Medisch begeleid sterven een begrippenkader Prof.dr. Bert Broeckaert Federatie Palliatieve Zorg...

Medisch begeleid stervenMedisch begeleid sterveneen begrippenkadereen begrippenkader

Prof.dr. Bert Broeckaert Prof.dr. Bert Broeckaert Federatie Palliatieve Zorg VlaanderenFederatie Palliatieve Zorg Vlaanderen

[email protected]@theo.kuleuven.be

B. Broeckaert & FPZV 2

Medisch begeleid stervenMedisch begeleid stervenEen begrippenkaderEen begrippenkader

FPZV: actieve inbreng in euthanasiedebat

Visieteksten (2000, 2002, 2003)

Bredere ethische problematiek aan levenseinde

Verwarring



Bedoeling:

– begrippenkader aanreiken– transparantie in communicatie– transparantie in prakijk

– niet: ethische evaluatie• het definiëren en bespreken van een bepaalde handeling (bvb. actieve

levensbeëindiging zonder verzoek) ≠• goedkeuren of bepleiten



Procedure– opdracht: Stuurgroep Ethiek FPZV– auteur: Prof.dr. Bert Broeckaert, ethisch adviseur FPZV– bespreking Stuurgroep Ethiek FPZV– consultatie coördinatoren netwerken FPZV– consultatie coördinatoren werkgroepen FPZV– consultatie leden Raad van Beheer FPZV– bespreking en goedkeuring Stuurgroep Ethiek FPZV – bespreking en goedkeuring Raad van Beheer FPZV (20 april 2006)– Algemene Vergadering FPZV: officiële voorstelling (18 mei 2006)– 15 september 2006: voorstelling aan partners & publicatie


Inleiding: medisch begeleid stervenInleiding: medisch begeleid sterven

medisch begeleid sterven:– verschillende wijzen waarop gezondheidszorg in het

algemeen en geneeskunde in het bijzonder het sterven begeleidt

doen en laten van artsen op dit terrein andere koepeltermen:

– euthanasie– medische beslissingen rond het levenseinde



euthanasie als koepelterm: – direct of indirect– vrijwillig of onvrijwillig– actief of passief– gecentreerd rond levenverkorting

euthanasie in Nederland en België:– enge betekenis – direct, actief & vrijwillig



medische beslissingen rond het levenseinde (Nederland 1990)– als euthanasie enge betekenis, nieuwe

koepelterm nodig– gecentreerd rond levenverkorting:

• levensverkortend effect en/of• levensverkortende intentie



medische beslissingen rond het levenseinde– ethische, veel meer dan medische beslissingen

• niet enkel zaak van artsen– eenzijdige focus op levensverkortend handelen

• twee keuzemogelijkheden in beeld houden (niet alleen stopzetten of nalaten)• therapeutische hardnekkigheid buiten beeld• euthanasiebril

– vaak kwestie van noch levensverlenging noch levensverkorting• bvb stopzetten van ondoeltreffende behandeling heeft geen levensverkortend of

levensverlengend effect• bvb pijnbestrijding is normaal noch levensverlengend noch levensverkortend

– kwaliteit van leven centraal• daarom beslissingen rond het levenseinde niet eenzijdig ophangen aan factor

levensverkorting



koepelterm niet: euthanasie niet: medische beslissingen rond het levenseinde wel: medisch begeleid sterven

– wat artsen doen en laten om het sterven van de patiënt te begeleiden

– dit kan soms levensverkortend of levensverlengend zijn, maar vaak heeft het niets met levensverkorting of levensverlenging te maken en staat kwaliteit van leven centraal



Medisch begeleid sterven: 3 categorieën van keuzes

(1) keuzes in verband met curatief of levensverlengend handelen: wordt een dergelijke behandeling opgestart of nagelaten, voortgezet of gestaakt?

(2) keuzes in verband met palliatief handelen en symptoomcontrole: het geheel van behandelingen dat erop gericht is op een actieve wijze de levenskwaliteit en het comfort van de ongeneeslijk zieke patiënt te maximaliseren.

(3) keuzes in verband met actieve levensbeëindiging, waarbij doelgericht letale medicatie wordt toegediend.


1. 1. (Afzien van) curatief of levensverlengend handelen

Levensbedreigende aandoening evolueert ongunstig:– moelijke keuze dringen zich op:

• doorgaan met curatieve of levensverlengende behandelingen• keuze voor meer ingrijpende en meer risicovolle therapieën• geleidelijke of radicale afbouw van therapie

– eerste vorm van medisch begeleid sterven: beslissingen ivm curatieve of levesnverlengde behandelingen


(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen 1.1. (Niet-)behandelbeslissingen

In een vergevorderd stadium van levensbedreigende ziekte:– keuzes mbt curatief of levenverlengend handelen

zijn slechts zelden zwart-wit keuzes• wat is de reële kans op succes?• wat is zinvol / zinloos?• hoe kwaliteit en kwantiteit afwegen?



– Belang van waarden en appreciaties van het individu (ethische beslissingen)

– Daarom: patiënt (naasten) in beslissing betrekken

• geldt ook voor DNR-codes

– Beslissing onderstelt keuzemogelijkheid tussen:• enerzijds staken (of nalaten)• anderzijds voortzetten (of opstarten)



Staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling– behandeling niet langer doeltreffend of zinvol

Therapeutische hardnekkigheid– curatieve of levensverlengende behandeling opstarten of

voortzetten die niet langer doeltreffend of zinvol is



Beide opties (staken + voortzetten, opstarten + nalaten) voor ogen houden – niet exclusief aandacht richten op één keuzemogelijkheid

Staken of nalaten:– niet bestempelen als levenverkortend handelen

• norm is niet leven (of liever sterven) maximaal rekken– vaak niets met levensverkorting of niet-levensverlenging

te maken (want niet langer doeltreffend)• therapeutische hardnekkigheid: werkt niet + tast comfort aan



Definities:

Het opstarten of voortzetten van een curatieve of levensverlengende behandeling

Niet-behandelbeslissing: “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze behandeling in de gegeven situatie als niet langer zinvol of doeltreffend wordt beoordeeld”


1. (Afzien van) curatief of levensverlengend 1. (Afzien van) curatief of levensverlengend handelenhandelen

twee redenen om medische behandeling te staken of na te laten:

(1) niet langer zinvol of doeltreffend (1.1.)

(2) patiënt weigert behandelingklassiek voorbeeld: Getuige van Jehova


(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen1.2. Weigering van behandeling1.2. Weigering van behandeling

recht op fysieke integriteit

recht (curatieve of levensverlengende) behandeling te weigeren

schriftelijke wilsverklaring

cfr. patiëntenrechten


(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen1.2. Weigering van behandeling1.2. Weigering van behandeling

plicht weigering te respecterenook wanneer nefaste gevolgen

plicht bezorgdheid te uiten!

wilsbekwame patiënt (wilsverklaring)


1. (Afzien van) curatief of levensverlengend 1. (Afzien van) curatief of levensverlengend handelenhandelen

Definities: Het opstarten of voortzetten van een curatieve of

levensverlengende behandeling

Niet-behandelbeslissing: “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze behandeling in de gegeven situatie als niet langer zinvol of doeltreffend wordt beoordeeld”

Weigering van behandeling: “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat de patiënt deze behandeling weigert”


2. P2. Pijn- en symptoomcontroleijn- en symptoomcontrole

behandeling heeft niet verhoopte succes: accent verschuift

naar palliatieve benadering

palliatieve zorg– actieve & omvattende zorg- interdisciplinariteit- ondersteuning- levenskwaliteit patiënt en familie

symptoomcontrole veel ruimer dan enkel pijnbestrijding


PPijn- en symptoomcontroleijn- en symptoomcontrole2.1. Pijnbestrijding2.1. Pijnbestrijding pijn is veel meer dan fysieke pijn (totale pijn)

toch: bestrijding van fysieke pijn cruciaal

deze tekst: medicamenteuze behandeling van fysieke pijn

grootste ethische probleem in verband met pijnbestrijding:– onderbehandeling van pijn– pijnbesrijding zeer efficiënt

ethisch probleem: verwarring met actieve levensbeëindiging


PPijn- en symptoomcontroleijn- en symptoomcontrole2.1. Pijnbestrijding2.1. Pijnbestrijding

Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adequate wijze te controleren.”

- intentie?- handeling zelf: proportionaliteit- resultaat: zeer veilig


PPijn- en symptoomcontroleijn- en symptoomcontrole2.1. Pijnbestrijding2.1. Pijnbestrijding Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere

medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adequate wijze te controleren.”

- ‘opdrijven van pijnstillers’ & ‘intensiveren van de pijnbestrijding’- verhogen van doses omdat pijn patiënt toeneemt

proportioneel, dus geen probleem- verhogen van doses om overlijden te bespoedigen

actieve levensbeëindiging, dus geen pijnbestrijding- disproportioneel : actieve levensbeëindiging of medische fout- geen grijze zone: grenzen zeer duidelijk


Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole2.2. Palliatieve sedatie2.2. Palliatieve sedatie

in uitzonderlijke gevallen kunnen symptomen onvoldoende onder controle worden gebracht

palliatieve sedatie: bewustzijnsniveau verlagen refractaire symptomen:

- niet hetzelfde als moeilijke symptomen- niet enkel fysieke symptomen- ervaren en deskundig teem- gespecialiseerd palliatief advies

dialoog met patiënt (informed consent) & familie vormen van sedatie

– mild/diep– intermittent/continu– tijdelijk of niet



Definitie Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en

combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”

– centraal: adequaatheid, proportionaliteit– vorm van symptoomcontrole

• intentie (subjectief): symptoombestrijding• handeling (objectief): niet meer geven dan nodig om symptoom

onder controle te brengen• resultaat (objectief): levensverkorting uitzonderlijk



wat met voedsel en vocht?– indien geen kunstmatige voedsel en vochttoediening: levensverkortend?

• maar: vrijwel steeds zo dicht bij dood dat levensverkortend effect nihil is• maar: overgrote deel patiënten zijn reeds gestopt met eten en drinken zonder

kunstmatige voedsel- en vochttoediening• maar: vochtopname nog mogelijk?

- nalaten geen standaardpraktijk- nalaten geen onderdeel van definitie

- combinatie van twee beslissingen:- beslissing tot sedatie- beslissing ivm kunstmatige voedsel en vochttoediening



Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”

– palliatieve sedatie is geen actieve levensbeëindiging– indien wetens en willens overdosissen geven: actieve

levensbeëindiging, geen palliatieve sedatie– indien overdosissen geven uit onkunde: medische fout, geen

palliatieve sedatie– geen grijze zone


2. 2. Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole

Definities Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere

medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adequate wijze te controleren.”

Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”


3. 3. Actieve levensbeëindigingActieve levensbeëindiging

geen normaal medisch handelen controversieel & uitzonderlijk drievoudig onderscheid met sedatie en pijnbestrijding:

- intentie: levensbeëindiging- handeling: medicatie en doses nodig om leven te

beëindigen- resultaat: overlijden patiënt


3. Actieve levensbeëindiging3. Actieve levensbeëindiging

Pijnbestrijding & Palliatieve sedatie– Intentie:

• Symtoombehandeling

– Handeling:• Zoveel als nodig om

symptoom onder controle te krijgen (proportionaliteit)

– Resultaat:• Levensverkorting (zeer)

uitzonderlijk

Actieve levensbeëindiging– Intentie:

• Levensbeëindiging

– Handeling:• Zoveel als nodig om leven te

beëindigen

– Resultaat:• Overlijden patiënt (per

definitie)


Actieve levensbeëindigingActieve levensbeëindiging3.1. Euthanasie3.1. Euthanasie

Euthanasie: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, op diens verzoek”

– letale medicatie• niet: stopzetten of nalaten levensverlengende behandeling

– door een ander• niet: door patiënt zelf

– op verzoek• wilsbekwaam • voorafgaandelijk verzoek (wilsverklaring)

– Nederland en België: euthanasie mogelijk in – maar: geen afdwingbaar recht


Actieve levensbeëindiging3.2. Hulp bij zelfdoding

Hulp bij zelfdoding: “opzettelijk meewerken aan een opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene”

– patiënt stelt dodende handeling– Nederland: euthanasie + hulp bij zelfdoding– Zwitserland en Oregon (VS): enkel hulp bij zelfdoding– België: enkel euthanasie– België: statuut hulp bij zelfdoding onduidelijk


Actieve levensbeëindiging3.3. Actieve levensbeëindiging zonder verzoek

Actieve levensbeëindiging zonder verzoek: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, niet op diens verzoek”

– geen verzoek patiënt– ook disproportioneel opdrijven van pijnmedicatie & sedativa om

sterven te bespoedigen– traag of snel– niet in euthanasiewet (want geen euthanasie)!


3. Actieve levensbeëindiging3. Actieve levensbeëindiging

Euthanasie: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, op diens verzoek”

Hulp bij zelfdoding: “opzettelijk meewerken aan een opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene”

Actieve levensbeëindiging zonder verzoek: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, niet op diens verzoek”


Besluit Besluit

medisch begeleid sterven: diverse wijzen waarop geneeskunde het sterven begeleidt

diverse delicate keuzes dienen gemaakt:– mbt levensverlengend en curatief handelen– mbt pijn- en symptoomcontrole– eventueel ook mbt actieve levensbeëindiging

bedoeling van deze tekst– begrippenkader aanreiken– geen ethische evaluatie– ethisch gesprek mogelijk maken– transparante communicatie– transparante praktijk– geen grijze zones


BesluitBesluit

Ethische problematiek veel ruimer dan euthanasie

Belang van een zorgvuldige beslissing– stem patiënt in rekening brengen – gespecialiseerd advies en deskundige ondersteuning

• Thuiszorgequipes, Support teams

Meer info: www.palliatief.be

Medisch begeleid stervenMedisch begeleid sterveneen begrippenkadereen begrippenkader

Prof.dr. Bert Broeckaert Prof.dr. Bert Broeckaert Federatie Palliatieve Zorg VlaanderenFederatie Palliatieve Zorg Vlaanderen

[email protected]@theo.kuleuven.be

Medisch begeleid sterven een begrippenkader Prof.dr. Bert Broeckaert Federatie Palliatieve Zorg...

Documents

Transcript of Medisch begeleid sterven een begrippenkader Prof.dr. Bert Broeckaert Federatie Palliatieve Zorg...