Kwaliteitszorg in de GGZ: ideologie of · PDF fileKwaliteitszorg in de GGZ: ideologie of...

Kwaliteitszorg in de GGZ: ideologie of wetenschap ?

Joris Vandenberghe, psychiater - psychotherapeut

UPC KU Leuven – campus Gasthuisberg

Faculteit Geneeskunde KU Leuven

Achtergrond: « ervaringsdeskundige »

•  UPC KU Leuven

•  UZ Leuven (Commissie voor Medische Ethiek)

•  CGG (cf RIAGG)

•  Zorginspectie

•  Accreditatie JCI = Joint Commission International (+/- cf NIAZ)

Achtergrond

•  «JCI works to improve patient safety and quality of health care in the international community by offering education, publications, advisory services, and international accreditation and certification.»

Overzicht

•  Positieve aspecten

•  Onvrede en bezwaren vanuit authentieke zorgintuïtie

•  Analyse en kritiek ten gronde: welk paradigma, welke assumpties voor goede GGZ? De ideologie achter kwaliteitszorg

•  Alternatief

•  Besluit

Positieve aspecten

•  Brengt zelfkritische dynamiek te weeg

•  Cultuurverandering mbt kwaliteit en veiligheid

•  Brengt interne discussie en reflectie op gang

•  Vooruitgang mbt patiëntveiligheid en technische aspecten van de zorg

•  Externe druk werkt

Positieve aspecten

•  Faciliteert innovatie en implementatie van zorgvernieuwing

•  Duidelijke verbetering van veiligheid en kwaliteit in technische domeinen van de zorg

•  Complementariteit: creativiteit, deskundigheid, zorgattitude en maatwerk van de hulpverlener + systematiek van het protocol, het programma, de computer

« best of both worlds ? »

Overzicht




•  Alternatief

•  Besluit

Onvrede en bezwaren

•  Investering accreditatieprocedure: enorme inspanningen, middelen en tijd

•  Klemtonen niet altijd herkenbaar / zinvol voor clinici

•  Sfeer van wantrouwen

•  Geen peer review: geloof dat heil van externe proces- en systeemspecialisten moet komen eerder dan van inhoudelijke expertise

Onvrede en bezwaren

•  Onvoldoende aangepast aan / specifiek voor GGZ

•  Gevolg: creëert een papieren realiteit die steeds verder staat van de klinische realiteit en mist zo zijn doel

•  Te veel top down (management driven, onvoldoende gedragen door clinici): ondergraaft zeggenschap en professionele controle

•  “Er is iets aan het doodgaan: de bezieling en de liefde voor het werk.” (Marc Desmet, Liefde voor het werk in tijden van management)

•  “De clinicus wordt een pionnetje zonder greep op zijn eigen werksituatie en met toenemende frustratie en burn-out en dalende arbeidsvreugde.” (Paul Verhaeghe)

Onvrede en bezwaren

•  Professionele reflectie verdrongen / ondergraven door programma, procedure en protocol

•  Drijfveer accreditatie lijkt soms eerder profilering, marketing en benchmarking

•  Empirische onderbouwing: zorgt accreditatie (en de procedures die ze oplegt) voor betere zorg?

•  Medisch-technische zorg: ja! (bv checklists, double check principe,…)

•  GGZ: geen evidence

Onvrede en bezwaren

•  Te Anglo-Amerikaans – gebrek aan contextuele inbedding: gejuridiseerde achtergrond (medicolegale angst), bestaffing, kostprijs

•  Te weinig rekening houdend met locale / nationale context

•  Weinig aandacht voor de persoon van de zorgverlener: instrumentele visie

Onvrede en bezwaren

•  Hoe minder technisch de zorg, hoe minder zinvol + zelfs contraproductief: averechts effect van externe kwaliteitszorg op zorg die het in de eerste plaats moet hebben van de zorgrelatie

•  Grote toename administratie ten koste van tijd voor kerntaak: patiëntencontact

•  Procedures komen tussen patiënt en hulpverlener staan – aliënatie

•  Kwaliteitsverbetering lijkt te worden verward met kwaliteitsmeting - registraties

•  Formalisering: niet-protocoleerbare en niet-meetbare maar essentiële dingen verschuiven naar achtergrond (oogcontact, empathie, aandacht, presentie)

Overzicht




•  Alternatief

•  Besluit

Paradigma en assumpties

•  Kwaliteitszorg hanteert bepaalde visie op wat hulpverleners motiveert: in hun werk, voor kwaliteitsvol werken, tot verandering

•  Deze is afgeleid van technische en logistieke kwaliteitscontrole: methoden externe proces- en productcontrole - resultaatgericht

•  Kritiek (Herman De Dijn):

•  Deze methoden zijn contraproductief voor (relationele) zorg, omdat ze die losgeweken uit een bredere ethisch-existentiële betrokkenheid: de professional gaat op in zijn beroep, heeft een engagement en voelt zich verantwoordelijk voor patiënt, organisatie en gemeenschap

•  Motivatie wordt extrinsiek in plaats van intrinsiek : professional streeft resultaten en externe doelen na.


•  Kritiek (Herman De Dijn) - vervolg:

•  Dergelijke resultaatgerichtheid werkt niet: programma’s van kwaliteitszorg die rechtstreeks relationele attitudes (bv. loyaliteit) willen stimuleren omdat die tot interessante resultaten leiden, werken niet

•  Loyaliteit bekom je niet op commando of via externe controle. Je bereikt ze maar via de interesse van mensen in waarden: via trots op en identificatie met hun ziekenhuis, via gezamenlijke interesse in zorg, via een goede sfeer, via betrokkenheid en engagement – zaken die je niet zomaar in handen hebt. Vertrouwen geven externe controle


•  Kwaliteitszorg gaat uit van de assumptie dat kwaliteit objectiveerbaar is: meetbaar, expliciteerbaar en maakbaar

•  Kritiek (Herman De Dijn, Christophe Dejours):

•  Het belang en de onvermijdelijkheid van tacit knowledge wordt zo onderschat: niet expliciteerbare know how, niet in procedures te vatten redelijkheid.

•  Perverse effecten van de eis van een objectiveerbare beoordeling van kwaliteit : steeds verdere erosie van de inhoudelijke basis van beoordeling.

•  Dejours: stiptheidsactie: “alles volgens het boekje, de procedures en de protocollen”: dubbel gevolg.


•  Kwaliteitszorg gaat uit van het objectief karakter van zorgkwaliteit, en dreigt het zo los te koppelen van:

•  De invulling die er aan gegeven wordt (vanuit waarden, mensen wereldbeeld)

•  De zorgethiek – de ethische bekommernis om goede zorg te verlenen.

•  Maar moeten kwaliteitszorg en ethiek niet hetzelfde doel nastreven, namelijk een kwaliteitsvolle en veilige zorg die door alle betrokkenen in het zorgproces als goed wordt ervaren?


•  Kwaliteitszorg gaat uit van de assumptie dat patiëntveiligheid primeert en absolute voorrang heeft (safety first), maar:

•  Miskent spanningsveld met haalbaarheid – tijdsinvestering

•  Miskent spanningsveld met zorgrelatie

•  Miskent spanningsveld met geven van verantwoordelijkheid: bv medicatie, hersteldenken

•  Miskent spanningsveld tussen veiligheid en vrijheid

•  Creëert cultuur van risicomijding, terwijl goede gezondheidszorg verantwoorde risico’s durft nemen


•  Kwaliteitszorg: micro- zonder macroperspectief:

•  Tijdige en daadwerkelijke toegang van patiënten tot een continuüm van gezondheidsdiensten gedurende hun hele leven: preventieve zorg, eerstelijnszorg, zo nodig verwijzing naar gepaste specialistische zorg:

•  Lagere morbiditeit en mortaliteit op populatieniveau

•  Voorkomt opname in ziekenhuizen met alle veiligheidsrisico’s vandien (avoidable hospital conditions).

•  Macro: Europa > VS

•  Beide perspectieven / niveaus naast elkaar nodig


•  Nadruk op protocollen komt niet overeen met de inzichten uit de medische besliskunde:

−  Hoe complexer een beslissing, hoe minder rationeel het besluitvormingsproces

−  Intuïtie, ‘buikgevoel’ (gut feeling) levert voor complexe bevindingen betere beslissingen op

−  Integratief vermogen van intuïtieve (deels onbewuste) processing veel groter dan van rationeel bewust besluitvormingsproces (beter omgaan met complexe problemen en veelheid van informatie)

•  Cf. Damasio & zijn somatic marker hypothesis

•  Cf. niet-pluisgevoel bij huisartsen

o.a. Evans et al. Reasoning, decision making and rationality. Cognition. 1993;49(1-2):165-87.

De Standaard 4 maart 2010


•  Kwaliteitszorg gaat uit van de assumptie dat zorg een product is, dat kwaliteitsvol is als de processen ‘veilig’ zijn verlopen.

•  Zorg als geheel van meetbare activiteiten, ondersteund door methoden en technieken

•  Kwaliteitsbevordering richt zich dan op de ‘veiligheid’ van de processen waarin deze activiteiten, methoden en technieken verlopen (cf vliegtuig- en nucleaire industrie).

•  Kwaliteitszorg is dan vorm van productverbetering ~ effectiviteit en efficiëntie


•  Kritiek: is zorg niet op de eerste plaats een relatie die essentieel wordt bepaald door intermenselijke omgang en attitudes?

•  Kwaliteitszorg richt zich dan op de kwaliteit van deze relatie

•  Kwaliteitszorg kan dan niet kan worden losgemaakt van mensbeeld: de unieke persoon (patiënt én zorgverlener) in zijn menselijke waardigheid centraal.

•  Impliciete premissen en assumpties ‘kwaliteitszorg’: −  Validiteit van diagnostische categorieën −  Biomedische > menswetenschappen −  Analytische > integratieve benadering −  of splitters > lumpers −  Empirie > hermeneutiek; erklären > verstehen −  Kwantitatief > kwalitatief onderzoek −  Interne > externe validiteit −  Wetenschappelijke, kwantitatieve kennis hoogste

vorm van klinisch bruikbare kennis


•  Niet alleen kennis, maar ook waarden sturen onze medische beslissingen – waar zijn die in de richtlijnen? (Value based medicine, Bill Fulford)

•  Verschuift de focus niet teveel naar wat te doen als psychiater, in plaats van hoe het te doen? Meer aandacht voor formele, niet-relationele aspecten van behandeling ipv voor vertrouwensrelatie

•  Zijn onvoorspelbare zorgprocessen wel te vatten in en te sturen door richtlijnen?


•  Weerspiegelen protocollen en deze vorm van kwaliteitscontrole de maatschappelijke hang naar veiligheid en controledrang, ten koste van de creativiteit en vrijheid?

•  Controle – sturing – regulering ~ almachtsfantasie van maakbaarheid?

•  Vertrouwen – loyaliteit – authenticiteit – creativiteit ~ niet maakbare dimensies

De Dijn 2002, Dejours 2008, Verhaeghe 2009


Overzicht




•  Alternatief

•  Besluit

Alternatief

•  Waardegedreven kwaliteitsbeleid, in dialoog tussen hulpverleners, patiënten, management en ethici

•  Zorgethisch onderbouwd model van kwaliteitszorg: zorg in de eerste plaats een dynamisch gebeuren – en niet een gestandaardiseerd traject waarin geïsoleerde handelingen procesmatig verlopen – waarin mensen (patiënt, familie, zorgverleners, …) zich engageren om op een gepaste manier te reageren op kwetsbaarheid en zorgbehoeften (van de patiënt, familie, zorgverleners, …).

Alternatief

•  Deze ‘gepaste manier van reageren’:

•  Aspecten van deskundigheid, efficiëntie, en veiligheid.

•  Evenzeer te maken met menselijke attitudes en vaardigheden die niet meetbaar zijn: aandacht, verantwoordelijkheid, presentie, responsiviteit Kwaliteitszorg richt zich dan op de kwaliteit van deze relatie

•  Erkenning dat sommige aspecten van de zorg niet meetbaar zijn - uitnodigen tot het opnemen van persoonlijke verantwoordelijkheid

•  Vertrouwen – loyaliteit – authenticiteit – creativiteit erkennen als niet maakbare dimensies

Overzicht




•  Alternatief

•  Besluit

Besluit

•  Oprechte bekommernis om zorgkwaliteit en patiëntveiligheid is vermengd geraakt met profileringsdrang, marketing en benchmarking, medicolegale angst, beheersdwang en het geloof dat heil van externe proces- en systeemspecialisten moet komen eerder dan van inhoudelijke expertise.

•  Pas als we deze knoop ontwarren wordt het woord ‘kwaliteitszorg’ in ere hersteld, weg van de marktlogica en terug naar de zorgethiek: zorg is primair een waardengedreven zorgrelatie . Alleen zo voorkomen we dat kwaliteitszorg owv haar assumpties (ideologisch karakter) een contraproductieve utopie wordt.

Besluit

•  Geldt voor alle maatschappelijke sectoren die primair op relatie, betrokkenheid, engagement en bezieling bouwen, bv onderwijs: “De leerkracht wordt meer en meer vervreemd van de kern van zijn opdracht door een permanente optimaliseringsdwang.”

(prof pedagogie Danny Wildemeersch)

Referenties •  De Dijn, H. (2002). De herontdekking van de ziel. Voor een volwaardige

kwaliteitszorg. Kapellen: Pelckmans. •  Dejours, Ch. (2003). L’évaluation du travail à l’épreuve du réel. Critique

des fondements de l’évaluation. Paris: Inra. •  Falkum E. (2008). Phronesis and Techne: The Debate on Evidence-

Based Medicine in Psychiatry and Psychotherapy. Philosophy, Psychiatry, & Psychology. 15( 2): 141-149

•  Hohagen F., Gaebel W. & Linden M. (2008). Pro und Contra: Verwendung von Leitlinien. Psychiatrie und Psychotherapie up2date. 2:138-141. + andere publicaties hierover van Michael Linden.

•  Luyten P., Van Haute Ph. & De Block A. (Red.). (2007). Psychoanalyse, cognitieve psychologie en evidence-based medicine. Leuven: LannooCampus.

•  Vandenberghe J. (2008). Grenzen aan evidence-b(i)ased psychiatrie? Tijdschrift voor Psychiatrie. 50(6):377-385.

•  Verhaeghe P. (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij.

•  Bill Fulford: Value-Based Medicine, zijn antwoord op EBM. •  Henry, S.G., Zaner, R.M., Dittus, R.S. (2007). Viewpoint: Moving beyond

evidence-based medicine. Academic Medicine, 82(3), 292-7.

Referenties •  Degos, L., Rodwin, V. 2011. Two faces of patient safety and care quality:

a Franco-American comparison. Health Economics, Policy and Law 6:287-294.

•  Joint Commission International (JCI). 2012. Joint Commission International accreditation standards for hospitals. Including standards for academic medical center hospitals. 4th ed.

•  Kangasniemi, M., Vaismoradi, M., Jasper, M., Turunen, H. 2013. Ethical issues in patient safety: implications for nursing management. Nursing Ethics (in press: doi:10.1177/0969733013484488)

•  Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België. 2013. Advies over management in de intramurale zorg in Vlaanderen. Brussel, 27 april 2013.

Kwaliteitszorg in de GGZ: ideologie of · PDF fileKwaliteitszorg in de GGZ: ideologie of...

Documents

Transcript of Kwaliteitszorg in de GGZ: ideologie of · PDF fileKwaliteitszorg in de GGZ: ideologie of...