en vooral hoe hij eventuele problemen en gezondheidsklachten is omgegaan.4;11 Om enkele kenmerken ter verduidelijking te noemen: clinical reasoning, postureel reasoning, lotus of control (geloof in hoeverre het mogelijk is om de levensloop te beïnvloeden), attributie, stijlen van coping (hoe een cliënt, door middel van zijn gedrag, denken en emoties, reageert op een stressverhogende gebeurtenis) emotionele gesteldheid (agressie, depressie, angst).11 Alle bovengenoemde factoren die relevant zijn voor het doorlopen van de stappenreeks zijn verwerkt in een overzichtelijk schema. Deze kan als leidraad dienen voor de ergotherapeut. Zie figuur 3.0 op de volgende pagina.


7. TRAINEN/BEGELEIDEN EN ADVISEREN

7.1 INLEIDING Het vertrekpunt in de ergotherapiebehandeling is de informatie die verzameld, geanalyseerd en geïnterpreteerd is in de fase van ergotherapeutische diagnostiek. Op grond van deze gegevens heeft de ergotherapeut de ergotherapeutische diagnose/probleemstelling bepaald en zich een oordeel gevormd over het handelingsperspectief en daarmee over de voortzetting van de behandeling.74 De vraag die dan ook als eerste beantwoord moet worden is of de cliënt baat heeft bij training, begeleiding of advisering. Indien de ergotherapeut slechts één goed omschreven (intrinsieke) risicofactor analyseert die de valproblematiek van de oudere verklaart, is ergotherapie misschien overbodig. Overleg met de oorspronkelijke verwijzer is dan noodzakelijk. Veel recidiverende vallers beantwoorden echter niet aan bovengenoemd beeld. Bij hen is een verhoogde kwetsbaarheid eerder de som van verschillende factoren. Als de cliënt in het afgelopen jaar minimaal één valincident heeft gehad (met of zonder letsel), welke niet te verklaren is door één goed omschreven (intrinsiek) risicofactor, is multifactoriele interventie effectief. Niet alle risicofactoren behoren tot de taak van de ergotherapeut. Als risicofactoren naar voren komen op het gebied van mobiliteit en evenwicht, medicatiegebruik, orthostatische hypotensie, visus of drangincontinentie is er vaak verwijzing nodig naar een andere discipline. Overleg met de oorspronkelijke verwijzer is dan noodzakelijk. Ergotherapeutische interventie moet op drie (denkbeeldige) gebieden gebeuren, namelijk:

- Het handelen zelf (vaardigheden); - De fysieke omgeving; - De sociale omgeving.

Het heeft de voorkeur dat dit gebeurt in de thuissituatie.

7.2 HANDELEN (GEDRAG EN VAARDIGHEDEN) Richtlijn niveau 1 107 Het is aangetoond dat het trainen van vaardigheden gecombineerd met de instructie van een hulpmiddel effectief is in de vermindering van het aantal valincidenten bij cliënten met een verhoogd valrisico. Tevens is deze vorm van interventie effectief in het behoud van het functioneel handelen. Het handelen omvat de verschillende activiteitengebieden van een cliënt, met name het gebied van zelfverzorging, productiviteit en ontspanning. Veilig gedrag of handelen is één van de voorwaarden om valincidenten te verminderen. Dit betekent vaak dat de cliënt op een andere manier moet denken en handelen. De ergotherapeut en overige betrokken disciplines moeten rekening houden met en gebruik maken van verschillende aspecten en factoren om daadwerkelijk gedragsverandering te bevorderen. Het accent van de behandeling wordt gelegd op het creëren van een oefensituatie die de cliënt als stimulerend ervaart. Als de behandeling gericht is op het leren omgaan met blijvende stoornissen, beperkingen en handicaps, dan creëert de ergotherapeut zo realistisch mogelijke situaties, waarin de cliënt ervaring kan opdoen. Om de aanpak doelgericht te laten zijn, levert de ergotherapeut kwaliteit door de aanpak te baseren op de aantoonbaar best gebleken aanpak (‘evidence-based handelen’). In de praktijk betekent dit dat de ergotherapeut zich voortdurend op de hoogte stelt van de ‘best practices’ in het ergotherapeutisch handelen en dat dienovereenkomstig keuzes worden gemaakt voor de ergotherapeutische middelen (dat wil zeggen: de activiteit, de situatie en de interventie) die worden ingezet om de behandeling doeltreffend en doelmatig te laten zijn.74 De strategieën kunnen gericht zijn op het herstellen van de noodzakelijke vaardigheden, op het anders leren handelen of het adviseren van hulpmiddelen, voorzieningen of extra begeleiding en zorg.

Hoofdstuk 7: Trainen/begeleiden en adviseren 50

7.2.1 MOBILITEIT EN EVENWICHT Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om adviezen te geven over transfers, stafunctie tijdens een activiteit, gebruik van hulpmiddelen tijdens een activiteit, het verplaatsen van voorwerpen en schoeisel. De interventies die een ergotherapeut doet op het gebied van mobiliteit en evenwicht zijn afhankelijk van de afspraken die er gemaakt zijn met de betrokken fysiotherapeut. De ergotherapeut krijgt met mobiliteit en evenwicht direct te maken als het gaat om de uitvoering van alledaagse activiteiten. Denk bijvoorbeeld aan het al staande uitvoeren van een bepaalde handeling, zoals koken. Of het geven van advies en instructie over hulpmiddelen voor het verplaatsen, transfers en gebruik van goede schoenen. Op dit gebied wordt dan ook nauwe samenwerking gevraagd met de betrokken fysiotherapeut. De ergotherapeut implementeert het aangeleerde door de fysiotherapeut in dagelijkse activiteiten. Transferproblemen verhogen de kans op vallen. Adviezen door een ergotherapeut over transfers zijn daarom essentieel. 7.2.2 DUIZELIGHEID Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om duizeligheid te melden bij de arts in verband met een verhoogd valrisico. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om bij duizeligheid advies te geven over activiteitsnelheid, opstaan en dergelijke. De behandeling van duizeligheid of orthostatische hypotensie gebeurt voornamelijk door medicatie en is daarom in eerste instantie taak van de arts. Als ergotherapeut is het daarom van belang de arts op duizeligheids te attenderen. Cliënten waarbij de duizeligheid niet met medicatie te behandelen is dienen hiermee tijdens hun dagelijks handelen rekening te houden. Kennis van duizeligheid kan van invloed zijn op het advies van de ergotherapeut. De ergotherapeut kan advies geven over activiteitsnelheid, opstaan, tot zit komen en dergelijke. Door opstaan vanuit bed of stoel treedt een licht gevoel in het hoofd op. Een zeer kortdurend licht gevoel in het hoofd direct na opkomen komt vaak voor bij verder gezonde jonge mensen. Op hogere leeftijd komen orthostatische klachten meer voor omdat de aanpassing van het lichaam aan het overeind komen minder goed verloopt. Het is belangrijk rustig overeind te komen, eventueel met vasthouden, en zo vallen te voorkomen. Bij orthostatische klachten kan de cliënt door houdingsverandering of bewegen een bloeddrukverhoging bewerkstelligen en zo de klachten tegengaan. Houdingen waarmee dit effect bereikt kan worden, zijn: staan met gekruiste benen, met het hoofd vooroverbuigen en hurken of knielen. Spieractiviteiten die de klachten tegengaan, zijn afwisselend op de tenen en plat op de voet gaan staan en passen op de plaats maken.25;122 Afhankelijk van de mobiliteit van de cliënt kan hiervoor worden gekozen.


7.2.3 VISUS Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om adviezen over het handelen te geven bij een chronische visuele stoornis. Een visuele stoornis herstellen of verergering voorkomen alsook aanpassingen in de omgeving (verwijderen van fysieke obstakels of het voorzien van voldoende verlichting) maken essentieel deel uit van een valpreventieprogramma.35;55 Bij een chronische visusstoornis kan de ergotherapeut adviezen geven, denk bijvoorbeeld aan adviezen over verlichting, contrastgebruik, inrichting van het huis, consequent dragen van benodigde bril en dergelijke.56 Vanuit de opleiding ergotherapie wordt er minimale aandacht gegeven aan visuele stoornissen. Wel zijn er verschillende (oppervlakkige) cursussen en workshops met betrekking tot slechtzienden en blinden voor ergotherapeuten.B;82 Voor het geven van adviezen over verlichting is er een standaard ontwikkeld voor ergotherapeuten.57;113 Daarbij moeten ergotherapeuten altijd nagaan of zij voldoende gespecialiseerd zijn om adequate adviezen te geven. Dit verschilt dus per ergotherapeut en per cliënt. In verschillende settingen zijn ergotherapeuten werkzaam die gespecialiseerd zijn in het geven van adviezen bij blinden en slechtzienden (Visio, Bartiméus, Sensis).66 7.2.4 INCONTINENTIE Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat een ergotherapeut bij incontinentie slechts adviezen kan geven wanneer dit om relatief klein en niet frequent urineverlies gaat. Incontinentie is een onderwerp waar veel mensen, inclusief ouderen zich voor schamen. Het blijkt uit de praktijk nog steeds een taboe. Het verhoogt de kans voor vallen aanzienlijk. Daarom is het belangrijk dit onderwerp aan te kaarten. Het is raadzaam om frequent urineverlies te melden bij de arts. De ergotherapeut kan adviezen geven mits dit om relatief klein urineverlies gaat. Denk hierbij aan het adviseren van incontinentiemateriaal. Over het algemeen kan ze aandacht schenken aan de bereikbaarheid van het toilet, plashouding (stand bovenbenen, mannen zittend laten plassen omdat er dan minder residu overblijft), drinkgewoonten, nachtelijk toiletbezoek, e.d. 7.2.5 COGNITIEF FUNCTIONEREN Richtlijn niveau 2 64;99

Het is aangetoond dat gezien het verminderde leervermogen van de cliënt met cognitieve stoornissen het aanpassen van zijn fysieke omgeving en het instrueren van zijn sociale omgeving belangrijke middelen zijn in de ergotherapeutische behandeling. Bij cognitieve stoornissen is de ergotherapeutische interventie afhankelijk van het niveau van functioneren van de cliënt. De beperkingen van de cliënt doen een beroep op de draagkracht van de centrale verzorger. Het is dan ook essentieel de cliënt en mantelzorg in de thuissituatie te volgen.64

B Informatie te verkrijgen bij de beroepsvereniging NVE.


Een mogelijk opbouw in ergotherapeutische interventies is als volgt: - Gericht op herstel en behoud van vaardigheden bij de cliënt;

De ergotherapeut geeft met name advies aan de cliënt. Bij de cliënt met cognitieve stoornissen is het volledig herstel van vaardigheden meestal niet haalbaar. Vaak richt het eerste gedeelte van de behandeling zich op herstel en is de behandeling later met name op compensatie gericht.

- Gericht op het verbeteren van de vaardigheden van de cliënt en gericht op compensatie; Richten op het aanleren van compensatoire handelingen van de cliënt en/of op het aanpassen van de fysieke en/of sociale omgeving van de cliënt. Traject begeleiden gericht op compensatie is altijd gericht op de cliënt en de centrale verzorger.

- Gericht op het verbeteren van de vaardigheden van de centrale verzorger; Het is ook mogelijk dat de behandeling zich alleen richt op de centrale verzorger van de cliënt. Er wordt geen vooruitgang bij de cliënt verwacht, maar een verbetering van de draagkracht van de centrale verzorger.

7.2.6 MEDICATIEGEBRUIK Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de ergotherapeut adviezen kan geven over het omgaan met medicatie zelf en de aanwezige bijwerking ervan. Indien bijwerkingen van noodzakelijke medicijnen aanwezig zijn dan kunnen deze leiden tot het aanpassen van de wijze waarop activiteiten uitgevoerd worden. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het tijdstip van inname van noodzakelijke medicatie een factor is waar de ergotherapeut rekening mee moet houden in haar advies. Het is raadzaam om in het kader van valpreventie navraag bij cliënt of arts te doen over medicijngebruik. Hierbij is het niet de bedoeling elk medicijn(type) volledig te achterhalen. Ouderen of hun mantelzorg weten vaak of ze medicatie krijgen voor bloeddruk, hart -of vaatproblemen, plaspillen, slaapmedicatie, Parkinson, pijnstillers, depressiviteit e.d. Zoals eerder genoemd moet er bij vier of meer medicijnen (tel het aantal medicijnen) en specifieke geneesmiddelenklassen rekening worden gehouden met een verhoogd valrisico.21;52;53;114 De (verwijzend) arts of specialist kan hierop geattendeerd worden door de ergotherapeut. De wetenschap van het gebruik van bepaalde medicatie en het tijdstip van inname door de cliënt kan van invloed zijn op het advies van de ergotherapeut. Als de cliënt bijvoorbeeld niet zonder het voorgeschreven medicijn kan, is het noodzakelijk dat de cliënt op de hoogte is van de bijwerkingen en het risico voor vallen. Ook het omgaan met medicatie kan een taak van de ergotherapeut zijn. Bijvoorbeeld door ervoor zorgen dat de cliënt op het juiste tijdstip de medicatie inneemt of zelfstandig zijn medicijndoos kan vullen. Verder kan de ergotherapeut, bijvoorbeeld bij evenwichtstoornissen ten gevolge van medicatie, het advies geven om zoveel mogelijk activiteiten zittend uit te voeren.

7.3 FYSIEKE OMGEVING Omgevingsfactoren of extrinsieke risicofactoren spelen een rol bij één derde tot de helft van alle valpartijen bij thuiswonende ouderen. De aanpak van de extrinsieke factoren is alleen effectief gebleken bij personen die minimaal een keer gevallen zijn of personen met intrinsieke risicofactoren.


7.3.1 HUIS- EN OMGEVINGSFACTOREN Richtlijn niveau 1 1;26;31;33;34;100;109 Het is aangetoond dat een huisbezoek door een ergotherapeut kosteneffectief is. Richtlijn niveau 1 107 Het is aangetoond dat een huisbezoek door een ergotherapeut en de verstrekking van geadviseerde hulpmiddelen/voorzieningen het functioneren van de cliënt verbetert. Het verkleint zodoende het valrisico. Richtlijn niveau 1 31;107

Het is aangetoond dat het belangrijk is dat de ergotherapeutische adviezen juist gegeven worden en juist worden uitgevoerd. Een verkeerd advies kan de valkans zelfs verhogen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat omgevingsfactoren verder van huis behoren tot de taak van desbetreffende instanties. Melding door de oudere zelf of zonodig de ergotherapeut is belangrijk. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de standaard voor het afleggen van een huisbezoek, welke is ontwikkeld door de NVE, een leidraad kan zijn voor een ergotherapeut. Het opsporen en adviseren over omgevingsfactoren in en om huis behoren zeer zeker tot de taak van de ergotherapeut. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat huisbezoeken door een ergotherapeut het aantal valincidenten kunnen verkleinen.19;23;24;31;61;67;100 Tevens is gebleken dat dit kosteneffectief is.1;26;31;33;34;100;109 De onderzoekers gaan er vanuit dat elke val die voorkomen wordt een besparing voor de overheid is. Wel moet dit dan in combinatie met andere interventies zijn. Het is niet bewezen dat alleen aanpassingen in huis vallen kunnen voorkomen. Er wordt opgemerkt dat het belangrijk is dat de ergotherapeutische adviezen juist gegeven worden en juist worden uitgevoerd. Een beugel op de verkeerde plaats kan namelijk een extra risico vormen voor vallen. Een belangrijke taak van de ergotherapeut is het adviseren van de gemeente over of het begeleiden van de cliënt bij de aanvraag van woningaanpassingen en het bepalen van nodige voorzieningen (ook bijvoorbeeld Tafeltje-dek-je of Thuiszorg). Vergoeding van geadviseerde aanpassingen/voorzieningen is een belangrijke positieve factor voor de cliënt om het advies op te volgen. Enkele voorbeelden van omgevingsfactoren in de eigen omgeving (in en om het huis) die een verhoogd valrisico geven, zijn: huisdieren, opstapjes bij voor- en/of achterdeur, matten, onvoldoende verlichting of lichtschakelaars op verkeerde locaties, drempels in de doorgangen, gladde vloeren, tapijten op de grond, hindernissen in woonkamer of op de trap, slecht bereikbaar toilet vanuit slaapkamer, lage bedden, laag toilet zonder steunen, draaien spiltrappen, hoogte tussen de traptreden kleiner dan 15 cm, slecht zichtbare eerste en/of laatste traptrede, trapleuning lager dan 90 cm, losse trapleuningen, slechte trapbekleding, obstakels in de tuin. Omgevingsfactoren in openbare ruimten, bijvoorbeeld losliggende trottoirtegels, behoren tot de taak van desbetreffende instanties, zoals de gemeente/overheid. Belangrijk is wel dat deze gemeld worden. In Nederland is er reeds een standaard ontwikkeld voor het afleggen van een huisbezoek door ergotherapeuten. De standaard ‘Checklist Huisbezoek’ is gericht op risicofactoren in en om het huis. De standaard ‘Checklist Huisbezoek’ is te bestellen bij de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie.


7.3.2 HULPMIDDELEN Richtlijn niveau 1 107 Het is aangetoond dat het trainen van vaardigheden gecombineerd met de instructie van een hulpmiddel effectief is in de vermindering van het aantal valincidenten bij cliënten met een verhoogd valrisico. Tevens is deze vorm van interventie effectief in het behoud van het functioneel handelen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat ook de inschakeling van mantelzorg of Thuiszorg essentieel kan zijn in het waarborgen van de veiligheid bij personen met een verhoogde valkans indien alternatieve interventies niet (volledig) voldoen. Wanneer puur het trainen van vaardigheden niet voldoende lijkt te zijn, is het aanbieden van één of meer hulpmiddelen een optie. Zodoende vindt er een vorm van compensatie van het handelen plaats waardoor het doel alsnog bereikt kan worden. Indien de getrainde vaardigheden en het gebruik van hulpmiddelen niet het gewenste resultaat hebben, moet er in verband met de veiligheid worden nagedacht over de inschakeling van mantelzorg of Thuiszorg. De mantelzorg of Thuiszorg kan zowel toezicht als (fysieke) begeleiding bieden. De NVE heeft een standaard ontwikkeld voor de advisering van de hulpmiddelen en voorzieningen: Standaard ‘Advisering hulpmiddelen en voorzieningen’. In deze standaard wordt eerst uiteengezet vanuit welke verschillende beroepsrollen de ergotherapeut hulpmiddelen en voorzieningen kan adviseren. Vervolgens worden de wettelijke kaders toegelicht en wordt de algemene standaard voor het adviseren van hulpmiddelen en voorzieningen gegeven waarbij duidelijk het onderscheid tussen behandelaar en adviseur wordt aangegeven. Tot slot van het algemene deel wordt aangegeven wat een standaard adviesrapportage inhoudt, welke doelen het dient en welke uitgangspunten worden gehanteerd. Er worden ook voorbeelden van hulpmiddelen en voorzieningen genoemd.75

De standaard ‘Advisering hulpmiddelen en voorzieningen’ is te bestellen bij de Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie, www.ergotherapie.nl.

7.4 SOCIALE OMGEVING De mantelzorg en Thuiszorg maken een belangrijk onderdeel uit van de omgeving van de cliënt. De sociale omgeving kan zowel belemmerend als bevorderend werken. Het instrueren/voorlichten van de sociale omgeving speelt daarom een belangrijke rol in de preventie van vallen. Dit geldt zowel bij de cliënt met als zonder cognitieve stoornissen. De rol die de sociale omgeving hierin heeft verschilt echter. Hieronder wordt dit verder uitgesplitst en toegelicht. 7.4.1 DE CLIËNT ZONDER COGNITIEVE STOORNISSEN Richtlijn niveau 2 4;11;36 Het is aangetoond dat therapietrouw met betrekking tot gedragsverandering en preventieve maatregelen niet gemakkelijk wordt bereikt in de thuissituatie. Het is essentieel om in een tweede huisbezoek na te gaan of de oudere de aanbevelingen met betrekking tot de verschillende risicofactoren heeft opgevolgd of nog van plan is deze op te volgen in de toekomst. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat voorlichting aan partner, familie en/of Thuiszorg belangrijk is, zodat zij ook de oorzaken van het valprobleem begrijpen. Zij kunnen de cliënt ondersteunen en positieve feedback geven of de omgeving zo aanpassen dat kans op vallen wordt verkleind. Het is belangrijk dat ook partner, familie en/of Thuiszorg begrijpen wat de oorzaken zijn voor de valproblemen. Mensen, in dit geval de ‘valler’, baseren hun ideeën en afwegingen op informatie. Een deel van de informatie betreft kennis. Een ander deel kan gaan om eigen ervaringen, voorbeelden in de omgeving, beschikbare gegevens en overredingskracht. Deze informatie komt uit verschillende bronnen, ook van partner, familie, kennissen en mantelzorg.


Eenmalig of kortdurend uitvoeren van ‘nieuwe gedrag’ hoeft nog niet te betekenen dat de betrokkene dat ook kan volhouden. Feedback (positieve) en steun uit de omgeving spelen een belangrijke rol om (gedrags-)verandering te bevorderen. Het kan de cliënt stimuleren. Partner, familie, kennissen en Thuiszorg bevinden zich hierom in een unieke positie om therapietrouw te bevorderen, aangezien zij de ‘valler’ op continue basis ontmoeten. Ze kunnen educeren, stimuleren, feedback geven, overreden, kortom steunen in hun (gedrags)verandering. Ze kunnen informeren over voorgestelde maatregelen en de uitvoering ervan opvolgen. Bijkomend bevinden zij zich in de positie om onveilige situaties in de thuisomgeving aan de ergotherapeut te melden. Goede voorlichting aan partner, familie, kennissen en Thuiszorg is dus noodzakelijk. Dit is een belangrijk onderdeel van de taak van de ergotherapeut. Gedragsverandering is een complex onderdeel van een behandelproces. Zeker in het kader van preventie. Voor een cliënt die nooit of slechts één keer is gevallen, is het moeilijk om open te staan voor gedragsverandering. Uit onderzoek is dan ook gebleken dat therapietrouw met betrekking tot gedragsverandering en preventieve maatregelen niet gemakkelijk wordt bereikt, zeker niet in een thuissituatie.2;18;123 Daarom is het essentieel om in een tweede huisbezoek of indien nodig in meerdere huisbezoeken na te gaan of de oudere de aanbevelingen met betrekking tot de verschillende risicofactoren heeft opgevolgd of nog van plan is deze op te volgen in de toekomst. 7.4.2 DE CLIËNT MET COGNITIEVE STOORNISSEN Richtlijn niveau 1 107 Uit onderzoek is gebleken dat het adviseren aan (mantel)zorg van de cliënt met cognitieve stoornissen voor het behoud van functionele mogelijkheden niet effectief is. Richtlijn niveau 1 64;99 Uit onderzoek is gebleken dat door aanpassingen van zowel de fysieke als sociale omgeving bij de cliënt met cognitieve stoornissen het valrisico verkleind wordt. Bij cliënten met cognitieve stoornissen is herstel (of gedragsverandering) vaak niet haalbaar. Door aanpassingen of compensatie in zowel de fysieke als de sociale omgeving zal de valkans verkleind moet worden voor de cliënt. Ook dan is duidelijke voorlichting aan mantelzorg en Thuiszorg van groot belang.64;107 De mantelzorg of Thuiszorg speelt ook vanwege de kwetsbaarheid van de cliënt met cognitieve stoornissen een belangrijke rol. De cliënt met cognitieve stoornissen is in grotere mate afhankelijk van zijn omgeving, Hij kan zijn omgeving minder bewust beïnvloeden terwijl de invloed van de omgeving (zowel fysiek als sociaal) op het handelen van de cliënt groter wordt. Twee vormen van compensatoire technieken die de ergotherapeut toepast (eventueel met ondersteuning van mantelzorg/Thuiszorg):

- Toe te passen op de cliënt: Het vermijden van handelingen en/of activiteiten, het gebruikmaken van een vaste dagindeling, het aanpassen van de instructie aan het niveau van de cliënt, het weglaten van deelhandelingen, het veranderen van de volgorde van handelingen of trainen van een vaste volgorde, het simplificeren van de taak, het combineren van taken en/of handelingen, het overnemen van (deel)handelingen, enzovoorts.

- Toe te passen op de omgeving van de cliënt: Het aanbrengen van aanpassingen in huis, het vervangen, verzwaren, verdikken of vergroten van gebruiksvoorwerpen, het aanbrengen van veiligheid door middel van het verwijderen van bijv. vloerkleden, het overzichtelijk maken van de ruimte, voorwerpen een vaste plek geven, het klaar zetten van de benodigde spullen, enzovoorts.


BRONVERMELDING 1. AGS (American Geriatrics Society), Britisch Geriatrics Society, American Academy of

Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. 2001. “Guideline for the prevention of falls in older people”. Journal of the American Geriatrics Society 49: 664-672.

2. Anderson, Ory, Cohen. 2000. “Issues of aging and adherence to health interventions”. Controlled Clinical Trials 21: 171-183.

3. Arnadottir. 1990. “The brain and behavior: Assesing cortical dysfunction through activities of daily living”. St. Louis: C. V. Mosby.

4. Balm MFK. 2000. Gezond bewegen kun je leren: gedragsverandering door ergo-, fysio- en oefentherapeuten. Utrecht: Lemma BV.

5. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI. 1989. “Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument”. Physiotherapy-Canada 41: 304-311.

6. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI. 1992. “Measuring balance in the elderly: validation of an instrument”. Canadian Journal of Public Health July-august: 7-11.

7. Bergmans LCM, Frederiks CMA, De Bie R A. 1996. “Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence”. Neurology and Urodynamics 15 (1): 37-52.

8. Billington A. 1999. “Managing incontinence in older women”. Elderly Care Magazine 11: 9. 9. Brainsky A, Glick H, Lydick E . 1997. “The economic cost of hip fractures in community-dwelling

older adults : a prospective study”. Journal of the American geriatrics society 3: 281-287. 10. Brown JS, Vittinghoff E, Nevitt MC. 2000. “Urinary incontinence: Does it increase risk for falls

and fractures?” Journal of the American Geriatrics Society 48:721-5. 11. Burgt M van der, Verhulst F. 1996. Doen en blijven doen: patiëntenvoorlichting in de

paramedische praktijk. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Von Loghum. 12. Cameron ID, Cumming RG, Kurrle. 2003. “A randomised trial of hip protector use by frail older

women living in their own homes”. Injury prevention 2: 138-141. 13. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM. 1997. “Randomized controlled trial of a general

practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women.” British Medical Journal 315: 1065-1069.

14. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM. 1999. “Falls prevention over 2 years: a randomized controlled trial in women 80 years and older.” Age Ageing 28: 513-518.

15. Cardozo L, Staskin K, Kirby M. 2000. “Urinary Incontinence in Primary Care”. Isis Medical Media.

16. Carey BJ & Potter JF. 2001. “Cardiovascular causes of falls.” Age Ageing 30 (S4): 19-24. 17. CBO. 2000. Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO:

Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 18. Chao D, Foy CG, Farmer D. 2000. “Exercise adherence among older adults: challenges and

strategies”. Controlled Clinical Trials 21: 212-217. 19. Clemson L, Roland M, Cumming R. 1992. “Occupational therapy assessment of potential

hazards in the homes of elderly people: An inter-rater reliability study.” Australian Occupational Therapy Journal 39 (2): 23-26.

20. Clemson L, Roland M, Cumming R. 1997. “Types of hazards in the homes of elderly people.” The Occupational Therapy Journal of Research 17 (3): 200-211.

21. Close JCT. 2001. “Interdisciplinary practice in the prevention of falls - a review of working models of care.” Age Ageing 30 (S4): 8-12.

22. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS and Folstein MF. 1993. Population-based norms for the mini-mental state examination by age and educational level, Journal of the American Medical Association 18: 2386-2391.

23. Cummings RG, Thomas M, Szoniy G. 1999. “Home visits by an Occupational Therapist for Assessment and Modification of Environmental Hazards: A Randomized Trial of Falls Prevention.” Journal of the American Geriatric Society 47: 1397-1402.

24. El-Faizy M, Reinsch S. 1994. “Home safety intervention for the prevention of falls.” Physical and Occupational Therapy in Geriatrics 12 (3): 33-49.

25. ESC (European Society of Cardiology), Task Force on Syncope. 2001. “Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope”. European Heart Journal 22:1256-306

26. Feder G, Cryer C, Donovan S. 2000. “Guidelines for the prevention of falls in people over 65.” British Medical Journal 321: 1007-1011.

27. Folstein MF, Folstein, SE and McHugh PR. 1975. Mini-Mental State: A practical method for grading the state of patients for the clinician, Journal of Psychiatric Research, 12: 189-198.

Bronvermelding 58

28. Francis RM. 2001. “Falls and fractures.” Age Ageing 30 (S4): 25-28. 29. Gallagher EM, Brunt H. 1996. “Head over heels: impact of a health promotion program te

reduce falls in the elderly”. Canadian Journal on Aging 15(1): 84-96. 30. Gardner MM, Buchner DM, Robertson MC, Campbell AJ.2001. “Practical implementation of an

exercise-based falls prevention programme.” Age Ageing 30: 77-83. 31. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC. 2001. “Interventions for preventing falls in elderly

people.” The Cochrane Library 4: 1-42. 32. Haan R de et al. 1993. “Klinimetrische evaluatie van de Barthel-index, een maat voor

beperkingen in het dagelijks functioneren” . Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 137(18). 33. Haastregt JCM van, Diederiks JPM, van Rossum E. 2000a. “Effects of a programme of

multifactorial home visits on falls and mobility impairments in elderly people at risk – randomized controlled trial.” British Medical Journal 321: 994-998.

34. Haastregt JCM van, van Rossum E, Diederiks JPM. 2000b. “Preventing falls and mobility problems in community-dwelling elders: the process of creating a new intervention.” Geriatric Nurse 21: 309-314.

35. Harwood RH. 2001. “Visual problems and falls.” Age Ageing 30 (S4): 13-18. 36. Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AE. 1988. Patiëntenvoorlichting stap voor stap: suggesties

voor de huisarts voor de aanpak van patiëntenvoorlichting in het consult. Rijswijk: Uitgeverij voor gezondheidsbevordering, Stichting O&O.

37. Hornbrook MC, Stevens VJ, Wingfield, DJ. 1994. “Preventing falls among community-dwelling older persons: result from a randomized trial”. The Gerontologist 34: 16-23.

38. Hu MH, Woollacott MH. 1994. “Multisensory training of standing balance in older adults. I. Postural stability and one-leg stance balace”. Journal of Gerontology 49: M52-61.

39. Ivers RQ, Cumming RG, Mitchell P. 1998. “Visual impairments and falls in older adults: The blue mountains eye study.” Journal of the American Geriatrics Society 46: 58-64.

40. Johnson M, Cusick A, Chang S. 2001. “Home-Screen: a short scale to measure fall risk in the home.” Public Health Nursing 18: 169-177.

41. Kannus P, Parkkari J, Niemi S. 2000. “Prevention of hip fracture in elderly people with the use of a hip protector”. New England journal of medicine 21: 1506-1513.

42. Kannus P, Parkkari J, Poutala J. 1999. “Comparison of force attenuation properties of four different hip protectors under simulated falling conditions in the elderly : an in vitro biomechanical study”. Bone 2: 229-235.

43. Kielhofner G. 2002. “The Model of Human Occupation: Theory and Application”. Williams & Wilkins: Philadelphia.

44. Kinébanian A, Thomas C. 1998. “Grondslagen van de ergotherapie”. Elsevier/ De Tijdstroom: Maarssen.

45. King MB, Tinetti ME. 1996. “A multifactorial approach to reducing injurious falls.” Clinical Geriatric Medicine 12: 745-759.

46. Koch MI, Gottschalk M, Baker, DI. 1994. “An impairment and disability assessment ans treatment protocol for community-living elderly persons”. Physical Therapy 74: 8-20.

47. Jenkins KR. 2004. “Obesity's Effects on the Onset of Functional Impairment Among Older Adults”. The Gerontologist 44:206-216.

48. Kurlowicz L, Wallace M. 1999. “The Geriatric Depression Scale (GDS)”. Issue 4. 49. Law M, Baptiste S, Carswell A. 1998. “Canadian Occupational Performance Measure”.

CAOT publications ACE, Ottawa. 50. Laycock J. 1997.”Physiotherapy management of incontinence”. Urology news 1: 4. 51. Ledin T, Kronhed AC, Moeller C. 1991. “Effects of balance training in the elderly evaluated bij

clinical tests and dynamic posturography.” Journal of Vestibular Research 1: 129-138. 52. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. 1999b. “Drugs and falls in older people: A systematic

review and meta-analysis: II. Cardiac and analgetic drugs.” Journal of the American Geriatrics Society 47: 40-50.

53. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME.1999a. “Drugs and falls in older people: A systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs.” Journal of the American Geriatrics Society 47: 30-39.

54. LEVV (Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging). 2000. Winnende richtlijn voorkomt onnodige valpartijen van patiënten: Jan Bastiaanse Prijs 2000 naar UMC St. Radboud. Utrecht: Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging.

55. Lord SR, Dayhew J. 2001. “Visual Risk Factors for Falls in Older People”. Journal of the American Geriatrics Society 49: 508-515.


56. Lunenberg T, Smulders N. 2002a. “Aangepaste verlichting uitgelicht”. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 30 (5): 173-175.

57. Lunenberg T, Smulders N. 2002b. “Standaard adviesrapportgae voor de aanvraag van aangepaste verlichting in het kader van de WVG”. Hogeschool Zuyd (afstudeeropdracht van de NVE).

58. Mackenzie L, Byles J, Higginbotham N. 2002. Designing the Home Falls and Accidnets Screening Tool (HOME FAST): Selecting the Items. British journal of Occupational Therapy 63 (6): 260-269.

59. Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L. 1997. Gait disorders of aging: Falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

60. Masud T, Morris RO. 2001. “Epidemiology of falls.” Age Ageing 30 (S4): 3-7. 61. McClean D, Lord S. 1996. “Falling in older people at home: Transfer limitations and

environmental risk factors.” Australian Occupational Therapy Journal 43: 13-18. 62. McMurdo MET. 2002. ”Commentary ‘Guideline for the prevention of falls in older people’:

essential reading.” Age Ageing 31: 13-14. 63. Meldrum D, Finn AM. 1993. “An investigation of balans function in elderly subjects who have

and have not fallen”. Physiotherapy 79: 839-842 64. Melick van M, Graff M, Mies L. 1998. “Standaard voor de ergotherapie behandeling van

geriatrische patiënten met niet ernstige cognitieve stoornissen”. Innovatiecentrum MOHO, AZN Nijmegen.

65. Meyer G, Warnke A, Bender R. 2003. “Effect on hip fractures of increased use of hip protectors in nursing homes : cluster randomised controlled trial”. British medical journal 7380: 76-78.

66. Moons M, Joosten-Room H. 1998. “Ergotherapeut in de functie van zelfstandigheidstherapeut”. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 26 (1): 20-26.

67. Myers AM, Young Y, Langlois JA. 1996. “Prevention of falls in the elderly”. Bone 18: 87-101. 68. Naesens M. 2002. “Vallen: orthostatische hypotensie”. Roeselare: H. Hartziekenhuis Dienst

Geriatrie. 69. Nager C, Stanton S. 1997. “Can HRT help incontinence?” Nurse Prescriber/Community Nurse

May 70. Neal-RM; Baldwin-RC. 1994. “Screening for anxiety and depression in elderly medical

outpatients”. Age-Ageing 23(6): 461-464. 71. Nettina SM. 2001. “Comprehensive management of dizziness in elderly clients.” Medscape

Nurse 1: 1-8. 72. New South Wales (NSW) Department of Health. 1995. Falls Prevention: Your Home Safety

Checklist. North Sydney: State Health Publication. 73. Newman D. 1996. “Urinary incontinence management in the USA: The role of the nurse” British

Journal of Nursing 5 (2): 78-85. 74. NVE. 1999. “Beroepsprofiel ergotherapeut”. Utrecht: NVE / Lemma. 75. NVE. 2001. “Ergotherapie en advisering hulpmiddelen en voorzieningen”. Utrecht: Nederlandse

Vereniging voor Ergotherapie. 76. O’Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF. 1993. “Incidence and risk factors for falls and injurious

falls among the community-dwelling elderly.” American Journal of Epidemics 137: 342-354. 77. Oakley A, France-Dawson M, Fullerton D. 1996. “Preventing falls and subsequent injuri in older

people”. Effective Health Care Bulletin 2(4). 78. O'Dowd T. 1993. “Management of urinary incontinence in women”. British Journal of General

Practice 43: 426-429. 79. Olde Rikkert MGM. 1999. “Huisartsgeneeskundige aanpak van duizeligheid bij ouderen:

complex maar geen gordiaanse knoop”. Bijblijven 15: 49-59. 80. Parkkari J, Heikkila J, Kannus P . 1998. “Acceptability and compliance with wearing energy-

shunting hip protectors : a 6-month prospective follow-up in a Finnish nursing home”. Age and ageing 27: 225-229.

81. Parkkari J. 1997. “Hip fractures in the elderly : epidemiology, injury mechanisms, and prevention with an external hip protector”. Tampere, Univeristy of Tampere. ISBN 951-44-4168-0.

82. Pellekaan B. 2001. “Zelfstandig de weg vinden: oriëntatie –en mobiliteitstraining bij mensen met een visuele beperking.” Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 29 (6): 205-209.

83. Pluijm SMF. 2001. “Predictors ans consequences of falls and fractures in the elderly”. Amsterdam, The Netherlands

84. Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC. 1995. “The effects of exercise on falls in elderly patients: a preplanned meta-analysis of the ficsit trials.” Journal of the American Medical Association 273: 1341-1347.

Bronvermelding 60

85. Renteln-Kruse W von, Micol W, Oster P. 1998. “Prescription drugs, dizziness and accidental falls in hospital patients over 75 years of age.” Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie 31: 286-289.

86. Richards A. 1994. “Hands on help” Nursing Times 92: 32. 87. Rigby D. 1996. “The electric effect”. Nursing Times 92: 32. 88. Rittmaster RS. 1996. “Evidence for atrophy and apoptosis in prostates of men given

Finasteride”. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism 81: 814-819. 89. Robertson MC, Devlin N, Gardner MM, Campbell AF. 2001a. “Effectiveness and economic

evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls 1: Randomized controlled trial.” Britisch Medical Journal 322: 697-701.

90. Robertson MC, Gardner MM, Devlin N, McGee R, Campbell AJ. 2001b. “Effectiveness and economic evaluation of a nurse delivered home exercise programme to prevent falls 2: Controlled trial in multiple centres.” Britisch Medical Journal 322: 701-704.

91. Rooken M, Ven, S van der. 2001. Standaard voor het afleggen van een huisbezoek door ergotherapeuten: Stroomschema Et formulier. Utrecht: NVE.

92. Rubenstein LZ, Powers CM, MacLean CH. 2001. “Quality indicators for the management and prevention of falls and mobility problems in vulnerable elders.” Annals of Internal Medicine 135: 686-693.

93. Rubenstein LZ. 2000. “Approaching falls in older people.” Annals of Long-Term Care 8: 61-64. 94. Sattin RW, Rodriguez JG, DeVito CA. 1998. “Home environmental hazards and the risk of fall

injury events among community-dwelling older persons. Study to assess falls among the elderly (SAFE) group.” Journal of the American Geriatrics Society 46: 669-676.

95. Schaalma. 1998. De analyse van gedragsdeterminanten. In: V. Damoiseaux, HT van der Molen & GJ Kok (red.), Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (derde druk). Assen / Heerlen: Van Gorcum / Open Universiteit.

96. Schilkings AM, Smits-Engelsman BCM, Bekkering GE. 2001. “Lopen en vallen bij ouderen: een overzicht” In: AP Verhagen, I van Ham, G Kwakkel (red.), Fysiotherapie Kinesitherapie 2001, 113-132. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

97. Schoor van NM, Asma G, Smit JH . 2003. “The Amsterdam Hip Protector Study: compliance and determinants of compliance”. Osteoporosis international 4: 353-359.

98. Schuling J et al. 1992. “De functionele toestand van patiënten na een CVA, meetinstrumenten voor de huisarts”. Huisarts en wetenschap 35 (10).

99. Shaw FE, Bond J, Richardson DA. 2003. “Multifactorial intervention after a fall in older people with cognitive impairment and dementia presenting tot the accident and emergency department: randomised controlled trial.” Britisch Medical Journal 326: 73-78

100. Smith R, Widiatmoko R. 1998. “The cost-effectiveness of home assessment and modification to reduce falls in the elderly.” Australian ans New Zealand Journal of Public Health 22 (4): 436-440.

101. Smits-Engelsman BCM, Bekkering GE, Hendriks HJM. 2001. KNFG-richtlijn Osteoporose. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

102. Speechley M, Tinetti M. 1991. “Falls and injuries in frail and vigorous community elderly persons.” Journal of the American Geriatrics Society 39: 46-52.

103. Stalenhoef PA, Busse S van der, Knottnerus JA. 1998b. “Vallen van ouderen, zien doen en laten van de huisarts”. Huisarts Wet 41: 241-245.

104. Stalenhoef PA, Crebolder HF, Knottnerus JA. 1997. “Incidence, risk factors and consequences of falls among elderly living in the community: a criteria based analysis.” European Journal of Public Health 7: 328-334

105. Stalenhoef PA, Diederiks J, Knottnerus JA. 1998a. “How predictive is a home-safety checklist of indoor fall risk for the elderly living in the community?” European Journal General Practice 4: 114-120.

106. Steinberg M, Cartwright C, Peel N. 2000. “A sustainable programme to prevent falls and near falls in community dwelling older people: results of an randomies trial”. Journal of Epidemiology & Community Health 54(3): 227-232.

107. Steultjens EMC, Dekker J, Bouter LM. 2004. “Occupational Therapy for Community dwelling elderly People”. Nivel.

108. Steward RB, Moore MT, May FE. 1992. “Nocturia: A risk factor for falls in the elderly.” Journal of the American Geriatrics Society 40: 1217-1220.

109. Straus SE. 2000. “Recent advances: geriatric medicine.” British Medical Journal 322: 86-89. 110. The AGREE Collaboration. 2001. Appraisel of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE)

Instrument. London: St George’s Hospital Medical School.


111. Theune C. 2003. Valgevaar! Ergotherapeutische richtlijn voor valpreventie bij ouderen. Rotterdam: Hogeschool Rotterdam, afstudeerscriptie.

112. Thomas C, Verhoef J, Vromen I. 1998. “Sleutelbegrippen A Model of Human Occupation” Hogeschool van Amsterdam. Amsterdam.

113. Tilburg O. 2002 “Standaard adviesrapportage aangepaste verlichting: checklist, handleiding en argumentatie richting gemeente ineen”. Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 30 (5):176-177.

114. Tinetti ME, Baker DI, McAvay G. 1994. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly living in the community. New English Journal of Medicine 331: 821-827.

115. Tinetti ME, McAway G, Claus E. 1996. “Does multiple risk factor explain the reduction in fall rate in the yale FICSIT trial”. American Journal of Epidemiology 144: 389-399.

116. Tinetti ME, Richman D, Powell L. 1990. “Falls efficacy as a measure of fear of falling”. Journal of Gerontology (Psychological Sciences) 45: 239-243.

117. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. 1988. “Risk factors for falls among the elderly persons living in the community.” New English Journal of Medicine 29: 1701-1707

118. Tinetti ME. 2001. “Where is the vision for fall prevention?” Journal of the American Geriatrics Society 49: 676-677.

119. Turner SL. 1988. “As women age: Perspectives on urinary incontinence”. Rehabilitation Nursing 13 (3): 132-135.

120. Vivian BG. 1996. “Reconceptualizing compliance in home health care”. Nursing Forum 31: 5-13. 121. Wertelaers A, Govaerts F. 2002. WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering:

Preventie van letsel ten gevolge van vallen bij 65-plussers. Berchem: WVVH. 122. Wieling W, Cortelli P, Mathias CJ. 2000. “Treating neurogenic orthostatic hypotension”. In:

Appenzeller O, editor. Handbook of clinical neurology 75 (31): The autonomic nervous system. Part II. Dysfunctions. Amsterdam: Elsevier Science

123. Wilbur J, Chandler P, Michaels. 2001. “Measuring adherence to a women’s walking program”. Western Journal of Nursing Research 23: 8-38.

124. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. 1983. “Development and Validation of a Geriatric Depression Screening Scale: A Preliminary Report”. Journal of Psychiatric Research 17: 37-49.

125. Grol, R. and M. Wensing. 2001. “Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg”. Maarssen, Elsevier gezondheidszorg.

Links 126. www.ergo-amps.nl 127. www.proeducation.nl 128. www.ece.hva.nl

Bijlagen bij Ergotherapierichtlijn Valpreventie 62


BIJLAGEN BIJ ERGOTHERAPIERICHTLIJN VALPREVENTIE NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ERGOTHERAPIE

2005


BIJLAGE 1.0 BEGRIPPENLIJST ANALGETICUM Pijnstillend geneesmiddel ANTICONVULSIVUM Medicatie tegen stuipen, toevallen en sterke krampaanvallen ANTIDEPRESSIVUM Verzamelnaam voor geneesmiddelen met stemmingverbeterende en depressiebestrijdende werking ANTIHYPERTENSIVUM Bloeddrukverlagende medicatie ATTRIBUTIE Toeschrijven van falen en succes CATARACT Oogziekte, grauwe staar CLINICAL REASONING Professioneel redeneren COMPLIANCE Naleving COPINGSTIJL Hoe een patiënt, door zijn gedrag, denken en emoties, reageert op een stressverhogende gebeurtenis DIURETICUM Urineverdrijvend (urineproductie bevorderend) middel, plaspil DRANGINCONTINENTIE Ongewild urineverlies doordat de blaas al samentrekt voordat de persoon het toilet bereikt FAECES Ontlasting HYPNOTICUM Slaapmiddel HYPOTENSIE Orthostatische hypotensie of een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg wanneer men van een liggende of zittende naar een staande positie overgaat LOTIS OF CONTROL Geloof hoeverre het mogelijk is de levensloop te beïnvloeden MODALITEIT De verhouding waarin naar het oordeel van de spreker de inhoud van een zin staat tot de werkelijkheid, voorwaarde MULTIFACTORIEEL Uit veel factoren bestaand of op veel factoren betrekking hebbend NOCTURIE Nacht, ’s Nachts, met betrekking tot de nacht ORTHOSTATISCHE Orthostatische hypotensie of een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg wanneer men van een liggende of zittende naar een staande positie overgaat


PREVALENTIE Voorrang hebbend, overwegend PROPRIOCEPTIE Het ontvangen en verwerken van prikkels die in het zenuwstelsel zelf ontstaan PSYCHOTROOP Geestveranderend; het psychisch gedrag van de mens SEDATIVUM Kalmerend middel STRESSINCONTINENTIE Ongewild urineverlies door stress (stress is hier gelijk aan drukverhoging in de buik) en een zwakke bekkenbodem SYSTOLE Samentrekking van de spierwand van het hart (voelbaar als polsslag) SYSTOLISCHE Behorend bij de systole TRENDELENBURG Hoogstand van het voeteneinde van het bed VALLEN Met een zekere snelheid door de lucht omlaag gaan ten gevolge van de werking van de zwaartekracht, plotseling en onvrijwillig op de grond of lager niveau terechtkomen => tuimelen, buitelen, donderen, duvelen, flikkeren, kukelen, lazeren, mieteren, sodemieteren, in het stof bijten, ten val komen VASODILATATOREN Bloedvatverwijdende medicatie ZELFSTANDIGHEIDSTHERAPEUT Een ergotherapeut die een specialisatiecursus heeft gevolgd specifiek gericht op het werken met de doelgroep blinden en slechtzienden


BIJLAGE 2.0 AFKORTINGENLIJST AMPS Assessment of Motor and Pocess Skills A-ONE Arnadottir Occupational therapy-ADL Neurobehavioral Evaluation BBS Berg Balance Scale CMOP Canadian Model of Occupational Performance COPM Canadian Occupational Performance Measure FES Falls Efficacy Scale: valdoeltreffendheidsonderzoek MMSE Mini Mental State Examination MOHO Model of Human Occupation NPI Nederlands Paramedisch Instituut NVE Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie OPHI-II Occupational Performance History Interview II


BIJLAGE 3.0 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION

TOELICHTING SCORING GESTANDAARDISEERDE MMSE Deze standaardisering is gebaseerd op de originele MMSE van Folstein et al. (1975) en de Standardised MMSE van Molley et al (1991), Nederlands bewerking: R. Kok, F.R.J. Verhey. ALGEMENE INSTRUCTIES

- Zorg dat voor het starten van de afname de persoon tegenover u zit. Beoordeel of iemand u verstaat en begrijpt middels eenvoudige vragen zoals “Wat is uw naam?”. Zorg dat de persoon de beschikking heeft over eventuele gehoorapparaten en brillen.

- Introduceer uzelf en probeer de persoon op zijn/haar gemak te stellen. Vraag toestemming om vragen te mogen stellen, zoals “Vindt u het goed dat ik u enige vragen over het geheugen stel?”. Dit kan helpen om paniekreacties te voorkomen.

- Stel iedere vraag maximaal 3 keer, tenzij anders aangegeven. Als de persoon geen antwoord geeft, scoor 0.

- Als de persoon incorrecte antwoorden geeft, scoor 0. Geef geen hints, stel de vraag nogmaals. Accepteer het antwoord, stel de vraag niet opnieuw, geef geen suggesties of fysieke duidingen zoals hoofd schudden, etc.

- Benodigde hulpmiddelen zijn een horloge, een pen, een potloodgum en papier. Een blaadje met hierop “Sluit uw ogen” in grote letters en de figuur is eveneens nodig.

- Als iemand vraagt “Wat zegt u” geef geen uitleg of begin een gesprek, herhaal slechts dezelfde aanwijzing tot maximaal 3 keer.

- Als de persoon u onderbreekt met b.v. de vraag “Waar is dit voor”, antwoordt met “Ik zal het u uitleggen over enkele minuten als we klaar zijn. Kunnen we nu alstublieft doorgaan, we zijn bijna aan het eind”.

AFNAME – EN SCORINGSINSTRUCTIES VRAAG 1 Geef 10 seconden voor ieder antwoord. Alleen exacte jaar is goed. Gedurende de laatste week van het oude seizoen, of de eerste week van het nieuwe seizoen reken beide seizoenen goed. Reken zowel 1 maart als 21 maart voor het begin van de lente, enzovoorts. Op de eerste 2 dagen van een nieuwe maand en laatste 2 dagen van de vorige maand reken beide maanden goed. Accepteer 2 dagen ernaast m.b.t. datum. Alleen exacte weekdag is goed. VRAAG 2 Geef 10 seconden voor ieder antwoord. Accepteer alleen exact goede antwoorden. VRAAG 3 Zeg de woorden langzaam met een interval van ongeveer 1 seconde. Geef 1 punt voor ieder goed antwoord bij eerste poging. Geef 20 seconden voor het antwoord. Als de persoon niet alle 3 voorwerpen genoemd heeft, herhaal ze tot de persoon ze heeft geleerd tot een maximum van 5 herhalingen. VRAAG 4 Schrijf de antwoorden van de persoon op. Als iemand is begonnen - onderbreek niet - laat hem/haar doorgaan tot 5 aftrekkingen zijn gemaakt. Als de persoon stopt voordat 5 aftrekkingen zijn gemaakt, herhaal maximaal 3 maal de oorspronkelijke instructie “Blijf 7 aftrekken van wat er is overgebleven”. Scoringsvoorbeelden:


93, 86, 79, 72, 65 5 punten (allen goed) 93, 88, 81, 74, 57 4 punten (4goed, 1 fout) 92, 85, 78, 71, 64 4 punten (4goed, 1 fout) 93, 87, 80, 73, 64 3 punten (3goed, 2 fout) 92, 85, 78, 71, 63 3 punten (3goed, 2 fout) 93, 87, 80, 75, 57 2 punten (2goed, 3 fout) 92, 87, 81, 75, 69 1 punten (1goed, 4 fout)

Als alternatief voor het rekenen kan het spellen van het woord “worst” gebruikt worden. Beslis voor het begin of u rekenen of spellen gebruikt. Gebruik niet het rekenen als het spellen niet lukt en vice versa. Instructie: “Wilt u het woord worst achterstevoren spellen”? Geef 30 seconden de tijd hierbij. Als de persoon het woord worst niet kan spellen, zelfs niet met hulp, scoor dan 0. Scoringsvoorbeelden spellen:

ontbreken van 1 letter b.v. tsow, trow, tsow, tsro score 4 ontbreken van 2 letters b.v. tsr, sro, tsw score 3 omkering van 2 letters b.v. tsorw, trsow, tsrow, tsrwo, tswor score 3 ontbreken of omkeren van 3 letters b.v. torsw, ls, ow score 2 omkeren van 4 letters b.v. trswo, strwo score 1

VRAAG 5 Scoor 1 punt voor ieder goed antwoord, ongeacht de volgorde. Neem 20 seconden voor het antwoord. VRAAG 6 Scoor 1 punt voor ieder goed antwoord. Laat een horloge zien. Accepteer “polshorloge” of “horloge” maar niet “klok” of “tijd” o.i.d. Geef 10 seconden voor het antwoord. Laat een pen zien. Accepteer alleen “pen” en niet bijvoorbeeld “potlood”. Geef 10 seconden voor het antwoord. VRAAG 7 Reken alleen het exacte antwoord goed. VRAAG 8 Geef papier met daarop “sluit uw ogen”. Als persoon alleen leest en de ogen niet sluit, herhaal maximaal driemaal de zin “Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat”. Geef 10 seconden, geef alleen 1 punt als de persoon de ogen sluit. De persoon hoeft niet hardop voor te lezen wat er staat. VRAAG 9 Neem een stuk papier, houdt het vast recht voor de persoon en zeg het volgende “Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op uw schoot leggen”? Herhaal deze opdracht niet. Geef 30 seconden. Scoor 1 punt voor iedere correct uitgevoerde instructie. VRAAG 10 Geef 30 seconden. Scoor 1 punt als de zin een onderwerp en gezegde heeft en betekenis heeft. Negeer spellingsfouten. VRAAG 11 Leg de figuur, papier, pen of potlood en gum voor de persoon neer. Sta meerdere pogingen toe tot de patiënt klaar is en het papier terug geeft. Scoor 1 punt voor een correct getekend diagram. De persoon moet een vierhoek hebben getekend tussen twee vijfhoeken in.


Maximaal toegestane tijd: 1 minuut. Scoringsvoorbeelden: Correct = 1 punt Niet correct = 0 punten


GESTANDAARDISEERDE MINI-MENTAL STATE EXAMINATION ZIE OOK SCORINGSINSTRUCTIE Naam patiënt: ............................................................. Datum invullen: ............................................................. Naam invuller: ............................................................. “Ik ga u nu enkele vragen stellen en geef u enkele problemen om op te lossen. Wilt u alstublieft uw best doen om zo goed mogelijk antwoorden te geven”. NOTEER ANTWOORD SCORE 1. Welk jaar is het? ............................................................ Welk seizoen is het? ............................................................ Welke maand van het jaar is het? ............................................................ Welke datum is het vandaag? ............................................................ Welke dag van de week is het? ............................................................ (0-5) __________ 2. In welke provincie zijn we nu? ............................................................ In welke plaats zijn we nu? ............................................................ Wat is de naam van het ziekenhuis? ............................................................ Wat is de naam van deze afdeling? ............................................................ Op welke verdieping zijn we nu? ............................................................ (0-5) __________ 3. Ik noem nu 3 voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoud ze want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te noemen. (Noem appel, tafel, stuiver neem 1 seconden per woord) (1 punt voor elk goed antwoord, herhaal maximaal 5 keer tot de patiënt de drie woorden weet) ............................................................ ............................................................ (0-3) __________ 4. Wat is van de 100 zeven aftrekken en wat overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (herhaal eventueel 3 maal als de persoon stopt, herhaal dezelfde instructie, geef maximaal 1 minuut de tijd) Noteer hier het antwoord. Of Wilt u het woord worst achterstevoren spellen ? Noteer hier het antwoord. ............................................................ ............................................................ ............................................................ (0-5) __________ 5.Noemt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist? (1punt voor elk goed antwoord) ............................................................ ............................................................ ............................................................ (0-3) __________ 6. Wat is dit? En wat is dat? (wijs een pen en een horloge aan.1 punt voor elk goed antwoord) ............................................................


............................................................ (0-2) __________ 7.Wilt u de volgende zin herhalen. Nu eens dit en dan weer dat. (1 punt als de complete zin goed is) ............................................................ ............................................................ (0-1) __________ 8.Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat? (papier met daarop in grote letters Sluit uw ogen) ............................................................ (0-1) __________ 9.Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op schoot leggen? (1punt voor ieder goede hantering) ............................................................ (0-3) __________ 10.Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? (1 punt wanneer de zin een onderwerp en een gezegde heeft een betekenis heeft) ............................................................ (0-1) __________ 11.Wilt u deze figuur natekenen? (figuur achterop dit papier. 1 punt als figuur geheel correct is nagetekend. Er moet een vierhoek te zien zijn tussen de twee vijfhoeken) ............................................................ (0-1) __________ TOTALE TEST SCORE (0-30) __________


BIJLAGE 4.0 VAL-DOELTREFFENDHEIDS-SCHAAL Een bepalende factor die het valrisico kan vergroten is angst, ontstaan door een vorige val. Valangst kan bevraagd worden met behulp van de val-doeltreffendheids-schaal. Deze is vertaald van de The Falls Efficacy Scale (FES). VAL-DOELTREFFENDHEIDS-SCHAAL SAMENVATTING De val-doeltreffendheids-schaal kan gebruik worden bij de evaluatie van het zelfvertrouwen van een persoon na een valgeschiedenis van tenminste één val. Het helpt bij identificatie van personen die beperkt zijn door werkelijk of ingebeeld valrisico en bepaald aandachtsgebieden voor de behandeling. INSTRUCTIE Stel een vraag op de volgende manier: “Hoe zelfverzekerd bent u als u (de activiteit invullen) kunt doen zonder te vallen?” N.B.: Hoe hoger de score, hoe minder zelfvertrouwen tijdens de ADL. Activiteit Schaal een bad of douche nemen reiken in kasten maaltijd bereiden (geen warme) rond het huis lopen in en uit bed de deur open doen (telefoon opnemen) in en uit een stoel komen aan en uitkleden licht huishoudelijk werk doen een boodschapje doen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAAL SCORE (som):

Niveau van zelfvertrouwen Schaal Zeer veel zelfvertrouwen 1 Erg zelfverzekerd 2 Vol zelfvertrouwen 3 Tamelijk zelfverzekerd 4 Gemiddeld zelfvertrouwen 5 Laag-matige zelfvertrouwen 6 Laag zelfvertrouwen 7 Weinig zelfvertrouwen 8 Zeer weinig zelfvertrouwen 9 Absoluut geen vertrouwen 10 Prestatie:

- Er is aangetoond dat het instrument valide en betrouwbaar is voor het meten van valangst. - De test-retest betrouwbaarheid is goed (Pearson's correlation 0.71)

(Tinetti, 1990)


BIJLAGE 5.0 TINETTI BALANS TEST Naam: ...................................................................................................... Datum: ...................................................................................................... EVALUATIE VAN BALANS EN GANG VOLGENS TINETTI TOTAAL SCORE ................. /28 BALANS SCORE ............................. /16 Instructies: De persoon is gezeten op een harde stoel zonder leuningen, de

volgende manoeuvres worden getest. 1. Zitbalans Zakt scheef of onderuit 0 Zit stabiel en veilig 1 2. Rechtopstaan Onmogelijk zonder hulp 0

Mogelijk met armsteun 1 Mogelijk zonder armsteun 2 3. Pogingen tot rechtopstaan Onmogelijk zonder hulp 0 Mogelijk > 1 poging 1 Mogelijk met 1 poging 2 4. Balans in stand (eerste 5 ‘’) Onstabiel (wankelt, voeten rompbewegingen) 0 Stabiel met steun (rollator, stok of dergelijke) 1 Stabiel zonder enige steun 2 5. Balans in stand Onstabiel 0 Stabiel, voetafstand > 10 cm of armsteun 1 Voeten gesloten, zonder steun 2 6. Duwtje op sternum (3x) Begint te wankelen 0 (voeten samen) Wankelt maar herstelt zich 1 Stabiel 2 7. Gesloten ogen Onstabiel 0

(voeten samen) Stabiel 1

8. 360º ronddraaien Onregelmatige stapjes 0 Regelmatige stapjes 1 Onstabiel (wankelt) 0 Stabiel 1 9. Gaan zitten Onveilig (valt, misrekening afstand) 0 Gebruikt armen 1 Veilig en vloeiende beweging 2


GANG SCORE ............................. /12 Instructies: De persoon staat samen met de onderzoeker; hij stapt in de gang of in de kamer, eerst aan een gewoon tempo, dan op de

terugweg in een snellere maar veilig pas (hij gebruikt eigen hulpmiddelen zoals een stok of een looprek).

10. Inzetten van gang Aarzeling of verschillende pogingen 0 na startwoord Zonder aarzeling 1 11. Paslengte en hoogte Re zwaaivoet Passeert de li standvoet niet 0

Passeert de li standvoet 1 Komt niet los van de grond 0 Komt los van de grond 1 Li zwaaivoet Passeert de re standvoet niet 0

Passeert de re standvoet 1 Komt niet los van de grond 0 Komt los van de grond 1 12. Pas symmetrie Re en li staplengte zijn niet gelijk 0

Re en li staplengte zijn gelijk 1 13. Pas continuïteit Haltes of discontinuïteit tussen passen 0 Passen lijken continu 1 14. Afwijkende gang Opvallende afwijking 0 Middelmatige afwijking of gebruik van loophulp 1

Rechtuit zonder loophulp 2 15. Romp Uitgesproken rompbeweging of gebruik van loophulp 0 Geen rompbeweging maar flexie van knieën; rug of spreiding van armen 1 Rechtop zonder loophulp 2 16. Voetafstand Hielen uit elkaar 0 Hielen raken elkaar bijna tijdens stappen 1 Een score lager dan 26 wijst gewoonlijk op een probleem; hoe lager de score, hoe groter het probleem. Een score lager dan 19 wijst op een vijfvoudig risico op vallen. Op basis van Tinetti M. : “Performance oriented assessment of mobility problems in elderly patients”. Journal of the American Geriatrics Society 34: 119-126, 1986.


BIJLAGE 6.0 BERG BALANCE SCALE

RICHTLIJNEN DOEL TEST:

- Meten (In een score van 0 tot 56) van de balans in zit en stand. GERELATEERDE ITEMS BEHANDELPROGRAMMA:

- Evenwicht - Zitten - Staan - Van houding veranderen - Lopen - Zich verplaatsen binnen de Hoogstraat

INSLUITINGSCRITERIUM:

- De revalidant is minder dan 14 dagen voor de test gestart met de revalidatiebehandeling. - De revalidant beëindigd binnen 14 dagen de revalidatiebehandeling. - De revalidant voldoet aan het herhalingscriterium.

HERHALINGSCRITERIUM:

- De revalidant scoort minder dan 56 punten de Berg Balance Scale Bij herhalen van de test worden alleen de testonderdelen beoordeeld waarvoor nog geen 4 punten (maximale score) is behaald.

OMGEVINGSCRITERIUM:

- Ruimte zonder andere personen dan de revalidant en de onderzoeker (behandelcabine, slaapkamer)

BENODIGDHEDEN:

- Stoel met armleuningen (ca.45 cm) testen 1, 4, 5 - Stoel zonder armleuningen (ca. 45 cm) test 5 - Bed of behandelbank of kruk. test 3 - Voetenbankje (10 - 20 cm hoog) testen 3, 12 - Liniaal van minimaal 25 cm test 8 - Stopwatch testen 2, 3, 6, 7, 9 t/m 14.

UITVOERING, INSTRUCTIE EN SCORING: Algemene aanwijzigen:

- De onderzoeker doet zo nodig elke vaardigheid voor. - De instructie moet beperkt blijven tot de opdracht - Tijdens de testen vermijdt de onderzoeker in het voorwaartse gezichtsveld te staan van de

revalidant.


- Waar in de tekst gesproken wordt van supervisie wordt verbale of fysieke ondersteuning bedoeld door de onderzoeker. Supervisie is vereist om de veiligheid te garanderen.

- De revalidant mag geen loophulpmiddelen gebruiken, maar wel een orthese of sling. - Tijdens het testen draagt de revalidant schoenen. - Bij elke test waarbij van toepassing mag de revalidant kiezen hoever de voeten parallel uit

elkaar staan, of welk been voor staat. - Bij twijfel over een score mag de revalidant een nieuwe poging doen, net zolang tot er

duidelijkheid over een score is. (eventueel geeft de onderzoeker een nieuw voorbeeld of aanvullende instructie). De beoordeling richt zich op het vaakst gemeten niveau van evenwicht bewaren binnen elke opdracht

TEST 1 ZELFSTANDIG ONGESTEUND ZITTEN Zitten met de rug ongesteund, maar met de voeten gesteund op de vloer of een voetenbankje. Materiaal:

- Bed of behandelbank of kruk - Eventueel voetenbankje - Stopwatch

De onderzoeker vraagt: “Zou u minimaal 2 minuten willen blijven zitten met de armen over elkaar? De tijd start bij drie, één, twee,….drie” 4 Is in staat om 2 minuten veilig en stabiel te blijven zitten. 3 Is in staat om 2 minuten onder supervisie (hulp) te blijven zitten. 2 Is in staat om 30 seconden te blijven zitten. 1 Is in staat om 10 seconden te blijven zitten. 0 Is niet in staat om zonder steun 10 seconden te blijven zitten. TEST 2 ZELFSTANDIG STAAN Materiaal:

- Stopwatch De onderzoeker vraagt:”Zou u zonder steun minimaal 2 minuten willen blijven staan? U mag de voeten uit elkaar neerzetten. De tijd start bij drie, één, twee,….drie.” 4 Is in staat om 2 minuten zelfstandig en veilig te blijven staan. 3 Is in staat om 2 minuten onder supervisie te blijven staan. 2 Is in staat om 30 seconden zelfstandig te staan. 1 Heeft meerdere pogingen nodig om 30 sec. zelfstandig te kunnen 0 Is niet in staat om 30 sec. zonder ondersteuning te blijven staan. Wanneer de revalidant in staat is om 2 minuten zelfstandig te blijven staan noteert de onderzoeker voor testonderdeel 3 'Zitten' 4 punten en vervolgt de test met testonderdeel 4.


TEST 3 VAN ZIT NAAR STAND Materiaal:

- Stoel met armleuningen De onderzoeker vraagt: “Zou u op willen staan? Probeert u hierbij niet met uw handen te steunen.” 4 Is in staat om tot stand te komen zonder de handen te steunen en is in staat zichzelf te

stabiliseren. 3 Is in staat om zelfstandig tot stand te komen door gebruik te maken van een of beide handen. 2 Is na meerdere pogingen in staat om tot stand te komen door gebruik te maken van de

handen. 1 Heeft minimale hulp nodig om tot stand te komen, dan wel om zich te stabiliseren. 0 Heeft veel tot zeer veel ondersteuning nodig om tot stand te komen. TEST 4 ZELFSTANDIG STAAN MET GESLOTEN OGEN Materiaal:

- Stopwatch De onderzoeker vraagt: “Zou u de ogen willen sluiten en 10 seconden stil willen blijven staan? De tijd start bij drie, één, twee, drie.” 4 Is in staat om 10 seconden veilig te blijven staan 3 Is in staat om 10 seconden onder supervisie te blijven staan. 2 Is in staat om 3 seconden te blijven staan. 1 Is in staat om te blijven staan, maar kan de ogen niet 3 seconden gesloten houden 0 Heeft hulp nodig om niet te vallen. TEST 5 ZELFSTANDIG STAAN MET VOETEN TEGEN ELKAAR Materiaal:

- Stopwatch De onderzoeker vraagt: “Zou u uw voeten tegen elkaar aan willen zetten en 1 minuut proberen te blijven staan zonder ergens te steunen? De tijd start bij drie, één, twee, ….drie.” 4 Is in staat om zelf de voeten tegen elkaar aan te zetten en 1 minuut veilig te blijven staan. 3 Is in staat om zelf de voeten tegen elkaar aan te zetten en 1 minuut onder supervisie te blijven

staan. 2 Is in staat om zelf de voeten tegen elkaar aan te zetten, maar is niet in staat om 30 seconden

te blijven staan. 1 Heeft hulp nodig om de voeten tegen elkaar aan te zetten en is in staat om 15 seconden de

voeten tegen elkaar te houden en te blijven staan. 0 Heeft hulp nodig om de voeten tegen elkaar te zetten en is niet in staat om 15 seconden te

blijven staan.


TEST 6 VAN STAND NAAR ZIT Materiaal:

- Stoel met armleuningen De onderzoeker vraagt: “Zou u willen gaan zitten zonder met uw handen op de stoel te steunen of met uw onderbenen tegen de stoel te leunen?” 4 Is in staat om veilig te gaan zitten door minimaal te steunen met de handen 3 Controleert de neergaande beweging door te steunen met de handen 2 Gebruik te achterkant van de onderbenen tegen de steol om de neergaande beweging te

controleren. 1 Is in staat om zelfstandig te gaan zitten, maar heeft geen gecontroleerde neergaande

beweging. 0 Heeft ondersteuning nodig om te gaan zitten. TEST 7 VANUIT STAND VOORWERP VAN DE GROND OPRAPEN Materiaal:

- Stopwatch De onderzoeker legt de stopwatch voor de voeten van de revalidant en vraagt: “Zou u de stopwatch die voor uw voeten is gelegd op willen pakken?” 4 Is in staat om de stopwatch veilig en gemakkelijk op te pakken. 3 Is in staat om de stopwatch onder supervisie op te pakken. 2 Is niet in staat om de stopwatch op te pakken, maar komt wel, zonder verlies van het

evenwicht, tot 2-5 cm boven de stopwatch. 1 Is niet in staat om de stopwatch op te pakken en heeft bij de poging supervisie nodig. 0 Is niet in staat om te bukken of heeft ondersteuning nodig om veilig te bukken. TEST 8 TRANSFERS Materiaal:

- Stoel met armleuningen - Stoel zonder armleuningen of bed of behandelbank

De stoelen worden 90º ten opzichte van elkaar opgesteld voor een draaiende transfer. De onderzoeker vraagt: “Wilt u vanuit de stoel met armleuningen opstaan liefst zonder gebruik van de handen en in de stoel zonder armleuningen gaan zitten? U mag kiezen welke kant we eerst op gaan: linksom of rechtsom.” De onderzoeker Iaat de revalidant naar behoefte uitrusten en vraagt daarna: “ Wilt u nu in de stoel met armleuningen gaan zitten?” 4 Is in staat om de heen en teruggaande transfer veilig uit te voeren met minimale steun van de

handen. 3 Is in staat om een transfer veilig uit te voeren met steun van de handen. 2 Is in staat om een transfer met verbale aanwijzingen en/of supervisie (hulp) uit te voeren. 1 Heeft ondersteuning nodig van één persoon 0 Heeft, voor een veilige transfer, ondersteuning of supervisie nodig van 2 personen.


TEST 9 IN STAND 360º DRAAIEN Materiaal:

- Stopwatch De onderzoeker vraagt: “Zou u op de plaats 360º willen draaien? Probeer dit zo vlot te doen als u kunt. Ik start de tijd bij drie: één, twee, ….drie”. De onderzoeker laat de revalidant naar behoefte herstellen en vraagt daarna: “Zou u nu de andere kant op kunnen draaien? Één, twee, ….drie.” 4 Is in staat om in 4 seconden of minder 360º veilig te draaien naar elke kant. 3 Is in staat om in 4 seconden of minder alleen naar een kant veilig te draaien. (de andere kant

lukt niet binnen 4 seconden). 2 Is in staat om naar beide kanten 360º veilig te draaien, maar niet binnen 4 seconden. 1 De revalidant heeft supervisie (hulp) of verbale aanwijzingen nodig 0 Heeft ondersteuning nodig tijdens het draaien. TEST 10 STAAN OP ÉÉN BEEN Materiaal:

- Stopwatch De revalidant krijgt drie pogingen om de opdracht te volbrengen, waarvan de beste score genoteerd wordt. De onderzoeker vraagt: “Zou u zo lang mogelijk op één been willen staan zonder te steunen? U mag zelf kiezen op welk been. De tijd start bij drie: één, twee, drie”. 4 Is in staat om het been zelfstandig op te tillen en deze positie langer dan 10 seconden te hand

haven. 3 Is in staat om het been zelfstandig op te tillen en deze positie 5 tot 10 seconden te

handhaven. 2 Is in staat om het been zelfstandig op te tillen en deze positie minimaal 3 seconden te

handhaven. 1 Probeert het been op te tillen, maar is niet in staat deze positie 3 seconden te handhaven

maar blijft wel zelfstandig staan. 0 Is niet in staat een poging te ondernemen of heeft hulp nodig om te blijven staan. TEST 11 REIKEN NAAR VOREN MET UITGESTREKTE ARMEN IN STAND Materiaal:

- Liniaal De onderzoeker vraagt: “Zou u uw voeten naast elkaar willen neerzetten, uw armen op willen tillen tot 90º? Strek uw vingers uit en reik liefst met twee armen naar voren zover u kunt”. De onderzoeker plaatst een liniaal in de lengte aan het einde van de vingertoppen, wanneer de armen 90º opgetild zijn. De vingers mogen de liniaal niet raken bij het naar voren reiken. De vastgestelde meting is de afstand naar voren die de vingertoppen halen terwijl de revalidant in de meest voorovergebogen positie is. 4 Is in staat om zelfverzekerd > 25 cm naar voren te reiken. 3 Is in staat om veilig > 13 cm naar voren te reiken. 2 Is in staat om veilig > 5 cm naar voren te reiken. 1 Reikt wel naar voren, maar heeft hierbij wel supervisie nodig. 0 Verliest bij de poging het evenwicht of heeft steun nodig van buitenaf.


TEST 12 STAAN MET ÉÉN BEEN NAAR VOREN (TANDEMSTAND) Materiaal:

- Stopwatch De onderzoeker vraagt: “Zou u één voet direct voor de andere willen plaatsen? U mag zelf kiezen welk been voor staat. Als u voelt dat u uw voet niet precies voor de andere kan zetten, probeert u dan uw voet zo neer te zetten dat de hiel van uw voorste voet voorbij de tenen van uw andere voet komt. De tijd start bij drie: éen, twee,.… drie”. Om 3 punten te scoren, moet de lengte van de pas van de ene voet de lengte van de pas van de andere voet overschrijden en de breedte van deze houding moet de normale pas van de revalidant benaderen. 4 Is in staat om de voet zelfstandig in één lijn recht voor de andere te plaatsten en deze positie

gedurende 30 seconden te handhaven 3 Is in staat om de voet zelfstandig voor de andere te plaatsen (niet in één lijn) en deze positie

gedurende 30 seconden te handhaven 2 Is in staat om zelfstandig een kleine stap te zetten en deze positie gedurende 30 seconden te

handhaven. 1 Heeft hulp nodig om een stap te zetten, maar kan deze positie wel gedurende 15 seconden

handhaven. 0 Verliest het evenwicht bij het staan of is niet in staat een stap te maken. TEST 13 DRAAIEN MET HOOFD OVER LINKER EN RECHTER SCHOUDER OM NAAR ACHTEREN TE KIJKEN IN STAND Materiaal:

- Stopwatch De onderzoeker vraagt: “Zou u uw voeten naast elkaar willen zetten, uw hoofd over uw linker schouder willen draaien om recht achter u naar de stopwatch te kijken? Het is de bedoeling dat uw hele bovenlichaam meedraait. Kunt u dit ook naar de andere kant”? De onderzoeker houdt de stopwatch recht achter de revalidant om de draaibeweging te stimuleren. 4 Is in staat om in beide draairichtingen recht naar achteren te kijken en het gewicht goed over

te brengen. 3 Is in staat om één draairichting recht naar achteren te kijken, brengt bij de andere draairichting

het gewicht minder goed over. 2 Is bij geen van de draairichtingen in staat om volledig recht naar achteren te kijken, maar

handhaaft wel het evenwicht 1 Heeft supervisie nodig tijdens het draaien. 0 Heeft ondersteuning nodig om te blijven staan.


TEST 14 ALTERNEREND PLAATSEN VAN VOET OP VOETENBANKJE Materiaal:

- Voetenbankje (10-20 cm hoog) - Stopwatch

De onderzoeker vraagt: “Zou u uw voeten zo snel mogelijk om en om op het voetenbankje willen plaatsen zonder gewicht erop te zetten en daarna de voet meteen weer naast de andere voet op de grond willen zetten? Ga hiermee door totdat elke voet het voetenbankje 4 keer heeft aangeraakt. U wordt ook beoordeeld op de tijd. De tijd start bij drie: één, twee,….drie”. 4 Is in staat om zelfstandig en veilig te staan en 8 stappen in 20 seconden te maken. 3 Is in staat om zelfstandig te staan en 8 stappen in meer dan 20 seconden te maken. 2 Is in staat om zelfstandig 4 stappen te maken, maar heeft hierbij supervisie nodig. 1 Is in staat om met minimale ondersteuning meer dan 2 stappen maken. 0 Heeft ondersteuning nodig om niet te vallen of is niet in staat om de opdracht uit te voeren. SCORING: Per testonderdeel wordt een score volgens de scoretabellen toegekend en genoteerd op het scoreformulier. Indien bij de test niet specifiek iets anders is vermeld, wordt bij elk testonderdeel de vaakst behaalde score die de revalidant behaald genoteerd. KLINIMETRISCHE EIGENSCHAPPEN Responsiviteit SDD 9 punten

RCI 16 % Constructvaliditeit BBS vs TBT 0.88 (Spearman) Interbeoordelaars betrouwbaarheid > 0,98 (Spearman) Intrabeoordelaars betrouwbaarheid > 9,98 (Spearman) PREDICTIEVE WAARDEN: Score < 43 punten: valrisico bij zelfstandig lopen Score > 43 punten: zelfstandig lopen met een loophulpmiddel waarschijnlijk.


SCORELIJST BERG BALANCE SCALE (BBS) (HIËRARCHISCHE VERSIE) Naam revalidant: ........................................................................................................................... R-nummer: ........................................................................................................................... Naam behandelaar: ........................................................................................................................... Datum: ........................................................................................................................... Datum Onderzoeker 1 Zelfstandig ongesteund zitten 4 3 2 1 0

2 min. / zelfstandig / stabiel 2min. / supervisie 30 sec. 10 sec. < 10 sec.

2 Zelfstandig staan 4 3 2 1 0

2 min. / zelfstandig 2 min. / supervisie 30 sec. / niet veilig 30 sec. / meerdere pogingen < 30 sec.

3 Van zit naar stand 4 3 2 1 0

Zonder gebruik handen / zelfstandig Met steun handen / zelfstandig Met steun handen / zelfstandig / meerdere pogingen Met steun handen / weinig hulp nodig Met steun handen/ veel hulp nodig

4 Zelfstandig staan met gesloten ogen 4 3 2 1 0

10 sec. / veilig 10 sec. / supervisie 3 sec. blijven staan moeilijk kan blijven staan / ogen niet > 3 sec. gesloten te houden hulp nodig om niet om te vallen

5 Zelfstandig staan met voeten tegen elkaar 4 3 2 1 0

Zelfstandig innemen positie / 1min. / veilig Zelfstandig innemen positie / 1 min. / supervisie Zelfstandig innemen positie / < 30 sec. Hulp nodig bij innemen positie / 15 sec. Hulp nodig bij innemen positie / <15 sec.

6 Van stand naar zit 4 3 2 1 0

Minimaal gebruik handen / zelfstandig Steun handen / zelfstandig Steunen benen tegen de stoel / zelfstandig Ongecontroleerd neergaande beweging / zelfstandig Met hulp

7 Vanuit stand voorwerp van de grond rapen 4 3 2 1 0

Oprapen mogelijk / zelfstandig Oprapen mogelijk / supervisie Oprapen mogelijk / 2-5 cm tot voorwerp / zelfstandig Oprapen onmogelijk / supervisie Bukken niet mogelijk / hulp nodig

8 Transfers 4 3 2 1 0

Minimaal gebruik handen / veilig / 2 kanten op Steun handen / veilig uitvoeren tenminste 1 transfer Verbale aanwijzing en / of toezicht Hulp 1 persoon Hulp of supervisie 2 personen


Datum 9 In stand 360° draaien 4 3 2 1 0

Veilig / naar beide zijden / 4 sec. Veilig / naar 1 zijde / 4 sec. Veilig / naar beide zijden / > 4 sec. Toezicht of verbale aanwijzing Hulp nodig

10 Staan op één been 4 3 2 1 0

Zelfstandig optillen mogelijk / > 10 sec. Zelfstandig optillen mogelijk / 5-10 sec. Zelfstandig optillen mogelijk / >3 sec. Zelfstandig optillen mogelijk / < 3 sec. Hulp nodig / poging mislukt

11 Reiken naar voren met gestrekte arm 4 3 2 1 0

> 25 cm / veilig > 12 cm / veilig > 5 cm / veilig toezicht bij naar voren reiken verliest balans / steun nodig

12 Tandem 4 3 2 1 0

Zelfstandig plaatsen / tandem / 30 sec. Zelfstandig plaatsen / niet 1 lijn / 30 sec. Zelfstandig plaatsen / gedeeltelijk voetlengte / 15 sec. Hulp bij plaatsen / 15 sec. Hulp bij plaatsen / kan niet blijven staan

13 In stand achterom kijken 4 3 2 1 0

Kijkt recht achterom / beide richtingen Kijkt 1 richting recht achterom Beide richtingen niet recht achterom / wel evenwicht Toezicht Hulp nodig / ondersteuning

14 Alternerend een voet op bankje zetten 4 3 2 1 0

8 stappen / < 20 sec. / zelfstandig 8 stappen / > 20 sec. / zelfstandig 4 stappen / zelfstandig >2 stappen / minimale steun hulp nodig / poging mislukt

Somscore 1 t/m 14 Opmerkingen (Berg, 1989)


BIJLAGE 7.0 VRAGENLIJST VISUS In samenspraak met de oogartsen van het Antonius Ziekenhuis, dr. G. van Lantschoot en dr. P. Nygaard is er een vragenlijst samengesteld. Varilux-glazen (bi-focaal)? JA NEE Varifocusglazen (bi-focaal)? JA NEE 2 brillen (lezen en veraf)? JA NEE Leesbril? JA NEE Consult oogarts geleden? .....................................................................................................................................JAAR/ MAANDEN Oogoperaties gehad? JA NEE Snellen-kaart .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Het is belangrijk dat brildragende ouderen dit adequaat doen. Dat ze de juiste bril op hebben (bij 2 brillen) en bij bi-focale glazen het hoofd goed bewegen zodat ze het juiste kijkgedeelte gebruiken (bovenste deel voor veraf, onderste deel voor lezen). Ook bij oogoperaties is het belangrijk na te gaan over het visusprobleem volledig is verdwenen en of er restverschijnselen aanwezig zijn waarmee rekening gehouden moet worden. Varifocale glazen bestaan uit twee verschillende sterktes en de overgang tussen beide delen in het glas is scherp begrensd en zichtbaar. Bij Varilux lopen het gedeelte voor kijken in de verte en het leesgedeelte geleidelijk in elkaar over. Varifocale glazen worden meestal gedragen door ouderen. Wanneer het consult bij de oogarts reeds een jaar geleden is wordt een nieuwe afspraak geadviseerd. Het is mogelijk om via een snellenkaart een snelle oriënterend onderzoek te doen. Dit soms aanwezig in de instelling maar ook een afspraak met de opticien is een goede optie. Ook voor ouderen die (nog) geen bril dragen is een oriënterend onderzoek bij de opticien aangeraden.


BIJLAGE 8.0 VRAGENLIJST MEDICATIEGEBRUIK OVERZICHT MEDICATIE Antidepressiva JA NEE Diuretica JA NEE Antihypertensiva JA NEE Anticonvulsiva JA NEE Sedativa of hypnotica JA NEE Psychotrope medicatie JA NEE Anti-Parkinsonmiddelen JA NEE Vasodilatatoren JA NEE Analgetica JA NEE Andere medicatie: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Gebruik van meer dan vier verschillende medicatie (ongeacht soort)? JA NEE Indien één van de vragen met JA wordt beantwoord, is er een verhoogde kans op vallen.


BIJLAGE 9.0 OVERZICHT AANBEVELINGEN EN RICHTLIJNEN RISICOFACTOREN VOOR VALLEN Richtlijn niveau 1 76;84;117 Het is aangetoond dat er een verband is tussen een vermindering van het fysiek functioneren en een verhoogd valrisico. Richtlijn niveau 1 1;13;14;26;30;89;90 Het is aangetoond dat individuele oefenprogramma’s gericht op mobiliteit en evenwicht het aantal valpartijen verminderen. Het wordt daarom aanbevolen om interventies voor problemen met evenwicht, kracht en uithoudingsvermogen in een multifactorieel programma voor valpreventie op te nemen. Richtlijn niveau 1 13;14;30;61 Het is aangetoond dat transferproblemen het valrisico verhogen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat individuele programma’s tevens gericht moeten worden op de propriocepsis bij de reductie van valrisico omdat dit nauw samenhangt met balans en evenwicht. Richtlijn niveau 1 47;83;101 Het is aangetoond dat lichaamsgewicht (vooral overgewicht of corpulentie) naast de algemene gezondheid van de persoon een negatieve invloed heeft op spiersterkte, mobiliteit en dagelijkse activiteiten. Indirect betekent dit dus een verhoogde valkans. Richtlijn niveau 1 83;101 Het is aangetoond dat een laag lichaamsgewicht de kans op een (heup)fractuur na een val vergroot. Richtlijn niveau 1 17;68;71;85 Het is aangetoond dat duizeligheid en/of orthostatische hypotensie het valrisico aanzienlijk verhogen. Richtlijn niveau 1 1;26 Het is aangetoond dat het opsporen en behandelen van duizeligheid deel moet uitmaken van een interventieprogramma voor valpreventie, wil dit programma succesvol zijn. Richtlijn niveau 1 35;39;55;117;118 Het is aangetoond dat verminderde gezichtsscherpte, verminderde diepteperceptie en lage contrastscherpte en contrastgevoeligheid het valrisico verhogen. Ook een verminderd gezichtsveld wordt als risico voor vallen genoemd. Richtlijn niveau 1 35;55 Het is aangetoond dat het herstellen van een visuele stoornis of voorkomen van een verergering alsook aanpassingen in de omgeving een essentieel deel uitmaken van een valpreventieprogramma Richtlijn niveau 2 10;102;108 Het is aangetoond dat frequent urineren, nocturie en zich haasten naar het toilet als gevolg van incontinentie (urine en faeces) factoren zijn die elk op zich het valrisico kunnen verhogen. Richtlijn niveau 1 40;99 Het is aangetoond dat het niet bewust zijn van onveilig gedrag of geen inzicht hebben in onveilig gedrag de kans op vallen vergroot.


Richtlijn niveau 1 1;26;31;67 Het is aangetoond dat evaluatie van het gedrag van de oudere binnen een multifactorieel interventieprogramma effectief is in de vermindering van het aantal valincidenten. Richtlijn niveau 1 29;99 Het is aangetoond dat ouderen met cognitieve stoornissen en dementie twee keer zoveel kans op vallen hebben als cognitief gezonde mensen. Richtlijn niveau 2 70;116 Het is aangetoond dat valangst na een eerdere val de mobiliteit negatief beïnvloedt en zo de kans op vallen verhoogt. Richtlijn niveau 1 21;52;53;114 Het is aangetoond dat met name geneesmiddelenklassen als antidepressiva, diuretica, antihypertensiva, anticonvulsiva, sedativa of hypnotica, psychotrope medicatie, anti-Parkinsonmiddelen, vasodilatatoren en analgetica het valrisico aanzienlijk verhogen. Richtlijn niveau 1 52;53 Het is aangetoond dat bij personen die vier of meer medicijnen, ongeacht welk type, gebruiken de kans tot vallen toeneemt. Richtlijn niveau 1 1;26;114 Het is aangetoond dat het herevalueren, en zo mogelijk reduceren, van het medicatiegebruik van de oudere, het valrisico aanzienlijk kan verminderen. Richtlijn niveau 1 40;94;103;105 Het is aangetoond dat omgevingsfactoren of extrinsieke risicofactoren een rol spelen bij één derde tot de helft van alle valpartijen bij thuiswonende ouderen. Richtlijn niveau 1 23;24;31 Het is aangetoond dat de aanpak van de extrinsieke factoren alleen effectief is bij personen die minimaal een keer gevallen zijn of bij personen met intrinsieke risicofactoren.


BIJLAGE 10.0 OVERZICHT AANBEVELINGEN EN RICHTLIJNEN DOMEIN ERGOTHERAPIE EN SAMENWERKING ANDERE DISCIPLINES Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de waarde van de ergotherapie bij het voorkomen van vallen bepaald wordt door het in kaart brengen van de relatie tussen alle risicofactoren en het uitvoeren van activiteiten. Richtlijn niveau 1 1;26;31;33;34 Het is aangetoond dat multifactoriële interventies het meest effectief zijn in het verminderen van de kans tot vallen bij zelfstandig wonende ouderen. Richtlijn niveau 1 103;115 Het is aangetoond dat de arts een voorkennis over valrisicofactoren kan gebruiken om ouderen met een verhoogd valrisico op te sporen en een aangepast beleid op te stellen. Een actieve opstelling door een systematische bevraging na een valpartij in het verleden is noodzakelijk. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de ergotherapiebehandeling niet op zichzelf dient te staan. Het aangaan van samenwerkingsverbanden met andere disciplines wordt aanbevolen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat overlap in interventies tussen verschillende disciplines die zich bezighouden met valpreventie door het maken van onderlinge afspraken zo klein mogelijk dient te zijn. Richtlijn niveau 1 13;14;30;89;90;96 Het is aangetoond dat ouderen trager lopen, met een verminderde paslengte en stapfrequentie, een verlengde dubbele ondersteuningsfase, alsmede een toegenomen spoorbreedte. Deze veranderingen zijn tot op hoge leeftijd te beïnvloeden door lichamelijke activiteit en daarom heeft een fysiotherapeut een belangrijke bijdrage in valpreventie. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat training van spierkracht, mobiliteit, balans en lopen de taak van de fysiotherapeut is. Ergotherapie gaat een rol spelen als door oefening niet het beoogde doel wordt bereikt en er overgegaan moet worden op compensatie. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om de arts te attenderen op een verhoogde kans op vallen door problemen met mobiliteit en evenwicht. Zodoende kan er verwijzing naar de fysiotherapeut volgen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het opsporen en behandelen van duizeligheid of orthostatische hypotensie niet behoort tot de taak van een ergotherapeut, maar van de arts/ specialist. Wel kan de kennis van duizeligheid van invloed zijn op het advies van de ergotherapeut. Richtlijn niveau 1 35;55 Het is aangetoond dat verlies van visus bij ouderen in de meeste gevallen corrigeerbaar zijn. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om de arts te attenderen als ze vermoedt dat er een visusstoornis aanwezig is in verband met een verhoogd valrisico.


Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat ergotherapeuten adviezen kunnen geven met betrekking tot het handelen bij een verminderde visus. Daarbij moet een ergotherapeut altijd zelf nagaan of zij voldoende kennis en/of ervaring heeft om adequate adviezen te geven bij visusstoornissen. Nauwe samenwerking met een behandelend specialist is hierbij belangrijk. Aanbeveling niveau 4 Het signaleren van incontinentie naar de verwijzer is van belang omdat deze, afhankelijk van de oorzaak, de medische behandeladviezen geeft. Richtlijn niveau 1 29;99 Het is aangetoond dat multifactoriële interventies die gebruikt worden bij cognitief gezonde ouderen niet effectief zijn bij ouderen met cognitieve stoornissen of dementie. Richtlijn niveau 2 70;115 Het is aangetoond dat het verminderen van valangst het handelen veiliger maakt en zo de kans op vallen verkleint. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het handelen van de cliënt geobserveerd moet worden om het niveau van functioneren en het gedrag te beoordelen om zodoende vast te stellen of er sprake is van een verhoogd valrisico. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat een ergotherapeut bij mensen met cognitieve stoornissen of dementie adviezen kan geven over hulpmiddelen. Hierbij is de ergotherapeut bezig met het zoveel mogelijk beperken van de gevolgen van een val. De interventies zijn meer gericht op de omgeving en minder op de persoon zelf. Richtlijn niveau 1 9;12;41;42;65;80;81;97 Het is aangetoond dat het dragen van heupbeschermers de incidentie van heupfracturen verlaagt, mits de heupbeschermers trouw en op de juiste wijze worden gedragen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om bij het gebruik van specifieke geneesmiddelenklassen en het gebruik van vier of meer medicijnen de arts te attenderen op een verhoogd valrisico. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat mogelijke bijwerkingen van noodzakelijke medicijnen geëvalueerd dienen te worden door de arts. Richtlijn niveau 1 20;23;24;31;61;67;100 Middels verschillende onderzoeken is aangetoond dat huisbezoeken door een ergotherapeut het aantal valincidenten kunnen verkleinen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat samenwerking met Thuiszorg en mantelzorg essentieel is in de preventie van vallen. Zij bevinden zich in een unieke positie om therapietrouw te bevorderen, aangezien zij de cliënt op continue basis ontmoeten en voorlichten.


BIJLAGE 11.0 OVERZICHT AANBEVELINGEN EN RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK Richtlijn niveau 1 44;49 De COPM is een praktisch hulpmiddel om cliëntgericht te werken. Dit bevordert de therapietrouw. Therapietrouw is belangrijk bij valpreventie. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om te weten wat belangrijke activiteiten zijn voor de cliënt en of hij ze nog naar wens kan uitvoeren. Richtlijn niveau 1 43;112

Het is aangetoond dat het belangrijk is om betekenisvolle activiteiten van de cliënten te betrekken in het opstellen en uitvoeren van een adviestraject of behandelplan. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat delen van de OPHI-II een goed hulpmiddel zijn bij het achterhalen van betekenisvolle activiteiten. Vooral bij cliënten met niet-ernstige cognitieve stoornissen verdient de OPHI-II aanbeveling. Doordat de cliënt aan het woord gelaten wordt op een verhalende manier komt er vaak veel informatie naar boven. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het belangrijk is dat er een ADL-observatie gedaan wordt om het handelen te beoordelen. Hierbij verdient het de voorkeur om een evidence-based instrument te gebruiken zoals bijvoorbeeld de AMPS of de A-ONE. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de A-ONE of de AMPS de juiste instrumenten zijn om in het kader van valpreventie te gebruiken. Ze verschaffen meer duidelijkheid over het handelen van de cliënt en de eventuele problemen die zich daarbij voordoen. Deze problemen vergroten het risico op vallen. Richtlijn niveau 1 125 Het is aangetoond dat de AMPS een valide en betrouwbare maat is voor de zelfstandigheid, efficiëntie en veiligheid van het dagelijks handelen van cliënten. Richtlijn niveau 1 3 Het is aangetoond dat de A-one een valide en betrouwbaar ergotherapeutisch observatie-instrument is om de ADL-zelfstandigheid en de gedragsneurologische stoornissen te meten. Richtlijn niveau 1 22;27 De MMSE is een valide en betrouwbaar instrument om het cognitief functioneren te meten. De cognitieve prestatie is afhankelijk van leeftijd en opleidingsniveau. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat Mini Mental State Examination een goede aanvulling kan zijn bij een ADL-observatie, wanneer er geen gebruik wordt gemaakt van de A-ONE of AMPS. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat na een val het zelfvertrouwen van een persoon geëvalueerd dient te worden omdat dit van grote invloed kan zijn op het valrisico. Richtlijn niveau 1116

Het is aangetoond dat The Falls Efficacy Scale (FES) valide en betrouwbaar is voor het meten van valangst.


Richtlijn niveau 1 63;14;117

Het is aangetoond dat de Tinetti Balans Test een valide en betrouwbaar instrument is om cliënten met een verhoogd valrisico op te sporen. Richtlijn niveau 2 5;6;89

Het is aangetoond dat de BBS niet het valrisico scoort, maar het is algemeen geaccepteerd dat een score hoger dan 45 (van 56) een laag valrisico indiceert. Richtlijn niveau 1 1;10;26;31;35;55;102;114

Het is aangetoond dat de ergotherapeut vragen moet stellen met betrekking tot duizeligheid, visus, incontinentie en medicatiegebruik. Indien er risicofactoren aanwezig (lijken te) zijn, kan ze de arts of behandelend specialist hierop attenderen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de NVE-standaard voor het afleggen van een huisbezoek een goede leidraad biedt om eventuele risicofactoren in de fysieke omgeving op te sporen.


BIJLAGE 12.0 OVERZICHT AANBEVELINGEN EN RICHTLIJNEN GEDRAGSVERANDERING EN THERAPIETROUW Aanbeveling niveau 2 4;11;36 Het is aangetoond dat een cliënt pas komt tot klachtverminderend gedrag als hij ervoor openstaat, het gedrag begrijpt, bereid is het gedrag uit te voeren en in staat is het gedrag te vertonen.


BIJLAGE 13.0 OVERZICHT AANBEVELINGEN EN RICHTLIJNEN TRAINEN/BEGELEIDEN EN ADVISEREN Richtlijn niveau 1 107 Het is aangetoond dat het trainen van vaardigheden gecombineerd met de instructie van een hulpmiddel effectief is in de vermindering van het aantal valincidenten bij cliënten met een verhoogd valrisico. Tevens is deze vorm van interventie effectief in het behoud van het functioneel handelen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om adviezen te geven over transfers, stafunctie tijdens een activiteit, gebruik van hulpmiddelen tijdens een activiteit, het verplaatsen van voorwerpen en schoeisel. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om duizeligheid te melden bij de arts in verband met een verhoogd valrisico. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om bij duizeligheid advies te geven over activiteitsnelheid, opstaan en dergelijke. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het de taak van de ergotherapeut is om adviezen over het handelen te geven bij een chronische visuele stoornis. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat een ergotherapeut bij incontinentie slechts adviezen kan geven wanneer dit om relatief klein en niet frequent urineverlies gaat. Richtlijn niveau 2 64;99

Het is aangetoond dat gezien het verminderde leervermogen van de cliënt met cognitieve stoornissen het aanpassen van zijn fysieke omgeving en het instrueren van zijn sociale omgeving belangrijke middelen zijn in de ergotherapeutische behandeling. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de ergotherapeut adviezen kan geven over het omgaan met medicatie zelf en de aanwezige bijwerking ervan. Indien bijwerkingen van noodzakelijke medicijnen aanwezig zijn dan kunnen deze leiden tot het aanpassen van de wijze waarop activiteiten uitgevoerd worden. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat het tijdstip van inname van noodzakelijke medicatie een factor is waar de ergotherapeut rekening mee moet houden in haar advies. Richtlijn niveau 1 1;26;31;33;34;100;109 Het is aangetoond dat een huisbezoek door een ergotherapeut kosteneffectief is. Richtlijn niveau 1 107 Het is aangetoond dat een huisbezoek door een ergotherapeut en de verstrekking van geadviseerde hulpmiddelen/voorzieningen het functioneren van de cliënt verbetert. Het verkleint zodoende het valrisico.


Richtlijn niveau 1 31;107

Het is aangetoond dat het belangrijk is dat de ergotherapeutische adviezen juist gegeven worden en juist worden uitgevoerd. Een verkeerd advies kan de valkans zelfs verhogen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat omgevingsfactoren verder van huis behoren tot de taak van desbetreffende instanties. Melding door de oudere zelf of zonodig de ergotherapeut is belangrijk. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat de standaard voor het afleggen van een huisbezoek, welke is ontwikkeld door de NVE, een leidraad kan zijn voor een ergotherapeut. Richtlijn niveau 1 107 Het is aangetoond dat het trainen van vaardigheden gecombineerd met de instructie van een hulpmiddel effectief is in de vermindering van het aantal valincidenten bij cliënten met een verhoogd valrisico. Tevens is deze vorm van interventie effectief in het behoud van het functioneel handelen. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat ook de inschakeling van mantelzorg of Thuiszorg essentieel kan zijn in het waarborgen van de veiligheid bij personen met een verhoogde valkans indien alternatieve interventies niet (volledig) voldoen. Richtlijn niveau 2 4;11;36 Het is aangetoond dat therapietrouw met betrekking tot gedragsverandering en preventieve maatregelen niet gemakkelijk wordt bereikt in de thuissituatie. Het is essentieel om in een tweede huisbezoek na te gaan of de oudere de aanbevelingen met betrekking tot de verschillende risicofactoren heeft opgevolgd of nog van plan is deze op te volgen in de toekomst. Aanbeveling niveau 4 De werkgroep is van mening dat voorlichting aan partner, familie en/of Thuiszorg belangrijk is, zodat zij ook de oorzaken van het valprobleem begrijpen. Zij kunnen de cliënt ondersteunen en positieve feedback geven of de omgeving zo aanpassen dat kans op vallen wordt verkleind. Richtlijn niveau 1 107 Het is aangetoond dat het adviseren aan (mantel)zorg van de cliënt met cognitieve stoornissen voor het behoud van functionele mogelijkheden niet effectief is. Richtlijn niveau 1 64;99 Het is aangetoond dat door aanpassingen van zowel de fysieke als sociale omgeving bij de cliënt met cognitieve stoornissen het valrisico verkleind wordt.


BIJLAGE 14.0 CHECKLIST TOETSINGSCRITERIA Bij een optimale implementatie van de ‘Ergotherapierichtlijn Valpreventie’ wordt bij alle criteria meestal ingevuld. Wanneer criteria nooit uitgevoerd worden, dan is dit een signaal dat de kwaliteit van de ergotherapeutische zorg na een beroerte nog te wensen overlaat.

Cliënt (Systeem)gericht werken:

- Het behandelproces wordt vormgegeven volgens de principes van gedragsverandering De ergotherapeut geeft voorlichting over de gegeven adviezen aan de naasten van de cliënt en aan betrokken zorgverleners. Multifactorieel meestal de helft van

de tijd nooit

1. Alle risicofactoren voor vallen worden in kaart gebracht

2. Alle risicofactoren worden meegewogen in de behandelbeslissing

Multidisciplinair meestal de helft van

de tijd nooit

3. De ergotherapeut wisselt informatie uit met alle betrokken disciplines.

4. De ergotherapeut meldt risicofactoren aan de discipline die een verdere behandeling met betrekking tot deze factoren uitvoert.

Betekenisvolle activiteiten meestal de helft van

de tijd nooit

5. De risicofactoren worden in kaart gebracht in relatie tot de betekenisvolle activiteiten van de cliënt.

6. De therapeut adviseert en oefent betekenisvolle activiteiten in de woonsituatie van de cliënt.

Cliënt(systeem) gericht werken meestal de helft van

de tijd nooit

7. Het behandelproces wordt vormgegeven volgens de principes van gedragsverandering.

8. De ergotherapeut geeft voorlichting over de gegeven adviezen aan de naasten van de cliënt en aan betrokken zorgverleners.

Mw. C. Theune Dr. E.M.J. Steultjens - ergotherapie.nl · 2 Op de volgende wijze kunt u refereren...

Documents

Transcript of Mw. C. Theune Dr. E.M.J. Steultjens - ergotherapie.nl · 2 Op de volgende wijze kunt u refereren...