参考様式第１－３号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 3

健 康 診 断 個 人 票 ិខិតពិនិត្យសុខភាពផ្ទា� ់ខ្លួន

氏 　 名

យោ�� ះ

生 年 月 日

ថ្ងៃ� ខែខឆ្នា# កំំយោ%&ត

年　月　日

ឆ្នា# ំ　 ខែខ 　ថ្ងៃ�

検 診 年 月 日

កា បរយិោ*+ទថ្ងៃនការពិនិត្យ

年　月　日 ឆ្នា# ំខែខ 　ថ្ងៃ�

性 　 　 別

យោ,ទ男　・　女

ម្របសុ　・　ម្រស&年 　 　 　 齢

អាយុ歳

ឆ្នា# ំ

業 務 歴

ម្របវត្តិការងារ血 　 　 　 　 　 圧

（ mmHg ）

សម្ពា4 ធ��

貧 血 検 査

ការយោធ6&យោតស្តខ6ះ��

血 色 素 量 （ g/dℓ ）

កម្រ�ិតយោ7�ូ៉គ្លូប&ន

赤血球数（万/mm³）*ំនួនយោកាសិកា��ម្រក7�

既 往 歴

ម្របវត្តិជ� ឺ肝機能検査

ការយោធ6&យោតស្ត�ុខងារយោ�្ល&�

Ｇ 　 Ｏ 　 Ｔ 　 （ IU/ℓ ）

Ｇ 　 Ｐ 　 Ｔ 　 （ IU/ℓ ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ 　 （ IU/ℓ ）

自 覚 症 状យោ=គសញ្ញា? ខែ@ អា*@ឹង

យោBយខ្លួនឯង

血中脂質検

査

ការយោធ6&យោតស្តជាតិខ្លា្ល ញ់ក#ុង��

LDL コレステロール（mg/dℓ）

HDL コ レ ス テ ロ ー ル

（mg/dℓ）

ト リ グ リ セ ラ イ ド

（ mg/dℓ ）

他 覚 症 状យោ=គសញ្ញា? ខែ@ @ឹង

យោBយអ#កយោGHង

血 　糖 　検 　査　 　（mg/dℓ）

ការយោធ6&យោតស្តជាតិស្ករក#ុង��

尿 検 査

ការយោធ6&យោតស្តទឹកយោJ�

糖

ជាតិស្ករ

たん

蛋　　　白

ម្របយូោតអុ&ន身 長 (cm)កំពស់

体 重 (kg)ទ� ន់

心 電 図 検 査

ការយោធ6&យោតស្ត ECG

そ の 他 の 検 査

ការយោធ6&យោតស្តយោGHងយោទLត

ＢＭＩ 医師の診断

ការយោធ6&យោ=គវនិិ*+័យរបស់យោវជ្ជប%្ឌិ ត

腹 　 　 囲 (CM)ទំ7ំ*យោង្កះ

視 力

ការយោ�&

右

សា្ត ំ（　　　　）

左

យោP6ង（　　　　）

聴 力

ស�ត្ថភាពថ្ងៃន

ការសា្ត ប់

右 1,000Hz　 4,000Hz

សា្ត ំ

１ 所見なし　　２ 所見あり

គ្មា� នបញ្ញាS 　　　 ម្ពានបញ្ញាS１ 所見なし　　２ 所見あり

គ្មា� នបញ្ញាS 　　　 ម្ពានបញ្ញាS備　考

កំ%ត់សម្ពាT ់

左 1,000Hz　 4,000Hz

យោP6ង

１ 所見なし　　２ 所見あり

គ្មា� នបញ្ញាS 　　　 ម្ពានបញ្ញាS１ 所見なし　　２ 所見あり

គ្មា� នបញ្ញាS 　　　 ម្ពានបញ្ញាS

結 核

等

ជ� ឺរយោបង។ ។

胸部エックス

線検査

ការយោធ6&យោតស្តយោBយការំស�&អិុ*ម្រតង់ម្រទងូフィルム番号

យោ ខរបូភាព

　　直接　　　　　　間接

យោBយផ្ទា� ់　　យោBយម្របយោ� 　　撮影　　　年　月　日

�តយោV　　 ឆ្នា# ំ　 ខែខ 　ថ្ងៃ� No.

所見：

ការរកយោW&ញ（注意）

１　ＢＭＩは，次の算式により算出すること。　　　　　　　　体重 ( ㎏ ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身長(m)²

２　「視力」の欄は，矯正していない場合は（　）外に，矯正している場合は（　）内に記入すること。

３　「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。

４　「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。

５　現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載

すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず

また，健康上の支障はありません。

（កំ%ត់*ំJ）ំ１　ＢＭＩ គឺម្រតវូគ%Jតា�របូ�ន្ត@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�។　　　　　　　　ទ� ន់ ( ㎏ )

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　កំពស់(m)²

ＢＭＩ＝

ＢＭＩ＝

２　*ំយោYះកូយោZន«ការយោ�& »គឺម្រតវូសរយោសរយោ ខយោVខ្លាងយោម្រ[វង់ម្រក*ក（　）ករ%& វា�ិនម្រតវូបានខែកតម្រ�វូ យោ7&យសរយោសរយោ ខយោVក#ុងវង់ម្រក*ក（　）ករ%& វាម្រតវូបានខែកតម្រ�វូ។

３　ករ%& រកយោW&ញថាម្ពានបញ្ញាS យោVក#ុងកូយោZន«ការយោធ6&យោតស្តយោBយការំស�&អិុ*ម្រតង់ម្រទងូ»យោJះគឺម្រតវូយោធ6&យោតស្តពិនិត្យស4ុនធំយោ@&�្ប&បញ្ញា្ជ ក់ថា�ិនម្ពានជ� ឺរយោបងសក��យោទ។

４ 　 *ំយោYះកូយោZន«ការយោធ6&យោ=គវនិិ*+័យរបស់យោវជ្ជប%្ឌិ ត»គឺម្រតវូបំយោពញការវនិិ*+័យរបស់យោវជ្ជប%្ឌិ ត@ូ*ជា �ិនម្ពានភាព�ិនម្របម្រកត&យោទ ឬ ចាបំា*់ម្រតវូការការម្រតតួពិនិត្យ*្បាស់លាស់ ឬ ចាបំា*់ម្រតវូការការព្យាបា ជាយោ@&�។

５ 　 ម្របសិនយោប&ម្ពានជ� ឺខែ@ កំពុងម្រតវូបានព្យាបា គឺម្រតវូសរយោសរព%៌Jអំព& សា្ថ នភាពគួរយោអាយកត់សំគ្មា ់ថ្ងៃនជ� ឺ ម្របវត្តិថ្ងៃនជ� ឺ ឬយោ�� ះថ្ងៃនជ� ឺជាយោ@&� យោVក#ុងកូយោZន«ការយោធ6&យោ=គវនិិ*+័យរបស់យោវជ្ជប%្ឌិ ត»។ យោ &សព&យោនះយោទLត ក#ុងករ%& ខែបបយោនះ សូ�សរយោសរព%៌Jអំព&ថា# យំោពទ្យទាងំអស់ខែ@ ម្រតវូបានយោ*ញយោBយយោវជ្ជបញ្ញា្ជ យោVក#ុងកូយោZនកំ%ត់សម្ពាT ់។

　�នុសHខែ@ ម្រតវូបានយោរLប=ប់ខ្លាងយោ &យោនះ គឺ�ិនម្ពានបញ្ញាS សុខភាពណា�ួយយោទ យោ7&យក៏�ិនម្រតវូបានP្លងជ� ឺP្លងយោGHងៗខែ@ បានយោរLប=ប់ខ្លាងយោ &ខែ@រ ខែ@ គ្មាត់អា*បន្តសក��ភាពការងារយោBយយោស្ថរភាពយោVក#ុងម្របយោទសជបុ៉នបាន។

作成年月日　　　　　年　　　月　　　日　　　　　（医　　師）署名កា បរយិោ*+ទយោធ6& 　　　ឆ្នា# ំ　　ខែខ 　 　ថ្ងៃ� （យោវជ្ជប%្ឌិ ត）7ត្ថយោ ខ្លា

参考様式第１－３号（別紙）ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 3　 ឯកសារភា្ជ ប់

受診者の申告書

យោស*ក្ត&ម្របកាសរបស់អ#កទទួ ការពិនិត្យសុខភាព

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告

した上で，医師の診断を受けました。

ខ្ញុំបាន=យការ%៍ទាងំអស់អំព & ម្របវត្តិយោម្រប&ម្របាស់ថា# ំ ម្របវត្តិវះកាត ់ ម្របវត្តិ*ូ សម្រម្ពាកក#ងុ�ន�&រយោពទ្យ និង ម្របវត្តិយោm�ន�&រយោពទ្យ របស់ខ្ញុំយោmកាន់យោវជ្ជប%្ឌិ ត យោ7&យខ្ញុំបានទទួ ការយោធ6&យោ=គវនិិ*+័យព&យោវជ្ជប%្ឌិ ត។

作 成 年 月 日　　　　　年　　　月　　　日

កា បរយិោ*+ទយោធ6& 　　　ឆ្នា# ំ　　ខែខ 　 　ថ្ងៃ�

申 請 人 の 署 名

　　7ត្ថយោ ខ្លាអ#កBក់Yក្យ

　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第１－５号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 5　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特 定 技 能 雇 用 契 約 書

កិ*្ចសន្យាការងារសម្រម្ពាប់ជនបរយោទសក#ងុជំJញជាក់លាក់

特定技能所属機関　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）と

សា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ　　　　　　　　　 　　　　　　　　　（ខ្លាងយោម្រកា�យោនះនឹងយោoថា「ភាគ&ក」）និង

特定技能外国人（候補者を含む。）　　　　　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）は，

ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់（រ�ួទាងំយោបក្ខជន）　　　　　　　　　　　　　　　　　（ខ្លាងយោម្រកា�យោនះនឹងយោoថា「ភាគ&ខ」）គឺ

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。

*ុះកិ*្ចសន្យាការងារសម្រម្ពាប់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោBយម្រសបតា�ខ្លឹ�សារខែ@ បានកត់ម្រតាយោVក#ុងឯកសារភា្ជ ប់ស្ត&អំព& ក្ខខ%្ឌ ការងារ។

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産

業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動

を開始する時点をもって効力を生じるものとする。

កិ*្ចសន្យាការងារយោនះ នឹងម្ពានសុព ភាពចាប់ព&យោព យោវលាខែ@ ភាគ&ខបាន*ូ �កក#ុងម្របយោទសជបុ៉នក#ុងម្របយោ,ទថ្ងៃនការសា# ក់យោVជា«ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1»ឬ «ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 2»យោ7&យចាប់យោG្ត&�សក��ភាពម្រសបតា�ការងារខែ@ តម្រ�វូឲ្យម្ពានជំJញ ខែ@ កំ%ត់យោBយម្រកឹត្យថ្ងៃនម្រកសួងយុត្តិធ�៌យោ7&យយោVយោម្រកា�ការកំ%ត់របស់រ@្ឋ�ន្ត្រន្ត&ម្រកសួងយុត្តិធ�៌ក#ុងវស័ិយឧស្សា7ក��ជាក់លាក់ណា�ួយ ។

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場

合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。

រយៈយោព ថ្ងៃនកិ*្ចសន្យាការងារ （ ថ្ងៃ� ចាប់យោG្ត&� និងថ្ងៃ� បញ្ចប់ថ្ងៃនកិ*្ចសន្យាការងារ ） ខែ@ បានកត់ម្រតាយោVក#ុងឯកសារស្ត&អំព& ក្ខខ%្ឌការងារ នឹងម្រតវូបានផ្ទា្ល ស់ប្តូរម្រសបតា�ថ្ងៃ� ជាក់ខែស្តងខែ@ ភាគ&ខបាន*ូ ក#ុងម្របយោទសជបុ៉ន ក#ុងករ%& ថ្ងៃ� ខែ@ ភាគ&ខបានយោម្រគ្មាងទុកនិងថ្ងៃ� *ូ �កម្របយោទសជបុ៉នយោJះខុសគ្មា# ។

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格

を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。

�៉្យាងយោទLត កិ*្ចសន្យាការងារយោនះនឹងម្រតវូបញ្ចប់ ក#ុងករ%& Gុតយោព កំ%ត់កិ*្ចសន្យាការងារ យោBយ�ិនបានពន្យារកិ*្ចសន្យាការងារជា��& និងយោVយោព ខែ@ ភាគ&ខ បាត់បង់សិទ្ធិសា# ក់យោVយោBយសារយោ7តុណា�ួយ។

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。

កិ*្ចសន្យាការងារ និងឯកសារស្ត&អំព& ក្ខខ%្ឌ ការងារយោនះ នឹងម្រតវូបានយោធ6&យោy&ងជា 2 *្បាប់@ូ*គ្មា# យោ7&យភាគ&ក និងភាគ&ខម្រតវូរក្សាទុកម្ពា# ក់�ួយ*្បាប់យោរLងៗខ្លួន។

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　締結

　　　ឆ្នា# ំ　　　ខែខ 　　　ថ្ងៃ� 　កា បរយិោ*+ទ*ុះកិ*្ចសន្យា

甲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙　　　　　　　　　　　　　　　　

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印） 　　　　　（特定技能外国人の署名）

ភាគ&ក　　　　　　　　　　　　　　　 （ម្រតា） 　　　 ភាគ&ខ　　　　　　　　　　　　　　　

（យោ�� ះសា្ថ ប័នថ្ងៃនជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់・យោ�� ះតួJទ&អ#កតំណាង・យោ�� ះ・ម្រតា）　

（7ត្ថយោ ខ្លាជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់）

参考様式第１－６号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 6

雇 用 条 件 書ឯកសារស្ត&អំព& ក្ខខ%្ឌ ការងារ

年　　　月　　　日

　　　ឆ្នា# ំ　　　ខែខ 　　　ថ្ងៃ� 　　　　　　　　　　　　　　　　殿　

ជូន*ំយោYះ 　　　　　　　　　　

特定技能所属機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　 យោ�� ះសា្ថ ប័នថ្ងៃនជនបរយោទសជំJញជាក់លាក់所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

អាស័យB្ឋ ន電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 យោ ខទូរស័ព �代表者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

យោ�� ះនិងតួJទ&អ#កតំណាង （ ម្រតា）

Ⅰ．雇用契約期間

រយៈយោព កិ* ្ចសន្យាការងារ　１．雇用契約期間

　　　រយៈយោព កិ* ្ចសន្យាការងារ　　（　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日）　　　　　　　　入国予定日　　　　年　　月　　日　　（　　　ឆ្នា# ំ　　ខែខ 　　ថ្ងៃ� 　～　　　　ឆ្នា# ំ　　ខែខ 　　ថ្ងៃ� ）　　　　　 ថ្ងៃ� យោម្រគ្មាង*ូ ម្របយោទសជបុ៉ន 　　　ឆ្នា# ំ　　ខែខ 　　ថ្ងៃ� 　２．契約の更新の有無

　　　ការពន្យារកិ*្ចសន្យាជា��&　　　□　自動的に更新する　　　　　□　更新する場合があり得る　　　□　契約の更新はしない

　　　□　ពន្យារកិ*្ចសន្យាយោBយស6័យម្របវត្តិ　　　□　អា*ម្ពានការពន្យារកិ*្ចសន្យា　　　□　�ិនម្ពានការពន្យារកិ*្ចសន្យា　　　※　上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。

　　　　　ស្តង់Bថ្ងៃនការវនិិ*+័យសម្រម្ពាប់ "អា*ម្ពានការពន្យារកិ*្ចសន្យា" ក#ុង*ំ%ុ*ការពន្យារកិ*្ចសន្យាជា��&ខ្លាងយោ & គឺអាម្រស័យ@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�។□　契約期間満了時の業務量　　　　□　労働者の勤務成績，態度　　　　　□　労働者の業務を遂行する能力

□　បរមិ្ពា%ការងារយោVយោព បញ្ចប់កិ*្ចសន្យា 　□ ឥរ�ិប�ឬពិន�ុការងាររបស់បុគT ិក　□ ស�ត្ថភាពរបស់បុគT ិកក#ុងការបំយោពញការងារ□　会社の経営状況　　　　　　　　□　従事している業務の進捗状況　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　

）

□　សា្ថ នភាព7ិរញ?វត្ថុរបស់ម្រក�ុ7ុ៊ន　　□　វឌ្ឍនភាពថ្ងៃនការងារខែ@ កំពុងអនុវត្ត　　□　យោGHងយោទLត（　　　　　　　　　　　　　　）

Ⅱ．就業の場所

　　កខែន្លងយោធ6&ការ□　直接雇用（以下に記入）　　　　　　　 □　派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

□　ទទួ ការងារយោBយផ្ទា� ់（បំយោពញខ្លាងយោម្រកា�）　□ ទទួ ការងារយោBយម្របយោ� （បំយោពញក#ុងឯកសារភា្ជ ប់ " ក្ខខ%្ឌ ការងារ"）事業 所 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

យោ�� ះកខែន្លងយោធ6& ការ所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

អាសយB្ឋ ន連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ទំJក់ទ ំនងតា�Ⅲ．従事すべき業務の内容

　　ខ្លឹ�សារថ្ងៃនកិ*្ចការខែ@ ម្រតវូបំយោពញ　１．分　　野（　　　　　　　　　　　）

　　　វសិ ័យ　２．業務区分（　　　　　　　　　　　）　　　 ម្របយោ,ទការងារⅣ．労働時間等

　　យោម៉្ពាងការងារ។ ។　１．始業・終業の時刻等

　　 យោម៉្ពាងចាប់យោG្ត&� និង យោម៉្ពាងបញ្ចប់ការងា។ ។　(1) 始業　　（　　時　　分）　　　終業　　（　　時　　分）　　　（１日の所定労働時間数　　　時間　　分）

　　 ចាប់យោG្ត&�（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　បញ្ចប់（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&） （*ំនួនយោម៉្ពាងការងារកំ%ត់ក#ុង 1 ថ្ងៃ� គឺ 　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　(2)【次の制度が労働者に適用される場合】

　　 【ករ%& ម្របព័ន្ធខ្លាងយោម្រកា�ម្រតវូបាន អនុវត្តសម្រម្ពាប់បុគT ិក】　　□　変形労働時間制：（　　　　）単位の変形労働時間制

　　□　ម្របព័ន្ធយោម៉្ពាងការងារ�ិនយោទLងទាត់：ម្របព័ន្ធយោម៉្ពាងការងារ�ិនយោទLងទាត់គឺគិតក#ុងឯកតា（　　　　）

　　　※　１年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監

督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。　 ក#ុងករ%& យោម្រប&ម្របព័ន្ធយោម៉្ពាងការងារ�ិនយោទLងទាត់ខែ@ ម្ពានរយៈយោព 1 ឆ្នា# ំម្រតវូភា្ជ ប់*្បាប់*�្លងថ្ងៃនម្របតិទិនម្របចាឆំ្នា# ខំែ@ ម្ពានជាភាសាណា�ួយខែ@ ភាគ&ខអា*អាននិងយ ់*្បាស់ យោ7&យក៏ម្រតវូភា្ជ ប់*្បាប់*�្លងថ្ងៃនកិ*្ចម្រព�យោម្រពLងទាក់ទងនឹងម្របព័ន្ធយោម៉្ពាងការងារ�ិនយោទLងទាត់ខែ@ បានBក់យោmកាន់�ន�&រម្រតតួពិនិត្យGងខែ@រ។

　　□　交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

　　□　ម្របព័ន្ធប្តូរយោវ% គឺម្ពានការយោរLប*ំយោម៉្ពាងការងារ@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�។　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

　　　ចាប់យោG្ត&�（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　បញ្ចប់（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　（ថ្ងៃ� អនុវត្ត　　 យោម៉្ពាងការងារកំ%ត់ក#ុង 1 ថ្ងៃ� 　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

　　　ចាប់យោG្ត&�（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　បញ្ចប់（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　（ថ្ងៃ� អនុវត្ត　　 យោម៉្ពាងការងារកំ%ត់ក#ុង 1 ថ្ងៃ� 　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

　　　ចាប់យោG្ត&�（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　បញ្ចប់（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　（ថ្ងៃ� អនុវត្ត　　 យោម៉្ពាងការងារកំ%ត់ក#ុង 1 ថ្ងៃ� 　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　２．休憩時間　　（　　　　分）

　　　យោម៉្ពាងសម្រម្ពាក （　　　Jទ&）　３．所定労働時間数　①週（　　　時間　　　　分）　②月（　　　時間　　　分）　③年（　　　時間　　　分）　　　*ំនួនយោម៉្ពាងការងារកំ%ត់　①សប្តា្ត 7៍（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　② ខែខ（　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　③ឆ្នា# （ំ　　យោម៉្ពាង　　Jទ&）　４．所定労働日数　　①週（　　　　日）　　　　　　②月（　　　　日）　　　　　③年（　　　　日）　　　*ំនួនថ្ងៃ� យោធ6&ការកំ%ត់ 　①សប្តា្ត 7៍（　 　 ថ្ងៃ� ）　　　　 ② ខែខ（　 　 ថ្ងៃ� ）　　　　　③ឆ្នា# （ំ　 　 ថ្ងៃ� ）　５．所定時間外労働の有無　　　□　有　　　　□　無

　　　ការយោធ6& ការខែ��យោម៉្ពាងកំ%ត់　　 □　ម្ពាន　　□　គ្មា� ន

　　　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

ព័ត៌ម្ពាន ំអិតគឺខែG�កតា�បទបញ្ញា្ជ ថ្ងៃG�ក #ុងការងារ　ម្ពាម្រតាទ&　 　 　ម្ពាម្រតាទ&　 　 　ម្ពាម្រតាទ&　 　 Ⅴ．休日

　　ថ្ងៃ� ឈប់សម្រម្ពាក　１．定例日：毎週　　　曜日，日本の国民の祝日，その他（　　　　　　　　　　　）　　（年間合計休日日数　　　　

日）

　　　ថ្ងៃ� សម្រម្ពាកយោ�រ：ថ្ងៃ� 　 យោរLង= ់សប្តា្ត7៍ ថ្ងៃ� បុ%្យជាតិជបុ៉ន និងយោGHងយោទLត（　　　）（ថ្ងៃ� ឈប់សម្រម្ពាកម្របចាឆំ្នា# សំរបុគឺ 　 　 ថ្ងៃ� ）　２．非定例日：週・月当たり　　　日，その他（　　　　　　　　　　　）

　　　ថ្ងៃ� សម្រម្ពាកយោGHងៗ：ក#ុង 1 សប្តា្ត 7៍ ឬ ក#ុង 1 ខែខគឺ 　 　 ថ្ងៃ� 　　　និងយោGHងៗ（　　　　　　　　　　　）

○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

ព័ត៌ម្ពាន ំអិតគឺខែG�កតា�បទបញ្ញា្ជ ថ្ងៃG�ក #ុងការងារ　ម្ពាម្រតាទ&　 　 　ម្ពាម្រតាទ&　 　 Ⅵ．休暇　　ការឈប់សម្រម្ពាក　１．年次有給休暇　　　６か月継続勤務した場合→　　　　日

　　　ការឈប់សម្រម្ពាកម្របចាឆំ្នា# មំ្ពានម្របាក់យោបLវតH　　　ករ%& បន្តយោធ6&ការបាន 6 ខែខគឺអា*ឈប់បាន → 　 　 ថ្ងៃ� 　　　　　　継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□　有　　　　□　無）　→　　　か月経過で　　　日

　　　　　　ការឈប់សម្រម្ពាកម្ពានម្របាក់យោបLវតHខែ@ បន្តយោធ6&ការយោម្រកា� 6 ខែខ（□ ម្ពាន　□ គ្មា� ន）→ បាន　 　 ថ្ងៃ� បJ� ប់ព&យោធ6&បាន　 　 ខែខ　２．その他の休暇　　　有給（　　　　　　　　　　　）　　無給（　　　　　　　　　　　）

　　　ការឈប់សម្រម្ពាកយោGHងយោទLត　　ម្ពានម្របាក់យោបLវតH（　　　　　　　　　　　）　　គ្មា� នម្របាក់យោបLវតH（　　　　　　　　　　　）

　３．一時帰国休暇　　　乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

　　　ការឈប់សម្រម្ពាកម្រតyប់យោmម្របយោទសកំយោ%& ត�ួយរយៈ　　ក#ុងករ%& ខែ@ ភាគ&ខម្ពានបំ%ង*ង់ ម្រតyប់យោmម្របយោទសកំយោ%& ត　　　�ួយរយៈ គ្មាត់ម្រតវូខែតទទួ បានការឈប់សម្រម្ពាកចាបំា*់ក#ុង*ំនួនថ្ងៃ� ខែ@ បានយោរLប=ប់ក#ុង*ំ%ុ*ទ& 1 និងទ& 2 ខ្លាងយោ &។

　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

ព័ត៌ម្ពាន ំអិតគឺខែG�កតា�បទបញ្ញា្ជ ថ្ងៃG�ក #ុងការងារ　ម្ពាម្រតាទ&　 　 　ម្ពាម្រតាទ&　 　 Ⅶ．賃金　　ម្របាក់យោបLវតH

１．基本賃金　　　□　月給（　　　　　　　円）　　□　日給（　　　　　　　円）　　□　時間給（　　　　　　　

円）

　　ម្របាក់យោបLវតHយោគ្មា 　□ ម្របាក់ខែខ（　　　　　យោយ៉ន）　□ ម្របាក់ថ្ងៃ� （　　　　　យោយ៉ន）　□ ម្របាក់យោម៉្ពាង（　　　　　យោយ៉ន）

　※詳細は別紙のとおり

　　ព័ត៌ម្ពាន ំអិតគឺ@ូ*ក#ុងឯកសារភា្ជ ប់２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

　　ម្របាក់ឧបត ្ថ� ្ភយោGHងៗ ( យោ &កខែ ងម្របាក់ខែ��យោម៉្ពាង)

　　　　　（　　　　　　　手当，　　　　　　　手当，　　　　　　　手当）　　　　　（　　　　　ម្របាក់ឧបត ្ថ� ្ភ，　　　　ម្របាក់ឧបត ្ថ� ្ភ，　　　　ម្របាក់ឧបត ្ថ� ្ភ）　※詳細は別紙のとおり

　　ព័ត៌ម្ពាន ំអិតគឺ@ូ*ក#ុងឯកសារភា្ជ ប់　３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

　　　អម្រតាភារយខែ@ ម្រតវូបង់បខែន្ថ�សម្រម្ពាប់ការយោធ6&ការខែ��យោម៉្ពាង ការយោធ6&ការក#ុងថ្ងៃ� ឈប់សម្រម្ពាក ឬយោធ6&ការយោវ%យប់　　(1) 所定時間外　　法定超月 60 時間以内　　（　　　　　）％　　　 ការងារខែ��យោម៉្ពាងកំ%ត់　　ការងារខែ��តា�*្បាប់កំ%ត់យោម្រកា�ឬយោស�& 60 យោម៉្ពាងក#ុង 1 ខែខ　　（　　　　　）％

　　　　　　　　　　　法定超月 60 時間超　　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　ការងារខែ��យោ &ស*្បាប់កំ%ត់ យោ &ស 60 យោម៉្ពាងក#ុង 1 ខែខ　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　所定超　　　　　　　　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　ការងារយោ &សក#ុងការកំ%ត់　　（　　　　　）％　　(2) 休日　　　　　法定休日　　　（　　　　　）％，　　法定外休日　　　（　　　　　）％　　　 ថ្ងៃ� ឈប់សម្រម្ពាក　　ថ្ងៃ� ឈប់សម្រម្ពាកក#ុង*្បាប់កំ%ត់（　　　　　）％，　ថ្ងៃ� ឈប់សម្រម្ពាកយោម្រ[*្បាប់កំ%ត់（　　　　　）％　　(3) 深夜　　　　　（　　　　　）％　　　 ការងារយោវ%យប់　　（　　　　　）％　４．賃金締切日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日　　　ថ្ងៃ� បិទបញ្ជ&ម្របាក់យោបLវតH　　□ = ់ខែខ　　　ថ្ងៃ� ，　　□ = ់ខែខ　　　ថ្ងៃ� 　５．賃金支払日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日　　　ថ្ងៃ� បង់ម្របាក់យោបLវតH　　□ = ់ខែខ　　　ថ្ងៃ� ，　　□ = ់ខែខ　　　ថ្ងៃ� 　６．賃金支払方法　　□　口座振込　　　　□　通貨払　　　វធិ&បង់ម្របាក់យោបLវតH　　□ យោG�រតា�ធJគ្មារ　　 　□ ទូទាត់ជាម្របាក់សុទ្ធ　７．労使協定に基づく賃金支払時の控除　　□　無　　　　□　有

　　　ការកាត់ម្របាក់យោបLវតHខ្លះទុក ក#ុងយោព បង់ម្របាក់យោបLវតHយោBយខែG�កតា�កិ*្ចសន្យាការងារ　　　　□ គ្មា� ន　　　　□ ម្ពាន　　※詳細は別紙のとおり

　　　ព័ត៌ម្ពាន ំអិតគឺ@ូ*ក#ុងឯកសារភា្ជ ប់　８．昇給　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

　　　ការតយោ�្ល&ងម្របាក់យោបLវតH　　　□ ម្ពាន（យោព យោវលា *ំនួនទឹកម្របាក់ ជាយោ@&�　　　　　　　　　　　）　，　□ គ្មា� ន　９．賞与　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

　　　ម្របាក់រងា6 ន់　　　　　□ ម្ពាន（យោព យោវលា *ំនួនទឹកម្របាក់ ជាយោ@&�　　　　　　　　　　　　　　）　，　□ គ្មា� ន　10．退職金　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

　　　ម្របាក់យោព ឈប់ព&ការងារ　　□ ម្ពាន（យោព យោវលា *ំនួនទឹកម្របាក់ ជាយោ@&�　　　　　　　　　　　）　，　□ គ្មា� ន　11. 休業手当　　　　□　有（率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　 ម្របាក់ឧបត ្ថ� ្ភក #ុងយោព ផ្ទា� កការងារ　　　□ ម្ពាន（អម្រតា　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ⅷ．退職に関する事項

　 ម្របការទាក់ទងនឹងការលាឈប់ព&ការងារ　１．自己都合退職の手続（退職する　　　　日前に社長・工場長等に届けること）

ខែបបបទស្ត&អំព&ការលាឈប់ព&ការងារយោBយ�ូ យោ7តុផ្ទា� ់ខ្លួន（ម្រតវូG្ត ់ព័ត៌ម្ពានយោmកាន់អគTJយកម្រក�ុ7ុ៊ន ឬម្របធានយោ=ង*ម្រកជាយោ@&�ឲ្យបាន　　　　ថ្ងៃ� �ុនយោព លាឈប់）

　２．解雇の事由及び手続

　　 �ូ យោ7តុ និងខែបបបទថ្ងៃនការបញ្ឈប់ព&ការងារ　　　解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも 30 日前に予告をするか，又は 30 日分以上の平均賃金を支

払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を

受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

ការបញ្ឈប់ព&ការងារម្រតវូយោធ6&យោy&ងសម្រម្ពាប់ខែតករ%& ខែ@ ម្ពានការចាបំា*់B*់ខ្លាត យោ7&យម្រតវូជូន@ំ%ឹងជា�ុន�៉ងយោ�*ណាស់៣០ថ្ងៃ� �ុន ឬម្រតវូយោធ6&ការបញ្ឈប់យោBយបង់ម្របាក់យោបLវតH�ធ្យ�យោស�&នឹង៣០ថ្ងៃ� យោy&ង។ ករ%& ខែ@ បញ្ឈប់យោBយសារម្ពានយោ7តុខែ@ ទា�ទារឲ្យជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់ទទួ ខុសម្រតវូ គឺអា*បញ្ឈប់ភា្ល �យោBយពំុចាបំា*់ម្ពានការជូន@ំ%ឹងជា�ុនឬបង់ម្របាក់យោបLវតH�ធ្យ�យោy&យ ម្របសិនយោប&ទទួ បានការអនុ�័តព&ម្របធានខែG#កម្រតតួពិនិត្យស្តង់Bរការងារ។

○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

ព័ត៌ម្ពាន ំអិតគឺខែG�កតា�បទបញ្ញា្ជ ថ្ងៃG�ក #ុងការងារ　ម្ពាម្រតាទ&　 　 　ម្ពាម្រតាទ&　 　 Ⅸ．その他

　　យោGHងយោទLត　１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□　厚生年金　，□　健康保険　，□　雇用保険　，□　労災保険　，□

国民年金

□　国民健康保険　，□　その他（　　　　））

សា្ថ នភាពថ្ងៃនការ*ូ ធាJ=�ប់រងសងT�និងសា្ថ នភាពថ្ងៃនការយោម្រប& ម្របាស់ធាJ=�ប់រងការងារ（□ ថ្ងៃ�្លធាJ=�ប់រងសុខ្លា,ិបា 　　，□

ធាJ=�ប់រងសុខភាព　，□ ធាJ=�ប់រងក#ុងការងារ　，□ ធាJ=�ប់រងយោម្រគ្មាះថា# ក់ការងារ　，□ ថ្ងៃ�្លធាJ=�ប់រងរបស់រ@្ឋ　，

□ ធាJ=�ប់រងសុខភាពរបស់រ@្ឋ　，□ យោGHងយោទLត（　　　　））

２．雇入れ時の健康診断　　　　　　　　年　　　　　月

　　ការពិនិត្យសុខភាពយោព *ូ យោធ6&ការ　　　　　ឆ្នា# ំ　　　　ខែខ　３．初回の定期健康診断　　　　　　　　年　　　　　月　（その後　　　　　ごとに実施）

　　　ការពិនិត្យសុខភាពជាម្របចាយំោ &ក@ំបូង　　　　　ឆ្នា# ំ　　　　ខែខ　（បJ� ប់ព&យោJះ អនុវត្តការពិនិត្យយោរLង= ់　　　）

４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担すると

ともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

ម្របសិនយោប&ភាគ&ខ�ិនម្ពាន ទ្ធភាពបង់ថ្ងៃ�្ល*ំណាយយោធ6&@ំយោ%& រម្រតyប់យោmម្របយោទសកំយោ%& តរបស់ខ្លួនបJ� ប់ព&ការបញ្ចប់កិ*្ចសន្យាយោនះយោទ ភាគ&កម្រតវូបង់ថ្ងៃ�្លយោធ6&@ំយោ%& រយោJះ យោ7&យចាត់វធិានការចាបំា*់JJយោ@&�្ប&យោធ6&ឲ្យការម្រតyប់យោmម្របយោទសកំយោ%& តវញិម្ពានភាពរ ូន។

受取人（署名）

អ#កទទ ួ (7ត្ថយោ ខ្លា)

参考様式第１－６号　別紙ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 6　ឯកសារភា្ជ ប់　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　

賃 金 の 支 払

ការបង់ម្របាក់យោបLវតH

１．基本賃金

　　ម្របាក់យោបLវតHយោគ្មា 　　□　月給（　　　　　円）　□　日給（　　　　　円）　□　時間給（　　　　　円）

　 □ ម្របាក់ខែខ（　　　　យោយ៉ន） □ ម្របាក់ថ្ងៃ� （　　　　យោយ៉ន）□ ម្របាក់យោម៉្ពាង（　　　　យោយ៉ន）

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（　　　　　　円）

　*ំនួនទឹកម្របាក់ក#ុង 1 យោម៉្ពាង*ំយោYះករ%& ម្របាក់គិតខែខ ឬ ម្របាក់គិតថ្ងៃ� （　　　　　　យោយ៉ន）

※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（　　　　　　円）

　*ំនួនទឹកម្របាក់ក#ុង 1 ខែខ*ំយោYះករ%& ម្របាក់គិតថ្ងៃ� ឬ ម្របាក់គិតយោម៉្ពាង（　　　　　　យោយ៉ន）

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）

　　*ំនួនទឹកម្របាក់ឧបត្ថ�្ភយោGHងៗ និងវធិ&គ%J（យោ &កខែ ងម្របាក់បខែន្ថ�ថ្ងៃនការយោធ6&ការខែ��យោម៉្ពាង）

　　(a) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）

（　　　　　ម្របាក់ឧបត្ថ�្ភ　　　　　　យោយ៉ន／វធិ&គ%J：　　　　　　　　　　）

　　(b) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） （　　　　　ម្របាក់ឧបត្ថ�្ភ　　　　　　យោយ៉ន／វធិ&គ%J：　　　　　　　　　　）

　　(c) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） （　　　　　ម្របាក់ឧបត្ថ�្ភ　　　　　　យោយ៉ន／វធិ&គ%J：　　　　　　　　　　）

　　(d) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） （　　　　　ម្របាក់ឧបត្ថ�្ភ　　　　　　យោយ៉ន／វធិ&គ%J：　　　　　　　　　　）

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）　　　　　　 　　　約　　　　　　　　　円（合

計）

　 *ំនួនទឹកម្របាក់ម្រតវូបង់ក #ុង 1 ខែខ（１＋２）　　　　　　ម្របខែ7 　　　　　 យោយ៉ន （ សរបុ ）

４．賃金支払時に控除する項目　　　　

　　ម្របការកាត់ម្របាក់ខ ្លះទ ុកក#ុងយោព បង់ម្របាក់យោបLវតH　　(a) 税　　　金　　　　　 （約　　　　　　円）

　　　　ថ្ងៃ�្លពន្ធ　　　　　 　　 （ម្របខែ7 　　　　យោយ៉ន）

　　(b) 社会保険料　　　　　 （約　　　　　　円）

　　　　ថ្ងៃ�្លធាJ=�ប់រងសងT�　　（ម្របខែ7 　　　　យោយ៉ន）　　(c) 雇用保険料　　　　　 （約　　　　　　円）　　　　ធាJ=�ប់រងក#ុងការងារ　（ម្របខែ7 　　　　យោយ៉ន）　　(d) 食　　　費　　　　 　 （約　　　　　　円）　　　　ថ្ងៃ�្លអា�រ　　　　　 　 （ម្របខែ7 　　　　យោយ៉ន）　　(e) 居　住　費　　　　　 （約　　　　　　円）　　　　ថ្ងៃ�្លសា# ក់យោV　　　　　 （ម្របខែ7 　　　　យោយ៉ន）　　(f) その他 （水道光熱費） （約　　　　　　円）

　　　　យោGHងយោទLត（ថ្ងៃ�្លទឹកយោ,្ល&ង�T ស）（ម្របខែ7 　　　　យោយ៉ន）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្របខែ7 　　　 យោយ៉ន）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្របខែ7 　　　 យោយ៉ន）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្របខែ7 　　　 យោយ៉ន）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្របខែ7 　　　 យោយ៉ន）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្របខែ7 　　　 យោយ៉ន）

控除する金額　　約　　　　　　　　　円（合計）

　　ទឹកម្របាក់សរបុខែ@ ម្រតវូកាត់ទុក　　ម្របខែ7 　　　　　 យោយ៉ន （ សរបុ ）

５．手取り支給額（３－４）　　　　　　　　　　　 約　　　　　　　　　円（合計）

　　*ំនួនទឹកម្របាក់សរបុទទួ បានយោម្រកាយការកាត់ទុក（３－４）　　ម្របខែ7 　　　　　 យោយ៉ន （ សរបុ ）

※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

យោ &កខែ ងម្របាក់បខែន្ថ�ថ្ងៃនការយោធ6&ការខែ��យោម៉្ពាង ក#ុងករ%& ពុំម្ពានអវត្តម្ពានជាយោ@&�។

参考様式第１－７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書

ិខិតបញ្ញា្ជ ក់អំព&ការទទួ បានយោស*ក្ត&ខែ%Jជំា�ុន

１　私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２　私が日本において行うことができる活動の内容

３　私の入国に当たっての手続に関する事項

４　私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する

者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目の

いかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約

金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，か

つ，締結させないことが見込まれること

５　私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関し

て自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間

で合意している必要があること

６　私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしているこ

と

７　私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要

があることとなっていること

８　私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９　私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制がある

ことについて，

1 ម្របការទាក់ទងនឹងម្ពាតិកាថ្ងៃនការងារខែ@ ខ្ញុំម្រតវូយោធ6& *ំនួនម្របាក់យោបLវតH និង ក្ខខ%្ឌ ការងារយោGHងយោទLត2 ម្ពាតិកាថ្ងៃនសក��ភាពJJខែ@ ខ្ញុំអា*អនុវត្តបានយោVក#ុងម្របយោទសជបុ៉ន3 ម្របការទាក់ទងនឹងន&តិវធិ&ក#ុងការ*ូ ម្របយោទសជបុ៉នរបស់ខ្ញុំ4 ទាក់ទងយោmនឹងសក��ភាពរបស់ខ្ញុំយោVក#ុងម្របយោទសជបុ៉ន យោBយខែG�កយោ &កិ*្ចសន្យាការងារក#ុងជំJញជាក់លាក់ ម្របាក់កាក់ឬ

ម្រទព្យស�្បត្តិយោGHងយោទLតរបស់ខ្ញុំគឺ�ិនម្រតវូបានម្រគប់ម្រគងក#ុងម្របការណា�ួយ យោ7&យក៏គ្មា� នការម្រប�ូ ម្របាក់ធាJព& ខ្ញុំ ប្ត&ឬម្របពន្ធរបស់ខ្ញុំ សា*់ញាតិជិតរបស់ខ្ញុំ សា*់ញាតិរបស់អ#កខែ@ រស់យោVជា�ួយខ្ញុំ ឬព&�នុសHយោGHងយោទLតខែ@ ម្ពានទំJក់ទំនងជិតស#ិទ្ធជា�ួយខ្ញុំក#ុងជ&វតិសងT�។ �្យា�ងយោទLត ក៏�ិនម្ពានការ*ុះកិ*្ចសន្យាណា�ួយខែ@ ម្ពានកំ%ត់ព&ម្របាក់ផ្ទាកពិន័យ ឬ ការរបឹអូសយកម្របាក់និងម្រទព្យស�្បត្តិយោGHងយោទLតរបស់ខ្ញុំយោBយ�ិនម្រតឹ�ម្រតវូ យោVយោព ខែ@ ខ្ញុំ�ិនអា*បំយោពញកិ*្ចការក#ុងកិ*្ចសន្យាការងារក#ុងជំJញជាក់លាក់ យោ7&យថ្ងៃ� យោម្រកាយក៏នឹង�ិនម្ពានការយោអាយ*ុះកិ*្ចសន្យាខែបបយោនះខែ@រ

5 ម្របសិនយោប&ខ្ញុំបានបង់ការ*ំណាយយោmឱ្យសា្ថ ប័នយោVក#ុងម្របយោទសកំយោ%& តរបស់ខ្ញុំជាយោ@&� ខែ@ ទាក់ទងយោmនឹងសក��ភាពក#ុងការយោរLប*ំសម្រម្ពាប់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1 ថ្ងៃនម្របយោទសកំយោ%& តរបស់ខ្ញុំជាយោ@&� ឬ ទាក់ទងយោmនឹងសក��ភាពក#ុងការBក់Yក្យសំុសម្រម្ពាប់កិ*្ចសន្យាការងារក#ុងជំJញជាក់លាក់របស់ខ្ញុំ យោJះចាបំា*់ម្រតវូម្ពានការយ ់ម្រព�ព&សា្ថ ប័នYក់ព័ន្ធ យោម្រកាយព&បានយ ់*្បាស់អំព&ម្របាក់*ំណាយ និង យោស*ក្ត& ��ិតថ្ងៃនការ*ំណាយទាងំយោJះ

6 �ិនតម្រ�វូយោអាយខ្ញុំបង់ម្របាក់យោBយផ្ទា� ់ ឬ យោBយម្របយោ� *ំយោYះការ*ំណាយខែ@ ចាបំា*់ក#ុងការគ្មាមំ្រទខ្ញុំ7　 សា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការជាយោ@&� គឺចាបំា*់ម្រតវូយោmទទួ និង ជូន@ំយោ%& រខ្ញុំ យោVកំពង់ខែGឬអាកាស

�នB្ឋ នថ្ងៃនម្របយោទសខែ@ ខ្ញុំនឹងម្រតវូ*ូ 8 ខ្ញុំម្រតវូទទួ បានការគ្មាមំ្រទទាក់ទងនឹងការធាJ*ំយោYះ ំយោVB្ឋ នខែ@ ស�រ�្យសម្រម្ពាប់ខ្ញុំ9 ម្ពានម្របព័ន្ធ�ួយខែ@ ទទួ យកការពិយោម្រគ្មាះយោ�ប ់ ឬ ការត�ូញខែត�រ អំព&ជ&វតិការងារ ជ&វតិម្របចាថំ្ងៃ� ឬ ជ&វតិក#ុងសងT�របស់ខ្ញុំ

អំព&*ំ%ុ*ទាងំZយខ្លាងយោ & និង យោVយោវលា@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�គឺ　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　 　 ឆ្នា# ំ　 　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ� 　ព& 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ&　@ ់ 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ&　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　 　 ឆ្នា# ំ　 　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ� 　ព& 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ&　@ ់ 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ&　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　 　 ឆ្នា# ំ　 　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ� 　ព& 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ&　@ ់ 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ&

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称

យោ�� ះសា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ（ឬយោ�� ះសា្ថ ប័នខែ@ គ្មាមំ្រទការ*ុះយោ�� ះ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名

យោ�� ះអ#កG្ត ់ការពន្យ ់

から説明を受け，内容を十分に理解しました。

また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしてお

らず，また，将来にわたりしません。

ខ្ញុំបានទទួ ការពន្យ ់ព&អ#កG្ត ់ការពន្យ ់ខ្លាងយោ & និងបានយ ់*្បាស់អំព&ខ្លឹ�សាររបស់វា។�្យា�ងយោទLត ទាក់ទងយោmនឹង*ំ%ុ*ទ& 4 ខ្ញុំនិងប្ត&ឬម្របពន្ធរបស់ខ្ញុំជាយោ@&� �ិនបាន*ុះកិ*្ចសន្យាខែ@ ទាក់ទងយោmនឹងម្របការ@ូ*ជា

ម្របាក់ផ្ទាកពិន័យ ឬ ការបង់ម្របាក់ធាJ យោJះយោទ យោ7&យថ្ងៃ� យោម្រកាយក៏�ិន*ុះកិ*្ចសន្យាខែបបយោនះខែ@រ។

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

7ត្ថយោ ខ្លារបស់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់　　　　　　　　　　　　　　　　　ឆ្នា# ំ　 　ខែខ 　　ថ្ងៃ�

参考様式第１－１０号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 10

技 能移転に係る 申 告 書

យោស*ក្ត&ម្របកាសស្ត&ព&ការយោG�រជំJញ

○　申告者

　　អ#កម្របកាស氏 名

យោ�� ះ性 別　　男性　・　女性

យោ,ទ　　　　　　　ម្របសុ　・　ម្រស&生 年 月 日

ថ្ងៃ� ខែខឆ្នា# កំំយោ%& ត国籍・地域

សញ្ញា្ជ តិ・ម្របយោទសឬតំបន់

　下記の事項を申告します。　ខ្ញុំសូ�ម្របកាសអំព&ម្របការ@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�។

記កំ%ត់

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際

協力の推進であることを理解しています。

ខ្ញុំ@ឹងថាយោគ្មា បំ%ងថ្ងៃនវគTប%្តុ ះបណា្ត 76ឹក�ត់ជំJញយោVម្របយោទសជបុ៉ន គឺយោ@&�្ប&យោ &កក�4ស់កិ*្ចស7ម្របតិបត្តិការអន្តរជាតិតា�រយៈការយោG�រជំJញយោGHងៗយោmតំបន់ ឬ ម្របយោទសកំពុងអ,ិវឌ្ឍ។

私は，私の本国である　　　　　　　　では修得等が困難である　　　　　　　　に係る技

能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

ខ្ញុំបានបញ្ចប់វគTប%្តុ ះបណា្ត 76ឹក�ត់ជំJញ យោម្រកាយបានទទួ ជំJញយោGHងៗខែ@ Yក់ព័ន្ធយោmនឹង ________________ យោ7&យជំJញយោនះ�ិនងាយនឹងទទួ បានយោJះយោទ យោVម្របយោទស ________________ ខែ@ ជាម្របយោទសកំយោ%& តរបស់ខ្ញុំ។

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達した　　　　　　　　　に係る技能，

技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

@ូយោ*#ះយោ7&យ Jយោព អJគតខ្ញុំនឹងខិតខំយោG�រជំJញបយោ*្ចកយោទស ឬ*ំយោ%ះ@ឹងទាក់ទងនឹង _________________

___ ខែ@ ខ្ញុំបានទទួ និងយោ*ះសា� ត់យោម្រកាយយោព បញ្ចប់សក��ភាពជំJញយោVម្របយោទសជបុ៉ន យោmកាន់ម្របយោទសកំយោ%& តរបស់ខ្ញុំ។

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

ខ្ញុំសូ�បញ្ញា្ជ ក់ថាយោស*ក្ត&ខែ�្លងខែ@ បានយោ &កយោy&ងខ្លាងយោ &គឺជាការពិត និង ម្រតឹ�ម្រតវូ។

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　 　 ឆ្នា# ំ　 　 ខែខ 　 　　 ថ្ងៃ�

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告者の署名　　　　　　　　　　　　　　　

7ត្ថយោ ខ្លារបស់អ#កម្របកាស

参考様式第１－１６号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 16

雇 用 の経緯に係る説明書

ិខិតព%៌Jអំព&@ំយោ%& រការថ្ងៃនការទទួ យក�កយោធ6&ការ

特定技能外国人　　　　　　　　　　　　　　　との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用

の経緯は以下のとおりです。

*ំយោYះការ*ុះកិ*្ចសន្យាការងារជំJញជាក់លាក់រវាងជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់　　　　　　　　　　　　　　　 គឺម្ពាន@ំយោ%& រការថ្ងៃនការទទួ យក�កយោធ6&ការ@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�។

１　職業紹介事業者（国内）　　ភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារ（ក#ុងម្របយោទស）１　あっせんの有無

　ម្ពានឬគ្មា� នអ#កសម្រ�ះុសម្រ� ួ□　有　　　　　　　　　　　□　無

　　ម្ពាន　　　　　　　　　　　　គ្មា� ន２　許可・届出受理番号

（受理受付年月日）

យោ ខ ិខិតអនុញ្ញា? ត ឬយោ ខ ិខិតទទួ Yក្យ(កា បរយិោ*+ទទទួ Yក្យ)

－　－　　　　　　（　　年　　月　　日）

　　　　　　　　　（ 　ឆ្នា# ំ ខែខ ថ្ងៃ� ）

３　職業紹介事業者の区分

　　ម្របយោ,ទថ្ងៃនភា# ក់ងារ　　ខែ%Jកំារងារ

□　有料職業紹介事業者　　　　□　無料職業紹介事業者

　　ភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារ　　　　　　ភា# ក់ងារខែ%JកំារងារយោBយបង់ ុយ　　　　　　　　　យោBយឥតគិតថ្ងៃ�្ល

４　職業紹介事業者の氏名　យោ�� ះថ្ងៃនភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារ５　職業紹介事業者の住所

（電話番号）អាសយB្ឋ នថ្ងៃនភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារ（យោ ខទូរស័ព�）

〒　　　－　　　（電話番号　　　－　　　　－　　　　）

（យោ ខទូរស័ព�　　　－　　　　－　　　　）６　職業紹介事業者へ支払った費

用

　　ការ*ំណាយខែ@ បានបង់យោmភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារ

求職者

（申請人）

អ#កខែស6ងរកការងារ（អ#កBក់Yក្យ）

額

*ំនួនទឹកម្របាក់

　　　（

円）

（　　　　យោយ៉ន）

名目

យោ�� ះ

　

として

យោម្រប&ក#ុងJ�ជា求人者

（特定技能所属機関）អ#កយោម្រជ&សយោរ �ស

額

*ំនួនទឹកម្របាក់　　　（

円）

（　 　យោយ៉ន）

（សា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ）

名目

យោ�� ះ

　

として

យោម្រប&ក#ុងJ�ជា

（注意）

１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

２　２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当す

る情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。

３　６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った

場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

４　職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

（កំ%ត់*ំJ）ំ

１ ម្របសិនយោប&គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រតង់ គ្មា� ន ថ្ងៃនកូយោZនទ&1 គឺ�ិនចាបំា*់សរយោសរបំយោពញចាប់ព&កូយោZនទ&2 តយោmយោJះយោទ។２　*ំយោYះកូយោZនទ&2 @ ់ទ&5 សូ�យោម្រប&ម្របាស់ “យោវបសាយរ�ួថ្ងៃនយោសវាក��G្ត ់ធនធាន�នុសH” យោVយោ &យោគ7ទំព័រការ�ិ ័យសន្តិសុខការងារថ្ងៃនម្រកសួងសុខ្លា,ិបា ការងារនិង

សុខុម្ពា ភាព យោ7&យបំយោពញព័ត៌ម្ពានខែ@ Yក់ព័ន្ធJJអំព&ភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារយោនះ។ �្យា�ងយោទLត សូ�Bក់ភា្ជ ប់�កនូវរបូ�តថ្ងៃនយោអម្រកង់ខែ@ ម្ពានព័ត៌ម្ពានទាងំយោនះGង។３　*ំយោYះកូយោZនទ&6 សូ�សរយោសរបំយោពញអំព&ម្របយោ,ទយោ�� ះនិង*ំនួនទឹកម្របាក់ខែ@ អ#កខែស6ងរកការងារនិងអ#កយោម្រជ&សយោរ �សបានបង់យោmកាន់ភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារ។ យោ &សព&យោនះយោទLត

ម្របសិនយោប&អ#កខែស6ងរកការងារបានបង់ថ្ងៃ�្លការ*ំណាយជារបិូយប័%្ណយោម្រ[ព&ម្របាក់យោយ៉នជបុ៉ន សូ�សរយោសរបំយោពញ *ំនួនទឹកម្របាក់ខែ@ បានបង់ជារបិូយប័%្ណយោJះ និង *ំនួនទឹកម្របាក់ខែ@ បានប្តូរយោmជាម្របាក់យោយ៉នជបុ៉ន។

４　ម្របសិនយោប&បាន*ុះកិ*្ចសន្យាជា�ួយភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារ សូ�ភា្ជ ប់�កជា�ួយនូវ*្បាប់*�្លងថ្ងៃនកិ*្ចសន្យាយោJះ។

２　取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）　　សា្ថ ប័នឈ�ញួកណា្ត （យោម្រ[ម្របយោទស）

（សរយោសរបំយោពញ*ំយោYះខែតអ#កខែ@ គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រតង់ ម្ពាន ថ្ងៃន*ំ%ុ*ទ&1 បុ៉យោJ# ះ）１　取次ぎの有無

　　ម្ពានឬគ្មា� នឈ�ញួកណា្ត □　有　　　　　　　　　　　□無

　　ម្ពាន　　　　　　　　　　　គ្មា� ន２　氏名又は名称

　　យោ�� ះឬយោ�� ះយោoយោម្រ[３　所在国

ម្របយោទសខែ@ តាងំយោV

４　所在地

　　អាសយB្ឋ ន （電話番号　　　－　　　　－　　　　）（យោ ខទូរស័ព�　　　－　　　　－　　　　）

５　取次機関へ支払った費用

　　ការ*ំណាយខែ@ បានបង់យោmសា្ថ ប័នឈ�ញួកណា្ត

求職者

（申請人）

អ#កខែស6ងរកការងារ（អ#កBក់Yក្យ）

額

*ំនួនទឹកម្របាក់

　　　　　　（

円）

（　 　　យោយ៉ន）

名目

យោ�� ះ

　

として

យោម្រប&ក#ុងJ�ជា求人者

（特定技能所属機関）額

*ំនួនទឹកម្របាក់　　　　　　（

円）

អ#កយោម្រជ&សយោរ �ស（សា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញ

ជាក់លាក់យោធ6&ការ）

（　　　　　យោយ៉ន）

名目

យោ�� ះ

　

として

យោម្រប&ក#ុងJ�ជា（注意）

１　取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行

う者をいう。

２　１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

３　５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支

払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

４　取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

（កំ%ត់*ំJ）ំ

１ សា្ថ ប័នឈ�ញួកណា្ត គឺសំយោ�យោmយោ &បុគT ខែ@ G្ត ់ព័ត៌ម្ពានថ្ងៃនអ#កខែស6ងរកការងារយោmកាន់ម្ពា្ច ស់ថ្ងៃនភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារខែ@ Yក់ព័ន្ធJJ យោVយោព ខែ@ ភា# ក់ងារខែ%Jកំារងារយោធ6&ការសម្រ�ះុសម្រ� ួជា�ួយអ#កខែស6ងរកការងារយោអាយអ#កយោម្រជ&សយោរ �ស។

２　ម្របសិនយោប&គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រតង់ គ្មា� ន ថ្ងៃនកូយោZនទ&1 គឺ�ិនចាបំា*់សរយោសរបំយោពញចាប់ព&កូយោZនទ&2 តយោmយោJះយោទ។３　*ំយោYះកូយោZនទ&5 សូ�សរយោសរបំយោពញអំព&ម្របយោ,ទយោ�� ះនិង*ំនួនទឹកម្របាក់ខែ@ អ#កខែស6ងរកការងារនិងអ#កយោម្រជ&សយោរ �សបានបង់យោmកាន់សា្ថ ប័នឈ�ញួ

កណា្ត ។ យោ &សព&យោនះយោទLត ម្របសិនយោប&អ#កខែស6ងរកការងារនិងអ#កយោម្រជ&សយោរ �សបានបង់ថ្ងៃ�្លការ*ំណាយជារបិូយប័%្ណយោម្រ[ព&ម្របាក់យោយ៉នជបុ៉ន សូ�សរយោសរបំយោពញ *ំនួនទឹកម្របាក់ខែ@ បានបង់ជារបិូយប័%្ណយោJះ និង *ំនួនទឹកម្របាក់ខែ@ បានប្តូរយោmជាម្របាក់យោយ៉នជបុ៉ន។

４　ម្របសិនយោប&បាន*ុះកិ*្ចសន្យាជា�ួយសា្ថ ប័នឈ�ញួកណា្ត សូ�ភា្ជ ប់�កជា�ួយនូវ*្បាប់*�្លងថ្ងៃនកិ*្ចសន្យាយោJះ។

３　事前ガイダンスの実施　　ការយោធ6&យោស*ក្ដ&ខែ%Jជំា�ុន第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無

យោត&បានអនុវត្តតា�ខែGនការគ្មាមំ្រទជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1 ឬយោទ有　・　無បាន - �ិនបានយោទ

以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活

動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取

るなどして確認しています。.

ខ្លឹ�សារខែ@ ម្ពានក#ុង*ំ%ុ* 1 @ ់ 3 ខ្លាងយោ &យោនះ ម្រតឹ�ម្រតវូ។ យោម្រ[ព&យោនះ ម្ពានការសួរបញ្ញា្ជ ក់សា�&ខ្លួនអ#ករកការងារ (អ#កBក់Yក្យ) រ*ួ= ់យោ7&យថា �ិនម្ពានការបង់ម្របាក់ធាJ ឬម្របាក់បំYនកិ*្ចសន្យាYក់ព័ន្ធនឹងការយោធ6&សក��ភាពស្ដ&ព & “ជំJញពិយោសស” ថ្ងៃន ក្ខ%ៈស�្បត្តិថ្ងៃនការសា# ក់យោVយោទ។

作成年月日：　　　　年　　　月　　　日

កា បរយិោ*+ទយោធ6&ឯកសារយោនះ：　　　ឆ្នា# ំ　 ខែខ 　 ថ្ងៃ�

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

យោ�� ះឬយោ�� ះយោoយោម្រ[ថ្ងៃនសា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ

作成責任者の氏名及び役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

យោ�� ះនិងតួJទ&អ#កទទួ ខុសម្រតវូយោធ6&ឯកសារយោនះ　　　　　　　　　　　　　　　

４　求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用　　យោសា7ុ៊យខែ@ អ#ករកការងារ (អ#កBក់Yក្យសំុ) បានបង់យោmសា្ថ ប័នយោVក#ុងម្របយោទសខ្លួន

支払先機関の名称

យោ�� ះសា្ថ ប័នខែ@ បានបង់名目

យោ�� ះយោសា7៊ុយ支払年月日

ថ្ងៃ� ខែខឆ្នា# ខំែ@ បានបង់支払金額

ទឹកម្របាក់ខែ@ បានបង់

１　　年　月　日

ឆ្នា# ំ ខែខ ថ្ងៃ� （　　　　　円）

（　　　　យោយ៉ន）

２年　月　日

ឆ្នា# ំ ខែខ ថ្ងៃ� （　　　　　円）

（　　　　យោយ៉ន）

３年　月　日

ឆ្នា# ំ ខែខ ថ្ងៃ� （　　　　　円）

（　　　　យោយ៉ន）

４年　月　日

ឆ្នា# ំ ខែខ ថ្ងៃ� （　　　　　円）

（　　　　យោយ៉ន）

５年　月　日

ឆ្នា# ំ ខែខ ថ្ងៃ� 　　　（　　　　　円）

（　　　　យោយ៉ន）

計

（　　　　　円）

សរបុ（　　　　យោយ៉ន）

（注意）

１　自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。

２　支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。

３　名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。

(កំ%ត់*ំJ)ំ

1 សា្ថ ប័នយោVក#ុងម្របយោទសរបស់ខ្លួន �ិនខែ�នសំយោ�ម្រតឹ�ខែតសា្ថ ប័នពិយោសសណា�ួយបុ៉យោណា្ណ ះយោទ គឺសំយោ�យោmយោ &សា្ថ ប័នទាងំអស់ខែ@ ជាឈ�ញួកណា្ដ ឬខែ@ យោរLប*ំសក��ភាពBក់Yក្យសំុយោធ6&កិ*្ចសន្យាការងារជំJញពិយោសសយោនះ។

2 ស្ដ&ព&ទឹកម្របាក់ខែ@ បានបង់ សូ�សរយោសរជារបិូយវត្ថុក#ុងម្របយោទសខ្លួន ឬជា@ុលា្ល រ យោ7&យសរយោសរទឹកម្របាក់យោJះជាយោយ៉នយោVក#ុងវង់ម្រក*ក។3 ស្ដ&ព&យោ�� ះយោសា7ុ៊យ សូ�សរយោសរ@ូ*យោ�� ះខែ@ អ#កBក់Yក្យសំុបានម្របាប់។

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等

の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，上記の費

用以外の費用については，徴収されていません。

ស្ដ&ព&ការយោរLប*ំសក��ភាពជាឈ�ញួកណា្ដ Bក់Yក្យសំុយោធ6&កិ*្ចសន្យាការងារជំJញពិយោសស ឬYក់ព័ន្ធនឹង ក្ខ%ៈស�្បត្តិសា# ក់យោV “ជំJញពិយោសស” បានយ ់*្បាស់លាស់អំព&ទឹកម្របាក់និងខ្លឹ�សារថ្ងៃនយោសា7ុ៊យខ្លាងយោ &យោនះ យោ7&យបានបង់។ យោ &សព&យោនះ យោគ�ិនយកយោសា7ុ៊យអ6&យោGHងយោទLតយោទ យោម្រ[ព&យោសា7ុ៊យខ្លាងយោ &យោនះ។

申 請 人 の 署 名 　 　 　

7ត្ថយោ ខ្លារបស់អ#កBក់Yក្យ

参考様式第１－１７号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 1 – 17　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書ឯកសារខែGនការគ្មាមំ្រទជនបរយោទសក#ងុជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1

　　　作成日：　　　　年　　　月　　　日កា បរយិោ*+ទយោធ6&： 　　　ឆ្នា# ំ　　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ�

Ⅰ　支援対象者

ជនខែ@ ទទួ

ការគ្មាម្រទ

１　氏 名យោ�� ះ

（ほか　　　名）（យោGHងយោទLត 　　　Jក់）

２　性 　 別　　យោ,ទ

男　・　女ម្របសុ ・ ម្រស&

３　生 年 月 日　　ថ្ងៃ� ខែខឆ្នា# កំំយោ%& ត

　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　ឆ្នា# ំ　　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ�

４　国籍・地域សញ្ញា្ជ តិ・ម្របយោទស

Ⅱ　特定技能所属機関

（ふりがな）

（76ឹរ ��T ណា）

１　氏名又は名称　　យោ�� ះបុគT ឬសា្ថ ប័ន

２　住 所　　អាសយB្ឋ ន

〒　　　－

（電話　　　－　　　－　　　　）（ទូរស័ព�　　　－　　　－　　　　）

３　支援業務を行う事務所の所在地

（２と異なる場合に記入）អាស័យB្ឋ នថ្ងៃនការ�ិ ័យខែ@ យោធ6&កិ*្ចការជំនួយ (សូ�សរយោសរក#ុងករ%& ខែ@ ខុសព&*ំ%ុ* 2ខ្លាងយោ &)

〒　　　－

（電話　　　－　　　－　　　　）（ទូរស័ព�　　　－　　　－　　　　）

４　支援業務を行う体制の概要

　　យោស*ក្ត&សយោង្ខបអំព&ម្របព័ន្ធថ្ងៃនការងារគ្មាមំ្រទ

支 援 責 任 者អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ

（ふりがな）

（76ឹរ ��T ណា）

氏　　名យោ�� ះ

役　　職តួJទ&

支援を行っている１号特定技能外国人数*ំនួនជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1 ខែ@ កំពុងទទួ ការគ្មាមំ្រទ

名Jក់

支援の中立性を確保していることの有無支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるなど，

当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なる部

署であっても，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないこと

យោត&ម្ពានការធាJនូវភាព�ិន ំយោអLងឬយោទ ក#ុងការជួយអ#កទទួ ខុសម្រតគូ្មាមំ្រទ និងអ#កទទួ បន�ុកជួយ គឺជាបុគT ិកថ្ងៃនខែG#កយោGHងព&អ#កខែ@ ជា�ុខសញ្ញា? ថ្ងៃនជំនួយ ជាយោ@&�, គឺជាអ#កខែ@ គ្មា� នសិទ្ធិអំណា*បញ្ញា្ជ អ#កខែ@ ជា�ុខសញ្ញា? ថ្ងៃនជំនួយយោនះ , ឬយោទាះជាអ#កយោVខែG#កយោGHងក៏យោBយ គឺគ្មា� នតួJទ&បញ្ញា្ជ អ#កខែ@ ជា�ុខសញ្ញា? ថ្ងៃនជំនួយយោទ

有　　　　　　無ម្ពាន គ្មា� នយោទ

支 援 担 当 者 数*ំនួនអ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ

名Jក់

Ⅲ　登録支援機関

１　登 録 番 号　　យោ ខ*ុះបញ្ជ&

登　－បញ្ជ&

２　登録年月日កា បរយិោ*+ទ*ុះបញ្ជ&

年　　月　　日　　ឆ្នា# 　ំ　ខែខ　　ថ្ងៃ�

３　支援業務を開始する予定年月日កា បរយិោ*+ទយោម្រគ្មាងទុក*ំយោYះការចាប់យោG្ត&�ការងារគ្មាមំ្រទ

年　　月　　日　　ឆ្នា# 　ំ　ខែខ　　ថ្ងៃ�

（ふりがな）

（76ឹរ ��T ណា）

４　氏名又は名称យោ�� ះបុគT ឬសា្ថ ប័ន

５　住 所អាសយB្ឋ ន

〒　　　－

（電話　　　－　　　－　　　　）（ទូរស័ព�　　　－　　　－　　　　）

法人の場合

ករ%& ជាសា

ជ &វក��

　　 　（ふりがな）

　　 （76ឹរ ��T ណា）

６　代表者の氏名យោ�� ះអ#កតំណាង

７　支援を行う事務所の所在地

ទ&តាងំការ�ិ ័យខែ@ អនុវត្តការគ្មាមំ្រទ

〒　　　－　　

（電話　　　－　　　－　　　　）（ទូរស័ព�　　　－　　　－　　　　）

８　支援業務を行う体制の概要

យោស*ក្ត&សយោង្ខបអំព&ម្របព័ន្ធថ្ងៃនការងារគ្មាមំ្រទ

支 援 責 任 者អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ

（ふりがな）

（76ឹរ ��T ណា）

氏　　名យោ�� ះ

役　　職តួJទ&

支援を行っている１号特定技能外国人数

　　*ំនួនជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1 ខែ@ កំពុងទទួ ការគ្មាមំ្រទ

名Jក់

支援の適正性を確保していることの有無

・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、

特定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去

５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと

・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しな

いこと

យោត&ម្ពានធាJភាពម្រតឹ�ម្រតវូក#ុងការជួយឬយោទ・អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទគឺជាស7ព័ទ្ធរបស់អ#ក@ឹកJកំ#ុងសា្ថ ប័ន76ឹក76ឺនជំJញពិយោសស, ជាញាតិក#ុង២ថា# ក់, ជាអ#កខែ@ ម្ពានទំJក់ទំនងនឹងអ#ក@ឹកJកំ#ុងសា្ថ ប័ន76ឹក76ឺនជំJញពិយោសស និងម្ពានទំJក់ទំនងជិតស#ិទ្ធក#ុងសងT�និងការរស់យោV, ក#ុងកំyុងយោព ៥ឆ្នា# *ុំងយោម្រកាយ �ិនខែ�នជាអ#ក@ឹកJ ំឬជាបុគT ិកសា្ថ ប័នYក់ព័ន្ធនឹងការ76ឹក76ឺនជំJញពិយោសស, ・�ិនខែ�នជាអ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទឬអ#កទទួ បន�ុកការគ្មាមំ្រទខែ@ ម្ពាន�ូ យោ7តុម្រតវូយោគប@ិយោសធការ*ុះបញ្ជ&ជាសា្ថ ប័នជំនួយខែ@ បាន*ុះបញ្ជ&។

有　　　　　　無ម្ពាន គ្មា� នយោទ

支 援 担 当 者 数*ំនួនអ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ

名Jក់

Ⅳ　支援内容

１　

事前ガイダンスの提供

ア　

情報提供内容等

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត

委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� នការងារព&

ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[ 実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍（該当するもの全てにチェック）

（គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រគប់*ំនុ*ខែ@ អនុវត្ត）

氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．従事する業務の内容，報酬の

額その他の労働条件に関する事項

ម្របការទាក់ទងនឹងម្ពាតិកាថ្ងៃនការងារ *ំនួនម្របាក់យោបLវតH និង ក្ខខ%្ឌ ការងារយោGHងយោទLត

□有（　　　　　　　）

　ម្ពាន□無（　　　　　　　）

　គ្មា� ន

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〈支援内

〒　　　－ □　対面

　　ការជួបផ្ទា� ់□　テレビ電話装置

　　ការជួបនិ�យតា�វ�យោ@អូ□ 　 そ の 他 （

容ごとに

異なる場

合にはそ

れがわか

るように

以下記

載〉

(ក#ុងករ%&ខែ@ ខ្លឹ�សារថ្ងៃនជំនួយម្ពានខុសៗគ្មា# សូ�

សរយោសរទាងំអស់ឱ្យ*្បាស់លាស់

យោVខ្លាងយោម្រកា�យោនះ )

〈支援内容ごとに

異なる場合にはそ

れがわかるように

以下記載〉

(ក#ុងករ%& ខែ@ ខ្លឹ�សារថ្ងៃនជំនួយម្ពានខុសៗគ្មា# សូ�សរយោសរទាងំអស់ឱ្យ*្បាស់លាស់យោVខ្លាងយោម្រកា�យោនះ )

〈支援内容ごとに異なる場合には

それがわかるように以下記載〉

(ក#ុងករ%& ខែ@ ខ្លឹ�សារថ្ងៃនជំនួយម្ពានខុសៗគ្មា# សូ�សរយោសរទាងំអស់ឱ្យ*្បាស់លាស់យោVខ្លាងយោម្រកា�យោនះ )

　）

　　យោGHងយោទLត（　　　　　　　　　）

〈支援内容ごとに異なる場合にはそ

れがわかるように以下記載〉

(ក#ុងករ%& ខែ@ ខ្លឹ�សារថ្ងៃនជំនួយម្ពានខុសៗគ្មា# សូ�សរយោសរទាងំអស់ឱ្យ*្បាស់លាស់យោVខ្លាងយោម្រកា�យោនះ )

ｂ．本邦において行うことができ

る活動の内容

ម្ពាតិកាថ្ងៃនសក��ភាពJJខែ@ អា*អនុវត្តបានយោVក#ុងម្របយោទសជបុ៉ន

ｃ．入国に当たっての手続に関す

る事項

ម្របការទាក់ទងនឹងន&តិវធិ&ក#ុងការ*ូ ម្របយោទសជបុ៉ន

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行

についての違約金契約等の締結

の禁止

ការ��ឃាត់*ំយោYះ ការម្រប�ូ ម្របាក់ធាJ ឬ ការ*ុះកិ*្ចសន្យា@ូ*ជាម្របាក់ផ្ទាកពិន័យ យោVយោព �ិនអា*បំយោពញកិ*្ចការតា�ការសន្យា

ｅ．入国の準備に関し外国の機関

に支払った費用について，当該

費用の額及び内訳を十分に理解

して支払わなければならないこ

と

　 ទាក់ទងយោmនឹងការ*ំណាយខែ@ បានបង់យោmសា្ថ ប័នបរយោទសក#ុងការយោរLប*ំ*ូ ម្របយោទស គឺម្រតវូយោធ6&ការបង់ម្របាក ់ យោម្រកាយព&បានយ ់*្បាស់អំព&*ំនួនថ្ងៃនការ*ំណាយ និង យោស*ក្ត& ��ិតក#ុងការ*ំណាយទាងំយោJះ ｆ．支援に要する費用を負担させ

ないこととしていること

　�ិនតម្រ�វូយោអាយម្ពានការបង់ម្របាក់*ំយោYះការ*ំណាយខែ@ ចាបំា*់ក#ុងការគ្មាមំ្រទ

ｇ．入国する際の送迎に関する支

援の内容

　 ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទខែ@ ទាក់ទងយោmនឹងការយោmទទួ និង ការជូន@ំយោ%& រយោព *ូ ម្របយោទសｈ．住居の確保に関する支援の内

容

　 ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទខែ@ ទាក់ទងយោmនឹងការជួយរក ំយោVB្ឋ នｉ．相談・苦情の対応に関する内

容

　 ម្ពាតិកាខែ@ ទាក់ទងយោmនឹងការទទួ យកការពិយោម្រគ្មាះយោ�ប ់ឬ ការត�ូញខែត�រｊ．特定技能所属機関等の支援担

当者氏名及び連絡先

　យោ�� ះនិង�យោធ្យាបាយទំJក់ទំនងរបស់អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទថ្ងៃនសា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ។ ។

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－ □　対面

　　ការជួបផ្ទា� ់□　テレビ電話装置

　　ការជួបនិ�យតា�វ�យោ@អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោGHងយោទLត（　　　　　　　　　）

イ　実施言語

　　ភាសាយោម្រប&យោព អនុវត្ត語　　　　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名　　　　　　　　　　　　　

ភាសា (យោប&សិនជាអ#កបកខែម្របគឺជាអ#កយោGHងព&អ#កទទួ បន�ុកជំនួយ) សា្ថ ប័នខែ@ អ#កបកខែម្រប*ំ%ុះ-យោ�� ះ　　　　　　　　　

ウ　実施予定時間

　　យោព យោវលាយោម្រគ្មាងយោម្រប&យោព អនុវត្ត合計　　　　　　　時間

សរបុ　　　　　　 យោម៉្ពាង

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាម្រទ（

បន្ត）

２　

出入国する際の送迎

ការយោmទទួ និង កា

រជូន@ំយោ%&រ យោព យោ*ញ

*ូ ម្របយោទស

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត

委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� ន

ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[ 実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍（該当するもの全てにチェック）

（គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រគប់*ំនុ*ខែ@ អនុវត្ត）

氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能

所属機関又は住居までの送迎

ការយោmទទួ យោVម្រពលានយន្តយោ�ះខែ@ �ក@ ់ជាយោ@&� និង ការជូន@ំយោ%& រយោmកាន់ ំយោVB្ឋ ន ឬ សា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－ □　出迎え空港等

យោmទទួ យោVម្រពលានយន្តយោ�ះ។ ។（　　　　　　　　　空港）

（　　　　　　　ម្រពលានយន្តយោ�ះ）□ 　 送 迎 方 法 （

　）

�យោធ្យាបាយជូន@ំយោ%& រ（　 　 ）

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び

保安検査場入場までの出国手続の

補助

ការជូន@ំយោ%& រយោmកាន់ម្រពលានយន្តយោ�ះ។ ។ ខែ@ យោម្រគ្មាងទុកយោព យោ*ញព&ម្របយោទស និង ការជួយក#ុង@ំយោ%& រការយោ*ញព&ម្របយោទសរ7ូត@ ់*ូ កខែន្លង ខែPកយោ�& សន្តិសុខនិងសុវត្ថិភាព

□有（契約終了後適宜実

施）

　 ម្ពាន （ អនុវត្ត�៉ងម្រតឹ�ម្រតវូ បJ� ប់ព&បញ្ចប់កិ*្ចសន្យា）

□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－ □　出国予定空港等ម្រពលានយន្តយោ�ះ។ ។ខែ@ យោម្រគ្មាងទុកក#ុងការយោ*ញព&ម្របយោទស　 （ 　 　 　 　 　 　 　 　 空 港 ／ 未定）　（　　　　　　ម្រពលានយន្តយោ�ះ／�ិនទាន់កំ%ត់）□ 送 迎 方 法 （

　）

�យោធ្យាបាយជូន@ំយោ%& រ（　 　 ）

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援

ការគ្មាម្រទទាក់ទងនឹងកា

រជួយរក ំ

យោVB្ឋនខែ@

ស�រ�្យ និង កា

រគ្មាម្រទទាក់ទងនឹងកិ*្ចស

ន្យា ខែ@ ចា

ំបា*់សម្រម្ពា

ប់ជ &វិតរស់យោV

ア　

適切な住居の確保に係る支援

ការគ្មាម្រទទាក់ទងនឹងកា

រជួយរក ំ

យោVB្ឋនខែ@

ស�រ�្យ

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត

委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� ន

ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[

実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件

の情報を 提 供 し，必要に応じて

住宅確保に係る手続に同行し，

住居探しの補助を行う。また，

賃貸借契約の締結時に連帯保証

人が必要な場合に，適当な連帯

保証人がいないときは，支援対

象者の連帯保証人となる又は利

用可能な家賃債務保証業者を確

保し自らが緊急連絡先となる

　 G្ត ់ព័ត៌ម្ពានអំព&G�ះជួ ឬ ភា# ក់ងារអ* នម្រទព្យ យោ7&យយោប&ចាបំា* ់ ម្រតវូស7ការក#ុងការបំយោពញខែបបបទយោ@&�្ប&ទទួ បាន ំយោVB្ឋ ន។ �្យា�ងយោទLត ម្របសិនយោប&តម្រ�វូយោអាយម្ពានអ#កធាJយោVយោព យោធ6&កិ*្ចសន្យាជួ យោ7&យ�ិនម្ពានអ#កធាJខែ@ ស�ម្រសប យោJះម្រតវូយោធ6&ជាអ#កធាJឱ្យអ#កខែ@ ម្រតវូបានគ្មាមំ្រទ ឬ ជួយរកម្រក�ុ7៊ុនធាJ=�ប់រងG�ះជួ ខែ@ អា*យោម្រប&ការបាន យោ7&យម្រតវូយោធ6&ជាអ#កខែ@ ម្រតវូទាក់ទងក#ុងយោព បJ� ន់។

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契

約を締結した上で，１号特定技

能外国人の合意の下，住居とし

て提供 する

　 G្ត ់ក#ុងJ�ជា ំយោVB្ឋ ន យោម្រកា�ការយ ់ម្រព�ព & ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ & 1 យោប&ខ្លួនអ#កផ្ទា� ់គឺជាអ#កជួ យោ7&យបាន*ុះកិ*្ចសន្យាជួ

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｃ．所有する社宅等を，１号特定

技能外国人の合意の下，当該外

国人に対して住居として 提 供 す

る

　 G្ត ់ក#ុងJ�ជា ំយោVB្ឋ ន សម្រម្ពាប់ជនបរយោទសYក់ព័ន ្ធ យោម្រកា�ការយ ់ម្រព�ព& ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ&1 យោប&ជាG�ះបុគT ិកខែ@ ជារបស់ម្រក�ុ7៊ុន

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援

（

続き）

ｄ　情報 提 供 する又は住居として

提 供 する住居の概要（確保予定

の場合を含む）

　 ការG្ត ់ព័ត៌ម្ពាន ឬ យោស*ក្ត&សយោង្ខបថ្ងៃន ំយោVB្ឋ នខែ@ G្ត ់យោអាយក#ុងJ�ជា ំយោVB្ឋ ន（រ�ួទាងំករ%& ខែ@ យោម្រគ្មាងនឹងជួយរក ំយោVB្ឋ នយោអាយ）

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの

　ការជួយរក ំយោVB្ឋ នយោអាយក#ុងខ%ៈយោព យោធ6&ការយោស#&សំុផ្ទា្ល ស់ប្តូរសិទ្ធថ្ងៃនការសា# ក់យោV（ឬការយោស#&សំុ ិខិតបញ្ញា្ជ ក់ក#ុងការទទួ សាT ់សិទ្ធថ្ងៃនការសា# ក់យោV）

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの

　ការជួយរក ំយោVB្ឋ នយោអាយយោម្រកាយយោព យោធ6&ការយោស#&សំុផ្ទា្ល ស់ប្តូរសិទ្ធថ្ងៃនការសា# ក់យោV（ឬការយោស#&សំុ ិខិតបញ្ញា្ជ ក់ក#ុងការទទួ សាT ់សិទ្ធថ្ងៃនការសា# ក់យោV）

居室の広さ　　　　　　　　　（同居人数計　　　　　　　人）

ទំ7ំបន�ប់　　　　 　　　　（*ំនួន�នុសHសរបុខែ@ រស់យោVជា�ួយគ្មា# 　　　　 Jក់）

□１人当たり 7.5㎡以上を確保

　ម្រតវូម្ពានទំង7ំ�៉ងតិ* 7.5 m2 សម្រម្ពាប់ម្ពា# ក់　　　　　　寝室の広さ

ទំ7ំបន�ប់យោគង　　　　　　　　　　　　　　□１人当たり 4.5㎡以上を確保

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ម្រតវូម្ពានទំ7ំ�៉ងតិ* 4.5 m2 សម្រម្ពាប់ម្ពា# ក់

イ　

生活に必要な契約に係る支援

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត

委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� ន

ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[

実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．銀行その他の金融機関におけ

る預金口座又は貯金口座の開設

の手続の補助

　 ការជួយក#ុងការយោប&កគ%ន&ម្របាក់សនH ំ ឬ គ%ន&ម្របាក់បយោញ?&រយោVធJគ្មារ ឬ ម្រគឹះសា្ថ ន7ិរញ?វត្ថុយោGHងយោទLត

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－ □　手続に係る情報提供

　　ការG្ត ់ព័ត៌ម្ពានទាក់ទងនឹងការបំយោពញខែបបបទ

□　必要に応じて手続に同行

　　ការស7ការក#ុងការបំយោពញខែបបបទ　　ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា*់□　その他（　　　　　　　　　）

　　យោGHងយោទLត（　　 　　　）

ｂ．携帯電話の利用に関する契約

の手続の補助

□有（

　）

有・

無

〒　　　－ □　手続に係る情報提供

　　ការG្ត ់ព័ត៌ម្ពានទាក់ទងនឹងការ

ការគ្មាម្រទទាក់ទងនឹងកា

រជួយរក ំ

យោVB្ឋនខែ@

ស�រ�្យ និង កា

រគ្មាម្រទទាក់ទងនឹងកិ*្ចស

ន្យា ខែ@ ចា

ំបា*់សម្រម្ពា

ប់ជ &វិត

ការគ្មាម្រទទាក់ទងនឹងកិ*្ចស

ន្យា ខែ@ ចា

ំបា*់សម្រម្ពាប់ជ &វិតរស់យោV

　 ការជួយក#ុង@ំយោ%& រការទាក់ទងនឹងការបំយោពញខែបបបទថ្ងៃនកិ*្ចសន្យាការយោម្រប&ម្របាស់ទូរស័ព�ថ្ងៃ@

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

ម្ពាន・

គ្មា� ន

បំយោពញខែបបបទ□　必要に応じて手続に同行

　　ការស7ការក#ុងការបំយោពញខែបបបទ　　ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា*់□　その他（　　　　　　　　　）

　　យោGHងយោទLត（　　 　　　）

ｃ．電気・水道・ガス等のライフ

ラインに関する手続の補助

　 ការជួយក#ុង@ំយោ%& រការទាក់ទងនឹងតម្រ�វូការសំខ្លាន់ៗក#ុងជ&វតិ@ូ*ជា ទឹក យោ,្ល&ង និង �T ស

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

គ្មា� ន

〒　　　－ □　手続に係る情報提供

　　ការG្ត ់ព័ត៌ម្ពានទាក់ទងនឹងការបំយោពញខែបបបទ

□　必要に応じて手続に同行

　　ការស7ការក#ុងការបំយោពញខែបបបទ　　ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា*់□　その他（　　　　　　　　　）

　　យោGHងយោទLត（　　 　　　）

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

４　

生活オリエンテー

ションの実施

ア　

情報提供内容等

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត

委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� ន

ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[ 実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍（該当するもの全てにチェック）

（គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រគប់*ំនុ*ខែ@ អនុវត្ត）

氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．本邦での生活一般に関する事

項

　ម្របការទាក់ទងនឹងការរស់យោVទូយោmយោVក#ុងម្របយោទសជបុ៉ន

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〈支援内容ごと

に異なる場合に

はそれがわかる

よ う に 以 下 記

〒　　　－ □　対面

　　ការជួបផ្ទា� ់□　テレビ電話や DVD 等の動画視聴

等（質問に応じる体制あり）

　）

　គ្មា� ន

〈支援

内 容 ご

と に 異

な る 場

合 に は

そ れ が

わ か る

よ う に

以 下 記

載〉

(ក#ុងករ%&

ខែ@ ខ្លឹ�សារថ្ងៃន

ជំនួយម្ពាន

ខុសៗគ្មា# សូ�

សរយោសរ

ទាងំអស់ឱ្យ

*្បាស់លាស់យោV

ខ្លាងយោម្រកា�យោនះ

)

載〉

(ក#ុងករ%& ខែ@ ខ្លឹ�សារថ្ងៃនជំនួយម្ពានខុសៗគ្មា# សូ�សរយោសរទាងំអស់ឱ្យ*្បាស់លាស់យោVខ្លាងយោម្រកា�យោនះ )

〈支援内容ごとに異なる場合に

はそれがわかるように以下記

載〉

(ក#ុងករ%& ខែ@ ខ្លឹ�សារថ្ងៃនជំនួយម្ពានខុសៗគ្មា# សូ�សរយោសរទាងំអស់ឱ្យ*្បាស់លាស់យោVខ្លាងយោម្រកា�យោនះ )

យោ�& តា�របូក#ុងទូរទសHន៍ទូរស័ព� ឬ DVD ជាយោ@&� (អា*សួរសំ%ួរនិងទទួ *យោ�្ល&យបាន)

〈支援内容ごとに異なる場合にはそ

れがわかるように以下記載〉

(ក#ុងករ%& ខែ@ ខ្លឹ�សារថ្ងៃនជំនួយម្ពានខុសៗគ្មា# សូ�សរយោសរទាងំអស់ឱ្យ*្បាស់លាស់យោVខ្លាងយោម្រកា�យោនះ )

ｂ．法令の規定により外国人が履

行しなければならない国又は地

方公共団体の機関に対する届出

その他の手続に関する事項及び

必要に応じて同行し手続を補助

すること

ការជួយក#ុង@ំយោ%& រការទាក់ទងនឹងការបំយោពញខែបបបទJJYក់ព័ន្ធនឹងការជូន@ំ%ឹង@ ់ សា្ថ ប័នសាធារ%ៈក#ុងតំបន់ ឬ សា្ថ ប័នជាតិជបុ៉ន ខែ@ ជនបរយោទសម្រតវូបំយោពញតា�បទប្បញ?ត្តិថ្ងៃន*្បាប់ យោ7&យ ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា* ់ គឺម្រតវូស7ការយោBយអ�@ំយោ%& រជា�ួយ

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出を

すべき国又は地方公共団体の機

関の連絡先

　 ព័ត៌ម្ពានទំJក់ទំនងសម្រម្ពាប់ការពិយោម្រគ្មាះយោ�ប ់ ឬ ការត�ូញខែត�រ

　 ព័ត៌ម្ពានទំJក់ទំនងថ្ងៃនសា្ថ ប័នសាធារ%ៈក#ុងតំបន់ ឬ សា្ថ ប័នជាតិជបុ៉ន ខែ@ គួរខែតម្រតវូBក់សំយោ%&

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

４　

生活オリエンテー

ション

ア　

情報提供内容等

（

続き）

ｄ．十分に理解することができる

言語により医療を受けることが

できる医療機関に関する事項

　 ម្របការទាក់ទងនឹងសា្ថ ប័នយោវជ្ជសាម្រស្តខែ@ អា*ទទួ ការព្យាបា យោBយយោម្រប&ភាសាខែ@ អា*យ ់បាន�៉ងម្រគប់ម្រគ្មាន់

ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាម្រទ （

បន្ត ）

の実施

（

続き）

ការអនុវត្តន៍កិ*្ច ម្របជុំស្ត& ព& ទិសយោ�

ថ្ងៃនជ &វិតរស់យោV（

បន្ត）

ម្ពាតិកាថ្ងៃនការG្ត ់

ព័ត៌ ម្ពាន។

។ （បន្ត ）

ｅ．防災・防犯に関する事項，急

病その他の緊急時における対応

に必要な事項

　 ម្របការទាក់ទងនឹងការបងា្ក រយោម្រគ្មាះ�7ន្ត=យ ឬ ការបងា្ក របទឧម្រកិ@្ឋ

　 ម្របការចាបំា*់ទាក់ទងនឹង@ំយោណាះម្រសាយក#ុងយោព បJ� ន់@ូ*ជាជំងឺអាសន#ជាយោ@&�ｆ．出入国又は労働に関する法令

規定の違反を知ったときの対応

方法その他当該外国人の法的保

護に必要な事項

　ម្របការចាបំា*់JJសម្រម្ពាប់ការYរជនបរយោទសយោmតា�*្បាប់ @ូ*ជា�យោធ្យាបាយ

យោBះម្រសាយបញ្ញាS យោVយោព បាន@ឹងថា ម្ពានការរយំោលា,បំYនទាក់ទងនឹង*្បាប់

ការងារ ឬ *្បាប់អយោJ្ត ម្របយោវសន៍（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �） □有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－ □　口頭

　　ផ្ទា� ់ម្ពាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួម្ពានការបកខែម្រប）

□　その他（　　　　　　　）

　　យោGHងយោទLត（　　 　）

イ　実施言語

　　ភាសាយោម្រប&យោព អនុវត្ត語　　　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名　　　　　　　　　　　　　

ភាសា (យោប&សិនជាអ#កបកខែម្របគឺជាអ#កយោGHងព&អ#កទទួ បន�ុកជំនួយ) សា្ថ ប័នខែ@ អ#កបកខែម្រប*ំ%ុះ-យោ�� ះ　　　　　　　　　

ウ　実施予定時間

　　យោព យោវលាយោម្រគ្មាងយោម្រប&យោព អនុវត្ត合計　　　　　　　時間

សរបុ　　　　　　 យោម៉្ពាង

５　

日本語学習の機会の提供

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត委託の

有　無

ម្ពានឬ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[

実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍

ការG្ត ់ឱកា

សក#ុងការ យោរLនភាសា

ជប៉ុន

គ្មា� នការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関す

る入学案内の情報を 提供 し，必要に応

じて同行して入学の手続の補助を行う

　 G្ត ់ព័ត៌ម្ពានអំព&ការខែ%Jកំារ*ូ យោរLន ថា# ក់ភាសាជបុ៉ន ឬ សា្ថ ប័នបយោម្រងLនភាសាជបុ៉ន យោ7&យ ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា* ់ គឺម្រតវូជួយស7ការយោBយអ�@ំយោ%& រជា�ួយ យោ@&�្ប&បំយោពញខែបបបទ*ូ យោរLន

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有 ・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｂ．自主学習のための日本語学習教材

やオンラインの日本語講座に関する

情報の 提 供 し，必要に応じて日本語

学習教材の入手やオンラインの日本

語講座の利用契約手続の補助を行う

　 G្ត ់ព័ត៌ម្ពានអំព&ឯកសារសម្រម្ពាប់សិក្សាភាសាជបុ៉ន ឬ ព័ត៌ម្ពានអំព&ការសិក្សាភាសាជបុ៉នតា�អិុនធឺរខែ%ត សម្រម្ពាប់ការសិក្សាយោBយខ្លួនឯង យោ7&យ ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា* ់ គឺម្រតវូជួយក#ុងការទិញសម្ពា្ភ រៈសិក្សាភាសាជបុ៉ន ឬ ជួយបំយោពញខែបបបទក#ុងកិ*្ចសន្យាយោម្រប&ម្របាស់ភាសាជបុ៉នតា�អិុនធឺរខែ%ត

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有 ・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，

日本語教師と契約して１号特定技能外

国人に日本語の講習の機会を提供 する

　 យោម្រកា�ការយ ់ម្រព�ព & ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ&1 យោធ6&ការ*ុះកិ*្ចសន្យាជា�ួយម្រគបូយោម្រងLនភាសាជបុ៉នយោ@&�្ប&G្ត ់ឱកាស@ ់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ&1 បានទទួ វគTសិក្សាភាសាជបុ៉ន

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有 ・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有 ・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

６　

相談又は苦情への対応

ア　

対応内容等

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត

委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� ន

ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞な

く十分に理解できる言語により

適切に対応し，必要な助言及び

指導を行う

　 យោP្ល&យតប�៉ងស�រ�្យយោmនឹងការពិយោម្រគ្មាះយោ�ប ់ ឬការត�ូញខែត�រ ក#ុងភាសាខែ@ អា*យ ់បានម្រគប់ម្រគ្មាន ់ យោBយ�ិនម្ពានការពន្យារយោព យោ7&យG្ត ់@ំបូJ� ន និងយោធ6&ការខែ%Jខំែ@ ចាបំា*់

□有（適宜実施　　　　　）

　ម្ពាន（អនុវត្ត�៉ងម្រតឹ�ម្រតវូ）□無（

　）

　គ្មា� ន

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｂ．必要に応じ，相談内容に対応

する関係行政機関を案内し，同

行する等必要な手続の補助を行

ម្ពាតិកាថ្ងៃន@ំយោណាះម្រសា

យ។

។

う

　 ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា* ់ គឺយោធ6&ការខែ%Jំសា្ថ ប័នរ@្ឋបា ខែ@ ទាក់ទង នឹងម្ពាតិកាថ្ងៃនការពិយោម្រគ្មាះយោ�ប ់ និង ជួយស7ការយោBយអ�@ំយោ%& រជា�ួយ យោ@&�្ប&បំយោពញខែបបបទខែ@ ចាបំា*់

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

イ　

実施方法

対応時間

យោព យោវលា

ថ្ងៃនការP្លង យោP្ល&យ

平日

ថ្ងៃ� យោធ6&ការ

月

*ន�火

អងាT រ水

ពុធ木

ម្រព7ស្បតិ៍金

សុម្រក時　～　時

យោម៉្ពាង　～　យោម៉្ពាង時　～　時

យោម៉្ពាង　～　យោម៉្ពាង時　～　時

យោម៉្ពាង　～　យោម៉្ពាង時　～　時

យោម៉្ពាង　～　យោម៉្ពាង時　～　時

យោម៉្ពាង　～　យោម៉្ពាង土曜

ថ្ងៃ� យោ�រ៍時　　～　　時

យោម៉្ពាង　　～　　យោម៉្ពាង日曜

ថ្ងៃ� អាទិត្យ時　　～　　時

យោម៉្ពាង　　～　　យោម៉្ពាង祝日

ថ្ងៃ� បុ%្យជាតិ時　　～　　時

យោម៉្ពាង　　～　　យោម៉្ពាង

相談方法

�យោធ្យាបាយ

ក#ុងការពិ យោម្រគ្មាះយោ�

ប ់

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）

អនុវត្តយោBយ�យោធ្យាបាយ@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�（គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រគប់*ំនុ*ខែ@ អនុវត្ត）□　直接面談

　　ការសំភាសផ្ទា� ់□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）

　　ទូរស័ព� （　　　　－　　　　－　　　　　）

□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　ខែ�៉ 　 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　យោGHងយោទLត（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

緊急時対応

@ំយោណាះម្រសា

យក#ុង យោព

អាស

ន#

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）

អនុវត្តយោBយ�យោធ្យាបាយ@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�ក#ុងករ%& ម្ពានភាពអាសន#（គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រគប់*ំនុ*ខែ@ អនុវត្ត）□　直接面談

　　ការសំភាសផ្ទា� ់□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）

　　ទូរស័ព� （　　　　－　　　　－　　　　　）

□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　ខែ�៉ 　 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　យោGHងយោទLត（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

ウ　実施言語

　　ភាសាយោម្រប&យោព អនុវត្ត語　　　　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名　　　　　　　　　　　　　

ភាសា (យោប&សិនជាអ#កបកខែម្របគឺជាអ#កយោGHងព&អ#កទទួ បន�ុកជំនួយ) សា្ថ ប័នខែ@ អ#កបកខែម្រប*ំ%ុះ-យោ�� ះ　　　　　　　　　

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

７　

日本人との交流促進に係る支援

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� ន

ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[

実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍

氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラ

ンティア団体等が主催する地域住民

との交 流 の場に関する情報の 提 供 や

地域の自治会等の案内を行い，各行事

等への参加の手続の補助を行うほ

か，必要に応じて同行して各行事の

注意事項や実施方法を説明するなど

の補助を行う

　 ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា* ់ G្ត ់ព័ត៌ម្ពានអំព&កខែន្លងទំJក់ទំនងជា�ួយម្របជាព រ@្ឋក#ុងតំបន់ខែ@ យោរLប*ំយោBយសា្ថ ប័នសាធារ%ៈក#ុងម្រសកុ ឬ ម្រក�ុស�័ម្រគ*ិត្តជាយោ@&� និងG្ត ់ការខែ%Jអំំព&សម្ពាគ�ម្របជាព រ@្ឋក#ុងតំបន់ជាយោ@&� យោ7&យបខែន្ថ�ព&យោ &ការជួយបំយោពញខែបបបទសម្រម្ពាប់ការ*ូ រ�ួក#ុងម្រពឹត្តិការ%៍ន&�ួយៗ គឺម្រតវូអ�@ំយោ%& រជា�ួយក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា*់យោ@&�្ប&ជួយពន្យ ់ព&ម្របការម្រតវូម្របងុម្របយ័ត # និង វធិ&អនុវត្តថ្ងៃនម្រពឹត្តិការ%៍ន&�ួយៗ

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｂ．日本の文化を理解するために必要

な情報として，就労又は生活する地

域の行事に関する案内を行うほか，

必要に応じて同行し現地で説明する

などの補助を行う

　យោ@&�្ប&ទទួ បានពត៌ម្ពានខែ@ ចាបំា*់ក#ុងការខែស6ងយ ់អំព&វប្បធ�៌របស់ជបុ៉នបខែន្ថ�ព&យោ &ការខែ%Jអំំព&ម្រពឹត្តិការ%៍ក#ុងតំបន់ខែ@ ទាក់ទងនឹងជ&វតិរស់យោV ឬ ការងារ គឺម្រតវូអ�@ំយោ%& រជា�ួយក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា*់យោ@&�្ប&ជួយពន្យ ់យោVកខែន្លងម្រពឹត្តិការ%៍ជាយោ@&�

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

８　

非自発的離職時の転職支援

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត

委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� ន

ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[ 実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍（該当するもの全てにチェック）

（គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រគប់*ំនុ*ខែ@ អនុវត្ត）

氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．所属する業界団体や関連企業等を

通じて次の受入れ先に関する情報を

入手し提供 する

　 ម្រប�ូ និងG្ត ់ព័ត៌ម្ពានអំព&កខែន្លងខែ@ ទទួ យកយោធ6&ការបJ� ប ់ តា�រយៈម្រក�ុថ្ងៃនវស័ិយឧស្សា7ក��ខែ@ កំពុងយោធ6&ការ ឬ ម្រក�ុ7ុ៊នខែ@ Yក់ព័ន្ធជាយោ@&�

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定

機関等を案内し，必要に応じて支援

対象者に同行して次の受入れ先を探

す補助を行う

　 យោធ6&ការខែ%Jអំំព&ការ�ិ ័យBក់ការងារយោស្ថរភាពសាធារ%ៈ ឬ សា្ថ ប័នG្ត ់ការងារយោស្ថរភាពយោGHងយោទLតនិងអ�@ំយោ%& រជា�ួយអ#កខែ@ ម្រតវូការជំនួយ ក#ុងករ%& ខែ@ ចាបំា*់ យោ@&�្ប&ជួយខែស6ងរកកខែន្លងទទួ យកយោធ6&ការបJ� ប់

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技

能水準，日本語能力等を踏まえ，適切

に職業相談・職業紹介が受けられる

よう又は円滑に就職活動が行えるよ

う推薦状を作成する

　 យោធ6&ការពិយោម្រគ្មាះយោ�ប ់អំព&ម្របយោ,ទការងារឱ្យបានម្រតឹ�ម្រតវូ យោBយខែG�កយោ & ក្ខខ%្ឌ ខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ & 1 *ង់បាន ឬស្តង់BរជំJញ ឬស�ត្ថភាពភាសាជបុ៉នជាយោ@&� យោ7&យយោធ6& ិខិតខែ%Jកំារងារ�ួយ យោ@&�្ប&អា*ទទួ បានការខែ%Jកំារងារ ឬ យោ@&�្ប&យោធ6&យោអាយ@ំយោ%& រការក#ុងការខែស6ងរកការងារម្ពានភាពរ ូន

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受

けて職業紹介を行うことができる場

合は，就職先の紹介あっせんを行う

　ក#ុងករ%& អា*ទទួ បានការខែ%JកំារងារបJ� ប់ព&ទទួ បានការអនុញ្ញា? ត ឬការជូន@ំ%ឹងព&អាជ&វក��ការខែ%Jកំារងារ គឺម្រតវូយោធ6&ការខែ%Jនិំងសម្រ�ះុសម្រ� ួយោVកខែន្លងយោធ6&ការ��&

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をす

るために必要な有給休暇を付与する

　 G្ត ់យោអាយជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ & 1 នូវការឈប់សម្រម្ពាកម្ពានម្របាក់យោបLវតH ខែ@ ចាបំា*់សម្រម្ពាប់សក��ភាពខែស6ងរកការងារ

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

ｆ． 離 職時に必要な行政手続について

情報を提供 する

　 G្ត ់ព័ត៌ម្ពានអំព&ន&តិវធិ&រ@្ឋបា ខែ@ ចាបំា*់យោVយោព បាត់បង់ការងារ

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－ □　口頭

　　ផ្ទា� ់ម្ពាត់□　書面

　　ឯកសារ□　その他（　　　　　　　）

　　យោGHងយោទLត（　　 　）

ｇ．倒産等により，転職のための支援

が適切に実施できなくなることが見

込まれるときは，それに備え，当該

機関に代わって支援を行う者を確保

する

　 យោVយោព ខែ@ @ឹងជា�ុនថា ការគ្មាមំ្រទសម្រម្ពាប់ការផ្ទា្ល ស់ប្តូរការងារនឹង�ិនអា*អនុវត្តឱ្យបានម្រតឹ�ម្រតវូយោBយសារការកH័យធនជាយោ@&� យោJះម្រតវូយោធ6&ការយោរLប*ំយោ@&�្ប&ជួយខែស6ងរកអ#កខែ@ អនុវត្តការគ្មាមំ្រទ ជំនួសយោអាយសា្ថ ប័នយោJះ

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

９　

定期的な面談の実施・行政機関への通報

ア　

面談内容等

支援内容ម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត委託の

有　無

ម្ពានឬគ្មា� ន

ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[

実施方法

វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍（該当するものを全てにチェック）

（គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រគប់*ំនុ*ខែ@ អនុវត្ត）氏名

យោ�� ះ（役職）

（តួJទ&）

住所

អាសយB្ឋ ន（委託を受けた場合のみ）

（*ំយោYះខែតករ%& ទទួ ការងារព&ខ្លាងយោម្រ[）

ａ．１号特定技能外国人の労働状

況や生活状況を確認するため，

当該外国人及びその監督をする

立場にある者それぞれと定期的

な面談（3か月に 1回以上）を

実施する

　យោ@&�្ប&បញ្ញា្ជ ក់ព&សា្ថ នភាពការងារ ឬសា្ថ នភាពរស់យោVរបស់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ & 1 គឺម្រតវូយោធ6&សំភាសន៍ជាយោទLងទាត ់ �្តងម្ពា# ក់ៗ ជា�ួយនឹងជនបរយោទសយោJះ និង អ#កខែ@ ម្ពានតួJទ&ក#ុងការម្រតតួពិនិត្យយោJះ(៣ខែខ�៉ងតិ*�្ដង)

□有（

　）

　ម្ពាន□無（

　）

　គ្មា� ន

有 ・

無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

〒　　　－

□　対面

　　ជួបផ្ទា� ់�ុខ□　無線や船舶電話（漁船漁業の

み）

តា�រ កធាតុអាកាស ឬតា�ទូរស័ព�Jវា (សម្រម្ពាប់ខែតខ្លាងឧស្សា7ក��យោនសាទ)

ｂ．再確認のため，生活オリエン

テーションにおいて 提 供 した情

報について，改めて提供 する

　G្ត ់ព័ត៌ម្ពានសារជា��& *ំយោYះព័ត៌ម្ពានខែ@ បានG្ត ់យោអាយយោVក#ុងកិ*្ចម្របជំុស្ត&ព&ទិសយោ�ថ្ងៃនជ&វតិរស់យោVយោ@&�្ប&យោធ6&ការបញ្ញា្ជ ក់�្តងយោទLតｃ．労働基準法その他の労働に関

する法令の規定に違反している

ことを知ったときは，労働基準

監督署その他の関係行政機関へ

通報する

　 យោVយោព ខែ@ បាន@ឹងថា ម្ពានការរយំោលា,បំYន យោ &បទប្បញ?ត្តិថ្ងៃនបទB្ឋ នការងារ និង *្បាប់ការងារយោGHងៗយោទLត គឺម្រតវូជូន@ំ%ឹង@ ់ការ�ិ ័យ

□有（認知次第実施）

ម្ពាន（អនុវត្តយោVយោព @ឹង）

□無（

　）

　គ្មា� ន

ម្រតតួពិនិត្យស្តង់Bរការងារ ឬ សា្ថ ប័នរ@្ឋបា Yក់ព័ន្ធយោGHងយោទLតｄ．資格外活動等の入管法違反又

は旅券及び在留カードの取上げ

等その他の問題の発生を知った

ときは，その旨を地方出入国在

留管理局に通報する

　យោVយោព ខែ@ បាន@ឹងថាម្ពានបញ្ញាS យោGHងៗយោទLតទាក់ទងនឹងការរយំោលា,បំYនយោ &*្បាប់អយោJ្ត ម្របយោវសន ៍ @ូ*ជាសក��ភាពការងារ�ិនម្រតឹ�ម្រតវូតា�*្បាប ់ ឬ ការ@ក7ូតយក ិខិតP្លងខែ@ន និង កាតសា# ក់យោVជាយោ@&� គឺម្រតវូជូន@ំ%ឹង@ ់ការ�ិ ័យអយោJ្ត ម្របយោវសន៍ក#ុងតំបន់ អំព&បញ្ញាS យោJះ

（自由記入）

（បំយោពញយោBយយោសរ �）□有

　ម្ពាន□無

　គ្មា� ន

有・無

ម្ពាន・

គ្មា� ន

〒　　　－

イ　実施言語

　　ភាសាយោម្រប&យោព អនុវត្ត語　　　（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名　　　　　　　　　　　　　

ភាសា (យោប&សិនជាអ#កបកខែម្របគឺជាអ#កយោGHងព&អ#កទទួ បន�ុកជំនួយ) សា្ថ ប័នខែ@ អ#កបកខែម្រប*ំ%ុះ-យោ�� ះ　　　　　　　　　

（注意）

１　Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１　氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し， Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない 。

ただし，申請を同時に行う場合に限る。

２　Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。

３　Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。

４　Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。

５　Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合

や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。

６　Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項

目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。

７　Ⅳ欄１から４ま及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。

８　Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。

９　Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

（កំ%ត់*ំJ）ំ

1 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅰ យោប&ក#ុងករ%& ខែ@ អ#កម្រតវូទទួ បានការគ្មាមំ្រទម្ពាន*ំនួនយោម្រ*&នJក់ យោ7&យម្ពាតិកាថ្ងៃនការគ្មាមំ្រទគឺ@ូ*គ្មា# យោJះម្រតវូសរយោសរយោV*ំនុ*ទ& 1 យោ�� ះ ថា "@ូ*តា�បញ្ជ&យោ�� ះថ្ងៃនឯកសារភា្ជ ប់"។ អ#កអា*ភា្ជ ប់ជា�ួយបញ្ជ&=យយោ�� ះ（រ*Jប័ទ�ថ្ងៃនឯកសារគឺ�ិនកំ%ត់）ថ្ងៃនកូយោZនទ& Ⅰ។ បុ៉ខែន្តកំ%ត់*ំយោYះខែតករ%& ការយោស#&សំុទាងំZយណាខែ@ យោធ6&យោy&ងក#ុងយោព @ំណា គ្មា# ។

2 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅱ *ំនុ*ទ& 4 គឺម្រតវូបំយោពញ*ំយោYះខែតក#ុងករ%& ខែ@ សា្ថ ប័នជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ ជាអ#កអនុវត្តខែGនការគ្មាមំ្រទសំ=ប់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1។3 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅲ គឺម្រតវូបំយោពញ*ំយោYះខែតក#ុងករ%& ខែ@ ម្រគប់ការអនុវត្តន៌ខែGនការគ្មាមំ្រទទាងំអស់សំ=ប់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1 ម្រតវូបានទទួ យោធ6&យោBយសា្ថ ប័នគ្មាមំ្រទការ*ុះយោ�� ះ។4 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅳ ព&*ំនុ*ទ& 1 @ ់*ំនុ*ទ& 9 ថ្ងៃនកូយោZន "គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត" គឺម្រតវូគូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រតង់*ំនុ*ខែ@ ស�ម្រសប។ យោប&គូសសញ្ញា? ម្រគ&សថា "ម្ពាន" គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត គឺម្រតវូសរយោសរសយោង្ខបងាយៗអំព&រយៈយោព អនុវត្ត យោ7&យយោប&

គូសសញ្ញា? ម្រគ&សថា "គ្មា� ន" គយោម្រម្ពាងអនុវត្ត គឺម្រតវូសរយោសរក#ុងវង់ម្រក*កនូវ�ូ យោ7តុខែ@ �ិនអនុវត្ដការគ្មាមំ្រទទាងំយោJះ។5 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅳ ព&*ំនុ*ទ& 1 @ ់*ំនុ*ទ& 9 ថ្ងៃនកូយោZន "ម្ពានឬគ្មា� នការងារព&ខ្លាងយោម្រ[" គឺម្រតវូគូសសញ្ញា? ម្រគ&សថា "ម្ពាន" *ំយោYះខែតក#ុងករ%& ខែ@ សា្ថ ប័នជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ ម្របគ ់ការងារគ្មាមំ្រទ�ួយខែG#ក

យោអាយយោmភាគ&ទ&ប&ជាអ#កអនុវត្ត（យោ &កខែ ងខែតការម្របគ ់ការងារយោmឱ្យសា្ថ ប័នគ្មាមំ្រទការ*ុះយោ�� ះជាអ#កអនុវត្ត）យោ7&យ*ំយោYះ ករ%& ខែ@ សា្ថ ប័នជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការផ្ទា� ់ជាអ#កអនុវត្តការងារគ្មាមំ្រទ ឬ ករ%& ខែ@ ម្របគ ់ការងារគ្មាមំ្រទទាងំម្រសងុយោmឱ្យសា្ថ ប័នគ្មាមំ្រទការ*ុះយោ�� ះជាអ#កអនុវត្ត គឺម្រតវូគូសសញ្ញា? ម្រគ&សថា "គ្មា� ន"។

6 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅳ ព&*ំនុ*ទ& 1 @ ់*ំនុ*ទ& 9 ថ្ងៃនកូយោZន "អ#កទទួ ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការអនុវត្តន៍ខែ@ ទទួ ការងារបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[" ក#ុងករ%& ខែ@ សា្ថ ប័នជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការផ្ទា� ់ជាអ#កអនុវត្តការងារគ្មាមំ្រទ ឬ ករ%& ខែ@ ម្របគ ់ការងារគ្មាមំ្រទទាងំម្រសងុយោmឱ្យសា្ថ ប័នគ្មាមំ្រទការ*ុះយោ�� ះជាអ#កអនុវត្ត យោJះអ#កទទួ ខុសម្រតវូក#ុងការងារគ្មាមំ្រទខែ@ ម្រតវូបានយោគចាត់តាងំគឺម្រតវូសរយោសរយោ�� ះនិងតួJទ&ក#ុងវង់ម្រក*ក*ំយោYះម្រគប់ការងារគ្មាមំ្រទន&�ួយៗ យោ7&យ*ំយោYះករ%& ខែ@ ភាគ&ទ&ប&ជាអ#កអនុវត្តការគ្មាមំ្រទយោBយទទួ ការងារ�ួយខែG#កបន្តព&សា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ យោJះអ#កខែ@ ទទួ ការងារគ្មាមំ្រទបន្តព&ខ្លាងយោម្រ[គឺម្រតវូសរយោសរយោ�� ះ និង អាសយB្ឋ ន។

7 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅳ ព&*ំនុ*ទ& 1 @ ់*ំនុ*ទ& 4 និង*ំនុ*ទ& 9 ថ្ងៃនកូយោZន "វធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍" គឺម្រតវូគូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រតង់*ំនុ*ខែ@ ស�ម្រសប។ ម្របសិនយោប&គូសសញ្ញា? ម្រគ&សម្រតង់ "យោGHងយោទLត" គឺម្រតវូសរយោសរក#ុងវង់ម្រក*កនូវវធិ&សាម្រស្តក#ុងការអនុវត្តន៍ទាងំយោJះ។

8 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅳ *ំនុ*ទ& 3アｄ អំព& "ទំ7ំបន�ប់" សូ�យោម្រជ&សយោរ �សយោBយធិកម្របអប់ខែ@ ស�ម្រសបយោVក#ុងវង់ម្រក*ក។9 *ំយោYះកូយោZនទ& Ⅳ *ំនុ*ទ& 6 イ ថ្ងៃនកូយោZន "យោព យោវលាថ្ងៃនការP្លងយោP្ល&យ" គឺម្រតវូបំយោពញ*យោJ្ល ះយោម៉្ពាងថ្ងៃនថ្ងៃ� ន&�ួយៗខែ@ អា*យោធ6&ការP្លងយោP្ល&យបាន។

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　យោ�� ះសា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ作 成 責 任 者 の 氏 名

　 យោ�� ះអ#កទទួ ខុសម្រតវូយោធ6&ឯកសារយោនះ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本書面について，　　　　語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。*ំយោYះឯកសារយោនះ ខ្ញុំបានទទួ អត្ថបទបកខែម្របជាភាសា 　　　　 យោ7&យខ្ញុំបានទទួ ការពន្យ ់ និងបានយ ់*្បាស់អំព&ខ្លឹ�សាររបស់វា។

署 名 日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日កា បរយិោ*+ទថ្ងៃនការ*ុះ7ត្ថយោ ខ្លា　　　　　　　　　　　　　　　　　ឆ្នា# ំ　 　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ�

１号特定技能外国人の署名 7ត្ថយោ ខ្លារបស់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោ ខទ& 1

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第５－７号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 5 – 7

報 酬 支 払 証 明 書

ិខិតបញ្ញា្ជ ក់ថ្ងៃនការបង់ម្របាក់យោបLវតH

　　　月分（　 月　 日か ら 　 月　 日　分）の 報酬に つ い て ，以下の と お り 支払い ま し た 。

*ំយោYះម្របាក់យោបLវតHសម្រម្ពាប់ខែខ （គិតចាប់ព&ថ្ងៃ� ទ& ខែខ @ ់ថ្ងៃ� ទ& ខែខ ）គឺបានបង់@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�។１　対象労働者

　　 បុគT ិកខែ@ ម្រតវូទទួ បានម្របាក់យោបLវតH

① 氏 名 （ ロ ーマ

字）

យោ�� ះ （ ជាអកHររ �មុូ្ពាងំ ）

② 性

別

យោ,ទ

男 　 ・ 　 女

ម្របសុ ・ ម្រស&

③ 生 　 年 　 月 　 日

ថ្ងៃ� ខែខឆ្នា# កំំយោ%& ត

④ 国 籍 ・ 地

域

សញ្ញា្ជ តិ ・

ម្របយោទស

⑤ 在 留カー ド 番 号

　 យោ ខថ្ងៃនកាតសា# ក់យោV

２　報酬

　　 ម្របាក់យោបLវតH

① 報 酬 総 額

*ំនួនម្របាក់យោបLវតHសរបុ

円

យោយ៉ន

② 現 金 支 給

額

*ំនួនសា*់ម្របាក់G្ត ់យោអាយ

円

យោយ៉ន

③ 支 給 日

　 កា បរយិោ*+ទG្ត ់ម្របាក់

年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 日

　 　 　 ឆ្នា# ំ　 　 ខែខ 　 　 ថ្ងៃ� （ 注 意 ）

１ 　 上 記 ２ ① は ， 控 除 前 の 報 酬 総 額 を 記 載 す る こ と 。

２ 　 上 記 ２ ② は ， 控 除 後 の 手 取 り 報 酬 額 を 記 載 す る こ と 。

（ កំ%ត់*ំណាំ ）

１ 　 *ំ%ុ*យោ ខ ２ ① ខ្លាងយោ &គឺម្រតវូសរយោសរព&*ំនួនម្របាក់យោបLវតHសរបុ�ុនយោព ការកាត់កងJJ។２ 　 *ំ%ុ*យោ ខ ２ ② ខ្លាងយោ &គឺម្រតវូសរយោសរព&*ំនួនម្របាក់យោបLវតHខែ@ ទទួ បាន�ក@ ់ថ្ងៃ@យោម្រកាយយោព ការកាត់កងJJ។

上 記 の 記 載 内 容 は ，事実 と相違あ り ま せ ん 。

　 ម្រគប់ការសរយោសរន&�ួយៗខ្លាងយោ & គឺ�ិនម្ពានអ6&ខែ@ ខុសព&ការពិតយោJះយោទ។

年 　 　 　 月 　 　 　 日

　 　 　 ឆ្នា# ំ　 ខែខ 　 ថ្ងៃ�

特 定 技 能 所 属 機 関 の 氏 名 又 は 名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

យោ�� ះឬយោ�� ះយោoយោម្រ[ថ្ងៃនសា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ

作 成責任者 　役職・ 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

តួJទ&និងយោ�� ះអ#កទទួ ខុសម្រតវូយោធ6&ឯកសារយោនះ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

給与支給者 　役職・ 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

តួJទ&និងយោ�� ះអ#កG្ត ់ម្របាក់យោបLវតHយោអាយ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

報酬に つ い て ， 雇 用 条 件 書どお り の報酬額で あ る こ と を確認し十分 に理解し た 上 で ， 上 記

の 内 容どお り 支給を 受 け ま し た 。

　 *ំយោYះម្របាក់យោបLវតH ខ្ញុំបានពិនិត្យយោ�& និងយ ់�៉ង*្បាស់ថា *ំនួនម្របាក់យោបLវតHគឺពិតជា@ូ*យោmនឹងឯកសារ ក្ខខ%្ឌ ការងារ យោ7&យខ្ញុំពិតជាបានទទួ ម្របាក់យោបLវតH@ូ*ខែ@ បានយោរLប=ប់ខ្លាងយោ &។

年 　 　 　 月 　 　 　 日

　 　 　 ឆ្នា# ំ　 ខែខ 　 ថ្ងៃ�

特 定 技 能 外 国 人 の 署 名

7ត្ថយោ ខ្លារបស់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់

参考様式第５－８号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ ខ 5 – 8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認

書

ិខិតបញ្ញា្ជ ក់អំព&កិ*្ចម្របជំុស្ត&ព&ទិសយោ�ថ្ងៃនជ&វតិរស់យោV

１ 　 私 の日 本 での生 活一般に関 する事項

　 　 ម្របការទាក់ទងនឹងជ&វតិរស់យោVទូយោmយោVម្របយោទសជបុ៉នរបស់ខ្ញុំ។

２ 　 私 が出 入 国管理及び難民認定法第１９条 の１６その他 の法令の規定 により履行 しな

ければならない又 は履行 すべき国 又 は地方公共団体 の機 関 に対する届出 その他 の手 続

に関 する事項

　 　 ម្របការទាក់ទងនឹង ការខែ@ ខ្ញុំម្រតវូខែតអនុវត្តម្រសបយោmតា�*្បាប់ថ្ងៃនការម្រគប់ម្រគងជនអយោJ្ត ម្របយោវសន៍ *ំ%ុ*ទ&16 ថ្ងៃនម្ពាម្រតាទ&19 ថ្ងៃន*្បាប់ទទួ សាT ់ជនយោ,Lសខ្លួន និង បទប្បញ?ត្តិថ្ងៃន*្បាប់យោGHងៗយោទLត ឬ ម្របការទាក់ទងនឹងការបំយោពញខែបបបទJJYក់ព័ន្ធនឹងការជូន@ំ%ឹង@ ់សា្ថ ប័នសាធារ%ៈក#ុងតំបន់ ឬ សា្ថ ប័នជាតិជបុ៉ន ខែ@ ម្រតវូអនុវត្តនិងយោគ្មារពតា�។

３ 　 私 が把握しておくべき， 特 定 技 能 所 属 機 関 又 は当該特 定 技 能 所 属 機 関から契 約 によ

り私 の支援の実 施 の委託を受 けた者 において相談又 は苦情の申 出 に対応することとさ

れている者 の連絡先及びこれらの相談又 は苦情の申 出 をすべき国 又 は地方公共団体 の

機 関 の連絡先

　 　 ព័ត៌ម្ពានយោGHងៗខែ@ ខ្ញុំគួរខែត@ឹង @ូ*ជាព័ត៌ម្ពានទំJក់ទំនងរបស់អ#កខែ@ ម្រតវូយោP្ល&យតបនឹងការពិយោម្រគ្មាះយោ�ប ់ឬការត�ូញខែត�ររបស់ខ ្ញុំ ក#ុងJ�ជាបុគT ខែ@ ទទួ កិ*្ចសន្យាថ្ងៃនការងារអំព&ការអនុវត្តការគ្មាមំ្រទខ ្ញុំ ព&សា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការឬព&សា្ថ ប័នYក់ព័ន្ធJJខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់យោធ6&ការ និង ព័ត៌

　 ម្ពានទំJក់ទំនងថ្ងៃនសា្ថ ប័នសាធារ%ៈក#ុងតំបន ់ ឬ សា្ថ ប័នជាតិជបុ៉នខែ@ គួរខែតម្រតវូBក់សំយោ%& រយោm អំព&ការពិយោម្រគ្មាះយោ�ប ់ឬការត�ូញខែត�រ។

４ 　 私 が十分 に理解することができる言語により医 療 を受 けることができる医 療 機 関 に

関 する事項

　 　 ម្របការទាក់ទងនឹងសា្ថ ប័នយោវជ្ជសាម្រស្តខែ@ អា*ទទួ បានការព្យាបា យោBយយោម្រប&ភាសាខែ@ ខ្ញុំអា*យ ់បាន�៉ង　 *្បាស់ម្រគប់ម្រគ្មាន់។

５ 　防災及び防犯に関 する事項並びに急病 その他 の緊急時における対応に必要 な事項

　 　 ម្របការទាក់ទងនឹងការបងា្ក រយោម្រគ្មាះ�7ន្ត=យនិងការបងា្ក របទឧម្រកិ@្ឋ ឬ ម្របការចាបំា*់ខែ@ ទាក់ទងនឹង@ំយោណាះម្រសាយក#ុងយោព បJ� ន់@ូ*ជាជំងឺអាសន#ជាយោ@&�។

６　 出 入 国 又 は労働に関 する法令の規定 に違反していることを知ったときの対応方法そ

の他 私 の法的保護に必要 な事項

　 　 ម្របការចាបំា*់JJសម្រម្ពាប់ការYរខ្លួនខ្ញុំម្រសបយោmតា�*្បាប់@ូ*ជា�យោធ្យាបាយយោBះម្រសាយបញ្ញាS យោVយោព ខែ@ បាន@ឹងថាកំពុងម្ពានការរយំោលា,បំYនទាក់ទងនឹង*្បាប់ការងារឬ*្បាប់អយោJ្ត ម្របយោវសន៍។

について， *ំយោYះ*ំ%ុ*ទាងំZយខ្លាងយោ & និង យោVយោវលា@ូ*ខ្លាងយោម្រកា�គឺ

　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　 　 ឆ្នា# ំ 　 　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ� 　ព& 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ& 　@ ់ 　　 យោម៉្ពាង

Jទ&　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　　　　　　 　 ឆ្នា# ំ 　 　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ� 　ព& 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ& 　@ ់ 　　 យោម៉្ពាង

Jទ&　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　　　　　　 　 ឆ្នា# ំ 　 　 ខែខ 　　 ថ្ងៃ� 　ព& 　　 យោម៉្ពាង 　　 Jទ& 　@ ់ 　　 យោម៉្ពាង

Jទ&

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称　　 យោ�� ះឬយោ�� ះយោoយោម្រ[ថ្ងៃនសា្ថ ប័នខែ@ ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់

យោធ6&ការ（ឬយោ�� ះសា្ថ ប័នខែ@ គ្មាមំ្រទការ*ុះយោ�� ះ ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名យោ�� ះអ#កG្ត ់ការពន្យ ់

から説明を受け，内容を十分に理解しました。ខ្ញុំបានទទួ ការពន្យ ់ព&អ#កG្ត ់ការពន្យ ់ខ្លាងយោ & និងបានយ ់*្បាស់អំព&ខ្លឹ�សាររបស់វា។

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　7ត្ថយោ ខ្លារបស់ជនបរយោទសក#ុងជំJញជាក់លាក់ 　　　　　　　　　　　　　　　　ឆ្នា# ំ 　 　 ខែខ

ថ្ងៃ�