Stichting Reddingsstation Wijdenes - ‘t Wuiver 2B - 1608 ES Wijdenes Kvk-nummer: 37131173 - Bankrekeningnr (Rabo): 1247.31.856 - www.reddingsbotenwijdenes.nl

Naam: ................................. Adres: ................................. Postcode/Woonplaats: ................................. Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met het via automatische incasso laten afschrijven van een bedrag groot: € ......... (te incasseren bedrag duidelijk invullen) Dit bedrag wordt geschonken om de Stichting Reddingsstation Wijdenes in staat te stellen haar reddingsboten in de vaart te houden. Gedurende 56 dagen na afschrijving heeft ondergetekende het recht om het afgeschrevene te laten storneren. De machtiging tot automatische incasso wordt afgegeven: (Aankruisen welke optie u kiest) O voor eenmalig gebruik O voor ........ jaar (aantal jaren duidelijk invullen) O tot wederopzegging De eerste keer wordt het bedrag maximaal 6 weken na inlevering van uw machtiging van uw rekening afgeschreven. Hebt u gekozen voor meerjarige machtiging, dan wordt daarna jaarlijks omstreeks juni het door u aangeven bedrag afgeschreven. Bovengenoemd bedrag dient te worden afgeschreven van: Rekeningnummer: .......................... Ten name van : ......................................................... (s.v.p. duidelijk in blokletters invullen) Plaats ........................................ Handtekening Datum ........................................