Kritische analyse van de lijst STOPP versie 2, criteria voor potentieel ...

1

KritischeanalysevandelijstSTOPPversie2,criteriavoor potentieel ongeschikte geneesmiddelen bijouderen:volledigeversieINLEIDINGIn een vorig nummer vande Geneesmiddelenbrief(nr.3vanseptember2014)hebben we uitgebreiduitgelegd dat erverschillende lijsten metexpliciete criteria bestaanvan geneesmiddelen dieofwel best vermedenworden bij ouderenomwille van gebrek aanwerkzaamheid of hogerrisico van ongewensteeffecten, ofwel genees-middelendiemenjuistnietmag vergeten voor teschrijven omwille van hunpotentieel belang. Voordeze beide domeinen, delijst STOPP versie 2 en delijst STARTversie2, iser inBelgiëveelaandacht.In de geneesmiddelenbriefvan september 2014stelden we reeds dat dezelijstenzijnsamengesteldopbasis van consensus doorexperten (Delphi-methodena opzoeking in deliteratuur). Het blijftbelangrijk de betrouwbaar-heid en toepasbaarheidervantebeoordelen ineenkritische analyse volgens

een beter gevalideerdemethodologie in evidence-based medicine (ziebeschrijving in hetFormularium Ouderen-zorg).Wij publiceren hier onzeanalyse van de lijstScreening Tool of OlderPersons’ Prescriptions(STOPP) versie 2, criteriavoor potentieel on-geschikte geneesmiddelenvoorouderepatiënten.De STOPP-criteria zijningedeeld volgensfysiologischstelsel.Wij hebben voor elkcriterium de door deauteurs gegeven referen-ties geanalyseerd envergeleken met onzereferenties, afkomstig vanonze continue update voorhet Formularium Ouderen-zorg.Voor elk criterium van delijstvindtu:§ de beschrijving van hetcriterium (door ons ver-taald) zoals geformu-leerddoor de auteurs, de door

de auteurs gegevenreferenties;§ de commentaar van deredactie van Farmaka overdit itemmet, indien nodig,andere (meer recente)referenties;§ ten slotte wordt eenbeoordeling gegeven overhet nut/de toepasbaarheidvan het criterium zoalsgeformuleerd, over hetniveau van bewijskracht,eventueelookofhetomdenaleving van de SKP(Samenvatting van de Ken-merkenvanhetProduct,dewetenschappelijke bij-sluiter) van het genees-middelgaat.N.B. 1. De in België nietgecommercialiseerde ge-neesmiddelen (als specialiteit ofalsmagistralebereiding),werdenuitdelijstenverwijderd.2.Wijsprekenvan«hardbewijs»bij resultaten afkomstig vanminstens één RCT of een meta-analyse van goede methodolo-gische kwaliteit. Voor deongewenste effecten vor-meneensluidende studies over zeeraanzienlijke populaties eveneenseenhardbewijs.

2

Hetispotentieelongepastdevolgendegeneesmiddelenbijouderenvan65jaarenoudervoorteschrijvenentegebruiken.

SectieA:IndicatievandegeneesmiddelenA1 Elk voorgeschreven geneesmiddel zonder op bewijs gebaseerde klinische indicatie.

Geenreferenties(self-evident)A2 Elk geneesmiddel dat langer dan de goed gedefinieerde aanbevolen behandelingsduur

wordtvoorgeschreven.Geenreferenties(self-evident)

A3 Elk dubbel voorschrift van geneesmiddelen uit eenzelfde geneesmiddelenklasse,

bijvoorbeeldgelijktijdig2NSAID's,SSRI's,lisdiuretica,ACE-inhibitorenofanticoagulantia;menmoetdeoptimalisatievanmonotherapiemetééngeneesmiddelenklassebeoordelenalvorenseennieuwgeneesmiddelteoverwegen1-3.

1.OlssonJ,BergmanA,CarlstenA,OkéT,etal.Qualityofdrugprescribinginelderlypeopleinnurs-ing homes and special care units for dementia: a cross-sectional computerized pharmacy registeranalysis.ClinDrugInvestig2010;30:289-300.

2.MartinBC,Wiley-ExleyEK,RichardsS,etal.Contrastingmeasuresofadherencewithsimpledruguse,medicationswitching,andtherapeuticduplication.AnnPharmacother2009;43:36-44.

3.LaurierC,MorideY,KennedyWA.Healthsurveydataonpotentially inappropriategeriatricdruguse.AnnPharmacother2002;36:404-9.

COMMENTAARVANFARMAKADereferentieszijndezevanenquêtesinZweden,deVerenigdeStaten,Quebec.Het principe om de werkzaamheid van monotherapie te beoordelen alvorens naarpolytherapie over te schakelen, kan als «goede medische praktijkvoering» wordenbestempeld.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMLaagniveauvanbewijskracht.Criteriumovereenstemmendmetgoedepraktijkvoering(sterkeprofessioneleconsensus).

3

SectieB:CardiovasculairstelselB1 Digoxinebijhartfalenmetnormalesystolischeventrikelfunctie:geenduidelijkbewijsvan

voordeel1,2.

1.JessupM,AbrahamWT,CaseyDE,etal.2009focusedupdate:ACCF/AHAGuidelinesfortheDiag-nosis andManagement of Heart Failure in Adults: a report of the American College of CardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines:developed in collabora-tionwiththe InternationalSociety forHeartandLungTransplantation.Circulation2009;119:1977-2016.

2.ChengJW,NayarM.Areviewofheartfailuremanagementintheelderlypopulation.AmJGeriatrPharmacother2009;7:233-49.

COMMENTAARVANFARMAKADe omschrijving hartfalen met 'bewaarde' ejectiefractie verdient de voorkeur boven determ'normale'ejectiefractie.In tegenstelling totde situatie vanhartfalenmet verminderdeejectiefractie, is er indezeindicatie(hartfalenmetbewaardeejectiefractie),voorgeenenkelgeneesmiddeleenvalidebewijsvanwerkzaamheid1.1.VanRoyenP,ChevalierP,DekeulenaerG,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Chronischhartfalen.DomusMedicaSSMG2011.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium: geen bewijs van nut en geen aanbeveling steunend opvoldoendebewijskracht(RCT's,meta-analyses)indepraktijkrichtlijnen.

B2 Verapamil of diltiazem bij hartfalen NYHA-klasse III of IV: risico op verergering van

hartfalen1,2.

1.AmabileCM,SpencerAP.Keepingyourpatientwithheartfailuresafe:areviewofpotentiallydan-gerousmedications.ArchInternMed2004;164:709-20.

2.Opie LH,Yusuf S,KüblerW.Current statusof safetyandefficacyof calciumchannelblockers incardiovasculardiseases:acriticalanalysisbasedon100studies.ProgCardiovascDis2000;43:171-96.

COMMENTAARVANFARMAKADe Belgische praktijkrichtlijn over hartfalen1 geeft een meer gedetailleerde lijst vangecontra-indiceerde geneesmiddelen bij hartfalen. Deze lijst is afkomstig van een ouderereferentie2. De richtlijn benadrukt onder meer het gevaar van niet-vaatselectievecalciumantagonisten (verapamil, diltiazem). Daarnaast wijst de richtlijn op een mogelijkrisicometamlodipine3.1.VanRoyenP,ChevalierP,DekeulenaerG,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Chronischhartfalen.DomusMedicaSSMG2011.

2.Scottish IntercollegiateGuidelinesNetwork.Managementofchronicheart failure.Clinicalguide-line95,2007.

4

3. JuliusS,KjeldsenSE,BrunnerH,etal.Outcomes inhypertensivepatientsathighcardiovascularrisk treatedwith regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet2004;363:2022-31.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumisterecht,zinvol(voldoendebewijsuitobservationelestudiesenfarmacologischekennis over ongewenste effecten) en nuttig. De lijst zou uitgebreid kunnenworden naaranderegeneesmiddelenbijhartfalen.

B3 Bètablokkerincombinatiemetverapamilofdiltiazem:risicoopatrioventriculairblok1,2.

1.LeeDW,CohanB.RefractorycardiogenicshockandcompleteheartblockafterverapamilSRandmetoprololtreatment.Acasereport.Angiology1995;46:517-9.

2.EdouteY,NagachandranP,SvirskiB,Ben-AmiH.Cardiovascularadversedrugreactionassociatedwithcombinedbeta-adrenergicandcalciumentry-blockingagents.JCardiovascPharmacol2000;35:556-9.

COMMENTAARVANFARMAKADezeinteractietussenbeidegeneesmiddelenklassenisgoedbeschrevenindeSKP'svandeverschillendebetrokkengeneesmiddelenentreedtnietalleenbijouderenop.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumisterecht,zinvol(voldoendebewijs)ennuttig.

B4 Bètablokker bij bradycardie (< 50 slagen/min), atrioventriculair blok type II of volledig

atrioventriculairblok:risicoopvolledigatrioventriculairblok,asystolie1.

1.BritishNationalFormulary,No.61,March2011,p.97.COMMENTAARVANFARMAKADeze contra-indicatie is goed beschreven in de SKP's van de verschillende betrokkengeneesmiddelenentreedtnietalleenbijouderenop.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium op basis van farmacologische argumenten en geregistreerdecontra-indicatiesindeSKP's.

B5 Amiodaron als eerste keuze voor een antiaritmische behandeling bij supraventriculaire

tachyaritmie: verhoogd risico op ongewenste effecten versus bètablokkers, digoxine,verapamilofdiltiazem1,2.

1.Lafuente-LafuenteC,MoulyS,Longás-TejeroMA,etal.Antiarrhythmicdrugsformaintainingsinusrhythmaftercardioversionofatrial fibrillation:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed2006;166:719-28.

2.PicciniJP,BergerJS,O'ConnorCM.Amiodaroneforthepreventionofsuddencardiacdeath:ame-ta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.EurHeartJ2009;30:1245-53.

5

COMMENTAARVANFARMAKAIn het onderdeel van het Formularium Ouderenzorg over voorkamerfibrillatie maken weeen onderscheid tussen frequentiecontrole (rate control), waarvoor een bètablokker(metoprolol)wordtgeselecterd,enritmecontrole(rhythmcontrol),diedetussenkomstvaneenspecialistvereistenwaarvoorwedusgeengeneesmiddelselecteren.De ongewenste effecten van amiodaron zijn veel zorgwekkender dan die van anderetherapeutische keuzes. Dronedaronmoet eveneensworden afgewezen omwille van dezeongewensteeffecten(onderandereverhoogdetotaleencardiovasculairemortaliteit1).Devermeldegeneesmiddelen(bètablokkers,digoxine,verapamilofdiltiazem)zijndaaromnietnoodzakelijkdeeerstekeuzes(ziepreciezeindicatie).1.ChatterjeeS,GhoshJ,LichsteinE,etal.Meta-analysisofcardiovascularoutcomeswithdroneda-roneinpatientswithatrialfibrillationorheartfailure.AmJCardiol2012;110:607-13.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.

B6 Lisdiureticum als eerstekeuzebehandeling van hypertensie: veiliger en werkzamer

alternatievenbeschikbaar1,2.

1.SicaDA,CarterB,CushmanW,HammL.Thiazideandloopdiuretics.JClinHypertens2011;13:639-43.

2.WilliamsB,PoulterNR,BrownMJ,etal.BritishHypertensionSocietyguidelinesforhypertensionmanagement2004(BHS-IV):summary.BMJ2004;328:634-40.Erratumin:BMJ2004;328:926.

COMMENTAARVANFARMAKAIn de Belgische richtlijn over hypertensie1 (De Cort Domus Medica 2009) wordt eenthiazidediureticum(chloortalidon)alseerstekeuzeaanbevolen.Dit isookdekeuze inhetFormulariumOuderenzorg.Chloortalidonen thiazidediuretica verliezenhundiuretischeffect bij een creatinineklaringvanminderdan30ml/min (SKP). Lisdiuretica (bumetanide, furosemide, torasemide),meteenmeeruitgesprokenmaximaalnatriuretischeffect,bewarenhunwerkzaamheidindezesituatie.1.DeCortT,ChristiaensT,PhilipsH,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Hyper-tensie.DomusMedicaSSMG2009.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.

6

B7 Lisdiureticumvooreenenkeloedeemzonderklinischbiochemischof radiologischbewijsvanhartfalen, van leverinsufficiëntie, vannefrotisch syndroomof vannierinsufficiëntie:hethoger leggenvandeonderste ledematenen/ofhetdragenvaneensteunverband isgewoonlijkmeergeschikt1,2.

1.WehlingM.Morbusdiureticusintheelderly:epidemicoveruseofawidelyappliedgroupofdrugs.JAmMedDirAssoc2013;14:437-42.

2.SarafidisPA,GeorgianosPI,LasaridisAN.Diureticsinclinicalpractice.PartI:mechanismsofaction,pharmacological effects and clinical indications of diuretic compounds. Expert Opin Drug Saf2010;9:243-57.

COMMENTAARVANFARMAKAHetgaatinderdaadomeennietteverdedigengebruikvaneendiureticumbuitenindicatie(off-label).BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriterium:gebruikvaneengeneesmiddelbuitendeindicatievermeldindeSKPwordtafgeraden;goedemedischepraktijkvoering.

B8 Thiazidediureticum bij significante hypokaliëmie (K < 3,0 mmol/l, < 3 mEq/l),

hyponatriëmie(Na<130mmol/l,<130mEq/l)hypercalciëmie(gecorrigeerdecalciëmie>2,65 mmol/l, > 10,6 mg/dl) of bij voorgeschiedenis van jicht: hypokaliëmie,hyponatriëmie,hypercalciëmieenjichtkunnenverergerendooreenthiazidediureticum1,2.

1.SicaDA,CarterB,CushmanW,HammL.Thiazideandloopdiuretics.JClinHypertens2011;13:639-43.

2.GurwitzJH,KalishSC,BohnRL,etal.Thiazidediureticsandtheinitiationofanti-gouttherapy.JClinEpidemiol1997;50:953-9.

COMMENTAARVANFARMAKADe SKP van chloortalidon vermeldt als contra-indicaties ernstige nierinsufficiëntie(creatinineklaring < 30 ml/min), elektrolytenstoornissen (hypokaliëmie, hyponatriëmie,hypercalciëmie) en symptomatische hyperuricemie (voorgeschiedenis van jicht ofurinezuurstenen).BEOORDELINGVANHETCRITERIUM§ Terecht en zinvol criterium omdat het eraan herinnert geen geneesmiddel buiten

geregistreerdeindicatieindeSKPtegebruikenenmetrespectvoordecontra-indicatiesenvoorzorgenvermeldindezeSKP;goedemedischepraktijkvoering.

§ Voorjichtenhyperuricemie:eenverhogingvanheturinezuurgehalteinhetbloedloktniet noodzakelijk jichtaanvallen uit1. Een verhoogd urinezuurgehalte kan als eenrelatieve contra-indicatie beschouwd worden. Wanneer een jichtaanval optreedt bijgebruik van een thiazidediureticum moet men een therapeutisch alternatiefoverwegen.

1.CampionEW,GlynnRJ,DeLabryLO.Asymptomatichyperuricemia.Risksandconsequencesinthenormativeagingstudy.AmJMed1987;82:421-6.

7

B9 Lisdiureticum voor de behandeling van hypertensie in geval van urinaire incontinentie:

mogelijkeverergeringvandeincontinentie1-3.

1.EkundayoOJ.Theassociationbetweenoveractivebladderanddiureticuseintheelderly.CurrUrolRep2009;10:434-40.

2.EkundayoOJ,MarklandA,LefanteC,etal.Associationofdiureticuseandoveractivebladdersyn-dromeinolderadults:apropensityscoreanalysis.ArchGerontolGeriatr2009;49:64-8.

3.FinkelsteinMM.Medicalconditions,medications,andurinaryincontinence.Analysisofapopula-tion-basedsurvey.CanFamPhysician2002;48:96-101.

COMMENTAARVANFARMAKAIn het hoofdstuk Urogenitaal systeem van het Formularium Ouderenzorg geven we eenlange lijst met de geneesmiddelen die urinaire incontinentie kunnen uitlokken ofverergeren,met verwijzingnaardeTransparantiefichevanhetBCFIover«Deaanpakvanurinaireincontinentie»1.Lisdiuretica,dieeensnelleblaasvullinginduceren,wordenvermeldalsbijzonderrisicohoudendopditvlak.Urinaireincontinentieiseenfactordiehetvalrisicobij ouderen in de hand werkt. Het gebruik van een (lis)diureticum kan dit risico nogverhogen2.1. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Aanpak van urine-incontinetie.Transparantiefiche2011.

2.LeipzigRM,CummingRG,TinettiME.Drugsandfallsinolderpeople:asystematicreviewandme-ta-analysis:II.CardiacandanalgesicdrugsJAmGeriatrSoc1999;47:40-50.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriteriumovereenstemmendmetgoedemedischepraktijkvoering.

B10Centraalwerkende antihypertensiva (o.a. methyldopa, clonidine, moxonidine), behalve

duidelijkeintolerantieofgebrekaanwerkzaamheidvanandereklassenantihypertensiva:centraalwerkende antihypertensiva worden doorgaans minder goed verdragen doorouderendandoorjongerepersonen1,2.

1.PotterJF.Hypertension.In:Brocklehurst’sTextbookofGeriatricMedicine&Gerontology,6thedi-tion,ChurchillLivingstone,2003,p.403.

2. Khindri S, Jackson S. Hypertension. In: Prescribing for Elderly Patients, S. Jackson, P. Jansen, A.Mangoni,eds.,Wiley-Blackwell,Chichester,UK,2009,pp.97-8.

COMMENTAARVANFARMAKAHet Formularium Ouderenzorg stelt dat centraalwerkende antihypertensiva (enalfablokkers) een zeer beperkte plaats hebben in de behandeling van hypertensie enselecteertgeenenkelgeneesmiddel.

8

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.

B11ACE-inhibitoren of sartanen (alias angiotensinereceptorantagonisten) bij patiënten met

hyperkaliëmie1-3.

1.IzzoJLJr,WeirMR.Angiotensin-convertingenzymeinhibitors.JClinHypertens2011;13:667-75.

2.DesaiAS, SwedbergK,McMurray JJ, et al. Incidence andpredictorsof hyperkalemia inpatientswithheartfailure:ananalysisoftheCHARMProgram.JAmCollCardiol2007;50:1959-66.

3. Reardon LC,MacphersonDS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzymeinhibitors.Howmuchshouldweworry?ArchInternMed1998;158:26-32.

COMMENTAARVANFARMAKAHyperkaliëmiewordtvermeldinde“Bijzonderewaarschuwingenenvoorzorgsmaatregelen”van de SPK van de ACE-inhibitoren en de sartanen. De kaliumplasmaconcentraties en decreatinineklaringmoetennauwgezetgevolgdworden,vooralbijpatiëntenmethartfaleneneencreatinineklaringtussen30en50ml/min.InhetFormulariumOuderenzorgwordtaanbevolenomhetkaliumgehaltetebepalenvóórennahetopstartenvandebehandeling;vervolgenswordtmonitoringvandekaliëmieenvandecreatininemieomde4tot6maandenaanbevolen.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunendopdenalevingvandegebruiksvoorzorgenvanhetgeneesmiddel.

B12Aldosteronantagonisten (spironolacton, eplerenon) gelijktijdig met andere

kaliumsparendegeneesmiddelen (ACE-inhibitor, sartaan, amiloride, triamtereen) zondermonitoring van de kaliëmie: risico op gevaarlijke hyperkaliëmie (> 6,0 mmol/, > 6,0mEq/l);regelmatigemonitoringvandekaliëmie,meerbepaaldomde6maanden1-5.

1.BauersachsJ,FraccarolloD.Aldosteroneantagonisminadditiontoangiotensin-convertingenzymeinhibitorsinheartfailure.MinervaCardioangiol2003;51:155-64.

2.PoggioR,GrancelliHO,MiriukaSG.Understandingtheriskofhyperkalaemiainheartfailure:roleofaldosteroneantagonism.PostgradMedJ2010;86:136-42.

3.WrengerE,MüllerR,MoesenthinM,WelteT,FrölichJC,NeumannKH.Interactionofspironolac-tonewithACEinhibitorsorangiotensinreceptorblockers:analysisof44cases.BMJ2003;327:147-9.

4.MarcyTR,RipleyTL.Aldosteroneantagonists in thetreatmentofheart failure.AmJHealthSystPharm2006;63:49-58.

5.TangWH,ParameswaranAC,MarooAP,FrancisGS.Aldosteronereceptorantagonistsinthemedi-calmanagementofchronicheartfailure.MayoClinProc2005;80:1623-30.

9

COMMENTAARVANFARMAKAEplerenon, in België niet terugbetaald, wordt niet geselecteerd in het FormulariumOuderenzorg.Voorspironolacton,geselecteerdals6destap1indebehandelingvanmatigtoternstig hartfalen (NYHA III et IV), worden de contra-indicaties (hyperkaliëmie,hyponatriëmie, ernstige nierinsufficiëntie) vermeld in de SKP (en in het FormulariumOuderenzorg)evenalsdeongewensteeffectenende(geneesmiddelen)interacties.1.VanRoyenP,ChevalierP,DekeulenaerG,etal.Aanbevelingvoorgoedemedischepraktijkvoering:Chronischhartfalen.DomusMedicaSSMG2011.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunendopdenalevingvandegebruiksvoorzorgenvanhetgeneesmiddel.

B13Fosfodiësterase-type 5-remmers (sildenafil, tadalafil, vardenafil) bij ernstig hartfalen

gekenmerktdoorhypotensie(systolischebloeddruk<90mmHg),ofbijbehandelingmetnitratenvoorangor:risicoopcardiovasculairecollaps1,2.

1.BritishNationalFormulary,No.61,March2011,p.516.

2.KlonerRA,HutterAM,EmmickJT,etal.Timecourseoftheinteractionbetweentadalafilandni-trates.JAmCollCardiol2003;42:1855-60.

COMMENTAARVANFARMAKAHet nut van fosfodiësterase-type 5-remmers (sildenafil, tadalafil, vardenafil) wordt nietbesprokeninhetFormulariumOuderenzorg.De risico's opgenomen in dit criterium van STOPPworden vermeld in de SKP’s van dezegeneesmiddelen, die herinneren aan het cardiovasculaire risico verbonden aan eenseksuele activiteit, het bloeddrukverlagende effect van nitraten versterkt doorfosfodiësterase-type 5-remmers, de lagere werkzaamheid van deze geneesmiddelen bijouderenenhetgebrekaangegevensbijsommigerisicopopulaties(naeeninfarctofrecentCVA,hypotensie).BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunendopdenalevingvandegebruiksvoorzorgenvanhetgeneesmiddel.

10

SectieC:Antiaggregantia/anticoagulantiaC1 Acetylsalicylzuur op lange termijn in een dosis > 160 mg per dag: verhoogd

bloedingsrisico,geenbewijsvanhogerewerkzaamheid1,2.

1. Dalen JE. Aspirin to prevent heart attack and stroke: what's the right dose? Am J Med2006;119:198-202.

2.FisherM,KnappertzV.Thedoseofaspirinforthepreventionofcardiovascularandcerebrovascu-larevents.CurrMedResOpin2006;22:1239-48.

COMMENTAARVANFARMAKA§ InhetFormulariumOuderenzorgwordtacetylsalicylzuurinlagedosis(80tot100mg/d)

aanbevolen in geval van angor, na een niet-hemorragisch CVAof TIA en in geval vanperifeerarterieellijden.Menmoethieraantoevoegen:naeeninfarct1ennaeenacuutcoronairsyndroominhetalgemeen2,puntendieinhetFormulariumOuderenzorgnietbesprokenwerden.

§ Een dagelijkse dosis van 75 tot 100mg acetylsalicylzuur is aanbevolen, deze dosis iseven werkzaam als hogere doses en geeft minder risico op gastro-intestinaleongewensteeffecten3.

1.StegG,JamesSK,AtarD,etal.ESCguidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation.EurHeartJ2012;33:2569-2619.

2. Windecker S et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J2014;35:2541-2619.

3.Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel andhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes (CURRENT-OASIS7):a randomised factorial trial. Lancet2010;376:1233-43.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium (hard bewijs) maar te hoge drempel, die naar 100 mgteruggebrachtmoetworden.

C2 Aspirinebij voorgeschiedenis vanpeptischulcus zonder gelijktijdige toediening vaneen

PPI:risicooprecidiefvanpeptischulcus1-3.

1.YeomansND.Reducingtheriskofgastroduodenalulcerswitha fixedcombinationofesomepra-zoleandlow-doseacetylsalicylicacid.ExpertRevGastroenterolHepatol2011;5:447-55.

2. Burness CB, Scott LJ. Acetylsalicylic acid/esomeprazole fixed-dose combination. Drugs Aging2012;29:233-42.

3. LanasA.Gastrointestinalbleedingassociatedwith low-doseaspirinuse: relevanceandmanage-mentinclinicalpractice.ExpertOpinDrugSaf2011;10:45-54.

11

COMMENTAARVANFARMAKA§ Hetlijktonsmoeilijkeenduidelijkuitgesprokenstellingintenemenoverditpunt,zoals

hiergeformuleerd.§ Er zijnmomenteel onvoldoende argumenten om de systematische associatie van een

maagbeschermer aan te bevelen bij gebruik van aspirine in lage dosis, behalve bijpatiënten die eerder een maagbloeding hebben ontwikkeld bij een behandeling metlaaggedoseerd acetylsalicylzuur. In deze situatie is de combinatie van aspirine en PPIsuperieur aan de vervanging van aspirine door clopidogrel om het recidiefrisico tevoorkomen1.

§ Prodigy2 beveelt in de aanbevelingen voor het voorschrijven vanNSAID's aanomeenPPI toe te voegen aan een lage dosis aspirine (alleen gebruikt of in combinatie metclopidogrel, ticagrelor of prasugrel), overeenstemmend met de aanbeveling voor deNSAID's, indevolgendeformulering:bijpersonenmeteenhoogrisicoopongewenstegastro-intestinale effecten (bijvoorbeeld bij voorgeschiedenis van gastro-intestinalebloeding) kan bijkomendemaagbescherming geïndiceerd zijn. In de Verenigde Statenwordtdezeaanbeveling(diedevoorkeurkrijgtbovenhetoverschakelenopclopidogrel)sinds 20083 gegeven op basis van klinische studies. Deze aanbeveling werd in 2012bevestigd4.

§ Menmoetookwelrekeninghoudenmetdegekenderisico'sopongewensteeffectenbijhet langdurige gebuik van PPI's (zie hoofdstuk Gastro-intestinaal stelsel van hetFormulariumOuderenzorg).

1.HAS.Commissiondelatransparence.Médicamentsinhibiteursdelapompeàprotonschezl’adulte: réévaluation 7 janvier 2009. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-04/argumentaire_ipp_2009-04-27_14-15-18_458.pdf

2. Prodigy.Nonsteroidal anti-inflammatorydrugs (standardor coxibs) - prescribing issues : Last re-visedinJanuary2013.

3.Bhatt,D.L.,Scheiman,J.,Abraham,N.S.etal.ACCF/ACG/AHA2008expertconsensusdocumentonreducing thegastrointestinal risksof antiplatelet therapyandNSAIDuse: a reportof theAmericanCollege of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation2008;118(18):1894-909.

4.Eikelboom,J.W.,Hirsh,J.,Spencer,F.A.etal.Antiplateletdrugs:antithrombotictherapyandpre-ventionof thrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-baseClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2suppl),e89S-e119S.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMDit item is onderwerp van discussie in de huidige formulering. Een formulering«acetylsalicylzuur bij voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloeding zonder gelijktijdigetoediening van een PPI: recidiefrisico» zou meer aanvaardbaar zijn. Nadere gegevens infunctievandedosisaspirine(endebehandelingsduur)zoudennoodzakelijkzijn.

12

C3 Acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol, vitamine K-antagonist, directe trombine-inhibitor (dabigatran) of factor Xa-inhibitor (rivaroxaban, apixaban) bij bestaandsignificant bloedingsrisico (niet-gecontroleerde ernstige hypertensie, hemorragischediathese,recentesignificantespontanebloedingen):hoogbloedingsrisico1,2.

1.LipGY.ImplicationsoftheCHA(2)DS(2)-VAScandHAS-BLEDScoresforthromboprophylaxisinatrialfibrillation.AmJMed.2011;124:111-4.2.PistersR,LaneDA,NieuwlaatR,etal.Anoveluser-friendlyscore(HAS-BLED)toassess1-yearriskofmajorbleedinginpatientswithatrialfibrillation:theEuroHeartSurvey.Chest2010;138:1093-100.COMMENTAARVANFARMAKA§ Devermeldereferentiesverantwoordennietdeformuleringvandit item.DeCHA2DS2-

VASc-score is geen gevalideerde score om een bloedingsrisico in te schatten, integenstelling tot de HAS-BLED-score1. De HAS-BLED-score werd opgesteld om hetbloedingsrisicobijbehandelingmeteenvitamineK-antagonistbijvoorkamerfibrillatietebeoordelenenisnietbedoeldombijeenpatiënthetmogelijkegebruikvaneenVKAuittesluiten,maarwelomdemogelijkevoorzorgsmaatregelentebepalen.

§ Een score van bloedingsrisico bij gebruik van acetylsalicylzuur ten opzichte vancardiovasculairrisico,evenalshetverwachtevoordeelvantoevoegingvaneeneenPPIaanacetylsalicylzuur, isbeschikbaaropeensitevandeuniversiteitvanSaragossa2.Deepidemiologischegegevensdiegeleidhebbentotdebepalingvandezescorezijnnietopdezesitebeschikbaar,maarwelineennaslagpublicatie3.Wijmerkenopdatdeauteursvoor het bloedingsrisico in het hogere gastro-intestinale stelsel 4 situaties metverschillend risico definiëren: geen voorgeschiedenis van ulcus, voorgeschiedenis vanhogeregastro-intestinalepijn/dyspepsie,voorgeschiedenisvanongecompliceerdulcus,voorgeschiedenisvangecompliceerdulcus.

§ Voor de directe trombine-inhibitoren (dabigatran) en de factor Xa-inhibitoren(rivaroxaban, apixaban) willen wij erop wijzen dat er momenteel geen monitoringmogelijkisendatergeenantidotumbestaatingevalvanbloeding.

§ DaarentegenvermeldendeSKP'svandeverschillendevermeldegeneesmiddelen(ondermeer)alscontra-indicatie:

o Acetylsalicylzuur: klinische situaties met bloedingsrisico, hemorragischediathese.

o Clopidogrel: evolutief hemorragisch letsel zoals gastroduodenaal ulcus ofintracraniëlebloeding.

o Dipyridamol: als enige contra-indicatie: overgevoeligheid voor het werkzamebestanddeelofvooréénvandeexcipiëntia.

o Warfarine:hemorragischediathese,niet-gecontroleerdehypertensie.o Apixaban,dabigatranenrivaroxaban:klinischsignificanteevolutievebloeding.

1.RoldánV,MarínF,Manzano-FernándezS,etal.TheHAS-BLEDscorehasbetterpredictionaccuracyformajorbleedingthantheCHADS2orCHA2DS2-VAScscores Inanticoagulatedpatientswithatrialfibrillation.JAmCollCardiol2013;62:2199-204.

2.http://www.asariskcalculator.com

3.LanasA,Polo-TomásM,Casado-ArroyoR.Theaspirincardiovascular/gastrointestinal riskcalcula-tor--atooltoaidcliniciansinpractice.AlimentPharmacolTher2013;37:738-48.

13

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMDititemisonderwerpvandiscussieindehuidigeformuleringomwillevanzijnvaagheid.In geval van (klinisch significante evolutieve) bloeding zet een goede medischepraktijkvoeringertoeaanomdezegeneesmiddelennietvoorteschrijven.In geval van risico moet de verhouding tussen verwachte voordelen en risico's wordenafgewogen.

C4 Acetylsalicylzuurplusclopidogrel indesecundairepreventienaeenCVA,behalve indien

bijdepatiënteencoronairestentwerdgeplaatst,ofdepatiëntinde12vorigemaandeneenacuutcoronairsyndroomheeftvertoondofeenhooggradigecarotisstenosevertoont:geenbewijsvanmeerwaardeversusclopidogrelinmonotherapie1-5.

1.DienerHC,BogousslavskyJ,BrassLM,MATCHinvestigators.Aspirinandclopidogrelcomparedwithclopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients(MATCH):randomised,double-blind,placebo-controlledtrial.Lancet2004;364:331-7.

2.BhattDL,FoxKA,HackeW,CHARISMAInvestigators.Clopidogrelandaspirinversusaspirinaloneforthepreventionofatherothromboticevents.NEnglJMed.2006;354:1706-17.

3.UsmanMH,NotaroLA,NagarakantiR,etal.Combinationantiplatelettherapyforsecondarystrokeprevention:enhancedefficacyordoubletrouble?AmJCardiol2009;103:1107-12.

4. SquizzatoA,KellerT,RomualdiE,MiddeldorpS.Clopidogrelplusaspirinversusaspirinalone forpreventingcardiovasculardisease.CochraneDatabaseSystRev2011;(1):CD005158.

5.FaresRR,LansingLS,GallatiCA,MousaSA.Antiplatelettherapywithclopidogrelandaspirininvas-cular diseases: clinical evidence for and against the combination. ExpertOpin Pharmacother 2008;9:377-86.

COMMENTAARVANFARMAKADevraagisnietduidelijkgesteld:deechtevraagheeftbetrekkingophetnutomclopidogrelaanacetylsalicylzuurtoetevoegennaeenCVA,waarbijacetylsalicylzuursteedseeneerstekeuzeis.§ De MATCH-studie1 liet zien dat de toevoeging van acetylsalicylzuur aan clopidogrel bij

patiëntenmethoogrisico,dierecenteenischemischCVAofeenTIAhaddendoorgemaakt,hetaantalmajeurevasculaireeventsnietsignificantvermindert,maarwelhetrisicoopeenmajeureoflevensbedreigendebloedingverhoogt.

§ IndeCHARISMA-studie2 (35,5%vandepatiëntennaeenCVA/TIA),vermeldals referentie,werd geen winst vastgesteld voor de associatie ten opzichte van acetylsalicylzuur alleen,maardaarentegeneenverhoogdbloedingsrisicometdeassociatie.

§ Meerwaarde van deze associatie wordt enkel gezien bij patiënten die in de vorige 12maandeneenacuutcoronairsyndroomhebbenvertoond,aldannietmethetplaatsenvaneenendoprothese3.

§ Voor (hooggradige) carotisstenose geven de auteurs geen enkele precieze referentie. Intwee studies4,5 leverde de combinatie van clopidogrel + acetylsalicylzuur versusacetylsalicylzuur alleen slechts winst op de beeldvormingscriteria. De klinische relevantievandezewinstmoetnogbewezenworden.

14

C5 Acetylsalicylzuur in combinatie met een vitamine K-antagonist, een directe trombine-inhibitor (dabigatran) of een factor Xa-inhibitor (rivaroxaban, apixaban) bij een patiëntmet chronische voorkamerfibrillatie: geen meerwaarde voor de toevoeging vanacetylsalicylzuur1,2.

1. FlakerGC,GruberM,ConnollySJ, SPORTIF Investigators.Risksandbenefitsof combiningaspirinwithanticoagulanttherapyinpatientswithatrialfibrillation:anexploratoryanalysisofstrokepreven-tionusinganoralthrombininhibitorinatrialfibrillation(SPORTIF)trials.AmHeartJ2006;152:967-73.

2.LarsonRJ,FisherES.Shouldaspirinbecontinuedinpatientsstartedonwarfarin?JGenInternMed2004;19:879-86.

COMMENTAARVANFARMAKA§ De toevoeging van een antiaggregans aan warfarine bij patiënten met

voorkamerfibrillatie levert volgens verschillende studies onvoldoende winst op, maarleidtdaarentegentoteenhogerbloedingsrisico1.

§ Eenmeer recente cohortstudie2 bevestigt een verhoogd bloedingsrisico wanneer eenantiaggregans (acetylsalicylzuurof clopidogrel) gecombineerdwordtmeteenvitamineK-antagonist in een populatie patiënten die zowel voorkamerfibrillatie als stabielecoronaireischemievertonen.

1.LipGY.Don’taddaspirin forassociatedstablevasculardisease inapatientwithatrial fibrillationreceivinganticoagulation.BMJ2008;336:614-5.

2.LambertsM,GislasonGH,LipGYH,etal.Antiplatelettherapyforstablecoronaryarterydiseaseinatrial fibrillation patients on oral anticoagulant: a nationwide cohort study. Circulation2014;129:1577-85.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriterium(hardbewijs).Dit itemoveracetylsalicylzuur isookgeldigvoorclopidogrelindezelfdecombinaties.

C6 Antiaggregantia toegevoegd aan een vitamine K-antagonist, aan een directe trombine-

inhibitor(dabigatran)ofaaneenfactorXa-inhibitor(rivaroxaban,apixaban)bijpatiëntenmet een stabiele coronaire, cerebrovasculaire of perifeer arteriële aandoening: geenmeerwaardevanbitherapie1,2.

1.HolmesDRJr,KereiakesDJ,KleimanNS,etal.Combiningantiplateletandanticoagulanttherapies.JAmCollCardiol2009;54:95-109.

2.RubboliA,HalperinJL,AiraksinenKE,etal.Antithrombotictherapyinpatientstreatedwithoralan-ticoagulationundergoingcoronaryarterystenting.Anexpertconsensusdocumentwithfocusonatri-alfibrillation.AnnMed2008;40:428-36.COMMENTAARVANFARMAKA§ Het FormulariumOuderenzorgbespreekthet gebruik vananticoagulantia in geval van

stabiele coronaire pathologie niet. In de recente Europese richtlijnen wordt dit typebehandelingnietvermeld1.

§ Bij patiënten na een CVA maar zonder voorkamerfibrillatie leveren de vitamine K-antagonistengeenwinstoptenopzichtevanacetylsalicylzuurvoordepreventievaneen

15

trombo-embolisch recidief; zij houden daarentegen een verhoogd risico op ernstigeongewenste effecten in2,3. De nieuwe orale anticoagulantia (apixaban, dabigatran,rivaroxaban)hebbenmomenteel geenplaats inde secundairepreventie vanCVA4.Bijpatiënten die een (al dan niet traumatische) intracraniële bloeding hebbendoorgemaakt, verhoogt een behandeling met vitamine K-antagonisten hetrecidiefrisico5.

§ In geval vanperifeer arterieel lijden toont behandelingmet heparine, LMWHof oraalanticoagulans geenwinst voor claudicatio intermittens,maarwel een hoger risico opmajeurebloeding,inhetbijzondermetdeoraleanticoagulantia6.

§ Het verhoogde (hemorragische) risico in geval van combinatie van één van dezeanticoagulantiameteenantiaggregansisdaarentegenduidelijkbewezen.

1.MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronarydisease.EurHeartJ2013;34:2949-3003.

2.LipG,KalraL.Stroke:secondaryprevention.BMJClinicalEvidenceMarch2010.

3.FurieKL,KasnerSE,AdamsRJ,AmericanHeartAssociationStrokeCouncil,CouncilonCardiovascu-larNursing,CouncilonClinicalCardiology,andInterdisciplinaryCouncilonQualityofCareandOut-comesResearch.Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeortransientischemicattack:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanheartassociation/Americanstrokeassociation.Stroke2011;42:227-76.

4.RIZIV.Consensusvergadering:Doelmatigemedicamenteuzeaanpakbijpreventieenbijbehandelingvancerebrovasculairepathologieënindeeerstelijnsgezondheidszorg.Juryrapport,mei2012.

5.PoliD,AntonicciE,DentaliF,ItalianFederationofAnticoagulationClinics(FCSA).RecurrenceofICHafterresumptionofanticoagulationwithVKantagonists:CHIRONEstudy.Neurology.25;82:1020-6.

6.CosmiB,ContiE,CoccheriS.Anticoagulants(heparin,lowmolecularweightheparinandoralanti-coagulants) for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5.Art.No.:CD001999.DOI:10.1002/14651858.CD001999.pub2.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvolledigcriteriumwatbetrefthetnutvaneenbehandelingmeteenanticoagulansvoordebeschrevenstabieleaandoeningen.Terecht en zinvol criterium voor het risico gerelateerd aan de combinatie van eenantiaggregansmeteenanticoagulans.

C7 Ticlopidine in alle situaties: clopidogrel en prasugrel hebben een vergelijkbare

werkzaamheid,metharderebewijzenenminderongewensteeffecten1,2.

1.FurieKL,KasnerSE,AdamsRJ,AmericanHeartAssociationStrokeCouncil,CouncilonCardiovascu-larNursing,CouncilonClinicalCardiology,andInterdisciplinaryCouncilonQualityofCareandOut-comesResearch.Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeortransientischemicattack:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanheartassociation/Americanstrokeassociation.Stroke2011;42:227-76.

2.PortoI,GiubilatoS,DeMariaGL,BiasucciLM,CreaF.PlateletP2Y12receptorinhibitionbythieno-pyridines:statusandfuture.ExpertOpinInvestigDrugs2009;18:1317-32.

16

COMMENTAARVANFARMAKATiclopidine heeft een ongunstige baten/risicoverhouding en wordt niet langer in hetFormulariumOuderenzorgopgenomen.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van verschillendetherapeutischealternatieven.

C8 Vitamine K-antagonist, directe trombine-inhibitor (dabigatran) of factor Xa-inhibitor

(rivaroxaban,apixaban)gedurende>6maandenvooreeneerstediepeveneuzetrombosezonder blijvende verantwoordelijke risicofactor (bijvoorbeeld trombofilie): geen enkelbewezenbijkomendvoordeel1,2.

1.PinedeL,NinetJ,DuhautP,Investigatorsofthe"DuréeOptimaleduTraitementAntiVitaminesK"(DOTAVK)Study.Comparisonof3and6monthsoforalanticoagulanttherapyafterafirstepisodeofproximaldeepveinthrombosisorpulmonaryembolismandcomparisonof6and12weeksoftherapyafterisolatedcalfdeepveinthrombosis.Circulation2001;103:2453-60.

2.KearonC,AklEA,ComerotaAJ,AmericanCollegeofChestPhysicians.AntithrombotictherapyforVTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College ofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2Suppl):e419S-94S.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Zoalsvermeld inhetFormulariumOuderenzorg ligtdebehandelingsduur+ secundaire

preventievanDVTzondervastgesteldeuitlokkendefactornietvast.§ EenreviewvandeCochraneCollaboration1toontgeensignificantverschiltussenbeide

mogelijkheden van behandelingsduur (3 maanden of minstens 6 maanden) voor demortaliteit (maar wel voor de incidentie van majeure bloedingen). De meestepraktijkrichtlijnenbeveleneenbehandelingsduurvan6maandenaan2.

§ Voorde(acute)behandelingendepreventie(middellangeenlangdurigebehandeling3)vanrecidievenvanveneuzetrombo-embolieishetriskantconclusiestetrekkenoverhetnutvandenieuweoraleanticoagulantie(NOAC's)voor(zeer)oudepersonenopgrondvan de momenteel gepubliceerde studies voor de secundaire preventie van veneuzetrombo-embolie. Deze studies gebeurden immers bij patiënten met een jongeregemiddelde leeftijd (54-57 jaar),diedusookminder comorbiditeit vertoonden,endieglobaal een geringer bloedingsrisico hebben vergeleken met de doorsnee populatieouderepatiënten.

§ WijselecterengeenenkelNOACindezeindicatieinhetFormulariumOuderenzorg.

1.MiddeldorpS,PrinsMH,HuttenBA.DurationoftreatmentwithvitaminKantagonistsinsympto-maticvenousthromboembolism.CochraneDatabaseofSystematicReviews2014,Issue8.Art.No.:CD001367.DOI:10.1002/14651858.CD001367.pub3.

2.SIGN.Preventionandmanagementofvenousthromboembolism.Guideline122,2010.

3. RIZIV. Consensusvergadering: Preventie en behandeling van veneuze trombo-embolieën.Juryrapport,november2013.

17

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriterium(hardebewijzen).

C9 Vitamine K-antagonist, directe trombine-inhibitor (dabigatran) of factor Xa-inhibitor

(rivaroxaban, apixaban) gedurende > 12 maanden voor een eerste longembolie zonderblijvende verantwoordelijke risicofactor (bijvoorbeeld trombofilie): geen enkel bewezenbijkomendvoordeel1.

1.KearonC,AklEA,ComerotaAJ,AmericanCollegeofChestPhysicians.AntithrombotictherapyforVTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College ofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141(2Suppl):e419S-94S.COMMENTAARVANFARMAKA§ InhetFormulariumOuderenzorgwordtvoorlangdurigepreventievantrombo-embolie

geenenkelonderscheidgemaakttussenlongembolieendiepeveneuzetrombose.§ Dit onderscheid wordt evenmin gemaakt in het juryrapport van de

consensusvergadering van het RIZIV 1over «Preventie en behandeling van veneuzetrombo-embolie».

§ In de bewijsvoering van de in 2012 gepubliceerde richtlijnen in CHEST (zie referentie)wordt vermeld (pagina e473S) dat er één enkele studie werd uitgevoerd voor eenlangdurige behandeling met VKA na een longembolie. Alle patiënten kregen eerst 3maandeneenVKA.Bijeen longembolieveroorzaaktdooreen tijdelijke factorbedroegdeverlengingvandebehandeling3maandenversusstopzetting;bijeenniet-uitgeloktelongembolie bedroeg de verlenging 6 maanden. De verlenging was werkzaam tenopzichtevanplacebo,maarvoortzetting langerdan3maandenkonde frequentievanderecidievennietverminderenbijstopzettingvandebehandeling2.

1. RIZIV. Consensusvergadering: Preventie en behandeling van de veneuze trombo-embolieën.Juryrapport,november2013.2.AgnelliG,PrandoniP,BecattiniC,WarfarinOptimalDuration ItalianTrial Investigators.Extendedoral anticoagulant therapy after a fi rst episode of pulmonary embolism. Ann Intern Med2003;139:19-25. BEOORDELINGVANHETCRITERIUMDeels terecht en zinvol criterium. Voor de VKA's beschikken we niet over gegevens overmeerdan9maandenbehandelingintotaal.Voor de NOAC's hebben we (in follow-up studies met 1/3 patiënten met een eerstelongembolie)gegevensvoor3tot12maandeneninéénstudiegegevenstot16maanden1voor dabigatran, de enige uitbreidingsstudie met een vergelijking ten opzichte van eenactievebehandeling(warfarine).1.SchulmanS,KearonC,KakkarAK,etal,RE-MEDYTrial Investigators,RE-SONATETrials Investiga-tors. Extended use of dabigatran,warfarin, or placebo in venous thromboembolism.N Engl JMed2013;368:709-18.

18

C10NSAID’s in combinatie met een vitamine K-antagonist, een directe trombine-inhibitor(dabigatran) of factor Xa-inhibitor (rivaroxaban, apixaban): risico op majeure gastro-intestinalebloeding1,2.

1.Knijff-DutmerEA,VanderPalenJ,SchutG,VandeLaarMA.Theinfluenceofcyclo-oxygenasespec-ificityofnon-steroidalanti-inflammatorydrugsonbleedingcomplicationsinconcomitantcoumarineusers.QJM2003;96:513-20.

2.PengS,DugganA.Gastrointestinaladverseeffectsofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs.ExpertOpinDrugSaf2005;4:157-69.

COMMENTAARVANFARMAKADeze interacties en dit risico zijn vermeld in de SKP's van de verschillende betrokkengeneesmiddelen.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriteriumopbasisvaneengoedgebruikvandegeneesmiddelen(nalevingvandeSKP).

C11NSAID’sincombinatiemeteenantiiaggreganszonderprofylactischebehandelingmeteen

PPI:verhoogdrisicooppeptischulcus1-3.

1.LanzaFL,ChanFK,QuigleyEM,PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastro-enterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol2009;104:728-38.

2.NardulliG,LanasA.[Riskofgastrointestinalbleedingwithaspirinandplateletantiaggregants].Gas-troenterolHepatol2009;32:36-43.

3.ZulloA,HassanC,CampoSM,MoriniS.Bleedingpepticulcerintheelderly-riskfactorsandpreven-tionstrategies.DrugsAging2007;24:815-28.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Hoewel deze combinatie van een maagzuursecretieremmer met bitherapie

NSAID/aspirinewerkzaamisgebleken,moetmentochnadenkenoverdekeuzetusseneenPPIeneenH2-antihistaminicum(ranitidine)1

§ evenalsoverdetoetedienendosisvaneenPPI,overde(absolute?)noodzaakvaneencombinatieNSAID/aspirinevoordebetrokkenpatiënt.

Voor de preventieve behandeling van een gastroduodenaal ulcus en gastroduodenaleulceratie te wijten aan NSAID's is het aanbevolen een PPI toe te dienen gedurende devolledige behandelingsduur bij risicopatiënten (onder meer ouderen > 65 jaar, patiëntenmetNSAID+acetylsalicylzuur2).1.Moore RA,Derry S, Simon LS, Emery P.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, gastroprotection,andbenefit-risk.PainPract2014;14:378-95.

2. RIZIV. Consensusvergadering: Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoirefarmaca.Juryrapport,november2004.

19

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItem met onduidelijk nut: de vaststelling van een combinatie van een NSAID metacetylsalicylzuur is een eerste «red flag». Indien deze combinatie essentieel is voor depatiënt,isdetoevoegingvaneenPPIaanbevolen.

SectieD:Centraalzenuwstelselenpsychotropegeneesmiddelen D1 Tricyclische antidepressiva (TCA's) in geval van dementie, geslotenhoekglaucoom,

hartgeleidingsstoornis, prostatisme of voorgeschiedenis van urineretentie: risico opverergeringvandezeaandoeningen1-5.

1.Tricyclicandrelatedantidepressantdrugs.BritishNationalFormulary,No.61,BMJGroup&Phar-maceuticalPress,March2011,p.233.

2. Mintzer J, Burns A. Anticholinergic side-effects of drugs in elderly people. J R Soc Med 2000;93:457-62.

3.VerhammeKM,SturkenboomMC,StrickerBH,BoschR.Drug-inducedurinaryretention:incidence,managementandprevention.DrugSaf2008;31:373-88.

4.ViewegWV,WoodMA,FernandezA,etal.Proarrhythmicriskwithantipsychoticandantidepres-santdrugs:implicationsintheelderly.DrugsAging2009;26:997-1012.

5.TripathiRC,TripathiBJ,HaggertyC.Drug-inducedglaucomas:mechanismandmanagement.DrugSaf2003;26:749-67.

COMMENTAARVANFARMAKADitrisicowordtvermeldinderubrieken“Contra-indicaties”of“Bijzonderewaarschuwingenenvoorzorgsmaatregelenbijgebruik”indeSKP'svandeTCA's.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van verschillendetherapeutischealternatieven.

D2 Opstarten vaneenantidepressievebehandelingmet een tricyclisch antidepressivumals

eerstekeuze:hogerrisicoopongewenstereactiesmettricyclischeantidepressivadanmetSSRI'sofSNRI's1,2.

1.EmslieG,JudgeR.Tricyclicantidepressantsandselectiveserotoninreuptakeinhibitors:useduringpregnancy,inchildren/adolescentsandintheelderly.ActaPsychiatrScandSuppl.2000;403:26-34.

2.MottramP,WilsonK,StroblJ.Antidepressantsfordepressedelderly.CochraneDatabaseSystRev2006Jan25;(1):CD003491.DOI:10.1002/14651858.CD003491.pub2.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Dit item volgt niet de, veel meer genuanceerde, conclusie van de in de referentie

vermelde systematische review vandeCochraneCollaboration: “Our findings suggestthatSSRIsandTCAsareofthesameefficacy.However,wehavefoundsomeevidence

20

suggestingthatTCArelatedantidepressantsandclassicalTCAsmayhavedifferentsideeffectprofilesandareassociatedwithdifferingwithdrawalrateswhencomparedwithSSRIs.ThereviewsuggeststhatclassicalTCAsareassociatedwithahigherwithdrawalrateduetosideeffectexperience,althoughtheseresultsmustbeinterpretedwithcau-tiondue to the relatively small sizeof the reviewand theheterogeneityof thedrugsandpatientpopulations.”

§ Het FormulariumOuderenzorg stelt: “Aangezien de verschillende antidepressiva evenwerkzaam zijn, is de keuze tussen een TCA of een SSRI afhankelijk van demogelijkeongewensteeffectenbijouderen,huncomorbiditeit,geneesmiddeleninteractiesendeprijs. De keuze tussen een TCA en een SSRI is niet eenvoudig; hun profiel quaongewensteeffectenisverschillend.”

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItemisnietcorrect:de2(3)klassenantidepressivakunnengepaardgaanmetverschillendeongewenste effecten, die soms zelfs verschillen binnen één klasse. De keuze van eenantidepressivummoetopindividuelebasisgebeuren.

D3 Neuroleptica met matig of uitgesprokken anticholinerg (alias antimuscarine) effect

(clozapine, zuclopenthixol) bij voorgeschiedenis van prostatisme of urineretentie:verhoogdrisicoopurineretentie1.

1.VerhammeKM,SturkenboomMC,StrickerBH,BoschR.Drug-inducedurinaryretention:incidence,managementandprevention.DrugSaf2008;31:373-88.COMMENTAARVANFARMAKADitrisicowordtvermeldindeSKP’svandebetrokkengeneesmiddelen.Dezeneurolepticazijngeenbehandelingvaneerstekeuze.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van verschillendetherapeutischealternatieven.

D4 Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) in geval van huidige of vroegere

hyponatriëmie (Na < 130 mmol/l, < 130 mEq/l): risico op verergering of optreden vanhyponatriëmie.

1.JacobS,SpinlerSA.Hyponatremiaassociatedwithselectiveserotonin-reuptakeinhibitorsinolderadults.AnnPharmacother2006;40:1618-22.

2.DraperB,BermanK.Tolerabilityofselectiveserotoninreuptakeinhibitors: issuesrelevanttotheelderly.DrugsAging2008;25:501-19.

COMMENTAARVANFARMAKADit risico wordt vermeld in de SKP’s (rubriek «Bijzondere waarschuwingen envoorzorgsmaatregelenbijgebruik»)vandebetrokkengeneesmiddelen.

21

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven,maarhiertoegespitstopéénenkelmogelijkongewensteffectterwijl er voor deze geneesmiddelenklasse andere bestaan wanneer ze alleen of incombinatiemetbijvoorbeeldNSAID'swordengebruikt.

D5 Benzodiazepines gedurende ≥ 4 weken: geen indicatie voor een langere behandeling,

risico op verlengde sedatie, verwardheid, evenwichtsstoornissen, valincidenten,verkeersongevallen; elke benzodiazepine zou geleidelijk afgebouwdmoetenworden bijeengebruikgedurendemeerdan4wekengezienhetrisicoopontwenningssyndroombijplotsestopzetting1-3.

1.Madhusoodanan S, Bogunovic OJ. Safety of benzodiazepines in the geriatric population. ExpertOpinDrugSaf2004;3:485-93.

2.GlassJ,LanctôtKL,HerrmannN,SprouleBA,BustoUE.Sedativehypnoticsinolderpeoplewithin-somnia:meta-analysisofrisksandbenefits.BMJ2005;331:1169.

3.BarkerMJ,GreenwoodKM,JacksonM,CroweSF.Cognitiveeffectsof long-termbenzodiazepineuse:ameta-analysis.CNSDrugs2004;18:37-48.

COMMENTAARVANFARMAKA• In het Formularium Ouderenzorg selecteren we geen enkel benzodiazepine in de

indicatie slapeloosheid, omdat benzodiazepines de slaap op lange termijn nietverbeteren en, vooral bij ouderen, gepaard gaan met ongewenste effecten.Uitzonderlijk, en in een acute situatie, kan een middellangwerkende benzodiazepine(bv. lormetazepam)wordenvoorgeschrevenopvoorwaardedathetgebruik inde tijdbeperktblijft(nietlangerdaneenweek)enindelaagstmogelijkedoseringgebeurt.

• Bij angststoornissen hebben benzodiazepines een snel anxiolytisch effect, maar hungeleidelijkeafbouwismoeilijkenzijhebbenmogelijkeenongunstigeffectopdeniet-medicamenteuze maatregelen1. Hun werkzaamheid op lange termijn is beperkt.Benzodiazepineszijngeeneerstekeuzebehandelingindezeindicatieenhuntoedieningmoet beperkt blijven tot acute situaties en kortstondig gebruik2. De optimalebehandelingsduurisnietbekend,maargezienhetrisicoopongewensteeffectenmoetdiezokortmogelijkzijn,maximuméénweek1.

• Bijgebruikvanbenzodiazepinesgedurendemeerderewekenisgeleidelijkeafbouwaantebevelen,veeleerdanplotsestopzetting3.

1.BCFI.Aanpakvanangststoornissen.Transparantiefichejuli2008.www.bcfi.be

2.NICE.GeneralisedAnxietydisorder(withorwithoutagoraphobia)inadults.NICEClinicalGuideline113,2011.www.nice.org.uk

3. Denis C, FatseasM, Lavie E, AuriacombeM. Pharmacological interventions for benzodiazepinemono-dependencemanagement in outpatient settings. Cochrane Database of Systematic Reviews2006,Issue3.Art.No.:CD005194.DOI:10.1002/14651858.CD005194.pub2

22

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItemmoetherzienworden:eentermijnvan4wekenvoorelkebehandelingsindicatieisnietaanvaardbaar.

D6 Ander antipsychoticum dan quetiapine of clozapine bij patiënten met de ziekte van

ParkinsonofLewyBodydementie:risicoopernstigeextrapiramidaleverschijnselen1,2.

1.MenaMA,deYébenesJG.Drug-inducedparkinsonism.ExpertOpinDrugSaf2006;5:759-71.

2.EngML,WeltyTE.Managementofhallucinationsandpsychosis inParkinson'sdisease.AmJGe-riatrPharmacother2010;8:316-30.

COMMENTAARVANFARMAKA§ DeCanadesepraktijkrichtlijn1van2012geeftdevolgendeaanbevelingenopgrondvan

richtlijnen:o Typische antipsychotica (zoals fenothiazines en butyrofenonen) mogen niet

gebruikt worden door patiënten met de ziekte van Parkinson, omdat ze demotorische kenmerken van de aandoening verergeren (NICE2 richtlijn: advies vanexperten,formeleconsensus).

o Clozapinekanwordengebruiktindebehandelingvanpsychotischesymptomenbijpatiëntenmet de ziekte van Parkinson,maar vereist de verplichte inschrijving opeenmonitoringprogramma.HetisalgemeenbekenddatslechtsweinigspecialistendiepatiëntenmetdeziektevanParkinsonverzorgenervaringhebbenmetclozapine(NICE2richtlijn:vermoedelijknuttig).

§ Bij patiënten met de ziekte van Parkinson en psychose kan quetiapine overwogenworden(kannuttigzijnvolgensMiyasakiJM,etal3).

1.GrimesD,GordonJ,SnelgroveB,etal.LignesdirectricescanadiennessurlamaladiedeParkinson:Introduction.CanJNeurolSci.2012;39:Suppl4:S1-S30.

2. NICE. Parkinson's disease in over 20s: diagnosis and management. NICE Guideline cg25, 2006.www.nice.org.uk

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.Debewijzenzijnzwak.

D7 Anticholinergica om de extrapiramidale ongewenste effecten van neuroleptische

geneesmiddelentebehandelen:risicoopanticholinergetoxiciteit1,2.

1.Heinik J.Effectsof trihexyphenidylonMMSEandCAMCOGscoresofmedicatedelderlypatientswithschizophrenia.IntPsychogeriatr1998;10:103-8.

2.DrimerT,ShahalB,BarakY.Effectsofdiscontinuationoflong-termanticholinergictreatmentinel-derlyschizophreniapatients.IntClinPsychopharmacol2004;19:27-9.

23

COMMENTAARVANFARMAKA§ De anticholinergica die soms gebruikt worden om de extrapiramidale ongewenste

effecten van de neuroleptica te behandelen zijn biperideen, procyclidine entrihexyfenidyl.

§ DeSKPvanbijvoorbeeldclozapinevermeldt:“Geziendemogelijkeadditieveeffectenisvoorzichtigheid geboden bij de gelijktijdige toediening van geneesmiddelen metanticholinergeeffecten.”

§ HettijdschriftPrescrire1heefteenFiche(M1)gepubliceerdover“Syndromeatropiniqueen bref” met vermelding van de perifere en centrale effecten van atropine, enbenadruktdatouderepatiëntengevoeligerzijnvoordecentraleongewensteeffectenvanatropinedananderepatiënten.

1.RédactionPrescrire.GuidedesInteractionsmédicamenteuses-Comprendreetdécider-2015.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumovereenstemmendmetgoedemedischepraktijkvoeringovereenoordeelkundiggebruik van de geneesmiddelen, rekening houdend met hun mogelijke ongewensteeffecten,maardebewijzenzijnzwak.

D8 Anticholinergica bij patiënten met delirium of dementie: risico op verergering van

cognitiefdeficit1,2.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Het tijdschrift Prescrire1 heeft een Fiche (M1) gepubliceerd over het «Syndrome

atropiniqueenbref»metvermeldingvandeperifereencentraleeffectenvanatropine.De centrale effecten zijn: verwardheid, desoriëntatie, visuele hallucinaties, agitatie,prikkelbaarheid, delirium, geheugenstoornissen, agressiviteit. Oudere patiënten zijngevoeligervoordecentraleongewensteeffectenvandeanticholinergica.

§ Een prospectieve cohortstudie2 bevestigt een verhoogd risico op optreden vandementie bij gebruik van anticholinerge geneesmiddelen, evenredig aan deanticholinergelading.

§ Andere auteurs wijzen nochtans op de onzekerheden omtrent een indeling van deanticholinergeladingvandeverschillendegeneesmiddelen,metaanzienlijkeverschillentussendevoorgesteldeschalen3.

1.RédactionPrescrire.GuidedesInteractionsmédicamenteuses-Comprendreetdécider-2015.

2.GraySL,AndersonML,DublinSetal.Cumulativeuseof stronganticholinergicsand incidentde-mentia.Aprospectivecohortstudy.JAMAInternMed.2015;175:401-7.

3.SalahudeenMS,DuffellSBandNishtalaPSAnticholinergicburdenquantifiedbyanticholinergicriskscalesandadverseoutcomesinolderpeople:asystematicreview.BMCGeriatrics2015;15:31.


24

D9 Antipsychoticum bij patiënten met probleemgedrag en psychologische klachten bijdementie(BPSD),behalvealsdesymptomenernstigzijnenandereniet-farmacologischebehandelingenfaalden:verhoogdrisicoopcerebrovasculairaccident1-3.

1.SacchettiE,TurrinaC,ValsecchiP.Cerebrovascularaccidents inelderlypeopletreatedwithanti-psychoticdrugs:asystematicreview.DrugSaf2010;33:273-88.

2.MittalV,KurupL,WilliamsonD,MuraleeS,TampiRR.Riskofcerebrovascularadverseeventsanddeathinelderlypatientswithdementiawhentreatedwithantipsychoticmedications:aliteraturere-viewofevidence.AmJAlzheimersDisOtherDemen2011;26:10-28.

3.ChahineLM,AcarD,ChemaliZ.Theelderlysafetyimperativeandantipsychoticusage.HarvardRevPsychiatr2010;18:3158-172.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Een verhoogd risico op optreden van een CVA bij gebruik van een antipsychoticum

wordtvastgesteldalsmogelijkongewensteffect1.§ Eenverhoogdsterfterisicowordteveneensgerapporteerd2.§ Het Formularium Ouderenzorg vermeldt dat antipsychotica voorgeschreven kunnen

wordenwanneer een niet-farmacologische aanpak onvoldoende effect had en als hetprobleemgedrag een gevaar vormt voor de patient, zijn omgeving of verzorgers. Debehandelingmet een antipsychoticummoet in lage dosis worden opgestart en traagwordenopgetitreerd.Dewerkzaamheidendeongewensteeffectenmoetenna3tot7dagen herbeoordeeld worden. Na 3 maanden moet het nut van de behandelingopnieuw worden beoordeeld. Bij het voorschrift van een antipsychoticummoet menrekening houden met de mogelijke ongewenste effecten. Een behandeling metantipsychotica moet in overleg met de patiënt (of zijn wettelijke vertegenwoordiger)worden opgestart, die ook ingelichtmoet(en) worden over demogelijke ongewensteeffecten,ondermeereenverhoogdmortaliteitsrisico.

1.HuybrechtsKF,SchneeweissS,GerhardTetal.Comparativesafetyofantipsychoticmedicationsinnursinghomeresidents.JAmGeriatrSoc2012;60:420-9.

2.MaustDT,KimHM,SeyfriedLSetal.Antipsychotics,otherpsychotropics,andtheriskofdeathinpatientswithdementia.NumberNeededtoHarm.JAMAPsychiatry2015;72:438-45.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvolledig /niet-valide criterium in de huidige formulering «behalve als de symptomenernstigzijnenandereniet-farmacologischebehandelingenfaalden».Erwerdeenverhoogdrisico op CVA of overlijden vastgesteld en overleg hierover tussen de verzorgers en deomgevingvandepatiëntisnoodzakelijk.

25

D10Neurolepticagebruiktalshypnotica,behalveindiendeslaapstoornistewijtenisaaneenpsychose of aan dementie: risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidaleongewensteeffecten,valincidenten1-3.

1.BritishNationalFormulary,no.61,March2011,pp.216-227.

2.McEvoyRD,Nyfort-HansenKS.Sleepdisordersintheelderly:theprosandconsofprescribing.In:PrescribingforElderlyPatients,eds.S.Jackson,P.Jansen,A.Mangoni.Wiley-Blackwell2009,pp.45-52.

3.AlexopoulosGS,StreimJ,CarpenterD,DochertyJP.ExpertConsensusPanelforUsingAntipsychoticDrugsinOlderPatients.Usingantipsychoticagentsinolderpatients.JClinPsychiatry2004;65Suppl2:5-99;discussion100-102;quiz103-4.

COMMENTAARVANFARMAKAAntipsychoticawordennochindeBelgischerichtlijn1,nochinhetFormulariumOuderenzorgopgenomenalsmogelijkeslaapinducerendebehandelingen1. Declercq T, Rogiers R, Habraken H, et al. Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. 2006.www.domusmedica.beBEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvolledig/niet-validecriteriumindehuidigeformulering«behalveindiendeslaapstoornistewijtenisaaneenpsychoseofaandementie»;hetgaatomeenoff-labelgebruik.

D11Acetylcholinesterase-inhibitorenbijvoorgeschiedenisvanpersisterendebradycardie(<60

slagen/min), atrioventriculair blok, herhaalde syncopes zonder vastgestelde oorzaak, ofgelijktijdigebehandelingmeteengeneesmiddeldatdehartfrequentieverlaagtzoalseenbètablokker, digoxine, diltiazem, verapamil: risico ophartgeleidingsstoornis, syncope enletsels1-4.

1.SalarbaksAM,Boomkamp-SnoerenCM,vanPuijenbroekE,etal.[Cardiaceffectsofcholinesteraseinhibitors:areasonforrestraint?].TijdschrGerontolGeriatr2009;40:79-84.

2. FisherAA,DavisMW.ProlongedQT interval, syncope, anddeliriumwithgalantamine.AnnPhar-macother2008;42:278-283.

3.SuleymanT,TevfikP,AbdulkadirG,OzlemS.Completeatrioventricularblockandventriculartach-yarrhythmiaassociatedwithdonepezil.EmergMedJ2006;23:641-2.

4. BordierP, LanusseS, GarrigueS, et al. Causes of syncope in patients with Alzheimer's diseasetreatedwithdonepezil.DrugsAging2005;22:687-694.

COMMENTAARVANFARMAKAAcetylcholinesterase-inhibitorenzijndonepezil,galantamineenrivastigmine.DeSKPvandonepezilvermeldtbijvoorbeeld inderubriek“Bijzonderewaarschuwingenenvoorzorgsmaatregelenbijgebruik”:“Hart- en bloedvataandoeningen: Door hun farmacologische werking kunnencholinesterase-inhibitorenvagotoneeffectenuitoefenenophethartritme(bv.bradycardie).Hetpotentieel voordezewerking kanbijzonderbelangrijk zijnbij patiëntenmethet "sicksinus syndroom" of andere supraventriculaire geleidingsstoornissen, zoals sinoatriaal of

26

atrioventriculair blok. Er zijnmeldingen geweest van syncope en epileptische insulten. Bijhet onderzoek van dergelijke patiënten dient de mogelijkheid van hartblok ofsinusgeleidingsstoornissentewordenoverwogen.”Geneesmiddelenbewaking heeft eveneens cardiovasculaire voorvallen aangetoond bijbehandelingmetcholinesterase-inhibitoren1,2.1.RédactionPrescrire.Syncopesousanticholinestérases.RevuePrescrire2011;31:434.

2.RédactionPrescrire.Anticholinestérasiques:troublesgravesdurythmecardiaque.RevuePrescrire2012;32:833.


D12Fenothiazinesalseerstekeuzebehandeling,aangezienermeerveiligeenmeerwerkzame

alternatievenbestaan:fenothiazineszijnsedatief,bezitteneensignificanteanticholinergetoxiciteitbij ouderen; eenuitzonderingkanwordengemaakt voorprochloorperazinebijnausea/braken/duizeligheid,voorchloorpromazinevoordeverlichtingvanpersisterendehikenvoorlevomepromazinealsanti-emeticumindepalliatievezorg1,2.

1.ChahineLM,AcarD,ChemaliZ.Theelderlysafetyimperativeandantipsychoticusage.HarvardRe-viewofPsychiatry2010;18:158-72.

2.LoveRC.Thedifferentialpharmacologyofatypicalantipsychotics:Impactonpatientswithcomor-bidconditions.ConsultPharm2006;21;Suppl.B:11-18.

COMMENTAARVANFARMAKAFenothiazines (levomepromazine, prothipendyl) worden voor geen enkele behandelinggeselecteerd inhetFormulariumOuderenzorg.Prochloorperazineenchloorpromazine zijninBelgiënietlangerbeschikbaar.Levomepromazinebezitgeenindicatiealsanti-emeticumindepalliatievezorgenwordt indeze indicatie niet geselecteerd in het Formularium Ouderenzorg (in tegenstelling totmetoclopramideenhaloperidol).BEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvolledig/niet-valide item in de huidige formulering. De in België beschikbarefenothiazineszijnnooiteeneerstekeuzebehandeling,zonderuitzondering.

D13Levodopa of dopamine-agonist voor benigne essentiële tremor: geen enkel bewijs van

werkzaamheid1,2.

1. Zesiewicz TA, ElbleRJ, Louis ED, et al. Evidence-basedguidelineupdate - treatmentof essentialtremor-reportoftheQualityStandardssubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neu-rology2011;77:1752-5.2.DeuschlG,Raethjen J,HellriegelH,ElbleR. Treatmentofpatientswithessential tremor. LancetNeurol2011;10:148-61.

27

COMMENTAARVANFARMAKADe hierboven vermelde praktijkrichtlijn van 2011 (Zesiewicz et al. 2011) toont dat erbewijzenvanwerkzaamheidbestaanvoorpropranololenprimidonmetwaarschijnlijkeofmogelijke effectiviteit van andere (ook chirurgische) behandelingen, maar zonder bewijsvandoeltreffendheidvoorlevodopaofeendopamineagonist.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriteriumomwillevangebrekaanbewijsvanwerkzaamheid(zwakbewijs).

D14Antihistaminicum van de eerste generatie: talrijke alternatieven van minder toxischeantihistaminica1,2.

1. Hansen J, Klimek L, Hörmann K. Pharmacologicalmanagement of allergic rhinitis in the elderly-safetyissueswithoralantihistamines.DrugsAging2005;22:289-96.

2.SlavinRG.Specialconsiderations in treatmentofallergic rhinitis in theelderly: roleof intranasalcorticosteroids.AllergyAsthmaProc2010;31:179-84.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Deantihistaminicavandeeerstegeneratiezijn:chloorfenamine,dexchloorfeniramine,

difenhydramine,dimenhydraat,hydroxyzine,meclozine,promethazine.§ Het FormulariumOuderenzorg vermeldt dat vele orale antihistaminicawerkzaam zijn

gebleken tegen de symptomen van seizoengebonden allergische rinitis1 en dat menmoetkiezenvooreenantihistaminicummetzoweinigmogelijkanticholinergeffect(endusminderongewensteeffecten),dusgeenantihistaminicumvandeeerstegeneratie.

§ Onderdeantihistaminicametminderanticholinergeffect,afhankelijkvandekostprijs,iscetirizineonzeeerstekeuze.Loratadineiseengeldigalternatief.

1. Sheikh A, Panesar SS, Salvilla S. Hay fever inadolescents and adults. BMJ Clinical Evidence2009;11:509.SearchDateApril2008.http://clinicalevidence.bmj.comBEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumovereenstemmendmetgoedemedischepraktijkvoeringovereenoordeelkundiggebruik van de geneesmiddelen, rekening houdend met hun mogelijke ongewensteeffecten,maardebewijzenzijnzwak.

28

SectieE:Renaalstelsel

De volgende geneesmiddelen zijn potentieel ongeschikt bij ouderen met een acute ofchronische nieraandoening en met een nierfunctie lager dan een specifiek niveau vangeschatteglomerulairefiltratiesnelheid(eGFR)(raadpleeghiervoordeSKPenrichtlijnenvandeplaatselijkeformularia).

E1 Digoxine in een dosis voor langdurig gebruik > 125 µg/dag indien eGFR < 30

ml/min/1,73m2: risico op toxiciteit van digoxine wanneer digoxinemie niet bepaaldwordt1,2.

1. Ahmed A. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in geriatric heart failure: im-portanceoflowdosesandlowserumconcentrations.JGerontolABiolSciMedSci.2007;62:323-9.

2.PodrazikPM,SchwartzJB.Cardiovascularpharmacologyofaging.CardiolClin1999;17:17-34.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Bijhartfalenmetverminderdeejectiefractiekandigoxinegebruiktwordenteraanvulling

vandeanderebehandelingenenalslaatstebehandelingsoptie.§ Digoxineheefteennauwetoxisch-therapeutischemarge.§ DefichevandigoxineinhetFormulariumOuderenzorgvermeldtbelangrijkeelementen

vandeSKP:o contra-indicatie:ernstigenierinsufficiëntieo de dosering moet worden bepaald uitgaande van het klinische effect en de

therapeutischeplasmaspiegel(tussen0,5µg/len0,8µg/l)o start- en onderhoudsdosis voor personen met normale nierfunctie: 0,125 mg tot

0,250mgperdag,zonderonderbrekingsdageno bijsturingvandedosesbijnierinsufficiëntie (25tot75%vandenormaledosis/36u

bijeencreatinineklaringtussen10-50ml/min,10tot25%vandenormaledosis/48ubijeencreatinineklaring<10ml/min).

§ Het RIZIV consensusrapport1 stelt datmen stopzetting of dosisverlaging van digoxinemoetoverwegenbijeenGFR<30ml/min.

1. RIZIV. Consensusvergadering: Rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie.Juryrapport,november2014.www.riziv.fgov.beBEOORDELINGVANHETCRITERIUMBetwistbaar criterium voor een populatie waarin de nierfunctie kan fluctueren. Initiëlebepaling van de digoxinemie lijkt noodzakelijk evenals een nieuwe bepaling bijmogelijketekenenvanoverdosisofbijkomendesituatiediedenierfunctiekanverstoren.

29

E2 Directe trombine-inhibitor (bijvoorbeeld dabigatran) indien eGFR < 30 ml/min/1,73m2:bloedingsrisico1,2.

1. Hariharan S,Madabushi R. Clinical pharmacology basis of deriving dosing recommendations fordabigatraninpatientswithsevererenalimpairment.JClinPharmacol2012;52(1Suppl):119S-25S.

2. SamamaMM.Useof low-molecular-weightheparins andnewanticoagulants in elderlypatientswithrenalimpairment.DrugsAging2011;28:177-93.

COMMENTAARVANFARMAKAHet lijkt beter dabigatran, vooral bij een oudere populatie, niet te gebruiken: geringe enindividueelsterkwisselendebiologischebeschikbaarheid,diesterkverhoogtbijopeningvande capsules, geen courante dosis voor monitoring, geen antidotum, contra-indicatie bijernstige nierinsufficiëntie en voorzichtigheid aanbevolen bij matige nierinsufficiëntie(creatinineklaring 30-50 ml/min) (SKP). Er worden geen nadere gegevens verstrekt overdeze «aanbevolen voorzichtigheid» voor dit geneesmiddel waarvoor momenteel geenmonitoringmogelijkisengeenindepraktijkbruikbaarantidotumbestaat.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMBetwistbaarcriteriumomwillevanzijnonvolledigkarakter.Dabigatranheeftverschillendebelangrijkenadelen,vooralbijpatiëntenbijwiedenierfunctiesterkerkanfluctueren.

E3 Factor Xa-inhibitor (rivaroxaban, apixaban) indien eGFR < 15 ml/min/1,73m2:

bloedingsrisico1,2.

1.KubitzaD,BeckaM,MueckW,etal.Effectsofrenal impairmentonthepharmacokinetics,phar-macodynamics and safety of rivaroxaban, an oral, direct Factor Xa inhibitor. Br J Clin Pharmacol2010;70:703-12.2.FoxKA,PicciniJP,WojdylaD,etal.Preventionofstrokeandsystemicembolismwithrivaroxabancomparedwithwarfarin in patientswithnon-valvular atrial fibrillation andmoderate renal impair-ment.EurHeartJ2011;32:2387-94.COMMENTAARVANFARMAKABij gebrek aan argumenten wijzend op een significante meerwaarde, beschouwt hetFormulariumOuderenzorgdedirectefactorXa-inhibitorennietalseenalternatiefvoordevitamine K-antagonisten in een oudere populatie, behalve in specifieke gevallen(bijvoorbeeld bij een sterk variabele INR ondanks strikte therapietrouw met een VKA).Onder de argumenten tegen hun preferentieel gebruik: geen courante bepaling voormonitoring, geen antidotum, contra-indicatie in geval van ernstige nierinsufficiëntie (SKP)meteengraadvannierinsufficiëntiedie(sneller)kanverergerenbijouderen.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium qua overeenstemming met de inhoud van de SKP, maaronvolledig voor zover er andere contra-indicaties of preferentiële keuzes voor dezegeneesmiddelenbestaan.

30

E4 NSAID‘sindieneGFR<50ml/min/1,73m2:risicoopverslechteringvandenierfunctie1,2.

1. Harirforoosh S, Jamali F. Renal adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. ExpertOpinDrugSaf2009;8:669-81.

2.ChengHF,HarrisRC.Renaleffectsofnon-steroidalanti-inflammatorydrugsandselectivecycloox-ygenase-2inhibitors.CurrPharmRes2005;11:1795-804.

COMMENTAARVANFARMAKA§ SKPvaneenNSAID(diclofenac)

OUDEREN: “Er is geen enkele specifieke dosisaanpassing nodig, behalve bij aantastingvandenier-ofleverfunctie.Indatgevalmoetdedoseringopindividuelebasisgebeuren.Bijdezepatiëntengroepisvoorzichtigheidgebodenbijhetbepalenvandedosering.”

• SPKvanibuprofen«Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van ibuprofen bij personen met hart-,lever-ofnierinsufficiëntie,aangezienNSAID'sdenierfunctiekunnenverslechteren.Hetgebruik van de minimaal doeltreffende dosis en toezicht op de nierfunctie zijnnoodzakelijk.».De RIZIV-consensus1 stelt dat een NSAID vermeden moet worden bij een GFR <29ml/min/1,73m2,enbijeenGFR<89ml/min/1,73m2enkelgebruiktmagwordenalsdeverwachte voordelen groter zijn dan de verwachte risico's en bij afwezigheid vanrisicofactorenvanacutenierinsufficiëntie(o.m.hogeleeftijd).

1. RIZIV. Consensusvergadering: Rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie.Juryrapport,november2014.www.riziv.fgov.beBEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechten zinvol criteriumvoor zijnovereenstemmingmetde inhoudvandeSKPvandeNSAID's,deSKPlegtgeendrempelwaardevast.

E5 ColchicineindieneGFR<10ml/min/1,73m2:risicooptoxiciteitvancolchicine1,2.

1.HoskisonKT,WortmannRL.Managementofgoutinolderadults:barrierstooptimalcontrol.DrugsAging2007;24:21-36.

2.Hanlon JT,Aspinall SL, Semla TP, et al. Consensus guidelines for oral dosingof primarily renallyclearedmedications inolderadults. JAmGeriatrSoc2009;57:335-40.Erratumin:JAmGeriatrSoc2009;7:2179.

COMMENTAARVANFARMAKA§ HetFormulariumOuderenzorgsteltdatcolchicineslechtseentweedekeuzeis(naeen

NSAID) in geval van jichtaanval, gezien de mogelijke, soms ernstige, ongewensteeffectenendetalrijkeinteractiesvancolchicine.

§ Reeds bestaande of door een nefrotoxisch geneesmiddel geïnduceerdenierinsufficiëntiedoethetrisicoopongewensteeffectenvancolchicinetoenemen.

§ Detoxisch-therapeutischemargevancolchicineisnauw.§ Colchicineisgecontra-indiceerdingevalvanernstigenierinsufficiëntie.

31

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMBetwistbaar criterium voor zijn onvolledig karakter omdat de potentiële toxiciteit (tenopzichtevanzeerzwakbewezenwinst)vancolchicineaanzienlijkis.

E6 MetformineindieneGFR<30ml/min/1,73m2:risicoopmelkzuuracidose1,2.

1.GerminoFW.Non-insulintreatmentoftype2diabetesmellitusingeriatricpatients:areview.ClinTher2011;33:1868-82.

2.LalauJD.Lactic.acidosisinducedbymetformin:Incidence,managementandprevention.DrugSa-fety2010;33:727-40.

COMMENTAARVANFARMAKA§ MetformineisinalleKlinischepraktijkrichtlijneneninhetFormulariumOuderenzorgde

eerstemedicamenteuzekeuzeindebehandelingvandiabetes.§ Het RIZIV consensusrapport1 van november 2012 (Doelmatige medicamenteuze

behandeling bij type 2-diabetes in de eerstelijnsgezondheidszorg) stelt: «aangezienmelkzuuracidosebijnaaltijdsamenoptreedtmethetverschijnenofverslechterenvannierinsufficiëntie,iseennierfunctiemeteencreatinineklaringonder30ml/minuuteenabsolutecontra-indicatievoormetformine.(GRAADC,Sterkeaanbeveling).Bijstabielenierinsufficiëntiemoeteendosisaanpassinggebeuren,maarhoeftnietnoodzakelijktewordengekozenvooreenanderebehandelingofstopzettingvandebehandeling.»

§ Het RIZIV consensusrapport2 (Het rationeel gebruik van geneesmiddelen bijnierinsufficiëntie)steltdatmeneenbehandelingmetmetforminemoetstopzettenbijeenGFR<30ml/min.

§ Een systematische review3 toont dat het risico op melkzuuracidose bij gebruik vanmetformine beperkt is, maar dat voorzichtigheid geboden blijft bij lichte tot matigenierinsufficiëntie.

1.RIZIV.Consensusvergadering:Doelmatigemedicamenteuzebehandelingbijtype2-diabetes indeeerstelijnsgezondheidszorg.Juryrapport,november2012.www.riziv.fgov.be

2. RIZIV. Consensusvergadering: Rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie.Juryrapport,november2014.www.riziv.fgov.be

3. InzucchiSE,LipskaKJ,MayoH,etal.Metformin inpatientswithtype2diabetesandkidneydis-ease:asystematicreview.JAMA2014;312:2668-75.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium voor zijn overeenstemmingmet de inhoud van de SKP (zwakbewijs).

32

SectionF:Gastro-intestinaalstelselF1 Metoclopramide in geval van parkinsonisme: risico op exacerbatie van de

parkinsonsymptomen1-3.

1.StephenPJ,WilliamsonJ.Drug-inducedparkinsonismintheelderly.Lancet1984;2:1082-3.

2.GanziniL,CaseyDE,HoffmanWF,McCallAL.Theprevalenceofmetoclopramide-inducedtardivedyskinesiaandacuteextrapyramidalmovementdisorders.ArchInternMed1993;153:1469-75.

3.PasrichaPJ,PehlivanovN, SugumarA, Jankovic J.Drug Insight: fromdisturbedmotility todisor-deredmovement-areviewoftheclinicalbenefitsandmedicolegalrisksofmetoclopramide.NatClinPractGastroenterolHepatol2006;3:138-48.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Metoclopramide is een “verborgen” anti-emetisch neurolepticum. Het vertoont de

ongewensteeffectenvandemeesteneuroleptica,o.m.slaperigheidenextrapiramidaleeffecten.

§ DefichevanmetoclopramideinhetFormulariumOuderenzorgvermeldtalsinteractiesvanditgeneesmiddel(uitsluitendgeselecteerdinhetonderdeelPalliatievezorg):

- levodopaendopamine-agonist:antagonistischewerking- geneesmiddelen die extrapiramidale symptomen kunnen uitlokken (o.m.

antipsychotica en verwante substanties, SSRI's): verhoogd risico opextrapiramidaleongewensteeffecten.

§ De ziekte van Parkinson is één van de vermelde contra-indicaties in de SKP vanmetoclopramide.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium voor zijn overeenstemmingmet de inhoud van de SKP (zwakbewijs).

F2 PPI in volledige dosis gedurende > 8 weken in geval van ongecompliceerd

gastroduodenaalulcusoferosievepeptischeoesofagitis: indicatievoordosisverlagingofvanvroegerestopzetting1,2.

1.BritishNationalFormularyvol.61(March,2011),section1.3.5.Protonpumpinhibitors,pp54-57.2.NICEguideline2000/022(lastupdated14July2008).www.nice.org.uk.COMMENTAARVANFARMAKA§ Dezebeperkingvan8wekenisongepastvoorsommigesituatiesvermeldindititemen

deformulering“dosisverlagingofvroegerestopzetting”isonduidelijkeneenbronvanverwarring.

§ Meer precieze aanbevelingen zijn noodzakelijk met duidelijke vermelding van debehandelingsduurinelkgeval1,2.

§ Teropfrissing(dosesgegevenvooromeprazol,onzeeerstekeuze):

33

o zuurbranden/refluxzonderbewijsvanoesofagitis:4wekenomeprazol10-20mg/dendanstopzetting;eventueelteherhalengedurendekorteperiodesindienrecidiefvanklachten

o bewezen refluxoesofagitis (endoscopie): omprazol 20-40mg/d gedurende 4 tot 8weken(dosisvan40mg/dbevestigdindelaatsteklinischepraktijkrichtlijnvanNICE3in geval van ernstige oesofagitis; na genezing: omeprazol 10-20 mg/d periodiekindien symptomen en dan stopzetting; continue behandelingmet PPIwordt bestvermeden

o gastroduodenaal ulcus (en gastroduodenale ulceratie) te wijten aan NSAID:omeprazol 20mg/d als behandeling gedurende 4 tot 8weken; als preventie (bv.risicopatiënt>65jaar):tijdensgebruikvanNSAID

o gastroduodenaal ulcus en eradicatie van Helicobacter pylori (HP): omeprazol 20mg/d 4 tot 8 weken voor een maagulcus, 4 weken voor een duodenumulcus;omeprazol2x20mg/d(+antibiotica)gedurende1weekvoordeeradicatievanHP;omeprazol 10-20 mg/d op lange termijn ter preventie van een nieuw ulcus bijafwezigheidvanHPofmislukteeradicatie.

• Voortzetting van een behandelingmet lagere dosis langer dan 8 weken is dus enkelaanbevolenindevolgendesituaties:o langduriggebruikvanNSAID’s>8wekenbijeenrisicopatiënto preventievaneennieuwgastroduodenaalulcusnaeenulcuszonderHPofmislukte

eradicatievanHPo syndroomvanZollinger-Ellison.

1. Rédaction Prescrire. Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte. Rev Prescrire2001;21:687-92.

2. RIZIV. Aanbevelingen van de commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen.http://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/protonpompinhibitoren-aanbevelingen.pdf3.NICE.Dyspepsiaandgastro‑oesophagealrefluxdisease:Investigationandmanagementofdyspep-sia, symptoms suggestive of gastro‑oesophageal reflux disease, or both. NICE guidelines [CG184]September2014.www.nice.org.uk

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMDit criterium moet opnieuw geformuleerd worden; onduidelijk omdat het in één itemverschillendesituatiesprobeerttebundelen(doses,duur,stopzetting).

F3 Geneesmiddelen die constipatie kunnen veroorzaken (anticholinerge geneesmiddelen,

ijzer per os, opioïden, verapamil, antacida op basis van aluminium) bij patiënten metchronische constipatie indien medicamenteuze alternatieven beschikbaar zijn die geenconstipatieveroorzaken:risicoopverergeringvanconstipatie1-4.

1.MeekPD,EvangSD,TadrousM,etal.Overactivebladderdrugsandconstipation:ameta-analysisofrandomized,placebo-controlledtrials.DigDisSci2011;56:7-18.

2.Müller-Lissner S. General geriatrics and gastroenterology: constipation and faecal incontinence.BestPractResClinGastroenterol2002;16:115-33.

3.HarariD,GurwitzJH,AvornJ,etal.Correlatesofregularlaxativeusebyfrailelderlypersons.AmJMed1995;99:513-8.

34

4.OpieLH.Choosing thecorrectdrug for the individualhypertensivepatient.Drugs1992;44Suppl1:147-55.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Debewoordingen“Geneesmiddelendieconstipatiekunnenveroorzaken”zijnnieterg

precies en een uitgebreide lijst kan onmogelijk opgesteld worden. De individuelegevoeligheidvoorconstipatieisvariabelenookdeernstvanconstipatiekanverschillen.Bij bepaalde personen kunnen sommige van de hierboven opgelijste geneesmiddelendiarreeeerderdanconstipatieuitlokken(ijzerbijvoorbeeld).

§ De voorgestelde lijst geneesmiddelen is verre van volledig. De NHG-standaard overconstipatie1 geeft een langere lijst: anticholinergica (antihistaminica, tricyclische anti-depressiva, antipsychotica, geneesmiddelenbij de ziekte vanParkinson, spasmolytica,cyclizine, oxybutynine), serotonine-heropnameremmers, supplementen (o.m. calciumenijzer),opioïden,calciumantagonisten,diuretica,NSAID's,antacidadiealuminiumbe-vatten.

1. Diemel JM, Van den Hurk AP, Muris JW et al. NHG-Standaard Obstipatie. Huisarts Wet2010;53:484-98.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTeonduidelijkcriterium,nietzinvolindehuidigeformulering.

F4 Ijzer per os in doses (elementair ijzer) hoger dan 200 mg per dag (bijvoorbeeld,

ferrofumaraat>600mg/dag,ferrosulfaat>600mg/dag,ferrogluconaat>1800mg/dag):geenenkelbewijsvaneenbetereijzeropnamebovendezedoses1,2.

1. RimonE, KaganskyN, KaganskyM,Mechnick L,MashiahT,NamirM, Levy S.Arewegiving toomuchiron?Low-doseirontherapyiseffectiveinoctogenarians.AmJMed2005;118:1142-7.

2.BritishNationalFormularyvol.61(March,2011),section9.1.1.1.Irondeficiencyanaemia,pp576-7.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Het organisme van een volwassene kanongeveer 100mgelementair ijzer per os per

dagopnemen1.§ Ferrogluconaat,onzeeerstekeuze inhetFormulariumOuderenzorg, isbeschikbaar in

tablettenvan695mg(80mgelementairijzer).§ DedoseringindeSKPiséén(bruis)tabletperdag.DeSPKPvermeldtook:“Ingevalvan

ernstige anemie kan de dosis verhoogd worden naar 2 of 3 ½ tabletten per dag,verspreidovertweeofdrieinnames”:wijvindendatdezevermeldingnietgepastis.

1.BCFI.Gecommertarieerdgeneesmiddelenrepertorium2015.

35

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMNiet-terechtcriteriumvoordegrensvandevoorgesteldedosis.

SectieG:RespiratoirstelselG1 Theofylline inmonotherapievoorCOPD:meerveiligeenmeerwerkzamealternatieven,

risicoopongewensteeffectendoornauwetherapeutischeindex1,2.

1.RabeKF,HurdS,AnzuetoA,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDex-ecutivesummary.AmJRespirCritCareMed2007;176:532-55.

2.RamsdellJ.UseoftheophyllineinthetreatmentofCOPD.Chest1995;107(5Suppl):206S-209S.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Theofylline is al vele jaren geen aan te bevelen behandelingmeer, behalve in enkele

schaarse zeer gerichte indicaties: de laatste GOLD richtlijnen1 vermelden de geringewerkzaamheidvantheofylline,detalrijkeongewensteeffectenenbevelenhetgebruikervannietaan,behalvealsanderechronischebehandelingenniet toegankelijkofnietbeschikbaarzijn.

§ Het FormulariumOuderenzorg stelt dat het gebruik van theofylline overwogenmoetwordenbijpatiëntenmeternstigCOPD,diesymptomenblijvenvertonenondankshetgebruik van bronchodilatatoren via inhalatie, of voor wie het gebruik vaninhalatietoestellentemoeilijkis.

1.GOLDguidelines2014.www.goldcopd.orgBEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunend op een vergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van deverschillende therapeutische alternatieven en voor zijn overeenstemmingmet de huidigeaanbevelingen.

G2 Systemische corticosteroïden in plaats van inhalatiecorticosteroïden voor de

onderhoudsbehandelingbijmatigtoternstigCOPD:zinlozeblootstellingaanongewensteeffecten op lange termijn van de systemische corticosteroïden en beschikbaarheid vandoeltreffendeinhalatietherapieën1,2.

1.RabeKF,HurdS,AnzuetoA,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDex-ecutivesummary.AmJRespirCritCareMed2007;176:532-55.

2.Wood-BakerR,Walters J,WaltersEH.Systemiccorticosteroids inchronicobstructivepulmonarydisease:anoverviewofCochranesystematicreviews.RespirMed2007;101:371-7.

36

COMMENTAARVANFARMAKA§ DeGOLDrichtlijnen20141vermeldendatmonotherapiemetoralecorticosteroïdenniet

aanbevolen is bij COPD, noch monotherapie (zonder toegevoegde bronchodilatator)met een inhalatiecorticosteroïd. Zij wijzen er ook op dat langdurigeinhalatiecorticotherapiehetrisicooppneumonieenfracturenverhoogt.

§ De risico's verbonden aan inhalatiecorticotherapie bij COPD moeten eveneensbenadruktworden(zielijstSTARTitemB2).

§ HetFormulariumOuderenzorg steltdatdeplaats van systemischecorticosteroïden inprincipebeperktblijfttotacuteexacerbatiesvanCOPD.

1.GOLDguidelines2014.www.goldcopd.orgBEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering,steunend op een vergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van deverschillende therapeutische alternatieven en voor zijn overeenstemmingmet de huidigeaanbevelingen.

G3 Anticholinergebronchodilatatoren(aclidinium,glycopyrronium, ipratropium,tiotropium,

umeclidinium) bij antecedenten van geslotenhoekglaucoom (risico op verergering vanglaucoom)ofbijobstructievandeurinewegen(risicoopurineretentie)1,2.

1.GuptaP,O'MahonyMS.Potentialadverseeffectsofbronchodilators inthetreatmentofairwaysobstructioninolderpeople:recommendationsforprescribing.DrugsAging2008;25:415-43.

2.ObaY,ZazaT,ThameemDM.Safety,tolerabilityandriskbenefitanalysisoftiotropiuminCOPD.IntJChronObstructPulmonDis2008;3:575-84.

COMMENTAARVANFARMAKADe SKP van deze geneesmiddelen vermeldt onder “Bijzondere waarschuwingen envoorzorgsmaatregelen bij gebruik”: “gezien het anticholinerge effect is voorzichtigheidgeboden bij het gebruik van (bijvoorbeeld) tiotropiumbromide in geval vannauwehoekglaucoom,prostaathyperplasieofblaashalsobstructie.”BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium overeenstemmend met de SKP’s van deze geneesmiddelen(zwakbewijs).

G4 Niet-selectieve bètablokker (oraal of topisch voor glaucoom) bij voorgeschiedenis van

astmadiebehandelingvereiste:verhoogdrisicoopbronchospasme.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Voordititemwordtgeenenkelereferentiegegeven.§ Niet cardioselectieve bètablokkers zijn volgens hun SKP gecontra-indiceerd “bij een

voorgeschiedenisvanbronchiaalastmaofbronchospasmen”.§ In de GINA richtlijnen van 20141, zijn cardioselectieve bètablokkers (voor acute

coronaire incidenten) niet gecontra-indiceerd in geval van astma, maar derisico/batenverhoudingmoetwordenafgewogen(panelconsensus).

37

§ Een systematische review van de Cochrane Collaboration2 stelt dat cardioselectievebètablokkers geen ongewenste respiratoire effecten hebben bij eenmilde totmatigeluchtwegaandoeningofingevalvanCOPD.

1.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2014.Availablefrom:http://www.ginasthma.org/

2.SalpeterSR,OrmistonTM,SalpeterEE,Wood-BakerR.Cardioselectivebeta-blockersforreversibleairway disease. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002992. DOI:10.1002/14651858.CD002992.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium vatbaar voor verbetering door de precieze tekst van de SKP van dit typegeneesmiddelovertenemen.

G5 Benzodiazepine bij acute of chronische respiratoire insufficiëntie (pO2 < 8,0 kPa (60

mmHg)±pCO2>6,5kPa(49mmHg):risicoopexacerbatievanrespiratoireinsufficiëntie1,2.

1.Model DG, Berry DJ. Effects of chlordiazepoxide in respiratory failure due to chronic bronchitis.Lancet1974;2:869-70.

2. Hak E, Bont J, Hoes AW, Verheij TJ. Prognostic factors for seriousmorbidity andmortality fromcommunity-acquiredlowerrespiratorytractinfectionsamongtheelderlyinprimarycare.FamPract2005;22:375-80.

COMMENTAARVANFARMAKA§ EnkelevoorbeeldenvanSKP's.

o IndeSKPvandiazepamstaaternstigerespiratoireinsufficiëntieindelijstvandecontra-indicaties.

o In de SKP van bromazepam staan ernstige respiratoire insufficiëntie enchronischehypercapnieindelijstvandecontra-indicaties.

o In de SKP van alprazolam zijn ernstige respiratoire insufficiëntie (en hetslaapapneusyndroom)contra-indicaties.

§ DedrempelvanpO2<60mmHgen/ofpCO2>49mmHgvormtdealgemeenaanvaardedrempel(s)voorchronischerespiratoireinsufficiëntie.

§ Het verhoogde sterfterisico bij gebruik van benzodiazepines in geval van COPD lijktdosisafhankelijk1.

In de fiche van lorazepam, de enige geselecteerde benzodiazepine, herinnert hetFormularium Ouderenzorg eraan dat dit geneesmiddel gecontra-indiceerd is bij ernstigerespiratoireinsufficiëntie.1.EkströmMagnusP,Bornefalk-HermanssonAnna,AbernethyAmyP,CurrowDavidC.Safetyofben-zodiazepines andopioids in very severe respiratorydisease: national prospective study. BMJ2014;348:g445.

38

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerechtenzinvolcriteriumtenopzichtevandeSKP'svandittypegeneesmiddel.

39

SectieH:MusculoskeletaalstelselH1 Andere NSAID's dan de COX-2 selectieve NSAID's bij voorgeschiedenis van

gastroduodenaalulcusofgastro-intestinalebloeding,behalvebijgelijktijdige toedieningvanPPIofH2-antihistaminicum:risicoopulcusrecidief1-3.

1.BlandizziC,TuccoriM,ColucciR,etal.Clinicalefficacyofesomeprazoleinthepreventionandheal-ingofgastrointestinaltoxicityassociatedwithNSAIDs inelderlypatients.DrugsAging2008;25:197-208.

2. LanasA,FerrandezA. InappropriatepreventionofNSAID-inducedgastrointestinaleventsamonglong-termusersintheelderly.DrugsAging2007;24:121-31.

3.RostomA,DubeC,WellsGA,TugwellP,elchV,JolicoeurE,cGowanJ,anasA.PreventionofNSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.:CD002296.DOI:10.1002/14651858.CD002296.

COMMENTAARVANFARMAKADemeerwaardevanCOX-2selectieveNSAID's tenopzichtevanniet-selectieveNSAID'sbijvoorgeschiedenis van gastroduodenaal ulcus of gastro-intestinale bloeding moet sterkgenuanceerdworden:§ Personen met een voorgeschiedenis van gastroduodenaal ulcus of van gastro-

intestinalebloedingzijnrisicopersonenvooreengastro-intestinaalletselbijgebruikvaneenaldannietselectiefNSAID.

§ Ter herinnering, het risico op een gastro-intestinale complicatie is overigens voor dehelftkleinermeteenCOX-2selectiefNSAIDdanmeteenniet-selectiefNSAID.

§ EenCOX-2-selectiefNSAID lijktevenwerkzaamalsdeassociatievaneenniet-selectiefNSAID + PPI voor de gastro-intestinale preventie, maar de associatie COX-2 selectiefNSAID+PPIlijkthetmeestefficiëntbijpatiëntenmethooggastro-intestinaalrisico(3deaangehaaldereferentie).

§ Worden als patiënten met gastro-intestinaal risico beschouwd1: > 65 jaar, ernstige(overwegend cardiovasculaire) comorbiditeit, voorgeschiedenis van peptisch ulcus ofgecompliceerd ulcus (bloeding, perforatie), gebruik van een NSAID + corticoïd,acetylsalicylzuur, ander antiaggegans of anticoagulans. Het gebruik van een SSRI kanaan deze lijst worden toegevoegd1. Voor hoogrisicopatiënten (minstens 3risicofactoren)vormtzelfshetgebruikvaneenspecifiekCOX-2selectiefNSAIDofvaneenklassiekNSAIDinassociatiemeteenPPInogsteedseenzeerhoogresidueelrisico.

§ VoorouderendieondanksalleslangdurigmetNSAID'sbehandeldmoetenworden,isdecombinatie met een protonpompinhibitor een verdedigbare keuze, ongeacht of hetNSAIDaldannietselectiefis2,3.

§ WemerkenopdatindeNICEpraktijkrichtlijnoverartrose4detoevoegingvaneenPPI(lowcost)aanbevolenwordtalscombinatiebijelkebehandelingmeteen (aldannietselectief)NSAIDomdatdezeassociatiealskosteneffectiefwordtbeschouwd.

Bij de keuze tussen een COX-2 selectief of niet-selectief NSAID onderstreept hetFormularium Ouderenzorg dat men ook rekening moet houden met het bewezenverhoogdecardiovasculairerisicovandeCOX-2selectieveNSAID's,vooralbijouderen.

40

1.RIZIV.Consensusvergadering:Hetdoelmatiggebruikvanniet-steroïdaleanti-inflammatoirefarma-ca.Juryrapport,november2004.www.riziv.fgov.be

2.PRODIGY.Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(standardorcoxibs)-prescribingissues.PRODIGY2008

3.Anonymous.ReducingNSAID-inducedgastrointestinalcomplications.DrugTherBull2011;18-21.

4.NICE.Osteoarthritis.Careandmanagementinadults.ClinicalguidelineCG177.February2014

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumaantepassenvolgensdegraadvangastro-intestinaalrisico.Bijeenhooggastro-intestinaal risico lijkt een COX-2-selectief NSAID zonder toevoeging van een PPIonvoldoendeveilig.

H2 NSAID's in geval van ernstige hypertensie (risico op verergering van hypertensie) of in

gevalvanernstighartfalen(risicoopverergeringvanhartfalen)1,2.

1.WhiteWB.Definingtheproblemoftreatingthepatientwithhypertensionandarthritispain.AmJMed2009;122(5Suppl):S3-9.

2. ParkKE, QinY, BavryAA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and their effects in the elderly.AgingHealth2012;8:167-177.

COMMENTAARVANFARMAKA§ EensystematischereviewconcludeertdatgeenenkelNSAIDveiligisophetvlakvanhet

cardiovasculairerisicovoorhetoptredenvanmyocardinfarct,cerebrovasculairaccidentencardiovasculairoverlijden.Naproxenlijktdeminstschadelijkebehandelingvoordezetoxiciteit1,2.

§ Hypertensiewordtnietopgenomenindecontra-indicatiesindeSKPvannaprosyne.§ Op Europees niveau worden dezelfde cardiovasculaire voorzorgsmaatregelen

aanbevolen voor diclofenac en de COX-2 selectieveNSAID's3. Hun gebruikwordt nietaanbevolen bij hartfalen (of andere cardiovasulaire aandoening). Uiterstevoorzichtigheidisgebodenbijhungebruikinaanwezigheidvanbepaalderisicofactoren(hogebloeddruk,hypercholesterolemie,diabetes,roken).

1. Trelle S,ReichenbachS,Wandel Set al. Cardiovascular safetyofnon-steroidal anti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ2011;342:c7086.

2.McGettiganP,HenryD.Cardiovascularriskwithnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:systematicreviewofpopulation-basedcontrolledobservationalstudies.PLoSMed2011;8:e1001098.

3.EMA.PRACrecommendsthesamecardiovascularprecautionsfordiclofenacasforselectiveCOX-2inhibitors.EMA/353084/2013.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItem dient opnieuw geformuleerd te worden, door een onderscheid te maken tussenverschillendeNSAID-klassenenniet-samengevoegdecontra-indicaties.

41

H3 Langdurig gebruik van NSAID's (> 3maanden) voor de symptomatische verlichting vanartrosepijn zonder voorafgaande proefbehandeling met paracetamol: eenvoudigepijnstillerszijnteverkiezenengewoonlijkevenwerkzaamomdepijnteverlichten1-3.

1.NiklesCJ,YellandM,DelMarC,WilkinsonD.Theroleofparacetamolinchronicpain:anevidence-basedapproach.AmJTher2005;12:80-91.

2. Seed SM, Dunican KC, Lynch AM. Osteoarthritis: a review of treatment options. Geriatrics2009;64:20-9.

3.JawadAS.Analgesicsandosteoarthritis:aretreatmentguidelinesreflectedinclinicalpractice?AmJTher2005;12:98-103.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Voorafgaandeproefbehandelingmetparacetamolincorrectedosesendosisintervallen

wordtaanbevolenomwillevandeveiligheidvanparacetamol(tenopzichtevanNSAID'sbijvoorbeeld), veeleer dan op grond van bewijzen van relevante werkzaamheid instudiesindeindicatieartrose1.

§ Als deze proefperiode onvoldoende resultaat oplevert, is de voortzetting van eenbehandelingmetNSAID'slangerdan3maandennochaanbevolen,nochwenselijk.Eenbehandeling met een NSAID in de laagst mogelijke dosis en gedurende de kortstmogelijkeperiodeblijftaanbevolen2.

§ BijonvoldoendewerkzaamheidvanparacetamolkanmentopischeNSAID'sen(zwakke)opioïdenproberen2.

§ Inhet FormulariumOuderenzorgnemenwe trap2 vandeWHO-schaal niet langer inoverwegingvoordebehandelingvanpijnbijouderen.

1.MachadoG,MaherC,FerreiraP,etal.Efficacyandsafetyofparacetamolforspinalpainandoste-oarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ2015;350:h1225.

2.NICE.Osteoarthritis:careandmanagement.GuidelineCG177,2014.www.nice.org.uk

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMNiet-aanvaardbaar criterium in de huidige formulering, vooral voor een behandelingmetNSAID'svoorartrosepijngedurendeeenperiodevan3maanden.

H4 Corticosteroïden op lange termijn (> 3 maanden) in monotherapie voor reumatoïde

artritis:risicoopcorticosteroïdgerelateerdesystemischeongewensteeffecten1-3.

1. OnishiS, IwmotoM,Minota S.Management of elderly-onset rheumatoid arthritis. J Clin Immu-nol2010;33:1-7.

2.AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonRheumatoidArthritisGuidelines.Guidelinesforthemanagementofrheumatoidarthritis:2002Update.ArthritisRheum2002;46:28-46.

3. Soubrier M, Mathieu S, Payet S, et al. Elderly-onset rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine2010;77:290-6.

42

COMMENTAARVANFARMAKA§ Opmerking:Reumatoïdeartritis iseerdereenkwestievoordetweede lijndanwelvoor

deeerste lijn;omdezeredenwordtdezeaandoening inhetFormulariumOuderenzorgnietbesproken.

§ Corticosteroïden maken een snelle controle op de activiteit van reumatoïde artritismogelijk,maarzehebbeneenbeperkteffectopdeevolutievandeaandoening.Daarommoetmen (klassieke of biologische) remissie-inducerende geneesmiddelen toevoegenaan de symptomatische behandeling (pijnstillers en NSAID's) en aan decorticosteroïden1.Op basis van consensus van experten en rekening houdendmet deliteratuurgegevens lijkteenmaximumperiodevan6maandenvoordecorticosteroïdenoverweegbaar2(geenhardbewijs).

§ De corticosteroïdgerelateerde systemische ongewenste effecten bij langdurigebehandelingstaanduidelijkvast.

1.BCFI.Gecommentarieerdgeneesmiddelenrepertorium2015.2.Gaujoux-VialaC,GossecL,CantagrelA,etal.RecommendationsoftheFrenchSocietyforRheuma-tologyformanagingrheumatoidarthritis.JointBoneSpine2014;81:287-97.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMSlecht geformuleerd criterium aangezien monotherapie met corticosteroïden momenteelniet meer aanbevolen wordt en dergelijke behandeling gedurendemaximum 6maandenvoortgezetmagwordeninafwachtingdatremissie-inducerendegeneesmiddelenwerkzaamzijn(opbasisvanconsensustussenexperten).

H5 Corticosteroïden (andere dan periodieke intra-articulaire injecties voormono-articulaire

pijn)bijartrose:risicoopcorticosteroïdgerelateerdesystemischeongewensteeffecten1,2.

1.BritishNationalFormularyvolume61,March2011,pp443-4.

2.AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonOsteoarthritisGuidelines.Recommendationsfor themedicalmanagement of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum2000;43:905-15.

COMMENTAARVANFARMAKAIntra-articulaire injecties van corticosteroïden worden gebruikt bij artrosepijn om deduidelijk vaststaande ongewenste effecten van de systemische corticosteroïden tevermijden.Systemischecorticosteroïdenwerdennietonderzochtvoordebehandelingvanartrose.MeerrecenteupdatesvandeinreferentieH5vermeldeklinischepraktijkrichtlijnen1bevelenhetgebruikvaneenoraaloftopischNSAIDofintra-articulaireinjectiesvancorticosteroïdenaanwanneerparacetamolnietwerkzaamis.Overdewerkzaamheidvanintra-articulaireinjectiesvancorticosteroïdenbijartrosebestaatweinigzekerheid,behalveopkortetermijn(zieHoofdstukOsteoarticulaireaandoeningeninhetFormulariumOuderenzorg).

43

1. Hochberg MC, Altman RD, April KT, American College of Rheumatology. American College ofRheumatology2012recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.ArthritisCareRes2012;64:165-74.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium voor het niet gebruiken van systemische corticosteroïden ingeval van artrose (off-label, oordeelkundig gebruik van geneesmiddel), maar de indirecterechtvaardigingvanintra-articulaireinjectiesisonaanvaardbaar.

H6 NSAIDofcolchicineoplangetermijn(>3maanden)voordechronischebehandelingvan

jicht indiener geen contra-indicatiebestaat voorhet gebruik vaneenxanthine-oxidase-inhibitor(allopurinol,febuxostat):xanthine-oxidase-inhibitorenzijneeneerstekeuzevooreenprofylactischebehandelingbijjicht1,2.

1.DeLeonardisF,GovoniM,ColinaM,BruschiM,TrottaF.Elderly-onsetgout:areview.RheumatolInt2007;28:1-6.

2. Hoskison KT,Wortmann RL. Management of gout in older adults: barriers to optimal control.DrugsAging2007;24:21-36.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Dititemisslechtgeformuleerd.§ Colchicine werd lang als eerste keuze gebruikt om een jichtaanval te behandelen,

ondanks het gebrek aan harde bewijzen over het nut ervan. Gezien de ongewensteeffecten,overlijden inbegrepen1, iseenzokortmogelijkebehandeling (enkeledagen)aantebevelen.

§ “NSAID's zijn vermoedelijk de geneesmiddelen met de beste verhouding tussenpijnstillend effect en ongewenste effecten voor een jichtaanval2.” “Bij recidiverendeaanvallenofcomplicatieskaneenbehandelingmetallopurinolnuttigzijn(ingevalvanintolerantie: magistrale bereiding op basis van probenecid); een NSAID, colchicine ofeenglucocorticoïdkangelijktijdigwordentoegediendinhetbeginvandebehandeling…Overdeoptimaleduurvandeanti-inflammatoireprofylaxebestaatgeenzekerheid2.”

§ De voorgestelde duur van 3 maanden lijkt moeilijk te verantwoorden voor beidegeneesmiddelen in deze indicatie, gezien de risico's van deze geneesmiddelen bijouderen.

1.RédactionPrescrire.Colchicine:encoredesmorts.RevPrescrire2014;34:266.

2.BCFI.Transparantiefiche:aanpakvanjicht.Juni2010.www.bcfi.be

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMSlechtgeformuleerdcriterium.Menmoeteenonderscheidmakentussenhetnutvaneenxanthine-oxidase-inhibitor voor een profylactische behandeling in geval van jicht, metpreciezeindicaties,enhetnutominhetbeginvandebehandelingeenNSAIDofcolchicinetoetevoegen.

44

H7 COX-2 selectief NSAID bij aanwezigheid van een cardiovasculaire aandoening: verhoogdrisicoopmyocardinfarctencerebrovasculairaccident1,2.

1.PilottoA,SancarloD,AddanteF,ScarcelliC,FranceschiM.Non-steroidalanti-inflammatorydruguseintheelderly.SurgOncol2010;19:167-72.

2.StrandV.AreCOX-2inhibitorspreferabletonon-selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugsinpatientswithriskofcardiovasculareventstakinglow-doseaspirin?Lancet2007;370:2138-51.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Na het probleemmet Vioxx® werd de verborgen informatie over de cardiovasculaire

toxiciteit van de COX-2 selectieve NSAID's (COXIB's) openbaar gemaakt. Deregelgevende instellingenhebbendenoodzakelijkewaarschuwingengeformuleerd,dieook inde SPK'swerdenopgenomen. Zo vermeldtde SPK van celecoxibnuals contra-indicaties, o.m. congestief hartfalen (NYHA II-IV), bewezen ischemische cardiopathie,perifeerarterieellijdenen/ofcerebrovasculairaccident,enhypertensie(verergeringvanhypertensieinbegrepen)alszeerfrequentongewensteffect.

§ AldezeelementenbeperkenaanzienlijkdeplaatsvooreenbehandelingmeteenCOXIBbijouderen.

§ Menneemtaandathet cardiovasculaire risico vandiclofenac vergelijkbaar ismetdatvandeCOXIB's1.

§ ZieookitemH2vandezelijstSTOPP.1.EMA.PRACrecommendsthesamecardiovascularprecautionsfordiclofenacasforselectiveCOX-2inhibitors.EMA/353084/2013.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium gevalideerd door de literatuuroverzichten en het advies van (onder meer) deEMA.

H8 NSAID gelijktijdig met een corticosteroïd zonder profylactische PPI: verhoogd risico op

peptischulcus1-3.

1.PengS,DugganA.Gastrointestinaladverseeffectsofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs. Ex-pertOpinDrugSaf2005;4:157-69.

2.ZulloA,HassanC,CampoSM,MoriniS.Bleedingpepticulcerintheelderly:riskfactorsandpreven-tionstrategies.DrugsAging2007;24:815-28.

3.ScheimanJM.NSAID-inducedpepticulcerdisease:acritical reviewofpathogenesisandmanage-ment.DigDis1994;12:210-22.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Worden als patiënten met gastro-intestinaal risico beschouwd1: > 65 jaar, ernstige

(overwegend cardiovasculaire) comorbiditeit, voorgeschiedenis van peptisch ulcus ofgecompliceerd ulcus (bloeding, perforatie), gebruik van een NSAID + corticoïd,acetylsalicylzuur,anderantiaggegansofanticoagulans.HetgebruikvaneenSSRIkanaandeze lijst worden toegevoegd1. Voor hoogrisicopatiënten (minstens 3 risicofactoren)vormt zelfs het gebruik van een specifiek COX-2 selectief NSAID of van een klassiekNSAIDinassociatiemeteenPPInogsteedseenzeerhoogresidueelrisico.

45

§ VoorouderendieondanksalleslangdurigmetNSAID'sbehandeldmoetenworden,isdecombinatie met een protonpompinhibitor een verdedigbare oplossing2,3, ongeacht ofhetNSAIDaldannietselectiefis.

1.RIZIV.Consensusvergadering:Hetdoelmatiggebruikvanniet-steroïdaleanti-inflammatoirefarma-ca.Juryrapport,november2004.www.riziv.fgov.be

2.PRODIGY.Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(standardorcoxibs)-prescribingissues.PRODIGY2008.

3.Anonymous.ReducingNSAID-inducedgastrointestinalcomplications.DrugTherBull2011;18-21.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumgevalideerddoorprofessioneleconsensus.

H9 Bisfosfonaatperosbijpatiëntenmeteenrecentantecedentofbijaanwezigheidvaneen

hogere gastro-intestinale aandoening (dysfagie, oesofagitis, gastritis, duodenitis ofpeptisch ulcus of hogere gastro-intestinale bloeding): risico op herval/exacerbatievanoesofagitis,oesofagusulcus,oesofagusstenose1-3.

1.PazianasM,AbrahamsenB.Safetyofbisphosphonates.Bone2011;49:103-10.

2.CivitelliR,NapoliN,Armamento-VillarealR.Useof intravenousbisphosphonates inosteoporosis.CurrOsteoporosRep2007;5:8-13.

3. Gaudio A, Morabito N. Pharmacological management of severe postmenopausal osteoporosis.DrugsAging2005;22:405-17.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Hetrisicoopeenslokdarmprobleembijverkeerde innamevaneenbisfosfonaat tablet

staatduidelijkvastenisopgenomenindeSKPvandezegeneesmiddelen.§ IndeSKPvanalendronaatbijvoorbeeld:magalleenmetplatwatergenomenworden,

striktnuchterenminstenseenhalfuurvóórdeeerstemaaltijd,elkeanderedrankofelkander geneesmiddel. Er wordt een reeks «Bijzondere waarschuwingen envoorzorgsmaatregelen bij gebruik» opgesomd om de passage naar de maag tevergemakkelijken en dus mogelijke irritaties/ongewenste effecten, plaatselijk of terhoogtevandeslokdarm,tebeperken.

§ Decontra-indicatiesvermeldeneveneens:slokdarmstoornissenenanderefactorendiede ledigingvandeslokdarmvertragenzoalsvernauwingofachalasie;onvermogenomrechtoptestaanoftezittengedurendeminstenseenhalfuur.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItemgevalideerdtenopzichtevandeSKP'svandittypegeneesmiddel.

46

SectieI:UrogenitaalstelselI1 Anticholinerg geneesmiddel bij dementie of chronisch cognitief deficit (risico op

verergering van verwardheid, agitatie) of nauwehoekglaucoom (risico op plotseverergeringvanglaucoom)ofchronischprostatisme(risicoopurineretentie)1,2.

1.PagoriaD,O'ConnorRC,GuralnickML.Antimuscarinicdrugs:reviewofthecognitiveimpactwhenusedtotreatoveractivebladderinelderlypatients.CurrUrolRep2011;12:351-7.

2.KayGG,Abou-DoniaMB,MesserWSJr,etal.Antimuscarinicdrugsforoveractivebladderandtheirpotentialeffectsoncognitivefunctioninolderpatients.JAmGeriatrSoc2005;53:2195-201.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Anticholinergica gebruikt bij problemen van blaasinstabiliteit en/of incontinentie zijn:

darifenacine,fesoterodine,oxybutynine,propiverine,solifenacine,tolterodine.§ Hunongewensteeffectenkunnenbelangrijkzijnbijouderen:drogemond,verergering

vanglaucoom,cognitievestoornissen1.Zijverhogenbijouderenhetrisicoopcognitieveachteruitgang en mortaliteit2. Het aanzienlijke risico op cognitieve stoornisen is devoornaamste reden omhet voorschrift van deze geneesmiddelenklasse bij kwetsbareouderentevermijden3.

§ Gezien de weinig gunstige baten/risicoverhouding voor deze geneesmiddelenselecterenwijgeenenkelgeneesmiddelinhetFormulariumOuderenzorg.

1.AncelinML,ArteroS,PortetFetal.Non-degenerativemildcognitiveimpairmentinelderlypeopleanduseofanticholinergicdrugs:Longitudinalcohortstudy.BMJ2006;332:455-9.

2.FoxC,RichardsonK,MaidmentIDetal.Anticholinergicmedicationuseandcognitiveimpairmentintheolderpopulation:themedicalresearchcouncilcognitivefunctionandageingstudy.JAmGe-riatrSoc2011;59:1477-83.

3. Medicine safety update. Anticholinergics and cognitive impairment. Australian Prescriber2013;36:94.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol criterium gevalideerd door de observationele studies met dit typegeneesmiddel.

I2 Selectieve alfa-1-blokker bij symptomatische orthostatische hypotensie of

mictiegebondensyncope:risicoomherhaaldesyncopesteveroorzaken1,2.

1. Lowe FC. Role of the newer alpha, -adrenergic-receptor antagonists in the treatment of benignprostatichyperplasia-relatedlowerurinarytractsymptoms.ClinTher2004;26:1701-13.

2.BritishNationalFormularyvol.61,March2011:p506.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Selectievealfa-1-blokkerszijngeïndiceerdvoordesymptomatischebehandeling(lagere

urinewegaandoeningen - LUTS, lower urinary tract symptoms) van benigneprostaathypertrofie(alfuzosine,silodosine,tamsulosine,terazosine)ofomhypertensie

47

tebehandelen(prazosine,terazosine).Aldezegeneesmiddelenzijngecontra-indiceerdbijvoorgeschiedenisvanorthostatischehypotensieofsyncope(evenalshartfalen).

§ GeziendewisselendeevolutievanLUTSbijbenigneprostaathypertrofieisdeplaatsvandezegeneesmiddelenbeperkt.

§ WijselecterengeenenkelgeneesmiddelinhetFormulariumOuderenzorg.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMTerecht en zinvol crietrium gevalideerd door de naleving van de SKP's van dezegeneesmiddelen,maarhartfalenmoetaandelijstwordentoegevoegd.

SectieJ:Endocrienstelsel J1 Langwerkendhypoglykemiërendsulfamide(glibenclamide,chloorpropamide,glimepiride)

bijtype2-diabetes:risicooplangdurigehypoglykemie1,2.

1.GraalMB,WolffenbuttelBH.Theuseofsulphonylureas intheelderly.DrugsAging1999;15:471-81.

2. Langtry HD, Balfour JA. Glimepiride. A review of its use in themanagement of type 2 diabetesmellitus.Drugs1998;55:563-84.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Langwerkendehypoglykemiërendesulfamidenzoalsglibenclamidewordenbijouderen

afgeraden1.§ In het Formularium Ouderenzorg selecteren wij, na metformine als eerste keuze,

gliquidon als hypoglykemiërend sulfamide. Gliquidon heeft een korte halfwaardetijd(1,5uur)enwordtvoor95%doordelevergemetaboliseerd,watbijzonderinteressantisbijpersonenmeteenaangetastenierfunctie(voordeeliminatievangeneesmiddelenviadenier).

§ ChloorpropamideisinBelgiënietmeeropdemarkt.Gliclazide,vooralindevormmetverlengdeafgifte,zouindezelijstopgenomenmoetenworden.

1. SmitsP.Oralebloedglucoseverlagendegeneesmiddelen.Geneesmiddelenbulletin2000;34:103-10.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium overeenstemmend met goede medische praktijkvoering, steunend op eenvergelijkende evaluatie van de verwachte voordelen/risico's van de verschillendetherapeutischealternatieven.

J2 Thiazolidinediones(pioglitazon)bijhartfalen:risicoopverergeringvanhartfalen1,2.

1.GerminoFW.Noninsulintreatmentoftype2diabetesmellitusingeriatricpatients:areview.ClinTher2011;33:1868-82.

2.LagoRM,SinghPP,NestoRW.Congestiveheartfailureandcardiovasculardeathinpatientswithprediabetesandtype2diabetesgiventhiazolidinediones:ameta-analysisofrandomisedclinicaltri-als.Lancet2007;370:1129-36.

48

COMMENTAARVANFARMAKA§ Het risico op hartfalen bij gebruik van pioglitazon is slechts één van de talrijke

ongewensteeffectenvanditgeneesmiddel (fracturenbijdevrouw,gewichtstoename,blaaskanker,diabetischmacula-œdeem,enz.ziedeSKP).

§ In het Formularium Ouderenzorg oordelen we dat een gunstigevoordelen/risicoverhoudingnietduidelijk aangetoond isendatmendit geneesmiddeldusbestnietgebruikt.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMVeeltebeperkendcriteriumoverdekenmerkenvanditgeneesmiddeldiehetgebruikervanpotentieelongeschiktmaken(dusnietalleenbijhartfalen).

J3 Bètablokker in geval van diabetesmellitusmet frequente episoden van hypoglykemie:

risicovanhetmaskerenvandesymptomenvanhypoglykemie1,2.

1.ChelliahA,BurgeMR.Hypoglycaemiainelderlypatientswithdiabetesmellitus:causesandstrate-giesforprevention.DrugsAging2004;21:511-30.

2.BritishNationalFormularyvol.61,March2011:p98.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Het risico dat een bètablokker de symptomen van hypoglykemie maskeert, staat

duidelijkvastenwordtvermeldindeSKPvandezegeneesmiddelen.§ Hetrisicolijktlagermetselectievebètablokkersenmettablettenmetverlengdeafgifte

(zieSKPvanmetoprolol).§ Dekeuzevaneenbètablokkermoetop individuelebasis gebeuren rekeninghoudend

met de verwachte winst/risicoverhouding en de mogelijke therapeutischealternatieven.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMOnvoldoende precies criterium: het risico heeft eerder betrekking op de niet-cardioselectieve bètablokkers en het risico versus verwachte winst kan individueel sterkverschillen.

J4 Oestrogeen ingeval vanvoorgeschiedenisvanborstkankerofveneuze trombo-embolie:

verhoogdrecidiefrisico1,2.

1.CalleEE,FeigelsonHS,HildebrandJS,TerasLR,ThunMJ,RodriguezC.Postmenopausalhormoneuse and breast cancer associations differ by hormone regimen and histologic subtype. Cancer2009;115:936-45.Erratumin:Cancer2009;115:1587.

2.DiergaardeB,PotterJD,JupeER,etal.Polymorphismsingenesinvolvedinsexhormonemetabo-lism,estrogenplusprogestinhormonetherapyuse,andriskofpostmenopausalbreastcancer.Can-cerEpidemiolBiomarkersPrev2008;17:1751-9.

49

COMMENTAARVANFARMAKA§ Voorgeschiedenis van borstkanker of van veneuze trombo-embolie is een contra-

indicatievermeldindeSKP’svandeoestrogenen.§ De plaats van een oestrogeenbehandeling bij oudere vrouwen is erg beperkt. In

Formularium Ouderenzorg behouden we als indicaties enkel urogenitale atrofie enrecidiverende urinaire infecties bij postmenopauzale vrouwen, voor een uitsluitendplaatselijke behandeling met estriol. Voorgeschiedenis van borstkanker of veneuzetrombo-embolie is ook een contra-indicatie voor de lokale toedieningsvormen vanestriol(SKP).

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMItemgevalideerddoordenalevingvandeSKP'svandezegeneesmiddelen.

J5 Oraal oestrogeen zonder progestageen bij patiëntes zonder hysterectomie: risico van

endometriumcarcinoom1-3.

1.DickSE,DeWittDE,AnawaltBD.Postmenopausalhormonereplacementtherapyandmajorclinicaloutcomes: a focus on cardiovascular disease, osteoporosis, dementia, andbreast and endometrialneoplasia.AmJManagCare2002;8:95-104.

2.FurnessS,RobertsH,MarjoribanksJ,LethabyA.Hormonetherapyinpostmenopausalwomenandrisk of endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 15;8:CD000402. doi:10.1002/14651858.CD000402.pub4.

3.MarjoribanksJ,FarquharC,RobertsH,LethabyA.Longtermhormonetherapyforperimenopau-sal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jul 11;7:CD004143. doi:10.1002/14651858.CD004143.pub4.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Het FormulariumOuderenzorg vermeldt datHormonale Substitutietherapie (HST) het

risico op endometriumhyperplasie verhoogt, een aandoening die de ontwikkeling vanendometriumcarcinoom in de hand werkt. De toevoeging van een progestageen aanhetoestrogeenvermindertdit risicovanhyperplasie zonderhetechtervollediguit tesluiten.

§ Deplaatsvaneenbehandelingmetoestrogenenbijouderevrouwenisergbeperkt.InhetFormulariumOuderenzorgbehoudenwealsindicatiesenkelurogenitaleatrofieenrecidiverende urinaire infecties bij postmenopauzale vrouwen, voor een uitsluitendplaatselijkebehandelingmetestriol.

§ HST is niet geïndiceerd als primaire en secundaire preventie van cardiovasculaireaandoeningen, dementie of de achteruitgang van de cognitieve vermogens bijpostmenopauzale vrouwen. HST is werkzaam in de preventie vanosteoporosegerelateerdefracturennademenopauze,maardezetherapeutischekeuzeis enkel verantwoord bij vrouwen met een hoog risico voor wie geen anderebehandelingmogelijkis1.

1. Nelson HD, Walker M, Zakher B, Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primaryprevention of chronic conditions: a systematic review to update theU.S. Preventive Services TaskForcerecommendations.AnnInternMed2012;157:104-13.

50

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCorrect criterium voor zijn bevestiging voor postmenopauzale vrouwen zonderhysterectomie,maardathetnutvandezebehandelingnietinvraagstelt.

J6 Androgenenbijafwezigheidvanprimairofsecundairhypogonadisme:risicooptoxiciteit

vandeandrogenen,geenenkelbewezenvoordeelbuitendeindicatiehypogonadisme1,2.

1.BhasinS,CunninghamGR,HayesFJ,TaskForceEndocrineSociety.Testosterone therapy inmenwith androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J ClinEndocrinolMetab2010;95:2536-59.

2.Kazi M, Geraci SA, Koch CA. Considerations for the diagnosis and treatment of testosteronedeficiencyinelderlymen.AmJMed2007;120:835-40.

COMMENTAARVANFARMAKA§ DeSKPvandegeneesmiddelenopbasisvanmesterolonentestosteronstellenduidelijk

datzeenkelgeïndiceerdzijningevalvanbevestigdhypogonadismebijdeman(opbasisvan klinische verschijnselen en biologische onderzoeken) en dat prostaatkanker éénvan de ongewenste effecten is van deze geneesmiddelen. De contra-indicaties,interacties (vitamine K-antagonisten), bijzondere waarschuwingen envoorzorgsmaatregelenzijn(zeer)talrijk.

§ De SKP van nandrolon vermeldt als indicatie een negatieve stikstofbalans,maar dezeindicatieisbetwistbaar1.

1.BCFI.Gecommentarieerdgeneesmiddelenrepertorium2015.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMValideitem(behalvenandrolon)doordenalevingvandeSKP'svandezegeneesmiddelen.

SectieK:GeneesmiddelenwaarvanbekendisdatzehetvalrisicobijouderenverhogenK1 Benzodiazepines: sedatie, kunnen een vermindering van de bewustzijnstoestand,

evenwichtsstoornissenuitlokken1,2.

1.HuangAR,MalletL,RochefortCM,etal.Medication-relatedfallsintheelderly:causativefactorsandpreventivestrategies.DrugsAging2012;29:359-76.

2.WoolcottJC,RichardsonKJ,WiensMO,etal.Meta-analysisoftheimpactof9medicationclasseson falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009; 169:1952-60. Erratum in: Arch Intern Med2010;170:477.

COMMENTAARVANFARMAKABenzodiazepines hebben meerdere ongewenste effecten die risicofactoren voorvalincidenten kunnen vormen: slaperigheid, verwardheid, concentratie- engeheugenstoornissen,verergeringvancognitievestoornissenofvandementie,paradoxalereacties,spierzwakte,ataxie(SKPvanlorazepam).

51

Hypnotica(benzodiazepineszoalsZ-drugs(zolpidem,zopiclon,zaleplon)–ziehieronderitemK4) en sedativa behoren tot de geneesmiddelenklassen die in het dagelijkse levenvalincidentenbijouderenindehandwerken1.1.MilosV,BondessonA,MagnussonM,et al. Fall risk-increasingdrugsand falls: a cross-sectionalstudyamongelderlypatientsinprimarycare.BMCGeriatrics2014;14:40.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium bevestigd door de naleving van de SKP's van deze geneesmiddelen en doormeerdereobservationelestudies.

K2 Neuroleptica:risicoopdyspraxiebijhetstappen,opparkinsonisme1,2.

1.HillKD,WeeR.Psychotropicdrug-inducedfallsinolderpeople:areviewofinterventionsaimedatreducingtheproblem.DrugsAging2012;29:15-30.

2.WoolcottJC,RichardsonKJ,WiensMO,etal.Meta-analysisoftheimpactof9medicationclasseson falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009;169:1952-60. Erratum in: Arch Intern Med2010;170:477.

COMMENTAARVANFARMAKA§ DeziektevanParkinsoniseencontra-indicatievoorhetgebruikvandemeesteneuro-

leptica(zieitemD6).DeextrapiramidaleeffectenvandezegeneesmiddelenzijninhunSKPgoedbeschreven.Clozapinezougebruiktkunnenworden1.

§ In deze categorie geneesmiddelen mag men de ”verborgen” neuroleptica (zoalsmetoclopramide)nietvergeten.

§ Neurolepticabehorentotdegeneesmiddelenklassendieinhetdagelijkselevenvalinci-dentenbijouderenindehandwerken2.

§ DeziektevanParkinsonisopzicheenrisicofactorvoorvalincidenten.1.RédactionPrescrire.Quelneuroleptiquechezlesparkinsoniens?RevuePrescrire2001;21:567-8.

2.MilosV,BondessonA,MagnussonM,etal.Fall risk-increasingdrugsandfalls :across-sectionalstudyamongelderlypatientsinprimarycare.BMCGeriatrics2014;14:40.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium bevestigd door de naleving van de SKP's van deze geneesmiddelen en doorvaststellingenindepraktijk.

K3 Vaatverwijdende geneesmiddelen (alfa-1-blokkers, calciumantagonisten, nitraten met

verlengde werking, ACE-inhibitoren, sartanen) bij persisterende orthostatischehypotensie (herhaaldesterkedalingenvandesystolischebloeddruk≥20mmHg): risicoopsyncope,valincident1,2.

1.AronowWS.Treatinghypertensioninolderadults:safetyconsiderations.DrugSaf2009;32:111-8.

2.VerhaeverbekeI,MetsT.Drug-inducedorthostatichypotensionintheelderly:avoidingitsonset.DrugSaf1997;17:105-18.

52

COMMENTAARVANFARMAKADelijstvandegeneesmiddelendiehypotensieveroorzakenofverergerenis lang;hetgaatom bloeddrukverlagende geneesmiddelen (thiazidediuretica, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en sartanen, alfablokkers), maar ook om een ongewenst effect van anderegeneesmiddelen (imipramine antidepressiva, levodopa en dopamine-agonisten, bepaaldeneurolepticaennogveelanderegeneesmiddelen1.1. Rédaction Prescrire. Interactions médicamenteuses - Comprendre et décider - 2015. Fiche E2hHypotensionartériellemédicamenteuseenbref.BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumbevestigddoordenalevingvandeSKP'svandezegeneesmiddelen,maardelijstisonvolledig.

K4 Z-hypnotica(zopiclon,zolpidem,zaleplon):risicooplangdurigesedatieoverdag,ataxie1,2.

1.MetsMA,VolkertsER,OlivierB,VersterJC.Effectofhypnoticdrugsonbodybalanceandstandingsteadiness.SleepMedRev2010;14:259-67.

2.ShutoH, ImakyureO,MatsumotoJ,etal.Medicationuseasariskfactorfor inpatientfalls inanacutecarehospital:acase-crossoverstudy.BrJClinPharmacol2010;69:535-42.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Hypnotica(benzodiazepineszoalsZ-drugs(zolpidem,zopiclon,zaleplon)-ziehierboven

item K1) en sedativa behoren tot de geneesmiddelenklassen die valincidenten in dehandwerkenbijouderen1.

§ Voorzolpidemzouhetvalrisicometheupfractuurvergelijkbaarzijnmetdatvastgesteldmetdebenzodiazepines2.

1.MilosV,BondessonA,MagnussonM,et al. Fall risk-increasingdrugsand falls: a cross-sectionalstudyamongelderlypatientsinprimarycare.BMCGeriatrics2014;14:40.

2.FinkleWD,DerJS,GreenlandSetal.Riskoffracturesrequiringhospitalizationafteraninitialpre-scription for zolpidem, alprazolam, lorazepam, or diazepam in older adults. J Am Geriatr Soc2011;59:1883-90.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium bevestigd door de naleving van de SKP's van deze geneesmiddelen en doorvaststellingenindepraktijk.

53

SectieL:AnalgeticaL1 Krachtige opioïden per os of transdermaal (morfine, oxycodon, fentanyl, buprenorfine,

diamorfine,methadon,tramadol,pethidine,pentazocine)alseerstelijnsbehandelingvoormilde(totmatige)pijn:niet-nalevingvandeWHO-pijnschaalmetzijntrappen1,2.

1.WorldHealthOrganization(WHO).Cancerpainrelief.Withaguidetoopioidavailability,2nded.Geneva1996:WHO.ISBN92-4-154482-1.

2. Scoping Document forWHOGuidelines for the pharmacological treatment of persisting pain inadultswithmedical illnesses,Geneva2012,GRC-08-04-0052A,p9.www.who.intaccessedDec28,2012.

COMMENTAARVANFARMAKA§ De trappen voor medicamenteuze behandeling van pijn, voorgesteld door de WHO,

werdenopgesteldvoordepalliatievezorg,maarzekunnenbijuitbreidingookgebruiktwordenvoorallevormenvan(niet-neuropathische)pijn.

§ Paracetamol blijft de eerstelijnsbehandeling, vooral bij ouderen bij wie de NSAID'spotentieelveelmeerongewensteeffectenhebben.

§ In België worden tramadol, pentazocine en tilidine beschouwd als zwakke opioïdenevenalsde combinatie van codeïnemetparacetamol.Wij selecterengeenenkele vandezezwakkeopioïdeninhetFormulariumOuderenzorg.

§ InhetFormulariumOuderenzorgnemenwenietlangertrap2vandeWHO-pijnschaalinaanmerking,geenenkelmildopioïdwordtinonzeselectiecriteriaopgenomen.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMIndepraktijkmoeilijkbruikbaarcriterium:verwarringtussenkrachtigeenzwakkeopioïden;bij een gerichte evaluatie zijn de behandelingsantecedenten niet altijd beschikbaar. Eenitemoverhetgebruikvantransdermalesystemenuitsluitendnastabilisatievandepijnzoumeergeschiktzijn.

L2 Regelmatig gebruik van opioïden (in tegenstelling tot gebruik volgens behoefte, pro re

nata - PRN) zonder gelijktijdig gebruik van een laxeermiddel: risico op ernstigeobstipatie1,2.

1.FormanWB.Opioidanalgesicdrugsintheelderly.ClinGeriatrMed1996;12:489-500.

2.KalsoE,EdwardsJE,MooreRA,McQuayHJ.Opioidsinchronicnon-cancerpain:systematicreviewofefficacyandsafety.Pain2004;112:372-80.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Buiten de indicatie postoperatieve pijn, lijkt de plaats van het gebruik van opioïden

volgens behoefte bij ouderen ons nauwelijks gedocumenteerd, vooral in geval vanacute pijn en bij ouderen, behalve bepaalde indicaties in de urgentiegeneeskunde(acute buikpijn, galkoliek, myocardinfarct, nierkoliek, acuut longoedeem) (zieFormulariumOuderenzorgUrgentietrousse).

54

§ Preventievebehandelingvanobstipatiebijregelmatiggebruikvanmorfinewordtinallepraktijkrichtlijnen en in het Formularium Ouderenzorg aanbevolen (dieet- enlevensstijlmaatregelenensorbitol).

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumbevestigddoordenalevingvandepraktijkrichtlijnenoverdezegeneesmiddelen.

L3 Langwerkende opioïden zonder kortwerkende opioïden voor (spontane) paroxismalepijnopstoten:risicooppersistentievandepijn1-4.

1.JohnsonAG,SeidemanP,DayRO.Adversedruginteractionswithnonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs).Recognition,managementandavoidance.DrugSaf1993;8:99-127.

2.ZulloA,HassanC,CampoSM,MoriniS.Bleedingpepticulcer intheelderly:riskfactorsandpre-ventionstrategies.DrugsAging2007;24:815-28.

3.PengS,DugganA.Gastrointestinaladverseeffectsofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs.Ex-pertOpinDrugSaf2005;4:157-69.

4. Peura DA. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastrointestinal symp-tomsandulcercomplications.AmJMed2004;117Suppl5A:63S-71S.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Degegevenreferentieshebbengeenbetrekkingophetvoorgesteldeitem.§ Het FormulariumOuderenzorg vermeldt: Bij een pijnlijke paroxismale opstoot (meer

bepaald snel beginnende, tijdelijke exacerbatie van pijn, met matige tot ernstigeintensiteit, op een achtergrond van pijn gecontroleerd door opioïden) kan eenbijkomendedosisvandirectwerkendemorfinewordentoegediend1-3.

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in patients with cancer. November2008.www.sign.ac.uk

2. Portenoy R, Hagen N.Breaktrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain1990;41:273-81.

3.IntegraalKankercentrumNederland.RichtlijnenPalliatieveZorg.In:deGraeffA,vanBommelJM,van Deijck RH et al. Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. Vereniging van IntegraleKankercentra,2010.Versionlaplusrécentesurhttp://www.pallialine.nl).

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriteriumbevestigddoordenalevingvandepraktijkrichtlijnenvandezegeneesmiddelen.

55

SectieN:Anticholinergeeigenschappenvangeneesmiddelen

Het gelijktijdige gebruik van twee of meerdere geneesmiddelen met anticholinergeeigenschappen (bijvoorbeeld antispasmodica voor de blaas, antispasmodica voor dedarmen, tricyclische antidepressiva, antihistaminica van de eerste generatie): risico opverhoogdeanticholinergetoxiciteit1-3.

1. Feinberg M. The problems of anticholinergic adverse effects in older patients. Drugs Aging1993;3:335-48.

2.GerretsenP,PollockBG.Drugswithanticholinergicproperties:acurrentperspectiveonuseandsafety.ExpertOpinDrugSaf2011;10:751-65.

3.KarimiS,DhariaSP,FloraDS,SlattumPW.Anticholinergicburden:clinicalimplicationsforseniorsandstrategiesforclinicians.ConsultPharm2012;27:564-82.

COMMENTAARVANFARMAKA§ Geneesmiddelenmet anticholinerge eigenschappen verhogenhet risicoop cognitieve

achteruitgangendementiebijouderenbovende65jaarbij langduriggebruik1enmeteencumulatiefeffectvandezegeneesmiddelen2.

§ Deongewensteeffectenvandezeanticholinergegeneesmiddelenzijnadditiefmetalsmeest ernstige klinische gevolgen: urineretentie, paralytische ileus, acute aanval vangeslotenhoekglaucoom, pseudodementie met verwardheid, desoriëntatie, geheugen-engedragsstoornissen3.

§ Lijstenvangeneesmiddelenmettherapeutischatropine-effectengeneesmiddelenmeteenongewenstatropine-effectzijnbeschikbaar3.

§ De graad van het anticholinerge effect van een geneesmiddel wordt soms op erguiteenlopendemaniergerapporteerd4.

§ DeSKP'svandezegeneesmiddelenvermeldenhetrisicoverbondenaanelkvanhenendefarmacologischeinteracties,maarhetisaandepracticusomhetverbandteleggentussendeverschillendegeneesmiddelenmetdezeeigenschappen.

1.Carrière I, Fourrier-ReglatA,Dartigues J-F,etal.Drugswithanticholinergicproperties, cognitivedecline, and dementia in an elderly general population: the 3-city study. Arch Intern Med2009;169:1317-24.

2.GraySL,AndersonML,DublinSetal.Cumulativeuseofstronganticholinergicsand incidentde-mentia.Aprospectivecohortstudy.JAMAInternMed2015;175:401-7.

3.RédactionPrescrire.PetitmanueldePharmacovigilanceetPharmacologieclinique.Lesyndromeatropiniqueenbref.

4. SalahudeenMS,Duffell SB,NishtalaPS.Anticholinergicburdenquantifiedbyanticholinergic riskscalesandadverseoutcomesinolderpeople:asystematicreview.BMCGeriatrics2015;15:31.

BEOORDELINGVANHETCRITERIUMCriterium bevestigd door de naleving van de SKP's van deze geneesmiddelen. Enkel eenoverzichtvandeglobalemedicamenteuzebehandelingvaneenpatiëntmaakthetmogelijkditrisicotebeoordelen.

Kritische analyse van de lijst STOPP versie 2, criteria voor potentieel ...

Documents

Transcript of Kritische analyse van de lijst STOPP versie 2, criteria voor potentieel ...