interstitieel longlijden

voor huisartsen

Wim Wuyts

www.longfibrose.be

nterstitieel onglijden euvennterstitieel onglijden euvennterstitieel onglijden euvendienst pneumologiezorgprogramma interstitieel longlijdenUZ Leuvenwww.longfibrose.be

Inleiding

• Definitie

• Epidemiologie

• Investigatie

• Behandeling

definitie

• > 200 aandoeningen • kenmerken:

– radiologisch: verspreide alveolaire-interstitiële verdichtingen

– longfunctioneel: restrictief patroon met diffusiestoornis

– pathologisch: diffuse aantasting van alveolair epitheel, interstitium en endotheel.

• gelijkaardige klachten– Dyspnoe– Hoesten

• Verloop– acuut tot eerder chronisch.

• Gekende etiologie– Inhalatie (anorganisch, organisch)– Medicatie– Infectie– Irradiatie– Neoplasie (lymphangitis carcinomatosa)– Toxische agentia– Chronische rejectie na LTX (OB/BOS)– Andere organen (levercirrose, linker hart falen,

chronische uremie, inflammatory bowel diseases)

Etiologische Klassificatie

Etiologische Klassificatie

• Ongekende etiologie– Idiopathische interstitiele pneumonien

• IPF, NSIP, DIP, RB-ILD, COP, AIP, LIP

– Sarcoidose– ILD ~ systeemziekten– Eosinofiele pneumonie– Histiocytosis X– Congentitale aandoeningen (tuberous

sclerosis)– Amyloidose, alveolaire proteinosis

De idiopathische interstitiele pneumonie

Interstitial Lung Disease (ILD)

ILD of known causese.g. drugs, collagen vascular disease,

exposures, genetic

IIPs: idiopathic interstitial

pneumonias

IPF: idiopathic pulmonary

fibrosis

Other IIPs

NSIP: non-specific interstitial pneumonia

RB-ILD: respiratory bronchiolitis interstitial

lung disease

AIP: acute interstitial pneumonia

DIP: desquamative interstitial pneumonia

COP: cryptogenic organising pneumonia

LIP: lymphocytic interstitial pneumonia

Granulomatous ILDs

e.g. sarcoidosis, fungal, mycobacterial

Unique entitiesPAP, EG and EP, LAM,

capillaritis

55% 25%

<2%

5% <1%

10-15%

American Thoracic Society/European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.

Epidemiologie

ILD epidemiology

Coultas et al IPF, lung biology 2004 p772

Ter vergelijking:Non hodgkin lymphoma: 15.2

ovarium carcinoma: 13.1

Pancreas carcinoma: 12.3

(incidences CDC USA)

Diagnose

Diagnose in ILD

• Diagnose bij ILD

– Integratie van

• Klinische

• Radiologische data

• histologische

Anamnese in ILD

• Anamnese• Klinisch OZ• Labo

Doel• Uitsluiten oorzaak (blootstelling,

systeemziekte)• Ziekte progressie

HRCT: patroon herkenning

Muller N et al D et al. Radiographics 17:1016-1022

honingraat

• Peripheral rim of honeycombing

• Clusterd cysts 3-10 mm

• Cysts with well defined wall

• Patient with IPF

• (central cysts with poorly-defined wall: emphysema)

• Cluster or row of cysts

• Usually<5mm

• End stage lung disease

Parechym opacificatie: matglasopaciteiten

• Widespread panlobular ground-glass opacity

• Patchy with sparing of some secondary pulmonary lobules

• Patient with hypersensitivity pneumonitis

• Parenchymal opacification

• Does not obscure vessels

• Commonly associated with

potentially reversibl lung

disease

Lijnen: reticulair patroon

• Less than 5mm long

• Lace like network

• Not conform sec pulm lobule

• Diffuse reticular pattern

• Bronchial dilatation

• Patient wih chronic hypersensitivity pneumonitis

Bronchoalveolar lavage

Patronen-Neutrophielen>5% → fibrose-Eosinophielen>5%

IPFfibrotische NSIPasbestose…

-Lymphocyten >20-25%: granulomateuze infectiessarcoidoseEAACOPLIPNSIP >> systeemlijdenchronische berriliose

ATS international consensus statement Am J Respir Crit Care med 161: 646-664

Bronchoscopie: BAL (2)

Chirurgische longbiopsie

• VROEGER: beschouwd als goudenstandaard

• NU: INTERPRETATIE– Sampling error– Interobserver variatie– Indeterminate appearances– Risico– Niet zinvol en gevaarlijk zo DLCO<35%

Multidisciplinary consensus discussion

• Multidisciplinair consensus meeting

A Wells Histopathologic Diagnosis in Diffuse Lung Disease: An Ailing Gold Standard Am. J. Respir. Crit. Care Med. 170: 828-829Flaherty K, Am J Resp Crit Care Med, 2004

Kap

pa

Diagnostic Step

Steps Participants

1 Individual HRCT

Clinician + radiologis

2 Individual +clinical data

Clinician + radiologist

3 Group discussion Clinician + radiologist

4 Group discussion +SLB

Clinician + radiologist + pathologist

5 Consensus discussion Clinician + radiologist + pathologist

Key points: diagnostic criteria

Suspected IPF

Identifiable cause for ILD

No

Yes

Not IPF

HRCT

IPF

UIPPossible UIPInconsistent with UIP

Surgical lung biopsyNot UIP

Multidisciplinary discussion

IPF/ Not IPF

Raghu G et al An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: IPF Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824

MILO multidisciplinary interstitial lungdisease meeting Leuven

Gaudi: Casa Milo (Barcelona, spain)

MILO Leuven

• 303 casussen

• IPF– Enkel in 60% diagnosis IPF bevestigd 37/ 62

• EAA/inhalatie/ medicatie– Initiele diagnose: 21 – na MILO: 45

• CTD– Initiele diagnose: 15 – na MILO: 29

• In 51% (154/303) diagnose gewijzigd

therapie

Spectrum van aandoenignen!

Acute HP

cNSIPCOP

sarcoidosis DIP

RB-ILD

fNSIP

Inflammatoir type Fibrotisch type

Chronic HP

IPF

AIP

LIP

ILD-CTD

Therapeutisch beleid

1. Zo mogelijk expositiestop2. Medicatie

anti-inflammatoire therapieantifibrotica?

3. ILD met slechte prognose bij patientenonder de 65 jaar: longtransplantatie tijdig overwegen

IPF: behandeling

• Historisch– Corticosteroiden + Azathioprine– Zeer weing evidentie

• IFIGENIA trial: – Combinatie NAC + CS + AZA

• October 2011: NIH: PANTHER trial– CS + AZA + NAC

• hogere mortaliteit!• Hogere morbidieit dan placebo!

Spagnolo P, Del Giovane C, Luppi F, Cerri S, Balduzzi S, Walters EH, D'Amico R, Richeldi L. Non-steroid agents for idiopathic pulmonaryfibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD003134. DOI: 10.1002/14651858.CD003134.pub2

Progression free survival

Pirfenidone in IPF: Cochrane meta-analysis

ILD: besluit

Diagnose• Problematisch

– Grote heterogene groep

– Elk op zich erg zeldzaam (Uitz IPF en sarcoidose)– Zeer gelijkend wbt klachten en symptomen

• Systematische investigatie– Chirurgische longbiopsie is geen gouden standaard– Diagnose multidisciplinair

Nood aan specifieke behandeling– Antifinflammatoir– Voor IPF: eerste antifibrotica ter beschikking