Voetbalvereniging AVW ‘66Aanmeldingsformulier

Ondergetekende meldt aan als lid:

Achternaam: M/V (*)

Voornaam:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

Nationaliteit:

E mail: ‐

Legitimatiebewijs (soort) Nummer:

Lidmaatschap als: Spelend lid / Niet spelend / Donateur (*)

(*) Doorhalen hetgeen niet van toepassing is.

Dit formulier, volledig ingevuld en ondertekent, inleveren met het verschuldigde inschrijfgeld van € 5,00 bij de ledenadministratie, secretariaat AVW’66 te Westervoort. • Ondergetekende gaat akkoord dat boetes welke opgelegd zijn door de KNVB via incasso worden geïnd. • Nieuwe leden, ouder dan 16 jaar, dienen zich bij aanmelding te legitimeren met een geldig legitimatiebewijs voorzien van pasfoto. • Pupillen, die de afgelopen 3 jaar lid zijn geweest van een andere voetbalvereniging, moeten samen met dit aanmeldingsformulier een

"Pupillenverklaring" inleveren, ingevuld door de oude vereniging. • Junioren en senioren, die de afgelopen 3 jaar lid zijn geweest van een andere voetbalvereniging moeten samen met dit

aanmeldingsformulier een door de oude vereniging ingevuld "Verzoek om overschrijving veldvoetbal" inleveren. Dit formulier is verkrijgbaar bij de ledenadministratie.

Machtiging incasso (altijd invullen ook bij Gelrepas)

Hiervoor het bijgevoegde S€PA doorlopende machtiging invullen

Verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan DEBISPORT BV, NL 98 INGB 0005 042159, om van zijn/haar rekeningnummer bedragen te doen afschrijven, die zijn verschuldigd wegens de contributie voor het lidmaatschap van AVW’66 alsmede door de KNVB persoonlijk opgelegde boetes.

Gelrepas (alleen invullen indien van toepassing)

Gelrepas nummer: LET OP! Inleveren kopie van de Gelrepas. Er wordt geen contributie afgeschreven. Mocht het zijn dat er geen betaling van de gemeente is zal er alsnog worden geïncasseerd. Dus altijd de machtiging invullen! Geen kopie ingeleverd is gewoon incasseren.

De afschrijving van de contributie zal plaatsvinden in de eerste week van de maand. Het is ondergetekende bekend dat hij/zij een verzoek tot terugboeking van de afschrijving tot zijn/haar bank moet richten binnen één maand na afschrijving. Datum: ……………………………………. Handtekening: …………………………………………………. In te vullen door coördinator van de leeftijdsgroep Datum ingang contributie

In te vullen door ledenadministratie

Datum ontvangst aanmeldingsformulier.

Inschrijfgeld ontvangen

Datum LMK verzonden naar KNVB

Beide formulieren (volledig ingevuld), eventuele (kopie) Gelrepas (en pasfoto indien ouder dan 9 jaar) alleen inleveren bij AVW’66 t.a.v. de ledenadministratie.

Voetbalvereniging AVW ‘66Aanmeldingsformulier

Doorlopende machtiging

DOORLOPENDE MACHTIGING S€PA

Naam incassant: DEBISPORT BV

Adres incassant: POSTBUS 10763

Postcode incassant: 1001 ET Woonplaats incassant: Amsterdam

Land incassant*: Nederland Incassant ID: NL64ZZZ342373270000

Kenmerk machtiging: Lidmaatschap en boete AVW’66

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan DEBISPORT BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens betaling AVW’66en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van DEBISPORT BV. Wanneer u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden .

Naam:

Adres:

Postcode : Woonplaats:

Land* :

Rekeningnummer [IBAN]: ………..………………………………………. Bank Identificatie [BIC]** :…..……………………………

Plaats en datum: …..………………….…..…………………….. Handtekening

*Indien het land van de incassant en de geïncasseerde gelijk zijn, hoeft dit niet gevraagd of ingevuld te worden.

**Geen verplicht veld bij Nederlands rekeningnummer.

Beide formulieren (volledig ingevuld), eventuele (kopie) Gelrepas (en pasfoto indien ouder dan 9 jaar) alleen inleveren bij AVW’66 t.a.v. de ledenadministratie.