Luc Gryson Bachelor Verpleegkunde Licentiaat Medisch Sociale Wetenschappen en het ziekenhuisbeleid Geaggregeerde voor het Hoger Onderwijs Voorzitter CNC wondzorgvereniging Coördinator WOUND-Ex Expertisecentrum van de HUBrussel Hoe geïnfecteerde wonden behandelen. Geïnfecteerde wonden dienen zowel lokaal als systemisch te worden behandeld. Hoe wordt dit best benaderd? Antibiotica therapie Eens het duidelijk is dat de wonde geïnfecteerd is en dat dit klinisch zichtbaar is door elementen als roodheid, zwelling, pijn, warmte en etter, dan moet een effectieve antibacteriële behandeling gestart worden. (1) Het is hier belangrijk te begrijpen dat de voorgeschreven antibiotica gekozen zullen worden op basis van meerdere specifieke factoren die door een arts worden geëvalueerd. Daarnaast zijn er een aantal basisprincipes die gehanteerd zullen worden. Vooreerst is niet enkel het labo-resultaat van de wondwisser de fundamentele beslissingsbasis, maar wel de patiënt met zijn wonde, zijn omgeving en zijn specifieke situatie. Bijvoorbeeld, het is belangrijk om bij een geïnfecteerde diabetesvoetulcus een antibioticum effectief tegen anaerobe bacteriën te gebruiken. Immers, deze infectie wordt overwegend door deze kiemen veroorzaakt. Het gebruik van een dergelijk antibioticum wordt veeleer aangegeven door de wonden en de patient dan door het resulataat van de wondcultuur aangezien de wondcultuurbodem deze anaerobe kiemen niet altijd laat groeien (2). Het is niet standaard of gebruikelijk om profylactische antibiotica voor wondzorg voor te schrijven. Hierop zijn 3 uitzonderingen: (1) Hoewel controversieel, geven sommigen profylactische antibiotica als er Groep A Streptococcus wordt geïsoleerd in de wonde. Deze kiem heeft immers een enorm weefselverwoestend effect indien de infectie erdoor wordt veroorzaakt. (2) Soms worden er profylactische antibiotica toegediend na bijtwonden. Zowel honden, katten als mensenbeten kunnen, gezien de standaard flora in de mond, ernstige infecties veroorzaken. (3) Tevens is het een courant gebruik om antibiotica toe te dienen op spoedgevallendiensten bij grote gecontamineerde trauma wonden. Hoewel niet specifiek voor geïnfecteerde wonden mag ook de aandacht voor tetanus besmettingen bij traumata niet vergeten worden. Bij patiënten met beenulcera is het ruimschoots bewezen dat de wonde behandelen met antibiotica conform het antibiogram weinig effect heeft. De meeste artsen zijn het er over eens dat er geen nood is aan het routinematig gebruiken van antibiotica in deze situatie. (1,4)

Het topisch of lokaal gebruik van antibiotica is zeer omstreden binnen de wondzorg. Er is weinig literatuur die het lokaal gebruik van antibiotica ondersteunt. Toch wordt het in specifieke situaties gebruikt; zoals voor wonden geïnfecteerd met MRSA. Daartegenover staat dat er heden geen enkele motivatie is voor het langdurig topisch gebruik van antibiotica in wondzorg. (1) Er bestaat een wijde variëteit aan antibiotica welke in de wondzorg gebruikt worden. In het gevecht tegen de wondinfecties zijn antibiotica een zinvol instrument maar antibiotica mogen niet alleenstaand gebruikt worden. Er moeten 2 punten benadrukt worden: Vooreerst, goede wondzorg moet als topprioriteit hebben het bevorderen en behouden van een goede onderliggende bloedcirculatie. Deze maakt dat de systemische behandeling zinvol is en de behandeling de genezing van de wonde positief kan beïnvloeden. Ten tweede, moet het wondmilieu, door de toegepaste zorg, het immuniteitsysteem stimuleren om op maximale efficiëntie te functioneren zonder uitgeput te geraken. Naast beide voorgaande elementen is het tevens ruim bewezen dat een vochtig wondmilieu gepaard gaat met een verminderde infectie ratio. (5) Dit maakt het vochtig houden van wonden tot een van de belangrijke therapieën om wondinfectie te voorkomen. Antiseptica Antiseptica zijn in de recente wondzorg als negatief veroordeeld. Veel verpleegkundigen zijn van mening dat er in de wondzorg geen plaats is voor antiseptica onder meer omdat ze toxisch zouden zijn voor het wondweefsel en de wondheling negatief zouden beïnvloeden.(1, 6) Het debat is echter nog steeds aan de gang. Veel clinici en onderzoekers hebben de bewijzen opnieuw nagekeken en zijn van mening dat er wel een plaats is voor antiseptica in de wondzorg (1). Het argument dat antiseptica toxisch zijn is immers eerder vertekend. De studies die de negatieve effecten van antiseptica aantoonden zijn uitgevoerd op celkweken en op experimentele wonden bij dieren. Hoewel zinvol als studie, zijn de omstandigheden waarin deze cellen leven totaal verschillend van deze in de wonden bij mensen zoals decubitus wonden en beenulcera. Er is experimenteel en klinisch bewijs dat het gebruik van antiseptica bij wonden van mensen de genezingssnelheid niet negatief beïnvloedt. Antiseptica zijn zinvol in de behandeling van geïnfecteerde wonden. Daarnaast is de vernietiging van fibroblasten of van de microcirculatie, als effect van antiseptica, weinig relevant in de dynamiek van een geïnfecteerde wonde. Een geïnfecteerde wonde bevindt zich immers in de inflammatie fase. In deze fase is er geen tot zeer weinig fibroblast activiteit, keratinocyten productie of neo angiogenese, argumenten zoals ‘cel vernietiging’ en ‘celtoxiciteit’ zijn omwille van deze reden dus weinig relevant. Conclusie uit dit onderzoek is dat bacteriën immers veel meer toxisch en vernietigend zijn voor de wonden dan antiseptica. De belangrijkste doelstelling in geïnfecteerde wonden is de infectie bestrijden zonder het weefsel meer te belasten dan nodig. Sommige antiseptica hebben bewezen een perfecte werking te hebben zelfs tegen resistente micro-organismen. (1) Als antiseptica dus gebruikt kunnen worden om een wondinfectie succesvol te bestrijden, dan moet dit als belangrijker beschouwd worden dan de eventuele schade veroorzaakt door het antisepticum. Besluit Het gebruik van antibiotica in wondzorg moet gebaseerd zijn op gedegen wetenschappelijk onderzoek en gepaste bewijzen. In België is bij bacteriën een gestegen resistentie voor

antibiotica overduidelijk aanwezig. Hierdoor wordt de behandeling van geïnfecteerde wonden bemoeilijkt en soms onmogelijk gemaakt. In wondzorg zijn naast antibioticatherapie en factoren om de bloedvoorziening te stimuleren, de wonddrainage en reiniging (zeker bij etter) en het debrideren van necrotisch weefsel minstens even belangrijk. Het is belangrijk om het verschil te begrijpen tussen antiseptica die gebruikt worden om wonden te reinigen en antiseptica gebruikt om wondinfectie te behandelen. Wonden enkel reinigen met een antisepticum is te kortstondig om een effectief resultaat te boeken. Er moet een voldoende lange contactduur zijn tussen een overmaat van het antisepticum en de wonde. Antiseptica moeten gedurende een voldoende lange periode gebruikt worden bij geïnfecteerde wonden zeker indien het gaat om resistente stammen. bronnen 1.Lachapelle J-M en Lambert J. Bacteriële resistentie:Wat zijn de klinische gevolgen voor de huid? Artoos Communicatiegroep nv, 2009, pp.59. 2. Swann A., Bacterial infection. Care Science and Practice. 1985, nr 1, p. 14-17. 3. Alovini A., Bassissi, P., Pini, M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. Journal of American academy Dermatology. 1986, Jg. 15, nr. 2, p.186-191. 4.Trengrove N., Stacey, M., McGechie, D., et al. Qualitative bacteriology and meg ulcer healing. Journal of wound care. 1996, Jg. 5, nr. 6, p. 277-280. 5. Gilcrist B., Hutchinson, J. Does occlusion lead to infection? Nursing Times. 1990. jg. 86, nr. 15, p. 70-71. 6. Brennan, S.S., Foster, M.E., Leaper, D.J. Antiseptic toxicity in wounds healing by secondary intention. Journal of Hospital infection. 1986, Jg. 8, p. 263-367.