Mobiliteit van geriatrische patiënten

tijdens een ziekenhuisopname en de rol van

de fysiotherapeut

Verslag Stage Wetenschap

Naam student: E. Gerbrandij

Studentnummer: 1735446

Disciplinegroep: Klinische Geriatrie, Medisch Centrum Leeuwarden

Onderzoeksperiode: Juli 2014 – Januari 2015

Facultair begeleider: dr. D.Z.B. van Asselt

2

Samenvatting

Doel

We weten weinig over de mobiliteit van Nederlandse geriatrische patiënten in het

ziekenhuis, evenals de relatie tussen mobiliteit en functionaliteit. Het doel van deze studie

was het verkrijgen van meer inzicht in de mobiliteit bij klinische opgenomen geriatrische

patiënten in het ziekenhuis en de rol van de fysiotherapeut daarin. Dit teneinde het stimuleren

en verbeteren van de mobiliteit in samenwerking met de fysiotherapeut. Eveneens werd

gekeken naar de relatie tussen mobiliteit en uitkomsten, te weten: functionaliteit,

opnameduur, ontslagbestemming en mortaliteit.

Methoden

Het betrof een retrospectief statusonderzoek en werd uitgevoerd met een database bestaande

uit twee cohorten met gegevens van klinisch opgenomen patiënten. Voor het eerste cohort

werd gebruik gemaakt van een bestaande database. Aan deze database werd een tweede

cohort toegevoegd, welke dezelfde gegevens bevatte als het eerste cohort. Deze gegevens

bestonden uit socio-demografische kenmerken en gegevens betreffende de reden en duur van

de opname, functionele status, mortaliteit en ontslagbestemming. Voor beide cohorten

werden gegevens verzameld uit fysiotherapiedossiers en toegevoegd aan de

database. Met deze gegevens werd de mobiliteit van patiënten bij opname en ontslag

onderzocht, en werden de toegepaste behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut in kaart

gebracht.

Resultaten

Er werden 230 patiënten geïncludeerd. Het aantal bedlegerige patiënten daalde van 20% bij

opname tot 6% bij ontslag (p = 0.000). Het hulpmiddelgebruik steeg van 68% bij opname tot

86% bij ontslag (p = 0.001). De overige parameters voor de mobiliteit werden in 58% tot

95% van de gevallen niet genoteerd door de fysiotherapeut. Er werd een relatie gevonden

tussen bedlegerigheid en functionele status (ADL en BDL). Patiënten hadden bij opname

vaker een verminderde functionele status wanneer zij bij opname bedlegerig

waren (p = 0.004, χ2 = 11.253). Aangaande de rol van de fysiotherapeut, kregen alle patiënten

1x daags een fysiotherapeutische behandeling. Van alle toegepaste behandelmogelijkheden

werd looptraining het meest veelvuldig toegepast, namelijk bij 79% van de patiënten. Onder

de overige behandelmogelijkheden bevonden zich krachttraining, mobiliteitstraining,

balanstraining en het trainen van transfers vanuit bed of stoel.

Conclusie

We kregen vooralsnog onvoldoende inzicht in de mobiliteit van geriatrische patiënten in het

ziekenhuis. Daarentegen kregen we wel meer inzicht in de manier waarop mobiliteit bepaald

kan worden en de behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut. Voor toekomstig onderzoek

naar de mobiliteit is het allereerst van belang samen met de fysiotherapeut het begrip

‘mobiliteit’ te definiëren. Voor het meten van de mobiliteit is ons voorstel om een nieuwe

‘mobiliteitstool’ te ontwikkelen, waarin de fysiotherapeut (aangaande de mobiliteit) een

aantal basisvaardigheden observeert die naar ons idee van belang zijn voor de

zelfredzaamheid van de patiënt. Deze basisvaardigheden zijn het veilig en zelfstandig uit bed

kunnen komen, het kunnen opstaan uit een stoel en een aantal meters kunnen lopen. Een

dergelijke ‘mobiliteitstool’ geeft de fysiotherapeut wellicht ook de mogelijkheid diens

behandeling meer te concretiseren en het scala aan behandelmogelijkheden te beperken.

3

Summery

Objective

We know little of the mobility of hospitalized geriatric patients in the Netherlands, as well

as of the relationship between mobility and functionality. The objective of

this study was to obtain more insight into the mobility of hospitalized geriatric patients and

the role the physiotherapist. The goal was to stimulate and improve the mobility of

hospitalized geriatric patient in collaboration with the physiotherapist. We also investigated

the relationship between mobility and outcomes, namely: functional status, length of stay,

discharge destination and mortality.

Methods

This was a retrospective study of patient files conducted with a database consisting of two

cohorts with data from hospitalized geriatric patients. For the first cohort we used an existing

database. A second cohort was added to this database and contained the same type of data

that were collected for the first cohort, namely socio-demographic characteristics,

reason of admission, length of stay, functional status, mortality and discharge destination. For

both cohorts, we collected data from files of the physiotherapist. With these data we

investigated the mobility of patients on admission and at discharge. With the same data we

also mapped the applied treatment options of the physiotherapist.

Results

A total of 230 patients were enrolled. The number of bedridden patients decreased from 20%

at the time of admission to 6% at discharge (p = 0.000). The use of walking devices increased

from 68% at admission to 86% at discharge (p = 0.001). Other parameters that could be

used to measure mobility were not registered by the physiotherapist in 58% to 95%

of cases. We found a relationship between being bedridden and functional status (ADL en

BDL). At admission patients showed more often loss of function when they were bedridden

at admission (p = 004, χ2 = 11.253). Regarding to the role of the physiotherapist, patients

received physiotherapy treatment once a day. Of all the applied treatment options, gait

training was the most applied treatment, which took place at 79% of the patients. Other

treatment options were training of strength, mobility and balance, and training of transfers

from bed or chair.

Conclusion

There is still inconclusive insight in the mobility of hospitalized geriatric patients. On the

other hand, we gained more insight in how mobility can be measured, and what

physiotherapy treatment options exist. For further research towards mobility, the first

important step is to define ‘mobility’ in collaboration with the physiotherapist. To measure

mobility, we suggest to develop a new ‘mobilitytool’, what enables the physiotherapist to

observe a number of basic skills that are important to the patients ability to cope

independently. These basic skills consists of the ability to get out of bed, rising from a chair

and walk a few metres, all in a way that is independent and safe. A new ‘mobility tool’ gives

the physiotherapist also the possibility to more materialise the treatment and perhaps limit the

range of treatment options.

4

Inhoudsopgave

Samenvatting 2

Summery 3

Inhoudsopgave 4

Introductie 5

Nederland vergrijst 5

Kwetsbaarheid en de gevolgen 5

Mobiliteit en functionele status 5

Relatie tussen mobiliteit en functionele status 6

De gevolgen van een ziekenhuisopname 6

Risicofactoren van functionele achteruitgang en mobiliteit 7

Oorzaken van functionele achteruitgang ten gevolge van een ziekenhuisopname 7

Gevolgen van immobiliteit en bedrust voor de functionele status 8

Gevolgen van verminderde functionele status 8

Preventie en het effect van behandeling ter behoud van mobiliteit 8

en functionele status

Onderzoeksvragen 10

Patiënten en methode 11

Studiedesign 11

Onderzoekspopulatie 11

Inclusie- en exclusiecriteria 11

Dataverzameling cohort I 11

De afdeling fysiotherapie 12

Behandeling voor de functionaliteit (functioneel trainen) 13

Behandeling van de voorwaarden voor het functioneel trainen 13

Dataverzameling cohort II 15

Meetinstrumenten 15

Statistische analyse 17

Resultaten 18

Patiëntkarakteristieken 18

Vignetten over mobiliteit 20

Mobiliteit van de patiënten 24

De rol van de fysiotherapeut 25

Behandeling voor de functionaliteit (functioneel trainen) 25

Behandeling van de voorwaarden voor het functioneel trainen 26

Ontslagbestemming 28

Relatie van mobiliteit met uitkomsten 29

Discussie 31

Definitie en operationalisatie van mobiliteit 31

Mobiliteit van de patiënten bij opname en ontslag 32

De rol van de fysiotherapeut 34

Relatie tussen mobiliteit en uitkomsten 36

Sterke en zwakke punten van deze studie 36

Conclusie 38

Referenties 39

Bijlagen 45

5

Introductie

Nederland vergrijst

Naar verwachting zal de vergrijzing de komende jaren toenemen. Binnen deze vergrijzing

zal ook het aantal mensen ouder dan 80 jaar toenemen, ook wel ‘dubbele vergrijzing’

genoemd. Op 1 januari 2012 telde men in Nederland 2,7 miljoen mensen ouder dan 65 jaar,

wat neerkomt op ongeveer 16% van de totale bevolking. Daarvan was 4% 80 plus, wat in

aantallen neerkomt op 686.000 mensen. Van alle mensen ouder dan 65 jaar was 25% ouder

dan 80 jaar. Het aantal 65-plussers zal in 2041 naar verwachting toenemen naar 4.7 miljoen.

Vanaf 2025 zal ook de groep 80-plussers sterk toenemen. In 2040 zal naar schatting 33% van

de mensen ouder dan 65 jaar tot de 80 plusser behoren (51). Ook in andere delen van Europa

neemt de vergrijzing toe. In 2060 zal 30% van de inwoners van Europa ouder dan 65 jaar zijn

en zal het aantal 80 plussers stijgen van 4.4% in 2008 naar 12.1% in 2060 (52).

Kwetsbaarheid en de gevolgen

Naarmate men ouder wordt gaat over het algemeen de gezondheid achteruit, maar wel met

een belangrijk interindividueel verschil in mate en ernst. Deze achteruitgang in gezondheid

met het ouder worden wordt ook wel kwetsbaarheid genoemd. De oorzaak van kwetsbaarheid

is gelegen in de afname van de fysiologische reserves van verschillende orgaanfuncties. Bij

het vorderen van de leeftijd is men hierdoor steeds minder goed in staat om negatieve

invloeden of stress op te vangen. Met andere woorden, men wordt kwetsbaarder. Door

kwetsbaarheid neemt de kans op ziekten en beperkingen toe en zal men eerder in een

ziekenhuis belanden of zelfs overlijden (53). Ouderen zijn niet alleen lichamelijk kwetsbaar,

maar ook in psychische, sociale of functionele zin kunnen ouderen kwetsbaar zijn. Denk bij

psychische kwetsbaarheid aan stoornissen van geheugen en andere cognitieve functies, en bij

sociale kwetsbaarheid bijvoorbeeld aan eenzaamheid door het kleiner worden van het sociale

netwerk. De functionele kwetsbaarheid betreft onder andere een vermindering van de

mobiliteit en functionele status, dat wil zeggen dat ouderen in toenemende mate afhankelijk

zijn van hulp van anderen bij algemene dagelijkse activiteiten (54).

Mobiliteit en functionele status

Het huidige onderzoek gaat over ‘mobiliteit’ en ‘functionele status’. In de literatuur worden

deze termen met enige regelmaat door elkaar gebruikt. Een definitie van beide termen is

daarom op zijn plaats.

Een definitie van mobiliteit is: ‘het vermogen om zich zelfstandig voort te bewegen,

waarbij de persoon zijn eigen lichaamsgewicht draagt’. Dit betekend dat men gebruik mag

maken van loophulpmiddelen zoals een wandelstok of rollator, maar geen scootmobiel (55).

De mobiliteit is ook beschreven als: ‘iemands fysieke vermogen (in termen van spierkracht of

balans) om zich voort te bewegen, met inachtneming van zijn of haar omgeving (bijvoorbeeld

buitenshuis lopen op een oneven ondergrond) en diens vermogen om zich daaraan aan te

passen’ (1). Mobiliteit werd onder andere geoperationaliseerd als iemands vermogen om

zelfstandig uit bed te komen, op te staan uit een stoel, een bepaald aantal meters te lopen of

de trap op te lopen (1). Dé definitie van mobiliteit lijkt daarmee (nog) niet te bestaan. Dit

maakt ook het meten van mobiliteit tot een uitdaging.

De mobiliteit wordt veelal op twee manieren in kaart gebracht. Ten eerste door een

beschrijving van de mobiliteit door de patiënt zelf of anderen. Ten tweede door het

observeren en/of meten van de fysieke prestatie (55). Bij het observeren van de fysieke

prestatie moet gedacht worden aan observaties van het lopen en van de transfers (2,3). Voor

het meten van de fysieke prestaties word veelal de loopsnelheid gebruikt, bijvoorbeeld de 4, 6

of 10 meter looptest (4). Een andere veel gebruikte maat voor de mobiliteit is de tijd waarin

6

men een aantal keer kan opstaan uit een stoel of een variant daarvan (2,4). Tot slot zijn er

steeds meer testen waarin een combinatie van bovengenoemde maten zijn ingebed. Een

voorbeeld is de ‘time to get up and go’ (TUG), waarbij men de tijd meet die de patiënt doet

over het opstaan, 3 meter vooruit lopen, omdraaien, drie meter terug lopen en weer gaan

zitten (4,5). Andere testen zijn o.a. ‘de Morton Mobility Index’ (DEMMI) en de Tinetti.

Informatie over deze twee testen vindt u in de methoden (bladzijde 15 en 16).

Over het begrip functionele status bestaat minder onduidelijkheid. Men verstaat onder

functionele status de mate waarin men zelfstandig Activiteiten van het Dagelijks Leven

(ADL) en/of Instrumentele Activiteiten van het Dagelijks Leven (IADL) kan uitvoeren.

Onder de ADL vallen o.a. aankleden, wassen, toiletgang, opstaan uit bed en gaan zitten in een

stoel. Het begrip ADL en ‘zelfverzorgingsactiviteiten’ hebben nagenoeg dezelfde betekenis.

Bij de IADL doelt men op complexere taken waaronder winkelen, huishouden, koken, de

financiën regelen, gebruik maken van openbaar vervoer en het innemen van medicatie.

Er bestaan verschillende instrumenten om de functionele status te meten. In een recent

systematisch literatuur onderzoek werden vijf verschillende meetinstrumenten beschreven,

namelijk de Katz ADL index, de schaal van Lawton & Brody, de Barthel index, de

Functional Independence Measurement (FIM) en de Care Needs Assessment (CNA)(6). De

Katz ADL index werd het meest gebruikt, echter maakte men slechts in 1 van de

geïncludeerde studies gebruik van de originele items. In veel studies ging het om een

gemodificeerde Katz ADL index. De auteurs concludeerden dat in veel studies een

gemodificeerd meetinstrument voor de functionele status werd gebruikt. Om die reden

bestond er grote variabiliteit in het meten van de functionele status en werden verschillende

klinische definities van functionele achteruitgang gebruikt. Dit maakt het vergelijken van

verschillende studies met betrekking tot de functionele status lastig. Voor de klinische

geriatrie in Nederland zijn de Katz ADL index (38) en de Barthel index (7) de aanbevolen

meetinstrumenten voor het meten van de ADL en wordt de schaal van Lawton & Brody (8)

geadviseerd voor het meten van de IADL (56).

Relatie tussen mobiliteit en functionele status

In bovengenoemde hebben we geprobeerd de termen ‘mobiliteit’ en ‘functionele status’ te

definiëren, omdat men in de literatuur deze twee termen regelmatig door elkaar gebruikt. Een

reden dat de termen ‘mobiliteit’ en ‘functionele status’ vaak door elkaar worden gebruikt is

dat er een relatie bestaat tussen deze twee functies. In een studie van Zisberg et al. werden

drie patiëntengroepen onderscheiden op basis van hun mobiliteit, namelijk slecht, gemiddeld

en goed. Vervolgens werd gekeken naar de functionele achteruitgang (ADL en IADL) in deze

drie mobiliteitsgroepen. De onderzoekers vonden dat 87% van de patiënten in de slechte

mobiliteitsgroep bij ontslag een significante achteruitgang in ADL lieten zien ten opzichte

van twee weken voor opname. In de gemiddelde en goede mobiliteitsgroep waren

respectievelijk 65% en 29% van de patiënten achteruit gegaan in ADL. Ook een maand na

ontslag waren patiënten in de slechte en gemiddelde mobiliteitsgroep significant achteruit

gegaan in zowel ADL als IADL. De onderzoekers concludeerden dat er een sterke relatie

bestond tussen mobiliteit en functionele status. Hoe slechter de mobiliteit, hoe groter de

functionele achteruitgang (9).

De gevolgen van een ziekenhuisopname

Naar mate men ouder en kwetsbaarder wordt neemt de kans op een ziekenhuisopname toe. In

2012 werden in Nederland per 10.000 inwoners 5845 mensen > 65 jaar opgenomen in het

ziekenhuis, waarvan 3470 ouder dan 80 jaar. Dit ten opzichte van 1898 mensen tussen 20-64

jaar. Anders gezegd werden van alle mensen tussen de 65 en 80 jaar bijna 24% een keer

7

opgenomen in het ziekenhuis. Bij de 80-plussers werd bijna 35% een keer opgenomen in het

ziekenhuis (57).

Het is bekend dat een ziekenhuisopname bij ouderen vaak gepaard gaat met functionele

achteruitgang. Zo blijkt dat drie maanden na ontslag 30% van oudere patienten die behandeld

werden voor een acute ziekte het vermogen verloren hadden om zelfverzorgingsactiviteiten

uit te voeren, terwijl zij hier voor opname nog wel toe in staat waren (10). Ook werd bij

ontslag uit het ziekenhuis bij 35% van de patienten een functionele achteruitgang gezien ten

opzichte van 2 weken voor opname (11). Verschillende andere studies toonden ook de

negatieve uitkomsten van een ziekenhuisopname bij ouderen aan (11-14). In een onderzoek

door Buurman et al. bij een Nederlandse populatie opgenomen ouderen, viel 40% van de

ouderen in de hoog-risicogroep op functionele achteruitgang. Van deze groep had 69% een

jaar na opname te maken met onherstelbaar functieverlies of was overleden (14).

Een ziekenhuisopname gaat niet alleen gepaard met functionele achteruitgang, maar

kan ook gepaard gaan met verlies van mobiliteit. Mahoney et al. deden onderzoek naar de

incidentie en risicofactoren van nieuw ontstane loopproblemen gedurende een

ziekenhuisopname (12). Met een nieuw ontstaan loopprobleem werd bedoeld dat een patiënt

hulp van een ander persoon nodig had bij het lopen door een kleine kamer. Het onderzoek

werd gedaan bij patiënten > 70 jaar die voor opname nog geen hulp nodig hadden bij het

lopen. De onderzoekers vonden dat bij 16,8% van patiënten gedurende de ziekenhuisopname

nieuwe loopproblemen hadden ontwikkelt.

Risicofactoren van functionele achteruitgang en mobiliteit

Kenmerken van patienten met duidelijk verhoogd risico op functionele achteruitgang ten

gevolge van een ziekenhuisopname zijn: hogere leeftijd, (pre-existente) lagere functionele

status (ADL of IADL), verminderde cognitie, depressiviteit of verminderde kwaliteit van

leven, een oncologische ziekte als comorbiditeit en langere opnameduur. Hoewel minder

duidelijk, zijn er ook aanwijzingen dat decubitus, delier, een lagere MMSE-score,

mobiliteitsstoornis of gebruik van een loophulpmiddel, incontinentie, bedlegerigheid, sociale

inactiviteit, institutionalisering en verlaagd serum albumine risicofactoren zijn voor

functionele achteruitgang (5,15,16). Tot slot zijn ook polyfarmacie (> 2 medicamenten),

valrisico (en frequent vallen), ondervoeding en sensorische factoren als blindheid en doofheid

risicofactoren gebleken voor functionele achteruitgang (17).

Risicofactoren voor achteruitgang in mobiliteit zijn een leeftijd > 85 jaar, lage functionele

status voor opname, kaukasisch ras en gebruik van een looprek of rolstoel voor opname (12).

Ook uit de risicofactoren voor de achteruitgang in functionaliteit en mobiliteit blijkt

de relatie tussen functionaliteit en mobiliteit. Immers; voor achteruitgang in functionaliteit is

een mobiliteitsstoornis of gebruik van loophulpmiddel een risicofactor, en voor achteruitgang

in mobiliteit is lage functionele status een risicofactor.

Oorzaken van functionele achteruitgang ten gevolge van een ziekenhuis opname

De functionele achteruitgang als gevolg van een ziekenhuisopname wordt vermoedelijk maar

gedeeltelijk veroorzaakt door de medische aandoening waarmee patienten opgenomen

worden. De ziekenhuisopname op zichzelf is mogelijk nog een veel belangrijkere oorzaak

van functionele achteruitgang. Ziekenhuisfactoren die bijdragen aan functionele

achteruitgang zijn o.a. een plotselinge onderbreking van de dagelijkse routine,

slaapdeprivatie, iatrogene effecten van behandeling, onnodig gebruik infusen en/of

urinekatheters en inadequate voeding (17). Lafont et al. spreken over ‘iatrogenic disability’,

die zij definieren als de ‘het ontstaan van vermijdbare afhankelijkheid gedurende een

ziekenhuisopname’, waarbij drie componenten voortdurend met elkaar interacteren en elkaar

versterken. De eerste component betreft de pre-existente kwetsbaarheid van de patient. De

8

tweede component betreft de ernst van de aandoening waarmee de patient opgenomen wordt.

En als derde component noemt men de ziekenhuissetting zelf en de manier waarop de zorg

geleverd wordt. Het genoemde ‘vermijdbare’ zit hem volgens de auteurs met name in deze

laatste component, welke gaat over de organisatie van de zorg voor kwetsbare ouderen

binnen het ziekenhuis. Zij noemen een aantal aspecten in een ziekenhuissetting die

verbetering behoeven. Deze aspecten zijn het gebrek aan bewustwording van het probleem,

inadequate kennis van verschillende zorgverleners of het niet omzetten van deze kennis in de

dagelijkse praktijk, het gebrek aan overleg tussen verschillende zorgverleners, het gebrek aan

systematische klinische evaluatie van (en de verandering in) de functionele status,

insufficiente bezorgdheid van zorgverleners over mobiliteit, deficienties in het regelen van

zorg in de thuissituatie na ziekenhuis opname en tot slot het gebrek aan

informatievoorziening aan de patient en diens familie aangaande de mate van kwetsbaarheid

(19). Een van de belangrijkste ziekenhuisfactoren, die we nog niet noemden, is dat patienten

in het ziekenhuis vaak immobiel zijn en veel op bed liggen (9). Uit onderzoek is gebleken dat

oudere patienten gedurende een ziekenhuisopname gemiddeld 83% van de dag op bed liggen.

(3). Dit zijn niet alleen patienten met mobiliteitsproblematiek. Zo is aangetoond dat

opgenomen ouderen gemiddeld 17 uur per dag op bed doorbrengen, terwijl zij thuis

zelfstandig konden lopen (20). Dit sluit aan bij eerder onderzoek, waarin 33% van de

patienten tijdens een ziekenhuisopname een periode had met totale bedrust, waarbij er in 58%

van de gevallen geen evidente medische indicatie bestond voor de bedrust (2). Nederlandse

gegevens over de mobiliteit van kwetsbare ouderen in het ziekenhuis zijn niet bekend.

Gevolgen van immobiliteit en bedrust voor de functionele status

Uit verschillende studies is gebleken dat immobiliteit en bedrust zeker niet zonder gevolgen

zijn. Tien dagen bedrust bij gezonde ouderen leidt tot verminderde spierkracht in de onderste

extremiteiten, verminderde fysieke activiteit en een verminderde aerobe capaciteit.

Andersgezegd, tien dagen bedrust is vergelijkbaar met vijftien jaar fysieke achteruitgang door

veroudering (18). Een direct gevolg van bedrust en immobiliteit is het verlies van spiermassa.

Dit spiermassaverlies kan oplopen van 5% per week tot wel 40% in 6 weken (19). Een ander

gevolg betreft het cardiovasculaire systeem, waarbij de hartfrequentie (in rust en na

inspanning) stijgt en het hartminuutvolume daalt. Men noemt dit ook wel cardiale

deconditionering met als resultaat bijv. orthostatische hypotensie met duizeligheid en een

verhoogd valrisico (19).

Gevolgen van verminderde functionele status

Het is van belang om de functionele status van ouderen in het ziekenhuis waar mogelijk te

behouden. Een verminderde functionele status heeft gevolgen voor de patient en diens

familie. Algemeen dagelijkse levensverrichtingen zijn van groot belang voor de

zelfdredzaamheid in de eigen leefomgeving (56). Patienten met functionele achteruitgang zijn

langer opgenomen in het ziekenhuis (17), hebben een hoger risico op overlijden (17,20), en

lopen meer risico om opgenomen te worden in een zorginstelling (11,17,21). Daarnaast

betekend functionele achteruitgang voor de patient een verminderde kwaliteit van leven en

autonomie (17,22).

Preventie en het effect van behandeling ter behoud van mobiliteit en functionele status

Immobiliteit en functieverlies hoeven geen onomkeerbare processen te zijn (11).

Dat functieverlies geen onomkeerbaar proces hoeft te zijn bleek onder

andere uit onderzoek waarin men de functionele status op drie momenten bepaalde, namelijk

twee weken voorafgaand aan de opname, op moment van opname en bij ontslag. De

functionele status werd geoperationaliseerd door een evaluatie van de mate van ADL

9

afhankelijk, bestaande uit vijf items: wassen, aankleden, transfers, toiletgang en eten. Op

moment van opname had 57% van de patienten geen functieverlies ten opzichte van de twee

weken voorafgaand aan de opname. Van deze groep gingen 12% van de patienten gedurende

de opname functioneel achteruit, maar bleef bij 45% van de patienten de functionele status

stabiel. Bij opname was 43% van de patienten functioneel achteruitgegaan ten opzicht van de

twee weken voorafgaand aan de opname. Van deze groep patienten ging 5% gedurende de

opname nog verder achteruit, echter bij 20% van de patienten herstelde de functionele status

gedurende de ziekenhuis opname (11).

Ook het verlies van mobiliteit is mogelijk geen onomkeerbaar proces. We

noemden eerder al dat patienten gedurende een ziekenhuisopname vaak immobiel zijn en veel

op bed liggen. Omdat uit onderzoek is gebleken dat er veelal geen medische indicatie is voor

immobiliteit en bedrust, doet dit vermoeden dat voorkomen van immobiliteit mogelijk moet

zijn. Gezien de eerder beschreven relatie tussen mobiliteit en functionaliteit is het

aannemelijk dat behoud en verbeteren van de mobiliteit een positieve invloed zal hebben op

de functionele status. Het is om die reden van belang dat ouderen die opgenomen worden in

het ziekenhuis in beweging blijven. Eveneens is het van belang om eventuele achteruitgang in

de mobiliteit vroegtijdig te herkennen en te behandelen om daarmee de kans op immobiliteit

en functieverlies te beperken. Gedurende een ziekenhuisopname speelt de fysiotherapeut

hierin waarschijnlijk een belangrijke rol. Om de mobiliteit te verbeteren beschikt de

fysiotherapeut over vele mogelijkheden wat betreft diagnostiek en bewegingsinterventies.

Verschillende systematische reviews en meta-analyses hebben aangetoond dat

bewegingsinterventies de mobiliteit en het fysiek functioneren van thuiswonende kwetsbare

ouderen kunnen verbeteren (1,4,23). Het is echter nog onvoldoende bekend welke typen

bewegingsinterventies het meest effectief zijn.

Bewegingsinterventies bestaan vaak uit een combinatie van krachttraining,

balanstraining, conditietraining en functionele- en taakgerelateerde training (4). Dergelijke

trainingen worden vaak gegeven met een bepaalde frequentie, duur en aantal herhalingen. Het

is echter ook nog onbekend welke combinatie van frequente, duur en aantal herhalingen het

meest effectief zijn.

In de zojuist besproken studies werden alleen thuiswonende ouderen geïncludeerd.

Er werden tevens studies gedaan naar het effect van bewegingsinterventies op verschillende

uitkomsten, bij patiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis. De Morton et al. voerden

een systematisch review uit naar het effect van bewegingsinterventies bij ouderen gedurende

een ziekenhuis opname op functionele status en ziekenhuisuitkomsten (24). Van de patiënten

bij wie een bewegingsinterventie werd gedaan, die deel uitmaakte van een multidisciplinaire

interventie, bleek een groter aantal patiënten na ontslag weer naar huis te kunnen. Bij deze

groep vond men ook een, hetzij kleine, afname van de opnameduur. De multidisciplinaire

interventies bestonden veelal uit behandeling door een multidisciplinair team met onder

andere een geriater, fysiotherapeut, ergotherapeut, verpleegkundige en diëtist.

Wanneer werd gekeken naar het effect van bewegingsinterventies alleen, dan vonden zij geen

effect op ontslagbestemming en opnameduur. Tevens werd in veel gevallen niet duidelijk

omschreven hoe de bewegingsinterventies eruit zagen qua soort, frequentie, duur, herhaling

en intensiteit van de trainingen. Wel viel op dat er met enige regelmaat een vorm van

looptraining werd beschreven. De details van de bewegingsinterventies die wel werden

beschreven waren als volgt; de frequentie van de behandelingen varieerden van 2 tot 3 keer

dag (25-29), met een duur variërend van 5 tot 30 min per behandeling (25-27) en het aantal

herhalingen per oefening (binnen een behandeling) varieerde tussen de 5 en 10 keer (25,27).

De intensiteit van de oefeningen was maar bij 1 studie bekend, namelijk een intensiteit gelijk

aan 60-80% van de maximale hartslag, gecorrigeerd voor de leeftijd (26).

10

Onderzoeksvragen

Voor het huidig onderzoek werden op basis van de literatuur de volgende onderzoeksvragen

geformuleerd:

- Hoe is de mobiliteit van patiënten bij opname op de afdeling geriatrie van het Medisch

Centrum Leeuwarden (MCL)?

o Subvraag: hoe wordt de mobiliteit van de patiënten door de fysiotherapeut

gemeten?

- Welke interventies/behandelingen worden door de fysiotherapeut ingezet bij

geriatrische patiënten tijdens hun verblijf op de afdeling geriatrie om de mobiliteit te

behouden en/of te verbeteren?

- Hoe is de mobiliteit van patiënten bij ontslag van de afdeling geriatrie van het MCL?

- Is er een relatie tussen de mobiliteit van de patiënten en uitkomsten zoals

functionaliteit (i.e. ADL), opnameduur, ontslagbestemming en mortaliteit?

11

Patiënten en methode

Studiedesign

Om de onderzoeksvragen te beantwoorden hebben we een retrospectief observationeel

statusonderzoek verricht.

Onderzoekspopulatie

We hebben gebruik gemaakt van een bestaande database in de onderzoekslijn naar

voeding en ondervoeding bij kwetsbare ouderen van de vakgroep Geriatrie van

het Medisch Centrum Leeuwarden. Deze database bevatte informatie van 3 cohorten klinisch

opgenomen patiënten op de afdeling Geriatrie in de perioden 2007, 2010 en 2012. Deze 3

cohorten noemen we in het vervolg cohort I en bestond uit 182 patiënten. De database bevatte

naast algemene informatie, alle informatie over de voedingsstatus en voedingsinname van de

patiënten van 65 jaar en ouder met ondervoeding of een risico daarop.

Deze database werd voor het huidige onderzoek aangevuld met de beschikbare informatie uit

dossiers van de fysiotherapie. Gezien de matige kwaliteit van de informatie uit de dossiers

van de fysiotherapeut van patiënten uit cohort I werd gaande het huidig onderzoek een

4e cohort toegevoegd. Het 4e cohort, in het vervolg cohort II geheten, bestond uit klinisch

opgenomen patiënten in de periode van oktober 2013 tot maart 2014. Steekproefsgewijs

werden uit deze periode 100 patiënten geselecteerd. De totale onderzoekspopulatie (cohort I

en II) betrof daarmee 282 patiënten. Informed consent en toestemming van de regionale

toetsingscommissie patiëntgebonden onderzoek (RTPO) binnen het Medisch Centrum

Leeuwarden waren niet vereist, gezien het een retrospectief dossieronderzoek betrof. Er werd

wel melding gemaakt van het onderzoek bij de RTPO.

Inclusie- en exclusiecriteria

De exclusiecriteria voor de patiënten in cohort I waren een opnameduur < 8 dagen, terminale

ziekte, verwacht overlijden tijdens opname en een palliatieve behandeling. Ook bij het

ontbreken van een patiëntennummer en het niet aanwezig zijn van een fysiotherapiedossier

werden patiënten geëxcludeerd. Voor cohort II golden dezelfde exclusiecriteria, echter met de

toevoeging dat patiënten ook werden geëxcludeerd wanneer er geen informatie over de

voedingsstatus of geen ontslagbrief van de geriater aanwezig was.

Dataverzameling cohort I

Voor cohort I werden de volgende gegevens uit de database gebruikt: leeftijd, geslacht,

woonsituatie voor opname, reden van opname, opnameduur, comorbiditeit en functionele

status bij opname. Gegevens die in huidig onderzoek aan cohort I werden toegevoegd waren

ontslagbestemming, mortaliteit en functionele status bij ontslag. In geval men voor opname

zelfstandig woonde met hulp werd deze hulp gespecificeerd. De toegevoegde gegevens

werden verzameld uit drie bronnen, te weten de ontslagbrief van de geriater, het

verpleegkundig dossier en het dossier van de fysiotherapeut.

De woonsituatie voor opname werd gecategoriseerd in zelfstandig wonend, zelfstandig

wonend met hulp, verzorgingshuis, verpleeghuis, aanleunwoning, serviceflat, GGZ ouderen

en revalidatie in een verpleeghuis. De reden van opname werd gecategoriseerd in 22

mogelijke opnamediagnosen (zie bijlage 1). Als maat voor de comorbiditeit werd gebruik

gemaakt van de Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Als maat voor de

functionele status bij opname werd er genoteerd of patiënten wel, niet of gedeeltelijk

afhankelijk waren in Activiteiten in het Dagelijks Leven en (ADL) en in Bijzondere

Dagelijkse Levensverrichtingen (BDL).

12

De ontslagbestemming werd gecategoriseerd in zelfstandig wonend (inclusief wonend in een

aanleunwoning of serviceflat), zelfstandig wonend met hulp, verzorgingshuis, definitief

verpleeghuis verblijf, revalidatie in een verpleeghuis of een opname op de

ouderenpsychiatrie. Voor de mortaliteit werden overlijdensdata verzameld uit twee bronnen,

te weten het elektronisch patiënten dossier van het Medisch Centrum Leeuwarden en

eventuele overlijdensadvertenties op de website van mensenlinq.nl. We noteerden het al of

niet overlijden binnen zes maanden na ontslag. Als maat voor de

functionele status bij ontslag werd genoteerd of patiënten wel of niet

afhankelijk waren in Activiteiten van het Dagelijks Leven en (ADL) en in Bijzondere

Dagelijkse Levensverrichtingen (BDL). Als maat voor de functionele status wat betreft de

ADL, werden ook de scores op de Katz-schaal verzameld en toegevoegd. De Katz-schaal

wordt sinds 2012 in het ziekenhuis gebruikt.

Bij het lezen van de, voor het grootste deel handgeschreven, fysiotherapie dossiers bleek

geen eenduidige maat voor de mobiliteit gebruikt te zijn. Om voor dit onderzoek de mobiliteit

in kaart te brengen werden verschillende gegevens verzameld en toegevoegd aan cohort I.

Gegevens die in het huidige onderzoek aan cohort I werden toegevoegd waren

bedlegerigheid, valgevaar, hulpmiddelgebruik, loopafstand, loopsnelheid, de mate waarin met

hulp nodig had bij transfers en de scores op verschillende meetinstrumenten. Alle

bovengenoemde gegevens met betrekking tot de mobiliteit werden zowel bij opname als bij

ontslag genoteerd. De mobiliteit werd aldus op twee momenten in kaart gebracht.

Deze gegevens werden voornamelijk gehaald uit de fysiotherapiedossiers, maar ook

de ontslagbrief van de geriater.

Het hulpmiddelgebruik werd gecategoriseerd in gebruik van een stok, rollator, krukken,

looprek, rolstoel of scootmobiel. De notitie van de fysiotherapeut over de loopafstand in

meters werd overgenomen en gebruikt als loopafstand. De loopsnelheid betreft de tijd in

seconden op de Tien Meter Looptest (TML)(de uitleg van dit meetinstrument volgt elders).

De mate waarin patiënten hulp nodig hebben bij het maken van transfers werd als volgt

genoteerd. Er werden drie categorieën transfers onderscheiden, te weten de transfer van lig

naar zit, van zit naar stand en van stand naar zit. Voor alle drie de categorieën werd genoteerd

of patiënten deze transfers zelfstandig konden maken, of hulp van een of twee personen nodig

hadden of dat patiënten geholpen moesten worden middels een actieve of passieve lift.

De meetinstrumenten, waarvan de scores werden opgenomen in de database, waren de Tinetti

test, de Timed Up&Go Test (TUG), De Morton Mobility Index (DEMMI), Tien Meter

Looptest (TML), Berg Balance Scale (BBS) en de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

(UPDRS). Een beschrijving van alle meetinstrumenten volgt op pagina 15.

De afdeling fysiotherapie

Van de afdeling fysiotherapie in het Medisch Centrum Leeuwarden zijn drie fysiotherapeuten

gespecialiseerd in, en betrokken bij, de klinisch opgenomen geriatrische patiënten. Voor de

geriatrische patiënten hebben deze fysiotherapeuten beschikking over een oefenruimte pal

naast de afdeling geriatrie. In deze oefenruimte kan gebruik worden gemaakt van een

loopbrug, verschillende loophulpmiddelen, trap, oefenbank, wandrek, hometrainer en

verschillende attributen zoals gewichten, ballen, pionnen en hoepels.

De fysiotherapie kent grofweg twee soorten behandelingen. Als eerste een behandeling

gericht functionaliteit met als doel dat patiënten na opname weer voldoende zelfredzaam zijn.

Gedurende deze behandeling oefenen patiënten bijv. om zelfstandig in- en uit bed te komen,

zelfstandig te kunnen opstaan en zelfstandig te lopen met of zonder hulpmiddel. Het is voor

deze oefeningen noodzakelijk dat patiënten beschikken over voldoende balans, spierkracht

en soepel bewegende gewrichten. Anders gezegd zijn dit de voorwaarden waaraan patiënten

13

moeten voldoen om de behandeling gericht op functionaliteit mogelijk te maken. Deze

tweede soort behandeling betreft daarom het oefenen van deze voorwaarden middels

balanstraining, kracht en mobiliteitstraining. Deze tweede soort behandeling noemen we de

‘behandeling van de voorwaarden voor het functioneel trainen’.

Voor het in kaart brengen van de bewegingsinterventies door de fysiotherapie werden

fysiotherapiedossiers eerst gelezen en gescreend om een indruk te krijgen van de

behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut en diens notatie daarvan in het dossier. Dit

betroffen voor cohort I voor het grootste deel handgeschreven dossiers. Voor het in kaart

brengen van de behandelingen door de fysiotherapeut werden gegevens verzameld uit de

dossiers van de fysiotherapie en de ontslagbrief van de geriater. Allereerst werd genoteerd

hoe vaak patiënten per opname en per dag een behandeling van de fysiotherapeut kregen.

Behandeling voor de functionaliteit (functioneel trainen)

Aangaande de behandeling voor de functionaliteit verzamelden we het

aantal keer dat men de volgende oefeningen kreeg: looptraining, oefenen van

transfers, opstaan uit een stoel met hulp, zelfstandig 5x opstaan uit de stoel en traplopen.

De looptraining betrof het al of niet zelfstandig en/of met hulpmiddel lopen van verschillende

afstanden tussen de slaapkamer, huiskamer op de afdeling geriatrie en de oefenruimte van

de fysiotherapie. Voor een deel werd ook de brug gebruikt

bij de looptraining. Voor de transfers werd de mate van afhankelijk genoteerd voor drie

soorten transfers, namelijk van lig naar zit, van zit naar stand en van stand naar zit.

Behandeling van de voorwaarden voor het functioneel trainen

Voor de krachttraining noteerden we het aantal keer dat patiënten krachttraining van de

benen, armen en/of hand kregen. De oefeningen tijdens de krachttraining konden zwaarder

worden gemaakt door gebruik van gewichten van 0,5 tot 1 kg aan armen of benen (zie figuur

1). Er werd tevens genoteerd of patiënten de oefeningen tijdens de krachttraining vanuit stand

of zit uitvoerden. De krachttraining van de benen betrof vooral heupflexie- en knie-extensie

bewegingen. Een deel van de krachttraining kon ook worden uitgevoerd met steun van de

loopbrug (zie figuur 4). Dit werd genoteerd onder ‘oefentherapie brug’. Wat betreft de

mobiliteitstraining werd genoteerd hoe vaak patiënten katroloefeningen voor de armen kregen

(figuur 5), fietste op een hometrainer of bedfietsje (zie figuur 2 en 3) en hoe vaak de

fysiotherapeut passief de spieren door bewoog. Ook het aantal keer dat patiënten

balanstraining kregen werd genoteerd. Bij de balanstraining moet gedacht worden aan het

volgende; patiënt staat met de voeten naast elkaar voor de fysiotherapeut, waarna de patiënt

vervolgens verschillende rijkbewegingen maakt, bijvoorbeeld naar voren, omhoog en naar

opzij. Overige oefeningen die werden genoteerd waren de

algemene oefentherapie, gymnastiek en de oefeningen in omgang met een hulpmiddel.

Daar waar mogelijk werden tevens gegevens verzameld over de herhalingen en duur van

iedere oefening.

14

Figuur 2. Hometrainer.

Figuur 3. Bed- of stoelfietsje. Figuur 1. Hand- en been gewichten

van 0,5-1 kg.

Figuur 4. De loopbrug.

Figuur 5. Katroloefening bij wandrek.

15

Dataverzameling cohort II

De patiënten in cohort II werden steekproefsgewijs geselecteerd. Aselect werden 100

patiënten uit 297 klinische opgenomen patiënten in de periode oktober 2013 tot maart 2014

geselecteerd. Dit werd als volgt gedaan. Wanneer patiënten voldeden aan de exclusiecriteria

werden deze geëxcludeerd en volgde een nieuwe aselecte steekproef uit de overgebleven

patiënten uit dezelfde periode. De nieuwe steekproef was altijd gelijk aan het aantal

geëxcludeerd patiënten. Dit proces werd herhaald tot er 100 patiënten konden worden

geïncludeerd. De steekproef werd genomen met behulp van SPSS.

Van de patiënten in cohort II werden dezelfde gegevens verzameld als eerder genoemd. Bij

de reden van opname werd 1 extra categorie toegevoegd, nu bestaande uit 23 mogelijke

opnamediagnosen. De fysiotherapiedossiers in cohort II betroffen in tegenstelling tot cohort I

elektronische patiënten dossiers.

In cohort I waren tevens gegevens aanwezig over de voedingstoestand. Voor eventueel

vervolgonderzoek werden voor cohort II dezelfde gegevens verzameld. De gegevens waar

het dan om ging waren lengte, gewicht, de score op de Mini Nutritional Assessment (MNA),

eiwitbehoefte, eiwitintake, energiebehoefte en de energieintake. De eiwitbehoefte werd

berekend uitgaande van 1,2 en 1,5 gram per kg lichaamsgewicht per dag. Voor de berekening

van de energiebehoefte werd de formule van Harris & Benedict gebruikt (62). De informatie

over de eiwit- en energieintake werd gehaald uit de ‘Eiwit, Energie en Voedings Registratie

(EEVR) uit het verpleegkundig elektronisch patiëntendossier dan wel uit de notatie van eiwit-

en energieintake in de ontslagbrief van de geriater. De uitleg over de MNA is elders

beschreven.

Meetinstrumenten

In onderstaande volgt een beschrijving van de gebruikte meetinstrumenten.

Meetinstrumenten voor de mobiliteit

Tinetti test: In de literatuur beter bekend als de Performance-Oriented Mobility Assessment

(POMA) volgens Tinetti. De Tinetti test werd ontwikkeld voor de evaluatie van balans en

gang. De test bestaat uit 2 onderdelen. Een gedeelte voor balans en een gedeelte voor gang.

Bij het balansgedeelte evalueert men 9 taken en geeft dan een score van 0, 1 of 2 met een

maximum score van 16. Bij de evaluatie van de gang worden 7 onderdelen van het

gangpatroon geëvalueerd, waarop men eveneens een score van 0, 1 of 2 geeft, met een

maximale score van 12. De maximale score op de Tinetti test is 28. Een score lager dan 26

wijst op een probleem. Hoe lager de score, hoe groter het probleem. Een score < 19 wijst op

een vijfvoudig risico op vallen. Bij een score < 19 is er een indicatie voor balanstraining,

evenals een score < 10 op het balansgedeelte en een score < 9 op het ganggedeelte (30).

TUG: De Timed Up&GO-test meet de tijd die nodig is om op te staan uit een stoel, 3 meter

vooruit te lopen, vervolgens terug te lopen en weer dezelfde stoel te gaan zitten. De TUG is

een korte en makkelijk uitvoerbare test om een indruk te krijgen van de basale fysieke

vaardigheden bij kwetsbare ouderen (31). Er zijn meerdere normgegevens over de TUG

bekend. Gangbare normgegevens zijn dat men zelfstandig en veilig loopt bij een score < 20

seconden, er hulp bij het lopen noodzakelijk is bij een score > 30 en men een verhoogd

valrisico heeft bij een score > 20 seconden (59).

16

DEMMI: ‘de Morton Mobility Index’ is bedoeld voor het meten van de mobiliteit bij

kwetsbare ouderen in het ziekenhuis. De DEMMI kan worden gebruikt van bedlegerige

patiënten tot zelfstandig mobiliserende patiënten. Ouderen worden geobserveerd bij het

uitvoeren van 15 taken, waarbij de mate van het zelfstandig kunnen uitvoeren van iedere taak

gescoord wordt met 0, 1 of 2. De maximale ruwe score is 19. Deze ruwe score wordt

vervolgens omgezet in een DEMMI score, waarbij de maximale score 100 is. Hoe hoger de

DEMMI score, hoe beter de mobiliteit (32).

TML: De 10-meter looptest (TML), of zoals in de literatuur de ‘10-meter walk test (TWT)’,

is een veel gebruikte methode voor het meten van de loopsnelheid. Men krijgt hierbij eerst 5

meter om het lopen te starten. Na deze 5 meter wordt de tijd gestart en meet men de tijd die

wordt gedaan over 10 meter lopen op een voor de patiënt comfortabele snelheid (33). Er moet

hier echter opgemerkt worden dat er verschillende methoden zijn beschreven wat betreft de

uitvoer van de TML. Een andere methode is namelijk om de TML uit te voeren vanuit

stilstand, waarbij de tijd al wordt gestart op het moment dat men begint met lopen (34). Men

meet waar mogelijk 3x achtereen de TML met tussenpozen van 20 seconden, en berekend

dan het gemiddelde. Bij een loopsnelheid van > 0.58 m/sec (17.2 seconden over 10 meter) is

het waarschijnlijk dat men binnenshuis zelfstandig kan functioneren. Een loopsnelheid van >

0.77 m/sec (13 seconden over 10 meter) is de minimale loopsnelheid om een straat te kunnen

oversteken (59).

BBS: de Berg Balance Scale is een meetinstrument voor de evaluatie van balans in zit en

stand bij ouderen. Bij de BBS worden 14 taken uitgevoerd, welke ieder geworden gescoord

op een schaal van 0 tot 4. De taken bestaan uit relatief simpele (uitvoeren van transfers, bijv.

zit naar stand) en moeilijkere taken (bijv. 360 graden draaien of vanuit stand 1 been

optrekken). Bij een score van 0 is men niet in staat om zelfstandig de taak uit te voeren en bij

een score van 4 kan men de taak zelfstandig uitvoeren. De maximale score op de BBS is 56.

Een score < 45 is een indicatie voor balanstraining (35,36).

UPDRS: De Unified Parkinson’s Disease Rating Scale is een meetinstrument voor de

evaluatie van verscheidene aspecten van de ziekte van Parkinson. De UPDRS bestaat uit 4

hoofdcomponenten: I. geestestoestand, gedrag en stemming, II. ADL (activiteiten in het

dagelijks leven), III. motorisch onderzoek, IV. complicaties van de therapie. Elke

hoofdcomponent bestaat uit een aantal items waaraan een score van 0 (geen probleem) tot 5

(ernstig probleem) wordt toegekend. De maximale score is 175 punten. Deze score kan

worden gebruikt om de progressie van de algehele achteruitgang te evalueren, maar kan ook

worden gebruikt om de respons op medicatie te monitoren. Veelal worden ook alleen

onderdelen van de UPDRS gebruikt als meetinstrument (37). Deel III (motorisch onderzoek,

bestaande uit 14 items) is het meest gebruikte onderdeel, zoals ook binnen de fysiotherapie in

het Medisch Centrum Leeuwarden. De maximale score op deel III is 56 (61).

Meetinstrumenten voor de functionele status

Katz-schaal: De Katz-schaal is een screeningsinstrument naar de risicofactoren van

mobiliteits- en ADL functieverlies bij ouderen tijdens een ziekenhuisopname. Met de Katz-

schaal evalueert men de mate van afhankelijkheid op zes items. Voor ieder item waarop de

oudere afhankelijk is scoort men 1 punt. Bij een score van 6 is men compleet afhankelijk, bij

score 4 matig afhankelijk en bij score 2 onafhankelijk (38).

17

Meetinstrumenten voor de comorbiditeit

CIRS-G: de Cumulative Illness rating Scale for Geriatrics is speciaal ontwikkeld voor het

meten van comorbiditeit bij ouderen. De CIRS-G bestaat uit 14 orgaansystemen. Per

orgaansysteem wordt een score, uiteenlopend van 0 tot 4, toegekend waarbij geldt: hoe hoger

de score, hoe hoger de mate van falen van het betreffende orgaansysteem. De totaalscore van

de CIRS-G is de som van de afzonderlijke scores op elk van de 14 orgaansystemen.

Theoretisch gezien loopt de CIRS-G uiteen van 0 tot 56, echter een hoge score is

onwaarschijnlijk omdat dit betekent dat er ernstig falen is van meerdere orgaansystemen die

niet verenigbaar is met het leven (39,40).

Meetinstrumenten voor de voedingsstatus

MNA: De Mini Nutritional Assessment is een meetinstrument voor het bepalen van het risico

op ondervoeding bij kwetsbare ouderen. Men kan met de MNA tevens richting geven aan

voedingsinterventies. De volledige MNA (full MNA) bestaat uit 18 items (A t/m R). De

maximale score is 30. Bij een score ≥ 24 op de MNA full form heeft men een normale

voedingstoestand. Bij een score tussen de 17 en 23.5 bestaat er een risico op ondervoeding.

Men is ondervoed bij een score lager dan 17. De eerste 6 items (A t/m F) van de volledige

MNA kan gebruikt worden als de MNA short form (MNA-sf). Deze MNA short form is

bedoelt als screeningsinstrument om een snelle indruk van de voedingstoestand te krijgen. De

maximale score op de MNA-sf is 14. Een score ≥ 12 is indicatief voor een normale

voedingstoestand. De volledige MNA hoeft dan niet te worden afgenomen. Bij een score ≤ 11

is er een risico op ondervoeding en dient men de volledige MNA af te nemen (41).

Statistische analyse

Bij de statische analyse werd gebruik gemaakt van SPSS Statistics version 19. De statistische

analyse werd uitgevoerd voor de hele studiepopulatie, bestaande uit cohort I en II.

De statistische procedure bestond voornamelijk uit beschrijvende statistiek. Categoriale

data werden gepresenteerd in absolute getallen en percentages. Bij een niet normale verdeling

van continue data werd de mediaan en het 25e en 75e percentiel weergegeven. Met de

Kolmogorov Smirnov toets werd getoetst of variabelen normaal verdeeld waren of niet.

Voor het toetsen van verschillen tussen opname en ontslag van categoriale variabelen werd

gebruik gemaakt van de toets van McNemar. De relatie tussen categoriale variabelen werden

met behulp van 2x2 kruistabellen getoetst met de Pearson Chi2, of Fisher’s exact toets in

geval cellen een waarde hadden minder dan 5. De relatie tussen een categoriale variabele en

een continue variabele werd getoetst met de Kruskall-Wallis test. De hypothesen werden

allen tweezijdig getoetst. Een probability (p) waarde kleiner dan 0.05 werd beschouwd als

significant.

18

Figuur 6. Exclusieproces

Resultaten

Patiënt karakteristieken

In figuur 6 is het exclusieproces weergegeven. Van het bestaande cohort I werden van 182

patiënten 52 geëxcludeerd. Voor cohort II was het totale steekproefaantal 173, waarvan er 73

werden geëxcludeerd. Uiteindelijke betrof de totale studiepopulatie, cohort I en II samen, 230

patiënten.

COHORT I

N = 182

COHORT II

Totale steekproefaantal =

173

Ontbrekend

patiëntennummer

(n = 19)

Geen

fysiotherapie in

consult (n = 14)

Geen

fysiotherapie

dossier aanwezig

(n = 14)

Overleden

gedurende de

opname (n = 2)

Terminale ziekte

(n = 3)

Cohort I

N = 130

Cohort I

(n = 163)

Cohort I

(n = 135)

Opnameduur < 8

dagen ( n = 41)

Cohort II

(n = 132) Overleden gedurende de

opname (n = 15)

Terminale ziekte

(n = 4)

Cohort II

(n = 113)

Geen fysiotherapie dossier

aanwezig

(n = 5)

Geen ontslagbrief geriatrie

aanwezig

(n = 4)

Cohort II

(n = 104)

Geen gegevens beschikbaar

over de voedingstoestand

(n = 1)

Dubbel voorkomen

van patiëntennummer

(n = 3) Cohort II

N = 100

TOTALE

STUDIEPOPULATIE

(COHORT I + II)

N = 230

19

In tabel 1 zijn de patiënten karakteristieken weergegeven. De mediane leeftijd in de totale

studiepopulatie was 85 jaar, waarvan 66,5% vrouw. De meerderheid (68,1%) van de

patiënten woonde voor opname nog zelfstandig thuis, al dan niet met hulp. In totaal kregen

121 ouderen (53,5%) thuis hulp. Deze hulp kon bestaan uit thuiszorg, dagopvang,

maaltijdservice, huishoudelijke hulp en mantelzorg, of een combinatie daarvan. Het overige

deel van de ouderen (31,9%) woonde voor opname in een zorginstelling: een

verzorgingshuis, een tijdelijke of definitieve plek in een verpleeghuis of een verblijf op de

ouderenpsychiatrie. De zes meest voorkomende redenen voor opname op de afdeling geriatrie

waren een delier (19,6%), gevolgd door functieverlies (16,5%), pijn (11,3%), cognitieve

stoornissen (10,9%), infectie (10,9%) en vallen (10,4). Er werd een hoge mate van co-

morbiditeit gevonden met een CIRS-G score van 10. Het grootste deel van de ouderen was bij

opname gedeeltelijk (17,4%) of geheel (44,3%) ADL afhankelijk. In 32,6% van de gevallen

was men geheel BDL afhankelijk en in 34,3% gedeeltelijk. In respectievelijk 19,6% en 29,1%

was de mate van ADL of BDL afhankelijkheid niet genoteerd. Bij 53 ouderen werd de

functionele status gemeten met behulp van de Katz-score. De mediane Katz-score was 5.

Geoperationaliseerd met de MNA, had 7,4% van de ouderen bij opname een normale

voedingstoestand. In de 50,5% van de gevallen was sprake van ondervoeding. Het mediane

aantal ligdagen op de afdeling geriatrie was 14 dagen.

Tabel 1. Patiënt karakteristieken*

Leeftijd (jaren): mediaan (P25-75) 85 (80-88)

Leeftijdscategorie (%) <69 jaar

70 – 74 jaar

75 – 79 jaar 80 – 84 jaar

85 – 89 jaar

> 90 jaar

2,6

6,4

15,0 25,3

35,2

15,5

Vrouw (%) 66,5

Woonsituatie voor opname (%): n Zelfstandig

Zelfstandig met hulp Verzorgingshuis

Verpleeghuis

Verpleeghuis revalidatie Ouderenpsychiatrie

226 14,6

53,5 22,1

5,8

3,1 0,9

Zelfstandig met hulp** (freq): n

Thuiszorg

Dagbehandeling Maaltijdservice

Huishoudelijke hulp

Mantelzorg

121

86

12 17

51

39

Aantal keer thuiszorg per dag: mediaan (P25-75)(n) 2 (1-3)(60)

Aantal keer dagbehandeling per week: mediaan (P25-75)(n) 2 (2-3)(9)

Reden van opname (%): Delier

Functieverlies

Pijn Cognitieve stoornissen

Infectie

Vallen Anemie

Hartfalen

Urogenitale problemen Bewustzijnsverlies

Gedragsverandering

Depressie Bijwerkingen medicatie

Gewichtsverlies

Duizeligheid

19,6

16,5

11,3 10,9

10,9

10,4 5,2

3,5

2,6 2,2

2,2

1,7 1,7

0,9

0,4

Co-morbiditeit (CIRS-G totaal score): mediaan (P25-75) 10 (7-13)

ADL afhankelijk bij opname (%) Gedeeltelijk

Onbekend

44,3 17,4

19,6

BDL afhankelijk bij opname*** (%) 32,6

20

Gedeeltelijk Onbekend

34,3 29,1

Functionele status (KATZ score): mediaan (P25-75), n 5 (4-6), 53

Voedingsstatus (%): n

Ondervoeding

Risico op ondervoeding Normale voedingsstatus

216

50,5

42,1 7,4

Opnameduur (ligdagen): mediaan (P25-75) 14 (11-20)

*n=230. Indien het aantal patiënten afwijkt van 230 wordt dit aangegeven.

**Een aantal patiënten (42,1% van 121) kregen 2 of meer typen professionele hulp.

***We vermoeden dat alleen van de patiënten die ADL zelfstandig waren de BDL afhankelijkheid is weergegeven.

Vignetten over mobiliteit

Om een indruk te krijgen van de mobiliteit bij geriatrische patiënten gedurende een

ziekenhuisopname, hadden we de beschikking over informatie uit de ontslagbrieven van de

geriaters en de informatie uit de dossiers van de fysiotherapeuten. Onderstaande vignetten

hebben we toegevoegd om u een indruk te geven over de beschikbare informatie. Het tweede

doel is om te laten zien dat het bij sommige patiënten een uitdaging was om een uitspraak te

doen over de mobiliteit. De vignetten bestaan uit een tweetal casussen. Stelt u zich bij het

lezen van de vignetten de volgende vragen: ‘Wat is er bekend over de mobiliteit bij opname

en ontslag?’ ‘Welke rol speelt de fysiotherapie in het behouden dan wel verbeteren van de

mobiliteit? ‘Wat was de conclusie van de fysiotherapeut bij opname en wat was diens

behandelplan?’ En: ‘Hoe zelfredzaam is de patiënt bij ontslag en welke zorg heeft de patiënt

nodig in de thuissituatie?’

21

Casus 1

Uit de ontslagbrief van de geriater: een 89 jarige patiënte werd opgenomen op de afdeling geriatrie vanwege

algehele malaise. De voorgeschiedenis vermeld o.a. een aortastenose en sinds 2 jaar heeft zij een pacemaker

i.v.m. ritmestoornissen. Daarnaast is sprake van perceptiedoofheid, cataract en corneadystrofie waarvoor zij

gehoorstellen heeft en brildragend is. Anamnestisch zijn er geen klachten. Zoon vult aan dat patiënte

toenemend vergeetachtig is en steeds minder mobiel wordt. Zoon (opgeschreven door de geriater): ‘Ze bleef

veel in bed en had minder kracht in het lichaam. Ze loopt met rollator. Voorheen lukte het nog om zelfstandig

op te staan vanuit zit. Ook lukt de toiletgang niet meer zelfstandig.’ De geriater vermeld bij de functionele

anamnese: ‘patiënte krijgt thuiszorg bij de ADL. Tevens helpt de thuiszorg met het huishouden en medicatie-

inname. Er wordt gebruik gemaakt van maaltijdservice. Sinds een luchtweginfectie lukt het niet meer om

zelfstandig tot staan te komen. Patiënte woont zelfstandig met een dementerende echtgenoot’. Bij het

lichamelijk onderzoek vind men geen afwijkingen. Bij het psychiatrisch onderzoek vallen cognitieve

problemen op. Men diagnosticeert een dementieel beeld, waarschijnlijk o.b.v. m. Alzheimer. Er wordt niks

gezegd over de mobiliteit, behalve dat de suggestie wordt gewekt dat de achtergang van de mobiliteit

tezamen met de cognitieve achteruitgang geluxeerd zouden kunnen zijn door een eerder doorgemaakte

luchtweginfectie. Patiënte ging naar huis, waar maximale thuiszorg werd geregeld en TINZ (steunpunt

dementie) werd ingeschakeld.

Uit het dossier van de fysiotherapeut (eerste contact een week na de opnamedatum):

Het behandeldoel, en tevens behandelplan is o.a. ‘in beweging blijven’. Over de behandelingen die hierop

volgen schrijft de fysiotherapeut:

Hieruit valt op te maken dat er gefietst is, gelopen en er iets is gedaan met het wandrek. Vervolgens ging

patiënte naar huis en werd er geen fysiotherapie thuis geregeld.

22

Casus 2 deel 1

Uit de brief van de geriater: een 94 jarige patiente werd opgenomen i.v.m. algehele achteruitgang. In de

voorgeschiedenis heeft patiente m.n. cardiale problematiek waarvoor o.a. een CABG, sinds enkele maanden

een ulcus van de kleine teen links en een conservatief behandelde hernia nuclei pulposi. Daarnaast is er een

verminderde visus bij maculadegeneratie en is zij slechthorend. Anamnestisch heeft zij nog altijd pijn in de

onderrug en in het linker been, waarvan de laatste zeer pijnlijk is bij opstaan en lopen. Patiente gebruikt een

rollator, echter gaat het lopen zeer moeizaam. Door vermoeidheid en pijn is patiente afhankelijk bij wassen

en aankleden. BDL is zij volledig afhankelijk. Patiente krijgt thuiszorg. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat

patiente het liefste met het linkerbeen in flexie ligt. Bij strekken is het linkerbeen pijnlijk, toenemend bij

abductie. Ook exo-en endorotatie is pijnlijk. Aanvullende diagnostiek toont een degeneratief SI-gewricht

zien en versmalling van alle disci. De geriater concludeert ‘dat er mogelijk sprake is van polymyalgia

rheumatica waarvoor medicatie en fysiotherapie, waarop de klachten verbeterden. Tevens was sprake van

een pijnlijk linkerbeen bij een degeneratief SI gewricht en versmalling van alle disci. Patiënte wordt

geadviseerd om in beweging te blijven en bij reserverende klachten gebruik te maken van de combinatie

fysiotherapie en pijnstilling. Bij ontslag werden afspraken gemaakt t.a.v. de zorg in de thuissituatie.’

Uit het dossier van de fysiotherapeut (eerste contact vier dagen na de opnamedatum): na het verrichten van

anamnese en lichamelijk onderzoek schrijft men het volgende op:

(Zie deel 2 voor het vervolg)

23

Vervolgens start de fysiotherapeut met de behandelingen: deel 2

Uit het eerste gedeelte is op te maken dat de pijn verminderd, patiënte meer kan belasten en daardoor

‘mobieler’ wordt. Later was de pijn meer wisselend aanwezig. Patiënte kreeg mobiliserende oefeningen

voor het wandrek en kreeg gymnastiek. Een paar dagen voor ontslag was de pijn nog altijd aanwezig.

24

Mobiliteit van de patiënten

In tabel 2 zijn de verschillende aspecten van de mobiliteit weergegeven. Van al deze

aspecten werd, waar mogelijk, de situatie bij opname vergeleken met de situatie bij ontslag.

In meer dan 90% van de gevallen was de mobiliteit zowel bij opname (90,9%) als ontslag

(91,3%) bekend. Bij opname was 19,6% (van 224) van de ouderen bedlegerig. Bij ontslag

was het aantal bedlegerige patiënten verminderd naar 6,2% (P = 0.000). Ouderen

waren in 37,0% valgevaarlijk bij opname. Bij ontslag daalde dit naar 29,1% (p = 0.500),

echter was valgevaar in een groot aantal van de gevallen bij ontslag onbekend (67%

tegenover 58,3% bij opname). De oorzaak van vallen was vrijwel altijd multifactorieel. Bij

opname mobiliseerde 68% (van 228) van de patiënten met een hulpmiddel, waarvan de

meerderheid (67,1%) een rollator gebruikte. Het aantal patiënten dat bij ontslag een

hulpmiddel gebruikte om te mobiliseren was toegenomen naar 85,9% (p = 0.001), en betreft

met name het gebruik van een rollator (87,7%). De fysiotherapeuten gebruikten bij opname in

20,9% van de gevallen de loopafstand als een maat voor mobiliteit. Bij ontslag deden de

fysiotherapeuten dat in 18,3% van de gevallen. De mediane loopafstand bij opname was 20

meter en bij ontslag 35 meter. Bij slechts 12 patiënten was de loopafstand zowel bij opname

als bij ontslag bekend. Het gebruik van de loopsnelheid als een maat voor de mobiliteit was

slechts bij 9.6% en 5,2% bekend bij respectievelijk opname en ontslag. De mediane

loopsnelheid bij opname was 18,35 seconden en bij ontslag 15,33 seconden. Bij maar 3

patiënten was de loopsnelheid zowel bij opname als ontslag bekend.

De fysiotherapeut gaf bij opname in 25,7% van de gevallen een beschrijving van de mate

waarin men al dan niet zelfstandig transfers kon maken. Bij ontslag deden de

fysiotherapeuten dat minder vaak, namelijk in 9,6% van de gevallen. De beoordeling van de

transfer van zit naar stand werden het meest frequent genoteerd, namelijk bij opname bij

81,4% en bij ontslag bij 86,4% van de patiënten bij wie de fysiotherapeut een transfer

beoordeelde. Van deze patiënten konden bij opname en ontslag respectievelijk 37,5% en

42,1% de transfer van zit naar stand zelfstandig maken.

Fysiotherapeuten hebben tal van testen tot hun beschikking om de mobiliteit te meten. Bij

opname werden bij een kwart (25,7%) van de ouderen dergelijke testen gebruikt. De meest

gebruikte testen bij opname waren de Tinetti (19x), TUG (19x), DEMMI (26x) en TML

(25x). Bij ontslag werden bij slechts 10% van de ouderen dergelijke testen ingezet. Bij

ontslag werden met name de Tinetti (8x), TUG (11x) en TML (11x) gebruikt. De mediane

score op de Tinetti was bij opname 17 en bij ontslag 19. De mediane tijd op de TUG was bij

opname 29,6 seconden en bij ontslag 23 seconden. Bij opname was de mediane score op de

DEMMI 27 en bij ontslag 53. Bij opname was de mediane tijd op de TML 19,9 seconden en

bij ontslag 15,4 seconden.

Tabel 2. Mobiliteit van de patiënten beschreven aan de hand van verschillende parameters bij patiënten

die fysiotherapie kregen.**

Opname Ontslag p-waarde¥

Mobiliteit bekend (%) 90,9 91,3 1.000

Bedlegerig % (n) 19,6 (224) 6,2 (225) 0.000*

Valgevaar (%)

Onbekend

37,0

58,3

29,1

67,0

0.500

Oorzaak valgevaar*** (freq): n Duizeligheid

Pijn

Functieverlies intracerebraal Functieverlies periferie

Medicatie (incl. alcoholabuses)

Verminderde visus Onbekend

85 9

1

5 1

2

- 67

67 11

2

17 2

-

12 25

Hulpmiddel gebruik % (n)

Onbekend

68,0 (228)

22,8

85,9 (227)

11,9

0.001*

Hulpmiddel (%): n 155 195

25

Rollator Rolstoel

Stok

Scootmobiel Krukken

Looprek

Combinatie

67,1 12,3

4,5

0,6 -

-

15,5

87,7 5,6

1,5

- 1,0

0,5

3,6

Loopafstand gebruik1 (%) 20,9 18,3

Loopafstand (meter): mediaan (P25-75)(n) 20 (3-30)(43) 35 (15-53)(42)

Loopafstand2 (meter): mediaan (P25-75)(n) 3 (2-21,5)(12) 22,5 (12,8-40)(12)

Loopsnelheid gebruik (%) 9,6 5,2 0.089

Loopsnelheid (sec. op TML): mediaan (P25-75)(n)

20 (13,6 - ?)(3) 12,5 (11 - ?)(3)

Beoordeling transfers (%) 25,7 9,6

Soort transfer: n

Lig-zit: % (n)

Zelfstandig (%) Zit-stand: % (n)

Zelfstandig (%)

Stand-zit: % (n) Zelfstandig (%)

59

57,6 (34)

26,5 81,4 (48)

37,5

25,4 (15) 30,8

22

36,4 (8)

62,5 86,4 (19)

42,1

36,4 (8) 50

Gebruik testen (%) 25,7 10,4

Testgebruik3 (freq): n

Tinetti

TUG DEMMI

TML

BBS UPDRS

EMS

59

19

19 25

25

4 3

-

24

8

11 2

11

4 1

-

Testscores 4 (mediaan, perc. 25-75)

Tinetti (score) TUG (sec)

DEMMI (score)

TML (sec)

17 (15-20) 29,6 (22,5-40,0)

27 (20-48)

19,9 (14,05-27,15)

19 (15-21) 23,0 (20,4-38,7)

53 (53-53)

15,4 (12,7-17,9)

¥Mobiliteit bekend, Bedlegerigheid, Valgevaar, Hulpmiddel gebruik, Loopafstand gebruik, Loopsnelheid

gebruik: McNemar toets.

*= significant (p <0.05) **n = 230. Indien het aantal patiënten afwijkt van 230 is dit aangegeven.

***Oorzaak van valgevaar is multifactorieel bepaald. Hier zijn alleen de belangrijkste oorzaken weergegeven.

1 De groep patiënten bij opname en ontslag waren niet dezelfde. Bij sommige patiënten was alleen een

loopafstand bij opname bekend, bij anderen alleen bij ontslag 2 Mediane loopafstand van de 12 patiënten waarbij zowel bij opname als ontslag een loopafstand bekend was. 3 Bij een aantal patiënten werden tijdens opname 2 of meer verschillende soorten testen uitgevoerd. Ook werd

dezelfde test soms meerdere keren uitgevoerd, variërend van 1 tot 4x. 4 Het verschil in scores tussen opname en ontslag kon niet op significantie worden getoetst, gezien er slechts bij 2, 3, 0 en 4 patiënten een verschilscore kon worden berekend op respectievelijk de Tinetti, TUG, DEMMI en

TML.

De rol van de fysiotherapeut

In tabel 3 zijn de gegevens weergegeven die betrekking hebben op de behandeling van de

fysiotherapeut. Het mediane aantal keer dan de fysiotherapeut per opname contact had met de

patiënten was 5. In de meerderheid van de gevallen (77,2% van 224) hadden de patiënten 1x

per dag contact met de fysiotherapeut.

Behandeling voor de functionaliteit (functioneel trainen)

Gedurende de opname kregen 78,9% (179 van 227) van de ouderen tenminste 1x

looptraining. Het mediane aantal keer dat patiënten gedurende de opname looptraining kregen

was 3. Naast de looptraining werd voornamelijk het opstaan geoefend. Bij respectievelijk 79

en 33 patiënten werd tenminste 1x gedurende de opname geoefend om met hulp op te staan

uit de stoel dan wel om zelfstandig 5x achtereen op te staan uit de stoel. Bij 37 patiënten

werden er transfers geoefend.

26

Behandeling van de voorwaarden voor het functioneel trainen

In 98 gevallen kregen patiënten krachttraining voor de benen vanuit stand, 49 patiënten deden

dit zonder gewicht en 49 patiënten met gewicht. In sommige gevallen werden bij de

krachttraining van de benen de brug als hulpmiddel gebruikt (zie figuur 4). Bij 56 patiënten

werd krachttraining van de benen uitgevoerd vanuit zittende positie, waarbij 41 patiënten dit

deden zonder gewichten en 15 patiënten met gewicht. Om de gewrichten van de benen

voldoende soepel te maken dan wel te behouden kregen 56 patiënten tenminste 1x

mobiliteitstraining met behulp van de hometrainer (14 patiënten) of een stoel- of bedfietsje

(42 patiënten)(zie figuur 2 en 3). Minder vaak werden de bovenste extremiteiten getraind. Bij

26 patiënten werd er krachttraining voor de armen gegeven, waarbij 18 patiënten dit zonder

gewicht deden en 8 patiënten met het vasthouden van een gewicht. Om de gewrichten

voldoende bewegelijk te maken dan wel te houden deden 26 patiënten tenminste 1x

gedurende de opname mobiliteitstraining van de armen met een katrol bevestigd aan een

wandrek (zie figuur 5). Ter verbetering van de balans kregen 11 patiënten balanstraining.

Er werd tevens getracht informatie te verzamelen over de frequentie, duur en herhalingen

van de verschillende trainingen/oefeningen, zoals genoemd in tabel 3. Slechts bij een

minderheid van de patiënten werden deze gegevens genoteerd. Van de patiënten bij wie wel

(al dan niet deels) dergelijke informatie werd genoteerd, lagen de mediane frequenties van het

aantal keer dat een training of oefening gedurende de opname werd gedaan tussen de 1 of 2x.

Tabel 3. Gegevens over de frequentie van behandelen en de behandelingsmogelijkheden van de fysiotherapeut.*

Fysiotherapiecontacten

per opname: mediaan (P25-75)(n)

per dag (%): n

1x Wisselend 0-2x

Onbekend

5 (4-8)

224

77,2 0,9

21,9

Functioneel trainen: freq**

Looptraining Oefenen transfers1

Opstaan uit stoel met hulp

Zelfstandig 5x opstaan uit stoel2 Traplopen

179 37

79

33 3

Behandelbare voorwaarden voor het

functioneel trainen: freq** Krachttraining:

OT*** benen zonder gewicht

OT benen met gewicht OT benen uit zit zonder gewicht

OT benen uit zit met gewicht

OT hand OT armen zonder gewicht

OT armen met gewicht Mobiliteitstraining:

Katroloefeningen armen

Fietsen op hometrainer

Fietsen op bed- of stoelfietsje

Passief door bewegen musculatuur

Balansoefeningen

49

49 41

15

2 18

8

26

14

42

7

11

Overig:

OT in brug3

Algemene oefentherapie4

Gymnastiek5

Leren omgaan met loophulpmiddelen

12

7

22 4

*n = 230. Indien het aantal patiënten afwijkt van 230 wordt dit aangegeven.

**OT = oefentherapie

***Frequenties zijn het aantal patiënten die tenminste 1 maal de weergegeven bewegingsinterventie kregen. 1Het is mogelijk dat er enige overlap zit tussen ‘oefenen transfers’ en ‘opstaan uit stoel met hulp’. 2Het zelfstandig 5x opstaan uit een stoel kan ook worden gebruikt als onderdeel van krachttraining van de benen. 3Oefentherapie in de brug betrof zowel krachttherapie van de benen en/of als onderdeel van looptraining. 4Dit betrof een combinatie van kracht-, conditie-, en balanstraining die niet nader werd omschreven. Deze term werd met name nog

gebruikt in de wat minder recente data van cohort I. In de meest recente data van cohort II komt deze term niet meer voor. 5Onder begeleiding van een activiteiten begeleider werd 1x per week een uur bewegingstherapie in groepsverband gegeven waarbij de patiënten werden geobserveerd door zowel de activiteiten begeleider als de fysiotherapeut. Wat betreft de inhoud van de

bewegingstherapie moet gedacht worden aan eenvoudige taken als trappelen met de benen, zwaaien met de armen, balgooien, etc.

27

Het aantal herhalingen per oefening werd eveneens schaars genoteerd. Wanneer het aantal

herhalingen per oefeningen wel genoteerd werd betrof dit vooral krachttraining. Om een

indruk te geven is in tabel 4 is weergegeven aan welk soort herhalingen moet worden gedacht

en hoe vaak deze herhalingen bij patiënten gedurende de opname werden gebruikt.

Tabel 4. Gegevens over frequenties en herhalingen van de verschillende typen krachttraining.

Type krachttraining Frequentie

mediaan (P25-75)(n) Type herhalingen**

Frequentie type

herhalingen*

OT*** benen zonder gewicht 1 (1-2)(49) 1x10 heupflexie

1x10 knie-extensie

1x10 herhalingen 1x10 passen op de plaats

2x10 heupflexie

2x10 knie-extensie 2x10 herhalingen

3x10 heupflexie

3x10 knie-extensie

4

3

1 2

3

2 1

4

2

OT benen met gewicht 1 (1-2)(49) 1x10 heupflexie 1x10 knie-extensie

2x10 heupflexie

2x10 knie-extensie 2x10 herhalingen

3x10 heupflexie

3x10 knie-extensie 3x10 herhalingen

1x20 heupflexie

1x20 herhalingen 2x5 heupflexie

2x5 knie-extensie

2x5 herhalingen

4 1

12

10 4

12

10 6

1

1 1

1

1

OT benen uit zit zonder

gewicht

1 (1-2)(41) 1x10 heupflexie 1x10 knie-extensie

2x10 heupflexie

2x10 knie-extensie 3x10 heupflexie

3x10 knie-extensie 3x10 herhalingen

5 5

5

6 1

1 1

OT benen uit zit met gewicht 1 (1-2)(15) 1x10 heupflexie

1x10 knie-extensie

3x10 heupflexie 3x10 knie-extensie

3x10 herhalingen

3x5 herhalingen 3x8 herhalingen

1

1

4 2

4

1 1

OT hand**** - Onbekend

OT armen zonder gewicht 1 (1-1)(18) 2x10 herhalingen (stok

vastpakken en uitstrekken)

3x10 herhalingen

1

1

OT armen met gewicht 1 (1-2)(8) 1x10 elleboogflexie en elleboogextensie + anteflexie

schouder

3x10 herhalingen

2

1

*In een ruime meerderheid van de gevallen was er niks bekend over het type herhaling en de frequentie van die herhalingen.

**Een aantal patiënten kregen een combinatie van 2 typen herhalingen, bijv. OT benen zonder gewicht 1x10 knie-

extensie, gevolgd door 1x10 heupflexie. Het was ook mogelijk dat men 2 dezelfde type herhalingen achter elkaar moest uitvoeren, bijv. 1x10 heupflexie, gevolgd door nog eens 1x10 heupflexie.

***OT = oefentherapie

****n = 2

28

Figuur 7. Ontslagbestemming.

TZ = thuiszorg, DB = dagbehandeling, MS = maaltijdservice, HH = huishoudelijke hulp, MZ = mantelzorg, VZH = verzorgingshuis, Revalidatie = revalidatie in verpleeghuis, VPH = verpleeghuis, Oud. Psy. = ouderenpsychiatrie.

*Van 23 patiënten ontbreken gegevens over de ontslagbestemming.

**Mantelzorg werd niet gerekend tot ‘professionele zorg’.

Ontslagbestemming

In figuur 7 is de ontslagbestemming weergegeven. Voor opname woonden 14,6% van de

patiënten zelfstandig. In 53,5% van de gevallen woonden patiënten voor opname nog

zelfstandig met hulp van anderen. Deze hulp bestond in de meeste gevallen uit thuiszorg,

gevolgd door huishoudelijk hulp en mantelzorg. Voor opname verbleef 31,8% van de

patiënten in een zorginstelling.

Van de groep patiënten die voor opname zelfstandig woonde ging 66,7% weer terug naar de

woonsituatie als voor opname, echter daarvan kregen een aantal patiënten nu professionele

zorg, en dan met name thuiszorg. Van de rest van deze groep zelfstandig wonende patiënten

ging 33,3% met ontslag naar een zorginstelling, waarbij de meeste patiënten een tijdelijke

revalidatieplek in het verpleeghuis kregen. Van de groep die voor opname zelfstandig

woonde met hulp van anderen, ging 63,6% weer terug naar de woonsituatie als voor opname.

Het is daarbij mogelijk dat het aantal en soort hulp na ontslag niet dezelfde was als voor

opname. De overige 35,5% van de patiënten in deze groep ging na ontslag naar een

zorginstelling, waarvan het grootste gedeelte naar een definitief verblijf in het verpleeghuis.

Van de patiënten die voor opname in een zorginstelling woonden ging 68,1% weer terug naar

dezelfde zorginstelling.

68,1%

zorginstelling

(49)

63,6%

woonsituatie

voor opname

(77)

71

professionele zorg:

61 TZ

20 DB 10 MS

16 HH

5 GGZ

35,5% zorginstelling

(43)

9 VZH

4 Revalidatie

21 VPH 2 Oud. Psy.

33,3% zorginstelling (11)

2 VZH 5 Revalidatie

3 VPH

1 GGZ

66,7% woonsituatie

voor opname

(22)

14

professionele zorg:

13 TZ

3 DB 2 MS

0 HH

1 GGZ

12 MZ**

53,5% zelfstandig

thuiswonend met

hulp (121)

86 TZ

12 DB 17 MS

51 HH

39 MZ

14,6% zelfstandig (33) 31,8% zorginstelling (72) Woonsituatie voor

opname % (n)

N = 226

Ontslagbestemming

% (n)

N = 203*

42MZ

29

Relatie van mobiliteit met uitkomsten

In tabel 5 is de relatie tussen mobiliteit en uitkomstparameters weergegeven. Voor de

mobiliteit hebben we gekozen voor de parameters ‘bedlegerigheid’ en ‘hulpmiddelgebruik’.

De overige parameters voor de mobiliteit werden te weinig door de fysiotherapeuten

genoteerd om daarmee een zinvolle uitspraak over de mobiliteit te doen. De twee parameters

‘bedlegerigheid’ en ‘hulpmiddelgebruik’ werden daarentegen wel bij een ruime meerderheid

van de patiënten genoteerd. Met deze twee parameters zouden we mogelijk wel een uitspraak

kunnen doen over de mobiliteit.

De uitkomstparameters waren institutionalisering, ADL bij opname, BDL bij opname en

mortaliteit binnen 6 maanden. Met institutionalisering werd bedoeld dat patiënten na ontslag

opgenomen werden in een zorginstelling, waar deze patiënten voor opname nog niet in een

zorginstelling woonden. Voor de ADL en BDL werden alleen de ADL en BDL bij opname

meegenomen als uitkomstmaten, aangezien de ADL en BDL bij ontslag in respectievelijk

65,5% en 78,2% van de gevallen onbekend waren.

Voor zowel ‘bedlegerigheid’ als ‘hulpmiddelgebruik’ werd vervolgens gekeken of er een

relatie bestond met institutionalisering, ADL en BDL bij opname en mortaliteit.

Er werd een relatie gevonden tussen bedlegerigheid en ADL en BDL bij opname, waarbij

patiënten die bij opname bedlegerig waren, significant vaker ADL en BDL afhankelijk waren

(p = 0.004 en p = 0.036, respectievelijk ADL en BDL). We vonden ook een significante

relatie tussen bedlegerigheid en mortaliteit, waarbij patiënten die bij opname en/of ontslag

bedlegerig waren vaker binnen 6 maanden waren overleden (respectievelijk p = 0.015 en p =

0.029). Bij 58,7% van de patiënten was echter geen overlijdensdatum bekend.

Er werd geen significante relatie aangetoond tussen het gebruik van een hulpmiddel en ADL

en/of BDL bij opname. Ook een relatie tussen beide mobiliteitsparameters en

institutionalisering werd niet gevonden.

Tabel 5. Relatie tussen de mobiliteitsparameters ‘bedlegerigheid’ en ‘hulpmiddelgebruik’ en uitkomsten aan de hand van

kruistabellen.

Bedlegerigheid Hulpmiddelgebruik

Opname Ontslag Opname Ontslag

Institutionalisering: Pearson chi2 (p-waarde) 0,108 (0,742) 0,116 (0,7521) 0,793 (0,3951) 0,001 (1,0001)

ADL bij opname2: Pearson chi2 (p-waarde) 11,253

(0,004*)

- 3,050 (0,218) -

BDL bij opname2: Pearson chi2 (p-waarde) 6,661 (0,036*) - 5,359 (0,069) -

Mortaliteit (overlijden < 6 mnd)3: Pearson chi2 (p-waarde)

5,938 (0,015*) 5,620 (0,029*1) 2,505 (0,1471) 1,488 (0,4051)

*= significant (p <0.05) 1 Fisher’s exact toets 2 ADL en BDL ontslag in respectievelijk 65,5% en 78,2% van de patiënten onbekend. 3 Bij 58,7% van de patiënten was er geen overlijdensdatum bekend

In tabel 6 zijn de verschillen weergegeven tussen drie groepen bedlegerigheid op

opnameduur. Deze groepen bestonden uit een groep die gedurende de hele opname niet

bedlegerig was (de grootste groep), een groep die alleen bij opname bedlegerig was en een

groep die gedurende de hele opname bedlegerig was. Er werden significante geen verschillen

gevonden tussen de groepen op opnameduur.

Tabel 6. Verschillen tussen drie groepen bedlegerigheid op opnameduur

Geen bedlegerigheid

tijdens opname

Bij opname bedlegerig, bij

ontslag niet bedlegerig

Bedlegerig tijdens de

hele opname

P-waarde*

Opnameduur mediaan

(P25-75)(n)

14 (11-20)(177) 14 (10-23)(30) 13 (10-24)(13) 0,999

*Kruskall-Wallis test

30

In tabel 7 zijn de verschillen weergegeven tussen drie groepen hulpmiddelgebruik op

opnameduur. Deze groepen bestonden uit een groep die gedurende de hele opname geen

hulpmiddel gebruikte, een groep die alleen bij ontslag een hulpmiddel gebruikte en de

grootste en laatste groep die gedurende de hele opname een hulpmiddel gebruikte. Er werden

geen significante verschillen gevonden tussen de groepen op opnameduur.

Tabel 7. Verschillen tussen drie groepen hulpmiddelgebruik op opnameduur

Geen

hulpmiddelgebruik

tijdens opname

Bij opname geen

hulpmiddelgebruik, bij

ontslag wel

Hulpmiddelgebruik

tijdens hele opname

P-waarde*

Opnameduur mediaan

(P25-75)(n)

11 (9-13)(5) 12 (10-21)(11) 14 (10-19)(142) 0,169

*Kruskall-Wallis test

31

Discussie

Het doel van dit onderzoek was om met behulp van een retrospectief statusonderzoek inzicht

te krijgen in de mobiliteit van patiënten die opgenomen werden op de afdeling geriatrie in het

ziekenhuis, en de rol van de fysiotherapeut daarin. De vier onderzoeksvragen luidden in het

kort:

1. Hoe is de mobiliteit bij opname? (subvraag: hoe wordt de mobiliteit gemeten?)

2. Hoe is de mobiliteit bij ontslag?

3. Welke interventies/behandelingen worden door de fysiotherapeut ingezet?

4. Is er een relatie tussen mobiliteit en uitkomsten zoals functionele status, opnameduur,

ontslagbestemming en mortaliteit?

De antwoorden op deze vragen zullen we voor iedere vraag in een apart gedeelte bespreken.

Definitie en operationalisatie van mobiliteit

In de inleiding werd beschreven dat er verschillende definities bestaan van mobiliteit en we

dus niet kunnen spreken van dé definitie van mobiliteit. Het doel van een geriatrisch

onderzoek en behandeling is het behoud van functionaliteit (ADL). Andersgezegd is het van

belang dat ouderen na opname in het ziekenhuis weer voldoende zelfredzaam zijn. Een

definitie van mobiliteit die daar naar ons idee het beste bij aansluit werd geformuleerd door

Hardy et al. Zij stelden dat ‘mobiliteit meer is dan iemands fysieke vermogen om te lopen of

bewegen, maar omvat ook de inachtname van iemands omgeving en diens vermogen om zich

hieraan aan te passen.’ Hierbij werd de mobiliteit geoperationaliseerd als iemands vermogen

om zelfstandig uit bed te komen, op te staan uit een stoel, een bepaald aantal meters te lopen

of de trap op te lopen (42).

Wanneer we kijken naar de definities van mobiliteit die werden gebruikt in ons

onderzoek (i.e. het gebruikte jargon in ontslagbrieven en fysiotherapiedossiers), dan

vermoeden we dat artsen en fysiotherapeuten van de afdeling geriatrie er impliciet vanuit

gaan dat men weet wat met het begrip ‘mobiliteit’ wordt bedoeld, zonder dit te expliciteren.

De mobiliteit omvat naar ons idee dus het zelfstandig kunnen uitvoeren van een aantal

basisvaardigheden, zoals een aantal meters kunnen lopen, uit bed komen, opstaan uit een

stoel, traplopen. Dit zijn de basisvaardigheden die ouderen zouden moeten kunnen om zich in

de thuissituatie, al dan niet met hulp, te kunnen redden.

In ons onderzoek hebben we gezien dat voor het meten van de mobiliteit op de

afdeling geriatrie men verschillende parameters gebruikt, welke gezamenlijk een indruk van

de mobiliteit kunnen geven. Deze parameters waren; bedlegerigheid, valgevaar,

hulpmiddelgebruik, loopafstand, loopsnelheid, de mate waarin men hulp nodig had bij

transfers en de scores op verschillende meetinstrumenten (Tinetti, DEMMI, TUG, BBS,

UPDRS). Een groot deel van deze parameters worden ook in de literatuur gebruikt voor het

meten van mobiliteit. Dit zijn de loopafstand, loopsnelheid(43-46), hulpmiddelgebruik (47),

hulpbehoevendheid bij transfers, TUG (4,5,31) en DEMMI (31,32). Wat betreft de literatuur

lijkt het erop dat we in ons onderzoek voldoende geschikte parameters hebben gebruikt voor

het meten van de mobiliteit.

Wanneer we weer teruggaan naar de zojuist genoemde definitie en operationalisatie

van mobiliteit en we kijken door die bril kritisch naar de in onze studie gebruikte parameters

voor het meten van de mobiliteit, dan waren er slechts een aantal parameters die goed bij deze

definitie en operationalisatie van mobiliteit aansluiten. De parameters voor het meten van de

mobiliteit, zoals gebruikt in onze studie en die er naar ons idee toe doen, waren de mate

waarin men hulp nodig had bij transfers (kan de patient uit bed komen of opstaan uit een

32

stoel?), loopafstand (kan de patient een aantal meters lopen?) en valgevaar (zijn het lopen en

het maken van transfers veilig?). Dit zijn de basisvaardigheden.

Mobiliteit van de patiënten bij opname en ontslag

Opvallend in ons onderzoek is dat de fysiotherapeuten niet alle bovengenoemde parameters

voor het meten van de mobiliteit noteerden. En dan met name niet bij ontslag. De percentages

waarin de fysiotherpeut een uitspraak deed over valgevaar, transfers, loopafstand en

loopsnelheid varieerde van 41,7% tot slechts 5,2%. Ook de meetinstrumenten werden slechts

bij een klein aantal patienten ingezet voor het meten van mobiliteit, namelijk bij 25,7% en

10,4% van de patienten bij respectievelijk opname en ontslag. Dit bemoeilijkt ons in het

geven van een oordeel over de mobiliteit.

Onze verklaring voor het feit dat fysiotherapeut niet standaard alle parameters bij alle

Patienten noteerden is dat er een selectie bias bestond. Om een voorbeeld te geven; bij zieke

en bedlegerige patienten waren fysiotherapeuten vermoedelijk niet tot nauwelijks geneigd een

meetinstrument te gebruiken. Bij die patienten waren fysiotherapeuten eerder geneigd om een

uitspraak te doen over de mate waarin de patient al dan niet zelfstandig uit bed kon komen.

Ook wanneer patienten geen loopproblemen hadden, kan het zijn dat fysiotherapeuten minder

geneigd waren de loopafstand of loopsnelheid te noteren.

Een gevolg van het feit dat weinig parameters werden genoteerd is dat we slechts bij

een klein aantal patienten een verschilscore tussen opname en ontslag konden bepalen. Ter

illustratie; bij 12 patienten werd de loopafstand zowel bij opname als ontslag gemeten en bij

slechts 3 patienten werd de loopsnelheid bij zowel opname als ontslag gemeten. De

verschillen die we vonden voor loopafstand en loopsnelheid tussen opname en ontslag zijn

dan ook onvoldoende representatief voor de hele onderzoekpopulatie. De scores op de

meetinstrumenten Tinetti, TUG en DEMMI kenden hetzelfde probleem. Bij respectievelijk 2,

3 en 0 patienten konden we een verschilscore bepalen tussen opname en ontslag. Ook de

aantallen van patienten die zowel bij opname als ontslag werden beoordeeld op het

zelfstandig kunnen uitvoeren van transfers (lig-zit/uit bedkomen, zit-stand/opstaan, stand-zit)

en het al of niet zijn van valgevaarlijk waren klein.

Voor zowel de parameters ‘loopafstand’, ‘loopsnelheid’, ‘transfers’, ‘valgevaar’ als

voor ‘meetinstrumenten’ geldt dat hiervan te weinig door de fysiotherapeuten werden

genoteerd om met deze parameters een zinvolle uitspraak te doen over de mobiliteit, die

representatief is voor de hele studiepopulatie.

De parameters voor mobiliteit die bij veel patienten wel werden genoteerd waren

‘bedlegerigheid’ en ‘hulpmiddelgebruik’. De vraag is of we met deze parameters een

uitspraak kunnen doen over de mobiliteit.

We weten dat een vijfde deel van de patienten bij opname bedlegerig waren, ten

opzichte van minder dan een tiende bij ontslag. Wat zegt dit over de mate van mobiliteit? Het

enige wat we hierover met zekerheid kunnen zeggen is dat er bij ‘bedlegerigheid’ sprake is

van ‘immobiliteit’. Andersgezegd weten we dus dat een vijfde deel van de patienten bij

opname immobiel was en dat dit aantal significant afnam bij ontslag. We kunnen geen

uitspraak doen over de mate van mobiliteit van patienten die niet bedlegerig waren.

Van het hulpmiddelgebruik weten we dat bijna 70% van de patienten bij opname een

loophulpmiddel gebruikt. Dit percentage nam significant toe naar ruim 85% bij ontslag. Naar

ons idee zegt ook het gebruik van een loophulpmiddel onvoldoende over de mate van

mobiliteit. Een loophulpmiddel is een middel die nodig is om mobiel te kunnen zijn.

Patienten die een loophulpmiddel gebruiken kunnen zowel een goede als een slechte

mobiliteit hebben.

Ook met de parameters ‘bedlegerigheid’ en ‘hulpmiddelgebruik’ kunnen we naar onze

33

mening geen uitspraak doen over de mate van mobiliteit. In de inleiding kwam al aan bod dat

ouderen gedurende een ziekenhuisopname veel op bed liggen (2,3,48). Er werd echter niet

gesproken over een toe- of afname van het aantal bedlegerige patienten gedurende een

ziekenhuisopname, zoals dat in onze studie wel het geval was. Dit maakt een vergelijking met

andere studies niet zinvol. Ook uit de literatuur blijkt dat bedlegerigheid niet altijd wat zegt

over de mate van mobiliteit. Zo vonden Brown et al. dat 33% van de patienten gedurende een

ziekenhuisopname een periode met bedrust hadden, echter waren dit niet alleen patienten met

een slechte mobiliteit (2). Meerdere studies beschreven echter wel de negatieve gevolgen van

bedrust en immobiliteit, zoals spiermassa- en spierkrachtsverlies, met als gevolg een

verminderde mobiliteit (18,19,49). Bedlegerigheid moet naar ons idee gezien worden als

risicofactor voor een verminderde mobiliteit, en moet niet worden gezien als maat voor een

slechte danwel goede mobiliteit. Ook het gebruik van loophulpmiddel als maat voor

mobiliteit werd in de literatuur schaars beschreven. Het gebruik van een loophulpmiddel

bleek echter wel een risicofactor te zijn voor nieuwe loopproblemen, functionele

achteruitgang, een hoger risico op mortaliteit en eerdere opname in een verpleeghuis (12).

Eerder noemden we de parameters voor het meten van mobiliteit die er naar ons idee echt toe

deden. Dat waren de mate waarin men hulp nodig had bij transfers (o.a. uit bed, opstaan uit

stoel), de loopafstand en het valgevaar. We zijn van mening dat dit de parameters zijn die wel

een zinvolle uitspraak kunnen doen over de mate van mobiliteit en met name in relatie met

functionaliteit. Om die reden verdienen deze drie parameters een extra bespreking. Voor de

mobiliteit bij geriatrische patienten zijn een drietal vragen van belang om een indruk te

krijgen van de zelfredzaamheid.

De eerste vraag is hoeveel patienten zelfstandig uit bed konden komen of konden

opstaan vanuit een stoel. We weten dat bij opname bij een kwart van de patienten de

fysiotherapeut een oordeel gaf over de mate van transfers. Dit betroffen 59 patienten. Van

deze 59 patienten werd bij meer dan de helft een beoordeling van de transfer van lig naar zit

(uit bed komen) gegeven. Voor de transfer van zit naar stand (opstaan uit een stoel) was dit

meer dan 80%. Ongeveer een derde van de patienten konden de genoemde transfers

zelfstandig uitvoeren. We weten niet in welke mate de overige patienten zelfstandig transfers

konden maken. Mogelijk is er sprake van een selectie bias, waarbij alleen de patienten

werden beoordeelt met problemen in het maken van transfers. Bij ontslag ging de grootste

groep ouderen die voor opname zelfstandig thuiswoonden (met of zonder professionele hulp)

na ontslag weer terug naar huis al dan niet met uitbreiding van professionele zorg. Dit doet

vermoeden dat de mate waarin patienten zelfstandig transfers konden uitvoeren in onze studie

werd onderschat.

Wanneer we de resultaten van onze studie aangaande het al dan niet zelfstandig

kunnen maken van transfers vergelijken met de literatuur dan is deze verlijking nauwelijks te

maken. Een van de oorzaken is dat transfers veelal werden beschreven als onderdeel van een

meetinstrument voor functionele status. In meerdere studies werd functionele status

geoperationaliseerd als de mate van afhankelijkheid op vijf à zeven activiteiten van het

dagelijksleven (ADL), waar de mate van transfersafhankelijkheid er één van is (2). Het aantal

ADL’s waarop patienten afhankelijk waren werd dan gebruikt als maat voor functionele

status, echter vertelt deze ons te weinig details over de mate waarin patienten bepaalde typen

transfers zelfstandig konden maken. In slechts een aantal studies werd het type transfers

welke men beoordeelde wel duidelijker omschreven (9,20). Wanneer men gebruik maakte

van de Barthel-index voor de ADL, betrof het onderdeel transfer de transfer van bed naar

stoel en terug. In een onderzoek door Brown et al. maakte men gebruik van een ‘mobility

rating scale’(2). Patienten hadden een gemiddelde ‘mobility-rating’ van 8, wat betekende dat

patienten gedurende de opname een of twee keer volledige hulp nodig hadden bij het maken

34

van transfers. Er werd echter, voor zover ons bekend, in geen enkele studie een percentage

gegeven van het aantal patienten dat transfers zelfstandig konden maken. Dit maakt, naast

een verschil in patientkarakteristieken, een vergelijking met onze studie lastig.

De tweede vraag is hoeveel patienten zelfstandig een aantal meters konden lopen om

zich thuis te kunnen redden. We bespraken eerder al dat fysiotherapeuten de loopafstand niet

vaak noteren. Een antwoord op deze vraag is daarom niet eenvoudig. Wat we weten is dat

van een ongeveer een vijfde deel van de patienten bij wie de fysiotherapeut bij opname en

ontslag een loopafstand noteerde, de mediane loopafstand respectievelijk 20m en 35 m was.

We vermoeden dat de meest patienten een afstand moesten lopen onder begeleiding van de

fysiotherapeut. Met andere woorden kunnen we niet met zekerheid zeggen of patienten een

bepaalde afstand zelfstandig (al dan niet met loophulpmiddel) liepen of onder begeleiding

van anderen.

In de literatuur werd de mobiliteit veelal omschreven aan de hand van karakteristieken

van het lopen. In de meerheid van de studies werd de loopsnelheid op een 4, 6 of 10 meter

looptest gebruikt als maat voor mobiliteit (4). De loopsnelheid is echter een minder relevant

gegeven dan de loopafstand. Het is naar ons idee van belang dat patienten een aantal meters

kunnen lopen om zich binnenshuis zelfstandig te kunnen verplaatsen. Of zoals Mahoney et al.

beargumenteerde dat het ‘onafhankelijk een aantal meter kunnen lopen één van de meest

fundamentele activiteit is van het dagelijks leven’(12). Toch werd de loopafstand nauwelijks

beschreven. Uit studies weten we echt wel dat patienten gedurende een ziekenhuisopname

slechts een klein percentage van hun tijd spenderen aan staan of lopen (2,3,48). Een

vergelijking van de literatuur met de resultaten uit onze studie is ook in geval van loopafstand

nauwelijks te maken.

De laatste vraag is of patienten op een zelfstandige en veilige manier transfers konden

maken en een bepaalde afstand konden lopen zonder daarbij valgevaarlijk te zijn. Van het

valgevaar weten we dat ook dit onvoldoende werd genoteerd. Zowel bij opname als ontslag

was ongeveer een derde van de patienten valgevaarlijk. We denken echter dat dit

onvoldoende representatief is voor de hele populatie gezien zowel bij opname als ontslag in

meer dan de helft van de gevallen niet bekend was of patienten wel of niet valgevaarlijk

waren.

Opvallend is dat in meerdere studies beargumenteerd wordt dat een oorzaak van

mobiliteitsverlies (en achteruitgang in functionaliteit) ook gevonden moet worden in de

ziekenhuis setting op zichzelf (12,17). Voor veel patienten is het liggen op bed de meest

vanzelfsprekende bezigheid gedurende een ziekenhuisopname, terwijl we weten dat

mobiliseren van wezenlijk belang is voor behoud van functionaliteit. Uit onderzoek is

gebleken dat slechts 29% van de ouderen verwacht te moeten bewegen gedurende de

opname. Een belangrijke factor om wel in beweging te komen, is in 85% van de gevallen

‘omdat de dokter of fysiotherapeut het zegt’(50). Patienten, familie en zorgverleners (behalve

de zorgverleners op geriatrische afdelingen) zijn mogelijk nog onvoldoende bewust van het

belang van beweging. Andere ziekenhuisfactoren die bijdragen aan immobiliteit zijn het

gebrek aan voldoende (loop) hulpmiddelen, rommel in en rondom het ziekenhuisbed,

onbekende omgeving, inadequate belichting van de kamer of bedranden (12).

De rol van de fysiotherapeut

Voor zover ons bekend is dit de eerste studie in Nederland die meer inzicht heeft gegeven in

de behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut op een geriatrische afdeling in een

ziekenhuis.

De behandeling van de fysiotherapeut is in de eerste plaats gericht op het behoud dan

wel verbeteren van de functionele status en/of zelfredzaamheid van de patiënt. De

35

fysiotherapeuten doen dit door middel van looptraining, oefenen van transfers, opstaan uit

een stoel en traplopen. Wanneer patiënten deze behandeling niet kunnen uitvoeren door

verminderde spierkracht, verminderde balans en/of onvoldoende flexibele gewrichten, dan

krijgen patiënten eerst een behandeling gericht op het verbeteren van de spierkracht, balans

en flexibiliteit van de gewrichten. Dit doen de fysiotherapeuten met respectievelijk

krachttraining, balansoefeningen en mobiliteitstraining.

De genoemde behandelingen zijn overeenkomend met de bewegingsinterventies

beschreven in de literatuur. Bewegingsinterventies bestaan dan vaak ook uit een combinatie

van functionele- en taakgerelateerde training, krachttraining, balanstraining en

conditietraining (4).

Opvallend in onze studie waren de kleine aantallen patiënten waarbij een behandeling door de

fysiotherapeut werd genoteerd. Met name in cohort I werd van weinig patiënten een goede

beschrijving van de behandeling gegeven. Vermoedelijk werd dit mede veroorzaakt doordat

fysiotherapeuten de gegevens over de behandelingen moesten op schrijven in een papieren

dossier. De gegevens die men wel noteerde zijn daarmee mogelijk geen juiste representatie

van de werkelijke behandeling door de fysiotherapeut.

Ook werden bij een minderheid van de patiënten door de fysiotherapeut gegevens

noteert over de frequentie, duur en aantal herhalingen van de oefeningen en/of trainingen.

Alleen van de krachttraining konden we een indruk krijgen van het soort herhalingen. De

herhalingen varieerden van 1 tot 3x een serie van 5 a 10 herhalingen, waarbij het

voornamelijk ging om heupflexie- en knie-extentie bewegingen van de onderste

extremiteiten. De duur van een oefening werd slechts bij 1 oefening genoteerd.

We hebben in onze studie dus een voorzichtige indruk gekregen over de frequentie en soort

herhalingen van de oefeningen en/of trainingen. Een indruk van de duur en aantal herhalingen

kregen we nauwelijks.

Al in de inleiding noemden we dat in de studies naar het effect van

bewegingsinterventies op uitkomsten, de bewegingsinterventies zelf vaak niet duidelijk

werden omschreven. We hebben het dan over de details van de bewegingsinterventies, zoals

soort, frequentie, duur, herhaling en intensiteit van de trainingen (24). Dit maakt een

vergelijking van bevindingen uit onze studie met de literatuur nauwelijks mogelijk.

We weten nu dat er bij de fysiotherapie een breed scala aan behandelmogelijkheden bestaan,

waarbij we eveneens (hetzij minimale) indruk hebben gekregen over de details van de

behandelingen. Vooralsnog werden de behandelmogelijkheden echter te weinig

geconcretiseerd. Dat betekent bijvoorbeeld dat we niet weten welk soort

mobiliteitsproblematiek gevolgd wordt door welk soort behandeling.

Wanneer we teruggaan naar de eerder genoemde drie belangrijkste parameters

(transfers, loopafstand, valgevaar) dan is het van belang te weten; welke behandeling wordt

gegeven bij patiënten die niet uit bed kunnen komen of kunnen opstaan uit een stoel? Maar

ook; welke behandeling wordt er gegeven bij loopproblemen of bij patiënten die

valgevaarlijk zijn? Hier hebben we zoals gezegd een indruk van, maar kan naar ons idee

worden verduidelijkt.

Het doel van onze studie (aangaande de rol van de fysiotherapeut) was om meer inzicht te

krijgen in de behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut. Het doel was niet om de

effectiviteit van de fysiotherapie aan te tonen. Uit onze resultaten konden we niet opmaken

wat het effect van de fysiotherapeut, als onderdeel van een multidisciplinair behandelteam,

was ten aanzien de mobiliteit.

36

Relatie tussen mobiliteit en uitkomsten

We hebben in deze studie eveneens gekeken naar de relatie tussen mobiliteit en uitkomsten.

Deze uitkomstmaten waren institutionalisering, ADL bij opname, BDL bij opname,

mortaliteit binnen 6 maanden, en opnameduur. Er waren te weinig gegevens bekend over de

ADL en BDL bij ontslag, waardoor ADL en BDL bij ontslag niet werd meegenomen als

uitkomstmaat.

Zoals al besproken werden verschillende parameters gebruikt voor het meten van mobiliteit.

De twee parameters ‘bedlegerigheid’ en ‘hulpmiddelgebruik’ werden bij een meerderheid van

de patiënten genoteerd. Dit in tegenstelling tot de overige parameters voor het meten van de

mobiliteit, te weten ‘loopafstand’, ‘loopsnelheid’, ‘mate van zelfstandig heid bij transfers’,

‘valgevaar’ en ‘scores op meetinstrumenten’. Alleen met de mobiliteitsparameters

‘bedlegerigheid’ en ‘hulpmiddelgebruik’ zouden we mogelijk een uitspraak kunnen doen

over de mobiliteit. We bespraken eerder al dat we ook met deze twee parameters geen

oordeel kunnen geven over de mobiliteit. Dit gegeven maakt dat het aantonen van een relatie

tussen mobiliteit en uitkomsten niet eenvoudig is en wellicht niet mogelijk.

Daarentegen werd toch voor zowel ‘bedlegerigheid’ als ‘hulpmiddelgebruik’ gekeken naar

diens relatie met de zojuist genoemde uitkomstmaten.

Er werd een relatie gevonden tussen bedlegerigheid en de uitkomsten ADL en BDL bij

opname. Bedlegerige patienten waren bij opname vaker ADL en BDL afhankelijk.

Dit is een bevinding die aansluit bij de literatuur. Bijna vanzelfsprekend zijn

bedlegerige patienten afhankelijk van hulp bij de ADL. Bekend is ook dat bedlegerigheid

gepaard gaat met negatieve gevolgen voor de mobiliteit (2,3,48,49). Meerdere studies

toonden een relatie aan tussen vermindering van de mobiliteit en functionele achteruitgang

(9,12). Bedlegerigheid is op deze manier op een meer indirecte manier gerelateerd aan

functionele achteruitgang. Wellicht ten overvloede moet bedlegerigheid dus gezien worden

als risicofactor voor functionele achteruitgang (56).

We vonden eveneens een relatie tussen bedlegerigheid en mortaliteit. Bedlegerige patiënten

waren vaker binnen 6 maanden na ontslag overleden. Echter, hierbij moet worden vermeld

dat in meer dan de helft van de gevallen de overlijdensdatum onbekend was. Dit vertekend de

gevonden relatie tussen bedlegerigheid en mortaliteit en is daarom mogelijk ook niet juist.

Uit meerdere studies blijkt dat er, op een meer indirecte manier, een relatie bestaat

tussen bedlegerigheid en mortaliteit. Verminderde mobiliteit en functionele achteruitgang, als

gevolg van bedlegerigheid, gaat gepaard met een hogere mortaliteit (2,12,13).

Bovengenoemde waren de enige relaties die we vonden tussen mobiliteit en uitkomsten. Een

verklaring hiervoor kan zijn dat ‘bedlegerigheid’ en ‘hulpmiddelgebruik’, zoals eerder

beschreven, geen geschikte maten zijn voor het meten van mobiliteit. In de literatuur werden

wel degelijk relaties gevonden tussen mobiliteit en uitkomsten. Dit werd reeds in de inleiding

besproken.

Sterke en zwakke punten van deze studie

We hebben in deze studie een goede indruk gekregen van de manier waarop mobiliteit

gemeten kan worden. Er werd een ruime hoeveelheid gegevens verzameld, waarmee we een

voorzichtige indruk hebben gekregen van de mobiliteit van in het ziekenhuis opgenomen

geriatrische patiënten. We weten nu welke gegevens we in toekomst zouden kunnen

verzamelen om een betere indruk te krijgen van de mobiliteit.

37

Door deze studie (en verdieping in de literatuur) kwamen we tot het inzicht dat het bepalen

van de mobiliteit idealiter zou moeten beginnen met een goede omschrijving van wat we

verstaan onder het begrip ‘mobiliteit’. Dit kan beschouwt worden als zowel een sterk als een

zwak punt van deze studie. Met een goede definitie van mobiliteit, die aansluit bij de

geriatrische patiënt in het ziekenhuis, hadden we wellicht meer richting kunnen geven aan het

verzamelen van de juiste gegevens die ons wat kan vertellen over de mate van mobiliteit.

Anderzijds hebben we, door het uitvoeren van deze studie, een beter idee kunnen vormen

over wat we denken dat van belang is voor de geriatrische patiënt, als we het hebben over

mobiliteit. Dit maakt ook dat we daarmee beter richting kunnen geven aan de manier waarop

de mobiliteit in de toekomst gemeten zou kunnen worden.

We hebben met onze studie eveneens een indruk gekregen van de behandelmogelijkheden

van de fysiotherapeut. We noemden al dat dit voor zover ons bekend de eerste studie in

Nederland is die meer inzicht heeft gegeven in de behandelmogelijkheden van de

fysiotherapeut op een geriatrische afdeling in het een ziekenhuis.

Tot slot was een sterk punt van onze studie dat we een extra cohort met recentere data hebben

toegevoegd aan het al bestaande cohort. Op deze manier hebben we data kunnen verzamelen

uit de periode 2007 tot en met 2014. Daarmee kregen we een goede representatie van hetgeen

er door de fysiotherapeuten werd genoteerd met betrekking tot de mobiliteit.

38

Conclusie

Met deze studie hebben we meer inzicht gekregen in de manier waarop mobiliteit gemeten

kan worden en wat de behandelmogelijkheden zijn van de fysiotherapeut bij geriatrische

patiënten in het ziekenhuis.

We kregen naar ons idee nog onvoldoende inzicht in de mobiliteit van geriatrische patiënten

in het ziekenhuis. Door deze studie (en het vergelijken van deze studie met de literatuur)

weten we met name dat het vooralsnog onduidelijk is wat men verstaat onder het begrip

‘mobiliteit’. Ondanks het brede scala aan beschreven meetinstrumenten voor het bepalen van

mobiliteit, bleek het bepalen van mobiliteit om die reden niet eenvoudig te zijn.

Voor toekomstig onderzoek naar mobiliteit, denken we dat het in de eerste plaats van belang

is om samen met de fysiotherapeut het begrip ‘mobiliteit’ te expliciteren. Of anders gezegd:

Wat verstaan we onder ‘mobiliteit’? Aangaande de mobiliteit van geriatrische patiënten, is

het naar onze mening in essentie van belang dat ouderen een aantal basisvaardigheden

bezitten waarmee zij na ontslag weer voldoende zelfredzaam zijn. Deze basisvaardigheden

zijn dat patiënten op een veilige manier zelfstandig uit bed kunnen komen, zelfstandig

kunnen opstaan uit een stoel en een aantal meters kunnen lopen.

In de tweede plaats is het van belang om vervolgens een methode te vinden om de mobiliteit

te meten. Ons voorstel om de mobiliteit te bepalen is door het ontwikkelen van een nieuwe

‘mobiliteitstool’. Deze mobiliteitstool kan bestaan uit het observeren van de genoemde

basisvaardigheden door de fysiotherapeut. De fysiotherapeut kan zichzelf dan de volgende

vragen stellen: kan de patiënt zelfstandig uit bed komen? Kan de patiënt zelfstandig op staan

uit een stoel? Kan de patiënt zelfstandig, met of zonder hulpmiddel, een aantal meters lopen?

En zo ja, voert de patiënt de transfers en het lopen op een veilige manier uit? Door het

uitvoeren van deze observaties bij alle opgenomen patiënten, zowel bij opname als ontslag,

denken we in een prospectief vervolgonderzoek een betere indruk te kunnen krijgen van de

mobiliteit dan tot nog toe werd gedaan.

Het ontwikkelen van een nieuwe ‘mobiliteitstool’ geeft de fysiotherapeut wellicht ook de

mogelijkheid diens behandeling (al in een vroeg stadium van de opname) meer richting te

geven en het scala aan behandelmogelijkheden te beperken. We denken dat door het

concreter maken van de behandelingen en het beter aansluiten van de behandelingen op

stoornissen in de genoemde basisvaardigheden, er in toekomstig onderzoek wellicht ook een

uitspraak kan worden gedaan over het effect van fysiotherapie op mobiliteit en uitkomsten. Er

is nu nog veel onderzoek nodig om een uitspraak te doen over het effect van de

fysiotherapeut (als onderdeel van een multidisciplinair behandelteam) op mobiliteit en

uitkomsten.

39

Referenties

(1) Brown CJ, Flood KL. Mobility limitation in the older patient: a clinical review. JAMA

2013 Sep 18;310(11):1168-1177.

(2) Brown CJ, Friedkin RJ, Inouye SK. Prevalence and outcomes of low mobility in

hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc 2004 Aug;52(8):1263-1270.

(3) Brown CJ, Redden DT, Flood KL, Allman RM. The underrecognized epidemic of low

mobility during hospitalization of older adults. J Am Geriatr Soc 2009 Sep;57(9):1660-1665.

(4) de Vries NM, van Ravensberg CD, Hobbelen JS, Olde Rikkert MG, Staal JB, Nijhuis-van

der Sanden MW. Effects of physical exercise therapy on mobility, physical functioning,

physical activity and quality of life in community-dwelling older adults with impaired

mobility, physical disability and/or multi-morbidity: a meta-analysis. Ageing Res Rev 2012

Jan;11(1):136-149.

(5) de Saint-Hubert M, Schoevaerdts D, Poulain G, Cornette P, Swine C. Risk factors

predicting later functional decline in older hospitalized patients. Acta Clin Belg 2009 May-

Jun;64(3):187-194.

(6) Buurman BM, van Munster BC, Korevaar JC, de Haan RJ, de Rooij SE. Variability in

measuring (instrumental) activities of daily living functioning and functional decline in

hospitalized older medical patients: a systematic review. J Clin Epidemiol 2011

Jun;64(6):619-627.

(7) Sainsbury, Anita Seebass, Gudrun Bansal,Aruna Young, John. Reliability of the Barthel

Index when used with older people. Age Ageing 2005;34(3):228-232.

(8) Lawton, M P Brody,E M. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental

activities of daily living. Gerontologist, The 1969;9(3):179-186.

(9) Zisberg, Anna Shadmi, Efrat Sinoff, Gary Gur Yaish, Nurit Srulovici,Einav Admi, Hanna.

Low mobility during hospitalization and functional decline in older adults. J Am Geriatr Soc

2011;59(2):266-273.

(10) Sager MA, Franke T, Inouye SK, Landefeld CS, Morgan TM, Rudberg MA, et al.

Functional outcomes of acute medical illness and hospitalization in older persons. Arch Intern

Med 1996 Mar 25;156(6):645-652.

(11) Covinsky KE, Palmer RM, Fortinsky RH, Counsell SR, Stewart AL, Kresevic D, et al.

Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical

illnesses: increased vulnerability with age. J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4):451-458.

(12) Mahoney JE, Sager MA, Jalaluddin M. New walking dependence associated with

hospitalization for acute medical illness: incidence and significance. J Gerontol A Biol Sci

Med Sci 1998 Jul;53(4):M307-12.

40

(13) Buurman BM, Hoogerduijn JG, van Gemert EA, de Haan RJ, Schuurmans MJ, de Rooij

SE. Clinical characteristics and outcomes of hospitalized older patients with distinct risk

profiles for functional decline: a prospective cohort study. PLoS One 2012;7(1):e29621.

(14) Portegijs E, Buurman BM, Essink-Bot ML, Zwinderman AH, de Rooij SE. Failure to

regain function at 3 months after acute hospital admission predicts institutionalization within

12 months in older patients. J Am Med Dir Assoc 2012 Jul;13(6):569.e1-569.e7.

(15) McCusker J, Kakuma R, Abrahamowicz M. Predictors of functional decline in

hospitalized elderly patients: a systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002

Sep;57(9):M569-77.

(16) Hoogerduijn JG, Buurman BM, Korevaar JC, Grobbee DE, de Rooij SE, Schuurmans

MJ. The prediction of functional decline in older hospitalised patients. Age Ageing 2012

May;41(3):381-387.

(17) Lafont, C Gérard, S Voisin, T Pahor,M Vellas, B. Reducing "iatrogenic disability" in the

hospitalized frail elderly. J Nutr Health Aging 2011;15(8):645-660.

(18) Kortebein P, Symons TB, Ferrando A, Paddon-Jones D, Ronsen O, Protas E, et al.

Functional impact of 10 days of bed rest in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med

Sci 2008 Oct;63(10):1076-1081.

(19) Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JE. An overview of the issues: physiological

effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Sports Exerc 1997 Feb;29(2):187-

190.

(20) Covinsky, K E Justice, A C Rosenthal, G E Palmer, R M Landefeld,C S. Measuring

prognosis and case mix in hospitalized elders. The importance of functional status. Journal of

general internal medicine 1997;12(4):203-208.

(21) Fortinsky, R H Covinsky, K E Palmer, R M Landefeld,C S. Effects of functional status

changes before and during hospitalization on nursing home admission of older adults. The

journals of gerontology.Series A, Biological sciences and medical sciences

1999;54(10):M521-M526.

(22) Boyd, Cynthia Ricks, Michelle Fried, Linda Guralnik, Jack Xue, Qian-Li Xia,Jin

Bandeen Roche, Karen. Functional decline and recovery of activities of daily living in

hospitalized, disabled older women: the Women's Health and Aging Study I. J Am Geriatr

Soc 2009;57(10):1757-1766.

(23) Gine-Garriga M, Roque-Figuls M, Coll-Planas L, Sitja-Rabert M, Salva A. Physical

exercise interventions for improving performance-based measures of physical function in

community-dwelling, frail older adults: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys

Med Rehabil 2014 Apr;95(4):753-769.e3.

(24) de Morton NA, Keating JL, Jeffs K. The effect of exercise on outcomes for older acute

medical inpatients compared with control or alternative treatments: a systematic review of

randomized controlled trials. Clin Rehabil 2007 Jan;21(1):3-16.

41

(25) de Morton, Natalie Keating, Jennifer Berlowitz, David Jackson,Bruce Lim, Wen.

Additional exercise does not change hospital or patient outcomes in older medical patients: a

controlled clinical trial. Australian journal of physiotherapy 2007;53(2):105-111.

(26) Jones CT, Lowe AJ, MacGregor L, Brand CA, Tweddle N, Russell DM. A randomised

controlled trial of an exercise intervention to reduce functional decline and health service

utilisation in the hospitalised elderly. Australasian Journal on Ageing 2006;25(3):126-133.

(27) Siebens, H Aronow, H Edwards,D Ghasemi, Z. A randomized controlled trial of exercise

to improve outcomes of acute hospitalization in older adults. J Am Geriatr Soc

2000;48(12):1545-1552.

(28) Counsell, S R Holder, C M Liebenauer, L L Palmer, R M Fortinsky, R H Kresevic, D M

Quinn, L M Allen, K R Covinsky, K E Landefeld,C S. Effects of a multicomponent

intervention on functional outcomes and process of care in hospitalized older patients: a

randomized controlled trial of Acute Care for Elders (ACE) in a community hospital. J Am

Geriatr Soc 2000;48(12):1572-1581.

(29) Landefeld, C S Palmer, R M Kresevic, D M Fortinsky,R H Kowal, J. A randomized trial

of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of

acutely ill older patients. N Engl J Med 1995;332(20):1338-1344.

(30) Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J

Am Geriatr Soc 1986;34(2):119-126.

(31) Podsiadlo DR, S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail

elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):142-148.

(32) de Morton, Natalie Davidson,Megan Keating, Jennifer. The de Morton Mobility Index

(DEMMI): an essential health index for an ageing world. Health and quality of life outcomes

2008;6:63-63.

(33) Peters, Denise Fritz,Stacy Krotish, Debra. Assessing the reliability and validity of a

shorter walk test compared with the 10-Meter Walk Test for measurements of gait speed in

healthy, older adults. Journal of Geriatric Physical Therapy 2013;36(1):24-30.

(34) Graham, James Ostir, Glenn Fisher,Steven Ottenbacher, Kenneth. Assessing walking

speed in clinical research: a systematic review. J Eval Clin Pract 2008;14(4):552-562.

(35) Berg, K O Wood Dauphinee, S L Williams,J I Maki, B. Measuring balance in the elderly:

validation of an instrument. Canadian Journal of Public Health 1992;83 Suppl 2:S7-11.

(36) Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and gender-related test performance in

community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up &

Go Test, and gait speeds. Phys Ther 2002 Feb;82(2):128-137.

(37) The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): status and recommendations.

Movement disorders 2003;18(7):738-750.

42

(38) Katz, S Ford, A B Moskowitz, R W Jackson, B A Jaffe, M W. Studies of illness in the

aged. The index of ADL: A standarized measure of biological and psychosocial function.

JAMA: the Journal of the American Medical Association 1963;185:914-919.

(39) Miller MD, Paradis CF, Houck PR, Mazumdar S, Stack JA, Rifai AH, et al. Rating

chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the

Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res 1992 Mar;41(3):237-248.

(40) Salvi F, Miller MD, Grilli A, Giorgi R, Towers AL, Morichi V, et al. A manual of

guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute

hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 2008 Oct;56(10):1926-1931.

(41) Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature--What does

it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10(6):466-85.

(42) Hardy, Susan Kang, Yihuang Studenski,Stephanie Degenholtz, Howard. Ability to walk

1/4 mile predicts subsequent disability, mortality, and health care costs. Journal of general

internal medicine 2011;26(2):130-135.

(43) Beyer, Nina Simonsen, Lene Bülow, Jens Lorenzen, Tove Jensen, Dorte Larsen, Lone

Rasmussen, Ulla Rennie,Michael Kjaer, Michael. Old women with a recent fall history show

improved muscle strength and function sustained for six months after finishing training.

Aging Clinical and Experimental Research 2007;19(4):300-309.

(44) Gill, Thomas Baker, Dorothy Gottschalk, Margaret Peduzzi, Peter Allore,Heather Van

Ness, Peter. A prehabilitation program for the prevention of functional decline: effect on

higher-level physical function. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(7):1043-1049.

(45) Nelson, Miriam Layne, Jennifer Bernstein, Melissa Nuernberger, Andrea Castaneda,

Carmen Kaliton, David Hausdorff, Jeffrey Judge, James Buchner, David Roubenoff,Ronenn

Fiatarone Singh, Maria. The effects of multidimensional home-based exercise on functional

performance in elderly people. The journals of gerontology.Series A, Biological sciences and

medical sciences 2004;59(2):154-160.

(46) Bean, Jonathan Herman, Seth Kiely, Dan Frey, Ingrid Leveille, Suzanne Fielding,Roger

Frontera, Walter. Increased Velocity Exercise Specific to Task (InVEST) training: a pilot

study exploring effects on leg power, balance, and mobility in community-dwelling older

women. J Am Geriatr Soc 2004;52(5):799-804.

(47) Mahoney, J E Sager,M A Jalaluddin, M. Use of an ambulation assistive device predicts

functional decline associated with hospitalization. The journals of gerontology.Series A,

Biological sciences and medical sciences 1999;54(2):M83-M88.

(48) Pedersen MM, Bodilsen AC, Petersen J, Beyer N, Andersen O, Lawson-Smith L, et al.

Twenty-four-hour mobility during acute hospitalization in older medical patients. J Gerontol

A Biol Sci Med Sci 2013 Mar;68(3):331-337.

(49) Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. Effect of 10 days of bed rest

on skeletal muscle in healthy older adults. JAMA 2007 Apr 25;297(16):1772-1774.

43

(50) So Cynthia C. Attitudes and expectations regarding exercise in the hospital of

hospitalized older adults: a qualitative study. J Am Geriatr Soc 2012-4;60(4):713-8.

(51) Giesbers H (RIVM), Verweij A (RIVM), Beer J de (NIDI). Vergrijzing: Wat is de

huidige situatie? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas

Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas

Volksgezondheid\Bevolking\Vergrijzing, 21 maart 2013. Geraadpleegd: augustus 2014.

(52) Giesbers H (RIVM), Verweij A (RIVM), Beer J de (NIDI). Vergrijzing: Wat zijn de

belangrijkste verwachtingen voor de toekomst? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,

Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl>

Nationaal Kompas Volksgezondheid\Bevolking\Vergrijzing, 21 maart 2013. Geraadpleegd:

augustus 2014.

(53) European Hospital and Healthcare Federation (HOPE). Ageing health workforce; ageing

patients, multiple challenges for hospitals in Europe.

http://www.hope.be/05eventsandpublications/docpublications/90_ageing/90_HOPE_Publicati

on-Ageing_October_2012.pdf Geraadpleegd: augustus 2014.

(54) George E Taffet, Kenneth E Schmader, H Nancy Sokol. Normal ageing. Literature

review current through: nov 2014. This topic last updated: 2 sept 2014.

http://www.uptodate.com.proxy-ub.rug.nl/contents/normal-

aging?source=search_result&search=normal+ageing&selectedTitle=1~150 Geraadpleegd:

augustus 2014.

(55) Hoogerduijn J, Buurman B, de Rooij S, Schuurmans M. Voorkom functieverlies oudere

ziekenhuispatient. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2013, nr. 5.

(56) www.effectieveouderenzorg.nl Geraadpleegd: augustus 2014.

(57) G. Golüke-Willemse, A. Arends, E. Huinink, W. van Maarschalkerwaard, C. Veen, T.

van Barneveld (Orde Medisch Specialisten). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment.

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

http://www.vmszorg.nl/_library/5502/Richtlijn%20Comprehensive%20geriatric%20assessme

nt.pdf Geraadpleegd: augustus 2014.

(58) http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/cijfers/extra/2010-

ziekenhuisopname.htm Geraadpleegd: augustus 2014.

(59) www.meetinstrumentenzorg.nl Geraadpleegd: augustus 2014.

(60) http://www.vumc.nl/afdelingen-themas/69713/27797/UNCO-

MOB_2.0_Beschrijvingen1.pdf Geraadpleegd: augustus 2014.

(61) Goetz Christopher GCG. Assuring interrater reliability for the UPDRS motor section:

utility of the UPDRS teaching tape. Movement Disorders, 2004-12,19,12,1453-6.

(62) D.Z.B. van Asselt, M.A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, M.G.M. Olde Rikkert.

Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patient (2010).

44

http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-

files/2012/Binnenwerk%20leidraad%20ondervoeding.pdf Geraadpleegd: augustus 2014.

45

Bijlagen

Bijlage 1. Opnamediagnosen

1. Delier

2. Vallen

3. Neglect

4. Gewichtsverlies

5. Functieverlies

6. Hartfalen

7. Anemie

8. Urinewegproblematiek

9. Tandenloosheid

10. Duizeligheid

11. Bewustzijnsverlies

12. Spierkrachtverlies

13. Cognitieve stoornis

14. Agressie

15. Gedragsverandering

16. Depressie

17. Angst

18. Somatisatie

19. Medicatie bijwerkingen/intoxicatie

20. Polyfarmacie

21. Pijn

22. Palliatie

23. Infectie