続発性無月経の鑑別

分野：婦人科

テーマ：診断

                     作成者                          坂入　慧一郎                        監修                          五十野　博基                          吉本　尚  

　　　　筑波大学附属病院　総合診療グループ  

2015年9月18日

clinical question　2015年9月21日 J Hospitalist Network

症例 38歳 女性   【主訴】　無月経・全身倦怠感  

  【現病歴】　2011年1月に不明熱でリウマチ膠原病科入院となり，内服していた薬剤を全て中止後に自然経過で解熱を認め退院した．退院後，不定愁訴や片頭痛・抑うつに対して，近医精神科・神経内科より後述の薬剤を投与された．前回入院以前より，3ヵ月程度の無月経を認めることがあったが，出血量は特に変化を認めていなかった．2014年から近医で上半身の疼痛より，線維筋痛症と診断され，コルチゾール10mg/日を内服開始され，2015年1月頃からは月経を認めなかった．5月頃より全身倦怠感が出現し，6月までにコルチゾール2mg/日まで漸減されたが無月経が持続するため，精査目的で2015年6月15日に当科を受診した.  

  【既往歴】　2001年頃：キアリ奇形術後  

  【婦人科歴】0G0P，性交歴なし  

  【家族歴】特記事項なし  

症例   【内服歴】     【近医Ａ神経内科】     エチゾラム(1)1T1×，ナラトリプタン(2.5)1T1×，ラメルテオン(8)1T，エスゾピクロン(1)1T，アリピプラゾール(3)1T1×，バルプロ酸(200)2T1×，ニトラゼパム(5)1T1×，     【近医Ｂ精神科】     デュロキセチン(20)2C1×，セルトラリン(25)1T1×，     【近医Ｂ漢方外来】     テプレノン(50)3C3×，フェキソフェナジン(60)4T4×，フロセミド(20)1T1×，ツムラ桂枝茯苓丸(2.5)3P3×，ツムラ防己黄耆湯(2.5)3P3×，ツムラ五苓散(2.5)3P3×，ツムラ大黄甘草湯(2.5)3P3×     【近医Ｂリア科】     プレドニゾロン(1)2T1×，エソメプラゾールマグネシウム水和物(20)1C1×  

症例   【身体所見】  

  Vital:BP:101/64mmHg  HR:115/min  BT:36.9℃  

  体重:61.1㎏　身長：156.5cm  BMI:25  

  頭部：咽頭後壁：発赤なし　扁桃腫大なし  

  頸部リンパ節腫大なし　頸部硬直なし　ケルニッヒ徴候なし  

  Jolt  accentuaGon  headache(-­‐)  胸部：心音整　心雑音なし　呼吸音：清　水泡音なし,　笛様音なし  

両側肋骨脊柱叩打痛なし  

四肢：オスラー結節なし　両側足背動脈触知あり　下肢浮腫なし　皮疹なし  

男性化徴候あり（ざ瘡・多毛）　軽度中心性肥満あり  

Clinical  Ques/on   無月経の患者を診た際にどのように診療を進めていけばよいか．  

月経とは 月経とは「通常，約 1  カ月の間隔で起こり，限られた日数で自然に止まる子宮内膜か らの周期的出血」である  

月経の生理と解剖

・視床下部からGnRHが分泌され，下垂体を刺激し，LH，FSHが分泌される．  

・LH，FSHにより卵巣の卵胞が刺激され，エストロゲン，プロゲステロンが分泌される．  

・エストロゲンにより，子宮内膜が増殖し，また初期ではGnRHにネガティブフィードバックをかけるが，ある一定以上でポジティブフィードバックに変化し，LHサージを起し，排卵する．  

・排卵後は黄体のプロゲステロンが内膜を保持するが，妊娠着床しなければ，黄体が消退し子宮内膜は脱落する．  

無月経とは 【定義】月経がない状態  

 

【生理的無月経】  初経以前，閉経以後ならびに妊娠，産褥，授乳期にお    ける無月経．  

【病的無月経】  性成熟期における月経の異常な停止  

 原発（性）無月経  ：満18歳になっても初経がおこらないもの．  

 続発（性）無月経  ：これまであった月経が3ヶ月以上停止したも  の．生理的無月経を除く．  

（稀発月経　月経周期が35日より長いか，年10回未満）  

 

続発性無月経の疫学① 【初潮から2年以内もしくは閉経前の場合】    

初経2年以内もしくは最終月経（閉経）の1-­‐2年前は続発性無月経や希発月経がみられることがある．(Harrison.  PRINCIPLES  OF  INTERNAL  MEDICENE.  18th  ediGon  P327)  

 

女性の3～5%が少なくとも3ヶ月持続する続発性無月経を経験している．  

(Harrison.  PRINCIPLES  OF  INTERNAL  MEDICENE.  18th  ediGon  P326)  

 

続発性無月経の疫学②   【続発性無月経の疫学】  

  ⇒食習慣・ストレス・スポーツ・特発性（不明）が多い

日産婦誌52巻1号.2000.01:  N19-­‐N22

続発性無月経に関する部位・疾患

視床下部性とPCOSで66%を占める

病的無月経を疑う現病歴と身体所見

乳汁分泌

体重減少  運動歴  ストレス

体重増加  ざ瘡  多毛

妊娠歴  分娩歴  

視床下部性，神経因性食思不振症  BMI<18.5  

PCOS，副腎性(クッシング症候群)，甲状腺機能低下症  

BMI>30が半数  

高プロラクチン血症，（妊娠）  

Assherman症候群，Sheehan症候群など  

無月経/希発月経のアルゴリズム

・  Harrison.  PRINCIPLES  OF  INTERNAL  MEDICENE.  18th  ediGon  P326-­‐329  

子宮と産道（続発性無月経）   卵管・子宮・膣の形成異常を示す続発性無月経はAsherman症候群しかない（up  to  date.  EGology,  diagnosis,  and  treatment  of  secondary  amenorrhea)  

  それ以外の形態異常は先天性によるもの．（原発性無月経）  

  診断には骨盤エコーの子宮内膜の層構造の消失を確認する．  

  （PreoperaGve  sonographic  measurement  of  endometrial  pa^ern  predicts  outcome  of  surgical  repair  in  paGents  with  severe  Asherman‘s  syndrome.FerGl  Steril.  1995;63(2):410.）  

無月経/希発月経のアルゴリズム

妊娠の確認   【hCG測定（尿中・血液中）】  

  尿中：20～50units/L以上で陽性，　血中：5～10units/L以上で陽性  

  【偽陰性】妊娠直後，hCGアイソフォーム，フックエフェクト（<500,000unit/Lで偽陰性を示す．hCG産生腫瘍による．）  

  【疑陽性】着床直後の流産，hCG産生腫瘍，検査キットの抗hCG抗体への抗体，不妊治療中のhCG注射  

  陰性でも妊娠が疑われるときは，1週間後に再検査  

  陽性の場合は，妊娠が子宮内か子宮外かをエコーでチェックする．  

  （尿中hCG陽性の妊娠の場合は98%は子宮内である．）  

無月経/希発月経のアルゴリズム

FSH，PRL，TSH測定

  【FSH】早期卵巣機能不全の鑑別(以下の2つを満たすと確定)     ・１か月毎測定で正常より2倍以上の上昇．(合計2回）  ◦  検査所見としてはFSH>40  units/L，estrogen<50  pg/mL．  

  ・40歳未満で，4ヶ月≧の無月経，もしくは9回/年の希発月経  

  【PRL】正常値（20～27ng/ml)     (ストレス，運動，性交，食事，睡眠でも上昇するため，頭部下垂体ＭＲＩ施行前に2度は血液検査施行を推奨）（cut  off:50ng/ml)  

  【TSH】甲状腺機能低下症でもPRL上昇するためTSH測定     　　　　必要に応じて，甲状腺機能低下症の精査．

無月経/希発月経のアルゴリズム

PRL高値の場合   1．薬剤性の除外  

  Riperidone,  Metoclopramide,  CimeGdine,    

  Methyldopa,  Reserpine,  and  verapamil  

  希に300～400ng/mLになることもあるが，一般的に薬剤性はPRL<100ng/mL  

  2.  頭部ＭＲＩ施行（ガドリニウム造影，冠状断・矢状断）  

  上記を踏まえて，薬剤投与中でも，PRL≧100ng/mLならMRIを考慮する．  

無月経/希発月経のアルゴリズム

PCOSの診断   1．男性化徴候，テストステロン高値の確認．  ◦  LH高値およびLH/FSH＞1は診断基準に含まれない．  

  2.超音波による多嚢胞性卵巣の確認．  ◦  PCOSの診断に超音波はそこまで有用ではないが診断基準に含まれる．  ◦  正常女性の半数に12個以上の小卵胞が認められるため，2014年以降では25個以上の小卵胞が卵巣ごとにあることが提案された．  

  3.その他の疾患の除外  ◦  高アンドロゲン血症を来す腫瘍や，  21-­‐ヒドロコルチダーゼ欠損症，高プロラ

クチノーマ，甲状腺機能低下症，クッシング症候群など．  

  (all  required)  AES  definiGon  2008  

  (Azziz  R,  Carmina  E,  Dewailly  D,  et  al.  The  Androgen  Excess  and  PCOS  Society  criteria  for  the  polycysGc  ovary  syndrome:  the  complete  task  force  report,  FerGl  Steril  2009;  91:456)    

症例考察   ・妊娠は性交歴もなく，HCG陰性なら否定的．  

  ・PRLはむしろ軽度低下を示し,  TSH，FSHは正常範囲内だった．  

  ・コルチゾール・ACTHは正常上限で，ガリウムシンチ，頭部MRIでは明らかな下垂体異常を認めなかった．  

  ・高PRL血症を来しうる薬剤としては，デュロキセチン(20)2C1×，セルトラリン(25)1T1×があった．また，プレドニン内服で無月経を来すことはあり，薬剤調整を行う必要性がある．  

  ・PCOSの否定のために，テストステロン測定及び，経腟エコーを含めて産婦人科にコンサルトも考えてよいかもしれない．  

  Conc.)上記否定された場合は，続発性無月経の原因としては，ストレスもしくはコルチゾールによる影響を考える．  

Take  home  massage   ・無月経の患者さんをみたら現病歴・身体所見から病的か生理的かを考える．    ・無月経をアルゴニズムに沿って鑑別する．  

  ・妊娠検査(hCG）における疑陽性と偽陰性を理解し，疾患を見逃さない．  

  ・高PRL血症をきたす薬剤を鑑別し，内服中であっても100ng/ml以上であれば，頭部MRIも検討する．  

  ・男性化徴候（多毛，ざ瘡，声の低音化など）を来すときは，PCOSを念頭に，テストステロン測定，腹部エコーを施行する．LH測定は必須ではない．

参考文献   ・Richard  T.  Griffey;Hook-­‐like-­‐effect  causes  false-­‐negaGve  point-­‐of  care  urine  pregnancy  tesGng  in  emergency  paGent;The  Journal  of  Emergency  Medicine,  Vol.44.  NO.1  pp.155-­‐160,2013  

  ・McChesney  R,  Wilcox  AJ,  O’Connor  JF,  et  al.  intact  HCG,  free  HCG  beta  subunit  and  HCG  beta  core  fragment:longitudinal  pa^erns  in  urine  during  early  pregnancy.  Hum  Reprod  2005;  20:928.  

  ・Pubmed:Clinical  manifestaGons  and  diagnosis  of  early  pregnancy  

  ・David  SR,  Taylor  CC,  Kinon  BJ,  Breier  A.  The  effects  of  olanzapine,  risperidone,  and  haloperidol  on  plasma  prolacGn  levels  in  paGents  with  schizophrenia.  Clin  Ther  2000;  22:1085.  

  ・Pubmed:  diagnosis,  and  treatment  of  secondary  amenorrhea.  2015    

参考文献   ・中山明子・西村真紀．お母さんを診よう　プライマリケアのためのエビデンスと経験に基づいた女性診療．(2015)．南山堂．P5  

  ・日産婦誌54巻12号．N-­‐552  

  ・  Harrison.  PRINCIPLES  OF  INTERNAL  MEDICENE.  18th  ediGon  P326-­‐329  

  ・  PracGce  Commi^ee  of  American  Society  for  ReproducGve  Medicine.  Current  evaluaGon  of  amenorrhea.    FerGl  Steril.2008  Nov;90(5  suppl):s219-­‐25  

  ・Johnstone  EB,  Rosen  MP,  Neril  R,  et  al.  The  polycysGc  ovary  post-­‐Ro^erdam:  a  common,  age-­‐dependent  finding  in  ovulatory  women  without  metabolic  significance.  J  Clin  Endocrinol  Metab  2010;  95:4965  

  ・ Dwwailly  D,  Lujan  ME,  Carmina  E,  et  al.  DefiniGon  and  significance  of  polycysGc  ovarian  morphology:  a  task  force  report  from  the  Androgen  Excess  and  PloycysGc  Ovary  Syndrome  Society.  Hum  Reprod  Update  2014;  20:334  

  ・uptodate.  Diagnosis  of  polycysGc  ovary  syndrome  in  adults.  2015