Dr. Patrick Van Schaeybroeck

Neurochirurg Imelda Bonheiden en RZ Tienen

Voorzitter Spine Society Belgium

Klinisch onderzoek bij perifeer neurogeen

lijden

Perioperatieve zenuwletsels

• 0.03% van de chirurgische ingrepen

• 16% van de anesthesie gerelateerde claims

– Nervus ulnaris 28 %

– Plexus brachialis 20 %

– Lumbosacrale zenuwwortels 16 %

– Medulla 13 %

• Frequenter in spinale chirurgie

Fysiologisch mechanisme

• 70 % Stretch of compressie: positioneel, hematoom, tourniquet, chirurgische retractoren, compartiment

– Onderliggend mechanisme is wsch ischemie en niet de compressie zelf

– Mechanische deformatie

– Time frame +/- 8 uur maar wsch ook afhankelijk van de ernst

• 30 % Laceraties partieel of compleet

– Chirurgisch of door naald

– Intraneuronale injectie, cytotoxisch effect van LA

Fascikel/bundel

endoneurium

perineurium

Intern epineurium

Extern epineuriumzenuwvezel

axon

myeline

mesoneurium

Bindweefselcomponenten

Classificatie Seddon en Sunderland

• Neurapraxie geen verlies van continuïteitAlleen conductieblokSpontaan herstel is mogelijk

• Axonotmesis Onderbreking van axon en myeline maar intakte schede (perineurium en epineurium)Walleriaanse degeneratie distaalBinnen 48 uur geen axonale geleiding meer, later ook schade aan myelineschedeBinnen 5 – 8 weken alles gefagocyteerdHerstel is mogelijk door groei van de axonen na initiële degeneratie distaal van het letsel

• <<< Disruptie axon en partieel van endoneuriumErnstige locale inflammatoire reactive, fibroblasten en littekenweefselBlijvende verdikking van de zenuwschede en adherentie aan de omgevingDistaal: als er geen regenererende zenuw komt, ontstaat er distaal ook obliteratieSchwann cellen neurosupportiefHerstel mogelijk afhankelijk van de ernst van het endoneurium letsel

• Neurotmesis Onderbreking van de zenuw– Met intact perineurium– Zonder enig intacte structuur

Distaal volledig blok door ophoping van schwanncellen, fibroblasten, macrofagen,collagen, Herstel onmogelijk zonder chirurgisch herstel

Herstel

• Cellichaam

• Proximaal axon

• Letsel

• Distaal axon tot eindorgaan

• Eindorgaan

Voorbeschikkende factoren

• Double crush en vascularisatie: – Voorafbestaande compressie, entrapment, AHT, roken

• DM, RA, leeftijd

• Perioperatieve factoren: – hypovolemie,

– hypotensie,

– hypoxie,

– hypothermie,

– electrolytstoornissen

The main cause for concern is the high incidence of SAN injury after posterior triangle lymph node biopsy. This has been estimated to occur in between 3% and 10% of such procedures.

Surgery in the neck is often performed by inexperienced surgeons on patients who might be spared surgery by other investigations.

In all cases the deficit is noted early by the patient but often their complaints are not interpreted accurately by medical staff.

Even after a preliminary diagnosis of an SAN lesion has been made there are still unacceptable delays before referral to a specialist unit.

The delay in diagnosis may prevent effective treatment.

Klinisch Onderzoek: time frame

• Postop soms pas duidelijk na 48 uur– Eerste uren zijn de belangrijkste !!!

• Reversiebele oorzaken – beeldvorming desnoods ‘s nachts• Herstel primair• Herstel laattijdig

• Herhaald bij onzekerheid– Antalgisch, bewustzijn, subjectieve factoren

• Residueel blok vs zenuwletsel– Na regionale bloks 15% verlengde paresthesieën waarvan 99 %

spontaan regresseren

• Communicatie patiënt en verpleging• Opvolging … post hospitaal verblijf

• Anamnese– Algemeen – gericht– Loom gevoel, zwaartegevoel– Pijn – paresthesiën – alesthesieën – anatomische distributie

• Klinisch– Kracht: functioneel segmentair– Sensibiliteit

• Hypesthesie: lichte aanraking, pinprik– Kwantitatief? Thermografie, QST, …

• Chronisch: neuropatische pijn

– Reflexen– Atrofie

Algemene principes

• Oculomotore zenuwen• N opticus• N olfactorius• N accessorius• N facialis• N glossopharyngeus• N hypoglossus• N vagus – laryngeus recurrens

Craniële zenuwen

• C5 71%

• C6 21%

• C7 36%

• C8 23%

• T1 6%

• “delayed cervical palsies”Planchard et al Global spine J 2016

Cervicale zenuwwortels

Plexus brachialis

Oppervlakkig

Stretch tss foramen en

axillaire schede

Gekneld tussen

clavicula en rib 1

Compressie, stretching,

regionale anesthesie

Retractie bij

sternotomie of in zijlig

Abductie > 90 °, externe

rotatie en posterieure

schouderverplaatsing

C5-C6

Arm hangt, mediale

rotatie en pronatie

“waiter’s tip”

C8-T1

Intrinsieke handspieren

N. ulnaris

C7-C8-T1

Relatie tot mediale

condyl elleboog

Vooral mannen

Predispositie

subklinische

compressie?

Compressie elleboog

Flexie en supinatie

Soms laattijdig na

ingreep

Paresthesiën ulnair IV

en V

Abductie – adductie

parese vingers

Klauwhand

N. radialis

Posterieur op

humerus

Compressie !!!

Tourniquet, BD cuff,

kant van tafel of

scherm

Drophand

Sensiebel deficit

handrug en

onderarm

DD centraal

N. medianus

Regionale

anesthesie

Procedures rond

elleboog

Carpal tunnel

Paresthesiën radiaal

Parese

duimabductie en

oppositie, polsflexie

Thenar atrofie

« vlakke hand »

• Schouder chirurgie en dislocatie

• Parese schouderabductie armflexie

• Hypesthesie prox lat arm dist lat arm

N. Axillaris en musculocutaneus

• Positioneel: hyperflexie, abductie extensie heup

• Heupchirurgie

• Parese hamstrings en spieren onderbeen: zwakke knieflexie, dropvoet

• Hypesthesie onderbeen behalve mediaal aspect

• >> n suralis

N. ischiadicus

• Positioneel: abductie extensie, externe rot heup

• Compressie: retractie pelvische chirurgie

• Ischemisch

• Vaat, Heupchirurgie

• Parese heupflexie, knie extensie

• Hypesthesie bovenbeen anterieur en mediaal

• DD psoashematoom,

• >> n saphenus

N. femoralis

• Positioneel: laterale decubitus, lithotomie pos

• Kniechirurgie 0,88 %

• Parese voet extensie en eversie

• Hypesthesie lateraal onderbeen en voetrug

• DD centraal, L5

N. Peroneus superficialis

• Compressief: spinale chirurgie

• Ischemisch: vaatchirurgie

• Paraparese

• Hypesthesie benen

• Soms alleen “zadel” symptomen

• DD hoger medullair

Cauda equina

Conclusie

• Kennis de anatomie

• Preventie van letsels: positioneel, injecties, chirurgisch

• Luisteren

• Gericht Onderzoek

• Opvolging

• Bespreek eventuele onzekerheden

• Vraag advies

• Transparantie en grondige communicatie

• Snelle interventie zo mogelijk

• Uitkomst van zenuwletsels kan dramatisch zijn

• Uitkomst wordt bepaald door vele factoren, ook socioeconomische en psychologische

Symptoms and disbility after major peripheral nerve injury. Ring, Hand Clin 2013:421

• Juridische consequenties NIET afhankelijk van de ernst maar wel van– Indruk dat het letsel niet herkend werd

– Onvoldoende informatie

– Ontkennen of minimaliseren van het probleem

Conclusie

Thank You