Leren van calamiteiten in de gezondheidszorg · 0 500 1000 1500 2000 2500 2004 2008 2012 2016 i ......

Leren van calamiteiten in de gezondheidszorg

Kelly Bos, promovenda chirurgie Amsterdam UMC – locatie AMC

√

Aanleiding – Methode – Resultaten – Samenvatting – Toekomst

Potentieel vermijdbare sterfte


0

500

1000

1500

2000

2500

2004 2008 2012 2016

Aanta

l pati

ënte

n

JaartalAdrienne Cullen (1960 – 2018)


Niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis

die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg

en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg

voor een client heeft geleid

Calamiteit


- Analyse naar oorzaken

- Formuleren verbetermaatregelen

- Beoordelen kwaliteit rapportage

- Selecteren en implementeren verbetermaatregelen

Calamiteitenafhandeling

Kwaliteitsverbetering na calamiteit

Melding

Analyse

Implementatie

Monitoring


Kwaliteitsverbetering

Verbetermaatregelen

Kwaliteitsverbetering na calamiteit

Melding

Analyse

Verbetermaatregelen

Implementatie

Monitoring


Kwaliteitsverbetering


Een patiënt overlijdt vanwege ernstig nierfalen na het

voorschrijven van een nefrotoxisch antibioticum in een

hoge dosering

De casus wordt besproken binnen de vakgroep

Voorbeeld calamiteit

Methode

- Literatuur

- Expert opinion


Filter

Voorwaarden:

Het doel moet duidelijk zijn én de voorgestelde maatregel moet

specifiek beschrijven wat er aangepast, veranderd of vervangen

wordt

Het moet de kans op het optreden van de ongewenste gebeurtenis

verkleinen of de gevolgen van het optreden van de ongewenste

gebeurtenis verminderen


Filter

3 medici

10 calamiteiten

38 verbetermaatregelen

45% (17/38) daadwerkelijk verbetermaatregel


Methode

- Systematisch literatuuronderzoek

11 methoden gevonden

- Subjectieve beoordeling

- Niet altijd gebruiksvriendelijk

- Zelden tot nooit gevalideerd

- Expert consensus meetings


VOOR de ongewenste gebeurtenis

Bron blijft BESTAAN

Bron wordt AANGEPAKT

NA de ongewenste gebeurtenis

Eliminatie

Vervanging

Eliminatie

Vervanging

Controle

Controle

Administratieveprocedures

Persoonlijke bescherming

Administratieve procedures



Model


Bron blijft BESTAAN



Eliminatie

Vervanging

Eliminatie

Vervanging

Controle

Controle






Model

Ongewenste gebeurtenis: Een patiënt overlijdt vanwege ernstig nierfalen na het voorschrijven van een nefrotoxisch antibioticum in een hoge dosering


Bron blijft BESTAAN



Eliminatie

Vervanging

Eliminatie

Vervanging

Controle

Controle






Model



Model

3 medici

4 inspecteurs medisch specialistische zorg IGJ

9 calamiteiten

17 verbetermaatregelen

53% (9/17) direct dezelfde uitkomst

47% (8/17) consensus na overleg


Bron blijft BESTAAN



Eliminatie

Vervanging

Eliminatie

Vervanging

Controle

Controle






Model


Samenvattend

Een verbetermaatregel moet voldoen aan de

voorwaarden van een verbetermaatregel

Het model geeft inzicht in de kwaliteit van

verbetermaatregelen op een meer objectieve manier en

ondersteunt daarmee het gesprek m.b.t. het selecteren

en implementeren van kwalitatief goede

verbetermaatregelen optimaal


Toekomst

Lerend vermogen vergroten

Kwaliteit beoordelen middels gevalideerd model

Model gebruiken om kwaliteit te verbeteren

Kwaliteitsverandering bepalen

Leren van calamiteiten in de gezondheidszorg

Dank voor uw aandacht!

Heeft u tips voor ons hoe we het gebruik van dit model

succesvol kunnen implementeren?

Kelly Bos, promovenda chirurgie Amsterdam UMC – locatie AMC

[email protected]@igj.nl

www.sturenopkwaliteit.nl projectresultaten calamiteiten

Methode

Systematisch literatuuronderzoek

Aspecten van 4 methoden gebruikt

1. De Dianous V, Fiévez C. ARAMIS project: a more explicit demonstration of risk

control through the use of bow-tie diagrams and the evaluation of safety barrier

performance. J Hazard Mater. 2006;130(3):220-233

2. Hettinger AZ, Fairbanks RJ, Hegde S, Rackoff AS, Wreathall J, Lewis VL, Bisantz AM,

Wears RL. An evidence-based toolkit for the development of effective and

sustainable root cause analysis system safety solutions. J Healthc Risk Manag.

2013;33(2):11-20

3. McCaughan C, HSE Investigation Processes Working Group. Guideline for the

systems analysis investigation of incidents. 2015(2):1-131

4. McLeod R, Randle I, Miles R, Hamilton I, Wilkinson J, Tomlinson C, Jun GT, Wynn T,

CIEHF Working Group. Human factors in barrier management. Chartered Institute of

Ergonomics & Human Factors. 2016:1-64


Methode


Methode


7 andere methoden

5. Brandrud AS, Haldorsen GS, Nyen B, Vårdal M, Nelson EC, Sandvik L, Hjortdahl P.

Development and validation of the CPO scale, a new instrument for evaluation of

health care improvement efforts. Qual Manag Health Care. 2015;24(3):109-120

6. Coburn AF, Wakefield M, Casey M, Moscovice I, Payne S, Loux S. Assuring rural

hospital patient safety: what should be the priorities? J Rural Health.

2004;20(4):314-326

7. Flottorp SA, Oxman AD, Krause J, Musila NR, Wensing M, Godycki-Cwirko M, Baker

R, Eccles MP. A checklist for identifying determinants of practice: a systematic

review and synthesis of frameworks and taxonomies of factors that prevent or

enable improvements in healthcare professional practice. Implement Sci. 2013;8:35


Methode


7 andere methoden

8. Geller ES, Berry TD, Ludwig TD, Evans RE, Gilmore MR, Clarke SW. A conceptual

framework for developing and evaluating behavior change interventions for injury

control. Health Educ Res. 1990;5(2):125-137

9. Mira JJ, Lorenzo S, Carrillo I, Ferrús L, Silvestre C, Astier P, Iglesias-Alonso F,

Maderuelo JA, Pérez-Pérez P, Torijano ML, Zavala E, Scott SD, the research group on

second and third victims. Lessons learned for reducing the negative impact of

adverse events on patients, health professionals and healthcare organizations. Int J

Qual Health Care. 2017;29(4):450-460

10. Rodriguez-Gonzalez CG, Martin-Barbero ML, Herranz-Allonso A, Durango-Limarquez

MI, Hernandez-Sampelayo P, Sanjurjo-Saez M, iPharma. Use of failure mode, effect

and criticality analysis to improve safety in the medication administration process. J

Eval Clin Pract. 2015;21(4):549-559


Methode


7 andere methoden

11. Testik OM, Shaygan A, Dasdemir E, Soydan G. Selecting health care improvement

projects: a methodology integrating cause-and-effect diagram and analytical

hierarchy process. Qual Manag Health Care. 2017;26(1):40-8


Filter

Dyreborg J. et al. Safety Interventions for the Prevention of Accidents in the Work

Place. 2011

Herrera-Sánchez IM. Steps to Ensure a Successful Implementation of Occupational

Health and Safety Interventions at an Organizational Level. 2017;8:2135

Sklet S. Safety barriers: Definition, classification, and performance. Journal of Loss

Prevention in the Process Industries. 2006;19(5):494-506


Verbetermaatregel grijpt aan


De bron van de calamiteit blijft

BESTAAN

De bron van de calamiteit wordt

AANGEPAKT

Verbetermaatregel grijpt aan


Ongewenste gebeurtenis: Een persoon werkt op een plateau op hoogte, valt naar beneden, belandt op een harde ondergrond en overlijdt aan ernstige hoofdverwondingen

EliminatieEr wordt niet meer op hoogte

gewerkt

VervangingEr wordt een hoog hek

rondom het plateau geplaatst

EliminatieIedereen wordt d.m.v. een langer tuigje gezekerd aan het plateau

VervangingDe harde ondergrond wordt vervangen door een zachte

ondergrondControle

Airbag op de grond ontvouwt zich automatisch wanneer

iemand valt

ControleWanneer iemand op de rand van het plateau komt, verbreedt deze

automatischAdministratieve procedures

Je moet uit de buurt van de rand blijven

Persoonlijke beschermingEr wordt altijd met 2 man

gewerkt en zij zitten aan elkaar vast

Administratieve proceduresAirbag op de grond moet door

andere werknemer geactiveerd worden

Persoonlijke beschermingIedereen moet een helm

dragen

Model


Leren van calamiteiten in de gezondheidszorg · 0 500 1000 1500 2000 2500 2004 2008 2012 2016 i ......

Documents

Transcript of Leren van calamiteiten in de gezondheidszorg · 0 500 1000 1500 2000 2500 2004 2008 2012 2016 i ......