ANESTHESIE BIJ DE GERIATRISCHE PATIËNT Aantal woorden: 17.260

Gerlinde van der Does Studentennummer: 01605144 Promotoren: Prof. dr. Ingeborgh Polis, Dr. Tim Bosmans Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar: 2018 – 2019

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

VOORWOORD Tijdens stages merkte ik regelmatig dat dierenartsen soms geneigd zijn een anesthetische ingreep niet uit te voeren bij een geriatrische patiënt, vanwege het grotere risico op complicaties. Het persoonlijke doel om erachter te komen in hoeverre dat gerechtvaardigd is, is een belangrijke motivatie geweest bij het schrijven van deze masterproef. Ik heb altijd affiniteit gehad met oudere patiënten en het schrijven van deze masterproef heeft mijn interesse in de geriatrie verder aangewakkerd.

Bij deze wil ik mijn promotoren, prof. dr. Ingeborgh Polis en dr. Tim Bosmans, bedanken. Zij hebben mij altijd motiverende feedback gegeven met een perfecte balans tussen goede begeleiding en zelf een invulling kunnen geven aan de masterproef.

INHOUDSOPGAVE Samenvatting ..................................................................................................................................... 5 1. Inleiding ..................................................................................................................................... 6

1.1 Situering en definitie geriatrie............................................................................................. 6 1.2 Gezondheidsstatus geriatrische patiënt .............................................................................. 6 1.3 Definities anesthesie en analgesie ...................................................................................... 7 1.4 Beschikbare literatuur......................................................................................................... 8 1.5 Probleemstelling ................................................................................................................. 8 1.6 Doelstellingen ..................................................................................................................... 9

2. Fysiologische veranderingen en leeftijdgerelateerde pathologie............................................... 10 2.1 Respiratoir stelsel ............................................................................................................. 11 2.2 Cardiovasculair stelsel....................................................................................................... 11 2.3 Lever ................................................................................................................................ 13 2.4 Nieren .............................................................................................................................. 13 2.5 Gastrointestinaal stelsel .................................................................................................... 14 2.6 Zenuwstelsel en zintuigen ................................................................................................. 14 2.7 Beenderen en gewrichten ................................................................................................. 15 2.8 Huid .................................................................................................................................. 15 2.9 Endocriene organen .......................................................................................................... 15 2.10 Lichaamssamenstelling en thermoregulatie ...................................................................... 16 2.11 Overige ............................................................................................................................. 16

3. Geriatrie en anesthesiegerelateerde sterfte ............................................................................. 18 4. Preanesthetische evaluatie bij de geriatrische patiënt .............................................................. 20

4.1 Waarop letten bij de geriatrische patiënt volgens de theorie ............................................ 20 4.2 Richtlijnen ........................................................................................................................ 21 4.3 Studies: wat is wel en niet onderzocht? ............................................................................ 22

5. Aanpak van de anesthesie & keuze anesthetica ........................................................................ 25 5.1 Preoxygenatie ................................................................................................................... 25 5.2 Premedicatie & sedatie ..................................................................................................... 25 5.3 Inductie ............................................................................................................................ 26 5.4 Onderhoud ....................................................................................................................... 27 5.5 Dosisreductie .................................................................................................................... 28 5.6 Pijnmanagement .............................................................................................................. 29

6. Monitoring anesthesie ............................................................................................................. 30 6.1 Zuurstofsaturatie .............................................................................................................. 30 6.2 Cardiovasculair, nier- en leverfunctie ................................................................................ 30 6.3 Hypothermie .................................................................................................................... 31

7. Postoperatieve periode ............................................................................................................ 32 7.1 Reflux, oesofagitis, braken en regurgiteren ...................................................................... 32 7.2 Cognitieve dysfunctie........................................................................................................ 32 7.3 Albuminurie ...................................................................................................................... 32 7.4 Recoverytijd...................................................................................................................... 33

8. Grafische analyse ..................................................................................................................... 34 Discussie .......................................................................................................................................... 36 Conclusie ......................................................................................................................................... 39 Referentielijst .................................................................................................................................. 41

5

SAMENVATTING Naar analogie met de mens lijkt de populatie geriatrische huisdieren groter te worden. Verschillende moeilijkheden doen zich voor rondom anesthesie bij dat type patiënt. Er is weinig eenduidigheid over de definitie van geriatrie, zowel wat betreft leeftijd als gezondheidsstatus. Fysiologische verouderingsprocessen en leeftijdgerelateerde pathologieën kunnen overlappen, wat de grens tussen een gezonde en een zieke geriatrische patiënt moeilijk kan maken. Daarbij komt dat er weinig recente literatuur beschikbaar is op het gebied van anesthesie bij de geriatrische patiënt en dat de resultaten van studies niet altijd in dezelfde lijn liggen.

Op basis van recente literatuur is beschreven waar men momenteel staat in de anesthesie op het gebied van geriatrie en waar een dierenarts in de praktijk aan moet denken als het gaat om een geriatrische hond of kat. Er is voor dat doeleinde een figuur gemaakt die de meest voorkomende fysiologische veranderingen en leeftijdgerelateerde aandoeningen bij de geriatrische patiënt weergeeft. In een grafische analyse zijn recente studies over beschermende factoren en risicofactoren van hoge leeftijd op anesthesie overzichtelijk weergegeven.

Het is gebleken dat er onenigheid is over de waarde van preanesthetisch onderzoek en over het effect van geriatrie op anesthesiegerelateerde sterfte. Er zijn weinig studies over het gebruik van anesthesieproducten bij de oudere hond en kat, maar vooralsnog werden geen duidelijke contraindicaties gevonden in de literatuur van sedativa en anesthetica bij de geriatrische patiënt. Perioperatief zou men rekening moeten houden met veelvoorkomende en subklinische aandoeningen gerelateerd aan verminderde orgaanreserve, zoals chronische nierziekten en cardiovasculaire ziekten. Op het gebied van welzijn van de geriatrische patiënt zou perioperatief aandacht moeten zijn voor cognitieve dysfunctie, verlies van zintuigelijk vermogen en chronische pijn.

6

1. INLEIDING

1.1 SITUERING EN DEFINITIE GERIATRIE

De levensverwachting van mensen neemt toe en vergrijzing is een bekend begrip. Zo werden we wereldwijd in 2015 gemiddeld 71 jaar ten opzichte van 61 jaar in 1980 (Wang et al., 2016) en bijvoorbeeld het aantal 65-plussers is toegenomen in Europa (Eurostat, 2010). Wat betreft de leeftijd van onze huisdieren zijn er niet veel cijfers bekend, maar het is aannemelijk dat ook de proportie geriatrische huisdieren steeds meer toeneemt. Enkele studies in de Verenigde Staten (Baetge en Matthews, 2012; Bellows et al., 2015) motiveerden die aanname wat betreft honden en Gunn-Moore (2006) deed dat voor katten. Volgens Saunders (2012) is meer dan 10% van de honden en katten in de Verenigde Staten boven de 11 jaar.

Een belangrijk discussiepunt dat zich voordoet, situeert zich rond de definitie van de geriatrische patiënt. Over het algemeen is een geriatrische patiënt een dier dat een bepaalde hogere leeftijd heeft bereikt. Vanwege de grote rasverschillen die er bestaan, met name bij honden, is het moeilijk een eenduidige definitie van geriatrie te formuleren in absolute levensjaren. Een gangbare definitie die in de literatuur dan ook regelmatig gehanteerd wordt, is deze waarbij gesproken wordt van een geriatrische patiënt wanneer 75-80% van de levensverwachting is bereikt (Baetge en Matthews, 2012; Hughes, 2008).

In de literatuur kunnen echter vele variaties gevonden worden op deze definitie. Sommige bronnen beschrijven de laatste 25% van de verwachte levensduur van een hond namelijk als senior en niet als geriatrisch. Voor de geriatrische hond wordt dan de definitie ‘op levensverwachting en daarna’ gebruikt (Snyder en Johnson, 2014). Ook Willems et al. (2017) maakte onderscheid tussen senior en geriatrisch. De groep ‘geriatrisch’ werd afhankelijk van het volwassen gewicht gedefinieerd als een leeftijdscategorie van ouder dan 6 jaar (zware honden) tot ouder dan 11 jaar (lichte honden). Voor geriatrische katten wordt vaker een grens in absolute levensjaren gebruikt, bijvoorbeeld ouder dan 12 jaar (Willems et al., 2017) of 15 jaar (Snyder en Johnson, 2014). Brodbelt (2006) hanteerde als hoogste leeftijdscategorie voor zowel hond als kat ouder dan 12 jaar. Bille et al. (2014) hanteerde leeftijdscategorieën die een weerspiegeling zijn van de leeftijd in relatie tot verwachte levensduur van een bepaald ras. Joubert (2007), die de waarde van preanesthetische screening in kaart probeerde te brengen, sprak van een geriatrische hond vanaf de leeftijd van 7 jaar.

In deze masterproef zal, waar mogelijk, een geriatrische patiënt gedefinieerd worden als een patiënt die 75-80% van zijn levensverwachting heeft bereikt. Om de literatuurstudie breed genoeg te houden en om meer studies te kunnen betrekken, zal toch blijken dat hier vaak van afgeweken moet worden. Er zal in die gevallen wel worden geattendeerd op verschillen in definities.

1.2 GEZONDHEIDSSTATUS GERIATRISCHE PATIËNT

Bijkomend gebrek in eenduidigheid betreft de gezondheidsstatus van een geriatrische patiënt. Een toenemende leeftijd kan gepaard gaan met veranderingen die min of meer als een normaal verouderingsproces beschouwd kunnen worden en geen negatieve invloed hebben op het welzijn van het dier. Voorbeelden zijn vergrijzen van de vacht en gehoorzamer gedrag, dat zelfs als gewenst beschouwd kan worden (Bellows et al., 2015). Ogenschijnlijk normale verouderingskenmerken kunnen ook door onderliggende ziekte veroorzaakt worden, zoals hyperadrenocorticisme (Hughes, 2008).

7

Het is zeker dat iedere geriatrische hond en kat minstens enkele veranderingen heeft ondergaan geassocieerd met veroudering (Bellows et al., 2015; Paepe et al., 2013). Het verouderingsproces kan ook samengaan met het ontwikkelen van pathologische gebreken en kan leeftijdgerelateerde ziekten betreffen (Waters en Murphy, 2008). Zo kan veroudering bijvoorbeeld gepaard gaan met ontwikkelen van chronische nierziekten bij de kat (Brown et al., 2016), hoewel dat niet altijd klinisch tot uiting komt (Paepe et al., 2013).

Het is moeilijk om hier één lijn in te trekken. Een mooi voorbeeld van verschillende opinies over normale veroudering kan gezien worden in het toekennen van de ASA status aan de geriatrische patiënt. De ASA classificatie is een subjectieve beoordeling van de algemene gezondheid van een patiënt, die hierbij ingedeeld wordt in een klasse (I – V) (Daabiss, 2011). Snyder en Johnson (2014) creëerden een subclassificatie gespecificeerd op de geriatrische populatie en hanteren het principe dat een geriatrische patiënt per definitie geen ASA status I kan toebehoren (tabel 1). In het meest gunstige geval zou een geriatrische patiënt vallen onder ASA status II: ‘Gezonde geriatrische patiënten – milde veranderingen in orgaanfunctie’. In de studie van Brodbelt (2006) werden oude patiënten wel ingedeeld in ASA status I.

Al deze opmerkelijke verschillen in de interpretatie van geriatrie – zowel met betrekking tot de absolute leeftijd als de gezondheidsstatus – maken het helaas moeilijk om de verschillende benaderingen van anesthesie bij de geriatrische patiënt te vergelijken. In deze masterproef zal ervan uitgegaan worden dat de geriatrische patiënt ook onder een ASA status I kan vallen, om zo veel mogelijk literatuur te kunnen betrekken.

1.3 DEFINITIES ANESTHESIE EN ANALGESIE

Ook de geriatrische hond en kat kan een ingreep nodig hebben die anesthesie vereist. Anesthesie is een breed gebruikt begrip dat staat voor ‘geen gewaarwording’ van het lichaam of een deel ervan. Analgesie heeft de letterlijke betekenis van ‘afwezigheid van pijn’. (Clarke et al., 2014; Grimm et al., 2015). Met nociceptie daarentegen wordt het fysiologisch onderliggende proces tot gewaarwording van pijn bedoeld1, wat in een onderbewuste patiënt kan leiden tot ernstige pijn wanneer de patiënt weer bij bewustzijn komt. Bij algemene anesthesie is een dier onderbewust door gecontroleerde, maar reversibele onderdrukking van het centraal zenuwstelsel en perceptie. De patiënt reageert in deze staat niet op schadelijke prikkels, maar het proces van nociceptie kan wel doorgaan als er niet geparticipeerd wordt op het onderbreken of inhiberen van transductie, transmissie of modulatie. (Grimm et al., 2015). Ook de American Society of Anethesiologists2 definieerde algemene anesthesie als onderbewustzijn, waarbij een patiënt niet reageert, zelfs niet op pijnlijke stimuli. The European Society of Anaesthesiology gebruikte de term anesthesiologie, dat anesthesie, perioperatieve zorg, intensieve zorgen, pijntherapie en spoed omvat (Mellin-Olsen et al., 2010).

1 Zie: International Association for the Study of Pain, 2017. IASP Terminology. https://www.iasp-pain.org/Education/Content. aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576 (geraadpleegd op 12 januari 2018). 2 Zie: American Society of Anesthesiologists, 2014. Continuum of Depth of Sedation: Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/continuum-of-depth-of-sedation-definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedationanalgesia (geraadpleegd op 12 januari 2018).

Tabel 1: Subclassificatie van de geriatrische populatie binnen de ASA classificatie. Naar: Snyder en Johnson (2014).

8

In de literatuur wordt verder vaak de term gebalanceerde anesthesie aangehaald, waarbij het draait om het combineren van medicijnen met dosisreductie en minder nevenwerkingen van individuele producten als doel. Pijncontrole wordt vaak ook betrokken bij gebalanceerde anesthesie, dat autonome responsen tijdens chirurgie voorkomt en postoperatieve analgesie bewerkstelligt, maar ook preventief postoperatieve hypersensitiviteit voor pijn voorkomt. (Duke-Novakovski et al., 2016).

Duke-Novakovski et al. (2016) had het verder over anesthesie en analgesie met als doelen: onderbewustzijn, geen respons op pijn en spierrelaxatie. In de verdere masterproef zullen die, samen met sedatie en lokale anesthesie of analgesie (al dan niet met verlies van bewustzijn), als mogelijke doelen van anesthesie worden aangenomen.

1.4 BESCHIKBARE LITERATUUR

Met de vele beschikbare anesthetica, sedativa en analgetica zijn talloze opties en combinaties mogelijk. Verschillende richtlijnen en protocollen suggereren bepaalde keuzes hierin en beargumenteren waarom. Zo legde Epstein et al. (2005) de focus op de geriatrische patiënt en Robertson et al. (2018) besteedde ook aandacht aan de oudere kat. Ook volledige hoofdstukken in boeken (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015) en reviewartikelen (Baetge en Matthews, 2012; Hughes, 2008; KuKanich, 2012) wijden uit over anesthesie bij de geriatrische hond of kat. Burns (2015) lijstte de 5 belangrijkste overwegingen op bij anesthesie bij de geriatrische patiënt. Wat betreft recent gepubliceerde onderzoeken draait het soms volledig om de geriatrische patiënt (onder andere Joubert, 2007; Pati et al., 2015) en soms wordt de geriatrische patiënt als subgroep bekeken (onder andere Bille et al., 2012; Matthews et al., 2017; Vaden et al., 2010). Dan zijn er nog artikelen waarbij er eigenlijk geen aandacht wordt besteed aan de leeftijd, maar waarbij de gemiddelde leeftijd – om welke reden dan ook – gewoon hoog ligt (Davies en Kawaguchi, 2014). Hoewel inmiddels al minder recent, mag de zeer uitgebreide studie naar de oorzaken van perioperatieve mortaliteit bij hond en kat van Brodbelt (2006) ook niet vergeten worden als bron van informatie.

1.5 PROBLEEMSTELLING

De probleemstelling situeert zich rond de vraag wat de relevantie is van hoge leeftijd en de daarmee gepaard gaande (patho)fysiologische veranderingen met betrekking tot anesthesie. Voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie hiervan, aangezien er mogelijk verschillen bestaan in hoe ver men gaat in het ‘normaal’ beschouwen van (patho)fysiologische veranderingen bij een ouder dier.

Het verouderingsproces heeft effect op vele orgaansystemen. Geriatrische patiënten zouden vergelijkbaar zijn met neonati (Duke-Novakovski et al., 2016), wanneer de aanpak van een anesthetische ingreep beschouwd wordt. Orgaansystemen zouden namelijk in beide gevallen nog niet, respectievelijk niet meer, optimaal functioneren (figuur 1). Die veranderingen kunnen hun implicaties hebben op anesthesie. In de literatuur wordt vaak gesproken over een verminderde reservecapaciteit van orgaansystemen. Een geriatrische patiënt zou daardoor minder goed in staat zijn zich aan te passen aan een stresssituatie (zoals anesthesie) (Hughes, 2008).

Het is de vraag hoe goed geanticipeerd kan worden op de veranderingen bij geriatrische patiënten met mogelijk verhoogde anesthesierisico’s, door rekening te houden met deze ASA classificatie en door bijvoorbeeld het volgen van specifieke richtlijnen gericht op de geriatrische patiënt.

Figuur 1: Veranderingen van orgaanfuncties in relatie tot de leeftijd van een patiënt. Naar: Duke-Novakovski et al. (2016).

9

1.6 DOELSTELLINGEN

De doelstelling van de masterproef is het identificeren en beschrijven van de beperkingen en mogelijkheden rond anesthesie bij de geriatrische patiënt. De basis hiervan wordt gelegd bij de theoretische beperkingen die beschreven worden in de literatuur en die meestal als gevolg van (patho)fysiologische veranderingen bij veroudering beschouwd kunnen worden. Het is de bedoeling om die veranderingen en de meest voorkomende aandoeningen met relevantie naar anesthesie toe, overzichtelijk te maken aan de hand van grafische weergaven.

Een dierenarts kan in de praktijk, samen met de eigenaar, beslissen om een anesthesie vereisende ingreep niet uit te voeren, gebaseerd op het feit dat een hond of kat geriatrisch is met eventueel bijkomende problemen van dien. In deze masterproef wordt geprobeerd meer inzicht te krijgen of dat gerechtvaardigd is, in hoeverre en in welke situaties. Aan de hand van studies beschreven in de literatuur zal bekeken worden welke effecten van geriatrie op anesthesie en andersom onderzocht zijn en wat de resultaten waren. Op die wijze zal bijvoorbeeld bekeken worden welke waarde preanesthetische screening heeft, welke anesthetica meer of minder aangewezen zijn bij de geriatrische patiënt en voor welke postoperatieve complicaties men bijzondere aandacht moet hebben.

Een belangrijk verschil van invalshoek, ten opzichte van de meeste literatuur die gevonden werd, is dat er in deze masterproef alleen recente literatuur wordt meegenomen. Het valt namelijk op dat informatie in de literatuur vaak wordt overgenomen en dat bronnen uiteindelijk herleid kunnen worden tot studies die soms tientallen jaren geleden gebeurd zijn. Men kan zich echter afvragen of deze informatie, met de verandering in samenstelling van de huisdierpopulatie (en dan specifiek op het gebied van leeftijd en comorbiditeit), de komst van nieuwe anesthetica, verder ontwikkelde diergeneeskunde, mogelijk veranderde mentaliteit van dierenarts en huisdiereigenaar, en zo verder, nog relevant is in de huidige anesthesiologie. Bijna alle geraadpleegde literatuur in deze masterproef dateert daarom van uiterlijk 10 jaar terug. In deze masterproef wordt dus echt gepoogd een beeld te schetsen van waar men momenteel staat in de geriatrie op het gebied van anesthesie en waar nog nood is aan meer onderzoek.

Dat doel wordt ondersteund door een deel van de literatuurstudie vorm te geven in nog een grafische weergave, waardoor in één oogopslag te zien is welke recente studies er zijn gedaan over dit onderwerp – en zeker ook welke nog niet – en of er significante beschermende factoren of risicofactoren uit zijn gekomen. Het zal vooral betrekking hebben op de hond, aangezien daar duidelijk meer studies naar zijn gedaan en waarover dus meer data te vinden is.

10

2. FYSIOLOGISCHE VERANDERINGEN EN LEEFTIJDGERELATEERDE

PATHOLOGIE De benaming geriatrische patiënt suggereert dat er een reden is dat het betreffende dier patiënt genoemd kan worden. In het kader van anesthesie bij de geriatrische patiënt, kan het gaan om een (ogenschijnlijk) gezond dier, waarbij bijvoorbeeld beslist wordt tot electieve chirurgie of het verwijderen van een relatief onschuldig lipoom onder anesthesie. Een orthopedische operatie bij internistisch gezond dier is een ander voorbeeld. Het kan ook gaan om een dier dat duidelijk ziek is en al dan niet daaraan gerelateerd anesthesie nodig heeft, bijvoorbeeld een neoplastisch proces dat verwijderd moet worden of de operatie van een maagdilatatie-volvulus.

Er kan dus een onderscheid gemaakt worden tussen ‘gezond’ oud en ‘ziek’ oud. Het is belangrijk te beseffen dat de grens echter niet altijd duidelijk is. Ten eerste is de grens zeer gevoelig aan interpretatie. Welke veranderingen beschouw je als een normaal verouderingsproces en welke niet? Ten tweede kunnen veranderingen gerelateerd aan verouderen in het dagelijks leven geen klinische relevantie hebben, niet opgemerkt worden of zelfs als positief beschouwd worden (Bellows et al., 2015). Anesthesie is echter een stress situatie en de mogelijkheid bestaat dat die veranderingen dan plots wel belangrijk worden. Ten derde kunnen ogenschijnlijk normale verouderingskenmerken ook door onderliggende ziekte veroorzaakt worden, zoals hyperadrenocorticisme (Hughes, 2008). Daarom is het van belang om zowel de fysiologische als pathologische veranderingen bij de geriatrische patiënt in beschouwing te nemen en de relevantie daarvan met betrekking tot anesthesie te bestuderen. Zo kunnen mogelijke effecten – verhoogde risico’s, aandachtspunten – van geriatrie op anesthesie erkend worden.

De fysiologische veranderingen worden steeds eerst beschreven aan de hand van theoretische informatie uit boeken en reviewartikelen, met de focus op relevantie naar anesthesie. Zoals in de inleiding aangegeven, wordt in de literatuur veel gesproken over een verminderde reservecapaciteit van orgaansystemen, waardoor een ouder dier minder goed in staat is zich aan te passen aan een stresssituatie, zoals anesthesie. (Grimm et al., 2015; Hughes, 2008). De verminderde orgaanreserves zou de geriatrische patiënt vergelijkbaar maken met neonati (Duke-Novakovski et al., 2016) wat betreft de aanpak van de anesthesie. Vervolgens wordt bekeken welke studies uitgevoerd zijn op dit gebied en wordt er gekeken of dat compatibel is met de theorie en dus of uitkomsten de theorie kunnen onderbouwen of juist weerleggen. Er moet opgemerkt worden dat er wederom verschillen zijn in definities die de gebruikte literatuur hanteert.

Zoals eerdergenoemd, kan het verouderingsproces ook samengaan met het ontwikkelen van pathologische gebreken, kan het leeftijdgerelateerde ziekten betreffen (Waters en Murphy, 2008) en mag ook comorbiditeit niet vergeten worden. Enkele veelvoorkomende aandoeningen onder de oudere populatie honden en katten zullen hier daarom besproken worden, opnieuw met de focus op relevantie naar anesthesie toe. Sommige problemen kunnen op een relatief eenvoudige wijze worden onderkend, andere zijn moeilijker en daar zal misschien preventief altijd rekening mee gehouden moeten worden bij de anesthesie van een geriatrische patiënt.

Een belangrijke bron die hierbij gebruikt zal worden is het State of Pet Health® 2016 Report (McAllister et al., 2016). Zij analyseerden data van 10 jaar van 2,5 miljoen honden en 500.000 katten uit de medische database van dierenklinieken in de Verenigde Staten. Zij gaven de meest gestelde diagnoses weer, rekening houdend met leeftijd, ras en geografische locatie. De meest gestelde diagnoses bij geriatrische dieren uit deze studie zullen hieronder vermeld worden. Enkel die vanaf 5% prevalentie (1

11

op de 20 dieren) én met mogelijke relevantie naar anesthesie, zijn hier genoemd om een selectie te kunnen maken. Het kan daarbij gaan om aandoeningen die op zichzelf een chirurgische ingreep vereisen of aandoeningen die invloed hebben op de anesthesie die voor een andere reden nodig is. Er zal vooral aandacht zijn voor aandoeningen die aanzienlijk meer (>5%) voorkomen bij geriatrische dieren ten opzichte van adulte dieren. De categorie geriatrisch betreft in het State of Pet Health® 2016 Report voor zowel honden als katten, dieren die ouder zijn dan 10 jaar. Zoals eerder besproken, kan er gediscussieerd worden over deze definities, zeker wat betreft de kat. Bovendien betreft het daadwerkelijke diagnoses en niet onderliggende onbekende of subklinische zaken.

Samenvattend wordt in dit hoofdstuk een overzichtelijk beeld geschetst van de belangrijkste fysiologische veranderingen en de meest voorkomende leeftijdgerelateerde pathologieën, waarmee een dierenarts in de praktijk rekening zal moeten houden in de aanpak van de anesthesie. Het wordt overzichtelijk weergegeven in figuur 2. Een indeling wordt gemaakt naar orgaansystemen. In de verder volgende hoofdstukken zal regelmatig teruggekoppeld worden naar dit hoofdstuk. In hoofdstuk 4 bijvoorbeeld (preanesthetische evaluatie van de geriatrische patiënt) wordt verder ingegaan op bepaalde veranderingen en aandoeningen die met een preanesthetische screening aan het licht kunnen komen. In hoofdstuk 5 (aanpak van de anesthesie en keuze anesthetica) zullen bepaalde keuzes bijgestaan worden door argumenten die in het huidig hoofdstuk worden besproken. En ook in hoofdstuk 6 (monitoring) en hoofdstuk 7 (postoperatieve periode) worden aandachtspunten deels gebaseerd op de informatie die in dit hoofdstuk zal worden uiteengezet.

2.1 RESPIRATOIR STELSEL

In de boeken wordt vaak gesproken over verminderde vitale capaciteit van de longen bij oudere dieren (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015; Snyder en Johnson, 2014), veroorzaakt door longfibrose en spierzwakte. Grimm et al. (2015) en Snyder en Johnson (2014) benoemden dat iets specifieker als verminderde longcompliantie. Als gevolg daarop wordt gesproken van een grotere ventilatie-perfusiemismatch, en daardoor een lagere arteriële zuurstofspanning bij toenemende leeftijd (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015).

Naar anesthesie toe kunnen enkele belangrijke gevolgen genoemd worden die in de boeken worden beschreven: verminderd respiratoir reserve (Grimm et al., 2015), waarmee bedoeld wordt wat Duke-Novakovski et al. (2016) beschreef als het minder goed in staat zijn te reageren op hypercapnie en hypoxemie. Zuurstofsupplementatie en ventilatie worden daarom aangeraden door deze bronnen. Snyder en Johnson (2014) verwezen specifieker naar een bron (McNally et al., 2009) om te zeggen dat preoxygenatie van minstens 3 minuten, gevolgd door per- en postanesthetische zuurstofsupplementatie, mogelijk hypoxie kan voorkomen. Bijkomend werd nog de eventuele noodzaak van intermitterende positieve druk ventilatie (IPPV) genoemd (Duke-Novakovski et al., 2016; Snyder en Johnson, 2014). Snyder en Johnson (2014) noemden verder nog een vergroot risico op atelectase. Tot slot sprak Duke-Novakovski et al. (2016) over verzwakte laryngeale en faryngeale reflexen, waardoor oudere dieren gevoeliger zouden zijn voor aspiratie. Er werden geen recente studies gevonden die de het effect van leeftijd op het respiratoir stelsel bekijkt. In hoofdstuk 6.1 wordt nog even ingegaan op respiratoire parameters in het kader van anesthesie.

2.2 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Ook wat betreft dit orgaanstelsel wordt in de boeken gesproken over verminderde cardiale reserve (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015; Snyder en Johnson, 2014). Een eerste reden daarvoor zou een daling in maximale hartfrequentie oftewel chronotropie met leeftijd zijn (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015). Een verminderde baroreceptor activiteit en minder

12

circulerend volume spelen ook een rol (Duke-Novakovski et al., 2016; Snyder en Johnson, 2014). Verder noemde Duke-Novakovski et al. (2016) nog een lagere vagale tonus en veranderingen in het geleidingsweefsel en daardoor meer gevoeligheid voor anesthesie-geïnduceerde aritmieën op. Zij refereerden voor dat laatste naar Cheitlin (2003), die ook stelde dat al deze veranderingen leiden tot het minder goed in staat zijn te reageren op circulatoire veranderingen of stress. Ook Snyder en Johnson (2014) noemden mogelijk cardiale aritmieën door gecompromitteerde conductiesystemen hart met de leeftijd). Ook fibrose en fibrocalcificatie van het hart en klepsystemen (Grimm et al., 2015; Snyder en Johnson, 2014), myocardiale vezelatrofie (Grimm et al., 2015) en progressieve hypertrofie van het linkerventrikel (Grimm et al., 2015; Snyder en Johnson, 2014) werden beschreven. Meer in het pathologische gebied zouden wat betreft het cardiovasculaire stelsel meer valvulaire letsels voorkomen bij oudere dieren, waardoor het myocard meer O2 nodig heeft voor een bepaald hartdebiet en daardoor gevoeliger is voor hypoxie (Duke-Novakovski et al., 2016).

Of het hartdebiet bij geriatrische dieren uiteindelijk ook echt verminderd is door die veranderingen, staat ter discussie. Grimm et al. (2015) verwezen naar verschillende bronnen waarbij het hartdebiet bij geriatrische dieren verminderd was, gelijk bleef of zelfs was toegenomen. Naar anesthesie toe zou het cardiovasculaire systeem volgens Grimm et al. (2015) ondersteund moeten worden met vloeistoftherapie, terwijl Snyder en Johnson (2014) meer nadruk legden op het baseren van vloeistoftherapie op individuele behoefte, hydratatie en fysieke status, omdat overinfusie bij verminderde cardiale reserve eerder kan leiden tot pulmonair oedeem. Sommige patiënten zouden dobutamine, dopamine, chronotrope of inotrope ondersteuning nodig hebben (Grimm et al., 2015) of op zijn minst zullen negatief inotrope of aritmogene producten vermeden moeten worden (Snyder en Johnson, 2014).

Uit de State of Pet Health® 2016 Report (McAllister et al., 2016) bleek een hartruis veel voor te komen bij geriatrische patiënten. Bij de hond werd bij zo’n 13% een hartruis gevonden, wat ongeveer 10% meer was dan bij de volwassen dieren. Bij de geriatrische katten werd bij 10% een hartruis gevonden, ongeveer 5% meer dan bij de volwassen groep. Type, ernst en oorzaak van de hartruis werden niet verder gespecificeerd. Ook bij Paepe et al. (2013) was er een significant hogere prevalentie van hartruis bij oudere katten. Willems et al. (2017) vond bij 22 van de 100 senior en geriatrische honden een systolische hartruis en er was geen significant verschil tussen de groep senior en geriatrisch.

Bij de kat zouden volgens Saunders (2012) cardiomyopathie, systemische hypertensie en pericardiale ziektes veelvoorkomende cardiovasculaire ziekten zijn bij het verouderen. Wat betreft de cardiomyopathie was volgens hen hypertrofische cardiomyopathie (HCM) het meest voorkomend. Het moeilijke hieraan is echter dat niet altijd symptomen gevonden kunnen worden. Ook Abbott (2010) haalde enkele studies aan om te zeggen dat HCM regelmatig subklinisch is. Payne et al. (2015) vond bij katten ouder dan 9 jaar in bijna 60% van de gevallen een hartruis (16% meer dan de groep van 3 tot 9 jaar) en bij 29,4% HCM (11% meer dan de groep van 3 tot 9 jaar). Wat betreft de systemische hypertensie hadden oudere katten volgens Paepe et al. (2013) inderdaad een hogere systemische bloeddruk. Bij honden had leeftijd geen significante invloed op systemische bloeddruk (Willems et al., 2017).

Bij de hond zou de prevalentie van klepafwijkingen toenemen met leeftijd, waarbij vooral de mitralisklep aangetast zou zijn (zij baseren dit echter op bronnen uit 1965 en 1999). Zelfs 90% van de Cavalier King Charles Spaniëls ouder dan 10 jaar zou valvulaire aandoening hebben. Mattin et al. (2015) vond een sterke associatie tussen degeneratieve mitralisklepinsufficiëntie en toenemende leeftijd.

Verder haalde Saunders (2012) enkele studies aan waaruit zou blijken dat ongeveer 25% van de Dobermann Pinschers ouder dan 10 jaar, klinische dilatorische cardiomyopathie (DCM) zou hebben.

13

Andere veelvoorkomende cardiovasculaire ziektes bij veroudering zouden aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie, systemische hypertensie, pericardiale ziekte (idiopathisch of hemangiosarcoma) en aritmieën zijn. Wess et al. (2010) vond zelfs een prevalentie van DCM bij Dobermann Pinchers ouder dan 8 jaar van 44,1%.

2.3 LEVER

Een reductie in levermassa en bloedvloei (Grimm et al., 2015; Snyder en Johnson, 2014) zou leiden tot een significante aantasting van de algemene leverfunctie (Grimm et al., 2015). Verschillende gevolgen worden genoemd in de boeken, waaronder een verminderde gluconeogenese en synthese van stollingsfactoren en een afname van de synthese van albumine die kan leiden tot hypoproteïnemie (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015; Snyder en Johnson, 2014). Minder metabolisatie van vetoplosbare producten (voornamelijk anesthetica) en verminderde eiwitbinding, met hogere effectieve concentraties van medicatie worden verder genoemd als gevolgen van een afgenomen leverfunctie (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015) en daardoor eventueel een langere recoverytijd (Grimm et al., 2015). Wat betreft onderzoeken vond Paepe et al. (2013) echter geen significante stijging van leverenzymen bij katten, maar specifieke levertesten (ammoniak, galzuren) werden hier niet getest. Hetzelfde gold voor honden bij de studie van Willems et al. (2017). Meer recente studies wat betreft de leverfunctie en verouderen werden niet gevonden.

2.4 NIEREN

Ook wat betreft de nieren wordt weer gesproken van verminderde renale reserve, omdat nieren geen regeneratief vermogen hebben (Duke-Novakovski et al., 2016) en met de leeftijd verschillende veranderingen kunnen optreden waardoor de nierfunctie vermindert. Een verminderd concentratievermogen door tubulaire veranderingen (Duke-Novakovski et al., 2016) en minder responsiviteit op antidiuretisch hormoon (ADH) (Grimm et al., 2015), verminderd excretievermogen van ionen en een veranderde zuurbase balans maken een ouder dier afhankelijker van vochtopname, minder tolerant voor vloeistoftekort- en overschot en zorgen voor veranderingen in gevoeligheid voor medicatie, actieve vormen ervan en plasma-eiwitbinding (Duke-Novakovski et al., 2016). Bovendien zou het kunnen leiden tot congestief hartfalen en perifeer oedeem (Grimm et al., 2015).

Verder kunnen cardiovasculaire veranderingen zorgen voor minder renale bloedvloei en daarmee een lagere glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) (Duke-Novakovski et al., 2016). Grimm et al. (2015) haalde enkele studies aan om te zeggen dat de GFR gedaald is of gelijkblijft bij gezonde geriatrische patiënten. Vooral cardiovasculaire veranderingen (Duke-Novakovski et al., 2016) of andere ziektes die renale bloedvloei verminderen (Grimm et al., 2015) zouden van belang zijn omdat zij kunnen zorgen voor een daling van de GFR. Specifiek bij katten wordt nog een toename in de bloeddruk met leeftijd en meer chronische nierziekten (CNZ) en risico op hypertensie genoemd (Duke-Novakovski et al., 2016).

Een verminderde EPO-productie die kan optreden bij nierziekten zou verder nog, in combinatie met verminderde absorptie van ijzer en vitamine B12 voor chronische anemie kunnen zorgen op hogere leeftijd (Duke-Novakovski et al., 2016). Willems et al. (2017) vond inderdaad een significant lagere hematocriet bij geriatrische honden vergeleken met senior honden. In totaal ging het om 11 van de 100 honden waarbij een niet-regeneratieve anemie werd gevonden. Echter bij 8 van hen was de hematocriet nog altijd ≥40%. Vergelijkbare bevindingen werden gedaan door Paepe et al. (2013) bij katten: de hematocriet bij geriatrische katten was significant lager dan de volwassen katten, maar voor zover de studie laat zien waren er geen ernstige afwijkingen.

14

Naar anesthesie toe waarschuwden Duke-Novakovski et al. (2016) en Snyder en Johnson (2014) er verder op dat effecten van anesthesie en chirurgie groter kunnen zijn bij geriatrische dieren, waardoor ze gevoeliger kunnen zijn voor verdere nierschade. Ook een verlengde werking van producten die door de nieren worden gemetaboliseerd of geëlimineerd en daarmee het belang van dosisreductie wordt vermeld, naast een verminderde tolerantie aan overinfusie (Grimm et al., 2015).

Veroudering kan gepaard gaan met CNZ bij de kat (Brown et al., 2016), hoewel dat niet altijd klinisch tot uiting komt. CNZ komt voor bij zo’n 10% van de geriatrische katten (ongeveer 9% meer dan volwassen leeftijd), bleek uit het State of Pet Health® 2016 Report (McAllister et al., 2016). Dit rapport en de studie geven niet weer welke manier werd gebruikt voor het vaststellen van nierfalen en aangezien ureum en creatinine waarden late merkers zijn, is dat percentage mogelijk nog onderschat. Paepe et al. (2013) vond een significant hogere eiwit:creatinine ratio en hogere serum ureum waarden bij geriatrische katten ten opzichte van volwassen katten. Symmetrische dimethylarginine (SDMA) zou een betere parameter kunnen zijn, maar er werden nog geen grote prevalentiestudies daarmee gevonden die het effect van leeftijd op de nierfunctie beter in beeld zouden kunnen brengen.

2.5 GASTROINTESTINAAL STELSEL

De oudere patiënt zou gevoeliger zijn voor reflux en oesofagitis door een verminderde tonus van de distale oesofagale sfincter en een lagere maagpH (Duke-Novakovski et al., 2016) en samen met eventueel verminderde laryngeale en faryngeale functie zou dit hoger risico kunnen vormen voor aspiratiepneumonie (Snyder en Johnson, 2014). Verder noemde Duke-Novakovski et al. (2016) een malabsorptie van nutriënten met tekorten aan voornamelijk ijzer en vitamine B12 die kunnen bijdragen aan anemie. De enige studies die werden gevonden over dat laatste, werden al besproken in 2.4. Verder werden er geen recente studies gevonden die het effect van leeftijd op het gastrointestinale stelsel bekeken, waarschijnlijk omdat dit ook weer moeilijk te onderzoeken en te kwantificeren is.

2.6 ZENUWSTELSEL EN ZINTUIGEN

Post-anesthetische cognitieve dysfunctie zou volgens Duke-Novakovski et al. (2016) steeds meer herkend worden bij huisdieren en zij geven als mogelijke verklaring een toenemende incidentie van ischemische periode in het centraal zenuwstelsel (CZS). Verder zouden veranderingen in het CZS maken dat geriatrische dieren gevoeliger zijn voor anesthesie, wat dosisreductie belangrijk maakt. Veranderingen die opgenoemd worden zijn onder andere vermindering van hersenvolume en depletie van neurotransmitters. Grimm et al. (2015) en Snyder en Johnson (2014) stelden dat mede hierdoor de behoefte aan lokale anesthetica, opioïden, barbituraten, benzodiazepines en andere intraveneuze medicatie waarschijnlijk in gelijkaardige mate is verminderd als de maximale alveolaire concentratie van inhalatieanesthetica die lineair daalt met leeftijd.

Een studie (Azkona et al., 2009) (definieerde geriatrisch als 9 jaar of ouder) toonde een prevalentie van symptomen van cognitieve dysfunctie van 22,5% bij geriatrische honden, met toenemende prevalentie en ernst bij toenemende leeftijd en bevestigt dat cognitieve verslechtering een leeftijdgerelateerd proces is. Naast leeftijd waren ook vrouwelijk geslacht en gecastreerd zijn risicofactoren.

Bij de meeste geriatrische dieren zou het gehoor aangetast zijn volgens Duke-Novakovski et al. (2016), wat hen het moeilijker kan maken om te kunnen gaan met de hospitalisatie situatie. Ook seniele lenticulaire sclerose en seniele cataract, die het zicht van een ouder dier aantasten, kunnen hieraan bijdragen. Nucleaire sclerose werd inderdaad bij ruim 30% van de geriatrische honden gevonden door McAllister et al. (2016), wat ongeveer 25% meer is dan bij de volwassen leeftijdsgroep. Davies (2012)

15

analyseerde de data van een geriatrische screening bij 45 honden van 9 jaar of ouder. Zij vonden ook bij een relatief groot percentage een verlies van gehoor (29%) en zicht (20%).

2.7 BEENDEREN EN GEWRICHTEN

Osteoporose en osteoartritis met chronische pijn tot gevolg werd door Duke-Novakovski et al. (2016) genoemd als aandachtspunten. Tekenen van chronische pijn worden misschien niet altijd op tijd herkend door eigenaar of chirurg en men zou aandacht moeten hebben voor een voorzichtige positionering tijdens de anesthesie om chronische pijn niet in de hand te werken. Uit het State of Pet Health® 2016 Report (McAllister et al., 2016) blijkt inderdaad dat 14% van de geriatrische honden (circa 12% meer dan volwassen) artritis had en 5% mankte (circa 2% meer dan de volwassen groep). Orthopedische problemen kwamen ook volgens Willems et al. (2017) vaker voor bij geriatrische honden dan senior honden. Ook Davies (2012) vond bij de geriatrische screening stijfheid of manken bij 22% van de honden en tekenen van osteoartritis bij 24%.

2.8 HUID

De frequentie (sub)cutane massa’s ligt hoger bij geriatrische honden dan bij senior honden (Willems et al., 2017). Huidtumoren waren ook een veelvoorkomende diagnose in het State of Pet Health® 2016 Report (McAllister et al., 2016), het werd gediagnosticeerd bij 18% van de geriatrische honden, wat ongeveer 13% meer was dan bij de volwassen honden. Dit hoge percentage kan relevant zijn naar anesthesie toe omdat er een chirurgische ingreep nodig kan zijn voor de diagnostiek of therapie van huidtumoren. Geriatrische dieren zouden een tragere heling hebben in het algemeen en in het bijzonder van de huid, waardoor wondheling langer zou duren (Duke-Novakovski et al., 2016). Indien bijvoorbeeld een groot huiddefect gemaakt moet worden voor chirurgische excisie, kan een tragere heling bij een geriatrische patiënt consequenties hebben. Er werden echter geen recente studies gevonden die dat bekeken.

2.9 ENDOCRIENE ORGANEN

Duke-Novakovski et al. (2016) noemde een afname van de schildklierfunctie met de leeftijd, die secundair lijkt te zijn aan leeftijdgerelateerde reductie van metabool actief weefsel bij oudere dieren en die dus niet per se wordt veroorzaakt door verminderde capaciteit tot schildklierproductie. Snyder en Johnson (2014) noemden hypothyroïdie echter wel op als een van de veelvoorkomende aandoeningen bij geriatrische honden. Duke-Novakovski et al. (2016) sprak verder wel over een mogelijke bijdrage van een tragere schildklierwerking aan hypothermie en over mogelijke thyroïd-geïnduceerde veranderingen in de cognitieve functie die kunnen bijdragen aan postanesthetisch cognitieve dysfunctie.

Hypothyroïdie kwam er bij McAllister et al. (2016) niet als een veelvoorkomende diagnose bij de hond. Hyperthyroïdie bij de kat daarentegen wel, met een percentage van 5% (bijna 5% meer dan bij volwassen katten). In de studie van Paepe et al. (2013) was maar één van de katten hyperthyroïd (deze kat had ook een hartruis), maar dit betrof maar een studiepopulatie van 100 katten. Willems et al. (2017) diagnosticeerde 1 van de 100 honden met hypothyroïdie.

Verder zou er een leeftijdgerelateerde atrofie van de bijnieren zijn, waardoor de geriatrische patiënt minder goed in staat is met een adequate stressrespons te reageren op anesthesie en chirurgie (Duke-Novakovski et al., 2016). Oudere dieren zouden mogelijk minder goed kunnen reageren op ACTH-stimulatie, zeiden Snyder en Johnson (2014). Er werden geen recente studies gevonden die dat bekeken.

16

2.10 LICHAAMSSAMENSTELLING EN THERMOREGULATIE

In de literatuur wordt soms over minder lichaamsvet (Duke-Novakovski et al., 2016) en soms over een toename in het percentage lichaamsvet (Grimm et al., 2015) gesproken. Beide boeken spreken verder over een lager gehalte aan lichaamswater bij oudere dieren. Naar anesthesie toe zou dat leiden tot een kleiner distributievolume en dus hogere plasmaconcentraties, wat dosisreductie belangrijk maakt bij oudere dieren (Grimm et al., 2015). Duke-Novakovski et al. (2016) noemde hetzelfde principe in het kader van minder lichaamsvet (en dus minder weefsel om naar te redistribueren met langer hoge plasmaconcentraties). Grimm et al. (2015) sprak dan juist weer over verlengde eliminatie van vetoplosbare producten, door redistributie naar het toegenomen vetweefsel (vetweefsel dient als reservoir). Beide boeken concluderen verder dat deze processen kunnen bijdragen aan verlengde recovery. Duke-Novakovski et al. (2016) waarschuwde daarnaast voor perioperatieve dehydratatie, vanwege de combinatie van minder lichaamswater met verminderde renale waterconservatie.

Het State of Pet Health® 2016 Report (McAllister et al., 2016) concludeerde nog altijd overgewicht bij 20% van zowel geriatrische honden als katten, hoewel dat percentage iets lager is dan bij de volwassen groep. Van de katten leed ongeveer 5% van de geriatrische katten aan obesitas, wat ongeveer gelijk is aan de volwassen groep. Bij de studie van Paepe et al. (2013) waren 16 geriatrische katten te zwaar (BCS >5) en 9 waren te mager (BCS <5).

Samenhangend met lichaamssamenstelling is thermoregulatie. Een minder goede thermoregulatie zou oudere dieren gevoeliger maken voor anesthesie-geïnduceerde hypothermie met gevolgen van dien (Duke-Novakovski et al., 2016; Snyder en Johnson, 2014). Duke-Novakovski et al. (2016) noemde als oorzaken een lager metabolisme en veranderingen in lichaamscompositie, Snyder en Johnson (2014) spraken over een verzwakking van het thermoregulatorisch centrum. Er werden nauwelijks bruikbare studies gevonden over dit onderwerp, maar in 6.3 wordt nog verder ingegaan over anesthesie en hypothermie.

2.11 OVERIGE

Zoals McAllister et al., (2016) tot slot zelf zei, is toenemende leeftijd een risicofactor voor het ontwikkelen van tandproblemen. Gebitsproblemen kunnen een reden zijn voor anesthesie en kunnen gevolgen hebben voor de algemene gezondheid en orgaanfunctie van het dier wat op zijn beurt de anesthesie weer kan beïnvloeden (waaronder pathologie van de atrioventriculaire kleppen, lever en nieren) (Zlatko et al., 2008). McAllister et al. (2016) toonde aan dat zo’n 24% van de geriatrische honden kampt met periodontale ziekte, zo’n 7% meer dan bij de volwassen honden. 60% had tandsteen, ongeveer 10% minder dan de volwassen groep. Bij de kat had 50% tandsteen, ook iets minder dan de volwassen groep. Periodontale ziekte kwam bij de geriatrische kat veel minder voor (7%, iets minder dan volwassen groep). Davies (2012) vond met de geriatrische screening een percentage honden met gebitsproblemen van 22%.

Een andere opvallende diagnose die volgens McAllister et al. (2016) werd gesteld bij 7% van de geriatrische katten (5% minder dan volwassen katten) was malaise/lethargie. Het is echter moeilijk te zeggen of en wat de onderliggende oorzaken daarvan zijn, laat staan om de invloed ervan op anesthesie in te schatten. Bovendien is deze diagnose niet makkelijk om af te bakenen en speelt ook hier weer de discussie of een bepaalde mate van lethargie kan beschouwd worden als normale veroudering of niet.

17

Figuur 2: De meest voorkomende fysiologische veranderingen en leeftijdgerelateerde pathologieën bij de geriatrische patiënt.

18

3. GERIATRIE EN ANESTHESIEGERELATEERDE STERFTE Anesthesie brengt altijd een risico met zich mee en in sommige gevallen draait het, om welke onderliggende reden(en) dan ook, uit op het verliezen van het dier. Dierenarts en eigenaar kunnen in de praktijk geneigd zijn er vanuit te gaan dat het risico hierop groter is bij een oudere patiënt. In dit hoofdstuk wordt uiteengezet welke informatie er te vinden is in de literatuur over anesthesiegerelateerde sterfte en de eventuele invloed van hoge leeftijd hierop.

Een grote studie naar anesthesiegerelateerde sterfte bij huisdieren in het algemeen is die van Brodbelt (2006). In deze studie werd niet gesproken over de geriatrische hond en kat, maar wel over ‘hoge leeftijd’. De oudste groep patiënten in zijn studie waren die van 12 jaar en ouder, die daarmee dus niet zomaar in de meest gebruikte definitie van ‘geriatrische patiënt’ (75-80% van de verwachte levensverwachting bereikt) kunnen worden ondergebracht. Brodbelt (2006) toonde wel aan dat een hoge leeftijd, zowel bij hond als bij kat, een verhoogd risico inhoudt op anesthesiegerelateerde sterfte, in de meeste gevallen binnen de drie uur na het beëindigen van de anesthesie. Honden van 12 jaar of ouder bleken 9,8 keer meer kans te hebben op anesthesiegerelateerde sterfte. Bij katten was er een sterke associatie met een odds ratio van 3,5 bij de leeftijd van 12 jaar of ouder. In deze groepen werden patiënten van ASA klasse I tot en met V meegenomen.

De bevindingen suggereren dat leeftijd op zichzelf en niet per se een slechtere gezondheidsstatus (ASA klasse) bij een ouder dier, een risicofactor vormt op anesthesiegerelateerde sterfte. In deze studie werd ook, voor zowel hond als kat, de subpopulatie van zieke dieren (ASA III - V) apart bekeken. In de groep zieke honden bleek hoge leeftijd op zich geen risicofactor te zijn. Bij de groep zieke katten hing de significantie af van welk model werd gebruikt, maar algeheel was er een zwakke significantie voor verhoogd risico. Verder bleek – niet erg verrassend – een hogere ASA status bij hond en kat een risicofactor te vormen.

In de grote studie van Bille et al. (2012) werd het risico op anesthesiegerelateerde sterfte bestudeerd bij een groep van 3546 honden en katten in een Franse praktijk. Hier kwam ook de ASA status naar voren als belangrijkste factor geassocieerd met verhoogd risico op anesthetische sterfte. Leeftijd werd ook meegenomen, maar in deze studie werd geen associatie gevonden tussen leeftijd en anesthesiegerelateerde sterfte. De exacte data met betrekking tot leeftijd werden in dit artikel niet getoond, maar voor zover het artikel laat zien, was de hoogste leeftijdscategorie voor zowel hond als kat 10 jaar of ouder. Het verschil van 2 jaar met de studie van Brodbelt (2006) kan mogelijk invloed hebben op de verschillende resultaten. Bovendien lijkt, logischerwijs, een leeftijd van 10 jaar of ouder bij de hond in veel gevallen wel compatibel te zijn met de definitie van geriatrie, echter bij de kat zal dat toch in minder gevallen zo zijn. De verdere spreiding van leeftijd binnen deze groep werd in dit artikel niet genoemd of getoond, dus hier kan verder niets over gezegd worden.

Op basis van de studie van Bille et al. (2012) (‘fase 1’) werden 3 aanbevelingen gedaan en geïmplementeerd in de praktijk. 2 van de 3 aanbevelingen kwamen voort uit de belangrijkste factor in de eerste studie: de ASA classificatie. Men heeft de ASA status van elke patiënt zo veel mogelijk geprobeerd te verbeteren vóórdat deze de anesthetische ingreep ondergaat; bij patiënten met ASA status III of hoger werd een bepaald protocol gebruikt (pemedicatie, anesthetische inductie met propofol i.v. en onderhoud met isofluraan); het gebruik van de combinatie morfine en bupivacaïne in epidurale injectie werd gelimiteerd. Bille et al. (2014) deed opnieuw een studie (‘fase 2’) en evalueerde

19

de situatie na de implementatie. De anesthesiegerelateerde sterfte was significant teruggebracht van 1,4% naar 0,8%.

Het is belangrijk om op te merken dat bij deze tweede fase meer werd nagedacht over de leeftijdscategorieën, die nu een weerspiegeling waren van de leeftijd in relatie tot verwachte levensduur van een bepaald ras. De groep ‘geriatrisch’ definieerde honden die ouder waren dan de gemiddelde leeftijd van sterfte. Voor katten werd een gemiddelde sterfleeftijd van 12 jaar gehanteerd, waarbij geriatrische katten ouder waren dan 12 jaar. De leeftijdscategorieën bleven echter beperkt tot ‘geriatrisch’ en ‘niet-geriatrisch’. Toch was het interessant dat in deze studie, naast een hogere ASA-classificatie, ook het ‘geriatrisch’ zijn van een hond of kat een groter risico op anesthesiegerelateerde sterfte met zich meebracht. De groep ‘geriatrisch’ was geassocieerd met een significant hoger risico op sterfte van 3,6 keer.

Tot slot nog de recente studie van Matthews et al. (2017). Deze studie omvatte 237 honden en 181 katten (ASA I – V) en stelde als doel om risicofactoren geassocieerd met anesthesiegerelateerde sterfte te identificeren in eerstelijnspraktijken. Toenemende leeftijd bleek geassocieerd te zijn met toenemende odds op sterfte voor zowel hond als kat. Matthews hanteerde een andere aanpak voor de verwerking van de data en interpretatie van de resultaten. ‘Geriatrie’ werd niet gedefinieerd, maar er wordt gesproken van stijgende odds bij een ‘toenemende leeftijd’. In grove lijnen was er bij zowel hond als kat sprake van een verdubbeling van de odds, wanneer de leeftijd met 1 unit in square root toenam. Zij geven het voorbeeld van een 9 jaar oude kat (square root van 3), waarvan de odds op sterfte ongeveer twee keer zo hoog waren dan die van een 4 jaar oude kat (square root van 2).

In de volgende hoofdstukken zal onder meer aan bod komen welke effecten van geriatrie op bepaalde facetten van anesthesie en andersom beschreven zijn, gebaseerd op de informatie uit het vorige hoofdstuk. Op die manier kan bekeken worden of problematiek zich significant vaker voordoet bij een dier op leeftijd en wat er gedaan kan worden om deze problematiek en eventueel daarmee de hier besproken anesthesiegerelateerde sterfte te verminderen.

20

4. PREANESTHETISCHE EVALUATIE BIJ DE GERIATRISCHE PATIËNT Een preanesthetische evaluatie van een patiënt wordt regelmatig beschreven als een manier om risicopatiënten te identificeren en het anesthetisch plan hierop aan te passen, om zo de risico’s op perianesthetische morbiditeit en mortaliteit te minimaliseren (Alef et al., 2008; Bednarski et al., 2011; Brodbelt et al., 2008; Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015). Het ‘eindresultaat’ van de evaluatie kan gebeuren in de vorm van het toewijzen van een ASA classificatie aan een patiënt, zoals eerder beschreven. Dat zou vervolgens de basis kunnen vormen voor het bepalen van de aanpak van de anesthesie en de keuze van het protocol. Bovendien heeft de ASA status een voorspellende waarde met betrekking tot anesthetische morbiditeit en mortaliteit: een hogere ASA score houdt een groter risico in (Brodbelt, 2006; Daabiss, 2011). In die zin kan het dus ook waardevol zijn in de communicatie naar eigenaar en in het ethische aspect.

4.1 WAAROP LETTEN BIJ DE GERIATRISCHE PATIËNT VOLGENS DE THEORIE

Zoals in hoofdstuk 2 werd beschreven, zou men bij de geriatrische patiënt theoretisch gezien speciale aandacht moeten vestigen op onder andere de cardiovasculaire functie, lever- en nierfunctie, hematocriet, chronische pijn, schildklierfunctie en de body condition score. Een dier kan al bekend zijn met een bepaalde aandoening of sommige afwijkingen of aandoeningen komen misschien direct aan het licht wanneer de patiënt aangeboden wordt bij de dierenarts. Denk bijvoorbeeld gebitsproblemen of een hartruis zoals besproken in hoofdstuk 2. Andere zaken zijn misschien moeilijker op het eerste zicht te erkennen of zijn subklinisch aanwezig. Voorbeelden die zijn beschreven in hoofdstuk 2 zijn chronische nierziekten of HCM bij de kat. Een preanesthetisch onderzoek zou een manier kunnen zijn om zulke zaken boven water te laten komen.

In de boeken zijn er dan ook een aantal voorbereidingen op de anesthesie die regelmatig terugkomen. Een volledig klinisch onderzoek met hart- en longauscultatie moet uitgevoerd worden, waarbij er zeker aandacht moet zijn voor inspanningstolerantie als belangrijke factor bij geriatrische patiënten. Afwijkingen hierop moeten aanleiding zijn voor verder onderzoek (echocardiografie, radiografieën of elektrocardiografie) en reeds bestaande aandoeningen zouden vóór anesthesie verholpen of onder controle moeten zijn waar mogelijk. (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015).

Preanesthetische evaluatie bij een geriatrische patiënt kon volgens Grimm et al. (2015) de volgende parameters bevatten: hematologie, serumbiochemie met elektrolyten en urineonderzoek. Bij geriatrische katten zou daarnaast nog serum thyroxine bepaling geadviseerd worden. In andere literatuur werd de serumbiochemie nader gespecificeerd tot ureum, creatinine, glucose en leverenzymen en werd ook het vragen aan de eigenaar naar polyurie/polydipsie en mogelijke primaire symptomen van eventuele nierziekten (Duke-Novakovski et al., 2016) en bloeddrukmeting (Snyder en Johnson, 2014) opgenoemd als evaluatie van de nieren.

De beargumentatie voor het evalueren van de genoemde parameters is meestal gebaseerd op oudere bronnen. Grimm et al. (2015) baseerde zich op een bron uit 2005, wanneer zij specifieke aandacht opnoemden voor chronische nierziekten, lever- en galziekten, endocriene metabole ziekten (hyperadrenocorticisme, diabetes mellitus, hypothyroïdie bij de hond en hyperthyroïdie bij de kat). Onbehandeld zou dit een risico vormen wat betreft anesthesie (het lichaam zou niet kunnen compenseren). Specifieker wat betreft de leverfunctie zou deze verslechteren met toenemende leeftijd (Snyder en Johnson, 2014) wat geassocieerd zou zijn met hypoproteïnemie, coagulopathie, hypoglycemie en hypothermie. Daarom adviseerden zij bij alle geriatrische patiënten de leverfunctie en ook stollingswaarden preanesthetisch te evalueren. Duke-Novakovski et al. (2016) voegde hier nog

21

pre- en postprandiale galzuren aan toe, maar stelt verder dat leverenzymconcentraties constant zouden blijven met de leeftijd, maar een leeftijdgerelateerde afname in levermassa zorgt voor algemene vermindering van leverfunctie.

Ook Snyder en Johnson (2014) zeiden ook op basis van een reviewartikel (Metzger en Rebar, 2012) dat geriatrische dieren regelmatig abnormaliteiten hebben in meerdere orgaansystemen, waardoor bloedonderzoek belangrijk wordt om anesthesiegerelateerde risico’s in te schatten, zeker als een patiënt langdurig behandeld wordt voor ontwikkelende en/of chronische ziektes. Verder houden zij vooral de richtlijnen aan van de American Animal Hospital Association (AAHA) (Bednarski et al., 2011).

4.2 RICHTLIJNEN

De American Animal Hospital Association creëerde richtlijnen voor anesthesie bij honden en katten (Bednarski et al., 2011). Leeftijd werd hier genoemd in het kader van de preanesthetische evaluatie, namelijk in die zin dat toenemende leeftijd een verhoogd anesthetisch risico met zich meebrengt vanwege cardiovasculaire en respiratoire veranderingen en dat aandoeningen en ziektes vaker voorkomen bij oudere patiënten. Deze richtlijnen sluiten aan op de eerder opgestelde algemene richtlijnen over de zorg voor senior honden en katten van Epstein et al. (2005), waarin ook een deel is toegewijd aan de anesthesie. Hierin werd een uitgebreid repertoire aan preanesthetische overwegingen en onderzoeken besproken die bij de geriatrische patiënt zouden moeten gebeuren. Ten eerste noemden zij een volledig en uitgebreid klinisch onderzoek, inclusief temperatuur, pols, respiratie en beoordeling van het gewicht en van pijn. Ten tweede werd een bloeddrukmeting geadviseerd, zeker bij katten. Verder zou bij het detecteren van cardiopulmonaire afwijkingen, verder onderzoek gedaan moeten worden zoals radiografieën van de thorax, elektrocardiografie en echocardiografie. Bij alle gezonde senior dieren zou een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd moeten worden niet ver vooraf aan de anesthesie: elektrolyten, trombocytenaantallen, hematologie en urineonderzoek. Het minste wat gedaan zou moeten worden is een hematocrietbepaling en een trombocytentelling. Bij zieke dieren is de lijst uitgebreider. De aandacht werd ook gevestigd op de communicatie naar de cliënt: risico’s en postoperatieve zorgen moeten besproken worden.

Burns (2015) beschreef preanesthetische evaluatie als één van de vijf overwegingen voor anesthesie bij de geriatrische patiënt. Aan de hand daarvan zou het anesthetisch protocol aangepast moeten worden, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen twee soorten factoren die het protocol beïnvloeden: degeneratieve orgaanfunctie en leeftijdgerelateerde ziekte. Eetlust, urineren en defecatie van een patiënt en het lichaamsgewicht zeggen iets over de algemene gezondheid van de patiënt, maar ook veranderingen in gedrag en inspanningstolerantie zouden informatie kunnen geven. Verder werden hematologie, serumbiochemie en urineonderzoek genoemd in het kader van de preanesthetische evaluatie.

Tot slot heeft Robertson et al. (2018) richtlijnen opgesteld voor anesthesie bij de kat (AAFP Feline Anesthesia Guidelines), waarbij zij ook wat aandacht besteedden aan de senior of geriatrische kat (door hen gedefinieerd als ouder dan 10 jaar). Ten opzichte van volwassen katten (7 tot 10 jaar) benadrukten zij het belang van het testen van de schildklierfunctie en suggereerden zij een preanesthetische röntgenfoto indien daar indicaties voor zijn op basis van klinisch onderzoek en signalement. Verder lijstten zij een aantal overwegingen op wat betreft anesthesie bij katten ouder dan 10 jaar, gaande van verhoogd risico op anesthesiegerelateerde sterfte tot gevoeligheid voor hypothermie.

22

4.3 STUDIES: WAT IS WEL EN NIET ONDERZOCHT?

De aanname dat geriatrische honden en katten vaker subklinische of (nog) ongedetecteerde aandoeningen hebben, is niet onlogisch. De vraag is of en in hoeverre deze assumptie klopt. En als dat zo zou zijn, kan dit met een preanesthetische evaluatie boven water komen? En dan luidt de volgende vraag: heeft dit dan invloed op de anesthetische aanpak en heeft dat effect op een goed verloop?

In deze context kunnen enerzijds studies aangehaald worden die de preanesthetische screening of evaluatie in vraag stellen. Anderzijds zijn er studies die, aan de hand van een algemene screening die losstaat van anesthesie, gericht zijn op de prevalentie van ongedetecteerde of subklinische aandoeningen en comorbiditeit in de geriatrische populatie. In hoofdstuk 2 werden bijvoorbeeld al een aantal bevindingen van studies Paepe et al. (2013) en Willems et al. (2017) besproken. Het is belangrijk hierbij te bedenken dat het essentiële verschil tussen die twee situaties is, dat er in het geval van de preanesthetische screening een reden is voor anesthesie, die rechtstreeks invloed kan hebben op de preanesthetische status van een dier. Om een voorbeeld te noemen, een hond die anesthesie nodig heeft voor een tumorresectie, kan mogelijk al klachten hebben van een paraneoplastisch syndroom, dat zich ook zal uiten op de preanesthetische screening. Het zou in die zin niet onlogisch zijn, als er bij een preanesthetische screening meer problemen aan het licht komen dan bij ‘gewone’ screenings. Van de andere kant, wanneer anesthesie nodig is, zal er misschien al meer bekend zijn over de reden of aandoening van de patiënt en is men waakzamer voor afwijkingen en zal de preanesthetische screening misschien voor minder verrassingen zorgen dan een ‘gewone’ screening.

De detectie van aandoeningen en andere complicerende factoren zouden kunnen doen beslissen de anesthetische ingreep niet te doen of uit te stellen. Het zou een ethische discussie op zich worden of dat terecht is. Bovendien moet men er rekening mee houden dat er mogelijk een kans is op vals positieve en vals negatieve resultaten. Zoals Davies (2012) aangaf, kan die kans met betrekking tot bloedonderzoek vrij groot zijn en moet men er voor opletten dat de daardoor mogelijk bijkomende kosten van verder onderzoek blijven opwegen tegen de baten.

4.3.1 Studies over preanesthetische screening

Een eerste studie die de waarde van preanesthetische screening bij geriatrische honden probeerde te bepalen, is die van Joubert (2007). Hierbij werd er gekeken of preanesthetische screening resulteert in nieuwe diagnoses of het afgelasten van de anesthesie. Er werden 101 honden geselecteerd van 7 jaar of ouder met een gemiddelde leeftijd van 11 jaar. 30 nieuwe diagnoses werden gesteld, voornamelijk neoplasie, chronische nierziekten en de ziekte van Cushing. Bij 13 daarvan werd besloten geen anesthesie uit te voeren. Uit deze studie kon geconcludeerd worden dat screening bij geriatrische patiënten belangrijk is en dat subklinische pathologie in bijna 30% van deze patiënten aanwezig kan zijn en dat het in sommige gevallen kan leiden tot afgelasten of uitstellen van anesthesie. Indien anesthesie toch werd uitgevoerd, werd in dit artikel echter niet beschreven of het anesthetisch management werd aangepast.

Een andere studie (Davies en Kawaguchi, 2014) toonde resultaten in dezelfde lijn, maar minder extreem. Deze studie was gericht op algemeen preanesthetische bloed screening (hematologie en biochemie). In 8,23% van de gevallen waren er bedenkingen over de bloedresultaten en bij bijna 1% werden er problemen geïdentificeerd die niet waren erkend op basis van medische voorgeschiedenis en klinisch onderzoek. Dat heeft geleid tot een aanpassing van het anesthetisch protocol bij 4% van de honden en in 9% leidde het tot uitstel. Bij katten waren de cijfers gelijkaardig. Dus ook bij deze studie waren er casussen waarbij het bloedonderzoek invloed had op de beslissingen rond de anesthesie, maar de aantallen zijn lager dan die bij Joubert (2007). Deze studie heeft echter geen onderscheid

23

gemaakt in leeftijd, alhoewel de gemiddelde leeftijd niet veel lager lag dan die bij Joubert (2007): 9,64 jaar bij honden en 11,65 jaar bij katten. Waarschijnlijk waren er verschillende redenen dat deze leeftijden vrij hoog lagen. De auteur gaf onder andere aan dat bij deze studie de eigenaar zelf mocht beslissen of er vooraf bloed genomen werd en dat het bij oudere patiënten waarschijnlijk – intuïtief – meer werd aangeraden en dat daardoor ook daar meer bloedresultaten van zijn.

Het moet opgemerkt worden dat in de meeste studies geen vergelijking wordt gemaakt tussen geriatrische dieren en niet-geriatrische dieren. Het zou mogelijk interessanter zijn om bijvoorbeeld prevalenties van afwijkingen op screeningstesten te vergelijken met die bij jongere dieren, om te zien of er daadwerkelijk een verschil is en hoe groot.

Er is wel een studie (Alef et al., 2008) die preanesthetisch bloedonderzoek (hematologie en biochemie) en de invloed daarvan evalueerde bij honden met een gemiddelde leeftijd van 5,8 jaar. Hier werd geconcludeerd dat veranderingen bij preoperatieve screening meestal maar van weinig klinisch belang zijn en niet voor grote veranderingen rond anesthesie zorgden. Een belangrijk verschil ten opzichte van de eerder besproken studies, is echter wel dat er hier een selectie werd gemaakt in patiënten die het onderzoek ondergingen, namelijk alleen patiënten waarbij de geschiedenis en het klinisch onderzoek normaal geen aanleiding zou geven tot verder onderzoek, werden meegenomen in deze studie. De conclusie van deze studie luidde dus alleen dat het onwaarschijnlijk is dat er iets afwijkends uit het preanesthetisch bloedonderzoek komt, áls er op basis van voorgeschiedenis en klinisch onderzoek geen afwijkingen waren gevonden. In het geval van deze studie betrof dat 81,5%. Dat leidde er dan ook toe dat er maar 7,6% patiënten was met een ASA status van meer dan II. Het effect van leeftijd en/of ras en de keuze over preanesthetisch bloedonderzoek werd in deze studie niet echt toegelicht of verduidelijkt. Preliminaire resultaten toonden enkel een significant verschil in aantal bloedplaatjes en alanine-aminotransferase (ALT) bij honden ouder dan 10 jaar. Voor glucose, ureum en lipase werden geen duidelijke verschillen gevonden tussen de leeftijdsgroepen.

4.3.2 Studies over algemene geriatrische screening

Wat betreft een algemene geriatrische screening, niet per se in het kader van anesthesie, bestudeerde Davies (2012) 45 honden van 9 jaar en ouder in eerstelijnsklinieken. Anamnese en medische voorgeschiedenis, klinisch onderzoek en urineonderzoek werden meegenomen. Per hond werden gemiddeld 7,8 nieuwe problemen ontdekt en werd bij 80% van de honden problemen gevonden die nog niet eerder erkend waren. Bij meer dan tweederde van de honden werd verder onderzoek gedaan of werden interventies uitgevoerd, in sommige gevallen werden levensbedreigende problemen gevonden.

Het is wel belangrijk om op te merken dat, in elk geval een deel van, de gevonden problemen in die studie mogelijk geen invloed zouden hebben op het al dan niet uitvoeren van en aanpassen van de anesthesie. Zo zullen een hartruis (gevonden bij 20% van de honden), afwijkende respiratoire geluiden (gevonden bij 11% van de honden), abdominale massa’s (gevonden bij 11% van de honden door middel van palpatie) waarschijnlijk wel een invloed kunnen hebben. De detectie van wratten (11%), meer slapen (31%) en verminderd gehoor (13%) bijvoorbeeld, zullen mogelijk een minder grote rol spelen in de beslissingen en keuzes wat betreft anesthesie. Een andere opvallende conclusie uit deze studie luidde dat clinici er niet op kunnen vertrouwen dat eigenaren veelvoorkomende symptomen van leeftijdgerelateerde aandoeningen zoals polydipsie, gewichtsverlies of pijn zullen erkennen en melden, wat uiteraard een argument kan zijn voor het uitvoeren van een preanesthetische screening. Er zijn wel een aantal belangrijke kanttekeningen bij deze studie die de auteur zelf aangaf. Naast het feit dat het aantal deelnemende honden vrij laag was, heeft de wervingsmethode mogelijk gezorgd voor een bias. Eigenaren van honden van 9 jaar of ouder, die niet binnen de 2 laatste maanden voor het

24

onderzoek klinisch onderzocht werden, werden uitgenodigd voor een gratis consult inclusief bespreking van de medische voorgeschiedenis, klinisch onderzoek en urineonderzoek. Het is niet ondenkbaar dat vooral mensen die al ziektetekenen zagen bij hun hond, meededen aan het onderzoek. Verder werd er geen bloedonderzoek gedaan, wat mogelijk meer problemen had kunnen doen detecteren.

Tot slot twee studies waarvan een aantal bevindingen reeds besproken werden in hoofdstuk 2. Routine gezondheidsscreening bij ogenschijnlijk gezonde katten van middelbare tot hoge leeftijd werd geëvalueerd door Paepe et al. (2013). De oude katten (geclassificeerd als ouder dan 10 jaar) hadden een significant hogere systolische bloeddruk, hartfrequentie, hartruis frequentie, trombocytenaantal, urine eiwit:creatinine ratio en serum ureum en bilirubine concentraties en hadden een significant lagere BCS, hematocriet, albumine en totaal calciumconcentratie dan de katten van gemiddelde leeftijd. Willems et al. (2017) deed ongeveer hetzelfde voor honden (41 senior, 59 geriatrisch). Lichaamstemperatuur, hematocriet, serum albumine, serum totaal thyroxine concentraties waren lager bij de geriatrische honden dan bij de senior honden. Bij 14 geriatrische honden werd bijvoorbeeld een systolische hartruis vastgesteld, hoewel er geen significant verschil was met de senior groep. Geen van de honden had een palpeerbare abdominale massa, wat een verschil was ten opzichte van de hierboven besproken resultaten van Davies (2012). Maar opnieuw was het moeilijk te zeggen wat het effect van deze bevindingen zou zijn in een preanesthetisch kader.

25

5. AANPAK VAN DE ANESTHESIE & KEUZE ANESTHETICA Het grote aanbod aan premedicatie en anesthetica maakt dat er vele opties en combinaties mogelijk zijn. In de literatuur wordt dat meestal besproken in het kader van een specifieke patiëntengroep, zoals de cardiologische patiënt of de respiratoire patiënt. Ook de geriatrische patiënt krijgt in veel boeken een eigen plekje en het is opvallend dat de geriatrische patiënt in de hieronder gerefereerde boeken, en ook in andere literatuur, vaak wordt vergeleken met de pediatrische patiënt.

In dit hoofdstuk zullen verschillende aspecten van de aanpak van de anesthesie aangehaald worden, startende bij de preoxygenatie. Daarna volgen de mogelijkheden met betrekking tot premedicatie en sedatie, vervolgens inductie, onderhoud en tot slot is er aandacht voor dosisreductie en pijnmanagement. Er wordt steeds weer gestart met de informatie die te vinden is in boeken en eventuele richtlijnen, die vervolgens getoetst wordt aan beschikbare recente studies. Op basis van hoofdstuk 2 zou men verwachten bij de geriatrische patiënt bijvoorbeeld problemen te vinden met betrekking tot tolerantie voor infuus, metabolisatie van anesthetica, chronische pijn en hypothermie.

5.1 PREOXYGENATIE

Om te beginnen stelde Duke-Novakovski et al. (2016) dat geriatrische honden en katten mogelijk voordeel hebben van 5 minuten preoxygenatie, als ze het toelaten. Snyder en Johnson (2014) noemde minstens 3 minuten preoxygenatie. En ook Clarke et al. (2014) noemde het belang van preoxygenatie voor en tijdens inductie met propofol om cyanose te voorkomen, zeker bij de geriatrische patiënt. De studie (McNally et al., 2009) waar Snyder en Johnson (2014) naar verwees, toonde inderdaad een significant langere duur tot desaturatie bij dieren die gepreoxygeneerd werden (sedatie met acepromazine en morfine en inductie met propofol): gemiddeld zo’n 298 seconden ten opzichte van gemiddeld zo’n 70 seconden bij dieren die gewoon kamerlucht inademden. De laagste partiële zuurstofdruk (PaO2) die werd gemeten in beide groepen bleef echter boven de 60 mmHg (dus geen hypoxemie). Maar, deze studie betrof slechts 20 gezonde honden tussen de 3 maanden en de 6 jaar. Er werden verder geen recente studies gevonden die inzicht gaven over het effect van preoxygenatie bij geriatrische dieren.

5.2 PREMEDICATIE & SEDATIE

Volgens Grimm et al. (2015) zou bij rustige of verzwakte patiënten, sedatie misschien niet eens nodig zijn, hoewel de anxiolytische effecten nuttig kunnen zijn en dosisreductie van inductiemiddelen en anesthetica mogelijk kunnen maken. De neveneffecten van sedativa moeten worden afgewogen tegen de neveneffecten van grotere dosissen anesthesie (hypotensie, hypoventilatie). Dat laatste komt overeen met Duke-Novakovski et al. (2016), die nog toevoegde dat er minimale dosissen gebruikt zouden moeten worden bij geriatrische dieren.

Grimm et al. (2015) gaf als suggestie de midazolam-opioïd combinatie. Snyder en Johnson (2014) wilden het vooral laten afhangen van de gezondheidsstatus, maar noemden ook de keuze voor reversibele, kortwerkende middelen zoals fentanyl i.v. gecombineerd met midazolam dat geschikt zou zijn voor de geriatrische patiënt en dosisreductie van inductiemiddelen kan geven. Intubatie zou eventueel zelfs zonder bijkomende inductie gedaan kunnen worden.

Over het gebruik van acepromazine is er wat tegenstrijdigheid. Grimm et al. (2015) noemde dat als geschikte suggestie, mits de dosering aan de lage kant is. Snyder en Johnson (2014) zeiden dit beter te vermijden vanwege de vasodilatatiegerelateerde hypotensie.

26

Met betrekking tot de α2-agonisten beschreef Grimm et al. (2015) dat een oudere leeftijd van een patiënt geen contra-indicatie is voor het gebruik ervan en dat het meestal geen neveneffecten veroorzaakt, als de patiënt cardiovasculair gezond is, gebaseerd op een oude bron (Muir et. al, 1999). In andere boeken werden α2-agonisten toch echt afgeraden bij de geriatrische patiënt, vanwege de verminderde functionele orgaanreserve van de geriatrische patiënt en de vasoconstrictie, hypertensie, verminderd hartdebiet en aritmieën die α2-agonisten teweegbrengen (Duke-Novakovski et al., 2016; Snyder en Johnson, 2014).

Wat betreft de beschikbare recente studies: Conti-Patara et al. (2009) deed een elektrocardiografische studie bij geriatrische honden die algemene anesthesie ondergingen. De premedicatie bestond uit een combinatie van meperidine (i.m., 3 mg/kg) en acepromazine (i.m., 0,05 mg/kg). Er werd een preanesthetisch onderzoek uitgevoerd en 15 minuten na de premedicatie werden verschillende parameters opnieuw gemeten, waaronder de bloeddruk. De bloeddruk verschilde niet significant tussen die twee meetmomenten, waaruit de auteurs concludeerden dat de gebruikte dosis acepromazine resulteert in goede tranquilisatie, zonder hypotensie. Verder concludeerden de auteurs dat de eerstegraads atrioventriculaire blocken die werden gezien, waarschijnlijk het gevolg waren van acepromazine, hoewel er geen circulatoire veranderingen waren die de fysieke toestand van de dieren zou kunnen aantasten.

5.3 INDUCTIE

Verschillende middelen en methoden zijn beschikbaar voor het induceren van de anesthesie. Bij de casussen die Brodbelt (2006) gebruikte voor zijn studie, werd de anesthesie bij de meeste honden en katten geïnduceerd met propofol. Daarop volgen thiopentone bij de hond en ketamine en alfaxalone bij de kat. Andere opties die gebruikt werden zijn onder andere maskerinductie, medetomidine combinaties en benzodiazepine/ketamine combinaties. Bille et al. (2012) vulde verder het gebruik van etomidaat en fentanyl nog aan, maar ook hier werd propofol, na thiopental, het meest gebruikt.

Volgens Snyder en Johnson (2014) was er geen bewijs dat bij de geriatrische patiënt een specifiek middel de voorkeur zou hebben voor inductie of onderhoud van de anesthesie, gebaseerd op een bron uit de humane geneeskunde. Alle middelen kunnen meer of minder geschikt zijn voor specifieke patiënten, afhankelijk van reeds aanwezige aandoeningen. Toch stelden zij dat, in het algemeen, middelen met levermetabolisatie en renale excretie vermeden moeten worden of met zorg gebruikt moeten worden. Vervolgens baseerden zij zich weer op humane bronnen bij de volgende opmerkingen. Propofol en etomidaat aan lage dosissen zouden veilig beschouwd worden bij de geriatrische patiënt, hoewel propofol vasodilatatie en respiratoire depressie kan veroorzaken. Etomidaat wordt aangeraden bij de cardiovasculair instabiele, geriatrische patiënt, hoewel er een associatie is met suppressie van de bijniercortex en dus vermeden moet worden bij patiënten met bijnieraandoeningen. Grimm et al. (2015) zei dat de impact van die suppressie onbekend is, maar dat bijnieraandoeningen frequent voorkomen bij geriatrische dieren, wat inderdaad meegenomen zou moeten worden bij de keuze van dit middel. Wat betreft propofol zeiden zij dat de dosis voor inductie bij honden ouder dan 8,5 jaar lager zou zijn en de eliminatie trager is, maar dat is gebaseerd op een oude bron.

Grimm et al. (2015) suggereerde op basis van klinische ervaring dat het gebruik van etomidaat, en ook alfaxalone, acceptabel is. Ondanks dat deze middelen door de lever gemetaboliseerd worden en er op dat moment nog geen informatie was over de redistributie en klaring bij oudere dieren. Inductie met de combinatie ketamine en een benzodiazepine zou ook een optie zijn, met enkel milde respiratoire depressie en eventueel wat ondersteuning van de cardiovasculaire functie door stimulatie van de

27

sympaticus, echter ook dit was gebaseerd op een zeer oude bron. Verder noemden zij dat de werkingsduur van ketamine wel verlengd kan zijn bij een lever- of nierpatiënt.

Duke-Novakovski et al. (2016) bracht een trage inductie met propofol (i.v. over 2 minuten) naar voren als mogelijk meest geschikte methode, alhoewel dit wel als nadeel heeft dat er geen snelle luchtwegpassage gegarandeerd is. Zij opperden verder nog een co-inductie met midazolam, diazepam of fentanyl, al is het bij het gebruik daarvan belangrijk te letten op respiratoire depressie.

Een zeer recente studie (Şen en Kiliç, 2018) vergeleek 4 inductie-onderhoud combinaties op vlak van hematologische, biochemische en fysiologische parameters bij geriatrische honden (gemiddelde leeftijd in deze studie was 10,83 jaar). De combinaties waren propofol-isofluraan (groep 1), propofol-sevofluraan (groep 2), alfaxalone-isofluraan (groep 3) en alfaxalone-sevofluraan (groep 4). Uit deze studie werd besloten dat alfaxalone en propofol beide een adequate en vlotte inductie voorzien bij de geriatrische hond. Maar één van de 40 honden vertoonde apneu na inductie met alfaxalone. Zij halen een studie aan waarbij het risico op apneu groter is bij propofol dan bij alfaxalone. De auteur van het artikel dacht daarom dat in dit geval de hond gewoon individueel gevoeliger was of dat het te maken heeft met de snelheid van de injectie. Er werden geen andere studies gevonden over het gebruik van inductiemiddelen bij geriatrische honden of katten.

5.4 ONDERHOUD

Inhalatieanesthetica werd door Grimm et al. (2015) geschikt geacht vanwege snelle titratie van de anesthesiediepte. Dit zou handig zijn bij de geriatrische patiënt, waar de respons op de toegediende dosis afhankelijk zou zijn van leeftijd, reeds aanwezige ziekte en gezondheidsstatus. Er werd wel op gewezen dat het monitoren van de cardiovasculaire functie belangrijk is in het kader van de significante hypotensie ten gevolge van vasodilatatie bij inhalatieanesthetica. Combineren met pijnmedicatie en sedativa kan de dosis en daarmee eventueel de neveneffecten van inhalatieanesthetica verminderen. Duke-Novakovski et al. (2016) stelde als onderhoudsanesthesie ook inhalatie met isofluraan of sevofluraan voor en noemen de voordelen van een korte recovery, minder aritmieën en minder metabolisatie. Snyder en Johnson (2014) noemden zowel inhalatieanesthetica als injectieanesthetica voor onderhoud. Ze adviseerden nauwe monitoring van de anesthesiediepte, waarbij een eerder oppervlakkige anesthesiediepte, indien mogelijk, de voorkeur zou hebben. Zij wezen op het hypotensieve effect van isofluraan en sevofluraan bij het gebruik van hoge concentraties, en het gebruik van (combinaties van) continue infusie (continuous rate infusion, CRI) met fentanyl, remifentanyl, lidocaïne en ketamine om de minimale alveolaire concentratie (MAC) van inhalatieanesthetica naar beneden te brengen en om de nevenwerkingen ervan te minimaliseren.

De MAC van sevofluraan is significant lager bij oudere honden dan bij jongere honden, dus de MAC van sevofluraan wordt bij de hond beïnvloed door leeftijd. Dit werd geconcludeerd uit het onderzoek van Yamashita et al. (2009), die het effect van leeftijd op de MAC van sevofluraan bij honden onderzocht aan de hand van de vergelijking tussen 6 jonge, gezonde Beagles (2 jaar oud) en 6 oude, gezonde Beagles (8 tot 10 jaar). De MAC van sevofluraan bij de jonge honden was 2,25±0,15% en bij de oude honden 1,86±0,29%. De reductie was dus ongeveer 17%, wat een grotere potentie van sevofluraan betekent met toenemende leeftijd. Dus monitoring is belangrijk en er moet gezorgd worden voor een voorzichtige titratie van inhalatieanesthetica, om te diepe anesthesie te voorkomen. Zij haalden ook een gelijkaardige studie aan, maar dan voor isofluraan, van Magnusson et al. (2000). Daar was het resultaat hetzelfde, maar met een reductie van 20%. Die studie onderzocht de veranderingen in sensitiviteit van anesthetica en glutamaatreceptoren in verouderende hersenen van de hond. Hoewel geen recent artikel, werd in dit artikel isofluraan gebruikt dat momenteel nog steeds

28

een veel gebruikt product is in de anesthesie. Een groep honden van 11 jaar werd vergeleken met een groep van 2-3 jaar. Voor isofluraan bleek er een hogere potentie te zijn bij oudere dieren (MAC 1,45 ±0,06%) dan bij de jongere dieren (MAC 1,82 ±0,08%).

De eerder aangehaalde recente studie van Şen en Kiliç, (2018) naar vier combinaties van sedatie (alfaxalone, propofol) met inhalatieanestheticum (isofluraan, sevofluraan) bij geriatrische honden, concludeerde dat de diepte en duur van anesthesie bij alle combinaties voldoende waren. Bovendien concludeerden zij dat alle combinaties veilig waren, omdat geen van de gebruikte agentia de hematologische en biochemische parameters nadelig beïnvloedden. Er werden namelijk geen significante verschillen gevonden tussen de groepen voor lichaamstemperatuur, hartfrequentie, hemoglobine, leukocyten, trombocyten, aspartaataminotransferase (AST) en serum ureum en creatinine. Voor de ademhalingsfrequentie werd in sommige groepen op bepaalde momenten wel een significant lagere waarde gevonden, maar dit bleef binnen de fysiologische limieten.

De eerder genoemde studie van Conti-Patara et al. (2009) gebruikte isofluraan voor het onderhoud van de anesthesie bij geriatrische honden. Het gebruik van isofluraan aan concentraties van ongeveer 1,5 keer de MAC bevorderde geen aritmieën en verbeterde volgens hen de hemodynamische stabiliteit, waardoor het een geschikte keuze zou zijn voor geriatrische patiënten.

5.5 DOSISREDUCTIE

Zoals besproken in de inleiding, wordt in de literatuur regelmatig de term ‘gebalanceerde anesthesie’ aangehaald, waarbij medicijnen gecombineerd worden om dosisreductie en minder nevenwerkingen van individuele producten te bewerkstelligen (Duke-Novakovski et al., 2016; Tonner, 2005). Gebalanceerde anesthesie is mogelijk van groter belang bij geriatrische patiënten dan bij een jongere patiënt.

De geriatrische patiënt zou volgens Grimm et al. (2015) bijvoorbeeld maar 25-50% van de normale dosis van sedativa, hypnotica, tranquilizers en opioïden nodig hebben vergeleken met jonge, gezonde dieren. Dat zou onder andere te maken hebben met een verminderde nier- en/of leverfunctie (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015; Snyder en Johnson, 2014) en veranderingen in het centraal zenuwstelsel (Duke-Novakovski et al., 2016), zoals besproken in hoofdstuk 2. Ook Clarke et al. (2014) stelde dat er een reductie van anesthetische middelen nodig is bij de geriatrische patiënt doordat er minder neuronen en neurotransmitters aanwezig zouden zijn, maar kwantificeert dat verder niet. Verder werd in hoofdstuk 2 besproken dat een kleiner distributievolume bij geriatrische dieren (Grimm et al., 2015) en een verandering van lichaamssamenstelling (Duke-Novakovski et al., 2016; Grimm et al., 2015) dosisreductie belangrijk maakt.

Het reviewartikel Dowling (2005) beschreef dat leeftijd en leeftijdgerelateerde veelvoorkomende ziekten bij ouderen, een invloed hebben op de respons op vele geneesmiddelen. Er zouden veranderingen in bindingsaffiniteit, aantal en densiteit van receptoren van het doelorgaan zijn. In de humane geriatrie zou er 3 tot 10 keer vaker een nevenreactie optreden vergeleken met de jongere mensen. Hoewel niet gericht op anesthetica, kwam dit artikel met een aantal aanbevelingen die in het algemeen zouden gelden voor geneesmiddelen. Zo stelden zij dat in het algemeen de dosis veranderd moet worden wanneer het distributievolume in de patiënt is veranderd en wanneer de eliminatie halfwaardetijd is veranderd, het doseringsinterval aangepast moet worden.

Zoals eerder beschreven, zijn er enkele studies die wezen op een verhoogde gevoeligheid van oudere dieren op anesthetica, wat mogelijk belangrijk kan zijn naar reductie van anesthetica toe. Zo concludeerden Yamashita et al. (2009) en Magnusson et al. (2000) dat er een toename is in potentie

29

van isofluraan bij het verouderen van het dier en dat volgens Magnusson et al. (2000) veranderingen in de NMDA-receptor mogelijk een van de onderliggende oorzaken hiervan is. Andere studies die hierboven beschreven werden, beschreven echter geen duidelijke verschillen in potentie van anesthetica. Artikelen specifiek over dosisreductie bij oudere patiënten werden niet gevonden.

5.6 PIJNMANAGEMENT

Ook pijncontrole wordt vaak betrokken in gebalanceerde anesthesie, waarbij het gaat om preventie van postoperatieve hypersensitiviteit voor pijn, postoperatieve analgesie en het voorkomen van autonome responsen tijdens chirurgie, bewerkstelligen van postoperatieve analgesie (Duke-Novakovski et al., 2016; Tonner, 2005). Bij de geriatrische patiënt is dat een belangrijk aspect.

Een reden daarvoor is dat, zoals beschreven in hoofdstuk 2.7, chronische pijn relatief veel voor blijkt te komen bij oudere honden (Davies, 2012; McAllister et al., 2016). Bij katten werd een relatief hoog percentage aan geriatrische katten met algehele malaise of lethargie gevonden (McAllister et al., 2016), waarbij comorbiditeit, polyfarmacie of misschien ook wel chronische pijn aan de basis kunnen liggen. NSAID’s zouden geschikt zijn volgens Grimm et al. (2015), bij patiënten met een goede lever- en nierfunctie. Duke-Novakovski et al. (2016) kwam niet met specifieke suggesties, maar benadrukte wel het belang van intraoperatieve analgesie, zelfs voor procedures zoals medische beeldvorming, omdat de geriatrische patiënt meer last zouden kunnen hebben van spierstijfheid en gewrichtspijn.

Pijnmanagement is verder misschien wel extra belangrijk bij de oudere patiënt, zoals eerder beschreven, in het kader van dosisreductie. Lokale of regionale anesthesie zou volgens Grimm et al. (2015), Duke-Novakovski et al. (2016), Snyder en Johnson (2014) vaak geschikt zijn, omdat het zorgt voor reductie van algemene anesthetica.

Verder moet er wat betreft pijnmanagement bij de geriatrische patiënt, rekening gehouden worden met eventueel veranderde respons op geneesmiddelen, zoals door verminderde eliminatie ten gevolge van (subklinische) chronische nierziekten. Grimm et al. (2015) baseerden de keuze van producten op basis van specifieke analgesie vereisten, gezondheidsstatus en chirurgische procedure. Analgesie met behulp van opioïden werd als geschikte keuze voorgesteld bij de geriatrische patiënt met mogelijk verminderde lever- of nierfunctie, omdat de werking reversibel is. Ze merkten echter ook op dat µ-agonisten respiratoire depressie en verminderde gastrointestinale motiliteit kunnen veroorzaken, hoewel deze effecten meestal niet significant en reversibel zouden zijn. Partiële µ-agonisten (buprenorfine) en agonist-antagonisten (butorfanol) verzorgen een milde tot matige analgesie, maar hebben een minimale impact op de orgaanfuncties. Voorzichtige partiële antidotering van opioïden met naloxone zou volgens Dyson (2008) een overweging zijn, wanneer een overdreven effect van opioïden wordt geobserveerd. Ook Snyder en Johnson (2014) noemden opioïden als optie, maar benadrukten ook waakzaamheid voor respiratoire depressie, maar hierbij baseerden zij zich weer op een oude bron. Verder stelden zij dat de herkenning van pijn bij een oudere patiënt moeilijk kan zijn, afhankelijk van de status van het centraal zenuwstelsel.

Dyson (2008) ging tot slot ook uit van een tragere eliminatie, waardoor het interval tussen dosissen pijnmedicatie in de perioperatieve periode misschien langer zou zijn. De vergelijking met de pediatrische patiënt werd hier gemaakt om te zeggen dat bij overdreven sedatie bij een bepaalde dosis, lagere dosissen gebruikt zouden moeten worden nadien. Er werden verder geen studies gevonden die perioperatieve analgesie bij de oudere hond en kat nader bekeken.

30

6. MONITORING ANESTHESIE Ook in dit hoofdstuk zal weer gestart worden met de theoretische beschrijving van de mogelijke effecten van geriatrie op monitoring op basis van onder andere reviewartikelen en boeken. Daarna zal aan de hand van recente studies bekeken worden wat er in deze context onderzocht en bewezen is – en ook zeker wat niet.

Het eerste deel heeft betrekking op de zuurstofsaturatie van de patiënt, dat vragen op kan roepen als: Zijn geriatrische dieren gevoeliger voor een lagere zuurstofsaturatie gedurende de anesthesie? Zijn zij gevoeliger voor ademhalingsdepressie of apneu? Met andere woorden, is geriatrie een risicofactor voor een lagere zuurstofsaturatie of depressie van de ademhaling?

In het tweede deel wordt er gefocust op infuustherapie, dat relevant kan zijn op het gebied van hypotensie, nierfunctie en hartfunctie. Zijn oude honden en katten bijvoorbeeld gevoeliger voor hypotensie? En voor overinfusie?

Een volgend belangrijk onderwerp is hypothermie. Een veel besproken onderwerp in de literatuur, waarbij de geriatrische patiënt regelmatig als aparte patiëntengroep besproken wordt. Zijn oude dieren gevoeliger voor hypothermie in de perianesthetische periode, met andere woorden: is geriatrie een risicofactor voor hypothermie in de huidige anesthesiologie?

6.1 ZUURSTOFSATURATIE

In het kader van zuurstofsaturatie kan onder meer gedacht worden aan preoxygenatie, pulsoximetrie en ventilatie. Volgens Grimm et al. (2015) hebben geriatrische dieren een verminderde respiratoire reserve en een lagere arteriële zuurstofspanning, dus O2-supplementatie en ondersteuning van de ventilatie tijdens de anesthesie zouden voor de meeste patiënten nodig zijn. Ook Duke-Novakovski et al. (2016) noemde een verhoogde ventilatie-perfusie mismatch en een lagere rust arteriële zuurstofspanning. De capaciteit om op hypercapnie en hypoxemie te reageren is verminderd.

Zoals besproken werd in hoofdstuk 2.1 werden geen recente studies gevonden die het effect van leeftijd op respiratoir stelsel bekeken in het algemeen. Er werd maar één recent artikel gevonden dat deze parameters onderzocht in het kader van anesthesie. Yamashita et al. (2009) vond inderdaad een significant lagere SpO2 bij de oude honden (97,4% ±1,3) vergeleken met de jonge honden (99,0% ±1,5). Ademhalingsfrequentie en eindtidale partiële CO2 druk (PETCO2) waren niet significant verschillend.

6.2 CARDIOVASCULAIR, NIER- EN LEVERFUNCTIE

Monitoring van cardiovasculaire functie is belangrijk, aangezien inhalatieanesthetica hypotensie kunnen veroorzaken door vasodilatatie volgens Grimm et al. (2015). Hypotensie zou volgens Snyder en Johnson (2014) en Clarke et al. (2014) meer voorkomen bij oudere dieren. Een verminderde hartreserve bij de geriatrische patiënt maakt dat het cardiovasculair systeem ondersteund moet worden met infuustherapie. Maar te veel infuus is volgens hen ook weer niet goed, vanwege verminderde tolerantie voor overinfusie. Voor sommige patiënten zou eventueel chronotrope of inotrope ondersteuning nodig zijn. Een andere reden die vloeistoftherapie belangrijk maakt, was volgens Duke-Novakovski et al. (2016) dat geriatrische patiënten minder goed in staat zijn vocht vast te houden via resorptie door de nieren en daardoor mogelijk gevoeliger zijn voor dehydratatie. Ook wat betreft de leverfunctie zou infuustherapie belangrijk zijn. Anesthesiegeassocieerde hypotensie zou zorgen voor verminderde lever- en nierbloedvloei met risico op ischemische schade. Zij stelden een

31

kristalloïden infuus van 2 tot 10 ml/kg/u voor. Baetge en Matthews (2012) noemden hypotensie als ‘de meest voorkomende zorg’ bij de geriatrische patiënt.

Studies die de bloeddruk bij geriatrische patiënten onder anesthesie evalueerden werden niet gevonden. Wel werd er zeer recent een studie gedaan naar de colloïd osmotische druk tijdens en na chirurgische interventies onder algemene anesthesie (Rego, 2013). Een groep geriatrische honden werd vergeleken met een groep volwassen honden. Er werd bij beide groepen een significante daling in colloïd osmotische druk, alsook in albumine en totaal eiwit gevonden. In het artikel werden verschillende redenen hiervoor besproken, waaronder hypotensie en verminderde vasculaire resistentie door anesthetica. Andere aangehaalde factoren waren bloedverlies tijdens chirurgie en toename van bloedvolume door infuustherapie met hemodilutie tot gevolg. De bevindingen van deze studie toonden geen significant verschil tussen de twee groepen en daarmee was geriatrie in deze studie dus geen risicofactor.

Yamashita et al. (2009) deed een studie naar de MAC van sevofluraan, maar vond ook significante leeftijdsverschillen in de gemiddelde bloeddruk (indirect gemeten), die verder wel binnen de normaalwaarden bleef. De gemiddelde bloeddruk was lager bij oude honden (86,3±10,2 mmHg) dan bij jonge honden (94,2±7,8 mmHg). Ook voor hartfrequentie vond Yamashita et al. (2009) een lagere frequentie bij oude honden (103,6±15,7 mmHg) dan bij jonge honden (127,4±15,2 mmHg). Ook hier bleef het binnen de normaalwaarden. Yamashita et al. (2009) concludeerde uit de lagere bloeddruk, lagere hartfrequentie en lagere SpO2, dat de oude honden dus een milde tot matige cardiorespiratoire depressie vertoonden, wat monitoring belangrijk maakt.

Volgens Snyder en Johnson (2014) is het belangrijk dat atropine of glycopyrrolaat beschikbaar moet zijn ter ondersteuning van de hartfrequentie bij de geriatrische patiënt onder anesthesie. Clarke et al. (2014) had daar verder aan toe te voegen dat glycopyrrolaat na i.m. toediening resulteert in een beperktere stijging van de hartfrequentie dan atropine wat mogelijk voordeliger zou zijn bij de geriatrische patiënt.

6.3 HYPOTHERMIE

In de literatuur wordt zeer vaak gesproken over hypothermie bij de geriatrische patiënt, wat al duidelijk is geworden in hoofdstuk 2. Volgens Grimm et al. (2015) is de oudere patiënt gevoeliger aan hypothermie, door verminderd basaal rustmetabolisme, waardoor ze minder goed in staat zijn hun lichaamstemperatuur op peil te houden. Duke-Novakovski et al. (2016) sloot zich hierbij aan en noemde daarbij nog de verandering in lichaamscompositie (redistributie van vet) als bijdrager voor de gevoeligheid, die zich daarbij baseerde op een humane studie. Clarke et al. (2014) noemde een aangetaste thermoregulatie met hypothermie tot gevolg en ook Snyder en Johnson (2014) schreef dat hypothermie veel voorkomt bij de oudere patiënt. Ook vele (review)artikelen waaronder (Baetge en Matthews, 2012; Hughes, 2008; Rowley et al., 2017) noemen hypothermie als aandachtspunt.

Het ontbreekt echter aan recente studies naar hypothermie bij oudere honden en katten. Şen en Kiliç, (2018) deden wel onderzoek naar verschillende combinaties van anesthetica bij geriatrische honden en vonden bij alle combinaties een daling van de temperatuur tot onder de fysiologische limieten, maar hier werd geen vergelijking gemaakt met niet-geriatrische honden. Redondo et al. (2012) deed een grote retrospectieve studie naar de prevalentie van postanesthetische hypothermie bij honden, maar leeftijd bleek geen significante voorspellende factor te zijn. Ook bij Yamashita et al. (2009) was er bijna geen verschil in oesofagale temperatuur bij de groep jonge honden (37,9±0,1℃) en de groep oude honden (38,0±0,2℃).

32

7. POSTOPERATIEVE PERIODE In boeken en (review)artikelen zijn er een aantal aandachtspunten tijdens de postanesthetische periode die vaak naar voren worden gebracht. Als eerste regurgitatie en braken, waarbij ook gedacht kan worden aan reflux en oesofagitis. Ook cognitieve dysfunctie wordt beschreven als postanesthetische complicatie. Proteïnurie wordt onder andere beschreven in het kader van glomerulaire renale ziekten en er is een studie die dat nader onderzocht bij honden en katten tijdens recovery van anesthesie, hoewel het in de boeken niet direct werd teruggevonden met betrekking tot anesthesie bij de geriatrische patiënt. Tot slot wordt een verlengde recoveryduur aangehaald als postoperatief probleem bij de geriatrische patiënt.

7.1 REFLUX, OESOFAGITIS, BRAKEN EN REGURGITEREN

In hoofdstuk 2 werd beschreven dat reflux en oesofagitis meer zou voorkomen bij de geriatrische patiënt (Duke-Novakovski et al., 2016) en dat die gevoeliger zijn voor aspiratie (Clarke et al., 2014; Duke-Novakovski et al., 2016; Snyder en Johnson, 2014). In deze context zijn er enkele recente studies over regurgitatie en braken.

Davies et al. (2015) bekeek de incidentie van risicofactoren voor postoperatief regurgiteren en braken bij honden. Bij de meervoudige logistische regressie waren alleen leeftijd, type van inhalatieanestheticum en type van chirurgie significant. Dit model voorspelde postoperatief regurgiteren en braken het beste, maar werd verder niet gebruikt vanwege lage sensitiviteit en specificiteit. Twee grote studies (Garcia, 2013; Lamata et al., 2012) met respectievelijk ruim 5000 en ruim 4000 honden die algemene anesthesie ondergingen, keken naar mogelijke risicofactoren op regurgiteren tijdens de anesthesie. Er werd geen significante associatie gevonden tussen de prevalentie van regurgitatie en een toenemende leeftijd. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat in deze artikelen niet vermeld werd wat de leeftijdrange was. Gezien de grootte van de studies zal dit waarschijnlijk wel representatief zijn en ook een voldoende grote populatie geriatrische honden omvatten. Op basis van recente literatuur op dit gebied, kan dus niet gesteld worden dat er in de huidige anesthesiologie een verhoogd risico is op regurgiteren en braken tijdens algemene anesthesie of postoperatief.

7.2 COGNITIEVE DYSFUNCTIE

Postanesthetische cognitieve dysfunctie werd beschreven door Duke-Novakovski et al. (2016), als mogelijke gevolg van meer ischemische episodes in het centraal zenuwstelsel gecombineerd met de afwezigheid van neurale reserve en thyroïd-geïnduceerde veranderingen bij oudere dieren. Als voorbeelden werden onder andere postanesthetische blindheid of doofheid genoemd.

Stevens-Sparks en Strain (2010) bestudeerden 62 honden en katten waarbij gehoorverlies was opgetreden in aansluiting op anesthesie en stelde inderdaad vast dat geriatrische dieren gevoeliger lijken te zijn voor postanesthetisch, postprocedueel gehoorverlies. Reeds bestaande, ongedetecteerde gehoorvermindering of –verlies, leeftijd op zich (presbyacusis), otitis, geluidstrauma of ototoxiciteit werden als mogelijke verklaringen voorgesteld door de auteur.

7.3 ALBUMINURIE

Verder bekeek Vaden et al. (2010) de prevalentie van albuminurie bij honden en katten op een intensive care unit (ICU) of na anesthesie. Zij refereerden naar enkele studies uit de humane geneeskunde en stelden dat microalbuminurie in de eerste 15 minuten na plaatsing op ICU daar

33

gebruikt werd als voorspellende factor (voor onder andere mortaliteit en acuut respiratoir distress syndroom) en dat de urine albumine:creatinine ratio verhoogd was bij patiënten in de recoveryperiode die sepsis ontwikkelden.

Vaden et al. (2010) wilde nu onder andere bekijken wat de prevalentie van albuminurie is in de diergeneeskunde en of het een risicofactor is voor sterfte. De gemiddelde leeftijd van honden was 8 jaar, met een significant hogere prevalentie van albuminurie bij oudere honden. In dit artikel werd als mogelijke verklaring gegeven dat er bij het verouderen meer kans is dat zich een ziekte ontwikkelt die resulteert in verlies van glomerulaire selectieve permeabiliteit. Toch beschreef de auteur dat het waarschijnlijker is dat de verhoogde prevalentie van albuminurie het gevolg is van systemische letsels en niet (alleen) van leeftijdgerelateerde effecten. De prevalentie van albuminurie was in deze studie namelijk in alle leeftijdscategorieën hoger dan in eerder gerapporteerde prevalenties bij eerstelijns- en doorverwijsklinieken. Ten tweede werd er in alle leeftijdsgroepen een significant verschil gevonden in prevalentie van albuminurie tussen de studiegroep en de algemene populatie, behalve in de oudste groep van honden, waardoor men kan veronderstellen dat de algemene gezondheid in die groep gewoon minder was dan in de algemene populatie.

7.4 RECOVERYTIJD

Dezelfde situatie doet zich voor wat betreft de recoverytijd. Een mogelijk verlengde recoverytijd bij de geriatrische hond en kat wordt frequent aangehaald in de literatuur. Bijvoorbeeld Grimm et al. (2015) en Clarke et al. (2014), die een verandering in lichaamssamenstelling en verminderde nier- en leverfunctie, en het gebruik van anesthetica dat afhankelijk is van nier- of levermetabolisatie (Grimm et al., 2015), aanhaalden als mogelijke oorzaken. Duke-Novakovski et al. (2016) noemde de tragere recovery meer als gevolg van de eerdergenoemde verminderde thermoregulatie en gevoeligheid voor hypothermie. Ook volgens Snyder en Johnson (2014) komt hypothermie vaak voor bij oudere dieren.

Opnieuw zijn er weinig recente studies. Zoals eerder besproken, vergeleken Şen en Kiliç, (2018) vier combinaties van sedatie (alfaxalone, propofol) met inhalatieanestheticum (isofluraan, sevofluraan) bij geriatrische honden. Hoewel deze studie geen vergelijking deed met een groep niet-geriatrische honden, stelden zij vast dat bij iedere gebruikte combinatie de recovery snel en vlot verliep. De recoverytijd was significant langer bij de combinatie alfaxalone-sevofluraan, maar dat was het gevolg van één hond die met een recoverytijd van 60 minuten het gemiddelde sterk omhoog bracht. Er werden geen recente studies over de recoverytijd gevonden waarbij een vergelijking gemaakt kon worden tussen geriatrische en niet-geriatrische dieren.

34

8. GRAFISCHE ANALYSE Een van de doelen van de masterproef was om een beeld te schetsen van waar men momenteel staat in de geriatrie op het gebied van anesthesie en waar nog nood is aan meer onderzoek. Recente studies (maximum 10 jaar oud) werden geanalyseerd en met elkaar vergeleken om inzicht te creëren in reeds beschreven significant beschermende factoren of risicofactoren. Dat alles werd reeds besproken in eerdere hoofdstukken, maar om het geheel overzichtelijk te maken wordt afgesloten met een grafische weergave van de analyse (figuur 3). De analyse laat in één oogopslag zien welke recente studies zijn gedaan betreffende de geriatrische patiënt en, misschien nog belangrijker, op welke gebieden behoefte is aan meer onderzoek. Omdat er aanzienlijk meer data is over de hond dan over de kat, wordt in de analyse alleen de geriatrische hond beschouwd.

De bekeken onderwerpen worden aangegeven in tussenkopjes. De gele bollen stellen de studies voor die werden bekeken (of subgroepen daarbinnen), met corresponderende referentie ernaast. De donkerblauwe verticale lijn in het midden geeft de nullijn aan. Wanneer de gele bol van een studie centraal op de nullijn staat, betekent dit dat het resultaat van de studie niet-significant of neutraal was. Met andere woorden, er werd niet gevonden dat een hoge leeftijd invloed had op dit betreffende onderwerp. Sommige gele bollen hebben een onderbroken omlijning, wat betekent dat er een kanttekening gemaakt dient te worden bij het resultaat, dat in deze analyse is aangegeven in een grijs bijschriftkader.

In het vakje naast de pijlen wordt steeds aangegeven wat het exacte effect van leeftijd is, indien de gele bol rechts van de middenlijn staat. Wat inmiddels wel duidelijk is geworden in deze masterproef, is dat vele definities gebruikt worden voor de geriatrische patiënt, wat vergelijken moeilijk maakt. Daarom wordt aan de rechterkant van de analyse steeds de patiëntengroep aangegeven die in de geanalyseerde studie bekeken werd.

Het eerste onderwerp betreft anesthesiegerelateerde sterfte. Het valt direct op dat verschillende uitkomsten werden gevonden in de literatuur, zelfs binnen eenzelfde studie. Zowel Brodbelt (2006) als Bille et al. (2014) hadden verschillende uitkomsten voor een verschillende ASA klasse bij de geriatrische patiënt, die echter tegenstrijdig zijn tussen de beide studies.

Zowel preanesthetisch onderzoek als algemene geriatrische screening van de hond werden bekeken. Preanesthetisch onderzoek bij twee studies had gevolgen naar anesthesie toe. Bij de studies naar algemene geriatrische screening werden afwijkingen gevonden, maar het is moeilijk te zeggen of deze bevindingen dezelfde zouden zijn in een preanesthetisch kader en of dit gevolgen zou hebben naar het management van de anesthesie toe.

Over het gebruik van premedicatie en anesthetica bij geriatrische honden werden niet veel recente artikelen gevonden, behalve een studie die verschillende combinaties bekeek en een studie die de MAC bekeek bij de geriatrische patiënt.

Eén studie werd gevonden die de zuurstofsaturatie bij de geriatrische hond bekeek. Wat betreft de bloeddruk en colloïd osmotische druk werden twee studies gevonden die lagere waarden vonden bij de geriatrische hond, maar kanttekeningen moeten gemaakt worden bij die resultaten, aangegeven in de grijze bijschriftkaders. Een hoge leeftijd lijkt van weinig of geen invloed te zijn op de lichaamstemperatuur per- en postanesthetisch volgens de twee geanalyseerde studies. Qua postoperatieve complicaties tot slot was er slechts één studie die een significant hoger risico vond bij de geriatrische hond.

35

Figuur 3: Schematische analyse van recente studies betreffende anesthesie bij de geriatrische patiënt. Studies of subgroepen daarbinnen worden aangegeven met gele bollen ten opzichte van een nullijn om risicofactoren te identificeren.

36

DISCUSSIE Er bestaat nog altijd onenigheid over de definitie van geriatrie bij honden en katten, wat ten gronde kan liggen aan verschillen tussen studieresultaten en dus wat de geriatrische patiëntengroep moeilijk te bestuderen maakt. Tabel 2 is een overzichtelijke en Nederlandse versie van de tabel die gebruikt werd door Metzger (2005) en maakt een onderscheid tussen drie leeftijdscategorieën voor hond en kat (adult, senior en geriatrisch), waarbij de grens bij de hond gebaseerd is op het volwassen gewicht. De wijze van definiëring aan de hand van een dergelijke tabel is waarschijnlijk het meest realistisch en zal in de toekomst het beste zo veel mogelijk gebruikt kunnen worden om meer eenduidigheid in de literatuur te krijgen. Ook over de minimale ASA status die een geriatrische patiënt kan toebehoren, is er nog ruimte voor discussie. Elke geriatrische hond of kat zal zeker enkele veranderingen hebben ondergaan ten gevolge van veroudering met (subklinische) orgaandysfunctie, maar het is de vraag of men dit nog altijd onder ASA klasse I mag laten vallen of dat de geriatrische patiënt per definitie hoort onder ASA klasse II.

Geografische verschillen kunnen invloed hebben op de samenstelling van de huisdierpopulatie, op de mentaliteit van eigenaren, dierenartsen en beschikbare veterinaire producten. In de masterproef werd State of Pet Health® 2016 Report (McAllister et al., 2016) als belangrijke bron gebruikt om een beeld te schetsen van de veelvoorkomende aandoeningen bij geriatrische honden en katten. De data die gebruikt werd door deze bron betrof echter enkel data vanuit de Verenigde Staten. Dat maakt dat het mogelijk geen goede representatie is van de Europese huisdierpopulatie en dat hier andere aandoeningen frequenter voorkomen.

In de inleiding werd beschreven dat in deze masterproef zou worden geprobeerd een beeld te schetsen van waar men momenteel staat in de geriatrie op het gebied van anesthesie, door gebruik te maken van recente literatuur. Dat bleek echter regelmatig een probleem op te leveren, wanneer een recent artikel gebaseerd bleek te zijn op soms zeer oude bronnen en studies die tientallen jaren geleden uitgevoerd zijn. Voor deze masterproef werden zo veel mogelijk bronnen van bronnen achterhaald, om te voorkomen dat gedateerde en misschien niet meer relevante of inmiddels incorrecte informatie opnieuw werd overgenomen. Er werden daardoor maar weinig recente onderzoeken gevonden over anesthesie bij de geriatrische patiënt. Zeker wat betreft de informatie over verminderde orgaanreserves (zonder direct klinische veruiterlijkingen) staat het meeste beschreven in theoretische boeken en reviewartikelen, maar echte onderzoeken zijn schaars en bronnen zijn gedateerd.

Zo werden er geen recente studies gevonden die het effect van leeftijd op het respiratoir stelsel bekeken. Waarschijnlijk zal dat deels te maken hebben met dat sommige respiratoire parameters moeilijk te onderzoeken en te kwantificeren zijn, zoals de mate van longcompliantie. Wat betreft de leverfunctie zijn er wel enkele studies, maar het werkelijke effect van leeftijd op de leverfunctie zou beter bekeken moeten worden aan de hand van specifieke levertesten. Ook wat betreft de bijnierfunctie, het gastrointestinale stelsel en thermoregulatie zijn er weinig of geen studies gevonden die het effect van leeftijd bekeken. Een ander aandachtspunt is de huid van de geriatrische patiënt.

Tabel 2: Leeftijdscategorieën adult, senior en geriatrisch op basis van volwassen gewicht. Naar: Metzger (2005).

37

Het zou nuttig zijn in de toekomst te bestuderen of het klopt dat de wondheling bij het oudere dier trager is zoals Duke-Novakovski et al. (2016) suggereerde. Bij de geriatrische hond komen huidtumoren namelijk vrij veel voor (McAllister et al., 2016), wat in sommige gevallen chirurgische excisie kan betekenen. Wondheling is in dat geval een belangrijk aspect en het zou waardevol zijn om meer te kunnen zeggen of er consequenties zijn van de hogere leeftijd. Een ander onderzoeksgebied dat mogelijk interessant kan zijn gaat over de malaise of lethargie bij katten dat door het State of Pet Health® 2016 Report (McAllister et al., 2016) veel gediagnosticeerd werd. Hoewel een wat vage en moeilijk af te bakenen diagnose, mag het niet genegeerd worden. Een artikel uit de humane geneeskunde stelt dat het fysiologische proces van veroudering in combinatie met comorbiditeit en polyfarmacie een verlies van eetlust kan veroorzaken bij ouderen (Malafarina et al., 2013). Mogelijk gaat het om iets vergelijkbaars bij katten met algehele malaise of lethargie en heeft onderliggende comorbiditeit gevolgen naar anesthesie toe. Ook ten aanzien van anesthesiegerelateerde hypothermie bij de geriatrische patiënt zal meer onderzoek nodig zijn om het risico in te kunnen schatten. Idem voor een verhoogd risico op regurgiteren en braken perioperatief en een verlengde recoverytijd van een dier op hoge leeftijd.

De artikelen over preanesthetisch onderzoek zijn vaak moeilijk te vergelijken. Robertson et al. (2018) bijvoorbeeld suggereerde dat er een preanesthetische röntgenfoto nodig zou zijn indien er indicaties voor waren op basis van signalement en klinisch onderzoek. Het zou echter vanzelfsprekend moeten zijn dat, wanneer een dier klachten vertoont, dit eerst verder onderzocht wordt vooraleer overgegaan wordt tot een anesthetische ingreep die geen spoed heeft. In een studie over preanesthetisch onderzoek bijvoorbeeld zou een dergelijk dier dan ook niet worden opgenomen in de studie en werden alleen dieren bekeken die gezond leken te zijn op basis van anamnese en klinisch onderzoek (Alef et al., 2008). Joubert (2007) specificeerde niet duidelijk, maar leek wel alle 101 opeenvolgende dieren mee te hebben genomen die werden aangeboden voor anesthesie en sloot geen dieren uit die afwijkingen hadden op basis van anamnese en klinisch onderzoek.

Bovendien zal de waarde van preanesthetisch onderzoek gevoelig zijn voor verschillen tussen dierenartsen en klinieken, de nauwkeurigheid van werken en de algemene opvolging van de patiënten vóórdat zij een anesthetische ingreep nodig hebben. Een studie concludeerde dat preanesthetisch bloedonderzoek van weinig klinisch belang was (Alef et al., 2008), bij een andere studie had preanesthetisch bloedonderzoek wel gevolgen naar beslissingen rond anesthesie (Davies en Kawaguchi, 2014). Een studie vond zelfs bij 30% van de patiënten een subklinische pathologie op basis van preanesthetisch onderzoek (Joubert, 2007). Dat artikel beschreef verder echter niet of er repercussies waren naar het anesthetisch management. Hiermee kan dus nog niet gezegd worden of preanesthetisch onderzoek het risico op problemen bij anesthesie bij de geriatrische hond beïnvloedt, enkel dat het in sommige gevallen kan doen beslissen een anesthesie niet of later uit te voeren.

Het zou pas echt interessant worden als bevindingen die met preanesthetisch onderzoek of algemene geriatrische screening aan het licht komen, gekwantificeerd zouden kunnen worden in hoeverre de bevinding een risico vormt voor anesthesie. Anemie zal zeker een risicofactor zijn voor anesthesie, maar hoe groot kunnen bijvoorbeeld de nadelige gevolgen zijn van een milde niet-regeneratieve anemie? Of van een zeer lichte hartruis? Studies op dit gebied bij de geriatrische patiënt werden niet gevonden en eigenlijk is het bijna onmogelijk om hier überhaupt op te kunnen antwoorden. Geen enkel dier is exact hetzelfde, dierenartsen werken verschillend en kunnen andere keuzes maken wat betreft producten, wat de uitkomst van de anesthesie kan beïnvloeden.

Een van de doelstellingen van de masterproef was om meer inzicht te krijgen of het gerechtvaardigd is als een dierenarts, samen met eigenaar, beslist om een anesthesie vereisende ingreep niet uit te voeren, gebaseerd op het feit dat een hond of kat geriatrisch is. Natuurlijk brengt anesthesie altijd een

38

risico met zich mee en zeker bij de geriatrische patiënt zal men extra waakzaam moeten zijn voor bijvoorbeeld eventuele (subklinische) aandoeningen, verminderde orgaanreserves en comorbiditeit. De literatuur is er echter nog niet over uit of leeftijd op zich een risicofactor wat betreft anesthesie. Brodbelt (2006) en Bille et al. (2014) bijvoorbeeld toonden beide aan dat een hogere leeftijd bij hond en kat een verhoogd risico inhielden op anesthesiegerelateerde sterfte, maar er was enige tegenstrijdigheid in de resultaten van deze studies. Bille et al. (2014) was genoodzaakt om enkel de patiënten met ASA status III of hoger verder te analyseren, omdat er geen of te weinig dieren met ASA status I of II waren gestorven. Het verhoogde risico van geriatrische dieren gold dus ook in deze groepen, terwijl volgens de studie van Brodbelt (2006), zeker bij de hond, het leeftijdsverschil vooral duidelijk was in de lagere ASA statussen. In de eerdere studie van Bille et al. (2012) en bij de hogere ASA klassen van de studie van Brodbelt (2006) werd geen effect van hoge leeftijd gezien. Dat maakt het opnieuw moeilijk een eenduidige conclusie te trekken over anesthesiegerelateerde sterfte bij de oude hond en kat. Bovendien is het nog niet duidelijk wat de invloed kan zijn van een goede voorbereiding van de anesthesie en eventuele aanpassing van het protocol en het management en toepassing van gebalanceerde anesthesie. Bille et al. (2014) kon bijvoorbeeld wel de anesthesiegerelateerde sterfte in het algemeen terugbrengen na implementatie van enkele aanbevelingen en wie weet is iets dergelijks ook mogelijk voor de geriatrische patiëntengroep.

Gebalanceerde anesthesie verdient een prominentere plaats in de literatuur. Met het combineren van anesthetica en analgetica kan namelijk dosisreductie met minder nevenwerkingen bewerkstelligd worden. Het kan de risico’s van anesthesie, ongeacht of een geriatrische patiënt nu verminderde orgaanreserves heeft of niet, waarschijnlijk op zichzelf al verkleinen. Het zou kunnen dat men gebalanceerde anesthesie in de praktijk en in de literatuur zeker al probeert toe te passen, maar door de term vaker te gebruiken zal men zich er meer van bewust worden, wat het principe alleen maar ten goede kan komen. Ook de toepassing van lokale of regionale anesthesie in het kader van dosisreductie bij de geriatrische patiënt verdient meer aandacht in de literatuur.

39

CONCLUSIE Vanwege de verschillende uitkomsten in studies over de waarde van preanesthetisch onderzoek, zal het voorlopig de veiligste optie zijn om bij de geriatrische patiënt een preanesthetisch onderzoek te doen waar mogelijk. Dat is in overeenstemming met bijvoorbeeld de seniorzorg richtlijnen voor honden en katten van de American Animal Hospital Association (Epstein et al., 2005). Bij de geriatrische patiënt is dat extra belangrijk, vanwege de grotere kans op subklinische aandoeningen, comorbiditeit en afgenomen orgaanreserves. Bovendien kunnen de resultaten van een preanesthetisch onderzoek een ‘base line’ vormen naar de toekomst van de patiënt toe.

Op basis van verschillende prevalentiestudies, geriatrische en preanesthetische screeningstudies werd in deze masterproef samengevat waar nadrukkelijk aandacht voor moet zijn bij de geriatrische patiënt (Azkona et al., 2009; Davies, 2012; McAllister et al., 2016; Paepe et al., 2013; Payne et al., 2015; Saunders, 2012; Wess et al., 2010; Willems et al., 2017). Sommige zaken zijn veel voorkomend en relatief gemakkelijk te erkennen. Het zou verstandig zijn deze zaken zeker te controleren. Een voorbeeld is de schildklierfunctie bij de kat, omdat hyperthyroïdie veel voorkomt (McAllister et al., 2016) en bij de kat relatief gemakkelijk te diagnosticeren is. Ten tweede is het belangrijk om het gebit te controleren, omdat tandproblemen veel voorkomen bij oudere dieren en het gevolgen kan hebben op anesthesie (Zlatko et al., 2008).

Andere zaken zijn moeilijk te onderzoeken op individueel niveau, maar ook op populatieniveau moeilijk te kwantificeren. Een voorbeeld dat werd besproken is de verminderde respiratoire reserve. Het zal in de praktijk de meest veilige optie zijn er voorlopig vanuit te gaan dat de geriatrische patiënt hier in bepaalde mate mee gemoeid zal zijn. Een ander voorbeeld is de nierfunctie. Chronische nierziekte blijkt relatief veel voor te komen bij geriatrische dieren, met name bij de kat (McAllister et al., 2016). Het zal dus verstandig zijn dit vooraf te controleren. Men zou er echter rekening mee moeten houden dat het vooralsnog pas in een relatief laat stadium erkend kan worden en dat als de nierwaarden nog binnen de referentiewaarden vallen, er bij de geriatrische patiënt toch al kans is op verminderde renale reserve. Men moet zich daarbij realiseren dat anesthesie volgens de boeken op zich al gevolgen kan hebben voor de nieren (Duke-Novakovski et al., 2016; Snyder en Johnson, 2014). Er kan verder bijvoorbeeld gedacht worden aan het vermijden van pre- of postoperatieve NSAID’s om acute nierfalen bovenop chronische nierziekte te voorkomen. Verder zou een verlengde werking van anesthetica bijvoorbeeld een langere recovery kunnen veroorzaken, zeker wanneer er beslist wordt tot reductie van de infuussnelheid om overhydratatie en longoedeem te voorkomen bij de geriatrische patiënt.

Het is voor de anesthesie belangrijk een beeld te hebben van de cardiovasculaire functie. Het is gebleken dat hartproblemen frequent voorkomen bij geriatrische dieren (McAllister et al., 2016; Paepe et al., 2013; Saunders, 2012, Zlatko et al., 2008), dus het is goed hier waakzaam voor te zijn. Hypertrofische cardiomyopathie bijvoorbeeld kan subklinisch zijn (Abbott, 2010), maar wel gevolgen hebben voor de anesthesie. In dergelijke gevallen zal het waarschijnlijk het beste zijn om de patiënt als hartpatiënt te zien en producten te gebruiken die veilig zijn voor het cardiovasculaire stelsel. Dat geldt ook voor de rasgebonden aandoeningen zoals mitralisklepinsufficiëntie bij de Cavalier King Charles Spaniël en dilatorische cardiomyopathie bij de Dobermann. Verder zou bij de kat rekening gehouden moeten worden met een hogere systemische bloeddruk (Paepe et al., 2013) bij de keuze van het anesthetisch protocol.

Qua praktische aanpak van de anesthesie is er nog ruimte voor onderzoek om bijvoorbeeld meer inzicht te krijgen in het belang van preoxygenatie bij de geriatrische patiënt. Hetzelfde geldt voor de keuze van premedicatie, anesthetica en analgetica. Er werden enkele studies gevonden op basis waarvan acepromazine (Conti-Patara et al., 2009), alfaxalone en propofol en de combinaties van de

40

laatste twee met isofluraan of sevofluraan (Şen en Kiliç, 2018) veilige keuzes zijn. Men dient wel rekening te houden met een eventueel lagere MAC van isofluraan (Magnusson et al., 2000) en sevofluraan (Yamashita et al., 2009). Uit Conti-Patara et al. (2009) bleek isofluraan aan concentraties van ongeveer 1,5 keer de MAC geschikt te zijn voor de geriatrische patiënt.

Monitoring zal bij de geriatrische patiënt extra van belang zijn. Subklinische aandoeningen en verminderde orgaanreserves zouden namelijk plots van groter belang kunnen worden onder anesthetische omstandigheden (Yamashita et al., 2009) en het is verstandig om altijd atropine of glycopyrrolaat bij de hand te hebben tijdens de anesthesie van een oud dier (Snyder en Johnson, 2014).

Perioperatief zou het goed zijn rekening te houden met cognitieve dysfunctie bij geriatrische honden en katten, aangezien dat subjectief is en veel voorkomt (McAllister et al., 2016). Ook het verminderde zicht en gehoor (Davies, 2012; Duke-Novakovski et al., 2016; McAllister et al., 2016), postoperatief gehoorverlies (Stevens-Sparks en Strain, 2010) en chronische pijn zijn zaken om als dierenarts op te anticiperen in het kader van het welzijn van het oudere dier.

Concluderend is er nog veel ruimte voor onderzoek naar de risico’s van veroudering met betrekking tot anesthesie, om de juiste balans te kunnen vinden tussen de uitspraken ‘Anesthesie op hoge leeftijd is een groot risico, dus laten we de ingreep niet doen’ en ‘Leeftijd is geen ziekte op zichzelf’.

41

REFERENTIELIJSTAbbott, J.A., 2010. Feline hypertrophic cardiomyopathy: An update. Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice 40, 685–700.

Alef, M., Von Praun, F., Oechtering, G., 2008. Is routine pre-anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs? Veterinary Anaesthesia and Analgesia 35, 132–140.

American Society of Anesthesiologists, 2014. Continuum of Depth of Sedation: Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/continuum-of-depth-of-sedation-definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedationanalgesia (geraadpleegd op 12-1-2018).

Azkona, G., García-Belenguer, S., Chacón, G., Rosado, B., León, M., Palacio, J., 2009. Prevalence and risk factors of behavioural changes associated with age-related cognitive impairment in geriatric dogs. Journal of Small Animal Practice 50, 87–91.

Baetge, C.L., Matthews, N.S., 2012. Anesthesia and analgesia for geriatric veterinary patients. Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice.

Bednarski, R., Grimm, K., Harvey, R., Lukasik, V.M., Penn, W.S., Sargent, B., Spelts, K., 2011. AAHA Anesthesia guidelines for dogs and dats. Journal of the American Animal Hospital Association 47, 377–385.

Bellows, J., Colitz, C.M.H., Daristotle, L., Ingram, D.K., Lepine, A., Marks, S.L., Sanderson, S.L., Tomlinson, J., Zhang, J., 2015. Common physical and functional changes associated with aging in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 246.

Bille, C., Auvigne, V., Bomassi, E., Durieux, P., Libermann, S., Rattez, E., 2014. An evidence-based medicine approach to small animal anaesthetic mortality in a referral practice: The influence of initiating three recommendations on subsequent anaesthetic deaths. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 41, 249–258.

Bille, C., Auvigne, V., Libermann, S., Bomassi, E., Durieux, P., Rattez, E., 2012. Risk of anaesthetic mortality in dogs and cats: An observational cohort study of 3546 cases. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 39, 59–68.

Brodbelt, D.C., 2006. The Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Thesis, Royal Veterinary College, University of London and The Animal Health Trust, UK.

Brodbelt, D.C., Blissitt, K.J., Hammond, R.A., Neath, P.J., Young, L.E., Pfeiffer, D.U., Wood, J.L.N., 2008. The risk of death: The Confidential Enquiry into Peri-op Small Animal Fatalities. Veterinary Anaesthesia & Analgesia 35, 365–373.

Brown, C.A., Elliott, J., Schmiedt, C.W., Brown, S.A., 2016. Chronic Kidney Disease in Aged Cats: Clinical Features, Morphology, and Proposed Pathogeneses. Veterinary Pathology 53, 309–326.

Burns, P.M., 2015. Top 5 Considerations for Anesthesia of a Geriatric Patient. Clinician’s Brief.

Cheitlin, M.D., 2003. Cardiovascular physiology-changes with aging. The American journal of geriatric cardiology 12, 9–13.

Clarke, K.W., Trim, C.M., Hall, L.W., 2014. Veterinary Anaesthesia, Eleventh Edn. Saunders Elsevier, London, UK.

42

Conti-Patara, A., Fantoni, D.T., Renata, S., Cortopassi, G., 2009. Electrocardiographic study on geriatric dogs undergoing general anesthesia with isoflurane. Ciência Rural 3939, 453–459.

Daabiss, M., 2011. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian Journal of Anaesthesia 55, 111.

Davies, J.A., Fransson, B.A., Davis, A.M., Gilbertsen, A.M., Gay, J.M., 2015. Incidence of and risk factors for postoperative regurgitation and vomiting in dogs: 244 cases (2000–2012). Journal of the American Veterinary Medical Association 246, 327–335.

Davies, M., 2012. Geriatric screening in first opinion practice - results from 45 dogs. Journal of Small Animal Practice 53, 507–513.

Davies, M., Kawaguchi, S., 2014. Pregeneral anaesthetic blood screening of dogs and cats attending a UK practice. Veterinary Record 174, 506.

Dowling, P.M., 2005. Geriatric pharmacology. Veterinary Clinics Small Animal Practice 35, 557–569.

Duke-Novakovski, T., De Vries, M., Seymour, C. (Eds.), 2016. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, Third Edn. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester.

Dyson, D.H., 2008. Perioperative pain management in veterinary patients. Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice 38, 1309–1327.

Epstein, M., Kuehn, N.F., Landsberg, G., Lascelles, B.D.X., Marks, S.L., Schaedler, J.M., Tuzio, H., 2005. AAHA Senior care guidelines for dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association 41, 81–91.

Eurostat, 2010. Demography Report 2010. European Union, Luxembourg.

Garcia, C.D.M., 2013. Retrospective study of the risk factors and prevalence of regurgitation in dogs undergoing general anaesthesia. The Open Veterinary Science Journal 7, 6–11.

Grimm, K.A., Lamont, L.A., Tranquilli, W.J., Greene, S.A., Robertson, S.A. (Eds.), 2015. Veterinary Anesthesia and Analgesia: The Fifth Edition of Lumb and Jones, Fifth Edn. John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UK.

Gunn-Moore, D., 2006. Considering older cats. Journal of Small Animal Practice 47, 430–431.

Hughes, J., 2008. Anaesthesia for the geriatric dog and cat. Irish veterinary journal 61, 380–387.

International Association for the Study of Pain, 2017. IASP Terminology. https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576 (geraadpleegd op 12-1-2018).

Zlatko, P., Petelin, M., Juntes, P., Erzen, D., Crossley, A.D., Skaleric, U., 2008. Periodontal disease burden and pathological changes in organs of dogs. Journal of Veterinary Dentistry 25, 97-105.

Joubert, K.E., 2007. Pre-anaesthetic screening of geriatric dogs. Journal of the South African Veterinary Association 78, 31–35.

KuKanich, B., 2012. Geriatric Veterinary Pharmacology. Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice 42, 631-642.

43

Lamata, C., Loughton, V., Jones, M., Alibhai, H., Armitage-Chan, E., Walsh, K., Brodbelt, D., 2012. The risk of passive regurgitation during general anaesthesia in a population of referred dogs in the UK. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 39, 266–274.

Magnusson, K.R., Scanga, C., Wagner, A.E., Dunlop, C., 2000. Changes in anesthetic sensitivity and glutamate receptors in the aging canine brain. Journals of Gerontology - Series A Biological Sciences and Medical Sciences 55.

Malafarina, V., Uriz-Otano, F., Gill-Guerrero, L., Iniesta, R., 2013. The anorexia of ageing: Physiopathology, prevalence, associated comorbidity and mortality. A systematic review. Maturitas 74, 293-302.

Matthews, S.N., Mohn, J.T., Yang, M., Spofford, N., Marsh, A., Faunt, K., Lund, M.E., Lefebvre, S.L., 2017. Factors associated with anesthetic-related death in dogs and cats in primary care veterinary hospitals. Journal of the American Veterinary Medical Association 250, 655–665.

Mattin, M.J., Boswood, A., Church, D.B., López-Alvarez, J., McGreevy, P.D., O’Neill, D.G., Thomson, P.C., Brodbelt, D.C., 2015. Prevalence of and Risk Factors for Degenerative Mitral Valve Disease in Dogs Attending Primary-care Veterinary Practices in England. Journal of Veterinary Internal Medicine 29, 847–854.

McAllister, M., Breuninger, K., Spofford, N., Yang, M., Trevejo, R., 2016. State of Pet Health 2016 Report. Banfield Pet Hospital, US.

McNally, E.M., Robertson, S.A., Pablo, L.S., 2009. Comparison of time to desaturation between preoxygenated and nonpreoxygenated dogs following sedation with acepromazine maleate and morphine and induction of anesthesia with propofol. American Journal of Veterinary Research 70, 1333–1338.

Mellin-Olsen, J., Staender, S., Whitaker, D.K., Smith, A.F., 2010. The helsinki declaration on patient safety in anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology 27, 592–597.

Metzger, F.L., 2005. Senior and geriatric care programs for veterinarians. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 35, 743–753.

Metzger, F.L., Rebar, A.H., 2012. Clinical pathology interpretation in geriatric veterinary patients. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 42, 615–629.

Paepe, D., Verjans, G., Duchateau, L., Piron, K., Ghys, L., Daminet, S., 2013. Routine health screening: findings in apparently healthy middle-aged and old cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 15, 8–19.

Pati, S., Panda, S.K., Acharya, A.P., Senapati, S., Behera, M., Behera, S.S., 2015. Evaluation of geriatric changes in dogs. Veterinary World 8, 273–278.

Payne, J.R., Brodbelt, D.C., Luis Fuentes, V., 2015. Cardiomyopathy prevalence in 780 apparently healthy cats in rehoming centres (the CatScan study). Journal of Veterinary Cardiology 17, 244–257.

Redondo, J.I., Suesta, P., Serra, I., Soler, C., Soler, G., Gil, L., Gómez-Villamandos, R.J., 2012. Retrospective study of the prevalence of postanaesthetic hypothermia in dogs. Veterinary Record 171, 374.

Rego, M., 2013. Colloid osmotic pressure during and after surgical interventions in adult and senile dogs. Presquisa Veterinária Brasileira 38, 133-136.

44

Robertson, S.A., Gogolski, S.M., Pascoe, P., Shafford, H.L., Sager, J., Griffenhagen, G.M., 2018. AAFP Feline anesthesia guidelines. Journal of Feline Medicine and Surgery 20, 602–634.

Rowley, P., Boncyk, C., Gaskell, A., Absalom, A., Bonhomme, V., Coburn, M., Raz, A., Sleigh, J.W., Sanders, R.D., 2017. What do people expect of general anaesthesia? British Journal of Anaesthesia 118, 486–488.

Saunders, A.B., 2012. The diagnosis and management of age-related veterinary cardiovascular disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 42, 655–668.

Şen, Z.B., Kiliç, N., 2018. General anesthesia in geriatric dogs with propofol-isoflurane, propofol- sevoflurane, alphaxalone-isoflurane, alphaxalone-sevoflurane and their comparison of biochemical, hemodynamic and cardiopulmonary effects. Acta Scientiae Veterinariae 46.

Snyder, L.B.C., Johnson, R.A. (Eds.), 2014. Canine and feline anesthesia and co-existing disease. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, NJ, USA.

Stevens-Sparks, C.K., Strain, G.M., 2010. Post-anesthesia deafness in dogs and cats following dental and ear cleaning procedures. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 37, 347–351.

Tonner, P.H., 2005. Balanced anaesthesia today. Best Practice and Research: Clinical Anaesthesiology 19, 475–484.

Vaden, S.L., Turman, C.A., Harris, T.L., Marks, S.L., 2010. The prevalence of albuminuria in dogs and cats in an ICU or recovering from anesthesia. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 20, 479–487.

Wang, H., Naghavi, M., Allen, C., Barber, R.M., Carter, A., Casey, D.C., Charlson, F.J., Chen, A.Z., Coates, M.M., Coggeshall, M., et al, 2016. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 388, 1459–1544.

Waters, D.J., Murphy, G.P., 2008. Aging well: How the science of aging informs the practice of wellness, in: Proceeding of the NAVC Congress, Orlando, Florida 2008. International Veterinary Information Service.

Wess, G., Schulze, A., Butz, V., Simak, J., Killich, M., Maeurer, J., Hartmann, K., 2010. Prevalence of dilated cardiomyopathie in Doberman Pinschers in various age groups. Journal of Veterinary Internal Medicine 24, 533–538.

Willems, A., Paepe, D., Marynissen, S., Smets, P., Van de Maele, I., Picavet, P., Duchateau, L., Daminet, S., 2017. Results of screening of apparently healthy senior and geriatric dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 31, 81–92.

Yamashita, K., Iwasaki, Y., Umar, M.A., Itami, T., 2009. Effect of age on minimum alveolar concentration (MAC) of sevoflurane in dogs. Journal of Veterinary Medical Science 71, 1509–1512.