LEIDRAADCBRNHandreiking CBRN

OTO-plan voor CBRN

Oefenmethodiek voor CBRN

In het ‘Kwaliteitsverbeterprogramma Rampenopvang Ziekenhuizen’ van ZonMw heeft drie jaar lang betere voorbereiding op rampenopvang in ziekenhuizen centraal gestaan. In een groot aantal projecten is door Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) gewerkt aan voorbereiding op ‘flitsrampen’. In een drietal projecten stond voorbereiding op Chemische, Biologische, Radiologische of Nucleaire (CBRN)-rampen centraal. Bij dit ramptype is er naast letsel en besmetting van slachtoffers sprake van besmettingsgevaar voor hulpverleners of andere bij de opvang van besmette slachtoffers betrokken personen. Dit vraagt om specifieke voorbereiding.

De programmacommissie heeft gevraagd om op basis van de opgedane kennis en ervaring in deze CBRN-projecten van het AMC Amsterdam, het Erasmus MC Rotterdam en het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg landelijke producten op het terrein van CBRN- incidenten en rampen te ontwikkelen. Voor u ligt het resultaat van deze gezamenlijke inspanningen: de Leidraad CBRN. Het doel van deze leidraad is u de eerste basis voor adequate voorbereiding op CBRN-incidenten en rampen in uw ziekenhuis te bieden. De Leidraad CBRN moet in samenhang worden bezien met de Leidraad ZiROP en de Leidraad OTO.

De Leidraad CBRN bestaat uit drie onderdelen die u achtereenvolgens aantreft: de Handreiking CBRN, het OTO-plan voor CBRN en de Oefenmethodiek voor CBRN.

Handreiking CBRNDe handreiking CBRN werkt de besmettingen voor C, B, R en N nader uit. U treft een aantal varianten voor inrichting van de Spoedeisende Hulp aan, maar ook adviezen over persoonlijke beschermingsmiddelen voor personeel en een voorbeeld van een uitgewerkte decontaminatieprocedure.

OTO-plan voor CBRNIn dit plan worden specifiek voor CBRN onder Structuur, Proces en Uitkomst aandachtspunten binnen het OTO-plan benoemd. U vindt daarnaast suggesties voor specifiek op CBRN toegespitste opleidingen, trainingen en oefeningen.

Oefenmethodiek voor CBRNDe oefenmethodiek voor CBRN werkt volgens 7 fasen - conform de eerder ontwikkelde ZiROP Oefenmethodiek - welke specifiek op CBRN kunnen worden toegespitst. De verbeterpunten uit elke fase neemt u mee naar de volgende fase. Na het doorlopen van alle fasen stelt u uw ZiROP voor CBRN bij.

Op de bijgevoegde CD-rom treft u de Leidraad CBRN elektronisch aan. De documentatie is ook beschikbaar via www.zonmw.nl/rampenopvang, waar u eveneens de overige leidraden terugvindt.

Wij hopen van harte dat de Leidraad CBRN u behulpzaam is bij voorbereiding op CBRN-rampen en incidenten in uw ziekenhuis.

Namens de projectleiders,

Pieter Boele van Hensbroek, AMC AmsterdamCéline van Elst, St. Elisabeth Ziekenhuis TilburgJeanne de Vetter, Erasmus MC Rotterdam

Augustus 2009

Inleiding

AABCDE Awake, Airway, Breathing, Circulation, Disability, ExposureABC Airway, Breathing, CirculationABCDE Airway, Breathing, Circulation, Disability, ExposureAGS Adviseur Gevaarlijke StoffenAHLS Advanced Hazmat Life SupportAMC Academisch Medisch Centrum ATLS Advanced Trauma Life SupportB BiologischBHV BedrijfshulpverleningCBRN Chemisch, Biologisch, Radiologisch, NucleairCBT CrisisbeleidsteamCGOR Centrum voor Gezondheids-Onderzoek bij RampenCRN Chemisch, Radiologisch, NucleairCSCATTT Command and Control Safety Communications Assessment Triage Treatment TransportETS Emergo Train SystemGAGS Geneeskundig Adviseur Gevaarlijke stoffenGGD Gemeentelijke GezondheidsdienstGHOR Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en RampenHAP HuisartsenpostHMIMS Hospital Major Incident Management and SupportIC Intensive CareISEE Interactive Simulation for EmergenciesLOTUS Landelijke Opleiding Ter Uitbeelding van SlachtoffersMIMMS Major Incident Medical Management and SupportMIST Mechanism of injury, Injuries, Signs, Treatment givenMKA Meldkamer AmbulanceMRSA Meticilline Resistente Staphylococcus AureusNVIC Nationaal Vergiftigingen en Informatie CentrumOTO Opleiden Trainen OefenenPBM Persoonlijke beschermingsmiddelenROTS Rampen Opvang Trainings Systeem SARS Severe Acute Respiratory SyndromeSEH Spoedeisende HulpZiROP Ziekenhuis Rampenopvangplan

Lijst met afkortingen

CBRNLandelijke richtlijn CBRNincidenten en rampen

Handreiking CBRN

Inhoud

Samenvatting 6

1 Inleiding 7 1.1 Doelgroepen 7 1.2 Doelstelling 7 1.3 Samenwerking met brandweer 7

2 Achtergrond 8 2.1 Algemeen 8 2.2 Chemisch incident 8 2.3 Biologisch incident 9 2.4 Radiologisch / Nucleair incident 10 3 Inrichting Spoed Eisende Hulp 14 3.1 Basisprincipes 14 3.2 Minimale variant 15 3.3 Maximale variant 15 3.4 Overige varianten 17 3.4.1 Variant 1 17 3.4.2 Variant 2 18 3.4.3 Variant 3 18 3.4.4 Basale voorwaarden varianten 18

4 CBRN incident of ramp 19 4.1 Opvang slachtoffers 19 4.1.1 Alarmering / aankondiging 19 4.1.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s) 19 4.1.3 Triage 21 4.2 Medisch handelen 22 4.2.1 Chemisch incident 22 4.2.2 Biologisch incident 23 4.2.3 Radiologisch / Nucleair incident 23 4.3 Decontaminatie 24 4.3.1 Werkwijze algemeen 24 4.3.2 Chemisch incident 25 4.3.3 Biologisch incident 25 4.3.4 Radiologisch / Nucleair incident 25 4.4 Behandeling SEH 26

5 Overige randvoorwaarden 27 5.1 Interne routing 27 5.2 Schoonmaak ruimtes 27 5.3 Evaluatie en nazorg 27 5.4 Opleiding hulpverleners 28 5.5 Aandachtspunten hulpverleners 28

6 Referenties 29

7 Bijlagen 30

5

Blootstelling aan gevaarlijke stoffen heeft altijd een rol gespeeld in de maatschappij. Onder gevaarlijke stoffen worden chemicaliën die corrosief, toxisch, ontvlambaar of explosief zijn, biologische agentia en nucleair agentia gerekend, de zogenaamde CBRN stoffen. Incidenten met gevaarlijke stoffen onderscheiden zich van andere incidenten doordat naast slachtoffers mogelijk ook andere werknemers, hulpverleners en de bevolking worden blootgesteld aan de vrijgekomen stof. Zolang een gevaarlijke stof aanwezig is, kan in principe verdere blootstelling plaatsvinden waardoor de stof kan inwerken op het lichaam. Hierdoor verergert het (chemische) letsel, moeten hulpverleners zich beschermen en verspreidt de stof zich in het milieu. Bovendien zijn besmette slachtoffers een bron van secundaire besmetting. Snelle ontsmetting is daarom van belang om de volgende redenen:

1. De opname en de (lokale en systemische) werking van stoffen zijn dynamisch. Zolang er niet gedecontamineerd is, gaan beide door;2. Het risico van secundaire besmetting (voor hulpverleners) wordt door decontaminatie verminderd;3. Zonder ontsmetting vereist het transport extra beschermingsmaatregelen, zoals het inpakken van de patiënt. Dit heeft echter een snellere opname van de gevaarlijke stof(fen) door occlusie (insluiting) tot gevolg. Het inpakken van de patiënt leidt bovendien tot een temperatuurstijging, wat soms een ernstiger toxisch effect kan veroorzaken.

De handreiking CBRN is bedoeld voor alle medewerkers met operationele taken in ziekenhuizen die betrokken zijn bij de opvang en/of behandeling van CBRN slachtoffers. Dit zijn met name de medewerkers van de Spoed Eisende Hulp (SEH), beveiligers / portiers en bedrijfshulpverleners (BHV).

Hoewel het idee is om slachtoffers zoveel mogelijk te ontsmetten voordat ze naar het ziekenhuis worden vervoerd, kan nooit helemaal worden uitgesloten dat er nog chemicaliën zijn achtergebleven op de slachtoffers. Bovendien kunnen besmette slachtoffers zelf naar het ziekenhuis zijn gegaan voor behandeling. Een ziekenhuis moet daarom altijd zo zijn uitgerust dat besmette personen (inwendig en uitwendig) behandeld kunnen worden zonder dat zij een gevaar voor secundaire besmetting opleveren.

Deze handreiking CBRN voorziet in die behoefte en beschrijft de wijze waarop ziekenhuizen zich kunnen (moeten) voorbereiden. Er worden twee varianten uitgebreid beschreven, de zogenaamde minimale en de maximale variant. Verder wordt een overzicht gegeven van welke varianten hiertussen mogelijk zijn. De handreiking gaat uit van een standaard aanpak van CBRN incidenten en rampen waarbij zo weinig mogelijk onderscheid gemaakt wordt tussen C, B, R of N. Hierdoor wordt het aantal procedures beperkt en is de werkwijze voor medewerkers eenduidig.

Samenvatting

6

Deze handreiking CBRN is opgesteld door de projectgroep CBRN. De samenstelling van de groep is opgenomen in bijlage 1.

1.1 Doelgroepen

De handreiking CBRN is bedoeld voor alle medewerkers met operationele taken in ziekenhuizen die betrokken zijn bij de opvang en/of behandeling van CBRN slachtoffers. Dit zijn met name de medewerkers van de Spoed Eisende Hulp (SEH), beveiligers / portiers en bedrijfshulpverleners (BHV).

De handreiking CBRN kan ook informatief zijn voor andere organisaties die te maken kunnen krijgen met opvang van CBRN slachtoffers, bijvoorbeeld huisartsenposten.

1.2 Doelstelling

Doel van de handreiking CBRN is om ziekenhuizen te ondersteunen bij de voorbereiding op de opvang van CBRN slachtoffers bij incidenten en rampen. De handreiking is daarbij richtinggevend, waarbij naast beleidsmatige ook praktische handvatten gegeven worden. Het hogere doel van de handreiking CBRN is om binnen de ziekenhuizen de aandacht te vestigen op de complexe problematiek die bij de opvang van CBRN slachtoffers komt kijken. Een belangrijk element daarbij is de bewustwording van de eigen veiligheid bij alle betrokkenen. Met deze bewustwording zullen medewerkers uiteindelijk minder risico’s lopen bij de opvang van CBRN slachtoffers.

1.3 Samenwerking met brandweer

Decontaminatie van slachtoffers op een incidentterrein is een taak voor de brandweer. Deze beschikt over mobiele units (container of tent) waarin de decontaminatie plaatsvindt. Ondanks deze decontaminatie op het incidentterrein moet er rekening mee worden gehouden dat een SEH bij een incident onverwacht met een besmet slachtoffer kan worden geconfronteerd. Deze handreiking CBRN wil u praktische handvatten geven hoe daarmee om te gaan. De inzet van de brandweer om bij de SEH te decontamineren stuit op praktische problemen. Het opzetten van een decontaminatie-unit neemt - niet beschikbare - tijd in beslag en bij een groot incident is deze vaak al ingezet op het incidentterrein. Het verdient uiteraard aanbeveling om (grote) CBRN incidenten met de lokale brandweer te oefenen.

1. Inleiding

7

Figuur 2.1: Salmonella bacteriën

2.1 Algemeen

Blootstelling aan gevaarlijke stoffen heeft altijd een rol gespeeld in de maatschappij. Onder gevaarlijke stoffen worden chemicaliën die corrosief, toxisch, ontvlambaar of explosief zijn, biologische agentia en nucleaire agentia gerekend, de zogenaamde CBRN stoffen. In tegenstelling tot vroeger (waar men vooral blootstond aan natuurlijke chemicaliën en aan giftige planten en dieren) staat men tegenwoordig voornamelijk bloot aan gevaarlijke stoffen die vrijkomen bij industriële processen1, of die opzettelijk verspreid worden. Incidenten met gevaarlijke stoffen kunnen altijd en overal plaatsvinden2. Voorbeelden van grote chemische incidenten zijn de Minimata kwik vergiftiging2-4, de door cadmium veroorzaakte Itai-Itai ziekte2,5, het Seveso incident waarbij dioxine vrijkwam2,6, het Bhopal incident waarbij methyl isocyanaat vrijkwam2,7, en het incident in de metro van Tokyo met Sarin. Een voorbeeld van een (opzettelijk) biologisch incident is het verspreiden van de Salmonella bacterie onder 10 restaurants in Oregon, USA door Bhagwan Shree Rajneesh (zie figuur 2.1). Tot biologische incidenten kunnen ook het uitbreken van een griepepidemie of de uitbraak van SARS worden gerekend. Een voorbeeld van een groot nucleair incident is de ramp bij Tsjernobyl8.

Voor het uitbreken van een incident is het niet noodzakelijk dat er (chemische) industrie aanwezig is. Chemicaliën, maar ook nucliden, worden per tank, trein of schip vervoerd en kunnen hun lading verliezen of gaan lekken. Vervolgens kan een wolk met gevaarlijke stoffen door de wind over een bepaald gebied heen trekken. Incidenten met gevaarlijke stoffen onderscheiden zich van andere incidenten doordat naast slachtoffers mogelijk ook andere werknemers, hulpverleners en de bevolking worden blootgesteld aan de vrijgekomen stof. Incidenten met gevaarlijke stoffen kenmerken zich door een min of meer vaste opeenvolging van gebeurtenissen. Deze keten van gebeurtenissen (bron-effect keten) ziet er – schematisch – als volgt uit9: Bron> Emissie > Verspreiding> Immissie> Blootstelling> (Gezondheids)effecten> Geneeskundige interventie.

Onder decontaminatie of ontsmetting wordt het geheel van maatregelen verstaan dat in de repressieve fase dient te worden genomen om mens, dier, objecten en omgeving vrij te maken van de besmettende stof(fen), zodanig dat daardoor geen verdere gezondheidsschade meer kan ontstaan. Ontsmetten kan door het verwijderen of neutraliseren van de gevaarlijke stoffen die op mensen zijn terecht gekomen. Zolang een gevaarlijke stof aanwezig is, kan in principe verdere blootstelling plaatsvinden waardoor de stof kan inwerken op het lichaam. Hierdoor verergert het (chemische) letsel, moeten hulpverleners zich beschermen en verspreidt de stof zich in het milieu. Bovendien zijn besmette slachtoffers een bron van secundaire besmetting. Snelle ontsmetting is daarom van belang om de volgende redenen:

1 De opname en de (lokale en systemische) werking van stoffen zijn dynamisch. Zolang er niet gedecontamineerd is, gaan beide door.2 Het risico van secundaire besmetting (voor hulpverleners) wordt door decontaminatie verminderd.3 Zonder ontsmetting vereist het transport extra beschermingsmaatregelen, zoals het inpakken van de patiënt. Dit heeft echter een snellere opname van de gevaarlijke stof(fen) door occlusie (insluiting) tot gevolg. Het inpakken van de patiënt leidt bovendien tot een temperatuurstijging, wat soms een ernstiger toxisch effect kan veroorzaken.

2. Achtergrond

8

Het proces van ontsmetting begint met het achterhalen van de bron c.q. de stof en daarmee de toxiciteit van de stof, de concentratie en schatting van de duur en wijze van de blootstelling, of er sprake is van kans op irreversibele gezondheidsschade, hoe ontsmet moet worden en het wel of niet beschikbaar zijn van antidota. Informatie kan worden opgevraagd bij de dienstdoende Gezondheidkundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen van de GHOR (GAGS), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), het Nationaal Vergiftiging Informatie Centrum (NVIC) en de Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (LCI).Afhankelijk van de toxiciteit, blootstellingduur en concentratie van de stof en het risico van secundaire besmetting wordt dan een beslissing genomen over het al dan niet ontsmetten. Medische behandeling van het slachtoffer voordat wordt overgegaan op ontsmetting levert een risico op voor de hulpverleners. Daarom is in deze richtlijn gekozen voor beperkte medische behandeling zolang het slachtoffer nog besmet is. Echter, uitstel van de behandeling van de ABC functies kan negatieve gevolgen hebben voor het slachtoffer. De geneeskundige behandeling van besmette slachtoffers kent daarom vier basisprincipes:

1 Preventie of beperking van de absorptie. Praktisch gezien betekent dit het verwijderen van het slachtoffer uit de plas, wolk of het (besmette) water.2 Symptomatische behandeling volgens het ABCD principe, waarbij A = Airway, B = Breathing, C = Circulation, D = Disability of Decontamination in geval van besmettingen.3 Toedienen van specifieke antidota. Er zijn echter maar weinig stoffen bekend waarbij het snel ingrijpen door middel van toedienen van antidota zinvol of mogelijk is. Bovendien kunnen de antidota zelf ook vaak gevaarlijk zijn en is een goede monitoring van het slachtoffer en deskundige begeleiding noodzakelijk.4 Bevorderen van de eliminatie. De optimale strategie is echter stofafhankelijk en vereist een deskundige (geneeskundige) begeleiding.

Hoewel het idee is om slachtoffers zoveel mogelijk te ontsmetten voordat ze naar het ziekenhuis worden vervoerd, kan nooit helemaal worden uitgesloten dat er nog chemicaliën zijn achtergebleven op de slachtoffers. Bovendien kunnen besmette slachtoffers zelf naar het ziekenhuis zijn gegaan voor behandeling. Een ziekenhuis moet daarom altijd zo zijn uitgerust dat besmette personen (inwendig en uitwendig) behandeld kunnen worden zonder dat zij een gevaar voor secundaire besmetting opleveren.

Deze handreiking CBRN voorziet in die behoefte en beschrijft de wijze waarop ziekenhuizen zich kunnen (moeten) voorbereiden. Er worden twee varianten uitgebreid beschreven, de zogenaamde minimale en de maximale variant. Verder wordt een overzicht gegeven van welke varianten hiertussen mogelijk zijn.

De handreiking gaat uit van een standaard aanpak van CBRN incidenten en rampen waarbij zo weinig mogelijk onderscheid gemaakt wordt tussen C, B, R of N. Hierdoor wordt het aantal procedures beperkt en is de werkwijze voor medewerkers eenduidig.

9

2.2 Chemisch incident

Incidenten met chemische agentia kunnen plaatsvinden als gevolg van een ongeluk of als gevolg van opzettelijke verspreiding. In geval van opzettelijke verspreiding (bijvoorbeeld bij een terroristische aanslag) is het aannemelijk dat een chemisch strijdgas gebruikt zal worden. Chemische strijdmiddelen kunnen worden onderverdeeld in:

l Zenuwblokkerende strijdmiddelen (Tabun, Sarin, VX, Soman)l Blaartrekkende strijdmiddelen (Mosterdgas, Lewisiet, Fosgeen Oxime)l Celvergiftigende strijdmiddelen (Blauwzuur, Chloorcyaan)l Verstikkende strijdmiddelen (Fosgeen, Chloor)l Incapacitantia (LSD, Traangas)

De mate waarin chemische agentia gevaar voor contaminatie opleveren is afhankelijk van een aantal factoren:

1. De aggregatiestaat van een stof. De aggregatiestaat van een stof (gas, vast of vloeibaar) is direct gerelateerd met de persistentie van een chemisch agens en dus met de dispersie van de stof in de omgeving. Een aanwijzing voor de persistentie van een chemisch agens is het kookpunt. Hoe hoger het kookpunt, des te lager is de dampspanning bij normale temperaturen en des te langer de persistentie. Fosgeen, met een kookpunt van 7,5°C is niet persistent terwijl het zenuwgas VX, met een kookpunt van 300°C, zeer persistent is.In de gasfase is de dichtheid van de moleculen zo laag, dat er nauwelijks risico van besmetting is. Echter, in tegenstelling tot gas, kunnen vloeistofdampen wel geabsorbeerd worden. In die gevallen moet er wel worden ontsmet. Er moet ook rekening worden gehouden met mogelijke inwendige besmetting als gevolg van inhalatie. Bij vaste stoffen kunnen lokaal effecten optreden. Systemische effecten als gevolg van opname door de huid treden nauwelijks op. Er kan worden volstaan met het verwijderen van de kleding en de vaste stof. Indien het chemische agens een corrosieve werking heeft moet het slachtoffer worden behandeld als zijnde een slachtoffer met brandwonden.De vloeibare vorm is het meest problematisch door twee redenen. Ten eerste zal de vloeistof die onder de kleding terecht komt worden opgewarmd door de lichaamstemperatuur. Dit verhoogt de absorptie. Ten tweede wordt de vloeistof door de kleding opgenomen. Dit heeft tot gevolg dat de vloeistof zich over de kleding verspreidt waardoor het contactoppervlak met de huid wordt vergroot. Bovendien ontstaat een zogenaamd vochtverband. Verder moet er rekening worden gehouden met het feit dat stoffen opgelost kunnen zitten in het solvent. Het solvent is bepalend voor de snelheid van opname, niet de opgeloste stof.

2. Het weer. Het weer kan invloed hebben op de aggregatiestaat van het chemische agens. De luchtvochtigheid heeft invloed op de oplosbaarheid van het agens. Verandering van de temperatuur kan voor een verandering van de aggregatiestaat zorgen. Bovendien kan een temperatuursverhoging leiden tot verhoogde zweetexcretie en voor een bloedvatverwijding, waardoor een verhoogde opname van de stof mogelijk is.

10

3. Kleding. Indien beschermkleding wordt gedragen en deze niet kapot is gegaan tijdens het incident kan volstaan worden met het uittrekken van de beschermende kleding. Er hoeft niet te worden ontsmet, omdat de kans dat de huid in contact is (geweest) met de bron verwaarloosbaar klein is. Wel moet rekening worden gehouden met de tijd die verstreken is, omdat beschermkleding ook enigszins doorlaatbaar kan zijn.Bij alle andere kleding is er kans dat het agens door de kleding heen is gedrongen. Hierdoor ontstaat een zogenaamd vochtverband wat voor een continue blootstelling zorgt. Door de kleding af te spoelen worden de chemicaliën verspreidt en neemt het absorptieoppervlakte toe. De kleding (waar de contaminatie zich bevindt) moet zo snel mogelijk (om de inwerkingsduur te beperken) uit worden gedaan alvorens te ontsmetten. Houd wel rekening met het feit dat niet besmette delen niet alsnog worden besmet.Te allen tijde moet rekening worden gehouden met het feit dat de stof ingeademd of ingeslikt kan zijn en daardoor een inwendige besmetting kan veroorzaken.

4. Samenstelling van de huid. De epidermis kan worden gezien als een stenen muur, met de cellen als bakstenen en de lipiden als cement. Vetoplosbare stoffen, kleine moleculen en ionen kunnen hier snel en gemakkelijk doorheen. De natuurlijke huidbarrière is niet 100% waterdicht. Indien de hydratatie van de huid wordt verhoogd, neemt de absorptie toe. Water waarmee gedecontamineerd wordt moet een goede temperatuur hebben. Water met een te lage temperatuur (< 15°C) kan leiden tot hypothermie en kan rillen en daarmee een mechanisch systeem veroorzaken waardoor de absorptie wordt verhoogd. Water met een te hoge temperatuur kan bloedvatverwijding veroorzaken waardoor de absorptie ook wordt verhoogd.Afhankelijk van leeftijd, geslacht, hormonale status, nervositeit etc. is er een verschil in compositie en hoeveelheid water-in-oil emulsie op de huid. Dit is van invloed op de mate en snelheid van absorptie.

2.3 Biologisch incident

Grootschalige biologische besmetting kan bijvoorbeeld optreden als gevolg van een pandemie of als gevolg van het gebruik van biologische wapens. Kleinschalige biologische besmettingen en uitbraak van een pandemie worden hier niet besproken.

Biologische wapens worden beschouwd als de meest verraderlijke en gevaarlijke wapens ooit door mensen uitgevonden11-15. Ze zijn een goedkoop en minder ingewikkeld alternatief voor chemische, nucleaire en conventionele wapens15,16. Biologische wapens kunnen voor een groot aantal slachtoffers zorgen in tijd en plaats, waarbij vaststelling van een aanval vaak pas kan geschieden als de symptomen van de ziekte opduiken. Biologische wapens hebben een grotere specificiteit voor hun doelgroep dan chemische wapens en

bij effectieve verspreiding hebben biologische wapens een grotere dekking over een bepaald gebied dan enig ander wapen. Biologische wapens kunnen besmettelijk en dodelijk zijn. Eenmaal verspreidt zullen biologische wapens snel degraderen. De verspreiding van biologische wapens is afhankelijk van het weer en van het terrein. De verspreiding is verder afhankelijk van de windsterkte en windrichting; zonlicht kan biologische agentia afbreken en regen kan de biologische agentia wegspoelen. Een heuvelachtig gebied zorgt voor een slechtere verspreiding dan een vlak gebied. Verder moet rekening worden gehouden met de virulentie van het biologisch agens en met de incubatietijd.

11

Biologische wapens kunnen worden verdeeld in 4 groepen:

l Biologische agentia zijn levende micro-organismen (pathogenen) die het vermogen hebben om mens en dier ziek te maken en om planten te vernietigen. Voorbeelden zijn virussen, bacteriën en schimmels. Biologische agentia worden volgens de Arbowet (1998) gedefinieerd als: “al dan niet genetisch gemodificeerde celculturen, menselijke endoparasieten en micro-organismen: een cellulaire of niet-cellulaire microbiologische entiteit met het vermogen tot vermenigvuldiging of tot overbrenging van genetisch materiaal.”l Biologische vectoren zijn insectvectoren die geïnfecteerd zijn met een pathogeen, om de reikwijdte van het pathogeen te vergroten. Voorbeelden zijn muskieten die malaria kunnen veroorzaken of geïnfecteerde vlooien voor het verspreiden van pest.l Toxines kunnen geproduceerd worden in organismen. Voorbeelden zijn het botuline- en het choleratoxine.l Bioregulatoren zijn natuurlijk voorkomende chemicaliën die in kleine hoeveelheden een bepaalde functie in het lichaam uitoefenen. In verhoogde concentraties kunnen ze verlamming, bewustzijnsverlies of de dood tot gevolg hebben.

De belangrijkste opnameroute is inhalatie via de longen gevolgd door orale opname. Niet alle besmettingen met biologische agentia leveren een gevaar op voor secundaire besmetting. Voordat besloten wordt om een slachtoffer te ontsmetten moet daarom eerst de bron worden achterhaald zodat duidelijk wordt of er wel ontsmet moet worden.

2.4 Radiologisch / Nucleair incident

Incidenten met radioactief materiaal kunnen worden onderscheiden in ongelukken (bijvoorbeeld een off-site emergency bij een kernenergiecentrale) en terroristische aanslagen (bijvoorbeeld een ‘vuile’ bom). Incidenten met nucleaire stoffen vereisen speciale ontsmettingsprocedures. Verpakkingen van grote hoeveelheden radioactief materiaal zijn zodanig ontworpen dat het niet waarschijnlijk is dat radioactief materiaal vrijkomt bij een incident.

Bij transport met kleine hoeveelheden radioactief materiaal, zoals isotopen voor medische toepassingen, is het meer waarschijnlijk dat bij een incident radioactiviteit vrijkomt. Levensbedreigende situaties zijn niet waarschijnlijk. Het psychisch trauma dat het slachtoffermogelijk oploopt is van grotere zorg.

Bij zowel een kernongeval als een terroristische aanslag met een ‘vuile’ bom verspreidt het radioactieve materiaal zich in eerste instantie in de lucht. Na verloop van tijd zullen de radionucliden neerslaan. Neergeslagen materiaal kan door resuspensie opnieuw besmetting veroorzaken. Vooral in een droge, stoffige omgeving is dit relevant.De blootstelling aan straling bij een RN-incident of ramp kan worden onderscheiden in twee hoofdcategorieën. De eerste en minst gecompliceerde categorie is uitwendige bestraling. Even als men bij het maken van een röntgenfoto wordt blootgesteld aan straling, kan men door radioactieve stoffen in de lucht of in de omgeving rondom worden ‘aangestraald’. In dit geval is men niet besmet met radioactief materiaal en is decontaminatie niet nodig. Bij de tweede categorie wordt men niet slechts blootgesteld aan straling, maar tevens aan het radioactieve materiaal zelf. Uitwendige besmetting komt tot stand als het lichaam in aanraking is geweest met een radioactieve stof die (gedeeltelijk) op het lichaam achterblijft. Hierbij is decontaminatie noodzakelijk. Alleen in het geval van uitwendige besmetting speelt mogelijke relevante verspreiding van

12

de besmetting een rol. Inwendige besmetting treedt op indien de radioactieve stof het lichaam binnendringt. Dit kan gebeuren door inademing, ingestie van besmet voedsel of drinkwater of door opname van radioactieve stoffen via verwondingen van de huid en/of slijmvliezen. Inwendige en uitwendige besmetting kan gelijktijdig optreden.

In de volgende tabel is een korte samenvatting gegeven van het bovenstaande.

Categorie I Categorie II Uitwendige bestraling Uitwendige besmetting

Niet besmet met radioactief materiaal Besmet met radioactief materiaal

Geen decontaminatie Decontaminatie noodzakelijk

Geen PBM’s PBM’s noodzakelijk

Geen inwendige besmetting Inwendige besmetting mogelijk

13

3.1 Basisprincipes

Bij incidenten met gevaarlijke stoffen kan het ziekenhuis ingedeeld worden in verschillende zones. Hiermee wordt het onderscheid aangegeven tussen de verschillende risico’s en beheersmaatregelen. Er is gekozen voor de volgende gekleurde zones:

Zone Omschrijving

Rood De omgeving rondom een besmet slachtoffer. Afhankelijk van hoe een slachtoffer binnenkomt, kunnen verschillende ruimtes als rode zone aangemerkt worden van aankomst tot en met decontaminatie (SEH wachtruimte, parkeerruimte, ambulancesluis, decontaminatie unit, etc.). Voor een SEH kan deze zone uitgevoerd worden in een minimale of maximale variant (zie 3.2/3.3). Concreet betekent dit een aparte doucheruimte in de ambulancesluis of een speciale decontaminatie-unit bij de SEH. Dit is de zone waarin slechts hulpverleners met passende beheersmaatregelen mogen komen.

Oranje De omgeving van het slachtoffer ná decontaminatie. Voor een SEH zal het slachtoffer in deze zone gestabiliseerd, aangekleed en getransporteerd worden voor verdere behandeling. Ook dit is een zone waarin hulpverleners alleen met de juiste beheersmaatregelen mogen komen.

Groen De omgeving waarin het slachtoffer geen risico meer oplevert. Iedereen mag in deze zone komen zonder beheersmaatregelen.

Uit bovenstaande indeling volgt een aantal basisprincipes voor een SEH om CBRN slachtoffers verantwoord te kunnen opvangen en behandelen:l Zorg dat de rode zone zo klein als mogelijk blijft om het risico in te perken. Concreet betekent dit dat een slachtoffer met (verdenking op) een CBRN besmetting zo snel als mogelijk afgezonderd wordt. Bij een vooraankondiging van een CBRN slachtoffer kan deze direct in een aparte ruimte opgevangen worden, bijvoorbeeld een triageruimte of eventueel zelfs de ambulancesluis. Indien een slachtoffer zich onverwacht aandient zal deze zo snel als mogelijk naar een aparte ruimte getransporteerd moeten worden. Voor de ruimtes waarin het besmette slachtoffer aanwezig is geweest (allen rood) moet beoordeeld worden of maatregelen noodzakelijk zijn (denk aan schoonmaak en het monitoren van aanwezigen). De rode zone kan bij onverwachte CBRN slachtoffers beperkt blijven indien standaard gebruik gemaakt wordt van een triageruimte.l Zorg dat de afstand tussen de triage-wachtruimte en de plaats van decontamineren zo klein mogelijk is. Hiermee kan de triage, het stabiliseren en het decontamineren zo snel mogelijk starten. Zorg dat de ruimtes voor triage en decontamineren gescheiden zijn van de overige ruimtes. l Zorg dat in de oranje zone de restrisico’s vastgesteld worden. Er kunnen nog risico’s aanwezig zijn door inwendige besmetting (bijvoorbeeld uitademing van een gevaarlijke stof) of doordat de decontaminatie niet volledig is uitgevoerd (bewust, bijvoorbeeld bij een instabiel slachtoffer, of onbewust). Hulpverleners werken in één zone. Ze mogen niet van de ene naar de andere zone. Er moeten dus voldoende hulpverleners zijn om de drie zones te bemensen.

In de volgende twee paragrafen worden een minimale en maximale variant voor decontamineren besproken.

3. Inrichting Spoed Eisende Hulp

14

3.2 Minimale variant

Voor de opvang van CBRN slachtoffers wordt tenminste de “minimale variant” aanbevolen. Deze variant bestaat uit een aantal douches op een buitenterrein nabij de SEH. Er is tevens een voorziening voor het spoelen van de ogen. De temperatuur van het water kan ingesteld worden op minimaal 25°C.

De hulpverleners dragen tijdens de opvang en het decontamineren van slachtoffers persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s, zie 4.1.2).

3.3 Maximale variant

Ziekenhuizen in regio’s met extra CBRN risico – bijvoorbeeld veel chemische industrie – kunnen kiezen voor de “maximale variant”. Deze variant bestaat uit een bouwkundige constructie verdeeld in vier afzonderlijke ruimtes:1. Omkleedruimte personeel (= schoon): in deze ruimte zijn alle PBM’s aanwezig die de hulpverleners nodig hebben om de decontaminatie uit te voeren. De ruimte kan van buitenaf betreden worden en heeft daarnaast één toegang naar de ruimte voor gecontamineerde slachtoffers.2. Uitkleedruimte slachtoffer (= vuil): een slachtoffer komt via een buiteningang direct in deze ruimte. Hier zal het slachtoffer ontkleed worden door hulpverleners. 3. Decontaminatieruimte (= vuil): in deze ruimte wordt het slachtoffer gedecontamineerd. 4. Aankleedruimte slachtoffer (= schoon): in deze ruimte wordt het slachtoffer gedroogd en voorzien van vervangkleding of een deken. Het slachtoffer wordt vanaf deze ruimte behandeld als ieder ander spoedeisend slachtoffer (na vaststelling dat er geen restrisico’s zijn, zie 4.1).

Voor het decontamineren zijn er in de decontaminatieruimte / doucheruimte twee douchesproeiers op haspel voorzien, met elk een afzonderlijke thermostaatkraan. De waterafvoer van de ruimtes verloopt zodanig dat het spoelwater niet van de ene ruimte naar de andere ruimte kan stromen en het spoelwater kan worden opgevangen. De decontaminatieruimte is tevens voorzien van een oogspoelvoorziening met warm water. Een voorbeeld van een decontaminatie-ruimte is weergegeven in figuur 3.1.

15Figuur 3.1. Decontaminatieruimte

In de uitkleedruimte en de doucheruimte heerst een onderdruk zodat eventuele giftige dampen niet naar andere ruimtes kunnen stromen. De lucht die de ruimte verlaat wordt via een deeltjesfilter en een actief koolfilter naar het dak van de unit geleid. Dit dient om de uitstoot van een CBRN bron te voorkomen. Om onderkoeling van slachtoffers tijdens het spoelen te voorkomen kan de volledige ruimte verwarmd worden tot een temperatuur van maximaal 32°C. Het volgen van een verkeerde route is door de plaatsing en instelling van de deuren onmogelijk gemaakt. Een hulpverlener kan bijvoorbeeld niet van de uitkleedruimte terug naar de omkleedruimte personeel. Zo wordt voorkomen dat de CBRN bron wordt verspreid. De unit is voldoende ingericht wat betreft aansluitpunten voor elektriciteit en zuurstof. Uiteraard zijn standaard zaken zoals een intercom ook aanwezig.

De hulpverleners dragen tijdens de opvang en het decontamineren van slachtoffers persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s, zie 4.1.2).

In figuur 3.2 is een voorbeeld gegeven van een SEH ingericht volgens de maximale variant.

Figuur 3.2: Decontaminatie-unit uitgevoerd in de maximale variant

16

Schone ruimte Vuile ruimte

Uitkleedruimte

Omkleedruimtepersoneel

ZitbankDraadmandenMedimat-kasten Ophangsysteem voor deco-pakken Ingang

personeel

Bran

card

Ingang patiënten

Kast

en v

oor

linne

ngoe

d / k

ledi

ng

Uitgang

Ambulancesluis

Ingang SEH

Slanghaspelmet

douchekop

Slanghaspelmet

douchekop

Slanghaspelmet

douchekop

Slanghaspelmet

douchekop

Douc

hebr

anca

rd

Douchebrancard

Opslag

Was

cont

aine

r

Voorraadplanken

Draa

dman

den

Afva

lcon

tain

er

Geleiderail voor zuurstof

Geleiderail voor zuurstof

Draa

dman

den

3.4 Overige varianten

Voorgaand zijn de minimale en maximale variant beschreven. Er zijn uiteraard meer mogelijkheden op basis van deze varianten. Hieronder volgt een beknopt overzicht van een aantal mogelijkheden tussen de minimale en maximale variant in.

3.4.1 Variant 1 (mobiele of opblaasbare decontaminatie-unit)Een ziekenhuis kan gebruik maken van zogenaamde mobiele of opblaasbare decontaminatie-units (zie figuur 3.3). Het voordeel hiervan is dat de éénmalige kosten relatief laag zijn (zeker vergeleken met een bouwkundige aanpassing), de unit snel kan worden opgezet en er relatief weinig ruimte nodig is om de decontaminatie op te zetten en uit te voeren.Nadeel van de mobiele units is de grootte: bij veel units moet het slachtoffer zichzelf uitkleden en douchen omdat er weinig ruimte is om het slachtoffer te helpen.

Figuur 3.3: mobiele opblaasbare decontaminatie-unit

17

3.4.2 Variant 2 (inpandige ruimte)Een ziekenhuis kan kiezen voor een inpandige ruimte vlak naast de SEH waar een aantal douches zijn geplaatst, voorzien van warm water. De ruimte kan tevens dienst doen als bijvoorbeeld leslokaal. Het voordeel hiervan is dat de ruimte gebruikt wordt en het dus geen extra investering is. Een ander voordeel is dat de slachtoffers binnen kunnen worden gedoucht, waardoor de kans op onderkoeling minimaal is. Nadeel is dat de ruimte snel leeggemaakt moet worden op het moment dat er een CBRN incident gaande is. Vooral wanneer laat ontdekt wordt dat er een CBRN incident gaande is en er al een aantal zelfverwijzers binnen zijn, kan dit nadelige tijdrovende effecten met zich meebrengen.

3.4.3 Variant 3 (ambulancesluis)De minimale variant zoals beschreven in 3.2 kan ook uitgevoerd worden in de ambulancesluis. Deze uitvoering heeft als voordeel dat de locatie meer beschut is tegen weersinvloeden. Een mogelijke indeling is in figuur 3.4 weergegeven.

Figuur 3.4: minimale variant in de ambulancesluis

3.4.4 Basale voorwaarden variantenVoor alle varianten gelden in ieder geval de volgende basale voorwaarden: l Persoonlijke bescherming (beschermingsgraad 3)l Procedure registratie slachtoffersl Afscheiding 3 zones / ruimten l Containers voor besmette kleding en eigendommen l Minimaal 2 mogelijkheden voor douchesl Waterafvoer bij doucheruimtel Voorziening oogspoeling l Mogelijkheid instellen watertemperatuur (thermostaatkranen)l Zo nodig vorstbeveiliging op de douchesl Verwarming (blower warme lucht of terrasbrander)l Kledingpakketten voor slachtoffers / aluminium warmtedekens

18

Ingang SEH

Schone zone UitkleedruimteDoucheruimte

Gor

dijn

wan

d

ambulancesluis

In bijlage 2 zijn voorbeelden gegeven van procedures in het ziekenhuis bij een CBRN incident of ramp. In dit hoofdstuk worden deze procedures nader toegelicht en uitgewerkt.

4.1 Opvang slachtoffers

4.1.1 Alarmering / aankondigingSlachtoffers van CBRN incidenten kunnen op twee manieren het ziekenhuis binnenkomen, aangekondigd door de MKAiii of als zelfverwijzer. In beide gevallen is het van belang dat zo snel mogelijk informatie over de besmetting verzameld wordt.

Bij aankondiging door de MKA kan telefonisch alle beschikbare informatie opgevraagd worden. Te denken valt aan de aard van de besmetting, al bekende risico’s, op welke wijze het slachtoffer besmet is en of er al decontaminatie heeft plaatsgevonden. Van belang is om ook te informeren of de GAGSiv, de arts Infectieziekten of de stralingsdeskundige al betrokken is bij het incident. Deze functionaris is getraind in het beoordelen van de (gezondheids)risico’s van gevaarlijke stoffen bij incidenten en rampen. Als hulpmiddel bij de telefonische aankondiging kan een checklist gebruikt worden. In veel ziekenhuizen wordt het MISTv-formulier gebruikt. Op de achterzijde van dit formulier zou de checklist besmetting CBRN opgenomen kunnen worden (zie bijlage 3 voor een voorbeeld).

In principe worden slachtoffers van een CBRN incident op het incidentterrein gedecontamineerd. Slachtoffers die per ambulance binnenkomen zouden dus niet meer besmet zijn. In de praktijk blijkt dat niet alle slachtoffers die door ambulances vervoerd worden gedecontamineerd zijn. Bovendien is gebleken dat veel slachtoffers van een CBRN incident zelf naar het ziekenhuis komen (de zg. zelfverwijzers). Bij zelfverwijzers zijn de hulpverleners in eerste instantie aangewezen op de informatie van het slachtoffer. Tijdens de triage zou een besmetting geconstateerd moeten worden. Dit kan logisch volgen uit het verhaal van het slachtoffer, maar er kunnen ook indirect aanwijzingen zijn. Het trainen van de hulpverleners op dit gebied is van cruciaal belang. Behoudens het vaststellen van een mogelijk besmettingsverhaal tijdens de triage is er in de vervolgprocedure geen verschil in de opvang en behandeling van een zelfverwijzer en een aangekondigd besmet slachtoffer.Een onaangekondigd besmettingsverhaal bij een slachtoffer betekent over het algemeen wel dat men alert moet zijn op meerdere besmette slachtoffers die zich nog melden of mogelijk al op de SEH afdeling aanwezig zijn.

Het verzamelen van informatie over de besmetting is dus essentieel. In de praktijk blijkt dat het tijd nodig heeft om een goed en betrouwbaar beeld van het incident te krijgen. Het zal dus niet direct duidelijk zijn welke beheersmaatregelen noodzakelijk zijn voor de hulpverleners om veilig te kunnen werken. Bij verdenking op een besmetting worden daarom in principe altijd eerst de maximale beheersmaatregelen getroffen.

4.1.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM’s)Indien duidelijk is dat de SEH met een (mogelijk) slachtoffer van een CBRN incident te maken krijgt/heeft moeten er een aantal beheersmaatregelen genomen worden. Een belangrijke maatregel is het aantrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen door de hulpverleners om zichzelf tegen secundaire besmetting te beschermen.

4. CBRN incident of ramp

19

iii MKA = Meldkamer Ambulanceiv GAGS = Gezondheidkundig Adviseur Gevaarlijke Stoffenv MIST = Mechanism of injury, Injuries, Signs, Treatment given.

In het geval van een aankondiging door de MKA kunnen de hulpverleners vooraf de PBM’s aantrekken. Indien het risico pas bij een triage duidelijk wordt (zelfverwijzer) moeten de PBM’s alsnog direct aangetrokken worden. Pas hierna wordt verder gegaan met de triage.

Welke PBM’s gebruikt moeten worden is afhankelijk van de zone waarin gewerkt wordt. In de volgende tabel wordt een overzicht gegeven van de benodigde PBM’s.

Zone Proces / taak PBM’s

Rood 1ste triage l Een overall die bescherming biedt tegen spatten van chemicaliën; l Handschoenen, groen (nitril); l Adembescherming (tenminste een halfgelaatsmasker met een gas/damp-filter type ABEK1P3); l Oogbescherming (een veiligheidsbril of vizier); l Overschoenen.

Rood Decontaminatie l Minimale variant: hetzelfde als bij de 1ste triage; l Maximale variant: speciaal decontaminatiepak met geïntegreerde adembescherming. Oranje Aankleden l Een overall met capuchon (Tyvek); - 2de triage l Handschoenen, blauw / paars (nitril); - Behandeling l Adembescherming (tenminste een halfgelaatsmasker op de SEH met een gas/damp-filter type ABEK1P3); l Oogbescherming (een veiligheidsbril of vizier); l Overschoenen.

Groen l Geen

Indien duidelijk is dat er alleen sprake is van uitwendige bestraling dan zijn PBM’s niet noodzakelijk. In alle andere gevallen worden de PBM’s zoals beschreven in deze paragraaf gebruikt. Belangrijke specifieke aandachtspunten bij de juiste keuze en het gebruik van de PBM’s zijn:l De werkbaarheid van de handschoenen; bepaalde medische handelingen kunnen lastig zijn met dikke handschoenen; l De spraakverstaanbaarheid bij het dragen van de adembescherming; l De impact van een hulpverlener met PBM’s op een slachtoffer;l Het draagvlak onder hulpverleners voor het gebruik van PBM’s.

Dit uiteraard naast de gebruikelijke aandachtspunten zoals: l De beschermingsgraad;l Het noodzakelijke onderhoud, instructie en voorlichting;l Het comfort.

In bijlage 4 zijn nadere specificaties voor de PBM’s opgenomen. Opgemerkt moet worden dat deze bijlage geen aanbeveling geeft voor de te kiezen leverancier van PBM’s.

De PBM’s mogen pas (deels) uitgetrokken worden als uit de verzamelde informatie en overleg met een deskundige (bijvoorbeeld de GAGS) blijkt dat dit veilig is (de omgeving dus als groene zone gezien mag worden).

20

4.1.3 Triage

4.1.3.1 AlgemeenIndien er dringend medisch handelen noodzakelijk is zullen hulpverleners tegen een dilemma aanlopen. Decontamineren is niet mogelijk, er is geen tijd voor en het slachtoffer is te instabiel om een decontaminatie te overleven. Vraag is of het slachtoffer nu toch behandeld mag worden met het risico dat hulpverleners en ziekenhuis besmet worden.

“In principe mag een besmet slachtoffer de SEH / het ziekenhuis niet in”

Om dit dilemma enigszins te ondervangen wordt onderscheid gemaakt tussen een 1ste en een 2de triage. Tijdens de vuile triage wordt een besmet slachtoffer gestabiliseerd door eenvoudige levensreddende handelingen. Hierbij kan gedacht worden aan het vrijmaken van de ademhaling (manoeuvre ‘jaw thrust’). Het slachtoffer wordt hierna gedecontamineerd. Na de decontaminatie wordt de 2de triage uitgevoerd en het slachtoffer naar de SEH vervoerd.

In uitzonderlijke gevallen zou gekozen kunnen worden voor een “snelle decontaminatie”. Hierbij wordt het slachtoffer na de 1ste triage sneller gedoucht dan normaal. De 2de triage kan daarmee sneller starten. Deze aanpak brengt echter extra risico met zich mee voor de hulpverleners omdat het slachtoffer mogelijk nog steeds besmet is.

De behandeling van een instabiel slachtoffer mag het ontsmettingsproces van andere (meer stabiele) slachtoffers niet in de weg staan.

Indien een slachtoffer bij aankomst overleden blijkt te zijn, wordt deze wel gedecontamineerd volgens de beschreven procedures. Het besmette lichaam mag immers geen risico vormen voor medewerkers en/of familie bij het vervolg. Uiteraard heeft de decontaminatie van nog levende slachtoffers voorrang boven die van overledenen.

Tijdens de triage worden de PBM’s gedragen zoals aangegeven in 4.1.2.

4.1.3.2 ChemischGeen aanvullingen op de vorige paragraaf.

4.1.3.3 BiologischBij verdenking op een biologisch incident of ramp wordt de arts Infectieziekten gewaarschuwd.

4.1.3.4 Radiologisch / NucleairBij verdenking op een RN incident of ramp kan een eventuele besmetting met stralingsmeetapparatuur gedetecteerd worden om zo inzicht te krijgen in de mate en de plaats van de besmetting. De meetapparatuur is bij voorkeur gericht op αa-stralers, omdat deze vanwege het geringer doordringend vermogen gemakkelijker te lokaliseren zijn dan y-stralers. Vooral hoofdhaar en onbedekte huid kunnen besmet zijn geraakt. Bij de eerste opvang van besmette personen richt de detectie zich voornamelijk op uitwendige besmetting, omdat inwendige besmetting moeilijk te detecteren is. Een uitzondering hierop is de schildklier, waar eenmaal opgenomen radioactief jodium zich concentreert. Met behulp van een meetapparaat op de hals, vlak tegen de schildklier, is de aanwezigheid van radioactief jodium aan te tonen.Bij verdenking op een RN incident of ramp wordt een stralingsarts gewaarschuwd.

21

4.2 Medisch handelen

4.2.1 Chemisch incidentOm adequate geneeskundige hulp te kunnen bieden aan slachtoffers die hebben blootgestaan aan gevaarlijke stoffen, is het in eerste instantie van belang te weten via welke opnameroute de stof in het lichaam terecht is gekomen. Voor alle opnameroutes geldt dat het slachtoffer al op het incidentterrein zo snel mogelijk uit het besmette gebied gehaald moet worden en buiten in de frisse lucht moet worden geplaatst. De hulpverleners moeten persoonlijke beschermingsmiddelen dragen om zichzelf tegen secundaire besmetting te beschermen.

4.2.1.1. InhalatieDe behandeling van type I inhalatoire intoxicaties bestaat in principe uit het opheffen van de blootstelling, het toedienen van bronchospasmolytica en zo nodig zuurstof en beademing. Bij type II inhalatoire intoxicaties kan na enige tijd een manifest longoedeem ontstaan. Het niet optreden van symptomen gedurende de eerste uren betekent dus niet altijd dat er geen toxische effecten zijn; slachtoffers moeten daarom minimaal 6 tot 12 uur worden geobserveerd. Voor de behandeling geldt dat, indien de bloedgaswaarden verslechteren, men is aangewezen op beademing in een vroeg stadium, om het samenvallen van de alveoli zoveel mogelijk te voorkomen. Indien slachtoffers aan een zeer hoge concentratie van een stof die type I inhalatoire intoxicaties veroorzaakt hebben blootgestaan, moet er rekening mee worden gehouden dat zij toch mogelijk een longoedeem ontwikkelen!De behandeling van type III inhalatoire intoxicaties is afhankelijk van de stof, omdat hier voornamelijk systemische effecten optreden. De types inhalatoire intoxicaties, effecten en voorbeelden van stoffen zijn opgenomen in bijlage 518.

4.2.1.2. IngestieVoor ingestie van gevaarlijke stoffen bestaan er verschillende interventiemogelijkheden, zoals laten braken, maagspoeling, totale darmlavage, het toedienen van actieve kool of het toedienen van laxeermiddelen. De juiste aanpak is afhankelijk van de stof en van de tijd die is verlopen sinds de stof is ingenomen.Bij ingestie van organische vluchtige stoffen, zuren, basen, etsende stoffen of zeep en schuimvormende producten moet men het slachtoffer niet laten braken. Deze stoffen kunnen worden opgenomen door de longen waar, door het slachtoffer te laten braken, een extra kans op is. Interventie voor zeep en schuimvormende producten is het toedienen van een vettige substantie, zoals koffiemelk of slagroom.Maagspoelingen hebben alleen zin indien dit binnen 5 minuten na opname geschiedt of na zeer ernstige vergiftigingen. Na 5 minuten wordt 90% van de opgenomen (vaste) stof terugverkregen, na 10 minuten is deze hoeveelheid al gedaald naar 45% en na 20 minuten naar 30%. Een vloeistof wordt sneller opgenomen dan een vaste stof. Voor een vloeistof heeft maagspoeling daarom minder zin.Het toedienen van actief kool heeft alleen zin indien de opgenomen stof bindt aan het actieve kool. IJzer, lithium, kalium, jodide, bromide, boorzuur, alcoholen en corrosiva binden slecht aan actief kool. In bijlage 6 is weergegeven welke interventie voor welke chemische stof geschikt is.

4.2.1.3. CutaanVoor de behandeling geldt meestal dat in de acute fase directe huidschade en absorptie zoveel mogelijk voorkomen wordt door onmiddellijk na blootstelling overvloedig te spoelen met lauw water. Daarna kunnen natte verbanden gebruikt

22

worden, nat gehouden met fysiologisch zout of met een chloorhexidine 0,5%-oplossing in water, wat vooral nuttig is om secundaire infecties te voorkomen. Zodra deze fase voorbij is (vaak na een aantal dagen), kan worden overgegaan op zalf of crème, bijvoorbeeld zilversulfadiazine zalf. Bij grote huiddefecten is overleg met de plastische chirurg noodzakelijk. Eventuele systemische complicaties als gevolg van absorptie van toxische stoffen via de huid dienen gericht behandeld te worden. De behandeling van uitwendige besmettingen (decontaminatie) wordt verderop besproken.

4.2.1.4. OculairVoor de behandeling is het onmiddellijk spoelen met veel warm water of fysiologisch zout van essentieel belang, vooral om de schade zoveel mogelijk te beperken.

4.2.1.5. ToxidromenEr zijn heel veel chemische stoffen. Het is onmogelijk om van iedere stof alle medische details te weten. Als houvast kunnen de effecten van chemische stoffen ingedeeld worden in zogenaamde toxidromen. Een toxidroom is een verzameling van syndromen die allen ongeveer dezelfde behandeling behoeven19,20.

Er zijn vijf belangrijke toxidromen te onderscheiden. Deze komen het meest voor en vragen bovendien om een snelle interventie.

l Irriterende / bijtende gassenl Asphyxianta / verstikkers (simpel en systemisch)l Cholinerg toxidrooml Corrosival Hydrocarbons en gehalogeneerde hydrocarbons

De toxidromen zijn uitgewerkt in informatie- en instructiekaarten op A4-formaat en opgenomen in bijlage 7. De kaarten zijn een hulpmiddel bij de eerste opvang en behandeling op de SEH. De informatie is een aanvulling op de tabel “Indeling inhalatoire intoxicaties” zoals opgenomen in bijlage 5. De indeling in toxidromen is onderdeel van de opleiding AHLSvi.

Zoals aangegeven in 4.1.3 ‘triage’ zal het medisch handelen in het ziekenhuis voornamelijk plaatsvinden tijdens de 2de triage en aansluitend op de SEH.

4.2.2 Biologisch incidentIn sommige gevallen kan en moet er gevaccineerd worden of moeten antivirale middelen of antibiotica worden gegeven. De arts Infectieziekten kan hierover uitsluitsel geven.

Voor gedetailleerde informatie over infectieziekten wordt verwezen naar de landelijke protocollen die zijn beschreven door het LCI (www.infectieziekten.info).

4.2.3 Radiologisch / Nucleair incidentHet risico voor de hulpverleners is bij een RN besmetting gering. Hierdoor is het verantwoord dat het medisch handelen voorrang krijgt op decontamineren. Uiteraard moeten de hulpverleners zich tijdens de behandeling beschermen tegen secundaire besmetting door het dragen van de PBM’s zoals beschreven in 4.1.2.

23vi AHLS = Advanced HazMat Life Support

4.3 Decontaminatie

In bijlage 10 zijn voorbeelden gegeven van decontaminatieprocedures bij een CBRN incident of ramp. In dit hoofdstuk worden deze procedures nader toegelicht en uitgewerkt.

4.3.1 Werkwijze algemeenOntkleden is decontaminerenEen besmet slachtoffer moet zo snel mogelijk ontkleed worden. Hierdoor wordt een groot deel van de besmetting weggehaald, waardoor het slachtoffer een geringer risico voor de overige hulpverleners vormt. Bij besmettingen met een gas volstaat meestal het verwijderen van de kleding. Een “natte” decontaminatie wordt hierbij nog wel aanbevolen. Een reactief gas (bijvoorbeeld zoutzuur) kan deels toch neerslaan op de huid van het slachtoffer.

Werkwijze ontkledenAls besmette kleding wordt verwijderd moet men opletten dat niet-besmette delen niet alsnog worden besmet. Bij het over het hoofd uittrekken van kleding kan de besmetting via mond, neus, ogen en oren in het lichaam worden opgenomen. Bij slachtoffers die kunnen staan moet de kleding aan de achterkant worden opengesneden zodat de besmette kleding van het gezicht weg valt. Vastzittende kleding mag bij verbranding of bevriezing NIET worden losgetrokken. Er moet dan eerst gespoeld worden met lauw water voordat de kleding uit kan worden gedaan.Voor niet-ambulante slachtoffers geldt dat de kleding aan de voorkant (liggend op de brancard) van hoofd naar voeten wordt opengeknipt met een crashmes/schaar.

Decontaminatie verloopt altijd van hoofd naar voeten. De behandeling is afhankelijk van de ambulantie van het slachtoffer en van de chemische stof. Het heeft de voorkeur om besmette slachtoffers liggend op een brancard te decontamineren.

Keuze methode decontaminerenIn de meeste gevallen is spoelen met water (en zeep) de beste methode voor decontaminatie. Er moet daarbij rekening worden gehouden met de temperatuur van het water. Te lage temperatuur (< 15°C) kan leiden tot hypothermie en rillen veroorzaakt een mechanisch systeem waardoor de absorptie verhoogt. Te hoge tempratuur kan leiden tot bloedvatverwijding en daarmee tot verhoogde opname van de stof. Afhankelijk van het seizoen is 25 – 35°C de meest optimale watertemperatuur.

Decontaminatie met water is niet in alle gevallen de meest optimale methode. Voordat op ontsmetting wordt overgegaan moeten de volgende punten in overweging worden genomen:l Sommige stoffen reageren met water (bijvoorbeeld lithium, magnesium of kalium);l Een vaste stof kan zich door spoelen met water over het lichaam verspreiden, waardoor de besmetting verergert;l Water kan als carrier dienen voor vaste stoffen die normaal gesproken niet door de huid worden opgenomen.Als alternatief kan in deze gevallen gekozen worden voor decontaminatie met olie (minerale olie of olie voor voedselbereiding) of een absorberend vast agens voor stoffen die reageren met water of slecht oplosbaar zijn in water.

24

Indien slachtoffers een giftig agens hebben doorgeslikt kan het braaksel ook aanleiding voor secundaire contaminatie zijn. Let erop dat bepaalde chemische stoffen braken induceren.

De manier van decontamineren kan in sommige gevallen cruciaal zijn. Een slachtoffer besmet met fosfor (giftige stof die met lucht reageert) moet continue nat gehouden worden door bevloeien of natte steriele zwachtels te gebruiken. Het gebruik van olie zou de absorptie in dit geval bevorderen.

Tijdens de decontaminatie worden de PBM’s gedragen zoals aangegeven in 4.1.2.

4.3.2 Chemisch incidentHet is van belang om de effectiviteit van de decontaminatie te controleren. Dit kan – afhankelijk van de besmetting – op verschillende manieren plaatsvinden:l Visueel algemeen zijn er nog resten te zien van de besmetting;l Visueel specifiek, pH-papier (controle van de zuurgraad bij incidenten met zuren/basen);l In overleg met de GAGS kan er gekozen worden voor een meting naar de gevaarlijke stof. De meting kan uitgevoerd worden door de AGSvii van de brandweer.

De controle moet plaatsvinden in de decontaminatieruimte.

4.3.3 Biologisch incidentDe detectie van biologische besmetting is zeer moeilijk. Vaak kan pas worden vastgesteld dat er sprake is van biologische besmetting als er al een aantal mensen in het ziekenhuis zijn opgenomen met voor die besmetting kenmerkende symptomen. Het probleem hierbij is dat zij al andere mensen besmet kunnen hebben zonder dat zij daar weet van hebben. Zodra een biologische besmetting is geconstateerd is het dus zaak zo snel mogelijk de contacten te achterhalen om verdere verspreiding te voorkomen. Het is daarom zaak, wanneer ontsmet moet worden, grondig te ontsmetten omdat besmettingscontrole vaak niet mogelijk is.

Omdat bij een terroristische aanval de hulpverleners vaak als eerste in contact met slachtoffers komen, en dus mogelijk staan blootgesteld aan secundaire besmetting, moeten zij als eerste worden gevaccineerd zodra bekend is met welk agens de aanval is gepleegd. Er moet wel rekening mee worden gehouden dat vaccinatie post-exposure in veel gevallen niet mogelijk is.

Het slachtoffer en instrumenten worden ontsmet met 0,5% bleek (5000 ppm chloor) en nagespoeld met lauw water.

4.3.4 Radiologisch / Nucleair incidentDoor voorafgaand aan decontaminatie de besmetting te detecteren krijgt men inzicht in de mate én de plaats van de besmetting. De stralingsmeetapparatuur is bij voorkeur gericht op a-stralers, omdat deze vanwege het geringer doordringend vermogen gemakkelijker te lokaliseren zijn dan y-stralers. Vooral hoofdhaar en onbedekte huid kunnen besmet zijn geraakt. Bij de eerste opvang van besmette personen richt de detectie zich voornamelijk op uitwendige besmetting, omdat inwendige besmetting moeilijk te detecteren is. Een uitzondering hierop is de schildklier, waar eenmaal opgenomen radioactieve jodiumisotopen zich concentreren. Met behulp van een meetapparaat op de hals, vlak tegen de schildklier, is de aanwezigheid van radioactief jodium aan te tonen.

25vii Adviseur Gevaarlijke Stoffen

Decontaminatie is noodzakelijk bij uitwendige besmetting. Het is van belang om de effectiviteit van de decontaminatie te controleren. Dit kan op twee manieren plaatsvinden:l Visueel algemeen, zijn er nog resten te zien van de besmetting;l Stralingsmeting. Indien na 3 keer wassen geen verlaging van de meetwaarden wordt gevonden heeft verdere decontaminatie geen zin. Er kan overwogen worden om het hoofdhaar met een tondeuse af te scheren indien er besmetting achterblijft. De metingen moeten uitgevoerd worden door een deskundige.

4.4 Behandeling SEH

In paragraaf 4.2 is per opnameroute aangegeven welke geneeskundige hulp geboden moet worden. Tijdens de behandeling op de SEH kan deze hulp uitgebreid gegeven worden. Aandachtpunten hierbij zijn de toediening van antidota, bloedonderzoek en inwendige besmetting.

Er zijn maar weinig stoffen bekend waarbij het snel ingrijpen door middel van toedienen van antidota zinvol of mogelijk is. De antidota zijn zelf ook vaak gevaarlijk en een goede monitoring van het slachtoffer en deskundige begeleiding is noodzakelijk. Een overzicht van bekende antidota is opgenomen in bijlage 6. Toediening van antidota gebeurt over het algemeen in overleg met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) en/of een ziekenhuisapotheker.

Op de SEH wordt vaak standaard spijtserum afgenomen voor latere analyse. Of dit daadwerkelijk van belang is om een uitspraak te kunnen doen over bijvoorbeeld de blootstelling van een slachtoffer is echter de vraag. Voor veel stoffen is het niet mogelijk om biologische (effect) monitoring uit te voeren. Als het al mogelijk is blijkt het lastig om een uitspraak te doen over het gemeten resultaat; een duidelijke normering waarmee vergeleken kan worden ontbreekt vaak. Het Centrum voor Gezondheidsonderzoek bij Rampen (CGOR, onderdeel van het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)) is een richtlijn aan het opstellen voor Biologische Monitoring bij rampen.

Na een goede decontaminatie van een slachtoffer zal er geen uitwendige besmetting meer zijn. Er bestaat dan nog wel het risico van inwendige besmetting waarbij het slachtoffer de gevaarlijke stof via de uitademing uitscheidt. Of en hoe lang dit een risico voor de behandelaars vormt is afhankelijk van de stof. In overleg met experts (GAGS, NVIC, stralingsdeskundige, etc.) kan dit risico ingeschat worden.

26

5.1 Interne routing

Een voorbeeld van de totale interne routing van een patiënt is weergegeven in bijlage 8.

Transport van de patiëntAls de inwendige besmetting van de patiënt nog een risico vormt voor secundaire besmetting wordt bij transport gebruik gemaakt van de maatregelen in het MRSAviii protocol.

Maatregelen:l Bed of brancard schoonmaken en/of desinfecteren in overleg met een deskundige; l Bed of brancard voorzien van schoon linnengoed;l De patiënt schone (ziekenhuis)kleding, een muts en een masker laten dragen;l De ontvangende afdeling inlichten over de status van de patiënt;l Op de ontvangende afdeling gelden dezelfde isolatiemaatregelen als op de SEH;l Patiënt mag niet op de gang wachten voor onderzoek of transport;l Personeel draagt tijdens het transport persoonlijke beschermingsmiddelen.

Aandacht voor PBM op bijvoorbeeld Intensive Care afdelingen.Als het risico voor secundaire besmetting nog aanwezig is moet de patiënt geïsoleerd verpleegd worden. Geadviseerd wordt de artsen en verpleegkundigen beperkte persoonlijke beschermingsmiddelen te laten dragen bij de verpleging en behandeling van de patiënt (zie bijlage 4).

5.2 Schoonmaakruimtes

Ruimten en materialen worden schoongemaakt na overleg met deskundigen over de te gebruiken methode welke per incident kan verschillen. Zo zal bijvoorbeeld na een biologisch incident desinfectie moeten plaatsvinden met chloor en na een chemisch incident meestal schoonmaak met water. Toepassen van een verkeerde methode kan risico’s opleveren: bij schoonmaak met chloor na een incident met zuur zou chloorgas kunnen vrijkomen. Afhankelijk van het incident worden de GAGS, de unit Infectiepreventie of de stralingsbeschermingdienst ingeschakeld om advies over de schoonmaakmethode, ventilatie en PBM’s in te winnen.

5.3 Evaluatie en nazorg

In de praktijk blijkt dat na een incident alle hulpverleners weer snel tot de orde van de dag overgaan. Het risico bestaat daarbij dat er geen goede evaluatie en nazorg plaatsvindt. Dit is wel van belang voor: 1. De beoordeling van de (gezondheid)risico’s die de medewerkers gelopen hebben;2. Het vaststellen van een eventuele follow-up (voorlichting, monitoring);3. Het verbeteren van in/externe procedures;4. Input voor voorlichting & instructie van de hulpverleners.

In bijlage 9 is een formulier opgenomen waarmee kort na een incident een aantal belangrijke gegevens verzameld kunnen worden. Met name de aard van de besmetting en de gegevens van de hulpverleners (ook externe) zijn van belang. Op een later tijdstip kan besloten worden welke vervolgacties nodig zijn. Een adequate debriefing is dus na ieder incident van groot belang!

5. Overige randvoorwaarden

27viii MRSA = Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus

5.4 Opleiding hulpverleners

Voor alle hulpverleners is het van belang om deel te nemen aan Opleiden, Trainen en Oefenen. De opzet hiervoor is uitgewerkt in het OTO-plan voor CBRN17.

5.5 Aandachtspunten hulpverleners

Persoonlijke beschermingsmiddelenHet dragen van PBM’s kan belastend zijn voor medewerkers. De adembescherming bijvoorbeeld zal altijd een licht verhoogde ademweerstand geven en de pakken kunnen als warm ervaren worden. In de praktijk is tijdens een oefening gebleken dat de belasting in het SWEDE decontaminatiepak (maximale variant) en met een halfgelaatsmasker niet als hinderlijk ervaren wordt. Het blijft echter van belang medewerkers te wijzen op de extra belasting.

Bijzondere groepen medewerkersHet is evident dat bepaalde groepen medewerkers extra risico kunnen lopen bij de opvang van CBRN slachtoffers. Te denken valt aan zwangeren en ouderen. In overleg met de medewerkers kan besloten worden niet deel te nemen aan de opvang van CBRN slachtoffers.

28

1 Public Health and Chemical Incidents, IPCS, 19992 Chemical Disasters. Ferner, R.E. (1977) Pharmac Ther, 58: 157-1713 Minimata disease: a story of mercury’s malevolence. Powell, P.P. (1991) South Med. J., 84: 1352-13584 Minimata disease. Tsubaki, T. and Irakayama, K. (1977) Elsevier Scientific Publishing Co.5 Epidemiological studies on cadmium in the environment in Japan: etiology of itai-itai disease. Tsuchiya, K. (1976) Fed. Proc. 35: 1551-15536 The Seveso accident: its nature, extent and consequences. (1979) Homberger E, Reggiani G, Sambeth J, Wipf HK. Ann. Occup. Hyg., 22: 327-3677 An eyewitness in Bhopal. Sutcliffe M. (1985) Br Med J (Clin Res Ed). 290: 1883-18848 Official Chernobyl report. Timetable for a reactor disaster begins to emerge (1986) [No authors listed] Nature, 322: 6739 Acute geneeskundige Hulpverlening bij blootstelling aan giftige stoffen. Ruijten, M., Rutten, F., Van der Torn, P. 199710 Protocol Decontaminatie – Operationele implementatie (I. van der Woude et al, 2007)11 Tularemia, biological warfare, and the battle for Stalingrad (1942-1943). Croddy E, Krcalova S. (2001) Mil. Med., 166: 837-83812 Anthrax as a biological weapon, 2002: updated recommendations for management. Inglesby T.V., O’Toole T., Henderson D.A., Bartlett J.G., Ascher M.S., Eitzen E., Friedlander A.M., Gerberding J., Hauer J., Hughes J., McDade J., Osterholm M.T., Parker G., Perl T.M., Russell P.K., Tonat K., JAMA. (2002) 287(17): 2236-52. 13 Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. Dennis D.T., Inglesby T.V., Henderson D.A., Bartlett J.G., Ascher M.S., Eitzen E., Fine A.D., Friedlander A.M., Hauer J., Layton M., Lillibridge S.R., McDade J.E., Osterholm M.T., O’Toole T., Parker G., Perl T.M., Russell P.K., Tonat K., JAMA. (2001) 285(21): 2763-73.14 Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. Arnon S.S., Schechter R., Inglesby T.V., Henderson D.A., Bartlett J.G., Ascher M.S., Eitzen E., Fine A.D., Hauer J., Layton M., Lillibridge S., Osterholm M.T., O’Toole T., Parker G., Perl T.M., Russell P.K., Swerdlow D.L., Tonat K., JAMA. (2001) 285(8):1059-70.15 Biological and chemical agents: a brief synopsis. Rosenbloom, M., Leikin, J.B., Vogel, S.N., Chaudry, Z.A., Am J Ther, (2002) 9(1): 5-1416 Chemical warfare agents: emergency medical and emergency public health issues. Brennan, R.J., Waeckerle, F.F., Sharp, T.W., Lillibridge S.R. (1999) Ann. Emerg. Med., 34: 191-20417 OTO-plan voor CBRN, P. Boele van Hensbroek, K.J. Ponsen, augustus 2009.18 Incidenten met gevaarlijke stoffen, preparatie, interventie en gezondheidsonderzoek. P.T.J. Scheepers, H. Jans, M. Ruijten, T. Smid, Serie Praktijkgidsen Arbeidshygiëne, 200819 Conceptrapportage CBRN Rampenopvangplan AMC, P. Boele van Hensbroek, juni 2008.20 Afstudeerscriptie ‘’Van de regen in de damp’’. Veiligheid op de SEH bij grootschalige chemische incidenten, E. Thiessens, januari 2009

6 Referenties

29

Bijlage 1: Samenstelling projectgroep

De handreiking CBRN is tot stand gekomen in een projectgroep “Handreiking CBRN” bestaande uit de volgende personen:

Jeanne de VetterCrisiscoördinator, directie PatiëntenzorgErasmus MCT: 010 7035067 / 06 53746034E: j.devetter@erasmusmc.nl

Karel WittersArbeidshygiënist, sector Arbo & MilieuErasmus MCT: 010 7035041E: k.witters@erasmusmc.nl

Irene van der Woude Senior stafmedewerker Onderzoek en Risicobeoordeling Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond, Directie A&GT: 010 4468633E: i.vanderwoude@veiligheidsregio-rr.nl

De projectgroepleden zijn lid van de werkgroep “Decontaminatie en opvang slachtoffers van incidenten en rampen met gevaarlijke stoffen” binnen het Erasmus MC. De werkgroep heeft binnen het Erasmus MC invulling gegeven aan de opzet van relevant beleid, procedures en praktische handvatten. Er is tevens input gegeven voor de bouw van een decontaminatie-unit bij de SEH. In de werkgroep zijn de relevante functies vertegenwoordigd door SEH verpleegkundigen, een MMT arts en Bedrijfshulpverleners. De werkgroep werd versterkt door veiligheidskundigen en een arbeidshygiënist van de sector Arbo & Milieu en een GAGS van de GHOR Rotterdam- Rijnmond. De projectgroep heeft de projectleden van het AMC en het St. Elisabeth Ziekenhuis om input gevraagd voor de handreiking.

7. Bijlagen

30

Bijlage 2a: Procedure chemische besmetting (GHOR)

Ja

Chemische besmetting

Nee

Protocol 2:Besmetting met een vaste stof

Protocol 1:Besmetting met een vloeistof

Besmettingmetvaste stof

1: Bij verbranding of bevriezing: aan de huid vastgeplakte kleding NIET lostrekken, eerst spoelen met lauw water, daarna kleding uit. Hierna weer spoelen met lauw water. Slachtoffer behandelen zoals in het geval van brandwonden.

Besmettingmet vloeistof

Protocol 1:1. Contact opnemen met de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS);2. Kleding en eventuele sieraden in aparte plastic zak doen en luchtdicht verpakken;3. Het slachtoffer ontsmetten volgens aanwijzing GAGS;4. Verstrek vervangende kleding.

Levensreddende handelingen uitvoeren

Kleding uit (1)

Protocol 3:Inwendige besmetting

Besmetting met gas Protocol 2:

1. Volg protocol 1 t/m punt 2;2. Nog aanwezige stof zachtjes afborstelen met zachte borstel (van hoofd naar voeten) en de stof apart opvangen. Oppassen met open wonden. De opgevangen stof weggooien in de daarvoor bestemde afvalcontainer;3. Het slachtoffer ontsmetten volgens aanwijzing GAGS;4. Verstrek vervangende kleding.

Einde

Protocol 3:1. In ziekenhuis controle op (en behandeling van) mogelijk inwendige besmetting (inhalatie, ingestie, cutaan). (Slachtoffers die stoffen hebben ingeademd die type II inhalatoire aandoeningen kunnen veroorzaken dienen minimaal 6 tot 12 uur geobserveerd te worden voor mogelijk ontstaan van longoedeem).

Inwendig besmet?

31

Bijlage 2b: Procedure biologische besmetting (GHOR)

Protocol 3: Decontaminatie biologische besmetting1. Kleding van slachtoffer uit en sieraden af. 2. Kleding en sieraden in aparte plastic zak doen. 3. Slachtoffer en instrumenten ontsmetten met 0,5% bleek (natriumhypochloride, = 5000 ppm chloor) en naspoelen met veel lauw water. 4. Kleding en sieraden bewaren voor mogelijke diagnose. 5. Verstrek vervangende kleding of (warmte)dekens.

Biologischebesmetting

Einde

Protocol 4:Behandeling van inwendige besmetting

NeeJa

Kans op secundaire besmetting1?

Protocol 3:Decontaminatie biologischebesmetting

1. Secundaire besmetting wil zeggen dat mensen besmet kunnen worden door een secundaire bron, bijvoorbeeld door een slachtoffer dat zelf besmet is.

Protocol 4:1. Contact opnemen met Arts Infectieziekten. Deze kan informatie geven over het mogelijk toedienen van antibiotica of het geven van vaccinatie. Slachtoffer verder symptomatisch behandelen en monitoren. 2. Controle op (en behandeling van) mogelijk inwendige besmetting (inhalatie, ingestie, cutaan).

32

Bijlage 2c - Procedure nucleaire besmetting (GHOR)

Protocollen zie volgende pagina

Nucleaire besmetting

Gewond?

JaT1/T2

Nee en T3

Protocol 6:Behandelingbesmette gewonden

Protocol 7:Decontaminatie(max. 3 keer)

Protocol 2:Decontaminatie(max 3 keer)

Inwendig besmet?

Inwendig besmet?

Ja Nee

Einde

JaNee

Verdere behandeling

Protocol 8:Inwendige ontsmetting(in ZH)

VELD

ZIEKENHUIS

33

Protocol 6: Behandeling besmette gewonden1. Verleen een gewonde die besmet is direct noodzakelijke eerste hulp (stoppen slagaderlijke bloeding, aanleggen noodverband, behandelen ademstilstand, etc.)2. Dek open wonden altijd af. LET OP: Pas op voor secundaire besmetting: gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen. Voer een besmettingscontrole uit.3. Gestabiliseerde T1 en T2 slachtoffers direct (dus zonder te ontsmetten) naar een ziekenhuis vervoeren: bedek de brancard, inclusief kussen, met opengeslagen laken of deken, leg de patiënt hierop en sla daarna laken of deken goed om de patiënt heen.

Protocol 7: Decontaminatie1. Aard en de plek van de besmetting moeten geregistreerd worden. Informatie moet worden verzameld over de verblijftijd en waar iemand vandaan komt.2. Laat, indien mogelijk, de neus snuiten in een tissue en bewaar dit voor latere analyse. 3. Verwijder de kleding op een zodanige manier dat er geen secundaire besmetting kan optreden. Bewaar de kleding in een plastic zak voorzien van een label ‘Radioactief besmet’. 4. Was het slachtoffer met ruim water en zeep. Geen harde borstel gebruiken. Eventueel douchen en haren wassen. Nadien opnieuw controleren op besmetting. Bij restbesmetting procedure herhalen (maximaal 3 keer). LET OP! Pas op voor secundaire besmetting: gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen.

Protocol 8: Inwendige besmetting1. Vervoer de patiënt naar een ziekenhuis waar men de beschikking heeft over een besmettingsmonitor en meldt dit aan het betreffende ziekenhuis.2. Controleer (na het overdragen van de patiënt) handen en kleding van de hulpverleners en de ambulance inventaris op besmetting en geef de besmette materialen af. Vermeld: mogelijk inwendig besmet.

34

Bijlage 3: Voorbeeld MIST formulier met CBRN checklist

[achterkant formulier MIST]

Aard besmetting:

O chemisch

O radiologisch

O biologisch

Bekende Risico’s stof:

O giftig

O irriterend

O bijtend

O ontvlambaar

Besmetting slachtoffer:

O inhalatie

O dermaal

O ingestie

Decontaminatie ter plaatse:

O douche

O alle kleding verwijderd

O onbekend

Naam stof:

CAS nummer:

UN nummer:

Bijzonderheden:

O ……………..

O ……………..

Tijdstip incident:

Gezondheidsklachten hulpverleners:

O nee

O ja, namelijk ………….

Tijdsduur contact met stof:

O kort (< 1 minuut)

O middel (1-5 minuten)

O lang (> 5 minuten)

35

Incident gevaarlijke stof

Bijlage 4: Specificaties PBM

Deze bijlage geeft een overzicht van de aanbevolen PBM’s in de richtlijn. Er wordt geen aanbeveling gegeven voor de te kiezen leverancier.

Decontaminatie

Decontaminatie: SWEDE decontaminatiepak

Model Productinformatie

l Een chemisch-resistente overall met ademlucht l Kleur: groen / geel l Categorie: 3 l Pak met hoofdkap l Blower-unit l Laarzen l Butyl handschoenen l In draagtas l Maat S – M/L - XXL l Voordeel: zeer goede bescherming l Nadeel: in de pakken kunnen weinig (geneeskundige) handelingen worden uitgevoerd en communicatie is moeizaam.

Kledingbescherming: Tyvek Tychem F overall

Model Productinformatie

l Chemische en biologische bescherming l Bescherming tegen organische en sterk l geconcentreerde anorganische chemicaliën l Kleur: grijs / wit l Categorie 3, type 5,6 l Materiaal: dubbel gecoat Tyvek l Ritssluiting l Anti-statisch l Hoofdkap met elastiek l Elastiek in manchetten l Maat L, XL, XXL l Voordeel: goede bescherming, (geneeskundige) handelingen kunnen worden uitgevoerd l Nadeel: bij gebruik ‘’kraakt’’ het materiaal.

De Tyvek Tychem F overall kan gecombineerd worden met materialen zoals: halfgelaatsmasker, veiligheidsbril, Nitril handschoenen en overschoenen.

36

Beschermende kleding voor personeel op de SEH

Kledingbescherming: Tychem C overall

Model Productinformatie

l Chemische en biologische bescherming l Bescherming tegen geconcentreerde anorganische chemicaliën en gevaarlijke biologische stoffen l Kleur: geel l Categorie: 3, type 3B, 4, 5, 6 l Materiaal: gecoat Tyvek l Ritssluiting en antistatisch l Hoofdkap met elastiek l Elastiek in manchetten l Maat S, M, L, XL, XXL l Voordeel: goede bescherming, (geneeskundige) handelingen kunnen worden uitgevoerd l Overall ‘’kraakt’’ aanzienlijk minder dan de Tychem F.

Kledingbescherming: Tyvek Classic Plus, overall

Model Productinformatie

l Kleur: wit l Tyvek® Classic Plus overall met capuchon, naden versterkt met tape voor extra barrière l Type 4, 5 en 6 conform de Europese standaarden voor chemische beschermingskleding. l Analoog model Classic, echter met extra kleefsluiting op de ritssluiting. Met speciale kinafdekking voor een optimale afdichting van het gelaatsmasker. 100 % dichte naad. l Maat: S, M, L, XL, XXL l Verpakking: 25 zakken à 1 stuk per doos

Ook geschikt voor IC-afdelingen.

Tychem C schort, type PL50

Model Productinformatie

l Kleur: geel l Materiaal: Tyvek met polymeren coating l Categorie: 3 l Sluiting op de rug, elastiek in de manchetten l Lengte tot op de kuiten, naden gestikt en met tape l Maten: S/M en L/XXL Ook geschikt voor IC-afdelingen.

37

Handschoenen

ANSELL SOL-Vex type 37-675 handschoenen

Model Productinformatie

l Materiaal: Nitril l Categorie 3 l Maten: 7-8-9-10, l Dikte: 0,38 mm l Lengte: 33 cm

Nitril handschoenen

Model Productinformatie

l Nitril handschoen voor eenmalig gebruik. Geschikt voor de chemische, medische en voedingindustrie. Een zeer sterk en betrouwbaar alternatief voor Latex of Vinyl, door zijn hoge punctie en scheurweerstand. Tevens ook goed bestand tegen chemicaliën. l Nitril reduceert door zijn lage chemische residuen de risico’s van contact allergieën l Maten S, M, L en XL l Kleur: blauw en paars.

Overschoenen

Tyvek overschoenen

Model Productinformatie

l Materiaal: Tyvek l Lang model, hoge schacht l Antislip zool

38

Veiligheidsbrillen

Oogbescherming, 3M, 2790A (98 gram)

Model Productinformatie

l Halfrond ontwerp biedt een uitstekend gezichtsveld l Beschermt tegen gassen en dampen, stof en gevaarlijke vloeistoffen l Ideaal te combineren met de 3M™ 4000 serie halfgelaatsmasker l Flexibele neusbrug l Brede aanpasbare hoofdband l Past over de meeste correctiebrillen l Krasbestendig / Anticondens l Acetaat lens beschikbaar voor uitstekende bescherming tegen chemische agentia

Adembescherming

Adembescherming, 3M, disposabel halfgelaatsmasker 4000 serieFFABEK1P3D, type 4279

Model Productinformatie

l Organische (kookpunt boven 65°C) en anorganische dampen, zure gassen, ammoniak, stofdeeltjes en nevels

Adembescherming, Moldex disposabel halfgelaatsmasker 5000 serieFilters: FFABEK1P3D, type 5984

Model Productinformatie

l Onderhoudsvrij en kant en klaar voorgemonteerd disposabel masker. Onmiddellijk te gebruiken in elke situatie waarbij gassen en dampen voorkomen. l Filters: FFABEK1P3D: Organische gassen/dampen, tevens tegen anorganische gassen/dampen/zure gassen en ammoniak bovendien alle vaste en vloeibare deeltjes.

Alle hierboven vermelde producten voor op de SEH voldoen aan de eisen zoals die gesteld zijn: voldoende bescherming bieden en zorgen dat medische handelingen nog kunnen worden uitgevoerd.

39

Bijlage 5: Indeling inhalatoire intoxicaties

Tabel: indeling inhalatoire intoxicaties

Type I II III

Effecten op luchtweg / ademweg(Airway / Breathing)

Effect op circulatie

Andere effecten

Gevaar bij zeer hoge blootstelling

Verloop

Voorbeelden van stoffen

Hoesten, keelpijn, brandend gevoel achter het borstbeen, pijn bij doorzuchten

Geen

Tranende ogen, neussecretie

Acuut verstikkingsgevaar door zwelling van slijmvlies

Klachten direct zichtbaar en bij geringe blootstelling spontaan herstel

Chloor, zoutzuur, ammoniak, zwaveldioxide

Benauwdheid, cyanose, verstoorde gaswisseling

Geen

Lichte irritatie slijmvliezen

ARDS met ernstige restschade voor de longen

Klachten openbaren zich met uren vertraging

Stikstofoxiden, fosgeen, ozon, fijn verdeelde olienevel

Afhankelijk van de stof soms geheel afwezig

Mogelijk

Diverse effecten elders in het lichaam

Overlijden door diverse ernstige effecten op alveolaire zuurstofvoorziening, acute depressie van het CZS of ernstige leverschade

Afhankelijk van de stof kunnen effecten soms zeer snel optreden

Koolmonixide, cyaniden, dichloormethaanOrganische oplosmiddelen

40

Bijlage 6: Antidota

Geneesmiddel / vergiftiging Antidotum

Anthrax Penicilline, tertacycline, erythromycineBelladonna-alkaloiden FysostigmineBenzodiazepinen FlumazenilBleekwater (hypochloriet) NatriumthiosulfaatBrucellose Doxycycline en rifampicineCentrale anticholinerge syndroom FysostigmineCholera Tetracycline, cotrimoxazol of erythromycine, ciprofloxacineCholinesteraseremmers AtropineCholinesteraseremmers (parathion) Atropine, obidoximCrimidine (rodenticide) Vitamine B6Coumarinederivaten Fytomenadion (vitamine K)Cyanide Amylnitriet, 4-DMAP en thiosulfaatCyanide (acuut levensbedreigend) NatriumnitrietCyclofosfamide MesnaCyclopyrrolonen FlumazenilDigoxine (hartglycoside) Anti-digoxine Fab fragmentenFluorwaterstofzuur Calciumgluconaat als hydrogel(aangedane huidgedeeltes)Heparine ProtaminehydrochlorideIfosfamide MesnaIfosfamide MethyleenblauwIJzer(II) verbindingen DeferoxamineInsuline-overdosering GlucagonOrganische fosforverbindingen (Insecticiden ) Atropinesulfaat en oximenJodium, acuut NatriumthiosulfaatLevothryroxine Propylthiouracil (PTU)Lewisiet DimercaptopropanolMaag/darm vergiftigingen Kool (geactiveerd)Methanol (> 500 mg/l) Hemodialyse en ethanoltherapieMethotrexaat FolinezuurMorfine NaloxonMuscarine bevattende paddestoelen AtropineParacetamol (vanaf 100 mg/kg) AcetylcysteïneParasympathicomimetica AtropineQ-koorts tertacycline, chlooramphenicolTrofosfamide MesnaTularemie Gentamycine, doxycycline, ciprofloxacineTyfus Ciprofloxacine, cotrimoxazol, amoxicilline, cefaloaporineB-sympathicolytica Glucagon AntifibrinolyticaWaterstoffluoride Calciumionen (Intraveneus)

41

Bijlage 7: Hoofdgroepen chemische stoffen - toxidromen

Irriterend / bijtend gas

Luchtweg / Circulatie Zenuwstelsel Huid / Maag/ darm Gevaarlijke ademhaling slijmvliezen stoffen

lBrandende pijn in de keellOedeem bovenste luchtwegenlExcessieve slijmproductielHoestenlHeesheidlStridorlLaryngospasmelDyspneulPiepen en crepetatieslObstructieapneu

Blootstelling: inhalatie / huid en slijmvliezen

Cave: brandende pijnen en oedeem moeten je attenderen op irriterende en bijtende intoxicaties.Ademweg vrijhouden: irriterende / bijtende stoffen kunnen zeer progressieve oedemen veroorzaken, zowel in de larynx als in de longen (ARDS).

Absorptie verminderen: adequate decontaminatie.Antidotum toedienden: geen antidotum bekend.Basics: ventileren met 100% zuurstof. Overweeg vroege endotracheale intubatie i.v.m. oedeem luchtwegen. Beademen met voldoende PEEP. Geef Salbutamol bij bronchospasme.Katabolisme veranderen: geen mogelijkheid.Distributie veranderen: geen mogelijkheid.Eliminatie bevorderen: 100% zuurstof.

lTachycardielAritmienlPOBlIschemie / infarceringlHartstilstand

lAngstlAgitatielVerwardheidlInsultenlBewusteloosheid

lDrooglBleeklCyanotischlSlijmvorminglSpeekselvloedlBrandende pijn in de ogenlTranende ogen

lBrandende pijn mond en keelholtelSlijmvlies- ontstekinglOedeemlMisselijkheidlBraken

lAmmonialChloorlFosgeenlWaterstof- chloridelFormaldehyde

42

lHypotensielTachycardielAritmienlPOBlIschemie hartstilstand / infarceringlChocolade kleurig bruin bloedlCyanose ondanks goede saturatie

lHoofdpijnlDuizeligheidlZwaktelAgitsatielInsultenlBewusteloos- heid

lDrooglBleeklCyanotischlBlaarvorminglErytheem

lDarmischemielDarminfarceringlOedeemlMisselijklBraken

lKooldioxidelKoolmonoxidelWaterstofcyanidelWaterstofsulfidelWaterstofazide

Verstikkers / asphyxianten

Luchtweg / Circulatie Zenuwstelsel Huid / Maag/ darm Gevaarlijke ademhaling slijmvliezen stoffen

lTachypneulApneu

Blootstelling: inhalatie, huid en slijmvliezen, inslikken

Cave: respiratoire verschijnselen en GI verschijnselen moeten je attenderen op asfyxiant syndroom. Rest zijn algemene symptomen.Chemische brandwonden komen veel voor bij contact met allerlei chemicaliën met de huid.Methemoglobine: Chocolade kleurig bloed. Persisterende cyanose ondanks goede saturatie.Algemeen: 100% zuurstof totdat labuitslagen uitwijzen dat patiënt voldoende is gesatureerd. SPO2 is niet betrouwbaar. Blijf vitale functies bewaken, minimaal 1 i.v. toegang, 100% zuurstof.

Simpele verstikkers:Absorptie verminderen: ventileren met 100% zuurstof.Antidotum toedienen: ventileren met 100% zuurstof. Hyperbare zuurstof bij koolstof monoxide.Basics: ventileren met 100% zuurstof. Monitoring cardiaal en bewustzijn.Katabolisme verminderen: geen mogelijkheid.Distributie veranderen: ventileren met 100 % zuurstof.Eliminatie bevorderen: ventileren met 100% zuurstof.

Systemische verstikkers:Absorptie verminderen: ventileren met 100% zuurstof. Let op secundaire besmetting door lichaamsvloeistoffen en adem bij azide vergiftigingen.Antidotum toedienen: Methyleen blauw (reduceert methemoglobine tot hemoglobine bij methemoglobinemie. Amyl nitriet en natrium nitriet oxideren hemoglobine tot methemoglobine. De cyanide hecht aan methemoglobine en ontrekt het cyanide van het cytochroom oxidase. Natrium thiosulfaat versnelt detoxificatie bij cyanide. Hyperbare zuurstof bij sulfide vergiftigingen.Basics: eventueel endotracheaal intuberen.Katabolisme / distributie veranderen: geen mogelijkheid.Eliminatie bevorderen: ventileren met 100% zuurstof.

43

Cholinerg toxidroomSymptomen van muscarine overstimulatie en nicotine overstimulatie

Perifeer zenuwstelsel Centraal zenuwstelselMuscarine: DUMBBELS Muscarine: SLUDGE Nicotine: MTWHFlDiarreelUrinelozinglMiosislBradycardielBronchospasmelEmese (braken)lLacrimation (tranenvloed)lSpeekselvloed, secretie , zweten

lSpeekselvloedlLacrimation (tranenvloed)lUrinelozinglDefecatielGastro-enteritislEmese (braken)

lMydriasislTachycardielWeakness (zwakte)lHypertensie, lHyperglykemielFasciculaties

lVerwarringlConvulsieslComa

lAfwisselend hypotensie en hypertensielAfwisselend tachycardie en bradycardie

lLater bradycardie en hypotensie

lHoofdpijnlAngstlDuizeligheidlVerwardheidlAgitatielInsultenlComalSpiertrillingen fasciculaties*lParese en paralyse

lZwetenlFasiculaties* onder de huidlTranenlMiosis

lMisselijklBrakenlBuikkrampenlDiarreelHyperglykemielVeel plassen

lOrganofosfatenlCarbamaten (pesticiden)lZenuwgassen (Sarin, Soman, Tabun, VX)

Luchtweg / Circulatie Zenuwstelsel Huid / Maag/ darm Gevaarlijke ademhaling slijmvliezen stoffen

lVeel slijmlBroncho- constrictielHypoxielTachypneulApneu

Blootstelling: inhalatie (stof, damp en stoom), huid en slijmvliezen, inslikken

Organofosfaten, carbamaten en zenuwgassen zijn cholinesterase remmers. Organofosfaten en carbamaten worden gebruikt als pesticiden. Onder cholinerg toxidroom vallen ook besmetting met zenuwgassen, zoals Sarin, Lewisiet en VX gas. Met ‘’aging‘’ wordt bedoeld het proces van het irreversibel worden van de binding aan acitylcholine-esterase. Dit kan binnen een paar minuten plaatsvinden zoals bijv. bij Sarin, Soman, VX tot 72 uur bij sommige pesticiden. Daarna is de binding irreversibel en dat blijft zo tot er nieuwe acitylcholine-esterase wordt gevormd. Pyrodostigmine: deze stof bindt ook aan acitylcholine-esterase en houdt zo de receptoren bezet zodat er het gif er niet bij kan, maar deze binding duurt maar 48 uur en dan komt de esterase weer vrij. De enige remedie is eindeloos atropine geven. Carbamaten worden minder goed geabsorbeerd door de huid en binden reversibel aan cholinesterase.

Absorptie verminderen: ventileren met 100% zuurstof bij symptomen.Antidotum toedienen: Atropine: vermindert muscarine symptomen.Obidoxim: defosforyleert gefosforyleerd cholinesterase als er nog geen ‘’aging’’ heeft plaatsgevonden.Basics: Atropine om ademweg vrij te maken. Ventileren met 100% zuurstof. Monitoring cardiaal en bewustzijn.Katabolisme verminderen: geen mogelijkheid. Distributie veranderen: geen mogelijkheid.Eliminatie bevorderen: geen mogelijkheid.

44

*Fasciculaties zijn plaatselijke spiertrillingen. Zeer evident bij plaatselijke contaminatie op de huid. Maar bijv. ook wanneer men damp in de ogen heeft gehad (fasciculaties van de oogleden, een van de eerste symptomen).

Corrosiva zijn alle stoffen die chemische brandwonden veroorzaken ongeacht de soort stof.

Blootstelling: inhalatie, huid en slijmvliezen, inslikken.

Cave: respiratoire klachten kunnen zeer snel uitmonden in obstructie van de luchtwegen. Bij eerste tekenen van heesheid dus snel intuberen.Bij ingestie nooit laten braken. Levensbedreigende situatie.Snelle decontaminatie is uiterst belangrijk. Veelvuldig spoelen met warm water.Er is geen antidotum.Blaren openmaken omdat blaarvocht ook chemisch besmette delen bevat.Chemische brandwonden vallen verder onder de normale brandwondenbehandeling.Bij groot percentage basis ATLS: blijf vitale functies bewaken, minimaal 2x i.v. toegang.

Absorptie verminderen: adequate decontaminatie, chemische blaren breken.Bij witte fosfor patiënt in donkere kamer plaatsen om rest fosfor zichtbaar te maken.Antidotum toedienden: geen antidotum bekend. Bij witte fosfor calcium toedienen.Basics: overweeg vroege endotracheale intubatie i.v.m. oedeem luchtwegen, Beademen met voldoende PEEP. Geef i.v. Calcium, voldoende vloeistof i.v. monitoring cardiaal en bewustzijn.Katabolisme veranderen: geen mogelijkheid.Distributie veranderen: geen mogelijkheid.Eliminatie bevorderen: 100% zuurstof.

Bijtend / etsende stoffen - corrossiva

Luchtweg / Circulatie Zenuwstelsel Huid / Maag/ darm Gevaarlijke ademhaling slijmvliezen stoffen

lBrandende pijn in de keellOedeem bovenste luchtwegenlExcessieve slijmproductielHoestenlHeesheidlStridorlLaryngospasmelDyspneulPiepen en crepetatieslObstructieapneulPneumonielKokhalzen

lHypovolemielShocklTachycardielAritmienlPOBlIschemie / infarceringlHartstilstand

lAnemie lMethemo- globinelHypocalciemielInotropie

lAngstlAgitatielVerwardheidlInsultenlDaling bewustzijnlBewusteloosheid

lTetanie (witte fosfor)

lChemische brandwondenlPijnlijklBlindheidlCoagulatieve necrose (zuren)lVloeibare necrose (basen)

lKwijlenlMoeilijk slikkenlOedemen lMisselijkheidlBrakenlPerforatie oesofaguslPneumo mediastinumlPerforatie

lLeverfalenlNierfalen

lSterke zurenlSterke basenlOxidatie middelenlWitte fosfor

lSulfurzuurlChloorgas

lChroom

45

Koolwaterstoffen zijn bijzonder brandbaar. Tevens zijn zij in staat om in een ruimte de zuurstof te verdrijven waardoor zij asfyxie veroorzaken.

Blootstelling: inhalatie, huid en slijmvliezen, inslikken.

Cave: brandende pijn en oedemen moeten je attenderen op irritantia intoxicaties. Rest zijn algemene symptomen.Geen antidota behalve zuurstof bij CO intoxicatie c.q. asfyxiant.Basis ATLS: blijf vitale functies bewaken, minimaal 1x i.v. toegang.

Absorptie verminderen: ventileren met 100% zuurstof.Antidotum toedienden: ventileren met 100 % zuurstof bij simpele verstikkers. Basics: overweeg vroege intubatie bij bovenste luchtwegproblemen. Geen sympathicomimetica. Wel evt. betablokker.Katabolisme veranderen: geen mogelijkheid.Distributie veranderen: geen mogelijkheid.Eliminatie bevorderen: geen mogelijkheid.

lTachcardielArrytmienlPOBlIschemie / infarceringlHartstilstand

lAngst lAgitatielVerwardheidlInsultenlDaling bewustzijnlBewusteloosheid

lDermatitislErytheem

lOgen: slecht zicht, irritatie, tranen en ulceratie van cornea

lBrandende pijnlSlijmvlies-ontstekinglOedeemlMisselijk lBraken

lLeverfalenlNierfalen

lPropaanlBenzinelDiesellTolueenlChloroform

lAnilinelFenollBenzeen

Koolwaterstoffen en gehalogeneerde koolwaterstoffen

Luchtweg / Circulatie Zenuwstelsel Huid / Maag/ darm Gevaarlijke ademhaling slijmvliezen stoffen

lTachypneulAdemdepressielAdemstilstandlBronchospasmelFoeter ex ore (halitose)lStidorlLaryngospasmelDyspneulPiepen en crepetaties

46

Bijlage 8: Routing mogelijk besmet slachtoffer

Stroomschema routing na aankondiging en bij opvang mogelijk besmet slachtoffer

Opv

ang

Dec

onta

min

atrie

Beha

ndel

ing

SEH

Bij informatie over besmetting vragen: 1. Waaraan vond blootstelling plaats?2. Wanneer (hoe lang geleden en duur van de blootstelling)?3. Hoe was de blootstelling (inhalatie, cutaan of ingestie)?4. Welke symptomen heeft de patiënt (gehad)?5. Is de dd. GAGS al betrokken?

Behandelteam op SEH trekt PBM aan (protocol)Besluit: Oproep decontaminatieteam Deco-unit gereed maken / opstartenOproep interne specifieke deskundigen:(stralingsdeskundige, viroloog, dd. Infectieziekten, veiligheidsdeskundige, adviseur Arbo & Milieu, dd. apotheker)

1. Wat zijn de gevaren van de stof en noodzakelijke beschermingsmaatregelen (informatie opvragen)2. Zijn er voldoende hulpmiddelen aanwezig? (PBM)3. Moet er externe hulpverlening worden ingeschakeld? RIVM/NVIC: 030-274 88 88 – 24 uur per dag via website LCI: 030-252 50 99 – 24 uur per dagDd. GAGS GHOR: 06………………

Aankondiging slachtoffer door MKA of binnenlopers /

zelfverwijzers

Triage patiënt in ambulancesluis /

triageruimte

Procedure besmetting triageruimte en/of

wachtkamer

Protocol 1.1.13NBC besmetting

Decontaminatie afhankelijk van info risico gevaarlijke stof

Evt. snelle deco

Dringende medische handelingen

noodzakelijk

Besmettingsverhaal in triage

(of mogelijke verdenking)

Naar uitkleedruimte deco-unit

Kleding verwijderen en beperkte medische

stabilisatieProtocol A/B

Naar deco-unit decontamineren

Protocollen decontaminatie CBRN besmetting

Decontaminatie

Naar behandelkamer SEH

Protocol interne routing CBRN slachtoffer

Protocol met inwendige besmetting

Procedure evaluatie en bepalen vervolgtraject

Protocol schoonmaak behandelkamer SEH

Vertrek SEH

Monitoring1.1.5

Controle (en besmetting) op inwendige besmetting

Behandelteam met PBM

Besmet SO

Geen of onduidelijke info besmetting

Ja Nee

2de triage / classificatie

2de triage / classificatie

47

Bijlage 9: Formulier evaluatie en nazorg bij CBRN incidenten

Procedure Evaluatie & Nazorg Incident Gevaarlijke stof

Doel: a. beoordeling (gezondheid)risico’s van medewerkers b. vaststellen eventuele follow-up (voorlichting, monitoring) c. verbeteren in/externe procedures d. input voor voorlichting & instructie ‘witte kolom’

Aard besmetting: Naam stof:

O chemisch

O radiologisch CAS nummer:

O biologisch UN nummer:

Zijn er mogelijk medewerkers blootgesteld aan de gevaarlijke stof?

O nee, want …………………..

O ja - vul de namen van alle betrokkenen in op de achterzijde - geef aan of de betrokkene klachten heeft, welke en of er behandeling noodzakelijk is

Is er bij 1 of meer medewerkers behoefte aan voorlichting over de (gezondheid)risico’s van de gevaarlijke stof?

O ja O nee

Wat zijn verbeterpunten bij de afhandeling van het incident?

Is er behoefte aan een multidisciplinaire evaluatie op een later tijdstip?

O neeO ja, met alle interne betrokkenenO ja, met alle intern en extern betrokkenen

Stuur dit formulier door naar de crisiscoördinator (naam, adres). Mét een kopie van het MIST formulier.

- Niet invullen - kopie naar:O crisiscoördinator O veiligheidskundige O GHOR/GAGSO afdelingshoofd SEH O arbeidshygiënistO verantwoordelijk SEH arts O bedrijfsarts

48

Neem achtereenvolgens de namen van de volgende betrokken hulpverleners op:

O SEH personeel O Beveiligers Erasmus MC

O MMT O Ambulancepersoneel

O overige specialismen

Naam Afdeling Klachten Behandeling Ja/nee

49

Bijlage 10: Voorbeeld ‘procedures decontaminatie’

50

51

52

53

54

Schone ruimte

Vuile ruimte / doucheruimte

Uitkleedruimte

Omkleedruimtepersoneel

ZitbankOphangsysteem

voor deco-pakkenIngang

personeel

Bran

card

Kast

en v

oor

linne

ngoe

d / k

ledi

ng

Uitgang

Ambulancesluis

Slanghaspelmet

douchekop

Douc

hebr

anca

rd

Douchebrancard

Opslag

Was

cont

aine

r

Afva

lcon

tain

er

Draa

dman

den

Ingang SEH

Waterafvoer

Slanghaspelmet

douchekop

Wat

eraf

voer

Douc

hes

Oog

douc

hes

Deco-pakken

Ingang patiënten

Wat

eraf

voer Draadmanden

Techn.install.

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

O O

T

OTO-plan voor CBRN

Inhoud

1 Inleiding 3

2 Opbouw 4

3 Het OTO-plan voor CBRN 5 3.1 Structuur 5 Bestuurlijke verantwoording 5 ZiROP-commissie en ZiROP-beheerder 5 CBRN-OTO als onderdeel scholingsaanbod 5 Meerjaren OTO-plan voor CBRN 5 Cyclische oefenmethodiek 5 Samenwerking met externe partijen 6 Beschrijven taken en verantwoordelijkheden functionarissen 6 Aandacht voor CSCATTT 6 Ingangseisen voor Opleidingen, Trainingen en Oefeningen 6 Opleiden instructeurs 7 Trainen en oefenen van klein naar groot 7 Werkinstructies voor observatoren 7

3.2 Proces 8 Gefaseerde ontwikkeling OTO-plan voor CBRN 8 Aandacht voor verschillende scenario’s 8 Rekening houden met aanwezige kennis binnen regio 8 Alle doelgroepen betrekken bij OTO van CBRN 8 Gebruik maken van verschillende methoden 8 Cursus “Hospital Major Incident Management and Support” 8 Cursus “Besmette Slachtoffers op de SEH” 8 Cursus “Advanced Hazmat Life Support” 9 Workshops / casuïstiekbesprekingen 9 “Real time table top”-oefeningen 9 Oefeningen met LOTUS-slachtoffers 9 Trainen en oefenen in eigen setting 9 Draaiboeken voor opleidingen, trainingen en oefeningen 9 Trainen en oefenen met verschillende slachtoffergroepen 9 Checklist voor evaluatie 10

3.3 Uitkomst 11 Aandacht voor borging van het OTO-plan voor CBRN 11 CBRN-OTO opnemen in jaarverslag 11 Het OTO-plan voor CBRN is onderdeel Human Resource Management (HRM)-cyclus 11 Overzicht van functionarissen en hun Opleidingen, Trainingen en Oefeningen 11 Evalueren oefeningen op drie niveaus 11 Bijstellen CBRN-extensie van het ZiROP aan de hand van de oefeningen 11

3.4 Conclusies 12

Bijlage 13

2

Dit OTO plan voor CBRN is opgesteld door Pieter Boele van Hensbroek en Kees-Jan Ponsen. De contactgegevens zijn te vinden in de bijlage.

Het volgende document betreft een plan voor het opleiden, trainen en oefenen van de functionarissen die betrokken zijn bij de ziekenhuisopvang van CBRN- slachtoffers, zoals beschreven in het ZiROP. Doel hiervan is om een handvat te bieden om het ontwikkelde CBRN-ZiROP op een goede manier bekend te maken en te beoefenen met betrokken functionarissen, zodat deze in geval van een CBRN-incident of ramp adequaat kunnen handelen volgens het ZiROP.

Voordat het OTO plan voor CBRN hieronder wordt beschreven, is het van belang om enkele definities en uitgangspunten te benoemen: l Met Opleiden wordt in dit kader bedoeld het opdoen van kennis over inhoudelijke zaken van het ZiROP en de taken die een bepaalde functionaris moet uitvoeren in geval van het in werking treden van het ZiROP.l Door vervolgens te Trainen leert men bepaalde vaardigheden, in onderdelen en met tussentijdse feedback en bijsturing, waardoor men vervolgensl tijdens het Oefenen het rampenopvangplan op afdeling-, ziekenhuis- en ketenniveau in de praktijk te brengen door een bepaalde ramp ‘real-time’ te simuleren, achteraf te evalueren en daarnaast de kwaliteit van de opleiding en training te toetsen.

Om het maximale rendement te halen uit het OTO-plan, is het aan te raden om ook de volgorde van eerst opleiden, dan trainen en daarna oefenen aan te houden. Hierbij is het wel van belang dat dezelfde functionarissen dit traject doorlopen.

1. Inleiding

3

Dit document is een aanvulling op de landelijke ‘Leidraad OTO’ en is daarom op eenzelfde wijze opgebouwd. Dit houdt in dat er in het OTO-plan voor CBRN een volgorde is gehanteerd van ‘Structuur’, ‘Proces’ en ‘Uitkomst’. Onder ‘Structuur’ staat wat de basis moet zijn voor dat onderdeel. Bijvoorbeeld welke functionarissen opgeleid moeten worden. Onder ‘Proces’ staat welke methoden er zijn, waar deze aan moeten voldoen en waar men op moet letten. Onder ‘Uitkomst’ staat welke resultaten aantoonbaar gehaald moeten worden. De verschillende paragrafen uit de genoemde ‘Leidraad OTO’ zijn alleen overgenomen als deze ten opzichte van de ‘reguliere rampenopvang’ aanvullende zaken bevatten. Dit laat echter onverlet dat de paragrafen uit de ‘Leidraad OTO’ die niet in dit document zijn overgenomen wel degelijk van belang zijn voor de CBRN- rampenopvang. Het adagium “De ‘reguliere rampenopvang’ is de basis van de CBRN rampenopvang” (analoog aan het adagium betreffende rampzorg “Doe bij een ramp zoveel mogelijk wat je anders ook doet”) is op dit hele document van toepassing.

2. Opbouw van het OTO-plan voor CBRN

4

3.1 Structuur

Voor een degelijke structuur van voorbereiding op CBRN rampen zijn een aantal voorwaardenscheppende punten van belang. De kern van dit hoofdstuk is de vraag of er binnen de organisatie draagvlak is voor de CBRN rampenopvang en of de organisatie CBRN heeft opgenomen in het OTO-beleidsplan.

l Er is sprake van bestuurlijke verantwoording Naast draagvlak voor het ‘reguliere’ traject van OTO moet er ook draagvlak zijn voor activiteiten in de CBRN-rampenopvang. Het ziekenhuis moet dus haar rol bij de decontaminatie, opvang en behandeling van deze slachtoffers erkennen en benoemen en het betreffende OTO plan ook financieel mogelijk maken.

l Er is een ZiROP-commissie en ZiROP-beheerder In de ZiROP-commissie in het ziekenhuis nemen één of meerdere personen deel die inhoudsdeskundig zijn op het gebied van de specifieke problematiek die zich voordoet bij CBRN-rampen(opvang) (van vogelgriep tot vuile bom). l CBRN-OTO is een integraal onderdeel van het totale scholingsaanbod van het ziekenhuis CBRN-OTO voorbereiding vraagt om kennis en expertise op het gebied van scholing van werknemers (in algemene zin aanwezig binnen de afdeling P&O). Het onderbrengen van het OTO-plan voor CBRN bij de afdeling verantwoordelijk voor het ZiROP voorkomt afstemmingsproblemen. Er is een centrale planning van welke kernfunctionarissen en hun vervangers binnen de CBRN-rampenopvang welke opleiding(en), training(en) en oefening(en) hebben gevolgd of nog moeten volgen.

l Ieder ziekenhuis heeft een meerjaren OTO-plan voor CBRN, dat bestuurlijk is geaccordeerd en binnen de regio is afgestemd (Regionaal Overleg Acute Zorg, ROAZ) Binnen het ROAZ is afgestemd in welke mate elk ziekenhuis is voorbereid op de opvang van CBRN-incidenten. Uitgangspunt is dat ieder ziekenhuis voorbereid moet zijn op de opvang (al dan niet inclusief decontaminatie) van CBRN-slachtoffers. Echter, de mate waarin verschilt per instelling en is afhankelijk van de locatie (t.o.v. industrie, vervoer, luchthaven, stad), traumalevel (Level I, II of II) en de aanwezige kennis en expertise op het gebied van CBRN. Binnen het TraumacentrumNetwerk is CBRN opgenomen in het meerjaren OTO-plan waarbinnen bovenstaande zaken dienen te worden vastgelegd.

l Er wordt een cyclische oefenmethodiek toegepast Planmatig dient een tijdsgebonden schema van oefenen te worden ontwikkeld en vastgesteld. Een richtlijn voor de frequentie van oefenen staat hieronder vermeld. l Jaarlijks of om het jaar workshops op verschillende afdelingen (inclusief externe partners). l Regelmatig (bijv. eens per 2-3 jaar) “real time table top”-oefeningen van kritische afdelingen en/of de gehele inhospitale keten. l Om de ca. 5 jaar een oefening met acteurs (bijv. LOTUS-slachtoffers)

3. Het OTO-plan voor CBRN

5

l Er is sprake van samenwerking met interne en externe partijen, waaronder de BHV, de GHOR, het Traumacentrum en eventueel de Koninklijke Landmacht Bij het uitvoeren van een traject voor OTO kan kennis en expertise van andere partijen ingezet worden. l Het is aan te raden om goed samen te werken met de BHV. Zij hebben vaak al kennis over het omgaan met CBRN-incidenten bij bijvoorbeeld laboratoria in het ziekenhuis. Daarnaast kan ook de BHV-dienst van (nabijgelegen) industrieën een goede bron van informatie zijn. Maak gebruik van de kennis die aanwezig is bij het gelieerde Traumacentrum, de Brandweer (Adviseur Gevaarlijke Stoffen; AGS) en de GHOR (Gezondheidkundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen; GAGS). Via de GHOR kan eventueel contact worden gezocht met de CBRN divisies van de Koninklijke Landmacht. Zij bezitten veel kennis en expertise met betrekking tot CBRN-OTO. l Ten behoeve van het delen van kennis en het geïnformeerd houden van de overige betrokken partners, is het ook aan te raden om niet alleen bij de opzet en observatie, maar ook bij de evaluatie van oefeningen personen uit het bovengenoemde netwerk te betrekken.

l Voor alle functionarissen binnen de CBRN-rampenopvang zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vastgelegd Vooral wat betreft (de rol bij) de decontaminatie is het belangrijk om de taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en competenties vast te leggen. Voor alle kernfunctionarissen moet daarom per kennisgebied helder zijn welke kennis en vaardigheden nodig zijn. Naast het opleiden, trainen en oefenen van de betreffende functionarissen kunnen deze taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in taakkaarten (actiekaarten) worden beschreven die ten tijde van een incident of ramp worden uitgereikt.

l Aandacht voor CSCATTT (Command & Control, Safety, Communications, Assessment, Triage, Treatment and Transport) Bij de CBRN-rampenopvang is het van het grootste belang dat de juiste prioriteiten worden gesteld en dat alle betrokken functionarissen hier ook van op de hoogte zijn. De sequentiële benadering volgens het CSCATTT-principe is een goed handvat om deze prioriteiten juist te stellen. Het CSCATTT-principe behoort terug te komen in alle aspecten en op alle niveaus van de (CBRN)rampenopvang (van crisisteam tot werkvloer en van bewaking tot de medisch specialisten).

l Voor de opleidingen, trainingen en oefeningen worden vastgestelde ingangseisen gehanteerd Om ervoor te zorgen dat juiste personen worden opgeleid is het belangrijk om ingangseisen te stellen voor deelname. Om vervolgens te waarborgen dat de kennis en vaardigheden tijdens de trainingen maximaal tot hun recht komen moeten ook daar ingangseisen (bijv. bepaalde opleidingen) voor gesteld worden. Ook voor het oefenen geldt dat het maximale rendement gehaald wordt als er geoefend wordt met personen die de juiste opleidingen en trainingen met succes hebben volbracht. Zo moet men bijvoorbeeld, vóór het oefenen van de praktische decontaminatie en/of behandeling van slachtoffers op de SEH in beschermende kleding, eerst aantoonbare kennis en vaardigheden bezitten.

6

l Binnen het ziekenhuis en/of het traumazorgnetwerk worden functionarissen opgeleid om andere functionarissen te kunnen opleiden, trainen en oefenen Voor grote ziekenhuizen en traumacentra is het aan te raden om eigen functionarissen op te leiden om weer anderen, zowel binnen het eigen ziekenhuis als binnen het regionale netwerk, te kunnen opleiden, trainen en oefenen. Zo kan er binnen een traumazorgnetwerk een eigen regionale opleidings- en trainings- en oefenstructuur worden gecreëerd. Belangrijk hierbij is wel dat het niveau van de activiteiten voldoende hoog blijft en dat er zorg wordt gedragen voor de transparantie en de toetsbaarheid van het programma.

l Trainen en oefenen van klein naar groot en van eenvoudig naar complex Door de complexiteit van met name chemische besmettingen is het van belang om te beginnen met een overzichtelijke situatie en dan toe te werken naar een complexe situatie. Het aanhouden van deze volgorde levert het meeste rendement op.

l Er zijn vastgestelde werkinstructies voor de observatoren Juist omdat bij CBRN oefeningen vaak de persoonlijke veiligheid een belangrijke rol speelt, is het aan te raden om bij de observatie van de oefeningen externe partijen te betrekken die ruime inhoudelijke kennis hebben op het gebied van omgang met gevaarlijke stoffen en persoonlijke veiligheid. Voorbeelden van externe partijen zijn de GHOR, brandweer, Koninklijke Landmacht en bijvoorbeeld de BHV van (nabijgelegen) industrie. l Er is een oefenschema dat is afgestemd binnen het traumazorgnetwerk

7

3.2 Proces

De kwaliteitscriteria van het proces geven aan op welke manier het opleiden, trainen en oefenen uitgevoerd moet worden:

l De ontwikkeling van het OTO-plan voor CBRN is in fasen opgebouwd De CBRN rampenopvang is een complexe aangelegenheid waar een voortdurend spanningsveld kan bestaan tussen de gezondheidstoestand van de patiënt en de veiligheid van de hulpverleners. Om deze reden is het belangrijk om bij de ontwikkeling van het OTO-plan voor CBRN klein te beginnen en langzaam naar de complexe realiteit toe te werken. De basis wordt gevormd door een goede inhospitale opvang van gedecontamineerde patiënten. Ondersteuning van vitale lichaamsfuncties redt, ook bij CBRN incidenten, de meeste levens. Het is daarom belangrijk om eerst uit te gaan van de situatie waarbij gedecontamineerde slachtoffers behandeld moeten worden. Daarna moet men nadenken over wat men doet als er besmette zelfverwijzers aan de poort van het ziekenhuis verschijnen en waar men kan decontamineren (en wie dit doen). Uiteindelijk kan men zo toewerken naar wat men doet als er besmette slachtoffers reeds op de SEH (en misschien al verder in het ziekenhuis) liggen. Regionale afstemming en taakverdeling via de ZiROP-commissies is hierbij een belangrijke voorwaarde.

l Binnen het traject van OTO-plan voor CBRN is er aandacht voor verschillende scenario’s. Het opleiden, trainen en oefenen dient gericht te zijn op risico’s en scenario’s die voor die specifieke regio gelden. Dit houdt in dat (vrijwel) alle ziekenhuizen slachtoffers van chemische ongevallen kunnen verwachten en dat ziekenhuizen in grote steden, nabij toeristische attracties of belangrijke (verkeers-) knooppunten/ tunnels ook radiologische en/of nucleaire slachtoffers zouden kunnen verwachten. Biologische bedreigingen kunnen ieder ziekenhuis treffen. De leidraad Maatramp van de GHOR kan hierbij richtinggevend zijn.

l Binnen het traject van OTO-plan voor CBRN wordt rekening gehouden met de kennis en expertise die binnen de regio aanwezig is Er zijn verschillende organisaties binnen de regio van een ziekenhuis die veel kennis en expertise hebben in de CBRN-OTO. Voorbeelden zijn de GHOR, de brandweer en de Koninklijke Landmacht, maar daarnaast ook de BHV-afdeling van nabijgelegen (chemische of zelfs nucleaire) industrie. l Alle doelgroepen worden betrokken bij de OTO-plan voor CBRN Alle betrokkenen, -medisch, verpleegkundig, logistiek, ondersteunend en bestuurlijk-, dienen betrokken te worden binnen het OTO-plan voor CBRN.

l Binnen het OTO-plan voor CBRN wordt gebruik gemaakt van verschillende methoden l Omdat de ‘reguliere rampenopvang’ de basis is van de CBRN-rampenopvang, is de “Hospital Major Incident Management and Support” (H-MIMS) cursus een belangrijk element binnen de CBRN-OTO. Deze cursus is voornamelijk gericht op leden van het Operationeel Team (OT) en het Crisis(beleids)team (CBT). l Specifiek voor de CBRN-rampenopvang op de SEH is er onder meer beschikbaar de cursus ’Besmette slachtoffers op de SEH’ die aangeboden wordt door de GHOR-academie. Hierin worden de basiskennis en handelingen ten aanzien

8

van besmette slachtoffers op de SEH behandeld. Doelgroepen zijn de SEH-artsen en SEH-verpleegkundigen, en SEH medewerkers), Bedrijfshulpverleners (BHV), Bewaking, (eventueel aanwezige) Ziekenhuis Brandweer, Intensive Care (IC). Bij deze cursus kan met een ziekenhuisgebonden E-learning module de kennis op peil gehouden worden. l De meest inhoudelijke cursus over de CBRN rampenopvang is de “Advanced Hazmat Life Support (AHLS)” cursus. Deze is bedoeld voor medici en paramedici die direct bij de opvang en behandeling van CBRN-slachtoffers betrokken zijn, hetzij een coördinerende rol binnen de CBRN-slachtofferstroom, hetzij het CBT inhoudelijk ondersteunen. Deze personen zijn in het algemeen SEH-artsen en -verpleegkundigen, (Trauma)chirurgen, Anesthesiologen, Internisten en Intensivisten. l Omdat CBRN een breed scala aan agentia en scenario’s betreft en omdat veel ziekenhuizen nog in de beginfase zijn van de voorbereiding op CBRN-slachtoffers, is het sterk aan te raden gebruik te maken van workshops/casusbesprekingen. Het bespreken van verschillende “Wat als…”-scenario’s met de relevante functionarissen werkt confronterend en zet aan tot verandering en verbetering. Workshops zijn vaak op maat uitvoerbaar en kunnen relatief simpel en goedkoop worden gerealiseerd. l Bij het trainen en oefenen van de (CBRN)rampenopvang kan ook gebruik gemaakt worden van de “real time table top” oefeningen zoals het Emergo rain Systeem (ETS). Deze manier van oefenen is realistischer dan de workshops en casuïstiekbesprekingen, maar vergen meer logistieke en financiële inspanningen. In 2008 is het ETS uitgebreid met slachtofferbeelden van besmettingen met het ‘zenuwgas’ Sarin zoals tijdens de aanslagen in de metro van Tokyo in 1995. Dit systeem is getest en per 2009 ook voor andere ziekenhuizen beschikbaar. Er zijn ook andere “real time table top”-oefeningen en oefenmethodes op de markt, maar die zijn (nog) niet aangepast aan CBRN scenario’s. l De oefeningen met acteurs/oefenslachtoffers (bv. LOTUS slachtoffers) benaderen de werkelijkheid het meest. Deze oefeningen spreken daarom ook het meest tot de verbeelding. Echter, de planning van deze oefeningen vergt ook de meeste logistieke, financiële en fysieke inspanningen. Oefeningen met oefenslachtoffers hebben het meeste rendement indien eerst op kleinere schaal is geoefend.

l Het trainen en oefenen vindt plaats in de eigen setting Omdat de CBRN-rampenopvang nog sterker met de eigen locatie samenhangt dan de reguliere rampenopvang, is het belangrijk om in de eigen setting van het ziekenhuis te trainen en te oefenen. Op die manier wordt het rendement van de trainingen en oefeningen vergroot omdat er geen vertaalslag gemaakt hoeft te worden van de oefenlocatie naar het eigen ziekenhuis.

l Er zijn (binnen het traumazorgnetwerk) draaiboeken voor opleidingen, trainingen en oefeningen Binnen het traumazorgnetwerk wordt de kennis en expertise op het gebied van CBRN-rampenopvang gebundeld en gecoördineerd. Van hieruit worden ook draaiboeken gehanteerd voor de verschillende opleidingen, trainingen en oefeningen voor zover deze vanuit de eigen regio worden verzorgd. Vanzelfsprekend geldt dit niet voor opleidingen, trainingen en oefeningen die door externe partijen worden verzorgd.

.

9

l Er wordt getraind en geoefend met verschillende slachtoffergroepen Het is aan te raden om te oefenen met verschillende categorieën rampenslachtoffers. Wat betreft de etiologie is het goed om aandacht te besteden aan zowel de Chemische incidenten, Biologische bedreigingen als de Radiologische en Nucleaire incidenten. Belangrijk is ook om rekening te houden met patiënten met combinaties van traumatische letsels en CBRN-letsels. Daarnaast is het aan te raden om ook te oefenen met bijvoorbeeld kinderen (en dus met deelname van de kindergeneeskunde/kinder Intensive Care) en met minder valide slachtoffers. Dit is belangrijk omdat de logistiek van de rampenopvang bij deze groepen verschillend kan zijn van de reguliere rampenopvang.

l Er is een checklist voor evaluatie In samenspraak met de betrokken interne en externe partners is er voorafgaand aan de oefeningen een checklist opgesteld voor de evaluatie. Het verdient aanbeveling om deze checklists binnen het traumazorgnetwerk gezamenlijk te ontwikkelen en te updaten. Dit garandeert maximale input van de betrokken partijen.

10

3.3 Uitkomst

Kwaliteitscriteria op het gebied van uitkomsten geven aan welke resultaten aantoonbaar behaald moeten worden met het opleiden, trainen en oefenen van functionarissen met betrekking tot het ZiROP.

l Er is aandacht voor borging van het OTO-plan voor CBRN Verschillende methoden kunnen hierbij worden ingezet. Gedacht kan worden aan (inter-)collegiale toetsing (binnen en buiten het traumazorgnetwerk) en het aanbieden van nascholing voor reeds geschoolde functionarissen. Hiertoe dient er bij de coördinerende afdeling (zie 3.1.) een overzicht te zijn welke regelmatig wordt geactualiseerd. In het ZiROP-overleg kunnen deze overzichten op reguliere basis aan de orde worden gebracht. l Resultaten en activiteiten van het OTO-plan voor CBRN worden opgenomen in het jaarverslag Aanvullend aan het hoofdstuk over de algemene OTO-cyclus worden ook de resultaten van de CBRN-OTO activiteiten opgenomen in het jaarverslag van het ziekenhuis. Het opnemen in het jaarverslag draagt bij aan het creëren van bestuurlijk draagvlak voor het CBRN-rampenopvangplan.

l Het traject CBRN-OTO is onderdeel van de Human Resource Management (HRM)-cyclus Voor alle functionarissen met een taak binnen de CBRN rampenopvang geldt dat (deelname aan) het OTO-plan een onderwerp van gesprek is tijdens het beoordelings- en functioneringsgesprek en ook van het Persoonlijk Opleidingsplan (POP) van de functionarissen. Dit geldt zowel voor de medische- als voor de niet- medische functionarissen.

l Overzicht van aantal kernfunctionarissen en hun vervangers binnen de CBRN- rampenopvang en de voltooide en te voltooien opleidingen trainingen en oefeningen De OTO verantwoordelijke van het ziekenhuis dient dit OTO plan te beheren en te kunnen overleggen aan de Raad van Bestuur. Daarnaast dient de ontwikkeling van het plan door de OTO verantwoordelijke in het ZiROP overleg te worden ingebracht en besproken. Dit ten behoeve van de interne verantwoording (zie ‘jaarplan’) en externe toetsing.

l De evaluatie van de oefeningen vindt plaats op drie niveaus De deelnemers aan de oefening krijgen een evaluatie op individueel niveau. Daarnaast wordt de oefening op afdelingsniveau geëvalueerd en wordt, indien van toepassing, het functioneren van de inhospitale keten geëvalueerd.

l Het CBRN-ZiROP wordt bijgesteld aan de hand van ervaringen uit de oefeningen Aan de hand van de relevante verbeterpunten tijdens de oefeningen wordt het CBRN-ZiROP bijgesteld. Daardoor kunnen deze verbeterpunten als input dienen voor de verdere (CBRN) OTO-cyclus. Ervaringen die het eigen instituut overstijgen of welke als voorbeeld kunnen dienen voor andere instituten worden via het reguliere ZiROP-overleg gedeeld en waar mogelijk in de rampenplannen van de andere instituten geïmplementeerd.

11

3.4 Conclusies

Een gedegen OTO-plan voor CBRN is een document met een cyclisch karakter dat bestuurlijk (en financieel) is verankerd, bij de juiste afdeling is ondergebracht en binnen het traumazorgnetwerk is afgestemd. Voor het opleiden, trainen en oefenen worden meerdere methoden gehanteerd en de activiteiten vinden zoveel mogelijk in de eigen setting plaats. Bij de opzet, uitvoer en evaluatie van de verschillende activiteiten worden zoveel mogelijk ook de externe partners betrokken. De resultaten van het OTO-plan voor CBRN worden voldoende geborgd en opgenomen in het jaarverslag van het ziekenhuis. Ten slotte vindt de evaluatie van de activiteiten plaats op individueel niveau, afdelingsniveau en ketenniveau en wordt het CBRN-ZiROP bijgesteld aan de hand van de oefeningen.

12

Dit document is opgesteld door P. Boele van Hensbroek en Dr. K.J. Ponsen.

Contactgegevens:P. Boele van Hensbroek, arts onderzoekerDr. K.J. Ponsen, chirurg/traumatoloogSecretariaat Trauma-UnitAfdeling ChirurgieKamer G4-105Academisch Medisch CentrumPostbus 226601100 DD Amsterdam Zuidoost

Bijlage

13

Oefenmethodiek voor CBRN

Inhoud

Inleiding 3

CBRN en CSCATTT 5 Fase 0: CBRN-ZiROP Check 7 Fase 1: Oproepsysteem Oefening 8 Fase 2: Communicatie en Opleiding 9 Fase 3: Deelplan Review & Oefeningen 10 Fase 4: Trainingen 11 Fase 5: CBRN Oefening 12 Fase 6: Evaluatie 13 Fase 7: Vaststelling nieuw ZiROP met bijbehorende CBRN-procedures 14

Bijlage 15

2

In de eerste subsidieronde van het ‘kwaliteitsverbeterprogramma rampenopvang ziekenhuizen’ van ZonMw is in Brabant de ‘ZiROP Oefenmethodiek’ ontwikkeld. Deze methodiek is tot stand gekomen dankzij intensieve samenwerking tussen de Brabantse ziekenhuizen, de drie Brabantse GHOR-bureaus en Traumacentrum Brabant, verenigd in Schakelpunt Brabant.

De ZiROP Oefenmethodiek is een praktisch instrument voor ziekenhuizen om gestructureerd de cyclus van Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO-cyclus) te doorlopen ter voorbereiding op incidenten en rampen. De ZiROP Oefenmethodiek bestaat uit 7 fasen, die achtereenvolgens worden doorlopen:

De evaluatie van elke fase dient hierbij als input voor de volgende fase. Wanneer de cyclus voor het eerst doorlopen wordt is een tijdspad van 2 jaar realistisch, de daaropvolgende cycli kunnen in een doorlooptijd van 1 jaar gerealiseerd worden.

Deze ZiROP Oefenmethodiek biedt een algemene basis voor het doorlopen van de OTO-cyclus en is als methode bruikbaar bij voorbereiding op elk rampscenario (flitsramp, CBRN, overstroming, grieppandemie). In de praktijk blijkt dat de adequate voorbereiding op een CBRN-incident of ramp een aantal specifieke aandachtspunten met zich meebrengt. In principe is het in geval van een CBRN-ramp de taak van de brandweer om slachtoffers op het rampterrein te decontamineren. In de praktijk echter is het zo dat besmette slachtoffers soms zelfstandig al het rampterrein hebben verlaten of in geval van een kleinschalig incident zich rechtstreeks melden op de SEH. Juist voor die situaties is het van belang dat ziekenhuizen goed zijn voorbereid op de juiste opvang van met gevaarlijke stoffen besmette slachtoffers. Dit kan door medewerkers goed op te leiden, te trainen en te oefenen in het herkennen van dergelijke situaties - voor eigen veiligheid en die van anderen - en specifieke instructies te geven over hoe te handelen in geval van een CBRN-incident of ramp.

Inleiding

ZiROPCheck

DeelplanReview &

Oefeningen

Communicatie

OproepsysteemOefening

Vaststellingnieuw ZiROP

Evaluatie

OefeningZiROP

ETS & TableTop Training

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 6

Fase 7

3

De ΩZiROP Oefenmethodiekbiedt de basis voor de OTO-cyclus

In dit document worden in aanvulling op de ‘algemene’ ZiROP Oefenmethodiek een aantal specifieke aandachtspunten in geval van een CBRN-scenario benoemd. Deze aanvulling is als handreiking bedoeld voor alle sleutelfunctionarissen in ziekenhuizen die betrokken zijn bij de voorbereiding op grootschalige rampen en incidenten. Bij het doorlopen van de 7 fases geldt ook hier het devies; werk van eenvoudig naar meer complex en hanteer de volgorde Opleiden, Trainen en Oefenen.Deze in dit document gehanteerde omschrijving voor OTO is afkomstig uit de Leidraad OTO: Met Opleiden wordt in dit kader bedoeld het opdoen van kennis over de aanpak van de opvang van rampenslachtoffers door de witte kolom en dan specifiek in het ziekenhuis, met andere woorden: het inzichtelijk maken van de taken die een bepaalde functionaris moet uitvoeren in geval van het in werking treden van het ZiROP. Door vervolgens te Trainen leert men bepaalde vaardigheden, in onderdelen en met tussentijdse feedback en bijsturing, waardoor men vervolgens tijdens het Oefenen het ZiROP op afdelings-, ziekenhuis- en ketenniveau in de praktijk brengt door een bepaalde ramp ‘real-life’ te simuleren, achteraf te evalueren en waardoor men tegelijkertijd de kwaliteit van de opleiding en training kan toetsen.

Dit document is opgesteld door Patricia van Roessel en Céline van Elst. De contactgegevens staan vermeld in de bijlage.

4

Incidenten of rampen waarbij sprake is van besmetting met Chemische, Biologische, Radiologische of Nucleaire stoffen zijn een reëel scenario. Wanneer het vermoeden rijst dat een patiënt op de SEH is besmet met een gevaarlijke stof, vereist dit een specifieke aanpak om de gevolgen voor patiënt, hulpverlener, overige betrokkenen en besmetting van ruimtes te minimaliseren. Onderstaande stappen volgens CSCATTT (rode draad in de MIMMS-opleiding) geven aan waar specifiek aan te denken valt in geval van een CBRN-incident of -ramp. De vragen uit deze stappen maken op hun beurt onderdeel uit van de gefaseerde ZiROP Oefenmethodiek voor CBRN.

Command and ControlEen succesvolle aanpak start met bewustwording van medewerkers. Hoe herken je een besmetting? Wat doe je, wanneer je vermoedt dat iemand besmet is met een gevaarlijke stof? Welke kennis en kunde heb je nodig om die inschatting te kunnen maken? Welke personen alarmeer je verder om de gevolgen zo beperkt mogelijk te houden? Wie besluit of het ZiROP in werking moet worden gesteld? Om deze bewustwording in goede banen te leiden en tijdens het werkelijk uitvoeren van een decontaminatie alle processen gestructureerd te laten verlopen, is het van belang dat er duidelijke leiding is tijdens een decontaminatie proces. Diegene die op dat moment met ‘command en control’ is belast zal zich erg bewust moeten zijn van de coördinerende en leidinggevende rol en de veiligheidsaspecten voor zowel slachtoffers als medewerkers van het ziekenhuis. Dit vereist opleiding, training en oefening.

SafetyStel prioriteiten in de veiligheid: welke randvoorwaarden moeten gerealiseerd zijn om de situatie zo veilig mogelijk te houden voor jezelf, je omgeving, de slachtoffers en andere medewerkers in het gehele proces van opvang tot en met de decontaminatie procedure? Welke faciliteiten en hulpmiddelen zijn aanwezig? Welke persoonlijke beschermingsmiddelen zijn aanwezig? Hoe en waar vindt eventuele decontaminatie plaats? Wie doen dit? Welke disciplines en of organisaties zijn betrokken zowel binnen als buiten het ziekenhuis?

CommunicationsHoe vindt in geval van een CBRN-situatie communicatie plaats? Wie moeten er binnen de organisatie gewaarschuwd worden? Welke hiërarchische lijn van communicatie is er afgesproken (chain of command)? Hoe wordt de voor- en inlichting zowel intern als extern gedaan? En welke hulpmiddelen (portofoon, telefoon, face-to-face contact) zijn hiervoor beschikbaar?

AssessmentHoe achterhaal je welke gevaarlijke stof er in het spel is (contact met de GAGS, het Nederlands Vergiftigingen Informatiecentrum of contact met Actiecentrum GHOR)? Hoe ga je met een zelfverwijzend slachtoffer om wanneer deze zich op de SEH meldt? En hoe met overige patiënten, bezoekers en medewerkers als deze contact gehad hebben met een besmet slachtoffer?

TriageHoe zijn triage richtlijnen in het geval van een CBRN-besmetting afgesproken? Hanteren we een juist triagesysteem dat rekening houdt met CBRN besmette slachtoffers? Waar vindt de triage plaats? En door wie? Betrek de juiste inhoudsdeskundigen voor triage (bijvoorbeeld SEH-arts, internist, intensivist, arts infectieziekten, nucleair geneeskundige).

CBRN en CSCATTT

5

TreatmentWie heeft welke behandelprioriteit? Denk aan ABCDE (ATLS) en AABCDE (AHLS). Behandelen we ABCD instabiele slachtoffers voordat zij gedecontamineerd zijn of niet?

TransportWie gaat naar welke afdeling en hoe? Wellicht is sprake van een mix van slachtoffers, besmet en gewond, besmet en niet gewond. Moeten er mensen geïsoleerd worden (denk aan MRSA-protocol)? Wat te doen met overledenen (zie handreiking CBRN)? Hoe is het interne en externe transport geregeld? Werken we met speciale teams? Welke veiligheidsmaatregelen hanteren we gedurende het transport?

6

DeelplanReview &

Oefeningen

Communicatie

OproepsysteemOefening

Vaststellingnieuw ZiROP

Evaluatie

OefeningZiROP

ETS & TableTop Training

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 6

Fase 7Fase 0

ZiROPCheck

AlgemeenHet doel van deze fase is te kijken welke basis er binnen de eigen organisatie reeds aanwezig is ter voorbereiding op CBRN-incidenten en rampen. Deze basis wordt vergeleken met de handreiking CBRN en gelegd naast het OTO-plan voor CBRN. Op basis hiervan worden de eigen plannen bijgesteld c.q. ontwikkeld alvorens wordt gestart met fase 1. VoorbereidingIs een ZiROP aanwezig en maakt een CBRN-scenario hier onderdeel van uit?Zijn specifieke procedures voor CBRN beschreven op het gebied van:l Decontaminatiel Communicatiel Alarmeringl Chain of commandl Personele opschalingWelke materialen en middelen zijn nodig? Wat is hiervan al aanwezig? Hoe is de accommodatie c.q. locatie waar het decontaminatieproces plaats moet vinden? Hoe is de routing daar naar toe en wat zijn de veiligheidsaspecten die daar bij komen kijken?Welke specifieke kennis en kunde is nodig? Is gespecificeerd welke specialismen deze kennis moeten bezitten?

UitvoeringCheck in hoeverre de handreiking CBRN toepasbaar is voor de eigen organisatie:l Is binnen de eigen organisatie een keuze gemaakt over inrichting van de SEH om te kunnen decontamineren?l Komt deze keuze overeen met de minimale eisen zoals vermeld in de handreiking CBRN?

Check of de randvoorwaarden gerealiseerd zijn om te kunnen decontamineren:l Waar vindt decontaminatie plaats?l Zijn persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig?l Zijn de mensen hiervoor opgeleid?

Check in hoeverre medewerkers beschikken over benodigde kennis en kunde ten behoeve van eigen veiligheid en die van anderen (zie het OTO-plan voor CBRN):l Herkennen van CBRN-situatiesl Procedures specifiek te volgen voor CBRN (wanneer opstarten ZiROP?, wie waarschuwen?)l Omgaan met persoonlijke beschermingsmiddelenl Decontamineren

Evaluatiel Voer verbeterpunten door in de eigen richtlijn CBRN.

Fase 0: CBRN-ZiROP Check

7

ZiROPCheck

DeelplanReview &

Oefeningen

Communicatie

Vaststellingnieuw ZiROP

Evaluatie

OefeningZiROP

ETS & TableTop Training

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 6

Fase 7

Fa

OproepsysteemOefening

AlgemeenBij de opvang van slachtoffers van een CBRN-incident of ramp zijn voor een deel andere inhoudsdeskundigen en functionarissen betrokken dan bij bijvoorbeeld een flitsramp of van hen wordt een andere rol verwacht. Dit stelt eisen aan het oproepsysteem, zowel aan het technisch functioneren als het effect van de oproep: worden de juiste mensen benaderd en weten zij welke vervolgreactie van hen wordt verwacht in relatie tot de oproep? Deze fase dient als input voor de volgende fase.

Voorbereiding1. Vaststellen van testonderdelen: l Welke inzet van wie is wanneer benodigd (scenario gebouwd in fase oproepen, afhankelijk van omvang en geschat effect van incident c.q. ramp)? l Wanneer ZiROP voor CBRN activeren, bij hoeveel slachtoffers? l Hoe worden decontaminatieteams bereikt? l Hoe vindt oproep van het crisiscoördinatieteam plaats? l Telefoonnummers per belschema / Automatisch Communicatiesysteem

2. Doelgroep bepalen: l Spoedeisende Hulp (SEH)-verpleegkundigen l Spoedeisende Hulp (SEH)-artsen l Receptionisten l Beveiliging l Bedrijfshulpverlening (BHV) l Overige specialisten (chirurgen, internisten, intensivisten, stralingsdeskundigen) l IC-verpleegkundigen l Crisiscoördinator l Raad van Bestuur / crisiscoördinatieteam?

3. Informeren leidinggevenden: l Welke afdelingen / disciplines intern (BHV, SEH, beveiliging, IC, verpleegafdelingen) en extern (GAGS, RAV, GGD) betrekken en informeren?

4. Controleren telefoonnummers en oproepprocedures.

5. Verwerken stap 1 t/m 4 in een oefenscript.

Uitvoeringl Test het gekozen scenario van oefening door middel van een telefonische oproep.

Evaluatiel Evalueer de oefening (aantal personen bereikt, juiste telefoonnummers, opkomsttijden).l Bepaal verbeteringen in het oproepsysteem (technisch en organisatorisch).l Bepaal opleidingsdoelen voor de volgende fase.l Voer verbeteringen door in de eigen richtlijn en CBRN deelplannen.

Fase 1: Oproepsysteem Oefening

8

ZiROPCheck

DeelplanReview &

Oefeningen

OproepsysteemOefening

Vaststellingnieuw ZiROP

Evaluatie

OefeningZiROP

ETS & TableTop Training

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 6

Fase 7

FasCommunicatie

AlgemeenCommunicatie is een essentieel punt in het CBRN-scenario en hangt nauw samen met het voorlichten en opleiden van medewerkers. Waar is informatie te vinden over wat te doen in geval van een CBRN-incident of ramp? Welke personeelsleden hebben welke informatie en welke kennis nodig? Hoe en wanneer worden zij geïnstrueerd? De uitvoering van deze fase kan doorlopen tijdens de daaropvolgende fasen.

Voorbereiding1. Vaststellen van communicatie- en opleidingsdoelen, zoals bijvoorbeeld: l Bijdragen aan bewustwording in het algemeen l Informeren over de inhoud van de CBRN-richtlijn (opleidingsdoel) l Op de hoogte brengen van het deelplan CBRN voor de eigen afdeling (opleidingsdoel) l Weten hoe om te gaan met persoonlijke beschermingsmiddelen (opleidingsdoel) l Weten hoe te decontamineren (opleidingsdoel) l Weten wie met wie communiceert ten tijde van een ramp/incident; hoe lopen de lijnen? (opleidingsdoel) l Hoe communiceren we tijdens het uitvoeren van een decontaminatieproces met de personen die dit proces uitvoeren?

2. Vaststellen van doelstellingen per groep: l Per communicatie- en opleidingsdoel moet inzichtelijk worden gemaakt voor welke doelgroep dit gerealiseerd moet worden. Dit kan een groep functionarissen zijn (bijvoorbeeld SEH-verpleegkundigen, SEH-artsen, een decontaminatieteam, coördinatieteam), of een afdeling (bijvoorbeeld de SEH). Voor specifieke opleidingen wordt verwezen naar het OTO-plan voor CBRN. De belangrijkste groepen die specifiek in aanmerking komen voor opleiding op CBRN-gebied zijn: SEH-artsen en -verpleegkundigen, IC-artsen en verpleegkundigen, BHV, beveiliging en overige medisch specialisten met een specifieke deskundigheid in te zetten tijdens een CBRN-incident of ramp.

3. Vertaling per doelstelling van de concrete boodschap voor de betreffende doelgroep.

4. Bepaling van de communicatiestrategie en -middelen: l Hoe breng je de boodschap over; bijvoorbeeld in de vorm van een presentatie, folder, hoor en wederhoor, via internet of e-mail, een opleiding? l Welke communicatiemiddelen gebruik je; telefoon, computer, mondeling of ten tijde van een training of oefening bijvoorbeeld portofoon of headset?

Uitvoeringl Voer fase 2 uit.

Evaluatiel Evalueer het effect van de communicatie; zijn de doelen behaald?l Stel de communicatiedoelstellingen, -boodschappen en -middelen voor de volgende fases bij.l Voer verbeteringen door in de eigen richtlijn en CBRN-deelplannen.

Fase 2: Communicatie

en Opleiding

9

ZiROPCheck

Communicatie

OproepsysteemOefening

Vaststellingnieuw ZiROP

Evaluatie

OefeningZiROP

ETS & TableTop Training

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 6

Fase 7

Fase 34

DeelplanReview &

Oefeningen

AlgemeenEen CBRN-incident of ramp stelt specifieke eisen aan kennis en vaardigheden van betrokkenen, denk bijvoorbeeld aan het proces van decontamineren en het omgaan met persoonlijke beschermingsmiddelen. Deze onderdelen moeten vanzelfsprekend getraind worden, voordat deze in een real-life simulatie in bredere setting goed kunnen worden toegepast. In deze fase worden de afzonderlijke deelplannen getoetst alvorens zij in de volgende fase in bredere context gesimuleerd en geoefend kunnen gaan worden.

Voorbereiding1. Vaststellen doelstellingen per doelgroep: l Trainen van de decontaminatieteams l Trainen van het gebruik van PBM’s l Trainen op coördinatie l Trainen op transport en overdracht- / overtilmomenten l Trainen op duidelijke afscherming en bescherming van de verschillende zones l Trainen van medisch ingrijpen tijdens decontaminatie l Trainen van registratie van slachtoffers en persoonlijke eigendommen l Trainen BHV opzetten en aansluiten tent (afhankelijk decontaminatievariant) l Trainen beveiliging op afsluiten ingangen ziekenhuis l Trainen omgang met besmette slachtoffers voordat deze gedecontamineerd zijn (begeleiding op afstand) Train eventueel ook eerdere fases mee zoals ‘communicatie’.

2. Checken oproepprocedures van afdelingen: l Welke functionaris meldt en welke functionaris ontvangt de melding? l Vindt opvolging plaats?

3. Testen deelplannen van afdelingen: l Welke deelplannen zijn er? Is er per afdeling een duidelijke richtlijn?

4. Testen overige onderdelen ZiROP: l Zijn de benodigde middelen beschikbaar? Denk aan de verschillende varianten van decontaminatie (zie handreiking CBRN), PBM, speciale brancards, kledingsets voor gedecontamineerde slachtoffers, scharen, zeep, handdoeken etc.

Uitvoeringl Voer fase 3 uit.

Evaluatiel Evalueer en registreer de uitkomsten.l Verwerk verbeterpunten in de deelplannen.l Check of extra opleiden nodig is (herhaling, opdoen van ontbrekende kennis) voor betrokkenen bij een deelplan.l Bepaal de doelen voor nadere training en oefening in fase 4 en 5.l Stel de communicatiedoelstellingen, -boodschappen en -middelen voor de volgende fases bij.

Fase 3: Deelplan Review

& Oefeningen

10

ZiROPCheck

DeelplanReview &

Oefeningen

Communicatie

OproepsysteemOefening

Vaststellingnieuw ZiROP

Evaluatie

OefeningZiROP

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 6

Fase 7

Fasee 44

ETS & TableTop Training

AlgemeenKern van deze fase is het trainen van een real time praktijksituatie op een simulatiebord of PC als vervolg op het testen van de afzonderlijke deelplannen. Deze trainingen zijn gericht op groepen (bijvoorbeeld ETS, table top training) of op het individu (ISEE KetenSim).

Voorbereiding1. Stel de de doelgroep vast, denk aan: l SEH-verpleegkundigen en SEH-artsen l IC-verpleegkundigen, intensivisten l Overige medisch specialisten en deskundigen: chirurg, internist, anesthesist, medisch microbioloog, viroloog stralingsdeskundige l BHV l Beveiliging l RAV l GHOR (GAGS)

2. Stel de doelen van de vaardigheidstraining vast: l Deze zullen vooral liggen op het gebied van communicatie en coordinatie.

Uitvoeringl Voer de training met de betrokken organisatie (bijv. ETS, zie OTO-plan voor CBRN) uit aan de hand van de leerdoelen.

Evaluatiel Evalueer de training.l Verwerk verbeterpunten in de deelplannen.l Pas communicatie- of aansturingsstructuren aan.l Herverdeel verantwoordelijkheden waar nodig.l Check of extra opleiden nodig is (herhaling, opdoen van ontbrekende kennis) .l Bepaal de doelen voor nadere oefening in fase 5.l Stel de communicatiedoelstellingen, -boodschappen en -middelen voor de volgende fases bij.

Fase 4: Trainingen

11

ZiROPCheck

DeelplanReview &

Oefeningen

Communicatie

OproepsysteemOefening

Vaststellingnieuw ZiROP

Evaluatie

ETS & TableTop Training

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 6

Fase 7

Fase 55

OefeningZiROP

AlgemeenNa het opleiden en trainen staat in deze fase het oefenen centraal. Aan de hand van een van tevoren uitgedacht scenario wordt een CBRN incident zo echt mogelijk nagespeeld met LOTUS-slachtoffers.In deze fase komt het erop aan dat alle functionarissen weten wat zij moeten doen en zo goed mogelijk op elkaar zijn ingespeeld om besmette slachtoffers goed en veilig te kunnen opvangen.

Voorbereidingl Selecteer op basis van de eerder uitgevoerde deelplanoefeningen en de trainingen een aantal oefendoelen;l Groepeer de oefendoelen per doelgroep;l Stel een oefendraaiboek op, gebaseerd op een realistisch scenario;l Afhankelijk van de omvang van de oefening zijn ook andere partners betrokken; denk aan samenwerking met brandweer, GHOR, RAV, HAP en andere ziekenhuizen in de regio. Bereid samen met betrokken partijen de oefening goed voor: spreek oefendoelen en rollen goed door;l Werf observatoren die aan de hand van de oefendoelen het verloop van de oefening mee evalueren;l Stel waar nodig mensen op de hoogte van het feit dat er geoefend wordt;l Maak een goed communicatieplan voor informatieverstrekking vooraf tijdens en na de oefening aan alle betrokkenen en omgeving.

Uitvoeringl Voer CBRN-oefening uit en test het verloop van de uitvoering alle deelplannen samen.

Evaluatiel Evalueer de oefening aan de hand van de informatie van observatoren en ervaringen van betrokkenen;l Verwerk verbeterpunten in de deelplannen waar nodig;l Evalueer de kwaliteit en beschikbaarheid van ruimtes, materiaal en hulpmiddelen;l Evalueer aanwezige kennis en kunde bij medewekers; stel eventueel het scholingsplan bij.

Fase 5: CBRN Oefening

12

ZiROPCheck

DeelplanReview &

Oefeningen

Communicatie

OproepsysteemOefening

Vaststellingnieuw ZiROP

OefeningZiROP

ETS & TableTop Training

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 7

EvaluatieFase 6

AlgemeenIn deze fase komen alle evaluaties uit voorgaande fasen samen. Het is belangrijk alle evaluatie-informatie te verzamelen en in de volgende fase te verwerken in een nieuwe, verbeterde versie van het ZiROP met bijbehorende CBRN-procedures. Een handig hulpmiddel om hierbij te gebruiken is het scannen van de evaluaties op de CSCATTT-procedure. Hiermee worden alle aspecten van de procedures bekeken en kunnen verbeteringen in het proces helder omschreven en verwerkt worden.

VoorbereidingVerzamel en analyseer de evaluaties alle voorgaande fases, denk aan:l Leidinggeven en aansturing;l Veiligheid personeel;l Communicatie; l Variant van decontaminatie;l Materiaal en middelen;l Kennis en kunde.

Uitvoeringl Voer de evaluatie uit met alle betrokken partijen;l Stel een evaluatierapport op.

Evaluatiel Definieer input voor aanpassingen in het CBRN-ZiROP;l Stel een plan van aanpak op voor de volgende cyclus.

Fase 6: Evaluatie

13

ZiROPCheck

DeelplanReview &

Oefeningen

Communicatie

OproepsysteemOefening

Evaluatie

OefeningZiROP

ETS & TableTop Training

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fase 6

Vaststellingnieuw ZiROP

Fase 7

AlgemeenIn deze fase wordt het nieuwe ZiROP met CBRN procedures gepresenteerd waarin alle verbeterpunten uit de doorlopen cyclus zijn verwerkt. Fase 7 is het startsein voor de nieuwe cyclus. In deze cyclus kunnen andere accenten worden gelegd.

Voorbereidingl Verzamel alle input vanuit de evaluatiefasel Inventariseer welke ontwikkelingen in de organisatie het CBRN-ZiROP mogelijk beïnvloeden: l Technisch l Organisatorisch (bv. huisvesting)l Inventariseer gewijzigde processen, procedures en functies.

Uitvoeringl Verwerk alle aanpassingen voortkomend uit het evaluatierapport in het ZiROP met bijbehorende CBRN-procedures volgens de CSCATTT methode;l Bespreek de aanpassingen met alle doelgroepen;l Zorg dat het nieuwe ZiROP met bijbehorende CBRN procedures binnen de organisatie wordt bekend gemaakt en uitgedragen.

Evaluatiel Evalueer de samenwerking van het verloop van de cyclus met betrokkenen;l Spreek af wanneer een volgende cyclus geoefend wordt;l Ga verder naar Fase 0.

Fase 7: Vaststelling nieuw

ZiROP met bijbehorende CBRN procedures

14

Contactpersonen:

Patricia van Roessel Teamleider Spoedeisende Hulp St. Elisabeth Ziekenhuis TilburgT: 013 - 539 8010E: p.v.roessel@elisabeth.nl

Céline van Elst Hoofd Traumacentrum BrabantSt. Elisabeth Ziekenhuis TilburgT: 013 - 539 1205E: c.v.elst@elisabeth.nl

Bijlage

15