Link to the Dutch PDF Gezondheid en samenleving

Gezondheid en Samenleving

brengt mensen samen

GEZONDHEID EN SAMENLEVING

Voorwoord, Gezondheid en Samenleving...................................................................................................................3drs. T.M. (Dorrit) Gruijters, Directeur Coincide BV

Gedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: dromenland of wenkend perspectief?.................................................4Prof. dr. P.L. (Pauline) Meurs, voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving Gezondheid & Welzijn: een mensenrecht.................................................................................................................9 drs. H.J. (Bert) van der Hoek, voorzitter raad van bestuur Lentisdrs. M.H.P (Anemone) Bögels MBA, directeur Leven met Kanker

Substitutie van zorg: zijn we er klaar voor?..............................................................................................................12drs. J.F.M. (Jan Frans) Mutsaerts, huisarts, directeur Het Huisartsenteamdrs. M.L.F. (Maarten) Klomp, huisarts, medisch directeur De Ondernemende Huisarts

Lokaal Leiderschap...................................................................................................................................................15dr. R.H.M. (Roxanne) Vernimmen, voorzitter GGZ Altrechtdrs. N.F.J. (Norbert) Hoogers, divisievoorzitter Zorg & Gezondheid Achmea

Professional in the lead...........................................................................................................................................18Prof. dr. M.M. (Marcel) Levi, internist en voorzitter raad van bestuur AMC Amsterdam Prof. dr. S.E.J.A. (Sophia) de Rooij, internist, klinisch geriater en voorzitter Nederlandse Internisten Vereniging

De dokter is een vrouw, nu de hoogleraar en de zorgbestuurder nog!.....................................................................21dr. T.J. (Thea) Heeren, voorzitter raad van bestuur GGz Centraal

Let’s stick together..................................................................................................................................................24drs. D.M.F. (David) Jongen, voorzitter raad van bestuur Atrium-Orbisdrs. W.A. (Wim) van der Meeren, voorzitter raad van bestuur CZdrs. J.W.M.W. (Joël) Gijzen, directeur zorginkoop CZ Verwijzingen............................................................................................................................................................28

Coincide BV..............................................................................................................................................................29

Colofon.....................................................................................................................................................................29

Inhoud

1


2

prev

enti

e

kwaliteit van leven

vitaliteit

leefstijl

positieve gezondheid

veer

krac

ht &

eig

en re

gie

zelfmanagem

ent

shar

ed-d

ecis

ion

mak

ing

‘health is a human right’

‘to tackle health inequalities’

prof

essi

onal

in th

e le

ad

klinisch leiderschap

de dokter is een vrouw

loka

al le

ider

scha

pburgerraad

samenwerking

stick together

meerjarige afspraken

experimenterengede

eld

eige

naar

scha

p

best

uurl

ijke

rust

inhoudelijke keuzes

multidisciplinaire zorg

zorgpaden

samenhang

integratie

ketenzorg

decentralisatie

2e – 1e – 0e lijnsubstitutie

kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid


3

De kwaliteit van de Nederlandse zorg behoort tot de top van

de wereld maar we zijn er niet trots op. We voelen ook geen

gedeeld eigenaarschap en nog nauwelijks een gezamenlijke

verantwoordelijkheid. Een gezamenlijke visie en gedeeld

eigenaarschap van alle betrokkenen, burgers, professionals,

aanbieders, inkopers en de lokale en nationale overheid, zal

onze zorgsector en de gezondheid van burgers op een nog

hoger niveau kunnen brengen.

Wat is kwalitatieve gezondheidszorg? Het betreft niet alleen

somatische en geestelijke gezondheidszorg maar zou in een

breder maatschappelijk perspectief gezien moeten worden.

Uitsluiting, schulden, sociale ellende en gebrek aan

levensperspectief leiden tot een slechtere gezondheid.

In plaats van af- en doorschuiven, zal het nemen van een

gezamenlijke verantwoordelijkheid zorgen voor meer

samenhang tussen de sectoren van belang voor een gezonde

bevolking. Daarbij is het doorbreken van de huidige grenzen

tussen eerste- en tweedelijnszorg, tussen somatische en

geestelijke gezondheidszorg en tussen de zorg en het sociale

domein essentieel.

Een samenhangend zorgsysteem betekent dat aanbieders,

gemeenten en verzekeraars moeten samenwerken onderling

als ook met de professionals zoals huisartsen, publieke

gezondheidszorgdiensten, medisch specialisten, thuiszorg

en welzijnswerkers. De beste resultaten kunnen we bereiken

door een geïntegreerd besluitvormingsproces zonder een ‘zij’

en ‘wij’ benadering. Management en professionals van de

verschillende sectoren zouden vanuit hun professionaliteit en

verantwoordelijkheid, zowel naar de individuele patiënt als

naar de gezondheidszorg in het algemeen, in gezamenlijkheid

moeten zorgen voor een verantwoorde ontwikkeling van onze

zorgen welzijnsvoorzieningen.

Wellicht gaat meer vanzelfsprekend als we vrouwen een

grotere rol geven, niet alleen in de zorgverlening maar ook

in het beleid. Het talent is er en vrouwen werken al als

medicus of als gezondheidszorgprofessional. Creativiteit en

flexibiliteit zijn goede eigenschappen van vrouwen die veel

waarde kunnen toevoegen als het gaat om samenhang en

samenwerking, juist wat we nodig hebben.

Verschillende bestuurders geven in deze publicatie hun

visie op de ontwikkelingen in gezondheid en samenleving.

De publicatie is samengesteld door Coincide BV, een

organisatie die het innovatieproces van de zorgsector wil

faciliteren. We verbinden directies en bestuurders van zowel

Nederlandse als buitenlandse organisaties met elkaar om

kennisontwikkeling en innovatie te stimuleren. Zo willen

wij besluitvormers ondersteunen bij het aanjagen van

vernieuwing voor optimale samenwerking en duurzame

verbetering van de zorg in Nederland.

drs. T.M. (Dorrit) Gruijtersdirecteur, Coincide BV

Gezondheid en Samenleving

Dorrit Gruijters


44

Gedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: dromenland of wenkend perspectief?Prof. dr. P.L. (Pauline) Meurs, voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving

Pauline Meurs


5

Mark van Oosterhout

De Nederlandse gezondheidszorg staat er goed voor, zo

leren we uit verschillende internationale vergelijkingen.

Of het nu gaat om de kwaliteit van de medische

interventies, de wachttijden, de onderlinge solidariteit, de

toegankelijkheid of de verbinding tussen huisartsenzorg,

verpleeghuiszorg en ziekenhuiszorg, op al deze terreinen

kan Nederland de internationale toets der kritiek goed

doorstaan. Waarom dan niet meer trots, tevredenheid bij

alle betrokkenen? De Engelsen hebben de NHS, die er

naar de Nederlandse maatstaven niet al te best voor staat.

Toch wordt bij de opening van de Olympische Spelen in

Londen 3 jaar geleden, in een wervelende show, de NHS

gepresenteerd als Engeland’s grote trots. Los van het feit

dat wij de Olympische Spelen nooit zullen binnenhalen,

is het welhaast ondenkbaar dat wij de Nederlandse

gezondheidszorg als één van onze USP’s zouden

presenteren. Wel Philips, de Deltawerken, Rembrandt en

van Gogh. Waarom de zorg niet?

‘ De ‘hoe vraag’ levert oneindig veel meer op.’

De vraag stellen is makkelijker dan hem beantwoorden,

maar een bezoek aan Engeland geeft wel een indicatie.

Simpel gezegd: Engelsen spreken over ‘our NHS’. Het gaat

dan misschien niet zo goed met de NHS op dit moment

maar het is wel onze NHS. Dat gevoel van eigenaarschap

ontberen wij in Nederland ten enen male. Sterker nog, er is

een onuitroeibare neiging om in het geval van problemen

of calamiteiten naar de ander te wijzen, dan wel op zoek

te gaan naar de schuldige (liefst de ander). In een ander

verband heb ik betoogd dat dit een van de centrale

kenmerken is van bestuurlijk Nederland: meer aandacht

voor de ‘wie vraag’ dan voor de ‘hoe vraag’, terwijl het

evident is dat om verder te komen de ‘hoe vraag’ oneindig

veel meer oplevert. Denk maar aan een willekeurige

calamiteit, of een willekeurige zorginstelling die in de

problemen is gekomen: wie heeft dit veroorzaakt? Wie is

de schuldige? Wie kunnen we aansprakelijk stellen? Wie

moet vertrekken/aangeklaagd of veroordeeld worden? De

‘hoe vraag’ horen we veel minder: hoe heeft dit zo kunnen

gebeuren? Hoe hadden we dit kunnen voorkomen? Hoe

kunnen we hier van leren? Het werken met deze vragen

levert een reinigingsritueel op dat helpt om verder te gaan

en het beter te doen. Een schuldige aanwijzen doet dat niet.

Gedeeld eigenaarschapDe opgave die voorligt, is eenvoudig opgeschreven, moeilijk

uit te voeren maar wel nodig om verder te komen:

het werken aan een gedeeld eigenaarschap van de

Nederlandse gezondheidszorg. Goede zorg is een opdracht

aan ons allemaal. Om dit gedeelde eigenaarschap te

realiseren, rust er een extra verantwoordelijkheid op de

schouders van de meest invloedrijke partijen en personen

in de zorg: degenen die een sector, een beroepsgroep, een

bedrijfstak, een patiënten/cliëntengroep, het openbaar

bestuur of een politiek gedachtegoed representeren.

Nederland kent van oudsher een stelsel van publiek-

private verhoudingen met in het verleden veel invloed

van het maatschappelijk middenveld. Nederland staat

ook bekend om het corporatistisch model (poldermodel).

Het is zelfs even een exportartikel geweest. Die culturele

‘foot print’ mag niet veronachtzaamd worden. Engeland

kan als inspiratiebron dienen, maar niet meer dan dat.

De Engelsen hebben de NHS als een alles omvattend

publieksysteem opgericht met centrale sturing en als een

onvervreemdbaar recht van iedere burger gepositioneerd.

Het is die combinatie die van de NHS zo’n sterk beeldmerk

heeft gemaakt, maar het is evident dat de Nederlandse

gezondheidszorg met een andere ontstaansgeschiedenis

een andere route moet bewandelen.

‘ Een gevoel van gedeeld eigenaarschap, de principiële bereidheid om er samen uit te komen, is van belang om samen de zorg in Nederland te ontwikkelen.’

De eerste vraag die zich aandient is: wat wordt bedoeld

met eigenaarschap en met gedeeld eigenaarschap?

Het is tot op zekere hoogte een modieus begrip dat goed

past in deze tijd van zelfsturing, verantwoordelijkheden

die laag in de organisatie liggen en van de slogan:

vakmanschap is eigenaarschap.

Zonder hier een exposé te willen geven over de etymologie

van het begrip eigenaarschap is het belangrijk een kleine

afbakening toe te passen. Eigenaarschap kent twee

belangrijke dimensies:

Een formeel juridische dimensie

Een psychologische, inhoudelijke dimensie


6

De formeel juridische dimensie betreft alles wat te maken

heeft met rechten, formele aanspraken en waarde van het

bezit. Bij deze dimensie gaat het vooral om het beschrijven

en beschermen van bezit en het formeel vastleggen

wie daar aanspraak op kan maken. Belangrijk hierbij is

dat degene die eigenaar is ook zeggenschap heeft over

zijn bezit. Hij/zij gaat er zelf over en bepaalt wat er mee

gebeurt, zelfs als zo’n beslissing in de ogen van anderen

onverstandig is.

De psychologische, inhoudelijke dimensie gaat minder

over bezit, recht op dat bezit en de afbakening ervan ten

opzichte van andere eigenaren als wel om ‘het gevoel van

eigenaarschap’ op basis van kennis, betrokkenheid en

ervaren verantwoordelijkheid. Ook bij deze dimensie speelt

het aspect van zeggenschap een belangrijke rol. Ook al is

iemand in formele zin geen eigenaar van het ziekenhuis,

de vakgroep of het zorgstelsel, dan kan er wel degelijk

sprake zijn van een gevoeld eigenaarschap, een ervaren

verantwoordelijkheid en een overtuiging dat je er over moet

gaan omdat je er verstand van hebt of in de positie bent om

verbeteringen of veranderingen door te voeren.

In deze kleine beschouwing gaat het vooral over

eigenaarschap langs de tweede dimensie. De toevoeging

gedeeld is in feite een correctie op het begrip

eigenaarschap. Niet één partij heeft het alleenrecht maar

meerdere partijen voelen zich verantwoordelijk, betrokken

en deskundig en willen zeggenschap uitoefenen, initiatief

nemen, resultaten boeken en daar ook op aangesproken

worden. Gedeeld eigenaarschap betekent ook de principiële

bereidheid om er samen uit te komen.

Hoe doen we dat?Terug naar de vraag: is zo’n gedeeld eigenaarschap

mogelijk? En wat is daar dan voor nodig? Tijdens de

zorginnovatie bijeenkomst is deze vraag veelvuldig

besproken en van verschillende antwoorden voorzien.

De voorlopige stand van de antwoorden laat zich - mijn

woorden en selectie - in drie blokjes onderverdelen:

Randvoorwaarden: hoe spelen we het spel?

Inhoudelijke doelstellingen/missie: wat is de richting?

Eerste prioriteiten: waar kunnen we als eerste

aan werken?

Hoe spelen we het spel?Een kleine observatie: in een gesprek met enkele Engelse

collega’s roemden zij het initiatief van de zorginnovatie

bijeenkomst; bezoeken van een ander land met een groep

die dwars door de geledingen heen is samengesteld. Dat

moet gekoesterd worden, was hun welgemeend advies:

‘hold on and stick together’. Een mooie opmaat voor

de spelregels.

Stick together is inderdaad de meest essentiële voor-

waarde. Vooral als het tegenzit: niet afhaken, verwijten

of met modder gooien. Kortom - de ‘wie vraag’ tot taboe

verklaren. Als het tegenzit dan elkaar juist opzoeken, uitleg

vragen, uitpraten, desnoods even schelden en verder

werken. Belangen kunnen uiteenlopen en dat kan lastig zijn,

maar erkenning van de wederzijdse afhankelijkheid helpt

om toch verder te gaan. Overigens makkelijker gezegd dan

gedaan. Lees de lotgevallen van het bestuurlijk akkoord in

de GGz.

Een tweede voorwaarde is het werken met meerjarige

afspraken. Er is een grote behoefte aan bestuurlijke rust,

want dan kan er ook vernieuwd worden. Deze meerjarige

afspraken gelden tussen de verschillende partners,

te beginnen bij verzekeraars en zorgaanbieders. Die

afspraken mogen wel jaarlijks worden getoetst en daar

waar nodig bijgesteld, maar daar waar de ontwikkelingen

(technologisch, economisch, sociaal en politiek) elkaar in

ras tempo opvolgen, is die bestuurlijke rust belangrijk om

op een effectieve manier op deze ontwikkelingen in

te spelen.

Een derde voorwaarde is het zoeken naar het juiste

abstractieniveau bij het maken van onderlinge afspraken:

waar over gaat dat gedeelde eigenaarschap? Immers op

een hoog abstractieniveau is er snel consensus. ‘The devil

is in the day to day practice’. De ervaring leert dat, als het

concreter wordt, opvattingen makkelijk divergeren.

Dit betekent dat een zekere mate van disciplinering nodig

zal zijn en blijven. Gemaakte afspraken toetsen aan de

hand van een concrete casus en bij grote divergentie

teruggaan naar de uitgangspunten die wel gedeeld worden,

kan helpen. Kan even tijd kosten, maar levert uiteindelijk

wellicht meer op.


7

Een vierde voorwaarde is het herijken van de huidige,

bestuurlijke akkoorden door deze te evalueren en lessen

te trekken voor een volgende ronde. Is het een werkbaar

instrument? Kan het beter en effectiever? Een belangrijk

punt van aandacht is de samenstelling er van. In lijn met de

inhoudelijke doelstellingen (zie verderop in de tekst) zou

het de moeite waard zijn een eventuele volgende ronde

niet langs sectoren te werken: curatief, GGz, eerstelijn,

enz., maar door de sectoren heen op basis van inhoudelijke

uitgangspunten.

Deze vierde voorwaarde wijst op het belang om het

vormgeven van het gedeeld eigenaarschap in de zorg niet te

organiseren langs institutionele lijnen zoals nu nog te vaak

gebeurt, maar juist langs inhoudelijke keuzes. Juist dan

kunnen nieuwe opties worden verkend.

Een vijfde voorwaarde is wel bekend: meer experimenteren

en leren, minder blauwdrukken die voor de hele sector

moeten gelden. Dat gebeurt gelukkig al volop. Het is ook

een oproep om niet te veel te blijven hangen in beleids-

nota’s en om aan de hand van de praktijk te leren en

desgewenst dan beleid te maken.

Een zesde voorwaarde en wellicht de meest cruciale is

het investeren in ‘clinical leadership’. Simpelweg gaat het

hier om het bij elkaar brengen van inhoudelijke kennis en

ervaring met de grote, maatschappelijke opgaven waar de

zorg voor staat. Voor (zorg)professionals betekent dit dat

zij buiten de kaders en paden van hun eigen vakgebied

stappen, leiderschapskwaliteiten ontwikkelen en deze ook

inzetten voor goede zorg in de brede zin van het woord. Een

van de consequenties van deze voorwaarde is het begraven

van de weinig productieve dichotomie management/

bestuur - zorgprofessional. Te vaak wordt van beide een

karikatuur gemaakt (management bad guy, professional

good guy) en wordt de relatie tussen management/bestuur

en professional veel te simplistisch voorgesteld.

Hoe willen we het hebben?De inhoudelijke richting die wordt voorgesteld sluit aan bij de

nieuwe definitie van gezondheid van Machteld Huber (2011):

‘The discussion of experts…led to broad support for

moving from the present static formulation towards a more

dynamic one based on the resilience or capacity to cope and

maintain and restore one’s integrity, equilibrium, and sense

of well being. The preferred view on health was the ability to

adapt and to self manage.’ i

Vermogens als veerkracht (resilience) en het kunnen

voeren van een eigen regie ontbreken in het huidige

concept, terwijl die ook door patiënten als heel relevant

worden ervaren, stelt Huber. Door de focus te verschuiven

en ‘gezondheid’ meer aandacht te geven komt er meer

aandacht voor preventie en het realiseren van voorwaarden

om - ondanks ziekte - een volwaardig leven te kunnen leven.

Huber houdt een pleidooi om gezondheid niet meer als een

statische situatie op te vatten, maar als het dynamische

vermogen van mensen om zich aan te passen en zelf regie

te voeren over hun welbevinden.

Om deze inhoudelijke richting goed te kunnen uitwerken is

het belangrijk twee soorten kennis in te zetten:

a) Epidemiologische kennis die zich ook richt op de relatie

tussen gezondheid en sociaal economische factoren.

Deze kennis is nodig om te contextualiseren en aldus

het vermogen om je te kunnen aanpassen goed in te

schatten. Deze kennis zou vooral op regionaal en lokaal

niveau ontsloten moeten worden, dan wordt ook een

sociale kaart mogelijk en bruikbaar. (Het RIVMii is dit pad

aan het verkennen.)

b) Etnografische kennis, dat kunnen verhalen zijn van

mensen over hun levenspad, over keuzes die ze gemaakt

hebben, wat voor hen belangrijk is in het leven en hoe

hun sociale omgeving er uit ziet.

‘ Kwalitatieve gezondheidszorg bevat zelfredzaamheid, toegankelijkheid en drempelloze zorg.’

Op beide terreinen, zo werd vastgesteld, zijn nog veel

lacunes in te vullen. De richting is echter duidelijk:

versterken van redzaamheid. Meer aandacht voor wat

patiënten/cliënten zelf willen. Behandel- en zorgdoelen

gezamenlijk opstellen en niet de goede behandeling

leidend laten zijn, maar de verwachte kwaliteit van leven

na de behandeling. Deze richting heeft ook gevolgen voor


8

de organisatie van de zorg. Deze zou zich van sectoren en

echelons moeten ontwikkelen in de richting van zorgpaden

die patiënten/cliënten doorlopen. Die paden beslaan

niet alleen het zorgdomein in engere zin, maar vooral ook

wonen en welzijn en andere relevante, sociale contexten. In

Engeland zijn er mooie voorbeelden van het laatste, maar

ook in Nederland is deze ontwikkeling volop gaande.

Uiteraard blijven de drie pijlers - kwaliteit, toegankelijkheid

en doelmatigheid - onverminderd van belang. De keuze voor

een definitie van gezondheid conform de omschrijving van

Huber, houdt in dat kwaliteit ook geoperationaliseerd wordt

in termen van bijdrage aan redzaamheid, toegankelijkheid

en drempelloze zorg. Doelmatigheid kan afgemeten worden

aan de mate waarin de geboden zorg ook heeft bijgedragen

aan zelfredzaamheid en zelfstandigheid (en herstel van

verdien en/of participatie vermogen).

Wat eerst?De voorgestelde richting is veel omvattend, maar

zoals gezegd zijn er al vele initiatieven gericht op

zelfredzaamheid, op shared-decision making en op

drempelloos organiseren. Waar zou de focus nu op moeten

liggen om het gedeelde eigenaarschap ook daadwerkelijk

handen en voeten te geven en de keuze voor gezondheid als

vermogen, en als bevorderen van zelfregie, - uiteraard met

aandacht voor state of the art interventies en behandeling

van ziektes - dichterbij te brengen?

Drie prioriteiten kunnen zijn:

1. Kwetsbare ouderen: kwaliteit, inhoud en organisatie

van zorg voor deze groep. De omvang neemt toe,

alle zorgaanbieders hebben er mee te maken en de

kwetsbaarheid van ouderen krijgt nog te weinig aandacht

in opleidingen, behandeling en begeleiding. De relatie

met de sociale context (familie, netwerk, buurt) kan veel

beter. En last but not least, juist voor de ouderen is leven

met een ziekte een belangrijk gegeven waar veel van hen

mee te maken hebben. Een bijzonder punt van aandacht

is werken aan vitaliteit. We weten van de studies van

Rudi Westendorp dat vitaliteit een belangrijk kenmerk

is van mensen - ook van degenen met een chronische

aandoening - dat tot op hoge leeftijd behouden kan

blijven mits tijdig aangemoedigd.

2. Van tweede, naar eerste, naar nulde lijn: of beter gezegd,

opheffen van het denken, organiseren en financieren in

echelons. Ook hier moeten we zorgpaden van patiënten/

cliënten leidend laten zijn bij organisatie en financiering

en niet de plaats (of het echelon) waar de zorg wordt

geleverd. Er zijn al de nodige experimenten gaande.

Het aantal zou uitgebreid kunnen worden en al deze

experimenten zouden moeten worden voorzien van

goede maar snelle evaluaties.

3. Sturen op outcome: er wordt veel over gepraat en

gespeculeerd; er wordt geëxperimenteerd en geoefend.

De sturingsprincipes, de meetmogelijkheden en de

haalbaarheid en effectiviteit verdienen systematische

aandacht en studie. De opgave is de verschillende

initiatieven bij elkaar te brengen, te studeren op een

werkbare aanpak, deze in praktijk brengen en verder

ontwikkelen. Denken en doen.

Wat is in dit kleine essay niet aan de orde geweest?Heel veel natuurlijk. Twee punten wil ik niet onbesproken

laten. Eigenaarschap van wat? En wie delen in dat

eigenaarschap? Deze twee vragen zijn welbewust

opengelaten, omdat wat goede zorg is onderwerp van

debat, experiment en beleid is. Wie doen mee? Ook dat is

bewust opengelaten. Wie zich aangesproken voelt, doet

mee. En als het goed is, wil je er bij horen.

TenslotteGedeeld eigenaarschap en bestuurlijke rust: het zijn mooie

dromen en toch wordt er stap voor stap voortgang geboekt.

Het is in Nederland goed toeven wat de zorg betreft.

De Nederlandse aard is echter nooit ver weg: hard werken,

het kan altijd beter, jezelf op de borst kloppen wordt al snel

als aanmatigend bestempeld. Laten we daar maar trots op

zijn, dan komt de rest misschien wel vanzelf.


9

Gezondheid & Welzijn: een mensenrecht

Engeland is trots op haar nationale zorgsysteem: de NHS.

Toch is de praktijk weerbarstig. In haar eigen analyse ziet

de NHS de gefragmenteerde zorg als een van haar grote

problemen. In haar meerjarenbeleidsprogramma valt dan ook

regelmatig het woord ‘integrated’. Ze willen meer samenhang

creëren tussen health care en mental care, maar ook tussen

health care en social care. Ze onderkennen het belang om

gezondheidszorg niet geïsoleerd te aanschouwen, maar in

breder maatschappelijk perspectief te zien.

We denken dat dit niet alleen in Engeland speelt, maar ook

geldt voor de Nederlandse gezondheidszorg. Met de jongste

transities hebben we nu weliswaar naast zorgverzekeraars

ook het lokale bestuur in stelling gebracht, maar het is nog

even gefragmenteerd.

De NHS heeft het in haar meerjarenprogramma over 3

‘gaps’: health & wellbeing, care & quality en tenslotte

funding. Kwaliteit en financiering spelen ook nadrukkelijk

in Nederland. De kloof tussen zorg en welzijn komt

nu enigszins in beeld, maar is nog onvoldoende

uitgekristalliseerd. In Engeland focust de NHS nadrukkelijk

op ‘a radical upgrade in prevention’. Ze hebben actie-

programma’s teneinde de grootste gezondheidsrisico’s te

reduceren, zoals ten aanzien van diabetes. Daarbij gaan ze

uit van een actieve rol van de patiënt en de kracht van lokale

communities. Interessant is dat ze in hun programma’s

lokaal werken met een aantal verschillende modellen. Zo is

er ruimte voor lokaal maatwerk. Een van de modellen is een

integraal systeem van 1e lijn, 2e lijn en GGz. Dat systeem

moet gaan werken als een lokaal geïntegreerd netwerk dat

zich richt op de gezondheid van een bepaalde populatie.

In Nederland is de gezondheidszorg nog te vaak een

geïsoleerd systeem. Toch weten we dat gezondheid nauw

samenhangt met maatschappelijke positie en milieu, wonen

en werken:

Ook in Nederland zien we dat de levensverwachting sterk

afhangt van de sociaal economische klasse. Mensen uit

de hogere sociale economische klasse worden ouder,

maar hebben ook meer gezonde levensjaren dan mensen

drs. H.J. (Bert) van der Hoek, voorzitter raad van bestuur Lentisdrs. M.H.P (Anemone) Bögels MBA, directeur Leven met Kanker

Bert van der Hoek


10

uit de lagere sociaal economische klasse. Dat verschil

neemt de komende jaren naar verwachting verder toe.

Het RIVM stelt dat ongeveer de helft van alle zorgkosten

samenhangt met leefstijl.

Ook is er sprake van een nauwe relatie tussen gezondheid

en participatie. Uit de Engelse ELSA studieiii weten we dat

1% meer werkloosheid zorgt voor 0,8% meer suïcides en

0,8% meer homocides. Uit ander onderzoek komt naar

voren dat het effect van werkloosheid op de gezondheid

overeenkomt met roken of te dik zijn.iv

De scheiding tussen de GGz en somatische zorg is

kunstmatig. Bij veel mensen met een (progressieve)

chronische aandoening of kanker is het veranderend

perspectief op het leven aanleiding tot problemen als

depressiviteit, angst, stress en zingevingsvraagstukken.

Problemen op deze gebieden interfereren met effectief

zelfmanagement en zijn mede daardoor van invloed op

uitkomsten van de zorg en participatie.

Tenslotte kennen we uit de ouderenzorg het belang van

samenhang tussen wonen, welzijn en zorg. Wanneer

oudere mensen niet passend wonen en eenzaam zijn,

vragen ze meer zorg.

De scheidslijnen maken dat de gezondheidszorg te vaak

fungeert als maatschappelijk afvoerputje. Sociale ellende

en gebrek aan levensperspectief vertaalt zich vaak in meer

vraag naar gezondheidszorg.

‘ Gezondheidsbevordering vraagt om een integrale benadering.’

Wat doen we in Nederland met dit soort inzichten? De

aloude vraag naar preventie hebben we nog steeds niet

goed beantwoord. Pas recent maken zorgverzekeraars

meer werk van preventie. Tot voor kort vonden zij preventie

vanwege de (veronderstelde) mobiliteit van verzekerden

een lastige kwestie. Ook is gebleken dat effectieve op

leefstijl gerichte gezondheidsbevordering vraagt om een

integrale benadering (gedrags- en omgevingsgericht) in

community settings als school, werk en wijk. Dit maakt

de uitvoering complex. Tegelijkertijd hebben we het hier

over een moreel dilemma. Zoals Sir Michael Marmot stelt:

“Health is a human right” en “We need to tackle health

inequalities”.v

Hoe kunnen we dat realiseren?Gemeenten zijn op basis van de Wet publieke gezondheid

verantwoordelijk voor gezondheidsbeschermende en

gezondheidsbevorderende maatregelen voor de bevolking of

specifieke groepen daaruit. Daarbij hoort het voorkomen en

het vroegtijdig opsporen van ziekten. VWS stelt elke vier jaar

de prioriteiten voor collectieve preventie vast. Binnen deze

kaders stellen gemeenten op hun beurt een gemeentelijk

gezondheidsbeleid vast. In de praktijk ligt deze taak meestal

bij de GGD. Nu al is de GGD actief ten aanzien van gezond

en veilig opgroeien/opvoeden, een gezonde en veilige

schoolomgeving en een gezonde leefstijl.

Per 2015 is een aantal verantwoordelijkheden van

zorgverzekeraars overgeheveld naar gemeenten.

Het lokale bestuur heeft hiermee op het gebied van

de gezondheidszorg een zware rol gekregen. Dit biedt

perspectief om lokaal meer samenhang te creëren

tussen gezondheidszorg en welzijn. Tegelijkertijd blijven

zorgverzekeraars verantwoordelijk voor de toegang tot de

eerstelijn en de GGz. Om tot meer lokale samenhang te

komen, is de uitdaging de komende jaren dat gemeenten

en zorgverzekeraars nauwer gaan samenwerken.

Wij pleiten voor lokale convenanten waarin gemeenten en

zorgverzekeraars, samen met de geïntegreerde eerstelijn

en GGz, lokale samenhang creëren. Zo’n convenant zou

gericht moeten zijn op gezondheids- en participatiedoelen

voor een nader omschreven populatie. De GGD zou hierin

een ondersteunende rol kunnen hebben door op basis van

epidemiologische gegevens gezondheidsprogramma’s te

maken. Praktijkondersteuners bij de huisarts zouden, zoals

oorspronkelijk ook de bedoeling was, meer op wijk- of

dorpsniveau kunnen inzoomen, voor meer maatwerk.

Samenhang in de zorg om ongelijkheid in gezondheid en participatie te reduceren.De gemeenten, maar ook werkgevers en scholen, zouden

hun rol kunnen pakken waar het gaat om het realiseren van

een gezondheid- en welzijnbevorderende woon, werken

leeromgeving. Werkgevers zouden door collectiviteiten met

verzekeraars hiertoe gestimuleerd kunnen worden. Cruciaal


11

hierbij is de veranderkundige aanpak. Het beïnvloeden van

gedrag blijft een forse uitdaging. Het vereist op zijn minst

dat betrokken partijen nauw met elkaar samenwerken

en elkaar versterken, een heldere focus hebben en

een goed monitoring systeem. Om deze samenhang te

stimuleren en versterken zou de financiering een vorm van

populatiebekostiging kunnen zijn. Een uitdagend vraagstuk

is op welke wijze sturing op een dergelijk convenant kan

plaatsvinden en inbreng van het burgerperspectief daarin

geborgd kan worden.

In de Engeland zijn er voor wat betreft het integreren van

zorg en welzijn op lokaal/regionaal niveau twee commissies

ingesteld. In de ‘Health and Wellbeing Board’vi werken

aanbieders van zorg en welzijn samen een strategie uit voor

een goede lokale zorgen welzijnsinfrastructuur. Daarbij

moeten zij de lokale ‘Healthwatch’ consulteren. Deze

Healthwatch is een soort burgerraad en bestaat uit burgers

die zorgen dat inkopers en aanbieders het belang van de

patiënt centraal blijven stellen.vii

Het gezamenlijk opgestelde strategisch plan is vervolgens

de basis voor de zorginkoop die is belegd bij lokale/

regionale ‘Clinical Commisioning Groups (CCGs)’viii. Deze

groepen hebben een board bestaande uit professionals,

leken en financiële expertise. De Healthwatch wordt geacht

nauw contact te hebben met de CCG’s.

In de Nederlandse situatie speelt de gemeente een

belangrijke rol als het gaat om welzijn. Naast de inkoop

van zorg en welzijn is de sturing op het flankerend beleid

door gemeenten van belang. Hier zou een burgerraad

haar rol kunnen hebben. Een publiek privaat partnership

bestaande uit de betrokken gemeente/gemeenschappelijke

regeling (in lijn met sturing van GGD’en), een regionale

inkoopcommissie die onderhandelt met de dominante

verzekeraar voor de regionale inkoop en een burgerraad

is wellicht een te onderzoeken optie om sturing te geven

op een integrale, lokale aanpak van gezondheid, welzijn

en participatie vanuit het perspectief van de burger.

Het partnership stelt met elkaar op basis van regionale

wensen op het gebied van gezondheid, welzijn, en zorg

een strategisch plan voor de regio op, waar vervolgens via

gemeente en inkoopcommissie sturing aan wordt gegeven.

De cruciale vraag is of partijen bereid zijn meer samenhang

in de zorg te creëren en daarmee te helpen vermijdbare

ongelijkheid in gezondheid en participatie te reduceren.

Of scherper geformuleerd: dit mensenrecht te borgen.

‘Health is a human right’

Anemone Bögels


12

Zorg organiseren zo dicht mogelijk bij de patiënt, doelmatig

en kwalitatief hoogstaand, met goed samenwerkende

zorgverleners, inclusief de specialist als dat nodig is, met

transparante uitkomsten en tevreden patiënten en natuurlijk

tegen lagere kosten.

De opgave is volstrekt helder. De minister zet erop in en

velen onderschrijven de stelling dat het ook kan. Toch is de

dagelijkse praktijk nog vaak weerbarstig en blijkt niet alles

zo eenvoudig realiseerbaar.

Wat gaat er goed en wat kan er beter? Welke stappen

zijn er de afgelopen jaren gezet en wat is er nodig om de

doelstelling van meer substitutie van chronische zorg in het

hele land te verwezenlijken?

Financiële kaders voldoende?In de bestuurlijke akkoorden van 2013 zijn belangrijke

stappen gezet om de financiering van zorg te laten

aansluiten bij de hierboven geschetste doelstellingen

om meer chronische zorg in de eerstelijn te leveren.

Die eerstelijn biedt immers zorg dichter bij de patiënt

en is een stuk goedkoper dan de tweedelijnszorg. In het

eerstelijns akkoordix wordt nadrukkelijk ingezet op het

leveren van meer zorg in samenhang: persoonsgerichte,

multidisciplinaire zorg. Er is een apart financieringskader

geschapen om met deze programmatische zorg te

experimenteren (S3) en regulier te bekostigen (S2).x

Binnen die kaders kunnen verzekeraars deze zorg

contracteren met zorggroepen en gezondheidscentra.

Om de uitbreiding van deze programmatische

multidisciplinaire zorg in de eerstelijn te bekostigen kan het

macrokader van de eerstelijnszorg de komende jaren met

2,5% per jaar stijgen. Daarnaast dient de substitutie van

zorg van tweede- naar eerstelijn gepaard te gaan met het

ombuigen van de geldstroom voor deze zorg van tweedelijn

naar eerstelijn (geld volgt zorg). Het ziekenhuisbudget

dient dus daarvoor gekort te worden. Dat laatste lukt nog

nauwelijks. Daarmee blijft het benodigde budget voor

financiering van te substitueren zorg in de eerstelijn nog

steeds onvoldoende.

Substitutie van zorg:zijn we er klaar voor?drs. J.F.M. (Jan Frans) Mutsaerts, huisarts, directeur Het Huisartsenteamdrs. M.L.F. (Maarten) Klomp, huisarts, medisch directeur De Ondernemende Huisarts

Maarten Klomp


13

De patiënt aan het roer? Om zorg doelmatig en dicht bij de patiënt te organiseren is het

van vitaal belang dat de patiënt een duidelijke rol heeft in het

zorgproces. Gezondheidszorg zo dicht mogelijk bij de patiënt

betekent ook dat hij het zo veel mogelijk zelf doet. Zeker bij

chronische aandoeningen is het heel vaak mogelijk dat de

patiënt in belangrijke mate meestuurt. Verdere substitutie

van eerstelijn naar de patiënt zelf (nuldelijn) zorgt niet alleen

voor meer doelmatigheid, maar ook voor meer eigen regie,

meer eigen verantwoordelijkheid en meer compliance bij de

patiënt. Verplaatsing van zorg naar de patiënt vermindert de

druk op de eerstelijn, zodat de substitutie van tweede naar

eerstelijn verder doorgezet kan worden.

In de coöperatie Zelfzorg Ondersteund xi werken

patiëntenorganisaties, aanbieders en verzekeraars samen

aan het realiseren van deze doelen, om te beginnen bij

patiënten met diabetes.

‘ Zo dicht mogelijk bij de patient betekent ook dat hij zoveel mogelijk zelf doet.’

Kwaliteit gegarandeerd?Nederland blinkt internationaal uit door zijn kwaliteit

van zorg. En een van de belangrijke randvoorwaarden bij

substitutie is dan ook de zorgkwaliteit. Geen goedkopere

zorg zonder zekerheid over behoud van de goede kwaliteit

van zorg die we in ons land hebben. Hoe zit dat?

De eerstelijn heeft de afgelopen jaren forse stappen

gezet op weg naar kwalitatief hoogwaardige zorg.

Persoonsgerichte, multidisciplinaire zorg voor diabeten

is in Nederland inmiddels de standaard geworden. 80%

van alle diabetespatiënten wordt in ons land inmiddels

in de eerstelijn behandeld. In een recente, Europese

vergelijkingsstudie naar kwaliteit van diabeteszorg eindigde

Nederland op een prachtige tweede plaats.xii

Programma’s voor COPD en hart- en vaatziekten volgden

in hoog tempo en met astma wordt het komend jaar

hopelijk een flinke slag gemaakt. Multidisciplinaire zorg

voor kwetsbare ouderen en voor patiënten met psychische

klachten kan zich via een zelfde scenario ontwikkelen.

Van belang is dat de eerstelijn bij het organiseren van

ketenzorg beschikt over goed werkende ICT systemen

die het mogelijk maken spiegelinformatie te genereren.

Hierdoor hebben zorgaanbieders de mogelijkheid hun

zorg continu te verbeteren. Nagenoeg alle zorggroepen

en gezondheidscentra leveren hun aanbieders deze

spiegelinformatie op praktijkniveau. Daarnaast leveren

zij ook de gegevens over de hele zorggroep aan voor

landelijke benchmark ketenzorg die InEen organiseert.

Dit geeft hen inzicht in de eigen prestaties vergeleken met

de andere zorggroepen en stimuleert zodoende tot reflectie

en verbetering. Die verbetering zien we dan ook al een

aantal jaren achtereen optreden. Ook het kwaliteitssysteem

van de zorggroepen met de Kritische Kwaliteits Kenmerkenxiii

dragen bij aan de systematische verbetering van de

kwaliteit van zorg. De eerstelijnszorg doet in deze niet onder

voor tweedelijnszorg.

Kortom substitutie van zorg hoeft bepaald niet geremd te

worden door gebrek aan kwaliteit in de eerstelijn.

Jan Frans Mutsaerts


14

De huisarts als regisseur?De multidisciplinaire zorg wordt veelal georganiseerd met

een regierol voor de huisarts. Dat is niet toevallig.

De patiënt is meer dan een optelsom van aandoeningen.

De huisarts weet dat als geen ander door zijn

generalistische manier van werken, zijn kennis van de

patiënt in diens context en ook door de vaak jarenlange

behandelrelatie. Dit maakt dat de huisarts bij uitstek in de

positie is om deze rol te vervullen.

Daarnaast heeft de huisarts door zijn spilfunctie in de

zorg kennis van veel ketenpartners en weet hij deze

gemakkelijk te vinden. Juist in de chronische zorg levert

de verbreding tot een samenhangend zorgaanbod van

diverse zorgverleners een duidelijke meerwaarde op. De

huisarts laat zich de laatste jaren nadrukkelijk bijstaan

door praktijkondersteuners, die juist in de chronische zorg

de coördinatietaken en een deel van de zorgtaken op zich

kunnen nemen. Ook bij het stimuleren van patiënten tot

zelfzorg, met individuele gezondheidsdoelen afgestemd op

eigen wensen, speelt hij een grote rol. Dit alles betekent dat

de rol van de huisarts in de chronische zorg daadwerkelijk

verandert naar regisseur en coach.

‘ Bij substitutie naar de eerstelijn hoort het ombuigen van de geldstroom. Het ziekenhuisbudget dient daarvoor gekort te worden.’

Infrastructuur op orde?Een absolute voorwaarde voor verdergaande substitutie

van chronische zorg naar de eerstelijn is dat de

eerstelijnspraktijken ondersteund worden bij het maken

van lokale en regionale afspraken met zorgpartners,

implementatie van de zorgprogramma’s, het samenwerken,

de ICT voorzieningen en het structureel werken aan

kwaliteitsverbetering. Deze facilitering van de eerstelijn

is nu nog erg beperkt beschikbaar. De eerstelijn loopt

hopeloos achter bij de andere sectoren in de zorg als het

gaat om infrastructuur. Infrastructuur is alleen beschikbaar

in de gezondheidscentra en daarnaast bij de zorggroepen,

maar dan alleen op thema’s waarover ze een contract

hebben met zorgverzekeraars.

Willen we van substitutie een succes maken en wil de

eerstelijn de rol die haar door velen wordt toegedicht

waarmaken, dan is een verdere uitrol van een goede

infrastructuur in de eerstelijn van wezenlijk belang.

Een recent verschenen rapport over de noodzakelijke

infrastructuur in de eerstelijn geeft hiervoor belangrijke

aanknopingspunten.xiv Voor de uitvoering daarvan is

een gezamenlijke inspanning nodig van aanbieders,

zorgverzekeraars en overheid. Dat beleid dient verankerd te

worden in meerjarenafspraken.

Substitutie ja, mitsSubstitutie van chronische zorg is heel goed mogelijk,

maar het gaat niet vanzelf. De financiële kaders zijn

geschapen. Het wordt hoog tijd dat bij substitutie “geld

de zorg volgt”. Huisartsen kunnen meer ruimte maken

voor substitutie door patiënten meer te stimuleren tot

zelfzorg. Kwaliteitsoverwegingen hoeven substitutie niet in

de weg te staan. De huisarts is de natuurlijke regisseur in

de eerstelijns-ketenzorg. De eerstelijn heeft een krachtige

infrastructuur nodig om de gewenste substitutie waar te

maken. Daarmee kan meer substitutie worden gerealiseerd

in de bestaande programma’s en kan ook de zorg voor

kwetsbare ouderen en de geestelijke gezondheidszorg zich

via een zelfde scenario verder ontwikkelen.


15

Lokaal Leiderschapdr. R.H.M. (Roxanne) Vernimmen, voorzitter GGZ Altrechtdrs. N.F.J. (Norbert) Hoogers, divisievoorzitter Zorg & Gezondheid Achmea

De NHS spreekt in haar ‘Five Year Forward View’xv

(oktober 2014) over een aantal innovatieve

gezondheidszorgmodellen. Ondanks dat men vindt dat

de gezondheidszorg in Engeland de afgelopen 15 jaar

dramatisch is verbeterd, is de NHS van mening dat grote

veranderingen nodig zijn voor een nog betere toekomst;

veranderen vanuit urgentie en vanuit perspectief. Zo zal

veel meer aandacht geschonken moeten worden aan

preventie, aan publieke gezondheidszorgissues en aan de

mogelijkheid voor patiënten om meer in the lead te zijn

aangaande hun eigen zorgarrangementen. Daarbij staat

het doorbreken van de huidige grenzen tussen eerste-

en tweedelijnszorg, tussen somatische en geestelijke

gezondheidszorg en tussen de zorg en het sociale domein

centraal in het beleid. Inspirerende en ook voor ons

herkenbare gedachten waarin velen zich kunnen vinden.

Omdat Engeland te divers is om alles via één model in te

vullen heeft de NHS in de Five Year Forward View gekozen

om meerdere varianten uit te laten werken, waaronder:

1. Primary and Acute Care System (PACS). Integratie tussen

huisartsen en ziekenhuizen, oftewel een verticale integratie.

2. Specialised care. Ziekenhuizen die zich toeleggen

op het behandelen van een soort patiëntengroep,

zoals zorg aan kankerpatiënten en specialistische

chirurgie. Uitgangspunt is dat door de grotere volumes

en dus meer praktijkervaring de kwaliteit van deze

specialistische zorg wordt verbeterd.

3. Multi-specialty Community Provider (MCP).

De meeste vernieuwende variant is naar onze mening

dit ambulante samenwerkingsverband tussen huisartsen

en andere publieke gezondheidszorgdiensten met

medisch specialisten, specialisten uit de geestelijke

gezondheidszorg en welzijnswerkers.

Dit model wordt gericht op patiënten die op meerdere

levensterreinen problemen ervaren waarbij ook

specialistische zorg nodig is. De zorg wordt rondom

de patiënt georganiseerd.

Norbert Hoogers Roxanne Vernimmen

18


16

Een dergelijke aanpak wordt nu ook in Nederland

voorgesteld voor mensen met een ernstige psychiatrische

aandoening (zie Over de brug).xvi Het gaat om ongeveer

160.000 volwassenen, die vanwege hun psychiatrische ziekte

ernstige beperkingen in hun sociaal en/of maatschappelijk

functioneren ervaren. Hun levensverwachting is 15 tot 20

jaar korter dan voor een gemiddelde burger en ze hebben

forse achterstanden op het gebied van werk, onderwijs,

wonen en sociale relaties. Het gaat niet alleen over zorg.

Deze groep krijgt vaak meerdere hulpverleners ‘over de

vloer’. Er moet vaak heel veel worden geregeld. Zo zou

je de functionele voorzieningen voor herstelondersteuning

van deze groep mensen als volgt kunnen weergeven;

een indrukwekkende lijst:

Resultaten voor de cliënt

Waarborg persoonlijke veiligheid

Waarborg basale, fysieke levensbehoeften

Toegang tot hulpverlening en andere sociaal-

maatschappelijke diensten

Afname van symptomen en psychisch lijden

Verbetering fysieke gezondheid en welbevinden

Toename sociale steun

Empowerment, ontwikkeling eigen kracht

Meer mogelijkheden tot persoonlijke ontplooiing,

een rijk leven

Meer mogelijkheden tot activiteiten en participatie

Waarborgen gelijke rechten en kansen

Essentiële voorzieningen/functies

Crisishulp, time-out voorzieningen, buurtzorg, politie

Woon- en opvangvoorzieningen, ambulante

woonbegeleiding, thuiszorg, maaltijdverstrekking

Case-management

Medisch-psychiatrische en psychologische behandeling

Algemene gezondheids- en welzijnszorg, preventie,

life style, specialistische somatische zorg

Begeleiding en ondersteuning bij (ontwikkeling van)

sociaal netwerk

Zelfhulpgroepen, hersteltrainingen,

ervaringsdeskundigheid

Begeleiding en ondersteuning bij ontdekken

ontwikkelen capaciteiten

Begeleiding en ondersteuning bij (leren) wonen,

werken en leren (rehabilitatie)

Belangenbehartiging, rechtshulp


17

Door de gefragmenteerde inspanningen van alle afzonderlijke

organisaties die nu betrokken zijn bij het bevorderen

van het herstelproces van een patiënt met een ernstige

psychiatrische aandoening vinden veel doublures plaats en

worden problemen op andere sectoren afgewenteld. Nu is er

sprake van onnodig verlies van kwaliteit en van verspilling.

Veel van de kosten of baten uit de ene sector komen nu ten

goede aan dan wel ten nadele van de andere. Juist bij mensen

met ernstig psychiatrische aandoeningen is relatief veel

kostenbesparing te behalen door een efficiënte organisatie

van zorg. Hoe nu te doorbreken? Als alle betrokkenen hun

eigen proces en afwegingen blijven hanteren wordt er niets

doorbroken.

Allereerst is het van belang om samen helder te maken

wat het doel is, niet alleen wat je gaat doen maar ook met

meetbare mijlpalen. Het succes kan dan afgemeten worden

aan de bereikte resultaten en het bereikte effect per euro,

zoals Porter in Redefining Health Care (2006) al sprak over

het belang van waardecreatie in de zorg.

Omdat de inhoudelijk gewenste uitkomsten de

verschillende sectoren overstijgen en dwars door

de financiële schotten heen gaan, zoeken we een

oplossing voor de bekostiging. Gedachten gaan dan

naar integrale bekostiging, bijvoorbeeld een vorm van

populatiebekostiging, op het niveau van een patiënt en

dus niet op het niveau van het aanbod. Dat kan, maar dan

zoeken we de oplossing in nieuwe, andere regels terwijl de

oude ons in de weg zitten. Bij populatiebekostiging vraagt

de verdeling van de middelen over betrokkenen echter om

aanvullende regels en het is de vraag of we dan meer ruimte

krijgen of minder.

Als effectieve of andere veelbelovende aanpakken niet

passen in de bestaande regels moeten we kijken of we de

regels kunnen oprekken en er niet nieuwe bij maken en die

weer bevriezen. Dat is niet altijd de gemakkelijkste weg,

maar innovatie is hier meer mee gebaat. Tegelijkertijd weten

de professionals waarschijnlijk wat ze zouden willen doen

en wat ook vanuit kostenoogpunt de beste oplossing is.

Een voorbeeld van een zeer inspirerende club mensen

vinden wij in het Instituut voor Publieke Waarden.

Zij pleiten in de begeleiding van mensen met heel veel

problemen (en die dus ook heel veel hulpverleners

hebben), voor professionals die ruimte in de regels zoeken

en de verantwoordelijkheid daarbij nemen. Als regels en

protocollen niet de beoogde doelstellingen ondersteunen

moet je ze niet naleven en kijken of er de ruimte is om

slimme dingen te doen die niet in het protocol staan.

Niet denken wat er niet kan, maar integer spelen met de

regels om ruimte te vinden, juist bij de groep mensen met

de meest samengestelde problemen.

Het draait dus niet meer om institutionele oplossingen,

maar vooral om lokaal/regionaal leiderschap. Ook de

NHS hecht veel waarde aan dit leiderschap bij hun

veranderdoelstellingen. Het vraagt moed van de leiders

om professionals de ruimte te geven om beslissingen te

nemen die passen bij de gezamenlijke ambitie en om niet

alles vooraf volledig dicht te willen regelen. De leiders

zullen dan ook achter de beslissingen blijven staan van

de professionals. Het vraagt van de professionals dat ze

eigenaarschap tonen voor hun keuzes en resultaten.

In Utrecht is de Ernstige Psychiatrische Aandoening (EPA)

task force bezig met de voorbereidingen om middels 2 à 3

wijkgerichte proeftuinen het bovenstaande in de praktijk te

brengen. Alle belangrijke organisaties zijn aangesloten bij

dit initiatief, inclusief de zorgverzekeraar, de gemeente en

vertegenwoordiging van patiënten en familie. Het zou mooi

zijn als we met de inspiratie van de NHS plannen juist ook

hier kijken naar het lokale leiderschap.


“In some institutions the best students are carefully

schooled to avoid leadership responsibilities. The plain fact

is that all over this country today trouble is brewing and

social evils accumulating while our patterns of social and

professional organization keep able and potential gifted

leaders on the sidelines.” (John W. Gardner, President of the

Carnegie Corporation and US Secretary of Health, Education

and Welfare, 1968).

Gezondheidszorg staat in het centrum van de belangstelling.

Burgers rekenen een goede gezondheid en een goede

gezondheidszorg altijd tot de top-3 belangrijke zaken in

het leven en in de maatschappij. Tegelijkertijd maken ze

zich zorgen over de kwaliteit van zorg en de houdbaarheid

van een goede gezondheidszorg in de toekomst, vooral

waar het toegankelijkheid en betaalbaarheid betreft.De

aandacht van burgers voor gezondheid en gezondheidszorg

wordt weerspiegeld door aandacht van de media over deze

onderwerpen. Er gaat geen dag voorbij of er staat wel een

stuk in de krant of er is een item op televisie dat betrekking

heeft op gezondheidszorg.

Professional in the leadProf. dr. M.M. (Marcel) Levi, internist en voorzitter raad van bestuur AMC Amsterdam Prof. dr. S.E.J.A. (Sophia) de Rooij, internist, klinisch geriater, hoogleraar Ouderengeneeskunde UMCG & AMCen voorzitter Nederlandse Internisten Vereniging

18 Marcel Levi


19

Er zijn twee opmerkelijke bijzonderheden bij deze media

aandacht. In de eerste plaats is de teneur vrijwel altijd

negatief. Relatief veel aandacht gaat uit naar financiële

beperkingen of dreigende budget overschrijdingen, fouten

of complicaties van zorg, of instellingen en professionals

die niet goed functioneren. Hierbij ontstaat makkelijk een

negatieve sfeer rondom gezondheidszorg: “het is te duur

en de kwaliteit is onvoldoende”. Dit staat uiteraard in schril

contrast met internationale waarderingen van gezondheids-

zorgstelsels waarbij de Nederlandse gezondheidszorg al

decennialang als model voor de wereld functioneert en in

benchmarks zonder uitzondering in de top-3 figureert.

‘ Nu al nemen professionals beslissingen in hun werk met vergaande financiële en strategische consequenties.’

Een tweede opmerkelijke bijzonderheid is het feit dat

bijna alle opinies, meningen en oordelen over ons

gezondheidszorgsysteem in de media worden geuit door

economen, politici, bestuurskundigen of juristen maar

vrijwel nooit door gezondheidszorgprofessionals, zoals

artsen of verpleegkundigen, zelf. En dat is merkwaardig

want als er één groep is die precies weet wat er gebeurt

in de spreekkamer, op de spoedeisende hulp, in het

ziekenhuis of de thuiszorg, dan is het wel deze groep.

Maar zij lijken ondergedompeld in hun werk, murw

door de groeiende administratieve last, verdiept in hun

vakliteratuur, verstopt in hun professionele organisaties,

en letterlijk met stomheid geslagen als het gaat om het

oppakken van een leidende rol in de gezondheidszorg en de

presentatie daarvan naar buiten.

Waarom de professional in the lead? Er zijn veel argumenten om een meer leidende rol van

professionals in het bestuur en management van de

gezondheidszorg te ambiëren. Gezondheidszorginstellingen

zijn bij uitstek professionele organisaties en daarvan

Sophia de Rooij


20

is bekend dat aansturing door professionals zelf

een positief effect kan hebben op de resultaten.

Belangrijke beslissingen met soms een grote financiële

of zelfs strategische impact worden relatief laag in

gezondheidszorginstellingen genomen. Dat is des

te meer een reden hen actief bij het management te

betrekken en medeverantwoordelijk te maken voor niet

alleen uitvoering en kwaliteit van zorg maar ook voor een

verantwoorde bedrijfsvoering en strategie. Daarnaast

hebben professionals dikwijls een grote kennis van de

status van processen en resultaten binnen hun organisatie

en weten ze heel goed wat er wel en niet goed loopt.

Professionals zijn beter dan wie dan ook in staat aan te

geven wat de prioriteiten zijn, bijvoorbeeld bij de aanschaf

van nieuwe apparatuur of andere doelmatige investeringen

en kunnen een goede afweging maken zonder zich van

de wijs te laten brengen door argumenten die aan niet-

professionals soms als een fait accompli kunnen worden

gepresenteerd. Daarnaast spreken professionals onderling

een taal die niet altijd door niet-professional managers

wordt verstaan en is vice versa de taal van de manager

vaak onherkenbaar voor de professional. Managerial

termen als governance, productie, leverage, of benchmark

roepen bij gezondheidszorgprofessionals vooral een

vragende blik op. De ervaring leert dat het verbinden van

het enorme commitment en hoge professionele standaard

van gezondheidszorgprofessionals met betrekking tot hun

zorg voor de patiënt aan de verantwoordelijkheid voor het

(mede)besturen van hun organisatie tot betere resultaten

leidt, zowel op de werkvloer als wat betreft de prestatie van

de instelling als geheel. De Engelse onderzoekster Amanda

Goodall toont zelfs in verschillende wetenschappelijke

studies aan dat ziekenhuizen die worden geleid door

professionals betere resultaten boeken dan die met andere

soorten managers.xvii

Clinical leadershipOverigens hoeft de positie van de

gezondheidszorgprofessional zich helemaal niet te

beperken tot medeverantwoordelijkheid en medebestuur

van de organisatie. Direct aan het bed van de patiënt is

naast het zo optimaal mogelijk uitvoeren van de zorgtaak

al meer dan genoeg ruimte om clinical leadership te tonen.

Bijvoorbeeld bij de afweging om de patiënt wel of niet een

volgende behandeling te laten ondergaan, door voldoende

ruimte te bieden aan patiënt en zijn/haar familie om in

deze beslissing te participeren, en door naast de primaire

verantwoordelijkheid ten aanzien van de patiënt ook een

bredere maatschappelijke verantwoordelijkheid tot de

eigen taak te rekenen. Voorwaarde om het ook echt te

kunnen realiseren, is dat de arts of verpleegkundige dit

ook daadwerkelijk tot zijn of haar taak rekent. Het betekent

ook dat gezondheidszorgprofessionals in staat en bereid

moeten zijn moedige beslissingen te nemen vanuit hun

professionaliteit en verantwoordelijkheid, zowel naar de

individuele patiënt als naar de gezondheidszorg in het

algemeen. Het Amsterdamse initiatief ‘Dappere Dokters’

waarbij huisartsen en specialisten gezamenlijk in de

breedte van de zorg proberen deze houding duidelijker te

positioneren en te stimuleren, is bij uitstek een voorbeeld

van hoe gezondheidszorgprofessionals hier de leiding in

kunnen nemen.

“ Lessons in management are just what the doctor ordered”

Hoe krijgen we meer professionals in the lead? Vanuit de traditionele rolopvatting van dokters,

verpleegkundigen en andere gezondheidszorg-werkers is

het allerminst vanzelfsprekend dat clinical leadership, die

verder gaat dan de verantwoordelijkheid naar de patiënt,

wordt opgepakt. In de opleiding van de gezondheidszorg-

professionals is daar ook nauwelijks aandacht voor. Om

de rol met verve te kunnen vervullen is wel aanvullende

kennis en vaardigheid vereist. In the Financial Times

van 9 september 2013 wordt om die reden onder de titel

“Lessons in management are just what the doctor ordered”

een lans gebroken voor medici die zich laten scholen in

de bedrijfskundige kanten van gezondheidszorg of zelfs

een formele Master of Business Administration (MBA)

opleiding volgen. Vervolgens zou clinical leadership

op alle niveaus, van het ziekenhuis tot deelname aan

overlegstructuren met regulerende instanties zoals het

Zorginstituut Nederland en de Nederlandse Zorgautoriteit,

als ook door uitingen in het openbaar, krachtig

gestimuleerd moeten worden. Hier ligt een duidelijke taak

voor de verenigingen van zorgprofessionals, de federatie

medisch specialisten, de landelijke huisartsenvereniging,

verpleegkundigenorganisaties, maar in de eerste plaats

uiteraard voor de zorgprofessional zelf.


21

dr. T.J. (Thea) Heeren, voorzitter raad van bestuur GGz Centraal

De wereldbevolking telt meer vrouwen dan mannen: 52%

van de bevolking is vrouw. De deelname aan betaalde

arbeid van vrouwen is wereldwijd gegroeid, maar hoe hoger

je komt op de maatschappelijke ladder, hoe schaarser

de vrouwen: in de politiek is wereldwijd 21% van de

parlementariërs vrouw en 16% van de ministers, in het

bedrijfsleven behoort 24% tot het hoger management.

Sinds ruim 50 jaar is overal ter wereld de toegang tot hoger

onderwijs voor vrouwen verbeterd, zeker in de westerse

wereld, maar ook in landen in Azië en Afrika. Vrouwen doen

het goed in het onderwijs, vaak beter dan mannen in cijfers

en in snelheid van afstuderen. Maar …. nog steeds weinig

vrouwen aan de top!

De dokter is een vrouw, nu de hoogleraar en de

zorgbestuurder nog!

Thea Heeren


22

In de gezondheidszorg zijn van oudsher altijd veel

vrouwen werkzaam geweest, maar wel met een duidelijke

werkverdeling: de dokters waren mannen en de zusters

vanzelfsprekend vrouwen. Sinds de jaren 50 is geleidelijk

deze stereotypische verdeling doorbroken, er kwamen meer

vrouwelijke artsen en meer mannelijke verpleegkundigen.

Dit leidde echter niet direct tot meer vrouwen in de top

van de zorg, bijvoorbeeld op de positie van hoogleraar of

bestuurder van een instelling.

Chimamanda Ngozi Adichie, een succesvolle, Nigeriaanse

schrijfster, schrijft in haar recent verschenen ‘We should all

be feminists’ over de evidente verschillen tussen mannen en

vrouwen: mannen zijn in het algemeen sterker dan vrouwen

en vrouwen baren de kinderen. Maar, schrijft zij, wat doet

dat er nog toe in onze complexe en hoogtechnologische

maatschappij? Intelligentie, creativiteit en flexibiliteit doen

er wel toe bij het bereiken van maatschappelijk succes en

daarin doen vrouwen het eerder beter dan mannen. Waarom

dan toch nog altijd die scheve verdeling?

Dit heeft nog altijd veel te maken met de impliciete

boodschappen die meisjes en jongens meekrijgen op

weg naar hun volwassen leven. Het gaat om zaken als

risico’s nemen versus voorzichtig zijn, macht en aanzien

verwerven versus mooi en aardig zijn, voorbereiding op

kostwinnerschap versus voorbereiding op moederschap.

Deze boodschappen hebben invloed op maatschappelijke

en individuele keuzes en hierdoor zien de carrièrepaden van

vrouwen en mannen er nog altijd zeer verschillend uit, ook

bij gelijke opleiding, zoals Nikki van der Gaag laat zien in

haar recente boek ‘Feminism & Men’.

In de gezondheidszorg zien we dat in Nederland en andere

West-Europese landen sinds de jaren 80 de meerderheid

van de studenten geneeskunde vrouw is. Geleidelijk groeit

in de verschillende, medisch specialismen het percentage

vrouwen. Al geruime tijd wordt daarbij de verwachting

uitgesproken dat ook bij de hogere posities in de

wetenschap of binnen de lijnorganisatie van de zorg zoals

hoogleraren of bestuurders, het percentage vrouwen zal

toenemen. Maar dit blijkt weerbarstiger; er zijn al ruim 15

jaar meer vrouwelijke AIOSxviii en vrouwelijke postdocs maar

dat wordt niet vertaald in hogere percentages vrouwelijke,

universitaire docenten en hoogleraren. Er is weliswaar

enige groei, maar bij het huidige tempo duurt het volgens

de VSNUxix nog tot 2060 voordat er evenveel vrouwelijke als

mannelijke hoogleraren zijn. De situatie bij de bestuurders

is vergelijkbaar. Ook hier geldt dus nog steeds ‘hoe hoger

de functie, hoe minder vrouwen’.

Dus ondanks de feminisering van het artsenberoep en

de grote groep vrouwen die promoveert, ontstaat er niet

vanzelf een doorstroming en lijkt er dus nog steeds sprake

van een glazenplafond. Is dat erg? En zo ja, wat moet er

gebeuren om dit te veranderen?

Ja, het is erg. Uit veel onderzoek blijkt dat een gebrek

aan diversiteit in de top van organisaties leidt tot

slechtere prestaties van die organisaties, op gebieden als

wervingskracht voor talent en het bereiken van resultaten,

zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin. Het IMF schat

dat, door het niet benutten van het talent van vrouwen door

de ongelijke kansen op het bereiken van werk dat past bij

hun capaciteiten, de VS een 5% lager BNP heeft, Japan 9%

en Egypte 34%.xx

‘Door de scheve man-vrouw verdeling in de top ontbreekt een divers persectief bij het oplossen van problemen.’

De scheve man-vrouw verdeling in de top van de medische

wetenschap en in de besturen van zorgorganisaties

betekent dat talent onbenut blijft. Ook ontbreekt er

hierdoor een meer divers perspectief bij het oplossen van

vraagstukken in de zorg, terwijl deze vaak gaan over rollen

en attitudes van artsen omdat het principe ‘doctor knows

best’ niet langer wordt geaccepteerd.

Wat zijn de wegen naar verandering? Ten eerste de erkenning dat er een probleem is met de

doorstroming van vrouwen naar hogere functies in de

zorg. Het komt niet ‘vanzelf’ goed! Na deze erkenning zal

de kennis die er is over barrières tot doorstroming moeten

worden gebruikt en omgezet in acties. Dit kan alleen

samen; mannen en vrouwen, werknemers en werkgevers.

Pas wanneer er niet over en weer gewezen wordt vanuit

stereotypische opvattingen, maar er gezamenlijk gewerkt

wordt aan het doel om meer diversiteit te krijgen, kunnen

daadwerkelijk oplossingen worden gevonden voor de

ervaren obstakels.


23

Bekende obstakels zijn:

Organisatie van het werk vanuit het perspectief van een

kostwinner en iemand die huis en gezin verzorgt.

Het gelijkstellen van betrokkenheid bij het werk met een

- meer dan - fulltime dienstverband.

Weinig tot geen vrouwelijke rolmodellen.

Beschrijving van leiderschap in mannelijke termen.

Verschillen in criteria voor promotie voor mannen en

vrouwen.

Samenstelling selectie- en sollicitatiecommissies.

Het zijn met elkaar samenhangende zaken die op basis

van lang bestaande opvattingen over rollen van mannen

en vrouwen zijn ontstaan en ze vergen dan ook een

samenhangende aanpak. Erg belangrijk is om eerst te

zorgen voor voldoende vrouwelijke rolmodellen, waarbij

uit onderzoek blijkt dat dit minimaal 30% zou moeten zijn.

De vrouwelijke rolmodellen zijn in staat om leiderschap

een meer diverse invulling te geven en daarmee de - soms

nog onbewuste - vooroordelen ter discussie te stellen. Het

kan helpen om voor deze eerste stap te werken met een

quotum. Er is keus genoeg aan vrouwelijk talent dus de

nogal eens door mannen geuite vrees dat dan aan kwaliteit

wordt ingeboet, is niet aan de orde.

De benodigde cultuurverandering heeft echter meer

nodig dan voorbeeldgedrag. Verankering in beleid, in

management development trajecten en in ondersteuning

bij de combinatie van werk en privé, is zonder meer

noodzakelijk. Dit moet hoog op de agenda van bestuur,

management en ondernemingsraad.

‘Het is tijd om de voordelen van diversiteit te verzilveren.’

Daarnaast is verankering in de medische opleiding van

groot belang. Hier ligt een uitgelezen kans voor het project

Modernisering Medische Vervolgopleidingen (MVV) van de

KNMG. Onderdeel daarvan is het project CanBetter, dat de

7 algemene competenties van de CanMEDSxxi concreet wil

uitwerken, met aandacht voor reflectie, niet alleen op het

medisch handelen, maar ook op de manier waarop het werk

is georganiseerd en de manier waarop medisch leiderschap

vorm kan krijgen. Hiermee kan de basis worden gelegd voor

een werkomgeving die waarde hecht aan diversiteit op alle

niveaus van de gezondheidszorg! Misschien alleen nog even

kijken naar de samenstelling van het kernteam CanBetter,

dat met 11% vrouwen (1 van de 9 leden) nog iets beter kan!

Kortom: nu de feminisering van het artsenberoep een feit

is, moet zo snel mogelijk de kans gegrepen worden de

voordelen van diversiteit te verzilveren, op alle niveaus in

de gezondheidszorg!

Voor meer informatiebronnen over voornoemde ontwikkeling-

en is in de lijst verwijzingen een literatuurlijst opgenomen.xxii


24

Let’s stick togetherin Zuid-Limburg gebeurt het…

In de regio Parkstad en de Westelijke Mijnstreek is er

een unieke samenwerking ontstaan tussen Atrium-Orbis,

een bankenconsortium onder leiding van de ING, het

Waarborgfonds voor de Zorgsector en de zorgverzekeraars

verenigd in de CZ Groep.

De kern van deze samenwerking is gelegen in het aangaan

van een meerjaren-overeenkomst waarbij alle partijen

vanuit hun eigen visie op de toekomst, en de daaruit

afgeleide beleidslijnen, een stap verder zijn gegaan dan

alleen het bewaken van ‘demarcatiegrenzen’. Dit met

name vanuit de stellingname dat ‘de weg vooruit… zelden

de weg terug zal zijn’. Het over grenzen heen kunnen

denken, slimme creativiteit en een basis van duurzaam

‘rekenschap’ waren de basisbestanddelen van de

meerjaren-overeenkomst die het ziekenhuis met de bank,

het Waarborgfonds en de zorgverzekeraar afgesloten heeft.

De belangrijkste factor echter mag niet onvermeld blijven:

elkaar kennen, begrijpen en als allerbelangrijkste…elkaar

vertrouwen en ‘het’ elkaar gunnen!

Is de Maasvallei en het achterliggende heuvelland dan

de nieuwe ‘Tolkien’s Shire’ van het zorglandschap in

Nederland? Zou het een eenzame stap in een lange weg

naar de onbekende toekomst blijken te zijn? Of is de

overeenkomst een lening op de toekomst om de schulden

uit het verleden te kunnen vereffenen?

Een stukje geschiedenisWe schrijven nazomer 2008. Wat in het voorjaar al gevreesd

werd, is bewaarheid; ook Europa en Nederland zullen de

gevolgen van de wereldwijde kredietcrisis meemaken.

Op 28 september 2008 maken de overheden van Nederland,

België en Luxemburg bekent dat ze met een steunpakket

van ruim 11 miljard euro’s het noodlijdende Fortis moeten

ondersteunen.

In januari 2009 staat de oplevering van het Orbis MC

gepland, wat model zou moeten staan voor het ziekenhuis

van de 21e eeuw. De werkelijkheid bleek echter anders.

Door ‘onafgemaakte’ financieringsarrangementen en een uit

de hand gelopen bouw, is het nieuwe Orbis MC nog voor de

formele opening in grote financiële problemen.

CZ, als grootste zorgverzekeraar in de regio, werd

door VWS uitgenodigd om aan de zogenaamde

‘zomeravondconferentie’ mee te doen, die geïnitieerd

werd om te bezien of het Orbis MC te redden was. In deze

conferentie werd een herstelplan opgesteld waarbij, naast

CZ, ook de Provincie Limburg en de gemeente Sittard-

Geleen, onderdeel zijn van de ‘garantieverleners’ aan de

financierende banken. CZ heeft daarbij aangegeven deze

garantie te willen verlenen, onder de voorwaarde dat er

een samenwerking tot stand zou komen met het Atrium

MC in Heerlen. Uitgangspunt van deze samenwerking zou

een toekomstig functiepakket moeten zijn, passende bij de

(toekomstige) zorgvraag in de twee deelregio’s (Parkstad

drs. D.M.F. (David) Jongen,voorzitter raad van bestuur Atrium-Orbisdrs. W.A. (Wim) van der Meeren, voorzitter raad van bestuur CZdrs. J.W.M.W. (Joël) Gijzen, directeur zorginkoop CZ

David Jongen


was toen al een sterke krimpregio) en rekening houdende

met de investeringen die reeds in Sittard en voor een deel in

Heerlen gedaan waren. Daarmee werd het zaadje voor

de fusiebesprekingen tussen Orbis MC en Atrium MC

-feitelijk- geplant.

Toekomstbestendige zorg Er is in Nederland veel discussie over de meerwaarde van

ziekenhuisfusies. Is die meerwaarde er wel en zo ja waar

hebben we het dan over? In de regio Zuid-Limburg, waar

sprake is van stevige vergrijzing, ontgroening en ontvolking,

was er bij het Atrium MC (Heerlen) en Orbis MC (Sittard

Geleen) al een aantal jaren het besef doorgedrongen dat het

verder verbeteren van de kwaliteit van zorg en het financieel

economisch verantwoord runnen van beide ziekenhuizen

vanuit de stand alone positie niet heel lang meer

houdbaar zou zijn. Naast de bijzondere en ook ingrijpende

ontwikkeling van de bevolkingssamenstelling en omvang,

waren onzekere volumeontwikkelingen en steeds meer en

ambitieuzere volumenormen vanuit de beroepsgroepen en

verzekeraars, redenen om over samenwerking na te denken.

Mede in deze context waren, en zijn, de verzekeraars,

zoals CZ, bezig met de ontwikkeling van regiovisies die

voor de ziekenhuizen in stand alone positie vergaande

consequenties zouden hebben. Zo zou bijvoorbeeld

een groot deel van de oncologie in één van de beide

ziekenhuizen verdwijnen. Ook de ontwikkelingen van

verschuiving naar eerste- en anderhalvelijnszorg waren een

prikkel om na te denken over een verdere samenwerking.

Als we dit positief formuleren dan gelden de volgende

argumenten voor de huidige fusie:

De fusie leidt tot een van de grootste top-klinische

ziekenhuizen van Nederland. De grootte is geen doel op zich

maar biedt vele kansen. Het hart van de fusie is namelijk het

creëren van patiënt gerichte centra door concentratie van

zorg in patiëntprocessen op één van beide hoofdlocaties.

Zo komt er bijvoorbeeld één oncologiecentrum op de locatie

Sittard-Geleen en één vrouw-moeder-kind centrum op de

locatie Heerlen. We zullen over vier jaar tijd circa 15 van

dit soort patiëntgerichte centra hebben gerealiseerd. In

ongeveer vijf patiëntprocessen willen we excelleren, om zo

ook bovenregionaal aantrekkelijk te worden. Dit doen we

onder andere via stevige onderzoekslijnen, trials, innovatie

en door zeer patiëntgericht te werken.

‘ Concentreren van patiëntprocessen in patiënt gerichte centra ten behoeve van hoge kwaliteit van zorg.’

Deze concentratie van (klinische) zorg op één van beide

hoofdlocaties leidt ertoe dat we in heel veel vakgebieden

voor Nederlandse begrippen grote patiëntenvolumes

hebben. We kunnen volume normen halen en daarmee

geven we mede invulling aan de regiovisies van de

verzekeraars, spelen we in op de specifieke aard van de

ontwikkeling van de bevolking, richten we patiëntprocessen

opnieuw in en realiseren we stevige synergievoordelen

oftewel efficiëntiewinsten. Voordat de fusie op 1 januari

2015 bestuurlijk, juridisch en financieel een feit was,

hebben we heel veel plannen en onderbouwingen kunnen

en moeten maken van al deze voordelen. Bovenstaande is

dus geen wens denken, maar echt onderbouwd.

Het tot stand komen van de fusie kende vele uitdagingen:

een ACM vergunning, NZa toestemming, ICT integratie,

profielkeuzes voor de beide hoofdlocaties, en nog veel

25

Wim van der Meeren


26

en veel meer. Maar de grootste uitdaging, die vele jaren

in beslag heeft genomen, bleek de nieuw overeen te

komen financieringsovereenkomst met de vier banken

en het Waarborgfonds. Zeker toen deze na verloop van

tijd de voorwaarde op tafel legden dat de belangrijkste

verzekeraars een stevig commitment voor de eerste vijf

jaren van het fusie ziekenhuis zouden moeten afgeven

en daarmee gezamenlijk met de banken verantwoording

nemen voor een gezonde toekomst van het fusieziekenhuis.

Deze voorwaarde is achteraf een zegen gebleken.

Inkoop van medisch specialistische zorgGoede zorginkoop onderkent dat de ‘zorg’ geen eenduidige

markt is. Het zorginkoopbeleid van CZ is daarom gebaseerd

op het zogenaamde ‘Oost-Kapelle model’ wat een

kader geeft voor het bepalen van een optimale mix van

zorginkoopinstrumenten. In het Oost-Kapelle model zijn vier

hoofdstrategieën van zorginkoop gedefinieerd die op basis

van marktefficiency en marktaandeel de meest voor de hand

liggende zorginkoopstrategie aanreiken. Deze strategieën

zijn: (1) de co-makerstrategie, (2) de coalitiestrategie, (3) de

klassieke inkoopstrategie en (4) de begeleidingsstrategie.

Daarnaast kan een markt, zoals de markt voor medisch

specialistische zorg, onderverdeeld worden in een aantal

deelmarkten. CZ onderscheidt hierin (a) de topklinische

en -referente zorg, (b) de centrumzorg en (c) de zorg die

we duiden als ‘marktzorg’. Zorg in Nederland wordt niet

geboden in ‘afgesloten’ regio’s. Er is altijd concurrentie

aan de ‘randen’ en door toetreding van zelfstandige

behandelcentra resteren voldoende marktbewegingen,

ook in een co-makerstrategische (planeconomische)

gedreven zorginkoop.

De gedachten achter het ‘Oost-Kapelle model’ vormde

de basis voor het tot stand komen van de meerjaren

overeenkomst met Atrium-Orbis.

Financierbaarheid van ziekenhuizenIn de loop van het vier jaar durende fusieproces veranderde

de context waarin banken de zorgsector financieren. Naast

nieuwe eisen van toezichthouders, waaronder de strengere

balanseisen, veranderde het zorglandschap. De al complexe

financiële vraagstelling werd nog ingewikkelder, zowel voor

de banken zelf als voor de ziekenhuizen. ABN-Amro Bank

was de bank van Orbis MC. ING, Rabobank en BNG waren

de Atrium MC banken. Het Waarborgfonds stond bij beide

ziekenhuizen deels borg. Alles bij elkaar ging, en gaat,

het om een belang van honderden miljoenen euro’s aan

leningen die in het nieuwe concern en in een nieuw banken-

consortium ondergebracht moesten worden. Al deze

partijen waren niet tegen de fusie, maar stelde een stevig

financieel fundament als absolute voorwaarde.

De banken hebben steeds aangedrongen op een heel

stevige onderbouwing van nut en noodzaak van de

fusie. Die onderbouwing hebben de fusie ziekenhuizen

aangeleverd en is uiteindelijk geverifieerd door een

extern bureau. Tegelijkertijd speelde een realistische en

gedetailleerde business case voor het fusiebedrijf een grote

rol. Deze business case, die in de loop der jaren steeds werd

aangepast, is door alle banken, het Waarborgfonds, externe

deskundigen en de financiële medewerkers van beide

ziekenhuizen beproefd, beklopt, doorgezaagd en weer in

elkaar gezet.

Zoals al verwoord, veranderde in deze periode de kijk

van de banken op het risicoprofiel en daarmee op de

financierbaarheid van de zorgsector als geheel. Voor het

eerst ging een ziekenhuis daadwerkelijk failliet; inmiddels

staat de teller al op twee gefailleerde ziekenhuizen.

Betrokken banken hadden verlies te nemen, daar

waar dit in het verleden onmogelijk werd geacht. De

risicomodellen van de banken gingen op de schop nu het

semi-overheidskarakter was vervallen. De voorwaarden

voor kredietverlening werden aangescherpt, feitelijk in lijn

gebracht met bedrijfsmatige financieringen.

Op landelijk niveau discussieerden banken en verzekeraars

over wie nu welk risico in de zorgsector moest dragen. De

verzekeraars maakten als afnemers/gebruikers steeds

inkoopafspraken voor de duur van een jaar, daar waar de

banken zich financieringstechnisch voor 20 tot 30 jaar

committeerden, zijnde veelal de looptijd van de ‘onroerend

goed leningen’. De discussie over deze mis-match werd in

alle hevigheid gevoerd.

Uiteindelijk zijn de banken op basis van onderbouwde

nut en noodzaak, op basis van een oerdegelijke en solide

business case en op basis van vertrouwen in de beoogde

leiding van het nieuwe concern meegegaan. Maar niet

voordat aan één voorwaarde was voldaan. De grootste


27

verzekeraar moest een 5-jarig commitment aan het nieuwe

bedrijf afgeven.

De meerjaren-overeenkomst Als gevolg van deze samenwerkingsafspraak is een

fusie-traject ontstaan, waarbij het banken-consortium,

ten behoeve van de herfinanciering van de nieuwe

rechtspersoon, aan de fusie voorwaarden heeft gesteld.

De centrale vraag was hoe het reeds verworven ‘comfort’ in

de niet gefuseerde situatie door de banken herverkregen

kon worden na een fusie. Al snel werd geopperd dat alleen

de zorgverzekeraar dit comfort kon bieden door middel van

een lange termijn zorgovereenkomst.

De door de banken gewenste meerjaren-overeenkomst werd

uitgewerkt op basis van de ‘co-makerstrategie’ uit het Oost-

Kapelle model. Als gevolg van de relatief lage allocatieve

efficiëntiexxiii en het hoge marktaandeel, is de regio van

Atrium-Orbis een prima regio om nieuwe zorginfrastructuur

voor te ontwikkelen, passend bij de (toekomstige)

zorgbehoeften. De verwachting is dat door een planmatige

herordening van de zorg tussen de ziekenhuizen in Sittard

en Heerlen, en tussen de eerste- en tweedelijn, er een

betere ‘waarde van zorg’ gaat ontstaan. Uitdaging bij de

opstelling van een meerjaren-overeenkomst is het borgen

van voldoende ruimte voor het ziekenhuisbestuur. Zij

moeten immers de fusie te laten slagen en daarmee de zorg

zeker stellen en hierbij de zorgverzekeraars comfort geven

om ‘afstand’ te kunnen nemen gedurende deze periode van

‘work in progress’.

Als de inhoudelijke kant van de meerjaren-overeenkomst

bekeken wordt, zijn er een viertal zaken die relevant zijn aan

te stippen:

1. De overeenkomst stimuleert de ziekenhuizen ‘degelijke’

afspraken met de eerstelijn te maken rondom duurzame

substitutie van zorg. Niet langer het volume van zorg

is van belang voor het ziekenhuis, maar de prijs per

geleverde eenheid. Sterker nog, in de overeenkomst

staan afspraken die het fusie ziekenhuis prikkelen en

stimuleren om de volume ontwikkeling zeer beperkt te

houden.

2. De overeenkomst kent een ‘noodprocedure’ waarbij

er in een geval van een dreigend faillissement een

lotsverbondenheid zal ontstaan tussen de financierende

banken, het Waarborgfonds en CZ als zorgverzekeraar.

CZ heeft immers de zorgplicht voor het merendeel van de

inwoners van de regio.

3. De overeenkomst kan voldoende ‘meeademen’ om

majeure ontwikkelingen op het gebied van bijvoorbeeld

kwaliteit van zorg (minimumnormen en selectieve

contractering) de komende jaren een plek te kunnen

geven zonder dat dit a priori schuurt met de belangen

van een van de partijen betrokken bij de overeenkomst.

4. De fusie-evaluatie-monitor (FEM), zoals die door

Plexus opgesteld is in opdracht van CZ, zal de komende

jaren gehanteerd worden om de randvoorwaarden

waaronder CZ akkoord is gegaan te monitoren, dit

teneinde feiten van ficties te kunnen onderscheiden, en

onderbuikgevoelens niet bepalend te laten zijn voor de

(zakelijke) relatie tussen betrokkenen.

Uiteindelijk is dit vastgelegd in een concrete tripartiete

overeenkomst tussen CZ, het consortium van banken en

Atrium-Orbis. Voor alle partijen zitten hier grote voordelen

aan vast. Voor CZ verankert deze overeenkomst dat de

(kwalitatieve) zorg ontwikkeling in Zuid- Limburg de

door hen gewenste kant op gaat. Atrium-Orbis heeft een

meerjaren commitment van de verzekeraar zodat het de

eerste 5 jaar een reële basis heeft om zichzelf goed neer

te zetten. Voor de banken is dit de basis om de laatste

horde te nemen om daarmee de door het fusieziekenhuis

benodigde financiering verantwoord te verstrekken.

.. in Zuid-Limburg gaat het gebeurenNadat de handtekeningen gezet werden, droogde de inkt en

de goede voornemens op..? Neen, dit is niet de verwachting.

Om de simpele reden dat alle partijen ‘waarde’ afleiden uit

de meerjaren-overeenkomst.

En om de waarde te verzilveren zullen de betrokkenen

elkaar regelmatig bevragen op de invulling van de

doelstellingen in de komende jaarplannen. De onderlinge

verbondenheid vanuit de individuele waardes moet ervoor

zorgen dat de aandacht niet verslapt en goede intenties een

goede invulling krijgen.

Bovendien is er door het hele intensieve proces van de

afgelopen jaren, groot vertrouwen ontstaan tussen de

partijen. Vertrouwen dat elke partij meent en doet wat is

afgesproken. We hebben elkaars nieren immers zo geproefd

dat we precies weten wat we aan elkaar hebben. En dat

voelt goed!


28

Verwijzingeni How should we define health? M. Huber et. al. BMJ 2011;343:d4163 doi: 10.1136/bmj.d4163

ii RIVM, Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu bevordert de publieke gezondheid en een schoon en veilig leefmilieu

iii English Longitudinal Study of Ageing (ELSA). The primary objective of the ELSA is to collect longitudinal multidisciplinary data from a

representative sample of the English population aged 50 and older. http://www.elsa-project.ac.uk/

iv Unemployment is Hard on the Heart, and the Harm May Add Up http://healthland.time.com/2012/11/21/unemployment-is-hard-on-the-

heart-and-the-harm-may-add-up/ & http://www.welingelichtekringen.nl/gezond/94285/werkloosheid-is-net-zo-slecht-als-roken-of-te-

dik-zijn.html & The Cumulative Effect of Unemployment on Risks for Acute Myocardial Infarction Arch Intern Med.2012;172(22):1731-1737.

doi:10.1001/2013.jamainternmed.447.

v Uitspraken gebaseerd op zijn studie: ‘Fair Society, Healthy Lives’ The Marmot Review, February 2010 ISBN 978–0–9564870–0–1 &

www.instituteofhealthequity.org

vi Voor informatie over ‘Health & Wellbeing Board’ zie http://www.local.gov.uk/health/-/journal_content/56/10180/3510973/ARTICLE

vii Voor informatie over Healthwatch zie: http://www.healthwatch.co.uk/

viii Health and Wellbeing Boards (England), ‘Establishing Local Healthwatch, Working with clinical commissioning groups and GP practices’ ©

Local Government Association, October 2012

ix ‘Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017’, 16 juli 2013. Betrokken partijen: LHV, LOK, LVG, VHN, ZN, VWS. Gepubliceerd op

www.rijksoverheid.nl

x Consultatiedocument Bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, Het 3-segmenten-model, december 2013, Nederlandse

Zorgautoriteit

xi ZelfzorgOndersteund (ZO!) werkt samen met partijen die implementatie van bestaande initiatieven op grote schaal mogelijk kunnen maken.

Deze partijen zijn onder meer: ZonMW, NIA, Vilans, Nictiz, INCA, CBO/TNO en de ZN taskforce ehealth. Verder stemmen ze af met VZVZ, zodat

ze ook hun resultaten kunnen meenemen. Ten slotte ondersteunt het ministerie van VWS het doel van Zelfzorg Ondersteund.

xii Euro Diabetes Index 2014, Health Consumer Powerhouse, september 2014, www.healthpowerhouse.com

xiii De 16 Kritische Kwaliteits Kenmerken zijn nader uitgelegd in het “Een systematisch kwaliteitsbeleid voor en door zorggroepen”, Landelijke

Organisatie voor Ketenzorg (LOK), www.organisatieketenzorg.nl

xiv Rapport “Naar een professionele ondersteuning en infrastructuur” van Common Eye en Sirm in opdracht van bestuurlijk overleg in de

eerstelijn.

xv De ‘Five Year Forward View’ is te downloaden via http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/10/5yfv-web.pdf

xvi ‘Over de Brug’ is gepubliceerd door Phrenos Kenniscentrum in oktober 2014, http://www.kenniscentrumphrenos.nl/wp-content/

uploads/2014/12/Publieksversie-Over-de-brug-PvA-EPA.pdf

xvii Onder andere: Goodall, A. H. (2011), “Physician-leaders and Hospital Performance: Is there an Association?”, Social Science and Medicine 73

(4), 535–39.

xviii AIOS, Arts in opleiding tot specialist

xix VSNU, Vereniging van Universiteiten

xx Feminism & Men, 2014, Nikki van der Gaag, ISBN-13:978-1780329116 - ISBN-10: 1780329113, pagina 120.

xxi De CanMEDS zijn ontwikkeld door het Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. De term CanMEDS is een samentrekking van de

woorden Canadian Medical Education Directives for Specialists. Daarvan zijn zeven algemene competenties afgeleid. In 2015 moet elke AIOS

aantoonbaar in de competenties worden opgeleid.

xxii Meer lezen over thema De dokter is een vrouw, nu de hoogleraar en de zorgbestuurder nog!

-Chimamanda Ngozi Adichie, We should all be feminists, Anchor books Random House LLC, New York, 2014

-Nikki van der Gaag, Feminism & men, Zed Books London, 2014

-KNMG.artsennet.nl/opleiding en (her)registratie/Project MMV

-Catalyst, Changing workplaces. Changing lives. Download App Catalyst voor actuele rapporten.

-VSNU, Prestaties in perspectief, trendrapportage universiteiten 2000-2020, Den Haag, 2012

xxiii Bij allocatieve efficiëntie gaat het om vragen als: “hoe bereiken we een bepaald resultaat tegen zo laag mogelijke individuele of

maatschappelijke kosten?” en “In hoeverre komen de geleverde prestaties overeen met de voorkeuren van de burgers?” (Beginselen van

goed bestuur volgens WRR, bijlage 3)


29

brengt besluitvormers samen in plaats, tijd en opinieCoincide faciliteert het innovatieproces van de zorgsector

ten behoeve van een duurzame verbetering van de zorg

in Nederland. Coincide verbindt directies en bestuurders

met elkaar om kennisontwikkeling en innovatie te

stimuleren. Wij organiseren studieprogramma’s en

ontmoetingen waar besluitvormers actuele kennis,

ideëen, ervaringen en nieuwe inzichten delen. Informatie

uitwisselen, discussiëren en leren, stelt bestuurders in

staat om collectief verantwoordelijkheid te nemen voor

de kwaliteitsverbetering van de zorg in Nederland en in

hun eigen organisatie. Programma’s worden ontwikkeld

op initiatief van Coincide zelf of in opdracht van derden.

Voor de organisatie van een studiereis, congres of

netwerkbijeenkomst kunt u contact met ons opnemen.

Wij hebben een diepgaande kennis van zowel de

Nederlands zorgsector als van zorgsystemen en

-ontwikkelingen in andere landen.

[email protected] / +31-206768217

Uitgever© Coincide BV

Argonautenstraat 29

1076 KK Amsterdam

www.coincide.nl

Eindredactiedrs T.M. (Dorrit) Gruijters

R. (Roderik) Kopp

Vormgeving & opmaakScrambled Ads, Alphen aan den Rijn

Colofon

Deze publicatie is mede mogelijk gemaakt door:

© mei 2015 Coincide BV

Coincide BV en auteurs kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor de inhoud. Overnemen met bronvermelding is toegestaan.

Coincide BVArgonautenstraat 29

1076 KK Amsterdam

+31-20-6768217

Bestellingen:

[email protected]

ISBN 978-90-817262-8-3

Link to the Dutch PDF Gezondheid en samenleving

Documents

Transcript of Link to the Dutch PDF Gezondheid en samenleving