Marlies Verhaar, oncologe Hofpoort zh • Peter van ... · • Urinestick spoor leucós en eiwit. U...

Coloncarcinoom

• Marlies Verhaar, oncologe Hofpoort zh

• Peter van Koningsbruggen, huisarts

• Margreet Ausems, klinische genetica UMC

Duodagen 29-30 november 2006

Coloncarcinoom

Inleiding

• Epidemiologie:

• Diagnostiek

• Curatieve therapie

• Nieuwe ontwikkelingen

• Palliatieve therapie

• Screening

Epidemiologie

Colontumoren

Soorten maligne colontumoren:

1. Colorectale carcinoom

2. Lymfomen

3. Sarcomen

4. Gist

5.Carcinoid

Epidemiologie

• Coloncarcinoom na mamacarcinoom meest

voorkomende maligniteit

• Incidentie toenemend 1989-2003 :12%

2000 9238

2001 9295

2002 9625

2003 9898

Epidemiologie

Sterfte cijfers:

Totaal M V

2000 4274 2145 2129

2001 4295 2191 2104

2003 4429 2185 2244

Epidemiologie

Incidentie colorectaalcarcinomen

in Hofpoort Ziekenhuis

1. Rectosigmoidcarcinoom: 28 per jaar

2. Coloncarcinoom: 50 per jaar

Preventie

Preventie

• Dieet: Inverse relatie tussen incidentie

colorectaal carcinoom en vezel intake.

• Schotten, die verhuizen naar Australië

lagere incidentie colorectaal carcinoom dan

in eigen land

• Na diagnose colorectaal carcinoom meer

vezel intake laat een reductie zien van

nieuwe tumoren in de meeste studies

Preventie

• COX-2 remmers bij patiënten met reeds

aangetoonde adenomen geeft reductie van

risico

• Na 3 jaar incidentie adenomen 60.7% vs

43.2 % met COX-2 remmer

• Echter: toegenomen incidentie van

carcdiovasculair event

• COX-2 remmers nog geen standaard

indicatie

Preventie

Lichamelijke activiteit !

• Adjuvant setting:

• Relatief risico reductie van bijna 50%

• 18+ MET uren per week ( 4-5 maal 1 uur

stevig wandelen of een half uur sport)

Risicofactoren coloncarcinoom

• Genetisch (polyposis coli, HNPCC)

• Familiair coloncarcinoom

• Colitis ulcerosa. Incidentie 5.7 keer zo

hoog, screening nodig

• M. Crohn. Minder frequent

• Eerdere maligniteit in colon

• Poliepen

Van adenoom tot carcinoom

Casuistiek

CASUS

• Patiënt 60 jaar

• nachtelijke buikpijn, afgenomen eetlust en

vermoeidheid, welke al een aantal weken

aanhouden.

• Hij rookt helaas nog steeds, ondanks

herhaalde waarschuwingen uwerzijds.

CASUS

• Zijn ontlastingspatroon is niet gewijzigd. 2-

3 x per week produceert hij een grote

hoeveelheid stevige ontlasting. Er wordt

geen bloed bij gevonden, wel komt er vaak

wat extra slijm mee.

• Hij is op z’n werk op een zijspoor geraakt,

zijn kinderen zijn het huis uit en van zijn

vrouw weet u dat hij periodiek stevig

alcohol consumeert

CASUS

• VG: galsteenkoliek 7 jaar geleden en is,

ondanks echografisch bewezen

cholelithiasis sindsdien symptoom vrij. Als

kind heeft hij een appendectomie en resectie

van een Meckelsdivertikel ondergaan.

Vorig jaar hebt u een screenend

bloedonderzoek gedaan, waarbij alleen een

geringe trombocytose (509mm3).

• Hij gebruikt geen medicatie.

CASUS

• werkhypothese?

• Wat beschouwt u als signalen niet pluis?

• Hoe groot acht u de waarschijnlijkheid dat deze patiënt een maligniteit heeft?

• Welke vragen acht u nog verder relevant om te stellen?

CASUS

• De verdere anamnese levert geen nieuwe

gezichtspunten op.

• Bij lichamelijk onderzoek : wat lichte

gevoeligheid links onder in de buik aan. Het

RT : afwijkende bevindingen, behalve een

wat kloeke prostaat.

• Rectoscopisch onderzoek: wat rood

slijmvlies distaal, kleine aambei.

CASUS

• Urinestick spoor leucós en eiwit.

U komt met de patiënt tot overeenstemming

om een bloed en ontlastingsanalyse te doen.

• Welke bepalingen vraagt u aan en in welke mate wordt uw beslisboom hierdoor beïnvloed?

CASUS

• Uitslag Lab:

• BSE 16 mm, Hb 6.9 mmol/l, Ht 0.43, MCV

62, MCHC 20, MCH 20, leuco 13.1 mmol/l,

trombo 611/mm3, CEA 12, kreat 115

ummol/l, amylase 42, yGt 52, ALAT 23,

faeces occ bloed: neg.

CASUS

• Wat is uw conclusie?

• Wat zegt u de trombocytose?

• Wat is de waarde van het CEA ?

Theoretische verdieping CEA

CEA

Tumormarker bekend sedert 1965

Aangetoond in maligniteit van

diverse organen tractus digestivus, long,

Hoofd/hals,cervix, prostaat

Echter ook in normaal weefsel!

CEA

• Studie met 10000 patiënten en controles

• 1425 controles die niet roken: 98.7%

CEA<5

• 857 rokende controles: 33% CEA verhoogd

• CEA verhoogd: 4% Dukes A, 25% Dukes

B, 45% Dukes C en 65% Dukes D

• Kortom: CEA ook niet sensitief genoeg

voor screening

Tumormarker

• Niet zinvol in screenings fase. Geeft

namelijk verwarring !

• CEA meten alleen zinvol in de follow-up bij

patiënten met aangetoond CEA productie

bij primaire diagnose en dalen van CEA bij

therapie.

CASUS

• Symptomen suggestief voor maligniteit:

• Afvallen en anorexie

• Microcytaire anaemie

• leeftijd

• Conclusie: patiënt bekend met

alcoholmisbruik met ijzergebreksanaemie

en anorexie met vermagering.

CASUS

Wat is nu Uw beleid ?

CASUS

• U bespreekt uitvoerig de depressieve klachten van patiënt. Hij blijft echter ongerust over zijn lichamelijke klachten.

• U besluit tot het laten verrichten van vervolgonderzoek

• Waarvoor kiest u en waarom?

CASUS

• X-BOZ

• Echo abdomen

• CT scan abdomen

• X-colon

• Sigmoidoscopie

• Colonoscopie

• Verwijzing gastro-enteroloog

CASUS

• U besluit tot het vervaardigen van een X-

colon.

• Wat vertelt u de patiënt wat hij te wachten

staat. Welke voorbereidingseisen worden

gesteld?

• Uit het onderzoek blijkt dat er een

vernauwing van het lumen thv colon

sigmoid

• Het advies is nader onderzoek

X-colon

CASUS

Naar wie verwijst u en waarom?

• Poliklinisch sigmoidoscopie

• Gastro enteroloog

• Internist/ oncoloog

• Chirurg

CASUS

Naar welk ziekenhuis verwijst u?

• Perifeer ziekenhuis

• Gespecialiseerd centrum (AVL, DdeHoed)

• Academisch ziekenhuis

Diagnostiek

Diagnostiek

• Gouden standaard coloscopie met biopt !

• Coloscopie kan niet direct via huisarts(?)

• Wanneer tumor PA bevestigd:

• Echo lever en X-thorax ter uitsluiting van

metastasen op afstand

X-colon ?

• Belastend onderzoek en bij verdenking van

maligniteit dan alsnog coloscopie

• Evt. als aanvulling op sigmoidscopie als

coloscopie technisch niet mogelijk is.

coloscopie

coloscopie

adenoomexcisie

Dukes stadia

CASUS

De gastro-enteroloog verricht een

coloscopie en laat een echo en CT scan

uitvoeren.

• Hierbij wordt een voor maligniteit

verdachte afwijking gevonden in het

sigmoid. Echo: twee densiteiten ,die bij CT

als waarschijnlijk metastasen bij maligniteit

worden geduid. PA: matig gedifferentieerd

adenocarcinoom

CASUS

• Gediagnostiseerd met coloncarcinoom

• Stageringsonderzoek:

• Echo: 2 lever metastasen

• X-thorax: geen afwijkingen

• CT-abdomen (4 fasen scan) : 2 lever

metastasen

• CEA: 12

CASUS

Patiënt wordt doorgestuurd naar de chirurg voor operatieve verwijdering van de primaire tumor.

• Zijn er voor patiënt nog curatieve opties?

• Wat vertelt u hem?

• Wat te doen?

CASUS

• Chirurgie van primair proces (laparotomie,

of laporoscopisch). Beoordelen lever ten-

tijde van OK

• Daarna chirurgie van lever metastasen

• Chirurgie of cryoablatie

Beleid bij Levermetastasen

Levermetastasen

• Wanneer chirurgie ?

• < 5 metastasen. Ligging en ingroei vaten ?

• Geen lokalisaties elders.

• Patiënt in goede conditie

• Lang interval tussen primaire tumor en

metastasen. Langdurige overleving

beschreven

Levermetastasen chirurgie

• 5 jaarsoverleving bij patiënten waar chirurgische therapie van levermetastasen kan plaats vinden is 30 %,

• vergeleken met overall 5% overleving bij gemetastaseerd coloncarcinoom.

• Significant !

• Selectie?

Neo-adjuvant chemotherapie

In perspectief:

• 5% van de primair irresectabele

levermetastasen wordt na chemotherapie

operabel

• Bij CR na chemotherapie: 85% rest

macro/microscopische ziekte

• Neo-adjuvant chemotherapie niet standaard

Levermetastasen

Na chirurgie van primaire tumor en resectie

van metastasen.

• Hoe nu verder?

• “Adjuvante” Chemotherapie?

• Follow up?

CASUS

• Patiënt in follow-up

• Na chirurgie normalisatie van CEA

• 2 1/2 jaar na chirurgie, oplopend CEA!

• CT 3 lever metastasen

• Wat te doen?

CASUS vervolg

• Overleg chirurg:

• Mogelijkheden voor lokale therapie ?

• Cryoablatie

• Deze overweging is voor al gebaseerd op

het lange tijdsinterval na primaire therapie

CASUS vervolg

• Patiënt komt vervroegd terug na 3 maanden

• Pijn na eten en vermagering

• Lichamelijk onderzoek : fors vergrootte

lever.

• CT-scan : uitgebreid levermetastasen

Wat nu?

Palliatieve therapie

coloncarcinoom

• Chirurgie geen plaats meer bij uitgebreid

lever metastasen

• Radiotherapie niet mogelijk

• Chemotherapie enige therapeutische

mogelijkheid

Palliatief chemotherapie

• Doel: klachten verlichten en wanneer

mogelijk levensverlenging

• Middel moet niet erger zijn dan de kwaal

• Noodzaak: goede performance

• Lever en nier functie . Klaring van de

diverse medicamenten ?

• Toxiciteit monitoren

Palliatieve therapie

coloncarcinoom

• Chirurgie geen plaats meer bij uitgebreid

lever metastasen

• Radiotherapie niet mogelijk

• Chemotherapie enige therapeutische

mogelijkheid


• Doel: klachten verlichten en wanneer

mogelijk levensverlenging

• Middel moet niet erger zijn dan de kwaal

• Noodzaak: goede performance

• Lever en nier functie . Klaring van de

diverse medicamenten ?

• Toxiciteit monitoren


• Start chemotherapie zo snel mogelijk en

niet wachten op klachten

• Keuze van therapie afhankelijk van patiënt

factoren, snelheid van verwachte respons en

wens van de patiënt

• Essentieel is een goed begrip

CASUS vervolg

• Cryoablatie wordt verricht

• Controle CT scan na 3 maanden geen

aanwijzingen voor recidief lokaal


• Medicamenten:

• 1. 5FU/leucovorin

• 2. Oxaliplatin

• 3. Irinotecan

• 4. Xeloda/uft

• 5. Avastin

• 6. cetuximab


• Combinatie therapie of monotherapie ?

• Studies lopen. Het lijkt erop dat met name

telt dat de beste resultaten gezien worden

met chemotherapie als patiënten alle

middelen krijgen en dat volgorde minder

belangrijk is.

• Andere regels voor immunodulatoren

Palliatieve chemotherapie

• 5FU/LV.

• De oudste combinatie

• Weinig toxisch

• Gegeven in continue infusie of bolus (snel)

• Bijwerkingen: mucositis, diarhee en

hand/voet syndroom


• Xeloda/uft

• Orale 5FU preparaten. Voordeel !

• Effectiviteit vergelijkbaar met infusie 5FU

• Bijwerkingen: meer hand-foot syndroom

dan bij 5FU i.v.


• Oxaliplatin

• Verhoogt gecombineerd met 5FU het

respons % en ziekte vrije overleving

• Snellere respons

• Toxiciteit: nausea, vomitus, neurotoxiciteit

en beenmergsuppressie. Geen kaalheid


• Irinotecan, Campto

• Combinatie met 5FU evenredig aan

combinatie 5FU met oxaliplatin

• Verschil m.n in toxiciteit

• Irinotecan toxiciteit: diarhee vroeg en laat,

braken,beenmerg suppressie, cholinergisch

syndroom, kaalheid


• Welke behandeling aan welke patiënt ?

• 1ste lijns chemotherapie

• Veel gegeven schema is Folfox4:

combinatie oxaliplatin met infusie 5FU/LV

• Schema a 2 weken. Duur opname 2 ½ dag

• Binnenkort mogelijk: 5 FU pomp mee naar

huis, dan wel noodzaak voor VIT.


• Alternatief XELOX

• Xeloda gecombineerd met oxaliplatin

• Voordeel: geen opnames

• Schema 1 maal per 3 weken oxaliplatin iv

met 2 weken oraal xeloda

• Goede inname essentieel


• Ander alternatief eerste lijn:

• 5FU of xeloda

• Bij progressie oxaliplatin toevoegen

• CAIRO studie


• 2e lijnschemotherapie:

• Bij start alleen 5FU of xeloda dan

oxaliplatin toevoegen

• Irinotecan. Leverfuncties !

• Veel patiënten komen niet toe aan campto

vanwege de toxiciteit..


• Alternatief 2e lijnstherapie:

• Na 1e lijn 5FULV met oxalipaltin , xeloda

geven.

• evt. poging met continu 5FU

• Geen anti-tumor therapie

Nieuwe middelen

Avastin

• Angiogenese remmer

• VEGF blokker

• Studie met > 800 patiënten

• Combinatie Irinotecan met 5FU/LV +/-

avastin

AVASTIN

Resultaten:

• DFS 10.6 mnd (met avastin) vs 6 mnd

• OS 20.3 (met avastin) mnd vs 15.6 mnd

• Advies: doorgeven avastin tot progressie

Plaats avastin ?

Advies com BOM:

• Avastin toevoegen als standaard aan de 1e

lijns therapie van het colon carcinoom.

• Tot standaard verheven vanaf zomer 2006

• Cave: na operatie 6 weken wachten met

avastin i.v.m wondgenezing.

Nieuwe middelen

Cetuximab

• EGF receptor blokker

• BOND studie

• Patiënten refractair voor irinotecan

• N=218 combinatie irinotecan met

cetuximab

• N=111 cetuximab Bij PD irinotecan

toevoegen

CETUXIMAB

• Mate van EGFR expressie niet gerelateerd

aan prognose of respons

• Resultaten onafhankelijk van aantal

voorafgaande kuren

• Toxiciteit: huid!

• PR 23 % vs 11%

• DFS: 4.1 vs 1.5 mnd

• OS: 8.6 vs 6.9 mnd

Huidafwijkingen

• Bekendste bijwerking bij cetuximab

• Kan er vreselijk uitzien! Snel reageren

• Verschijnselen: jeukend acne, met

secundaire infecties. Xerosis, kloven en

eczeem, nagelwalonsteking. Lange wimpers

die krullen, trage haargroei.

Palliatieve systeem therapie

Wat is de winst van de nieuwe middelen ?

• Van 5FU naar combinatie van

5FU/LV/oxaliplatin en avastin en 2elijns

therapie: 8 mnd naar 20 mnd mediane

overleving

• Kosten ? Wat denkt U dat dit kost per

patiënt ?

Palliatieve systeem therapie

• 11 mnd 5FU/LV/oxaliplatin en avastin

• 4.5 mnd irinotecan

• 4.5 mnd irinotecan en cetuximab

• Kosten:

– 250.000 dollar aan medicatie alleen !

• Wie zal dat betalen ?

CASUS VERVOLG

• Patient start met chemotherapie: 5FU/LV/oxaliplatin en avastin

• Na 3 kuren evaluatie:

• CT goede PR

• Toxiciteit : toenemende neurotoxiciteit

• De oncoloog besluit om door te gaan en patiënt krijgt totaal 10 kuren. Deze worden gestaakt ivmbijwerkingen en teruglopen van respons

CASUS VERVOLG

• Na 5 mnd wederom meer klachten van pijn, nausea met oplopend CEA. Gewicht neemt af en braakt bij wat groter hoeveelheid voedsel inname. Defaecatie is ongestoord.

• Goede performance

• Leverfuncties: bili 27, transaminasen 80-90

• CT-scan: beeld van progressie van levermetastasen en lokaal peritonitis carcinomatosa.

• Wat overweegt U nu ?

CASUS VERVOLG

• Start 2 e lijnschemotherapie met irinotecan.

• Bij 1e kuur gering pijnklachten in de buik.

Diarhee vrij gering , maar wel late diarhee

goed reagerend op imodium.

• Bij tweede kuur atropine met goed effect

• Evaluatie na 2 kuren : PR.

• Doorgaan ?

CASUS VERVOLG

Na deze twee kuren klinisch verbetering met

gewichtstoename en geen braken meer.

Besluit: door te gaan met irinotecan

Na 6 kuren staken chemotherapie met als eind

resultaat een goede PR.

Nu verder follow-up

CASUS VERVOLG

Twee maanden later:

• Patiënt komt met pijnlijke dikke buik en is weer in toenemende mate misselijk. Af en toe braken.

• LO/ Goede turgor, bolle buik, pralgespannen. Lever percutoirvergroot+ascities

• Wat nu ?

Palliatieve zorg

• Anti-emetica bij voorkeur prokiniteca, zoals

primperan en domperidon

• Nausea obv peritonitis hoog in de buik vaak

lastig te behandelen.

• Overweeg sandostatine sc of evt iv.

Ascitespunctie

Palliatief ascites punctie

• Ascites drainage:

• 1. Flank plek uitpercuteren

• 2. Joderen en verdoven

• 3. Infuus naald inbrengen, en slang (zonder

filter) eraan koppelen.

• 4. Af laten vloeien niet te snel

• 5. Cave pockets, evt echo.

CASUS VERVOLG

• Ondanks ascites punctie en anti-emetica en

poging met sandostatine geen enkele

verbetering. Patient braakt steeds meer.

• Zou U nog een anti tumorbehandeling

overwegen ?

CASUS

• Geen anti-tumor behandeling meer

• Redenen: matige klinische conditie en

snelle progressie na laatste kuur irinotecan.

• Verder palliatieve zorg zonder

chemotherapie .Wat kan je nog doen?

Palliatieve zorg

Bij persisterend braken:

– Maagslang

– PEG-sonde, kan vaak niet

– chirurgie ?

– bijvoeding bij deze patiënt ?

Palliatieve zorg

• Chirurgie bij peritonitis carcinomatosa over

het algemeen zinloos.

• Evt bij hoge obstructie een omloop

mogelijk wanneer geen uitgebreide

peritonitis.

• Stent ?

Palliatieve zorg

Stents:

• Bij hoge en lage darmobstructies vaak

elegante methode voor opheffen van

obstructies.

• Nodig: ervaren radioloog of maagdarm-

lever arts

Palliatieve zorg

• Parenterale voeding wordt niet geadviseerd.

• VIT wel voor medicatie en vocht. Met name

in de thuiszorg. Pijnstilling en anti-emetica

kunnen via dit systeem toegediend worden.

CASUS

• Pijn neemt meer toe. Morfine intraveneus wordt gestart.

• Morfine wordt verhoogd op geleide van de pijn.

• Geleidelijk aan wordt patiënt delirant.

• I.o.m. de familie wordt gestart met dormicuminfusie met adequate sedatie.

(terminale sedatie)

• Enkele dagen later overlijdt patiënt

Screening op coloncarcinoom

Casefinding of

Bevolkingsonderzoek?

Margreet Ausems

Marlies Verhaar, oncologe Hofpoort zh • Peter van ... · • Urinestick spoor leucós en eiwit. U...

Documents

Transcript of Marlies Verhaar, oncologe Hofpoort zh • Peter van ... · • Urinestick spoor leucós en eiwit. U...