30-3-2015

1

Protocollen. en de praktijk

Drs. Ronald de Vos

Driekes van der Weert

Opzet

• Inleiding

• 3 casussen

• discussie

protocollenDe mens

Kenmerk Protocollen

•Eenduidig•Structuur•Vervangen mondeling commando

Kenmerk De mens hebben nooit zelfde boek als ik gelezen

Cpr vietnam

Casus 1

• Melding;

– Ongeval manege

– Meisje 14 jr. van paard gevallen. Is even aanspreekbaar geweest, maar reageert nu niet meer op aanspreken.

– MMT en 2e auto worden mee gestuurd.

– Voorbereiding?

Bij aankomst.

• Verhaal omstanders; Paard geschrokken en gaan bokken. Meisje afgeworpen. Is met haar hoofd tegen boarding gekomen.

• Geen helm op. – Reageert niet op aanspreken. – Spoortje bloed uit de neus. – Geen schaafwonden gelaat.– Heamatoom temporaal links

30-3-2015

2

Primary Survey

• A Vrij, met geluid.

• B AF; 8 Cheyne-Stokes patroon. VAG bdz. Symm.

• C Bradycardie. Harde pols. Warme huid.

• D EMV 3. Pupillen ongelijk. Re pupil wijd, reageert niet op licht.

• E extremiteiten geen deformiteiten of bloedingen. Zanderige, niet hygiënische omgeving. Koud

Behandeling

• Mayo

• Wervelimmobilisatie

• O2 15ltr NRM

• IV NaCl 0,9% waak. Monitor Sat, ECG,RR

• MMT intubatie

• M.b.v. 2e auto en omstanders op brandcard. Via kantine naar ambu.

• In kantine intubatie

Intubatie. MMT

• Monitor– Sat 94%

– Mon. Sinusritme 80/min

– RR 160/55

• Medicatie– Ethomidate (inductie)

– Esmeron (spierrelaxatie)

– Sufentanyl (analgeticum)

– Propofol (onderhoud anesthesie)

• Na intubatie monitor stabiele circulatie, sinusritme plots overgaand in Supraventriculaire Tachycardie. Frequentie 220 min.

SVT

• Effect

– 1.lage RR 70/

• Dit geeft

– 1.verlaagde cerebrale perfusie, en dat geeft extra cerebrale schade

30-3-2015

3

• Oorzaak?

– Cardiaal

– Hypovolemie

– Andere aan trauma gerelateerd

– Anesthesie gerelateerd

Beleid

– 1.accepteren

– 2. chemisch cardioverteren.

– 3. elektrisch cardioverteren.

• Elektrisch cardioverteren omdat;

– Heamodynamisch betere perfusie brein

– Betrouwbaar

– Eenvoudig

Is er protocollair gehandeld?

• Niet helemaal daar het protocol voorschrijft eerst een 12 afleidingen ECG te maken

• Is dit te billijken?

– Ja, omdat de extra tijd hiervoor mogelijk extra cerebrale schade oplevert.

Casus 2

• Melding ; Reanimatie woonwagenpark. In patch; 2e auto. Betreft vrouw 72jr . Cardiaal bekend. Veel paniek. Politie wordt mee gestuurd.

• voorbereiding?

30-3-2015

4

Bij aankomst

• Bij aankomst brandweer bezig met reanimeren oude magere vrouw. AED => Geen schokadvies. Veel familie aanwezig. Delay 10 min.( geschat door BRD.)

• 2e auto arriveert

• Primary survey

– Ademstilstand en circulatiestilstand

• CPR continueren.

Behandeling

• CPR continueren.

• Werkplekmanagement

– Ruimte creëren

– Niet noodzakelijke familie naar andere ruimte

– Advies AED volgen =>no-shock.

• Overname Monitor=>Asystolie

• Protocol Asystolie

Na 25 minuten

• Nog steeds asystolie

• Uitgebreide medische voorgeschiedenis

• Deel van de familie wil stoppen, deel van de familie wil niet.

• Protocol zegt stoppen en 5 minuten afwachten.

Opties

• 1.Protocol volgen

• 2.Niet meer beademen, maar wel thoraxcompressies geven en met familie overleggen/aankondigen dat verder gaan zinloos is.

• 3.Vervoeren naar ziekenhuis en daar stoppen.

30-3-2015

5

Optie 2

• Opties bespreken met team.

• Gesprek familie

• Eerst bepalen wie directe familie is.

• Uitgebreid vertellen wat er gedaan is.

• Slecht nieuws gesprek voeren.

• Afronden i.o.m. familie.

Casus 3

• Melding; man 55 jr. pijn op de borst. Cardiaal bekend in zkh. Zieke man volgens huisarts. Mag naar …

• Woont op adres 3 hoog

• voorbereiding

Bij aankomst• A vrij

• B AF 28/min. Vag bdz + handbreed crepiteren. Kan geen hele zinnen maken. Hoestje

• C. bradycard. Zwakke pols. Grauw.

• D alert. angstig

• E Zieke man, benauwd, grauw. Transpireren. Klachten 2 uur geleden begonnen. Zelf al 3 NTG genomen zonder resultaat. Heeft huisarts gebeld=> direct ambulance gestuurd.

Behandeling

• CPAP masker

• ECG => ACS protocol

• IV lijn.

• Brandweer i.v.m. afhijsen

• Tijdens ECG ademstilstand en circulatiestilstand.

Behandeling

• CPR protocol

• Voortdurend wisselend VF en asystolie

• Na 30min asystolie.

30-3-2015

6

opties

• 1 vervoeren i.v.m. paroxysmaal VF

• 2 stoppen i.v.m. asystolie na 30 min CPR.

• Geen mechanische thoraxcompressie apparatuur.

Advies NRR

Omstandigheden die zinvol kunnen zijn om een patiënt al reanimerend naar het ziekenhuis te vervoeren kunnen de volgende zijn: • accidentele hypothermie zonder circulatie; • persisterend of frequent recidiverend

ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire tachycardie; • polsloze elektrische activiteit waarbij kan worden verwacht

dat correctie van de 4 H’s of 4 Ts in het ziekenhuis zinvol kan zijn;

• een totaal hartblok, waarbij een escape ritme afwezig of zeer insufficiënt is;

• Verticaal transport tijdens reanimatie uit een bovenhuis.

Advies NRR

Omstandigheden die zinvol kunnen zijn om een patient al reanimerend naar het ziekenhuis te vervoeren kunnen de volgende zijn: • accidentele hypothermie zonder circulatie (door welke oorzaak dan ook); • persisterend of frequent recidiverend ventrikelfibrilleren/polsloze ventriculaire

tachycardie, dat niet buiten het ziekenhuis afdoende kan worden behandeld; • pulsloze elektrische activiteit waarbij kan worden verwacht dat correctie van de 4

H’s of 4 Ts in het • ziekenhuis zinvol kan zijn; • een totaal hartblok, waarbij een escape ritme afwezig of zeer insufficient is,

transthoracaal pacen• niet lukt en toch een (tijdelijke) pacemaker zinvol wordt geacht; • Verticaal transport tijdens reanimatie uit een bovenhuis met hulp van een

ladderwagen van de • brandweer of vanuit een kelder. Manuele thoraxcompressie tijdens de “reis” naar

beneden leidt tot een staande golf in de ladder waardoor deze kan blokkeren. Door toepassen van MTC hoeft de thoraxcompressie niet te worden onderbroken.

30-3-2015

7

Optie 2

• Stoppen met reanimatie.

• Evaluatie met MMA.

Optie 2

• Stoppen met reanimatie.

• Evaluatie met MMA.

BLS 30:2totdat defibrillator/monitor

is aangeslotenMinimaliseer elke onderbreking

Beoordeel hartritme

Schokbaar(VF/VT)

Niet schokbaar(PEA/Asystolie)

1 Schok

Slachtoffer reageert nietAdemhaling niet aanwezig

of gaspen

Hervat onmiddellijk

BLSgedurende 2 min

Minimaliseer onderbreking

Roep reanimatie

team

Tijdens reanimatie:• Zorg voor kwalitatief goede BLS• Overweeg luchtwegtechnieken, zuurstof, capnografie• Geef ononderbroken thoraxcompressies na ETT • IV/IO toegang• Geef adrenaline elke 3-5 minuten• Overweeg overige medicatie• Corrigeer reversibele oorzaken

Reversibele oorzakenHypoxie

HypovolaemieHypo/hyperkaliemie/Metabool Hypothermie

Tensie (spannings)pneumothoraxTamponade van het hartToxinenThrombo-embolie (coronair of pulmonaal)

Hervat onmiddellijk

BLSgedurende 2 min

Minimaliseer onderbreking

AlgoritmeSpecialistische Reanimatie voor de volwassene

Postreanimatiezorg

• ABCDE-benadering• Optimaliseer oxygenatie en ventilatie• 12-afleidingen ECG• Behandel onderliggende oorzaken•Therapeutische hypothermie /

temperatuurcontrole

ROSC

versie 6 oktober 2010