MENSEN EN CALAMITEITEN

CHEMIEZONE-ARBOZONE

20 APRIL 2010

Wat is een calamiteit?• Kleine oorzaken

– kleine gevolgen (die op langere termijn groot kunnen worden)

– grote gevolgen

• Maar, hoe meten we de gevolgen?– Aantallen slachtoffers– Schade aan omgeving– Opruimschade– Schade aan organisatie (vergunningen, claims, ontslagen)

– Verlies van reputatie en daarmee van vertrouwen

• Hoe te voorkomen?– Perfectioneren van regels, procedures & organisatie– Verhogen betrokkenheid en verantwoordelijkheid van personeel– Personeel alert houden (Wilde: risk homeostasis)

– In na-fase proactief optreden: Herstel van vertrouwen

HET LEVEN, EEN GEVECHT• Kenmerkend voor het leven is dat het bij uitstek

gehoorzaamt aan de wet van Murphy

• Deze luidt: als er iets vout kan gaan, gebeurdt dat ook

• We moeten dus eigenlijk streven naar systemen waarin niets fout kan gaan. Dat gaat maar voor beperkte tijd lukken door grote, ingewikkelde en strakke organisaties te creëren

• Een eenvoudige oplossing zou zijn om niets te verwachten en geen doelen of beleid te hebben. Dit lijkt nogal onrealistisch.

• We moeten dus de capaciteit om fouten op te vangen maximaliseren, zonder verwachtingen, doelen en beleid af te schaffen: Flexibiliteit ofwel resilience

• Resilience is de mate waarin een systeem een aanvaardbaar service niveau kan leveren ondanks onverwachte uitdagingen, problemen en fouten.

Ongelukken, rampen & crisis• Een ongeluk of ramp is als er iets fysiek fout gaat• DAN KOMT DE CALAMITEITENORGANISATIE IN

ACTIE EN BLIJKT:

• Het wordt een crisis als het er op of er onder is• Crisis is meestal niet fysiek, want fysiek duurt niet

zo lang• Dus is het menselijk en dan vaak bestuurlijk• Vele mensen zijn beduchter voor crisis dan voor

ramp• Bij crisis merk je duidelijk dat een systeem meer is

dan het lijkt• Daarom hebben we de Wet van Pleuris ontwikkeld

De wet van Pleuris

P = VRM²

P= pleuris-sterkteV= verwijtbaarheidR= relevantieM= mediageniekheid

INDEXEN VOOR VERWIJTBAARHEID

• Is er een persoon of instantie die de schuld kan krijgen?

• Bezit deze ook formele verantwoordelijkheid?

• Is deze verantwoordelijkheid juridisch te onderbouwen?

• Hebben verantwoordelijken een persoonlijk belang?

• Hebben verantwoordelijken Idiosyncratisch crediet (draagvlak)

• Is er door verantwoordelijken in het verborgene gehandeld?

• Houdt men nog steeds dingen achter?

• Was gebeurtenis voorzienbaar?

• Is zoiets al eens eerder gebeurd?• Is er achteraf een betere oplossing denkbaar?

PROBLEEMOPLOSSEN voor niet verantwoordelijken

INDEXEN VOOR RELEVANTIE

• Sluit gebeurtenis aan op belangrijke ontwikkelingen?

• Tast de gebeurtenis de belangen van mensen aan?

• Is gebeurtenis symbolisch voor andere zaken?

• Toont de gebeurtenis inherente fouten in organisatie?

• In hoeverre is er maatschappelijke onrust waar gebeurtenis op aansluit?

• Tast gebeurtenis vertrouwen van burger aan?

• Leidt gebeurtenis tot ontstaan van een vijandbeeld?

• Wat zijn kosten die met gebeurtenis samenhangen?• Hoe groot is geografische en psychologische afstand?

INDEXEN VOOR MEDIAGENIEKHEID • Hebben de verantwoordelijken een hoge positie?

• Hebben de verantwoordelijken eerder fouten gemaakt?

• Ernst van gevolgen: hoeveel slachtoffers en schade?  

• Zijn er saillante details die beklijven kunnen?

• Mogelijkheden tot identificatie?  

• Mooie plaatjes met symboolfunctie?

• Is het probleem op begrijpelijke wijze uit te leggen?  

• Is er überhaupt informatie te krijgen (foto’s, interviews, toegang terrein)

• Worden de media door andere hypes gedomineerd?

Wat houdt dit in?• Verantwoordelijkheid is belangrijke factor

• Men voelt zich verantwoordelijk als men betrokken is

• Betrokkenheid kan ontstaan door emotionele binding met werk

• Of door professionele binding met positie

• Deze laatsten zijn gevoelig voor wet van pleuris

• Zij zullen van te voren alles doen om te voorkomen dat de pleuris uitbreekt

• Dit kan contraproductief zijn

2 soorten mensen

2 soorten reacties

Amateurs vs professionalsAMATEURS

KENWOORD: NATUURLIJK

1. Reageren emotioneel en impulsief

2. Geen ervaring en kennis over noodsituaties

3. Willen gevaar met eigen ogen aanschouwen

4. Zijn vooral bezorgd om kinderen en verwanten

5. Zijn betrekkelijk ongevoelig voor bevel en advies

6. Ieder reageert anders

PROFESSIONALSKENWOORD: RATIONEEL

1. Reageren volgens aangeleerde procedures

2. Zijn bekend met noodsituaties

3. Vertrouwen op rapporten van collegas

4. Zijn vooral bezorgd om ramp en reputatie

5. Reageren op bevelen en adviezen

6. Uniformiteit in reacties

WIJ versus ZIJIn noodsituaties vertonen professionals een aantal

eigenaardigheden, die niet altijd positief zijn1. Ze schermen zich af van publiek

2. Ze willen niet dat amateurs ze voor de voeten lopen

3. Ze gaan bij voorkeur met elkaar staan praten

4. Ze komen nooit op idee iets aan omstanders uit te leggen

5. Ze beschouwen iedereen die geen professional is als (potentieel) slachtoffer

6. Ze zijn zeer bezorgd over veiligheid van collega’s

Kortom: Ze denken sterk in termen van Wij en Zij

Model van ontwikkeling van een crisis (Chaos model)

AANTAL

Be-Trok-kenen

STERKTE STIMULUS

Conclusies1. Crisis geeft chaos en onvoorspelbaarheid. Communicatie

gaat minder goed, wegens schade aan vertrouwen.2. In normale leven werkt ratio al niet zo goed, in crisis is hij

practisch afwezig 3. In crisis kan gemakkelijk Wij-Zij situatie ontstaan4. Uitvoerenden met publiekstaak zullen geen goede

waarnemers zijn (hoge spanning & hoge cognitieve belasting)

5. Communiceer zoveel mogelijk met publiek (bv. via GSM) en vertel de waarheid.

6. Te strakke voorbereiding maakt aanpassingen moeilijk (cf WTC ramp New York)

7. Maak dus uitvoerend groepen zoveel mogelijk autonoom8. Preparatie is kwestie van organiseren van mensen, niet

van structuren

OORZAAK ONBEKEND

Workshop MPI CHEMIEZONE-ARBOZONE 20 APRIL 2010

Wat is rationeel?• Een duidelijk doel hebben dat individualistisch is• Alle mogelijkheden en hun kansen kennen• Alles, dus ook onvergelijkbare zaken, tegen elkaar

kunnen afwegen• Weten voor welke termijn men kiest• DAAROM GROOT VERSCHIL TUSSEN

RATIONALITEIT VOORAF EN NADIEN• Uit onderzoek blijkt dat ratio redelijk goed fungeert

voor technische problemen• Het is irrationeel technische oplossingen te zoeken

voor menselijke problemen

• - Ja, wacht effe, wacht effe. Dus jij hebt trek om te fleppen?- Ja.- En dan kruip-ie de lucht in...- Ja.- Maar voordat jij in de suikerpot hebt kennen roeren gaat-ie weer plat?- Precies! Ja. Dus duik ik maar weer in de leesportefeuille. Begrijp je?- Nee, maar dan zit jij waarschijnlijk in een poreuze cirkel.- Zou jij denken?- Ja, dat is waarschijnlijk psychisch. Dat is waarschijnlijk psychisch.- Wat heb mijn jongeheer nou met psychisch te maken?

- Fysiek is altijd psychisch!

Is psychisch wel altijd fysiek?

Een raadselachtige ziekte

Mass psychogenic illness (MPI) is the collective

occurrence or self-report of physical symptoms in the absence of an identifiable

pathogen.

HOEDT U VOOR HET VRESELIJKE OF-OF MONSTER!

Bedacht moet worden dat als er wel een ‘echt’ incident ishet onbekend blijft hoeveel van de getroffenen nu echtgetroffen zijn en hoeveel MPI-achtige verschijnselen vertonen

Twee jaar onverklaarbaarheid in Nederland

Datum Plaats2-okt-08 Laren8-aug-08 Boekel16-jun-08 Amersfoort

30-mei-08 Amsterdam12-mrt-08 Groningen11-mrt-08 Leidschendam13-feb-08 Apeldoorn10-dec-07 Oss15-nov-07 Zaanstad5-nov-07 Hoogeveen

25-okt-07 Amsterdam14-okt-07 Leiden14-jul-07 Bernheze

22-jun-07 Assen23-mrt-07 Vlaardingen

Media133111211311313

N & symptomenn? prikoog, keelpijn hoofdpijn15 hospitaal/misselijk/braken,duizelig26 hospitaal/misselijk, hoofd-,maag-, oog-pijn,slapte10/2hospitaal. Duizelig, benauwd, luchtwegen4 hospitaal. Snel einde klachten10/2 hospitaal/slijmvlies mond10/misselijk/braken8/misselijk,hoofd-,buik-pijn7 hosp. Hoofdpijn, miss/braken,benauwd4> 10 hoofdpijn, benauwd,koud,suf,tinteling,huid2 braken, hyperventilatie3 hospitaal. ademhaling, irritatie.11 hospitaal. Misselijk, braken, malaise6>26>36 Prikkeling,benauwd, slap, miss/braken11 hosp/16 klachten prikk. miss/braken

Per jaar dus ca 8 uitbraken90 slachtoffersWaarvan 1/3 kinderenGeen gevallen in Zeeland

GRIP

1

2/3

1

0

1

0

1

0

1

2/3

0

0>2

2/3

1

1

type

kinderen onwel/klas kwik gemorst

kinderen onwel/vossejacht

mensen onwel/kantoor/2 dagen

mensen onwel/bedrijf

mensen onwel/callcenter

mensen onwel/PolBureau

Mensen onwel/welzijnsinstelling

kinderen onwel/ VMBO

medewerkers onwel/Zeeman

medewerkers onwel/dierenzaak

kinderen onwel/sporthal

Mensen onwel/ park

kinderen onwel/musical

medewerkers onwel/callcenter

kinderen/gymzaal; medewerkers/apotheek

opmerkingenlokaal waar kwik geknoeid geen klachtenkinderen uit versch groepen

hele gebouw ontruimd. Airco controle

veel stressfactoren. Fam ruzie. QuarantaineLeraar verbaasd over 'circus'paniek onder vele hulpverleners1 kind met halfzijdige pareseVeel mensen in kleine ruimte. Werk aan aircoKl. erger na afvoer naar school.Eerder ook klachten.

oorzaakgeurvreemde voorwerpen geziengeurstinkend watermuffegeur/rep luchtsysteemrioollucht?vreemde geurthee uit koffieapparaatgeur bij uitpakken ondergoedrare geur

vondst naalden,medicijnenHaarlak?bedompte lucht?geur?

Voorbeelden van MPI• Dancing mania (1450)

• Hysterische besmetting in kloosters en scholen

• Sick building syndrome

• Allerlei scares– Voor insecten, ziekteverwekkers, chemische substanties,

hekserij, geneesmiddelen, technische fenomenen (flikkerende schermen)

• Recente voorbeelden– Oncontroleerbare schokken bij 21 meisjes (Vientiane 1999)

– 57 onwel op vliegveld Mebourne (2005)– Maleisische meisjes in paniek door geesten (2008)

Schuler, E.A. & Parenton, V.J. 1943 A recent epidemic of hysteria in a Louisiana highschool.Johnson, D.M. 1945 The Phantom anesthesist of Mattoon: a field study of mass hysteria.Jacobs, N. 1965 The phantom slasher of Taipei: Mass hysteria in a non-western societyKerckhoff, A.C., Back, K.W. & Miller1965 Sociometric patterns in hysterical contagion.Kerckhoff, A.C. & Back, K.W. 1968 The June bug. A study of hysterical contagion.Stahl, S.M. & Lebedun, M. 1974 Mystery gas: an analysis of mass hysteria.Nitzkin JL 1976 Epidemic transient situational disturbance in an elementary school.Gehlen, F.L. 1977 Toward a revised theory of hysterical contagion.Colligan, M.J. & Murphy, L.R. 1979 Mass psychogenic illness in organizations: An overview.Schmitt, N., Colligan, M.J., Fitzgerald, M.1980 Unexplained physical symptoms in eight organizations: Individual and organizational analyses.Colligan, M.J. & Murphy, L.R. 1982 A review of mass psychogenic illness in worksettings.Pennebaker, J.W.: 1982 Social and perceptual factors affecting symptom reporting and mass psychogenic illness.Modan B, Swartz TA, Tirosh M, Costin C, Weissenberg E, Donagi A, et al1983 The Arjenyattah epidemic. A mass phenomenon: spread and triggering factorsSmall G.W & Borus J.F. 1983 Outbreak of illness in a school chorus. Toxic poisoning or mass hysteria? Robinson P, Szewczyk M, Haddy L, Jones P, & Harvey W1984 Outbreak of itching and rash: epidemic hysteria in an elementary school. Colligan, M.J. 1985 An apparent case of mass psychogenic illness in an aluminium furniture assembly plant.Hefez A. 1985 The role of the press and the medical community in the epidemic of "mysterious gas poisoning" in the Jordan West Bank.Alexander R.W & Fedoruk M.J 1986 Epidemic psychogenic illness in a telephone operators' building. Small, G.W. & Borus, J.F. 1986 The influence of newspaper reports on outbreaks of mass hysteria.Wessely S 1987 Mass hysteria: two syndromes? Philen RM, Kilbourne EM, McKinley TW, Parrish RG1989 Mass sociogenic illness by proxy: parentally reported epidemic in an elementary schoolCole TB, Chorba TL, Horan JM. 1990 Patterns of transmission of epidemic hysteria in a school. Small, G.W., Propper, M.W., Randolph, E.T. & Eth, S.1991 Mass hysteria among student performers: Social relationships as a symptom predictor.Ryan C.M. & Morrow L.A. 1992 Dysfunctional buildings or dysfunctional people: an examination of the sick building syndrome and allied disorders.Aldous,J.C., Ellam,G.A., Murray,V.& Pike,G.1994 An outbreak of illness among schoolchildren in London: toxic poisoning not mass hysteria.Bartholomew,R.E. 1994 The social psychology of 'epidemic' koro.Bartholomew,R.E. 1994 Tarantism, dancing mania and demonopathy: the anthropolitical aspects of 'mass psychogenic illness'.Rothman A.L & Weintraub M.I. 1995 The sick building syndrome and mass hysteria. Ali-Gombe, A., Guthrie, E. & McDermott,N.1996 Mass hysteria: one syndrome or two?Bartholomew, R.E. & Siriois, F 1996 Epidemic hysteria in schools: An international and historical overview.Boss LP. 1997 Epidemic hysteria: a review of the published literature. Donaldson LJ, Cavanagh J, Rankin J1997 The dancing plague: a public health conundrum. Bartholomew R.E. & Sirois, F. 2000 Occupational mass psychogenic illness: A transcultural perspective.Jones, T. 2000 Mass Psychogenic Illness: a case report and overview.Jones, T.F., Craig, A.S., Hoy, D., et al.: 2000 Mass psychogenic illness attributed to toxic exposure at a high school.Magnavita, N. 2000 Industrial mass psychogenic illness: the unfashionable diagnosis.Wesseley, S. 2000 Responding to Mass Psychogenic IllnessJamieson, M. 2001 Masks and madness. Ritual expressions of the transition to adulthood among Miskitu adolescentsKharabsheh, S. e.a. 2001 Mass Psychogenic Illness following tetanus-diphteria toxoid vaccination in JordanOmmeren, M. van e.a. 2001 Trauma amd loss as determinants of medically unexplained illness in a Bhutanese refugee campRadford, B. & Bartholomew, R. 2001 Pokemon contagion: photosensitive epilepsy or mass psychogenic illness?Bartholomew, R.E. & Wesseley, S.2002 Protean nature of mass sociogenic illness.Nemery, B., Fischler, B., Bogaerts, M., Lison & Willems, J.2002 The Coca Cola incident in Belgium, June 1999.Chen, C.S., Yen, C.F., Lin, H.F. & Yang, P.2003 Mass hysteria and perceptions of the supernatural among adolescent girl students in Taiwan.Vasterman, P., Yzermans,C.J.& Dirkzwager, AJE.2005 The Role of the Media and Media Hypes in the Aftermath of DisastersWeir, E. 2005 Mass sociogenic IllnessHempelman, C.F. 2007 The laughter of the 1962 Tanganyika 'laughter epidemic'Lorber, W., Mazzoni, G & Kirsch, I.2007 Illness by suggestion: Expectancy, Modeling and Gender in the production of psychosomatic symptoms

Journal of Social Psychology, 17, 221-235.Journal of Abnormal and Social Psychology, 40, 175-186Social Problems, 12, 318-328.Sociometry, 28, 2-15.New York, Appleton,Century,Crofts.Journal of Health and Social Behavior, 15, 44-50.J. Fla Med Association, 63: 357-359. Journal of Health and Social Behavior, 18, 27-35.Journal of Occupational Psychology. 52: 77-90.Journal of Occupational Psychology; 53: 305-317in: M.J.Colligan, J.W.Pennebaker & L.R.Murphy (Rds) Mass Psychogenic Illness: a social psychological analysis, Hillsdale, Erlbaum. Pp.33-53in: M.J.Colligan, J.W.Pennebaker & L.R.Murphy (Rds) Mass Psychogenic Illness: a social psychological analysis, Hillsdale, Erlbaum. Lancet, 2: 1472-1474.New England Journal of Medecine, 308: 632-635. Arch Intern Med 1984;144: 1959-1962. in: Cooper & Smith (Eds), Job Stress and Blue Collar Work. London, Wiley.pp.171-181.American Journal of Psychiatry, 142: 833-837. Journal of Occupational Medicine, 28: 42-45. Psychiatric Quarterly, 58, 269-278.Psychological Medecine, 17: 109-120. Lancet, 2: 1372-1376. Epidemiology 1990;1: 212-218. American Journal of Psychiatry, 148, 1200-1205.Journal of Consulting and Clininical Psychology, 60, 220-224Journal of Epidemiology and Community Health, 48, 41-45International Journal of Social Psychiatry, 40, 46-60Psychological Medicine, 24, 281-306Neurol Clin. 13: 405-412British Journal of Psychiatry, 168, 633-635Educational studies, 22, 285-311Epidemiological Review, 19 :233-243. Public Health, 111: 201-204. Transcultural Psychiatry, 37 , 495–524.Psychiatric Times, 17 , New England Journal of Medecine, 342 , 96-100British Journal of Medical Psychology, 73, 371-375.Journal of Medicine, 342, 129-130.Social Anthropology, 9, 257-272.WHO Bulletin, 8, 764-770.Psychological Medicine, 31, 1259-1267Southern Medical Journal, 94, 197-204.British Journal of Psychiatry, 180, 200-206Food and Chemical Toxicology, 40, 1657-1667.The Journal of Nervous and Mental Diseases, 191 , 122-123.Epidemiologic Review, 27, 107-114Journal de l'Association Medicale Canadienne,192 , 36Humor: International Journal of Humor Research, 20, 49-71.Annals of Behavioral Medecine, 33 , 112-116.

Kenmerken van MPI• Er is steeds een ‘triggering accident’, vaak geur• Treedt plotseling en acuut op na ‘sense making’• Altijd meerdere gevallen tegelijk• Treft vooral vrouwen (>70%)

• Treft dikwijls relatief jonge mensen• Besmetting loopt via sociale netwerken• Vaak in groeperingen of organisaties met stress• Snel en spoorloos herstel, zeker na aftransport• Symptomen:

• Hoofdpijn, duizeligheid, toevallen, flauwvallen, gapen• Maagklachten, misselijkheid, braken, benauwdheid• Huiduitslag, jeuk, pijn, allergische reacties, hoesten• Moeheid, uitputting, depressie, dwanglachen, dwangvoorstellingen

Enkele conclusies1. Niet alles is wat het lijkt2. In crisis is neiging tot monocausaal denken groot3. Symptomen kunnen gemakkelijk een fysieke en een psychische

oorzaak hebben4. Uitvoerenden met publieks taak zullen geen goede waarnemers zijn

(hoge spanning & hoge cognitieve belasting)

5. Inzet ervaren observatoren is daarom aan te raden (Zijn alle GAGS dat?)

6. Door veranderingen in toestand bij te houden (sitrap) wordt aanpassing aan ontwikkelingen mogelijk

7. Te strakke voorbereiding maakt deze aanpassingen moeilijk (cf WTC ramp New York)

8. Maak dus uitvoerenden zoveel mogelijk autonoom9. En tenslotte: