Academiejaar 2011 - 2012

Literatuurstudie naar de waarde van Robot-geassisteerde

Radicale Prostatectomie. Is er genoeg evidence aanwezig om deze

techniek tot gouden standaard te promoten en wat zijn de

economische implicaties?

Hendrik Priem

Promotor:Prof.Dr.P.Hoebeke

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2011 - 2012

Literatuurstudie naar de waarde van Robot-geassisteerde

Radicale Prostatectomie. Is er genoeg evidence aanwezig om deze

techniek tot gouden standaard te promoten en wat zijn de

economische implicaties?

Hendrik Priem

Promotor:Prof.Dr.P.Hoebeke

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van

resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening student) (handtekening promotor)

(Hendrik Priem) (Prof. Dr. P. Hoebeke)

Inhoudstabel

1 Abstract .............................................................................................................................................12 Inleiding ............................................................................................................................................3

2.1 De prostaat............................................................................................................................................32.2 Prostaatkanker ......................................................................................................................................4

2.2.1 Introductie ......................................................................................................................................................42.2.2 Pathogenese ...................................................................................................................................................42.2.3 Risicofactoren ...............................................................................................................................................52.2.4 Screening en diagnose ...............................................................................................................................52.2.5 Gradering en classificatie..........................................................................................................................72.2.6 Behandelingsopties .....................................................................................................................................7

2.3 Radicale prostatectomie (RP).............................................................................................................92.3.1 Welke patiënten komen in aanmerking voor RP? ............................................................................92.3.2 Open radicale prostatectomie ............................................................................................................... 102.3.3 Minimaal invasieve radicale prostatectomie (MIRP) ................................................................... 13

2.4 Evolutie van RARP en de economische implicaties .................................................................... 153 Materiaal en methode ................................................................................................................... 17

4 Resultaten ....................................................................................................................................... 184.1 Perioperatieve resultaten.................................................................................................................. 18

4.1.1 Operatieduur............................................................................................................................................... 184.1.2 Bloedverlies en noodzaak tot transfusie ........................................................................................... 204.1.3 Verblijf in het hospitaal en katheterisatieduur ................................................................................ 214.1.4 Pijn na RP ................................................................................................................................................... 214.1.5 Algemene complicaties .......................................................................................................................... 22

4.2 Functionele resultaten ...................................................................................................................... 264.2.1 Inter- vs intrafasciale en uni- vs bilaterale zenuwsparende techniek ...................................... 264.2.2 Continentie.................................................................................................................................................. 284.2.3 Potentie ........................................................................................................................................................ 31

4.3 Oncologische resultaten ................................................................................................................... 344.3.1 PSM............................................................................................................................................................... 354.3.2 Lange termijn resultaten......................................................................................................................... 374.3.3 Leercurve..................................................................................................................................................... 38

4.4 Economische evaluatie..................................................................................................................... 394.4.1 Kosteneffectiviteit .................................................................................................................................... 394.4.2 Budgetimpact ............................................................................................................................................. 404.4.3 Impact ziekenhuis..................................................................................................................................... 41

5 Discussie ........................................................................................................................................ 43

6 Referentielijst................................................................................................................................. 467 Bijlagen .......................................................................................................................................... 55

1

1 Abstract

Context

Prostaatkanker is momenteel de meest voorkomende solide tumor bij mannen en staat op de tweede

plaats als oorzaak van kankergerelateerde sterfte bij mannen. Met de toenemende opportunistische

PSA screening voor prostaatkanker (Pca) en met de toenemende vergrijzing van de bevolking

indachtig zal het aantal diagnosen met prostaatkanker enkel maar toenemen. Radicale prostatectomie

(RP) bekleedt een belangrijke plaats binnen de curatieve behandeling van Pca. RP kan men op 3

manieren verrichten: retropubisch (RRP), laparoscopisch (LRP) en robot-geassisteerd (RARP). Vooral

voor RARP is er de laatste tijd meer interesse. RARP zou namelijk betere perioperatieve, funtionele en

oncologische resultaten met zich meebrengen voor de patiënt. Op dit moment wordt de retropubische

radicale prostatectomie (RRP) nog steeds als gouden standaard aanzien. In deze literatuurstudie zullen

we proberen nagaan of er genoeg evidence aanwezig is om RARP tot nieuwe gouden standaard te

promoten. Verder bekijken we wat de economische implicaties zijn van RARP.

Methode

Artikels uit deze studie werden opgehaald uit de database van PubMed tussen augustus 2010 en maart

2012. Verder werd nog literatuur gevonden op Google en Google Scholar. Er werd getracht de meest

recente literatuur te gebruiken. Artikels waarvan de titel en abstract nuttig leken voor deze studie

werden behouden.

Resultaten

We vonden voor RARP betere perioperatieve resultaten terug dan voor RRP. Er werden in bijna alle

vergelijkende studies significant minder bloedverlies en bloedtransfusies opgetekend met RARP

vergeleken met RRP. Patiënten die RARP ondergingen hadden minder pijn op de dag van de operatie

en konden eerder het hospitaal verlaten dan met RRP. Verder vonden we dat RARP gepaard ging met

minder complicaties.

De functionele resultaten volgend op RARP waren veelal beter dan na RRP. We vonden dat men met

RARP sneller continent werd en dat vaak zelfs tot op 1 jaar significante verschillen merkbaar bleven.

Tussen RARP en LRP was dit minder uitgesproken. De potentieresultaten volgend op RARP waren

bijna unaniem beter dan voor RRP.

Lange termijn oncologische resultaten (> 10 jaar) voor RARP zijn nog niet beschikbaar, maar op

middellange termijn vond men bij RARP even gunstige resultaten terug als bij RRP. Bij de studies die

gebruik maakten van surrogaatmerkers zoals positieve chirurgische snijranden vonden we ook geen

significante verschillen terug tussen de chirurgische technieken.

Bij bijna alle studies handelend over de economische implicaties vonden we terug dat RARP veel

kostelijker is dan RRP en LRP. Vooral de hoge aankoopprijs en onderhoudsprijs samen met het dure

instrumentarium van de Da Vinci® robot maken dat sommige ziekenhuizen weigerachtig staan

2

tegenover RARP. De kosteneffectiviteit van RARP vergeleken met RRP zou uitgedrukt als een

incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) rond de 26000 €/QALY liggen. Wat de budgetimpact

voor de gezondheidszorg in België betreft, kan men een extra kost van meer dan € 1000000

verwachten indien een terugbetaling zou worden voorzien van om en bij de € 1000 per RARP.

Besluit

RRP blijft vooralsnog de gouden standaard, maar zal waarschijnlijk binnenkort vervangen worden

door RARP wanneer de eerste studies over de lange termijn oncologische resultaten van RARP

voorhanden zullen zijn. Bijkomende technische innovaties zullen er waarschijnlijk voor zorgen dat de

resultaten van RARP blijven verbeteren.

3

2 Inleiding

2.1 De prostaat

Het woord prostaat stamt af van het Griekse woord ‘PROSTATES’ (“iemand die voor iets of iemand

staat”). De eerste die de prostaat vermeldde was de Venitiaanse arts Niccolò Massa in 1536. De Belg

Andreas Vesalius was de eerste die de prostaat (corpus glandulosus ‘1538’) tekende en exact

omschreef. Voor 1800 werd de term prostatae gebruikt omdat men de prostaat beschouwde als twee

afzonderlijke klieren. In een nieuwe editie van een boek (1792) van de Engelse patholoog William

Cheselden werd de prostaat als één geheel aanzien, vanaf dan deed de term ‘prostata’ (prostaat) zijn

intrede in de urologie (1).

De prostaat ontwikkelt zich gedurende de derde maand van de zwangerschap. Onder invloed van het

onderliggend mesenchym onstaat er epitheliale invaginatie vanuit de posterieure urogenitale sinus.

Voor de normale organogenese van de prostaat is 5α-dehydrotestosteron noodzakelijk. Door het

enzym 5α-reductase wordt foetaal testosteron omgezet in 5α-dehydrotestosteron. Gedurende de pre-

puberale tijd ondergaat de prostaat voornamelijk structurele veranderingen. Het normale fenotype

(walnootvormig) wordt bereikt tijdens de pubertijd en het gewicht (± 30g) en omvang zijn maximaal

aan de leeftijd van 25 a 30 jaar (2).

De functie van de prostaat is het produceren en secreteren van een licht alkalische vloeistof (20-30%

van het totale ejaculaat). Deze vloeistof, prostaatvocht, is rijk aan citraat, gamma glutamyl transferase,

zink, muridase, spermine, cholesterol, zure fosfatasen en meerdere proteasen belangrijk voor de

liquefactie van het semen. Deze stoffen hebben ook een rol bij de osmotische balans, de proteolytische

eigenschappen en het bacteriostatisch effect van het ejaculaat (3).

De basis van de prostaat bevindt zich aan de blaashals en de apex bevindt zich aan het urogenitaal

diafragma. Dorsaal worden de vesiculae seminales en de prostaat afgescheiden van het rectum door

een meerlagige fascia, Denonviller’s fascia. Ventraal van de prostaat bevindt zich de ruimte van

Retzius achter de symphysis pubicae, waarmee de prostaat verbonden is via het ligamentum

puboprostaticus. De prostaat wordt omringd door een (‘waar’) kapsel van hoofdzakelijk

fibromusculair weefsel (niet aanwezig anterieur van de prostaat). De vesiculae seminales bevinden

zich superieur van de basis van de prostaat. De vesiculae zullen samen met de vasa deferentia

samenlopen om zo de ducti ejaculatorii te vormen die in de prostaat treden en uitmonden mediaal in de

urethra prostatica op het verumontanum en beide lateraal van de utriculus prostaticus (= restant van de

ductus van Müller, niet altijd aanwezig). Lateraal wordt de prostaat omgeven door de musculus levator

ani (pars pubococcygeus) (2, 4).

In het begin van de 20ste eeuw was men van mening dat de prostaat, naar analogie met

dierenmodellen, kon ingedeeld worden in verschillende lobuli. Nadien is men meer het concept van

McNeal gaan gebruiken, die de prostaat indeelde in welbepaalde zones (5). De centrale zone heeft de

vorm van een conus met de apex van deze conus eindigend bij het verumontanum. De centrale zone

4

omvat beide ducti ejaculatorii. De peri-urethrale zone omgeeft de urethra tot aan het verumontanum en

bestaat voornamelijk uit immature acini die uitmonden in de urethra prostatica. De transitiezone

bestaat uit glandulaire componenten samen met fibromusculaire componenten van de interne urethrale

sfincter en is tevens de plaats waar benigne prostaathyperplasie ontstaat. De grootste glandulaire

component (70%) van de prostaat wordt omvat door de perifere zone (hoofdzakelijk dorsaal, lateraal

en aan de apex van de prostaat). De perifere zone is de zone bij uitstek voor de ontwikkeling van een

adenocarcinoma van de prostaat. Verder werd er door McNeal nog een 4de afunctionele zone

omschreven, het anterieure fibromusculaire stroma (2, 5-7).

2.2 Prostaatkanker

2.2.1 Introductie

Binnen Europa is prostaatkanker (Pca) de meest voorkomende solide tumor bij mannen met een

incidentie ratio van 214 gevallen per 1000. Pca is ook de tweede oorzaak van kankergerelateerde

sterfte bij mannen (8-10). In 2009 bedroeg de incidentie van Pca in België 164.8 gevallen per 100000

persoonsjaren (Belgian Cancer Register). Aandoeningen van de prostaat komen meestal pas voor

vanaf de 5de levensdecade en Pca vormt hier geen uitzondering op. Door de toenemende vergrijzing

in de westerse wereld zal Pca dus een groot medisch probleem blijven.

Pca presenteert zich slechts in een vergevorderd stadium met klinische symptomen. Deze symptomen

kunnen deze van benigne prostaathypertrofie mimeren. Vaak worden bij post-mortum biopsieën van

de prostaat adenocarcinomen gevonden wat er op wijst dat veel Pca’s subklinisch zullen blijven en

geen behandeling vergen (11). Sommigen schatten dat indien een systematische PSA-screening bij 55

tot 67 jarige mannen zou worden uitgevoerd er 56% van de via deze weg gediagnosticeerde Pca’s

nooit klinisch tot uiting zouden komen (12). Prostaatkanker is een meestal traaggroeiende

proliferatieve aandoening, welke vooral wordt gekenmerkt door zijn heterogeen karakter zowel op

histologisch als op genetisch vlak. Bijna 95 procent van de Pca’s zijn adenocarcinomen (13). Pca van

het transitionele celtype en het neuro-endocriene type zullen hier niet behandeld worden. Pca komt

meestal multifocaal voor binnen de prostaat en kan zowel clonaal als niet clonaal zijn op genetisch

vlak. Dit wijst nogmaals op het proliferatieve karakter van Pca. Meer dan 70 procent van de

adenocarcinomen komen voor in de perifere zone, 15 tot 20 in de centrale zone en 10 tot 15 procent in

de transitionele zone (13).

2.2.2 Pathogenese

De specifieke genetische alteraties in het ontstaan en de progressie van Pca zijn nog niet of

onvoldoende gekend. Men is recent van mening dat stamcellen binnen de prostaat een belangrijke rol

zouden spelen bij de carcinogenese (13, 14).

5

Prostatische intra-epitheliale neoplastische (PIN) lesies zouden een voorloperstadium van Pca kunnen

zijn. Deze PIN lesies zijn net zoals Pca multifocaal en men vind er ook gelijkaardige chromosomale

afwijkingen in terug. Bij prostaatonderzoeken heeft men ook Proliferatieve Inflammatoire Atrofische

(PIA) lesies teruggevonden. Deze lesies zouden een voorstadium kunnen zijn voor PIN lesies. Recente

onderzoeken ondersteunen de hypothese dat chronische inflammatie (prostatitis) een belangrijke

trigger zou kunnen zijn in het ontstaan van Pca (11, 13, 14).

Cytogenetische studies hebben aangetoond dat er bij de kankercellen vooral een verlies is van tumor-

suppressor genen en minder een upregulatie van oncogenen. Epigenetische mechanismen zoals DNA

(de-)methylatie en histon acetylatie werden ook veelvuldig vastgesteld (11, 13, 14).

Genetisch onderzoek bij familiaal voorkomen van Pca heeft nog geen susceptibiliteitsgen opgeleverd.

Het lijkt waarschijnlijk dat meerdere genen verantwoordelijk zijn voor de aandoening (11, 14).

2.2.3 Risicofactoren

Er is reeds veel onderzoek gevoerd naar de mogelijke risicofactoren van prostaatkanker. Herediteit,

etnische origine en stijgende leeftijd zouden de voornaamste risicofactoren zijn. Over etniciteit is men

er nog niet uit of de verschillen al dan niet zouden kunnen verklaard worden door een verschil in

screeningmethode, omgevingsfactoren, hormonale en genetische factoren (14).

Omgevingsfactoren zouden ook een grote rol kunnen spelen, gezien het grote verschil in Pca

incidentie in de Westerse wereld vergeleken met de Aziatische landen. Wanneer Aziatische mannen

emigreren naar het Westen vergroot hun kans op Pca. Nutritionele componenten kunnen

waarschijnlijk in grote mate de ziekte beïnvloeden, maar hiervoor is nog onvoldoende evidence

aanwezig. In een aantal studies werd een positieve correlatie gevonden met hogere vetinname en

obesiteit. Vooral de verhoogde inname van rood vlees en dierlijke vetten zou hiertoe bijdragen (11).

Obesitas gaat gepaard met een groter plasmavolume en zou hierdoor voor een grotere dilutie zorgen

van het Prostaat Specifiek Antigen (“PSA”, een plasmamerker bij de screening van

prostaataandoeningen) waardoor de diagnose pas later zou gesteld worden met agressievere kankers

tot gevolg (15). Carotenoïden zoals caroteen (vnl. in wortels) en lycopeen (vnl. in tomaten) zouden

negatief gecorreleerd zijn met Pca alsook verschillende vitaminen, vooral vitamine A, C, D en E (11,

15). Het verschil in incidentie van Pca tussen Aziatische en Westerse landen zou ook deels kunnen te

maken hebben met het rijkelijk voorkomen van fyto-oestrogenen (isoflavonen, flavonen en lignanen

(lijnzaad)) in de Aziatische voeding (3, 11, 15).

2.2.4 Screening en diagnose

De diagnose van Pca gebeurt via histologisch onderzoek op biopten bekomen door transrectale

echografische geleide (TRUS) biopsie (transperineale afname is ook mogelijk). De noodzaak tot

biopsieafname hangt af van de PSA waarden in het bloed en/of van een verdachte Rectaal Toucher

(RTo). Hierbij moet men indachtig zijn dat vele Pca’s nooit klinisch tot uiting zullen komen (zie

6

vroeger). De levensverwachting, comorbiditeiten en therapeutische consequenties spelen dan ook een

belangrijke rol in het al dan niet overgaan tot TRUS en bij gevolg therapeutisch ingrijpen (9).

RTo is een makkelijke en goedkope manier van screening maar is zeer subjectief en enkel perifeer

gelegen tumoren kunnen gedetecteerd worden indien ze een redelijk volume hebben.

PSA is een kallikrein-like serine protease een wordt uitsluitend geproduceerd door de epitheliale

cellen binnen de prostaat. PSA is orgaanspecifiek maar niet Pca specifiek. Benigne prostaat

hypertrofie, prostatitis en andere niet-maligne aandoeningen kunnen ook een verhoging van PSA

teweegbrengen. De PSA waarde is een continue parameter, waarbij de kans op Pca stijgt met een

hogere PSA (zie figuur 1). Een waarde van ≤ 3-4 ng/ml wordt meestal als normaal aanzien op de

leeftijd van ± 65 jaar.

Figuur 1: Kans op Pca in functie van het PSA

(Figuur overgenomen uit Heidenreich A., Bellmunt J., Bolla M., et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part

1: Screening, Diagnosis, and Treatment of Clinically Localised Disease. European Association of Urology.

2011; 59: 61-71 (8))

Momenteel is er nog onvoldoende evidence aanwezig om over te gaan tot population-based screening

programmes om Pca in een vroeg stadium op te sporen. Er zijn voorlopige resultaten uit 2 lopende,

grote gerandomiseerde trials gepubliceerd in the New England Journal of Medicine; De Prostate,

Lung, Colorectal, and Ovary (PCLO) trial (in de VS) en de European Randomised Study of Screening

for Prostate Cancer (ERSPC). Uit de ERSPC trial bleek ondermeer dat men 1410 mannen zou moeten

screenen (tussen 55 en 69 jaar) en additioneel 48 gevallen van Pca zou moeten behandelen om 1

sterftegeval t.g.v. Pca te voorkomen (16, 17). Volgens een recente meta-analyse van N. Lumen et al.

blijkt dat door screening een significante daling (24%) van de mortaliteit t.g.v. Pca kan bekomen

worden (18). Wanneer de trials volledig ten einde lopen zal meer informatie beschikbaar zijn over het

nut van een screeningsbeleid, alsook over de economische impact ervan en de bijwerkingen van

veelvuldige screening. De huidige Belgische praktijk is momenteel gekenmerkt door een vaak

routinematig gebruik van PSA-screening bij verschillende medische consulten, maar vaak zonder

voorgaande informatieverstrekking bij de patiënt, wat leidt tot een hoog aantal PSA-testen in het kader

van opportunistische screening (19).

7

2.2.5 Gradering en classificatie

De meest gebruikte methode om Pca te graderen is het Gleason graderings syteem. Biopsies

(naaldbiopten of prostaatspecimen) zijn hiervoor noodzakelijk. De Gleason score is een sterke

prognostische factor voor de berekening van de tumor progressietijd. Het Gleason systeem beschrijft

aan de hand van een graad van 1 tot 5 het histologisch aspect van de tumor. Graad 1 wordt

gekarakteriseerd door de proliferatie van micro-acinaire structuren die worden afgelijnd door luminale

cellen en waarbij het basale membraan afwezig is. Graad 5 is de hoogste schaal en hierbij heeft het

weefsel een solide aspect met aanwezigheid van centrale necrose en celinfiltratie. Om tot de Gleason

score te komen wordt gekeken naar de 1ste en 2de meest prevalente graad, deze worden dan bij elkaar

opgeteld. Hierbij bekomt men een score die ligt tussen 2 (1+1) en 10 (5+5), waarbij score 10 de

slechtste prognose heeft.

Als classificatie gebruikt men de TNM (Tumor/ Nodus /Metastase) classificatie (zie bijlage 1).

2.2.6 Behandelingsopties (gebaseerd op de EAU guidelines (9))

2.2.6.1 TNM-Classificatie

De eerste beschrijving van mogelijke extensie van de tumor wordt gedaan aan de hand van een RTo,

PSA en een botscan. CT en MRI zijn mogelijke bijkomende onderzoeken die kunnen gebeuren. De

TNM-classificatie bepaalt voor het grootste deel de behandelingsopties.

2.2.6.1.1 T-staging

De behandelingsopties hangen voor het grootste deel af van het feit of de tumor nu intracapsulair (T1,

T2) dan wel extracapsulair ligt (T3, T4). Staging via RTo zorgt in de meeste gevallen voor een

understaging van de tumor. Bijkomende onderzoeken, voor T-staging, hebben enkel zin indien men

nog een curatieve intentie heeft (wanneer bij RTo geen extracapsulaire extensie wordt vermoed). PSA

levels stijgen naargelang toenemende staging, maar zijn niet specifiek genoeg (zie hoger). Er wordt de

laatste tijd veel onderzoek verricht naar de verschillende moleculaire vormen van PSA (vb PSA-ACT)

en de predictieve waarde die ze hebben bij tumor-staging. Momenteel kan men hierover nog geen

uitspraken doen, maar de voorlopige resultaten zijn veelbelovend. Een combinatie van serum PSA, de

Gleason-score (zie hoger) en een RTo geeft een betere voorspelling van de pathologische staging dan

elk afzonderlijk.

De meest gebruikte manier om de prostaat te bekijken, is via de transrectale ultrasonografie (TRUS).

TRUS wordt samen met RTo gebruikt om T3a tumoren te herkennen, maar hebben als nadeel dat ze

zeer operator afhankelijk zijn. Een positieve voorspelling van extracapsulaire extensie zal bij radicale

prostatectomie een impact hebben op het al dan niet overgaan tot een zenuwsparende operatie (zie

verder). Deze voorspelling kan gemaakt worden met behulp van de biopten die genomen werden voor

de Gleason-score te bepalen.

8

MRI en CT worden niet standaard gebruikt bij de bepaling van de lokale tumor invasie. Momenteel

lopen wel onderzoeken naar het nut van endorectale MRI (E-MRI) en spectroscopische MRI (MRSI).

2.2.6.1.2 N-staging

N-Staging wordt meestal verricht bij patiënten waarbij geopteerd wordt voor een curatieve interventie.

Hoge PSA waarden, T2b en T3 staging, slecht gedifferentieerde tumoren en peri-neurale invasie zijn

geassocieerd aan hoog risico op nodale metastasen. De gouden standaard voor N-staging is de

operatieve lymfadenectomie (open of laparoscopisch). CT- en MRI-scan kunnen ook gebruikt worden.

2.2.6.1.3 M-staging

Het axiaal skelet is aangetast bij ongeveer 85% van de patiënten die sterven aan een Pca. Het al dan

niet aanwezig zijn van botmetastasen heeft een grote impact op de prognose van de patiënt.

Botscintigrafie is het onderzoek bij uitstek om botmetastasen op te sporen. Het Pca kan metastaseren

naar elk orgaan, maar meest frequent worden de longen, de lever, de hersenen, de huid en distale

lymfeklieren aangetast. Klinische onderzoeken, RX, echografie, CT- en MRI-scans kunnen worden

aangewend, maar enkel indien er symptomen aanwezig zijn die wekedelen aantasting doen

vermoeden. Van PSA is geweten dat een waarde van ≥ 100 ng/mL voor behandeling gepaard gaat met

een positieve predictieve waarde van 100% voor metastasen.

2.2.6.2 Behandelingsopties zonder curatieve intentie

Het doel van deze behandelingen is de tumorprogressie zo lang mogelijk te onderdrukken. Androgen

deprivation Therapy (ADT, hormonale therapie) wordt eerst toegepast. ADT omvat ofwel een

chirurgische orchidectomie ofwel een farmacologisch ingrijpen met luteinizing hormone-releasing

hormone (LHRH) agonisten of LHRH antagonisten.

Chemotherapie wordt in een laatste stadium aangewend bij patiënten die ondanks adequate hormale

therapie een duidelijke ziekteprogressie hebben. Doxetaxel 75mg elke 3 weken in combinatie met

prednison 5mg tweemaal per dag is momenteel de standaardtherapie. Bij patiënten met botmetastasen

moet men overwegen om bisfosfonaten toe te dienen.

De patiënt met uitgebreide metastasen (bot,…) en niet meer of onvoldoende reagerend op adequate

therapie komt uiteindelijk in een palliatieve setting terecht.

2.2.6.3 De belangrijkste behandelingsopties met curatieve intentie

2.2.6.3.1 Active Surveillance (AS)

Active Surveillance wordt meer en meer toegepast wegens het diagnosticeren van Pca in een vroeger

stadium, o.m. door de veelvuldige opportunistische screening (vooral met PSA, zie hoger). AS wordt

toegepast als alternatief voor definitieve curatieve therapie bij patiënten met een levensverwachting

van 10 jaar, met kleine tumormassa, een lage PSA en lage T-staging. Er bestaan verschillende

9

protocollen voor AS, met o.a. periodieke PSA bepalingen en RTo’s en herhaalde biopsieën. Er wordt

overgegaan tot een vorm van definitieve therapie indien kankerprogressie optreed.

2.2.6.3.2 Radicale prostatectomie (RP)

Chirurgische interventie, als een vorm van definitieve en curatieve interventie, omvat ondermeer open

radicale prostatectomie, laparoscopische radicale prostatectomie en robot-geassisteerde radicale

prostatectomie (zie later). Bij radicale prostatectomie wordt de volledige prostaat verwijderd tussen de

urethra en de blaas evenals de vesiculae seminales, waarbij genoeg omliggend weefsel wordt

gereseceerd om een negatieve chirugische snijrand (SM = surgical margin, zie verder) te bekomen.

Bij patiënten met een levensverwachting van meer dan 10 jaar is het de bedoeling de tumor volledig te

verwijderen, de continentie te behouden en indien mogelijk de potentie te behouden.

2.2.6.3.3 Radiotherapie

De gouden standaard voor radiotherapie (RT) is de three-dimentional conformal radiotherapy (3D-

CRT). De behandeling bestaat meestal uit 5 dagen per week bestraling gedurende een periode van 4

tot 6 weken. Het doel van deze techniek is de prostaat aan een curatieve stralingsdosis blootstellen

zonder dat men de omringende structuren (blaas, rectum, darmen) al teveel beschadigt. Intensity-

modulated radiotherapy (IMRT) is een nieuwere vorm van RT waarbij men een hogere stralingsdosis

(Gray) kan bekomen zonder extra stralingsbelasting voor de omringende structuren. RT kan ook

gegeven worden volgend op een radicale prostatectomie indien er positieve SM’s (PSM’s) werden

gevonden.

2.2.6.3.4 Brachytherapie en cryotherapie

Brachytherapie is een veilige en effectieve techniek voor de behandeling van low-risk Pca (cT1-cT2a).

Bij deze techniek worden er naalden, zaadjes of draden tot in de prostaat gebracht, onder

echografische geleiding, die fungeren als stralingsbron op korte afstand. De zaadjes blijven permanent

aanwezig en geven een lagere stralingsdosis af i.v.m. de naalden of draden die gedurende korte

perioden een hogere stralingsdosis afgeven.

Cryotherapie wordt evenals brachytherapie gebruikt voor patiënten met low-risk Pca of bij patiënten

bij wie chirurgie wordt afgeraden. Via cryoprobes die tot in de prostaat gebracht worden onder

echografische geleiding wordt het weefsel blootgesteld aan zeer lage temperaturen waardoor celdood

geïnduceerd wordt (cryoablatie).

2.3 Radicale prostatectomie (RP)

2.3.1 Welke patiënten komen in aanmerking voor RP?

RP is een uitstekende behandelingsmogelijkheid bij geselecteerde patiënten met een gelokaliseerd Pca.

De leeftijd, levensverwachting en eventuele comorbiditeiten spelen een rol bij het al dan niet

10

aanwenden van chirurgie. Het is belangrijk dat de patiënt goed op de hoogte wordt gesteld over andere

mogelijke behandelingsopties.

2.3.1.1 Low-risk, gelokaliseerd Pca: cT1-T2a en Gleason score 2-6 en PSA <10 ng/ml

Stage T1a wordt gedefinieerd als een toevallige histologische bevinding waarbij 5% of minder van het

gereseceerde weefsel van de prostaat tumor bevat. Bij stage T2b wordt meer dan 5% tumor gevonden.

De resecties vinden vaak plaats naar aanleiding van een transurethrale resectie van de prostaat

(TURP).

Een klinisch niet symptomatische tumor gevonden door naaldbiopsies n.a.v. verhoogde PSA waarden

(cT1c) is vandaag het meest prevalente type van Pca. Samen met cT2a wordt bij deze patiënten RP

aangeraden omdat een groot percentage van deze patiënten een tumorprogressie zullen hebben na 5

jaar.

2.3.1.2 Intermediate-risk, gelokaliseerd Pca: cT2b-T2c of Gleason score = 7 of PSA 10-20 ng/ml

RP is een van de standaardtherapiën voor patiënten met intermediate-risk Pca en een

levensverwachting van 10 jaar. De prognose is zeer goed wanneer de tumor zich beperkt tot de

prostaat (dus zich niet extracapsulair bevindt) op de pathologische staging.

2.3.1.3 High-risk, gelokaliseerd Pca: cT3a of Gleason score = 8-10 of PSA > 20 ng/ml

Patiënten met High-risk Pca die opteren voor RP hebben vaak nood aan secundaire therapiën

(radiotherapie, hormoontherapie,…) en hebben een verhoogde kans op kankerprogressie met

metastasering. Stage cT3a wordt beschreven als een tumor die het prostaatkapsel doorbroken heeft

(dus ook extracapsulair gelegen is). De laatste jaren is duidelijk geworden dat RP ook een plaats heeft

bij geselecteerde patiënten met deze tumoren. Omdat de literatuur hieromtrent nog niet eenduidig is en

omdat vele chirurgen nog altijd weigerachtig staan om deze patiënten te opereren zullen we high-risk

gelokaliseerd Pca als indicatie voor radicale prostatectomie niet in deze literatuurstudie opnemen.

Very high-risk, gelokaliseerd Pca valt ook buiten het bestek van deze literatuurstudie.

2.3.2 Open radicale prostatectomie

Reeds in de 19de eeuw werden er pogingen ondernomen om de prostaat te verwijderen. In 1867

beschreef Billroth de eerste prostatectomie (transpubisch). De perineale radicale prostatectomie

beschreven door de Fransman Proust en kort daarna door de Amerikaan Hugh Hampton Young, in

respectievelijk 1901 en 1904, luidde de periode van radicale prostatectomie, als behandelingsoptie

voor Pca, in (20, 21). Terence Millin beschreef in een raport in de Lancet (1945) zijn retropubische

techniek. Tot midden 20ste eeuw werden 9 verschillende chirurgische procedures beschreven (zie

figuur 2) (21) . De meeste van deze procedures waren echter te invasief en gingen gepaard met een

hoge mortaliteit en morbiditeit. Impotentie was vroeger de regel na radicale prostatectomie en ging

11

gepaard met een sterk verlies aan levenskwaliteit. Patiënten opteerden vroeger dan ook meer voor

radiotherapie dan voor open radicale prostatectomie.

Figuur 2: Chirurgische toegangswegen tot de prostaat

1) Suprapubisch, 2) Retropubisch, 3) Transpubisch, 4) Infrapubisch, 5) Transurethraal, 6) Perineaal, 7)

Transrectaal, 8) Ischiorectaal, 9) Sacraal (figuur overgenomen uit S. Sripasad, M. R. Feneley, P. M. Thompson.

History of prostate cancer treatment. Surgical Oncology. 2009; 18:185-191 (21))

Voortbouwend op de techniek van Miller en dankzij een toenemende kennis van de anatomie en

fysiologie van de prostaat is men erin geslaagd de mortaliteit en morbiditeit terug te dringen. Vooral

dankzij het werk van de Amerikaan Patrick Walsh en de Nederlander Pieter Donker is men erin

geslaagd de impotentie na de operatie tot een minimum te herleiden (21). De techniek die Walsh

beschreef in 1979, voor minder bloedverlies, en in 1983, voor behoud van potentie, vormen vandaag

nog steeds de basis voor de zenuwsparende radicale prostatectomie (21). De retropubische radicale

prostatectomie (RRP) blijft vandaag nog steeds de gouden standaard binnen de chirurgische

behandeling voor gelokaliseerd Pca. De perineale radicale prostatectomie blijft ook nog altijd een

uitstekende optie in welgeselecteerde patiënten.

2.3.2.1 Korte uitleg over de zenuwsparende procedure

Om te begrijpen wat een zenuwsparende operatie juist inhoud is het belangrijk dat we even dieper

ingaan op de periprostatische anatomie, met name de localisatie van de periprostatische fasciae en de

neurovasculaire bundel (NVB). De prostaat wordt omgeven door 3 verschillende fasciae: de

endopelvische fascia (EF), de prostatische fascia (PF) en de fascia van Denonvillier (DF). De EF ligt

het meest lateraal, tegen de musculus levator ani aan. De PF omgeeft de prostaat lateraal en bestaat uit

een dunne laag van fibreus bindweefsel. De PF zal dorsaal gaan samenlopen met de DF. De DF ligt

dorsaal van de prostaat en omgeeft tevens de vesicualae seminales. De DF fuseert lateraal met de EF

en fascia van de musculus levator ani (22-25). Zoals men op figuur 3 kan zien, ontstaat er zo een soort

driehoekige ruimte dorsolateraal van de prostaat. In deze ruimte bevind zich periprostatisch vet en

neurovasculaire componenten, de zogenaamde neurovasculaire bundel (NVB) waarin zich de nervi

cavernosi bevinden die van groot belang zijn voor het behoud van de potentie na een radicale

12

prostatectomie (22-25). In de literatuur wordt ook vermeld dat anterolateraal gelegen neurovasculaire

structuren een bijdrage leveren bij het behoud van potentie (24).

Figuur 3: Periprostatische fasciae

EF= Endopelvische Fascia, PF= Periprostatische Fascia, DF= fascia van Denonvillier, LA= M. Levator Ani,

CN= Nervi Cavernosi (figuur overgenomen uit J. Cornu, V. Phé, G. Fournier, V. Delmas, P. Sebe. Fascia

surrounding the prostate: Clinical and anatomical basis of the nerve-sparing radical prostatectomy. Surg Radiol

Anat. 2010; 32: 663-667 (22)).

Momenteel zijn er verschillende technieken beschreven die een zenuwsparende radicale

prostatectomie mogelijk maken. De belangrijkste zijn de intrafasciale en de interfasciale techniek.

Onderscheid tussen de 2 wordt gemaakt aan de hand van de periprostatische fasciae. Interfasciale

dissectie wordt verricht door dissectie lateraal van PF waarbij men mediaal blijft van de NVB.

Intrafasciale dissectie kan omschreven worden als een meer zenuwsparende dissectie omdat men

volledig mediaal van PF, dus tussen het prostaatkapsel en de PF, blijft (22). Tijdens een radicale

prostatectomie, zelfs wanneer men met sterke vergroting opereert, is het moeilijk uit te maken of men

nu mediaal dan wel lateraal van de PF zit (mondelinge overdracht tijdens RARP in AZ ST-JAN

Brugge). Er wordt bij beide technieken betracht om de DF zoveel mogelijk te sparen en dus anterieur

ervan te dissecteren. Het spreekt voor zich dat de mogelijkheid voor het al dan niet bilateraal vrijwaren

van de NVB sterk afhangt van de uitgebreidheid van de tumor en of de tumor het prostaatkapsel al dan

niet doorbroken heeft. De volledige resectie van de prostaat met daarbij de volledige tumor blijft

zowel voor de patiënt als de chirurg het belangrijkste doel van de operatie. Wanneer men de NVB mee

reseceert en dus lateraal van EF dissecteert spreekt men van een extrafasciale dissectie, waarbij de

potentie mogelijks niet gevrijwaard blijft (24).

13

2.3.3 Minimaal invasieve radicale prostatectomie (MIRP)

2.3.3.1 Laparoscopische prostatectomie

Begin jaren ’90 werd laparoscopie geïntroduceerd, als mogelijke behandeling voor Pca, door

Schuessler et al (26). De initiële resultaten vielen tegen en de interesse voor deze procedure viel weg.

In 1999 beschreven Guillonneau et al hun bevindingen van de laparoscopische radicale prostatectomie

(LRP). Sindsdien begon de opmars van minimaal invasieve radicale prostatectomie (27). Het

uiteindelijke doel van de minimaal invasieve aanpak is een vermindering van pijn, verminderde duur

van hospitaalopname en een vluggere terugkeer naar de alledaagse activiteiten voor de patiënt, terwijl

gelijkaardige oncologische en functionele resultaten bekomen worden als met RRP.

In tegenstelling tot RRP, waar men via een redelijk grote incisie mediaal ter hoogte van de buikwand

toegang krijgt tot de ruimte van Retzius en zo de operatie inzet, gebruikt men met laparoscopie 5

kleine incisies ter hoogte van de buikwand. Enkele voordelen van LRP zijn de verbeterde visualisatie

en het feit dat men werkt onder een positieve druk, pneumoperitoneum, door CO2-insufflatie waardoor

er minder capillaire bloedingen optreden en waardoor het chirurgisch werkveld overzichtelijker blijft.

Nadelen ten opzichte van RRP zijn dan weer het 2-dimenstionale beeld en de verminderde

manoeuvreerbaarheid van de werkinstrumenten en de tijd die men nodig heeft om de complexe oog-

handcoördinatie onder de knie te krijgen. Vooral dit laatste heeft ervoor gezorgd dat LRP enkel nog

uitgevoerd wordt door toegewijde chirurgen. Om enkele nadelen van de LRP te overkomen werd

begin 2000 de Da Vinci® robot geïntroduceerd met een snelle opgang van robot-geassisteerde radicale

prostatectomie (RARP) tot gevolg.

2.3.3.2 Robot-geassisteerde prostatectomie

De huidige robot die wereldwijd wordt gebruikt bij RARP is de Da Vinci® robot van het bedrijf

Intuitive Surgical. Intuitive Surgical verkreeg het monopolie op de afzetmarkt voor chirurgische robots

sinds het in 2003 het bedrijf Computer Motion overnam. Nadat Intuitive Surgical in 1995 werd

opgericht kwam de eerste Da Vinci® robot in 1999 op de markt. In 2003 voegde men een extra arm

toe aan de robot, in 2006 kwam de Da Vinci®S systeem op de markt met high-definition

beeldkwaliteit en in 2009 kwam de Da Vinci®Si uit waarbij het mogelijk is om met 2 chirurgen

tegelijk te opereren via een duoconsole. De robot wordt niet enkele binnen de urologie gebruikt maar

ook in andere chirurgische disciplines. Radicale prostatectomie blijft wel de belangrijkste indicatie

voor het gebruik ervan.

De robot bestaat uit 3 delen: de robotarmen waarop men verschillende soorten werkinstrumenten kan

bevestigen, een console-unit voor de camera en het bedieningspaneel voor de chirurg (zie figuur 4).

Het bedieningspaneel bestaat uit een balk waarop de chirurg steunt, twee handvaten en verschillende

pedalen voor de bediening van de instrumenten en een binoculaire viewer waardoorheen de chirurg in

3D naar het werkveld kijkt.

14

Figuur 4: A: Console waarachter de chirurg opereert B: De

binoculaire viewer waardoorheen de chirurg naar het

werkveld kijkt (3D) C: De console met de robotarmen (

Figuur overgenomen uit Horenblas S, van der Poel H,

Robotgeassisteerde laparoscopische prostatectomie.

Nederlands Tijdschrift voor Oncologie. 2009; 6(3): 124-130

(20)).

De voordelen van de robot zijn 3-dimensionaal beeld, de gepatenteerde EndroWrist® technologie, het

wegfilteren van tremoren, de comfortabele ergonomie tijdens het opereren en het feit dat de leercurve

minder lang is. Het 3D beeld in combinatie met vergroting van het beeld zou het makkelijker maken

om de periprostatische structuren te indentificeren en preciezere resecties uit te voeren met dus

mogelijks betere functionele en oncologische resultaten tot gevolg. De EndoWrist® technologie laat

bewegingen toe in 7 verschillende assen (slechts 5 bij conventionele laparoscopie) van het

instrumentarium en bovendien kan men pronatie- en supinatie-bewegingen uitvoeren tot over 180°.

Dit maakt dat de chirurg een stuk intuitiever te werk kan gaan en maakt dat het leggen van knopen of

anastomosen een stuk eenvoudiger loopt. Een nadeel van de robot is het verlies van tactiele feedback

(wel aanwezig bij conventionele laparoscopie) en zijn dure aanschaf- en onderhoudsprijs (zie verder).

2.3.3.3 Contra-indicaties voor MIRP

De algemene indicaties voor MIRP zijn dezelfde als voor open radicale prostatectomie, namelijk

patiënten met een gelokaliseerd Low-risk tot intermediate-risk Pca (zie hoger). Absolute contra-

indicaties voor MIRP vormen ondermeer ongecontroleerde bloedingsdiathese en het niet kunnen

toepassen van algemene anesthesie door ernstige cardio-pulmonaire comorbiditeit (RRP kan onder

15

spinale anesthesie gebeuren). Voorgaande abdominale chirurgie of radiotherapie, morbide obesiteit of

een zeer grote prostaat zijn relatieve contra-indicaties voor MIRP (28).

2.3.3.4 Extra- of transperitoneaal?

RRP wordt altijd extraperitoneaal verricht. LRP en RARP kunnen zowel transperitoneaal als

extraperitoneaal verricht worden. Extraperitoneaal werken heeft het voordeel dat men ook patiënten

met voorgaande abdominale chirurgie, waarbij meestal briden en vergroeiingen aanwezig zijn in het

abdomen, kan opereren. Extraperitoneaal werken heeft ook als voordeel dat als er na de operatie een

urinaire lek zou aanwezig zijn deze urine niet tot in de peritoneale ruimte zou kunnen lopen. Een

nadeel is dan weer de kleinere werkruimte waarover de chirurg beschikt in vergelijking met

transperitoneaal werken. De resultaten van beide technieken zijn gelijklopend en het hangt dus

grotendeels van de voorkeur van de chirurg af welke techniek wordt toegepast (29, 30).

2.4 Evolutie van RARP en de economische implicaties

Sinds de introductie van de Da Vinci® robot in 2000 zijn er reeds 1482 robots geïnstalleerd

wereldwijd (zie figuur 5) (31). Het aantal RARP’s die uitgevoerd worden zijn over de laatste jaren dan

ook exponentieel toegenomen. België staat momenteel samen met de VS aan de leiding wat betreft het

aantal robots per miljoen inwoners. Momenteel beschikt men in België over minstens 24 Da Vinci®

robots. In België worden ongeveer 3200 radicale prostatectomiën uitgevoerd per jaar (cijfers Riziv).

Vanaf 2005 werd een terugbetaling voorzien voor het gebruik van laparoscopisch materiaal (LM)

tijdens conventionele en robot-geassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie. Recent werd er

beslist om een terugbetaling te voorzien voor een proefperiode van 3 jaar voor het robotmateriaal

(RM) bovenop het LM (sinds 1/10/2009). We zagen de laatste jaren dan ook een sterke stijging van de

gemiddelde kostprijs van RP (zie figuur 6). Met de toename van opportunische PSA screening en de

vergrijzing van de bevolking indachtig zal de economische impact van Pca op het budget van de

gezondheidszorg enkel maar toenemen.

De overgang van open (invasieve) radicale prostatectomie naar minimaal invasieve radicale

prostatectomie, met dan voornamelijk RARP, is een feit. We stellen hier dan ook de vraag of er

genoeg evidence aanwezig is in de literatuur om RRP te vervangen door RARP als de nieuwe gouden

standaard binnen de behandeling van gelokaliseerd Pca. Verder bekijken we wat de budgetimpact juist

is van RARP en zullen we proberen nagaan of RARP wel kosteneffectief is.

16

figuur 5: Wereldwijde verdeling van de Da Vinci® robot (figuur overgenomen uit Vaessen C. Location of

robotic surgical systems worldwide and in France. Journal of visceral surgery. 2011; 148(5):e5-e9. (31))

Figuur 6: Bovenstaande figuur geeft de gemiddelde kostprijs weer van een radicale prostatectomie in België

gebaseerd op volgende Rizivnomenclatuur: 261800 = “Totale prostatectomie inclusief exeresis van het vesiculair

blok met urethro-vesicaal hechten” (RP), 777125 = “Geheel van gebruiksmateriaal voor het uitvoeren van de

verstrekking 261796-261800 via endoscopische robotgeassisteerde chirurgie” (RM), 694621 = “Geheel van

gebruiksmateriaal en van implanteerbaar materiaal gebruikt tijdens de verstrekking 261796 - 261800 via

endoscopische weg” (LM).

17

3 Materiaal en methode

Deze literatuurstudie is gebaseerd op artikels die uit de database PubMed opgehaald zijn tussen

augustus 2010 en maart 2012. Tevens werd ook literatuur opgezocht via Google en Google Scholar.

Bij beide zoekmachines werden dezelfde zoekopdrachten (meestal MeSH-termen) gebruikt in

verschillende combinaties: “robot assisted”, “robot surgery”, ‘robot assisted radical prostatectomy”,

“laparoscopic prostatectomy”, “open radical prostatectomy”, “prostatectomy”, “cost effectiveness”,

“cost analysis”, “Quality of life”, etc. Er werd gebruik gemaakt van de vpn (Ugent) connectie om

gratis toegang te krijgen tot welbepaalde geneeskundige tijdschriften. Alleen artikels waarvan de titel

en abstract relevant leken werden behouden. Er werd gekozen om enkel artikels geschreven in het

Engels of Nederlands te behouden. Na selectie van de artikels werd via “related citation” (in PubMed)

verder gezocht naar relevante literatuur. Er werd getracht de meest recente literatuur te gebruiken. De

zoektocht naar artikels liep verder gedurende het schrijven aan dit literatuuronderzoek.

Naast het lezen van artikels werden er ook enkele robot-geassisteerde radicale prostatectomieën

bijgewoond. Er werd 1 RARP bijgewoond op 9 september 2011 in het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis

te Aalst onder leiding van dr. N. Lumen en nog eens 2 RARP’s op 15 november 2011 in het AZ-Sint-

Jan te Brugge onder leiding van dr. P. Van Oyen.

18

4 Resultaten

4.1 Perioperatieve resultaten

4.1.1 Operatieduur

De operatieduur (OD) is niet alleen sterk afhankelijk van de techniek die aangewend wordt bij radicale

prostatectomie maar binnen de studies die eenzelfde techniek beschreven verschilt de OD ook

substantieel, respectievelijk 135 tot 289 minuten (min) voor RRP en 105 tot 371min voor RARP (32-

35) (zie tabel 1). De OD is sterk geassocieerd met stijgende kosten voor het ziekenhuis, met algemene

perioperatieve complicaties, zoals diepe veneuze trombosen en longembolen, en zorgt er ook voor dat

de patiënt wordt blootgesteld aan een hogere dosis anestheticum met welgekende nevenwerkingen en

complicaties tot gevolg (36-38).

In de meeste studies vond men beduidend langere OD’s voor RARP vergeleken met RRP. In de studie

van Krambeck et al vond men een significant verschil in OD tussen 588 patiënten die een RRP

ondergingen en 294 patiënten die een RARP ondergingen (39). De significantie verdween evenwel

indien men de laatste 200 RRP’s vergeleek met de laatste 100 RARP’s. In een prospectieve studie van

Ficarra et al vond men ook een statistisch significant verschil voor de OD voor 105 tegen 103

patiënten die RRP en RARP ondergingen (32). In de studie van Rocco et al vergeleek men 240 tegen

120 patiënten die respectievelijk RRP en RARP ondergingen (40). Het verschil in OD was significant

verschillend maar dit werd toegewezen aan het feit dat men bij RARP extra tijd nodig had om de robot

klaar te zetten en door het feit dat het de eerste 120 RARP’s waren van de chirurg. De recente studie

van Di Pierro et al ondersteunt nogmaals het feit dat RARP gepaard gaat met een langere OD (41). De

studie van Ou et al was de enige waar men geen significant verschil vond tussen deze twee technieken

(42). Dit zou kunnen te wijten zijn aan het feit dat in de RRP groep er significant meer bilaterale

lymfadenectomieën plaatsvonden (100% bij RRP vs 73% bij RARP). Bij RARP vonden dan weer

meer zenuwsparende operaties plaats (53.3% vs 6.7 voor RRP).

Van de studies die RARP vergeleken met conventionele laparoscopie werden sterk uiteenlopende

resultaten gevonden met betrekking tot de OD. In de studie van Rozet et al werden 133 patiënten die

LRP ondergingen vergeleken met 133 die RARP ondergingen (43). Er werd geen verschil in OD

gevonden. Trabulsi et al vond een statistisch significant verschil voor de OD voor een chirurg die zijn

215 eerste RARP’s vergeleek met zijn 45 laatste LRP’s in het voordeel voor RARP (44). Park et al

vond daarentegen een significant verschil in het voordeel van LRP, maar in deze studie ondergingen

de RARP patiënten beduidend meer zenuwsparende operaties (87% tegenover 57% voor LPR) (35).

In een retrospectieve studie van Yong et al vond men dat ondermeer het gewicht van de prostaat sterk

gecorreleerd was met een verlengde OD bij RARP (45). Men beschouwde de operaties met de hoogste

OD, hoogste 20% van totaal, als verlengde OD. Het mediaan gewicht van de prostaat in deze studie

was 45,2 gram en men vond dat voor iedere gram die daar bij kwam er 4% meer kans was op een

19

verlengde OD. De toenemende chirurgische ervaring met RARP was negatief gecorreleerd met

verlengde OD, wat er dus op wijst dat er een belangrijke leercurve aanwezig is. In de studie van

Badani et al vergeleek men de eerste 200 RARP’s met de laatste 200 RARP’s uitgevoerd binnen

hetzelfde medisch instituut (46). Uit de resultaten bleek dat er een statisch significant verschil was

voor de OD, respectievelijk 160 min en 131 min voor de eerste en de laatste 200 RARP’s waaruit

nogmaals blijkt dat de leercurve een rol speelt.

De OD is een van de parameters die veel gebruikt wordt in studies die handelen over de leercurve. De

leercurve kan beschouwd worden als een periode waarbij de chirurg een chirurgische ingreep trager en

met meer moeilijkheden voltooid. De leercurve wordt uitgedrukt als het aantal ingrepen die de chirurg

nodig heeft om voldoende technische ervaring op te doen om de operatie zonder al te veel

complicaties te laten slagen. In de studie van Saito et al ging men de leercurve voor RRP na bij 5

‘residents’ die aan hun eerste operaties begonnen (47). Men vond hier dat reeds na 20 operaties een

significante daling van de OD werd bekomen, respectievelijk van 150 naar 120 min. In een studie van

Gumus et al ging men bij een chirurg zonder voorgaande laparoscopische ervaring na op welke

onderdelen van de RARP er het meest tijd gewonnen werd met toenemende ervaring (48). Er werden

120 patiënten geopereerd, deze groep werd ingedeeld in opeenvolgend 3 groepen van 40 patiënten. De

gemiddelde OD in groep 1, 2 en 3 was achtereenvolgens 182, 168 en 139 min (P < 0.001). Men vond

dat er op ondermeer de dissectie van de vesiculae seminales, de preservatie van de NVB en het maken

van de vesico-urethrale anastomose het meeste tijd gewonnen werd.

Tabel 1: Literatuuroverzicht van perioperatieve parameters bij radicale prostatectomie

Studie Jaar Techniek N* OD* EBL* TR* KT* VH* Rozet et al. (43)

2007 RLP RARP

133 133

160 166

512 (70-1800) 609 (100-3000)

9.8 3 (P = 0.02)

9 (7-31) 9.2 (6-29)

4.9 (3-20) 5.4 (3-26)

Badani et al. (46)

2007 RARP 2766 154 (71-386) 142 (10-1350) / 10 (4-36) 1.14 (0-35)

Patel et al. (34)

2008 RARP 1500 105 111 0 / /

Krambeck et al. (39)

2009 RRP RARP

588 294

204 (162-268) 236 (204-285) (P < 0.001)

/ 13.1 5.1 (P < 0.0001)

/ / (P = 0.004 t.v.v. RARP)

Ficarra et al. (32)

2009 RRP RARP

105 103

135 185 (P < 0.001)

500 300 (P < 0.001)

14 1.9 (P < 0.01)

6 (5-12) 5 (4-12) (P < 0.001)

7 (6-9) 6 (5-8) (P < 0.01)

Rocco et al. (40)

2009 RRP RARP

240 120

160 (90-240) 215 (165-450) (P < 0.001)

800 (150-5000) 200 (50-5000) (P < 0.001)

/ 7 (4-35) 6 (4-30) (P < 0.001)

6 (3-16) 3 (2-12) (P < 0.001)

Ou et al. (42) 2009 RRP RARP

30 30

213 205

912 314 (P < 0.001)

60 13.3 (P < 0.001)

/ /

Murphy et al. (49)

2009 RARP 400 186 (94-435) / 2.5 8.2 (4-33) 3.1 (1-12)

20

Lo et al. (33) 2010 RRP RARP

20 20

289 306

/ 65 5 (P < 0.001)

18 12 (P < 004)

17 8 (P < 0.001)

Trabulsi et al. (44)

2010 LRP RARP

45 205

300 (210-480) 190 (120-330) (P < 0.01)

299 (50-5500) 259 (50-2500)

4 2

/ 2.63 (1-8) 1.6 (1-6)

Di Pierro et al. (41)

2011 RRP RARP

75 75

253 330 (P = 0.0205)

/ 3 0

/ /

Park et al. (35)

2011 LRP RARP

62 44

308 371 (P < 0.001)

214 (50-600) 220 (50-700)

0 2

9 8

7 7

Yong et al. (45)

2011 RARP 523 175 (146-220) / / / /

Agarwal et al. (50)

2011 RARP 3317 160 (143-190) 150 (100-200) 2.1 7 (7-10) 1

Yip et al. (51) 2012 RARP 235 362 626 / 13 6 * N = aantal patiënten, OD = operatieduur (range) in minuten, EBL = “estimated bloodloss” (range) in ml, TR = transfusieratio in %, KT = katherisatietijd (range) in dagen, VH = verblijf in het hospitaal (range) in dagen

4.1.2 Bloedverlies en noodzaak tot transfusie

RP is binnen de urologie de ingreep die leidt tot de meeste bloedtransfusies wegens het grote intra- en

postoperatieve bloedverlies dat ermee gepaard kan gaan. Operatief bloedverlies kan de kosten van de

procedure doen stijgen door de nood aan bloedtransfusies en de noodzaak om de patiënt beter op te

volgen na de procedure. Bloedtransfusies kunnen gepaard gaan met overdracht van infectieuze agentia

via het donorbloed, hoewel de kans hierop door het veelvuldig testen van het donorbloed erg klein

geworden is (52, 53). Bloedverlies tijdens de operatie kan de visualisatie van het chirurgisch werkveld

verminderen en door het toepassen van bijvoorbeeld electrocoagulatie kan men zo gevoelige

structuren zoals de sfinctermusculatuur en de NVB beschadigen (54). Dit zou een effect kunnen

hebben op de oncologische en functionele resultaten (55, 56). Zoals reeds eerder vermeld maakt men

tijdens MIRP gebruik van CO2-insufflatie, men bekomt zo een pneumoperitoneum waarbij de druk

rond de bloedvaten verhoogd is en er dus minder makkelijk bloedingen optreden.

In de meeste studies die RRP met RARP vergeleken vond men consistent een significant lagere

‘estimated bloodloss’ (EBL) ten voordele van RARP (zie tabel 1) (32, 40, 42). RARP vertoont geen

significante verschillen in vergelijking met LRP (35, 43, 44).

In de studie van Farnham et al ging men bij 176 patiënten die RARP en 103 die RRP ondergingen na

wat het EBL was en of er een significant verschil was in het aantal transfusies tussen beide groepen

(54). Een transfusie gebeurde bij een haematocriet van minder dan 28% post-op. Men vond dat het

EBL bij RARP significant lager was dan bij RRP, 191 tegen 664 ml (P < 0.05), maar er werd geen

significant verschil gevonden tussen beide voor het aantal bloedtransfusies. In een grote prospectieve

studie van Kordan et al waarbij 1244 patiënten RARP ondergingen en 414 RRP vond men zowel voor

EBL als voor het aantal transfusies een significant verschil, 100 vs 450 ml (P < 0.001) en 0.8 vs 3.4 %

(P = 0.002) ten voordele van RARP (57).

21

4.1.3 Verblijf in het hospitaal en katheterisatieduur

Het verblijf in het hospitaal (VH) voor RP verschilt sterk van instelling tot instelling. In Amerika is

het verblijf in het hospitaal veel korter dan in Europa, omdat de patiënten in Europa meestal in het

hospitaal blijven tot de verblijfskatheter verwijderd is. De verbeterde visualisatie en

manoeuvreerbaarheid bij RARP zou de chirurg moeten in staat stellen om de anastomose tussen de

blaas en de urethra preciezer te maken, bij RRP gebeurt dit vaak op de tast. Dit zou dan minder lekken

tot gevolg hebben en hierdoor zou de verblijfskatheter die na de operatie wordt geplaatst minder lang

moeten aanwezig blijven. Een verminderde VH wordt ook vaak aangehaald als een punt waarop men

met RARP kosten kan besparen.

In bijna alle in de tabel vermelde studies die RRP met RARP vergelijken vind men significante

verschillen voor VH en CT allemaal in het voordeel van RARP (32, 33, 39, 40). In de studie van

Nelson et al ging men bij 374 patiënten die RRP en 629 patiënten die RARP ondergingen na of er een

verschil was in VH (58). Alle patiënten volgende hetzelfde zorgtraject (‘clinical pathway’) en het

uiteindelijke doel was ontslag uit het ziekenhuis op dag 1 na de operatie. Men vond dat in de RARP

groep de gemiddelde VH 1.17 dagen was en dat 97.5% van de patiënten het ziekenhuis hadden

verlaten op dag 1. Deze resultaten verschilden nauwelijks van die van RRP groep waar de gemiddelde

VH 1.23 dagen was en 94.3% het ziekenhuis hadden verlaten op dag 1. Het aantal heropnamen in het

ziekenhuis voor complicaties bleek ook niet te verschillen tussen beide groepen. De studie toonde dus

aan dat men voor VH gelijkaardige resultaten kan behalen voor RRP en RARP.

4.1.4 Pijn na RP

Het minimaal invasieve aspect van laparascopie i.v.m. de open aanpak is bij vele operaties een

voordeel. De kleinere incisies kunnen ervoor zorgen dat de patiënt na de operatie minder pijn heeft en

bijgevolg minder analgetica hoeft te gebruiken. Analgeticagebruik gaat vaak gepaard met respiratoire

problemen en met een verlengde ileus na de operatie. Aanhoudende pijn en een verlengde ileus na

operatie zorgen in vele gevallen voor een verlengde VH en gaan dus gepaard met extra kosten voor het

hospitaal. Verminderde pijn na het ziekenhuisontslag zou er kunnen voor zorgen dat de patiënt eerder

het werk kan hervatten met een belangrijke impact op de maatschappelijke kost van RP.

In een prospectieve studie van Webster et al ging men na wat het verschil was in postoperatieve pijn

en analgeticagebruik na RRP vs RARP (59). Het analgeticagebruik werd uitgedrukt als Morfine-

sulfaat equivalent (MSe) en om de pijn tussen beide groepen te kunnen vergelijken werd de Likert-

pijnschaal gebruikt. Naar de pijn werd gevraagd op de dag van de operatie, op dag 1 en op dag 14 na

de operatie. Er bevonden zich 154 patiënten in de RRP en 159 in de RARP groep. Het totale MSe voor

RARP was significant lager dan voor RRP (P = 0.041), maar indien men corrigeerde voor VH dan

werd geen significant verschil gevonden. Voor de pijn werd enkel een significant verschil gevonden

op de dag van de operatie, 2.05 vs 2.60 voor RRP (P = 0.027). In een retrospectieve studie onderzocht

men of er een verschil was in intraoperatief analgetica gebruik en ging men het analgeticagebruik en

22

de pijn na op de Post Anesthesia Care Unit (PACU) (37). Analgetica gebruik werd ook hier uitgedrukt

als MSe en voor de pijn gebruikte men hier de Visual Analogue Scale (VAS). In deze studie werden

280 RRP’s vergeleken met 256 RARP’s. Men vond geen verschil in MSe intraoperatief. Op de PACU

vond men een significant verschil in MSe gebruik, 15mg tegen 11mg voor RARP (P < 0.0001). De

maximale pijn opgegeven door de RARP patiënten was 3.7 tegenover 5.6 voor RRP (P < 0.0001). In

een recente studie van Kowalczyk et al ging men via Marketscan® na of men verschillen kon vinden

in analgeticagebruik na ontslag uit het ziekenhuis tussen patiënten die MIRP of RRP ondergingen in

de databases van verschillende gezondheidsverzekeraars in Amerika (60). Men vergeleek 8037

patiënten die RRP ondergingen tegen 2206 die RARP ondergingen. Analgeticagebruik werd

beschreven als MSe. Totaal MSe gebruik voor MIRP verschilde niet van RRP.

4.1.5 Algemene complicaties

Een van de manieren om een nieuwe technologie te evalueren is te kijken naar het aantal complicaties

die er bij optreden. Complicaties kunnen ingedeeld worden in medische en chirurgische complicaties.

Enkele medische complicaties die kunnen optreden na de operatie zijn: ileus, infecties, DVT, orchitis

en epididymitis. Bij chirurgische complicaties vind men ondermeer: abdominale pijn, enterotomie,

postoperatieve bloeding, slechte vesico-urethrale anastomose, urinelek, wondinfectie, urethrastenose

en blaashalscontractuur. Een complicatie die enkel bij RARP kan optreden is het technisch falen van

de Da Vinci® robot. Het is belangrijk dat deze complicaties in kaart worden gebracht want ze kunnen

enerzijds een effect hebben op de gezondheid van de patiënt, zowel op korte als lange termijn, met dus

een vermindering van het aantal QALY’s en anderzijds gaan ze gepaard met een hogere kost voor de

maatschappij.

Er werd reeds veel gerapporteerd over complicaties van RP in de literatuur, maar niet op een

eenduidige manier. In recente studies die de complicaties na RP nagaan wordt dan ook steeds meer

gebruik gemaakt van de Clavien-Dindo classificatie, aangepast in 2004 (zie figuur 7) (61). Graad 1 en

2 worden vaak samen gegroepeerd als mineure complicaties, graad 3 tot 4 als ernstige complicaties. In

2002 stelde Martin et al een aantal standaard criteria voor waaraan onderzoeken naar chirurgische

complicaties moeten aan voldoen (62). In 2007 werden door Donat et al een aantal aanpassingen

uitgevoerd specifiek gericht op urologische complicaties (63). In de literatuur zijn er momenteel

weinig studies die voldoen aan deze criteria.

Grade Definition

GradeIGradeIIGradeIIIGradeIIIa

Anydeviationfromthenormalpostoperativecoursewithouttheneedforpharmacologicaltreatmentorsurgical,endoscopic,andradiologicalinterventionsAllowedtherapeuticregimentsare:drugsasantiemetics,antipyretics,analgetics,diuretics,electrolytes,andphysiotherapy.ThisgradealsoincludeswoundinfectionsopenedatthebedsideRequiringpharmacologicaltreatmentwithdrugsotherthansuchallowedforgradeIcomplicationsBloodtransfusionsandtotalparenteralnutritionarealsoincluded

23

GradeIIIbGradeIVGradeIVaGradeIVbGradeV

Requiringsurgical,endoscopicorradiologicalinterventionInterventionnotundergeneralanesthesiainterventionundergeneralanesthesiaLife‐threateningcomplication(includingCNScomplications)requiringIC/ICUmanagementSingleorgandysfunction(includingdialysis)MultiorgandysfunctionDeathofapatient

Figuur 7: Clavien-Dindo classificatie voor chirurgische complicaties (figuur overgenomen uit Dindo D,

Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-13

(61))

In de prospectieve vergelijkende studie van Ficarra et al ging men bij 105 en 103 patiënten die RRP en

RARP ondergingen na welke complicaties er allemaal voorkwamen tot 30 dagen na de operatie (32).

De Clavien-Dindo classificatie (CDC) werd gebruikt om de complicaties te ordenen. Bij beide

groepen waren vooral postoperatieve bloedingen de meest voorkomende complicaties. Er werd geen

significant verschil in aantal complicaties gevonden tussen beide groepen. Een interessante studie is de

studie uitgevoerd door Carlsson et al (64). In deze prospectieve studie vergeleek men 485 tegen 1253

patiënten die RRP en RARP ondergingen. De gemiddelde opvolging voor de RRP patiënten was 30

maanden, voor de RARP’s 19 maanden. Dit verschil is te wijten aan het feit dat in het begin van de

studieperiode RARP een minderheid vormde van de RP’s (2002 = 14%) vergeleken met het laatste

jaar (2006 = 87%). Bij de perioperatieve complicaties vond men ondermeer een significant verschil

voor het aantal peroperatieve rectale verwondingen (P < 0.05), 7 voor RRP tegen 1 voor RARP. Bij de

vroege postoperatieve complicaties (< 30 dagen) vond men voor het aantal wondinfecties (P < 0.05),

longembolen (P < 0.01) en het aantal pneumoniën (P < 0.001) significante verschillen t.v.v. RARP.

Voor de late complicaties (30 dagen tot 15 maanden) vond men 22 patiënten uit de RRP groep die

moesten behandeld worden voor een blaashalscontractuur tegen 3 uit de RARP groep (P < 0.001) en

ook voor het aantal heringrepen voor postoperatieve incontinentie vond men een significant verschil

voor RARP (P < 0.01). Indien men al de complicaties volgens de CDC uitzette vond men voor elke

gradering, behalve voor sterftegevallen, een significante vermindering voor RARP (P < 0.001). In de

studie van Di Pierre et al vond men enkel een significant verschil voor het aantal ernstige complicaties

(CDC 4 en 5) t.v.v. RARP (P < 0.025) (41).

Er werd één grote recente studie gevonden die tussen 2003 en 2009 prospectief alle complicaties van

2893 patiënten die RRP ondergingen rapporteerde binnen dezelfde instelling en die gebruik maakte

van de Martin criteria voor het rapporteren van complicaties (65). De complicaties werden

retrospectief onderzocht tot 30 dagen postoperatief en men gebruikte de CDC. Men vond 19% en

6.1% graad 1 en 2 complicaties en 5.5% ernstige complicaties (3 en 4) in de studiepopulatie. De meest

voorkomende complicatie was urinaire lekkage van de vesicourethrale anastomose met verlengde

katheterisatie tot gevolg (14.7%). Men onderzocht ook of er predisponerende factoren waren die

leidden tot meer complicaties. Men vond ondermeer dat hogere leeftijd, BMI, groter volume van de

24

prostaat en het feit of er een voorafgaande lymfadenectomie werd toegepast gepaard gingen met een

hoger complicatierisico. Een zenuwsparende ingreep en de ervaring van de chirurg waren omgekeerd

gecorreleerd aan complicaties. In de studie van Agarwal et al ging men ook tewerk volgen de Martin

criteria en gebruikte men de CDC (50). Hier werden complicaties van 3317 RARP patiënten

onderzocht door retrospectief onderzoek. Voor graad 1 en 2 vond men 7.3% complicaties en voor

graad 3 en 4 vond men 3.8% complicaties terug. De meest voorkomende vroegtijdige complicaties

waren anemie waarvoor bloedtransfusie noodzakelijk was, xeroftalmie, ileus en urine lekkage van de

anastomose. Laat optredende complicaties waren voornamelijk blaashalscontracturen en lymfocele

vorming. Als voorbeschikkende factoren voor medische complicaties vond men hier preoperatieve

PSA waarde en cardiovasculaire ziekten. De leeftijd, GORD en de Gleason score waren

voorbeschikkende factoren voor chirurgische complicaties.

In een recente studie van Trinh et al ging men via de Nationwide inpatient Sample (NIS) database

(Amerika) na of er een verschil was voor complicaties tussen open RP (ORP) en RARP (66). Sinds

2008 kreeg RARP een aparte code in het NIS systeem en men ging zo dus het aantal RARP’s en

ORP’s na. Van 2008 tot 2009 ondergingen 11889 mannen een RARP en 7389 een ORP, waaruit

duidelijk blijkt dat RARP de meest toegepaste chirugische procedure geworden is in de behandeling

van Pca in Amerika. Via welbepaalde nomenclatuur kon men de complicaties nagaan, maar

stratificatie volgens CDC was hier niet mogelijk. Voor intraoperatieve complicaties vond men dat de

ORP significant meer kans had op complicaties (1% tegen 0.4%, P < 0.001). Voor Postoperatieve

complicaties vond men respectievelijk 11.1% voor ORP en 9.3% voor RARP (P < 0.001). Vooral

cardiovasculaire en pulmonaire complicaties kwamen significant minder voor bij RARP. In een grote

meta-analyse van Ficarra et al die verscheen in 2009 vond men een niet significante trend naar minder

complicaties voor RARP vergeleken met RRP (67).

Een complicatie die eigen is aan RARP is het technisch falen van de Da Vinci® robot. Indien dit

opgemerkt wordt voor de operatie kan men de operatie uitstellen of overgaan tot een open of

conventioneel laparascopische operatie. Indien de complicatie optreedt tijdens de operatie en niet kan

verholpen worden, is de chirurg genoodzaakt om ofwel de operatie te staken of om de operatie verder

te zetten, d.m.v. conversie naar open of conventioneel laparoscopisch radicale prostatectomie. Grote

centra’s met meerdere Da Vinci® robots hebben soms de mogelijkheid om een andere robot te

gebruiken. Het is belangrijk dat de patiënten op de hoogte gebracht worden over de kans op technisch

falen van de robot (68, 69). In een multi-institutionele studie van Lavery et al ging men via

vragenlijsten, die verstuurd werden naar verschillende centra met grote patiëntenreeksen van RARP’s,

na hoeveel keer er technische complicaties optraden en wat de oorzaken waren (68). Men vond dat

voor een totaal van 8240 RARP’s er 34 (0.4%) gevallen waren van technisch falen. Dit leidde tot 24

uitgestelde operaties en 10 conversies naar ofwel open (8) of laparoscopisch (2) radicale

prostatectomie. De armen en het optische systeem van de robot waren de voornaamste oorzaken van

technisch falen. In de studie van Kim et al onderzocht men het aantal gevallen van technisch falen van

25

de robot binnen een instituut (70). De robot werd wel voor verschillende indicaties gebruikt, niet enkel

voor RARP. Er kwamen 24 gevallen (1.3%) voor. De robotarmen en systeemfouten waren de

voornaamste oorzaak. Conversie naar open of laparoscopische radicale prostatectomie was

noodzakelijk in 3 gevallen. In een recente prospectieve studie van Lebeau et al onderzocht men de

complicaties bij 240 patiënten tussen 2005 en 2009 die RARP ondergingen (71). Men gebruikte hier

de CDC. De algemene complicatieratio was 6.7%. De auteurs stelden een aanpassing voor van de

CDC waarbij het falen van de robot ook opgenomen zou worden in de classificatie. Er werden in de

studie 5 gevallen van technisch falen vastgesteld waardoor hun algemene complicatieratio volgens de

aangepaste CDC 8.8% was.

In de studie van Ou et al ging men na wat de weerslag was van de leercurve voor RARP op het aantal

complicaties, voor een chirurg met voorgaande ervaring met RRP (72). De eerste 200 RARP’s werden

onderzocht. Men deelde ze op in achtereenvolgens 4 groepen van 50. De algemene complicatieratio

voor de eerste 3 groepen (eerste 150 patiënten) bedroeg 18%,12% en 18%. Bij de laatste groep

bedroeg de complicatieratio 0% (geen complicaties). Men opperde dan ook dat 150 RARP’s nodig zijn

om het aantal complicaties significant te doen dalen tijdens de leercurve.

Tabel 2: Literatuuroverzicht van complicaties na RP volgens de Clavien-Dindo classificatie

Studie Jaar techniek Follow-up

1* 2* 3* 4* 5* Totaal

Rozet et al (43)

2007 LRP RARP

/ 0.8 0.8

3.1 11.8

3 3.8

2.3 3

0 9.1 19.4 (P = 0.01)

Badani et al (46)

2007 RARP / 8 3.7 0.5 0.01 <0.01 12.21

Fisher et al (73)

2008 RARP / 11.4 6.2 7.1 1.4 0 26.1

Ficarra et al (32)

2009 RRP RARP

30 dagen 0.9 0.9

9.5 3.8

0 4.8

0 0

0 0

10.4 9.5

Murphy et al (49)

2009 RARP 12 maanden

10.5 5.25 0 0 15.75

Carlsson et al (64)

2010 RRP RARP

30 maanden 19 maanden

7.4 0.5 (P < 0.001)

24.3 4.8 (P < 0.001)

11.5 4 (P < 0.001)

1.4 0.2 (P < 0.001)

0.2 0

44.8 9.5 (P < 0.001)

Lebeau et al (71)

2010 RARP 30 dagen 2.5 2.1 1.7 0.4 0 6.7

Löppenberg et al (65)

2010 RRP 30 dagen 19.9 6.1 5.5 0.1 31.6

Di Pierro et al (41)

2011 RRP RARP

/ 24 35

28 7 (P < 0.025)

0 52 42

Agarwal et al (50)

2011 RARP > 90 dagen

7.3

3.8 0 11.1

Ahmed et al (74)

2012 RARP 30 dagen 5.6 2.7 2.8 0.5 0 11.6

* = Clavien-Dindo classificatie: graad 1 tot 5 (als % van de totale studiepopulatie)

26

4.2 Functionele resultaten

Het doel van RP is het volledig verwijderen van de tumor om zo goede overlevingskansen te

verzekeren. Met de toenemende PSA screening worden steeds meer jongere mannen gediagnosticeerd

met Pca met gunstigere tumorkarakteristieken (cT1-T2a Pca, zie hoger) en dus ook een langere

levensverwachting. Naast het bekomen van uitstekende oncologische resultaten wordt het dan ook

steeds belangrijker om ook zeer goede functionele resultaten te bekomen. Goede functionele resultaten

worden beschouwd als het terug bekomen van continentie en potentie na RP, indien deze voordien

aanwezig waren. Incontinentie en impotentie hebben een sterk negatieve invloed op de quality of life

van de patiënt (75, 76). In de literatuur wordt het bekomen van goede oncologische resultaten samen

met goede functionele resultaten beschreven als de trifecta uitkomst na RP. Onderzoeken hebben reeds

uitgewezen dat veel patiënten vaak onrealistische verwachtingen hebben over de chirurgische

behandeling, voornamelijk over RARP (77). Reclame en andere media zijn vaak verantwoordelijk

voor het scheppen van deze onrealistische verwachtingen (78). Het is dan ook belangrijk dat de

patiënten correct geïnformeerd worden over de kansen op volledig herstel van continentie en potentie.

Chirurgie is lang niet meer de enige curatieve behandelingsoptie voor gelokaliseerd Pca (8, 9). Van

low dose rate brachytherapy (LDR-BT) is uit een Cochrane-review duidelijk geworden dat ze gepaard

gaat met minder urinaire incontinentie 6 maanden na de ingreep vergeleken met RP (79). De angst

voor residuele tumor of een herval bij behandelingen als RT en brachytherapie zorgt ervoor dat vooral

jongere patiënten nog steeds een chirurgische ingreep prefereren, ondanks de soms betere functionele

resultaten voor LDR-BT en RT (80).

Gedurende de voorbije decennia is de chirurgische behandeling voor gelokaliseerd Pca sterk

veranderd, mede door de toenemende kennis van de anatomie van de prostaat en omliggende

structuren met een gunstige invloed op de functionele resultaten. Vooral de identificatie van de fasciae

en de NVB rond de prostaat heeft ertoe geleid dat men bepaalde dissectievlakken kon definiëren om

zo op een gestandaardiseerde mannier de prostaat te verwijderen met behoud van de buitenste

urethrale sfincter, de fasciae en de NVB (=zenuwsparende operatie), die belangrijke zenuwen bevat

voor het behoud van erectie en continentie (24). In de literatuur worden verder talloze technieken en

aanpassingen van technieken beschreven met het oog op betere functionele resultaten, zoals

bijvoorbeeld de recent beschreven totale anatomische reconstructie techniek voor beter behoud van

continentie (81). Zoals reeds eerder beschreven zou men bij RARP via de optische vergroting, 3D

beeld en de intuïtieve manoeuvreerbaarheid mogelijks betere functionele resultaten kunnen bekomen

dan met open en conventionele laparoscopische RP.

4.2.1 Inter- vs intrafasciale en uni- vs bilaterale zenuwsparende techniek

Zoals reeds hoger vermeld kan men bij de zenuwsparende operatie zowel intra- als interfasciaal

reseceren. Bij intrafasciale resectie blijft men volledig mediaal van de fasciae en probeert men zo

zoveel mogelijk neurovasculaire structuren, die rond de fasciae gelegen zijn te sparen. Bij de inter-

27

fasciale techniek reseceert men de peri-prostatische fascia mee maar men blijft wel mediaal van NVB.

In de studie van Potdevin et al ging men na of er grote verschillen waren met betrekking tot de

continentie en potentie tussen beide zenuwsparende technieken (82). Er werden in totaal 147 patiënten

onderzocht die een bilateraal zenuwsparende RARP ondergingen, 77 volgens interfasciale techniek en

70 volgens de intrafasciale techniek. Continent zijn werd gedefinieerd als het niet meer gebruiken van

een incontinentieverband, potentie als het hebben van een erectie voldoende voor penetratie in 50%

van de gevallen zonder bijkomend gebruik van Fosfodiesterase-5-inhibitoren ( PDE-5-I ). De tijd die

nodig was om volledig continent te worden, was gemiddeld 87.1 dagen in de interfasciale groep tegen

38.5 dagen in de intrafasciale groep (P < 0.0001). Na 6 maanden was respectievelijk 93.5% van de

interfasciale groep continent tegen 92.0% voor de andere (niet-significant). Voor de analyse van de

potentie onderzocht men enkel de patiënten (81) die voor de operatie matig of volledige potent waren,

score van ≥ 20 op de “American Urological Association Symptom Score and sexual health inventory

for men (SHIM)” vragenlijst. Op 6 en 9 maanden vond men significante verschillen in het voordeel

van de intrafasciale techniek, respectievelijk 43.8% vs 81.8% (P <0.0001) en 66.7% vs 90.9% (P <

0.01). Men vond wel dat er bij pT3 patiënten er significant minder positieve chirurgische snijranden

voorkwamen bij pathologische controle van het resectiestuk in de interfasciale groep dan in

intrafasciale groep (P < 0.05). In de studie Van Stolzenberg et al kwam men tot gelijkaardige

bevindingen (83).

In de studie van Greco et al ging men na of er een verschil was tussen uni- of bilaterale

zenuwsparende LRP (84). Men onderzocht hier 457 patiënten, 250 ondergingen een bilaterale en 207

een unilaterale zenuwsparende ingreep. Alle patiënten ondergingen een intrafasciale zenuwsparende

operatie en werden geopereerd door dezelfde chirurg met voldoende ervaring met LRP. Continentie

werd geëvalueerd met de International Consultation of Incontinence Questionnaire – Urinary

Incontinence short-form instrument (IQIQ-IU) en alle patiënten die geen incontinentieverband

gebruikten, werden beschouwd als zijnde continent post-op. Potentie werd geëvalueerd met de

International Index of Erectile Function (IIEF-5) vragenlijst, een score van > 17 werd gedefinieerd als

zijnde potent. Men vond dat 3 maanden na de operatie 88% van de patiënten die een bilaterale ingreep

ondergingen continent waren tegen 73.9% voor de unilaterale ingreep (P = 0.024). Na 12 maanden

bleef er een significant verschil tussen beide groepen aanwezig, respectievelijk 97% tegen 88% t.v.v.

de bilaterale zenuwsparende techniek (P = 0.047). Voor de potentie vond men 12 maanden na de

ingreep dat 69% van patiënten die een bilateraal zenuwsparende ingreep ondergingen potent waren

tegenover 43% van de unilaterale zenuwsparende groep (P = 0.037). De bilaterale ingreep brengt

duidelijk gunstigere functionele resultaten teweeg dan de unilaterale ingreep. Men vond wel een trend

naar meer positieve snijranden voor de bilaterale ingreep, 8.2% tegen 5.3% in pT2 tumoren (P =

0.054).

28

4.2.2 Continentie

Urinaire incontinentie is een belangrijke oorzaak van ongemak na RP. Bijna alle patiënten zullen na de

operatie, onafhankelijk van de techniek, geconfronteerd worden met incontinentie. De meesten zullen

echter na 12 maanden terug volledig continent zijn. Bij normale continentie beschikt men over een

normaal blaasvolume en een competent urethraal sfinctercomplex. Dit complex bestaat bij de man uit

een ringvormige interne urethrale sfincter bij de blaashals, uit de hoefijzervormige rhabdosfincter en

uit longitudinaal en ringvormige georiënteerde gladde spiercellen van de membraneuze urethra (24,

85, 86). Tijdens de radicale prostatectomie wordt de interne sfincter beschadigd en is men dus volledig

afhankelijk van de externe sfincter (rhabdosfincter + gladde spiercellen membraneuze urethra). Het zo

goed mogelijk preserveren van deze structuren vormt dan ook de hoeksteen in het bekomen van goede

continentieresultaten volgend op RP.

In de literatuur worden verschillende definities gehanteerd om patiënten na RP als continent te

omschrijven. Het gebruik van een incontinentieverband (IV) wordt in vele studies gebruikt als

parameter voor continentie. Hiernaast werden reeds vele, al dan niet gevalideerde, vragenlijsten

gecreëerd om de graad van continentie na te gaan; de ICIQ-UI, de Expanded Prostate Index

Composite vragenlijst (EPIC) en International Continence Society vragenlijst (ICS) zijn voorbeelden

van gevalideerde vragenlijsten. Ondanks het feit dat deze vragenlijsten beschikbaar zijn maakt men in

vele studies nog steeds gebruik van patiënteninterviews, afgenomen door de chirurg zelf of andere

gezondheidsmedewerkers, om de continentie te achterhalen. Het urodynamisch testen van de patiënten

is de meest objectieve manier om de continentie na te gaan, maar door de kost en de invasiviteit van

deze onderzoeken wordt dit niet toegepast (86).

In de studie van Badani et al werden 2766 patiënten, die RARP ondergingen tussen 2000 en 2006 in

hetzelfde ziekenhuis, 12 maanden na hun operatie via e-mail gecontacteerd omtrent hun urinaire status

(46). Men ontving informatie van 1110 patiënten en vond dat 93% hiervan continent was. Men

definieerde continentie als het gebruik van geen IV of 1 voor de veiligheid. Wanneer men een

strengere definitie hanteerde, zijnde geen lekkage zelfs onder stresssituaties, vond men dat 82.1%

continent was. In de studie van Murphy et al volgde men 400 RARP patiënten op tot 36 maanden na

de operatie (49). Voor 395 van de 400 patiënten was er informatie beschikbaar. Men vond op 12

maanden dat 91.4% van de patiënten continent was, gedefinieerd als zijnde het gebruik van geen of

één IV als veiligheid. Na 36 maanden was dit 94.7%, wat erop wijst dat de kans op bekomen van

continentie blijft stijgen zelfs na 1 jaar tijd. In de studie van Xylinas et al vond men ook dat het

continentiepercentage bleef stijgen na 12 maanden (87).

Krambeck et al vergeleek de continentieresultaten tussen 252 en 496 patiënten die respectievelijk

RARP en RRP ondergingen 12 maanden na de operatie (39). Het aantal incontinente patiënten voor de

operatie verschilde niet tussen beide groepen. Men maakte gebruik van een niet gevalideerde

vragenlijst en continentie werd aanzien als het hebben van geen urineverlies of het gebruiken van 1 IV

voor de veiligheid. Men vond geen verschil tussen beide groepen, 91.8% van de RARP en 93.7% van

29

de RRP patiënten waren continent. In de studie van Ficarra et al ging men na of er een verschil was in

continentie tussen 105 patiënten die RRP en 103 die RARP ondergingen op het moment dat de

verblijfskatheter werd verwijderd en 12 maanden na de operatie (32). De personen werden als

continent beschouwd indien hun IV 24 uur na de verwijdering van de katheter droog was. Voor de

verdere opvolging werd gebruik gemaakt van de ICIQ-UI waarbij de patiënten die geen urineverlies of

ongeveer 1 maal per week urineverlies rapporteerden als continent beschouwd werden. Na de

verwijdering van de katheter was 41% van de RRP groep continent tegenover 69% voor RARP (P <

0.001) en op 12 maanden was 88% van de RRP groep continent tegenover 97% voor RARP (P =

0.01). Men vond dat patiënten die RARP ondergingen gemiddeld sneller continent werden,

respectievelijk 75 dagen voor RRP tegen 25 dagen voor RARP (P < 0.001). In de studie van Rocco et

al werden 120 RARP’s vergeleken met 240 RRP’s (40). Er werd een interview afgenomen op 3, 6 en

12 maanden na de operatie door een derde partij, continentie werd aanschouwd als het gebruik van

geen IV of 1 voor de veiligheid. Men vond een sneller herstel van de continentie voor RARP

tegenover RRP, respectievelijk 63%, 83% en 88% voor RRP tegen 70%, 93% en 97% voor RARP op

3, 6 en 12 maanden (P = 0.12, 0.011, 0.014). In de studie van Di Pierro et al werden 75 RRP patiënten

prospectief vergeleken met 75 RARP patiënten (41). De continentie werd vergeleken op 3 en 12

maanden. Er werd gebruik gemaakt van een niet gevalideerde vragenlijst en continentie werd

gedefinieerd als totale afwezigheid van urineverlies. Op 3 maanden was 83% van de RRP groep

continent tegen 95% voor de RARP groep (P = 0.003), op 12 maanden werd geen significant verschil

gezien (P =0.092). In de studie van OU et al vond men gelijkaardige resultaten, een snellere terugkeer

van continentie t.v.v. RARP maar gelijklopende resultaten op 12 maanden (42).

Hakimi et al vergeleek men de eerste 75 patiënten die RARP ondergingen met meer dan 12 maanden

opvolging van 1 chirurg met 75 patiënten die LRP ondergingen door diezelfde chirurg op het einde

van zijn leercurve met LRP (88). De continentie werd nagegaan op 3, 6 en 12 maanden en werd

omschreven als het afwezig zijn van urineverlies en geen gebruik van een IV. Er werd geen statistisch

verschil gevonden tussen beide groepen, maar er werd wel een trend vastgesteld naar snellere

terugkeer van continentie t.v.v. RARP (P= 0.24, 0.28 en 0.56 op 3, 6 en 12 maanden). In de studie van

Trabulsi et al ging men op dezelfde mannier te werk, 205 patiënten die door dezelfde chirurg een

RARP ondergingen werden vergeleken met de laatste 45 LRP patiënten van die chirurg (44). De

continentie werd nagegaan op 3, 6 en 12 maanden, door de chirurg zelf, en werd omschreven als het

afwezig zijn van urineverlies of gebruik van een IV voor de veiligheid. Men vond op elk tijdstip een

significant verschil in het voordeel van RARP, respectievelijk 62%, 71% en 82% voor LRP tegen

80%, 91% en 94% voor RARP op 3, 6 en 12 maanden (P= 0.022, 0.004, 0.044). In de studie van Park

et al vond men een vroegere terugkeer van continentie in de RARP groep maar op 12 maanden werd

geen verschil meer gezien (35). Willis et al vond daarentegen geen verschil tussen RARP en LRP met

betrekking tot de continentie en ook in een recente gerandomiseerde prospectieve vergelijkende studie

30

uitgevoerd door Asimakopoulos et al vond men geen significante verschillen tussen beide groepen op

3, 6 en 12 maanden (89, 90).

In de studie van Novara et al ging men bij 308 patiënten die RARP ondergingen na of er preoperatieve

factoren aanwezig waren die een invloed hebben op de terugkeer van continentie (91). Alle patiënten

waren continent voor de operatie en de ICIQ-UI werd gebruikt om continentie, gedefinieerd als geen

urineverlies, na te gaan. Na 12 maanden was 90% van de patiënten continent. Men vond ondermeer

een significant verschil in leeftijd tussen de patiënten die continent waren en de incontinente,

respectievelijk ± 61.4 tegen 64.1 (P = 0.02). De Charlson Comorbidity Index (CCI) was ook een

significante predictor (P = 0.007). Verrassend genoeg vond men geen correlatie tussen continentie en

zenuwsparende operatie. In de studie van Ko et al vond men daarentegen wel dat een zenuwsparende

operatie (uni- of bilateraal) een sterk significante impact had op de terugkeer van continentie 3

maanden na operatie met RARP en ook de leeftijd speelde hier een significantie rol (92). In de studie

van Kim et al werden, tussen 2007 en 2010, 528 patiënten die RARP ondergingen vergeleken met 235

die RRP ondergingen door dezelfde chirurg (93). De EPIC vragenlijst werd gebruikt en continentie

werd gedefinieerd als geen gebruik van een IV. Initieel vond men geen verschil tussen beide groepen,

maar indien men de RARP’s onderverdeelde in opeenvolgend 4 groepen van 132 dan zag men dat na

de eerste 132 RARP’s robotchirurgie gepaard ging met een vroegere terugkeer van de continentie,

respectievelijk ± 1.6 maanden voor RARP tegen ± 4.3 voor RRP (P < 0.001). Naast deze leercurve

vond men ook dat de leeftijd en de preoperatieve lengte van de membraneuze urethra significante

factoren waren. Alle patiënten kregen voor de operatie een MRI van de prostaat, wanneer de

membraneuze urethra een lengte had van meer ≥ 1.1 cm dan kon terugkeer van de continentie

verwacht worden 3 maanden na de operatie (P = 0.004).

Tabel 3: literatuuroverzicht van continentie volgend op RP

Studie jaar Follow-up Techniek Aantal (N)

Definitie ‘continent’ Resultaten (%)

Badani et al (46) 2007 > 12 maanden RARP 1110 ≤ 1 IV* 93 Krambeck et al (39) 2009 12 maanden RRP

RARP 496 252

≤ 1 IV, NV** 87.9 86.7

Ficarra et al (32) 2009 Na wegname catheter 12maanden

RRP RARP RRP RARP

105 103 105 103

Droog IV < 24uur, NV

Geen urineverlies of urineverlies 1x per week (ICIQ-

UI***)

41 69 (P < 0.001) 88 92 (P = 0.01)

Hakimi et al (88) 2009 ≥ 12 maanden LRP RARP

75 75

Geen urineverlies en geen IV, NV

89.3 93.3

Rocco et al (40) 2009 3 maanden 6 maanden 12 maanden

RRP RARP RRP RARP RRP RARP

233 115 229 110 217 79

≤ 1 IV, NV

63 70 83 93 (P = 0.011) 88 97 (P = 0.014)

OU et al (42) 2009 3 maanden 12 maanden

RRP RARP RRP RARP

30 30 30 30

Geen IV, NV

36.7 76.7 (P = 0.04) 96.6 100

31

Murphy et al (49) 2009 12 maanden

36 maanden RARP 395 ≤ 1 IV, NV 91.4

94.7 Novara et al (91) 2010 12 maanden RARP 308 Geen urineverlies, ICIQ-UI 90 Xylinas et al (87) 2011 12 maanden

24maanden RARP 500 Geen urineverlies en geen IV,

ICS**** 78 88

Antebi et al (94) 2011 ± 60 maanden RRP 831 Geen IV, IQIQ-UI 94.5 Di Pierro et al (41) 2011 3 maanden

12 maanden

RRP RARP RRP RARP

75 75 75 45

Geen urineverlies, NV

83 95 (P = 0.0033) 80 89

Willis et al (89) 2012 6 maanden 12maanden

LRP RARP LRP RARP

117 76 116 44

Geen IV, EPIC*****

55 66 72 75

Khoder et al (95) 2012 3 maanden 12 maanden

RRP 231 Geen IV, NV 60 86

‘*’ IV = Incontinentieverband, ‘**’ NV = Niet gevalideerd; interview of niet gevalideerde vragenlijst, ‘***’ ICIQ-UI = International Consultation of Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence vragenlijst, ‘****’ ICS = International Continence Society vragenlijst, ‘*****’ EPIC = Expanded Prostate Index Composite vragenlijst

4.2.3 Potentie

Naast incontinentie is impotentie een van de meest gevreesde bijwerkingen van RP en ook impotentie

heeft een sterk negatieve invloed op de quality of life van de patiënt. De erectie kan omschreven

worden als een vasculair fenomeen onder controle van het autonome zenuwstelsel (96). Er stroomt

bloed binnen in de corpora carvernosa en tegelijkertijd wordt de veneuze afvloei verminderd,

waardoor de corpora carvernosa zwellen en een erectie tot stand wordt gebracht. De autonome

zenuwoverdracht verloopt via het pelviene ganglion en de pelviene plexus, dorsaal van de blaas

gelokaliseerd, waar de parasympathicus en de orthosympathicus een netwerk vormen. Via talloze

eindtakjes (nervi erigentes = nervi carvernosi) worden de corpora cavernosa dan geïnnerveerd.

Errectie komt voornamelijk tot stand door de parasympatische output van de nervi cavernosi, waarbij

verschillende neurotransmitters vrijkomen (o.a. stikstofmonoxide). De nervi carvenosi worden

vergezeld van arteriën en venen en lopen voornamelijk posterolateraal van prostaat (= de NVB). In de

literatuur werden ook meer anterieur gelegen neurovasculaire structuren beschreven die een rol

zouden spelen bij de erectie. De pathofysiologie van erectiestoornissen na RP blijkt niet enkel te

ontstaan door beschadiging van deze structuren, aangezien erectiestoornissen ook voorkomen bij de

bilateraal zenuwsparende operaties. Vasculaire dysfunctie zou ook een belangrijke bijdrage leveren

omdat het kan leiden tot weefselhypoxie en fibrose. Verder zouden structurele veranderingen in de

corpora cavernosa, apoptosis en neuropraxie verantwoordelijk zijn voor impotentie (97, 98).

Potentie is waarschijnlijk de meest subjectieve uitkomt na RP om te meten. Meer nog dan bij

continentie is het dus belangrijk dat men gebruik maakt van gevalideerde vragenlijsten. Vele studies

gebruiken momenteel de IIEF-5(-6) of SHIM vragenlijst, maar zelfs met gevalideerde vragenlijsten

verschilt de definitie voor potentie tussen de studies substantieel zodat ze niet met elkaar kunnen

worden vergeleken. Het behandelingsbeleid betreffende impotentie verschilt ook sterk van studie tot

32

studie. Zo worden bij sommige patiëntenreeksen PDE-5-I (vb. Sildenafil) aangeboden, al dan niet op

vraag van de patiënt, na RP. Naast PDE-5-I worden soms ook intracorporele injecties (ICI, vb.

alprodastil) en vacuüm toestellen (VAC) gebruikt om een erectie bij de patiënt te bewerkstelligen,

deze laatste zijn wel veel duurder en worden meestal niet als eerste keus toegediend. De rationale voor

het gebruik hiervan ligt in het feit dat men uit onderzoek heeft ontdekt dat verlies van erecties, zowel

overdag als ’s nachts, leidt tot verminderde oxygenatie van de corpora cavernosa met peniele atrofie,

dysfunctie van de venen en apoptose van de gladde spiercellen tot gevolg (98, 99).

In de studie van Badani et al ging men na wat de potentie status was van 2766 patiënten die eerder

RARP ondergingen (46). Informatie was beschikbaar voor 910 patiënten. Men gebruikte de SHIM

vragenlijst. Van de 910 patiënten waren er 721 potent voor de operatie, gedefinieerd als een score van

≥ 17 op de SHIM. Van deze groep was 79.2% potent op 12 maanden, gedefinieerd als een score van ≥

2 op vraag 2 van de SHIM. PDE-5-I werden door 44.2% van de patiënten gebruikt. VAC en ICI

werden ook toegepast maar deze patiënten werden niet opgenomen in de analyse. In de studie van

Patel et al volgde men 1100 patiënten die RARP ondergingen op (100). Van de 1100 patiënten

ondergingen 404 een bilateraal zenuwsparende operatie, enkel informatie van deze patiënten werd

gebruikt. Na de operatie kreeg men de aanbeveling om minimum 3 maal per week PDE-5-I te

gebruiken tot men weer potent was. VAC werd ook aangeraden 1 maal per dag startend vanaf 6 weken

post-op. Op 12 en 18 maanden was respectievelijk 91.5 en 96.6% potent, gedefinieerd als een score

van ≥ 4 op vragen 2, 3 en 5 van de SHIM. Men vond dus dat de potentie bleef stijgen na 12 maanden.

In de studie van Xylinas et al vond men dat op 24 maanden na de operatie 9% meer patiënten potent

waren dan op 12 maanden, respectievelijk 63 tegen 54% (87). In voorgaande onderzoeken werd

gesuggereerd dat herstel van potentie zelfs nog langer zou kunnen duren (101).

In de studie van Krambeck et al ging men de potentie na op 12 maanden tussen 417 patiënten die RRP

en 203 die RARP ondergingen (39). Men gebruikte een niet gevalideerde vragenlijst en patiënten

werden als potent aanzien als ze een erectie konden krijgen voldoende voor penetratie, met of zonder

gebruik van PDE-5-I. Men vond geen significant verschil tussen beide groepen, respectievelijk 62.8%

tegen 70% voor de RARP groep. In de studie van Ficarra et al vergeleek men 41 patiënten die RRP

ondergingen met 64 die RARP ondergingen (32). Beide groepen ondergingen een bilaterale

zenuwsparende operatie. Alle patiënten kregen ICI’s met prostaglandine E1 en/of dagelijks PDE-5-I (3

dagelijks tadanafil) kort na de operatie. Potentie werd nagegaan op 12 maanden, gedefinieerd als een

score van ≥ 17 op de IIEF-5. Men vond dat 49% van de RRP groep potent was tegen 64% voor de

RARP groep op 12 maanden (P < 0.001). In de studie van Rocco et al werd RRP vergeleken met

RARP op 3, 6 en 12 maanden na de operatie met betrekking tot de potentie (40). De potentie werd

nagegaan via interview en werd gedefinieerd als het hebben van complete geslachtsgemeenschap, met

of zonder PDE-5-I. Men vond op alle tijdstippen significant betere resultaten voor RARP (P = 0.006,

0.045, 0.003). In de studie van Di Pierro et al vergeleek men 49 patiënten die RRP ondergingen met

37 die RARP ondergingen (41). Alle patiënten waren potent voor de operatie, gedefinieerd als het

33

hebben van spontane erecties zonder gebruik van PDE-5-I. De potentie werd nagegaan op 3 en 12

maanden en werd dan gedefinieerd als het hebben van erecties met of zonder gebruik van PDE-5-I.

Sildenafil werd aangeboden op vraag van de patiënt. Men vond op beide tijdstippen een significant

verschil in het voordeel van RARP (P = 0.008, 0.009).

In de studie van Hakimi et al ging men de potentie na bij 45 patiënten die LRP ondergingen door een

chirurg op het einde van zijn leercurve voor LRP en zijn eerste 51 patiënten die RARP ondergingen

waarvan de potentie resultaten tot 12 maanden na de operatie beschikbaar waren (88). Alle patiënten

in de analyse waren potent voor de operatie en ondergingen een bilateraal zenuwsparende techniek. De

potentie werd gedefinieerd als het kunnen behouden van een erectie, voldoende voor penetratie, met of

zonder gebruik van PDE-5-I. Er werd geen verschil gevonden, na 12 maanden waren respectievelijk

71% en 76.5% van de LRP en RARP groep potent (P = 0.64). In de studie van Park et al vond men

ook geen significant verschil met betrekking tot de potentie tussen LRP en RARP 6 maanden na de

operatie (35). Enkel patiënten die voordien potent waren, gedefinieerd door een score van ≥ 17 op de

IIEF-5, werden opgenomen in de analyse en ondergingen een uni- of bilaterale zenuwsparende

operatie. Potentie na de operatie werd gedefinieerd als het hebben van spontane erecties voldoende

voor penetratie, met of zonder PDE-5-I. Respectievelijk 54.5% van de RARP groep was potent tegen

47.6% voor de LRP groep (P = 0.65). Willis et al daarentegen vond dat RARP gepaard ging met een

vroegere terugkeer van de potentie vergeleken met LRP (89). Men vergeleek 77 patiënten die LRP en

57 die RARP ondergingen. Beide groepen waren potent voor de operatie en ondergingen een bilateraal

zenuwsparende ingreep. Potentie na de ingreep op 3, 6 en 12 maanden werd uitgezet als het

percentage patiënten die terug zijn basisscore bereikt had, volgen de EPIC. Op 3 en 6 maanden vond

men een significant verschil in het voordeel van RARP, respectievelijk 42.2% vs 59.8% (P < 0.001) en

51.3% vs 71.2% (P < 0.001). Op 12 maanden werd geen verschil meer gezien, 66.2% vs 73.7%. In de

gerandomiseerde studie van Asimakompoulos et al vond men betere resultaten voor RARP op 12

maanden (90). Een groep van 128 patiënten met gelokaliseerd Pca werden gerandomiseerd in 2

groepen. Enkel patiënten waarvan de functionele resultaten 12 maanden na de operatie beschikbaar

waren, werden opgenomen in de analyse Een groep van 60 patiënten die LRP onderging werd

vergeleken met een groep van 52 die RARP onderging door dezelfde chirurg. De IIEF-6 vragenlijst

werd per e-mail opgestuurd op 12 maanden en potentie werd gedefinieerd als een score van > 17 op de

vragenlijst. Respectievelijk 63% van de RARP groep was potent tegen 38% van de LRP groep (P =

0.008).

Over predictieve preoperatieve factoren die de potentie zouden beïnvloeden is uit vele onderzoeken

duidelijk geworden dat de leeftijd en preoperatieve potentie van de patiënt veruit de belangrijkste zijn

(93, 97, 100, 102). In de studie van Kim et al vergeleek men 235 patiënten die RRP ondergingen met

528 die RARP ondergingen door dezelfde chirurg (93). Men ging de potentie na op 6, 12 en 24

maanden, gebruikmakend van interviews, waarbij de potentie werd gedefinieerd als het hebben van

erecties hard genoeg voor penetratie, met of zonder gebruik van PDE-5-I. Men vond op elk tijdstip

34

betere resultaten voor RARP, respectievelijk 33%, 57.1% en 83.8% vs 6.7%, 28% en 47.5% voor

RARP en RRP (P < 0.001). Naast de techniek vond men als positieve predisponerende factoren

jongere leeftijd en hoger preoperatief serum testosteron terug. Bij een preoperatief serum testosteron

van ≥ 3.9 ng/ml kon een terugkeer van de potentie verwacht worden op 12 maanden (P < 0.001).

Tabel 4: Literatuuroverzicht van de potentie volgend op RP Studie Jaar Follow-up Techniek Aantal

(N)

Definitie ‘potent’ Resultaten (%)

Badani et al (46) 2007 > 12 maanden RARP 721 Score van ≥ 2 op vraag 2 van SHIM*

79.2

Krambeck et al (39)

2009 12 maanden RRP RARP

417 203

Erecties hard genoeg voor penetratie in 50% van de gevallen

zonder gebruik van PDE-5-I**, NV

62.8 70

Ficarra et al (32) 2009 12 maanden RRP RARP

41 64

> 17 op de IIEF-5*** 49 81 (P < 0.01)

Hakimi et al (88) 2009 12 maanden LRP RARP

45 51

Score van ≥ 3 op vraag 2 en 3 van IIEF-5, met of zonder PDE-5-I

71.1 76.5

Rocco et al (40)

2009 3 maanden 6 maanden 12 maanden

RRP RARP RRP RARP RRP RARP

233 115 229 110 217 79

Complete geslachtsgemeenschap, met of zonder PDE-5-I, NV****

18 31 (P = 0.006) 31 43 (P = 0.045) 41 61 (P = 0.003)

Murphy et al (49) 2009 12 maanden RARP 232 Score van ≥ 21, SHIM 62 Patel et al (100) 2010 12 maanden

18 maanden

RARP 177 87

Score van ≥ 4 op vragen 2,3 en 5 van SHIM, met of zonder PDE-5-I

91.5 96.6

Xylinas et al (87) 2011 12 maanden 24 maanden

RARP 500 500

De mogelijkheid om een erectie te krijgen hard genoeg voor penetratie,

IIEF-5, met of zonder PDE-5-I

54 63

Novara et al (102)

2011 12 maanden RARP 242 Score van ≥ 18 op IIEF-6, met of zonder gebruik van PDE-5-I

60

Di Pierro et al (41)

2011 3 maanden 12 maanden

RRP RARP RRP RARP

49 37 47 22

Erecties met of zonder PDE-5-I,

NV

25 68 (P = 0.0085) 26 55 (P = 0.0090)

Park et al (35) 2011 ≥ 6 maanden LRP RARP

21 22

Aanwezigheid van spontane erecties, of met behulp van PDE-5-I, voldoende voor penetratie, NV

54.5 47.6

Asimakopoulos et al (90)

2011 12 maanden LRP RARP

60 52

Score van > 17 op de IIEF-6 38 63 (P = 0.008)

Khoder et al (95) 2012 3 maanden 12 maanden

RRP 231 Terugkeer naar preoperatieve IIEF-5 score

50 78

‘*’ = Sexual Health Inventory for Men vragenlijst, ‘**’ = Fosfodiesterase-5-inhibitoren, ‘***’ = International Index of Erectile Function (5) vragenlijst , ‘****’ = Niet gevalideerde vragenlijst of interview

4.3 Oncologische resultaten

De belangrijkste uitkomst na RP blijft het bekomen van uitstekende oncologische resultaten. In bijna

alle studies gebruikt men positieve chirurgische snijranden (PSM, ‘positive surgical margin’) als

vroegtijdige pseudomerker voor de oncologische uitkomst van de patiënt. Een PSM zou sterk

gecorreleerd zijn met biochemische heropflakkering van de PSA (BCR, ‘biochemical recurrence’),

met locale heropflakkering van de tumor en het ontwikkelen van metastasen (103, 104). Daarbij komt

dat de aanwezigheid van PSM’s voor de patiënt gepaard gaat met psychologische stress en angst voor

35

heropflakkering van de tumor verschillende jaren na RP vergeleken met patiënten zonder PSM’s

(105). Verder kan men zeggen dat het aantal PSM’s na RP omgekeerd gecorreleerd is aan de ervaring

van de chirurg. PSM’s worden dan ook vaak gebruikt in studies die de leercurve (LC) voor een

bepaalde chirurgische techniek nagaan. Van RARP wordt geclaimd dat via zijn 3D beeld, optische

vergroting en minder bloedverlies betere oncologische resultaten zouden bekomen worden.

4.3.1 PSM

Na de resectie van de prostaat wordt de prostaat meestal meteen ingesmeerd met een type inkt. De

prostaat wordt dan opgestuurd naar de klinisch patholoog. Daar wordt de prostaat gefixeerd (vaak met

formaline) en vervolgens in schijfjes van 3 tot 5 mm gesneden. Een PSM wordt meestal gedefinieerd

als het aanwezig zijn van tumorcellen tot aan de inktrand. Bijkomend wordt er ook een definitieve

staging verricht, de pathologische staging met behulp van het TNM classificatie systeem.

In de studie van Patel et al ging men bij 1500 patiënten die RARP ondergingen door dezelfde chirurg

na wat het percentage aan PSM’s was (34). Men vond dat 78.3% van de patiënten een pT2 tumor had

en men vond bij deze groep 4% PSM’s. Voor de pT3 en pT4 groep was dit respectievelijk 34% en

40%. De algemene PSM ratio was 9.3% voor de gehele groep. Men vond ook dat de PSM’s vooral op

de laterale rand van de prostaat voorkwamen (36.7%) en dat een grotere prostaat gepaard ging men

minder PSM’s. Marchetti et al vond ook dat de grote en gewicht van de prostaat omgekeerd

geassocieerd was met PSM’s (P < 0.05) (106). Daarnaast vond men dat serum PSA, de Gleason Score

en de pathologische staging significante predictoren waren voor PSM’s. Coelho en collega’s gingen de

PSM’s na bij 876 patiënten die RARP ondergingen tussen 2008 en 2009 door dezelfde chirurg (107).

De algemene PSM ratio was 11.5% in deze studie, 7% en 34% voor pT2 en pT3 tumoren. Men

onderzocht of er predisponerende factoren aanwezig waren die een invloed zouden hebben op de

PSM’s. Bij preoperatieve factoren bleek enkel de klinische staging, via TNM, een significante invloed

te hebben (cT3 vs cT1c (P < 0.0001) en cT2 vs cT1c (P < 0.0001)). Voor intra- en postoperatieve

factoren waren enkel pathologische staging en het percentage aan tumor in het resectiestuk significant

geassocieerd met meer PSM’s (P < 0.0001, P = 0.022). Men vond ondermeer dat bij pT3 tumoren de

kans op een PSM 3.8 maal hoger was dan bij pT2 tumoren. Met betrekking tot de lokalisatie van de

PSM’s vond men dat een hoger BMI gepaard ging met een meer apicale lokalisatie (P = 0.012). In de

studie van Zilberman et al vond daarentegen geen correlatie tussen BMI en lokalisatie van de PSM en

ook met betrekking tot PSM ratio werd geen verschil gevonden tussen verschillende BMI groepen

(108).

In de meeste studies die RRP met RARP vergeleken werden geen significante verschillen gevonden

met betrekking tot PSM ratio (zie tabel 5). Krambeck et al vonden geen verschil in PSM ratio tussen

294 patiënten die RRP ondergingen en 588 patiënten die RARP ondergingen (39). De PSM ratio’s

waren respectievelijk 17% en 15.6% voor RRP en RARP. De locaties van de PSM’s waren ook gelijk

tussen beide groepen. In de studie van Magheli et al vergeleek men 522 patiënten die een RARP

36

ondergingen tussen 2003 en 2008 met een overeenstemmende populatie van 522 RRP’s en met 522

LRP’s van hetzelfde medisch centrum (109). Enkel patiënten die geopereerd werden door een chirurg

die voldoende ervaring had met de betreffende chirurgische techniek werden opgenomen in de studie,

om zo de leercurve te omzeilen. De algemene PSM ratio per groep was 14.4%, 13% en 19.5% voor

respectievelijk de RRP, LRP en RARP. Men vond dat de RARP groep significant meer PSM’s

voorkwamen in vergelijking met RRP en LRP (P = 0.01). Bij stratificatie naar pT2 en pT3 tumoren,

zag men voor pT3 significant meer PSM’s voor LRP en RARP in vergelijking met RRP,

respectievelijk 32.1%, 43.8% en 48.5% voor RRP, LRP en RARP (P = 0.013). Wanneer men keek

naar predictieve factoren bleek naast de Gleason Score en preoperatieve PSA de chirurgische techniek

een independente factor te zijn (P = 0.016). Bij opvolging bleek echter dat na 3 jaar geen verschil

merkbaar was tussen de 3 groepen op het vlak van het aantal patiënten dat nog in leven was zonder dat

heropflakkering van PSA optrad (BCRFSR, Biochemical Recurrence-Free Survival Rate),

respectievelijk 93%, 94% en 94% voor RRP, LRP en RARP. Di Pierro en collega’s vonden een

significant verschil in PSM ratio tussen 75 patiënten die RRP en 75 patiënten die RARP ondergingen

in het voordeel voor RARP (P = 0.0016) (41). Na stratificatie volgens pathologische staging bleek dit

enkel voor pT2 tumoren significant (P = 0.0107). Ook in deze studie vond men bij opvolging na 1 jaar

geen significantie verschillen terug voor BCRFSR, 87% voor RRP tegen 89% voor RARP.

De studies die RARP met LRP vergeleken vonden geen significante verschillen tussen beide

technieken met betrekking tot PSM ratio en korte termijn oncologische resultaten (zie tabel 5). In de

studie van Trabulsi et al vond men wel een trend naar minder PSM’s bij pT2 tumoren, 18.1% in de

LRP groep tegen 9.3% in de RARP groep (44). Kasraeian en collega’s vonden wel dat de locaties van

de PSM verschilde tussen beide groepen (110). LRP ging gepaard met meer apicale PSM’s (P =

0.038) en bij RARP vond men meer posterolaterale PSM’s (P = 0.046).

Tabel 5: Literatuuroverzicht van enkele oncologische resultaten volgend op RP Studie Jaar Techniek Aantal

(N) PSM (%)

(pT1, pT2) *

PSM (%) (pT3, pT4)

Totaal (%)

Follow-up

BCRFSR (%) **

BCRR (%) ***

Badani et al (46)

2007 RARP 1300 / / / ± 22 maanden

/ 7.3

Schroeck et al (111)

2008 RRP RARP

435 362

/

/ 28.0 29.3

1.37 jaar 1.09 jaar

/ 12.4 8

Liss et al (112) 2008 RARP 216 (/, 5.4) (33, /) 14.8 / / / Patel et al (34) 2008 RARP 1500 (/, 4) (34, 40) 9.3 / / / Krambeck et al (39)

2009 RRP RARP

294 588

/ / 17 15.6

3 jaar 92.2 92.4

/

Ficarra et al (32)

2009 RRP RARP

105 103

(/, 12) (/, 12)

/ /

30 34

/ / /

Hakimi et al (88)

2009 LRP RARP

75 75

(/, 12.7) (/, 10.9)

(25, /) (18, /)

13.7 12

12 maanden

/ 6.7 5.3

Rocco et al (40)

2009 RRP RARP

240 120

17 15

42 34

25 22

/ / /

Murphy et al (49)

2009 RARP 400 (/, 9.6) (42.3, /) 19.2 ± 22 maanden

74 14.4

Isbarn et al (113)

2009 RRP 436 / / 18.6 ± 115 maanden

60 /

37

Coelho et al (107)

2010 RARP 876 (/, 7) (34, /) 11.5 / / /

Patel et al (100) 2010 RARP 404 (/, 7) (42, /) 10.6 18 maanden

91.4 /

Kasraeian et al (110)

2010 LRP RARP

200 200

(/, 8.3) (/, 11.2)

(21.4, /) (20.8, /)

12 13.5

/ / /

Trabulsi et al (44)

2010 LRP RARP

45 205

(/, 20) (/, 9.8)

40 38

24 16

/ / /

Barocas et al (114)

2010 RRP RARP

491 1413

30.1 19.9

3 jaar 83.5 84

/

Magheli et al (109)

2011 RRP LRP RARP

522 522 522

(/, 6.6) (/, 6.7) (/, 9.3)

(32.1, /) (43.8, /) (48.5, /)

(P = 0.013)

14.4 13 19.5 (P = 0.01)

3 jaar 93 94 94

/

Di Pierro et al (41)

2011 RRP RARP

75 75

(/, 24.1) (/, 8.3) (P =

0.0107)

55.5 42.8

32 16 (P = 0.0016)

12 maanden

87 89

/ /

Antebi et al (94)

2011 RRP 831 / / / 10 jaar 66 19 (na 52 maanden)

Asimakopoulos et al (90)

2011 LRP RARP

60 52

(/, 7.7) (/, 7)

(25, /) (50, /)

10 15.4

12 maanden

/ 3 8

Masterson et al (115)

2012 RRP RARP

357 669

(/, 11.7) (/, 9.9)

(35.6, /) (26.9; /)

18 14

60 maanden

71 73

/

‘*’ = Positieve chirurgische snijranden, ‘**’ = ‘Biochemical Recurrence Free Survival Rate’ overleving zonder dat PSA een bepaalde waarde in het serum overschrijd, ‘***’ = ‘Biochemical Recurrence Rate’ PSA meetbaar in het serum: ≥ 0.2 ng/ml (of anders gedefinieerd)

4.3.2 Lange termijn resultaten

Gezien RARP maar goed een decennium in gebruik is, is het nog wachten op de eerste mature

prospectieve studies (10 tot 15 jaar) die de lange termijn oncologische resultaten van RARP zullen

bekend maken. Van RRP weet men al langer dat het gepaard gaat met goede oncologische resultaten.

In de retrospectieve studie van Isbarn et al werden 436 patiënten geïncludeerd die RRP ondergingen

tussen 1992 en 1997 in hetzelfde hospitaal (113). PSA heropflakkering werd gedefinieerd door een

PSA van > 0.1 ng/ml die bleef stijgen na de ingreep. Men vond dat 41.7%, 30.3%, 23.6% en 4.4%

respectievelijk een pT2, pT3a, pT3b en pT4 tumor hadden. Voor de 10 jaar BCRFSR, ingedeeld

volgens pT staging, vond men voor pT2, pT3a, pT3b en pT4 tumoren een ratio van 87%, 53%, 28% en

4%. Voor patiënten met een PSM was dit 24% in vergelijking met 68% zonder PSM (P < 0.001). Men

ging ook de kanker-specifieke overlevingsratio (CSSR) na, voor pT2, pT3a, pT3b en pT4 tumoren

vond men na 10 jaar ratio’s van 98%, 96%, 85% en 72%. Patiënten met een PSM hadden een CSSR

van 81% vergeleken met 99% voor PSM negatieve patiënten (P < 0.001). De algemene CSSR was

94%. Masterson en collega’s gingen in een retrospectieve studie de BCRFSR na op middellange

termijn (60 maanden) voor 357 RRP’s en 669 RARP’s, door dezelfde chirurg uitgevoerd, maar

vonden geen verschil tussen beide groepen (P = 0.97) (115).

38

4.3.3 Leercurve

Voor de leercurve gebruikt men nog veel surrogaat eindpunten, zoals de operatieduur, bloedverlies en

het aantal complicaties na RP. Hiervan is nog niet bewezen dat ze een effect hebben op de functionele

en oncologische resultaten en ze zijn dan ook van minder belang voor de patiënt. Gezien het feit dat

PSM’s sterk geassocieerd zijn met PSA heropflakkering (BCR, Biochemical recurrence), wordt de

leercurve meer en meer uitgedrukt aan de hand van PSM’s.

In de internationale multi-institutionele studie van Secin et al ging men bij 8544 patiënten die LRP

ondergingen, geopereerd door één van de 51 chirurgen, na wat het effect van de leercurve op de PSM

ratio was (116). Men vond dat de PSM ratio’s verbeterden tot een plateau bereikt werd rond de 200 tot

250 ingrepen. Tussen chirurgen met slechts 10 LRP’s als ervaring vergeleken met diegenen met 250

LPR’s al ervaring vond men een absoluut risicoverschil van 4.8%, bij 250 vergeleken met 750

ingrepen was dit 0.9%. Wanneer men de gegevens van deze studie vergeleek met de dataset van een

voorgaande muti-intistutionele studie over RRP vond men dat men bij RRP minder ingrepen moest

verrichtten om een daling van de PSM te bewerkstelligen als bij LRP. Vickers en collega’s kwamen

tot een gelijkaardige conclusie, maar in hun studie werd BCR als merker van de leercurve gebruikt

(117). Verder vond men in deze studie dat voorgaande ervaring met RRP een negatieve invloed had op

de LRP leercurve. Doumerc et al gingen de leercurve na voor 1 chirurg met voorgaande ervaring met

RRP die zijn overstap maakte naar RARP (118). Men vond dat het aantal PSM’s verminderde met

toenemende ervaring met RARP. Na ongeveer 150 ingrepen te hebben uitgevoerd kwam men tot een

plateaufase. Voor pT2 tumoren werd voor de PSM een plateaufase bereikt na 140 ingrepen (~ 95 pT2

ingrepen), wat vergelijkbaar was met zijn leercurve voor RRP (~ 85 pT2 ingrepen). Voor pT3 tumoren

bleek na 170 ingrepen nog geen plateaufase bereikt te zijn. In de studie van Liss et al daarentegen

vond men bij de initiële 216 patiënten die RARP ondergingen door 1 chirurg maar een klein effect van

de leercurve terug (112). De algemene PSM ratio was 14.8% en 5.4% voor pT2 tumoren. De ratio’s

bleven constant tijdens de studieperiode.

Hong et al stelden een andere uitkomst voor de leercurve voor; de oncologische ervarings curve (119).

Deze werd gedefinieerd als het aantal RARP ingrepen dat een chirurg zou moeten uitvoeren om tot

een punt te komen waarop enkel de pathologische staging een predictor is voor een PSM en waarbij

dus de ervaring van de chirurg als predictieve factor wegvalt. Er werden 469 patiënten in de studie

geïncludeerd die geopereerd werden door 1 chirurg. De algemene PSM ratio voor pT2 en pT3 tumoren

was respectievelijk 20% en 40%. Preoperatieve PSA, pathologische staging en de ervaring van de

chirurg waren allen predictieve factoren voor een PSM. Pathologische staging werd de enige

predictieve factor voor een PSM bij pT2 tumoren wanneer de chirurg reeds 290 ingrepen had verricht.

De PSM ratio voor en na de 290ste ingreep was 25% en 10% voor pT2 tumoren (P < 0.001). Men zag

ook een daling van de PSM’s voor pT3 tumoren tijdens de studieperiode maar deze was niet

significant. Hieruit bleek dat de leercurve wel eens langer zou kunnen zijn dan verwacht voor RARP.

39

4.4 Economische evaluatie

Nieuwe technologische innovaties binnen de gezondheidszorg zijn een belangrijke drijfveer voor

stijgende kosten binnen het gezondheidszorgsysteem en worden al te vaak direct omarmd door zowel

dokters als patiënten, zonder dat hierover voldoende evidence uit wetenschappelijk onderzoek

aanwezig is (120). Men kijkt meestal niet eerst naar de financiële implicaties bij het leveren van

medische zorg, langere overleving of verbeterde quality of life daarentegen worden meestal als eerste

geëvalueerd (121). Elke nieuwe technologie zou moeten beoordeeld worden op basis van haar

prestaties, kosteneffectiviteit en budgetimpact en niet alleen op basis van haar technologische

aantrekkelijkheid (122). RARP is een schoolvoorbeeld van een nieuwe medische technologie die zijn

toegang gevonden heeft naar het grote medische publiek met behulp van geclaimde voordelen en

reclame.

4.4.1 Kosteneffectiviteit

Om de kosteneffectiviteit te omschrijven maakt men meestal gebruik van de incrementele

kosteneffectiviteitsratio (ICER). Hierbij heeft men een netto-kostenverschil nodig tussen de huidige

(hier: RRP) en nieuwe (hier: RARP) technologie/ingreep. Hiernaast moet men het nettoverschil in

effectiviteit meten tussen de 2 behandelingen, die vaak wordt uitgedrukt in QALY (Quality Adjusted

Life Years). Wanneer men het netto-kostenverschil dan deelt door het netto-effectiviteitsverschil

bekomt men de ICER (€/QALY) (123). In België ligt de maatschappelijke ‘willingness to pay’ grens

rond de 25000 €/QALY. Dit is het maximum bedrag dat men wenst te betalen om 1 QALY bij te

winnen.

Er is momenteel maar zeer weinig literatuur voor handen betreffende de kosten-effectiviteit van

RARP. In de studie van Huhwü et al ging men de ICER voor 1 jaar na voor RARP in vergelijking met

RRP (124). In de studie werden 154 RRP patiënten vergeleken met 77 RARP patiënten. De kosten

werden berekend vanuit maatschappelijk perspectief. Voor de effectiviteit maakte men gebruik van

QALY en aantal succesvolle operaties. Een succesvolle operatie werd omschreven als een PSA

waarde van ≤ 0.2 ng/ml, volledige urinaire continentie en potentie, met of zonder medicatie, 1 jaar na

de operatie. Voor de berekening van aantal gewonnen QALY’s maakte men gebruik van de Short

Form (36) gezondheidsvragenlijst (SF36), deze werd voor de operatie en 1 jaar later ingevuld door de

patiënt. Er werd geen QALY gewonnen met RARP. Dit zou kunnen liggen aan het feit dat slechts

33.8% van de RARP groep de SF36 had ingevuld tegen 74.7% voor RRP groep. De gemiddelde

directe kostprijs voor RARP en RRP was € 8369 (CI: 7742-9320) en € 3863 (CI: 3427-4478). Bij de

RARP groep waren er na 1 jaar 34% succesvolle operatie vergeleken met 27% in de RRP groep. Men

vond daarmee een ICER van € 64343 (4506 € / 7%) per succesvolle operatie. Een langere

afbetalingstermijn voor de Da Vinci® robot, een hogere effectiviteit en een hogere caseload per jaar

zouden de ICER verder doen dalen. In een Ierse health technology assessment (HTA) over

robotchirurgie, probeerde men de ICER te bepalen (125). Men maakte gebruik van een zelf

40

uitgevoerde meta-analyse als basis voor deze ICER. De incrementele kost tussen RARP en RRP lag

volgens de studie rond de 2486 € (CI: 1899 – 3314). Voor de berekening van de incrementele

effectiviteit maakte men gebruik van de functionele resultaten (continentie en potentie) die men kon

uitzetten in utility’s om zo het aantal QALY te berekenen. Men vond een gemiddelde ICER van 26647

€/QALY (95% CI: 14241 – 61220). De kans dat RARP kosteneffectief was bij een willingness to pay

grens van 20000 en 30000 €/QALY was respectievelijk 20% en 63%.

Figuur: illustratie van de mogelijke ICER van een nieuwe technologie t.o.v. de huidige technologie. De situaties

1 en 3 duiden op een situatie waarin de nieuwe technologie kosteneffectief is tegenover de huidige. In situatie 2

is de nieuwe technologie effectiever maar de ICER ligt boven de maatschappelijk aanvaarde ‘willingness to pay’

grens (voor België = ± 25000 €/QALY) (126)

4.4.2 Budgetimpact

In 2009 werd in België een akkoordverklaring opgesteld, door de Technische raad voor implantaten,

voor een tegemoetkoming voor de verstrekking (nomenclatuur: 777114-777125) van robot-

geassisteerde radicale prostatectomie voor een proefperiode van 3 jaar startend vanaf oktober 2009.

De akkoordverklaring ging gepaard met bepaalde criteria waaraan deelnemende instellingen moesten

voldoen. De uiteindelijk geselecteerde ziekenhuizen (totaal 19) moeten o.a. prospectief hun RARP

patiënten opvolgen. Het uiteindelijke doel van deze proefperiode is tot een besluit te kunnen komen

over een mogelijke definitieve terugbetaling en aanpassing van de nomenclatuur. Dit besluit zal

gebaseerd zijn op het eindrapport dat eind 2012 zou moeten voorhanden zijn.

In een Belgische HTA uit 2009 over robotchirurgie, die de basis vormde voor de akkoordverklaring,

ging men de budgetimpact na indien in België een terugbetaling zou worden voorzien (122). Voor de

41

invoering van de akkoordverklaring vroegen vele ziekenhuizen aan de patiënten een niet-

terugbetaalbaar supplement van rond de 1200 € als tegemoetkoming voor de hogere kosten

geassocieerd met robotchirurgie. De bedragen voor de budgetimpactberekening waren dan ook

gebaseerd op een terugbetalingscenario van 50% tot 100% van dit bedrag (zie tabel 6). De

tegemoetkoming voor de verstrekking 777114-777125 bedraagt momenteel 1065 €. Uit cijfers van het

Riziv hebben we kunnen achterhalen dat in 2010 868 RARP procedures werden uitgevoerd door de

geselecteerde ziekenhuizen. Dit kwam overeen met 30.2% van het totaal aantal RP’s uitgevoerd in

België dat jaar en ging gepaard met een extra kost van € 918816. Aan de stijging van het aantal MIRP

ingrepen (nomenclatuur: ‘694621’) te zien zal het totaal percentage van RARP’s wel hoger liggen, dit

was respectievelijk 39% en 66% van het totaal aantal RP’s in 2006 en 2010. Dus wanneer een

volledige terugbetaling zou worden voorzien na 2012 zal deze zeker een extra kost van meer dan 1

miljoen euro teweegbrengen wanneer het totaal aantal RP’s constant blijft of zal stijgen.

Tabel 6: Budgetimpact bij eventuele terugbetaling robot-materiaal in België Tegemoetkoming per RARP N = 3250 RP’s /jaar

€ 600 € 800 € 1000 € 1200

20% € 390000 € 520000 € 650000 € 780000

30% € 585000 € 780000 € 975000 € 1170000

40% € 780000 € 1040000 € 1300000 € 1560000

50% € 975000 € 1300000 € 1625000 € 1950000

60% € 1170000 € 1560000 € 1950000 € 2340000

% robot-geassisteerde

70% € 1365000 € 1820000 € 2275000 € 2730000

N = 3500 RP’s/jaar

20% € 420000 € 560000 € 700000 € 840000

30% € 630000 € 840000 € 1050000 € 1260000

40% € 840000 € 1120000 € 1400000 € 1680000

50% € 1050000 € 1400000 € 1750000 € 2100000

60% € 1260000 € 1680000 € 2100000 € 2520000

% robot-geassisteerde

70% € 1470000 € 1960000 € 2450000 € 2940000

4.4.3 Impact ziekenhuis

De voornaamste reden waarom niet alle ziekenhuizen, die RP’s verrichten, een Da Vinci® robot

hebben aangeschaft ligt hem in de dure aankoopprijs die rond de € 1700000 ligt (> € 2000000 voor de

nieuwste Da Vinci®SI). Daarbij komt nog eens een jaarlijkse onderhoudsprijs van rond de 10% van de

aankoopprijs. De robot maakt tevens gebruik van zogenaamde ‘reposable instruments’. Dit zijn de

werkinstrumenten van de Da Vinci® robot die zo gemaakt zijn dat ze maar 10 maal kunnen gebruikt

worden en er is slechts één verdeler op de markt. De reposables kosten ongeveer € 1900 per operatie.

In de HTA van Camberlin et al schatte men de totale kost voor chirurgisch materiaal rond de € 2870

42

(122). Indien men de totale kost per ingreep berekende voor een ziekenhuis dat enkel om en bij de 100

ingrepen per jaar zou verrichten en de afbetaling van de robot over 7 jaar zou spreiden dan vond men

dat dit rond de € 6420 zou liggen. Enkel de afbetalingskosten, onderhoudskosten en het chirurgisch

materiaal zijn in de prijs meegerekend. In een vergelijkende studie van Bolenz et al ging men de het

verschil in kostprijs na tussen RRP, LRP en RARP (38). Men vergeleek enkel de directe kosten, zoals

de kosten gerelateerd aan anesthesie, radiologie, de operatiezaal, het chirurgische materiaal, medicatie,

laboratoriumonderzoeken en de kosten voor een kamer. Hiervoor vergeleek men 161 RRP, 220 LRP

en 262 RARP patiënten. Men vond een gemiddelde kost van $ 6752, 5687 en 4437 voor

respectievelijk RARP, LRP en RRP (P < 0.001). Het grootste verschil lag hem in het chirurgisch

materiaal ($ 2015, 725 en 185 voor RARP, LRP en RRP, P < 0.001) en het gebruik van de

operatiezaal ($ 2798, 2453 en 1611, P < 0.001). Wanneer men de kost voor de aanschaf en onderhoud

van de robot meerekende, bekwam men een additionele kost van $ 2698, wanneer men rekende op een

afbetalingstermijn van 7 jaar voor 126 ingrepen per jaar. RARP ging in deze studie dus gepaard met

een extra kost van $ 3763 en $ 5013 in vergelijking met LRP en RRP. Joseph en collega’s gingen

retrospectief de operatiekosten na voor RRP, LRP en RARP binnen hun instelling (127). Men vond

dat RRP, LRP en RARP gepaard gingen met een kostprijs van $ 1870, 3876 en 5410. De reposables

waren ook hier verantwoordelijk voor de hogere kostprijs bij RARP. Mouraviev et al vonden in hun

studie daarentegen geen verschil in totale directe kosten tussen RRP en RARP, respectievelijk $ 5273

en $ 5386 (128). Laboratoriumkosten en kosten aan verplegend personeel waren significant lager in

deze studie voor RARP. Men bespaarde ook geld door de kortere verblijfsduur en verminderde

bloedtransfusies. De kost voor de aankoop en onderhoud van robot werden wel niet in rekening

gebracht.

Tabel 7: Additionele kost per RARP ingreep m.b.t. de afbetaling en het onderhoud van de robot voor een

ziekenhuis

Afbetalingstermijn voor de robot

N* 5 jaar 7 jaar

€ 4760 € 3886

€ 3173 € 2590

€ 2380 € 1943

100

150

200

300 € 1587 € 1295

‘*’ = Aantal ingrepen uitgevoerd met de robot (zowel RARP als andere)

cijfers gebaseerd op een aankoopprijs van € 1700000 en een onderhoudskost van € 170000/jaar (geen

onderhoudskost in het eerste jaar)

Belangrijk is ook dat men rekening houdt met het feit dat de aanschaf van een Da Vinci robot vaak een

prestigezaak is voor een hospitaal. Ziekenhuizen pakken er daar dan ook graag mee uit op hun

websites. Marketing is buiten de geclaimde voordelen dus een van de belangrijkste argumenten voor

de aanschaf van een robot:“De robot toont aan dat ons ziekenhuis en onze artsen koplopers zijn op

43

gebied van technologie”(122). Om te kunnen blijven concurreren met elkaar en om aan de wensen van

de chirurgen en patiënten te kunnen voldoen zijn vele ziekenhuizen ook vaak verplicht om mee op de

kar te springen (120, 129).

5 Discussie

Uit deze literatuurstudie is gebleken dat RARP een veilige en efficiënte optie is voor de behandeling

van klinisch gelokaliseerd Pca. De meeste onderzoeken geven gelijkaardige, tot betere resultaten weer

voor RARP vergeleken met RRP en LRP. Men moet wel letten op het feit dat de meeste van deze

resultaten gebaseerd zijn op studies met een lage level of evidence. Er werd maar 1 gerandomiseerde,

vergelijkende studie gevonden (90). De meeste auteurs concluderen dan ook dat gerandomiseerde,

vergelijkende onderzoeken nodig zijn om hun bevindingen hard te maken. In een onderzoek van Kang

et al ging men de level of evidence na voor de gepubliceerde literatuur over RARP tussen 2001 en

2008 (130). Men vond hierbij dat 2.7%, 24% en 73% van de toen gepubliceerde literatuur een level of

evidence van respectievelijk 2, 3 en 4 had. De auteurs vroegen zich dan ook af of de validiteit van

sommige conclusies over de equivalente dan wel superieure effectiviteit van RARP tegenover RRP

wel gerechtvaardigd is. Anderen gingen dan in de tegenaanval door te stellen dat vele grote RRP

studies dezelfde beperkingen hebben en dus ook een lage level of evidence hebben (131). Door het feit

dat maar weinig patiënten zullen geneigd zijn om deel te nemen aan een onderzoek waarbij men

gerandomiseerd wordt voor een welbepaalde chirurgische ingreep zijn binnen de context van radicale

protatectomie RCT’s zo goed als uitgesloten (131, 132). Bovendien speelt de leercurve en vaardigheid

van de chirurg een zeer belangrijke rol bij de resultaten en hierdoor kan men moeilijk randomiseren

(cfr. 4.3.3 Leercurve). Bijkomende evidence over mogelijke effectiviteitsverschillen tussen RARP,

RRP en LRP zal dus hoofdzakelijk gebaseerd zijn op grote case series en niet-gerandomiseerde

observationele studies.

Wanneer we kijken naar de perioperatieve resultaten valt duidelijk op dat RARP gepaard gaat met

minder bloedverlies en minder bloedtransfusies in vergelijking met RRP. Tussen RARP en LRP

werden geen verschillen gevonden. Dit is in lijn met eerder gepubliceerde reviews en meta-analyses

(67, 133). De operatieduur (OD) blijkt in vele studies significant langer te zijn voor RARP in

vergelijking met RRP (32, 39-41). De grote variatie in OD die gerapporteerd wordt tussen

verschillende studies is grotendeels te wijten zijn aan het feit dat verschillende definities worden

gehanteerd. Zo vond men in de studie van Krambeck et al een OD van 236 min voor RARP

vergeleken met 105 min in de studie van Patel et al (34, 39). In deze laatste werd de tijdsduur tussen

de eerste huidincisie en het moment waarop de chirurg de fasciae sloot als OD aanzien terwijl in de

eerste OD beschreven werd als de tijdsduur tussen de intubatie en extubatie van de patiënt. Een

eenduidige definitie voor de OD zou het makkelijker maken om toekomstige studies met elkaar te

kunnen vergelijken. Verder zagen we dat de leercurve een significante impact heeft op de OD (48).

Wat de katheterisatieduur (KT) en verblijf in het hospitaal (VH) betreft lijkt RARP de verwachtingen

44

in te lossen. In de meeste vergelijkende studies vond men een significant kortere KT en VH. Nelson en

collega’s toonden wel aan dat zelfs met RRP op de eerste dag na de operatie een ontslag uit het

ziekenhuis kan bekomen worden zonder dat hierbij bijkomende complicaties optreden (58). RARP zou

op de dag van de operatie gepaard gaan met minder pijn in vergelijking met RRP (37, 59). Betreffende

de algemene complicaties volgend op RP werden 3 vergelijkende studies gevonden die gebruik

maakten van Clavien-Dindo classificatie (CDC) en die RARP met RRP vergeleken (32, 41, 64).

Hieruit bleek vooral uit een grote prospectieve studie van Carlson et al dat bij RARP significant

minder complicaties optraden dan bij RRP (64). We moeten hierbij wel vermelden dat de RRP groep

uit de studie ouder was (63 jaar vs 62 voor RARP, P < 0.001), een hogere preoperatieve PSA waarde

had (7.4 ng/ml vs 6.6 ng/ml, P < 0.001) en er meer cT3 tumoren in deze groep voorkwamen (10.4% vs

5.6%, P < 0.001).

Bij de functionele resultaten vonden we voor RARP significant betere resultaten terug dan voor RRP.

Patiënten die RARP ondergingen werden op kortere tijd terug continent dan patiënten die RRP

ondergingen. In sommige studies bleef er zelfs een significant verschil zichtbaar 12 maanden na de

operatie (32, 40). Maar ook hier moeten we bemerkingen toevoegen. Zo was er in de studie van

Ficarra et al een significant leeftijdsverschil merkbaar tussen de RARP en RRP groep (65 vs 61 jaar

voor RARP, P < 0.001) en onderging men in RARP groep meer bilateraal zenuwsparende ingrepen

(62% vs 39% voor RRP) (32). In de studies die RARP vergeleken met LRP waren de resultaten meer

uiteenlopend. Trabulsi et al vonden wel betere resultaten voor RARP, zowel op 3, 6 en 12 maanden,

maar opvallend bij deze studie was dat er bij 11% van LRP groep een conversie naar open chirurgie

noodzakelijk was, tegen 0.5% bij RARP (P < 0.001). De potentie resultaten waren in de vergelijkende

studies bijna unaniem beter voor RARP in vergelijking met RRP. RARP ging niet alleen gepaard met

een snellere terugkeer van de potentie, maar de potentie bleef zelfs na 12 maanden follow-up

significant beter voor RARP. Ondanks dat vele van deze studies hun methodologische beperkingen

hebben lijkt het aannemelijk te stellen dat RARP superieur is ten opzichte van RRP voor de potentie.

In de studies die RARP vergeleken met LRP vond men veelal een vroegere terugkeer naar potentie bij

RARP. De grootste beperkingen over de studies die functionele resultaten vergeleken is dat deze in de

meeste gevallen geen gebruik maakten van gevalideerde vragenlijsten, dat ze verschillende definities

hanteren en soms zelfs gebruik maken van interviews om informatie te verkrijgen. Bijkomende

onderzoeken zouden de betere resultaten na RARP verder kunnen objectiveren.

De belangrijkste uitkomst na RP blijft de oncologische uitkomst. Wat de oncologische resultaten

betreft moeten we voor RARP nog even wachten op de eerste grote studies met een lange termijn

follow-up (10 jaar of meer). Van RRP is geweten dat men gunstige oncologische resultaten kan

bekomen (95, 113). Het blijft natuurlijk belangrijk dat bijkomende studies hieromtrent worden

gepubliceerd, gezien het feit dat de meeste patiënten in deze onderzoeken werden behandeld in de

periode voor de veelvuldige PSA screening met dus eerder slechtere tumorkarakteristieken tot gevolg

en bijkomend is ook de techniek van de RRP meer op punt gesteld. Momenteel maakt men gebruik

45

van de PSM als surrogaatmerker voor de lange termijn oncologische resultaten. Zowel in vergelijking

met RRP als LRP werden met RARP geen significante verschillen omgemerkt. Ficarra et al in hun

systematische review vonden daarentegen wel een significant verschil tussen RRP en RARP, waarbij

men met RARP minder PSM’s zag (67). De studies die middellange termijnresultaten publiceerden

toonden geen verschil aan tussen de verschillende technieken (39, 109, 115). Verder vonden we dat de

leercurve voor RARP minder lang is vergeleken met LRP, indien de leercurve wordt uitgezet volgens

het aantal PSM’s.

De meeste economische evaluaties vonden dat RARP hogere kosten met zich meebracht. De vraag

stelt zich natuurlijk of deze kosten te rechtvaardigen zijn. Momenteel is er echter nog te weinig

onderzoek voor handen om daarover conclusies te trekken. In een Ierse HTA vonden we terug dat de

kosteneffectiviteit, uitgedrukt als een ICER, van RARP rond de 26647 €/QALY zou liggen, maar in

het slechtste geval zou deze ook meer dan 60000 €/QALY kunnen bedragen (125). Momenteel heeft

Intuitive Surgical nog het monopolie op robotchirurgie, maar weldra zullen er wel nieuwe spelers op

de markt komen waardoor men de prijzen zal moeten drukken. Wat de budgetimpact voor de

gezondheidszorg in België betreft kunnen we stellen dat indien een terugbetaling wordt voorzien na

2012 voor het robotmateriaal van rond de € 1000 dit zeker zal leiden tot een extra kost van meer dan €

1000000. Verder blijkt vooral de hoge aankoopprijs en onderhoudsprijs samen met het dure

instrumentarium ervoor te zorgen dat niet alle ziekenhuizen een robot aanschaffen.

Algemeen kunnen we besluiten dat RARP steeds meer aan populariteit wint. In Amerika worden de

meeste ingrepen nu verricht met een robot en ook in België en enkele andere landen in Europa zal dit

weldra het geval zijn. Naast minder bloedverlies en minder transfusies blijkt dat men met RARP

minder complicaties en gunstigere functionele resultaten kan bekomen i.v.m. RRP. RRP blijft

vooralsnog de gouden standaard binnen de behandeling van gelokaliseerd Pca, maar zal waarschijnlijk

binnenkort vervangen worden door RARP wanneer de eerste studies betreffende de lange termijn

oncologische resultaten van RARP voorhanden zullen zijn. Als laatste willen we nog meegeven dat de

belangrijkste factoren voor het slagen van elke operatie de vaardigheid en persistentie van de chirurg

zijn, eerder dan de manier waarop men opereert: “The difference between Tiger Woods and the local

club champion is not in the putter, the irons, or the woods, it is in skill and consistency” (134).

46

6 Referentielijst

1. Marx F, Karenberg A. History of the Term Prostate. The Prostate. 2009;69(2):208-13.

2. Hammerich K, Ayala G, Wheeler T, Huland H, Hricak H, Scardino P, et al. Prostate Cancer. Hricak H,

editor. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.

3. Verbaeys A, Everaert K, Hoebeke P, Van Laecke E. Urologie. Gent: Academia Press Gent; 2010-2011.

4. Patel A, Chapple C. Anatomy of the lower urinary tract. Surgery 2008;26(4):127-32.

5. Selman S. The McNeal Prostate: A Review. Urology. 2011;78(6):1224-8.

6. Timms B. Prostate development: a historical perspective. Differentiation. 2008;76(6):565-77.

7. Amin M, Khalid A, Tazeen N, Yasoob M. Zonal Anatomy of Prostate. ANNALS. 2010;16(3):138-42.

8. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, et al. EAU Guidelines on

Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Treatment of Clinically Localised Disease. European

Urology. 2011;59(1):61-71.

9. Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, Mottet N, et al. Guidelines on Prostate

Cancer. European Association of Urology. 2011.

10. Heidenreich A, Aus G, Bolla M, Joniau S, Matveev V, Schmid H, et al. EAU Guidelines on Prostate

Cancer. European Urology. 2008;53(1):68-80.

11. Nelson W, De Marzo A, Isaacs W. Mechanism of disease: Prostate Cancer. the New England Journal of

Medicine. 2003;349(7):366-81.

12. Bangma C, Roemeling S, Schröder F. Overdiagnosis and overtreatment of early detected prostate

cancer. World Journal of Urology. 2007;25(1):3-9.

13. Maitland N. Pathobiology of the human prostate. Trends in Urology, Gynaecology & Sexual Health.

2008;13(4):12-9.

14. Noburu Konishi K, Eiwa I and Mitsutoshi N. Molecular pathology of prostate cancer. Pathology

International. 2005;55:531-9.

15. Schultz C, Meier M, Schmid H-P. Nutrition, dietary supplements and adenocarcinoma of the prostate.

Maturitas. 2011;70(4):339-42.

16. Gerald L. Andriole EDC, Robert L. Grubb, et al., PCLO Project Team. Mortality Results from a

Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-9.

17. Fritz H. Schröder JH, Monique J. Roobol, et al ., ERSPC Investigators. Screening and Prostate-Cancer

Mortality in a Randomised European Study. N Engl J Med. 2009;360:1320-8.

18. Lumen N, Fonteyne V, De Meerleert G, Ost P, Villeirs G, Mottrie A, et al. Population screening for

prostate cancer: An overview of available studies and meta-analysis. International Journal of Urology.

2012;19(2):100-8.

19. Mambourg F, Devriese S, Leys M, Vinck I, Lona M, Neyt M, Ramaekers D. Health Technology

Assessment: prostate-specific-antigen (PSA) voor prostaatkankerscreening. KCE Reports 31A. 2006.

20. S. Horenblas. Robotgeassisteerde laparoscopische prostatectomie. Nederlands Tijdschrift voor

Oncologie. 2009;6(3):124-30.

21. Sriprasad S, Feneley MR, Thompson PM. History of prostate cancer treatment. Surgical Oncology.

2009;18(3):185-91.

47

22. Cornu J-N, Phé V, Fournier G, Delmas V, Sèbe P. Fascia surrounding the prostate: clinical and

anatomical basis of the nerve-sparing radical prostatectomy. Surgical and Radiologic Anatomy.

2010;32(7):663-7.

23. B. Raychaudhuri DC. Pelvic fasciae in urology. Ann R Coll Surg Engl 2008;90:633-7.

24. Walz J, Burnett AL, Costello AJ, Eastham JA, Graefen M, Guillonneau B, et al. A Critical Analysis of

the Current Knowledge of Surgical Anatomy Related to Optimization of Cancer Control and

Preservation of Continence and Erection in Candidates for Radical Prostatectomy. European Urology.

2010;57(2):179-92.

25. J. Walz MG, H. Huland. Basic principles of anatomy for optimal surgical treatment of prostate cancer.

World Journal of Urology. 2007;25(1):31-8.

26. Schuessler W, Schulam P, Clayman R, Kavoussi L. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-

term experience. Urology. 1997;50:854-7.

27. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy:

technical and early oncological assessment of 40 operations. European Urology. 1999;36:14-20.

28. Bivalacqua TJ, Pierorazio PM, Su L-M. Open, laparoscopic and robotic radical prostatectomy:

Optimizing the surgical approach. Surgical Oncology. 2009;18(3):233-41.

29. Brown J, Rodin D, Lee B, Dahl D. Transperitoneal versus extraperitoneal approach to laparoscopic

radical prostatectomy: an assessment of 156 cases. Urology. 2005;65(2):320-4.

30. Atug F, Castle EP, Woods M, Srivastav SK, Thomas R, Davis R. Transperitoneal versus extraperitoneal

robotic-assisted radical prostatectomy: Is one better than the other? Urology. 2006;68(5):1077-81.

31. Vaessen C. Location of robotic surgical systems worldwide and in France. Journal of Visceral Surgery.

2011;148(5):e9-e11.

32. Ficarra V, Novara G, Fracalanza S, D’Elia C, Secco S, Iafrate M, et al. A prospective, non-randomized

trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European

institution. BJU International. 2009;104(4):534-9.

33. Lo K, NG C, Lam C, Hou S, To K, Yip S. Short-term outcome of patients with robot-assisted versus

open radical prostatectomy: for localised carcinoma of prostate. Hong Kong Med J. 2010;16(1):31-5.

34. Patel VR, Palmer KJ, Coughlin G, Samavedi S. Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy:

Perioperative Outcomes of 1500 Cases. Journal of Endourology. 2008;22(10):2299-306.

35. Park WJ, Lee HW, Kim W, Jeong BC, Jeon SS, Lee HM, et al. Comparative Assessment of a Single

Surgeon’s Series of Laparoscopic Radical Prostatectomy- Conventional Versus Robot-Assisted.

Journal of Endourology. 2011;25(4):597-602.

36. Secin FP, Jiborn T, Bjartell AS, Fournier G, Salomon L, Abbou CC, et al. Multi-institutional Study of

Symptomatic Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism in Prostate Cancer Patients

Undergoing Laparoscopic or Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. European Urology.

2008;53(1):134-45.

37. D'Alonzo RC, Gan TJ, Moul JW, Albala DM, Polascik TJ, Robertson CN, et al. A retrospective

comparison of anesthetic management of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy versus

radical retropubic prostatectomy. Journal of Clinical Anesthesia. 2009;21(5):322-8.

48

38. Bolenz C, Gupta A, Hotze T, Ho R, Cadeddu JA, Roehrborn CG, et al. Cost Comparison of Robotic,

Laparoscopic, and Open Radical Prostatectomy for Prostate Cancer. European Urology.

2010;57(3):453-8.

39. Krambeck AE, DiMarco DS, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Myers RP, Blute ML, et al. Radical

prostatectomy for prostatic adenocarcinoma: a matched comparison of open retropubic and robot-

assisted techniques. BJU International. 2009;103(4):448-53.

40. Rocco B, Matei D-V, Melegari S, Ospina JC, Mazzoleni F, Errico G, et al. Robotic vs open

prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU International.

2009;104(7):991-5.

41. Di Pierro GB, Baumeister P, Stucki P, Beatrice J, Danuser H, Mattei A. A Prospective Trial Comparing

Consecutive Series of Open Retropubic and Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy in a

Centre with a Limited Caseload. European Urology. 2011;59(1):1-6.

42. Ou YC, Yang CR, Wang J, Cheng CL, Patel V. Comparison of Robotic-assisted versusRetropubic

Radical Prostatectomy Performed by a Single Surgeon. Anticancer Research. 2009;29(5):1637-42.

43. Rozet F, Jaffe J, Braud G, Harmon J, Cathelineau X, Barret E, et al. A Direct Comparison of Robotic

Assisted Versus Pure Laparoscopic Radical Prostatectomy: A Single Institution Experience. The

Journal of Urology. 2007;178(2):478-82.

44. Trabulsi EJ, Zola JC, Gomella LG, Lallas CD. Transition from pure laparoscopic to robotic-assisted

radical prostatectomy: A single surgeon institutional evolution. Urologic Oncology: Seminars and

Original Investigations. 2010;28(1):81-5.

45. Yong DZ, Tsivian M, Zilberman DE, Ferrandino MN, Mouraviev V, Albala DM. Predictors of

prolonged operative time during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU International.

2011;107(2):280-2.

46. Badani KK, Kaul S, Menon M. Evolution of robotic radical prostatectomy: assessment after 2766

procedures. Cancer. 2007;110(9):1951-8.

47. Saito F, Dall'Oglio M, Ebaid G, Bruschini H, Chade D, Srougi M. Learning curve for radical retropubic

prostatectomy. International Braz J Urol. 2011;37(1):68-78.

48. Gumus E, Boylu U, Turan T, Onol FF. The Learning Curve of Robot-Assisted Radical Prostatectomy.

Journal of Endourology. 2011;25(10):1633-7.

49. Murphy DG, Kerger M, Crowe H, Peters JS, Costello AJ. Operative Details and Oncological and

Functional Outcome of Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: 400 Cases with a

Minimum of 12 Months Follow-up. European Urology. 2009;55(6):1358-67.

50. Agarwal PK, Sammon J, Bhandari A, Dabaja A, Diaz M, Dusik-Fenton S, et al. Safety Profile of Robot-

Assisted Radical Prostatectomy: A Standardized Report of Complications in 3317 Patients. European

Urology. 2011;59(5):684-98.

51. Yip KHS, Yee C-h, Ng C-f, Lam N-y, Ho K-l, Ma W-k, et al. Robot-Assisted Radical Prostatectomy in

Hong Kong: A Review of 235 Cases. Journal of Endourology. 2012.

52. Zou S, Stramer SL, Dodd RY. Donor Testing and Risk: Current Prevalence, Incidence, and Residual

Risk of Transfusion-Transmissible Agents in US Allogeneic Donations. Transfusion Medicine Reviews.

2011:1-10.

49

53. Allain J-P, Stramer SL, Carneiro-Proietti ABF, Martins ML, Lopes da Silva SN, Ribeiro M, et al.

Transfusion-transmitted infectious diseases. Biologicals. 2009;37(2):71-7.

54. Farnham SB, Webster TM, Herrell SD, Smith JA. Intraoperative blood loss and transfusion

requirements for robotic-assisted radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy.

Urology. 2006;67(2):360-3.

55. Lloyd JC, Bañez LL, Aronson WJ, Terris MK, Presti Jr JC, Amling CL, et al. Estimated blood loss as a

predictor of PSA recurrence after radical prostatectomy: results from the SEARCH database. BJU

International. 2010;105(3):347-51.

56. Djavan B, Agalliu I, Laze J, Sadri H, Kazzazi A, Lepor H. Blood loss during radical prostatectomy:

impact on clinical, oncological and functional outcomes and complication rates. BJU International.

2012

57. Kordan Y, Barocas DA, Altamar HO, Clark PE, Chang SS, Davis R, et al. Comparison of transfusion

requirements between open and robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU International.

2010;106(7):1036-40.

58. Nelson B, Kaufman M, Broughton G, Cookson MS, Chang SS, Herrell SD, et al. Comparison of Length

of Hospital Stay Between Radical Retropubic Prostatectomy and Robotic Assisted Laparoscopic

Prostatectomy. The Journal of Urology. 2007;177(3):929-31.

59. Webster TM, Herrell SD, Chang SS, Cookson MS, Baumgartner RG, Anderson LW, et al. Robotic

Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy Versus Retropubic Radical Prostatectomy: A Prospective

Assessment of Postoperative Pain. The Journal of Urology. 2005;174(3):912-4.

60. Kowalczyk KJ, Weinburg AC, Gu X, Yu H-y, Lipsitz SR, Williams SB, et al. Comparison of Outpatient

Narcotic Prescribing Patterns After Minimally Invasive Versus Retropubic and Perineal Radical

Prostatectomy. The Journal of Urology. 2011;186(5):1843-8.

61. Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications. Annals of Surgery.

2004;240(2):205-13.

62. Martin RC, Brennan MF, Jaques DP. Quality of Complication Reporting in the Surgical Literature.

Annals of Surgery. 2002;235(6):803-13.

63. Donat SM. Standards for Surgical Complication Reporting in Urologic Oncology: Time for a Change.

Urology. 2007;69(2):221-5.

64. Carlsson S, Nilsson AE, Schumacher MC, Jonsson MN, Volz DS, Steineck G, et al. Surgery-related

Complications in 1253 Robot-assisted and 485 Open Retropubic Radical Prostatectomies at the

Karolinska University Hospital, Sweden. Urology. 2010;75(5):1092-7.

65. Löppenberg B, Noldus J, Holz A, Palisaar RJ. Reporting Complications After Open Radical Retropubic

Prostatectomy Using the Martin Criteria. The Journal of Urology. 2010;184(3):944-8.

66. Trinh Q-D, Sammon J, Sun M, Ravi P, Ghani KR, Bianchi M, et al. Perioperative Outcomes of Robot-

Assisted Radical Prostatectomy Compared With Open Radical Prostatectomy: Results From the

Nationwide Inpatient Sample. European Urology. 2012;61(4):679-85.

67. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, et al. Retropubic, Laparoscopic,

and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of

Comparative Studies. European Urology. 2009;55(5):1037-63.

50

68. Lavery HJ, Thaly R, Albala D, Ahlering T, Shalhav A, Lee D, et al. Robotic Equipment Malfunction

During Robotic Prostatectomy: A Multi-institutional Study. Journal of Endourology. 2008;22(9):2165-

8.

69. Kaushik D, High R, Clark CJ, Lagrange CA. Malfunction of the da Vinci Robotic System During

Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy - An International Survey. Journal of Endourology.

2010;24:571-75.

70. Kim WT, Ham WS, Jeong W, Song HJ, Rha KH, Choi YD. Failure and Malfunction of da Vinci

Surgical Systems During Various Robotic Surgeries: Experience From Six Departments at a Single

Institute. Urology. 2009;74(6):1234-7.

71. Lebeau T, Rouprêt M, Ferhi K, Chartier-Kastler E, Richard F, Bitker M-O, et al. Assessing the

complications of laparoscopic robot-assisted surgery: the case of radical prostatectomy. Surgical

Endoscopy. 2010;25(2):536-42.

72. Ou Y-C, Yang C-R, Wang J, Yang C-K, Cheng C-L, Patel VR, et al. The learning curve for reducing

complications of robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy by a single surgeon. BJU

International. 2011;108(3):420-5.

73. Fischer B, Engel N, Fehr J-L, John H. Complications of robotic assisted radical prostatectomy. World

Journal of Urology. 2008;26(6):595-602.

74. Ahmed F, Rhee J, Sutherland D, Benjamin C, Engel J, Frazier H. Surgical Complications After Robot-

Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy: The Initial 1000 Cases Stratified by the Clavien

Classification System. Journal of Endourology. 2012;26(2):135-9.

75. Buckley BS, Lapitan MCM, Glazener CM. The effect of urinary incontinence on health utility and

health-related quality of life in men following prostate surgery. Neurourology and Urodynamics. 2012.

76. Sanda M, Dunn R, Michalski J, Sandler H, Northhouse L, Hembroff L. Quality of Life and Satisfaction

with Outcome among Prostate-Cancer Survivors. N Engl J Med. 2008;358(12):1250-61.

77. Schroeck FR, Krupski TL, Stewart SB, Bañez LL, Gerber L, Albala DM, et al. Pretreatment

Expectations of Patients Undergoing Robotic Assisted Laparoscopic or Open Retropubic Radical

Prostatectomy. The Journal of Urology. 2012;187(3):894-8.

78. Mulhall JP, Rojaz-Cruz C, Müller A. An analysis of sexual health information on radical

prostatectomy websites. BJU International. 2010;105(1):68-72.

79. Peinemann F, Grouven U, Hemkens L, Bartel C, Borchers H, Pinkawa M, et al. Low-dose rate

brachytherapy for men with localized prostate cancer (Review). Cochrane Database Syst Rev.

2011;6(7).

80. Cozzarini C. Low-dose-rate Brachytherapy, Radical Prostatectomy, or External-beam Radiation

Therapy for Localised Prostate Carcinoma: The Growing Dilemma. European Urology.

2011;60(5):894-6.

81. Srivastava A, Grover S, Sooriakumaran P, Joneja J, Tewari AK. Robotic-assisted laparoscopic

prostatectomy: a critical analysis of its impact on urinary continence. Current Opinion in Urology.

2011;21(3):185-94.

51

82. Potdevin L, Ercolani M, Jeong J, Kim IY. Functional and Oncologic Outcomes Comparing Interfascial

and Intrafascial Nerve Sparing in Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomies. Journal of

Endourology. 2009;23(9):1479-84.

83. Stolzenburg J-U, Kallidonis P, Minh D, Dietel A, Häfner T, Rabenalt R, et al. A Comparison of

Outcomes for Interfascial and Intrafascial Nerve-sparing Radical Prostatectomy. Urology.

2010;76(3):743-8.

84. Greco F, Hoda MR, Wagner S, Reichelt O, Inferrera A, Magno C, et al. Bilateral vs unilateral l

aparoscopic intrafascial nerve-sparing radical prostatectomy: evaluation of surgical and functional

outcomes in 457 patients. BJU International. 2011;108(4):583-7.

85. Walz J, Graefen M, Huland H. Surgical anatomy of the prostate in the era of radical robotic

prostatectomy. Current Opinion in Urology. 2011;21(3):173-8.

86. Loughlin KR, Prasad MM. Post-Prostatectomy Urinary Incontinence: A Confluence of 3 Factors. The

Journal of Urology. 2010;183(3):871-7.

87. Xylinas E, Durand X, Ploussard G, Campeggi A, Allory Y, Vordos D, et al. Evaluation of combined

oncologic and functional outcomes after robotic-assisted laparoscopic extraperitoneal radical

prostatectomy: Trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control. Urologic Oncology:

Seminars and Original Investigations. 2011.

88. Hakimi AA, Blitstein J, Feder M, Shapiro E, Ghavamian R. Direct Comparison of Surgical and

Functional Outcomes of Robotic-Assisted Versus Pure Laparoscopic Radical Prostatectomy: Single-

Surgeon Experience. Urology. 2009;73(1):119-23.

89. Willis DL, Gonzalgo ML, Brotzman M, Feng Z, Trock B, Su L-M. Comparison of outcomes between

pure laparoscopic vs robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a study of comparative

effectiveness based upon validated quality of life outcomes. BJU International. 2011;109(6):898-905.

90. Asimakopoulos AD, Pereira Fraga CT, Annino F, Pasqualetti P, Calado AA, Mugnier C. Randomized

Comparison between Laparoscopic and Robot-Assisted Nerve-Sparing Radical Prostatectomy. The

Journal of Sexual Medicine. 2011;8(5):1503-12.

91. Novara G, Ficarra V, D'Elia C, Secco S, Cioffi A, Cavalleri S, et al. Evaluating Urinary Continence and

Preoperative Predictors of Urinary Continence After Robot Assisted Laparoscopic Radical

Prostatectomy. The Journal of Urology. 2010;184(3):1028-33.

92. Ko YH, Coelho RF, Chauhan S, Sivaraman A, Schatloff O, Cheon J, et al. Factors Affecting Return of

Continence 3 Months After Robot-Assisted Radical Prostatectomy: Analysis From a Large, Prospective

Data by a Single Surgeon. The Journal of Urology. 2012;187(1):190-5.

93. Kim SC, Song C, Kim W, Kang T, Park J, Jeong IG, et al. Factors Determining Functional Outcomes

After Radical Prostatectomy: Robot-Assisted Versus Retropubic. European Urology. 2011;60(3):413-9.

94. Antebi E, Eldefrawy A, Katkoori D, Soloway C, Manoharan M, Soloway M. Oncological and

Functional Outcomes Following Open Radical Prostatectomy: How Patients May Achieve the "trifecta".

International Braz J Urol. 2011;37(3):320-27.

95. Khoder WY, Schlenker B, Waidelich R, Buchner A, Kellhammer N, Stief CG, et al. Open Complete

Intrafascial Nerve-sparing Retropubic Radical Prostatectomy: Technique and Initial Experience.

Urology. 2012;79(3):717-21.

52

96. Awad A, Alsaid B, Bessede T, Droupy S, Benoît G. Evolution in the concept of erection anatomy.

Surgical and Radiologic Anatomy. 2010;33(4):301-12.

97. Kilminster S, Müller S, Menon M, Joseph JV, Ralph DJ, Patel HRH. Predicting erectile function

outcome in men after radical prostatectomy for prostate cancer. BJU International. 2012:no-no.

98. Magheli A, Burnett AL. Erectile dysfunction following prostatectomy: prevention and treatment. Nature

Reviews Urology. 2009;6(8):415-27.

99. DeFADE BP, Carson III CC, Kennely MJ. Postprostatectomy erectile dysfunction: The role of penile

rehabilitation. REVIEUWS IN UROLOGY. 2011;13(1):6-13.

100. Patel VR, Coelho RF, Chauhan S, Orvieto MA, Palmer KJ, Rocco B, et al. Continence, potency and

oncological outcomes after robotic-assisted radical prostatectomy: early trifecta results of a high-

volume surgeon. BJU International. 2010;106(5):696-702.

101. Miller D, Sanda M, Dunn R, Montie J, Pimentel H, Sandler H, et al. Long-Term Outcomes Among

Localized Prostate Cancer Survivors: Health-Related Quality-of-Life Changes After Radical

Prostatectomy, External Radiation, and Brachytherapy. Journal of Clinical Oncology.

2004;23(12):2772-80.

102. Novara G, Ficarra V, D’Elia C, Secco S, Cavalleri S, Artibani W. Trifecta outcomes after robot-assisted

laparoscopic radical prostatectomy. BJU International. 2011;107(1):100-4.

103. Corcoran NM, Hovens CM, Metcalfe C, Hong MKH, Pedersen J, Casey RG, et al. Positive surgical

margins are a risk factor for significant biochemical recurrence only in intermediate-risk disease. BJU

International. 2012

104. Ploussard G, Agamy MA, Alenda O, Allory Y, Mouracade P, Vordos D, et al. Impact of positive

surgical margins on prostate-specific antigen failure after radical prostatectomy in adjuvant treatment-

naïve patients. BJU International. 2011;107(11):1748-54.

105. Hong YM, Hu JC, Paciorek AT, Knight SJ, Carroll PR. Impact of radical prostatectomy positive

surgical margins on fear of cancer recurrence: Results from CaPSURE™. Urologic Oncology: Seminars

and Original Investigations. 2010;28(3):268-73.

106. Marchetti PE, Shikanov S, Razmaria AA, Zagaja GP, Shalhav AL. Impact of Prostate Weight on

Probability of Positive Surgical Margins in Patients With Low-risk Prostate Cancer After Robotic-

assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. Urology. 2011;77(3):677-81.

107. Coelho RF, Chauhan S, Orvieto MA, Palmer KJ, Rocco B, Patel VR. Predictive Factors for Positive

Surgical Margins and Their Locations After Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy.

European Urology. 2010;57(6):1022-9.

108. Zilberman DE, Tsivian M, Yong D, Ferrandino MN, Albala DM. Does body mass index have an impact

on the rate and location of positive surgical margins following robot assisted radical prostatectomy?

Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. 2011.

109. Magheli A, Gonzalgo ML, Su L-M, Guzzo TJ, Netto G, Humphreys EB, et al. Impact of surgical

technique (open vs laparoscopic vs robotic-assisted) on pathological and biochemical outcomes

following radical prostatectomy: an analysis using propensity score matching. BJU International.

2011;107(12):1956-62.

53

110. Kasraeian A, Barret E, Chan J, Sanchez-Salas R, Validire P, Cathelineau X, et al. Comparison of the

rate, location and size of positive surgical margins after laparoscopic and robot-assisted laparoscopic

radical prostatectomy. BJU International. 2010;108(1):1174 - 8.

111. Schroeck FR, Sun L, Freedland SJ, Albala DM, Mouraviev V, Polascik TJ, et al. Comparison of

prostate-specific antigen recurrence-free survival in a contemporary cohort of patients undergoing either

radical retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU International.

2008;102(1):28-32.

112. Liss M, Osann K, Ornstein D. Positive surgical margins during robotic radical prostatectomy: a

contemporary analysis of risk factors. BJU International. 2008;102(5):603-8.

113. Isbarn H, Wanner M, Salomon G, Steuber T, Schlomm T, Köllermann J, et al. Long-term data on the

survival of patients with prostate cancer treated with radical prostatectomy in the prostate-specific

antigen era. BJU International. 2009;106(1):37-43.

114. Barocas DA, Salem S, Kordan Y, Herrell SD, Chang SS, Clark PE, et al. Robotic Assisted Laparoscopic

Prostatectomy Versus Radical Retropubic Prostatectomy for Clinically Localized Prostate Cancer:

Comparison of Short-Term Biochemical Recurrence-Free Survival. The Journal of Urology.

2010;183(3):990-6.

115. Masterson TA, Cheng L, Boris RS, Koch MO. Open vs. robotic-assisted radical prostatectomy: A single

surgeon and pathologist comparison of pathologic and oncologic outcomes. Urologic Oncology:

Seminars and Original Investigations. 2012.

116. Secin FP, Savage C, Abbou C, de La Taille A, Salomon L, Rassweiler J, et al. The Learning Curve for

Laparoscopic Radical Prostatectomy: An International Multicenter Study. The Journal of Urology.

2010;184(6):2291-6.

117. Vickers AJ, Savage C, Hruza M, Tuerk I, Koenig P, Martinez Pineiro L, et al. The surgical learning

curve for laparoscopic radical prostatectomy: a retrospective cohort studie. Lancet Oncol. 2009;10:475-

80.

118. Doumerc N, Yuen C, Savdie R, Rahman MB, Rasiah KK, Pe Benito R, et al. Should experienced open

prostatic surgeons convert to robotic surgery? The real learning curve for one surgeon over 3 years. BJU

International. 2010;106(3):378-84.

119. Hong YM, Sutherland D, Linder B, Engel J. ‘‘Learning Curve’’ May Not Be Enough - Assessing the

Oncological Experience Curve for Robotic Radical Prostatectomy. Journal of Endourology.

2010;24(3):473-7.

120. Barbash G, Glied S. New Technology and Health Care Costs — The Case of Robot-Assisted Surgery. N

Engl J Med. 2010;363(8):701-04.

121. Lotan Y. Economics of robotics in urology. Current Opinion in Urology. 2010;20(1):92-7.

122. Camberlin C, Senn A, Leys M, De Laet C. Robotgeassisteerde chirurgie: health technology assessment

(HTA). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2009;KCE reports 104A

(D/2009/10.273/97).

123. Cleemput I, Neyt M, Thiry N, De Laet C, Leys M. Drempelwaarden voor kosteneffectiviteit in de

gezondheidszorg. Health Technology Assessment (HTA). 2008;Brussel: Federaal Kenniscentrum voor

de Gezondheidszorg (KCE)(KCE reports 100A (D/2008/10.273/94)).

54

124. Hohwü L, Borre M, Ehlers L, Venborg Pedersen K. A short-term cost-effectiveness study comparing

robot-assisted laparoscopic and open retropubic radical prostatectomy. Journal of Medical Economics.

2011:403-9.

125. O'Sullivan S, Sinnott S-J, Ahern A, et al, the Expert Advisory Group (EAG). Health technology

assessment of robot-assisted surgery in selected surgical procedures. Dublin: Health Technology

Assessment Directorate. 2011.

126. Annemans L. Kosten-effectiviteit in: Gezondheidseconomie voor niet-economen. Academia Press.

2009:16-9.

127. Joseph JV, Leonhardt A, Patel HRH. The cost of radical prostatectomy: retrospective comparison of

open, laparoscopic, and robot-assisted approaches. Journal of Robotic Surgery. 2008;2(1):21-4.

128. Mouraviev V, Nosnik I, Sun L, Robertson CN, Walther P, Albala D, et al. Financial Comparative

Analysis of Minimally Invasive Surgery to Open Surgery for Localized Prostate Cancer: A Single-

Institution Experience. Urology. 2007;69(2):311-4.

129. Lotan Y, Bolenz C, Gupta A, Hotze T, Ho R, Cadeddu JA, et al. The effect of the approach to radical

prostatectomy on the profitability of hospitals and surgeons. BJU International. 2010;105(11):1531-5.

130. Kang DC, Hardee MJ, Fesperman SF, Stoffs TL, Dahm P. Low Quality of Evidence for Robot-Assisted

Laparoscopic Prostatectomy: Results of a Systematic Review of the Published Literature. European

Urology. 2010;57(6):930-7.

131. Patel VR. Low Quality of Evidence for Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: What About the

Evidence for Open? European Urology. 2010;57(6):941-2.

132. Tseng TY, Breau RH, Fesperman SF, Vieweg J, Dahm P. Evaluating the evidence: the methodological

and reporting quality of comparative observational studies of surgical interventions in urological

publications. BJU International. 2009;103(8):1026-31.

133. Ficarra V, Cavalleri S, Novara G, Aragona M, Artibani W. Evidence from Robot-Assisted Laparoscopic

Radical Prostatectomy: A Systematic Review. European Urology. 2007;51(1):45-56.

134. Nelson JB. Debate: Open radical prostatectomy vs. laparoscopic vs. robotic. Urologic Oncology:

Seminars and Original Investigations. 2007;25(6):490-3.

55

7 Bijlagen

Bijlage 1: TNM-classificatie voor Pca (Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C. TNM classification of

malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009: pp. 243-248)