UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012- 2013

LUCHTZAKTYMPANIE BIJ EEN VEULEN

door

Sofie INDENCLEEF

Promotor : Prof. Dr. Lieven Vlaminck Casusbespreking in het kader van de

Medepromotor: dierenarts Laurence Lefère Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

maakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012- 2013

LUCHTZAKTYMPANIE BIJ EEN VEULEN

door

Sofie INDENCLEEF

Promotor : Prof. Dr. Lieven Vlaminck Casusbespreking in het kader van de

Medepromotor: dierenarts Laurence Lefère Masterproef

Voorwoord

Graag zou ik iedereen willen bedanken die heeft geholpen bij het tot stand komen van deze klinische

casus.

In de eerste plaats, hartelijk dank aan mijn promotor professor Lieven Vlaminck. Hij heeft mij

bijgestaan tijdens het maken van deze klinische casus door middel van een goede begeleiding en

opbouwende kritiek.

Daarnaast wil ik graag mijn medepromotor Laurence Lefère bedanken voor het nalezen van de

klinische casus.

Als laatste mogen mijn ouders niet vergeten worden omwille van hun niet aflatende steun.

Inhoudsopgave

Voorwoord

Inhoudsopgave

Samenvatting ........................................................................................................................................ p.1

Inleiding ................................................................................................................................................ p.2

CASUS: LUCHTZAKTYMPANIE BIJ EEN VEULEN............................................................................ p.4

1. Anamnese ................................................................................................................................. p.4

2. Algemeen onderzoek ................................................................................................................ p.4

3. Noodtracheotomie .................................................................................................................... p.6

4. Endoscopisch onderzoek ......................................................................................................... p.7

5. Behandeling .............................................................................................................................. p.8

5.1. Fenestratie onder algemene anesthesie .......................................................................... p.8

5.2. Fenestratie bij het staande veulen .................................................................................... p.9

5.3. Behandeling na operatie ................................................................................................. p.10

Discussie: Luchtzaktympanie ............................................................................................................. p.11

1. Voorkomen ............................................................................................................................. p.11

2. Oorzaak .................................................................................................................................. p.11

3. Symptomen ............................................................................................................................. p.12

4. Diagnose ................................................................................................................................. p.12

4.1. Endoscopisch onderzoek ............................................................................................... p.12

4.2. Radiografie ..................................................................................................................... p.14

4.3. Andere beeldvormingtechnieken .................................................................................... p.14

4.4. Aanvullende diagnostische onderzoeken ....................................................................... p.14

5. Behandeling ............................................................................................................................ p.15

5.1. De verschillende behandelingen .................................................................................... p.15

5.1.1. Conservatief…………………………………………………………………….……………p.15

5.1.2. Chirurgisch……………………………………………………………………….……..……p.15

5.1.2.1. Niet-invasieve chirurgische benadering…………………………….…………p.16

5.1.2.2. Invasieve chirurgische benadering………………………………………...…..p.17

5.1.2.2.1. De aanpak van Whitehouse…………………………………………p.17

5.1.2.2.2. De gemodificeerde Whitehouse aanpak…………………………..p.17

5.1.2.2.3. De aanpak via de driehoek van Viborg…………………………....p.17

5.1.2.2.4. De hyovertebrotomie aanpak……………………………………….p.18

5.2. Nabehandeling ................................................................................................................ p.18

6. Complicaties na operatie ........................................................................................................ p.19

7. Prognose ................................................................................................................................ p.19

Besluit ................................................................................................................................................. p.20

Bijlagen ............................................................................................................................................... p.21

Referentielijst ...................................................................................................................................... p.22

Samenvatting

Op woensdag 12 september 2012 werd een veulen met luchtzaktympanie binnengebracht op de

kliniek Inwendige Ziekten van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Na een reeks onderzoeken

werd beslist om het veulen te opereren. Er werd een fenestratie in het mediaan septum van de

luchtzakken gemaakt met een diode GalnAs laser. Omdat er ook vloeibare etter en debris in beide

luchtzakken aanwezig was, werden de luchtzakken dagelijks gespoeld tot het verdwijnen van de etter

uit de luchtzakken. Na endoscopische controle bleek de fenestratie niet terug dicht gegroeid te zijn.

Het veulen werd hierna ontslagen uit de kliniek. Luchtzaktympanie is een opstapeling van lucht in de

luchtzakken. Dit kan unilateraal voorkomen, maar ook bilateraal. Unilaterale luchtzaktympanie komt

het frequentst voor. In deze casus gaat het over een Arabisch volbloedveulen. In bepaalde foklijnen

van Arabische volbloeden blijkt een erfelijke factor aanwezig te zijn met betrekking tot

luchtzaktympanie. Dit wordt beschreven in verschillende artikels. Er zijn verschillende chirurgische

behandelingen voor luchtzaktympanie, maar het maken van een fenestratie met behulp van een laser

wordt beschouwd als een van de minst invasieve procedures.

Sleutelwoorden: Paard – Luchtzakken – Tympanie – Laser – Arabisch volbloed

2

Inleiding

Luchtzakken komen bij het paard altijd per twee voor en ze bevatten lucht. Het zijn divertikels die

ontstaan vanuit een ventrale gleuf van de buis van Eustachius en bezetten een grote ruimte in het

caudale deel van het hoofd. De grootte van de luchtzakken is variabel, maar meestal neemt men een

gemiddelde van 300 ml per luchtzak (Holmes, 1963; Freeman, 1991). De buis van Eustachius zorgt

voor een verbinding tussen het middenoor en de farynx en bestaat uit fibrocartilagineus weefsel dat

aan de binnenkant wordt afgelijnd door een muceus membraan. Ditzelfde muceus membraan lijnt ook

de binnenkant van de luchtzakken af, enkel is deze van de luchtzakken nog dikker (Holmes, 1963). De

buis van Eustachius zorgt voor een gelijke luchtdruk aan beide zijden van het trommelvlies. Deze

openingen zijn ongeveer twee centimeter lang en bevinden zich dorsocaudaal in de farynx (Holmes,

1963). Ze hebben de vorm van een trechter, het caudale deel is nauwer dan het rostrale deel. De

vernauwing van het caudale deel kan men verklaren door een dwarse plooi van het muceuze

membraan. Deze plooi noemt men de plica salpingopharyngea (Freeman, 1991). Vanuit de

luchtzakken bekeken, liggen de larynx en de farynx ventraal. De craniale aflijning van de luchtzakken

ligt net craniaal van de verticale ramus van de mandibula en de caudale aflijning bestaat uit het

atlanto-axiale gewricht. Aan de mediale zijde grenzen de luchtzakken aan elkaar, ze worden caudaal

gedeeltelijk gescheiden door de musculus rectus capitis ventralis en de musculus longus capitis en

craniaal door een dun mediaal gelegen septum (Holmes, 1963; Freeman, 1991). Aan de laterale zijde

van de luchtzakken liggen veel kritieke structuren (Holmes, 1963). Het tongbeen verdeelt elke

luchtzak in een kleiner lateraal deel en een groter mediaal deel. Tweederde van de luchtzak behoort

tot het mediale deel (Freeman, 1991). De functie van de luchtzakken is nog onbekend. Men vermoedt

dat de luchtzakken vullen met warme lucht gedurende expiratie en dat een gedeelte hiervan wordt

uitgewisseld met koude lucht tijdens de inspiratie (Holmes, 1963; Freeman, 1991). Volgens Freeman

(1991) zijn hier echter nog geen sluitende bewijzen voor gevonden. Dit sluit aan bij de hypothese dat

de luchtzakken zorgen voor het afkoelen van de hersenen tijdens inspanning (Baptiste, 1973;

Hodgson, 1998; Mitchell et al., 2006). Bij luchtzaktympanie blijft lucht opgestapeld in de luchtzakken

waardoor deze uitzetten (Barber, 1991). Dit kan unilateraal voorkomen, maar ook bilateraal.

Unilaterale luchtzaktympanie komt het frequentst voor (Freeman, 1991). Door luchtzaktympanie

ontstaat een inspiratoire stridor. Bij erger wordende tympanie kan men ook een uitwendige zwelling

achter de verticale kaaklijn waarnemen en er kan dyspnee optreden waardoor veulens met een

gestrekte hals gaan staan. Secundaire gevolgen van tympanie zijn luchtzakempyeem en dysfagie.

Door de dysfagie kan er aspiratiepneumonie optreden. De vermoedelijke oorzaak van

luchtzaktympanie zou een congenitaal defect kunnen zijn of een ontsteking van de buis van

Eustachius waardoor de klep niet meer voldoende functioneert. Er zijn verschillende

behandelingsmogelijkheden, zowel conservatief als chirurgisch. De conservatieve mogelijkheden zijn

het manueel leegduwen van de luchtzakken, het puncteren van het meest opgezette punt van de

luchtzak met een naald of het inbrengen van een katheter in de luchtzakken via de neus. Chirurgisch

zijn er verschillende benaderingswegen mogelijk. Men kan via een endoscoop een goede visualisatie

van de luchtzakken verkrijgen, maar ook via de driehoek van Viborg, de hyovertebrotomie aanpak, de

aanpak van Whitehouse of de gewijzigde aanpak van Whitehouse. Eenmaal er een goede visualisatie

3

is van de luchtzakken, kan men een fenestatie maken in het mediaan septum, of de opening van de

luchtzakken naar de farynx vergroten. Men kan dit eventueel ook combineren. Het maken van een

fenestratie kan met behulp van een laser of door middel van een schaar. De casus die besproken zal

worden, gaat over een Arabisch henstenveulen van 3,5 maanden oud met luchtzaktympanie.

4

CASUS: LUCHTZAKTYMPANIE BIJ EEN VEULEN

1. Anamnese

Een 3,5 maanden oud Arabisch hengstenveulen werd aangeboden met reeds een maand een sterke

zwelling achter de kaaktakken. Het veulen vertoonde initieel enkele dagen koorts, maar had nooit

neusvloei of hoesten vertoond. Een ander jong paard op dezelfde stalling had in dezelfde periode

sterk gezwollen en opengebroken lymfeknopen gehad. De dierenarts op de afdeling inwendige ziekten

op de faculteit diergeneeskunde vermoedde als oorzaak droes, maar na een uitgebreid endoscopisch,

radiografisch en echografisch onderzoek kon droes worden uitgesloten. Er rees een vermoeden van

luchtzaktympanie. Er werd aan de eigenaars aangeraden om dagelijks de luchtzakken van het veulen

leeg te duwen. Dit lukte goed. Het veulen kreeg ook een perorale antibioticatherapie. Na anderhalve

maand kreeg men de luchtzakken niet meer leeg geduwd, met een blijvende opzetting van de

luchtzakken als gevolg.

Foto 1: Een zij-aanzicht van het veulen demonstreert de uitgesproken distentie van de luchtzakken in de keelstreek (A) en de

gestrekte hals (B).

2. Algemeen onderzoek

Bij aankomst op de kliniek had het veulen een erge dyspnee, alimentaire tot purulente neusvloei met

een necrotische geur (foto 2) en een sterke bilaterale zwelling van de retrofaryngeale regio (foto 1 A).

Het veulen hield zijn hals gestrekt (foto 1 B) en de dyspnee was zodanig ernstig dat het veulen door

zijn mond ademde. Dit was zichtbaar door de wangen van het veulen die bij elke inspiratie

aangezogen werden en bij elke expiratie bol kwamen te staan (foto 3). Uit algemeen onderzoek bleek

dat het veulen geen koorts had, zijn temperatuur was 37,3 °C. De pols bedroeg 68 hartslagen per

minuut en de ademhaling 24 respiraties per minuut en deze was van het costo-abdominale type. Hij

zag er mager uit en woog 119 kilogram. De mucosae waren mooi roze, de capillaire vullingstijd was

minder dan 2 seconden en de vena jugularis zette zowel links als rechts goed op en liep goed leeg.

5

De huidturgor van het veulentje was ook normaal. Bij auscultatie van de longen was zware dyspnee

hoorbaar, zowel links als rechts van de thorax. Aan de neusgaten was ook duidelijk zichtbare

beiderzijdse alimentaire neusvloei aanwezig. De alimentaire neusvloei bestond voornamelijk uit melk,

en vlak na het drinken was er elke keer een duidelijke melkvloei uit de neus zichtbaar. De hele regio

vlak achter de ramus mandibulae van de onderkaak was sterk opgezet, zowel links als rechts. De huid

stond strak gespannen over de zwelling, die aanvoelde als een ballon. Hierdoor kon er niet gevoeld

worden naar de retrofaryngeale lymfeknopen. Een beperkt bloedonderzoek werd gedaan waarbij

enkel serum amyloïd A werd bepaald.

Foto 2: Neusvloei (A).

Wegens de zware dyspnee werd eerst een noodtracheotomie uitgevoerd vooraleer verdere

onderzoeken werden verricht.

Foto 3: Het veulen vertoonde een erge dyspnee door het collaberen van het dak van de farynx als gevolg van erge tympanie.

De dyspnee was zo ernstig, dat het veulen door zijn mond ademde.

A. Tijdens inspiratie worden de wangen door onderdruk tot tegen de tanden gezogen. De wangen zijn bijgevolg plat.

B. Tijdens expiratie bollen de wangen op door de overdruk.

6

3. Noodtracheotomie

Het veulen werd gesedeerd met 4,2 ml Xyl-M® (actief bestanddeel: xylazine, dosering: 0,7 mg/ kg

lichaamsgewicht). Vooraleer men aan de eigenlijke ingreep begon werd een punctie gedaan met een

naald in de luchtzak om de overtollige lucht, die voor erge distentie zorgde, af te laten. De naald werd

geplaatst binnen de driehoek van Viborg aan de linkerkant van het veulen, die bestaat uit de pees van

de musculus sternomandibularis, de vena linguofacialis en de verticale ramus mandibulae van de

onderkaak (foto 4 A). Hieruit bleek geen lucht te komen, maar een stinkende, witgele vloeistof.

Hierdoor werd er eventueel gedacht aan empyeem van de luchtzak in plaats van tympanie. De incisie

voor een tracheotomie wordt gemaakt ter hoogte van de overgang van het bovenste derde naar het

middelste derde van de hals (foto 4 B). Deze plaats werd alvorens het maken van een incisie

geschoren, gescrubd met Hibiscrub® en ontsmet met alcohol. Na lokale verdoving met Procaïne®

werd een huidincisie gemaakt. De huid en de subcutis worden het eerst ingesneden. Om de ventrale

zijde van de trachea zichtbaar te maken worden de ventrale halsspieren (de twee buiken van de

musculus sternothyrohyoideus) longitudinaal gespleten. Twee opeenvolgende trachearingen werden

verticaal ingesneden. In deze incisie werd een tracheotube geplaatst die zorgt voor een permanente

opening van de trachea (foto 5 en 6). Na het plaatsen van de tracheotomie werd de dysfagie nog

duidelijker. Tijdens en na het drinken van melk bij de merrie liep de melk gewoon uit de net gemaakte

tracheotube.

Foto 4: A. Na punctie met een naald binnen de driehoek van Foto 5: De noodtracheotomie.

Viborg, liep een stinkende, witgele vloeistof uit de luchtzakken.

B. Het operatieveld voor de tracheotomie is hier al geschoren.

7

Foto 6: De tracheotomie in verhouding tot de hals van het veulen.

4. Endoscopisch onderzoek

Na de tracheotomie kon het endoscopisch onderzoek plaatsvinden. Tijdens het endoscopisch

onderzoek werd een flexibele endoscoop met biopsiekanaal in de ventrale neusgang gebracht aan de

kant van de desbetreffende opzetting. In de farynx werd de dorsale wand volledig naar beneden

geduwd door de erge opzetting van een of beide luchtzakken (foto 7). De beweeglijkheid van de

epiglottis is hierdoor verstoord wat de dysfagie kan verklaren. Om de kleppen te openen die de

opening van de luchtzak bedekken, werd een rigide biopsietang doorheen het biopsiekanaal van de

endoscoop tot in de farynx geschoven. De kleppen waren vrij gezwollen. Beide luchtzakken waren vlot

toegankelijk. Eenmaal in de rechter luchtzak gekomen, bleek dat er een sterke opzetting en

vervorming van deze luchtzak was. Er lag ook veel necrotische etter op de bodem van de luchtzak

(foto 8) en er was een erge deformatie van het mediaal compartiment naar links. De linker luchtzak

bleek echter klein en was dichtgedrukt door de rechter luchtzak. Ook hier was een kazige etter te

vinden op de bodem van de luchtzak. Beide luchtzakken hadden een verdikte wand als gevolg van

een chronische ontsteking van de luchtzak. Na deze endoscopie kon men concluderen dat het dier

een unilaterale tympanie van de rechter luchtzak had met secundaire infectie en daaropvolgend

beginnend luchtzakempyeem. Een etterstaal werd genomen voor cytologisch en bacteriologisch

onderzoek. Microscopisch waren talrijke bacteriën zichtbaar. De bacteriologische cultuur was positief

voor Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus equi subspecies zoöepidemicus en Escherichia coli.

Aansluitend werd een antibiogram aangelegd. De resultaten van het antibiogram zijn weergegeven in

bijlage I.

8

Foto 7: Beeld tijdens endoscopie. A. Dit is de epiglottis. Foto 8: A. Etter op de bodem van de rechter luchtzak. B. Een

B. De dorsale wand van de farynx is hier duidelijk gecollabeerd. afzuigdarmpje om de etter te verwijderen uit de luchtzak.

5. Behandeling

Tijdens de endoscopie werden de luchtzakken partieel leeggezogen en gespoeld. Een Foleykatheter

werd in de luchtzak geplaatst voor een grondige spoeling met NaCl 0,9%® en Peni-kel®. Een

breedspectrum antibiotica therapie werd gestart. Twee maal per dag werd Cobactan 4,5%® (actief

bestanddeel: cefquinome,firma: intervet, dosis: 3 ml) intramusculair toegediend en een NSAID,

Rimadyl® (actief bestanddeel: carprofen, firma: pfizer animal health, dosis: 1,4ml) één keer per dag

subcutaan.

5.1. Fenestratie onder algemene anesthesie

Onder algemene anesthesie werd een fenestratie gemaakt tussen de linker en de rechter luchtzak,

gezien de aandoening unilateraal was. Door deze ingreep zou de lucht die opgestapeld werd in de

rechter luchtzak via de fenestratie langs de linker luchtzak terug ontsnappen. Het veulen werd

gesedeerd met 4,2 ml Xyl-M® (actief bestanddeel: xylazine, dosering: 0,7 mg/ kg lichaamsgewicht).

De merrie werd gesedeerd met 4 ml Sedivet® (actief bestanddeel: romifidine, dosering: 80 µg/ kg).

Het veulen werd geïnduceerd met 1,4 ml Dormicum® (actief bestanddeel: midazolam, dosering: 0,06

mg/ kg) en 2,6 ml Anesketin® (actief bestandeel: ketamine, dosering: 2,2 mg/ kg) . De gesedeerde

merrie werd na inductie van het veulen naar de wachtbox gebracht. Het veulen werd direct

geïntubeerd en opgetakeld om naar de operatietafel te leiden. Hier werd hij in zijlig gelegd en direct

via de tracheotube aan isofluraan gekoppeld om de algemene anesthesie te kunnen behouden (foto

9). De endoscoop werd nu via de linker ventrale neusgang in de linker luchtzak gebracht. Via het

biopsiekanaal werd een laserfiber (diode laser; type: GalnAs) opgeschoven (foto 10). De correcte

identificatie van het septum werd sterk bemoeilijkt door een collaps van de luchtzakken. Door

rookontwikkeling tijdens de procedure was men genoodzaakt deze voortijdig af te breken.

Postoperatief werden beide luchtzakken gespoeld gedurende 2 dagen. Daarna werd de

fenestratieprocedure herhaald op het staande dier onder lokale verdoving.

9

Foto 9: Het veulen in zijlig tijdens de operatie. Foto 10: Een beeld via de endoscoop. A. De reeds

gemaakte incisie. B. De laserfibertip.

5.2. Fenestratie bij het staande veulen

Het veulen werd gesedeerd met 4,2 ml Xyl-M® (actief bestanddeel: xylazine, dosering: 0,7 mg/ kg

lichaamsgewicht). De merrie werd gesedeerd met 4 ml Sedivet® (actief bestanddeel: romifidine,

dosering: 80 µg/ kg). De merrie is de hele ingreep bij het veulen gebleven. De endoscoop bracht men

via de linker ventrale neusgang in de linker niet opgezette luchtzak. De laserplaats van de vorige

ingreep was nog zichtbaar en was bijna spontaan geperforeerd. Het moeilijkste deel van de operatie

was de juiste positionering vinden voor de endoscoop om het zicht op de reeds gemaakte incisie te

optimaliseren. Er was ook een stikstofaanvoer (N2) via een katheter aangesloten op de endoscoop.

Dit gecombineerd met continue suctie zorgde voor een goede afvoer van de rookvorming die ontstond

bij de ingreep. Na enkele pogingen in het correct positioneren van de endoscoop was de volledige

incisie snel gemaakt. De incisie die ontstond na de laserbehandeling verliep vertikaal en was 3 tot 4

centimeter lang (foto 11). Doordat de luchtzakken reeds dagelijks gespoeld werden, was er veel

minder etter aanwezig als bij aankomst. De linker luchtzak bevatte enkele concrementen en de rechter

luchtzak bevatte quasi geen etter, maar deze was wel gedilateerd en had gezwollen mucosae. Na de

ingreep werden de luchtzakken nog eens gespoeld met een combinatie van fysiologische vloeistof en

penicilline en werd er een Foleykatheter met een dikte van 14 french aangebracht in de linker

luchtzak. Deze katheter hechtte men vast aan de neusvleugel en dient voor vlotte postoperatieve

spoelingen van de luchtzak (foto 12). De noodtracheotube werd ook verwijderd, gezien de collaps van

de dorsale wand van de farynx opgeheven was door de operatie. Postoperatief werd het veulen van

nabij opgevolgd om een recidiveren van de tympanie en eventueel geassocieerde dyspnee tijdig vast

te stellen. Dit hield in dat het veulen elk uur gecontroleerd werd en indien de rechter luchtzak terug

opgezet was, moest hij manueel leeg worden geduwd.

10

Foto 11: De gemaakte fenestratie. Foto 12: De aangebrachte Foleykatheter,

vastgehecht aan de neusvleugel.

5.3. Behandeling na operatie

De behandeling met Rimadyl® en Cobactan® werd voortgezet. Drie dagen na de operatie stopte men

met de toediening van Rimadyl®. Er werd vanaf die dag wel Gastrogard® (actief bestanddeel:

omeprazole, dosis: 2 mg/kg) per os toegediend. Het veulen kreeg een dosering van 200 kilogram. De

behandeling met Gastrogard® werd stopgezet na acht dagen en de behandeling met Cobactan®

stopte na veertien dagen. De tracheotomiewonde werd twee tot drie maal per dag gereinigd.

De luchtzakken werden nog drie keer gespoeld, hiervoor mengde men vijf ampulles Lysomucil®

(actief bestanddeel: acetylcysteïne) met een liter fysiologisch serum. Vier dagen na de operatie werd

de drain verwijderd . De luchtzakken werden nog twee keer opnieuw gespoeld na het verwijderen van

de drain. Anderhalve maand na de operatie waren de neusgaten van het veulentje terug vuil. Men

heeft dan besloten een controle-endoscopie te doen. Hierop was zichtbaar dat de fenestratie in orde

was, maar dat er wel etter op de bodem van beide luchtzakken lag. Per luchtzak was dit ongeveer 60

ml etter. Men heeft hier stalen van genomen en opgestuurd voor bacteriologisch onderzoek. Als

resultaat uit het onderzoek kwam de bacterie Escherichia coli. Twee maanden na de operatie waren

de luchtzakken terug opgezet. Deze zijn dan via endoscopie terug leeg gezogen.

Drie maanden na de operatie is het veulen stabiel. De fenestratie is tot op heden niet terug

dichtgegroeid. Het veulentje blijft evenwel een zwelling behouden van de luchtzakken.

11

DISCUSSIE: Luchtzaktympanie

1. Voorkomen

Tympanie van de luchtzakken komt voornamelijk voor bij veulens jonger dan een jaar (Al-Ghamdi,

2006; Freeman, 1991; Hardy en Léveillé, 2003; Holmes, 1963). Het frequentst ziet men veulens met

tympanie die een leeftijd hebben van twee tot vier maanden (Bell, 2007). De aandoening kan uni- of

bilateraal zijn, maar unilaterale tympanie ziet men het frequentst (Freeman, 1991). Na recent

onderzoek is gebleken dat er in bepaalde foklijnen van Arabische volbloeden een erfelijke factor

aanwezig is met betrekking tot luchtzaktympanie. Dit wordt beschreven in verschillende artikels

(Blazyczek et al., 2004b; Metzger et al., 2012; Zeitz et al., 2009). Luchtzaktympanie komt bij bepaalde

paardenrassen ook vaker voor, namelijk bij Arabische en Engelse volbloeden, American Saddlebreds,

Appaloosa’s, Quarterhorses, Paint horses, warmbloeden en dravers. Uit een retrospectieve studie

waarin 50 paarden met luchtzaktympanie werden opgevolgd, is zelfs gebleken dat luchtzaktympanie

tot drie keer meer voorkwam bij merrieveulens dan bij hengstenveulens. Er is evenwel geen

aanwijsbare reden waarom merrieveulens vatbaarder zijn voor luchtzaktympanie. Het ras en het

geslacht van de veulens met tympanie hebben wel geen effect op de ontstaansleeftijd, noch op het

soort tympanie, de ergheid van de symptomen en bij hoeveel veulens de ziekte terugkeert na

behandeling (Blazyczek et al., 2004a).

In de casus gaat het om een Arabisch veulen, dus een erfelijke factor kan de reden zijn van de

tympanie. Gegevens over gelijkaardige klachten bij dieren uit dezelfde bloedlijn ontbreken echter. De

eerste klachten van luchtzaktympanie begonnen al rond de leeftijd van twee maanden en na grondig

onderzoek werd unilaterale tympanie vastgesteld.

2. Oorzaak

De juiste oorzaak van luchtzaktympanie is nog niet gekend. Men vermoedt dat een congenitaal defect

of een ontsteking van de buis van Eustachius aan de basis van het probleem liggen. Door ontsteking

kan de plica salpingopharyngea gezwollen zijn en bij een congenitaal defect kan er overtollig weefsel

zitten ter hoogte van de klep. Het gevolg dat de klep niet naar behoren kan werken en enkel

eenrichtingsverkeer van lucht toelaat. De lucht kan nu niet zoals normaal doorheen de opening tussen

luchtzak en farynx. Er kan namelijk wel lucht in de luchtzak(ken), maar er kan geen lucht ontsnappen

uit de luchtzak(ken) (Al-Ghamdi, 2006; Freeman, 1991; Hardy en Léveillé, 2003; Holmes, 1963). Uit

de retrospectieve studie die reeds hierboven vermeld werd, bleek dat bij geen enkel onderzocht paard

iets abnormaals aan de luchtzakken kon gevonden worden dat de tympanie zou kunnen verklaren

(Blazyczek et al., 2004a). Vaak zien de luchtzakken er normaal uit op endoscopisch onderzoek of na

visualisatie via chirurgie. Volgens Freeman (1991) geeft dit aan dat het eerder om een functioneel

defect gaat dan om een anatomisch defect. Baptiste (1997) heeft uit zijn studie naar de functie van de

luchtzakopeningen op dode paarden kunnen afleiden dat tympanie ontstaat door enerzijds het

binnenkomen van lucht tijdens de rustfase van de ademhaling en anderzijds doordat de lucht niet vlot

uit de luchtzakken kan ontsnappen omdat ze overvuld zijn met lucht.

12

In deze casus waren de luchtzakken ontstoken, wat kan leiden tot zwelling van de plica

salpingopharyngea. Maar het zou evenwel ook kunnen dat er reeds een congenitaal defect aanwezig

was, waardoor er luchtzaktympanie ontstond. Secundaire ontsteking van de luchtzakken kan een

gevolg zijn van een onvoldoende slikvermogen wegens tympanie. De oorzaak zal ook bij dit veulen

moeilijk tot niet te achterhalen zijn.

3. Symptomen

De symptomen aanwezig bij het veulen komen zeer goed overeen met de symptomen gevonden in de

literatuur. Een van de eerste symptomen, nog voor de duidelijk zichtbare uitwendige opzetting, is een

inspiratoire stridor. Deze stridor kan erger worden bij stress of opwinding en ontstaat door een collaps

van de dorsale farynxwand door uitzetting van een of beide luchtzakken. Indien de tympanie erger

wordt, wordt uiteindelijk ook een uitwendige zwelling vlak achter de verticale kaaklijn zichtbaar (Hardy

en Léveillé, 2003). Dit kan aan beide zijden voorkomen (bilateraal), maar ook slechts aan een zijde

(unilateraal). Unilaterale tympanie is het meest frequent. De zwelling staat onder spanning, is pijnloos

en klinkt bij percussie als een holle drumslag. Een sereuze tot mucopurulente neusvloei kan ook

voorkomen (Blazyczek et al, 2004a). In ergere gevallen staan de dieren vaak met een gestrekte hals

en vertonen ze dyspnee (Al-Ghamdi, 2006; Freeman, 1991; Holmes, 1963). De dyspnee ontstaat door

collaps van de dorsale farynxwand die zorgt voor een gedeeltelijke obstructie van de larynx. Dit kan

leiden tot onvoldoende slikvermogen (Blazyczek et al., 2004a; Hardy en Léveillé, 2003). Indien het

gaat over een unilaterale zwelling kan deze zo erg zijn dat ze zelfs zichtbaar is aan de niet aangetaste

kant. Hierdoor kan men valselijk denken dat het gaat om een bilaterale aandoening (Freeman, 1991;

Hardy en Léveillé, 2003). De mucus en exsudaat die permanent in de luchtzakken aanwezig blijven,

kunnen zorgen voor irritatie en ontsteking. Zo kan er een secundaire luchtzakempyeem ontstaan

(Barber, 1991; Blazyczek et al., 2004a). In erge gevallen kan dit leiden tot dysfagie en kan het veulen

melk aspireren. Aspiratiepneumonie is dan een mogelijk gevolg (Blazyczek et al., 2004a; Freeman,

1991). De melk die zo in de luchtzakken terecht komt kan zorgen voor een secundaire ontsteking. Een

vloeistoflijn kan zichtbaar zijn op röntgologisch onderzoek (Freeman, 1991).

Alles wat hierboven vermeld werd, was ook aanwezig bij het veulen in de casus.

4. Diagnose

De belangrijkste manier om een diagnose te stellen bij een aandoening van de luchtzakken is

endoscopie. Hier kan men het meeste informatie uithalen. Radiografie kan een extra hulpmiddel zijn

bij de diagnosestelling (Perkins et al., 2003).

4.1. Endoscopisch onderzoek

Endoscopie wordt het frequentst gebruikt bij het onderzoek van de bovenste luchtwegen en de

luchtzakken (Perkins et al., 2003). Soms kan men tijdens een endoscopie van de farynx al zien dat er

afwijkingen zijn aan de luchtzak, bijvoorbeeld wanneer het dak van de farynx collabeert onder de druk

van een uitgezette luchtzak. In de meeste gevallen is echter een direct endoscopisch onderzoek van

de luchtzakken zelf nodig om te bepalen of de luchtzakken pathologisch zijn. Voor het endoscopisch

13

onderzoek van de luchtzak gebruikt men beste een flexibele endoscoop met optische vezels. Het dier

wordt voor een gemakkelijk onderzoek vaak gesedeerd en goed gefixeerd met een praam of, indien

men niet anders kan, onder algemene anesthesie geplaatst. De endoscoop wordt via de ventrale

neusgang tot in de farynx gebracht. De moeilijkheid van het onderzoek bestaat erin om de endoscoop

in de ipsilaterale luchtzak te krijgen. De makkelijkste manier is om een flexibele metalen draad of het

biopsie-instrument via het biopsiekanaal tot net voor de endoscoop te plaatsen zodat deze draad de

fibrocartilagineuze klep die de opening naar de luchtzak bedekt, kan openhouden (Freeman, 1991;

Perkins et al., 2003). Het biopsie-instrument mag evenwel niet te ventraal of te dorsaal in de opening

gaan, want dan kan de endscoop niet in de luchtzak raken. Indien men in de rechter luchtzak wilt

raken, moet men de endoscoop tegenwijzerzin draaien en voor de linker luchtzak wijzerzin (Perkins et

al., 2003). Op deze manier kan de endoscoop makkelijk de draad volgen. Eens de endscoop zich in

de luchtzak bevindt, moet men het biopsie-instrument terug in het biopsie-kanaal trekken. Een andere

manier om toeging tot de luchtzakken te verkrijgen via endoscopie is door gebruik van een Chamber’s

katheter. Deze katheter wordt via het ene neusgat tot in de farynx gebracht en de endoscoop wordt

via het andere neusgat tot in de farynx gebracht. De katheter wordt nu in de luchtzak gebracht die

aan dezelfde kant ligt als de endoscoop en wordt geroteerd. Op deze manier is er een gemakkelijk

toegang in de luchtzak voor de endoscoop (Perkins et al., 2003). Wanneer het dier onder algemene

anesthesie geplaatst is, is het wel moeilijk om de endoscoop tot in de luchtzak te krijgen. Dit komt door

de dorsale verplaatsing van het zacht gehemelte door aanwezigheid van de endotracheale tube

waardoor het dier ademt. Beide luchtzakken moeten op deze manier onderzocht worden zodat men

kan achterhalen of de aandoening uni- of bilateraal is. Een normale luchtzak heeft een glanzende,

doorschijnende mucosa die dun genoeg is om alle onderliggende structuren te kunnen herkennen

(Freeman, 1991). Beide luchtzakken worden dan volledig gecontroleerd op pathologische

bevindingen, dus zowel het mediale als het laterale component en de dorsale en ventrale wand.

Verschillende aandoeningen die kunnen voorkomen zijn mycose, empyeem, tympanie, temporohyoid

osteopathie, cysten of neoplasie (Perkins et al., 2003). Indien er sprake is van luchtzaktympanie, kan

collaps van het dak van de farynx zichtbaar zijn door de opgezette luchtzakken (Freeman, 1991;

Hardy en Léveillé, 2003). Vaak zien de kleppen er wel normaal uit (Freeman, 1991).

De luchtzakken van deze casus waren erg uitgezakt. Hierdoor werd de dorsale farynxwand naar

beneden geduwd. De kleppen van de farynx naar de luchtzak waren vrij gezwollen, dit kwam

waarschijnlijk door de ontsteking. Deze bevinding strookt niet met de literatuur. De rechter luchtzak

was erg opgezet en er lag veel necrotische etter op de bodem van de luchtzak. Het mediale

compartiment van de luchtzak was gedeformeerd naar links. De linker luchtzak was echter klein en

werd dichtgedrukt door de rechter luchtzak. Op de bodem was een kazige etter aanwezig. Beide

luchtzakken waren chronisch ontstoken, dit kon men zien aan de verdikte wand van de luchtzakken.

Onderliggende structuren waren nog wel herkenbaar. De etter aanwezig op de bodem van de

luchtzakken kon verklaren waarom er na punctie van de luchtzak vloeistof uit de naald kwam in plaats

van lucht. De aandoening aanwezig bij dit veulen was een unilaterale tympanie van de rechter

luchtzak met secundaire infectie en daaropvolgend beginnend luchtzakempyeem.

14

4.2. Radiografie

Een radiografisch onderzoek kan nuttig zijn bij gevallen waarbij de luchtzakken via endoscopie niet

goed in beeld gebracht kunnen worden. Massa’s, vreemde voorwerpen, vloeistoflijnen, fracturen en

exostosen van het tongbeen kunnen hiermee in beeld gebracht worden (Freeman, 1991; Hardy en

Léveillé, 2003). Een andere optie is ook nog om de bloedvaten te injecteren met een radiopaque

vloeistof, zodat de arteries van de luchtzakken ook zichtbaar worden. Dit laatste wordt vooral gebruikt

bij luchtzakmycosis (Freeman, 1991). Om de veiligheid van zowel paard als personeel te garanderen,

is er wel aangepast materiaal nodig zoals cassettehouders en moet men ook een goede techniek

hebben. Om een goede foto van het paard te verkrijgen, kan het paard best gesedeerd worden en

moet het dier een aangepast halster aan dat geen metaal bevat. Een aangepaste cassettehouder is

ook belangrijk, zodat er geen personeel onnodig straling oploopt. De instellingen van de radiografie

machine met betrekking op de sterkte van de straling zijn anders per machine. Een laterolaterale

opname van de regio van de larynx geeft een mooi zicht op de luchtzakken. De belangrijkste

bevinding op een radiografie is de aanwezigheid van vloeistof en/of weke delen in de luchtzakken in

plaats van lucht (Perkins et al., 2003). Op RX kan de tympanie zo uitgebreid zijn dat ze reikt tot aan de

tweede halswervel (Hardy en Léveillé, 2003). Soms kan ook een vloeistoflijn aanwezig zijn op de foto.

(Bell, 2007).

Radiografie werd in deze casus niet gebruikt omdat alle nodige info kon verzameld worden op basis

van endoscopie.

4.3. Andere beeldvormingtechnieken

Een andere mogelijkheid is computer tomografie. Mogelijke beperkingen om CT te gebruiken zijn de

toegankelijkheid tot een machine en de kostprijs voor de eigenaar (Hardy en Léveillé, 2003; Perkins,

2003).

4.4. Aanvullende diagnostische onderzoeken

Twee belangrijke methoden zijn cytologie en bacteriologie. Indien er vloeistof aanwezig is in de

luchtzakken, kan men er een aspiraat van nemen en opsturen voor verder onderzoek. Men kan dit ,

indien het nodige materiaal aanwezig is in de praktijk, ook zelf doen. Een belangrijk criterium voor

cytologie zijn de neutrofielen. Minder dan 5% neutrofielen aanwezig beschouwt men als normaal.

¨Meer dan 25% neutrofielen aanwezig is abnormaal. Ertussen zit een grijze zone. Bij bacteriologisch

onderzoek wordt bepaald welke bacteriën in het aspiraat aanwezig zijn (Hardy en Léveillé, 2003). De

meest voorkomende kiemen gevonden bij een bacteriologisch onderzoek in geval van

luchtzakempyeem zijn Streptococcus equi en Pasteurella species (Al-Ghamdi, 2006).

In de casus gebruikte men endoscopie als belangrijkste diagnostische middel. Tijdens deze

endoscopie werd ook een etterstaal genomen voor bacteriologisch en cytologisch onderzoek. De

bacteriologische cultuur was positief voor Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus equi subspecies

zoöepidemicus en Escherichia coli. De gevonden Streptococcen worden meestal gevonden in geval

van luchtzakempyeem en dit sluit dus aan bij de literatuur. De Escherichia coli kan verklaard worden

door de aanwezigheid van melk in de luchtzakken. Dit is een goede voedingsbodem voor deze

15

bacterie. Aansluitend werd een antibiogram aangelegd. De reeds gestarte behandling met Cobactan®

kon worden verder gezet gezien er geen enkele gevonden bacterie hier resistent tegen was. Een

radiografie werd niet uitgevoerd omdat de echografische bevindingen duidelijk genoeg waren. Verder

beeldvormingsmateriaal was niet nodig. Ook CT werd niet uitgevoerd. Dit omwille van dezelfde reden

als radiografie, maar ook omdat men voor CT een veel groter budget nodig heeft, en omdat dit onder

narcose uitgevoerd moet worden.

5. Behandeling

5.1. De verschillende behandelingen

Voor de behandeling van luchtzaktympanie zijn verschillende behandelingen mogelijk. Een

conservatieve behandeling is mogelijk, maar zorgt meestal enkel voor verlichting en niet voor een

permanente oplossing van de aandoening. Er zijn verschillende chirurgische methoden mogelijk. De

methode die tegenwoordig het meest wordt toegepast is een minimaal invasieve methode met behulp

van een laser. De meer invasieve methoden worden sinds de komst van de laser steeds minder

gebruikt. Door de complexe anatomie van de luchtzakken moet men bij chirurgie proberen om

iatrogene schade te vermijden. Bij uitgezette luchtzakken kan de anatomie van de luchtzakken zelfs

wijzigen. Toch is een tympanische luchtzak meestal makkelijker in te snijden, omdat cruciale

neurovasculaire structuren beter te zien zijn in de sterk uitgezette wand van de luchtzak (Freeman,

2009).

5.1.1. Conservatief

Volgens Freeman (1991) en Hardy en Léveillé (2003) kan men een tijdelijke opheffing van de

tympanie bekomen door het manueel leegduwen van de luchtzakken, het puncteren van het meest

opgezette punt van de luchtzak met een naald of door het inbrengen van een katheter in de

luchtzakken via de neus. Een bijkomende behandeling met antibiotica en anti-inflammatoire middelen

is aangewezen (Barber, 1991; Bell, 2007). In het casusverslag van Schambourg et al. (2006) leidde

een conservatieve behandeling via het inbrengen van een katheter in de luchtzak tot de ontwikkeling

van luchtzakempyeem. In onze casus hebben de eigenaars eerst gedurende anderhalve maand de

luchtzakken dagelijks leeggeduwd, maar dit was op een gegeven moment niet meer mogelijk. Eens in

de kliniek aanwezig heeft men ook nog geprobeerd de luchtzakken te reduceren door ze te puncteren

met een naald, maar dit was mislukt door de aanwezigheid van etter in de luchtzakken. Hierbij moet

nog eens vermeld worden dat deze opties geen permanente oplossingen zijn, maar zorgen voor een

tijdelijke verlichting. In de kliniek heeft men de punctie geprobeerd opdat de luchtzakken minder

zouden hinderen tijdens het plaatsten van de tracheotomie. Een tracheotomie kan nodig zijn in

gevallen met een erge dyspnee (Hardy en Leveillé, 2003).

5.1.2. Chirurgisch

Een operatieve behandeling heeft het meeste succes. Er zijn verschillende mogelijkheden. Bij

unilaterale tympanie kan het volstaan om enkel een fenestratie van ongeveer 2 cm2 groot te maken in

het mediane septum tussen de linker en de rechter luchtzak. Een bijkomende behandeling kan het

wegsnijden van de plica salpingopharyngea of een vergroting van de faryngeale opening zijn. Beide

16

vinden plaats aan de kant van de niet opgezette luchtzak. (Freeman, 1991; Freeman, 2006; Hardy en

Léveillé, 2003). De theorie achter het maken van een fenestratie is dat de overtollige lucht in de

defecte luchtzak via de fenestratie en via de gezonde opening uit de luchtzak kan verdwijnen. Indien

het gaat over een bilaterale tympanie kan men een fenestratie combineren met het maken van een

fistelgang tussen de luchtzak en de farynx (Freeman, 2006). Het maken van deze fistelgang houdt de

resectie van een klein deel van de buis van Eustachius en de volledige plica salpingopharyngea in

(Freeman, 2009).

5.1.2.1. Niet-invasieve chirurgische benadering

De fenestratie in het mediane septum kan gemaakt worden zonder incisie, maar enkel door het

gebruik van een neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser (Nd:YAG) die via de endoscoop tot in de

luchtzakken gebracht wordt. Deze methode wordt het frequentst gebruikt bij luchtzaktympanie, omdat

de methode minimaal invasief is. De laser wordt in de gezonde luchtzak gebracht (Hardy en Léveillé,

2003). Met de laser kan men ook een tweede opening maken van de luchtzak naar de farynx, vlak

naast de reeds bestaande faryngeale opening (Freeman, 1991). Voordelen van deze methode zijn de

mogelijkheid om het veulen staand te opereren met enkel sedatie, een directe visualisatie van de

luchtzak en minder kans om zenuwen te beschadigen (Bell, 2007; Freeman, 2009). Nadelen zijn de

aankoopkosten van een laser, de postoperatieve necrose en de rookproductie die tijdens de operatie

het zicht belemmert (Bell, 2007). De laserbehandeling geeft volgens Blazyczek et al. (2004a) een

betere prognose, zorgt voor minder complicaties en voor een vlotter herstel van de veulens na

operatie. Tijdens de retrospectieve studie van Blazyczek et al. (2004a) werden alle veulens staand en

gesedeerd behandeld door middel van laserchirurgie. Bij 44 veulens werd er een fenestratie gemaakt

tussen de luchtzakken en werd de plica salpingopharyngea gedeeltelijk gereseceerd. Bij twee veulens

werd enkel de plica gedeeltelijk gereseceerd en bij vier veulens werd enkel het mediaan septum

gefenestreerd. Uiteindelijk bleek dat geen enkele van deze opties altijd hielp, want uit elke groep

waren er een aantal veulens met een terugkerende tympanie en die voor een tweede keer geopereerd

moesten.

In deze casus werd geopteerd voor het maken van een fenestratie door middel van een diode GalnAs

laser. Dit is de minst invasieve methode en de kans op zenuwbeschadiging is klein. Eerst heeft men

gepoogd om het veulen liggend te opereren. De juiste lokalisatie om de fenestratie te maken in het

mediaan septum was moeilijk om te bepalen. Dit kwam doordat de luchtzakken collabeerden door de

rugligging. Na het bepalen van de lokalisatie begon men met het laseren van de opening. Hierbij

ontstond veel rookontwikkeling die, doordat er geen luchtstroom in de luchtzakken aanwezig was

gezien de tracheotube, niet verdween. Dit beperkte het zicht nog meer. De rookontwikkeling

gecombineerd met het collaberen van de luchtzakken belemmerden het zicht. Hierdoor viel de

beslissing om het veulen sternaal te leggen, in de hoop dat de luchtzakken nu niet zouden collaberen.

In een sternale houding bleef het probleem van rookontwikkeling die niet verdween, aanwezig. Als

oplossing koppelde men een afzuigtoestel aan de endoscoop, die de rook moest afzuigen. Bij

verschillende pogingen om de rook af te zuigen bleek dat de luchtzakken hierdoor collabeerden. Er

werd geen oplossing gevonden voor de slechte visualisatie, dus werd besloten de operatie te stoppen

17

en na enkele dagen te herhalen op het staande veulen onder sedatie. Hierdoor zou er luchtcirculatie

blijven in de luchtzakken en de rook dus vanzelf verdwijnen. Deze operatie is wel gelukt. Door de

fenestratie wordt de overtollige lucht via de gezonde linker luchtzak verwijderd. Hierdoor kan er geen

tympanie meer optreden. Een voorwaarde hiervoor is natuurlijk het open blijven van de gemaakte

fenestratie.

5.1.2.2. Invasieve chirurgische benadering

De luchtzakken kunnen op verschillende manieren bereikt worden. De vier belangrijkste chirurgische

benaderingen van de luchtzak zijn via de driehoek van Viborg, via de aanpak van Whitehouse, via een

gewijzigde aanpak van Whitehouse of via de hyovertebrotomie aanpak (Bell, 2007). De meest

gebruikte methode is de gemodificeerde Whitehouse techniek, omdat men hierbij zowel het mediaan

septum kan fenestreren als de mucosale plooien ter hoogte van de opening naar de farynx kan

reseceren en omdat er een goede drainage is. Bij het staande paard verkiest men de aanpak via de

driehoek van Viborg. De hyovertebrotomie aanpak wordt zelden gebruikt (Barber, 1991; Bell, 2007;

Freeman, 1991). Bij deze vier methoden is het risico op het beschadigen van belangrijke craniale

zenuwen reëel. In het mediaal compartiment van de luchtzak lopen een aantal van deze zenuwen,

namelijk de nervus glossopharyngeus, nervus hypoglossus en de faryngeale tak van de nervus vagus.

Met uitzondering van de hyovertebrotomie aanpak laat men alle incisies per secundam helen. De

hyovertebrotomie aanpak wordt per primam gehecht indien er een tweede meer ventrale drainage-

opening aanwezig is (Barber, 1991; Turner en McIlwraith, 1982).

5.1.2.2.1. De aanpak van Whitehouse

Bij deze aanpak wordt er een mediane ventrale incisie gemaakt. Het grote voordeel van deze aanpak

is de toegang naar beide luchtzakken via een incisie. Er is ook een goede ventrale drainage (Barber,

1991). Voor deze aanpak moeten de musculus sternothyrohyoideus en omohyoideus longitudinaal

van elkaar gesplitst worden. Dit wordt gezien als een nadeel (Barber, 1991). Een ander nadeel van de

aanpak van Whitehouse de kans op het beschadigen van belanrijke zenuwen die in de buurt van de

luchtzakken verlopen (Freeman, 2006).

5.1.2.2.2. De gemodificeerde Whitehouse aanpak

Bij de gemodificeerde aanpak van Whitehouse wordt er een paramediane ventrale incisie van tien tot

twaalf centimeter gemaakt, gelegen tussen de vena linguofacialis en de musculi sternothryohyoideus

en omohyoideus (Barber, 1991). Het voordeel van deze aanpak is de goede toegang tot het mediaan

septum, de opening naar de farynx en het dak van de luchtzak. Er is ook een goede ventrale drainage

mogelijk (Barber, 1991; Bell, 2007). Deze ingreep kan zowel bij het staande paard als bij het paard

onder algemene anesthesie plaatsvinden (Barber, 1991).

5.1.2.2.3. De aanpak via de driehoek van Viborg

De basis van deze aanpak is de driehoek die gevormd wordt door de musculus sternomandibularis, de

vena linguofacialis en de verticale ramus van de onderkaak (Barber, 1991; McIlwraith en Turner, 1987;

18

Turner en McIlwraith, 1982). Dorsaal van en parallel met de linguofaciale vene wordt een incisie

gemaakt van zes tot acht centimeter. Men krijgt zicht op het ventrale deel van het mediale

compartiment van de luchtzak (Barber, 1991; McIlwraith en Turner, 1987). Men moet wel beducht zijn

voor enkele belangrijke structuren, namelijk de parotisklier, de vena linguofacialis en de ventrale

takken van de nervus vagus (McIlwraith en Turner, 1987). Voordelen van deze aanpak zijn de

aanwezigheid van veel minder neurovasculaire structuren in deze regio, de goede ventrale

drainagemogelijkheden en de mogelijkheid om de operatie staand te doen mits goede sedatie.

Nadelen zijn de moeilijkheid om de luchtzak te lokaliseren indien ze niet opgezet is en de minder

goede toegang tot het mediane septum en de faryngeale openingen ten opzichte van de aanpak van

Whitehouse (Barber, 1991). Deze aanpak wordt vaak gebruikt bij luchtzakempyeem wegens de goede

drainagemogelijkheid en bij luchtzaktympanie (Turner en McIlwraith, 1982).

5.1.2.2.4. De hyovertebrotomie aanpak

Via deze aanpak wordt de luchtzak dorsocaudolateraal ingesneden. De aanpak wordt het meest

gebruikt bij de verwijdering van concrementen of ingedroogd etter (Barber, 1991; Turner en McIlwraith,

1982). Een andere toepassing is het ligeren van de arteria carotis interna in geval van luchtzakmycose

(Turner en McIlwraith, 1982). Aan de laterale zijde liggen veel zenuwen en bloedvaten, daarom wordt

het paard best geopereerd onder algemene anesthesie (Barber, 1991; Turner en McIlwraith, 1982).

5.2. Nabehandeling

Indien er seromuceus tot purulent materiaal aanwezig is in een van de luchtzakken, worden deze best

gespoeld met een fysiologische oplossing (Freeman, 1991; Gehlen en Ohnesorge, 2005; Hardy en

Léveillé, 2003; Turner en McIlwraith, 1982). Na het maken van een fenestratie of verwijderen van de

mucosale flap kan men een Foley-katheter aanbrengen in de luchtzak. Het uiteinde van de katheter

wordt vastgehecht aan de neusvleugel. Via deze katheter kan men de luchtzakken spoelen de dagen

volgend op de operatie (Hawkins et al., 2001; McIlwraith en Turner, 1987; Turner en McIlwraith, 1982).

Men mag stoppen met dagelijks spoelen wanneer er geen debris of etter uit de luchtzak meer komt.

De drain mag dan worden verwijderd (Turner en McIlwraith, 1982). Het inbrengen van een katheter

verhindert ook het sluiten van recent gemaakte fenestraties of fistulaties (Freeman, 2009). Best

worden de dieren bijkomend behandeld met antibiotica en anti-inflammatoire geneesmiddelen

(Hawkins et al., 2001; McIlwraith en Turner, 1987).

De nabehandeling van de casus bestond uit spoelingen van de luchtzakken, antibiotica (Cobactan®)

en anti-inflammatoire middelen (Rimadyl®). Het veulen werd ook nog tijdelijk behandeld met

Gastrogard®, dit dient ter bescherming van de maagmucosa. Vlak na de operatie moest het veulen

van nabij worden opgevolgd. Dit was nodig om eventuele dyspnee tijdig vast te stellen.

19

6. Complicaties na operatie

Een van de belangrijkste complicaties na operatie is beschadiging van zenuwen of bloedvaten.

Aantasting van zenuwen kan leiden tot dysfagie, dyspnee, hoesten of aspiratiepneumonie (Barber,

1991; Bell, 2007; Freeman, 2009). Indien deze tekenen niet verdwijnen enkele dagen na de operatie,

is de prognose voor deze veulens sterk gereserveerd (Barber, 1991). Fenestratie zal niet slagen

indien het gaat om een bilaterale tympanie of indien de fenestratie terug sluit na operatie (Freeman,

1991; Schambourg et al., 2006).

De enige complicatie aanwezig bij de casus was het persisteren van een purulente infectie in de

luchtzakken. Dit kon gemakkelijk verholpen worden door spoelingen. Tijdens deze spoelingen heeft

met via endoscopie de fenestratie gecontroleerd. Deze was goed geheeld en niet terug gesloten. Er

waren ook geen cruciale zenuwen geraakt, gezien er na de operatie geen sympomen aanwezig waren

van zenuwbeschadiging.

7. Prognose

De prognose is over het algemeen goed. Indien een fenestratie van het mediaan septum plaatsvond

bij een unilaterale aandoening is de prognose voor een succesvolle sportcarrière ook goed (Barber,

1991; Freeman, 2006). Bilaterale tympanie heeft een minder goede prognose gezien de grotere kans

op terugkeer van de aandoening (Freeman, 2009). Voor veulens die een aspiratiepneumonie hadden

opgelopen, is de prognose gereserveerd (Barber, 1991). In de retrospectieve studie van Blazyczek et

al. (2004) zijn 40 van de 50 paarden opgevolgd op lange termijn. Alle paarden die ouder waren dan

twee jaar bleken het goed te doen, of het nu was voor jumping, dressuur of in de fokkerij. Slechts bij

een paard was er de klacht van een bijkomen respiratoir geluid, maar verder was het paard gezond.

Er was bij dit paard ook nooit verder onderzoek gedaan om de exacte oorzaak van het ademgeluid te

achterhalen. Gezien het erfelijke karakter van de aandoening kan men best de eigenaar van het

veulen inlichten hierover en eventueel aanraden om niet meer met dezelfde hengst en merrie te

fokken (Al-Ghamdi, 2006).

Bij ontslag uit de kliniek was het veulen stabiel. De fenestratie was op dat moment niet terug

dichtgegroeid. Er blijft evenwel een zwelling aanwezig achter de ramus mandibulae van de onderkaak.

Dit is geen tympanie, maar een gevolg van de chronische uitrekking van de luchtzakken. Dit zal op

korte termijn niet verdwijnen, maar de kans bestaat dat deze chronsiche uitrekking verdwijnt

naarmate het veulentje groeit. Het veulen is nog meer enkele weken ontslagen uit de kliniek, dus er

zijn nog geen enkele gegevens beschikbaar in verband met een verdere sportcarrière. De eigenaar

inlichten over het mogelijke erfelijke karakter van de aandoening zou men eventueel wel nog kunnen

doen. Hierdoor zou de eigenaar beter kunnen letten op de afstamming van verschillende hengsten, en

enkel de dieren die geen tympanie in hun nakomelingenlijn hebben, selecteren om mee te fokken. Dit

heeft men niet gedaan in deze casus.

20

Besluit

De overeenkomsten tussen de casus en de gevonden literatuur zijn groot. Enkel ging het in de casus

niet over een zuivere luchtzaktympanie, maar ook over luchtzakempyeem. De luchtzaktympanie heeft

men chirurgisch behandeld door middel van een diode GalnAs laser. Men heeft voor de minst

invasieve aanpak gekozen en er zijn geen complicaties opgetreden. De gemaakte fenestratie is niet

terug dichtgegroeid. De gebruikte methode wordt ook in de literatuur het meest aangewezen ter

behandeling van luchtzaktympanie. De luchtzakempyeem heeft men behandeld door middel van

spoelingen van de luchtzakken en een behandeling met Cobactan®.

21

Bijlagen

Bijlage I: Resultaat van het bacteriologisch onderzoek en het antibiogram.

22

Referentielijst

Al-Ghamdi G.M. (2006). Guttural Pouch Diseases in Three Foals. Journal of Animal and Veterinary

Advances 5, 1172-1174

Baptiste K.E. (1973). A Preliminary Study on the Role of the Equine Guttural Pouches in Selective

Brain Cooling. The Veterinary Journal 155, 139-148.

Baptiste K. (1997). Functional Anatomy Observations of the Pharyngeal Orifice of the Equine Guttural

Pouch (Auditory Tube Diverticulum). The Veterinary Journal 153, 311-319.

Barber S.M. (1991). Diseases of the guttural pouches. In: Colahan P.T., Mayhew I.G., Merrit A.M.,

Moore J.N. (Editors) Equine Medicine and Surgery, 4th edition, volume I. American Veterinary

Publications, Inc., p. 402-406.

Bell K. (2007). Pharyngeal neuromuscular dysfunction associated with bilateral guttural pouch

tympany in a foal. The Canadian Veterinary Journal 48,192-194.

Blazczek I., Hamann H.,Deegen E., Distl O., Ohnesorge B. (2004a). Retrospective analysis of 50

cases of guttural pouch tympany in foals. Veterinary Record 154, 261-264.

Blazyczek I., Hamann H., Ohnesorge B., Deegen E., Distl O. (2004b). Inheritance of Guttural Pouch

Tympany in the Arabian Horse. Journal of Heredity 95, 195-199.

Freeman D.E. (1991). Guttural Pouches. In: Beech J. (Editor) Equine Respiratory Disorders. Lea &

Febiger, Philadelphia – London, p. 305-313.

Freeman D.E. (2006). Guttural pouch tympany – a rare and difficult disease. Equine Veterinary

Education 18, 234-237.

Freeman D.E. (2009). Complications of Surgery for Diseases of the Guttural Pouch. The Veterinary

Clinics of Noth America: Equine Practice 24, 485-497.

Gehlen H., Ohnesorge B. (2005). Laser Fenestration of the Mesial Septum for Treatment of Guttural

Pouch Chondroids in a Pony. Veterinary Surgery 34, 383-386.

Hardy J., Léveillé R. (2003). Diseases of the guttural pouches. The Veterinary Clinics of North

America: Equine Practice 19, 123-158.

Hawkins J.F., Frank N., Sojka J.E., Levy M. (2001). Fistulation of the auditory tube diverticulum

(guttural pouch) with a neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser for treatment of chronic empyema in

two horses. Journal of the American Veterinary Medical Association 218, 405-407.

Hodgson D.R. (1998). What is the Function of the Guttural Pouches: Selective Brain Cooling?

Augmentation of Swallowing? Still to be Defined?. The Veterinary Journal 155, 115-117.

23

Holmes R.A. (1963). The Guttural Pouches. In: Bone J.F., Catcott E.J., Pratt P.W. (Editors) Equine

Medicine and Surgery. First Edition. American Veterinary Publications, Inc., California, p. 283-286.

McIlwraith C.W., Turner A.S. (1987). Surgical Management of Guttural Pouch Tympany (Tympanites).

In: Equine Surgery Advanced Techniques. Lea & Febiger, Philadelphia, p. 235-238.

Metzger J., Ohnesorge B., Distl O. (2012). Genome-Wide Linkage and Association Analysis Identifies

Major Gene Loci for Guttural Pouch Tympany in Arabian and German Warmblood Horses. PLoS ONE

7, 1-8.

Mitchell G., Fuller A., Maloney S.K., Rump N., Mitchell D. (2006). Guttural pouches, brain temperature

and exercise in horses. Biology Letters 2, 475-477.

Perkins G.A., Pease A., Crotty E., Fubini S.L. (2003).Diagnosing Guttural Pouch Disorders and

Managing Guttural Pouch Empyema in Adult Horses. Compendium Equine 25, 966-983.

Schambourg M.A., Marcoux M., Céleste C. (2006). Salpingoscopy for the treatment of recurrent

guttural pouch tympany in a filly. Equine Veterinary Education 18, 231-234.

Turner A.S., McIlwraith C.W. (1982). Surgical Entry and Drainage of the Guttural Pouches. In:

Techniques in large animal surgery. Lea & Febiger, Philadelphia, p.194-198.

Zeitz A., Spötter A., Blazyczek I., Diesterbeck U., Ohnesorge B., Deegen E., Distl O. (2009). Whole-

genome scan for guttural pouch tympany in Arabian and German warmblood horses. Animal Genetics

40, 917-924.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012- 2013

TENOSYNOVITIS VAN DE MUSCULUS EXTENSOR CARPI RADIALIS BIJ EEN PAARD

door

Sofie INDENCLEEF

Promotor : Prof. Dr. An Martens Casusbespreking in het kader van de

Medepromotor: Michèle Dumoulin Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

maakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of

studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders

wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of

informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012- 2013

TENOSYNOVITIS VAN DE MUSCULUS EXTENSOR CARPI RADIALIS BIJ EEN PAARD

door

Sofie INDENCLEEF

Promotor : Prof. Dr. An Martens Casusbespreking in het kader van de

Medepromotor: Michèle Dumoulin Masterproef

Voorwoord

Graag zou ik iedereen willen bedanken die heeft geholpen bij het tot stand komen van deze klinische

casus.

In de eerste plaats, hartelijk dank aan mijn promotor professor An Martens. Zij heeft mij bijgestaan

tijdens het maken van deze klinische casus door middel van een goede begeleiding en opbouwende

kritiek.

Daarnaast wil ik graag mijn medepromotor Michèle Dumoulin bedanken.

Als laatste mogen mijn ouders niet vergeten worden omwille van hun niet aflatende steun.

Inhoudsopgave

Voorwoord

Inhoudsopgave

Samenvatting ....................................................................................................................................... p. 1

Inleiding ............................................................................................................................................... p. 2

Casus: zwelling van de peesschede van de musculus extensor carpi radialis ................................... p. 3

1. Anamnese ................................................................................................................................ p. 3

2. Klinisch onderzoek .................................................................................................................. p. 4

1.1. Peesschedepunctie ......................................................................................................... p. 4

1.2. Radiografisch onderzoek ................................................................................................. p. 4

1.3. Echografisch onderzoek .................................................................................................. p. 5

3. Tenoscopie van de peesschede van de m. extensor carpi radialis ......................................... p. 7

4. Nabehandeling......................................................................................................................... p. 9

5. Uitkomst van de patiënt ........................................................................................................... p. 9

Literatuurstudie .................................................................................................................................. p. 10

1. Anatomie ................................................................................................................................ p. 10

1.1. Het carpaalgewricht ....................................................................................................... p. 10

1.2. De strekspieren van het voorbeen ................................................................................. p. 10

1.3. De anatomie van de peesschede .................................................................................. p. 12

2. Differentiaaldiagnose van een zwelling ter hoogte van de carpus ........................................ p. 13

3. Oorzaak ................................................................................................................................. p. 13

4. Symptomen ............................................................................................................................ p. 14

5. Onderzoek ............................................................................................................................. p. 14

5.1. Klinisch onderzoek......................................................................................................... p. 14

5.1.1. Inspectie en palpatie …………………………………………………………….…………p. 14

5.1.2. Buigproef ………………………………………………………………………….………...p. 15

5.2. Peesschedepunctie ....................................................................................................... p. 15

5.3. Beeldvormingstechnieken ............................................................................................. p. 15

5.3.1. Radiografie …………………………………………………………………………….……p. 15

5.3.2. Echografie …………………………………………………………………………….…….p. 15

5.3.3. Thermografie ……………………………………………………………………….……….p. 16

5.3.4. MRI (Magnetic Resonance Imaging).…………………………………………………….p. 16

5.4. Tenoscopie .................................................................................................................... p. 16

6. Letsels ................................................................................................................................... p. 16

7. Behandeling ........................................................................................................................... p. 17

7.1. Conservatieve behandeling ........................................................................................... p. 17

7.2. Chirurgische behandeling .............................................................................................. p. 17

8. Postoperatieve zorg ............................................................................................................... p. 19

9. Prognose ............................................................................................................................... p. 19

Bespreking ......................................................................................................................................... p. 21

Literatuurlijst ...................................................................................................................................... p. 24

Samenvatting

Op 27 augustus 2012 werd een mannelijk warmbloed paard van 10 jaar oud aangeboden op de kliniek

heelkunde en anesthesie wegens een zwelling ter hoogte van het dorsaal aspect van de carpus van

het rechter voorbeen. Op dat moment is de zwelling reeds zes maanden aanwezig. Na grondig

onderzoek door middel van klinisch onderzoek, radiografie, echografie en een peesschedepunctie

werd besloten dat het paard last had van een chronische tenosynovitis van de peesschede van de m.

extensor carpi radialis. Er werd een tenoscopie uitgevoerd. Er was een grote hoeveelheid geel visceus

vocht aanwezig in de peesschede, de wand was rood en had een gelobeerd uitzicht, er was een

duidelijke proliferatie van synoviale villi ter hoogte van het meest proximale deel van de peesschede

aanwezig, het mesotenon was sterk verdikt en vergroot en ter hoogte van het meeste distale aspect

was het partieel gescheurd. Proximaal van de carpus was er een zone waar het mediale tot palmaire

aspect van de m. extensor carpi radialis oppervlakkig gefibrilleerd was. Na de operatie werd

gedurende vier weken een drukverband geplaatst om tegendruk te geven. Hierna ging het verband af

en werd het paard aan de hand gestapt. Vier maanden na de operatie, in januari, werd het paard terug

getraind onder het zadel.

Chronische tenosynovitis is een aandoening die frequenter gezien wordt bij andere peesscheden,

zoals de sesamschede, dan bij de peesschede van de m. extensor carpi radialis, m. extensor digitalis

communis en/of de m. extensor digitalis lateralis. De aandoening ontstaat door acuut trauma, door

repetitief miniem trauma of door een acute tenosynovitis die niet verholpen raakt. Er zijn verschillende

mogelijke onderzoeksmethoden mogelijk zoals klinisch onderzoek, een peesschedepunctie,

verschillende beeldvormingstechnieken en een diagnostische tenoscopie. De belangrijkste

beeldvormingstechnieken zijn diegene die de weke delen in beeld brengen. Een chronische

tenosynovitis kan zowel conservatief als chirurgisch behandeld worden. Tenoscopie is een recentere

chirurgische techniek met als grote voordeel een minimaal invasieve aanpak.

Sleutelwoorden: Tenosynovitis – chronisch – carpus – strekpezen - tenoscopie

2

Inleiding

Deze casus handelt over een paard met een zwelling dorsaal van de carpus. Na grondig onderzoek

bleek het te gaan om een chronische tenosynovitis van de m. extensor carpi radialis.

Tenosynovitis wijst op een ontsteking van het synoviale membraan van de peesschede (Hickman,

1964; Stashak et al., 1987). Meestal is de bindweefsellaag van de peesschede ook betrokken bij de

ontsteking. Een belangrijk symptoom van tenosynovitis is zwelling van de peesschede als gevolg van

synoviale effusie. Een tenosynovitis bij het paard kan een duidelijke oorzaak hebben of idiopathisch

zijn, ze kan acuut of chronisch zijn, steriel of geïnfecteerd (Stashak et al., 1987). Idiopathische

tenosynovitis geeft zwelling door synoviale effusie in de peesschede, maar geen pijn of manken. Er is

ook geen ontsteking aanwezig in de peesschede. Bij een analyse van het peesschedevocht zijn de

resultaten normaal. Idiopathische tenosynovitis wordt meestal gezien in de sesamschede, de

tarsaalschede of de peesschede(n) van de strekpezen van de carpus. Dit zijn de peesscheden waar

tenosynovitis het frequentst voorkomt. De oorzaak van synoviale effusie zonder ontsteking is

waarschijnlijk miniem chronisch trauma, waarbij de effusie wordt gestimuleerd door het uitrekken van

de peesschede als gevolg van verhoogde arbeid, dracht of obesitas (Baxter et al., 2011). Acute

tenosynovitis is een aandoening die plots opkomt en gepaard gaat met zwelling, warmte, pijn en

eventueel manken (Stashak et al., 1987; Baxter et al., 2011). De oorzaak is meestal gekend en is een

traumatisch incident zoals het raken van een hindernis of vallen. Hierdoor ontstaat er vaak

peesschade en dit kan een oorzaak zijn voor de effusie (Baxter et al., 2011). Bij chronische

tenosynovitis is er een persisterende zwelling door synoviale effusie en fibreuze verdikking van de

peesschedewand. Vaak zijn er vergroeiingen aanwezig tussen de peesschede en de pees zelf en kan

er stenose plaatsvinden in de peesschede. Deze aandoening is vaak het gevolg van een acute

tenosynovitis die niet verdwenen is, maar het kan ook ontstaan door minieme en multipele traumata.

Deze vorm van tenosynovitis komt het meeste voor bij dezelfde scheden als idiopathische

tenosynovitis (Stashak et al., 1987; Baxter et al., 2011). Septische tenosynovitis gaat gepaard met

zwelling door synoviale effusie, warmte, pijn, erg manken en het peesschedevocht is troebel tot etterig

(Stashak et al., 1987). Oorzaken zijn iatrogene infecties, punctiewonden, hematogene infectie of

laceratie. Door de vorming van fibrine kunnen er adhesies optreden (Baxter et al., 2011). Er zijn

verschillende behandelmethoden voor een chronische tenosynovitis. De conservatieve aanpak

bestaat uit het aspireren van de overtollige synoviale vloeistof gevolgd door het injecteren van

corticosteroïden in de peesschede (Van Pelt, 1969; Stashak et al., 1987; Hinchcliff et al., 2004).

Daarbij kan men nog verschillende fysiotherapeutische behandelingen proberen zoals bandageren,

kinesitherapie, het been afspoelen met koud water en masseren. Naast de conservatieve behandeling

zijn er nog verschillende chirurgische behandelmogelijkheden. Via de open chirurgische behandeling

kan de peesschede goed in beeld worden gebracht, maar deze methode is veel invasiever dan de

recentere tenoscopie (Wallace, 1972; Mason, 1977; Platt en Wright, 1997). Hierbij wordt via

steekincisies het tenoscopiemateriaal tot in de peesschede gebracht. Deze laatste methode laat ook

een goede visualisatie toe (McIlwraith et al., 2005).

3

Casus: zwelling van de peesschede van de musculus extensor carpi radialis

1. Anamnese

Op 27 augustus 2012 werd een mannelijk warmbloed paard van 10 jaar oud (703 kg) aangeboden op

de kliniek heelkunde en anesthesie wegens een zwelling ter hoogte van het dorsaal aspect van de

carpus van het rechter voorbeen (foto 1a en 1b). De zwelling is reeds zes maanden aanwezig en het

paard is al eenmaal behandeld geweest met een cortisone-injectie en een drukverband, maar deze

behandeling heeft niet geholpen. Klinisch is het paard niet mank, maar de ruiter ervoer wel dat het

paard sinds de zwelling stijver liep.

Foto 1a en 1b : Mediaal (1a) en lateraal (1b) aanzicht van de opzetting van de peesschede van de musculus (m.) extensor

carpi radialis. De zwelling is in twee delen verdeeld door de pees van de m. abductor digiti primi longus.

4

2. Klinisch onderzoek

De zwelling ter hoogte van het dorsaal aspect van de carpus is afkomstig van een opzetting van de

peesscheden van de extensorpezen. Het paard is op klinisch onderzoek niet mank, enkel de flexie

van het rechter voorbeen verloopt moeizaam.

1.1. Peesschedepunctie

Er werd een peesschedepunctie uitgevoerd om het totaal aantal cellen en het totaal aanwezige eiwit

te bepalen. De punctieplaats werd geschoren, gescrubd met Hibiscrub® en ontsmet met alcohol.

Hierna werd de punctie uitgevoerd, dorsaal op de carpus. Het bekomen vocht had een helder uitzicht

en was dradentrekkend. Uit analyse bleek dat er 200 cellen/liter aanwezig waren en het totaal eiwit

bedroeg 3 gram/deciliter. Deze waarden zijn normaal. Op het overige vocht werd een bacteriologisch

onderzoek uitgevoerd alvorens een beslissing te nemen over de verdere behandelingsmogelijkheden

van het paard, zoals een lokale behandeling met corticosteroïden of een tenoscopie. De uitslag van

het bacteriologisch onderzoek was negatief.

1.2. Radiografisch onderzoek

Er werd een lateromediale opname genomen van de carpus in flexie (foto 2). Hierop is dorsaal een

duidelijke weke delen zwelling te zien. Op het dorsaal aspect van de distale radius en de proximale rij

van de carpaalbeentjes is nieuwbeenvorming te zien. Deze periostale reactie incorporeert het

gewrichtsoppervlak van het radiocarpaal gewricht. De onregelmatige rand van de periostale reactie

wijst erop dat deze reactie nog actief is. Deze bevindingen wijzen op een traumatische periostitis.

5

Foto 2: Lateromediale opname van het rechter voorbeen.

Witte pijl: Weke delen zwelling.

Zwarte pijl: Nieuwbeenvorming.

1.3. Echografisch onderzoek

De peesschede van het rechter voorbeen die de m. extensor carpi radialis omgeeft, is zwaar opgezet

en gevuld met anechogeen vocht. Dit vocht bevat een hyperechogene spikkeling (foto 3). De

peesschede is opgezet vanaf het niveau waar de spier overgaat in de pees tot op het niveau van de

aanhechting van de m. extensor carpi radialis. De peesschede vertoont een verhoogd aantal

synoviale proliferaties (foto 4). De pees zelf is intact en heeft een normaal vezelpatroon. De dorsale

blindzak van het intercarpaal gewricht was matig uitgezet door anechogene vloeistof. Dit alles wijst op

een tenosynovitis van de peesschede van de m. extensor carpi radialis.

6

Foto 3: Peesschede van de m. extensor carpi radialis.

Witte pijl: Peesschede gevuld met anechogeen vocht dat een hyperechogene spikkeling bevat.

Zwarte pijl: M. extensor carpi radialis.

Foto 4: Peesschede van de m. extensor carpi radialis.

Witte pijl: Peesschede gevuld met anechogeen vocht.

Zwarte pijl: Synoviale proliferaties.

Grijze pijl: M. extensor carpi radialis.

7

Na alle onderzoeken werd een diagnostische tenoscopie aangeraden aan de eigenaar om

verschillende redenen. Een eerste reden is dat een eerdere behandeling door middel van een

corticosteroïdeninjectie in de peesschede niet succesvol was en een herhaling van deze behandeling

dan minder aangewezen bleek. Een tweede reden is dat het paard hinder ondervond van de zwelling

en via tenoscopie is het overtollig peesschede vocht makkelijker te verwijderen. Een derde reden is de

betere visualisatie van de peesschede en dat indien men letsels vindt tijdens de tenoscopie, deze

direct verholpen kunnen worden.

3. Tenoscopie van de peesschede van de m. extensor carpi radialis

Tijdens het preanesthetisch onderzoek op 6 september werden geen abnormaliteiten waargenomen.

Het paard kreeg 35 ml PENI-kel® (actief bestanddeel: procaïne benzylpenicilline, dosering: 5 ml/100

kg lichaamsgewicht) intramusculair, Finadyne® pasta voor 700 kg (actief bestanddeel: flunixine,

dosering: 1 spuit van 10 gram/ 450 kg lichaamsgewicht) peroraal en 7,5 ml anti-tetanus serum (actief

bestanddeel: tetanus-antistoffen, dosering: 7500 internationale eenheden) subcutaan toegediend.

Op 7 september 2012 onderging het paard een tenoscopie van de extensor carpi radialis. In de

preparatieruimte werd de mond van het paard gespoeld en werd het hart nogmaals gecontroleerd

door middel van auscultatie. Hierna werd hij gesedeerd met 5,6 ml Sedivet® (actief bestanddeel:

romifidine, dosering: 80 µg/ kg lichaamsgewicht) en 7 ampullen morfine (dosering: 1 ampul/ 100 kg

lichaamsgewicht). Sedivet® zorgt voor sedatie en morfine zorgt voor pijnstilling. Eenmaal de sedatie in

werking trad, werd er een katheter geplaatst in de linker vena jugularis. De anesthesie werd

geïnduceerd met 8,4 ml Dormicum® (actief bestanddeel: midazolam, dosering: 0,06 mg/ kg

lichaamsgewicht) en 15,4 ml Anesketin (actief bestanddeel: ketamine, dosering: 2,2 mg/ kg)

intraveneus. Het paard werd in rugligging gepositioneerd om een vlotte toegang te krijgen tot de

peesschede van de m. extensor carpi radialis. Via een distale steekincisie werd de artroscoop met

bijhorende canule in de peesschede gebracht. Bij inspectie van de peesschede werden verschillende

zaken vastgesteld. In de peesschede was een grote hoeveelheid geel visceus vocht opgestapeld. De

wand van het peesschede was rood en had een gelobeerd uitzicht. Enkel ter hoogte van het meest

proximale deel van de peesschede was er ook een duidelijke proliferatie van synoviale villi aanwezig

(foto 5). Het mesotenon was sterk verdikt en vergroot en ter hoogte van het meeste distale aspect was

het partieel gescheurd. Vanuit de scheur liepen er verschillende strengen naar de peesschedewand.

Deze strengen werden verwijderd en de losse delen van het mesotenon werden verwijderd door

middel van mechanische “shaving” (foto 6). Proximaal van de carpus was er een zone waar het

mediale tot palmaire aspect van de m. extensor carpi radialis oppervlakkig gefibrilleerd was. De

oppervlakkige vezels werden ook verwijderd door middel van “shaving” (foto 7). Na het grondig

spoelen van de peesschede werden de steekincisies gesloten met resorbeerbaar hechtmateriaal. Op

deze plaats werd een verband aangebracht om de steekincisies te beschermen tijdens de recovery.

De recovery van het paard verliep rustig.

8

Foto 5: Beeld van het proximaal deel van de peesschede.

Witte pijl: Fibrillatie van de peesschedewand.

Zwarte pijl: M. extensor carpi radialis.

Foto 6: Beeld van het proximaal deel van de peesschede.

Witte pijl: M. extensor carpi radialis.

Zwarte pijl: Gescheurd mesotenon met strengen richting peesschedewand.

Grijze pijl: Peesschedewand.

Foto 7: Beeld van het distale deel van de peesschede.

Witte pijl: Verwijdering van de oppervlakkige fibrillatie door middel van shaving.

Zwarte pijl: M. extensor carpi radialis.

9

4. Nabehandeling

Het paard kreeg gedurende vier dagen na de operatie 35 ml PENI-kel® (actief bestanddeel: procaïne

benzylpenicilline, dosering: 5 ml/100 kg lichaamsgewicht) intramusculair toegediend en negen dagen

Finadyne® pasta voor 700 kg (actief bestanddeel: flunixine, dosering: 1 spuit van 10 gram/ 450 kg

lichaamsgewicht) peroraal. Het paard kreeg vier weken stalrust met een verband rond de carpus. Een

dag na de operatie werd het gewone verband verwijderd om een klevend drukverband (Tensoplast®)

rechtstreeks op de carpus te plaatsen. Hierover werd een normaal verband geplaatst. Vier dagen na

de operatie werd het verband nogmaals verwijderd om de carpus te controleren (foto 9). De zwelling

was duidelijk afgenomen. De wonden ter hoogte van de ingangspoorten waren niet geïnfecteerd. Er

werd opnieuw een kleefverband op de carpus geplaatst met een gewoon verband erover. Hierna is

het paard naar huis gestuurd. De eigenaars verversten het verband om de vijf dagen. Na twee weken

werd enkel nog het kleefverband geplaatst. Vier weken na de operatie werd het kleefverband

afgelaten en mocht het paard geleidelijk aan terug bewegen. Het paard werd dagelijks gestapt aan de

hand gedurende twintig minuten. Vier maanden na de operatie, in januari, werd het paard terug

getraind onder het zadel.

Foto 9: Carpus vier dagen na de operatie.

5. Uitkomst van de patiënt

Uit telefonische opvolging met de eigenaar bleek dat de behandeling niet geslaagd was. De

peesschede is geleidelijk aan terug beginnen opzetten en is acht maanden na de operatie even

opgezet als voor de operatie. Het paard wordt nog getraind, maar er wordt enkel mee gesprongen en

geen dressuur mee gereden.

10

Literatuurstudie

1. Anatomie

1.1. Het carpaalgewricht

De carpus is een gewricht dat bestaat uit drie verschillende gewrichtsruimtes. De proximale

gewrichtsruimte oftewel articulatio antebrachiocarpea bevindt zich tussen de distale epifyse van de

radius en de antebrachiale rij beentjes. De antebrachiale rij bestaat uit vier beentjes, namelijk het os

carpi radiale, het os carpi intermedium, het os carpi ulnare en het os carpi accessorium. Deze

gewrichtsruimte zorgt voor de grootste beweeglijkheid van de carpus, namelijk meer dan 80%. De

antebrachiale rij en de metacarpale rij beentjes omvatten de mediocarpale gewrichtsruimte of

articulatio mediocarpea. Deze gewrichtsruimte heeft een beperktere beweeglijkheid, namelijk minder

dan 20%. De metacarpale rij heeft drie beentjes, het os carpale II, het os carpale III en het os carpale

IV. De laatste gewrichtsruimte is de distale gewrichtsruimte of articulatio carpometacarpea die ligt

tussen de metacarpale rij en de metacarpaalbeenderen. Deze laatste heeft voornamelijk een

schokdempende functie doordat de kraakbeenvlakken tegen elkaar liggen. Tussen de mediocarpale

en de distale gewrichtsruimte bestaat een verbinding, wat van belang kan zijn bij het inspuiten van het

gewricht. De collateraalbanden zorgen ervoor dat de beweging van de carpus beperkt blijft tot buigen

en strekken. De laterale en de mediale collateraalband verbinden respectievelijk de laterale en

mediale processus styloideus met het laterale en mediale griffelbeenhoofdje. Het ligamentum

radiocarpeum palmare ligt als een band op de buigvlakte van de carpus en functioneert als een

versterking van de membrana fibrosa van de gewrichtskapsels. Het ligamentum radiocarpeum dorsale

heeft dezelfde functie, maar ligt op het dorsale deel van de carpus. Er zijn ook nog verschillende korte

bandjes aanwezig ter hoogte van de carpus, die de verschillende beentjes op hun plaats houden.

Zowel op het dorsale als het palmaire deel van de carpus ligt een diepe fascie, die respectievelijk

retinaculum extensorum en retinaculum flexorum heten. Het retinaculum extensorum bedekt de

stekpezen die dorsaal over de carpus lopen en houdt ze op hun plaats. Het retinaculum flexorum is

een dubbele bindweefselplaat die loopt van het haakbeentje (os carpi accessorium) tot aan de

mediale achterranden van de radius en de carpus. Zo ontstaat een driehoekige ruimte die de

buigpezen omvat (Simoens, 2009).

1.2. De strekspieren van het voorbeen

Ter hoogte van de carpus lopen vijf strekspieren, waarvan vier lange strekspieren en een korte

strekspier. De vier lange strekspieren, van dorsaal naar lateraal, zijn de m. extensor carpi radialis, de

m. extensor digitalis communis, de m. extensor digitalis lateralis en de m. extensor carpi ulnaris. De

korte strekspier is de schuin lopende m. abductor digiti primi longus (Barone, 2000; Simoens, 2009;

Pille en Vlaminck, 2011). De m. extensor carpi radialis, m. extensor digitalis communis en m. extensor

digitalis lateralis zijn de drie belangrijkste strekkers van het onderbeen bij het paard (Mason, 1977).

11

Afbeelding 1: Dwarse doorsnede van het linker voorbeen door de carpus ter hoogte van de antebrachiale rij (uit Simoens,

2009). 1. M. extensor carpi radialis, 2. M. extensor digitalis communis, 3. M. extensor digitalis lateralis, 4. M. extensor digitalis

ulnaris, 5. M. abductor digiti primi longus, 6. Ligamentum radiocarpeum dorsale, 7. Retinaculum flexorum, 8. Os carpi radiale, 9.

Os carpi intermedium, 10. Os carpi ulnare, 11. Os carpi accesorium.

Afbeelding 2: Dorsaal aanzicht van het linker voorbeen (uit Barone, 2000). De peesscheden zijn de blauw gekleurde zones.

12

Elk van deze spieren eindigt in een pees die omgeven is door een peesschede. Deze peesscheden

bevinden zich op de plaats waar de pezen over het carpaalgewricht lopen (Mason, 1977). De

oppervlakkige dorsale ligging van deze pezen zorgt ervoor dat ze gevoelig zijn voor trauma (Platt en

Wright, 1997). De m. extensor carpi radialis vertrekt van de laterale epicondyl en de crista

supracondylaris lateralis van de humerus en bestaat uit een spierbuik die over het dorsaal aspect van

de radius loopt. Boven het carpaalgewricht loopt de spier over in een pees die aanhecht ter hoogte

van het dorsomediale deel van het derde metacarpaalbeen, op de tuberositas ossis metacarpalis III.

Het pezige deel van de m. extensor carpi radialis hecht vast aan de radius via het dorsaal carpaal

ligament en wordt omgeven door een peesschede. Deze peesschede loopt van het distale deel van

de radius tot ongeveer aan de aanhechting van de pees aan het metacarpaal been. De m. abductor

digiti primi longus loopt dorsaal over de m. extensor carpi radialis van dorsolateraal naar

ventromediaal en ligt net boven het radiocarpale gewricht (Platt en Wright, 1997; Simoens, 2009). De

m. extensor digitalis communis vertrekt ook vanaf de laterale epicondyl van de humerus en gaat over

in een lange eindpees ter hoogte van de carpus. Vanuit de spierbuik ontspringt lateraal het peesje van

Philips. De pees hecht aan op de processus extensorius van het hoefbeen. De peesschede van de m.

extensor digitalis communis begint enkele centimeters boven de carpus en eindigt enkele centimeters

onder de carpus. In het verlengde van de laterale collateraalband van de elleboog vertrekt de m.

extensor digitalis lateralis als een pees. De spierbuik zelf is vrij pezig en wordt een fijne, lange

eindpees. Deze peesschede begint eveneens enkele centimeters boven de carpus en eindigt totdat

het peesje van Philips en een peesstrook van het haakbeentje zich bij de m. extensor digitalis lateralis

voegen. Hierdoor verbreedt de pees en ze hecht aan op de proximale epifyse van het kootbeen

(Simoens, 2009). Door de oppervlakkige ligging van deze pezen zijn ze gevoelig voor trauma (Platt en

Wright, 1997).

1.3. De anatomie van de peesschede

Een peesschede is een met vloeistof gevulde structuur die rond de pees ligt. Ze bestaat uit twee lagen

die afgelijnd zijn door endotheel. De binnenste laag staat in contact met de pees en de buitenste laag

vormt het kanaal waarin de pees zich bevindt. De lagen komen met elkaar in verbinding ter hoogte

van het mesotenon. De functie van een peesschede is om de wrijving die ontstaat bij beweging te

minimaliseren. De peesschede is opgevuld met synovium (Hickman, 1964).

Bindweefsellaag Mesotenon

Endotheel Pees

Synoviale ruimte met synovium

Figuur 1: Een dwarse doorsnede van een peesschede (uit Hickman, 1964).

13

2. Differentiaaldiagnose van een zwelling ter hoogte van de carpus

Een zwelling ter hoogte van de carpus heeft een beperkte differentiaaldiagnose. Wanneer men door

palpatie, echo en eventueel radiografie kan bepalen dat de zwelling zich bevindt ter hoogte van de m.

extensor carpi radialis is de differentiaaldiagnose vrijwel onbestaande. Een zwelling veroorzaakt door

een tenosynovitis van de m. extensor carpi radialis is zeer specifiek qua locatie en is op zich al

pathognomonisch voor deze aandoening. Wallace (1972) oppert een differentiaaldiagnose voor

fluctuerende zwellingen ter hoogte van de carpus:

Synoviale effusie in de carpaalgewrichten.

Bursitis van de synoviale bursa gelegen tussen de m. extensor carpi radialis en het derde

metacarpaalbeentje (Share-Jones, 1907).

Ontsteking van de subcutane bursa (Axe, 1909, Pille en Vlaminck, 2011).

Tenosynovitis van de strekpezen van de carpus of de voet (Liautard, 1888; Lacroix, 1916).

Tenosynovitis van de carpaalschede (Liautard, 1888; Raker, 1971).

Neoplasie.

Subcutaan hematoom ten gevolge van trauma

Synoviale hernia

3. Oorzaak

Volgens Stashak et al. (1987) is chronische tenosynovitis vaak het gevolg van een acute tenosynovitis

die niet verdwenen is, maar kan het ook ontstaan door minieme en multipele traumata. Oorzaken van

een acute tenosynovitis zijn het raken van harde voorwerpen, zoals springbalken of vaste

hindernissen. Minieme en multipele traumata worden meestal veroorzaakt door een chronische

overbelasting, zoals hyperflexie en hyperextensie van de carpus (Wallace, 1972; Hinchcliff et al.,

2004). Een mogelijke oorzaak voor chronische tenosynovitis van de strekpezen van het voorbeen bij

het paard wordt geopperd door Wallace (1972). Volgens hem kunnen scheuren van peesvezels

ontstaan door een combinatie van enerzijds onevenwichtige voeding en eventuele nutritionele

deficiënties en anderzijds herhaaldelijke stress op de pezen door hyperflexie of hyperextensie.

Onevenwichtige voeding kan leiden tot peesdegeneratie. Deze scheuren kunnen leiden tot een

ontstekingsreactie ter hoogte van de pees zelf maar ook ter hoogte van de peesschede, wat kan

zorgen voor chronische effusie van synoviale vloeistof. Eventueel kan een penetrerende wonde in de

peesschede van de m. extensor carpi radialis vreemd materiaal en/of bacteriën achterlaten, wat kan

leiden tot een septische of aseptische chronische tenosynovitis (Platt en Wright, 1997; Hinchcliff et al.,

2004; Pille en Vlaminck, 2011). Indien de ontsteking persisteert kan dit leiden tot chronische niet-

specifieke reacties zoals granulomateuze proliferaties van de synoviale membraan,

bindweefselproliferaties in het kapsel, hyperplasie en infiltratie van leukocyten (Stashak et al., 1987;

Pille en Vlaminck, 2011). Heel vaak echter kan de exacte oorzaak van chronische tenosynovitis niet

worden achterhaald (Stashak et al., 1987, Lopes et al., 2006). In het artikel van Mason (1977) werden

zeven paarden opgevolgd. Bij drie van de zeven paarden was er een gekende oorzaak voor de

14

chronische tenosynovitis, namelijk trauma tijdens het springen. Deze bevindingen sluiten aan bij het

artikel van Platt en Wright (1997), namelijk dat de aandoening het meest wordt gezien bij

springpaarden. In deze laatste studie werden 14 van de 15 paarden gebruikt voor het springen over

natuurlijke hindernissen en bij 10 van de 15 paarden was de oorzaak van het manken penetratie van

een vreemd voorwerp doorheen de huid.

4. Symptomen

Paarden met een aandoening van de m. extensor carpi radialis, m. extensor digitalis communis en/of

de m. extensor digitalis lateralis of de peesschede hiervan worden meestal aangeboden met een

milde mankheid of stijfheid van de desbetreffende carpus (Mason, 1977; Platt en Wright, 1997;

Hinchcliff et al., 2004). Het onvermogen om de carpus volledig te buigen wordt veroorzaakt door een

verhoging van de hydrostatische druk bij flexie (Mason, 1977). Ook is er zwelling ter hoogte van de

carpus aanwezig die eventueel kan verergeren na arbeid. De zwelling van de peesschede(n) is

duidelijk zichtbaar en palpeerbaar (Mason, 1977; Platt en Wright, 1997). De lokalisatie van de zwelling

verschilt naargelang de peesschede die aangetast is. Indien de m. extensor carpi radialis aangetast is,

ligt de zwelling dorsaal en is deze in twee verdeeld door de pees van de m. abductor digiti primi

longus (foto 1a en 1b), . Bij een tenosynovitis van de peesschede van de m. extensor digitalis

communis ligt de zwelling dorsolateraal en bij de m. extensor digitalis lateralis lateraal (Platt en Wright,

1997). Pijn is geen belangrijk of veel voorkomend symptoom bij een chronische tenosynovitis (Lacroix,

1916; Mason, 1977; Stashak et al., 1987). Dit in tegenstelling tot een infectieuze tenosynovitis, waarbij

pijn, zwelling, warmte en erge mankheid belangrijke symptomen zijn (Lacroix, 1916; Stashak et al.,

1987; Baxter et al., 2011). Volgens Mason (1977) gebeurt het zelden dat een aandoening aan deze

pezen en peesscheden zorgt voor klinische symptomen, maar wanneer dit gebeurt, is de aandoening

eerder chronisch en reageert het niet op een medische behandeling.

5. Onderzoek

5.1. Klinisch onderzoek

5.1.1. Inspectie en palpatie

Tijdens de inspectie van een paard met tenosynovitis van de extensorpezen is een duidelijk zwelling

waarneembaar. De lokalisatie van de zwelling is verschillend naargelang de aangetaste peesschede

(zie symptomen). Bij palpatie van de zwelling is er duidelijk een fluctuatie voelbaar door de

opstapeling van vocht in de peesschede (Platt en Wright, 1997; Hinchcliff et al., 2004). Men kan ook

het paard bekijken in arbeid (onder het zadel of aan de longe) om te kijken of het paard een

onregelmatigheid vertoont of mankt en hierbij kan de graad van manken bepaald worden (Stashak et

al., 1987).

15

5.1.2. Buigproef

Paarden met een tenosynovitis van een of meerdere extensorpezen hebben meestal moeite met het

buigen van carpus (Hinchcliff et al., 2004). Na een buigproef bij 15 paarden met een chronische

tenosynovitis van de carpus werd het manken verduidelijkt bij alle paarden (Platt en Wright, 1997).

5.2. Peesschedepunctie

De belangrijkste reden om een punctie te doen is om het onderscheid te maken tussen een

infectieuze of een niet-infectieuze tenosynovitis (Hinchcliff et al., 2004). In de casusbeschrijving van

Platt en Wright (1997) varieerde het uitzicht van het verkregen peesschede vocht van

serohemorrhagisch tot troebel en vlokkerig. Wat wel bij alle gevallen aanwezig was, was een

verminderde viscositeit van het peesschedevocht. Dit vocht werd verder geanalyseerd en alle stalen

hadden een verhoogd aantal leukocyten en een verhoogde concentratie eiwitten. Er werden vooral

macrofagen teruggevonden, wat wijst op een chronische ontstekingsreactie op een organisch vreemd

voorwerp, of neutrofielen, die wijzen op septische tenosynovitis. Van dit vocht werd ook nog een

bacteriologisch onderzoek uitgevoerd, maar slechts een staal vertoonde bacteriële groei.

5.3. Beeldvormingstechnieken

5.3.1. Radiografie

Bij radiografie worden röntgenstralen gebruikt om voornamelijk benige structuren in beeld te brengen

(Stashak et al., 1987). Bij het radiografisch onderzoek kan weke delen zwelling gedetecteerd worden,

alsook nieuwbeenvorming. Nieuwbeenvorming is enkel aanwezig in gevallen van langdurige

tenosynovitis (Hinchcliff et al., 2004). Wallace (1972) beschreef twee paarden die verdacht werden

van een tenosynovitis van de m. extensor carpi radialis. Op radiografische beelden was bij beide

paarden een enorme zwelling van de weke delen aanwezig. Bij het paard met de grootste zwelling

werden ook nog contrastradiografieën genomen door middel van lucht die geaspireerd werd in de

peesschede. In het artikel van Platt en Wright (1997) werden van elk paard dorsopalmaire,

lateromediale, dorsolateraal-palmaromediaal oblique (D45° L-PaMO) en dorsomediaal-

palmarolateraal oblique (D 45° M-PaLO) opnames genomen. Bij een paard werd er een radiopaque

contraststof gebruikt. De radiografische bevindingen waren zwelling van de weke delen ter hoogte van

het dorsaal of dorsolateraal aspect van de carpus en/of nieuwbeenvorming.

5.3.2. Echografie

Bij echografie wordt een ultrasoon beeld gemaakt op basis van ultrasone golven die worden

weerkaatst door de verschillende weefsels. Dit is een goede techniek om pezen en ligamenten in

beeld te brengen, omdat ze op radiografie niet te zien zijn (Stashak et al., 1987). Op echografisch

onderzoek is vaak een verhoogde hoeveelheid synoviaal vocht te zien en soms is er ook fibrineus of

fibreus materiaal aanwezig in de peesschede. Meestal is het uitzicht van de pees zelf normaal, omdat

deze niet is aangetast (McIlwraith et al., 2005). Indien er adhesies aanwezig zijn tussen pees en

peesschedewand of tussen de twee peesschedewanden kunnen deze soms ook in beeld gebracht

16

worden. Indien men het aangetaste been opheft en er verschillende bewegingen mee maakt, kunnen

adhesies ook opgemerkt worden (Baxter et al., 2011).

5.3.3. Thermografie

Bij thermografie wordt de infraroodstraling die wordt uitgezonden door het huidoppervlak in beeld

gebracht. Het beeld bestaat uit verschillende kleuren en elke kleur staat in verband met een bepaalde

temperatuur. Thermografie kan men gebruiken om de afmetingen te bepalen van een reeds

gediagnosticeerde aandoening, om een abnormale zone in beeld te brengen zodat verdere

diagnostische technieken kunnen gebruikt worden, om lesies te detecteren nog voor ze klinische

symptomen teweeg brengen zoals peesletsels of om het helingsproces van een letsel op te volgen.

Aan thermografie zijn ook nadelen verbonden, namelijk de hoge kostprijs van de apparatuur en het feit

dat thermografische bevindingen niet specifiek zijn. Een zone met verhoogde temperatuur kan zowel

normale variatie zijn als een inflammatoir, neoplastisch of vasculair proces. Indien men op

thermografie een zone vindt met verhoogde temperatuur zijn andere diagnostische technieken

noodzakelijk om een juiste diagnose te stellen (Stashak et al., 1987).

5.3.4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Bij MRI wordt een beeld gevormd door het gebruik van magnetische stralen. Het voordeel van MRI is

dat alle weefselstructuren er mee in beeld gebracht kunnen worden. Door de dwarse doorsneden kan

een goed beeld bekomen worden van eventuele letsels. Een nadeel van MRI is dat het materiaal zeer

duur is en dat men enkel de ledematen van het paard in beeld kan brengen (Hinchcliff et al., 2004).

5.4. Tenoscopie

Tenoscopie kan niet alleen gebruikt worden voor de behandeling, maar ook bij het stellen van de

diagnose. Het kan een goede aanvulling zijn bij de beeldvormingstechnieken, omdat men via

tenoscopie een volledige inspectie kan doen van de peesschede (Lopes et al., 2006).

6. Letsels

De belangrijkste kenmerken van een chronische tenosynovitis zijn persisterende synoviale effusie en

fibreuze verdikking van de peesschede. Vaak zijn er ook adhesies aanwezig tussen de twee zijden

van de peesschede of tussen peesschede en pees (Stashak et al., 1987; Baxter et al., 2011). Deze

vergroeiingen kunnen interfereren met de normale glijdende beweging van de pees in de peesschede

(Baxter et al., 2011). Andere mogelijke letsels zijn villeuze synovitis, ruptuur van de peesschede en

vorming van granulatieweefsel (Stashak et al., 1987).

17

7. Behandeling

7.1. Conservatieve behandeling

Chronische tenosynovitis kan conservatief behandeld worden door het aspireren van de overtollige

synoviale vloeistof en erna een injectie met corticosteroïden in de peesschede (Van Pelt, 1969;

Stashak et al., 1987; Hinchcliff et al., 2004). Indien deze behandeling geen verbetering brengt of

indien er manken optreedt, kan men best overgaan tot een chirurgische behandeling (Stashak et al.,

1987; Baxter et al., 2011). Men kan ook aanvullende maatregelen nemen zoals het paard rust geven,

het been afspoelen met koud water en bandageren (Hinchcliff et al., 2004). Zowel paarden

beschreven in het artikel van Mason (1977) als in het artikel van Wallace (1972) waren reeds

behandeld door middel van injecties met corticosteroïden zonder verbeterend resultaat. In een

casusbeschrijving over 15 paarden van Platt en Wright (1997) werden verschillende conservatieve

therapieën toegepast. 14 paarden werden systemisch behandeld met antibiotica, 12 paarden kregen

niet steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en dan werden nog verschillende

fysiotherapeutische behandelingen uitgevoerd, zoals bandageren, kinesitherapie, het been afspoelen

met koud water en masseren. Bij deze 15 paarden had geen enkele behandeling voor een klinische

verbetering gezorgd.

7.2. Chirurgische behandeling

Een chirurgische behandeling is volgens Wallace (1972) een betere behandeling voor chronische

tenosynovitis van de m. extensor carpi radialis dan een conservatieve behandeling, maar vermeldt ook

dat een operatieve ingreep enkel noodzakelijk bij paarden waar de zwelling ter hoogte van de carpus

zorgt voor een verminderde prestatie tijdens arbeid. Meestal gaat het dan over een onvermogen om

de carpus volledig te buigen. De meest effectieve behandelingsmethode is volgens Platt en Wright

(1997) een chirurgische resectie van het hyperplastische synoviale membraan en van de adhesies in

de peesschede gecombineerd met vroege postoperatieve fysiotherapie.

7.2.1. Open chirurgische benadering

Mason (1977) beschreef zeven gevallen met chronische tenosynovitis waarvan bij vijf gevallen de m.

extensor carpi radialis aangetast was en bij twee gevallen de m. extensor digitalis lateralis. Drie

paarden met een aantasting van de m. extensor carpi radialis en een paard met een aantasting van

de m. extensor digitalis lateralis hadden reeds een behandeling ondergaan waarbij de desbetreffende

peesschede gedraineerd werd en waarbij ook twee injecties met corticosteroïden in de peesschede

gedaan werden. Zes van de zeven paarden ondergingen chirurgie. Hierbij werd de peesschede

longitudinaal geopend aan de mediale of laterale zijde zodat deze incisie niet samenviel met de

huidincisie. Er werd een chirurgische débridement van de peesschede uitgevoerd die daarna gesloten

werd met Dexon®. Wallace (1972) beschreef twee gevallen met chronische tenosynovitis. Ook deze

paarden werden chirurgisch behandeld waarbij de peesschede longitudinaal werd geopend. Bij beide

paarden waren longitudinale scheuren te zien in de pees van de m. extensor carpi radialis en de

uiteinden van deze vezels waren vastgegroeid aan de peesschede. Deze vezels werden losgemaakt

18

en kunnen een mogelijk oorzaak zijn voor irritatie van de peesschede. Hierna werd de peesschede

gesloten met enkelvoudige hechtingen. In het casusverslag van Platt en Wright (1997) werden alle 15

paarden chirurgisch behandeld. Ook hier werd de peesschede longitudinaal geopend over de

volledige lengte, zodat de hele peesschede geëvalueerd kon worden. Indien de m. extensor carpi

radialis betrokken was, werd de m. abductor digiti primi longus doorgesneden bij insertie. Bij alle

gevallen was de synoviale membraan erg hyperplastisch en waren er adhesies aanwezig tussen de

synoviale membraan en de aangetaste pees. Slechts in acht gevallen was er oppervlakkige schade

aan de pees zelf te zien. De hyperplastische synoviale membraan werd chirurgisch gereseceerd

(synovectomie). Indien er vergroeiingen aanwezig waren van de synoviale membraan met de pees

werd de synoviale membraan ook verwijderd. Zichtbare schade aan de pees werd chirurgisch

gedebrideerd. Bij een paard waren zowel de peesschede van de m. extensor carpi radialis als deze

van de m. extensor digitalis communis aangetast. In dit geval werden beide peesscheden

longitudinaal geopend. Na resectie van de synoviale membraan werd de peesschede gespoeld met

een steriele polyionische oplossing. De peesschede werd hierna gesloten door middel van Vicryl® met

enkelvoudige hechtingen. Er werd beslist om geen drain aan te leggen, gezien het risico op een

opklimmende infectie. Indien de m. abductor digiti primi longus werd doorgesneden, werd dit niet

opnieuw hersteld. Ook hier werd er postoperatief een verband aangelegd.

7.2.2. Tenoscopische benadering

Voor een tenoscopie van de extensorpezen kan het paard zowel in dorsale als in laterale houding

geplaatst worden. De intredepoort voor de artroscoop kan zowel proximaal als distaal in de

peesschede zijn. Dit is afhankelijk van waar men via echografie de ergste letsels vindt. Op de plaats

met de ergste letsels wordt de intredepoort voor het instrumentarium gemaakt. De intredepoort voor

de artroscoop zal dan aan de andere zijde gemaakt worden. Er kunnen eventueel meerdere

intredepoorten voor het instrumentarium gemaakt worden. Vaak worden adhesies of proliferatieve

massa’s gevonden in de peesschede. De meeste massa’s bestaan uit een georganiseerde

bindweefselstructuur of zijn met vloeistof gevuld. Deze massa’s of eventuele adhesies worden

verwijderd door middel van débridement. Het doel van débridement is het vrijmaken van de pees

zodat deze weer vrij kan bewegen in de peesschede. Bij een chronisch opgezette peesschede kan het

moeilijk zijn om geen uitwendige zwelling meer te zien na de operatie. Voor een optimaal cosmetisch

resultaat kan men wel drukverbanden plaatsen na de operatie en eventueel een spalk of een gips

plaatsen (McIlwraith et al., 2005).

Zowel de open chirurgische benadering als de benadering via tenoscopie zijn mogelijke methoden

voor de behandeling van een chronische tenosynovitis. Maar volgens McIlwraith et al. (2005) laat een

tenoscopie een veel beter débridement toe indien het gaat over de peesscheden van de m. extensor

carpi radialis, de m. extensor digitalis communis en de m. extensor digitalis lateralis en valt deze

behandeling dus te verkiezen boven een open chirurgische benadering. Daarbij is een tenoscopie ook

veel minder invasief vergeleken met de open chirurgische behandeling (Hinchcliff et al., 2004).

19

8. Postoperatieve zorg

In het artikel van Mason (1977) werd na de operatie voor drie weken een drukverband aangebracht

dat werd vervangen na twaalf tot veertien dagen om de hechtingen te verwijderen. Indien tijdens de

verbandwissel vloeistof palpeerbaar was in de peesschede werd deze geaspireerd en injecteerde men

100 milligram methylprednisolone acetaat (Depo Medrol®) in de peesschede. De twee paarden

beschreven door Wallace (1972) kregen na operatie een drukverband geplaatst op de carpus van het

aangetaste been en een steunverband op het andere been. Er werd ook antitetanusserum toegediend

en de paarden kregen gedurende enkele dagen een systemisch antibioticum toegediend. Hetzelfde

geldt voor de gevallen in het artikel van Platt en Wright (1997), enkel kwamen hierbij nog een boxrust

gedurende tien dagen en intensieve fysiotherapie na het verwijderen van de hechtingen. De

fysiotherapie bestond uit het manueel strekken en plooien van de carpus gecombineerd met het

wandelen aan de hand dat gradueel moest worden opgebouwd. Het manueel strekken werd

geweigerd door de paarden en de carpus kon initieel slechts beperkt worden gestrekt. Wanneer de

carpus uiteindelijk volledig gestrekt kon worden, mochten de paarden op de weide gezet worden of

gradueel gecontroleerde oefeningen uitvoeren.

9. Prognose

De prognose van een chronische tenosynovitis is gereserveerd volgens Mason (1977), maar volgens

Platt en Wright (1997) is de prognose voor een terugkeer naar het prestatieniveau voor de

aandoening goed. De prognose van chronische tenosynovitis kan niet veralgemeend worden. Elke

peesschede heeft een andere prognose (Stashak et al., 1987). Bij tenosynovitis van de strekpezen ter

hoogte van de carpus is de prognose afhankelijk van of het om een septische tenosynovitis gaat of

niet. De prognose voor een niet geïnfecteerde peesschede is beter. Bij een septische tenosynovitis is

de prognose volgens Mason (1977) en Stashak et al. (1987) goed als het gaat over de

overlevingsgraad, maar slecht als het gaat over de terugkeer naar hetzelfde atletisch niveau als voor

de aandoening. De prognose voor een niet septische en chronische tenosynovitis is volgens recentere

artikels zoals die van Platt en Wright (1997) en Hinchcliff et al. (2004) zeer goed voor een terugkeer

naar hetzelfde atletisch niveau als voor de aandoening gezien een goede behandeling zoals

chirurgische exploratie en synovectomie. Bij Platt en Wright (1997) wordt evenwel de open

chirurgische benadering gekozen en bij Hinchcliff et al. (2004) wordt een tenoscopie uitgevoerd.

Hinchcliff et al. (2004) waarschuwen wel voor het cosmetische eindresultaat. Het cosmetische

resultaat na tenoscopie is meestal beter als voordien, maar er kan wel residuele fibrose aanwezig zijn

in de peesschede (McIlwraith et al. , 2005). In het artikel van Mason (1977) waren drie van de zes

paarden volledig genezen na chirurgie. Een paard kon niet in aanmerking worden genomen door een

andere aandoening ter hoogte van de carpus, een ander paard ontwikkelde een infectie ter hoogte

van de peesschede en bij een laatste paard keerden de klinische symptomen terug toen het paard

terug in arbeid kwam. Beide paarden beschreven door Wallace (1972) konden na een lange

rustperiode terug racen en zetten goede resultaten neer. Veertien van de 15 paarden in het artikel van

20

Platt en Wright (1997) konden terug presteren op het niveau dat ze hadden voor de operatie en geen

enkel paard bleek mank tijdens de opvolging.

21

Bespreking

De casus is in de kliniek bestempeld geweest als een chronische tenosynovitis. Zoals in de inleiding

reeds gezegd is geweest, wordt een chronische tenosynovitis door Stashak et al. (1987) en Baxter et

al. (2011) beschreven als een persisterende zwelling door synoviale effusie en fibreuze verdikking

van de peesschedewand. Vaak zijn er vergroeiingen aanwezig tussen de peesschedewand en de

pees zelf en kan er stenose plaatsvinden in de peesschede. Deze aandoening is vaak het gevolg van

een acute tenosynovitis die niet verdwenen is, maar het kan ook ontstaan door minimale en multipele

traumata. De fibreuze verdikking van de wand ontstaat door een voortdurende irritatie van de

peesschede. Bij chronische tenosynovitis kan er functieverlies van de carpus optreden. Meestel uit

zich dit door een verminderd vermogen om de carpus te buigen. De zwelling is pijnloos en koud. De

diagnose wordt gesteld aan de hand van de typische klinische symptomen, contrastradiografie,

echografie en diagnostische tenoscopie. Echografie kan de synoviale proliferaties, adhesies en

eventuele peesletsels in beeld brengen. Door middel van tenoscopie kan men abnormaliteiten

vaststellen, maar ook adhesies of proliferaties verwijderen. Als initiële behandeling kan men dezelfde

behandeling toepassen als een idiopathische tenosynovitis. Deze behandeling slaat echter veelal niet

aan. Een chirurgische aanpak, zoals tenoscopie, kan dan uitgevoerd worden. Hier worden dan de

adhesies en proliferaties verwijderd.

Als oorzaak van idiopathische tenosynovitis vermoedt men multipele kleine traumata. Meestel is er

geen geschiedenis gekend van verwondingen of ontstekingen bij het paard. De aandoening wordt

gekend door een typische klinische presentatie, namelijk een opgezette peesschede zonder

ontsteking, pijn of manken. De diagnose kan dus vrij gemakkelijk worden gesteld, maar het is

belangrijk om een septische tenosynovitis of om bij veulens een auto-immuunprobleem uit te sluiten.

Wanneer peesschedevocht wordt geanalyseerd, zijn er geen significante bevindingen. De kleur van

het vocht kan variëren van helder geel tot ondoorzichtig bruingeel. Indien de eigenaar geen problemen

heeft met het esthetische defect, is een behandeling niet nodig gezien idiopathische tenosynovitis

geen klinische problemen geeft. Indien de eigenaar toch zou willen behandelen kan men het

peesschedevocht aspireren en corticosteroïden injecteren in de peesschede. Best wordt nadien een

drukverband geplaatst. Indien bij idiopathische tenosynovitis toch manken optreedt, is het beter dat

het paard opnieuw grondig wordt onderzocht.

De casus die besproken werd in deze literatuurstudie valt volgens bovenstaande indeling niet duidelijk

te classificeren, maar leunt toch eerder aan bij een chronische tenosynovitis om de volgende redenen.

Er was geen duidelijke oorzaak, maar het paard ondervond wel hinder van de tenosynovitis door een

verminderd buigingsvermogen van de carpus. Uit analyse van het synoviaalvocht bleek dat dit

normaal was en het ging dus niet om een septische tenosynovitis. De initiële behandeling die werd

ingesteld, injectie van corticosteroïden, had geen effect. In tweede instantie werd dan gekozen voor

een tenoscopie. Tijdens tenoscopie was een adhesie gevonden en waren er ook villeuze proliferaties

aanwezig in de peesschede.

22

In de literatuur zijn veel meer onderzoeksmethoden beschreven dan dat er op de faculteit werden

uitgevoerd, maar de uitgevoerde onderzoeken schetsten dan ook zeer duidelijk het probleem.

Thermografie en MRI zouden bij deze casus geen extra voordeel hebben opgeleverd, gezien het

letsel zeer duidelijk was en eventuele peesletsels ook zichtbaar zijn op echografie. Voornamelijk via

echografie kon men de grote opstapeling van vocht in de peesschede duidelijk opmerken. Op

radiografie was een duidelijke weke delen zwelling te zien en op het dorsaal aspect van de distale

radius en de proximale rij van de carpaalbeentjes was nieuwbeenvorming te zien. Volgens Stashak et

al. (1987) wijst periostale nieuwbeenvorming op het craniale deel van de distale radius, die net langs

de aangetaste peesschede(n) ligt op een chronische ontsteking van de bovenliggende peesschede.

Dit komt doordat het caudale deel van de bindweefsellaag van de peesschede vlak op het periost ligt

van de distale radius en op het bindweefselkapsel van de carpaalgewrichten en er ook rechtstreeks

mee in contact staat. Hieruit leidt men af dat de periostale reactie een niet-specifieke reactie is op de

ontsteking van de bovenliggende peesschede.

De peesschedepunctie was nodig om een infectieuze component in de tenosynovitis uit te sluiten. In

eerste instantie was namelijk een behandeling met corticosteroïden voorgesteld in plaats van de

tenoscopie en daarbij moet men zeker zijn dat er geen kiemen aanwezig zijn in de peesschede daar

corticosteroïden een remming van het immuunsysteem teweegbrengen.

In plaats van de eerst voorgestelde behandeling met corticosteroïden werd uiteindelijk gekozen voor

tenoscopie, mede omdat het paard reeds een keer voordien zonder resultaat behandeld was met

corticosteroïden . Ook kan men via tenoscopie direct kijken in de peesschede naar mogelijke letsels

wat, indien ze verholpen kunnen worden door een grondig débridement, zorgt voor een betere

prognose. Naast tenoscopie kan men ook een open chirurgische benadering kiezen om te

peesschede te bekijken. Maar volgens McIlwraith et al. (2005) laat een tenoscopie een veel beter

débridement toe indien het gaat over de peesscheden van de m. extensor carpi radialis, de m.

extensor digitalis communis en de m. extensor digitalis lateralis en valt deze behandeling dus te

verkiezen boven een open chirurgische benadering. Daarbij is een tenoscopie ook veel minder

invasief als een open chirurgische behandeling (Hinchcliff et al., 2004).

De nabehandeling van de casus, namelijk een tijdelijk drukverband en gradueel opbouwen van arbeid

na een periode van rust, komt overeen met wat men in de literatuur kan vinden. De eigenaar heeft in

het geval van deze casus vier maanden gewacht eer het paard terug onder het zadel te trainen. Deze

periode is langer dan de periode die oorspronkelijk werd geadviseerd door de behandelende

dierenarts. Dit kwam omdat de eigenaar het te vroeg vond om het paard eerder in het werk te zetten.

De prognose is goed volgens recentere artikels zoals die van Platt en Wright (1997) en Hinchcliff et al.

(2004). Ze beweren dat gezien een goede behandeling zoals chirurgische exploratie en synovectomie

de prognose zeer goed is voor een terugkeer naar hetzelfde atletisch niveau als voor de aandoening

bij een chronische of een niet septische tenosynovitis. De tenoscopische behandeling van deze casus

was niet succesvol. Dit bleek uit telefonische opvolging met de eigenaar. De peesschede is geleidelijk

23

aan terug beginnen opzetten. Acht maanden na de operatie is de peesschede even opgezet als voor

de operatie. Het paard wordt nog getraind, maar er wordt enkel mee gesprongen en geen dressuur

mee gereden. De eigenaar heeft evenwel geen infiltratie met corticosteroïden laten uitvoeren, hoewel

dit aangeraden was door de behandelende dierenarts en chirurg van de kliniek heelkunde en

anesthesie op de faculteit diergeneeskunde. De vraag is dus of het uiteindelijke resultaat beter zou

zijn indien de peesschede toch geïnfiltreerd was geweest na de operatie.

Gezien de slechte uitkomst van deze behandeling, zou de eigenaar eventueel nog een tweede keer

de peesschede kunnen laten injecteren met corticosteroïden. Dit moet dan wel gecombineerd worden

met het plaatsen van drukverbanden. Een tweede maal opereren door middel van tenoscopie heeft

geen zin.

24

Literatuurlijst

Axe J.W. (1909). The Horse – Its Treatment in Health and Disease – Volume VI. The Gresham

Publishing Company, Londen. Vermeld in: Wallace C.E. (1972). Chronic tendosynovitis of the

extensor carpi radialis tendon in the horse. Australian Veterinary Journal 48, 585-587.

Barone R. (2000). Tome 2: Arthrologie et myologie. In: Anatomie compare des mammifères

domestiques. Éditions Vigot, Paris, p. 818.

Baxter G.M., Belknap J.K., Bennett D.G., Bertone A.L., Dabareiner R.M., Ernst N.S., Fails A.D.,

Farstvedt E.G., Goehring L.S., Goodman N.L., Goodrich L.R., Haussler K.K., Hawkins J.F., Holbrook

T.C., Hubert J., Hunt R.J., Johnston K., Kainer R.A., Kawcak C., Keegan K.G., Maher O., McIlwraith

C.W., Nickels F.A., Northrop F., O’Grady S.E., Ovnicek G., Park R.D., Parks A., Pease A.P., Redding

W.R., Rush B.R., Schramme M., Snyder J.R., Stashak T.S., Steyn P.F., Stubbs N.C., Sullins K.E.,

Swanson T.D., Trumble T.N., Turner T.A., Valberg S.J., Valdés-Martinéz A., Van Wessum R. (2011).

Adams & Stashak’s Lameness in Horses, Sixth Edition. Wiley-Blackwell, West Sussex, p. 544-548.

Hickman J. (1964). Tendons, tendon sheaths, bursae and muscles. In: Veterinary Orthopaedics. Oliver

& Boyd, Edinburgh and London, p. 52-54.

Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J. (2004). The carpus. In: Equine sports medicine and surgery,

basic and clinical sciences of the equine athlete. Saunders, London, p. 366-367.

Lacroix J.V. (1916). Lameness of the horse. American Journal of Veterinary Medicine, Chicago, pp.

98-100.

Liautard A. (1888). Lameness of horses and diseases of the locomotive apparatus. William R. Jenkins,

New York, pp. 131-139.

Lopes M.A.F., Sullins K.E., Walker B.L. (2006). Tenoscopy in 33 horses with septic and nonseptic

digital tenosynovitis (1997-2001). Journal of equine veterinary science 26, 27-31.

McIlwraith C.W., Wright I., Nixon A., Boening K.J. (2005). Tenoscopy. In: Diagnostic and Surgical

Arthroscopy in the Horse (Third Edition). Mosby, Missouri, p. 403-408.

Mason T.A. (1977). Chronic Tenosynovitis of the Extensor Tendons and Tendon Sheaths of the

Carpal Region in the Horse. Equine Veterinary Journal 9, 186-188.

Pille F., Vlaminck L. (2011). Bijzondere heelkunde van de grote huisdieren, orthopedie. Cursus

Faculteit Diergeneeskunde, vakgroep Heelkunde en Anesthesie, Gent, p. 89-92.

25

Platt D., Wright I.M. (1997). Chronic tenosynovitis of the carpal extensor tendon sheaths in 15 horses.

Equine Veterinary Journal 29, 11-16.

Raker C.W., Evans L.H. (1971). Wien. Tierärztl. Mschr. 58, 153.Vermeld in: Wallace C.E. (1972).

Chronic tendosynovitis of the extensor carpi radialis tendon in the horse. Australian Veterinary Journal

48, 585-587.

Share-Jones J.T. (1907). The Surgical Anatomy of the Horse – Part II. Bailliere, Tindall and Cox,

Londen. Vermeld in: Wallace C.E. (1972). Chronic tendosynovitis of the extensor carpi radialis tendon

in the horse. Australian Veterinary Journal 48, 585-587.

Simoens P. (2009). Topgrafische en klinische anatomie van de huisdieren: Deel II – Anatomie van het

paard. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, vakgroep Morfologie, Gent, p. Voorbeen 1-31.

Stashak T.S., Kainer R.A., Lebel J.L., Lewis L.D., McIlwraith C.W., Nixon A.J., Park R.D., Turner A.S.

(1987). Diseases of Joints, Tendons, Ligaments, and Related Structures. In: Adam’s Lameness in

Horses, Fourth Edition. Williams & Wilkins, London, p. 475-478.

Van Pelt R.W., Riley W.F. Jr., Tillotson P.J. (1969). Tenosynovitis of the deep digital flexor tendon in

horses. The Canadian Veterinary Journal 10, 235-243.

Wallace C.E. (1972). Chronic tendosynovitis of the extensor carpi radialis tendon in the horse.

Australian Veterinary Journal 48, 585-587.