Ko

rte b

eric

hte

n

pagina 3

Critical Care nr. 03/2011

Medicatiefouten bij spoedopnamen kunnen fors dalenHet aantal medicatiefouten bij

spoedopnamen van patiënten van 65

jaar en ouder in ziekenhuizen kan met

80 procent dalen. Voorwaarde voor

deze forse reductie is dat er binnen

24 uur na een spoedopname een

actueel medicatieoverzicht is.

Tot die conclusie komen zes Nederland-se ziekenhuizen na invoering van het internationale standaardprotocol medi-catieverificatie (Standard Operating Protocol Medication Reconciliation). Begeleid door het CBO werkten elf Nederlandse ziekenhuizen het afgelopen jaar aan het terugdringen van medica-tiefouten bij spoedopnamen van patiën-ten van 65 jaar en ouder. Nulmeting wijst uit dat bij meer dan de helft van de patiënten bij spoedopname een of meer onjuistheden in het medicatieover-

zicht staan. Dit percentage komt over-een met de internationale literatuur.Uit de resultaten van de eerste zes zie-kenhuizen blijkt nu dat invoering van het protocol het aantal medicatiefouten binnen één tot vijf maanden blijvend vermindert. Eén van de meest effectieve interventies blijkt een gesprek over het gebruik van de thuismedicatie tussen de patiënt en een apothekersas-sistente binnen 24 uur na de spoedop-name. De apothe-kersassistente ver-gelijkt de medica-tielijst van de open-bare apotheek met de voorgeschreven

medicatie in het ziekenhuis. De resulta-ten van de vijf andere ziekenhuizen vol-gen in de komende maanden. <

Het CBO-project is onderdeel van het

zogenoemde High 5’s-project, zie www.

high5s.org.

Klacht arts tegen SEH-verpleegkundigen afgewezen Het tuchtcollege in Groningen heeft on-

langs de klacht van een arts tegen twee

SEH-verpleegkundigen afgewezen. De

verpleegkundigen werd verweten dat

zij de opdracht van de arts negeerden

en hun eigen protocol volgden.

Op 6 maart 2009 werd een patiënte per ambulance op een SEH binnenge-bracht. De familie had mevrouw on-

deraan de trap gevonden en zij was op dat moment niet aanspreekbaar. Om-dat het volgens de verpleegkundigen niet duidelijk was of de patiënte van de trap was gevallen, maar er mogelijk sprake was van een trauma, wilden zij het ATLS (Advanced Trauma Life Support)-protocol volgen. De arts ver-dacht de patiënte van een CVA en ver-zocht daarom om een CT. Dit werd

volgens de arts geweigerd. De arts wilde niet het ATLS-protocol volgen dat landelijk in deze situaties wordt gehanteerd. Het Regionaal Tuchtcollege (RT) Gro-ningen kon niet vaststellen dat er ver-traging was opgelopen in het aanvragen van een CT-scan. Het RT benadrukt dat zowel een arts als een verpleegkundige op zijn eigen deskundigheidsgebied een eigen verantwoordelijkheid heeft, waar-bij samenwerking en communicatie van groot belang zijn. De beslissing tot het wel of niet volgen van het protocol ligt bij de arts. Maar volgens het RT heeft de arts in dit geval niet duidelijk genoeg gemaakt waarom hij het ATLS-protocol niet wilde volgen. Omdat de verpleeg-kundigen vreesden voor het leven van de patiënte, kan het negeren van de opdracht dan ook niet tuchtrechtelijk worden verweten. Het feit dat de arts de patiënte al voor het afwerken van het ATLS-protocol verdacht van een CVA en dat deze diagnose achteraf juist bleek te zijn, doet daar volgens het RT niets aan af. <