Acceptance & Commitment Therapy: Een praktische inleiding voor hulpverleners

Acceptance & Commitment Therapy

Acceptance & CommitmentTherapyEen praktische inleiding voor hulpverleners

Redactie:Jacqueline A-TjakFrancis De Groot

Bohn Stafleu van Loghum

Houten 2008

� 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opge-

slagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of

op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op

enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b

Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van

23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk

verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130

KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloem-

lezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich

tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare

uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor

drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 5894 6

NUR 777

Ontwerp omslag: Boekhorst Design

Ontwerp binnenwerk: TEFF Typografie

Automatische opmaak: Pre Press Zeist

Bohn Stafleu van Loghum

Het Spoor 2

Postbus 246

3990 GA Houten

www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord 1

Inleiding 5Francis De Groot en Jacqueline A-Tjak

I HET ACT-THERAP IEMODEL 7

1 Theoretische achtergronden van ACT 9Francis De Groot, Marco Kleen en Ando T.A.J.J. RokxVerbaal gedrag en de Relational Frame Theory (RFT) 10Disfunctioneren verklaard: cognitieve fusie en experien-tiele vermijding 15Drie generaties gedragstherapie: een historischperspectief 15

2 Zes kernprocessen 17Jacqueline A-Tjak en Francis De Groot

3 Acceptatie 21Jacqueline A-Tjak en Francis De GrootAnalyse 22Creatieve hopeloosheid 23Controle is het probleem 25Boodschappen die de therapeut overbrengt 25Do’s en don’ts 26Acceptatie en bereidheid 27Boodschappen die de therapeut overbrengt 29Do’s en don’ts 29

4 Cognitieve defusie 31Jacqueline A-Tjak en Francis De GrootAnalyse 32De context van letterlijkheid 32Je verstand is niet je vriend en niet je vijand 33Redenen zijn geen oorzaken 35Gelijk willen hebben 36Boodschappen die de therapeut overbrengt 36Do’s en don’ts 36

5 Zelf 39Jacqueline A-Tjak en Francis De GrootAnalyse 40Zelf-als-inhoud 40Zelf-als-proces 41Zelf-als-context 41Boodschappen die de therapeut overbrengt 43Do’s en don’ts 43

6 Contact met dit moment ‘NU’ 45Jacqueline A-Tjak en Francis De GrootAnalyse 46Boodschappen die de therapeut overbrengt 48Do’s en don’ts 48

7 Waarden 49Jacqueline A-Tjak en Francis De GrootAnalyse 50Boodschappen die de therapeut overbrengt 54Do’s en don’ts 54

8 Waardegerichte actie 57Jacqueline A-Tjak en Francis De GrootAnalyse 58Boodschappen tijdens deze fase 61Do’s en don’ts 62

I I PRAKT ISCHE TOEPASS INGEN 63

9 ACT bij angst 65Nico van der MeijdenACT-visie 66ACT-interventies 67

Acceptance & Commitment TherapyVI

10 ACT bij depressie 71Marco Kleen en Jacqueline A-TjakACT-visie 72ACT-interventies 73

11 ACT bij chronische pijn 79Marco Kleen en Peter H.T.G. HeutsACT-visie 79ACT-interventies 80

12 ACT bij trauma 87Ando T.A.J.J. RokxACT-visie 88ACT-interventies 89

13 ACT bij psychose 93Lucas F.M. GoessensACT-visie 94ACT-interventies 95

14 ACT bij complexe problematiek 99Ando T.A.J.J. Rokx en Marcel A.L. van den EndeACT-visie 99ACT-interventies 100Opstellen van het waardenkompas 101Labeling 103

I I I VERD IEP ING 107

15 ACT in je rol als therapeut 109Jacqueline A-Tjak en Marco KleenMindful met je client zijn 110Proces of protocol? 113

16 ACT en multidisciplinaire mogelijkheden 115Francis De GrootBehandelen of begeleiden van clienten 115Omgaan met reacties van de hulpverleners zelf 122

17 Verder verdiepen in ACT 125Marco Kleen en Jacqueline A-TjakCursussen en workshops 125Andere hulpmiddelen 126Theorie 126Onderzoek 128

Inhoud VII

Literatuur 131

Personalia 137Redactie 137Auteurs 137

Acceptance & Commitment TherapyVIII

Voorwoord

Veel therapiestromingen zijn ontstaan uit de klinische praktijk. Soms von-

den therapieen hun weg van de klinische praktijk naar het laboratorium,

maar die overgang naar het lab is moeilijk en eerder uitzondering dan regel.

Gedragstherapie is uniek als therapeutische benadering omdat zij ontstond

in het laboratorium. Hoewel het heel wat tijd vergde voordat gedragsthera-

pie ruim aanvaard werd, zorgde een ruime hoeveelheid onderzoekers en

clinici in de jaren zestig van de vorige eeuw voor een stevige basis.

Terwijl de gedragstherapie een basis verwierf, verscheen tegelijkertijd de

zogenaamde Derde Weg in de psychologie. Gestalt-, humanistische en exis-

tentiele theoretici beschouwden freudiaanse en gedragsmatige benaderingen

als te mechanisch en te weinig geınteresseerd in de complexiteit van de

menselijke activiteit. Hun therapieen richtten zich op zin, betekenis en het

ontwikkelen van het hoogste menselijke potentieel. Ze gebruikten expe-

rientiele methoden en hielden zich diepgaand bezig met de therapeutische

relatie. Geen van deze tradities ontwikkelde een sterk empirisch onder-

zoeksprogramma. Ook was er de dertig daaropvolgende jaren weinig inter-

actie tussen deze groepen.

De gedragstherapeutische beweging evolueerde met de tijd. De eerstegene-

ratiegedragstherapieen omvatte een relatief eenvoudig pakket behandelin-

gen gebaseerd op de principes van operante en respondente conditionering.

Uit de behoefte om de complexiteiten van de menselijke cognitie beter aan te

pakken ontstond stilaan de tweedegeneratiegedragstherapieen. Deze nieuwe

behandelingen gingen zwaar te leen bij de cognitieve therapieen en creeer-

den gemengde therapieen die meestal cognitieve gedragstherapie (CGT)

worden genoemd. Cognitieve en gedragsmatige behandelingen werden in

professionele organisaties wereldwijd volledig vermengd.

De jaren tachtig en negentig waren getuigen van de opkomst van een

derde golf gedragstherapeutische en cognitieve behandelvormen. Ironisch

genoeg bevat de derde generatie van de gedragstherapeutische beweging, zoals

Mindfulness Based Cognitive Therapy, Dialectische Gedragstherapie, Functio-

neel Analytische Psychotherapie en Acceptance and Commitment Therapy, heel

wat elementen uit de Derde Weg-therapieen van de jaren zestig.

Er zijn sterke verschillen tussen de derdegeneratiebehandelvormen. Zo komt

Mindfulness Based Cognitive Therapy uit de cognitieve traditie, terwijl Acceptance

and Commitment Therapy uitdrukkelijk gedragsanalytisch is. Toch zijn er drie

kenmerken die al deze derdegeneratietherapieen verbinden. Ten eerste zijn ze

allemaal gegroeid binnen de CGT-gemeenschap. Ten tweede staan ze alle-

maal achter een empirische benadering van therapieontwikkeling. En ten

derde hebben ze gemeenschappelijke interesses in terreinen die traditioneel

niet zo kenmerkend zijn voor CGT, zoals acceptatie, mindfulness, waarden, de

therapeutische relatie en experientiele behandelmethoden.

Dit boek is gewijd aan Acceptance and Commitment Therapy, of ACT (uitge-

sproken als een woord, niet als letters). ACT is een eigentijdse gedragsthe-

rapeutische behandelvorm, gebaseerd op een contextuele wetenschapsfilo-

sofie en op een elementaire gedragsanalytische theorie, inclusief een post-

skinneriaanse analyse van de menselijke taal en cognitie, die mindfulness-

en acceptatiegerichte interventies enerzijds en interventies gericht op recht-

streekse gedragsverandering anderzijds combineert. ACT-interventies rich-

ten zich niet op symptoomvermindering, maar het is wel aangetoond dat ze

daartoe leiden. ACT is daarentegen gericht op het vergroten van de keuze-

vrijheid van clienten, zodat ze kunnen leven op een manier die vitaal en in

overeenstemming met hun waarden is.

Onder de derdegeneratiegedragstherapieen is ACT enigszins uniek door haar

wijze van therapieontwikkeling. De traditionele weg van therapieontwik-

keling bij empirisch georienteerde behandelingen is die van het opstellen

van therapiehandleidingen, het testen daarvan in kleinschalig klinisch on-

derzoek, vervolgens in grootschalig sterk gecontroleerd onderzoek en dan

het testen van het eindproduct in reele praktische settings. Binnen de ACT-

gemeenschap van therapieontwikkeling volgen we een andere weg.

Onze benadering kiest uitdrukkelijk voor een gezamenlijke ontwikkeling

van de behandeling als een gemeenschappelijke inspanning van onderzoe-

kers binnen de meest elementaire experimentele gedragsanalyse, deskundi-

gen in de experimentele psychopathologie, klinische onderzoekers, en indi-

viduen met een praktijk in zeer uiteenlopende settings. Deze inspanning

leidt vervolgens tot een behandeling waarvan elke stap werd gevormd door

het aanvoelen en de gevoeligheden van onderzoekers en practici. Binnen dit

model voeden klinische kwesties basisonderzoek en basisonderzoek voedt de

ontwikkeling van interventies. We hopen dat een dergelijke inspanning de

kloof tussen onderzoek en praktijk, waarmee empirisch klinische psycho-

logie vaak kampt, kan voorkomen.

Een ander aspect van deze gemeenschappelijke inspanning is het betrek-

ken van onderzoekers en clinici uit uiteenlopende praktijksettings, wereld-

delen en culturele groepen. Deze diversiteit aan invalshoeken betekent niet

dat we geen blinde vlekken hebben; we menen echter dat dit onze beste

verzekering is dat we niet dezelfde blinde vlekken hebben.

Ik heet dit Nederlandstalige werk welkom bij het geheel van het ACT-

trainingsmateriaal. In dit boek zul je een deel vinden van het meest actuele

denken binnen de ACT-benadering, zowel op het vlak van klinische toepas-

singen als op dat van de basistheorie.

De ontwikkeling van ACT was een wetenschappelijke onderneming, maar

evenzeer met liefde verrichte arbeid. Ik weet dat de auteurs van dit boek

Acceptance & Commitment Therapy2

hierin persoonlijk hebben geınvesteerd. Het materiaal wordt op een prak-

tische manier gepresenteerd, maar toont ook de diepte van de theorie en

nodigt uit tot verdere studie. Laat dit werk dan ook een open uitnodiging

zijn aan de lezer om zich aan te sluiten en te helpen bij de ontwikkeling van

ACT. Jullie bijdragen zijn welkom. Ik hoop jullie onderweg tegen te komen.

Wishing liberation and peace for all.

Kelly G. Wilson, Ph.D.

University of Mississippi Center for Contextual Psychology

Voorwoord 3

Inleiding

Francis De Groot en Jacqueline A-Tjak

Sinds enkele jaren is Acceptance & Commitment Therapy (ACT) aan een

opmars bezig. ACT wordt inmiddels toegepast bij zeer uiteenlopende pro-

blemen, van angst, depressie, verslaving en pijn, psychose en autisme, tot

epilepsie, diabetes, agressie en nog veel meer. Door de steile toename van

effecten procesonderzoek verschijnen er pakken artikelen, en ACT-boeken

worden steeds sneller in het Nederlands vertaald. Boeiend is dat ACT geın-

teresseerden aantrekt vanuit zeer uiteenlopende hoeken. Er zijn cognitieve

gedragstherapeuten die verbreding en vernieuwing zoeken, er zijn thera-

peuten vanuit alle andere richtingen, er zijn therapeuten die vanuit een

interesse voor mindfulness en/of boeddhisme geınteresseerd raken en er zijn

mensen met een nadrukkelijk wetenschappelijke interesse.

ACT is een wonderlijke therapievorm, namelijk ‘experientiele gedrags-

therapie’. Voor alle duidelijkheid, ACT is 100 procent gedragstherapie! Uniek

is dat ACT volledig en uitdrukkelijk stoelt op een wetenschappelijke theorie

(Relational Frame Theory – RFT) en een onderliggende filosofie (functioneel

contextualisme). ACT behoort hiermee tot het behavioristische gedachte-

goed.

ACT gaat over het menselijk leven en welzijn in al zijn volheid, maar

eveneens met al zijn pijn. ACT gaat over denken en vooral voelen, ervaren.

Iedereen die ooit een ACT-workshop heeft gevolgd, kan daarvan getuigen.

Wat voor clienten geldt, geldt evenzeer voor therapeuten. Het mens zijn, het

voelen van verdriet en angst, hebben we allemaal gemeen. ACT is eigenlijk

een grote zoektocht naar het geven van een plaats aan al deze belevingen om

zo tot meer levensruimte te komen.

Is ACT ‘af’? Nee. Heeft ACT voldoende haar deugdelijkheid bewezen? Nee.

Is de RFT juist? Nee. Waarom driemaal ‘nee’? ACT en RFT schrijven zich

uitdrukkelijk in binnen het wetenschappelijk denken. Alleen verder onder-

zoek zal antwoorden bieden en meedogenloos praktijken en theorieen ver-

beteren en verwerpen. ACT en RFT zullen binnen tien jaar gedeeltelijk

verworpen zijn en er alleszins anders uit zien dan nu. Het mogen en willen

geen versteende dogma’s zijn.

Voor je aan dit boek begint, willen we graag nog enige overwegingen

meegeven over de toepassing van ACT.

In onderzoek wordt vaak gezocht naar de beste behandeling voor een

bepaalde doelgroep. Hieraan lijkt de veronderstelling ten grondslag te lig-

gen dat een behandeling die niet gericht is op een syndromale categorie niet

empirisch ondersteund kan zijn. Deze veronderstelling is echter onjuist.

Effectonderzoek naar een behandeling bij een bepaalde syndromale catego-

rie is een manier om klinische wetenschap te bedrijven.

Omdat ACT zich niet bezighoudt met de vorm van (probleem)gedrag,

maar met de functie daarvan, is zij in principe toepasbaar bij uiteenlopende

vormen van menselijk gedrag. ACT kan worden toegepast op elk probleem

dat aansluit bij het onderliggende model ervan, namelijk als er sprake is van

experientiele vermijding, cognitieve fusie, een gebrek aan helderheid van

waarden en van inactiviteit, inflexibiliteit en ineffectiviteit die daar het ge-

volg van is. Voorwaarde is wel, gezien de huidige stand van zaken met be-

trekking tot het effectonderzoek naar ACT, dat je de behandeling systema-

tisch evalueert en dat er een goede reden is om niet eerst een andere, evi-

dence-based behandeling toe te passen. Dat kan zijn omdat zo’n behande-

ling nog niet bestaat, omdat een evidence-based behandeling al geprobeerd

is en niet succesvol was, of omdat de client een dergelijke behandeling af-

wijst.

Wanneer het gaat om vaardigheidstekorten of problemen in de externe

omgeving van de client kan het zinniger zijn een andere vorm van therapie

toe te passen, omdat dit mogelijk sneller tot resultaten leidt. Onderzoek

toont aan dat ACT prima werkt bij ongeselecteerde doelgroepen (Lappalai-

nen e.a., 2007; Strosahl e.a., 1998). Ander onderzoek toont dan weer aan dat

experientiele vermijding een rol speelt bij zeer uiteenlopende problematie-

ken (Tull e.a., 2004; Hayes, Strosahl, Wilson e.a., 2004). En experientiele

vermijding is precies datgene waar ACT zich op richt. ACT kan goed worden

gecombineerd met farmacotherapie, wanneer medicatie niet gebruikt wordt

om experientiele vermijding te versterken, maar om waardegericht handelen

te ondersteunen.

Waarom dit boek? Internationaal maakt ACT opgang, maar eveneens in

Nederland en Belgie. Dit boek verenigt enkele van de therapeuten die er in

de lage landen mee aan de slag zijn gegaan. Dit boek pretendeert geen

volledigheid, noch een grondige theoretische en onderbouwde voorstelling

te geven. Het is een brede kennismaking met ACT voor mensen die er nog

niet in thuis zijn. We hopen onze kennis en ervaring, opgedaan in work-

shops bij de grondleggers van ACT en in de praktijk, met de lezer te kunnen

delen. Veel dank zijn we verschuldigd aan Kelly Wilson, Steven Hayes, Ro-

byn Walser en JoAnne Dahl voor de inspiratie die zij ons gegeven hebben en

de toestemming om reeds gepubliceerd en ongepubliceerd materiaal te mo-

gen verwerken in dit boek.

Voor verdieping zullen wij verwijzen naar andere literatuur. We hopen dat

een aantal lezers geboeid zal worden door ACT en er verder hun weg in zal

zoeken. Als dat gebeurt, is onze opzet geslaagd.

Tot slot nog dit: omwille van de leesbaarheid hebben we gekozen om niet

overal hij/zij te zetten. Overal waar ‘hij’ staat, mag ook ‘zij’ gelezen worden

en omgekeerd.


jI Het ACT-therapiemodel

Om het therapiemodel dat ten grondslag ligt aan ACT goed te kunnen begrij-pen, is het belangrijk enig zicht te hebben op de theoretische achtergrondenvan ACT. Dit wordt hieronder globaal uiteengezet. Voor een grondige verdie-ping verwijzen wij naar Hayes, Strosahl en Wilson (2006).

j1 Theoretische achtergronden van ACT

Francis De Groot, Marco Kleen en Ando T.A.J.J. Rokx

ACT is een relatief nieuwe ontwikkeling binnen de gedragstherapie. De

theoretische wortels van deze ontwikkeling liggen voornamelijk in de klas-

sieke gedragspsychologie van Skinner. Dit betekent voor de praktijk dat de

aandacht in de therapie vooral uitgaat naar de functie die gedrag heeft voor

clienten in plaats van naar de vorm van dat gedrag. Uitgangspunt bij ACT is

dat emotionele pijn (angst, somberheid, woede, onzekerheid, zelfmoordge-

dachten en dergelijke) inherent is aan het menselijk bestaan en op zichzelf

geen teken is van onderliggende psychopathologische processen. ACT neemt

daarbij bewust afstand van de common sense-visie dat voor elk lichamelijk of

psychisch probleem een eenduidige oorzaak is aan te wijzen. Het wegnemen

van deze ‘oorzaak’ zou het probleem dan oplossen. Deze denkwijze wordt

wel het ‘mechanistische paradigma’ genoemd. Het mechanistische paradig-

ma is sterk verankerd in de westerse cultuur, niet in de laatste plaats in de

medische wereld. Geluk is immers de culturele norm en we proberen te

ontsnappen aan angstige of dysfore gevoelens middels kalmerende of op-

wekkende medicamenten, positief denken, NLP, rationele cognities, trau-

maverwerking, drank, mantra’s, rebirthing, enzovoort, enzovoort. Zo streven

we allemaal naar geluk, een leven zonder emotionele pijn, zonder intrapsy-

chische conflicten, zonder serotoninetekorten, zonder irrationele cognities,

zonder angst, zonder relatieproblemen en vol van zelfvertrouwen, compe-

tentie, sociale vaardigheid, emotionele stabiliteit en daadkracht. We steken

veel energie in dit streven en plukken hier in veel gevallen dan ook de

vruchten van. Zo zijn met behulp van het mechanistische paradigma oplos-

singen gevonden voor zeer veel ernstige medische en psychische problemen.

Met betrekking tot emotioneel lijden lijkt het mechanistische paradigma

echter tekort te schieten. ACT gaat uit van de hypothese dat veel emotioneel

lijden geen reflectie is van ongewone psychopathologische processen, maar

simpelweg bij het leven hoort; een proces dat ‘destructieve normaliteit’ ge-

noemd wordt.

Epidemiologische gegevens lijken deze hypothese te ondersteunen. Zelfs

als we ons beperken tot het emotionele lijden dat zich laat beschrijven in

diagnostische categorieen zoals de DSM-IV, dan blijkt menselijk emotioneel

lijden alomtegenwoordig. Volgens het NEMESIS-onderzoek (Vollebergh e.a.,

2003) heeft 41% van alle volwassenen tussen 18 en 65 jaar op enig moment in

zijn leven een psychische stoornis doorgemaakt; voor ongeveer een kwart

geldt dat gedurende het afgelopen jaar. Per jaar doen 94.000 mensen een

suıcidepoging (1600 met fatale afloop). Recidive bij bijvoorbeeld behandelde

depressies is 50% na de eerste episode, 70% na de tweede en 90% na de derde

episode. Alle psychofarmaca en evidence based behandelmethoden ten spijt is

psychisch lijden alom aanwezig en blijken we als hulpverleners zeer beperkt

te zijn in onze mogelijkheden om daar iets aan te doen.

Kortom, ondanks het mateloze materiele welzijn waarin we verkeren en

alle intellectuele oplossingen die we hebben bedacht, is het moeilijk om vrij

te zijn van emotioneel lijden. Er is blijkbaar iets inherent aan mens-zijn wat

het onmogelijk maakt om aan emotioneel lijden te ontsnappen. Maar hoe

vindt dit normale proces plaats, en hoe komt het dat normale processen

kunnen leiden tot problemen? Een essentiele rol hierbij is weggelegd voor

verbaal gedrag.

Verbaal gedrag en de Relational Frame Theory (RFT)

Het feit dat wij als relatief zwakke, kwetsbare wezens niet alleen hebben

kunnen overleven in de evolutie, maar zelfs de wereld domineren, is geheel

te danken aan ons vermogen om relaties te leggen tussen stimuli die we niet

direct hoeven te ervaren. We kunnen het probleem van de wrijving en hitte

bij het doorbreken van de dampkring oplossen zonder er rechtstreeks mee te

maken te hebben, zelfs zonder enige fysieke ervaring van de dampkring. We

kunnen heftige discussies voeren over het bestaan van het hiernamaals,

zonder de noodzaak hiermee directe ervaring te hebben. Dit vermogen ver-

schaft ons de mogelijkheid tot reflectie, analyse en probleemoplossing, en

vergroot ons aanpassingsvermogen. Het vergroot de overlevingskans van de

betrokkenen en heeft als belangrijkste voordeel dat we ook in volstrekt

nieuwe, onbekende probleemsituaties oorzaken weten te traceren. Het

schept mogelijkheden om denkbeeldige situaties te kunnen inventariseren

en analyseren. We kunnen hierdoor anticiperen op mogelijke nieuwe pro-

blemen en oplossingen genereren voor nog niet bestaande puzzels. In onze

relatie met de wereld om ons heen is dat een zeer krachtig en machtig middel

dat ons helpt om de wereld zoveel mogelijk naar onze hand te zetten.

Dit leggen van relaties tussen stimuli noemen we ‘verbaal gedrag’. Het

belang van verbaal gedrag voor onze taal, ons denken en ons gedrag wordt

uitgebreid beschreven in de Relational Frame Theory (Hayes, Barnes-Holmes &

Roche, 2001). De RFT is de onderliggende theorie van ACT. De RFT is een vrij

ingewikkelde theorie. Daarom wordt de toelichting hier slechts zeer ge-

deeltelijk en vereenvoudigd gegeven.

Anna is een meisje van 3 jaar en ze zit met haar vader aan tafel. Op de tafel

staat een fruitmand met daarin een banaan. Haar vader zegt het woord


‘BANAAN’ en wijst vervolgens naar de banaan. Dit levert schematisch het

volgende op (zie figuur 1.1).

Anna leert in dit voorbeeld de gelijkheidsrelatie (stimulusequivalentie) tus-

sen de klank ‘BANAAN’ en het voorwerp dat afgebeeld staat in figuur 1.1. Er

is sprake van twee soorten stimulusrelaties in dit voorbeeld. Een zoge-

naamde directe stimulusrelatie, weergegeven door middel van een doorlo-

pende pijl en een indirecte stimulusrelatie, weergegeven met de gestreepte

pijl. De indirecte stimulusrelatie leert Anna automatisch.

Drie jaar later zit Anna op de basisschool. Op het bord schrijft de juf de

letters B A N A A N en zegt vervolgens het woord ‘BANAAN’. In figuur 1.2 is

schematisch weergegeven wat er gebeurt.

In dit voorbeeld wordt een directe relatie gelegd, namelijk die tussen de

letters B A N A A N en de klank ‘BANAAN’. In het plaatje staat dit weerge-

geven als een ononderbroken pijl. Anna legt ook een aantal indirecte relaties

(vanwege haar eerdere leerervaring) die in het plaatje weergegeven worden

“BANAAN”

gelijk aan

gelijk aan

Figuur 1.1

“BANAAN”

B A N A A N

gelijk aan gelijk aan

gelijk aan

Figuur 1.2

1 Theoretische achtergronden van ACT 11

als gestreepte pijlen. In alle gevallen gaat het om ‘gelijk aan’-stimulusrela-

ties.

Anna is inmiddels acht jaar oud en zit naast haar beste vriendinnetje Ineke

in de klas. Anna buigt zich naar Ineke en fluistert terwijl ze naar de juf

knikt: ‘Valt het je ook op dat haar neus op een banaan lijkt?’ Ineke barst in

lachen uit en wordt door de juf de klas uitgestuurd. Dit is schematisch

weergegeven in figuur 1.3.

Door de opmerking van Anna (de klank ‘BANAAN’) zal Ineke bij het bekij-

ken van de neus van de juf tegelijkertijd denken aan het voorwerp banaan.

Met andere woorden, de stimulus ‘banaan’ en de stimulus ‘neus van de juf’

zijn relationeel gekaderd. Als gevolg hiervan zullen de stimuluskenmerken

van de neus van de juf transformeren: van een neutraal object zal het ver-

anderen in een grappig, krom geval. Het op deze wijze relationeel kaderen

kan door deze transformatie van stimulusfunctie een humoristisch effect heb-

ben, waardoor Ineke gaat lachen.

Nu gaat het in de voorgaande voorbeelden om fysieke eigenschappen die

met elkaar gerelateerd worden en leiden tot transformatie van stimulus-

functie. Daarbij werd in het voorbeeld van Anna en Ineke gebruikgemaakt

van gelijkheidsrelaties tussen stimuli. Hetzelfde proces is echter mogelijk

met niet-fysieke eigenschappen en andere dan gelijkheidsrelaties, bijvoor-

beeld ‘groter dan’ of ‘kleiner dan’. In het volgende voorbeeld wordt een niet-

fysieke groter dan/kleiner dan-stimulusrelatie weergegeven.

Bert is een jongetje van vijf jaar oud en heeft op de tafel voor zich drie

munten liggen: 1 euro, een munt van 10 eurocent en een munt van 5 euro-

cent. Al een tijdje geleden heeft hij geleerd dat de munt van 10 cent ‘kleiner’

genoemd wordt dan de munt van 1 euro en ook ‘kleiner’ is dan de munt van 5

eurocent. Berts vader zit naast hem en zegt: ‘10 eurocent is meer waard dan 5

“BANAAN”

gelijk aan gelijk aan

gelijk aan

Figuur 1.3


eurocent, en 1 euro is meer waard dan 10 eurocent.’ Dit leidt tot het volgende

verband (zie figuur 1.4).

Het interessante hieraan is dat Bert geconfronteerd wordt met het feit dat de

munt van 10 eurocent in fysiek opzicht kleiner is dan de munt van 5 euro-

cent, maar toch leert hij dat de munt van 10 eurocent meer waard is en dat de

munt van 5 eurocent dus minder waard is. Dit laatste leidt Bert uit zichzelf

af. Dit uit zichzelf afleiden van stimulusrelaties is aangeleerd gedrag. Het

komt tot stand doordat het uit zichzelf afleiden van relaties bekrachtigd

wordt in onze leergeschiedenis en in de situationele context. In het voor-

gaande voorbeeld leidt dit ook tot transformatie van stimulusfunctie: toen

Bert nog geen besef van waarde had, was hij waarschijnlijk blijer met de

munt van 5 eurocent dan met de munt van 10 eurocent. Nadat Bert met

behulp van de instructies van zijn vader erin geslaagd is om de correcte niet-

fysieke stimulusrelaties te leggen op grond van ‘waarde’, werd hij blijer met

een munt van 10 eurocent, ook al is die fysiek kleiner.

Het leggen van dergelijke afgeleide verbanden lijkt misschien eenvoudig,

maar is het niet. Het is vermoedelijk een uniek menselijk proces. Zelfs

chimpansees die jarenlang getraind zijn in het hanteren van woorden, slagen

hier niet in.

Het leggen van dit soort relaties noemen we, volgens de definitie binnen de

RFT, verbaal gedrag. Merk op dat verbaal gedrag in de RFT een andere

betekenis heeft dan in het gewone taalgebruik en in andere psychologische

minderwaard

minderwaard

meerwaard

meerwaard

minder waard

meer waard

Figuur 1.4


benaderingen. De RFT verklaart hoe taal en cognitie zo’n grote invloed

kunnen hebben op het menselijk functioneren. Stimuli krijgen betekenis en

functies door relaties met andere stimuli, soms op heel onrechtstreekse en

non-lineaire wijze. En op hun beurt kunnen ze de functies van andere

stimuli en ervaringen weer beınvloeden. Hierdoor kan de RFT de complexi-

teit van het menselijk denken verklaren, en bijvoorbeeld ook de snelheid

waarmee kinderen in staat zijn om te leren. Deze snelheid en complexiteit

kunnen onvoldoende worden verklaard met behulp van theorieen die af-

hankelijk zijn van leren via de rechtstreekse ervaring.

Kenmerkend voor de RFT is de stelling dat mensen dus niet alleen recht-

streeks leren via ervaring of model-leren. Leren fietsen doe je bijvoorbeeld

door te leren je evenwicht te bewaren via operante conditionering. Mensen

leren ook indirect, verbaal – vermoedelijk veel meer zelfs dan rechtstreeks.

Bijvoorbeeld, leren dat je met je fiets een druk kruispunt niet zomaar mag

oversteken, doe je gelukkig niet door middel van directe ervaring, maar door

het krijgen van verbale instructies. Er is empirisch bewijs dat deze verbale

processen een enorme rol spelen bij psychopathologie (Tull, Gratz, Salters &

Roemer, 2004). Mensen kunnen door middel van relational framing loskomen

van de directe realiteit en gebeurtenissen willekeurige betekenissen (stimu-

lusfuncties) geven die niet rechtstreeks te maken hebben met de stimulus

zelf. Hierdoor kunnen woorden, gedachten, herinneringen en dergelijke de

betekenis van iets anders krijgen, zoals de betekenis van vroegere ervarin-

gen, of zelfs van zaken waarmee men nooit geconfronteerd is. Een voorbeeld

hiervan is de wijze waarop iemand die lijdt aan een obsessieve compulsieve

stoornis kan proberen om rampen te voorkomen waarmee hij geen enkele

directe ervaring heeft, of de pogingen die iemand met een paniekstoornis

doet om niet flauw te vallen, terwijl hem dit nooit is overkomen.

Mensen hebben door relational framing de mogelijkheid om problemen te

creeren. Via relational framing krijgen onze ervaringen een psychologische

lading, die we als een absolute realiteit kunnen opvatten. Woorden, ge-

dachten en ervaringen kunnen daardoor als onaangenaam, of zelfs als be-

dreigend worden ervaren, en dienen dus vermeden te worden. Een voorbeeld

hiervan is het magisch denken: iets negatiefs over iemand liever niet zeggen,

want het zou wel eens kunnen gebeuren.

Verbale, indirecte associaties in het relationele netwerk zijn niet zomaar te

doorbreken. Een van de veronderstellingen van ACT is dat deze netwerken

niet kunnen worden aangepast door uitgummen of aftrekken, maar alleen

door middel van optelling. Als associaties toch lijken te verdwijnen, blijft de

kans groot dat ze onverwacht weer opduiken. Dit komt omdat onze relatio-

nele netwerken in principe zeer uitgebreid zijn en de activatie uit allerlei

hoeken kan komen. Theoretisch gezien werkt men bij ACT daarom niet aan

het veranderen of doen verdwijnen van de inhoud van relationele netwerken,

maar aan het toevoegen van minder schadelijke contexten van deze netwer-

ken, zoals een context van het niet letterlijk nemen van de eigen gedachten

(cognitieve defusie). Context is binnen de RFT een omvangrijk begrip. Er

valt niet alleen de directe, fysieke omgeving onder, maar ook de leerge-


schiedenis, biologische factoren en de sociaal-culturele omgeving, die in

abstracte vorm aanwezig kan zijn.

Disfunctioneren verklaard: cognitieve fusie en experientielevermijding

In deze paragraaf focussen we op de processen die volgens ACT tot psychisch

disfunctioneren leiden. Volgens ACT is bijvoorbeeld bij mensen die lijden

aan angststoornissen niet zozeer de angst het probleem, maar het volharden

in ineffectieve pogingen om angst te voorkomen. Angst die sterker wordt

onder invloed van bepaalde angstwekkende gedachten. Maar wat is er nou

precies zo erg aan deze gedachten en gevoelens? Mensen hebben geleerd hun

ervaringen te beoordelen in termen van goed of slecht, te veel of te weinig,

gewenst of ongewenst, en daar vervolgens gedrag aan te koppelen. De in-

vloed van gedachten op gedrag ten gevolge van het overmatig letterlijk en

serieus nemen van de eigen gedachten en associatieve koppelingen noemt

men ‘cognitieve fusie’. Opvallend hierbij is dat de ‘verbale’, afgeleide stimu-

lusfuncties sterker zijn dan de rechtstreeks ervaren functies van de stimulus.

Geheel uit zijn context gelicht kan bijvoorbeeld de cognitie ‘Ik ben niets

waard’ niet zoveel kwaad. Het zijn immers alleen maar letters die woorden

vormen die weer een zin vormen. Het kan een spontane gedachte zijn die op

een gegeven moment door je heen flitst. Maar wanneer iemand deze woor-

den plaatst in een context van letterlijkheid en de gedachte dus heel serieus

gaat nemen, krijgen ze voor de betreffende persoon een werkelijkheids-

waarde, waarvan deze het liefst weg zou willen vluchten. De gedachte krijgt

een sterke negatieve emotionele lading. In ernstige gevallen vluchten men-

sen letterlijk weg van dergelijke gedachten en gevoelens, tot in zelfmoord

toe. Dit noemt men ‘experientiele vermijding’, een centrale term binnen ACT.

Experientiele vermijding betekent dat iemand probeert om innerlijke erva-

ringen (gedachten, herinneringen, gevoelens, impulsen) te vermijden, te

controleren of te veranderen. Iemand kan dit doen door te proberen ze weg

te drukken, compensatiegedrag te vertonen, drugs of alcohol te gebruiken en

dergelijke. Het toepassen van deze strategieen op onze binnenwereld blijkt

slechts tijdelijk, of niet, of zelfs destructief te werken. Wanneer we deze

vermijdingsstrategieen blijven hanteren, zelfs als we ervaren dat ze niet

werken, leidt dit tot het ontstaan van psychische problemen.

Drie generaties gedragstherapie: een historisch perspectief

Een van de meest gestelde vragen over ACT is die naar het verschil met

cognitieve therapie. Om deze verschillen zo duidelijk mogelijk te maken, is

het handig om onderscheid te maken tussen de eerste-, tweede- en derde-

generatiegedragstherapie. De eerstegeneratiegedragstherapie richtte zich op

het veranderen van gedrag via de processen van klassieke en operante con-

ditionering en het verminderen van symptomen. De methoden uit de eerste-


generatie>gedragstherapie blijven zeer waardevol en zijn stuk voor stuk in-

tegreerbaar in ACT. Vaak worden ze in een latere fase van het therapieproces

toegepast. Een goed voorbeeld hiervan is exposure. Exposure is een belang-

rijke interventie bij ACT. Het doel van exposure is bij ACT echter niet het

verminderen van angstgevoelens of van de geloofwaardigheid van bepaalde

gedachten, maar het vergroten van het gedragsrepertoire en het sturen van

het gedrag in de richting van de gestelde waarden.

De tweede generatiegedragstherapie, de cognitieve therapie, kenmerkt zich

door de nadruk op cognitieve herstructurering en een focus op het verande-

ren van de inhoud van het denken. We gaan ervan uit dat de meeste lezers

goed bekend zijn met deze methoden en zullen er hier niet verder op ingaan.

Deze aanpak verschilt op theoretische en filosofische gronden sterk van ACT

en sommige, met name striktere, vormen zijn moeilijk of niet combineerbaar

met ACT.

De derdegeneratiegedragstherapie richt zich niet zozeer op de inhoud van

het denken of de vorm van het gedrag, maar op de context waarin dit denken

en gedrag voorkomt.

De primaire focus van ACT is de functie van psychische verschijnselen. Er

worden vooral ervaringsgerichte en contextuele veranderingsstrategieen

toegepast. Hierbij worden zeer veel nieuwe oefeningen ontwikkeld maar ook

bestaande oefeningen, ontleend aan allerlei andere therapeutische stromin-

gen, worden gebruikt. De interventies binnen ACT zijn zeer divers, maar alle

ontwikkelde of geleende technieken worden toegepast conform het ACT-

therapiemodel. De ‘klassieke’ mindfulnesstraining kan een onderdeel vor-

men van het procesmodel van ACT, maar wordt op een meer pragmatische

wijze toegepast binnen de behandeling. Zo hoeven de uitgebreide en voor de

client zeer intensieve formele mindfulnessoefeningen zoals ze binnen Mind-

fulness Based Cognitive Therapy worden toegepast, niet in deze vorm plaats te

vinden.


j2 Zes kernprocessen

Jacqueline A-Tjak en Francis De Groot

Het ACT-therapiemodel bestaat uit twee modellen. Het ene model bestaat

uit zes processen die bijdragen aan psychologische flexibiliteit en het andere

model beschrijft zes processen die bijdragen aan psychologische inflexibili-

teit ofwel psychopathologie. In feite beschrijven beide modellen het mense-

lijk functioneren. In dit boek leggen we de nadruk op de processen die de

therapeut bij de client op gang probeert te brengen om diens psychologische

flexibiliteit te vergroten. Wie meer wil weten over het model van psycho-

pathologie wordt verwezen naar deel II (‘Praktische toepassingen’) en naar

Hayes, Strosahl en Wilson (2006).

Alle (therapeutische) processen zijn met elkaar verbonden en samen leiden

zij tot psychologische flexibiliteit. Dit wordt weergegeven in figuur 2.1, die

de bijnaam ‘hexaflex’ heeft gekregen.

De zes processen zijn onder te verdelen in twee hoofdprocessen. Het eerste

hoofdproces heet ‘acceptatie en mindfulness’. Dit proces omvat de processen

van acceptatie en bereidheid, cognitieve defusie, zelf-als-context en contact

met dit moment: nu. Mindfulness wordt binnen ACT opgevat als een proces,

niet als een (verzameling) techniek(en). Er wordt mee bedoeld dat iemand

zich bewust is van wat er zich binnenin en buiten hem afspeelt, zonder zich

te laten misleiden door verbale constructen van zijn geest, vanuit een ob-

serverende en accepterende houding, op dit moment op deze plaats. Het

tweede hoofdproces heet ‘waarden en toegewijde actie’ (commitment). Dit

proces omvat de processen van contact met dit moment: nu, zelf-als-context,

waarden en toegewijde actie. Er wordt mee bedoeld dat iemand een patroon

van handelen opbouwt dat gestuurd wordt door zijn waarden, waar hij met

toewijding aan werkt, terwijl hij op een observerende wijze in contact blijft

met wat zijn gedrag op dit moment en op deze plaats teweegbrengt. De

naam Acceptance and Commitment Therapy verwijst naar de twee hoofdproces-

sen.

De zes processen worden in de volgende hoofdstukken beschreven en

kunnen de hele therapie door aan bod komen. Werken aan een bepaald

proces brengt vaak ook andere processen op gang. Als therapeut hoef je de

hier gepresenteerde volgorde niet aan te houden en ben je vrij in je keuze van

oefeningen en metaforen. Voorop staat het aansluiten bij wat de client in-

brengt en aankan. Vooraf en tijdens de therapie analyseer je hoe de client in

de zes processen staat. Meestal zul je als therapeut beginnen met een analyse

van alle processen aan het begin van (en gedurende) de behandeling, in een

casusconceptualisatie. Wij hebben er voor gekozen om per hoofdstuk aandacht

te besteden aan de analyse van een proces. Uitgebreidere informatie over het

maken van een casusconceptualisatie vind je onder andere in Bach en Moran

(2008) en Luoma, Hayes en Walser (2007). Niet alle processen hoeven even

uitgebreid aan de orde te komen. Al het werk heeft een doel: de client te

helpen een rijk en zinvol, waardevol leven te leiden. Aan de hand van een

casus wordt geıllustreerd hoe dit werk er in de praktijk uit kan zien.

Eva komt in behandeling omdat zij regelmatig paniekaanvallen heeft. Ze isbang om gek te worden. ’s Morgens staat zij vaak al niet fit op en begint tepiekeren over de vraag wat er toch mis is met haar. Op het internet zoekt zijde verschillende lichamelijke en psychische verschijnselen op, in de hoopzichzelf gerust te stellen dat er niets ernstigs met haar aan de hand is. Helaasleidt de speurtocht op internet tot het tegendeel, nog meer redenen om zichzorgen te maken. De angstgevoelens en het piekeren houden haar zo bezigdat zij niet meer in staat is haar werk te doen. Zij werkte in een bakkerswinkel,als verkoopster. Ook kan zij niet meer voor haar achtjarige dochter zorgen. Dezorg voor haar dochter komt grotendeels neer op haar nieuwe vriend. Hij

Contact met dit moment: 'Nu'

Acceptatie enbereidheid

Congnitieve defusie

Zelf-als-context

Toegewijdeactie

Waarden

Psychologischeflexibiliteit

Figuur 2.1

Hexaflex: de zes kernprocessen van ACT (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006)


zorgt ook voor het huishouden. Eva blijft op slechte dagen het liefst in bed.Op goede dagen begint zij vol goede moed aan enkele huishoudelijke taken,of bezoekt familie. Er gebeurt echter altijd wel weer wat waardoor zij aan hetdenken slaat en tot de conclusie komt dat er echt iets goed mis is met haar.

2 Zes kernprocessen 19

j3 Acceptatie


In je casusconceptualisatie maak je een analyse van de experientiele vermij-

ding: al het gedrag dat erop gericht is om het contact met private ervaringen

te verbreken en de vorm of frequentie ervan en de context die daartoe aan-

leiding geeft, te wijzigen. Ook probeer je er zicht op te krijgen of de client al

over enige capaciteit tot acceptatie of bereidheid beschikt.

Analyse

Inflexibel: experientiele vermijding

– Breng de vermeden inhoud in kaart (intern en extern). Wat wordt verme-den en wat is de prijs van vermijding, wat wordt gevreesd als de vermijdingof fusie wordt opgegeven?

– Breng het vermijdingsrepertoire in kaart. Hoe wordt vermeden (intern enextern) en hoe omvangrijk is het vermijdingsgedrag?

Flexibel: acceptatie en bereidheid

– Breng episoden in het leven van de client in kaart waarin het loslaten vanneigingen, onwerkbare gedachten en oncontroleerbare gevoelens geleidheeft tot grotere persoonlijke effectiviteit.

De therapeut van Eva brengt bijvoorbeeld het volgende in kaart:

Inflexibel: Eva vermijdt het naar school brengen en van school halen van haardochtertje. Zij wordt dan namelijk geconfronteerd met schijnbaar blije moe-ders. Zij voelt zichzelf dan falen als moeder en voelt zich ‘anders, afwijkend,dus gek’. Ze spoort zichzelf aan om niet op het internet te gaan zoeken naarinformatie, maar doet het toch. Ze vermijdt tv-programma’s over ernstigepsychische aandoeningen, maar als ze per ongeluk toch zo’n programmaaanzet, kan ze zichzelf er niet toe brengen het uit te zetten. Gaandeweg debehandeling blijkt het piekeren te beginnen als Eva lastige emoties ervaart.Bijvoorbeeld als zij ruzie heeft met haar vriend.Flexibel: Een hele moeilijke stap die Eva gezet heeft is toen zij gescheiden isvan de vader van haar dochtertje. Zij heeft het lang in de relatie volgehoudenin de overtuiging dat het wel een keer goed zou komen als zij maar haar bestzou blijven doen, tot zij zich realiseerde dat haar man niet in staat was departner voor haar te zijn die zij in hem zocht. In een eerdere behandelingheeft zij het overlijden van haar broer verwerkt.

Twee voorbereidende fasen zijn belangrijk om de weg vrij te maken voor

acceptatie en bereidheid: ‘creatieve hopeloosheid’ en ‘controle is het pro-

bleem’.


Creatieve hopeloosheid

Wanneer clienten in therapie komen, hebben zij al langere tijd problemen en

zeer vaak hebben deze te maken met een worsteling met innerlijke ervarin-

gen (gedachten, gevoelens, gewaarwordingen, impulsen): experientiele ver-

mijding. Zij hebben al van alles en nog wat geprobeerd om van die proble-

men af te komen: zoeken naar de oorzaken, medicatie, alcohol of drugs ge-

bruiken, er met anderen over praten, deskundigen raadplegen, informatie

verzamelen, therapie volgen, erover nadenken, proberen anders te denken,

afleiding zoeken, doorbijten, trachten af te reageren, opgeven, zichzelf (ver-

manend) toespreken, etcetera. Stuk voor stuk zijn het oplossingen die zou-

den kunnen werken en die waarschijnlijk op bepaalde momenten in het

leven van de client gewerkt hebben. Nu werkt het allemaal echter niet meer

of niet meer voldoende. Anders zou de client niet in therapie komen.

Het uitgangspunt van ACT is dat de oplossingen niet (meer) werken omdat

ze worden toegepast met als doel zich te verzetten tegen innerlijke ervarin-

gen, deze ervaringen kwijt te raken of onder controle te houden. Uit onder-

zoek blijkt dat gevoelens en gedachten die onderdrukt worden juist een

prominentere rol gaan spelen. Hier blijkt een paradoxale regel van toepas-

sing: hoe meer je ervan af wilt, hoe meer je ervan hebt. Clienten lijken zich

hier helemaal niet bewust van te zijn. Zij blijven experientieel vermijdings-

gedrag vertonen, hoewel dit uiteindelijk niet werkt. En niet alleen blijven zij

dit gedrag vertonen, zij investeren er zoveel aandacht en energie in dat er

nauwelijks tijd en energie overblijft om ander, zinvoller gedrag te vertonen.

Als de therapie wil werken, moet de client eerst bereid zijn op te houden met

wat niet werkt.

Wat er dus eerst in de therapie moet gebeuren, is de client helpen zien dat

zijn gedrag niet werkt. Dit gebeurt door met de client te inventariseren wat

hij allemaal geprobeerd heeft om van zijn klachten en problemen af te

komen en hoe succesvol dit geweest is. De volgende dialoog kan verhelderen

hoe je zoiets doet.

T Kun je me vertellen wat je allemaal geprobeerd hebt om van dat gepieker af te komen?

Eva Ik probeer er niet over na te denken of ik misschien wel gek ben, maar dat lukt niet altijd. Meestal

denk ik er juist heel veel over na, terwijl ik dat eigenlijk niet wil.

T Hoe komt dat zo, dat je er juist veel over nadenkt?

Eva Ik wil graag weten of het waar is wat ik denk. Hoe meer ik erover nadenk, hoe meer ik denk dat het

best waar zou kunnen zijn. Ik begrijp niet waarom ik die gedachten heb als ze niet waar zijn.

T Kan het zijn dat je hoopt dat als je zou weten waarom je die gedachten hebt, je er dan minder last van

zou hebben?

3 Acceptatie 23

De essentie is dat de pogingen van de client om zijn problemen onder con-

trole te krijgen geınventariseerd worden en dat de client stilstaat bij de

ervaring dat ze niet werken.

Dan vervolgt de therapeut: ‘Het lijkt erop dat niets wat je tot nu toe hebt

geprobeerd echt werkt.’

Als de client ‘ja’ zegt, hoe aarzelend ook kan de therapeut bijvoorbeeld de

metafoor van de ‘man in de kuil’ bespreken. In deze metafoor wordt het

leven vergeleken met wandelen door een veld met kuilen terwijl je geblind-

doekt bent. Onvermijdelijk val je vroeg of laat in een kuil. Omdat de kuil erg

diep is, kun je er zonder hulp niet uit. Je hebt een rugzakje bij je en er is je

verteld dat daarin de oplossing zit. Je kijkt en vindt een schep. En omdat je

denkt dat het de oplossing is begin je te scheppen. Maar hoe je ook schept, je

komt niet uit de kuil, deze wordt alleen maar dieper. Als therapeut vraag je

of dit met de ervaring van de client overeenkomt: voelt de client zich ge-

vangen in zijn eigen gedrag? Lijken de oplossingen die hij gebruikt om zijn

problemen aan te pakken op het scheppen in een kuil om er uit te komen?

Heeft hij het gevoel er steeds dieper in te komen?

Je benadrukt als therapeut dat de client er geen schuld aan heeft dat hij

vast is komen te zitten. Het is het logische gevolg van de manier waarop taal

werkt en hoe onze cultuur de opvatting ondersteunt dat alle problemen

kunnen worden opgelost als je er maar goed over nadenkt en er hard aan

werkt. Je bespreekt daarom expliciet met de client dat het niet aan diens

motivatie ligt dat de problemen er nog steeds zijn. Als hard werken de

oplossing zou zijn, zou de client niet bij je zitten.

Deze fase wordt de fase van creatieve hopeloosheid genoemd omdat de

client in deze fase geholpen wordt om de hopeloosheid van zijn experientiele

vermijding in te zien. Dit geeft ruimte voor nieuwe oplossingen, dus voor

creativiteit.

Eva wil heel graag van de therapeut adviezen hoe zij minder angstig kan zijn.Ook wanneer zij met de therapeut heeft besproken dat alle pogingen om zichniet meer angstig te voelen niet hebben gewerkt. Zij heeft immers de ervaringdat zij niet heel haar leven bang geweest is om gek te worden. Dat is pas vande laatste jaren. En wat ooit vanzelf gekomen is, zou ook vanzelf weer

Eva Ja, dat is toch logisch? Dan zou ik het tenminste begrijpen. Misschien heb ik het overlijden van mijn

broer toch niet goed verwerkt. Ik vraag me af of het daaraan ligt. Misschien ben ik niet normaal.

T Ik begrijp dat de vraag waarom je deze gedachten hebt je erg bezighoudt. Je vraagt je af of het wel

normaal is. Je hebt er al heel wat over nagedacht. En toch lijk je het antwoord niet te kunnen vinden.

De vraag die ik je wil stellen is: Heeft dit voor jou gewerkt? Heeft dit jou geholpen om van je

problemen af te komen? Of zou het zo kunnen zijn dat je op deze manier eigenlijk steeds meer last

krijgt van je problemen?


moeten kunnen verdwijnen. De therapeut bespreekt de metafoor van de‘angstmeter’ (zie hoofdstuk 9, ACT bij angst). Eva begrijpt de boodschap. Juistomdat zij zo graag van haar angst af wil, blijft deze angst een rol spelen inhaar leven. De therapeut doet ook met haar de interventie ‘wat zijn decijfers’? De therapeut noemt enkele eenvoudige cijfers en vraagt Eva deze teonthouden. Dan laat de therapeut weten dat Eva de cijfers niet meer hoeft teonthouden. Eva merkt dat zij de cijfers toch onthoudt. Dit helpt haar begrij-pen dat iets wat je eenmaal geleerd hebt niet zomaar verdwijnt. Het resultaatis dat als Eva in haar angst de therapeut om advies vraagt zij zichzelf corri-geert: ‘Dit moet ik je niet vragen, he?’

Controle is het probleem

Bij creatieve hopeloosheid stond alles wat niet gewerkt heeft centraal. Dat

krijgt nu een naam: controle. Je gaat uitleggen, op logisch en gevoelsniveau,

dat er sprake is van een controle agenda, die niet werkt. Het doel hiervan is

het vertrouwen in oude controlemechanismen verder te ondermijnen.

Je neemt voorbeelden waarin de client is vastgelopen in de worsteling met

zijn eigen innerlijke ervaringen om te komen tot volgende conclusie: ‘Voor

zaken buiten ons bestaat er een regel die geweldig werkt: als iets je niet

bevalt, bedenk dan hoe je ervan af kunt komen en doe dat dan. Werkt prima.’

Je kunt hierbij voorbeelden geven hoe controle in de wereld buiten jezelf

werkt. Bijvoorbeeld: we hebben verwarming om van kou af te komen, een

stoel die je niet meer wilt doe je bij het vuilnis. Vervolgens geef je de client

ter overweging: ‘Maar zou het kunnen – overweeg alleen de mogelijkheid –

dat die regel niet werkt voor de wereld tussen je oren? Kijk of het volgens

jouw ervaring (niet volgens je logische verstand) zo is dat in de innerlijke

wereld de regel geldt dat als je niet bereid bent het te hebben, je het juist

krijgt?’

Clienten reageren hierop vaak met: ‘Dus als ik me er niet zo druk om

maak, dan verdwijnt het?’ Het is belangrijk dat de therapeut de onderlig-

gende paradox bespreekt: als je iets accepteert om het kwijt te raken, is het

geen werkelijke acceptatie.

Je zet het inventariseren van controlestrategieen van de client en de (on)-

werkzaamheid ervan voort als dit nodig is.

Boodschappen die de therapeut overbrengt

– De client is niet gebroken of kapot, hij zit vast;

– De client is niet hopeloos, de strijd tegen zijn ervaringen is hopeloos;

– Wat zou er gebeuren als je de strijd zou opgeven?;

– Controle is het probleem, niet de oplossing;

3 Acceptatie 25

– Hoe belangrijker het is om controle te hebben, hoe minder controle je hebt

over je gevoelens.

Do’s en don’ts

– Vaak gaan clienten houvast zoeken door de therapeut te vragen: ‘Hoe kom

ik dan van mijn problemen af?’ Je geeft geen direct antwoord op deze

vraag, omdat je daarmee de boodschap zou geven dat de verwarring en

angst van het huidige moment en de problemen waarmee de client zich

aanmeldt onder controle gebracht moeten of kunnen worden. Je bespreekt

dat er pas ruimte kan ontstaan voor nieuwe oplossingen als de client er

echt van overtuigd is dat de oude oplossingen niet werken en bereid is zijn

pogingen op te geven om controle te hebben. ‘Laten we eens kijken wat er

gebeurt als je de strijd loslaat?’ Clienten die het leven niet meer zien zitten

reageren wel eens met de uitspraak: ‘Als niets helpt, hoeft het voor mij niet

meer.’ Belangrijk is te bespreken dat je niet zegt dat niets helpt, maar de

client vraagt of wat hij heeft geprobeerd, gewerkt heeft. En als dat alle-

maal niet heeft gewerkt, wordt het dan niet tijd voor iets nieuws?

– De fase van de creatieve hopeloosheid kan een kalmerend effect hebben op

de client, omdat zijn ervaring dat niets wat hij gedaan heeft tot nu toe

heeft gewerkt, gevalideerd wordt. Dit kan echter ook tot verwarring lei-

den. De client kan in contact komenmet gevoelens en gedachten die hij tot

nu toe geprobeerd heeft te vermijden. Dit kan de client beangstigen, om-

dat hij nog geen alternatief voorhanden heeft;

– De reacties van de client leiden onvermijdelijk tot reacties bij de therapeut,

zoals verwarring, onzekerheid, het idee het niet goed te doen. Het kan

lastig zijn deze reacties van jezelf te accepteren. Het appel van de client om

snel met nieuwe oplossingen te komen kan moeilijk te verdragen zijn,

waardoor je verleid kunt worden om te snel over te gaan naar een volgend

onderwerp of met oplossingen te komen;

– Het blijkt voor beginnende therapeuten moeilijk te zijn de eigen pogingen

op te geven om de client van betere controlestrategieen te voorzien. Het tot

stand brengen van hopeloosheid vergt veel moed van de therapeut. We

zijn geneigd clienten gerust te stellen dat het allemaal wel goed komt.

Geruststelling ontneemt de client echter de ervaring dat hij zijn eigen

gevoelens kan verdragen.

Een andere valkuil is wanneer je gaat proberen de client middels logische

argumenten te overtuigen dat oude oplossingen niet gewerkt hebben. Het

is niet de bedoeling om uitsluitend rationeel uit te leggen wat controle is

en dat dit niet werkt. Het is een valkuil om te gaan dicteren dat de client

controle moet gaan opgeven;

– Blijf aansluiten bij de ervaring van de client. Niets werkt beter dan dat;

– Houd het tempo van de client aan en ga niet sneller dan de client kan;

– Sta met de client stil bij subtiele vormen van experientiele vermijding;

– Breng, eventueel samen met de client, in kaart welk vermijdingsgedrag

zich afspeelt binnen de therapierelatie. Te denken valt aan het missen van


afspraken, het niet maken van huiswerk, maar ook het veranderen van

onderwerp als het te dichtbij komt, lachen, oogcontact vermijden. Het

stilzetten van de client bij zijn vermijdingsgedrag in de zitting, op het

moment dat het plaatsheeft, kan een krachtige manier zijn om de client te

helpen de functie ervan in te zien.

Acceptatie en bereidheid

Door creatieve hopeloosheid teweeg te brengen en de client te helpen inzien

dat controle niet de oplossing is, maar het probleem, wordt de weg vrij

gemaakt voor het alternatief: acceptatie en bereidheid. Hiermee wordt be-

doeld dat de client zijn innerlijke ervaringen als het ware toestaat om er te

zijn. Hij verdedigt zich niet, hij probeert de ervaringen niet te veranderen en

er niet van af te komen, hij laat ze er zijn zoals ze zijn. Dit betekent niet dat

de client ernaar moet gaan verlangen om negatieve ervaringen te hebben. Hij

hoeft het niet te willen. De client laat zijn verzet tegen innerlijke ervaringen

varen en maakt er zelfs actief contact mee. Hierdoor houdt hij energie over

en maakt hij zijn handen vrij om andere dingen te doen. Dit wordt treffend

duidelijk gemaakt in de metafoor ‘touwtrekken met een monster’ (Hayes,

Strosahl & Wilson, 2006). Hierin wordt de strijd die de client voert met zijn

innerlijke ervaringen vergeleken met een touwtrekwedstrijd met een mon-

ster op leven en dood. Zou de client deze wedstrijd verliezen, dan zou hij

terechtkomen in de diepe afgrond die zich bevindt tussen de client en zijn

monster. De clou van het verhaal is dat de wedstrijd niet gewonnen, maar

wel opgegeven kan worden. Dat laatste helpt om niet in de afgrond te be-

landen, maar ook om de handen vrij te maken om iets anders te gaan doen.

Het is vaak erg aansprekend om dit met de client in de zitting na te spelen

en als therapeut het monster te spelen. Het monster symboliseert alle nare

innerlijke ervaringen die de client probeert uit de weg te gaan. Op het

moment dat de therapeut de client een touw aanreikt neemt de client dit

meestal aan en begint te trekken omdat de therapeut trekt. Dit automatisme

is heel bruikbaar om te illustreren hoe automatisch we geneigd zijn om ons

te verzetten tegen onze innerlijke ervaringen. We doen het omdat we ertoe

uitgenodigd worden, zonder ons te realiseren dat we ook een andere keuze

hebben, namelijk het touw loslaten.

De therapeut kan met de client bespreken dat het loslaten van de strijd

met zijn eigen gevoelens een vaardigheid is die hij kan leren en dat het tijd

kost om dat te leren. Aan de hand van voorbeelden van andere complexe

gedragingen die de client heeft geleerd (fietsen, zwemmen, autorijden) kan

dit duidelijk worden gemaakt. Wat deze activiteiten gemeen hebben is dat je

ze niet louter door uitleg kunt leren. Je leert het door het te ervaren en het te

doen. Zo is het ook met loslaten. Het heeft dus weinig zin wanneer de

therapeut de client vertelt hoe hij dat moet doen.

Acceptatie veronderstelt bereidheid. De ‘twee schalen’-metafoor kan dit

verduidelijken. Je kunt deze aanpassen aan de client. De eerste schaal krijgt

de naam van het probleem waar de client mee worstelt, bijvoorbeeld angst.

3 Acceptatie 27

De tweede schaal is bereidheid. De meeste mensen kennen de eerste schaal

heel goed en zijn voortdurend bezig deze onder controle te krijgen. Uit wat

hierboven besproken is omtrent ‘creatieve hopeloosheid’ en ‘controle is het

probleem’ blijkt dat we deze schaal niet kunnen controleren. Hoe meer we

deze schaal proberen te controleren hoe vaster deze komt te zitten. Wel

hebben we controle over de andere schaal. We kunnen actief kiezen om

ruimte te maken voor onze nare gevoelens. Door bereidheid te hebben kan

de eerste schaal vrij bewegen en de positie innemen die de situatie en onze

leergeschiedenis teweegbrengen.

Deze metafoor illustreert dat bereidheid geen passief proces of gevoel is

maar een actieve keuze en houding. Bereidheid is mogelijk een heel nieuw

gezichtspunt voor de client. Wat de client heel goed kent is het niet-bereid

zijn. De therapeut kan de client helpen in te zien wat de kosten zijn van niet-

bereid zijn, door onderscheid te maken tussen schone en vuile pijn. Schone

pijn bestaat uit de innerlijke ervaringen die we naar en onprettig vinden, die

nu eenmaal opduiken in het leven. Ze hebben te maken met de situatie

waarin we ons bevinden, onze aanleg en onze leergeschiedenis. Ze komen

vanzelf en gaan vanzelf weer weg. Schone pijn is bijvoorbeeld verdriet als we

iets belangrijks kwijtraken of boosheid als onze grenzen overschreden wor-

den. Mensen die een bankoverval hebben meegemaakt, zullen wellicht altijd

een onprettig gevoel krijgen wanneer zij een bankgebouw benaderen. Ook

dat is schone pijn. Het zijn gedachten en emoties, herinneringen en licha-

melijke sensaties die in bepaalde situaties opduiken omdat we dat zo geleerd

hebben of omdat ze deel uitmaken van ons natuurlijke repertoire. Wanneer

we echter ons best doen om er weer vanaf te komen, neemt het probleem toe.

We krijgen meer nare innerlijke ervaringen. Dat noemen we vuile pijn, de

pijn die ontstaat door het niet willen hebben van schone pijn. Bijvoorbeeld

wanneer iemand zijn baan verliest omdat hij de bank waar hij werkte na een

overval niet meer in durft.

Het kan clienten helpen om uit te leggen hoe hun leergeschiedenis hun

leven beınvloedt zonder dat zij daar iets aan kunnen doen. Clienten die

bijvoorbeeld een seksueel trauma hebben meegemaakt, zullen onprettige

gevoelens hebben in seksuele situaties, zelfs als deze situaties gewenst zijn.

Soms nemen clienten dit zichzelf kwalijk, omdat zij niet begrijpen dat het

hun leergeschiedenis is die ervoor zorgt dat in dergelijke situaties onprettige

gevoelens opduiken.

Eva ontdekt samen met de therapeut dat zij moeilijke emoties uit de weggaat door te gaan nadenken of zij misschien gek aan het worden is. Dit geefthaar even afleiding, maar vervolgens heeft zij er een probleem bij, omdat zijer steeds meer van overtuigd raakt dat zij echt gek is. Hier wordt zij ergangstig van. Deze angst probeert zij te bestrijden door in bed te gaan liggen.Als ze een tijdje geslapen heeft voelt zij zich wat beter, tot zij zich realiseertdat zij haar taken in het huishouden, als moeder en partner heeft latenliggen. Dan gaat zij zich schuldig voelen. Vervolgens gaat zij zich afvragen of


ze eigenlijk wel normaal is. De therapeut tekent voor Eva een cirkel en zetdaarin: ‘moeilijke emoties’. Daaromheen tekent de therapeut een cirkel enzet daarin: ‘nadenken: angstig worden’. Daaromheen tekent de therapeutnog een cirkel en zet daarin: ‘in bed liggen: je schuldig voelen’. Tot slot tekentde therapeut nog een cirkel om het geheel heen en zet daarin: ‘nadenken:angstig worden’. De therapeut bespreekt met Eva dat de binnenste cirkelgevuld is met schone pijn en de andere cirkels vuile pijn bevatten. Het is voorEva gemakkelijk te zien dat wat klein begonnen is, zo uitgroeit dat het haarhele leven beheerst.

*Interventie ontleend aan Robyn Walser en Jacqueline Pistorello, workshop tijdens het

ACT-Wereldcongres in Londen, 2006.

Tot slot is een hele belangrijke manier om de client te helpen met acceptatie,

hem stil te zetten bij zijn gevoelens of gedachten van het moment, of lastige

ervaringen in de zitting op te roepen en daarbij stil te kunnen staan. Deze

oefeningen worden alleen gedaan wanneer de client daartoe bereid is. Je

vraagt dit zoveel mogelijk na voor je aan een oefening begint.


– Bereidheid is een alternatief voor controle en strijd;

– Bereidheid is een keuze;

– Bereidheid is niet hetzelfde als willen/verlangen naar;

– Bereidheid is actie, geen gedachte of gevoel;

– Probeer controle te krijgen over je gevoelens en je bent de controle over je

leven kwijt;

– Richt je aandacht op wat je onder controle hebt – je eigen gedrag – en

accepteer wat je niet kunt veranderen.

Do’s en don’ts

– Blijf doorgaan met het illustreren van de onwerkzaamheid van controle en

onderzoek met de client de werkzaamheid van bereidheid en acceptatie

wanneer de client aankomt met gedragingen die gericht zijn op meer

controle. Voor de client is het een gelegenheid om te ervaren wat voor

effect de twee verschillende gedragstendensen op hem hebben;

– Jaag de client niet op in dit proces. Het is essentieel dat de client zelf inziet

dat controlegedrag niet werkt en welk gedrag allemaal gericht is op con-

trole. Je werkt er geduldig naar toe dat de client zelf zijn controlestrate-

gieen kan opgeven. Je werkt met al het materiaal dat de client inbrengt en

sluit aan bij waar de client psychologisch gezien aan toe is;

3 Acceptatie 29

– Wanneer de client in de zitting controlestrategieen vertoont kun je hem

hierop wijzen en dit gebruiken als een oefening in bereidheid. De client

wordt gevraagd om de vermeden inhoud hier en nu toe te laten;

– Heb compassie met een client die volhardt in zijn controlestrategieen en

na al het therapeutische werk niet bereid is om deze controlestrategieen op

te geven. Vaak zal dat niet alleen compassie inhouden voor de client, die

blijft worstelen, maar ook compassie van de therapeut voor zichzelf. Het

volharden in controlestrategieen en het ontbreken van bereidheid is al te

menselijk. Toch kunnen wij anderen en onszelf daarom veroordelen, zeker

als we weten hoe belangrijk het eigenlijk is om hierin verandering te

brengen. Mededogen met onze eigen menselijke, kwetsbare, onwillige

kant helpt om mededogen op te brengen voor dit gedrag van de client;

– Blijf aan de kant van de client staan, ook als deze nog niet bereid is. Soms

betekent het dat je met de client tot de conclusie moet komen dat deze

therapievorm niet zo geschikt is voor deze client, in elk geval niet op dit

moment. Dit besluit wordt met respect genomen.


j4 Cognitieve defusie


Voortbouwend op de bevindingen van de cognitieve gedragstherapie heeft

ACT veel aandacht voor de rol van cognities op het gedrag van mensen. RFT

is een theorie die inzichtelijk maakt hoe wij cognities kunnen begrijpen en

definieren (zie ook hoofdstuk 1: ‘Theoretische achtergronden van ACT’).

Anders dan in traditionele cognitieve therapieen gaat het bij ACT niet om de

inhoud van cognities, maar om de functie ervan. De functie van cognities

wordt in hoge mate bepaald door de context. Het proces van defusie verwijst

naar het veranderen van de context, waardoor de functie van cognities ver-

andert. RFT gaat ervan uit dat het denken en het gebruik van taal zowel een

positieve als een negatieve invloed kunnen uitoefenen op ons gedrag. Door

defusie wordt de negatieve invloed ingedamd. We spreken over de invloed

van denken en taal op ons gedrag. Feitelijk is dat niet helemaal juist. Om

precies te zijn zouden we moeten spreken over de invloed van relationeel

reageren, verbanden leggen of ‘relational framing’. Omwille van de lees-

baarheid duiden we dit echter aan met ‘denken’ en ‘taal’.

Analyse

Inflexibel: cognitieve fusie

– Breng de reikwijdte in kaart en de mate van verwevenheid van gefuseerdegedachten en overtuigingen. Op welke domeinen vindt fusie plaats: ver-leden, toekomst, anderen, de wereld?

– Breng de specifieke gefuseerde inhoud in kaart: evaluaties, verhalen,redenen, de vermeende toxiciteit van private ervaringen, regels.

Flexibel: defusie

– Breng de capaciteit in kaart voor een open interactie met gedachten enandere aspecten van de ervaring zoals ze zijn en niet zoals zij geconcep-tualiseerd worden;

– Zoek met name naar eerdere ervaringen waarin de client om zichzelf konlachen, de ironie of de humor kon inzien van een situatie waardoor dezwaarte van de situatie afnam.

Inflexibel: Eva heeft veel moeite met de gedachte: ‘ik word gek’. Zij voelt zichschuldig over haar echtscheiding en denkt vaak dat het egoıstisch van haar isgeweest om weg te gaan bij haar ex-man. Zij vindt dat zij het niet verdientom nu gelukkig te zijn. Ze denkt dat zij zichzelf nu gek maakt als een strafvoor de echtscheiding. Ze denkt dat als zij erg angstig is zij niet in staat is omhaar taken in het huishouden en als moeder te vervullen. Zij is er van over-tuigd dat zij psychisch gezien erg zwak in elkaar zit en niet in staat is om metemoties of problemen om te gaan.Flexibel: Eva kan met verbazing observeren hoe zij enerzijds bang is ompsychisch gezien zwak te zijn, terwijl zij anderzijds haar mannetje staat in derelatie met haar huidige partner.

De context van letterlijkheid

Het vermogen van het menselijke verstand om alles in taal om te zetten heeft

de mens een enorme evolutionaire voorsprong gegeven, maar is tegelijker-

tijd de bron van het menselijk lijden. We nemen onze gedachten als het ware


letterlijk, alsof ze de waarheid vormen. Evaluaties worden opgevat als fy-

sieke kwaliteiten. De evaluatie ‘lelijk’ wordt bijvoorbeeld gezien als een

eigenschap in plaats van een etiketje dat wij als mens ergens opplakken. De

eigen identiteit gaat samenvallen met de woorden die worden gebruikt om

zichzelf te beschrijven. Als iemand mij ‘dom’ noemt moet ik wel dom zijn, of

ik moet al mijn energie gaan steken in het overtuigen van de ander dat ik

niet dom ben. Deze verwarring wordt cognitieve fusie genoemd. We geloven

wat we denken, we gehoorzamen onze gedachten.

Je verstand is niet je vriend en niet je vijand

Om de client te helpen zich bewust te worden van de invloed van taalgebruik

op ons leven kan de therapeut iets vertellen over de evolutionaire functie van

ons verstand. De therapeut van Eva vertelt haar dit:

Wij zijn als mens een nogal kwetsbare diersoort op aarde. Toch domineren wijde aarde en zijn wij een bedreiging voor andere diersoorten. Hoe hebben wijdat voor elkaar gekregen? Dat komt door de taal. Doordat we over taalbeschikken, kunnen we plannen maken en oplossingen bedenken voor pro-blemen die we nog nooit eerder opgelost hebben. We kunnen oplossingen ingedachten uitproberen en op grond daarvan de beste oplossing uitkiezen. Wekunnen ons een voorstelling maken van de toekomst en anticiperen opproblemen waarmee we later te maken zouden kunnen krijgen. We kunnenterugkijken op eerdere ervaringen om daarvan te leren.Maar daarin schuilt gelijk de keerzijde van dit vermogen. Want we kunnen

daardoor ook bang zijn voor toekomstige bedreigingen die misschien welnooit plaats zullen vinden. We doen dat niet alleen met de dingen die buitenonszelf plaatsvinden, maar ook met de dingen die in ons gebeuren. Wekunnen bang worden voor onze eigen gevoelens en onze eigen gedachten.Herinneringen roepen gedachten en gevoelens op, die weer een bron vanangst kunnen worden. Onze geest is voortdurend op zoek naar mogelijkebedreigingen en is daar zo goed in geworden dat we de hele dag door allerleigedachten hebben over wat er mis is of mis kan gaan. We kunnen zelfs hetidee hebben dat er van alles mis is met onze identiteit, met onszelf.En als dat allemaal waar zou zijn, wat ons verstand ons voorspiegelt, dan

zou het maar goed zijn ook dat we erop voorbereid zijn. Maar, ons verstandkan veel meer bedenken dan waar is. Ons verstand kan eigenlijk geenonderscheid maken tussen wat echt mis is en wat alleen maar een bedenkselis. En daardoor lijden we veel meer dan nodig is. We hebben een anderebondgenoot nodig die ons helpt onderscheid te maken tussen reele bedrei-gingen en bedenksels. Die bondgenoot is onze eigen ervaring. Om beter tekunnen luisteren naar deze bondgenoot moeten we ons ervan bewust wor-den hoe ons verstand ons voortdurend ongemerkt beınvloedt.

4 Cognitieve defusie 33

Defusie is het proces waarin de client wordt geholpen zich bewust te worden

van de invloed van het denken op zijn leven en afstand te nemen van zijn

gedachten. Er zijn vele interventies ontwikkeld die bedoeld zijn om de client

los te weken uit de greep van taal. Deze interventies maken zelf ook weer

gebruik van taal. Belangrijk is dat deze taal zoveel mogelijk een beroep doet

op de ervaring van de client. Via veel ervaringsgerichte oefeningen en meta-

foren wordt gepoogd om woorden en gedachten los te weken uit hun vaste,

letterlijke kader.

Dit kan bijvoorbeeld door te spreken over het brein, het verstand, de geest

van de client als woordproductiemachine, als gedachtegenerator. Hierdoor

kan duidelijk worden dat gedachten het product zijn van een denkproces.

Op het proces zelf hebben we minder invloed dan we zouden willen, maar we

hoeven ons leven niet te laten bepalen door de producten ervan.

Om de client te helpen onderscheid te maken tussen zichzelf als denker en

de inhoud van zijn gedachten kan een oefening worden gedaan waarin de

client zijn gedachten buiten zichzelf plaatst en er van een afstand naar kijkt,

terwijl deze gedachten zich langzaamaan uit zijn blikveld verwijderen. De

opdracht in een dergelijke oefening voor de client is op te merken wanneer

hij niet meer naar zijn gedachten kijkt, maar met zijn gedachten aan de haal

gaat en dan weer zijn positie in te nemen als observator van zijn gedachten.

Heel behulpzaam om onderscheid aan te brengen tussen denker en ge-

dachte is een oefening waarin de gedachten van de client buiten hemzelf

geplaatst worden zoals in de oefening: ‘een ommetje maken met je verstand’

(zie hoofdstuk 13: ‘ACT bij psychose’).

Meer eenvoudige interventies bestaan uit gedachten te benoemen als ge-

dachten, of specifieker evaluaties als evaluaties, toekomstvoorspellingen als

toekomstvoorspellingen, enzovoort. De therapeut kan bijvoorbeeld zeggen

als de client een gedachte verwoordt: ‘Je hebt de gedachte dat.. .’ Hij kan ook

de client vragen om dit zelf te doen. De therapeut kan de client vragen even

stil te zijn wanneer deze met een woordenvloed komt die bol staat van

evaluaties, interpretaties, toekomstvoorspellingen, enzovoort. Het proces

van denken en de fusie met de inhoud van dat denken wordt stilgezet en de

aandacht van de client wordt gericht op het huidige moment: ‘Wat voel je,

wat is er gaande?’

Andere oefeningen die voor dit proces kunnen worden gebruikt zijn bij-

voorbeeld het uitspreken van beladen woorden op ongebruikelijke manieren

(snel, langzaam, met gekke stemmetjes, enzovoort) en de ‘monsters op de

bus’-oefening (zie hoofdstuk 11: ‘ACT bij chronische pijn’).

De therapeut schrijft de gedachte ‘ik word gek’ op een kaartje. Zij geeft Eva deinstructie te zorgen dat dit kaartje haar niet raakt. De therapeut gooit hetkaartje enkele malen in de richting van Eva, die zich in bochten wringt om hetkaartje te ontwijken. Vervolgens krijgt Eva de opdracht om het kaartje in haarschoot te leggen en te ervaren wat dit met haar doet. Met zichtbare moeiteneemt Eva het kaartje aan en legt het in haar schoot. Aanvankelijk is zij zeer


gespannen, maar op een gegeven moment begint zij zich te ontspannen. Inde nabespreking vertelt zij dat het kaartje ontwijken in eerste instanties betervoelde, maar dat zij meer rust ervoer toen zij het kaartje rustig in haar schootkon laten liggen. Zij herkent de overeenkomst tussen deze oefening en demanier waarop zij gewend is met de gedachte ‘ik word gek’ om te gaan.

Redenen zijn geen oorzaken

De beperkende invloed van taal is goed merkbaar wanneer wij als mens

geneigd zijn ons te beroepen op innerlijke ervaringen als redenen om niet te

kunnen komen tot gewenst gedrag. Het is belangrijk hierover te spreken met

de client. We noemen dit redenen zijn geen oorzaken. Een client kan bijvoor-

beeld vinden dat hij pas met overmatige alcoholconsumptie kan stoppen als

hij zich beter voelt. De depressieve gevoelens die hij heeft worden aange-

voerd als reden waarom hij niet met drinken kan stoppen. Een manier om

dit te bespreken is de en/maar-conventie. De client wordt uitgelegd dat het

woord ‘maar’ ons uitnodigt om zaken te zien als elkaar uitsluitende tegen-

stellingen: ‘Ik wil wel stoppen met drinken, maar ik ben zo depressief.’ De

realiteit is dat deze zaken elkaar niet hoeven uit te sluiten. Door het woord

‘en’ te gebruiken in plaats van het woord ‘maar’ wordt dit duidelijk: ‘Ik wil

stoppen met drinken en ik ben depressief.’

Nadat de therapeut met Eva de en/maar-conventie heeft besproken besluitEva om haar dochter weer naar school te brengen. Ze heeft begrepen datangst geen reden is om thuis te blijven. Hoewel het haar niet meevalt om ophet schoolplein geconfronteerd te worden met andere moeders, is zij trots opzichzelf dat zij deze taak weer op zich heeft genomen.

Clienten kunnen ervan overtuigd zijn dat ze niet kunnen veranderen omdat

ze door nare ervaringen in hun leven onherstelbaar beschadigd zijn. Bij-

voorbeeld: ‘Ik kan niet omgaan met andere mensen, want ik ben vroeger

gepest.’ De therapeut probeert de client uit de fusie met zijn levensgeschie-

denis los te maken door de functie ervan te benadrukken: ‘Waar brengt het je

wanneer je dit te zegt en gelooft?’ De therapeut kan de client vragen: ‘Stel dat

het waar is, wat dan?’ Andere interventies bestaan eruit dat de client zijn

levensverhaal op papier zet (bijvoorbeeld als huiswerk) en beschrijft welke

ervaringen in zijn leven volgens hem redenen zijn waarom hij nu klachten

heeft en vastzit. De client onderstreept vervolgens de feiten en probeert

daarna een nieuw verhaal te schrijven met dezelfde feiten maar een andere

uitkomst.


Gelijk willen hebben

Sommige mensen investeren enorm veel tijd en energie in gelijk willen

hebben. Hierdoor verwijderen zij andere mensen van zichzelf. In de thera-

piesituatie overkomt dit ook de therapeut die nauwelijks ingang krijgt bij de

client. In dit geval kan het behulpzaam zijn met de client stil te staan bij de

functie van dit gelijk willen krijgen. Wat wordt er mee gewonnen en wat

wordt er mee verloren?

Als de greep van taal afneemt kan er ruimte ontstaan voor andere verbale

of directe functies van ervaringen. Wanneer iemand bijvoorbeeld bang is om

in een winkel een hartaanval te krijgen, zal hij in de winkel vooral speuren

naar veiligheidssignalen. Kan ik snel weg, is er een defibrillator, heb ik een

telefoon bij de hand? Als het duidelijk wordt voor de client dat de angst om

een hartaanval te krijgen een gedachte is, kan er ruimte ontstaan om op te

merken dat er vriendelijke mensen in de winkel zijn met wie een praatje kan

worden gemaakt, of dat er producten verkocht worden, die voor hem inte-

ressant zijn.

Het uiteindelijke doel van het ontwarren van de invloed van taal is dat de

bereidheid tot ervaren kan toenemen wanneer de client merkt dat wat hij

vreest geen feiten maar gedachten zijn. Om dit proces te ondersteunen

kunnen bereidheidsoefeningen gedaan worden, waarin de client zijn ge-

dachten observeert.


– Je verstand is niet je vriend en niet je vijand;

– Wie wil je de verantwoordelijkheid geven: je verstand of jezelf?;

– Je gedachten en gevoelens zijn niet de oorzaak van je gedrag;

– Het meest gevaarlijke aan je verleden is dat je verstand er je toekomst van

maakt;

– Wie geloof je: je verstand of je ervaring?;

– Wat is belangrijker: gelijk hebben of kunnen doen wat werkt?

Do’s en don’ts

– Ga bij de nabespreking van oefeningen in op hoe de client de oefening

heeft ervaren. Hoewel alle interventies noodzakelijkerwijze via taal aan de

client worden overgebracht, ligt de nadruk van de interventies erin de

client te laten ervaren wat voor invloed taal en cognities op ons leven

hebben. Als de boodschap die je bedoelt over te brengen niet is aangeko-

men, is het niet de bedoeling om hierover met de client in discussie te

gaan, of het in theorie nog eens aan de client uit te leggen. Je kunt merken

dat je in deze valkuil stapt wanneer de interactie erg theoretisch wordt en

het aanvoelt alsof je aan de client moet trekken;


– Sluit, ook hier, goed aan bij waar de client psychologisch aan toe is. Voor

therapeuten die geschoold zijn in cognitieve therapie kan de verleiding

groot zijn gebruik te gaan maken van uitdagingstechnieken wanneer je

zicht krijgt op gedachten en assumpties van de client, die negatief en

beperkend zijn. Dit is zeker lastig wanneer je nog weinig geoefend bent in

het doen van ACT-interventies en je je voelt vastlopen in een zitting. Het

uitdagen van gedachten en assumpties brengt het risico met zich mee dat

de inhoud van deze gedachten en assumpties eerder meer dan minder

belangrijk worden. De client kan het uitdagen gaan gebruiken als con-

trolestrategie om van de negatieve inhoud af te komen. Binnen ACT is het

niet de negatieve inhoud zelf die bijdraagt aan de worsteling van de client,

maar de manier waarop hij met deze inhoud omgaat;

– Let erop of je zelf vast komt te zitten in je eigen negatieve inhoud, bij-

voorbeeld naar aanleiding van diagnostische labels die het idee teweeg-

brengen dat de client niet of moeilijk te behandelen is. Het is belangrijk

dat je negatieve gedachten over de client, de therapiesituatie en jezelf

herkent en er zicht op hebt wanneer deze gedachten barrieres gaan vormen

voor het therapieproces. Ook hier geldt: dat je negatieve gedachten hebt is

niet het probleem, wel de manier waarop je ermee omgaat. Vastlopen in de

eigen negatieve inhoud is niet voorbehouden aan onervaren therapeuten.

Elke therapeut, hoe ervaren ook, krijgt ermee te maken. We zitten immers

in hetzelfde schuitje als de client.


j5 Zelf


De negatieve invloed van taal en letterlijkheid doet zich niet alleen gelden op

het gebied van onze innerlijke ervaringen, maar ook op het gebied van het

zelf. Het zelf is in de RFT nauw verbonden met de deiktische kaders. Deik-

tisch betekent aanwijzend. Als wij iets aanwijzen, doen wij dit vanuit het

perspectief van ‘ik’, de positie die ‘ik’ inneem in de wereld. Het perspectief

van ‘ik’ is onlosmakelijk verbonden met het perspectief van ‘jij’. We kunnen

immers niet leren wat ‘ik’ is als we niet tegelijkertijd leren wat ‘jij’ is, het

perspectief van de ander. Vanuit de RFT worden meerdere vormen van zelf

onderscheiden, waarvan er voor de behandeling drie belangrijk zijn: zelf-als-

inhoud, zelf-als-proces en zelf-als-context. Daarmee wordt niet bedoeld dat

er drie vormen van zelf zijn, maar dat het nuttig kan zijn het zelf op deze

drie manieren te benaderen.

Analyse

Inflexibel: inflexibele fusie met het zelfbeeld of eenonontwikkeld zelf

– Breng fusie met zelf-als-inhoud in kaart;– Breng de reikwijdte en (in)flexibiliteit van de inhoud in kaart;– Breng in kaart of er sprake is van vermijding van het zelf.

Flexibel

– Breng de capaciteit voor zelf-als-proces in kaart;– Breng de capaciteit voor zelf-als-context in kaart.

Zelf-als-inhoud

Het zelf-als-inhoud is onze zelfbeschrijving, ons zelfbeeld. We zijn geneigd

om onszelf te beoordelen en onze identiteit op te hangen aan deze oordelen.

We hebben een bepaald beeld van onszelf en ongeacht of dit nu een prettig,

wenselijk beeld is of een onprettig, onwenselijk beeld, we zijn geneigd aan

dit beeld vast te houden. Dit komt omdat we ervan uitgaan dat wij dit beeld

zijn. Dat heeft weer te maken met de verwachting van de sociaal-verbale

gemeenschap om ons heen dat wat we zeggen overeenkomt met wat we

doen. We gaan ons gedragen naar het beeld dat wij van onszelf hebben en dat

anderen van ons hebben. Dit zelfbeeld wordt het geconceptualiseerde zelf

genoemd, ofwel zelf-als-inhoud. Als dit beeld onderuitgehaald wordt, voelt

dat alsof we zelf onderuitgehaald worden. Als ons zelfbeeld aangetast wordt,

lijkt het alsof wij zelf worden aangetast.

Er zijn oefeningen die de client helpen losser te komen van het zelf-als-

inhoud. Bij dergelijke oefeningen help je de client eerst om deze inhoud te

beschrijven, bijvoorbeeld in termen van rollen, die verbeeld worden in

uiterlijk, gedragingen, emoties, houdingen, gedachten en dergelijke. Ver-

volgens kan de client gevraagd worden zich voor te stellen dat de inhoud


verandert, of wordt losgelaten. Het losser komen van het zelf-als-inhoud is

een vorm van defusie.

Hoewel een te grote gehechtheid aan een bepaald zelfbeeld psychologische

flexibiliteit in de weg staat, kan een gebrek aan zelfbeeld eveneens proble-

men geven. Dit is het geval wanneer de client niet over zichzelf wil of kan

nadenken. Hiervan kan sprake zijn wanneer clienten opgegroeid zijn in

onveilige omstandigheden of in een verwaarlozend milieu. De belangrijkste

boodschap die clienten aan zo’n achtergrond kunnen overhouden is dat ze

niet belangrijk zijn. Fusie met deze boodschap weerhoudt hen ervan om

over zichzelf na te denken. Als er sprake is van een gebrekkig en rigide

zelfbeeld, is het belangrijk dat je het contact van de client met zichzelf en de

manier waarop hij zichzelf waarneemt, stimuleert. Dit kan door de client

regelmatig vragen te stellen waarop het antwoord het woord ‘ik’ bevat. In

het zelfbeeld zijn ook de waarden die clienten er op nahouden opgenomen.

Zelf-als-proces

We zijn geneigd ons te identificeren met de inhoud van onze ervaringen:

onze herinneringen, onze gedachten, onze gevoelens, onze lichamelijke ge-

waarwordingen. Door deze identificatie verliezen we uit het oog dat deze

ervaringen het product zijn van processen van waarnemen, denken, herin-

neren, voelen. Bewustwording van deze processen is nodig om psychologisch

flexibel te zijn. Zelfkennis in de vorm van verbalisering van innerlijke erva-

ringen helpt de client weloverwogen keuzes te maken over zijn gedrag. Deze

zelfkennis vindt haar weerslag in het zelf-als-proces, bewustzijn van de

eigen innerlijke ervaringen zonder daar een oordeel aan vast te koppelen en

zonder deze ervaringen te willen beınvloeden. Niet alle clienten zijn in staat

om innerlijke ervaringen te verbaliseren. Ze weten soms niet wat ze denken

of wat ze voelen. Je helpt de client door woorden te geven aan ervaringen

zoals deze door jou worden waargenomen of aangevoeld: ‘Kan het zijn dat je

nu boos bent?’ ‘Het lijkt wel alsof je het idee hebt dat de hele wereld tegen je

is.’ ‘Ik zie dat dit je raakt.’ Interventies uit de cognitieve therapie die gericht

zijn op het inventariseren van gevoelens, gedachten en assumpties kunnen

bij dit proces behulpzaam zijn. Te denken valt aan gedachtedagboeken. Ook

oefeningen met een meditatief karakter zijn behulpzaam om de client te

helpen zijn aandacht te richten op innerlijke ervaringen. Zelf-als-proces valt

samen met het proces van ‘het huidige moment’.

Zelf-als-context

Vanuit een positie waarin mensen zich identificeren met hun zelfbeeld en/of

met de inhoud van hun ervaringen is het niet mogelijk om los te komen van

experientiele vermijding en fusie. Er moet een andere positie worden ge-

vonden vanwaaruit we naar onszelf en onze ervaringen kunnen kijken. Er

moet een plek worden gevonden om naar onze eigen innerlijke strijd te

5 Zelf 41

kijken zonder eraan deel te hoeven nemen. Deze positie is het zelf-als-con-

text. Een andere term voor dit aspect van het zelf is het ‘observerende zelf’.

Het is het perspectief dat wij innemen wanneer wij zeggen: ‘Ik zie, ik hoor,

ik leef, ik ben, ik handel, ik voel.’ Wat al deze zinnen gemeen hebben is ‘ik’.

Dit is niet alleen een fysiek organisme, maar ook een locatie, een plek, een

perspectief. Dit perspectief is een ondeelbaar, oneindig, compleet zijn, dat

geen ding is in de materiele en fysieke wereld. Het is in deze zin boven-

natuurlijk, buitenzintuiglijk. Je kunt geen ander perspectief hebben dan dat

van jezelf. Vanuit zelf-als-context kunnen we in open contact treden met de

ander. In het ‘ik’ ligt het ‘jij’ besloten.

Interventies die clienten kunnen helpen contact te maken met zelf-als-

context, zijn interventies waarin de client iets observeert en vervolgens leert

opmerken dat er een ‘ik’ is dat observeert. Er kan gevarieerd worden met wat

er geobserveerd wordt, iets buiten de client of innerlijke ervaringen. Een vrij

uitgebreide oefening is beschreven in Hayes, Strosahl en Wilson (2006): de

oefening ‘Waarnemer’. Metaforen die aansluiten bij het gegeven dat een

‘inhoud’ alleen kan bestaan als er iets is dat deze inhoud draagt of omvat,

kunnen eveneens behulpzaam zijn om de client in contact te brengen met

zelf-als-context. Het zelf is in dit geval datgene dat de inhoud draagt of

omvat. Een voorbeeld hiervan is de schaakbordmetafoor. Het wezen van de

client wordt in deze metafoor vergeleken met een schaakbord dat oneindig

groot is. Op het schaakbord staan witte en zwarte stukken die de innerlijke

ervaringen symboliseren. Deze stukken gaan de strijd met elkaar aan, zoals

in het hoofd van de client een strijd gaande kan zijn tussen negatieve en

positieve gedachten. De clou als het gaat om zelf-als-context is dat het

schaakbord de stukken draagt en niet betrokken is bij de strijd tussen de

stukken. Het schaakbord symboliseert het zelf.

Eva is bang dat zij egoıstisch is als zij gehoor geeft aan haar eigen wensen ofstilstaat bij haar eigen gevoelens. De therapeut nodigt haar uit om samenmet verschillende stemmen het woord ‘egoıstisch’ uit te spreken.De oefening ‘waarnemer’ vindt Eva erg lang duren en zij ziet niet in hoe

deze ervaring haar kan helpen. De therapeut bespreekt met haar de metafoorvan de tas, waarbij de inhoud van de tas gelijkstaat aan de psychologischeinhoud van het leven van Eva en de tas zelf symbolisch is voor het onveran-derlijke ik, dat deze inhoud draagt. De therapeut speelt voor hoe je kuntproberen (de inhoud van) de tas zo ver mogelijk van je vandaan te houden,waardoor je zo min mogelijk geconfronteerd wordt met de inhoud, maar opeen heel ongemakkelijke mannier door het leven gaat. Een andere manier isom de tas dicht tegen je aan te houden. Hierdoor is de psychologischeinhoud dichterbij, maar gemakkelijker te dragen. Hij lijkt zelfs lichter.Deze interventie slaat wel goed aan bij Eva. Ze merkt op dat er een deel van

haar is dat onveranderlijk aanwezig is. Ze merkt ook op dat acceptatie depsychologische inhoud van het leven niet minder maakt, maar wel minderinspanning kost.



– Het geconceptualiseerde zelf leidt gemakkelijk tot polarisatie: het nodigt

uit om zichzelf in te delen in goed of slecht;

– Zelfbewustzijn wordt gedefinieerd als het hebben van contact met private

ervaringen;

– Zelf-als-proces versus zelf-als-context: de client wordt niet gedefinieerd

door zijn private ervaringen, maar is het voertuig ervan;

– De ervaring van het observerende zelf gaat aan evaluatie voorbij, het ob-

serverende zelf verandert niet en bezit geen fysieke eigenschappen;

– Contact met het observerende zelf is inherent vredig en veilig ten opzichte

van bedreigende private ervaringen;

– Het observerende zelf wordt gevonden in ervaring, niet in logica.

Do’s en don’ts

– Maak van zelf-als-context geen discussieonderwerp. Het observerende zelf

komt in verschillende vormen voor in verschillende religieuze en filosofi-

sche stromingen en dit kan de indruk wekken dat het ook binnen ACT een

‘geloofskwestie’ is. Het moge duidelijk zijn dat het dit niet is. Het is een

hulpmiddel om psychologische flexibiliteit te vergroten. Het enige crite-

rium dat je hanteert is de bruikbaarheid voor de client. Zelf-als-context is

een perspectief waar de client baat bij kan hebben. Bij gelovige clienten

kunnen religieuze verhalen worden gebruikt als metaforen om ACT-in-

terventies te ondersteunen;

– Wees er alert op dat de client dit proces niet gaat zien als een oplossing

waardoor hij voor altijd gelukkig kan zijn;

– Let op of de client gaat proberen om ‘het goed te doen’, alsof het daarom te

doen is. Bij deze laatste valkuil zal de client zichzelf gaan evalueren,

daarmee nieuwe inhoud toevoegend aan zijn geconceptualiseerde zelf.

Waak ervoor om mee te gaan praten over het geconceptualiseerde zelf in

plaats van stil te staan bij de directe ervaring van het zelf. Maak zoveel

mogelijk gebruik van experientiele oefeningen en metaforen.

5 Zelf 43

j6 Contact met dit moment ‘NU’


Clienten denken vaak dat zij effectief kunnen leven wanneer zij verlost zijn

van hun onaangename private ervaringen. Zij lijken daarbij te vergeten dat

het leven doorgaat, ook op het moment dat zij zitten te wachten tot het beter

wordt. Het is soms nodig met je client te bespreken dat zijn leven zich nu

afspeelt en hem te helpen contact te maken met het leven van nu.

Wij mensen brengen veel tijd door in de wereld van het verstand, de taal,

de afgeleide verbanden, gedachten. We zijn weinig aanwezig in het ‘hier en

nu’. Of ons gedrag werkelijk ‘werkt’, dat wil zeggen of ons gedrag ons iets

oplevert dat voor ons van belang is, kunnen we alleen maar observeren in het

huidige moment. Om dat te kunnen observeren moeten we dus aanwezig

zijn, contact maken met het huidige moment.

Analyse

Inflexibel : dominantie van geconceptualiseerd verleden/toekomst, en/of onvermogen om in het huidige moment teblijven

– Met name piekeren, rumineren, snel afleidbaar zijn, plannen, organiseren,verontschuldigen, waakzaam zijn, dissociaties.

Flexibel : aanwezig kunnen zijn in het huidige moment

– Met name de capaciteit om in het huidige moment te kunnen zijn;– Positieve ervaringen in het verleden met mindfulness;– Momenten in het leven waarin de client zich intens aanwezig voelde en incontact met het leven, ook al kwam er negatief affect aan te pas bij dezeervaring

Om de client te helpen contact te maken met het huidige moment kan de

therapeut gebruikmaken van interventies die ontleend zijn aan de aan-

dachtgerichte cognitieve therapie en andere mindfulnesspraktijken. Het is

bij ACT niet nodig dat client of therapeut dagelijks lange tijd mediteren. Wel

kan het helpen regelmatig te oefenen om contact te maken met het huidige

moment. Dat kan met behulp van kleine oefeningen waarin de aandacht

gericht wordt op een object buiten jezelf of een ervaring binnen jezelf.

Oefeningen kunnen worden afgestemd op waar de client aan toe is.

Niet zelden heeft een client gedachten over het verleden of de toekomst.

Hoewel de inhoud van deze gedachten niet is afgestemd op het hier en nu,

spelen deze gedachten wel hier en nu een rol. Gedachten over het verleden en

de toekomst halen de client vaak weg uit het heden. Het kan helpen de client

hierop attent te maken en hem te helpen zijn aandacht te richten op wat er

zich op dat moment in de therapiekamer afspeelt. De client kan thuis oefe-

nen zich bewust te worden van gedachten over het verleden of de toekomst

als gedachten en zijn aandacht terug te richten naar het moment.

Als de client de zitting vult met zijn gedachten, evaluaties, zelfbeeld en

dergelijke, dan is hij niet hier en nu aanwezig. Je merkt dit bijvoorbeeld

wanneer de client snel praat. De therapeut helpt de client terug te komen

door hem te stoppen in zijn verhaal en te vragen: ‘Wat is er nu gaande?’ Door

als therapeut zelf rustig te praten, pauzes te nemen en rustiger te ademen,

kan de client worden geholpen om te vertragen. Dit brengt hem vanzelf

meer in contact met het hier en nu.


Eva is op een dag helemaal van streek als zij de therapiekamer inwandelt. Zijvertelt de therapeut dat zij een gesprek gehad heeft met haar moeder. Dezeheeft dingen gezegd waaruit Eva concludeert dat haar moeder kritiek heeft.Haar moeder vindt dat Eva meer aandacht moet besteden aan haar dochter.Eva wil graag weten van de therapeut of deze het met haar moeder eens is. Inplaats van antwoord te geven stelt de therapeut voor om eens stil te staan bijwat Eva allemaal voelt en denkt. Eva vindt dit heel eng, maar is bereid om eenoefening te doen. De therapeut geeft Eva enkele instructies om de ogen tesluiten en de aandacht naar binnen te richten. Eva geeft aan haar ogen niette durven sluiten. Ze is wel bereid haar blik op een vast punt te richten. Detherapeut vraagt Eva nu om stil te staan bij wat zij in haar lichaam voelt. Doorvragen te stellen waar ze iets voelt, haar te laten omschrijven hoe het voelt,helpt de therapeut Eva om wat langer stil te staan bij de gevoelens. Eva isaanvankelijk vooral angstig, maar wordt op een gegeven moment ook ver-drietig. Dan begint ze een uitgebreid verhaal over verschillende momenten inhaar leven waarop ze teleurgesteld was in haar moeder. De therapeutonderbreekt haar in haar verhaal en vraagt haar terug te keren naar hetgevoel van verdriet. Als Eva wat langer stilstaat bij haar verdriet vertelt ze detherapeut dat ze haar hele leven al bezig is om haar moeder te plezieren. Datzij zichzelf daardoor helemaal is kwijtgeraakt. Deze gedachte stemt Evaopnieuw verdrietig. De therapeut helpt Eva om bij dit gevoel stil te staan doorhaar te vragen de tijd te nemen om te voelen wat zij voelt. Na afloop van deoefening is Eva rustig. Ze is verbaasd dat ze in staat is geweest haar gevoelensonder ogen te zien.

Een andere manier om de client te helpen terug te komen in het huidige

moment is informatie te geven over wat er gaande is bij de therapeut zelf en

hoe deze de interactie waarneemt. Je focust daarmee de aandacht op de

interactie van het moment. Je kunt bijvoorbeeld zeggen dat je de client niet

meer kunt volgen of dat je het nogal rationeel vindt wat de client allemaal

zegt. Vervolgens vraag je de client naar zijn reactie op jouw woorden. Het is

belangrijk dat de therapeut zich bewust is van zijn rol als model. Als het

spannend wordt neemt de therapeut het voortouw. Je vraagt bijvoorbeeld

niet aan de client: ‘Wat vind jij van ons contact?’ als je er zelf niets over durft

te zeggen. Zelfonthulling is binnen ACT een gewaardeerde interventie, mits

deze uiteraard is afgestemd op het proces van de client.

Uiteraard kan ook de therapeut weggeleid worden uit het huidige moment

door zijn eigen private ervaringen. Het is van belang dit op te merken en de

functie ervan vast te stellen. Heeft dit te maken met de interactie met de

client?

Eva heeft aan het begin van de behandeling informatie gekregen over dewerkwijze van de therapeut en over wat een ACT-behandeling inhoudt. Ze

6 Contact met dit moment ‘NU’ 47

heeft al eerder cognitieve gedragstherapie gehad voor dezelfde klachten en ishet ermee eens dat het zinvol is om een andere benaderingswijze te probe-ren. Ze begrijpt dat het haar niet zal helpen als de therapeut haar geruststelt.In de beginfase van de behandeling doet zij echter regelmatig een beroep opde therapeut om haar gerust te stellen, omdat zij zowel thuis als in detherapiekamer erg angstig is. De therapeut heeft er veel moeite mee om haarzo angstig te zien en stelt haar aanvankelijk toch gerust. Ook voelt de the-rapeut zich onzeker. Is een cognitieve gedragstherapie misschien meer aan-gewezen? Wanneer Eva vertelt over haar schuldgevoelens gaat de therapeutertoe over om deze op cognitieve wijze uit te dagen. Dan realiseert detherapeut zich dat Eva zo niet leert om anders om te gaan met haar psy-chologische inhoud. De therapeut realiseert zich ook dat het probleemschuilt in haar eigen angsten en onzekerheden, die zij van zichzelf onvol-doende accepteert.


– Het leven is niet iets dat je kunt leven als je verlost bent van je problemen,

je leeft nu;

– Ben je bereid om op te merken wat er zich afspeelt binnen in jou en tussen

ons?;

– Gedachten en gevoelens presenteren zichzelf als iets dat gaat over vroeger

of de toekomst, maar je ervaart ze hier en nu en ze beınvloeden je gedrag.

Do’s en don’ts

– Het ter sprake brengen van gevoelens en gedachten die de therapeut zelf

heeft in relatie tot wat er zich in de zitting tussen hem en de client

afspeelt, is een spannende aangelegenheid die moed vereist van de thera-

peut. Belangrijk is dat de therapeut deze interventie respectvol toepast.

Het is altijd mogelijk dat de eigen reacties voornamelijk het gevolg zijn

van de eigen leergeschiedenis en weinig zeggen over de processen die op

dat moment bij de client gaande zijn;

– De therapeut doet er goed aan bij zichzelf na te gaan welke reacties van de

client hem zelf aanzetten tot experientiele vermijding en fusie. Dit kan

door analyses te maken van het eigen gedrag binnen een supervisiesetting,

intervisie, in leertherapie of in experientiele workshops. Het gevoel dat de

therapie vastzit kan een signaal zijn dat de therapeut tegen iets is aange-

lopen dat zijn eigen experientiele vermijding en fusie heeft uitgelokt.


j7 Waarden


Alle eerder behandelde processen staan ten dienste van waarden en waarde-

gerichte actie. Alles wat de therapeut doet staat ten dienste van de client bij

het inrichten van zijn leven aan de hand van zijn waarden. Acceptatie krijgt

haar betekenis in de context van waarden; het is acceptatie van innerlijke

ervaringen in dienst van een waardevol leven. Waarden geven waardigheid

aan acceptatie. Confrontatie met innerlijke ervaringen (exposure) is nodig

voor zover dit ertoe leidt dat de client zich kan bewegen in de richting van

zijn waarden. Exposure is nooit een doel op zich.

Analyse

Inflexibel: waarden zijn zwak, verwarrend, beperkend, afwezig

– Met name, is er sprake van het braaf opvolgen van adviezen, toegeven aande wensen van anderen, dominantie van vermijding als regel, vermijdingvan/terugtrekking uit waarden, verdediging van/fusie met waarden,waarden als last, een beperkte schakering van waarden?

Flexibel: heldere waarden

– Breng de waarden in kaart;– Breng de capaciteit in kaart om op een gedefuseerde, accepterendemanier waarden te hebben.

Eva vertelt spontaan aan de therapeut dat zij het leuk zou vinden om in dehulpverlening te werken. De therapeut begrijpt dat hierin een waarde van Evaeen rol speelt. Zij exploreert met Eva wat zij zo leuk vindt aan de hulpverle-ning. De exploratie brengt aan het licht dat Eva graag met mensen werkt envoor anderen zorgt. De therapeut brengt het gesprek op de rol die het zorgenvoor anderen in het leven van Eva speelt. Zij is bang dat Eva zichzelf zoukunnen verliezen in het zorgen voor anderen. Eva vertelt dat zij geleerd heeftuit haar eerste relatie dat zij geneigd is haar eigen grenzen uit het oog teverliezen als zij voor anderen zorgt. In haar huidige relatie spoort haar nieuwevriend haar aan om voor zichzelf te kiezen, ook als dat niet in zijn voordeel is.Eva vertelt dat zij in deze nieuwe relatie geleerd heeft om de zorg voor haarpartner te begrenzen. Als zij erg moe is bijvoorbeeld, gaat ze niet meer uit-gebreid het eten koken dat hij graag lust, maar maakt iets eenvoudigers. Detherapeut maakt hieruit op dat Eva over een zeker vermogen beschikt om dewaarde ‘voor anderen zorgen’ op een flexibele manier vorm te geven.

Waarden zijn de in taal gevatte (sociale) beloningen die de client belangrijk

vindt om in zijn leven na te streven. Waarden beschrijven de persoon die de

client wil zijn, de manier waarop hij in zijn leven wil staan. Waarden zijn

verbale abstracties die betrekking hebben op gewenste consequenties over

een langere tijdsperiode. Zij bieden een vorm van verbale controle. Controle

op het gebied van private ervaringen wordt binnen een ACT-behandeling

afgezwakt, controle op het gebied van waarden en toegewijde actie wordt

gestimuleerd. Op het gebied van waarden is controle namelijk effectief.

Waarden stellen mensen in staat om in tijd ver weg gelegen consequenties

richtinggevend te laten zijn voor hun gedrag. Waarden fungeren als verbale

lijm, die verschillende doelen coherent met elkaar verbindt. Ze zijn nooit


‘af’, waardoor ze lange tijd en in veel situaties relevant blijven. Hierdoor

wordt een nuttig soort vasthoudendheid mogelijk gemaakt.

De client leert binnen dit proces dat waarden niet gerechtvaardigd hoeven

te worden. Waarden zijn keuzen, die losstaan van de beoordelingen door

anderen. Voor clienten is dit belangrijk, omdat het hen de vrijheid geeft om

hun leven in te richten zoals zij dit zelf willen en omdat zij zich niet hoeven

laten verleiden om onder sociale druk te kiezen voor een leven dat niet bij

hen past.

Als therapeut help je de client onderscheid te maken tussen waarden als

gevoel en waarden als gedrag. Gevoelens hebben de neiging om te komen en

te gaan en zijn daarom niet geschikt om richting te geven in het leven. Onze

cultuur hecht echter veel waarde aan gevoelens als maatstaf voor ons gedrag.

Mensen gaan bijvoorbeeld intieme relaties aan omdat ze verliefd zijn. Wan-

neer deze relatie louter gebaseerd zou zijn op gevoel, moet deze eindigen

wanneer de verliefdheid over is. Wanneer de relatie echter gebaseerd is op de

manier waarop twee mensen met elkaar om willen gaan, kan de relatie

worden voortgezet wanneer de gevoelens veranderen. Dit betekent dat we

kunnen leren handelen naar onze waarden, ook als we daar geen zin in

hebben.

Je helpt de client om onderscheid te maken tussen beslissingen en keuzes.

Een beslissing is een selectie van een optie uit meerdere mogelijkheden en

die selectie is gebaseerd op argumenten of redenen. Iemand kan bijvoorbeeld

besluiten om vetplanten te kopen, omdat hij dikwijls vergeet de planten

water te geven. Als de reden wegvalt, verandert zijn beslissing.

Een keuze is een selectie van een optie uit meerdere mogelijkheden zonder

dat daar redenen voor zijn. Je kunt er bijvoorbeeld voor kiezen om planten

in je huis te zetten. Je kunt allerlei redenen verzinnen waarom je ze wilt

hebben, bijvoorbeeld omdat ze voor zuurstof zorgen. Als deze redenen ver-

anderen, merk je echter dat je keuze niet verandert. Door onze cultuur

worden we voortdurend uitgenodigd om redenen te geven voor ons gedrag.

De werkelijkheid is echter dat we meestal weinig zicht hebben op de oor-

zaken van ons gedrag. Wanneer redenen worden opgevat als oorzaken, lopen

we het risico gedrag waar we voor kiezen te moeten opgeven omdat ‘onze

redenen niet deugen’.

Om de client het onderscheid tussen beslissing en keuzen meer te laten

ervaren kan een oefening worden gedaan waarin hem gevraagd wordt een

keuze te maken tussen twee alternatieven, bijvoorbeeld wil je koffie of thee?

Je vraagt steeds naar de reden van de keuze die de client maakt (‘waarom?’).

Antwoorden worden niet geaccepteerd als geldige reden. Je gaat door tot de

client de lust tot antwoorden verliest omdat hij begrijpt dat de redenen die

hij geeft er niet toe doen. Dit is het geval als de client bijvoorbeeld zegt:

‘Daarom, gewoon omdat ik het lekker vind.’

Met het maken van een keuze ontstaat ook verantwoordelijkheid. Etymo-

logisch is dit concept te herleiden tot ‘in staat zijn antwoord te geven’. Ver-

antwoordelijk zijn betekent dat iemand in staat is om adequaat op een

situatie te reageren. Wanneer de client maar op een manier kan reageren op

een situatie, zelfs als dit in zijn eigen nadeel is, kan hij daar niet verant-

7 Waarden 51

woordelijk voor zijn. Wanneer hij echter kan kiezen hoe hij reageert, geeft

dit de mogelijkheid verantwoordelijkheid te nemen. De consequenties zijn

nu het gevolg van de eigen keuze en kunnen door de client worden toege-

eigend door middel van acceptatie. Een client kan bijvoorbeeld kiezen om

gezonder te gaan eten in het kader van zijn waarde ‘gezond leven’. Dit

betekent dat de client wellicht producten op zijn menu zet die hij minder

lekker vindt, of die meer moeite kosten om klaar te maken. Deze conse-

quenties van de eigen keuze zouden er in het verleden mogelijk toe geleid

hebben dat de client zijn voornemen om gezonder te eten weer opgeeft. Nu

zijn het consequenties die de client bereid is te ervaren omdat ze het gevolg

zijn van de eigen, bewust gemaakte keuze. Hij accepteert de consequenties

als onvermijdelijk verbonden aan deze keuze.

Wanneer de context van het begrip waarden geschetst is, gaat de therapeut

ertoe over om de client in aanraking te brengen met zijn eigen waarden.

Sommige clienten begrijpen direct waar het om gaat, anderen hebben veel

coaching nodig om door te dringen tot wat zij werkelijk belangrijk vinden in

het leven. Een richtsnoer is dat, wanneer een client in contact komt met zijn

waarden, de sfeer levendig en dynamisch wordt.

Een oefening waarmee de client geholpen wordt in contact te komen met

zijn waarden is de oefening ‘waar wil je dat je leven voor staat’ (Hayes,

Strosahl & Wilson, 2006). In deze oefening wordt de client gevraagd zich

voor te stellen (met zijn ogen dicht) dat hij is overleden, maar door een

speling van het lot in geestelijke toestand in staat is zijn eigen begrafenis bij

te wonen. Hij is getuige van de toespraken die er over hem worden gehouden

door belangrijke mensen uit zijn omgeving, zoals zijn partner, kinderen,

vrienden, werkgever, collega’s en dergelijke. Aan de client wordt gevraagd

deze mensen te laten vertellen hoe zij op hem terugkijken. Het gaat er niet

om hoe de client denkt dat deze mensen werkelijk over hem denken, maar

hoe hij zou willen dat er over hem gedacht wordt.

Waarden kunnen worden opgespoord aan de hand van het waarden assess-

ment-formulier, dat naar waarden vraagt op verschillende gebieden van het

leven, familie en gezin, intieme relaties, ouderschap, vrienden en kennissen,

werk, opleiding, recreatie, spiritualiteit, gemeenschap/maatschappij en

zelfzorg. Dit formulier is terug te vinden in Hayes, Strosahl en Wilson

(2006).

Vervolgens kan de therapeut de client vragen om te gaan scoren wat het

belang is van elke waarde, de mate waarin de client al leeft volgens deze

waarden en in hoeverre de client nu aan deze waarden wil gaan werken.

Tot slot worden waarden vertaald in doelen, acties en belemmeringen. Het

is belangrijk met de client te bespreken wat het verschil is tussen een doel en

een waarde. Een waarde is een richting die je opgaat, zoals een windrichting.

Je kunt bijvoorbeeld naar het westen gaan. En hoewel je soms even naar het

zuiden of het noorden moet afwijken en zelfs soms even richting oost moet

gaan als er obstakels zijn die het onmogelijk maken om in westelijke rich-

ting te reizen, je weet dat je die omweg maakt omdat je naar het westen wilt.

Je kunt het westen nooit helemaal bereiken, zoals je ook nooit je waarde

helemaal vervult. Met elke stap die je neemt, iedere dag weer, kun je op-


nieuw in de richting van je waarde gaan. Een goede moeder zijn houdt

bijvoorbeeld niet op met het serveren van een gezonde maaltijd. Elke dag

opnieuw moet er gegeten worden. En ook als de maaltijd niet zo gezond is,

kunnen er andere acties ondernomen worden ten behoeve van het moeder-

schap.

Doelen zijn mijlpalen, die wel bereikt kunnen worden. Het is bijvoorbeeld

een mijlpaal wanneer je een opleiding weet af te ronden met een diploma.

Mijlpalen geven aan dat je in de goede richting gaat. Doelen helpen boven-

dien om ‘op weg te kunnen gaan’. Een reis gaat nergens heen tot je jezelf een

doel gesteld hebt. Wanneer je naar het westen wilt, zul je bijvoorbeeld ervoor

kiezen om eerst naar Londen te gaan. Je zou ook eerst naar Dublin kunnen

reizen. Door een doel te stellen, krijgt het reizen zijn betekenis.

Het gevaar bij het stellen van doelen is dat mensen alleen nog maar gericht

zijn op het bereiken van het doel. Ze komen vast te zitten in de taalvalkuil,

waarin de toekomst belangrijker is dan het heden.

Moeilijker uitgedrukt zegt ACT: de uitkomst (doel) is het proces waardoor

het proces de uitkomst wordt. Door jezelf een doel te stellen kom je in een

proces terecht en dat proces is waar je naar streeft.

Met het in kaart brengen van belemmeringen wordt aangesloten bij de

experientiele vermijding, fusie en zelfbeelden van de client. Wanneer de

client doelen gaat stellen en in actie komt, zal hij geconfronteerd worden

met zaken die hij eerder vermeden heeft en waarmee hij gefuseerd is. Het in

actie komen is een oefening om flexibeler met deze zaken te leren omgaan.

De therapeut inventariseert met de client vooraf welke belemmeringen ver-

wacht kunnen worden. Vaak treedt er een patroon op van belemmeringen die

telkens terugkeren.

Wanneer waarden, doelen, acties en belemmeringen in kaart gebracht zijn,

wordt het tijd om het geleerde in praktijk te brengen. Clienten zijn gaan-

deweg vaak al begonnen hun gedrag te veranderen. In de fase van ‘waarde-

gerichte actie’ wordt dit systematisch aangepakt.

Eva is iemand die gemakkelijk een praatje maakt met anderen. In dewachtkamer van het instituut waar zij behandeld wordt, treft de therapeuthaar dikwijls aan in gesprek met een medeclient die zij nog nooit eerderontmoet heeft. De therapeut vermoedt dat hierin een belangrijke waardeschuilt. En inderdaad, Eva vindt het heerlijk om met mensen om te gaan. Zijwil graag iets betekenen voor haar medemens. Daarom heeft zij zich opge-geven bij het Leger des Heils, als vrijwilliger. De eerste keer dat zij daarbinnenstapt, schrikt zij enorm van de mensen die zij daar aantreft. Ze schriktzozeer dat zij terugvalt in piekeren. De therapeut kan met haar ontrafelen datde waarde goed bij haar past, maar dat het doel op dit moment voor haar tehoog gegrepen is.

7 Waarden 53


– Iedereen heeft waarden;

– Het verschil tussen keuze en beslissing;

– Kiezen is noodzakelijk om je te engageren (commitment);

– Waarden zijn richtinggevend;

– Het verschil tussen doelen en waarden;

– Er is een onderscheid tussen sociaal opgelegde waarden en waarden van

jezelf;

– Gedrag is een reflectie van waarden;

– Waarden en bereidheid gaan hand in hand.

Do’s en don’ts

– Belangrijk is dat de therapeut ervoor waakt de client niet in een bepaalde

richting te sturen. De therapeut gaat daarmee namelijk deel uit maken van

de omgeving, die verwachtingen lijkt te hebben of de client zou kunnen

afkeuren;

– Wanneer de client een waarde noemt waarvan de therapeut meent dat deze

in dienst staat van experientiele vermijding of het verwerven van goed-

keuring van anderen, kan hij de client vragen wat het nastreven ervan hem

gaat opleveren. De antwoorden van de client geven aan waar het hem

werkelijk om te doen is. Ook kan de therapeut de client vragen wat hij zou

antwoorden als er niemand was die zou horen wat hij zegt of zou zien wat

hij doet, wanneer hij zich gedraagt naar zijn waarden. Een andere moge-

lijkheid is dat de therapeut vraagt welke situaties de client het meest

pijnlijk vindt (in psychologische zin). Juist in deze situaties zijn er be-

langrijke waarden in het geding. In pijn vindt men zijn waarden;

– ACT gaat er van uit dat alle mensen waarden hebben. Niet alle mensen

staan echter in contact met hun waarden. Negatieve private inhoud is vaak

koersbepalend geworden. Het brengt de client ertoe zich bezig te houden

met doelen die weinig opleveren of niet kunnen worden bereikt (zoals

bepaalde gevoelens of gedachten kwijt kunnen raken). Het is belangrijk

om doelen die de controle agenda ondersteunen met de client verder te

exploreren.

– Waarden zijn enorm motiverend, zelfs als het leven vol tegenslag zit en

geven een stabielere koers aan. Het niet hebben van waarden kan een vorm

van verdediging zijn tegen pijnlijke consequenties. Het doet pijn om

ergens om te geven. Dit geldt vooral voor mensen die opgegroeid zijn in

een omgeving waarin zij bestraft zijn voor hun gevoelens en wensen. Ook

een onvoorspelbaar opvoedingsklimaat kan mensen ertoe brengen om

nergens meer om te geven. Het vereist grotere behendigheid van de the-

rapeut om deze clienten in contact te brengen met hun waarden. Het

contact met waarden wordt langzamerhand opgebouwd. Aanvankelijk

neemt de therapeut genoegen met antwoorden die in de richting gaan van

ergens om geven;


– Waarden kunnen aan het begin van de behandeling worden geexpliciteerd

met de bedoeling clienten te motiveren voor de therapie. Het is niet erg als

de client zijn waarden nog niet helder kan verwoorden. De therapeut kan

genoegen nemen met vage aanduidingen van waarden. Het belangrijkste

is dat de client contact maakt met iets wat hij zou kunnen bereiken, dat

het werk in de therapie de moeite waard maakt. Bij clienten die erg ge-

demotiveerd zijn, zoals bij een depressie het geval kan zijn, kan deze

strategie behulpzaam zijn;

– Het kan voorkomen dat de waarden van de client en die van de therapeut

niet met elkaar in overeenstemming zijn. Het is belangrijk dat de thera-

peut zich hiervan bewust is. Soms hoeft dit geen probleem te zijn, omdat

de grotere waarden van de therapeut (de autonomie van de client bevor-

deren, bijvoorbeeld) maken dat hij het verschil in waarden kan accepteren.

Soms kan het wel een probleem zijn. De client zou bijvoorbeeld als waarde

kunnen hebben macht te hebben over anderen, ook als dit ten koste gaat

van anderen. In zo’n geval is het raadzaam dat de therapeut de behande-

ling beeindigt en de client eventueel doorverwijst naar een collega, als dat

van toepassing is.

7 Waarden 55

j8 Waardegerichte actie


Bij dit proces gaat de client in praktijk brengen wat in de vorige fase

geınventariseerd is. Hij werkt met kleine stapjes en kleine doelen. Onge-

twijfeld zullen zich moeilijkheden voordoen tijdens het uitvoeren van die

stappen. Dit kunnen uitwendige barrieres zijn waarvoor de client een op-

lossing moet vinden, of waardoor hij een andere weg moet zoeken. Veelal

gaat het echter om innerlijke barrieres in de vorm van gedachten, gevoelens,

lichamelijke sensaties en herinneringen. Wat eerder is geleerd aan acceptatie,

defusie, zelf-als-context en mindfulness wordt nu concreet toegepast.

Analyse

Inflexibel: inactiviteit, impulsiviteit, volharding in vermijding

– Met name overmatig engagement met waardegerichte activiteiten ofvermijding ervan. Zijn er inflexibele verhalen over toegewijd handelen?;

– Met name: ‘Beschikt client over de benodigde vaardigheden?

Flexibel: toegewijd handelen

– Breng de capaciteit in kaart om toegewijd handelen als keuze te zien;– Breng de capaciteit in kaart voor gedefuseerd, accepterend toegewijdhandelen (doorzettingsvermogen).

Bij het stellen van doelen is het belangrijk de client te helpen doelen te

stellen die concreet en haalbaar zijn. Het is beter met kleine stappen te

werken, omdat dat de kans op succes groter maakt en het daardoor beter vol

te houden is voor de client. Ook voorkomt het dat de te verwachten negatieve

psychologische inhoud (angst, zelfkritiek, enz.) zo hoog oploopt dat de client

de bereidheid niet kan opbrengen om in actie te komen. Voor sommige

clienten is het moeilijk om in kleine stappen te denken en moet de therapeut

daarbij helpen.

Er zijn nogal wat clienten die over zichzelf geleerd hebben dat zij ‘geen

doorzettingsvermogen’ hebben. Wanneer het niet lukt om een bepaalde stap

te zetten, of wanneer clienten een stap zetten maar daarna niet verder gaan,

komt deze zelfuitspraak om de hoek zetten. De therapeut behandelt deze

zelfuitspraak zoals hij ook met andere zelfuitspraken omgaat, door defusie-

technieken toe te passen. Hij kan bijvoorbeeld zeggen: ‘Ah, je hebt de ge-

dachte dat je geen doorzetter bent.’

Een waardevol leven leiden betekent niet dat je altijd succesvol bent. Het

gaat gepaard met vallen en opstaan. De clou ligt niet in het vallen, maar in

het opstaan. Je kunt elk moment opnieuw besluiten om verder te gaan in de

richting van je waarden, ook al is het een moment eerder niet gelukt. Een

metafoor die dit uitdrukt is die van de Japanse vechtmeester.

Een leerling kijkt ademloos toe hoe de Japanse vechtmeester in gevecht ismet een geduchte tegenstander. Na afloop zegt de leerling tegen de mees-ter: ‘Hoe doet u dat toch? Ik heb goed gekeken en ik zag dat u nooit uwevenwicht verloor.’ De meester antwoordt: ‘Hoe kom je daar nu bij? Ik verliesvoortdurend mijn evenwicht. De kunst is om je evenwicht zo snel mogelijkterug te vinden.’


Het is zinnig om nogmaals stil te staan bij bereidheid. Bereidheid is alles-of-

niets. Het is niet mogelijk een beetje bereid te zijn. De metafoor van het

springen kan dit verduidelijken. Springen is een handeling die je uitvoert

door met je voeten even los te komen van de grond. Er is een moment

waarbij je alle veiligheid loslaat. Dat is iets anders dan ergens vanaf stappen.

Dan houd je met een voet contact met waar je op staat terwijl je met de

andere voet contact zoekt met de vloer.

Bereidheid kan echter wel gedoseerd worden. Je kunt bepalen of je van iets

hoogs afspringt, of van iets wat lager is. Je kunt zelfs van een dun blaadje

papier afspringen. Hoe hoog of laag het ook is, springen is springen. Deze

metafoor kan door de therapeut heel goed worden uitgebeeld. De ervaring

leert dat clienten zich zo’n demonstratie goed blijven herinneren.

Clienten kunnen in een situatie belanden waarin verschillende waarden

leiden tot acties die met elkaar in strijd zijn. De client moet dan kiezen wat

voor hem op dat moment het zwaarst weegt of tot een compromis komen.

Wanneer een client bijvoorbeeld graag meer aan sport wil doen in het kader

van zijn gezondheid, maar ook meer tijd wil doorbrengen met zijn kinderen.

De client kan kiezen om het een te doen en het ander uit te stellen of hij kan

een compromis sluiten en bijvoorbeeld iets sportiefs met zijn kinderen on-

dernemen.

Iets anders waar de client tegenaan kan lopen is dat het niet mogelijk is op

een bepaald moment te werken aan waarden op een bepaald gebied. Het kan

helpen dit te verduidelijken aan de hand van de metafoor van ‘water in een

kom’.

Water heeft een richting, het wil zich bewegen in de richting van de zwaar-tekracht. Wanneer water in een kom zit is dat niet mogelijk, het water staatstil. Wanneer er op een gegeven moment echter een kleine barst in de komontstaat, kan het water via de barst naar buiten sijpelen. De beweging wordtdan mogelijk. (met dank aan Steven Hayes)

Eva vindt het erg jammer dat het contact met haar zus nogal oppervlakkig is.Ze neemt dit op met haar zuster. Er zijn onuitgesproken conflicten tussenhaar en haar zus. Eva zou deze conflicten met haar zus graag uitpraten. Haarzus is echter niet bereid om met haar hierover in gesprek te gaan. Ze vindteen oppervlakkig contact meer dan genoeg. Eva is erg verdrietig dat zij dekans niet krijgt om het contact te verbeteren. Wanneer haar zus op een latermoment relatieproblemen heeft, biedt Eva praktische hulp. Dit leidt ertoe dathaar zus haar in vertrouwen neemt.

In de fase van waardegerichte actie kan het nodig zijn om exposure te doen.

Dat wil zeggen, de client helpen om stap voor stap vermijdingsgedrag dat

waardegericht handelen in de weg staat te doorbreken. Traditionele ge-

8 Waardegerichte actie 59

dragstherapeutische technieken, zoals het maken van een hierarchie en ge-

leidelijke blootstelling kunnen hierbij goed gebruikt worden. Het doel van

de exposure is een verbreding van het gedragsrepertoire door middel van

waardegericht handelen. Het doel is niet om ervoor te zorgen dat de client

angstvrij wordt. In dit opzicht verschilt exposure binnen ACT van exposure

binnen traditionelere vormen van gedragstherapie.

In het geval van traumatische herinneringen kan het nodig zijn dat de

therapeut deze met de client doorneemt. De client wordt geholpen contact te

maken met de nare herinneringen en deze te accepteren zoals zij zijn en niet

zoals zij door fusie of experientiele vermijding lijken te zijn.

Het kan ook nodig zijn om vaardigheidstraining te doen, bijvoorbeeld

socialevaardigheidstraining of een leefstijltraining, het aanleren van pro-

bleemoplossingsvaardigheden. Werken aan waardegerichte actie lijkt van

alle processen het meest op traditionele gedragstherapie en veel technieken

uit de gedragstherapie of andere therapiestromingen kunnen hierbij ge-

bruikt worden.

Vaak zeggen clienten dat ze pas in actie kunnen komen wanneer ze meer

zelfvertrouwen hebben. In dit geval kan het behulpzaam zijn te wijzen op

het verschil tussen zelfvertrouwen voelen (gevoelens staan niet onder onze

controle, ze komen en gaan) en je met zelfvertrouwen gedragen. Etymolo-

gisch verwijst zelfvertrouwen naar trouw zijn aan jezelf. Met zelfvertrouwen

handelen betekent handelen naar je waarden.

Soms is het voor clienten moeilijk om hun waarden in actie om te zetten,

omdat zij dan hun slachtofferschap moeten opgeven. Wanneer zij veel mee-

gemaakt hebben en hen is door andere mensen geweld of onrecht aangedaan,

kan het moeilijk zijn om verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen

leven. Door iets van je leven te maken laat je de dader als het ware gaan.

Ouders die als opvoeder hebben gefaald kunnen zeggen: ‘Zie je, we hebben

het helemaal nog niet zo slecht gedaan’ als hun dochter of zoon iets van zijn

of haar leven weet te maken. Voor clienten kan dit moeilijk te verdragen zijn.

Besproken moet worden of zij hun leven willen besteden aan het bewijzen

dat de daders slechte dingen gedaan hebben en hun leven dus stil willen

blijven zetten. Het alternatief is om de dader ‘los te laten’ en door te gaan

met je eigen leven.

Het kan voor clienten pijnlijk zijn om tot de ontdekking te komen dat het

leven dat ze hebben geleid niet nodig was en dat veel psychologische pijn het

gevolg is geweest van keuzen die ze gemaakt hebben. Ze kunnen ontdekken

dat anderen onrecht is aangedaan, dat anderen de dupe zijn geworden van

keuzen die ze hebben gemaakt. De pijn die een dergelijke ontdekking met

zich meebrengt, kan een reden zijn om van waardegerichte actie af te zien.

De therapeut kan de client helpen contact te maken met deze pijn en er

ruimte voor te maken. Zowel bij het loslaten van een slachtofferschap als bij

het loslaten van het ‘daderschap’ van de eigen en andermans leed is verge-

ving een belangrijk proces. De therapeut kan de client hierbij helpen door

vast te stellen dat vergeving inhoudt dat je jezelf iets geeft, namelijk dat je

weer opnieuw kunt beginnen.


Eva voelt zich enorm schuldig over de echtscheiding. Ze vindt het egoıstischvan zichzelf dat zij gekozen heeft voor een relatie met een andere man. Ookna verschillende defusie-interventies rondom de woorden ‘egoıstisch’ en‘schuldig’ blijft zij zich schuldig voelen. De therapeut stelt haar voor om eenoefening te doen waarin zij met behulp van een lege stoel in staat wordtgesteld onuitgesproken gevoelens en gedachten met betrekking tot haar ex-man uit te spreken. Zo komt Eva in contact met allerlei gevoelens, zoalsboosheid, verdriet, maar ook genegenheid voor haar ex-man. Na de oefeningis ze beter in staat deze gevoelens een plek te geven en kan ze beter berustenin haar keuze destijds om zich te laten scheiden.

Tot slot kan het zinvol zijn om met de client een overzicht te maken van wat

geleerd is, wat behulpzaam is en hoe de client dit vast kan houden. Het

overzicht van waarden, doelen, acties en belemmeringen kan daarbij een

belangrijke leidraad zijn. Verder kan de therapeut een acroniem meegeven.

Van STOP naar STAP

S amenvallen met je gedachtenT egen laten houden door redenenO nder controle willen houdenP lakken van etiketten

Wordt:S pringenT oewerken naar je waardenA ccepteren met vriendelijke nieuwsgierigheidP roberen = doen

Boodschappen tijdens deze fase

– Je met zelfvertrouwen gedragen is iets anders dan zelfvertrouwen voelen;

– Je bent verantwoordelijk;

– De focus ligt op het opbouwen van steeds groter wordende patronen van

effectief handelen;

– Als je uitglijdt, merk het patroon op en keer terug naar de toewijding;

– Kun je blijven bewegen in de richting van je waarden, ook als zich obsta-

kels voordoen?

– Groeien is alleen mogelijk door obstakels te overwinnen.

8 Waardegerichte actie 61

Do’s en don’ts

– Voor de therapeut is het belangrijk zich te realiseren dat de client het recht

heeft om niet bereid te zijn. Het slagen van de therapie hangt niet af van

waar de client eindigt, of wat hij allemaal doet. Het gaat erom dat de client

een keuze heeft gekregen, waar hij eerst geen keuze had en beschikt over

de mogelijkheden om een vervolg te geven aan waar hij voor kiest. Anders

gezegd: het (proces)doel van de therapie is de psychologische flexibiliteit

van de client te vergroten zodat hij in staat is om zijn leven in te richten

naar zijn waarden (uitkomstdoel). Als therapeut kunnen wij werken aan

het proces, maar niet aan de uitkomst. Dat laatste moet de client zelf doen,

of niet.

– Therapie doen is toegewijde actie van de kant van de client en de thera-

peut. Het leren toepassen van de therapiemethode van ACT gaat voor de

therapeut met vallen en opstaan. Het uitproberen van een nieuwe thera-

piemethode kan veel onzekerheid met zich meebrengen. Wanneer de the-

rapeut vastloopt zal hij mogelijk terugvallen op interventies uit therapie-

methoden die afkomstig zijn uit andere stromingen, waarmee hij meer

vertrouwd is. Om ACT te doen, hoeft men niet ACT tot in de puntjes te

beheersen. Bereidheid om ACT te doen op een ACT-manier is een goede

basis. In hoofdstuk 17 ‘Verder verdiepen in ACT’ wordt nader ingegaan op

manieren waarop je je verder in ACT kunt bekwamen.

Alles wat de moeite waard is om te doen, is de moeite waard om fout te doen. Waarom?

Omdat het sowieso de moeite waard was om te doen. En alles wat niet de moeite waard

is om te doen, is niet de moeite waard om goed te doen. Waarom? Omdat het sowieso

niet de moeite waard was om te doen.

Hank Robb


jII Praktische toepassingen

In dit deel geven verschillende auteurs je een kijkje in de keuken van hetuitvoeren van een ACT-behandeling bij specifieke doelgroepen, gebaseerd ophun eigen ervaringen.

j9 ACT bij angst

Nico van der Meijden

Het ervaren van angst hoort bij ons mensen zoals ruiken, zien en lopen bij

ons horen. We zijn bij tijd en wijle allemaal wel eens angstig. De alomte-

genwoordigheid van angst bij mens en dier is een aanwijzing voor het belang

van angst voor het overleven van soorten. Angst is een reactie op gevaar die,

afhankelijk van de situatie, leidt tot een tendens tot vechten, vluchten of

bevriezen. Wanneer deze gedragstendens zich niet in onze evolutionaire

geschiedenis ontwikkeld zou hebben is het onwaarschijnlijk dat de mens als

soort nog zou bestaan.

De vraag die tegen deze achtergrond opkomt, is hoe het eigenlijk kan dat

een dergelijk adaptief en alomtegenwoordig verschijnsel kan ontaarden in

een stoornis? Hoewel we allemaal af en toe angst of zelfs paniek ervaren,

ontwikkelen we niet allemaal een angststoornis. Wat maakt dat ‘normale’

angst verwordt tot een angststoornis?

Binnen de cognitieve gedragstherapie zijn er meerdere modellen ontwik-

keld om het ontstaan van een angststoornis te verklaren. Aan al deze mo-

dellen zitten de nodige haken en ogen. Volgens de traditionele leertheore-

tische opvatting bijvoorbeeld, die zich baseert op Mowrers tweefactoren-

model van angst en vermijding (1947), zijn klassieke en operante conditio-

nering verantwoordelijk voor het ontstaan van angststoornissen. Klassieke

conditionering is verantwoordelijk voor het aanleren van angst terwijl ope-

rante conditionering verantwoordelijk is voor het aanleren van het vermij-

dingsgedrag. Volgens deze opvatting nemen de angst en het vermijdings-

gedrag vanzelf af na een systematische en geleidelijke blootstelling aan

angstopwekkende stimuli. Dit model biedt echter geen verklaring voor het

feit dat veel angststoornissen zich geleidelijk ontwikkelen en dat veel men-

sen zich geen traumatische ervaring kunnen herinneren die volgens de the-

orie van de klassieke conditionering aan een angststoornis ten grondslag

moet liggen. Daarnaast blijkt dat een traumatische ervaring in veel gevallen

onvoldoende is voor het ontwikkelen van een angststoornis. Als reactie op

deze bezwaren betoogde Rachman (1991) dat angst behalve door klassieke

conditionering kan worden aangeleerd door imitatie van anderen en door de

overdracht van informatie, waarbij als verklaringsmodel een beroep wordt

gedaan op meer cognitieve visies op conditionering (Emmelkamp, 1999).

De laatste decennia is het cognitieve model opgekomen (Beck & Emery,

1985) dat het ontstaan van angststoornissen verklaart door een beroep te

doen op zogenaamde cognitieve ‘gevaar’-schema’s die ertoe leiden dat per-

sonen informatie uit de omgeving selectief verwerken en als gevaarlijk in-

terpreteren.

ACT-visie

Het ACT-model stelt dat angststoornissen het gevolg zijn van het feit dat we

innerlijke ervaringen negatief gaan evalueren en als een probleem gaan zien.

Iets negatief evalueren of als een probleem zien zijn cognitieve processen

waarbij taal een rol speelt, wat wijst op de belangrijke rol die ACT toedicht

aan taal bij het ontstaan van angststoornissen.

De ontwikkeling van taal heeft geleid tot een exponentiele toename van

het aantal pijnlijke of angstopwekkende gebeurtenissen waaraan wij als

mensen worden blootgesteld. Door te denken aan een gebeurtenis roepen we

de psychische en emotionele reacties op die gebeurtenis in het heden op. Bij

een persoon met sociale angst roepen gedachten aan de presentatie die hij

binnenkort voor zijn werk zal moeten houden nu al de psychologische en

emotionele reacties van de werkelijke voordracht op. Bij een persoon met een

paniekstoornis die een gevoel van druk op de borst met het woord ‘hart-

aanval’ in verband brengt, roept het woord ‘hartaanval’ de psychologische en

emotionele reacties van een echte hartaanval op, zoals medewerkers van de

eerstehulpdienst van een ziekenhuis kunnen beamen. Een dier dat pijn

probeert te vermijden, vermijdt situaties waarin pijn optreedt of situaties die

het optreden van pijn voorspellen. Een mens kan dat niet omdat taal, via

afgeleide relaties, pijn of angst kan doen voelen in bijna iedere situatie. Als

reactie zullen mensen proberen pijnlijke gedachten en gevoelens, naast de

situaties die ze oproepen, proberen te vermijden. Dit wordt aangeduid met

de term ‘experientiele vermijding’.

Wanneer we innerlijke ervaringen zoals gedachten en gevoelens als pro-

blemen gaan zien die we willen vermijden, leidt dit er vaak toe dat we

manieren van probleem oplossen die bij problemen in de buitenwereld goed

werken automatisch gaan gebruiken om innerlijke problemen onder con-

trole te krijgen. We kunnen dit illustreren met de metafoor van ‘de oude

stoel’. Wanneer we een oude stoel hebben waar we vanaf willen, kunnen we

deze stoel oppakken en bij het huisvuil zetten. Deze manier van coping lost

over het algemeen het probleem op dat we hebben met oude stoelen waar we

vanaf willen. Het probleem is echter dat we niet hetzelfde kunnen doen met

gevoelens en gedachten die we als negatief of problematisch evalueren. Ge-

voelens, gedachten of herinneringen zijn nu eenmaal geen dingen die je op

dezelfde manier kunt manipuleren als externe objecten. Gevoelens, gedach-

ten en herinneringen zijn het product van de situatie waarin we ons bevin-

den en de ervaringen die we tijdens ons leven hebben opgedaan. We kunnen


ze niet naar believen manipuleren zoals we dat bij oude stoelen wel kunnen

doen. Pogingen innerlijke ervaringen onder controle te brengen hebben juist

vaak een averechts effect. Hoe harder we proberen ze weg te krijgen, hoe

belangrijker ze worden en hoe meer ze ons gedrag gaan beınvloeden. Wan-

neer we bijvoorbeeld absoluut geen angst willen ervaren en alle angst koste

wat kost onder controle willen houden, dan roept het opkomen van angst

alleen al extra angst op omdat we bang zijn voor de angst (angst voor de

angst). Een dergelijk proces kan bijvoorbeeld een paniekaanval uitlokken.

Veel clienten met angststoornissen voeren een jarenlange uitzichtloze

strijd tegen als problematisch geevalueerde innerlijke ervaringen, een strijd

die ten koste gaat van veel energie en een steeds groter deel van het leven is

gaan beheersen. Deze strijd leidt tot een sterke inperking van de aandacht en

het gedrag. Een steeds groter deel van het gedragsrepertoire is erop gericht

om negatieve ervaringen te vermijden of eraan te ontsnappen. De aandacht

vernauwt doordat clienten met angststoornissen hun aandacht vaak alleen

nog richten op ‘gevaarlijke’ situaties of op situaties die gevaar voorspellen,

en steeds minder ontvankelijk zijn voor aspecten in hun omgeving die

kunnen uitnodigen tot alternatief en meer bevredigend gedrag. Er is bij

angststoornissen sprake van een sterke afname van de algehele psychische

flexibiliteit. De interventies van een ACT-therapeut zijn gericht op het ver-

breden van deze flexibiliteit.

ACT-interventies

Wat zijn nu de belangrijkste verschillen tussen een ACT-behandeling en een

traditioneel gedragstherapeutische behandeling van angststoornissen?

Een belangrijk verschil is dat bij een traditionele gedragstherapie in de

regel al vrij snel wordt begonnen met exposure (blootstelling aan de ge-

vreesde stimuli). Bij ACT zijn de eerste sessies er vooral op gericht clienten

een andere, meer accepterende houding jegens negatief geevalueerde inner-

lijke ervaringen aan te leren. Pas daarna zal een ACT-therapeut beginnen

met exposure-oefeningen.

Het overgrote deel van de mensen met een angststoornis komt naar psy-

chotherapie met een sterke controleagenda die vaak versterkt wordt door

onze ‘voel-je-goed’-cultuur. Een belangrijke taak van de ACT-therapeut be-

staat eruit deze controleagenda te ondermijnen door clienten bewust te

maken van het feit dat het onder controle brengen van innerlijke ervaringen

niet werkt. De meeste clienten met een angststoornis die een psychothera-

peut bezoeken, voeren vaak al jarenlang tevergeefs een gevecht tegen hun

angsten en weten dit diep vanbinnen al lang. Deze ervaring is de grootste

bondgenoot van de therapeut en wordt in de loop van de therapie voortdu-

rend aangesproken. Je vermijdt het om clienten rationeel te overtuigen of

met hen in discussie te gaan. Je zult bijvoorbeeld niet zeggen: ‘Je moet

stoppen met tegen de angst te vechten en haar accepteren.’ Een client met

een sterke controleagenda zal dan denken: ‘Dus om van de angst af te

komen... moet ik stoppen met ertegen te vechten en hem accepteren.’ Maar

9 ACT bij angst 67

in hoeverre is acceptatie om ergens van af te komen echte acceptatie? Voor de

therapeut en de client het in de gaten hebben, staat het gedrag van de client

weer onder invloed van onwerkbare oplossingsstrategieen. In plaats van de

client rationeel te overtuigen, onderzoek je samen met de client hoe al zijn

pogingen om van de angst af te komen tot op heden gewerkt hebben. Je

neemt hierbij een neutrale en onderzoekende houding aan en probeert de

client niets te bewijzen. De ervaring van de client is de uiteindelijke

scheidsrechter. Je stelt vragen als: ‘En wat heb je nog meer geprobeerd om

van je angst af te komen? Hoe heeft dat gewerkt? Wat zegt je ervaring? Hoe

werkte het op korte en op lange termijn?’

De bedoeling van deze vragen is een gevoel van ‘creatieve hopeloosheid’ bij

de client te bewerkstelligen dat de eerste aanzet kan vormen voor het pro-

beren van iets fundamenteel anders dan vermijden en controleren. De erva-

ring van de client wordt daarbij door de therapeut steeds afgezet tegen de

oplossingsstrategieen die zijn verstand hem in de loop der jaren heeft inge-

fluisterd: ‘Wie geloof je, je verstand of je ervaring?’ De therapeut creeert zo

bewust een gevoel van afstand tussen de client en zijn voortdurende ge-

dachtestroom waarmee deze een groot deel van de tijd samensmelt.

De metafoor van ‘de angstmeter’ is zeer toepasselijk bij een behandeling

van angststoornissen omdat deze metafoor clienten uiterst plastisch het

verschil in effect tussen het controleren in de binnen- en buitenwereld dui-

delijk maakt (Hayes, Strosahl & Wilson, 2006). De therapeut vraagt bij deze

metafoor de client zich voor te stellen dat hij met draadjes is aangesloten aan

een heel gevoelige angstmeter (polygraaf). Op deze angstmeter zit een wij-

zertje waarop de client precies kan zien hoe angstig hij is. De therapeut

vraagt de client of het hem door het zien van het angstmetertje zal lukken

zich te ontspannen. De meeste clienten antwoorden dat het zien van de

sterkte van hun angst op een angstmetertje hen juist angstiger maakt. De

therapeut zegt dan dat hij ‘een motivator’ heeft, iets dat de client extra

motiveert om zich te ontspannen en de angst onder controle te houden. De

therapeut pakt dan een speelgoedpistool, of doet alsof zijn hand een pistool

is, en zet dit tegen het hoofd van de client. Hij zegt dan dat hij een Colt 45 in

zijn hand heeft en dat hij zal schieten zodra de angstmeter ook maar enigs-

zins uitslaat. Zal dit de client helpen zich te ontspannen of de angst onder

controle te houden? Het punt is natuurlijk dat de client op deze manier

duidelijk wordt gemaakt dat hoe fanatieker hij probeert zijn angst onder

controle te krijgen hoe sterker deze angst wordt en hoe hoger het metertje

uitslaat. Hoe zou het ook anders kunnen? De therapeut vraagt de client

vervolgens zich voor te stellen dat hij een pistool op hem richt en hem zegt

dat hij de vuile glazen moet afwassen. Zal dit de client wel lukken? De

therapeut maakt de client zo het verschil in effect duidelijk tussen contro-

leren binnen en buiten de huid. Hij wijst de client er vervolgens op dat deze

al in het bezit is van een heel gevoelige angstmeter, veel gevoeliger dan het

kastje dat voor hem staat, namelijk zijn eigen zenuwstelsel. Zal het de client

lukken het metaforische pistool dat hij zelf voortdurend op zijn hoofd richt

weg te halen en te stoppen met het turen naar zijn angstmeter? Misschien

dat hij dan zijn energie kan richten op het realiseren van belangrijke dingen


buiten de huid. Een ACT-therapeut zal geleidelijk aan ook zijn eigen meta-

foren ontwikkelen en deze afstemmen op de ervaringswereld van de client.

Tijdens deze fase in de behandeling van angststoornissen introduceer je

ook aandachtgerichte oefeningen. In het boek Acceptatie en commitmenttherapie

bij angststoornissen van Eifert en Forsyth (2007) worden twee oefeningen be-

schreven die speciaal zijn ontwikkeld voor clienten met angststoornissen. De

bedoeling van deze oefeningen is clienten een meer observerende/accepte-

rende houding aan te leren ten opzichte van de eigen innerlijke ervaringen.

Het is zinvol iedere oefening tijdens de sessie een keer samen met de client te

doen en deze daarna een cd met de oefeningen mee te geven met de vraag ze

dagelijks uit te voeren. Hoewel tijdens aandachtgerichte oefeningen niet

bewust lichamelijke reacties worden opgewekt, zoals bij interoceptieve ex-

posure het geval is, maar alleen een observerende/accepterende houding

jegens innerlijke ervaringen wordt aangeleerd, vinden veel clienten met

angststoornissen het vaak eng om hun eigen innerlijke ervaringen alleen

maar te observeren. Een angststoornis is in belangrijke mate een ervarings-

fobie.

Daarnaast is het belangrijk dat je aandacht besteedt aan defusie (zie

hoofdstuk 4: ‘Cognitieve defusie’) van angstaanjagende gedachten. Clienten

met angststoornissen kampen vaak met rampgedachten. Een steek in de

borst is geen steek in de borst, maar wordt gezien als een voorbode van een

mogelijke hartaanval. Voor een client met een sociale fobie wordt een blos op

de wangen geınterpreteerd als een teken dat iedereen hem nu belachelijk

vindt. Het letterlijk nemen van deze gedachten (het ermee ‘fuseren’) leidt tot

een sterke toename van de angst. Met behulp van defusieoefeningen wordt

de geloofwaardigheid van dergelijke gedachten ondermijnd, zonder in te

gaan op de inhoud ervan. Defusietechnieken die elders in dit boek beschre-

ven staan, kunnen zonder problemen bij de behandeling van angststoornis-

sen worden toegepast.

In het verlengde van defusie besteed je bij de behandeling van angst-

stoornissen ook aandacht aan het ontwikkelen van een besef van ‘zelf-als-

context’. Met behulp van metaforen en ervaringsgerichte oefeningen maakt

de therapeut de client opmerkzaam op een ‘zelf’ dat we allemaal hebben dat

niet samenvalt met de inhoud van onze gedachten, gevoelens, herinneringen

en lichamelijke gewaarwordingen. Net zoals een huis een context vormt

voor de mensen die erin wonen met al hun meubels en bezittingen, zo

hebben we allemaal een ‘zelf’ dat de context vormt waarbinnen al onze

ervaringen plaatsvinden. Net zoals het huis in essentie hetzelfde blijft, on-

geacht wie er wonen, wat voor meubels er staan en welke kleur de muren

hebben, blijft ook het ‘zelf-als-context’ hetzelfde, ongeacht de ervaringen die

we hebben. Door metaforen en ervaringsgerichte oefeningen wordt de client

zich ervan bewust dat hij weliswaar gedachten, gevoelens, herinneringen en

lichamelijke gewaarwordingen heeft, maar dat hij niet deze ervaringen is.

Door het besef van ‘zelf-als-context’ bij de client te ontwikkelen, maak je

hem bewust van het bestaan van een plek vanwaaruit angstoproepende in-

nerlijke ervaringen op een relatief veilige manier kunnen worden ervaren,

zonder dat ze een bedreiging voor het zelf vormen. Een besef van ‘zelf-als-

9 ACT bij angst 69

context’ maakt het voor de client gemakkelijker om de confrontatie met

angstige ervaringen aan te gaan en angstopwekkende stappen te zetten.

Een tweede belangrijk verschil tussen ACT en een traditionele gedrags-

therapie is dat exposure in dienst staat van belangrijke waarden en levens-

doelen van de client. Al vroeg in de behandeling doe je met behulp van

registratieformulieren onderzoek naar de discrepantie tussen het belang dat

clienten hechten aan belangrijke gebieden in hun leven (zoals werk, intieme

relaties, gezin en familie, vrijetijdsbesteding, vrienden en sociale contacten)

en de tevredenheid met de kwaliteit van leven op dit gebied. Wanneer er

sprake is van discrepantie tussen belang en tevredenheid worden er samen

met de client waarden, concrete doelen en acties geformuleerd om deze

discrepantie te verminderen, aan de hand waarvan vervolgens exposure-oe-

feningen worden ontwikkeld. De client onderneemt (angstopwekkende)

stappen om belangrijke waarden en doelen in zijn leven te kunnen realise-

ren. Neem bijvoorbeeld een client die lijdt aan agorafobie en die gehecht is

aan het contact met zijn zus die in een andere stad woont. De relatie met de

zus heeft echter te lijden onder het feit dat de client haar door de agorafobie

niet durft te bezoeken. Exposureopdrachten zouden bij deze client in dienst

kunnen staan van het uiteindelijk kunnen bezoeken van zijn zus.

Het is de bedoeling dat clienten de energie die ze tot nu toe gestoken

hebben in het vermijden en controleren van innerlijke ervaringen gaan

steken in het realiseren van belangrijke levensdoelen die samenhangen met

wat zij in hun leven waardevol vinden. Waardegerichte exposure-oefeningen

staan niet in dienst van de controleagenda: het is niet de bedoeling om door

middel van exposure angst ‘weg’ of onder controle te krijgen. Exposure-

oefeningen worden vanuit een ACT-gezichtspunt beschouwd als oefeningen

in acceptatie en ‘beter leren voelen’, en worden ook zo aan de client gepre-

senteerd. Ook interoceptieve exposure-oefeningen zijn vanuit het ACT-per-

spectief ‘acceptatieoefeningen’.


j10 ACT bij depressie

Marco Kleen en Jacqueline A-Tjak

De meest voorkomende klachten die je als hulpverlener in de geestelijke

gezondheidszorg zult tegenkomen in je praktijk zijn stemmingsklachten. In

dit hoofdstuk gaat het voornamelijk over klachten die onder de verzamel-

naam ‘depressie’ vallen.

In de multidisciplinaire richtlijn depressie (Landelijke stuurgroep multi-

disciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2005) zijn drie evidence-

based psychologische behandelvormen opgenomen, waarvan cognitieve ge-

dragstherapie (CGT) er een is. Deze therapievorm sluit aan bij een therapie-

model waarin cognities gezien worden als oorzaak of instandhoudende fac-

tor van de depressieve symptomen. In dit model wordt verondersteld dat

mensen die lijden aan depressies meer depressogene cognities hebben dan

‘gezonde’ mensen en sneller terugvallen in depressief denken. Hoewel voor

deze zienswijze veel is te zeggen, blijft een aantal kwesties lastig of onbe-

antwoord. De veronderstelde causaliteit tussen cognitie en gedrag blijkt niet

eenduidig te zijn. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve therapie bij mensen

met chronische depressie weliswaar de klachten doet afnemen, maar niet

leidt tot veranderingen in de inhoud van hun gedachten (Segal, William &

Teasdale, 2002). Uit ander onderzoek, de zogenaamde ontmantelingsstudies,

blijkt dat cognitieve interventies binnen de CGT feitelijk niet bijdragen aan

de effectiviteit ervan. Bovendien bleek dat de verbetering bij de clienten al

plaatsvond voordat de cognitieve interventies werden ingezet (Longmore &

Worrell, 2007).

We zijn geneigd om het hebben van depressies te zien als afwijkend van

‘normaal’. Epidemiologisch onderzoek toont echter aan dat ongeveer ze-

ventien procent van alle mensen ooit eens een depressie krijgt, en dat van

deze mensen 75 procent een recidive ervaart. Deze opvallende onderzoeks-

resultaten leveren vragen op over het cognitief-gedragstherapeutische mo-

del. Wanneer wordt het hebben van depressieve gedachten pathologisch?

Heel veel ‘normale’ mensen hebben sombere gedachten, maar geen depressie

in de klinische zin van het woord. Ook zijn er voorbeelden van mensen die

met een depressie tot grote daden komen, zoals Winston Churchill.

In een aantal vormen van gedragstherapeutische behandeling van depres-

sie, zoals behavioral activation (Martell, Addis & Jacobson, 2001) en ACT wordt

de aandacht verlegd van de inhoud naar de functie van de klachten. Volgens

het model van menselijk functioneren van ACT worden depressieve cognities

pathologisch wanneer er sprake is van een hoge mate van cognitieve fusie al

dan niet in combinatie met experientiele vermijding. Het resultaat van deze

processen is dat het leven zijn waarde verliest.

ACT-visie

Experientiele vermijding

De definitie van experientiele vermijding is het uit de weg willen gaan van

gedachten en emoties die als ongewenst worden beschouwd. Mensen met

depressies hebben nogal wat van deze gedachten en emoties. Mensen die

lijden aan depressies doen vaak hun uiterste best om te voorkomen dat ze

zich depressief gaan voelen en om hun omgeving niet te belasten. Verdriet,

schuldgevoelens en somberheid worden door clienten gelabeld als ‘slecht’.

Depressieve gedachten en gevoelens dienen dus bestreden te worden omdat

ze de vijand zijn. Echter, het bestrijden van gedachten leidt juist tot het in

stand blijven van deze gedachten, zoals het welbekende ‘witteberenexperi-

ment’ (Wegner, Schneider, Carter III & White, 1987) aantoont. Het bestrijden

van gevoelens blijkt te leiden tot meer psychopathologie.

Het kan leiden tot problematische, zichzelf instandhoudende processen,

ook in interactie met de omgeving van de client. Zo is het voorstelbaar dat

een gezin tevergeefs probeert om een depressief gezinslid te steunen en ge-

zamenlijk het probleem ‘op te lossen’. Wanneer het probleem voortduurt en

niet opgelost wordt, worden de pogingen gestaakt. Het kan op zo’n moment

gebeuren dat de steun omslaat in verwijten en boosheid. Dit heeft tot gevolg

dat het depressieve gezinslid zijn depressieve voorspellingen bevestigd ziet

en zijn depressieve gedachten en gevoelens nog meer als een vijand van

zichzelf gaat zien. Een vergelijkbaar proces zou zich voor kunnen doen in de

therapeutische relatie. Een dergelijke situatie kan de therapeut en de client

het gevoel geven vast te lopen. In hoofdstuk 15 (‘ACT in je rol als therapeut’)

wordt beschreven hoe je als therapeut een andere houding kunt aannemen,

waardoor nieuwe gedragingen mogelijk worden.

Een specifieke vorm van experientiele vermijding die soms bij depressie

voorkomt (maar ook bij problemen als chronische pijn en gecompliceerde

rouw) is het wanhopig zoeken naar oorzaken en verklaringen voor de ellende

die men meemaakt. Immers, het vinden van oorzaken is bij veel problemen

in de buitenwereld de manier om het probleem op te lossen. De ervaring

leert dat het analyseren van een probleem in de binnenwereld (de depressie)

het probleem niet oplost. Het vruchteloos blijven zoeken naar oplossingen

door na te denken over zaken die zich in het heden of verleden afgespeeld

hebben, wordt ‘rumineren’ genoemd. Rumineren is een proces dat de client

weghaalt uit het huidige moment, en een vorm van vermijding. Het maakt

dat oplossingen of goede ervaringen die er kunnen zijn op dat moment


gemist worden. Uit onderzoek blijkt dat rumineren een voorspeller is voor

nieuwe depressieve episoden, een negatieve invloed heeft op de toekomst-

visie van mensen en een overalgemeen autobiografisch geheugen in stand

houdt (Hermans & Van de Putte, 2004).

Ook op handelingsgebied komt experientiele vermijding voor bij depres-

sie. Mensen met depressies vermijden vaak situaties waarin ze zich schuldig

of incompetent kunnen gaan voelen. Het gevolg hiervan is echter dat ze zich

weer schuldig en slecht gaan voelen over het feit dat ze situaties vermijden

(bijvoorbeeld werk), dat ze corrigerende ervaringen missen en alle tijd en

ruimte wordt gecreeerd om te rumineren.

Cognitieve fusie

Simpelweg zou je kunnen zeggen dat wanneer mensen fuseren met hun

cognities dit betekent dat ze de inhoud van hun eigen gedachten letterlijk

nemen en hun gedrag daaraan aanpassen. Zo kan iemand bijvoorbeeld de

gedachte hebben: ‘O jee, dit wordt een rotdag.’ Wanneer iemand fuseert met

deze gedachte betekent dit dat hij bijvoorbeeld ervoor kiest om in bed te

blijven of op de bank tv te blijven kijken. Cognitieve fusie kan bij depressie

de vorm aannemen van het koesteren van een slachtofferrol, halsstarrig

volharden in je gelijk ten koste van je relatie, of vasthouden aan wat je

eigenlijk al kwijt bent.

ACT-interventies

Specifiek voor depressies zijn gedachten met een depressogene inhoud. Vaak

betreft het gedachten waarin de client zichzelf en zijn eigen handelen nega-

tief evalueert en zichzelf ziet als iemand die niet opgewassen is tegen de

eisen van de omgeving. Gedachten over de omgeving gaan vaak over afwij-

zing en negatieve beoordeling door anderen. Ook hebben mensen die aan

depressies lijden vaak veel regels over hoe zij zich behoren te gedragen en

stellen zij hoge eisen aan zichzelf. Omdat ze hun gedrag koppelen aan deze

regels en eisen worden ze beperkt in hun vrijheid van handelen. Thema’s die

hierbij vaak een rol spelen zijn verantwoordelijkheid en schuld.

Bij ACT wordt daarom veelvuldig gebruik gemaakt van zogenaamde de-

fusietechnieken, zoals de ‘monsters op de bus’-metafoor (zie hoofdstuk 11:

‘ACT bij chronische pijn’), het leren zien van je gedachten als pop-ups in je

beeldscherm of als bijvoorbeeld memo’s die door een ‘Raad van Bestuur’ (je

brein) gestuurd worden.

Bij depressieve clienten is het veelal van belang dat je bespreekt dat ‘re-

denen geen oorzaken zijn’. Sombere gevoelens worden als reden gezien om

niet in actie te kunnen komen, geen verantwoordelijkheden op zich te kun-

nen nemen. Daarnaast is het behulpzaam dat je verhalen over de eigen

levensgeschiedenis in relatie tot het ontstaan van een depressie met de client

in kaart brengt en de client helpt dit verhaal te gaan zien als verhaal. Bood-

10 ACT bij depressie 73

schappen die de client in zijn opvoeding of latere relaties heeft meegekregen

kun je in kaart brengen, zodat je je client kunt helpen er van te defuseren.

Het doel van defusietechnieken is de keuzevrijheid van de client te ver-

groten: hij kan ervoor kiezen om zich te gedragen naar zijn gedachten, maar

hij heeft in principe ook de vrijheid om dat niet te doen. Voor veel clienten is

dit inzicht een eyeopener.

Acceptatie en mindfulness

De laatste jaren ontstaat er steeds meer aandacht voor de rol van vermijding

in depressies. Vermijding bij depressie kan bestaan uit passiviteit, niets meer

willen, nergens meer om geven en suıcidaliteit. Niet meer willen leven kun

je zien als de ultieme vorm van het vermijden van de pijn die het leven met

zich meebrengt. Als therapeut probeer je met de client de functie van suıci-

daliteit in kaart te brengen. De meeste clienten zullen aangeven dat wat ze

hopen te bereiken door een einde aan hun leven te maken, is dat ze rust

krijgen. Als therapeut kun je dit herformuleren: is rust wellicht het gevolg

van het kunnen loslaten van de strijd, de worsteling? Als dat zo is kan de

therapie gaan over andere manieren om de strijd los te kunnen laten, en dus

over acceptatie.

Het werken aan creatieve hopeloosheid kan extra uitdagend zijn bij cli-

enten die liever dood willen zijn. Zettle (2007) vertelt dat hij creatieve ho-

peloosheid in een heel rustig tempo ‘indruppelt’ bij suıcidale clienten.

Zeker bij depressieve klachten benadruk je als therapeut dat het logisch is

dat de client zijn eigen private ervaringen wil vermijden of onder controle

Je gedachten als pop-ups

T Misschien kan ik je door middel van een voorbeeld uitleggen hoe je met een beetje afstand kunt leren

kijken naar je eigen gedachten. Ken je dat, dat je lekker op internet aan het surfen bent, en dat je

opeens ongevraagd advies krijgt over de aanschaf van een auto? Een pop-up heet zoiets. Je doet

gewoon waar je zin in hebt en – ploep! – daar komt weer zo’n advies. En nou heb je wel programma’s

om pop-ups tegen te houden, maar die werken toch niet helemaal honderd procent. Maar heb je ooit

wel eens echt zo’n auto gekocht omdat dat zomaar in je beeldscherm verscheen?

C Nee, natuurlijk niet!

T Hmm, oke, maar heb je dan wel eens geprobeerd om die pop-up-maker te e-mailen en te zeggen dat

hij je niet meer moet lastigvallen? Of, als hij dat wel doet, dat hij je dan alleen maar leuke, positieve en

rationele adviezen geeft, zoals: ‘Je hebt al een prima auto! Jij hebt zeker geen nieuwe nodig!’ Merk op

dat je gedachten heel veel overeenkomsten vertonen met pop-ups. Ze komen wanneer je er geen

behoefte aan hebt en ze zeggen vaak dingen waar je niet op zit te wachten. Als je al die gedachten om

zou zetten in gedrag, zou dat leiden tot een puinhoop. Ze proberen tegen te houden of ze van inhoud te

veranderen door alleen maar positief te denken werkt ook niet, dat heb je al geprobeerd. Zou het

kunnen dat je, net als met pop-ups, de keuze hebt om ondanks de inhoud van de boodschap, die je niet

kunt tegenhouden of controleren, ze niet al te serieus te nemen?


Je gedachten als memo’s van de Raad van Bestuur

C Het probleem is dat ik de hele tijd mezelf naar beneden haal. Als ik op mijn werk zit en iemand kijkt

alleen al een beetje fronsend naar me, dan denk ik al dat ik iets fout gedaan heb. Ik denk dan gelijk dat ik

straks bij mijn chef geroepen wordt en op mijn donder ga krijgen omdat ik weer iets belangrijks vergeten

ben. Ik weet dat het nergens op slaat en ik krijg nooit echt problemen, maar toch. . . Ik ben er altijd bang

voor.

T Het klinkt me alsof er een soort valse raadgever in je hoofd zit die je bang aan het maken is met zinnen

als: ‘Je hebt weer iets verkeerd gedaan’

C Ja! Dat klopt!

T Een soort Raad van Bestuur die je bij alles wat je doet beoordeelt en je er een zeurderige memo over

stuurt. Zo van: ‘We hebben je beoordeeld, en je doet het niet goed’.

C Precies. Gek word ik ervan!

T Dat lijkt me logisch, dat je daar gek van wordt. Heb je wel eens geprobeerd om die Raad van Bestuur het

zwijgen op te leggen?

C Haha, ja, maar dat helpt helemaal niet! Ze blijven gewoon doorgaan.

T Geven ze trouwens alleen maar slechte adviezen?

C Nee, dat is nou juist het vervelende. Soms geeft die Raad van Bestuur ook goede adviezen. Bijvoorbeeld

over hoe ik me moet voorbreiden op een moeilijke klus. Dan zijn die adviezen juist heel handig.

T Oei. Dat betekent dat je dus heel goed moet opletten. Hun adviezen negeren is dus niet zo’n handig

idee. Ik vrees dat er niet veel is dat je kunt doen tegen die memo’s van de Raad van Bestuur. Ik weet hoe

het is om in bureaucratische organisaties te werken en weet je, die Raden van Bestuur horen gewoon te

zeuren! Dat is hun rol, vrees ik.

C Oke, dus ik zou ervoor kunnen kiezen om de Raad van Bestuur niet te veel aandacht te geven? Gewoon

maar te laten praten?

T Sterker nog, je zou de Raad van Bestuur kunnen bedanken voor de moeite.

C Dat heb ik nog niet geprobeerd. Maar wat moet ik dan met die memo’s?

T Het enige dat je kunt doen, is zelf beslissen wanneer je iets met zo’n memo doet en wanneer niet. Als

het een goed advies is, volg je ‘t op, als het een slecht advies is, leg je ‘t naast je neer.

C Dat klinkt heel redelijk! Ik ga het proberen.

T Wat je letterlijk zou kunnen doen is ze opschrijven wanneer ze opkomen. Schrijf ze letterlijk op als een

memo. Dus met als aanhef ‘MEMO’, daaronder de datum en ‘Betreffende: . . .’, en vervolgens de

boodschap. En uiteindelijk pak je een grote rode pen, en zet je er een krul of een kruis doorheen,

afhankelijk van de waarde van het advies.


houden en dat hij daarin vast is komen te zitten. Je maakt onderscheid

tussen acceptatie en je erbij neerleggen. Bij ACT wordt acceptatie gezien als

een actieve wijze van omgaan met onvermijdelijke zaken.

In onze ervaring is bijvoorbeeld een metafoor als ‘je problemen als drijf-

zand’ (Hayes, Strosahl & Wilson, 2006) uitermate werkzaam, vooral omdat

deze qua woordgebruik relatief makkelijk kan worden aangepast aan het

woordgebruik van de client en de ‘sfeer’ van de metafoor goed aansluit bij

het ervaren van een depressie. Clienten zullen hun depressie nogal eens

ervaren als iets waar ze ‘in weg zinken’. Je geeft je client door de metafoor

uitzicht op een nieuwe manier van zich verhouden tot zijn gevoelens en

gedachten: er zo veel mogelijk contact mee maken, in plaats van een vruch-

teloze worsteling om zich er uit te werken. Clienten met depressieve klach-

ten hebben vaak slecht contact met hun eigen gevoelens en lichamelijke

gewaarwordingen. Reacties van anderen worden niet opgemerkt of onmid-

dellijk negatief geınterpreteerd. Mindfulnessoefeningen kunnen clienten

helpen opmerkzamer te zijn op wat er zich hier en nu afspeelt. Als therapeut

kun je de client wijzen op wat er hier en nu gebeurt in de therapeutische

situatie.

Zelf-als-context

Wanneer je een depressie hebt, voelt het alsof je geheel samenvalt met je

probleem, en de oorzaak en alle consequenties ervan. In de volksmond wordt

niet voor niets gezegd: ‘Je bent depressief’, waardoor de depressie een kwes-

tie van identiteit wordt. Defusietechnieken kunnen helpen om dit ‘depres-

sieve zelfbeeld’ minder letterlijk te nemen. Je client ervan bewust maken dat

hij in essentie niet samenvalt met zijn problemen, wordt zelf-als-context

genoemd. Dit helpt om te ontdekken dat het zelf meer is dan de depressie.

Het is een behulpzaam perspectief dat clienten kan helpen moeilijke nega-

tieve inhoud te observeren.

Waarden en toegewijd gedrag (commitment)

Depressieve clienten hebben er vaak moeite mee zich een waardevolle toe-

komst voor te stellen. Zij zien zichzelf niet in staat om hun eigen leven

richting te geven. Het formuleren of (her)ontdekken van waarden kan bij

depressieve clienten een ingewikkeld en tijdrovend proces zijn. Juist daarom

is het van belang met clienten stil te staan bij hun waarden en het is aan te

raden dit al aan het begin van de behandeling te doen. In de waarden vindt

de depressieve client de motivatie om de inspanning van de therapie op te

kunnen brengen. Het is niet nodig om aan het begin van de behandeling de

waarden al helemaal uit te laten kristalliseren; dit is vaak ook helemaal niet

mogelijk. Het is voldoende om enig zicht te hebben op de mogelijkheid van

een betere toekomst. Door stil te staan bij mooie momenten uit heden of

verleden kan er een begin worden gemaakt met onderzoeken wat het leven

de moeite waard zou maken.

Daarnaast kun je als therapeut ook stilstaan bij pijnlijke momenten. Een


gezegde binnen ACT is: ‘In je pijn vind je je waarden.’ Juist de situaties die

het meest pijn doen en veel negatieve emoties oproepen en daarmee het

meest vermeden zullen worden, reflecteren de zaken die van belang zijn voor

die clienten. Het zoeken naar de waarden van je client vereist bereidwillig-

heid om de lastige en negatieve zaken onder ogen te zien.

In sommige gevallen is het wenselijk om alvast een start te maken met

gedragsverandering terwijl de waarden van je client nog niet helder gedefi-

nieerd zijn. Zo kan al snel in de behandeling ervoor gekozen worden om de

client te activeren, bijvoorbeeld door het maken van dagelijkse wandelingen.

Niet alleen heeft gedragsactivatie een bewezen positief effect op het verloop

van depressies, het creeert momenten om te oefenen met acceptatie, aan-

dachtgerichtheid en defusie. Van belang is dat deze activiteiten gekoppeld

worden aan waarden, ook als deze nog heel rudimentair zijn verwoord.


j11 ACT bij chronische pijn

Marco Kleen en Peter H.T.G. Heuts

De afgelopen eeuwen heeft een groot aantal wetenschappers geprobeerd om

het ontstaan en blijven voortbestaan van chronische pijnklachten te verkla-

ren vanuit verschillende denkkaders. Globaal kun je deze denkkaders in

twee groepen onderverdelen, biomedische en biopsychosociale modellen.

Overeenkomst tussen deze modellen is de veronderstelling dat biologische,

psychologische of sociale factoren een causaal verband hebben met het ont-

staan of blijven voortbestaan van chronische pijn. Hoewel het onderzoek

naar deze factoren nog lang niet is afgerond, raakt een groeiend aantal

onderzoekers en behandelaars ontevreden over de ‘oorzaakgerichtheid’ van

deze theoretische modellen. Dit komt vooral omdat bovengenoemde causale

verbanden in empirisch onderzoek niet kunnen worden aangetoond. Bo-

vendien zijn causale biopsychosociale modellen erg lastig te vertalen naar de

behandelpraktijk, waardoor ze voor de clinicus maar beperkt nut hebben.

Een laatste nadeel is dat de resultaten van causale biopsychosociale behan-

delingen slechts marginaal of triviaal zijn. De ACT-visie op pijn gaat daar-

entegen niet uit van een pijnverklarend standpunt en vormt daarmee een

alternatief voor de biomedische en causale biopsychosociale pijnmodellen.

ACT-visie

Je kunt nauwelijks een onderwerp bedenken waarop een acceptatiegerichte

benadering meer van toepassing kan zijn dan chronische pijnproblematiek.

Zoals te zien is in figuur 11.1 worden binnen ACT geen causale verbanden

gesuggereerd voor het bestaan van de chronische pijn. Chronische pijn staat

in het ACT-model centraal als onvermijdelijk gegeven van het dagelijks

leven van de client. Het ACT-pijnmodel is een pragmatisch model. Het be-

staat uit twee cirkels, die enerzijds een acceptatiegericht en anderzijds een

controle- en vermijdingsgericht proces bij chronische pijn weergeven. Van

belang is dat de beschreven processen niet strikt in de volgorde hoeven te

verlopen waarin ze zijn weergegeven. De cirkels in het model vormen de

leidraad voor het opstellen van een ACT-casusconceptualisatie, waarbij ex-

perientiele vermijding van pijnsensaties en cognities, de ervaren conse-

quenties van experientiele vermijding, het verlies of niet helder zijn van

persoonlijke waarden, en het niet afstemmen van het gedrag op de waarden

in kaart worden gebracht. Voor een uitgebreide toelichting bij het opstellen

van een dergelijke casusconceptualisatie bij chronische pijn wordt verwezen

naar Kleen & Jaspers (2007).

ACT-interventies

Acceptatie, motivatie en creatieve hopeloosheid

Binnen ACT hoef je geen uitleg te geven over psychologische processen die

mogelijk pijn zouden kunnen veroorzaken. Je zit qua ‘begrip van de klach-

ten’ in hetzelfde onzekere schuitje als de client, wat letterlijk zo uitgespro-

ken kan worden: ‘Ik weet ook niet wat de oorzaak zou kunnen zijn van je

klachten en ik vraag me af of iemand je daar ooit antwoord op zou kunnen

geven. Wat zegt je ervaring? Je hebt al meerdere artsen en therapeuten ge-

Waarden (values)(Her)ontdekken wat belangrijk

is in het leven Acceptatie

Chronische pijn er laten zijnzonder te verminderen,

vermijden of te controleren

Mindfulness en defusieZelfobservatorrol aannemen, gedrag

van gedachten en gevoelensscheiden

CHRONISCHE PIJN

CommitmentActie ondernemen in derichting van waarden

Groei en confrontatieDoor actie te ondernemen meer

ervaren maar soms ookgeconfronteerd worden met…

Beperkingen in het levenEnergieverlies, minder vitaliteit,

afname waardevolle ervaringen enondanks alles meer….

Redeneren, analyserenProberen de pijn te verklaren,

‘oplossingen’ bedenken om pijn teverminderen, vermijden of

controleren

Fusie met gedachtenBovengenoemde ‘oplossingen’

serieus nemen

Vermijdings- en controlegedragActie nemen op grond van de ‘oplossingen’met als doel pijnvermindering, -vermijding

of -controle

CONTROLE ENVERMIJDINGSGERICHT

PROCES

ACCEPTATIEGERICHTPROCES

Kortdurende opluchtingKortdurende klachtenverlichting en

de illusie dat de ‘oplossingen’werken

Figuur 11.1

Het ACT-pijnmodel (met toestemming overgenomen en aangepast van Dahl e.a., 2005)


sproken, heb je er ooit antwoord op gekregen? En heeft zo’n antwoord je van

je pijn afgeholpen?’

De centrale boodschap is dat de pijn er gewoon ıs, waarschijnlijk niet meer

weggaat, niet te controleren is en niet te vermijden, hoe hard je ook vecht.

Aan het begin van een ACT-behandeling is deze boodschap van essentieel

belang. Dit kan bij clienten de nodige heftige emotionele reacties teweeg-

brengen, varierend van boosheid tot verdriet en rouw. Wanneer je erin slaagt

te bewerkstelligen dat de client deze emoties niet langer ontwijkt, maar ze

onder ogen ziet, betekent dit dat de fase van de ‘creatieve hopeloosheid’ is

aangebroken. Hierin realiseert de client zich ten volle dat al zijn eerdere

pogingen om zijn pijn te vermijden of te controleren gefaald hebben, dat hij

nog steeds niet weet wat de oorzaak is of dat hij die oorzaak wel weet maar

dat er niets aan kan gebeuren. Om dit proces te faciliteren kan het helpen om

samen met de client zijn behandelgeschiedenis te exploreren, en uitgebreid

te inventariseren wat zijn ervaringen zijn met eerdere therapieen, wat effec-

tief en minder effectief bleek, of de resultaten in verhouding waren met de

hoeveelheid tijd en energie die het kostte en met name of de client erin

slaagde om door de behandeling meer waardegericht gedrag te vertonen.

Ook kan bijvoorbeeld de metafoor van ‘Jan de Zwerver’ (Hayes e.a., 2006;

Kleen & Jaspers, 2007) worden ingezet. In deze metafoor wordt het leven

vergeleken met een feest waarop een ongenode gast verschijnt die hoe dan

ook je leven beınvloedt. De client wordt gevraagd de mogelijkheid te over-

wegen om deze ongenode gast ‘binnen te laten’ in plaats van ertegen te

vechten, zodat zij hun handen vrij hebben om iets van het leven te maken.

Vaak heeft de client ervaring met elkaar tegensprekende hulpverleners en

mislukte medische, paramedische en alternatieve behandelingen. In deze

fase kan het helpen om selectief te reflecteren, door aan de client vooral die

informatie terug te koppelen die de niet-werkzaamheid van controle- en

pijnvermijdende strategieen en behandelingen duidelijk maakt. Met ‘werk-

zaamheid’ wordt bedoeld de mate waarin de door de client toegepaste ver-

mijdings- en controlestrategieen leiden tot een leven dat in overeenstem-

ming is met zijn waarden. Van belang is om de client te steunen in het

ondergaan van de emoties die dit proces bij hem oproept. Veel clienten er-

varen het als oprecht en eerlijk wanneer je al vroeg in de behandeling vertelt

dat je niet van plan bent om hetzelfde te doen als je goedbedoelende voor-

gangers door pijnvermindering te beloven.

Waarden, toewijding en gedragsverandering

In onze ervaring werkt het goed om de waarden van de client al in het

beginstadium van de ACT-behandeling centraal te stellen. Net zoals bij de

ACT-behandeling van angsten stemmingsstoornissen kun je de waarden

van de client met chronische pijn in kaart brengen met behulp van het

waarden assessment-formulier op verschillende gebieden van het leven: familie

en gezin, intieme relaties, ouderschap, vrienden en kennissen, werk, oplei-

ding, recreatie, spiritualiteit, gemeenschap/maatschappij en zelfzorg. Dit

formulier is terug te vinden in Hayes, Strosahl en Wilson (2006).

11 ACT bij chronische pijn 81

Wanneer de waarden helder zijn, is het zaak de volgende stap te nemen en de

client te leren zijn gedrag te richten op zijn eigen waarden (toewijding,

‘commitment’). In de praktijk betekent dit dat je de client bewust blootstelt

aan tot dan toe vermeden negatieve ervaringen, waaronder de pijn zelf.

Hierbij is van belang te beseffen dat exposure binnen ACT altijd ten dienste

staat van de waarden die een client stelt. Exposure vindt dus plaats door een

toename van waardegericht gedrag. Centraal staat het vergroten van de

keuzevrijheid om gevolg te geven aan controle- en vermijdingscognities of

niet. Het maakt tegelijkertijd deze keuze zwart-wit: of je gaat (gedragsma-

tig) naar je waarde toe, of je gaat er vanaf. Je kunt niet ‘een beetje’ toegewijd

zijn (een Zen-gezegde hierover luidt: ‘Je kunt niet in twee keer over een

ravijn springen’). Wat echter wel mogelijk is, is kiezen tussen een grote of

een kleine stap in de richting van je waarden. In de praktijk betekent dit dat

je vaak werkt met een hierarchische opbouw in de exposure. Een kleine stap

heeft een grotere kans op een succeservaring, en kan gevolgd worden door de

volgende kleine stap. Met name bij clienten die geneigd zijn om te grote

stappen te nemen kan het leren nemen van kleine stappen een exposure op

zich zijn.

Defusie en mindfulness

Het brein van clienten met chronische pijn bestookt de client voortdurend

met pijngerelateerde cognities. Zo kun je je voorstellen dat een persoon met

een geschiedenis (context) van een daadwerkelijke hernia in een periode van

pijntoename door zijn brein bestookt wordt met herinneringen aan de eerste

hernia, hoeveel pijn dit deed, ziekenhuisopnamen, langdurig arbeidsver-

zuim, enzovoort. Deze cognities zijn vervolgens geassocieerd met andere

stimuli, zoals bedrijfsartsbezoeken, uitkeringsaanvragen, keuringen en her-

keuringen, al dan niet goedbedoelde adviezen van paramedici of reclame van

pijnstillers.

Defusietechnieken zijn vaardigheden die erop gericht zijn de inhoud van

de cognities intact te laten, maar de relatie die de client ermee heeft te

veranderen. Met andere woorden, de functie van de cognities wordt veran-

derd, van ‘letterlijkheid’ (fusie) naar ‘niet-letterlijkheid’ (defusie). Een defu-

sietechniek die relatief eenvoudig is toe te passen bij clienten met chronische

pijn is de metafoor van de ’monsters op de bus’, een variant van de metafoor

‘Passagiers-in-de-bus’ (Hayes e.a., 2006). De ‘monsters op de bus’-metafoor

kan op een beeldende wijze uitgevoerd worden, waarbij rare stemmetjes,

echt schreeuwen of zingen, humor en visualisatietechnieken goed toegepast

kunnen worden. Dit haalt de metafoor in het hier en nu en vergroot het

therapeutische effect.


Metafoor ‘monsters op de bus’

T Ik wil je voorstellen om een beetje vreemd experiment met me aan te gaan. Ben je bereid om op een

heel rare manier naar je pijn te gaan kijken?

C (lachend) Ja, dat is goed.

T Oke. Stel je voor dat je leven eigenlijk een busrit is, en jij zit achter het stuur. Je kunt verschillende

richtingen op, vooruit, links, rechts, achteruit. . . Je zou bijvoorbeeld naar je waarden toe kunnen sturen,

maar als je wilt zou je ook een hele andere kant op kunnen gaan. Begrijpelijk tot nu toe?

C Ja hoor.

T Mooi. Stel je nu ook eens voor dat er tijdens je busrit zo nu en dan passagiers instappen. En wel hele

aparte passagiers, het zijn namelijk monsters.

C Monsters??

T Ja, de monsters uit je verleden. Het zijn de vervelende, maar misschien ook wel leuke ervaringen die je

opdoet. Zoals je broer die je vroeger gepest heeft, hij is een monster.

C Dat kun je wel zeggen ja.

T Precies. Maar ook je vader, je moeder, je vriendjes, huisgenoten, enzovoort. Iedereen is een monster, en

allemaal zijn ze achterin ingestapt. Nou ben jij wel de chauffeur, maar al die monsters hebben een

mening over waar jij heen moet rijden. En ze laten dat blijken ook. Bijvoorbeeld, als jij naar je waarde

‘gezondheid’ wilt rijden en dus langs de sportschool, dan zal je pijn als monster daar een mening over

hebben. Wat zegt dat monster op dat moment?

C Nou, eh, bijvoorbeeld ‘Keer om! Het gaat morgen heel erg pijn doen als je nu niet stopt!’ (zachtjes

uitgesproken).

T Ik kan me bijna niet voorstellen dat zo’n monster zo zacht praat. . .

C (lachend) KEER OM!! KEER OM!!

T Dat lijkt meer op een monster. En wat doe je dan?

C Tja, dan keer ik dus om.

T Dus dat betekent dat je eigenlijk het monster laat bepalen welke richting je op gaat.

C Ja, eigenlijk wel.

T Even wat anders hoor. Hoe ziet dat monster er eigenlijk uit?

C Hoe bedoel je?


T Nou, hoe groot is het monster bijvoorbeeld? Groter dan ik?

C Jazeker! Het monster is ruim twee meter hoog. . .

T Oei, da’s best een groot monster. En hoe dik is het monster?

C (lachend) Hoe dik? Eh, het is een heel dun monster.

T En hoe klinkt zijn stem, zwaar en laag of juist heel hoog, of. . .

C Heel hoog. Een hele irritante rotstem is het.

T Wat voor vacht heeft het monster?

C Een harige, wat plakkerige vacht.

T En hoe ruikt het monster?

C (lachend) Het stinkt!!

T Waarnaar?

C (wordt steeds enthousiaster) Naar rotte eieren!

T Goed, dus de conclusie is dat jij tijdens je busrit naar je waarde ‘gezondheid’ de richting laat bepalen

door een twee meter lang, dun, harig en naar rotte eieren stinkend monster met een hoog irritant

stemmetje.

C Eh . . . ja.

T Denk je dat het zin zou hebben om aan dat monster te vragen of hij voortaan z’n mond zou willen

houden, of alleen leuke lieve dingen zou willen zeggen?

C Nee, dat doet hij toch niet. Ik heb dat op allerlei manieren al geprobeerd, maar dat werkt niet.

T Als je omkeert, zwijgt het monster dan?

C Misschien voor even wel ja. Alleen begint dan een ander monster, mijn schuldgevoel, te schreeuwen en

dat is ook niet echt een lieverdje.

T Kortom, je doet het nooit goed in de ogen van die monsters. Ze zullen altijd schreeuwen omdat ze

ergens anders heen willen dan waar jij naartoe gaat.

C Daar komt het wel op neer ja.

T Dus als je de monsters nooit stil zou kunnen krijgen, dan heb je alleen maar de keus tussen doen wat zij

zeggen of ondanks hun geschreeuw toch naar je waarden toe blijven rijden. . .


De kern van mindfulness is het ontwikkelen van de vaardigheid om licha-

melijke en psychologische signalen te observeren zonder hier automatisch

het gedrag op af te moeten stemmen. In het geval van chronische pijn

betekent dit dat je de client helpt om zijn onvermijdelijke pijn uit te uitno-

digen, inclusief de bijkomende angstige gedachten, en hem helpt hier niet

voor weg te vluchten of pogingen te ondernemen de pijn weg te krijgen of te

controleren. De client kan door middel van mindfulnessvaardigheden leren

zijn opmerkingsvermogen ten aanzien van pijncognities te vergroten en ze

los te koppelen van zijn automatische gedragsmatige vermijdingsreacties.

Tegelijkertijd voer je op deze manier impliciet een exposureprocedure uit op

angstige en catastrofische cognities. Er zijn verschillende manieren waarop

je mindfulnessvaardigheden kunt leren en er zijn diverse handboeken en

cd’s met geleide oefeningen op de markt. Het aanleren van mindfulness en

de generalisatie van deze vaardigheid naar het dagelijks leven is niet zozeer

een kwestie van het correct leren uitvoeren van zogenaamde ‘formele’ tech-

nieken zoals bodyscans, maar gaat vooral om het bewust uitvoeren van ge-

wone dagelijkse bezigheden. Mindfulnesstechnieken kunnen in het ‘mini’,

ter plekke, ongeacht de aard van de bezigheden van de client, uitgevoerd

worden. Zo lenen bezigheden als afwassen, douchen of stofzuigen zich pri-

ma als moment om te leren mindfulnessvaardigheden uit te voeren. In een

later stadium kan de client oefenen om mindful te blijven in een periode van

toenemende pijn.

C Dat klinkt wel heel gemakkelijk.

T Dat is het natuurlijk niet, want dan zul je eerst moeten leren de monsters gewoon te laten schreeuwen.

Je bent gewend om ze hun zin te geven. . .


j12 ACT bij trauma

Ando T.A.J.J. Rokx

Traumagerelateerde problematiek bestrijkt een complex en divers beeld van

psychisch lijden. Vrijwel alle vormen van psychisch lijden kunnen samen-

hangen met traumatische ervaringen. Daarnaast is een aantal fenomenen

min of meer specifiek voor traumagerelateerde stoornissen (bijvoorbeeld

dissociatie en hyperalertheid). Daar komt bij dat talloze secundaire factoren

een rol spelen in het ontstaan van traumagerelateerde problematiek en de

vorm die deze aanneemt. Naast factoren rondom de aard, duur, het moment

en de omstandigheden van de traumatische gebeurtenis, spelen ook per-

soonlijke factoren een rol in het effect en de impact van een gebeurtenis.

ACT-visie

Kernaanname van het ACT-model van psychopathologie is dat de pogingen

tot bestrijding van eigen gedachten, emoties en herinneringen medeverant-

woordelijk zijn voor het ontstaan van psychopathologie. De wijze waarop

getraumatiseerde clienten omgaan met hun traumatische herinneringen en

belevingen is een duidelijke illustratie van dit proces. Vermijding van mo-

gelijke triggers, angst voor eigen reacties en sensaties, eindeloos rumineren

in een poging de cognitieve beleving te veranderen, het zijn stuk voor stuk

voorbeelden van experientiele vermijding. Essentieel daarbij is dat de trig-

gers en de gedachten worden benaderd alsof ze samenvallen met de eigen-

lijke traumatische gebeurtenis. De emotionele responsen op de trigger of de

intrusieve herinnering worden ervaren alsof het oorspronkelijke trauma

daadwerkelijk weer dreigt plaats te vinden. Clienten zijn volledig gefuseerd

met de letterlijke inhoud van hun cognities en emoties. Zij zien geen on-

derscheid meer tussen de actuele werkelijkheid in het hier en nu en hun

eigen geactiveerde weergave van het verleden.

Een en ander wordt in stand gehouden en versterkt door de persoonlijke

theorievorming die is ontstaan in de uitvoerige pogingen om de gebeurte-

nissen en de eigen reactie daarop te verklaren. De psycho-logica creeert een

verhaal met verklaringen, oorzaken en oordelen. De beleving beperkt zich

niet langer tot de traumatische ervaring sec, maar krijgt ook consequenties

op talloze andere gebieden zoals zelfbeeld, wereldbeeld en perspectief op

anderen. Door deze bril wordt het scala aan mogelijke triggers enorm uit-

gebreid en wordt de directe relatie tot de traumatische ervaring steeds min-

der herkenbaar. Er ontstaat een complex geheel aan verwachtingen, voor-

spellingen, strategieen en oplossingen. Deze gaan richting geven aan het

gedrag. In een poging om herhaling van het gevreesde te voorkomen, wordt

elke situatie gescand op mogelijke gevaren en waar mogelijk worden maat-

regelen genomen om het onheil te ontwijken. Het netto effect van deze

maatregelen is dat de traumatische angst of herbeleving voortdurend aan-

wezig is en dicht aan de oppervlakte leeft.

Het contact met het hier en nu is ver te zoeken. Er is bij voortduring

sprake van het verleden dat zich opdringt en van pogingen om wat zou

kunnen plaatsvinden te voorkomen.

De bewegingsvrijheid wordt op deze wijze enorm ingeperkt en het gedrag

komt in sterke mate in het teken te staan van experientiele vermijding. Dat

maakt het ook steeds moeilijker om persoonlijke waarden te formuleren, laat

staan daadwerkelijk te komen tot waardegericht gedrag.

Zeker bij vroege en langdurige traumatisering is er bovendien vaak sprake

van fusie met zeer destructieve zelfconcepten. Vanuit dit kader is het vaak

heel problematisch om waarden te formuleren. Waarden impliceren het


vermogen en het recht om een waardevol leven te leiden. Deze basale over-

tuiging is bij getraumatiseerde clienten bij lange na niet vanzelfsprekend.

In een poging te ontsnappen aan de impact van het verleden wordt het

bestaan volledig door dat verleden gedicteerd. En daarmee wordt de oor-

spronkelijke schone pijn die samenhangt met de pijnlijke herinneringen in

verregaande mate vuile pijn vanwege de hoge prijs die wordt betaald voor de

pogingen tot experientiele vermijding.

ACT-interventies

De behandeling van trauma middels ACT is gericht op de bekende zes

processen uit de hexaflex. Er is echter een aantal overwegingen en accent-

verschillen die een rol spelen bij deze specifieke problematiek. Het doel van

de behandeling is het vergroten van de psychologische flexibiliteit, zodat

gedrag weer gericht is op persoonlijke waarden en niet langer wordt inge-

perkt door de pogingen om de traumatische angst en herbeleving te voor-

komen of te bestrijden.

De uitdaging voor de client en de therapeut ligt in het ter discussie stellen

van de gehanteerde disfunctionele vermijdingsstrategieen. De fase van cre-

atieve hopeloosheid is hier extra precair. Clienten zijn zich vaak wel bewust

van de hoge prijs die ze betalen voor hun vermijding, maar ervaren tevens de

angst voor controleverlies als ze deze copingstijl moeten loslaten. Alvorens

de vermijding ter discussie te stellen lijkt het daarom zinvol om eerst een

kader te scheppen waarin de persoonlijke waarden worden geformuleerd. Dit

kader maakt duidelijk waarom de client zich bloot zou moeten stellen aan

zijn aversieve belevingen. Zoals eerder gesteld, valt het soms niet mee om

waarden te identificeren en te formuleren. Het kan helpen om de verschil-

lende leefgebieden van de client na te lopen en te zoeken naar belangen,

verlangens en moeiten. Wat zou je in deze situatie graag willen, wat houdt je

tegen om te doen wat je zou willen doen? Door wensen, verlangens en knel-

punten in kaart te brengen, ontstaan er aanknopingspunten om samen met

de client de waarden te identificeren. Waarden komen immers tot uitdruk-

king in de concrete situaties van alledag.

Vervolgens is het ook van belang dat er een sterke mate van defusie plaats-

vindt, waardoor de client onderscheid leert maken tussen zijn reactie op de

werkelijkheid en de daadwerkelijke trigger in het hier en nu. Dit dient ge-

faseerd plaats te vinden door bijvoorbeeld eerst gebruik te maken van min-

der aversieve ervaringen en dan de moeilijkheidsgraad stapsgewijs te ver-

hogen.

Je kunt bijvoorbeeld beginnen met neutrale voorbeelden. Een smakelijke

omschrijving van een sappige sinaasappel of culinair hapje is vaak al vol-

doende om enige slikbewegingen teweeg te brengen. Het illustreert hoe

woorden een voorstelling kunnen oproepen die vervolgens emotionele en

lichamelijke reacties teweeg kan brengen. Een volgende stap is bijvoorbeeld

het gebruik van vieze woorden of scheldwoorden. Door ze steeds weer te

herhalen, ze met een vreemd accent uit te spreken of ze te zingen, verliezen

12 ACT bij trauma 89

ze hun emotionele lading en zelfs hun betekenis. Dit illustreert het proces

van defusie.

Uiteindelijk maak je gebruik van de specifieke belastende gedachten en

beelden van de client. Hier is vaak ook een graduele opbouw in emotionele

impact aan te brengen. Humor en spel zijn daarbij krachtige hulpmiddelen.

Door de gedachten op een speelse manier uit hun beklemmende en bedrei-

gende verband te rukken, ontstaat er ruimte en neemt de impact af.

Bij de fase creatieve hopeloosheid is het van belang om niet alleen te

wijzen op de aversieve consequenties van de gehanteerde strategieen, maar

ook stil te staan bij de functionele en positieve aspecten. Het gaat er niet om

dat de client per se wordt blootgesteld aan de aversieve ervaringen, het gaat

er om dat de client de vrijheid krijgt om zelf op basis van de consequenties

van zijn gedrag zijn keuze te kunnen maken. Vermijding is slechts disfunc-

tioneel indien gekoesterde waarden erdoor in gevaar komen. En zelfs dan is

het nog steeds aan de client en niet aan de therapeut om te bepalen of

vermijding wel of niet wenselijk is.

Mindfulness alsook het ontwikkelen van zelf-als-context of een observerend

zelf is zeer bruikbaar bij de behandeling van traumagerelateerde problema-

tiek. Het hoge angstniveau vraagt echter wel om creativiteit in de ontwik-

keling en toepassing van deze technieken. Clienten zijn sterk gefuseerd met

de gedachte dat ze controle moeten uitoefenen op hun interne beleving en

het vergt moed en geduld om een houding te ontwikkelen waarin de eigen

beleving slechts geobserveerd wordt en niet leidt tot reacties. De gebruike-

lijke mindfulnessoefeningen (ogen sluiten en je slechts richten op de stem

van de therapeut en je belevingen) zijn daarom zeker bij aanvang te bedrei-

gend. Zowel in de ACT-literatuur over trauma als bijvoorbeeld bij de zoge-

heten kernoplettendheidsvaardigheden van Linehan (1993), wordt mindful-

ness bewerkstelligd door middel van aandachtsoefeningen. Deze bestaan uit

het richten van de aandacht op zeer concrete aspecten of activiteiten. Het is

een relatief veilige manier om een vorm van oordeelvrije zelfwaarneming te

ontwikkelen, die vervolgens ook kan worden toegepast bij meer bedreigende

belevingen. Je kunt daarbij denken aan het gedetailleerd waarnemen en

beschrijven van de omgeving, het opmerken van lichamelijke sensaties tij-

dens fysieke inspanning of aanraking, het luisteren naar een bepaald in-

strument in een muziekstuk of het voelen van de wind of de regen.

De metafoor ’Het huis met de spullen’ biedt een mooie manier om de

inhoud van allerlei gedachten, herinneringen, emoties in beeld te brengen

en te illustreren hoe niet zozeer de inhoud van de gedachten, maar juist de

pogingen tot ontsnapping de bewegingsvrijheid inperken.

Het huis met de spullen

Stel je voor er is een huis, het is jouw huis. Het staat vol met spullen die je inde loop van je leven verzameld hebt. Er zijn mooie spullen, spullen waar je zotrots op bent dat je ze het liefste voor het raam zou zetten zodat iedereen ze


zou kunnen zien. Er zijn kamers waarin je je heel erg op je gemak voelt, metde spullen waaraan je gehecht bent. Je zou er altijd willen zitten. Er zijn ookkamers en spullen waar je het liefst vanaf zou willen. Vieze spullen, verve-lende spullen. Verstopte stinkende pakketjes, die je zo nu en dan weertegenkomt als je door het huis loopt. Je zou ze het liefst voorgoed uit de weggaan of ze uit het huis smijten. Maar helaas is dat niet mogelijk, je hebt zegekregen, ze zijn in je huis gekomen en ze gaan nooit meer weg.Je kunt een aantal dingen doen. Je kunt steeds weer proberen om die spullenweg te krijgen, of je kunt ze verstoppen, of je kunt proberen ze zoveel mogelijkuit de weg te gaan. Het probleem is alleen dat je daardoor voortdurendbepaald wordt door die vervelende spullen. Je moet er voortdurend mee bezigzijn en het beperkt enorm je bewegingsvrijheid in je eigen huis, terwijl je erjuist minder last van wilde hebben.

Zoals je huis vol spullen staat zit jij vol met herinneringen, gevoelens engedachten. Sommige zijn plezierig, andere zijn vreselijk en soms zelfs onver-draaglijk. Het huis is niet de spullen, jij bent niet je herinneringen, gedachten,gevoelens. Ze wonen in jou en je kunt ze niet laten verdwijnen. De spullenkunnen je echter niks doen, tenzij je ze probeert te bestrijden of te vermijden.

Aardig is ook de metafoor van ‘Het wonderkind’.

Het wonderkind

Wanneer een jongetje vanaf zijn vijfde jaar dagelijks piano speelt, bouwt hij inde loop van de jaren een ongekende techniek en uitgebreid repertoire op.Zelfs al zou hij er op zijn zestiende genoeg van hebben en besluiten te stop-pen, zelfs al hakt hij zijn handen af, hij leert het pianospelen nooit meer af.Een akkoord, een toon is vaak al voldoende om weer een hele reeks vanklanken, variaties en sensaties te produceren in zijn hoofd en lijf. Mocht hijproberen dit te stoppen en zich ertegen te verzetten, dan neemt de impacten de intensiteit van de muzikale associaties alleen maar toe. Als je het nietwilt hebben, krijg je het.

Voor de meeste mensen geldt dat ze dit niet met pianospelen doen, maar met

het observeren, evalueren en analyseren van zichzelf, hun gedrag en de ge-

beurtenissen in hun leven. Dag in dag uit, jaar in jaar uit. Dit leer je nooit

meer af. Voor getraumatiseerde clienten geldt dat met name sterk voor de

wijze waarop ze reageren zodra ze weer geconfronteerd worden met hun

traumatische ervaring. Een akkoord in die richting is voldoende om het hele

lied weer te spelen. De zure paradox is dat de tekst gaat over ‘ik wil niet

zingen’, maar dat dit gezang het lied niet stopt maar juist vorm geeft.

Specifieke aandacht vragen de talloze verklaringen, betekenissen en ver-

12 ACT bij trauma 91

wachtingen die de client heeft ontwikkeld en waarmee hij zich volledig heeft

geıdentificeerd. Deze zijn behalve belastend ook een belemmering voor

waardegericht gedrag en zelfs voor het formuleren van waarden. De over-

tuigingen ‘ik ben niks waard’ of ‘ik ben te beschadigd om te kunnen leven’,

maken het erg moeilijk om uberhaupt na te denken over wat je met je leven

zou willen doen, laat staan er naar te handelen. De kunst is hier om niet

zozeer in discussie te gaan met de gekoesterde overtuigingen, maar ze te zien

als simpelweg gedachten of echo’s uit je verleden en vervolgens op concreet

gedragsniveau te zoeken naar stappen in de gewenste richting. Daarbij is het

niet relevant of het grote stappen zijn en of ze wel of niet succesvol zijn. Het

gaat er om dat er beweging in de gewenste richting plaatsvindt, hoe klein of

triviaal die soms ook mag lijken.

Het slechte nieuws is dat de pijnlijke ervaringen uit het verleden en de

emotionele impact die ze hebben gehad en nog steeds hebben, nooit hele-

maal zullen verdwijnen. Het goede nieuws is dat het desondanks mogelijk is

om een betekenisvol bestaan te leiden.


j13 ACT bij psychose

Lucas F.M. Goessens

Schizofrenie en andere psychotische stoornissen worden over het algemeen

beschouwd als moeilijk te behandelen. Ze hebben vaak een chronisch beloop

en een hoge frequentie van terugval, ondanks medicatie en uitgebreide psy-

chosociaal ondersteunende programma’s. Er is sprake van een breed spec-

trum aan problematieken, waarbij we een per client wisselend beeld zien van

wanen, hallucinaties en negatieve symptomen. Een behandeling zal dan ook

toegesneden moeten worden op de individuele client. Dit kan zowel iemand

betreffen die stemmen hoort en daarover op een reele manier kan reflecteren,

als een verslaafde bemoeizorgclient die vele hulpverleners tot wanhoop

drijft.

De afgelopen jaren heb ik ervaring opgedaan met het toepassen van ACT

bij ernstige psychiatrische problemen en ik meen dat het zeker iets te bieden

heeft voor alle betrokken groepen clienten. Bij clienten aan de ‘gezondere’

kant van het spectrum is de behandeling erg vergelijkbaar met die van

bijvoorbeeld angst of depressieve klachten. Ook de multi problem-patient

heeft echter baat bij de ACT-benadering, met name het perspectief dat de

aanwezigheid van symptomen niet altijd het kernprobleem hoeft te zijn! In mijn

ervaring is ook juist die laatste groep mensen erg verrast als je hen vraagt

naar waarden en wat ze hopen met therapie te bereiken. In alle hectiek rond

opnames, schulden, drugsgebruik en beangstigende symptomen wordt vaak

zowel bij clienten als bij hulpverleners de focus op de klacht steeds sterker,

waardoor een dynamiek van ‘alle hens aan dek’ ontstaat. De therapie draait

dan vooral om het eronder houden van de symptomen. Er blijft daardoor

steeds minder ruimte over voor een leven naast de klachten, laat staan voor

een exploratie van waarden. Het alomtegenwoordige probleem van de mo-

tivatie en compliance voor behandeling bij veel van deze clienten werpt echter

meteen de bij ACT gebruikelijke vragen op: Wat maakt voor jou een be-

handeling moeilijk vol te houden, en ten dienste van wat zou je hem willen

volhouden? Met andere woorden: op welke manier dragen medicatie, af-

spraken nakomen, enzovoort voor jou bij tot een waardevoller leven?

ACT-visie

ACT richt zich primair niet op de inhoud van de symptomen, maar op de

impact die ze hebben op het hele gedragsrepertoire van de client. Een be-

kend gegeven is dat de meeste mensen met hallucinaties hiervan weinig

hinder ondervinden, laat staan zich melden bij de geestelijke gezondheids-

zorg. Met ACT onderzoeken we met name de wijze van hantering van de

psychotische symptomen en proberen samen met de client een manier te

vinden waarop de symptomen en het daarmee samenhangende gedrag een

gewaardeerd leven zo weinig mogelijk in de weg staan.

Zo kun je je voorstellen dat Anne, die stemmen hoort, van alles doet om er

meer vat op te krijgen: ermee in discussie gaan, of doen wat ze haar opdragen

om ze te vriend te houden. Ze kan daar zo druk mee bezig zijn dat ze zich

toenemend terugtrekt uit al haar sociale contacten en zich gaat isoleren. Of

mogelijk gaat ze vooral vanuit schaamte niet meer om met haar oude ‘niet-

zieke’ vrienden.

Bert, die ook last heeft van stemmen, wil vooral van de daarmee gepaard

gaande spanning afkomen door veelvuldig te blowen, cocaıne en andere

minder legale middelen te gebruiken en veel te gaan gokken. Om een en

ander te bekostigen begeeft hij zich tussendoor op het criminele pad, wat de

verhouding met vrienden en familie weer zeker niet ten goede komt.

Chris ervaart erg veel schaamte en wanhoop bij het idee dat de diagnose

‘schizofrenie’ bij hem van toepassing is. Hij weet dit vaak te vermijden door

zichzelf voor te houden dat de symptomen veeleer te maken hebben met het

feit dat hij paranormaal is en boodschappen van God krijgt. Hij denkt

daarom zeker geen medicatie nodig te hebben en komt zijn afspraken op de

polikliniek niet na, wat weer een paar keer per jaar een heropname tot gevolg

heeft.

Bovenstaande schetsen kunnen worden gezien als een eerste aanzet van

wat je als ACT-behandelaar in het begin van de therapie doet. Je maakt een

uitgebreide inventarisatie van de symptomen, waarbij je samen met de client

onderzoekt wat de functie van gedachten en gedragingen is. Je brengt zo

neutraal mogelijk in kaart welk gedrag ertoe dient om op korte termijn een

onaangename ervaring te vermijden en welke prijs dat eventueel op de

langere termijn oplevert voor de waarden waarvoor een client wil staan. De

origine van de klacht is daarbij onbelangrijk, evenals de discussie of een

gedachte of stem ‘waarheid’ is. Het gaat erom, hoe werkt het samenspel van

klachten, controlegedrag en waardegericht gedrag voor die client, op dat

moment.

Vanuit de ACT-visie op psychopathologie zijn de (vaak disfunctionele)

reacties op hallucinaties opvallend vergelijkbaar met die van niet-psychoti-

sche mensen op intrusieve gedachten. Verwoede pogingen ze te onderdruk-

ken (experientiele vermijding) maken dat ze alleen maar meer aanwezig zijn.

Ook voor hallucinaties geldt dat ze ondermijnender zijn voor een gewaar-

deerd leven, naarmate de client meer gefuseerd is met de inhoud ervan.

Anders gezegd, van belang is in hoeverre de client kan ‘terugstappen’ (defu-

seren) van hetgeen de hallucinaties vertellen en ze kan aanzien voor wat ze


zijn (namelijk woorden in zijn hoofd), en niet als feiten, waarheden, dwin-

gende regels. Dit laatste wordt in de hand gewerkt door het (overigens zeer

begrijpelijke) zoeken naar verklaringen. Als ik geloof dat mijn stemmen

opdrachten van de FBI zijn, of signalen van buitenaardse wezens, zal ik ertoe

neigen ze een vooraanstaande plek in mijn leven te geven. Als ik dit kan zien

als mijn eigen interpretaties, en als ik zie dat mijn stemmen niets meer

betekenen dan onbegrepen geluiden in mijn hoofd, zal hun relevantie voor

mijn doen en laten afnemen.

Terwijl hallucinaties het doelwit kunnen zijn van (disfunctionele) vermij-

ding, zijn wanen eerder een controlestrategie op zichzelf: ze zijn mogelijk

een poging gevoelens van kwetsbaarheid, angst en onzekerheid te reguleren.

Wanen lijken vaak de functie te hebben van een overzichtelijke verklaring

voor persoonlijke onlustgevoelens, die zo buiten de client zelf gelegd worden

(Bach, Gaudiano, Pankey, Herbert & Hayes, 2006).

Negatieve symptomen hangen waarschijnlijk ten dele samen met cognitieve

defecten. Niet met zekerheid te zeggen is welk aandeel ook hier de contro-

leagenda heeft. Passiviteit, sociale isolatie en terughoudendheid in het con-

tact spelen ook een rol in het vermijden van symptomen en bij schaamte over

het ziek zijn.

In een tweetal onderzoeken is er effect van slechts enkele (3 tot 4) sessies

ACT aangetoond bij opgenomen clienten met een acute psychotische epi-

sode. Het is opmerkelijk dat, ondanks de relatief kleine aantallen onder-

zochte clienten, de rehospitalisatiekans duidelijk afnam (Bach & Hayes,

2002; Gaudiano & Herbert, 2006a).

ACT-interventies

ACT bij psychose volgt dezelfde basisprincipes als bij andere stoornissen.

Uiteraard stemmen we onze benadering af op de mogelijke aanwezigheid

van cognitieve tekorten, symptomen, communicatieproblemen of desorga-

nisatie van de gedachten. Dit kan met zich meebrengen dat je als therapeut

meer tijd neemt, directiever bent en minder confronterend. Veel schizofrene

clienten hebben meer moeite met het begrijpen van abstracte oefeningen, die

een appel doen op de concentratie en het geduld (Hayes & Strosahl, 2004).

Door de heftigheid van de symptomen zijn mensen vaak al lange tijd

verstrengeld met het idee dat ze de klachten vooral ‘weg’ moeten krijgen, of

op zijn minst onder controle. Zoals ik in bovengenoemde voorbeelden kort

getracht heb te illustreren, geldt ook hier voor de controlestrategieen dat het

middel vaak erger is dan de kwaal. De begrippen ‘schone pijn’ en ‘vuile pijn’

zijn voor bijna alle clienten herkenbaar en bruikbaar. Onder ‘schone pijn’

wordt verstaan de pijn door onvermijdbare innerlijke ervaringen (bij deze

clientengroep dus bijvoorbeeld de symptomen en het idee schizofrenie te

hebben) en onder ‘vuile pijn’ het leed dat samenhangt met onwerkzame

pogingen deze ervaringen te vermijden/bestrijden/controleren, dus het leed

door experientiele vermijding (bijvoorbeeld de gevolgen op lange termijn

van controlestrategieen als drugs, sociale isolatie, therapieontrouw).

13 ACT bij psychose 95

Door de heftigheid van de klachten en van de controlestrategieen is het

zinvol (maar soms ook lastig) mensen te leren ‘terugstappen’ van de symp-

tomen en ze te ontwarren van de interne oordelen en het gedrag daarom-

heen. In ACT-termen hebben we het dan over defusie.

Bij stemmenhoorders gebruik ik daarvoor vaak de volgende ‘Met mijn

stemmen onderweg’-oefening.

Dit is een variant van ‘Een ommetje maken met je verstand’ (Hayes, Stro-

sahl & Wilson, 2006). Ik begin daarvoor met een uitgebreide inventarisatie

van hoe de stemmen zich bij de betreffende client manifesteren. Na een

zorgvuldige voorlichting over wat er gaat gebeuren, en met toestemming

van de client, trekken we vervolgens beiden onze jas aan, gaan de straat op en

lopen een blokje om. Ik loop dan naast of schuin achter de client, en zeg wat

de stemmen plegen te zeggen. Na ongeveer een minuut vraag ik hoe dit

wordt ervaren. Het geeft op zich vaak al snel enige aanleiding tot hilariteit.

Het hele gebeuren maakt immers, bijvoorbeeld voor passanten, op het eerste

gezicht nogal een malle indruk. Maar clienten zijn ook al verrast door hoe

het is als een ander de (vervelende maar ook vertrouwde) stemmen nadoet.

Met andere woorden, de context en functie van de stemmen worden veran-

derd. Zeker als ik de woorden herhaal in bijvoorbeeld een andere taal of

dialect, of met een accent, gaat de client de stemmen mogelijk al meer ‘van

een afstand’ zien, vanuit een meer observerende houding (defusie). Als we

weer doorlopen, vraag ik de client te proberen net zo op mijn woorden te

reageren als op de stemmen in zijn hoofd. Daarna vraag ik voor de duur van

circa een straatlengte mijn woorden zo veel mogelijk te negeren, vervolgens

er mee in discussie te gaan, etcetera. Dan vraag ik of hem is opgevallen dat er

al die tijd allerlei voorwerpen op de stoep lagen (antwoord: ‘Nee?’) en wijs er

dan op dat er toch veel blaadjes, propjes en sigarettenpeukjes lagen. We

lopen dan nog een tijdje door, waarbij ik opper de stemmen (in dit geval

mijn imitatie ervan) net zo te zien als genoemde vuiltjes op onze weg. Ze zijn

er nu eenmaal, het is een optie om ze te willen verdringen, ze niet te willen

zien, en ons eraan te gaan ergeren. Dit laatste levert mogelijk niet veel

zinnigs op, en het obsessief willen opruimen ervan is onbegonnen werk. De

kracht van de oefening zit erin dat clienten op een speelse manier hun

stemmen meer gaan ervaren als een verbaal construct, als een verzameling

woorden, stukjes taal, in plaats van bijvoorbeeld opdrachten van een

vreemde kracht, regels die gevolgd moeten worden, gebeurtenissen die alle

aandacht opeisen. We kunnen dan later (terug in de spreekkamer) onder-

zoeken wat het onderscheid is tussen de ervaring ‘sec’ van stemmen (schone

pijn) en hoe de client ze hanteert (vermijden, bestrijden, analyseren, attri-

buties toeschrijven; vuile pijn). Essentieel is ook hier weer clienten niet te

overtuigen van een betere hanteringswijze, maar contact te laten maken met

de (on)werkzaamheid van de strategieen die ze zelf hanteren. Het wil daarbij

nogal eens helpen vergelijkingen te maken met intrusieve gedachten in het

algemeen en je eigen disfunctionele gedachten met een client te delen. Bij-

voorbeeld ‘ik ben een slechte psychiater’ of ‘mijn collega’s vinden mij stom’.

Ondanks dat ik doorgaans niet met deze gedachten gefuseerd ben, heb ik ze

wel soms. Ik merk dat clienten die zichzelf maar al te vaak zien als ‘gek’, ‘niet


goed’ of ‘gestoord’, vaak verbaasd reageren als ze beseffen dat ook anderen,

waaronder behandelaars, irrationele, zinloze en ‘gekke’ gedachten hebben,

zonder duidelijke functie. De vraag kan aan clienten worden gesteld of ze

denken dat stemmen, omdat ze misschien indringender en lastiger zijn dan

gedachten, daarom ‘meer waar’ zijn? En wederom, zonder een oordeel wat

‘goed’, ‘gek’, ‘waar’ of ‘onwaar’ is, geef steeds weer de opdracht: ‘Zoek voor

jezelf uit wat goed of minder goed voor jou werkt.’

Mindfulnessoefeningen moeten bij deze problematiek naar mijn ervaring

met enig overleg worden toegepast. Bij sommigen zijn de controlestrategie-

en (bijvoorbeeld reageren op de stemmen) een zo sterk ingesleten patroon

geworden, dat het te beangstigend is ze los te laten en in het hier en nu te

ervaren. Anderen ervaren het weer als erg rustgevend de strijd tegen de

symptomen even te kunnen staken.

Zelf-als-context-oefeningen, waarin de client gevraagd wordt onder andere

naar verschillende rollen en functies in het leven te kijken, worden vaak erg

prettig ontvangen. Het besef dat er een ‘onveranderbare kern’ (observerend

zelf) is, die zelfs niet door een nare ziekte als schizofrenie wordt aangetast,

wordt klaarblijkelijk als erg troostrijk ervaren.

Zoals we allen weten is de therapietrouw bij mensen met een psychotische

stoornis nogal eens problematisch. Het is daarom vaak zinvol om vroeg de

aan de behandeling verbonden waarden te exploreren. Naar mijn ervaring is

ACT de behandeling bij uitstek om de motivatie voor behandeling helderder

En nu, defuseren of fuseren?

13 ACT bij psychose 97

te krijgen, en meer ingegeven door de client zelf. Maar al te vaak hebben

deze mensen het gevoel medicatie en rehabilitatieprogramma’s opgedrongen

te krijgen, ‘omdat ze nu eenmaal zeggen dat ik schizofrenie heb’. Een voor-

beeld: op mijn eigen psychiatrische afdeling sprak ik enkele weken geleden

een man, die al een tijd probeerde te gaan sporten, maar het kwam moeilijk

van de grond. Ik vroeg hem: ‘Leg me eens uit waarom je in ’s hemelsnaam al

die moeite zou doen om te gaan sporten?’ Het ontluisterende antwoord was:

‘Tja, ik heb schizofrenie en dan schijn je bepaalde dingen te moeten doen

omdat je structuur nodig hebt.’ Na uitgebreide exploratie bleken er wel

degelijk sterk aanwezige waarden te zijn. Hij wilde graag meer onder de

mensen zijn, meer deel uit maken van het maatschappelijk verkeer en goed

zorgen voor zijn lichamelijke gezondheid. Nu hij zijn commitment beter voor

ogen heeft, blijkt hij ook de nodige stappen in die richting te hebben gezet.

Juist bij deze groep mensen met hinderlijke symptomen en gebrek aan

energie is het van groot belang zorgvuldig en expliciet stil te staan bij de

vraag: ‘Waar doe ik het voor?’ Ten dienste van welke waarde zou ik bijwer-

kingen tolereren, me laten opnemen, uit bed komen, mijn afspraken met de

behandelaar nakomen, etcetera? In dit verband is het toe te juichen dat de

term compliance (letterlijk ‘volgzaamheid’) steeds vaker wordt vervangen door

adherence (‘aanhaken’). Nog beter is misschien met de client te spreken over

een behandeling die aansluit bij de bereidheid (‘willingness’) een leven in de

richting van je waarden aan te gaan met je stemmen, opnames, schizofrenie,

stigma en aanverwante ellendigheden.


j14 ACT bij complexe problematiek

Ando T.A.J.J. Rokx en Marcel A.L. van den Ende

In dit hoofdstuk willen we op beknopte wijze stilstaan bij het toepassen van

een interventie bij de behandeling van mensen met meerdere en complexe

problematieken (in het vervolg aangeduid als de MPP, wat staat voor multi

problem patient). De term is ontleend aan een van de grondleggers van de ACT,

Kirk Strosahl (2004), die tot nu toe een van de weinigen is die over het

werken met ‘moeilijke mensen’ heeft geschreven. Voor een deel overlapt deze

wijze van categoriseren met de categorale beschrijving in de DSM-IV van

persoonlijkheidsstoornissen.

Op de eerste plaats willen we het behandelen van ‘moeilijke mensen’

toelichten vanuit een ACT-perspectief. Ten tweede willen we een interventie

beschrijven die, binnen een ACT-behandeling, een belangrijke bijdrage kan

leveren aan het op gang brengen van gedragsverandering.

ACT-visie

Vanuit het ACT-perspectief is het categorale syndromale denken niet func-

tioneel en bestaat zelfs het gevaar dat het een belemmering vormt voor een

functionele contextuele benadering van de behandeling. Ook het concep-

tuele onderscheid tussen As-I- en As-II-problematiek wordt om die reden

verworpen.

Dat neemt uiteraard niet weg dat patienten verschillen in complexiteit en

in de mate waarin ze op verschillende levensgebieden disfunctioneren. ACT

hanteert het begrip multi problem-patienten in plaats van het concept per-

soonlijkheidsproblematiek. Multi problem-patienten onderscheiden zich door

duur, intensiteit, uitgebreidheid en hardnekkigheid van hun disfunctionele

coping.

De mate waarin experientiele vermijding, fusie en niet-waardegericht ge-

drag aanwezig zijn, verschilt per client, per periode, per leefgebied en per

situatie. Naarmate deze processen zich langduriger, structureler en in meer

uiteenlopende levensgebieden en situaties voordoen, zijn ze bepalender voor

de ernst van de problematiek van de client. Ze bepalen in hoeverre er nog

sprake kan zijn van psychologische flexibiliteit, die een voorwaarde is om tot

functioneel waardegericht gedrag te komen. Het gaat hierbij om een di-

mensioneel verschil en niet om een categoraal verschil.

Kenmerkend voor de MPP is dat er sprake is van een zeer beperkt ge-

dragsrepertoire dat zonder al te veel differentiatie repeterend in de meest

uiteenlopende situaties wordt toegepast. Patienten zijn primair in de weer

om aversief intern materiaal te vermijden of te bestrijden. Het contact met

de buitenwereld in het hier en nu staat voor een belangrijk deel in het teken

van het anticiperen op en het vermijden van activering van de gevreesde

interne respons. Dit hangt onder meer samen met het feit dat er door een

belastende leergeschiedenis ook vaak daadwerkelijk (in ruime mate) sprake

is van zeer aversief materiaal.

Het paradoxale effect van deze houding is dat door de chronische hyper-

alertheid voor mogelijke bedreigingen de responsdrempel voor het aversieve

materiaal feitelijk heel laag is. Het contact met het hier en nu wordt geken-

merkt door een vernauwde blik waarbij de buitenwereld een mijnenveld

vormt waarin het ieder moment mis kan gaan. Gedrag is veelal niet hier en

nu contingent maar wordt sterk bepaald door regels, die in hoge mate aan-

wezig zijn bij de multi problem-patienten omdat ze die in hun leergeschiede-

nis hebben aangeleerd. Patienten hebben op basis van deze leergeschiedenis

een uitgebreide, veelal impliciete, theorievorming over de aard van de wer-

kelijkheid en zijn feitelijk uitsluitend op zoek naar bevestiging van hun

gevreesde hypotheses. Talloze andere perspectieven, relativering, nuance-

ring en mogelijkheden tot alternatief gedrag blijven daardoor buiten bereik.

Laat staan dat er ruimte is om situaties vanuit een waardeperspectief te

beoordelen of te hanteren.

ACT-interventies

De genoemde vernauwde blik brengt de MPP ook mee in de behandelkamer.

Kenmerkend voor de behandeling van deze clienten is dat de therapeut het

risico loopt mee te gaan in hun vernauwde waarneming van de werkelijk-

heid. Het kan er toe leiden dat ook de focus van de behandeling komt te

liggen op het gevreesde interne materiaal en de bijbehorende theorievor-

ming. Hierdoor dreigt de therapie eerder tot een versterking van de fusie en

de vermijding te leiden, dan tot het ontwikkelen van een flexibeler ge-

dragsrepertoire.

ACT streeft naar het ontwikkelen van het vermogen de positie van het

observerende zelf (zelf-als-context) meer te kunnen innemen. Daarnaast

streeft ACT naar het vermogen meer afstand te nemen van het conceptuele

zelf (zelf-als-inhoud). Voor de MPP geldt dat dit een zeer bedreigend per-

spectief is. Doordat het gedrag (en dus ook waarneming en zelfbeleving)

sterk onder controle staat van experientiele vermijding en cognitieve fusie

doemt, vaak letterlijk, een leegte op. De uitnodiging aan de MPPmet afstand

naar de eigen ervaring te kijken is veelal sterk angstinducerend.

Om de confrontatie met de eigen leegte mogelijk te maken dient er een


context te worden geschapen waarbinnen het eigen interne aversieve mate-

riaal kan worden ervaren en doorgewerkt. Deze context wordt ten eerste

geschapen door het vaststellen van ‘waar het hart van de MPP voor klopt’,

middels het waardenkompas. Ten tweede door een techniek aan te bieden,

labeling, die de MPP helpt vanuit een observerende positie het eigen interne

materiaal te ervaren.

Aan de hand van een casus wordt zowel het werken met het waarden-

kompas als de interventie besproken.

Opstellen van het waardenkompas

Het opstellen van het waardenkompas (zie figuur 14.1) biedt de mogelijkheid

een context te scheppen waarbinnen voor een MPP niet de afgrond dreigt

wanneer hij wordt uitgenodigd fusie en vermijding ter discussie te stellen.

Er verschijnt een horizon die het waardevol maakt de pijnlijke reis aan te

vangen.

Vaak is de MPP bij aanvang van de behandeling nog lang niet in staat om

heldere waarden te formuleren. De functie van het waardenkompas ligt in

deze fase echter vooral hierin:

– Het biedt een definitie van de agenda en de doelen voor de behandeling;

– Het biedt een kader waarin pijnlijke blootstelling wordt gelegitimeerd;

– Het biedt een verbreding van het perspectief (zowel voor de client als voor

de therapeut);

Gezondheid/lichaam

Geloof/spiritualiteite.d.

Tijd metjezelf

Waarden-kompas

Intieme relatieGezin Familie

Vriendschap

Werk

Ontplooiing/lerenRecreatie

HindernisHindernis

Hindernis

Hindernis

Hindernis HindernisHindernis

Hindernis

Hindernis

Hindernis

Figuur 14.1

Het waardenkompas (ontworpen door Joanne Dahl) (overgenomen met toestemming van Dahl

e.a., 2005)

14 ACT bij complexe problematiek 101

– Het laat mogelijk zien op welke gebieden de client meer adequaat func-

tioneert;

– Het legt de focus op waarden en verlangens in plaats van uitsluitend op

probleemgedrag en belemmeringen.

Bovenstaande schept de mogelijkheid voor een positieve motivatie tot ver-

andering in plaats van de veelal negatieve externe motivatie waarmee de

MPP vaak binnenkomt (dreiging van ontslag, uitgaan van de relatie, pro-

blemen met justitie).

Casus

Leo is een 32-jarige middenmanager, hunkerend naar een vaste relatie enmeer ontspanning in zijn leven. In termen van de DSM-IV is er sprake vandepressie, sociale fobie, en een persoonlijkheidsstoornis NAO met ontwij-kende, narcistische en paranoıde trekken. Leo is voortdurend bang dat eriemand zal zijn die hem in het openbaar zal vernederen. Hij is het meestangstig voor onbekenden, die mogelijk via via ooit iets negatiefs over hemhebben gehoord. Op zijn werk functioneert hij goed en ook in de sportclub envriendenkring. Hier waant hij zich veilig binnen welomschreven rollen. In depublieke ruimte daarentegen is hij voortdurend bang dat mensen hem zullenherkennen en laten voelen dat hij er in hun ogen niet toe doet, bijvoorbeelddat ze hem ‘sukkel’ zullen noemen en dat hij dan niet weet te reageren. VoorLeo zijn deze klachten ernstig invaliderend. Hij wil af en toe seksueel contacten staat niet open voor een verliefdheid (‘als ze me echt leren kennen val ikdoor de mand’). Hij vermijdt de publieke ruimte (net voor sluitingstijd dewinkel in). Hij drinkt zich in voor hij uitgaat met zijn vrienden. Hij loopthyperalert rond, de omgeving scannend op gevaar. Hij trekt zich veelal opzichzelf terug. In de sportschool (in tegenstelling tot de sportclub) bewijst hijzich zeer fanatiek, tegelijkertijd beducht voor het commentaar dat anderenmogelijk zullen hebben. Hij is zeer gespannen met name als hij alleen is. Hijslaapt slecht. Hij piekert de hele dag door, ook op het werk waarbij succes-ervaringen, bijvoorbeeld het aansturen van zijn personeel, niet in positieve zinworden geıncorporeerd.Met Leo wordt het waardenkompas ter hand genomen. In eerste instantie

benoemt hij wensen als ‘ontspannen willen zijn’, ‘niet meer piekeren’, ‘nietmeer onzeker zijn’. Het voordeel van het inzetten van het waardenkompasblijkt onder andere uit het volgende. Het gegeven dat hij een wens heeft toteen vaste relatie is niet in zijn blikveld. Binnen het kompas worden explicietde belangrijke levensterreinen nagelopen. Zo wordt duidelijk dat, zij het diepverborgen, bij Leo een wens leeft tot een intieme partnerrelatie. Hij gaat ziendat de opvatting dat hij ‘als loser direct door de mand valt’ en het ‘genietenvan casual sex’ en piekeren over ‘wat vrouwen van hem vinden’ hindernissenzijn waarachter het verlangen schuilt naar een intieme relatie. De waardewordt als volgt omschreven ‘een goede partner willen zijn’. Staken van pro-bleemgedrag komt in een ander daglicht te staan. Het is voor hem niet meer


een zwart gat (bijvoorbeeld: ‘Wat moet ik dan als ik niet meer pieker’) maareen zaak waarvan hij, zij het nog stiekem, merkt dat zijn hart daarvoor klopt.Het gegeven dat hij dat verlangen mag erkennen doet hem goed, wat zich uitin de verzuchting: ‘Dus ook voor zo iemand als ik is een meisje weggelegd’.

Labeling

Het ontwikkelen van het vermogen een meer observerende positie in te

nemen, is de volgende stap. Het doel is de gehanteerde coping in kaart te

brengen en de werkzaamheid te toetsen in relatie tot de waarden ervan. Het

is belangrijk dat patienten onderscheid leren maken tussen de aanleiding in

het hier nu en hun eigen automatische respons op deze aanleiding. Door bij

herhaling verschillende situaties op deze manier in kaart te brengen ontstaat

er gaandeweg een beeld van de responsen en gedragspatronen die te pas en

(vooral) te onpas optreden. Het leren kijken en herkennen en vervolgens

zelfs kunnen voorspellen van het typische disfunctionele reactiepatroon is

op zich al een vorm van defusie en creeert een zelf-observerend perspectief.

In onze eigen klinische toepassing is het soms helpend om de typische

reactiepatronen (gevoelens, gedachten en gedrag) te voorzien van labels.

Deze labels worden gebruikt om de reactiepatronen te kunnen benoemen

zodra ze optreden. Labeling kan worden opgevat als een intermediaire stra-

tegie om diffuse reactiepatronen vatbaar te maken. Het helpt te verwoorden

wat eerst geen woorden had. Het helpt emoties te kunnen ervaren en te

reguleren. Het helpt een besef te creeren van ermee verbonden gedragsnei-

gingen en handelingen.

Bij labeling wordt een cluster van ervaringen samengevat, waardoor zowel

de vermijding van aversief materiaal als het aversieve materiaal zelf in beeld

wordt gebracht. Dit gebeurt door een dergelijke cluster te personifieren,

waardoor het gedrag een gestalte wordt waarin de MPP zich kan inleven en

waarmee hij zich kan identificeren. Te denken valt aan de patiente die tegen

eigen beter weten in voortdurend mannen verleidt. Dit gedrag wordt in

samenspraak met haar ‘de hoer’ genoemd. Of de patient die letterlijk onder

bed kruipt als zijn schoonvader aanbelt, dat gedrag krijgt het label ‘angst-

haas’. Of de patiente die, als ze gespannen raakt, in hoog tempo gaat poetsen

en zich zeer herkent in het label ‘race-eend’.

Er ontstaat een psychologische ruimte die het mogelijk maakt een meer

observerende positie ten opzichte van dat materiaal in te nemen. Vervolgens

kan een keuze worden gemaakt die passend is bij het nastreven van dat wat

van waarde is. Van belang is dat labeling direct een aantal van deze aspecten

toegankelijk en inzichtelijk maakt. Het wordt een bouwsteen in het defu-

seren en doorbreken van experientiele vermijding.

Met labels hoef je de inhoud van het afgeweerde of ervaren aversieve

materiaal geen onderwerp van therapie te maken, maar je verandert de

functie en context van dat gedrag middels experientiele oefeningen.


In ACT-terminologie zou je kunnen spreken van drie soorten labels:

– vermijdende labels: gedrag dat is gericht op experientiele vermijding;

– blootstellende labels: gedrag waarbinnen schone pijn wordt ervaren;

– waardegerichte labels: gedrag dat geleid wordt door wat een patient hier

en nu doet in het kader van 1 of meerdere waarden.

Wij ontlenen het begrip labeling aan de schemagerichte therapie van Jeffrey

Young (2003). Hij introduceerde de term schemamodi om heftig wisselende

gemoedstoestanden van borderlinepatienten begrijpbaar en vatbaar voor

interventie te maken. Hij verstaat onder een modus een cluster van denken,

voelen en doen dat zich op enig moment aandient. Het concept modus wordt

gebruikt als middel om een hier-en-nu-ervaring te verwoorden, te verbinden

met haar historische patroon, haar affectief te ervaren, er afstand van te

nemen, en haar te veranderen.

Bij Young is het streven binnen de therapie erop gericht de patient meer

functionele modi te laten ontwikkelen en dat hij zich minder gaat bedienen

van disfunctionele modi. Wanneer dit los van waarden gedaan wordt, ont-

staat het risico dat het conceptuele zelf wordt versterkt. Wij zien labeling

uitsluitend als een hulpmiddel om met enige afstand de eigen reactiepatro-

nen te leren waarnemen zonder er mee te fuseren. Vervolgens wordt het

mogelijk om deze reactiepatronen te toetsen op werkzaamheid en alterna-

tieve perspectieven ernaast te zetten.

Zoals gesteld, dient er onderscheid te worden gemaakt tussen enerzijds

het aversieve materiaal dat wordt geactiveerd en anderzijds de pogingen om

deze respons actief te voorkomen of te bestrijden.

Het geactiveerde aversieve materiaal staat niet onder controle van de

patient en is als het ware een passieve automatische reactie. Hier heeft de

patient geen mogelijkheden tot rechtstreekse sturing of regie. Het is wel

mogelijk om middels waarnemen en defusie onderscheid te maken tussen de

werkelijkheid en de reactie op de werkelijkheid. Bij overt gedrag heeft de

client wel degelijk mogelijkheden tot sturing en regie. Elk reactiepatroon of

perspectief dient een functie. Sommige dienen echter vooral de experientiele

vermijding en leiden dus per definitie tot vuile pijn. Het is de bedoeling dat

de client in iedere situatie een meer waardegericht perspectief en gedrags-

mogelijkheden leert ontwikkelen. Er komt meer ruimte om te kiezen: ‘Ga ik

door met vermijden of kies ik er voor een stap te zetten richting waar mijn

hart voor klopt?’ Per situatie kunnen de verschillende perspectieven naast

elkaar worden gezet. Ze kunnen ook in de therapiekamer worden verwoord

zowel door de client als door de therapeut.

Casus (vervolg)

In de therapie worden met Leo de volgende labels ontworpen:– De aanvaller: dit is degene die direct agressief (vooral verbaal) reageertmaar af en toe ook in een vechtpartij belandt, met name na overvloedig


drankgebruik. Hij benoemt dat hij in deze toestand terechtkomt wanneerhij denkt dat hij wordt vernederd;

– De beschermer: dit zijn de momenten dat hij zich terugtrekt, vriendenafbelt, de telefoon niet opneemt, winkels mijdt en veelal ijsberend loopt tepiekeren;

– De bange Leo: dit is als hij zich klein en letterlijk heel erg bang voelt en totniets meer kan komen, bang is voor paniekaanvallen en ‘tegen de muurkan oplopen’;

– De volwassen Leo: dit gedrag is sporadisch aanwezig, maar is wel wat Leoeigenlijk wenst: partner zijn, vader zijn en uitdagend werk hebben.

Een vorm van werken met labels (afgeleid van de modidialoog uit deschematherapie

Binnen een zitting krijgt elk label een aparte stoel, waarbij de client, als

zijnde zichzelf, ook een stoel krijgt. Vervolgens kan de therapeut met de

verschillende labels een discussie of socratische dialoog aangaan, of via een

andere techniek contact maken met de client. Deze wordt gevraagd zich in

de labels in te leven. De therapeut kan voorstellen doen om een geschikt

label te vinden. Hij kan ook zelf een gedragsstijl van de MPP uitbeelden en

verwoorden en met de client overleggen of die zich daarin kan herkennen.

Dit kan nodig zijn, daar er vaak sprake is van een zo verregaande fusie met

een of enkele labels dat de MPP voor een of meerdere clusters van aversief

materiaal geen woorden of beelden heeft.

Aan Leo wordt bijvoorbeeld gevraagd of hij deze week heeft gehandeld

vanuit zijn aanvaller. Leo wordt gevraagd op de stoel van de aanvaller te gaan

zitten. Leo vertelt vervolgens dat hij dat deze week meemaakte toen hij een

winkel binnenstapte. De verkoopster lachte toen hij binnenkwam. Hij vroeg

haar agressief waarom ze hem uitlachte. Vervolgens wilde hij niet geloven

dat ze lachte om iets dat ze op de radio hoorde. Op dat moment is het in zijn

beleving ‘0-1 voor de ander’ en moet hij zich verdedigen.

Vervolgens wordt Leo gevraagd op de stoel van de beschermer te gaan

zitten. Vanuit de positie van de beschermer vertelt hij dat hij na het incident

in de winkel nachtenlang niet heeft geslapen en heeft lopen piekeren

(‘Waarom moest ze mij hebben? Waarom zegt ze niet eerlijk dat ze me

uitlachte?’) en heeft hij zich ziek gemeld op zijn werk wegens spanning en

angst.

Dan wordt Leo gevraagd op de stoel van bange Leo te gaan zitten. Na een

aanvankelijke aarzeling verwoordt en toont hij zijn angst, hoe onzeker hij

zich eigenlijk voelt als de ander hem niet a priori bevestigt.

Nadat de vermijdende labels (de beschermer en de aanvaller) en het bloot-

stellende label (bange Leo) zijn aangepakt, kan gewerkt worden met het

waardegerichte label. Zittend op de stoel van de volwassen Leo worden de

hindernissen (verwijzend naar blootstellende en vermijdende labels) op so-

cratische wijze bevraagd en wordt bekeken hoe hij zich vrijer kan maken om


het gedrag te gaan uitvoeren dat hem een stap verder zou brengen in de

richting van een van zijn waarden (geınspireerd werken in dit geval).

Tot slot wordt Leo gevraagd weer op de stoel van ‘zichzelf’ te gaan zitten

en kan eraan gewerkt worden meer afstand te nemen van zijn aversieve

materiaal en toenadering te bewerkstelligen tot het uitvoeren van gedrag dat

ligt in zijn gewilde richting. Met Leo worden de verschillende labels op de

verschillende lege stoelen in de therapiekamer bekeken. Vanuit een obser-

verende positie becommentarieert hij met de therapeut het innerlijke aver-

sieve materiaal en de mogelijkheden een stap in de gewenste richting te

zetten.

Het is vaak niet eenvoudig om als therapeut koersvast te zijn met deze

clienten. Het vraagt dus ook van de therapeut alertheid op experientiele

vermijding, defusie van vooral gevoelens en gedachten van incompetentie en

machteloosheid en steeds weer trachten terug te keren naar gedrag dat ten

dienste staat van de waarden van de client. Labelen van het eigen aversieve

materiaal kan voor de therapeut een hulpmiddel zijn om met ‘betrokken

distantie’ effectief op koers te blijven.

Een helpende gedachte daarbij kan zijn dat het niet om de sprint gaat

maar om de marathon. Als je traint voor een marathon is niet elke training

een succes en zijn er zelfs dagen bij dat je inspanningen volledig contrapro-

ductief uitpakken. Toch is dat de enige weg om uiteindelijk de conditie en de

vaardigheden te ontwikkelen om de marathon daadwerkelijk te kunnen

lopen.


jIII Verdieping

In dit deel willen we je graag nog wat vertellen over de therapeutische relatiedie je individueel met je client kunt hebben, maar ook hoe je ACT kunt toe-passen als je met een team werkt. Tot slot geven we wat tips over hoe je jeverder kunt verdiepen in ACT.

j15 ACT in je rol als therapeut

Jacqueline A-Tjak en Marco Kleen

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan diverse aspecten van de thera-

peutische werkrelatie binnen de context van een ACT-behandeling. Hoewel

je over dit onderwerp veel kunt terugvinden in clientgerichte en psycho-

dynamische literatuur, is het opvallend hoe weinig aandacht de therapeuti-

sche relatie krijgt in cognitief-gedragstherapeutische handboeken en proto-

collen. Het creeren, bestendigen en beeindigen van een werkrelatie wordt

dikwijls onder hetzelfde kopje geschaard als zogenaamde clientvariabelen,

therapeutvariabelen, motivatie en dergelijke. Deze factoren worden ook wel

‘non-specifieke’ variabelen genoemd. Ze worden onderscheiden van ‘speci-

fieke’ variabelen. Binnen ACT zijn veel van de non-specifieke variabelen

echter specifieke variabelen. Interventies op het gebied van de therapeuti-

sche relatie, de manier waarop de therapeut aanwezig is binnen het contact,

de motivatie van de client en andere clientvariabelen worden meegenomen

binnen het therapiemodel van ACT en vormen er een geıntegreerd geheel

mee. Uitgangspunt binnen het ACT-model van menselijk functioneren

(waarvan psychopathologie een onderdeel is) is dat therapeut en client in

hetzelfde talige schuitje zitten dat gemakkelijk aanleiding kan geven tot

psychologische inflexibiliteit. Deze gelijkwaardigheid is niet alleen een ge-

geven, maar tevens een instrument om tot verandering te komen. Je kunt als

therapeut hierdoor naast de client staan en zij aan zij met de client werken

aan verandering. Je kunt putten uit je eigen ervaring en jezelf gebruiken als

therapeutisch instrument. Je bent als therapeut model voor de client. Breng

zelf in praktijk wat je de client wilt leren. Dit betekent dat je de zes kern-

processen van ACT op jezelf als therapeut binnen het therapeutische proces

toepast. Lastige private inhoud die door de therapiesituatie wordt opgeroe-

pen, wil je als therapeut zoveel mogelijk kunnen signaleren, accepteren en

defuseren. Je bent zoveel mogelijk hier en nu aanwezig bij jezelf, de client en

de relatie tussen jullie beiden, werkend vanuit jouw waarden als therapeut

en mens.

De therapeutische relatie vormt de context waarbinnen veranderingen in

het gedrag van de client mogelijk kunnen worden. Het is jouw taak als

therapeut om een zodanige context te creeren dat verandering kan plaats-

vinden. Ieder mens gedraagt zich precies zoals hij zou moeten. Deze uit-

spraak van Skinner betekent dat mensen gedrag vertonen dat overeenkomt

met de context waarin dat gedrag plaatsvindt. Wanneer een client ‘weer-

stand’ vertoont, dan komt dit doordat de context van de therapeutische

relatie aspecten omvat die dit gedrag uitlokken. Hoe kun je als therapeut een

optimale context creeren? De rode draad is dat je een contact creeert van

persoon tot persoon. Een eenvoudig voorbeeld illustreert de wijze waarop de

therapeutische relatie bewust en binnen de context van het therapiemodel

wordt gehanteerd. Tijdens het uitvoeren van een mindfulnessoefening

wordt een client met een traumatisch verleden gevraagd zijn ogen te sluiten

en zich te concentreren op zijn directe ervaringen van dat moment in de

behandelkamer. Verschillende aspecten van de therapeutische relatie spelen

op dat moment een rol. Voorwaarden voor het doen van de oefening is dat de

therapeut voldoende vertrouwen heeft in het nut van zo’n techniek op dit

moment bij deze specifieke client, en in zijn vermogen een dergelijke tech-

niek toe te passen. Ook moet hij in staat zijn om tijdens de oefening zelf met

aandacht om te gaan met lastige emoties die bij hem worden opgeroepen en

met de neiging om hiervoor op de loop te gaan (bijvoorbeeld impulsen om te

veel verbale uitleg te geven over wat hij en/of de client ervaart), door op

aandachtige wijze deze private inhoud te leren observeren zonder dit om te

zetten in vermijdingsgedrag. De client moet genoeg vertrouwen hebben in

de therapeut om zich over te leveren aan soms als bedreigend ervaren directe

ervaringen, en de ruimte voelen om eventuele twijfels hierover bespreekbaar

te maken. De therapeut moet dit vertrouwen en de bereidheid van de client

om een dergelijke oefening te doen nachecken. Als vertrouwen en bereidheid

onvoldoende zijn, werkt de therapeut eerst met de client om zover te komen,

of ziet af van de interventie. Bij het nabespreken van de ervaringen van de

client dient de therapeut zich bewust te zijn van zijn neiging om te vervallen

in oplossingsgericht gedrag. Oplossingsgericht gedrag staat de directe erva-

ring en acceptatie van emoties in de weg. Kortom, wat van je gevraagd wordt

is om bij de client en in het moment te blijven en moeilijke momenten niet te

ontvluchten met bijvoorbeeld redeneren, analyseren, oplossingen aandra-

gen, uitleggen, sussen, ergens naar toe praten. Anders gezegd: het gaat erom

‘mindful’ met de client en met jezelf te zijn.

Mindful met je client zijn

Als therapeut ben je met dezelfde culturele bagage als de client geconditio-

neerd om op een bepaalde wijze contact met iemand anders aan te gaan. Een

aspect van die wijze van contact leggen is dat we geneigd zijn het verhaal van

een ander te beluisteren als een probleem dat om een oplossing vraagt. Ook

zijn wij opgevoed met een grote nadruk op het vermogen om het verhaal van

de ander logisch te begrijpen. Wij leren binnen onze cultuur om ons groot te

houden en niet te veel van onze eigen kwetsbaarheid te tonen. Het tonen van

je kwetsbaarheid, je pijn, geeft anderen een ongemakkelijk gevoel dat je een

ander het liefst bespaart. Al deze conditioneringen nemen wij mee in de


therapeutische relatie. En juist deze conditioneringen kunnen in de weg

komen te staan van het open en bewust contact maken met de client. Een

aantal overwegingen binnen ACT kan je als therapeut helpen om je ervan

bewust te worden op welk moment deze conditioneringen een rol spelen en

het therapeutische proces in de weg gaan zitten.

Overweging 1 Je medemens als zonsondergang of als wiskundig probleemtegemoet treden

Wij zijn als mensen erin getraind om problemen op te lossen. We doen de

hele dag niets anders. Kijk maar eens wat er gebeurt wanneer je op een

kussen zou gaan zitten om te mediteren. Het enige dat je hoeft te doen is op

een kussen zitten en je aandacht op iets richten en daarbij te houden. Wat er

gebeurt is echter dat je opmerkt dat je ergens jeuk hebt. Probleem! Dat is zo

weer opgelost, even krabben en je aandacht weer terug naar de meditatie.

Dan verschijnt er een knellend gevoel in je voet. Probleem! Even je voet

verleggen en ook dat is weer opgelost. Het was je taak niet om deze proble-

men op te lossen, maar ze deden zich voor en voor je het weet heb je ze

opgelost. Ons verstand is hier goed in, het heeft ervoor gezorgd dat wij als

zwakke soort op aarde overleefd hebben. Daarom voelen we ons onmiddel-

lijk uitgenodigd de problemen van de ander op te lossen wanneer iemand

anders ons iets vertelt over zijn pijn en zorgen. Wanneer het verhaal van de

ander echter gaat over zijn gevoelens, gedachten, herinneringen en derge-

lijke valt er niets op te lossen. Wanneer we de ander tegemoet treden als een

wiskundig probleem, dreigen we uit het oog te verliezen dat er een persoon

tegenover ons zit die net als wij pijn tegenkomt in het leven van alledag. We

zijn niet meer in staat de ander te zien als een zonsondergang, die je kunt

beleven. We zijn niet meer in staat om gewoon bij de ander en zijn beleving

te zijn, zonder er iets aan te hoeven veranderen of toe te voegen en het te

waarderen voor wat het is.

Overweging 2 Een boswandeling maken

In het verlengde van probleemoplossen ligt de neiging om ons te laten

opjagen. We moeten van alles en gaan daardoor zo snel mogelijk aan het

werk. We rennen wanneer we het gevoel hebben dat de oplossing nabij is en

we rennen als iets eng is en we er zo snel mogelijk vandaan willen. Het is

eenvoudig te begrijpen dat rennen een andere kwaliteit heeft dan een rustige

tred. Stel dat je door een bos zou lopen. Zou je niet hele andere dingen

opmerken wanneer je rent, vergeleken met wanneer je rustig en stilletjes zou

lopen? Om effectief te kunnen zijn als therapeut is het belangrijk dat je zelf

rustig kunt ‘lopen’ en ook dat je je client kunt helpen om geen vaart te

maken wanneer belangrijke zaken worden besproken. Hoe meer jijzelf en je

client kunnen stilstaan bij moeilijke private inhoud, hoe meer je beiden in

staat zult zijn nieuwe dingen te ontdekken.

15 ACT in je rol als therapeut 111

Overweging 3 Meeleven of overleven?

Een konijn dat in het donker de weg oversteekt en beschenen wordt door de

koplampen van een plotseling naderende auto, verstart. Angst leidt niet

alleen tot vermijding, maar tevens tot een vernauwing van het gedragsre-

pertoire. Ineens is nog maar een ding van belang: overleven. Dat geldt ook

wanneer wij als therapeut geconfronteerd worden met onaangename private

inhoud en er angstig van worden. We hebben geen toegang meer tot de rijke

schakering aan gedragsmogelijkheden die we als therapeut hebben leren

toepassen. We willen alleen nog maar dat het ophoudt. En wanneer worden

wij als therapeut met onaangename private inhoud geconfronteerd? Op het

moment dat onze client ons vertelt over zijn diepste pijn, zijn ergste erva-

ringen. Precies op het moment dat onze client ons het hardst nodig heeft om

aanwezig te zijn, zijn we druk bezig te overleven.

Hoe meer je in staat bent als therapeut te herkennen wanneer je in psy-

chologische zin gaat rennen, gretig wordt om de client een oplossing aan te

reiken, of wanneer je verstart en vast komt te zitten in steeds hetzelfde ge-

dragsrepertoire, hoe beter je in staat bent een stapje terug te doen. Je kunt

terugkeren naar een rustig tempo en gewoon aanwezig zijn bij de client. En

dit net zo lang tot je jezelf niet meer gedwongen voelt door de situatie, maar

in staat bent ongedwongen een keuze te maken wat de volgende stap kan

zijn.

Overweging 4 Een ‘uit’-knopje

Controle over eigen gevoelens, gedachten en herinneringen kan alleen in

beperkte mate en tegen een hoge prijs worden verkregen. Als therapeut ben

je echter wel in staat om de psychologische inhoud die wordt opgeroepen bij

je client in enige mate te sturen. Om een veilige context te creeren zul je

proberen de opgeroepen inhoud zoveel mogelijk de doseren. Doe je dit niet

en vraag je te veel van de client, dan kan deze alleen maar reageren met

experientiele vermijding. Het doseren van de psychologische inhoud ge-

beurt door zelf zoveel mogelijk voorspelbaar te zijn en de client controle te

geven over jouw gedrag. Voorspelbaarheid en controleerbaarheid van een

situatie verminderen de intensiteit van de opgeroepen psychologische in-

houd. Om dit te illustreren, kan gekeken worden naar een experiment

waarbij ratten aan twee condities werden blootgesteld. In de ene conditie

kregen de ratten een schok, die ze konden beeindigen door op een hendel te

drukken. In de andere conditie kregen de ratten op precies hetzelfde mo-

ment een schok als de ratten in de eerste conditie. De schok stopte als de

ratten uit de eerste conditie op de hendel drukten. De ratten in de tweede

conditie kregen dus in absolute zin evenveel schokken als die uit de eerste

conditie, maar hadden geen enkele controle over het beeindigen van de

schok. De ratten in de eerste conditie hadden veel minder angst dan de ratten

in de tweede conditie.

Dit gegeven kunnen we zien als een metafoor over voorspelbaarheid en

controle. Als we de angst van onze clienten niet nodeloos willen laten op-


lopen is het belangrijk dat we hen de mogelijkheid geven een ‘uit-knopje’ in

te drukken. Dit doen we door informed consent. We leggen uit wat we gaan

doen en vragen de client of deze bereid is mee te gaan. Dit gebeurt niet alleen

aan het begin van de behandeling, maar bij iedere interventie waarvan we

kunnen verwachten dat het moeilijk wordt voor de client. Dit betekent

uiteraard dat de client mag weigeren om een interventie uit te voeren. Be-

reidheid is alleen mogelijk binnen de context van een eerlijke keuze.

Overweging 5 Van persoon tot persoon

We leven in een cultuur waarin sterk, competent, deskundig en slim zijn

hogelijk gewaardeerd wordt. Het antwoord weten op een vraag is enorm

bekrachtigend. Door anderen bewonderd worden evenzeer. De therapeuti-

sche relatie leent zich voor vormen van gedrag waarmee we bekrachtigd

kunnen worden voor onze slimheid en onze sterkte. Wij zijn immers dege-

nen die weten hoe de client beter kan worden en de client is degene met het

probleem. Beide vormen van gedrag staan de gelijkwaardigheid tussen client

en therapeut in de weg. Beide vormen van gedrag belemmeren de client zich

open te stellen voor de therapeut en op deze manier meer zicht te krijgen op

zichzelf en zijn eigen binnenwereld. Om deze reden vraagt ACT van jou als

therapeut om niet te investeren in de indruk die je op de client maakt. Je

hoeft niet beter te zijn dan je bent. Door dit gedrag los te laten, komen je

handen vrij om te doen wat nodig is om je client werkelijk te helpen. Dat

geldt in zekere mate ook voor het kunnen begrijpen van de client. Het

logische begrijpen brengen we non-verbaal over door te knikken of te hum-

men en verbaal door slimme samenvattingen. Dit kan in de weg staan van

een gelijkwaardig en open contact, omdat het van ons vraagt energie te

steken in dit logische begrijpen en omdat we neigen te fuseren met het

verhaal dat we begrepen hebben. Woorden kunnen ons afleiden van de

directe ervaring. Belangrijk binnen ACT is het non-verbale begrijpen, het

aanwezig zijn bij de client en zijn innerlijke ervaringen die hij verbaal, maar

meer nog non-verbaal, de kamer inbrengt. Dit brengt ons in contact met de

persoon die de client is.

Proces of protocol?

Een contact van persoon tot persoon vraagt van de therapeut veel flexibiliteit

en bereidheid. Het kan niet anders dan dat je in de therapie geconfronteerd

wordt met lastige gevoelens en gedachten. De werkwijze van ACT brengt je

op een plaats waar veel onzekerheid is, en waarin je samen met je client deze

onzekerheid op zeer bewuste wijze ervaart. Immers, als je de controle loslaat

over het proces, heb je geen idee waar het uitkomt. Dit is creatief en uitda-

gend. Het betekent ook dat het niet mogelijk of gewenst is te werken volgens

een vooropgesteld strak protocol. Elke ACT-behandeling is afgestemd op de

individuele client waarbij de zes processen uit de hexaflex centraal staan. Je

zou deze werkwijze kunnen zien als het observeren van een diamant. Van

15 ACT in je rol als therapeut 113

welke kant je ook begint te kijken, bij welk proces je ook start, altijd zijn op

de achtergrond de andere processen aanwezig en zichtbaar. Deze processen

zijn het leidende principe in elke ACT-behandeling. Toch zijn er protocollen

beschikbaar voor het werken met ACT bij bepaalde clientpopulaties. Deze

protocollen zijn binnen de ACT-gemeenschap ontwikkeld als handvat, als

hulpmiddel. Wanneer je met dergelijke protocollen werkt ben je vrij om er

van af te wijken wanneer dit in het belang van de client is. In hoofdstuk 17

(‘Verder verdiepen in ACT’) kun je informatie vinden hoe je toegang kunt

krijgen tot zulke protocollen.

Als je merkt dat een interventie niet aanslaat, keer dan terug naar het

proces dat je op gang probeert te brengen. En als je niet weet wat je moet

zeggen of doen, doe en zeg dan niets, maar wees aanwezig bij de zonson-

dergang die je client is.


j16 ACT en multidisciplinairemogelijkheden

Francis De Groot

ACT biedt toepassingsmogelijkheden voor bijna alle disciplines binnen de

geestelijke gezondheidszorg. Alle disciplines kunnen de processen onder-

steunen, mits er voldoende kennis aanwezig is van de achterliggende visie.

Anders kan het gebeuren dat de ACT-processen worden tegengewerkt. Als

een dokter gewillig een extra pilletje voorschrijft bij spanning, als een be-

wegingstherapeut werkt rond het afreageren van agressie, als een creatief

therapeut het negatieve zelfbeeld tracht te veranderen in een positiever

zelfbeeld, als verpleegkundigen het gebruik van afleiding of controlemid-

delen stimuleren bij emotionele spanning, versterken zij de cognitieve fusie

en de controleagenda. Wanneer je in multidisciplinair teamverband werkt, is

het dus belangrijk dat iedereen achter de visie staat. ACT kan een basishou-

ding bieden voor alle teamleden. Belangrijk is wel dat ACT (en ook de ‘ACT-

houding’) niet zomaar voor alles toe te passen is. Experientiele vermijding of

cognitieve fusie moeten een belangrijke rol spelen bij de problemen. Als aan

de voorwaarden is voldaan, kan ACT richting geven aan twee aspecten van

het handelen:

– het behandelen of begeleiden van clienten;

– het omgaan met de eigen, persoonlijke reacties van teamleden op clienten,

teamgenoten en het werk.

Behandelen of begeleiden van clienten

ACT als basishouding

Essentieel binnen een multidisciplinair ondersteunde ACT-benadering zijn

niet de concrete technieken. Essentieel is wel de visie, de houding van

waaruit je werkt, de kijk op problemen. Ongewenste of moeilijke gedachten,

emoties, impulsen, vormen niet het probleem op zich en het doel is dan ook

niet deze ervaringen kwijt te raken of te controleren. De centrale opdracht

(bij mensen die zijn vastgelopen) is het zoeken naar bereidheid om te ervaren

wat er te ervaren is en bereidheid om zich te richten op een waardevol leven

in plaats van op controle van ervaringen.

Als alle teammedewerkers voldoende worden getraind, kan ACT als basis-

houding worden ingebouwd in het omgaan met clienten en zo een accepta-

tie- en waardegericht milieu mee vormgeven (zie kader met een voorbeeld

van mogelijke reacties op een alledaagse situatie).

Dergelijke reacties zijn uiteraard alleen mogelijk als clienten erop voor-

bereid zijn en als de medewerkers doordrongen zijn van de ACT-processen.

Afhankelijk van de situatie kunnen de verschillende kernprocessen bij deze

reacties een rol spelen. Belangrijk is dat niet het uiterste gevraagd wordt van

clienten. Steeds wordt gestreefd naar iets meer perspectiefname, terugkop-

peling naar waarden, zicht op wat er gebeurt. Aanvankelijk wordt slechts

een korte acceptatiebereidheid gevraagd. Daarna kan desnoods medicatie of

afleiding worden geboden. Als de client de vaardigheden van defusie en

dergelijke beter onder de knie heeft, kan de bereidheid tot het ervaren van

negatieve belevingen toenemen.

Een client komt bijvoorbeeld met de klacht dat hij te gespannen is om rust

te kunnen vinden en dat hij voortdurend met akelige gedachten rondloopt.

Niet-ACT-gerichte reacties:– ‘Kun je het niet kwijtraken? Probeer een beetje te lezen of tv te kijken omwat afleiding te vinden.’

– ‘Doe je ontspanningsoefeningen en kijk of dat helpt.’– ‘Hier is een angstverminderend medicament dat de dokter ‘‘zo nodig’’heeft voorgeschreven.’

ACT-gerichte reacties:– ‘Ik zie dat je het moeilijk hebt. Ga even zitten en beschrijf eens wat ergebeurt vanbinnen. Wat voel je precies? Wat zegt je geest?’

– ‘Vervelend wat er allemaal in ons gebeurt, he. Welke passagiers zijn erallemaal wakker? Waar willen ze je naartoe sturen? En welke richting wil jijvolgen?’

– ‘Ik merk dat je worstelt. Dat is heel begrijpelijk. Zou je eens vijf minuten inde stoel willen gaan zitten en letten op wat er allemaal in jou gebeurt? Laatintussen maar komen wat er komt. Voel goed wat er precies in je omgaat,wat je voelt, waar, . . .’

– ‘Prima dat je ’t vertelt. Je merkt dat we geen controle hebben over onsbinnenste. Hoe staat het met je bereidheid om je binnenste zijn gang telaten gaan?’

Over de multidisciplinaire mogelijkheden vanuit ACT is nog nauwelijks iets

gepubliceerd. Dat is niet verwonderlijk als we weten dat hetzelfde geldt voor

de klassiekere cognitieve therapie. Ook hier is nog nauwelijks iets geschre-

ven over toepassingen binnen andere disciplines, laat staan wetenschappe-

lijk onderzocht. Het is nochtans een enorm belangrijk terrein, dat vele


mogelijkheden inhoudt. Richtinggevend voor het multidisciplinaire ACT-

denken zijn vragen zoals de volgende:

– Versterkt mijn reactie of opdracht de experientiele vermijding en cogni-

tieve fusie of niet?

– Kan de client mij helpen om zijn enorme pijn een stuk mee te voelen?

– Kan ik de client helpen bij zijn bereidheid tot ervaren wat er te ervaren is?

– Ik hoef misschien zijn gevoeligste belevingen niet op te roepen, maar kan

ik andere ervaringen, eventueel minder pijnlijke, oproepen en daarbij aan

acceptatie werken?

– Bij wat ik ook doe (kunnen alledaagse zaken zijn), kan ik de client helpen

focussen op het hier en nu, op het volledig aanwezig zijn en ervaren wat er

te ervaren is? Bijvoorbeeld als je de client helpt zijn bed op te maken, kun

je hem vragen zich daar volledig op te concentreren, te voelen hoe de

lakens voelen, . . .

– Ervaart de client de dingen zoals ze zijn, of ervaart hij ze zoals zijn bin-

nenste zegt dat ze zijn?

– Kan ik hem op een of andere manier helpen zijn innerlijke reacties vorm te

geven, humoristisch te maken, op een andere manier te benaderen, . . .

zonder de inhoud ervan te wijzigen?

– Kan ik hem helpen benoemen wat er inwendig gebeurt, wat zijn geest

allemaal doet (evalueren, vermijden, . . .)? Als het bij hemzelf niet lukt, kan

hij het bij anderen opmerken?

– Kan ik hem helpen opmerken dat zijn binnenste varieert?

– Kan ik hem helpen onderscheid te maken tussen hem als persoon, als vast

gegeven enerzijds, en zijn binnenste waarmee hij worstelt anderzijds?

– Zie ik welke zaken voor de client echt belangrijk, waardevol zijn? En

wegen deze zaken op tegen de pijn die hij erbij moet nemen? Besef ik wat

ik eigenlijk van hem vraag?

– Kan ik hem uitnodigen tot, of bevestigen bij, het doen van zaken die

belangrijk voor hem zijn, ook al heeft hij het moeilijk? Kan ik hem helpen

ervaren dat hij in alle omstandigheden, hoe moeilijk ook, de keuze heeft

om te doen wat in de richting van zijn waarden gaat? En dat niet alleen

grote zaken, maar ook kleine, alledaagse zaken daarbij belangrijk kunnen

zijn?

– Als ik de client vraag dingen te doen, helpen deze hem op weg naar een

waardevoller leven en naar meer psychologische flexibiliteit?

Een vast element in de benadering is positieve bekrachtiging. Bekrachtig

alles wat de client doet dat in de richting gaat van zijn gekozen waarden,

defusie, . . . psychologische flexibiliteit. De ACT-processen zijn geen alles-of-

niets gegevens, maar vaardigheden die stelselmatig kunnen worden geleerd

en eigen gemaakt.

Een eerste verkenning van ACT bij ergotherapie (eigenlijk vooral beeldende

therapie, die in Belgie deels mee aan bod komt in de opleiding ergotherapie)

deed Katrien Goyens (2008) in haar scriptie. Zij onderzocht enkele moge-

lijkheden om op een opnameafdeling in een algemeen psychiatrisch zieken-

huis non-verbaal te werken rond waarden en het hier en nu (onder meer de

autobus op de foto werd onder haar begeleiding gemaakt). Dat beeldende

16 ACT en multidisciplinaire mogelijkheden 117

therapie mogelijkheden biedt om aan te sluiten bij nieuwe ontwikkelingen,

waaronder ACT, geven ook van der Pas en Klopper (2008) aan. Hoewel zij

tevens nog werken aan het ontwikkelen van een positiever zelfbeeld, wat

geen doel is van ACT, onderstrepen zij meer acceptatiegerichte benaderin-

gen.

Ook binnen de dramatherapie wordt gezocht naar toepassingen vanuit de

cognitieve gedragstherapie (Hilderink, 2008). Analoog zijn ACT-toepassin-

gen hier zeer goed mogelijk.

Wendy de Vries (2007) onderzocht in een afstudeerproject de toepasbaar-

heid van ACT binnen het algemeen maatschappelijk werk. Zij concludeerde ‘dat

ACT een bruikbare methodiek is binnen het AMW, zowel de complete me-

thode als de afzonderlijke ACT-interventies’.

Een ander terrein waarbij ACT behulpzaam kan zijn, is dat van de familie-

ondersteuning. Blackledge en Hayes (2006) beschreven de positieve effecten

van ACT-training bij ouders van kinderen met autisme. Een tweedaagse

training maakte dat de deelnemers nadien hun veeleisende ouderrol beter

aankonden. Dergelijke ondersteuning van betrokkenen is eveneens zinvol

en bruikbaar bij uiteenlopende zware psychiatrische problemen zoals schi-

zofrenie en bipolaire stoornissen.

Nog een terrein ten slotte is dat van de voeding en gezonde levensstijl. Forman,

Hoffman e.a. (2007) toonden aan dat acceptatiestrategieen zeer nuttig kun-

nen zijn bij clienten die het zeer moeilijk hebben als ze eten zien (sterke

craving). Bij clienten die geen last van craving hebben, kunnen acceptatie-

strategieen averechts werken, wat bevestigt dat ACT geen oplossing is voor

alles, maar gericht moet worden gebruikt. Ook hulpverleners die werken

rond lichamelijke gezondheid kunnen er dus gebruik van maken.

Voorbeelden van multidisciplinaire interventies

Kort worden hieronder enkele multidisciplinaire mogelijkheden gegeven,

uitgaande van de zes kernprocessen. Het proces waaronder de voorbeelden

worden geplaatst is soms betwistbaar. Sommige voorbeelden passen ook

onder meerdere processen.

Acceptatie

Negatieve gedachten of een negatief zelfbeeld kan de client bondig op-

schrijven of tekenen en op de kamer hangen of met zich meedragen. Tijdens

dramatherapie kan de client zijn negatieve gedachten of gevoelens uitbeel-

den en meenemen op een kar. Bij beeldende therapie kan de client een eigen

monster in een aanhangwagentje maken.

Tijdens psychomotorische therapie (PMT) kunnen clienten spanning,

kwaadheid, ongeduld leren voelen en verdragen. Heel de ruimte is een

oefenterrein om het woelige binnenste te verkennen en met dat woelige

binnenste gewenste dingen te doen. Ook kunnen specifieke opdrachten

worden gegeven. Iemand met een sterke drang om te scoren kan de opdracht

krijgen de drang te voelen (eventueel zelfs de vinger in de lucht te steken als


de drang er is) en toch alleen anderen te laten scoren tijdens het sporten. Bij

PMT kun je ook uiterste krachtsinspanningen vragen. Net wanneer de client

het uiterste bereikt heeft, kun je hem vragen te voelen wat zijn lichaam zegt

en of hij bereid is toch nog net iets verder te gaan.

Analoog kun je op de afdeling aan iemand die aangeeft het te moeilijk te

hebben en die extra medicatie vraagt, in het kader van zijn waarden vragen

te beschrijven wat er precies te voelen is, er even bij stil te staan en zelfs of hij

bereid is er vijf minuten extra tijd voor te maken (bijvoorbeeld in een stoel in

een rustige hoek).

Defusie

In beeldende therapie kun je werken met het ‘fysicaliseren’ van pijnlijke

ervaringen door deze vorm te geven in bijvoorbeeld klei of papier-mache, er

eventueel een naam aan geven en achteraf een plaats geven. Zo krijgt de

grootste pijn letterlijk een plaats in het leven van je client en kan hij ernaar

kijken als naar een ding. Een negatief (of overdreven positief) zelfbeeld kun

je laten tekenen en er dan iets belachelijks aan laten toevoegen of iets dat er

niet bij past: een krulstaartje, een bloem, ... Het negatieve zelfbeeld kun je

ook laten vergroten en detailleren tot het absurde.

Binnen drama, bewegingstherapie, vaardigheidstraining kunnen de ne-

gatieve gedachten worden uitgebeeld of luidop verwoord tijdens een activi-

teit (sport, . . .) zonder erop in te gaan, op een neutrale manier, of met hoge

stem, .. .

Zelf-als-context/observator

Baboesjka’s (Russische poppetjes die je kunt openen en waarin telkens een

kleinere kopie zit) kun je gebruiken om te laten beschilderen of om er

kenmerken op te plakken, kenmerken van de buitenkant van client en de

verschillende binnenkanten (gedachten, gevoelens, herinneringen, . ..). De

diepste kern, het eigenlijke ‘ik’ heeft geen kenmerken, maar is steeds overal

aanwezig en kan de bovenlagen waarnemen.

Clienten kunnen een persoonlijk schaakbord maken in hout of ander

materiaal. Het bord is het zelf dat alles draagt en heeft verder geen eigen-

schappen (versieringen).

Bij drama of vaardigheidstraining kun je medeclienten ‘mijn theater’,

mijn geest laten uitbeelden (de geest van de client die op dat moment cen-

traal staat, diens typische manier van innerlijk reageren op gebeurtenissen) –

‘ik’ (de client in kwestie) ben de toeschouwer.

Zelf-als-proces/hier en nu

Clienten kunnen oefenen in het richten van de aandacht, zowel naar binnen

als naar buiten: bewust luisteren en bewust andere zintuigen ervaren (na-

tuurwandeling, . . .), letten op schakeringen (kleur- of toontinten, nuances),

bewust je binnenste ervaren, innerlijke reacties (bij muziek, . . .) van moment


tot moment. Relaxatie is hierbij bruikbaar, doch niet om te ontspannen! Wel

om te ervaren.

Tijdens beeldende therapie kun je een autobus laten maken. De client is de

chauffeur en de passagiers zijn de nare ervaringen, gedachten en gevoelens

die zijn rit komen verstoren (zie figuur 16.1). Later kan daarnaar worden

verwezen: welke passagier is nu wakker?

Verpleegkundigen en verbaal therapeuten kunnen tekeningen van een

bellenblazerhoofd achter de hand houden (zie tekening). De client kan

daarin alle gedachten, herinneringen, gewaarwordingen, . . . van het moment

neerschrijven. Ons hoofd is een bellenblazer die constant bellen blaast met

gedachten, evaluaties, herinneringen, ...

Figuur 16.1

De bus


Waarden

Waar wil de client voor staan in zijn leven? Dit kun je laten tekenen, plak-

ken, . . . en een plaats geven. Hij kan ook zijn levensweg een vorm geven met

langetermijnwaarden en kortetermijnverleidingen (zijwegen, sirenen).

Bij het opmaken van behandelplannen of therapieschema’s kan met

clienten verduidelijkt worden in functie van welke waarden bepaalde acti-

viteiten nuttig kunnen zijn. Activiteiten en actiepunten kunnen regelmatig

gekaderd worden binnen zelfgekozen waarden.


Toegewijde actie/engagement

Regelmatig kun je de vraag stellen aan clienten: ‘Wat ga jij nu doen (in

functie van je waarden)?’ Actiepunten zijn niet iets voor later, maar kunnen

hier en nu in iedere sessie aan bod komen. Als de client duidelijke waarden

heeft, kun je als verpleegkundige hiernaar verwijzen als je hem gaat wekken,

als je hem moet stimuleren om therapie te volgen, als hij met tegenzin

bezoek moet ontvangen, . . . Dit doe je niet om hem te ‘pakken’ op zijn

uitspraken (waarden), maar om hem weer op zijn eigen levensspoor te krij-

gen. Het is hierbij belangrijk dat de uiteindelijke beslissing van hemzelf

komt. Als je iets wilt verplichten, kun je dat beter niet vermengen met

waarden en toegewijde actie; anders dreigen deze een negatieve bijklank te

krijgen.

Welke concrete zaken waren geblokkeerd door de problemen (huishouden,

. . .)? Deze kun je als verpleegkundige of ergotherapeut weer helpen opne-

men.

Het is belangrijk dat alle teammedewerkers waardegerichte inzet uit-

drukkelijk bekrachtigen.

Omgaan met reacties van de hulpverleners zelf

Hulpverleners zitten in hetzelfde verbale schuitje als clienten. Ze zullen dan

ook op analoge emotionele en cognitieve reacties stuiten in hun persoonlijke

leven, maar eveneens in hun professionele leven. Reacties vanuit de prive-

sfeer worden hier buiten beschouwing gelaten, hoewel die uiteraard kunnen

interfereren met het professionele handelen (en ACT daarbij kan helpen). We

onderscheiden hier twee terreinen: reacties ten opzichte van clienten en

reacties ten opzichte van collega’s en het werk.

Reacties ten opzichte van clienten

Clienten kunnen bij jou en je teamgenoten allerlei reacties oproepen: sym-

pathie, medelijden, machteloosheid, onzekerheid, kwaadheid, afkeer, ge-

dachten als ‘onbehandelbaar’, ‘ongemotiveerd’, ‘die moet hier weg’, ‘deze

opname getuigt van een slecht beleid’, ‘dit is hopeloos’, ‘al jaren doen we hier

hetzelfde zonder veel effect te merken’, . . . Ook hier kunnen de zes kern-

processen binnen het teamwerk worden toegepast. Men kan ACT-training

geven aan teamleden, maar men kan ook verder gaan. ACT kan inspireren in

de basisvisie en basishouding van een afdeling. Hierbij kunnen de volgende

overwegingen worden gemaakt:

– Belangrijk zijn de teamwaarden. Waar willen we voor staan als team? Wat

is onze opdracht, onze weg (missie)?

– Intervisies kunnen enorm belangrijk zijn en worden gebruikt om de re-

acties tegenover clienten te toetsen en bijvoorbeeld tot defusie ervan te

komen;


– Soms kan het zinvol zijn je reacties te tonen aan een client, bijvoorbeeld

wanneer je geraakt wordt door zijn lijden. Of je dit kunt doen of niet

hangt af van wat je beoogt;

– Stilstaan bij je eigen reacties. Deze welwillend en bewust accepteren en je

richten op de teamwaarden is de boodschap.

Terwijl je als hulpverlener clienten coacht in het omgaan met hun innerlijk,

moet je tegelijkertijd omgaan met je eigen innerlijke reacties ten opzichte

van clienten, al dan niet gecoacht door collega’s. Er is nog maar weinig

literatuur beschikbaar die dergelijke ACT-benaderingen bij hulpverleners

beschrijft. Een studie is in dit kader echter bijzonder relevant. Hayes, Bis-

sett, Roget e.a. (2004) vonden dat een eendaagse ACT-training van hulpver-

leners uit de verslavingszorg leidde tot minder stigmatiserende opvattingen

over clienten en minder burn-out dan bij hulpverleners die een multicultu-

rele training kregen of een biologisch georienteerde educatieve cursus over

drugs. Een dergelijke ACT-training slaagt erin de houding van hulpverle-

ners tegenover clienten met ernstige verslaving te verbeteren.

Verder gebeurde er kleinschalig onderzoek naar mindfulnesstraining in

teams. Uit onderzoek van Singh, Lancioni, Winton e.a. (2004) en Singh,

Singh, Sabaawi e.a. (2006) bleek dat mindfulnesstraining in teams een posi-

tief effect had op het team en op de patienten. Bewuster omgaan met het

eigen innerlijk en training in het hier en nu aanwezig zijn, kan ook tot

positieve effecten leiden in psychiatrische settings.

Reacties ten opzichte van collega’s en het werk

Tot een team behoren vaak collega’s met uiteenlopende stijlen. Sommige

vind je sympathiek, andere absoluut niet, met sommige ideeen ben je het

eens, met andere niet. Uitgangspunt is dat heel het team gaat voor dezelfde

waarden. Soms worden er beslissingen genomen waar niet iedereen achter

staat. Dit kan wringen en reacties oproepen.

ACT houdt geen pleidooi om alles te accepteren (ook niet van clienten).

ACT houdt wel een pleidooi voor psychologische flexibiliteit; dat wil zeggen

om je niet te laten (mis)leiden door je innerlijk, als dat niet leidt tot wat je

belangrijk vindt. Als je een collega onsympathiek vindt of als je walgt van de

ideeen of levenswandel die hij er op na houdt, kun je toch leren die reacties te

omarmen en je professionele handelen niet daardoor te laten bepalen. Je

kunt eveneens leren je eigen mening over beslissingen te hebben en toch de

teamafspraken te volgen waarover je eigenlijk anders denkt. Als teamwaar-

den niet compatibel zijn met je persoonlijke waarden, rijzen er fundamen-

tele moeilijkheden. Dan moeten zaken grondig opgehelderd worden, bij-

voorbeeld in intervisie- of beleidsbijeenkomsten. Als je dan niet tot over-

eenstemming komt, moet je misschien andere stappen overwegen. In de

meeste andere gevallen kunnen intervisie- of trainingsmomenten zeer zinvol

zijn bij het helpen hanteren van reacties.

Los van specifieke clienten- of teamproblemen kunnen hulpverleners

kampen met een ander type problemen op het werk, zoals werkstress of

burn-out. Verschillende onderzoeken tonen aan dat ACT werknemers ver-


sterkt in het omgaan met werkstress en de kans op burn-out vermindert.

Naast de eerder aangehaalde studie van Hayes, Bissett, Roget e.a. (2004), die

aantoonde dat ACT-training burn-out vermindert, toonden Bond en Bunce

(2003) aan dat acceptatie de werktevredenheid verhoogt. Eerder hadden

Bond en Bunce (2000) reeds aangetoond dat drie halve dagen ACT, waarin de

deelnemers leerden omgaan met stresserende gedachten, gevoelens en sen-

saties op het werk, leidde tot minder gezondheidsklachten. De studies van

Bond en Bunce betroffen geen hulpverleners, maar personeelsleden in an-

dere bedrijven.


j17 Verder verdiepen in ACT

Marco Kleen en Jacqueline A-Tjak

Als je wilt leren fietsen omdat je dat nog niet kunt en dat wel graag wilt, dan

kun je boeken over fietsen opzoeken in de bibliotheek. Je kunt naar kinderen

kijken die leren fietsen of filmpjes over fietsen opzoeken op internet. Je kunt

met mensen praten die het al kunnen en ze vragen hoe ze het doen .. . of je

kunt het gewoon proberen. Waarschijnlijk leer je op die manier het snelst

hoe je moet fietsen. Dit principe geldt ook voor ACT. Hoewel je hierna veel

verwijzingen zult vinden naar artikelen en boeken over ACT kun je ACT het

beste leren door het gewoon te doen of mee te maken.

Cursussen en workshops

Een van de meest indrukwekkende en leerzaamste manieren om ACT te

leren is een zogenaamde experientiele workshop bijwonen. Deze workshops

(ook Nederlandstalige) worden regelmatig georganiseerd. Je vindt informa-

tie hierover onder andere op de internationale site www.

contexualpsychology.org. Deze website biedt eveneens een schat aan theo-

retische informatie en therapeutisch materiaal. Wie lid wordt van de ACBS

(tegen een zelf te bepalen lidmaatschapstarief), kan deze informatie down-

loaden. Er is een Nederlandstalig gedeelte, waarin je specifieke informatie

vindt voor het Nederlandse taalgebied: http://www.contextualpsychology.

org/act_in_belgie_en_nederland. Ben je geınteresseerd in cursussen en

workshops in Nederland dan kun je terecht op onderstaande websites van

enkele auteurs van dit boek:

– www.actcursus.nl;

– www.acttraining.nl;

– www.connaction.info;

– www.psyadvies.nl.

Andere hulpmiddelen

Wil je actief deelnemen aan het ontwikkelen van ACT en hierover spreken

met andere geınteresseerden, dan is de nieuwsgroep tech.groups.yahoo.com/

group/acceptanceandcommitmenttherapy wellicht een optie. Doe je dat lie-

ver in het Nederlands, dan kun je lid worden van de Nederlandstalige dis-

cussiegroep. Geinteresseerden kunnen contact opnemen met de redactie van

dit boek. Daarnaast is het boek Learning ACT van Luoma, Hayes en Walser

(2007) een goede manier om je te verdiepen in hoe je ACT als therapeut

toepast. Dit boek verschijnt binnenkort in Nederlandse vertaling, onder de

titel: ACT; Vaardigheden voor therapeuten. Tot slot is er een serie dvd’s ACT in

Action waarop je bekende en minder bekende ACT-therapeuten aan het werk

kunt zien. Deze zijn uitgegeven onder redactie van Hayes (2008). Hieronder

staat puntsgewijs een aantal onderwerpen die in dit boek aan bod zijn ge-

komen, met verwijzingen naar specifieke ACT-literatuur over dat onder-

werp.

Theorie

Als je geınteresseerd bent in een uitgebreidere theoretische kennismaking

met ACT, dan is het raadzaam om ACT: een experientiele weg naar gedragsveran-

dering(Hayes, Strosahl & Wilson, 2006) te lezen. In dit boek wordt naast de

praktische toepassing van ACT uitgebreid ingegaan op zaken als de rol van

verbaal gedrag in psychopathologie en wordt een beknopte inleiding in de

RFT gepresenteerd. We raden je aan om dit boek te lezen omdat het be-

schouwd wordt als het basisboek van ACT. Er wordt gewerkt aan een her-

ziening, die waarschijnlijk begin 2009 zal uitkomen.

Mocht je interesse hebben in een diepe duik in de RFT en het functioneel

contextualisme, dan raden we Relational Frame Theory: A post- Skinnerian ac-

count of human language and cognition (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001)

aan. Hierin wordt de RFT en de filosofische onderbouwing ervan tot in detail

gepresenteerd. Dit boek is lastig te lezen, maar verschaft een grondige basis

in de theorie achter ACT. Een relatief gemakkelijkere inleiding in de theorie

achter ACT wordt gepresenteerd in het ACT-zelfhulpboek Uit je hoofd, in het

leven (Hayes & Smith, 2005), terwijl Hayes, Follette en Linehan (2006) in

Mindfulness en acceptatie: de derde generatie gedragstherapie een prima overzicht

bieden van de ontwikkeling en plaats binnen het werkveld van enkele der-

degeneratiegedragstherapieen. Op de website van Eric Fox, ericfox.com/

elearning/rft_tutorial/rft_tutorial_v2.swf, is een interactieve en humoristi-

sche onlineles te vinden die je in ongeveer anderhalf uur alle informatie

verschaft over de RFT die je nodig hebt om ACT goed te kunnen begrijpen.

ACT bij angst

Voor een concrete invulling van een ACT-therapie bij angststoornissen raden

we het heldere en toegankelijk geschreven boek Acceptatie en commitmentthe-


rapie bij angststoornissen van Eifert en Forsyth (2007) aan. Ben je geınteresseerd

in het onderzoek dan vind je informatie bij Forman, Herbert, Moitra, Yeo-

mans en Geller (2007) en Tull, Gratz, Salters en Roemer (2004).

ACT bij depressie

Als je meer wilt lezen over het toepassen van ACT bij depressie dan is er een

aantal boeken op de markt. Klinische handboeken en lesmateriaal om ACT

bij depressies en angst onder de knie te krijgen vind je in Zettle (2007), ACT

for depression: A clinician’s guide to using Acceptance & Commitment Therapy in

treating depression en Twohig & Hayes (2008), Act verbatim for depression and

anxiety: Annotated transcripts for learning Acceptance and Commitment Therapy.

Robinson & Strosahl (2008) presenteren een op depressies toegespitst hand-

boek voor clienten, The mindfulness and acceptance workbook for depression: using

Acceptance and Commitment Therapy to move through depression and create a life

worth living. Ben je geınteresseerd in onderzoek naar ACT dan vind je infor-

matie bij Forman, Herbert, Moitra, Yeomans en Geller (2007) en Tull, Gratz,

Salters en Roemer (2004).

ACT bij chronische pijn

Als je geınteresseerd bent in een meer uitvoerige praktische uitleg over de

toepassing van ACT bij chronische pijn, raden wij je aan om het boek ACT for

chronic pain van Dahl e.a. (2005) aan te schaffen. Dezelfde auteur heeft ook

een zelfhulpboek voor mensen die aan chronische pijn lijden geschreven:

Living beyond your pain: Using Acceptance and Commitment Therapy to ease chronic

pain (Dahl & Lundgren, 2006). Lezers die geınteresseerd zijn in wetenschap-

pelijk onderzoek naar de rol van acceptatie en mindfulness bij chronische

pijn wordt aangeraden om het werk van McCracken te lezen (o.a. McCrac-

ken, 2005). Een Nederlandstalige gevalsbeschrijving van ACT bij chronische

pijn, en het opstellen van een casusconceptualisatie en ACT als behandel-

methodiek vind je in Kleen en Jaspers (2007).

ACT bij trauma

Om je verder te verdiepen in de toepassing van ACT bij PTSS en andere

traumagerelateerde stoornissen is er een aantal Engelstalige boeken op de

markt, waaronder een praktische handleiding voor therapeuten Acceptance &

Commitment Therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder: A practitio-

ner’s guide to using mindfulness & acceptance strategies (Walser & Westrup, 2007)

en een zelfhulpboek voor mensen die lijden aan PTSS, Finding life beyond

trauma: Using acceptance and commitment therapy to heal from post-traumatic stress

and trauma-related problems (Follette & Pistorello, 2007). Ook in Hayes, Follette

en Linehan (2004) vind je een hoofdstuk over ACT bij trauma van de hand

van Varra en Follette, ACT with Posttraumatic Stress Disorder.

17 Verder verdiepen in ACT 127

ACT bij psychose

De literatuur over ACT bij psychose is inspirerend, maar vooralsnog beperkt.

In 2009 zal een ACT-handboek verschijnen waarin een hoofdstuk wordt ge-

wijd aan ACT bij psychose (Bond & Flaxman, in druk). Bach (2004) schreef

een hoofdstuk ACT with the seriously mentally ill. Ondanks deze wat vreemde

benaming (probeer als client maar eens van het stempel ‘ernstig geestelijk

ziek’ te defuseren!?), is het een bruikbare introductie. Het hoofdstuk van

Bach, Gaudiano, Pankey, Herbert en Hayes (2006), Acceptance, mindfulness,

values, and psychosis: Applying Acceptance and Commitment Therapy (ACT) to the

chronically mentally ill is in grote lijnen vergelijkbaar. Daarnaast worden in de

publicaties van empirische studies (Bach & Hayes, 2002; Gaudiano & Her-

bert, 2006a en 2006b) veel praktische handreikingen gedaan.

ACT bij complexe problematiek

Voor een theoretische verdieping van ACT bij Multi problem patients kun je

terecht in het hoofdstuk van Strosahl (2004): ACT with the multi-problem

patient.

ACT in je rol als therapeut

In ACT: een experientiele weg naar gedragsverandering (Hayes, Strosahl & Wilson,

2006) staat een uitgebreide uitleg over theoretische en praktische aspecten

van de therapeutische relatie en van motivatie en dergelijke. Als je geınte-

resseerd bent in een diepgaandere theoretische verhandeling over de thera-

peutische relatie, dan vind je in Relational Frame Theory: A post- Skinnerian

account of human language and cognition (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001)

een hoofdstuk waarin dit onderwerp in een gedragsanalytisch kader wordt

geplaatst. Een interessante ontwikkeling buiten ACT, maar binnen hetzelfde

functioneel contextuele kader is de zogenaamde Functional Analytic Psycho-

therapy (FAP; Kohlenberg & Tsai, 1991), een aan ACT gerelateerde behandel-

vorm waarin de therapeutische werkrelatie als basis voor alle interventies

wordt genomen. Een voorbeeld van hoe dit in de praktijk uitwerkt, kan

gevonden worden in Vugts (1999).

Onderzoek

Er is veel onderzoek gedaan naar de processen die in een ACT-behandeling

centraal staan en naar de rol van psychologische flexibiliteit. Hieruit blijkt

dat acceptatie, defusie en psychologische flexibiliteit een belangrijke rol

spelen in de resultaten die met een ACT-behandeling worden behaald. Bo-

vendien blijkt dat deze processen specifiek zijn voor een ACT-behandeling.

In de literatuurlijst zijn verwijzingen terug te vinden naar artikelen die over

dit onderwerp handelen, te weten Bond en Bunce (2000), Forman, Herbert

e.a. (2007), Forman, Hoffman e.a. (2007), Gaudiano en Herbert (2006a en


2006b), Gifford e.a. (2004), Gregg e.a. (2007), Hayes, Bissett e.a. (2004),

Hayes, Luoma e.a. (2007), Masuda e.a. (2007), McCracken, Vowles en Eccles-

ton, C. (2005) en Vowles e.a. (2007).

Er zijn drie meta-analyses uitgevoerd naar ACT en andere derdegenera-

tiegedragstherapieen door Hayes, Luoma, e.a. (2006), Ost (2008) en Powers,

Zum Vorde Sive Vording en Emmelkamp (ter publicatie aangeboden).

17 Verder verdiepen in ACT 129

Literatuur

Bach P. (2004). ACT with the seriously mentally ill. In S.C. Hayes & K.D. Strosahl (Eds.), A

practical guide to Acceptance and Commitment Therapy (pp. 185-208). New York: Springer.

Bach, P., Gaudiano, B.A., Pankey, J., Herbert, J.D. & Hayes, S.C. (2006). Acceptance,

mindfulness, values, and psychosis: Applying Acceptance and Commitment Therapy

(ACT) to the chronically mentally ill. In R.A. Baer (Ed.), Mindfulness-based interventions: A

clinician’s guide to evidence base and applications (pp. 93-116). San Diego: Elsevier Academic

Press.

Bach, P. & Hayes, S.C. (2002). The use of Acceptance and Commitment Therapy to prevent

the rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trial. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 70, 1129-1139.

Bach, P. & Moran, D. (2008). ACT in practice: Case conceptualization in Acceptance and Commit-

ment Therapy. Oakland: New Harbinger.

Beck, A.T. & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York:

Basic Books.

Blackledge, J.T. & Hayes, S.C. (2006). Using Acceptance and Commitment Training in the

support of parents of children diagnosed with autism. Child & Family Behavior Therapy, 28,

1-18.

Bond, F.W. & Bunce, D. (2000). Mediators of change in emotion-focused and problem-

focused worksite stress management interventions. Journal of Occupational Health Psycho-

logy, 5, 156-163.

Bond, F.W. & Bunce, D. (2003). The role of acceptance and job control in mental health, job

satisfaction, and work performance. Journal of Applied Psychology, 88, 1057-1067.

Bond, F. & Flaxman, P. (in druk). Acceptance and Commitment Therapy: distinctive features.

Danvers: Routledge.

Dahl, J.C. & Lundgren, T.L. (2006). Living beyond your pain: Using Acceptance and Commitment

Therapy to ease chronic pain. Oakland: New Harbinger.

Dahl, J.C., Wilson, K.G., Luciano, C. & Hayes, S.C. (2005). Acceptance and Commitment

Therapy for chronic pain. Reno: Context Press.

Eifert, G.H. & Forsyth, J.P. (2007). Acceptatie en Commitmenttherapie bij angststoornissen.

Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Vertaling van: Eifert, G. H., & Forsyth, J. P. (2005).

Acceptance and Commitment Therapy for anxiety disorders: A practitioner’s treatment guide using

mindfulness, acceptance and values-based behavior change strategies. Oakland: New Harbinger.

Emmelkamp, P., Bouman, T. & Scholing, A. (1999). Angst , fobieen en dwang. Houten: Bohn

Stafleu van Loghum.

Follette, V.M. & Pistorello, J. (2007). Finding life beyond trauma: Using acceptance and commit-

ment therapy to heal from post-traumatic stress and trauma-related problems. Oakland: New

Harbinger.

Forman, E.M., Herbert, J.D., Moitra, E., Yeomans, P.D. & Geller, P.A. (2007). A random-

ized controlled effectiveness trial of Acceptance and Commitment Therapy and Cogni-

tive Therapy for anxiety and depression. Behavior Modification, 31, 772-799.

Forman, E.M., Hoffman, K.L., McGrath, K.B., Herbert, J.D., Brandsma, L.L. & Lowe, M.R.

(2007). A comparison of acceptance- and control-based strategies for coping with food

cravings: An analog study. Behaviour Research and Therapy, 45, 2372-2386.

Gaudiano, B.A. & Herbert, J.D. (2006A). Acute treatment of inpatients with psychotic

symptoms using Acceptance and Commitment Therapy. Behaviour Research and Therapy,

44, 415-437.

Gaudiano, B.A. & Herbert, J.D. (2006B). Believability of hallucinations as a potential

mediator of their frequency and associated distress in psychotic inpatients. Behavioural

and Cognitive Psychotherapy, 34, 497-502.

Gifford, E.V., Kohlenberg, B.S., Hayes, S.C., Antonuccio, D.O., Piasecki, M.M., Rasmussen-

Hall, M.L. & Palm, K.M. (2004). Acceptance theory-based treatment for smoking cessa-

tion: An initial trial of Acceptance and Commitment Therapy. Behavior Therapy, 35, 689-

705.

Goyens, K. (2008). ACT en Ergotherapie. Is de toenadering vanuit een ACT perspectief en het werken

rond ‘Contact met het hier en nu’ en ‘Waarden’, toepasbaar en effectief bij patienten op een opname

afdeling? Eindwerk tot het bekomen van de graad van bachelor in de ergotherapie.

Antwerpen-Merksem: Hogeschool Antwerpen.

Gregg, J.A., Callaghan, G.M., Hayes, S.C. & Glenn-Lawson, J.L. (2007). Improving diabetes

self-management through acceptance, mindfulness, and values: A randomized control-

led trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 336-343.

Hayes, S.C. (2008). ACT in Action. Serie van zes dvd’s. Oakland: New Harbinger.

Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D. & Roche, B. (2001). Relational Frame Theory: A post-Skinnerian

account of human language and cognition. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Hayes, S.C., Bissett, R., Roget, N., Padilla, M., Kohlenberg, B.S., Fisher, G., Masuda, A.,

Pistorello, J., Rye, A.K., Berry, K. & Niccolls, R. (2004). The impact of acceptance and

commitment training and multicultural training on the stigmatizing attitudes and

professional burnout of substance abuse counselors. Behavior Therapy, 35, 821-835.

Hayes, S.C., Follette, V.M. & Linehan, M.M. (2006). Mindfulness en acceptatie: de derde gene-

ratie gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Vertaling van: Hayes, S.C.,

Follette, V.M., & Linehan, M.M. (2004). Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-

behavioral tradition. New York: Guilford Press.

Hayes, S.C., Luoma, J., Bond, F., Masuda, A. & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commit-

ment Therapy: Model, processes, and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25.

Hayes, S.C. & Smith, S. (2006). Uit je hoofd, in het leven. Een werkboek voor een waardevol leven

met mindfulness en Acceptatie en Commitment Therapie. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.

Vertaling van: Hayes, S.C., & Smith, S. (2005). Get out of your mind and into your life.

Oakland: New Harbinger.

Hayes, S.C. & Strosahl, K.D. (2004). A practical guide to Acceptance and Commitment Therapy.

New York: Springer.

Hayes, S.C., Strosahl, K.D. & Wilson, K.G. (2006). ACT, een experientiele weg naar gedrags-


verandering. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Vertaling van: Hayes, S.C., Strosahl,

K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to

behavior change. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D.,

Polusny, M., A., Dykstra, T. A., Batten, S. V., Bergan, J., Stewart, S. H., Zvolensky, M. J.,

Eifert, G. H., Bond, F. W., Forsyth J. P., Karekla, M. & McCurry, S. M. (2004). Measuring

experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54,

553-578.

Hermans D. & Van de Putte, J. (2004). Cognitieve gedragstherapie bij depressie. Houten: Bohn

Stafleu van Loghum.

Hilderink, K. (2008). De gordijnen kunnen open! Dramatherapie begrepen vanuit de

cognitieve gedragstherapie. Tijdschrift voor Vaktherapie, 4, 13-18.

Kleen, M. & Jaspers, J.P.C. (2007). Vrouwen horen niet hard te lopen: Acceptance and

Commitment Therapy (ACT) bij een 40-jarige vrouw met een pijnstoornis. Gedragsthera-

pie, 40,1, 7-26.

Kohlenberg, R.J. & Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy. Creating intense and

curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2005). Multi-

disciplinaire richtlijn depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen clienten

met een depressie. Utrecht: Trimbosinstituut.

Lappalainen, R., Lehtonen, T., Skarp, E., Taubert, E., Ojanen, M. & Hayes, S.C. (2007). The

impact of CBT and ACT models using psychology trainee therapists: A preliminary

controlled effectiveness trial. Behavior Modification, 31, 488-511.

Linehan, M.M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New

York: Guilford Press.

Longmore, L.J. & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive

behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173-87.

Luoma J.B., Hayes S.C. & Walser R.D. (2008). ACT; Vaardigheden voor therapeuten. Houten:

Bohn Stafleu van Loghum. Vertaling van Luoma J.B., Hayes S.C., & Walser R.D. (2007).

Learning ACT. Oakland: New Harbinger.

Martell, C.R., Addis, M.E., & Jacobson, N.S. (2001). Depression in context: strategies for guided

action. New York: W.W. Norton.

Masuda, A., Hayes, S.C., Fletcher, L.B., Seignourel, P.J., Bunting, K., Herbst, S.A., Twohig,

M.P. & Lillis, J. (2007). The impact of Acceptance and Commitment Therapy versus

education on stigma toward people with psychological disorders. Behaviour Research and

Therapy, 45, 2764-2772.

McCracken, L.M. (2005). Contextual cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Progress in

pain research and management, volume 33. Seattle: IASP Press publications.

McCracken, L.M, Vowles, K.E. & Eccleston, C. (2005). Acceptance-based treatment for

persons with complex, long-standing chronic pain: A preliminary analysis of treatment

outcome in comparison to a waiting phase. Behaviour Research and Therapy, 43, 1335-1346.

Mowrer, O.H. (1947). On the dual nature of learning - a reinterpretation of ‘conditioning’

and ‘problem solving’. Harvard Educational Review, 17, 102-148.

Ost, L.G. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review

and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46, 296-321.

Pierson, H. & Hayes, S.C. (2007). Using Acceptance and Commitment Therapy to empower

Literatuur 133

the therapeutic relationship. In P. Gilbert & R. Leahy (Eds.), The therapeutic relationship in

cognitive behavior therapy (pp. 205-228). Londen: Routledge.

Pas, Y. van der & Klopper, I. (2008). Beeldende kracht. Behandeling van de dwangstoornis

met beeldende therapie en cognitieve gedragstherapie. Tijdschrift voor Vaktherapie, 4, 3-12.

Powers, M.B., Zum Vorde Sive Vording, M.B. & Emmelkamp, P.M.G. (in druk). Acceptance

and commitment therapy: A meta-analytic review. Psychotherapy & psychosomatics.

Rachman, S. (1991). Neo-conditioning and the classical theory of fear-acquisition. Clinical

Psychological Review, 11, 155-173.

Robinson, P. & Strosahl, K.D. (2008). The mindfulness and acceptance workbook for depression:

using Acceptance and Commitment Therapy to move through depression and create a life worth

living. Oakland: New Harbinger.

Segal, Z.V., Williams, J.M.G. & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for

depression: a new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.

Singh, N.N, Lancioni, G.E., Winton, A.S.W., Wahler, R.G., Singh, J. & Sage, M. (2004).

Mindful caregiving increases happiness among individuals with profound multiple

disabilities. Research in Developmental Disabilities, 25, 207-218.

Singh, N.N., Singh, S.D., Sabaawi, M., Myers, R.E. & Wahler, R.G. (2006). Enhancing

treatment team process through mindfulness-based mentoring in an inpatient psychi-

atric hospital. Behavior Modification, 30, 423-441.

Strosahl, K.D. (2004). ACT with the multi-problem patient. In S.C. Hayes & K.D. Strosahl,

K.D. (Eds.), A practical guide to Acceptance and Commitment Therapy (pp. 209-245). New York:

Springer.

Strosahl, K. D., Hayes, S. C., Bergan, J. & Romano, P. (1998). Assessing the field effective-

ness of Acceptance and Commitment Therapy: An example of the manipulated training

research method. Behavior Therapy, 29, 35-64.

Twohig, M. & Hayes, S.C. (2008). Act verbatim for depression and anxiety: Annotated transcripts

for learning Acceptance and Commitment Therapy. Oakland: New Harbinger & Reno: Context

Press.

Tull, M.T., Gratz, K.L., Salters, K.S. & Roemer, L. (2004). The role of experiential avoidance

in posttraumatic stress symptoms and symptoms of depression, anxiety, and somatiza-

tion. Journal of Nervous and Mental Disease, 192, 754-761.

Varra, A.A. & Follette, V.M. (2004). ACT with Posttraumatic Stress Disorder. In: S.C. Hayes

& K.D. Strosahl (Eds.), A practical guide to Acceptance and Commitment Therapy (pp. 133-152).

New York: Springer.

Vollebergh, W.A.M. de Graaf, R., Have, M. ten, Schoemaker, C.G., Dorsselaer, S. van ,

Spijker, J., & Beekman, A.T.F. (2003). Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de

resultaten van Nemesis. Utrecht: Trimbos Instituut.

Vowles, K. E., McCracken, L. M. & Eccleston, C. (2007). Processes of behavior change in

interdisciplinary treatment of chronic pain: Contributions of pain intensity, catastro-

phizing, and acceptance. European Journal of Pain, 11, 779-787.

Vries, W. de (2007). Acceptance & Commitment Therapy – Negeren of accepteren? Een onderzoek

naar de toepasbaarheid van de Acceptance & Commitment Therapy binnen het algemeen

maatschappelijk werk in het kader van het afstudeerproject voor de opleiding Maat-

schappelijk Werk en Dienstverlening.

Vugts, E.J. (1999). De therapeutische relatie als gedragstherapeutisch instrument.

Gedragstherapie, 32, 187-203.


Walser, R.D., & Westrup, D. (2007). Acceptance & Commitment Therapy for the treatment of post-

traumatic stress disorder: A practitioner’s guide to using mindfulness & acceptance strategies. Oak-

land: New Harbinger.

Wegner, D.M., Schneider, D.J., Carter III, S.R. & White, T.L. (1987). Paradoxical effects of

thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5-13.

Wilson, K.G. & Sandoz, E.K. (in druk). Mindfulness, values, and the therapeutic rela-

tionship in Acceptance and Commitment Therapy. In S. Hick & T. Bien (Eds.), Mindful-

ness and the therapeutic relationship. New York: Guilford Press.

Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New

York: Guilford Press.

Zettle, R.D. (2007). ACT for depression: A clinician’s guide to using Acceptance & Commitment

Therapy in treating depression. Oakland: New Harbinger.

Literatuur 135

Personalia

Redactie

Jacqueline A-Tjak is klinisch psychologe, psychotherapeute en gedragsthera-

peute. Zij werkt als behandelaar en zorgprogrammacoordinator bij de Par-

nassia Bavo Groep (voorheen: GGZ Dijk en Duin), locatie Zaandam (Neder-

land) en is tevens freelancedocente, supervisor en leertherapeute. Zij geeft

workshops, heeft meegewerkt aan de vertaling van een aantal ACT-boeken

en aan de vertaling van de Acceptance and Action Questionnaire II (AAQ-II),

[email protected].

Francis De Groot is psycholoog en gedragstherapeut en werkt als behandelaar

en adjunct-directeur patientenzorg in het Psychiatrisch Centrum Broeders

Alexianen te Boechout (Belgie). Hij heeft meegewerkt aan de vertaling van de

AAQ-II, [email protected].

Auteurs

Marcel A.L. van den Ende is cultureel antropoloog en psychotherapeut en werkt

bij de GGZ Nijmegen (Nederland). Hij zet in samenwerking met de sectie

klinische psychologie van de Radboud Universiteit een effectstudie op

waarin ACT en CGT met elkaar zullen worden vergeleken bij patienten met

een gegeneraliseerde angststoornis, [email protected].

Lucas F.M. Goessens werkt als psychiater bij GGNet (polikliniek, opnameaf-

deling en ziekenhuisconsulten) te Zutphen/Apeldoorn (Nederland). Hij geeft

supervisies, workshops en lezingen aangaande ACT, [email protected].

Peter H.T.G. Heuts werkt als revalidatiearts in het Revalidatiecentrum Leij-

park te Tilburg (Nederland). Hij werkt aan de introductie van ACT bij de

behandeling van mensen met chronische pijn in Nederland. Hij doet dit

onder andere door het geven van workshops en cursussen voor pijnteams in

revalidatiesettings, [email protected].

Marco Kleen is GZ-psycholoog en gedragstherapeut en werkt als behandelaar

en onderzoeker bij Brain Dynamics Groningen, Brain Coaching en PsyAd-

vies.nl (Nederland). Daarnaast heeft hij meegewerkt aan de vertaling van de

AAQ-II, geeft hij workshops en ontwikkelt hij interactieve websites voor

psychologenpraktijken, [email protected].

Nico van der Meijden werkt als GZ-psycholoog en gedragstherapeut bij GGZ

Buitenamstel Geestgronden, locatie Haarlem (Nederland). Hij verzorgt

workshops over ACT, [email protected].

Ando T.A.J.J. Rokx is klinisch psycholoog en psychotherapeut en werkt als

behandelaar en onderzoeker bij GGNet Apeldoorn (Nederland). Hij geeft

workshops, is verantwoordelijk voor de vertaling van een aantal ACT-boeken

en organiseert daarnaast ACT-conferenties in Nederland, [email protected]

info.


Acceptance & Commitment Therapy: Een praktische inleiding voor hulpverleners

Documents

Transcript of Acceptance & Commitment Therapy: Een praktische inleiding voor hulpverleners