KORTOM‘KORTOM’ IS EEN UITGAVE VAN D E N V D K

>>ndkv NEDERLANDSE VERENIGING VOOR DAGBEHANDELING EN KORT VERBLIJF

Het jaar 2013 loopt al weer op z’neinde. Dan wordt het langzamerhandtijd om de balans op te maken.

Dit jaar hebben we vooral van de tijd gebruikt ge-maakt om te bezinnen. We hadden eind 2012 al aange-kondigd dat we dat zouden doen. We hebben in junieen Heidag gehouden en hebben onszelf toen vragengesteld waarmee we niet zijn weg gelopen voor kwes-ties waar het werkelijk om gaat: wat is anno 2013 defunctie en het bestaansrecht van de NVDK? Dezevraag stellen we, enerzijds rekening houdende met hetgegeven dat dagbehandeling en kortverblijf gemeen-goed zijn geworden, anderzijds beseffende dat hetzorglandschap aan het veranderen is, met nieuwe zorg-vragen, een steeds mondiger patiënt en veranderendefinanciering.

Tijdens de ledenvergadering, die tijdens het NVDK-congres op 13 november in het Evoluon plaats vond,hebben we de leden een korte terugkoppeling van deconclusies van de Heidag gepresenteerd. De meest es-sentiële zaken waren: meer aandacht geven aan kwali-teitsbeleid met betrekking tot nieuwe zorgvragen enhet zorgaanbod in dagbehandeling; de professionaliteitverhogen van de vereniging (maar ik denk dat wesamen nog moeten vast stellen wat we daarmee precieswillen en bedoelen); de productiviteit binnen de dag-behandeling verder optimaliseren; het imago van deNVDK, dat nu als stoffig wordt ervaren, opfrissen; enals laatste: wat kunnen we leren van de zelfstandigebehandelklinieken, oftewel hoe zou een goede dagbe-handeling eruit moeten zien als ziekenhuizen hetgoede overnemen van de ZKN?

In 2014 gaan we het voorgaande uitwerken en handenen voeten geven. Daar hoort nog bij dat we de net-werkfunctie van en voor de NVDK-leden beter willenbenutten, waarbij we de mediamogelijkheden goedzullen inzetten. Dit houdt onder meer in: het opzettenvan digitale discussieplatforms waar men vragen kandroppen en digitaal met elkaar in gesprek kan gaan.En van elkaar leren door de best practices beter te eta-leren. Kortom, genoeg te doen!!! U zult er nog vanhoren. Voor dit moment rest mij richting het einde vanhet jaar u een goed jaaruiteinde toe te wensen. Ik hoopdat u op een goed jaar terug kan zien. In 2014 gaan wevoor nieuwe kansen!

André WolffVoorzitter NVDK

KORTOM>>ndkv

André Wolff, voorzitter

KORTOM>>ndkv

Waan van de dag(behandeling)18e Jaarcongres: Waan van de dag(behandeling)leidend of lijdend?Integrale opnameplanning zonder leegstand

De ochtend van het 18de NVDK Jaarcongres is besteedaan planning, een belangrijk onderwerp voor de Dag-behandeling. Merkwaardig is dan te constateren datdie afdelingen vaak weinig hebben in te brengen in deplanning van OK-tijden en de bedbezetting, ende afde-ling Centrale Opname evenmin. Het zijn doorgaans desnijdende specialisten en hun OK-teams die de plan-ning dirigeren. Met spoedoperaties en grote operatiesbepalen zij het OK-programma. De dagbehandelingblijkt dan het ondergeschoven kindje

Ans Ankoné“Ziekenhuizen geven meer uit dan er binnenkomt”,constateert Johan Lievestro, directeur Lievestro Soft-ware,”en zij verspillen ook meer dan zij tekortkomen.”

Dat is een krasse uitspraak, maar Lievestro rekentvoor: “Leegstand van een OK kost per dag € 4.000 en5 lege bedden kosten € 5.000 per dag. Is dus het eer-ste vrije bed de beste plek om een patiënt op tenemen? Uiteraard niet, zoiets noem ik dan ook: plem-pen.”

“Ook hier geldt de Demming-code: plan-do-check-act.Ziekenhuizen kenmerken zich echter vooral door doen act”, constateert Lievestro. “Goede planning looptvia drie besluitvormingniveaus. Strategisch: welke pro-ductie leveren wij, hoeveel en voor welke prijs? Tac-tisch: wat hebben wij daarvoor nodig in termen vanOK-tijd en bedden? Ten slotte Operationeel: hoe plan-nen wij dit in onze ZIS op de poli en voor opname enontslag?”

PlancodesHet Medisch Centrum Twente had behoefte aan eenbetere planning voor de orthopedie en huurde Lieve-stro in.

“De vraag was een planningsmethode te ontwikkelenwaarbij de benodigde OK-tijd en bedbezetting inte-graal moesten worden meegenomen. Dat betekende

dat de orthopedie ook op de overige chirurgie moestworden afgestemd. Het ging dus om sjabloonplanning.Zoiets vereist maximale betrokkenheid van de medischspecialisten, want zij moeten leren werken met zorglo-gistieke plancodes. Bij de ontwikkeling van die plan-codes blijkt dat niet alle collegae op de zelfde manierwerken en bovendien niet binnen de zelfde tijd. Deeen blijkt beter op de poli en de ander is een beterechirurg. Dat is een confronterende gewaarwording.Het is een heel karwei om plancodes te ontwerpen diequa ligduur en snijtijd per specialist herleidbaar zijnen daarvoor blokplannen te ontwikkelen. Dat vergteen wiskundige berekening die vervolgens aan eenleerproces moet worden gekoppeld, met als doel: pie-ken en dalen voorkomen.

Lieverstro: “Er wordt nu in het MCTwente per jaar, perkwartaal, per maand, per week en per daggepland(Strategisch, Tactisch en Operationeel. Daarbijwordt telkens de vraag gesteld: voor welke plancodekomt deze patiënt?, gevolgd door: waar is de patiëntuiteindelijk geweest? Daarna moet er dagelijks wordengeëvalueerd wat de vermoedelijke ontslagdatum zalzijn, of de afspraken betrouwbaar zijn, of de variabili-teit in bezetting daadwerkelijk wordt verkleind, maarook of de bronregistratie en de transparantie van dedata voldoen. Iedereen plant en registreert alles, ookde no show. Zo kan het planningssysteem in de prak-tijk constant worden verbeterd. De belangrijkste vraaghierbij blijft: wat heeft prioriteit?

KORTOM>>ndkv

Johan Lievestro

Het wachtende OK-team en de chirurg of de patiënt?”Hoe is het mogelijk zo lang van te voren te plannen?,wordt gevraagd.“Als je zo tewerk gaat, dat wil zeggen met plancodesen ‘slots’ (operaties van de zelfde soort bij elkaar),blijkt het altijd mogelijk een patiënt alsnog in te plan-nen en als de geplande specialist niet beschikbaar is,kan altijd wel iemand anders uit de maatschap eendagbehandelingen overnemen.”

Met gum en potlood tot 100% bezettingDe werkwijze die Lievestro heeft opgezet is in theorieuiteraard perfect, maar werkt alleen in een omgevingdie dat ondersteunt en er volledig op is getraind.Fimke Wiersma, capaciteitmanager dagbehandeling inhet Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam, moet de teringnaar de nering zetten. “Tijdens de nieuwbouwplannenin 2001 bestond hier nog de vrees voor een capaciteit-tekort. Momenteel hebben wij, budgettair gezien, temaken met een overcapaciteit. Er zijn zelfs een OK eneen afdeling gesloten.”

Voor Wiersma c.s. is het primair zaak binnen het bud-get te blijven. Voor haar afdeling geldt de Theory ofConstraint: zij moet de doorlooptijd verbeteren, dusde zwakste schakel zien te vinden in de beschikbarecapaciteit, ofwel: roeien met de riemen die zij heeft.“Er worden dagelijks gemiddeld 90 patiënten op dedagafdeling behandeld. De realiteit is dat dit aantal va-rieert tussen 60 en soms 100.”

Dat is moeilijk plannen, maar Wiersma heeft niet deleiding over de planning. Die zit op de OK, daar wordtstrak gepland op snijtijd maar niet op de beddencapa-citeit en ook niet voor de dagbehandeling. Daar is hetafwachten.

“De beschouwende en snijdende specialismen conflic-teren bij de planning en de beschouwende specialis-men profiteren van dit ad hoc-beleid. Er zijn wel ‘slots’voor spoedoperaties ingepland en spoed- en semis-poedoperaties gaan altijd voor, maar dat betekent dathet OK-programma voor de dagbehandeling voortdu-rend moet worden bijgesteld. Ik loop constant metgummetjes en potlood de planning te actualiseren enprobeer ieder dag weer 100% bezetting te halen.“Het zou uit oogpunt van efficiëntie en planning dusbeter zijn als de dagbehandeling een zelfstandige unitzou zijn met eigen bedden en OK’s, los van het zieken-

huis. Ook om de complexe zorg betaalbaar te houden.Lievestro zegt wel: kijk naar de patiënt, niet naar dedokter. Maar dat komt er vaak niet van. We durvenonze visie er niet door te drukken.”

De dagbehandeling wordt dus niet betrokken bij deOK-planning? vraagt iemand uit de zaal nog eens.“Nee”, zegt Wiersma, “dat gebeurt alleen achteraf enad hoc. Wij hebben nu wel een eigen OK, maar diedoet mee in de planning voor de andere OK’s.”

Bedbezetting van 130%Ook in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s Hertogen-bosch gaat, althans na 9 uur ’s ochtends, spoed vóórelectief, ook in de nieuwbouw van 2011.“Jaarlijks moeten rond 60.000 operaties worden ge-pland waarbij voor opname 700 bedden beschikbaarzijn, 45 voor kort verblijf en 57 voor dagbehandeling,”aldus drie medewerkers van het Bureau Opname: Hen-riëtte Visscher, Marie-José Festen en Yvonne Kouwen-berg van Bureau Opname.

KORTOM>>ndkv

Fimke Wiersma

“De planningsinstrumenten die wij hanteren zijn Lo-gistieke Patiënten Planning (LPP) op grond van plan-codes, de Meetlat: het instrument waarmeespecialisten en verpleegkundigen naar de zorgzwaartevan een patiënt de gemiddelde verblijf- en verpleeg-duur berekenen, en ten slotte: het Schiphol-bordwaarop het actuele aanbod van beschikbare beddenwordt bijgehouden.

“Bij aanmelding op de poli wordt de planning op eentabblad ingevoerd waarbij de soort ingreep, de opna-meduur en de geplande operatiedatum worden ver-meld. De operationele planning geschiedt pas naanamnese, onderzoek en bevinding van geschiktheidvan de patiënt voor dagbehandeling door chirurg enanesthesioloog. Die geschiktheid is afhankelijk van demedische en sociale indicatie, zorgzwaarte, vervoer enopvang thuis en leeftijd: niet jonger dan 19 jaar. Wijstreven naar een bedbezetting van 130%, om de een-voudige reden dat dit technisch mogelijk is. De com-municatie tussen OK en afdeling is daarbij van grootbelang: het akkoord van de OK gaat digitaal naar de

afdeling, waarop de afdeling de bedplanning digitaalkan corrigeren en actualiseren. De patiënt krijgt daagstevoren de opnametijd doorgebeld en die is, in gevalvan dagbehandeling, twee uur voor de operatie. Vooreen optimale planning bij een operatie wordt rekeninggehouden met nevendiagnoses(gedetineerde?), de ver-zekering (comfortklasse?), indicatie, voorkeur patiënt(gemengd?) en verwachte ontslagtijd. Zwaardere ope-raties gaan voor bij de planning. De afdeling dagbe-handeling moet, vanwege de wachttijd van twee urenvoor een operatie, al om 7 uur ’s ochtends paraat zijn,maar heeft geen inbreng in de planning: die geschiedtook in Jeroen Bosch Ziekenhuis ad hoc.”

Lievestro: “Wat heeft prioriteit? Het wachtendeOK-team en de chirurg of de patiënt?”

Fimke Wiersma: “”Het zou uit oogpunt van effi-ciëntie en planning dus beter zijn als de dagbehan-deling een zelfstandige unit zou zijn met eigenbedden en OK’s, los van het ziekenhuis”

KORTOM>>ndkv

Innovaties in de pijnbestrijding18e Jaarcongres NVDK: Waan van de dag(behandeling) leidend of lijdend?Innovaties in de pijnbestrijding

Ans AnkonéPijnbestrijding bij knieoperatiesAnesthesioloog Huub Jessen had genoeg van de hiërar-chische verhoudingen en de machtstrijd in de zieken-huizen “waar tien mensen het eerst moeten eensworden voordat er iets kan worden verbeterd, waarspecialisten alles spoed noemen en vooral hun vakan-ties bewaken”.

Jessen stapte over naar een ZBC vanwege de beteremogelijkheden tot procesverandering en planning ende keuzevrijheid voor de patiënten. Hij werkt in eenDBC met drie klinieken: ViaSana voor orthopedischeen algemeen chirurgische behandelingen en pijnbe-strijding, DiaSana voor diagnostiek ( 3 MRI’s en 1open MRI), en SanaVisie voor plastische en cosmeti-sche chirurgie.

De klinieken zijn in 2007 opgezet en voldoen aan allekwaliteitsnormen (ISO, ZKN-keurmerk en VMS-certi-ficaat).

ViaSana is gespecialiseerd in diagnostiek en behande-ling van gewrichtsproblemen en sinds 2010 vollediggespecialiseerd in orthopedie. Jessen: “Wij voeren erjaarlijks ruim 18.000 procedures uit met 8.5 FTE’s spe-cialisten: 8 orthopedisch chirurgen, 1 neurochirurg en2 anesthesiologen/pijnspecialisten en hebben daarvoor3 OK’s en 25 bedden 24/7 tot onze beschikking.

“Een ZBC bestaat bij de gratie van dagbehandeling enkort verblijf. Ons product is Rapid Recovery: van kortverblijf naar nog korter verblijf en dagbehandeling. Ikheb in Engeland de kunst afgekeken. Rapid Recoveryvereist dat iedere hulpverlener zijn eigen methodes in-levert voor een volledig gestandaardiseerd zorgproces:

iedereen moet weten wat er gaat gebeuren. De patiën-tenvoorlichting is gericht op stressreductie en ver-wachtingsmanagement.”

Jes-sen noemt de knieoperatie als voorbeeld.“Orthopeed en anesthesioloog trachten de chirurgi-sche stress voor de patiënt te beperken door goede in-formatie, acceptabele pijn en mobilisatie op dezelfdedag waardoor weinig of geen neveneffecten ontstaan.Ons pijnmanagement impliceert kortwerkende spinaleanesthesie zonder opiaten, door Lokale Infiltratie An-esthesie (LIA) met Ropivacaïne tijdens alle operatiefa-sen, multimodaal, dus met gebruik van diverseanalgetica in hoge dosering met lage concentratie. Ditpijnschema vullen wij aan met NSAID’s, paracetamol,eventueel Gabapentine, en opiaten als escape. Snellemobilisatie houdt in dat de patiënt na een knieoperatiebinnen 2 uur postoperatief in bed beweegt, binnen zesuur belast beweegt met instructie van de fysiothera-peut en binnen 24 uur loopt. Ik heb het dan over kortverblijf.

“Ons streven is echter om van Rapid naar Better Reco-very te komen. De vraag is dus: is het mogelijk om depatiënt al op de tweede dag te ontslaan? Dat kan als depatiënt met een hulpmiddel kan lopen, zelfstandig inen uit een stoel kan komen, zelfstandig het WC kanbezoeken en kan traplopen. Om dat te bereiken moe-ten wij tradities durven doorbreken, door niet te ont-haren, preventief opiaten toe te dienen, een katheter inte brengen, tijdens de operatie constant ropivacaïne bijte spuiten, etc. Dit is overigens nog niet het maximum.Soms kunnen patiënten al de dag na de operatie naar

KORTOM>>ndkv

Huub Jessen

huis. Cruciaal daarbij is: hoe goed is het teamwerk enhoe moedig de patiënt?”

Jessen krijgt twee vragen. “Hanteert u ASA I of II alsinclusiecriterium?”, waarop Jessen antwoordt: ”De me-dische geschiktheid wordt pas duidelijk na preopera-tief onderzoek. Een onzekere factor bij de voorspellingvan de ligduur is de tijd dat een infuus nodig is.”

“Hoe vaak was overplaatsing naar een ziekenhuisnodig vanwege een complicatie” beantwoordt hij met:“Bij twee van de in totaal 5.000 operatieve ingrepen.”

Sedatie door niet-anesthesiologen bij pijnlijke inter-venties“Sedatie door niet-anesthesiologen, we doen het aljaren en daarbij werken wij op gebieden waar bijna al-gehele anesthesie nodig zou zijn.” Benedikt van Loo isanesthesiemedewerker en sedatiespecialist in het Aca-demisch Medisch Centrum Amsterdam.

Van Loo definieert sedatie als: verlaging van het be-wustzijn waarbij de vitale functies en reflexen nietworden beïnvloed en communicatie met de patiëntmogelijk blijft. Spinale anesthesie valt daar dus ookonder.”

Van Loo’s werkgebied is verbreed door toename vanvroegdiagnostiek, als colonscopie, verminderde accep-tatie van pijn, door groei van het aantal ziekere en ou-dere patiënten, maar ook uit praktische overwegingen:onder sedatie zijn patiënten coöperatiever. Soms zienpatiënten echter af van sedatie vanwege eventuelecomplicaties of een traumatische ervaring.”

Bovendien zijn er nog lang niet in alle ziekenhuizensedatiespecialisten-niet anesthesiologen.

“Meestal doen specialisten de sedatie zelf, met fenta-dormicum. Zij hebben dan een dubbele taak, wat nietongevaarlijk is, zoals blijkt uit de verhoogde mortali-teit. Vanwege het tekort aan anesthesiologen, hebbenhet AMC en het UMCU samen een opleiding opgezetvoor sedatiespecialist/anesthesiologie-medewerker. Detoetredingseis is twee jaar klinische ervaring. Na eenjaar theorie met wekelijks een praktijkdag, volgt hetexamen waarmee het certificaat kan worden behaald.De leercurve wordt opgebouwd door 100 patiënten tesederen: 50 onder directe leiding en 50 onder indirecte

supervisie van een anesthesioloog. Die opleiding Seda-tie Praktijk Specialist (SPS) is nu overgeheveld naar deHBO-opleiding.

Taken en werkwijze SPS“Een SPS voert volledig onafhankelijk het pre-, peri-en postoperatieve management, waarbij een anesthesi-oloog binnen twee à drie minuten aanwezig moet kun-nen zijn. Wij beperken ons tot ASA I en II, sederenmet propofol en hebben alle monitoring- en medischemeetinstrumenten voor een ECG, uitgeademde CO2,capnografie, Hb en saturatie op een kar. Een ASA III-patiënt is ongeschikt voor sedatie (obesitas, COPD,cardiovasculaire problemen als een myocardinfarct, al-lergie voor soja, moeilijke luchtwegen en diabetes).Wij titreren op individuele behoefte, sederen niet tediep met kortwerkende middelen en sturen lievervoortdurend bij. Daarbij moet de SPS de vitale functieskunnen interpreteren, kunnen intuberen en directkunnen handelen. De recovery, inclusief respiratoireen de hartbewaking bewaking, vindt plaats waar ookde sedatie is geschied.”

Laatste ontwikkelingenDe nieuwe Richtlijn (die in fasen zal worden uitge-voerd) luidt dat sedatie en analgesie buiten de OKdoor gekwalificeerd en competent personeel moet ge-schieden. Indien niet aan die eisen wordt voldaan,

KORTOM>>ndkv

Benedikt van Loo

KORTOM>>ndkv

sluit de IGZ het OK-complex onmiddellijk. De Richt-lijn die de Vereniging voor Anesthesiologie samen metde IGZ heeft opgesteld, verruimt de mogelijkheid voorsedatie buiten de operatiekamer tot ASA II en VI, metuitzondering van ASA I en II in geval van gastroente-rologische ingrepen. Dat heeft consequenties voor deopleiding. Sinds 2008 is sedatie door SPS-en toch alexplosief toegenomen. Het aantal van 150 SPS-en datons land momenteel telt, is waarschijnlijk niet vol-doende om deze nieuwe vraag te kunnen beantwoor-den.”

Behandeling van reumapatiënten met biologicalsOok Reumabehandeling vindt toenemend in dagbe-handeling plaats, dank zij de ontwikkeling van biolo-gicals.

“Reuma is volksziekte nummer 1”, aldus MoniqueGeurts, reumatoloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuisin ‘s-Hertogenbosch. “Uiteindelijk krijgt één op de vijfmensen er last van.”

Geurts geeft een overzicht van de vier groepen oorza-ken van reuma die zich kenmerken door verschillendeverschijnselen die verschillend behandeld moeten

worden.“De meest invaliderende oorzaak zijn de gewrichtsont-stekingen door reumatoïde artritis (1 à 2%, onherstel-baar, vaak in meer gewrichten), de ziekte van

Bechterew en kristalontsteking (jicht). De tweede oor-zaak zijn enkele auto-immuunziekten: LSE (lupus), deziekte van Sjögren, osteodermie en de ziekte van We-gener, sclerodermie. De derde oorzaak betreft degene-ratieve afwijkingen als artrose, waaraan 1.2 miljoenNederlanders lijden en ten slotte: reuma aan de wekedelen als peesontsteking.

Reumatische artritis (RA) komt weliswaar het minstvoor (twee tot drie keer vaker bij vrouwen dan bijmannen), maar is zeer invaliderend. De schade is on-herstelbaar en veroorzaakt pijn, zwelling, functiever-lies en ochtendstijfheid. RA gaat vaak gepaard metgewichtsverlies, koorts, huid-, oog- en nierafwijkin-gen, kortademigheid, zwelling in de synoviale ruimteen boterosie. De oorzaak is onbekend. Remissie is mo-gelijk indien vroeg, snel, agressief en multidisciplinaireen behandeling wordt ingezet met een cocktail vanmedicijnen en hulpmiddelen. De pijn wordt metNSAID’s bestreden, antireumatica als het standaard-middel Methotrexaat die de schade beperken en deontsteking kalmeren. Prednison werkt sneller enwordt vaak als overbrugging gebruikt.

“Steeds vaker wordt reuma in dagbehandeling bestre-den. Sinds ruim tien jaar gebeurt dat ook met biologic-als, die vaak, maar niet bij iedereen, effectief werkenomdat zij de lichaamseigen stoffen van het afweersys-teem beïnvloeden en daardoor de ontstekingsreactieonderdrukken. Biologicals als Infleximab zijn gerichtop TNF-blokkade. Het wordt eens in de acht wekenintraveneus in dagbehandeling toegediend bij reuma,Bechterew, Psoriasis en Colitus Ulcerosa. Andere bio-logicals als Abatacept (een T-celremmer ) en Retuxi-mab (een B-celremmer) vertragen eveneens deinfectie. Biologicals werken snel, maar zijn duur enworden niet onbeperkt vergoed. Hun werkzaamheidneemt na twee jaar af en bovendien hebben de huidigebiologicals nog erg veel bijwerkingen, als huidafwij-kingen, infusiereacties en cardiale problemen.”Geurts verwacht in de toekomst beter afgestemde bio-logicals, die meer indicaties en ook andere ziektebeel-den kunnen bestrijken.

Endometrium ablatio onder lokale verdoving indagbehandelingExcessief menstrueel bloedverlies interfereert met hetfysieke en sociale leven van de vrouw. Een op de drievrouwen heeft er soms last van, wat bij 21 tot 67% vandie vrouwen resulteert in anemie, hoewel slechts 5%van de vrouwen tussen 30 en 49 jaar er een arts voor

Monique Geurts

consulteert.

Esther Klompmaker, gynaecoloog in het Maasstad Zie-kenhuis in Rotterdam definieert: “Excessief is meerdan 80 ml bloedverlies per dag, in het voorbeeldgevalmeer dan 120 ml, waarbij frequent wisseling van tam-pons en maandverband nodig is, en wat aanleidinggeeft tot ziekteverzuim.

Excessief bloedverlies wordt behandeld door endome-trium ablatie. Vroeger gebeurde dit met een resectie. In2001 volgde de blinde techniek met het NovaSure-sys-teem waarbij het baarmoederslijmvlies weg wordt ge-brand en waarbij de cyclus normaal doorgang kanvinden.

Het is een nieuwe loot aan de stam van de dagbe-handeling.“Het Moisture Transport TM-system, waarbij spoel-

vloeistof continu wordt afgezogen, maakt het mogelijkde ablatio met een disposable bipolaire elektrodenauwkeurig te doseren. Dit vergt niet meer dan 90 se-conden en er treden weinig complicaties op. De dooreen generator aangestuurde controler berekent zelf debenodigde power en stopt automatisch wanneer deelektrode voldoende weefselweerstand ondervindt.

“De indicatie is: premenopausale vrouwen met over-

matig bloedverlies zonder oorzaak en zonder kinder-wens. Contra-indicaties zijn: kinderwens, spiraal, kan-ker, verzwakt myometrium, urineweginfecties of eencaviumlengte korter dan 4 cm.

“De procedure wordt voorafgegaan door premedicatie,lokale verdoving, opmeten van de uterus en het oprek-ken van de cervix. Bij het inbrengen van het instru-ment is verbale analgesie belangrijk: de ingreep kaneven pijnlijk zijn. Wij geven pijnstilling 3 en 7 uur nade ingreep. Wij waarschuwen de patiënten dat zij nogeen aantal weken waterige afscheiding kunnen ver-wachten en adviseren in die weken af te zien van coï-tus en het nemen van een bad.”

In het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal zijn 62patiënten onder lokale verdoving met de NovaSure-techniek behandeld. Daarbij is een vast pijnschema ge-volgd en hebben verpleegkundigen de nazorg in devorm van telefonische bereikbaarheid ingevuld. 91%van de patiënten was tevreden over het resultaat, heeftgeen menstruatie meer of menstrueert met minderbloedverlies en minder pijn, en bij 97% is geen histe-rectomie nodig. Sommige patiënten klaagden over eenbrandende pijn en kramp. Bij de tweede generatie No-vaSure bleek 100% van de patiënten tevreden, ookover de pijnbehandeling. Onderzoek bij deze patiën-tengroep wees uit dat endometriumablatie volgensdeze methode, bij lokale verdoving door de gynaeco-loog, heel goed poliklinisch kan worden gedaan.”

Radiofrequente thermotherapie bij snurkenWist u dat 60% van de mannen snurkt? En 40% vande vrouwen?Snurken kent twee groepen oorzaken. 1. Neusverstop-ping, allergie of een hyperreactie door o.a. luchtver-ontreiniging en 2. OSAS, het slaapapneu-syndroom,scheefstand van tussenschot of neusschelp, een onder-liggend lijden of medicatie. De diagnostiek wordt ge-steld met anterieure rhinoscopie en anderKNO-onderzoek. Vroeger werd de obstructie vaakonder volledige narcose verwijderd. Dat veroorzaaktevaak pijn en flinke bloedingen die met hinderlijkeneustampons moesten worden opgevangen, waardoorde patiënten dagen niet kon werken. De CELON-tech-niek is veel minder ingrijpend en kan daardoor onderlokale verdoving in dagbehandeling worden gedaan.KNO-arts Edward Grooters, eveneens werkzaam in hetMaasstad Ziekenhuis in Rotterdam, laat met een film-pje zien hoe snurken snel en met veel minder compli-

KORTOM>>ndkv

Esther Kompmaker

caties succesvol wordt verholpen door radiofrequentethermotherapie met de CELON-techniek.

“Na verdoving met een cocaïneoplossing van 400 mg,die dertig minuten moet inwerken, wordt de conchainferior (neusschelp) via een carpule opgespoten metLidocaïne zonder adrenaline of met Ultracaïne, zodatde zwelling voorkomt dat door de verwarming tot 60graden Celsius met het CELON-apparaat beschadigin-gen ontstaan. Het obstructieweefsel wordt door dezeradiofrequente thermotherapie verschrompeld.

“Het is van belang de patiënt gerust te stellen tijdensde behandeling: oogcontact met het instrument kanimmers even afschrikken. De ingreep duurt 5 tot 10minuten. Er treden nauwelijks bloedingen op en tam-pons zijn dan ook niet nodig. De patiënt kan snel weer

aan het werk. Na acht weken wordt de patiënt polikli-nische gecontroleerd. De enige complicatie die somsoptreedt is korstvorming, wat door otrivine of eenzalfje kan worden verholpen.

Vijf jaar lang zijn op deze manier jaarlijks 292 patiën-ten geholpen. Daarvan was 86% tevreden, er kwamennauwelijks recidieven voor en de patiëntveiligheidblijkt groot. Bij slechts 7 patiënten moest een tweedebehandeling de uiteindelijke verlichting brengen.

“De literatuur bevestigt dat de CELON-techniek slaapen reuk bevordert en de snurkers en hun bedpartnerseen betere kwaliteit van leven geeft.”

KORTOM>>ndkv

Nieuw bestuurlidMijn naam isDrs. Huub Jessen, nieuw bestuurslid van de NVDK

uub Jessen, anesthesioloog/pijnspecialist in ViaSana, isonlangs toegetreden tot het bestuur van de NVDK.

Jessen heeft de opleiding geneeskunde gevolgd aan deRijksuniversiteit Limburg in Maastricht. Tijdens zijnstudie en voorafgaand aan de specialisatie heeft hij o.a.gewerkt in Malawi en in Tanzania.

De specialisatie anesthesiologie heeft hij in Nijmegenvoltooid. Direct aansluitend aan de specialisatie is hijín 1994 als anesthesioloog gestart in het Canisius Wil-helmina Ziekenhuis (CWZ) en de Sint Maartenskli-niek (SMK) te Nijmegen. Vanaf 1997 was hij volledigwerkzaam als anesthesioloog/pijnspecialist in hetCWZ. Hij heeft van 1997 tot 2003 gefungeerd als me-disch manager van het OK complex. Deze taak ver-vulde hij naast zijn werkzaamheden in diverseziekenhuiscommissies in het CWZ. In deze periodewas hij tevens lid van de Beroepsbelangen Commissievan de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie(NVA). In het CWZ stond hij mede aan de basis vanhet traject individueel functioneren van de medischspecialist via de Appraisal and Assessment methode.Van 2003 tot 2007 was hij voorzitter van de Vereni-ging Medische Staf in het CWZ. Samen met AmarSheombar (zijn huidige directe collega) was hij eenvan de grondleggers van de pijnkliniek in het CWZ.

In 2006 is hij, met een collega, gestart met een eigenanesthesiepraktijk buiten het ziekenhuis. Deze prak-tijk verzorgt de anesthesie bij tandheelkundige ingre-pen bij mensen met een ernstige verstandelijke en/oflichamelijke beperking en bij patiënten met extremeangst voor de tandarts. In deze extramurale anesthe-siepraktijk is logistiek en behandeling afgestemd op decliënt.

‘Zorg en behandeling afgestemd op de individuele per-soon’ is ook de basisfilosofie in de pijnpoli in ViaSanain Mill, waar Jessen nu werkt (zie artikel over Innova-ties in deze Kortom). Samen met zijn collega Amar

Sheombar en de andere specialisten van ViaSana staathij voor een multidisciplinaire, kwalitatief hoogwaar-dige pijnbehandeling op een patiëntvriendelijke ma-nier. De pijnpoli van ViaSana is gespecialiseerd inwervelkolom- en gewrichtgerelateerde diagnostiek enbehandeling van patiënten met chronische pijn of zeerheftige (uitstralende) pijn bij mensen met een rugher-nia (HNP). Zijn aandachtsgebieden zijn naast anesthe-siologie: pijnbehandeling, locoregionale anesthesie enorganisatie/management. Naast de werkzaamheden inde ZBC ViaSana verzorgt Jessen extramuraal anesthe-sie bij tandheelkundige behandelingen in instellingenvoor mensen met een verstandelijke beperking.

Jessen is lid van:De Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA)waar hij lid is van het Sectiebestuur pijn, de Neder-landse Vereniging van Anesthesiologie (sectie pijn), deOrde van Medisch Specialisten (OMS), het World In-stitute of Pain (WIP), de ESRA European Society forRegional Anesthesia and Pain en de ERS EuropeanRespiratory Society.

KORTOM>>ndkv

Huub Jessen

Waan van de dag(behandeling) leidend of lijdend?

18e Jaarcongres NVDK: Waan van de dag(behande-ling) leidend of lijdend?Van Kaam: “Focus met Dagbehandeling op de boven-kant van de markt: buiten het ziekenhuis”

“De zorgsector is lijdend in innovatie”, concludeert or-ganisatieadviseur Herre van Kaam. Hij analyseert hetsucces van nieuwkomers op de mark. De oorspronke-lijke aanbieders maken de fout jarenlang te trachtenhun aanbod te verbeteren en begrijpen niet dat hun in-novaties nauwelijks aanslaan. Dan komt er plotselingeen nieuwkomer met frisse ideeën en die streeft zevoorbij. Zo gaat het ook in de gezondheidszorg

Ans AnkonéIedereen begrijpt de analyse van Herre van Kaam, vanVreelandgroep Organisatie-adviseurs, als hij de ont-wikkeling van de computer als voorbeeld neemt.

“De IBM verbaasde de wereld door in 1946 de eerste,kamervullende, business computer ENIAC op demarkt te brengen, die in 1970 verving door de Super-computer en in 1980 door de voor iedereen bereikbarePersonal Computer. Maar in 1990 haalden andere be-drijven IBM in met de Labtop en in 2007 met de I-Phone. Wie hoort er nu nog over de IBM? Het gebeurtmet een zekere wetmatigheid, zo beschrijft Clayton M.Christensen dat in zijn The Innovators Dilemma. Deaanbieder van een nieuw product focust op de onder-kant van de markt en wordt na een tijd van glorieuzesuccessen en kleine productinnovaties afgetroefd dooreen nieuwkomer die met een doorbraak in het producthoger in de markt gaat zitten. Die nieuwkomer ver-werft zich een groter marktsegment met een groteremarge. Kijk naar General Motors die voorbij is ge-streefd door Toyota. Het gebeurde in de auto-industrie,de telefonie, de fotografie, de grafische industrie, depost, de boekverkoop en de aandelenmarkt.

“Hoe zal het de dagbehandeling vergaan? Door deDagbehandeling is de verpleegduur aanzienlijk bekort

en de efficiëntie evenals de patiëntveiligheid vergroot.Dat was mogelijk doordat bij veel ziektebeelden de ge-neeskunst door innovaties als niet-invasieve chirurgieen verbeterde anesthesiologie en hechttechnieken ver-anderde in geneeskunde. Wat eerst alleen in academi-sche ziekenhuizen kon worden gedaan, werdverschoven naar topklinische ziekenhuizen, vervol-gens naar algemene ziekenhuizen en de huisartsprak-tijk. Het aantal dagbehandelingen passeerde het aantalbehandelingen met opname. Dat heeft echter nogsteeds niet de efficiëntie en de kostenbesparing opgele-verd die mogelijk zouden zijn. Waarom niet? Omdatziekenhuizen te krampachtig vasthouden aan dagbe-handeling onder het ziekenhuisdak. Nieuwkomers alsde oogcentra en de Bergman Klinieken krijgen dan dekans om de bovenkant van de markt af te romen. Zie-kenhuizen proberen vervolgens door fusies de greepop het marktsegment van de dagbehandeling vast tehouden door dit in het kleine ziekenhuis, een soortpoli, onder te brengen en de zwaardere zorg in het gro-tere ziekenhuis. Waarom zet dat geen zoden aan dedijk? Omdat het businessplan dan niet klopt, omdathet een misvatting is te denken dat zoiets onder eenziekenhuisbudget exploitabel is. Het onderste deel vande markt past niet bij het bovenste van de markt inéén organisatie, omdat de overhead- en investerings-kosten van de dure zorg doorwerken op de goedkopezorg, maar ook omdat diverse zorgsoorten een anderebereikbaarheidsgraad en concentratie vereisen, en an-dere specialisten.”

Ga als ziekenhuis niet wachten om kleine ZBC’s overte nemen, adviseert Van Kaam.” Dagbehandeling enkort verblijf horen niet in een ziekenhuis. Ga direct opde bovenkant van de markt zitten en start extern eennieuw bedrijf. De voorwaarden zijn: wet- en regelge-ving die dat toestaan, de juiste technische faciliteiten,een bruikbaar businessmodel en duidelijkheid voor depatiënt, ook wat de verzekeringsvergoeding betreft.

“De zorgverzekeraars verstoren momenteel echter dedagbehandeling omdat zij meer zijn geïnteresseerd inde prijs dan in de wensen van de patiënt”, constateertVan Kaam. “Om de volumekorting van 1.5% snel engemakkelijk te kunnen effecturen, geven zij de ZBC’s(die zijn ingericht voor dagbehandeling) bovendienhet nakijken en frustreren daarmee de werkgelegen-heid,” luidt zijn waarschuwing aan de politici.

KORTOM>>ndkv

Jaarverslag 2013NVDK regio’s1. VoorwoordDit jaarverslag bevat een korte uiteenzetting over degebeurtenissen binnen de vijf regio’s gedurende het af-gelopen jaar.

2013 was een bewogen jaar. Er hebben veel verande-ringen plaats gevonden binnen de regio’s, zoals u kuntlezen in deze verslaglegging. We hebben in mei hetIAAS-congres gehad in Boedapest, in juni de Heidag inSoest en in november het 18e jaarcongres in Eindho-ven

Doelstelling 2013 was: ontwikkelingen en informatieuitwisselen tussen de verschillende ziekenhuizen bin-nen de regio’s en het bestuur van de NVDK.

2. Activiteiten1. Twee keer per jaar organiseren de regiocoördinato-

ren regionale bijeenkomsten2. De agenda’s en verslagen van de regiobijeenkom-

sten worden op de NVDK site geplaatst.3. Twee keer per jaar komen alle regiocoördinatoren

met een NVDK bestuurslid. bij elkaar. Tijdens dezebijeenkomst worden relevante ontwikkelingen be-sproken.

4. Op LinkedIn heeft het NVDK bestuur een groepaangemaakt waar men met vragen terecht kan ofeen discussie kan voeren.

3. Korte verslaglegging van de 5 NVDKregio’s

> Regio Noord Holland:De regiocoördinatoren zijn:M.H. Marleen de WaalMalefijt-LaarakkerOffice ManagerMediance B.V.Kaagweg 25, 1741 LC Schagentel: 0224-532100mhdewaar@gemini-ziekenhuis.nl

Carla HoekstraMedisch Centrum AlkmaarStafverpleegkundige dagbehandeling Chirurgie, 028

Wilhelminalaan 12 (hoofdingang)1815 JD AlkmaarPostbus 501, 1800 AM Alkmaartel: 072 548 4207 / 5773 C.A.M.Hoekstra@mca.nl

Ina de Vriesafdeling dagbehandelingVU medisch centrum AmsterdamIJ.devries@vumc.nl

Jacolien Blom is toegetreden tot het NVDK-bestuur.Marleen de Waal Malefijt-Laarakker heeft de taak alsregiocoördinator overgenomen van Jacolien.

De volgende bijeenkomsten hebben plaatsgevonden:13 februari: in AmsterdamOnderwerp: Handclinic

11 juni 2013: in het Spaarne Ziekenhuis HoofddorpOnderwerp: Menstruatiestoornis

16 oktober 2013: in het MCAOnderwerp: Zorgpad Proctologie

> Regio Noord Nederland:De regiocoördinatoren zijn:Annie FaberDaghospitaal Medisch Centrum LeeuwardenUnithoofd tel: 058-2867664Annie.faber@znb.nl

Marianne KempMartini Ziekenhuis Groningenkempm@mzh.nl

Janneke DunRefaja ZiekenhuisBoerhaavestraat 1, 9501 HE Stadskanaaltel: 0599-654180j.dun@refaja.nl

De volgende bijeenkomsten hebben plaatsgevonden:16 oktober 2013: in het Antonius Ziekenhuis SneekOnderwerp: Kort, korter, kortst: Ambulantisering vankortverblijf naar dagbehandeling.

> Regio Zuidwest Nederland:De regiocoördinatoren zijn:Corrie Zabel-SchouteMaasstad Ziekenhuis

KORTOM>>ndkv

Postbus 91003007 AC RotterdamTel: 010 2912635ZabelM@maasstadziekenhuis.nl

Gea BakkerSint Franciscus GasthuisAfdeling DagbehandelingPostbus 10900, 3004 BA Rotterdamg.bakker@sfg.nl

Ingrid NadorpHaga Ziekenhuis locatie LeywegUnithoofd Dagbehandelingi.nadorp@hagaziekenhuis.nl

De volgende bijeenkomsten hebben plaats gevonden:

8 april: in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis te Woerden.Onderwerpen: Patiënten planning/ presentatie van eenpijnconsulent over de pijnpoli.

7 oktober: in het Erasmus Medisch Centrum te Rotter-dam.Onderwerp: Orgaandonatie/ feedback geven

> Regio Oost Nederland:De regiocoördinatoren zijn:Betsy StellemaIsla klinieken Zwolle Locatie WeezenlandenGroot Wezenland 20, 8011JW Zwollefstellema@kpnmail.nl

Esther van de BovenkampRijnstate Ziekenhuisevandebovenkamp@rijnstate.nl

Roos ReehorstRijnstate ZiekenhuisLocatie Velprreehorst@rijnstate.nl

De volgende bijeenkomst heeft plaats gevonden:

27 november 2013: in het Slingeland ziekenhuis teDoetinchemOnderwerp: PAK met excellente zorg op de dagverple-ging

> Regio Zuidoost Nederland:De regiocoördinatoren zijn:

Marieke HoltropMaasstad ziekenhuis Rotterdamholtropm@maasstadziekenhuis.nl

Hélène SchmitzJeroen Bosch ZiekenhuisDen Boschh.schmitz@jbz.nl

Het Elkerliek ziekenhuis heeft vorig jaar het initiatiefgenomen om met unithoofden dagbehandeling geza-menlijk in overleg te gaan. Dit jaar is Marieke Holtropals regiocoördinator aangeschoven en zijn afsprakengemaakt om deze bijeenkomsten voortaan via deNVDK te organiseren.

Gezien het feit dat er geen nieuwe aanmeldingenwaren gekomen om Hélène te ondersteunen binnen deregio, heeft Marieke aangegeven deze taak op zich tewillen nemen en ziet het als een uitdaging om, buitenhaar regio waar ze werkt, contacten te hebben met an-dere ziekenhuizen.

4. Overleg tussen alle regiocoördinato-ren en een bestuurslid heeft plaatsge-vonden op:

25 maart in het Haga Ziekenhuis in den Haag24 oktober in het Martini Ziekenhuis in Groningen

5. Conclusies:De regiocoördinatoren zijn erg actief geweest met hetorganiseren van regiobijeenkomsten. Deze bijeenkom-sten waren interessant en werden goed bezocht.

Tevens is er meer duidelijkheid gekomen welke zie-kenhuizen in welke regio thuis horen.

De regio Zuid-Nederland heeft actie hernomen en debijeenkomsten worden in het vervolg weer georgani-seerd vanuit de NVDK.

De landelijke bijeenkomsten worden eveneens goedbezocht. Ze vinden steeds op een andere locatie plaats,zodat wij bij elkaar in de keuken kunnen kijken. Tij-dens deze bijeenkomsten worden ervaringen uitgewis-seld en wordt er gebrainstormd over problemen waarwe tegen aan lopen.

Men vindt het heel prettig om met elkaar informatieuit te wisselen.

KORTOM>>ndkv

Lessen uit de doofpotAffaire na affaire, lessen uit de doofpotZijn de ‘beste ziekenhuizen’ van Elsevier inderdaadde beste ziekenhuizen?

Elsevier presenteerde onlangs weer zijn lijst van debeste ziekenhuizen. Slechts één ziekenhuis haalde dehoogst mogelijke score, het Medisch Centrum Alk-maar. Dit ziekenhuis leverde in 2012 zowel de meestpatiëntgerichte als de beste medische zorg. Tijdens hetcongres in Kasteel Wassenaar adviseerden een IGZ-in-specteur, een wetenschapper en een zorgverzekeraarde aanbieders hoe zij zich moesten verbeteren en deziekenhuisdirecteuren trokken lessen uit de affairesdie hun nachtrust langdurig hebben verstoord

Ans AnkonéZeventien ziekenhuizen volgen het hoogst scorendeMedisch Centrum Alkmaar op korte afstand. Markantvan de Elsevier-lijst is dat niet alleen kleine ziekenhui-zen minnetjes presteren in Veiligheid, Effectiviteit, Me-dische Zorg en Patiëntgerichtheid, maar ookacademische ziekenhuizen. Het AMC staat met allesbovenaan, maar VUmc, LUmc, UMC St. Radboud,Erasmus MC en UMCU prijken in 2012 met slechtséén van de vier scoregroepen. Ook wat betreft Dienst-verlening en Wachttijden is daar nog werk aan de win-kel, met name voor het Erasmus MC dat onder aandeze academische lijst staat.

Het Refaja Ziekenhuis in Stadskanaal heeft de minstepunten, maar andere kleine ziekenhuizen als inEmmen, Terneuzen en Leiderdorp schoten eveneens tekort op Patiëntgerichtheid en Medische zorg en zelfshet grotere ziekenhuis in Leeuwarden. Over hun Vei-ligheid en Medische Zorg, toch wel de kernbezigheidvan een ziekenhuis, moet een groot aantal ziekenhui-zen zich zorgen maken, vooral ziekenhuis IJsselland,Thalma Sionsberg in Dokkum, De Gelderse Vallei inEde, Ziekenhuis Berhoven in Oss, het Waterland Zie-kenhuis in Purmerend, het Havenziekenhuis in Rotter-dam, het Refaja in Stadskanaal, het Viecuri in Venlo enGelre Ziekenhuizen in Zutphen, die slechts drie vande twaalf scores haalden. Na het AMC volgen hetUMC Groningen en het AZ Maastricht. Het VUmc ishekkensluiter.

Van de twaalf onderzochte operaties haalden negen

ziekenhuizen twee of drie volumenormen niet, 32 zie-kenhuizen haalden slechts één van de twaalf niet nor-men. Het betrof meestal onvoldoende vaardigheid bijmaagkankeroperaties.

De ervaring van patenten volgens de Consumer Qua-lity Index laat zien dat de meeste patiënten redelijk te-vreden zijn over hun ziekenhuis als het gaat om debehandeling van spataderen, benigne en maligneborsttumoren en rughernia. Bijzonder tevreden zijn depatiënten van het Máxima Medisch Centrum in Eind-hoven, Ziekenhuis St. Jansdal in Harderwijk en het St.Jansgasthuis in Weert. Negatieve uitschieters zijn hetAmphia Ziekenhuis in Breda, het Albert SchweitzerZiekenhuis in Dordrecht en Ziekenhuis Rivierenlandin Tiel.

Er kon geen relatie worden gelegd tussen de zorg-zwaarte en de zorgkwaliteit.

De Elsevier-lijst, hoe betrouwbaar?

De medische wereld heeft steeds veel kritiek geleverdop de juistheid van de Elsevier-lijst. Dat is begrijpelijkals een ziekenhuis het ene jaar hoog op de lijst staat enhet jaar daarop veertig plaatsen is gezakt. Maar nuheeft Bureau SiRM (gespecialiseerd in vraagstukkenrond marktwerking, o.a. in de zorg) de lijst gebaseerdop 542 prestatie-indicatoren die ziekenhuisbestuur-ders en specialisten zelf hebben opgesteld en waaroverzij de Gezondheidszorg en het ministerie van Volksge-zondheid verplicht moeten informeren. Tevens zijn hetFunctioneren van het totale ziekenhuis en de Organi-satie van de medische zorg betrokken, evenals volume-normen voor operaties: het minimale aantal operatiesop een bepaald gebied die specialisten volgens hunwetenschappelijke verenigingen (onder leiding) moe-ten hebben verricht willen zij die operaties veilig kun-nen doen. Niet meegewogen indicatoren, die wel inElsevier zijn gepubliceerd, betreffen Ervaring van pa-tiënten, Zorgzwaarte, Transparantie en Financiële po-sitie. Niet gepubliceerd en onbezoedeld zijn tevensuitkomstindicatoren die inzicht geven in kwaliteit,succes en falen van medisch handelen bij hogere zorg-zwaarte. Daarover horen de wetenschappelijke vereni-gingen te waken, wat betekent dat veel informatie voorpatenten, zorgverzekeraars en overheid verborgenblijft. Zolang de medische sector dit soort informatieniet zelf openbaart, blijft er iets af te dingen op allekwaliteitlijsten, en die zijn er in overmaat. Zoals de

KORTOM>>ndkv

met de Elsevier-lijst te vergelijken AD Top 100 en DrYupp, maar ook de IGZ-indicatoren, de HSMR (Hospi-tal Standard Mortality Ratio), de site Zichtbare Zorg,de Normering Chirurgische Behandeling 3,0 van deNederlandse Vereniging van Heelkunde, de Certifica-ten van de Zorgverzekeraars, de NPCF-kwaliteitinfor-matie als Pink Ribbon, de Zorgkaart Nederland diedokters cijfers geeft, de site Meetbaar Beter, sterftecij-fers bij de behandeling van enkele kankersoorten pu-bliceert, de Patient Reported Outcome Measures, enniet te vergeten de spontane kritiek van chattende pa-tiënten waarbij zij de naam en faam van dokters enziekenhuizen noemen. Als patenten het van mondre-clame moeten hebben…

Achmea initieert zelf kwaliteitonderzoekDat is in de Verenigde Staten wel anders. Daar zijn opgrond van wet 92 Megabites aan actuele en gedetail-leerde informatie openbaar toegankelijk. De Engelseoverheid eist dat informatie over zorgkwaliteit, resulta-ten, kosten, logistieke afhandeling en nazorg tot aande jaren tachtig van de vorige eeuw wordt bewaardzodat de zorg retrospect kan worden bestudeerd envoor de toekomst worden verbeterd.

Hoe komt het dat dokters doorgaans wel van elkaarweten wie er goed is en wie niet, maar de zorgkwaliteitvoor de buitenwereld kennelijk moeilijk kunnen defi-niëren.

Prof. Robbert Huijsman Manager Kwaliteit&Innovatiebij Achmea: “Het leek zo simpel bij de stelselwijzigingin 2006. De zorgverzekeraar werd wettelijke verplichtvoldoende zorg van goede kwaliteit tegen een redelijkeprijs in te kopen. Het is nu zeven jaar later en we krij-gen nog steeds onvoldoende inzicht in prijs en kwali-teit.

”Daarom hebben wij onze verzekerden gevraagd hoezij tegenover de prijs/kwaliteitverhouding staan metvragen als: Accepteert u een ziekenhuis als wij daaraande voorkeur geven omdat zowel de kwaliteit als deprijs daar goed is? Dan antwoordt 70% ‘ja’. Op devraag of zij ook een ziekenhuis accepteren met weinigprijsverschil maar een hogere kwaliteit, dan is de reac-tie: ‘Wij weten niet of wij daarvoor ook meer willenbetalen.’ De prijs verschilt soms met een factor 3 en debehandelvariatie in de medische praktijk is groot, duser is duidelijk ruimte voor verbetering.

“Binnenkort kiezen mensen weer hun verzekering enmoeten wij contracten sluiten op grond van anderhalf-jaar oude data: zolang moeten wij op de ziekenhuizenwachten. Om beter inzicht te krijgen hebben wij over20 ziektebeelden meetprojecten opgezet die wij met deziekenhuizen en specialisten analyseren om zorgvuldi-ger te kunnen inkopen en de klant meer inzicht te bie-den in wat zij kunnen verwachten. Die projectenonder het Motto: Meten, Weten, Doen, kosten bloed,zweet en tranen. Zo hebben wij met de WVR[i] vanMDL-specialisten[ii] de behandelwijze van darmkan-ker doorgelicht. De spreiding bij de 7 koploperzieken-huizen was enorm. Hoe moet het dan bij de andere93% zijn?

Wat zijn de consequenties als wij nog selectiever gaaninkopen? Moeten wij bij lage prestaties ook een lagereprijs doorvoeren? Hoe betalen die ziekenhuizen danhun verbetertrajecten? Hoe contracteren wij al die in-dividuele fysiotherapeuten? Dat kan niet anders danon line. Hoe helpen wij de verzekerden kiezen? Telefo-nisch of on line? Wij verzorgen wekelijks al 900 zorg-bemiddelingen, onze zorgregelaars krijgen maandelijks1.000, telefoontjes, ons zorgkeuze-tool op de Achmea-website heeft wekelijks ruim 8.000 bezoekers.”

Bij IGZ gemelde calamiteitenInspecteur Generaal IGZ en voormalig kinderarts dr

KORTOM>>ndkv

Prof. Robbert Huijsman

Ronnie van Diemen “droomt dat Nederland het in Eu-ropa kwalitatief goed gaat doen.”Terwijl de Kwaliteits-wet van 1996 dateert.

“Sinds de Nationale Raad voor de Volksgezondheid in2004 de zorgsector aanmaande met de slagzin ‘Jewerkt hier veilig of je werkt hier niet’ is er tenminstein de specialistenopleiding iets verbeterd. De verant-woordelijkheid ligt bij de artsen”, concludeert vanDiemen, maar: ”Veel wordt niet gesignaleerd, dus ookniet verbeterd.”

Toch neemt het aantal calamiteitmeldingen toe: van300 in 2004 tot 1.000 in 2012, maar het betreft nogsteeds dezelfde oorzaken: slechte samenwerking tus-sen de artsen, fouten bij overdracht en medicijnver-strekking.

“Het IGZ-initiatief Toezicht op het Perioperatief Procesmet door de beroepsgroep opgestelde kwaliteitsindica-toren, heeft in zes jaar veel verbeterd. In 2011 was degrootste daling van schadeclaims over operaties. Ge-drag blijkt moeilijker te veranderen dan het systeem.De VAR (Adviesraad van Verplegenden en Verzorgen-den) heeft samen met Raden van Bestuur en van Toe-zicht en de NPCF een beleidsplan voor Betrouwbareen Veilige zorg opgesteld met de insteek: Het werkkli-maat moet een leerklimaat worden, leren van inciden-ten en best practises, waarbij de patiënt als partnermoet dienen.”

De patiënt heeft vertrouwen in de zorg nodig en wiemoet dat vertrouwen geven? Inspecteur, verzekeraar,ziekenhuisdirecteur en patiënt antwoorden eenslui-dend: de arts. Anesthesioloog em. prof. Jan Klein voegttoe: “De onveiligheid wordt juist bepaald door maat-schappen.”

Uit de doofpotOpenheid suggereert kwaliteit.Die les hebben twee ziekenhuisdirecteuren doorschade en schande geleerd en een directeur heeft deles preventief in praktijk gebracht.

Fred Plukker, een van de twee interim-managers diede schandalen in het VUmc in goede banen moest lei-den, en Chiel Huffmeijer, directeur van het HagaZie-kenhuis, die geconfronteerd werd een pers die snellerom opheldering vroeg dan hij de calamiteiten kon op-lossen, hebben dezelfde lessen geleerd.

Plukker: “Elk ziekenhuis heeft minstens vijf afdelin-gen waar iets mis is.En elk onopgelost probleem of elke verstoorde verhou-ding gaat ten koste van de patiënt. Ziekenhuizen zijnslecht voorbereid op problemen. Je moet dus constantmet je medewerkers praten, ook onverwacht.”

KORTOM>>ndkv

kinderarts dr Ronnie van Diemen

Fred Plukker

Chiel Huffmeier: “Wij reageren meestal reactief en zijndruk bezig de calamiteiten intern op te lossen, terwijlhet juist zaak is constant en aan alle stakeholders telaten zien wat je doet.”

Met andere woorden: ziekenhuizen laten zich overval-len door calamiteiten en zijn geneigd ze in de doofpotte stoppen totdat ze een oplossing hebben gevonden,terwijl de pers er met de ellende vandoor gaat.

De Raad van Bestuur van het Isala Ziekenhuis inZwolle is de pers voor. Het is het eerste transparanteziekenhuis in Nederland: 70% van de prestaties is realtime beschikbaar. Sinds 2011 publiceert Isala, mortali-teitscijfers volgens de Hospital Standardised MortalityRatio, nu van negen vormen van kanker.

Bestuurslid Robbin Thieme Groen: “Het is niet een-voudig objectief resultaten te formuleren. Sinds 2005hebben wij de HSMR bijgehouden. Aanvankelijkschrokken wij van onze cijfers, maar na verbeteringvan de registratie (dertig dagen na ontslag), bijstellingop patiëntenmix en verbetering van de behandelingconstateren wij een constante daling. Mijn advies:wees open over de resultaten, ook als ze slecht zijn.Pas daarna volgt verbetering.”

Plukker: “In elk ziekenhuis zijn er minsterns vijf afde-lingen waar iets mis is”

[i] Wetenschappelijke Verenigingen van specialisten

[ii] Maag Darm en Lever-specialisten

KORTOM>>ndkv

Chiel Huffmeier Bestuurslid Robbin Thieme Groen