KERATITIS BIJ HET PAARD - Ghent University · 2014. 12. 19. · Keratitis is een frequent...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

KERATITIS BIJ HET PAARD

door

Sarah SIMILON

Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Literatuurstudie in het kader

Prof. Dr. Frank Gasthuys van de Masterproef

© 2014 Sarah Similon

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

KERATITIS BIJ HET PAARD

door

Sarah SIMILON

Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Literatuurstudie in het kader

Prof. Dr. Frank Gasthuys van de Masterproef

© 2014 Sarah Similon

VOORWOORD

Bij deze wil ik van de gelegenheid gebruik maken om mijn promotor, Professor Doctor Lieven

Vlaminck, en mijn medepromotor, Professor Doctor Frank Gasthuys, te bedanken voor het feit dat ik

mijn zelfgekozen onderwerp heb mogen uitdiepen. Daarnaast wil ik hun bedanken voor al hun goede

raad en de nodige begeleiding.

Verder wil ik ook mijn dank betuigen aan dokter Augustinus, oogarts bij het ZNA Middelheim, die door

zijn vakbekwaamheid heeft bijgedragen aan mijn interesse in de oftalmologie.

Tot slot wil ik doctoraatstudente Ellen Lambrecht en mijn ouders bedanken voor het meermaals

nalezen van mijn literatuurstudie.

INHOUDSOPGAVE

VOORBLAD

TITELBLAD

VOORWOORD

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ............................................................................................................................ p.1

INLEIDING ....................................................................................................................................... p.2

LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................... p.3

1. Herpesvirus keratitis ................................................................................................................. p.3

1.1. Prevalentie ................................................................................................................................ p.3

1.2. Klinische presentatie ................................................................................................................ p.3

1.3. Pathogenese ............................................................................................................................ p.4

1.4. Differentiaal diagnose ............................................................................................................... p.4

1.5. Diagnose................................................................................................................................... p.5

1.6. Behandeling .............................................................................................................................. p.5

1.7. Prognose .................................................................................................................................. p.6

2. Bacteriële ulceratieve keratitis ................................................................................................. p.7

2.1. Prevalentie ................................................................................................................................ p.7


2.3. Pathogenese ............................................................................................................................ p.8

2.3.2. Algemene niet-specifieke pathogenese ................................................................................ p.8

2.3.3. Specifieke pathogenese ........................................................................................................ p.8


2.5. Diagnose................................................................................................................................... p.9

2.6. Behandeling .............................................................................................................................. p.10

2.6.1. Medicamenteuze behandeling .............................................................................................. p.10

2.6.2. Chirurgische behandeling ...................................................................................................... p.13

2.6.3. Recentere behandeling met collageen cross-linking ............................................................. p.15

2.7. Prognose .................................................................................................................................. p.16

3. Fungale ulceratieve keratitis .................................................................................................... p.17

3.1. Prevalentie ................................................................................................................................ p.17


3.3. Pathogenese ............................................................................................................................ p.18


3.5. Diagnose................................................................................................................................... p.18

3.6. Behandeling .............................................................................................................................. p.19

3.6.1. Medicamenteuze behandeling .............................................................................................. p.20

3.6.2. Chirurgische behandeling ...................................................................................................... p.23

3.6.3. Alternatieve therapieën.......................................................................................................... p.24

3.7. Prognose .................................................................................................................................. p.24

BESPREKING ................................................................................................................................. p.25

REFERENTIELIJST ........................................................................................................................ p.28

BIJLAGEN ....................................................................................................................................... p.35

Bijlage I. Herpesvirus keratitis ......................................................................................................... p.35

Bijlage II. Bacteriële ulceratieve keratitis ......................................................................................... p.36

Bijlage III. Fungale keratitis ............................................................................................................. p.37

1

SAMENVATTING

Keratitis is een frequent voorkomende oogpathologie bij het paard. Het betreft een ontsteking van de

cornea die op basis van meerdere criteria wordt opgedeeld in verschillende vormen. Hierbij behoren

herpesvirus keratitis, bacteriële ulceratieve keratitis en fungale keratitis tot de belangrijkste.

Keratitispatiënten worden voornamelijk aangeboden met niet-specifieke klinische symptomen, zoals

een troebele cornea, blefarospasme en epifora.

Herpesvirus keratitis wordt vermoedelijk veroorzaakt door het Equine herpes virus-2 en deze paarden

worden meestal aangeboden met een typisch dendritisch of multifocaal gepuncteerd patroon gepaard

gaande met oppervlakkige ulceraties en/of erosies. Bacteriële ulceratieve keratitis wordt gekenmerkt

door secundair geïnfecteerde ulcera. Hieruit worden voornamelijk Staphylococcus spp., Streptococcus

spp. en Pseudomonas spp. geïsoleerd. Paarden lijdende aan fungale keratitis worden vooral

aangetroffen in warme en vochtige gebieden. Deze paarden vertonen een grote variatie in de klinische

presentatie. Aspergillus spp, Fusarium spp en A. fumigatus spp worden beschouwd als voornaamste

etiologische organismen.

Het snel onderkennen van het etiologische agens wordt voornamelijk bewerkstelligd door het

aanleggen van een cultuur uitgaande van een corneaswab en het uitvoeren van een cytologisch

onderzoek. Andere moleculaire diagnostische technieken, zoals PCR analyse,

kunnen aanvullend worden aangewend.

De behandeling kan van conservatieve oorsprong zijn of er kan onmiddellijk overgegaan worden tot

chirurgisch ingrijpen. Beide behandelingswegen worden specifiek aangepast aan de oorspronkelijke

keratitis vorm.

In het merendeel van de gevallen leidt een goede diagnose en correcte behandeling tot een gunstige

prognose. Evenwel kunnen minder gunstige uitkomsten, zoals daling van het visuele vermogen en/of

enucleatie, voorkomen.

Sleutelwoorden: Bacteriële ulceratieve keratitis - Fungale ulceratieve keratitis - Oftalmologie -

Paard – Virale herpesvirus keratitis

2

INLEIDING

Paarden zijn wegens de grote omvang en specifieke laterale inplanting van hun oogbollen

gepredisponeerd voor de ontwikkeling van corneale ziekten. Bovendien wordt de cornea, door de

grote bewegingsmogelijkheid van hun hoofd, bijkomend blootgesteld aan schimmels en bacteriële

micro-organismen. De cornea is de belangrijkste lichtbrekende structuur van het oog en meet bij

adulte paarden 29.7- 34.0 mm horizontaal en 23.0- 26.5 mm verticaal 1. Verder beschikken paarden

over een eerder vlakke cornea en is deze perifeer dikker dan centraal. De transparante cornea is

histologisch opgebouwd uit een meerlagig squameus epitheel met zijn bijhorend basaal membraan,

het acellulair stroma, dat hoofdzakelijk uit collageenvezels, water en proteoglycanen is opgebouwd,

het membraan van descemet en tot slot het endotheel dat dienst doet als barrière tussen de cornea

en het voorste oogkamervocht. De atmosfeer, de precorneale tranenfilm, het kamervocht en de

limbale bloedvaten spelen een rol in de aanvoer van zuurstof, glucose, aminozuren en vitamine aan

de cornea. De normale oculaire microflora is hoofdzakelijk opgebouwd uit Gram-positieve bacteriën en

schimmels. De zeer sensitieve cornea wordt geïnnerveerd door de nervus ophthalmicus, een

zenuwtak van de nervus trigeminus (NV). Tot slot wordt ter hoogte van de cornea een reductie van de

immuun gedreven oculaire ontstekingsreactie waargenomen. Dit is een fysiologische reactie van de

cornea in de poging om kwetsbare oogstructuren te beschermen en zo visie te garanderen 2.

In tegenstelling tot oppervlakkige epitheliale wonden, gebeurt de re-epithelisatie bij diepere corneale

wonden snel, doch complete heling duurt enkele maanden. Dit is te wijten aan het langdurig herstel

van het basale membraam en de hiermee geassocieerde adhesie complexen. Letsels ter hoogte van

het stroma leiden tot infiltratie van polymorfonucleaire cellen en monocyten waardoor een

geelgroene verkleuring van de cornea optreedt. Aanvullend reageert de cornea op laesies met

fibrosevorming. Dit resulteert in littekenvorming en interfereert bijkomend met de licht transmissie 3,4

.

Het endotheel beschikt, in tegenstelling tot bovengenoemde structuren, over een veel beperktere

heling- en regeneratie capaciteit. Vascularisatie, pigmentatie en oedeem vorming zijn bijkomende

reacties waargenomen bij corneale pathologieën.

Keratitis is met andere woorden een verworven ontsteking van de cornea en kan verder opgedeeld

worden in ulceratieve of niet-ulceratieve vormen. Deze kunnen zowel van infectieuze als niet-

infectieuze oorsprong zijn. In deze masterproef worden de meest voorkomende vormen van keratitis

bij het paard besproken. Hieronder vallen herpesvirus keratitis, bacteriële ulceratieve keratitis en

fungale ulceratieve keratitis. De minder gediagnosticeerde vormen, zoals o.a. eosinofiele keratitis,

immuun gemedieerde keratitis en stromale abcessen vallen buiten het doel van deze masterproef 2.

3

1. HERPESVIRUS KERATITIS

1.1. PREVALENTIE

Equine Herpes Virus-2 (EHV-2) is wereldwijd endemisch aanwezig in de paardenpopulatie. Ongeveer

90% van de paarden zijn seropositief voor dit virus, doch dit wil niet zeggen dat elk seropositief paard

ook altijd oculaire symptomen vertoont 5,6,7

. Equine Herpes Virus-2 werd geïsoleerd uit zowel

respiratoir weefsel, genitaal weefsel, lymfeknopen, longweefsel, de milt en uit oog- en neusswabs van

zowel klinisch gezonde als aangetaste paarden 8,9

. Klinisch gezonde paarden die geïnfecteerd zijn

met EHV-2 zijn mogelijks subklinisch ziek of verkeren in de latente infectiefase, die na reactivatie van

het virus in klinische ziekte resulteert. Aangezien men er tot nu toe nog niet in geslaagd is een

duidelijk verband aan te tonen tussen keratoconjunctivitis en EHV-2 infecties, worden nog steeds

studies uitgevoerd met als doel een mogelijke correlatie aan te tonen 2. Twee studies slaagden erin

een mogelijk verband aan te tonen tussen de rol van EHV-2 in de pathogenese van oculaire ziekte 10

.

Daartegenover toonde een ander onderzoek een hogere prevalentie van EHV-2 in oogswabs van

klinisch gezonde paarden (20%) aan t.o.v. de oogswabs afkomstig van klinisch zieke dieren (14%). In

een andere studie werden soort gelijke resultaten bekomen waarbij 8,3% van de oculaire swabs

positief waren voor EHV-2 in paarden lijdend aan deze oogaandoening t.o.v. 28,6% bij paarden die

geen oculaire problemen vertoonden 11,12

.

Het EHV-2 treft paarden van alle leeftijden. Uit een studie, uitgevoerd op lipizzaners, werd

aangetoond dat er mogelijks predisponerende factoren voor herpesvirus keratitis bestaan. Zo is er

allicht een significant groter risico op een infectie met EHV-2 indien de dieren opgestald worden in

vrije loopstallen. Een verhoogd risico wordt bijkomend waargenomen indien er sprake is van een hoge

populatiedichtheid. Paarden jonger dan acht jaar lopen eveneens meer risico op infectie 7. Er zijn

echter nog geen andere studies uitgevoerd die deze bevindingen kunnen bevestigen.

1.2. KLINISCHE PRESENTATIE

Equine Herpes Virus-2 infectie (bijlagen Fig. 1) veroorzaakt een keratoconjunctivitis superficialis

waarbij voornamelijk het corneale epitheel aangetast wordt 10

. De paarden worden aangeboden met

klinische symptomen van blefarospasme, milde epifora en chemosis. Conjunctivale ulceraties worden

op hun beurt sporadisch vastgesteld. Tijdens de acute fase van de infectie kan bijkomend pijn,

conjunctivale zwelling en hyperemie opgemerkt worden. Het typisch dendritisch of multifocaal

gepuncteerd patroon met oppervlakkige ulceraties en/of erosies, wordt als pathognomonisch

beschouwd voor een EHV-2 infectie. De fluoresceïne- en Bengaal roze kleuring zijn beiden positief 2,5

.

Naast het voorgaande typische herpesbeeld kan ook een atypisch non-ulceratief patroon van corneale

opaciteiten ter hoogte van het epitheel of voorste lamellen waargenomen worden. Dit klinisch beeld

gaat niet gepaard met kleurstof retentie 5,13

. Virale keratitis gaat voornamelijk gepaard met weinig tot

geen bloedvatinfiltraties ter hoogte van de cornea. Wel kan er een duidelijke vascularisatie opgemerkt

worden indien het virus frequent heropflakkert 5.

4

Equine Herpes Virus-1 mag men niet als mogelijke etiologie voor keratoconjunctivitis beschouwen,

niettegenstaande is dit virus verantwoordelijk voor het ontstaan van chorioretinopathie en leidt het tot

een aantasting van het zenuwstelsel. Naast blindheid, strabisme en neuritis wordt ook abortus en

ademhalingsziekte aan dit virus toegewezen 2,14,15

.

1.3. PATHOGENESE

Equine Herpes Virus-2 is lid van de subfamilie Gammaherpesviridae. Het is een cytopathogeen, traag

groeiend, dubbelstrengig DNA-virus met een grote gastheerspecificiteit 16,17

. Net zoals alle andere

herpesvirussen, kan het EHV-2 een latente infectie veroorzaken. Zo toonden verschillende

onderzoeken aan dat EHV-2 latent is ter hoogte van perifere bloed lymfocyten en de ciliaire ganglia.

Het EHV-2 zou bovendien ook B-cel trofisch zijn en latentie vertonen ter hoogte van de trigiminale

ganglia 11,18,19,20

. Dit verklaart waarom EHV-2, naast keratoconjunctivitis, ook gecorreleerd kan worden

met infecties van de bovenste ademhalingswegen. Hierbij vertonen de aangetaste dieren o.a. rhinitis,

bronchiolitis, tracheïtis en pneumonie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat zowel de neus als

oogmucosa geïnnerveerd worden door de nervus trigeminus. Stress, transport, zwangerschap, partus

of veranderingen in het management zijn in staat om heropflakkeringen van het virus te induceren 5,21

.

Geïnfecteerde paarden kunnen al dan niet koorts, lymfadenopathie, immuniteitsonderdrukking,

anorexie, algemeen ziek zijn en slechte prestaties vertonen 21

. De infectie vind hoofdzakelijk plaats

langs horizontale weg. De Langerhanscellen ter hoogte van de conjunctiva en de nasale mucosea,

bleken uit onderzoek een mogelijk virusreservoir te zijn en spelen bijkomend een rol bij de

virusexcretie 23

. Verder toonden verschillende onderzoeken aan dat EHV-2 in staat is de

immuunrespons van de gastheer te moduleren aan de hand van zijn immunosuppressieve effecten 24

.

Ten slotte kon uit vergelijking van EHV-2 isolaten worden vastgesteld dat er een hoge onderlinge

genetische variatie bestaat die tot biologische en antigenische diversiteit leidt. Om deze reden worden

variaties in groeisnelheiden bij celculturen, plaquegroottes en serologische responsen

waargenomen 13,25

.

1.4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE

In de differentiaal diagnose voor herpesvirus keratitis moet men rekening houden met een

oppervlakkige fungale keratitis. Deze aandoening gaat steeds gepaard met een positieve Bengaal

roze kleuring en een variatie in de resultaten bekomen met de fluoresceïne kleuring 26

. Verder moet er

ook rekening gehouden worden met andere mogelijke oorzaken die leiden tot corneale ulcers.

Hieronder vallen o.a. verwondingen ter hoogte van het stroma, corpus alienum en keratoconjunctivitis

sicca. Tot slot mag de niet-ulceratieve keratitis, die gepaard gaat met corneale opaciteiten, niet

uitgesloten worden. Hiertoe behoort de immuun gemedieerde keratitis, de niet-ulceratieve

keratouveitis, de band keratopathie en corneale degeneratie 2,5

.

5

1.5. DIAGNOSE

Door de hoge seropositiviteit van EHV-2 in de paardenpopulatie en zijn bijkomende onduidelijke

correlatie met herpesvirus keratitis, is het diagnosticeren van een EHV-2 infectie als oorzaak van deze

keratitis niet eenvoudig. Initieel richt men zich tot de klinische symptomen en worden alle andere

mogelijke oorzakelijke factoren van keratitis uitgesloten. Nadien kan een lokale antivirale behandeling

ingesteld worden. Indien deze diagnostische behandeling gepaard gaat met een positieve respons,

dan is dit indicatief voor een virale etiologie maar het sluit een parasitaire, bacteriële of schimmel

infectie niet uit. Vervolgens wordt blootstelling aan of infectie met het EHV-2 bevestigd aan de hand

van virus isolatie, cytologie, elektronenmicroscopie en andere moleculaire biologische

technieken 2,13,27

. Tot deze laatste behoren o.a. nested Polymerase Chain Reaction (PCR) analyse

van bloedstalen en PCR uitgevoerd op oculaire en nasale swabs. Bij voorkeur gebruikt men de

oculaire swabs.

Cytologie, gebaseerd op een corneaal afkrapsel, is een zeer goede diagnostische test voor het

aantonen van EHV-2 infecties.

Indien geen bacteriën of schimmels aanwezig zijn, is dit indicatief voor infectie maar het sluit infectie

met andere micro-organismen niet uit. Tijdens cytologie zijn virale nucleaire inclusies niet altijd

aanwezig, doch indien ze aanwezig zijn, zijn ze moeilijk om te detecteren. Virale inclusies zijn weinig

indicatief voor herpes infecties. Naast de vele voordelen aan cytologisch onderzoek moet men ook

rekening houden met de mogelijke nadelen. Zo gaat staalname gepaard met het creëren van

iatrogene ulcera.

De niet-ulceratieve vorm van EHV-2 keratitis wordt gediagnosticeerd in een donkere omgeving aan de

hand van indirecte belichting of met behulp van een spleetlamp. Doordat de lokale opaciteiten van de

atypische EHV-2 keratitis ter hoogte van de cornea variabel tot niet aankleuren, is het stellen van de

diagnose steeds een uitdaging 5.

Een onderzoek, uitgevoerd op twee artificieel geïnfecteerde pony’s, toonde aan dat EHV-2 tot 10-12

dagen post infectie kan worden gedetecteerd in zowel neus als oogswabs. De perifere bloed

leukocyten (PBL) werden ook onderzocht op de aanwezigheid van EHV met behulp van co-cultivatie.

Hierbij werd hoofdzakelijk gelet op het al dan niet optreden van cytopatische effecten. Aanvullend

werd er gekeken naar de serologische respons. Hierbij werd aan de hand van indirecte

immunofluorescentie een significante viervoudige stijging in EHV-2 specifieke antistoffen titer

gedetecteerd 15

.

1.6. BEHANDELING

Keratoconjunctivitis wordt topicaal behandeld worden met furbiprofen 0.03% of diclofenac 1.1%. Deze

producten behoren tot de nonsteroïdale anti-inflammatoire medicijnen (NSAID) en beperken de

ontstekingsreactie en secundaire uveitis 28

. Op basis van een humaan onderzoek werd een correlatie

tussen topicaal NSAID’s gebruik en de heropflakkering van virale keratitis aangetoond.

6

Hiertegenover staat dat andere studies een eerder preventief effect van topicale NSAID’s ten opzichte

van virale reactivatie waarnamen 5. Topicale corticosteroïden gebruik, zoals o.a. dexamethasone, gaat

gepaard met immunosupressie. Hierdoor wordt het gebruik van corticosteroïden in de behandeling

van virale herpeskeratitis afgeraden. Indien men toch behandeld met corticosteroïden wordt een

toegenomen virusreplicatie en reactivatie van het latente herpesvirus waargenomen 13,29

. Het gebruik

van corticosteroïden is enkel aangewezen indien er geen kleurstofretentie meer ter hoogte van de

cornea wordt waargenomen. Deze farmaca hebben een gunstig effect op oedeemvorming en corneale

opaciteiten 5.

De NSAID’s worden dikwijls gecombineerd met antivirale medicijnen. Bij deze laatsten wordt o.a.

geopteerd voor Idoxuridine 0.1%/0.5% of trifluridine 0.3%/1% 28

. De werking van antivirale medicijnen

berust op hun virostatisch effect. Hierbij wordt de virale replicatie geremd maar het virus zelf wordt niet

gedood 30

. Een vier tot 12-malige toediening per dag wordt aangeraden wanneer men een optimaal

effect nastreeft. Vanaf het ogenblik dat de keratitis gestabiliseerd is, wordt de frequentie van

toediening herleidt tot 3-6 keer per dag. Oculaire irritatie bij de patiënt is een nefast effect dat werd

vast gesteld bij langdurige toediening van deze geneesmiddelen 5. Het niet toedienen van antivirale

geneesmiddelen tijdens de primaire infectie of ziekte, geeft aanleiding tot een frequentietoename van

het aantal recidieven 31

.

L-lysine supplementen worden ook ingezet in de behandeling van

herpeskeratitis. Ze worden oraal verstrekt en hun werking berust op een competitief antagonisme met

arginine. Commercieel L-lysine is goedkoop waardoor het gemakkelijk, regelmatig en in voldoende

hoge dosissen toegediend kan worden. Wegens het gebruik van L-lysine kan het toedienen van

topicale medicatie verminderd of zelfs vermeden worden. Bijkomend wordt een reductie van

recidieven waargenomen. Een dagelijkse dosis van 10-30 gram wordt toegediend waarbij aangeraden

wordt om initieel te starten met een lagere dosis die geleidelijk aan kan worden opgedreven. L-lysine

is de dag van vandaag zowel terug te vinden in zuivere lysine preparaten als in samengestelde

commerciële voeding 2,5

.

Bij ulceratieve keratitis is het raadzaam om een profylactische topicale antibiotica therapie in te stellen.

Deze behandeling wordt gecombineerd met NSAID’s om bijkomende analgesie te bekomen. Indien er

verder een anterieure uveitis aanwezig is, het aangewezen om een topicaal therapeutische middel toe

te dienen dat zowel een mydriasis als een cycloplegie bewerkstelligt 2.

1.7. PROGNOSE

De prognose, rekening houdend met het feit dat EHV-2 een latent virus is, is meestal van variabele

aard. De paarden worden overwegend aangeboden met milde klinische gevallen. Indien in deze

gevallen onmiddellijk goed symptomatische behandeld wordt, verhoogd het comfort van de patiënt en

blijft de functionaliteit van het oog gegarandeerd 2.

7

2. BACTERIËLE ULCERATIEVE KERATITIS

2.1. PREVALENTIE

Bacteriële geïnfecteerde corneale ulcera worden frequent gediagnosticeerd in paarden.

Uit een Japans onderzoek bleek dat bacteriële ulceratieve keratitis een van de meest

gediagnosticeerde oculaire ziekten is bij racepaarden. Een grondige observatie van het paard na de

race is daarom van essentieel belang. Indien de aandoening wordt vastgesteld volgt een intensieve

behandeling. Deze laatste resulteert in een versnelde heling van het corneale letsel 32,33

. Een andere

studie onderzocht 37 paarden lijdende aan ulceratieve keratitis. Hiervan waren slechts 6 ogen negatief

voor bacteriële infectie. Uit 41 ogen van paarden met ulceratieve keratitis, werden bacteriële of

fungale micro-organismen aangetoond met behulp van cytologie en cultuur in 64% en 56% van de

gevallen 34,35

.

Uit bacterieel geïnfecteerde ulcera worden hoofdzakelijk Staphylococcus spp., Streptococcus spp. en

Pseudomonas spp. geïsoleerd. Hiervan zijn Streptococcus qui subspecies Zooepidemicus en P.

aeruginosa de frequentst voorkomende. Bijkomend worden minder frequent voorkomende

pathogenen zoals anaerobe Clostridium species geïsoleerd 36,37

. Ulceratieve keratitis kan recidiveren

in hetzelfde oog.


Een secundair bacterieel geïnfecteerde ulcer gaat door protease inwerking gepaard met wegsmelten

van corneaal stroma. Dit proces wordt “melting” genoemd. Deze oogaandoening leidt dikwijls tot

visuele beperkingen of in ernstige gevallen tot blindheid 33,38

. Patiënten met bacteriële keratitis

vertonen niet-specifieke klinische symptomen die steeds waargenomen worden bij infectieuze ziekten

ter hoogte van de cornea. De aangeboden paarden vertonen o.a. blefarospasme, epifora, oculaire

uitscheiding, fotofobie en secundaire anterieure uveitis. Deze laatste gaat gepaard met miosis,

hypopyon en hypotonie. Specifieke kenmerken, indicatief voor bacteriële infecties, omvatten de

aanwezigheid van cellulaire infiltraten, oedeem en een ulceratief bed ter hoogte van het corneale

stroma. Bijkomend kan keratomalacie of “melting” waargenomen worden (bijlagen Fig. 2) 39,40

.

Desondanks het feit dat bepaalde bacteriële micro-organismen kenmerkende klinische symptomen

veroorzaken, is tot op het heden geen exacte correlatie aangetoond tussen een bepaalde klinische

presentatie en het specifiek uitlokkende etiologisch agens 41

.

8

2.3. PATHOGENESE

2.3.2. Algemene niet-specifieke pathogenese

Het corneaal epitheel doet o.a. dienst als functionele barrière om het binnendringen en koloniseren

van het onderliggende stroma door micro-organismen te voorkomen. Indien er een trauma optreedt

dat leidt tot dysfunctie van het epitheel, kunnen pathogene omgeving species en niet-pathogene

oculaire bacteriën zich vasthechten aan het beschadigd weefsel. De micro-organismen penetreren en

koloniseren vervolgens het stroma. De bacteriële verspreiding tussen de lamellen wordt bevorderd

door de microbiële productie van matrixmetalloproteasen-2 en -9 (MMP), neutrofiele elastase (NE) en

alkalische proteasen 42,43,44

. Bijkomend worden proteasen geproduceerd door ontstekingscellen,

epitheelcellen en stromale fibroblasten. Dit proces resulteert in beschadiging van het corneale

weefsel. Dit laatste wordt veroorzaakt door verstoren van het evenwicht tussen protease inhibitoren

en de proteolytische activiteit. Keratomalacie en corneale “melting” treden op.

Paarden

gediagnosticeerd met ulceratieve keratitis vertonen een verhoogde concentraties van MMP en NE in

hun tranenfilm 45

. Bacteriële ulceratieve keratitis gaat gepaard met ontstekingscelleninflux ter hoogte

van cornea. De massale cytokine release die hieruit volgt, leidt tot een aantrekking van

polymorfonucleare leukocyten (PMN) en enkele T-cellen vanuit de pre-oculaire tranenfilm en limbale

circulatie. Dit gaat gepaard met een wit troebel uitzicht van de cornea. In de klinische gevallen die

geen immuunrespons vertonen of indien er niet tijdig behandeld werd, wordt de vermeerdering en

verspreiding van de bacterie niet geremd, waardoor verdere beschadiging van stroma plaatsvindt. Dit

resulteert uiteindelijk in totaal stroma verlies en cornea perforatie 46

.

2.3.3. Specifieke pathogenese

De pathogeniciteit van bepaalde bacteriën verhoogt door de aanwezigheid van specifieke virulentie

factoren. Staphylococcus aureus is resistent aan fagocytose en produceert toxines zoals o.a.

hyaluronidase, alfa toxine en leukocidines 39,47-49,50

. Pseudomonas aeruginosa wordt beschouwd als

een zeer virulent micro-organisme dat het corneaepitheel aan de hand van zijn fimbriae vlot kan

penetreren. Door de productie van exotoxines, endotoxines en proteasen wordt het stroma vernietigd.

Tevens stimuleert deze kiem ook de proteaseactiviteit in corneaweefsel en pre-oculaire traanfilm 32,36

.

Uit de resultaten verkregen uit een studie werd aangetoond dat β-hemolytische Streptococcus equi

species een zeer agressieve ulceratieve keratitis veroorzaken.

Deze gaat gepaard met uitgesproken klinische symptomen. Er werden o.a. diepe ulcera, een

descemetocele en iris prolaps waargenomen. Streptococcus equi subspecies zooepidemicus werd in

10 van 11 klinische gevallen geïsoleerd. Streptococcus species zijn in staat tot

exotoxineproductie 32,36

. Listeria monocytogenes werd recent voor de eerste maal aangetoond in een

klinisch geval van ulceratieve keratitis. Deze merrie werd aangeboden met klinische symptomen van

epifora en pijn in het rechter oog 51

. Ulcera kunnen ook secundair geïnfecteerd worden door anaerobe

http://nl.wikipedia.org/wiki/Hemolyse

9

bacteriën. Ook Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp. en

Bacteroides spp. werden geïsoleerd uit dieren leidende aan ulceratieve keratitis 52

. Deze laatsten

gaan dikwijls gepaard met complicerende aerobe bacteriële infectie.

Predisponerende factoren voor ulceratieve keratitis zijn o.a. oculair trauma, voorafgaande oogziekten,

eerdere corneale chirurgie en chronische dermatologische ziekten. Deze veroorzaken alle een daling

van de zuurstofspanning ter hoogte van de cornea wat de vermeerdering van anaerobe bacteriën

stimuleert 52

. Aerobe bacteriën reduceren op hun beurt ook de zuurstofspanning en produceren

bijkomend energierijke substraten, groeifactoren en protectieve enzymen die de groei van anaerobe

bacteriën verder bevorderen 53

. Een anaerobe infectie gaat gepaard met vrijzetten van toxines,

metabolieten, enzymen en afbraakproducten. Dit proces werkt weefselschade in de hand. Deze

schade neemt vervolgens door de corneale immuunrespons indirect in ernst toe.


Eerst en vooral moet er een onderscheid gemaakt worden tussen infiltratieve en niet-infiltratieve

ulceratieve oculaire ziekten. Infiltratie wordt gekenmerkt door corneaal oedeem, anterieure uveitis, wit

tot gele vertroebeling en oculair discomfort.

In de differentiaal diagnose van bacteriële ulceratieve keratitis moet o.a. rekening gehouden worden

met andere infectieuze infiltratieve ulceratieve ziekte zoals o.a. fungale keratitis en

herpesviruskeratitis. Niet-infectieuze infiltratieve ulceratieve aandoeningen moeten ook in overweging

worden genomen. Hieronder vallen steriele keratitis, immuun gemedieerde keratitis en eosinofiele

keratoconjunctivitis. Niet-ulceratieve oogaandoeningen zoals o.a. stromale abcessen, niet ulceratieve

keratouveitis, corneale degradatie en neoplasie mogen ook niet uitgesloten worden 2.

2.5. DIAGNOSE

De aangeboden patiënt ondergaat initieel een algemeen oftalmologisch onderzoek. De diagnose van

ulceratieve keratitis wordt vervolgens bevestigd aan de hand van waargenomen fluoresceïne retentie

ter hoogte van het blootliggende stroma. Identificatie van het etiologisch micro-organisme gebeurt op

een systematische manier 40

. Initieel wordt er een cultuur aangelegd. Vervolgens wordt op basis van

een corneaal afkrabsel cytologie uitgevoerd. Indien voorgaande diagnostische technieken niet

volstaan wordt additioneel een biopt genomen 26

.

Een goed staal voor cultuur wordt verkregen vooraleer oculaire anesthesie topicaal toegediend wordt.

Met een steriele swab wordt over het midden en de randen van het oculair letsel gestreken 52

. Het

staal wordt vervolgens 5 dagen geïnoculeerd. Indien na deze tijdspanne geen bacteriële groei wordt

waargenomen mag het cultuur als negatief geklasseerd worden. Mits wel groei waargenomen wordt,

worden de bacteriën geïdentificeerd aan de hand van standaard microbiologische procedures.

10

Antibiotica gevoeligheid van de kiem wordt bijkomend getest aan de hand van een enkelvoudige disk

diffusie methode 33

.

Cytologie wordt uitgevoerd na toediening van topicale anesthesie. Tot slot wordt het genomen staal

microscopisch geëvalueerd 5.

2.6. BEHANDELING

Bacteriële ulceratieve keratitis wordt bestreden aan de hand van een intensieve en agressieve

behandeling. Hiermee beoogt men een reductie van ontsteking en pijn. Een therapie gericht tegen het

etiologische agens zelf leidt tot het verdwijnen van infectie wat bijgevolg gepaard gaat met een daling

van de proteolytische activiteit. Om op een eenvoudige manier frequent geneesmiddelen toe te

dienen, wordt bij voorkeur een subpalpebrale lavage katheter geplaatst 2. Indien de patiënt deze

katheter niet verdraagt of wanneer frequente topicale toediening praktisch niet haalbaar zijn, kan

subconjunctivale injectie van medicatie een mogelijk alternatief vormen. De keuze van antimicrobiële

middelen is voornamelijk gebaseerd op de resultaten bekomen met gevoeligheidstesten, cytologie en

cultuur. Corticosteroïden worden niet gebruikt in de behandeling van bacteriële ulceratieve keratitis.

2.6.1. Medicamenteuze behandeling

2.6.1.1. Topicale therapeutische antibiotica

Door een toediening van antibiotica om de 2-6 uur wordt een hoge stromale concentratie bekomen.

Deze intensieve therapie elimineert, in het merendeel van de gevallen, na drie dagen de meest

gevoelige bacteriën. Echter kan het in bepaalde situaties noodzakelijk zijn om de behandeling enkele

weken tot maanden verder te zetten.

Aan de hand van gevoeligheidstesten wordt de keuze gemaakt tussen een enkelvoudig antibioticum

of een combinatietherapie van meerdere antibiotica. Gebaseerd op de klinische respons van de

patiënt kan de behandeling, indien noodzakelijk, verder bijgesteld worden 26

.

Via onderzoeksresultaten werd aangetoond dat indien het etiologisch agens een Gram-positief micro-

organisme is, een behandeling met moxifloxacine, chlooramfenicol, neomycine en bacitracine

geïndiceerd is. Indien het etiologisch agens tot het Gram-negatief spectrum behoort, worden de beste

resultaten bekomen met o.a. ciprofloxacine, ofloxacine, aminoglycosiden, chlooramfenicol, neomycine

en polymyxine B. Fluoroquinolones genieten alleen een therapeutische toepassing terwijl de andere

topicale antibiotica zowel profylactisch als therapeutisch aangewend worden 2,26

. Een succesvolle

behandeling van een bacteriële keratitis, die veroorzaakt wordt door Pseudomonas species en

Streptococcus species, omvat een combinatietherapie van tobramycine met cefazoline 41

.

11

Het gebruik van topicale antibiotica wordt ook met neveneffecten geassocieerd.

Zo zijn topicale antibiotica in staat de groei te inhiberen van bacteriën die een remmend effect

uitoefenen op pathogene micro-organisme en veroorzaken ze bijkomend een shift naar een minder

gunstige Gram-negatieve populatie. Deze effecten werken het ontstaan van infecties in de hand.

Verder wordt ook een toename van antibioticaresistentie geregistreerd. Additioneel wordt het

routinematig gebruik van antibiotica geassocieerd met het induceren van cytotoxische effecten ter

hoogte van het cornea epitheel. Dit laatste resulteert dan weer op zijn beurt in een tragere ulcera

heling. Een studie toonde aan dat het gebruik van ciprofloxacine en cefazoline gepaard gaat met

schadelijke effecten. Ze veroorzaken o.a. krimpen en loslaten van epitheel cellen. Gentamycine remt

op zijn beurt de cel migratie en vertoont cytopathologische effecten. Neomycine-polymyxine B-

gramicidine wordt geassocieerd met intermediaire epitheelceleffecten. Chlooramfenicol en

tobramycine vertoonde tot slot minimale neveneffecten 54

.

2.6.1.2. Behandeling van secundaire anterieure uveitis

Indien er naast keratitis bijkomend sprake is van iridocyclitis, is het aanbevolen om een behandeling

met topicaal 1% atropine sulfaat in te stellen. Dit geneesmiddel heeft een parasympaticolytische

werking en bewerkstelligt een mydriasis en cycloplegie. De dilatatie van de miotische pupil zorgt voor

een daling van het risico op permanente posterieure synechiae ontwikkeling en secundair glaucoom.

Bovendien vertoont atropine ook een analgetische werking 2. Indien het om een sterk uitgesproken

uveitis gaat, wordt een initiële behandeling aan een hoge frequentie, liefst om de 6 uur, aangeraden.

Verder moet men bewust zijn van het mogelijks optreden van gastro-intestinaal discomfort bij de

patiënt. Dit wordt veroorzaakt door de systemische absorptie van atropine en veroorzaakt

gegeneraliseerde parasympaticolytische effecten 68

.

De uveitis kan ook systemisch behandeld worden met flunixin meglumine. Dit is een NSAID die

inhibitie van prostaglandine synthetase veroorzaakt 26

. Het gebruik van deze twee producten

veroorzaakt daarentegen wel een verlenging van de helingstijd 33

.

2.6.1.3. Topicale antiprotease

Antiproteasen worden aangewend in de behandeling van “melting” ulcera. Ze beogen een

vermindering van de proteolytische enzymactiviteit met een daling van stromavertering en snellere

cornea heling tot gevolg. Autoloog serum, 5-10% N-acetylcysteine, tetracyclines (o.a. 1%

doxycycline), Ilomostat en Ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) zijn de meest gebruikte

antiproteasen. Deze protease inhibitors vertonen een verschillende werking ten opzichte van de

MMP ‘s. In bepaalde klinische gevallen is het gunstig om enkele protease inhibitoren te combineren

waardoor zo een maximaal therapeutisch effect bekomen wordt 56

.

Autoloog serum vertoont een breedspectrumwerking. Het bevat het α 2- macroglobuline, dat MMP ’s

en serine protease remt, en het α 1 –trypsine dat als een endogene serine protease inhibitor werkt.

Het autoloog serum wordt gewonnen uit gecentrifugeerd paardenbloed en behoudt zijn antiprotease

activiteit bij kamertemperatuur of in een gekoeld milieu gemiddeld 8 dagen 56,57

.

12

Naast serum kan ook plasma topicaal toegediend worden. Deze behandeling biedt minder voordelen

t.o.v. serum omdat deze laatstgenoemde bijkomend groeifactoren afkomstig van trombocyten bevat 26

.

N-acetylcysteïne zorgt voor chelatie van zink en calcium ionen. Deze ionen spelen onder normale

omstandigheden een rol in de stabiliteit en functie van MMP ’s enzymen. Tetracyclines remmen de

synthese en activiteit van MMP. Ze veroorzaken verder een inhibitie van de synthese van andere

inflammatoire mediatoren waaronder IL-1. Ilmostat is een synthetische MMP inhibitor. Het tetanus

antitoxine zou wegens zijn anti-collagenase activiteit ook kunnen toegediend worden 56,58-60

.

Topicale antiprotease worden preoperatief toegediend indien er operatief gebruik gemaakt wordt van

een conjunctiva flap of indien een cornea transplantatie uitgevoerd wordt. Hierdoor wordt de ulceratie

peroperatief geremd waardoor een gezondere weefsel verkregen wordt voor de latere chirurgie. Een

postoperatieve administratie verminderd de afbraak van hechtmateriaal door protease, wat op zijn

beurt een beter chirurgisch resultaat levert 26

.

Naast eerder vermelde protease inhibitoren wordt er in sommige gevallen gebruik gemaakt van

bijkomende technieken. Het gebruik van heparine valt hieronder. Subcutane vaccinatie, bestaande uit

Pseudomonas spp. protease toxoïd, elastase toxoïd en gemeenschappelijke protectieve antigenen,

wordt gebruikt voor profylactische doeleinden. Een intracorneale inoculatie van immunoglobulines,

afkomstig van geïnoculeerde paarden, met een werking ten opzichte van P. aeruginosa protease,

elastase en exotoxine, worden de dag van vandaag ook gebruikt. Desondanks de hoge verwachtingen

vertoont de toxoïd injectie en intracorneale inoculatie een geringde efficaciteit 61-63

.

2.6.1.4. Topicale groeifactoren

Groeifactoren, zoals de epidermale groeifactor (EGF), zijn in staat om de corneaheling te versnellen.

Ze bevorderen de proliferatie van epitheelcellen en keratocyten, stimuleren de celmigratie en

bevorderen de bloedvaten ingroei. Topicaal EGF zou in vivo aanleiding geven tot ontstekingsreacties

en andere ongunstige neveneffecten 64,65

. De werking van andere groeifactoren moet nog verder

onderzocht worden.

2.6.1.5. Systemische NSAID’s

De orale of parenterale toediening van anti-inflammatoire middelen mag niet ontbreken in de

pijnbestrijding van bacteriële ulceratieve keratitis. De nonsteroïdale anti-inflammatoire farmaca, zoals

fenylbutazon, flunixin meglumine en firocoxib, vertonen een grotere veiligheidsmarge dan systemische

corticosteroïden 2.

13

2.6.1.6. Systemische antibiotica

In geval van diepe corneale infecties en cornea perforaties is het gebruik van systemische antibiotica

geïndiceerd. Bij het gebruik van orale of parenterale antibiotica worden niet altijd voldoende hoge

therapeutische concentraties bekomen ter hoogte van de cornea, de voorste oogkamer en de pre-

oculaire tranenfilm. Een direct contact met het geïnfecteerd weefsel wordt wel bekomen door

systemische antibiotica die vlot kunnen penetreren naar de intra-oculaire structuren of naar de pre-

oculaire tranenfilm. Bacteriële ulceratieve keratitis gaat gepaard met een intra-oculaire ontsteking en

verhoogde corneale vascularisatie. Hierdoor wordt de aanvoer van systemische antibiotica naar de

target plaats bevorderd 2. Er wordt o.a. gebruik gemaakt van trimethoprim, sulfamethoxazole,

doxycycline, gentamycine en penicilline. Doxycycline is aangewezen als behandeling van oculaire

ziekte, maar het levert ook een positieve bijdrage tot corneaal herstel. Dit is hoofdzakelijk te wijten aan

zijn antimicrobiële, anti-collagenolytische en anti-inflammatoire eigenschappen 55

.

2.6.1.7. Bijkomstige behandelingen

Heling van ulcera gaat in de meeste gevallen gepaard met fibrose en littekenweefselvorming. Dit

resulteert finaal in een aantasting van het visuele vermogen van het paard. Het topicaal toedienen van

cyclosporine A resulteert in een inhibitie van fibroblastvermeerdering en verhoogde apoptose van

fibroblasten. Wegens deze eigenschappen wordt Cyclosporine A routinematig aangewend om de

vorming van littekenweefsel te minimaliseren 66,67

. Doch bijkomende studies moeten nog uitgevoerd

worden. Naltrexone is een opioid growth factor (OGF) inhibitor, die het inhiberend effect van OGF op

de celdeling te niet doet. Bij verschillende diersoorten resulteerde dit bij in vitro experimenten in een

gunstige daling van de helingstijd 68

. Echter naltrexone en andere OGF inhibitoren zijn nog niet getest

bij paarden.

2.6.2. Chirurgische behandeling

Met chirurgie beoogt men een structurele ondersteuning en garandeert men bloedtoevoer naar het

aangetaste corneaweefsel. Na de chirurgische ingreep is een postoperatieve voortzetting van de

eerder preoperatieve ingestelde medicamenteuze behandeling vereist. Chirurgische therapie is

geïndiceerd indien de ulcera een diepte bereiken die meer dan een derde van het stroma omvat.

Wanneer er geen reactie is van ulcera op een medicamenteuze behandeling of wanneer de ulcera

progressief verergeren ondanks een goed ingestelde medicamenteuze therapie is chirurgisch

ingrijpen ook aangewezen 32,70

.

Additioneel vereisen de aanwezigheid van descemetocele en

perforerende ulcera ook een chirurgische interventie.

14

2.6.2.1. Conjunctiva transplantaat

Eerst en vooral vindt een keratectomie plaats. Via deze techniek wordt al het zieke corneaweefsel

verwijderd. Dit artificieel bekomen defect vereist vervolgens een mechanische ondersteuning dat o.a.

geleverd wordt door een conjunctiva transplantaat 71

. Een voordeel van deze chirurgische techniek is

dat de aanvoer van helingsfactoren en systemische antibiotica naar het corneadefect verhoogt wordt.

Er kan onder andere een keuze gemaakt worden tussen pedicle, bipedicle, bridge, hood,

tarsopalpebrale, 360-graden en free island conjunctivale transplantaten 10,32

.

2.6.2.2. Cornea transplantatie

Cornea transplantatie wordt uitgevoerd indien de mechanische ondersteuning, geleverd door het

conjunctiva transplantaat, niet voldoende is. Men kan gebruik maken van vers of bevroren

corneaweefsel afkomstig van donorpaarden 21

. Voorbeelden van cornea transplantaten zijn o.a.

corneoconjunctivale en corneosclerale transposities. Er kan ook gebruik gemaakt worden van

autoloog corneaweefsel.

2.6.2.3. Andere natuurlijk en synthetisch transplantatie materiaal

In klinische gevallen waar geen positieve respons op de ingestelde medicamenteuze behandeling

wordt waargenomen, kan geopteerd worden voor vers of bevroren amnionmembraan transplantaten

(AMT ‘s). Hierbij wordt het AMT, dat afkomstig is van paarden, op de cornea genaaid waarbij de

corneale ulcera afgeschermd worden. Er wordt additioneel geen gebruik gemaakt van conjunctiva

transplantaten. Uit de resultaten van een onderzoek waarbij drie paarden met AMT behandeld

werden, werd ondervonden dat deze operatieve ingreep resulteert in een verminderd visuele

vermogen. Daartegenover staat dat de AMT ’s beter overleven in de aanwezigheid van proteasen ten

opzichten van conjunctivatransplantaten 72

. Deze laatsten worden bijgevolg sneller enzymatisch

afgebroken. Indien de cornea over de volledige dikte beschadigd is kan geopteerd worden voor een

chirurgisch transplantaat afkomstig van de dunne darm submucosa van varkens (SIS). De SIS

transplantaten worden over de beschadigde cornea genaaid waarbij het defect overbrugt wordt. Indien

gebruik gemaakt wordt van deze transplantaten is een bijkomende mechanische ondersteuning en

bloedtoevoer aangewezen. Deze laatsten worden geleverd door conjunctiva flappen 73

. Als alternatief

kan men gebruik maken van biosynthetische cornea‘s. Deze zijn opgebouwd uit collageen,

glutaaraldehyde en co-polymeren en bieden heel wat voordelen. Zo resulteert hun gebruik in een

goed visueel vermogen in combinatie met minimale corneale troebeling. De implantaten zijn verder

gecorreleerd met een lage afstotingskans, ze worden snel overbrugd door corneaal epitheel en zijn

gemakkelijk te verkrijgen en te bewaren 74

. Verder kan het corneadefect ook op een alternatieve wijze

stabiel ondersteund worden door het aanbrengen van een fibrine gel waarin humane epitheliale

corneale stamcellen ingebed zijn.

15

2.6.3. Recentere behandeling met collageen cross-linking

Recent werd onderzoek uitgevoerd naar CXL (collageen cross-linking ter hoogte van de cornea), een

nieuwe potentiële behandelingsmethode voor bacteriële ulceratieve keratitis bij paarden. Collageen

cross-linking is de dag van vandaag al een succesvolle behandelingsmethode in de humane

geneeskunde voor infectieuze ulceratieve keratitis 38

. De studie werd uitgevoerd op negen paarden

met ulceratieve keratitis waarvan vijf paarden gediagnosticeerd werden met bacteriële ulceratieve

keratitis. Al deze paarden werden behandeld met CXL in combinatie met een medicamenteuze

behandeling. CXL werd uitgevoerd in een rustige omgeving op een rechtstaand gesedeerd paard. In

het aangetaste oog werd riboflavine ingedruppeld. Nadien werd het stroma bestraald met ultraviolet

licht. Het vitamine B2 absorbeert dit laatste samen met zichtbaar licht. Deze reactie gaat gepaard met

de productie van reactieve zuurstof moleculen (ROS) 75

. Dit lokt op zijn beurt een stijging in het aantal

onderliggende verbindingen tussen de collageenmoleculen van het stroma uit. Hierdoor ontstaat een

verhoogde corneale rigiditeit. CXL is verder in staat om een smeltende cornea te stabiliseren door zijn

remmend effect van de proteolytische activiteit. De studie kon zowel in vitro als in vivo antimicrobiële

eigenschappen van CXL aantonen 76,77

. Afgezien daarvan gaat deze nieuwe therapie gepaard met

het nodige risico. Door de blootstelling van de cornea aan ultraviolet licht treedt kan er directe

beschadiging op van corneale cellen en intra-oculaire structuren. Deze blootstelling lokt ook indirecte

cel schade uit door de productie van reactieve zuurstofmoleculen 78

. Een ander nadeel is dat de

behandeling heel tijd rovend is. Er werd verbetering waargenomen na een CXL behandeling. Er werd

minder stromaal littekenweefsel en een verbetering in klinische symptomen geobserveerd 38

. Deze

behandelingsmethode biedt veel potentiële mogelijkheden maar verder onderzoek is nog van

essentieel belang.

Indicaties voor het stopzetten van zowel de medicamenteuze als chirurgische behandeling zijn o.a.

het waarnemen van ulcera met beginnende epitheel overgroei en het ontbreken van fluoresceïne

retentie ter hoogte van de laesies. Verder moet rekening gehouden worden met het herstel van het

basaal membraan 79

. Andere factoren die indicatief zijn voor het stopzetten van de behandeling

omvatten de verandering in bloedvloei ter hoogte van de herstellende ulcera en de afwezigheid van

andere problemen zoals secundaire uveitis. De corneale bloedvloei evolueert van een intense rode

kleur, aanwezig tijdens de actieve fase van infectie, naar een bleek roos tot witachtig aspect. Dit

laatste is indicatief voor het verdwijnen van het etiologische agens uit het stroma 26

.

16

2.7. PROGNOSE

De prognose van paarden leidend aan bacteriële ulceratieve keratitis is afhankelijk van het al dan niet

onder controle krijgen van secundaire anterieure uveitis, corneale vertering en de bacteriële infectie

zelf. Zeventig paarden leidende aan bacteriële ulceratieve keratitis veroorzaakt door Pseudomonas

spp. werden in een onderzoek behandeld met een medicamenteuze en/of chirurgische therapie.

Hiervan behield slechts 76% zijn visie 80

. In het beste geval behouden de paarden hun visueel

vermogen, doch in het slechtste geval leidt deze pathologie onvermijdelijk tot blindheid en/of

enucleatie.

17

3. FUNGALE ULCERATIEVE KERATITIS

3.1. PREVALENTIE

Fungale keratomycose is een infectieus onstekingsproces ter hoogte van de cornea die in de

meerderheid van de gevallen al dan niet gepaard gaat met perforerende ulcera. Deze laatsten

vertonen refractaire eigenschappen ten opzichte van antibiotica. Fungale keratitis wordt voornamelijk

gediagnosticeerd in subtropische en tropische gebieden. Deze verhoogde prevalentie is toe te

schrijven aan het warme en vochtige klimaat. Verder is de geografische lokalisatie, samen met het

bijhorende klimaat, bepalend voor de fungus species zelf 40,81

. Aspergillus spp, Fusarium spp en A.

fumigatus spp zijn de meest voorkomende geïsoleerd ziekteverwekkers. Een zeldzame vorm van

keratomycose, veroorzaakt door Mortierella wolfii, werd recentelijk voor het eerst

gediagnosticeerd 82,83

. Occasioneel wordt een gelijktijdig bacteriële en fungale infectie

gediagnosticeerd. Deze menginfecties gaan doorgaans gepaard met ernstige klinische presentaties.

Verder werd er aangetoond dat de corneale letsels waargenomen bij fungale keratitis niet species-

specifiek zijn 5,34

.


In vergelijking met de klinische evolutie van een bacteriële keratitis, verloopt een fungale infectie

beduidend trager. Tevens gaat deze laatste gepaard met meer pijn 81

. Paarden leidende aan fungale

keratitis worden aangeboden met een grote verscheidenheid aan klinische presentaties

(bijlagen Fig. 3). Deze kunnen ondergebracht worden in drie categorieën.

Als eerste wordt superficiële keratomycosis beschreven. Deze wordt normaliter gekenmerkt door

erosies, plaquevorming en oppervlakkige ulceratie. Plaquevorming ontstaat door een oppervlakkige

uitbreiding van het betrokken fungale species. De plaque kleurt in een later stadium wit-geel en puilt

uit ter hoogte van de cornea. Wanneer stromale plaques worden waargenomen in een regio van

corneale ulcera spreekt men van het “cake-frosting” aspect. In die klinische gevallen waarbij de

plaque zich uitbreidt over het grootste deel van de cornea dient onmiddellijk chirurgisch ingegrepen te

worden. Hierdoor wordt de kans op behoud van visie en functionaliteit van de oogbol verhoogd 5.

Onder de 2de

groep vallen paarden met tekenen van stromale ulceratieve letsels. Deze vorm van

fungale keratitis komt het meeste voor en wordt gekarakteriseerd door corneale vertering. Dit proces

geeft al dan niet aanleiding tot corneale perforatie.

Tot de laatste categorie behoren de stromale abcessen. Deze zijn gelegen onder intact epitheel 84-86

.

Geïnfecteerde paarden vertonen aanvullend klinische symptomen van conjunctivale en episclerale

hyperemie, blefarospasme, epifora, corneaal oedeem, neovascularisatie en secundaire anterieure

uveïtis 81

.

18

3.3. PATHOGENESE

Net zoals bij bacteriële keratitis, is de afwezigheid van corneaal epitheel een essentiële factor die leidt

tot het ontwikkelen van fungale keratitis. Ten gevolge van het epitheeldefect, kan invasie van het

stroma door omgevings- of tot de normale oogflora behorende schimmels optreden. Nadien worden

o.a. proteasen vrijgesteld door ontstekingscellen, reactieve keratocyten en de fungale species zelf. Dit

proces gaat gepaard met een ontstekingsreactie, stromale vertering en een bijkomende secundaire

reactieve uveitis. Abcesvorming ontstaat door het opsluiten van infectieus agens in de diepere lagen

van het stroma 21,26,87

. Klinisch werd een afname van de corneale vascularisatie ter hoogte van het

fungale letsel waargenomen. Een mogelijke verklaring hiervoor werd geleverd door bepaalde studies

die konden aantonen dat schimmels een inhiberende angiogentische effect uitoefenen ter hoogte van

bloedvaten. De daling van vascularisatie resulteert onvermijdelijk in een verlenging van de helingstijd

van het fungaal letsel. De inhiberende werking wordt toegeschreven aan bepaalde virulentiefactoren,

zoals o.a. het gliotoxine, dat vrijgezet wordt door bepaalde fungus species. De virulentiefactoren

veroorzaken bijkomend een reductie van PMN infiltratie en een daling van de fagocytose . Verder

gaan ze gepaard met een vermindering van de T-cel proliferatie en reductie van de T-cel activiteit. Tot

slot wordt een dalende werking van de antifungale protease waargenomen 26,88-90

. Verder werd

aangetoond dat schimmels een sterke affiniteit vertonen voor de glycosaminoglycanen ter hoogte van

het stromale weefsel dat grenst aan het membraam van Descemet 21

.

Een voorafgaand toedienen van topicale antimicrobiële middelen en corticosteroïden predisponeert

voor het ontwikkelen van keratomycose 34,91,87

. Tot slot werd aangetoond dat immunodeficiëntie ter

hoogte van de tranenfilm en cornea zelf predisponeerd voor fungale infectie 26

.


Bij het stellen van de diagnose moet eerst en vooral rekening gehouden worden met

gepredisponeerde geografische regio’s. Daarnaast moet fungale keratitis onderscheiden worden van

neoplastische processen, corneale degeneratieve processen, traumatische letsels en andere

infectieuze ziekten die al dan niet gepaard gaan met ulceravorming. Tot deze laatsten behoren o.a.

bacteriële keratitis, eosinofiele keratoconjunctivitis, immuun gemedieerde keratitis en herpes keratitis.

Bijkomstig moet rekening gehouden worden met gemengde infecties die in sommige klinische studies

aangetroffen worden in 20 tot 33% van de gevallen 84,92

.

3.5. DIAGNOSE

Fungale keratitis wordt gediagnosticeerd aan de hand van cytologie en het aanleggen van een cultuur.

Voor het uitvoeren van een cytologisch onderzoek wordt een corneale scraping onder topicale

anesthesie uitgevoerd. De scraping wordt, net zoals bij bacteriële keratitis, preferentieel uitgevoerd ter

hoogte van de randen en de basis van het corneaal letsel.

19

Cytologie biedt het voordeel dat schimmelhyfen reeds op de dag van presentatie kunnen aangetoond

worden. Het staal wordt vervolgens gekleurd en microscopisch geëvalueerd.

Om tot een diagnose te komen op basis van cultuur moet rekening gehouden worden met een

tijdsinterval van enkele dagen tot enkele weken.

De initiële diagnose kan nadien bevestigd worden door gebruik te maken van PCR technieken en

bijkomend histopathologisch onderzoek. De polymerasekettingreactie geniet de voorkeur boven

cultuur. Verder bieden de resultaten bekomen met PCR de mogelijkheid om een optimale therapie in

te stellen. Daartegenover is deze diagnostische test onder praktijk omstandigheden meestal niet

beschikbaar. Een van de andere nadelen, gepaard gaande met PCR gebruik, is de verminderde

specificiteit. Dit laatste zorgt ervoor dat steeds rekening moet gehouden worden met mogelijke vals

positieve resultaten. De toepassing van real-time PCR als diagnostisch middel voor fungale keratitis,

wordt momenteel nog verder onderzocht 40,93

.

Stalen, die o.a. gecollecteerd zijn tijdens het chirurgisch behandelen van fungale keratitis, kunnen

histopathologisch onderzocht worden. Deze techniek biedt de mogelijkheid om schimmelhyfen aan te

tonen. Doch de mogelijkheid om het uitlokkend agens te identificeren is met deze diagnostische test

alleen niet haalbaar 92

.

3.6. BEHANDELING

De mogelijkheid bestaat om specifiek gericht te behandelen voor keratomycose. Hierbij wordt de

behandeling ingesteld op basis van de resultaten bekomen met fungale sensitiviteitstesten. Doch deze

prijzige testen zijn moeilijk in praktijk uit te voeren en vereisen het nodige geduld. Anderzijds kunnen

deze testen wel een meerwaarde bieden in klinische gevallen waarbij het agens persisteert. Bijkomstig

kan een therapeutisch debridement overwogen worden. Hiermee wordt een verhoging van de

drugpenetratie en een daling van het aantal fungale micro-organisme ter hoogte van de cornea

beoogd 2,5

.

3.6.1. Medicamenteuze behandeling

Antifungale geneesmiddelen worden aangewend om het uitlokkend agens te doden. Verder werken

ze het afsterven van schimmelhyfen in de hand. Deze laatsten induceren een dramatische en dikwijls

oncontroleerbare ontstekingsreactie. Hieruit volgend wordt de medische behandeling van fungale

keratitis zowel tegen het oorzakelijke schimmel species als tegen de mogelijke optredende

ontstekingsreactie gericht. Het is raadzaam de behandeling zolang voort te zetten totdat er complete

fungale destructie en een vermindering van klinische symptomen wordt waargenomen. Dit gaat

meestal gepaard met een tijdsduur van enkele weken tot maanden. Wegens de vermoedelijke

immunosuppressieve eigenschappen van antifungale middelen is hun profylactisch gebruik in praktijk

dan weer gecontra-indiceerd 26,94

. Bijkomend dient een behandeling voor secundaire bacteriële

infecties, secundaire anterieure uveitis, corneale vertering en oculaire pijn ingesteld te worden.

20

3.6.1.1. Systemische NSAID’s

Wegens hun anti-inflammatoire en analgetische eigenschappen zijn systemische NSAID’s onmisbaar

in de bestrijding van fungale keratitis. Het is niet aangewezen om topicale of systemische

corticosteroïden aan te wenden, want deze verhogen juist de fungusreplicatie. Bovendien werd

aangetoond dat het gebruik van corticosteroïden een predisponerende factor vormt voor het

ontwikkelen van keratitis 2.

3.6.1.2. Antibiotica

Een profylactische antimicrobiële therapie wordt afgeraden indien er geen bacteriële infectie kon

worden aangetoond. Een therapeutisch topicale antibioticatherapie is geïndiceerd in klinische gevallen

van ulcerative fungale keratitis en in die gevallen waarbij reeds een bacteriële infectie werd

aangetoond 81

. De topicale behandeling kan al dan niet gecombineerd worden met een systemische

antimicrobiële behandeling.

3.6.1.3. Topicale antiprotease

Analoog aan de behandeling van bacteriële keratitis, wordt bij fungale keratitis gebruik gemaakt van

topicale geneesmiddelen met een antiprotease werking. Hun werking bestaat uit het reduceren van de

proteolytische enzymactiviteit geïnduceerd door infectie van de cornea. Autoloog serum,

Ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA), doxycycline, Ilomostat en N-acetylcysteine worden

routinematig in de kliniek aangewend 40

.

3.6.1.4. Topicale groeifactoren

Groeifactoren, zoals o.a. epidermal growth factor (EGF), worden beschreven om de corneale heling te

bevorderen 40

. De praktische toepassing van EGF werd reeds besproken bij de medicamenteuze

behandeling van bacteriële ulceratieve keratitis (pg 12, 2.6.1.4.Topicale groeifactoren).

3.6.1.5. Secundaire anterieure uveïtis

De graad van iridocyclitis kan bijkomend verergeren wegens gebruik van antifungale therapie. Hierbij

vormen de afgedode hyfen een mogelijke trigger. Een behandeling met topicaal 1% atropine sulfaat of

systemisch flunixin meglumine wordt in deze gevallen aanbevolen 26

.

21

3.6.1.6. Antifungale agentia

Antifungale middelen zijn een fundamenteel onderdeel in de behandeling van fungale keratomycose.

Deze agentia worden o.a. topicaal, oraal of systemisch aangewend.

3.6.1.6.1. Topicale antifungale middelen

De meeste topicale antifungale agentia vertonen in aanwezigheid van intact cornea epitheel eerder

een fungistatische werking. Desalniettemin gaat fungale ulcerative keratitis steeds gepaard met

epitheelverlies waardoor het routinematig toedienen van topicale antifungale geneesmiddelen leidt tot

hogere concentraties in het oogkamervocht en de cornea zelf 87

. In ernstige klinische gevallen die een

frequentere toediening van medicatie vereisen, wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van het

subpalpebrale lavage systeem 81

. Ook het subconjunctivaal toedienen van antifungale middelen werd

beschreven 95

.

De antifungale middelen die met regelmaat in de diergeneeskunde worden aangewend zijn de

polyenes, de azoles en nucleoside analoge (Tabel 1. Topicale antifungale middelen).

De polyenes omvatten o.a. Amphotericine-B 0.15% en Natamycine 5%. Wegens het grotere

veiligheidsmarge en gunstigere spectrum van natamycine wordt deze bij voorkeur aangewend in

praktijk 96

.

De azoles bestaan uit miconazole 1%, ketoconazole 1%, fluconazole 2%, itraconazole 1% en

voriconazole. Voriconazole 0.5%, 1.0% en 3.0% oplossingen behoren tot de nieuwe generatie van

antifungale middelen en hebben als voordeel dat ze een goed epitheel penetrerend vermogen

vertonen. Hierdoor is het gebruik van voriconazole zowel in de behandeling van superficiële als diepe

mycotische keratitis geïndiceerd. Nochtans moet voriconazole 3.0% met de nodige voorzichtigheid

aangewend worden wegens mogelijke toxische neveneffecten. Deze laatsten gaan gepaard met de

klinische symptomen van blefarospasme, epifora en chemosis. Tot slot vereist het gebruik van

voriconazole als antifungaal geneesmiddel in de behandeling van fungale keratitis bij het paard nog

verder onderzoek 40,97

.

Verder kunnen joodbevattende middelen, zoals povidonjood, en zilversulfadiazines (SDD) aangewend

worden. Deze laatsten vertonen een lage corneale penetratie, waardoor deze geneesmiddelen minder

geschikt zijn voor de behandeling van diepe fungale keratitis. Indien een diepe corneale penetratie

essentieel is, wordt bij voorkeur 1% topicaal itraconazole in combinatie met dimethyl sulfoxide 30%

(DMSO) aangewend. Daarnaast werd in een vergelijkende studie aangetoond dat SDD sterkere

fungistatische en fungicide effecten vertoont ten opzichte van natamycine 93,98,99

.

22

Tabel 1. Topicale antifungale middelen (Uit Equine Ophthalmology, Brain C. Gilger , 2ND

Edition)

3.6.1.6.2. Orale antifungale middelen

Patiënten leidende aan een ernstige en diepe fungale keratitis worden bij voorkeur topicaal behandeld

in combinatie met een orale antifungale therapie. Het gebruik van o.a. azoles is in deze situatie

geïndiceerd 2,40

.

3.6.1.6.3. Systemische antifungale geneesmiddelen

Deze toedieningswijzen wordt bij voorkeur vermeden aangezien deze gepaard gaat met een grotere

kost in vergelijking met de andere toedieningswijzen. Additioneel kunnen systemische neveneffecten

optreden 40

. Indien toch systemisch behandeld wordt, maakt men voornamelijk gebruik van azoles

(Tabel 2. Systemische antifungale middelen) 2.

Tabel 2. Systemische antifungale middelen (Uit Equine Ophthalmology, Brain C. Gilger , 2ND

Edition)

23

Recent werd via onderzoek een nieuwe bufferde chelator in vitro geëvalueerd. Indien deze chelator

gecombineerd werd met o.a. miconazole, ketoconazole, itraconazole en natamycine, werd een

significante reductie van de minimale inhibitorische concentratie (MIC) van deze antifungale middelen

waargenomen. Doch de efficaciteit van de chelator in praktijkomstandigheden vereist nog verder

onderzoek 100

.

3.6.2. Chirurgische behandeling

Chirurgisch ingrijpen is aangewezen in klinische gevallen waarbij de letsels ter hoogte van de cornea

onder medicamenteuze behandeling nog progressief verergeren. Verder is een verergerde uveïtis,

een proces van corneale vertering dat leidt tot stroma verlies groter dan 1/3 van de cornea dikte, en

eventuele perforatie van de cornea indicatief voor een chirurgische behandeling. Men tracht via deze

weg een verwijdering van micro-organismen en ontstekingscellen te bekomen. Bijkomend kan het

noodzakelijk zijn de cornea te stabiliseren. Aangezien een paardencornea slechts minder dan 1 mm

dik is moeten chirurgische ingrepen ter hoogte van de cornea zo correct en gecontroleerd mogelijk

uitgevoerd worden 2,5

. Er werd aangetoond dat het operatief verwijderen van mycotische letsels

resulteert in een versnelde helingstijd, pijnreductie en een verminderde kans op oogbolruptuur.

Additioneel is tijdens de chirurgische ingreep een diagnostische staalname diep in de cornea

mogelijk 81

.

De chirurgische opties bestaan o.a. uit een superficiële of lamellaire keratectomie die al dan niet

gevolgd wordt door transplantatie van conjunctivae-, amnion-, of biosynthetisch materiaal; lamellaire

tot diep lamellaire endotheliale keratoplasty (PLK, DLEP); corneoconjunctivale transpositie of

penetrerende keratoplasty (PK) die al dan niet gevolgd wordt door een opvulling van het gecreëerde

defect met een conjunctivale greffe 39,73,101-103

. De eerste genoemde chirurgische optie wordt in

praktijk het frequentst uitgevoerd terwijl de voorkeur aan PLK en PK wordt gegeven indien de patïent

diepe corneale letsels vertoont 81

.

Postoperatief management is een onmisbare factor volgend op een chirurgische behandeling. Deze

bestaat o.a. uit een agressieve medicamenteuze therapie bestaande uit topicale en systemische

antibiotica, een topicale antifungale therapie, een mydriaticum dat bijkomend cycloplegie veroorzaakt

en het toedienen van systemische NSAID’s. Bijkomend kan het oog afgeschermd worden om

automutilatie te vermijden. Topicale medicatie wordt preferentieel toegediend aan de hand van het

subpalpebrale lavage systeem 104

.

24

3.6.3. Alternatieve therapieën

Net zoals in de behandeling van bacteriële keratitis, kan collageen cross-linking (CXL) gebruikt

worden in de behandeling van ulceratieve fungale keratitis 11

. Deze recent ontwikkelde

behandelingsmethode werd reeds beproken bij de behandeling van bacteriële ulceratieve keratitis

(pg 15, 2.6.3. Recentere behandeling met collageen cross-linking).

3.7. PROGNOSE

De prognose is sterk afhankelijk van de therapeutische interventie. De behandeling dient agressief en

correct ingesteld te zijn. Resultaten bekomen uit een klinische studie waarbij 9 paarden opgevolgd

werden tijdens een 35 dagen durende behandeling, toonde aan dat 6 paarden een goed

gezichtsvermogen behielden. Verder konden acht paarden hun oog behouden 98

.

Voorts werd aangetoond dat paarden aangeboden met een superficiële keratomycose die bijkomend

gepaard gaat met weefselverlies rond de plaque, steeds gepaard gaat met een onzekere tot slechte

prognose. In deze gevallen moet onmiddellijk chirurgisch worden ingegrepen. Daartegenover is een

superficiële keratitis met een “cake frosting” aspect vaak gecorreleerd met een goede prognose 85

.

25

BESPREKING

Keratitis is een zeer frequent voorkomende oogpathologie bij het paard. Deze is voornamelijk te wijten

aan omvang en specifieke inplanting van de oogbollen in combinatie met de grote

bewegingsmogelijkheid van hun hoofd. In deze literatuurstudie wordt voornamelijk de nadruk gelegd

op virale, bacteriële en fungale keratitis.

Over de rol van Equine Herpes virus-2 in het ontstaan van virale keratoconjunctivitis bestaan

momenteel nog vele vragen. Er werd aangenomen dat EHV-2 een mogelijk uitlokkend agens was voor

keratitis. Echter de rol van deze pathogeen werd door andere studies in twijfel getrokken. EHV-2

vertoont tevens een wereldwijde seropositiviteit onder de paardenpopulatie waardoor het

diagnosticeren van herpesvirus keratitis bijkomend bemoeilijkt wordt. Vandaar dat het diagnosticeren

van deze ziekte routinematig gebeurt aan de hand van het uitsluiten van andere ziekten en aan de

hand van een ingestelde diagnostische therapie met antivirale medicijnen. Daarnaast bestaat er

momenteel onzekerheid in het gebruik van topicaal NSAID’s in de behandeling van deze keratitisvorm.

Humane gerichte studies toonden aan dat het gebruik van deze onstekingsremmers leidt tot re-

activatie van het virus. Deze bevindingen werd door andere studies weerlegt.

Wegens de vele onzekerheden en tegenstrijdige resultaten omtrent herpesvirus keratitis, slaagt men

er momenteel nog steeds niet in om deze laatste optimaal te controleren. In de toekomst zou het

raadzaam zijn om verder onderzoek uit te voeren naar het etiologisch agens. Indien hierover meer

informatie verkregen wordt, kunnen effectievere diagnostische tools ingeschakeld worden. Die dan

weer resulteren in een optimalere behandeling van de patiënt.

Paarden lijdende aan bacteriële ulceratieve keratitis worden snel onderkent en effectief behandeld

met in de meerderheid van de gevallen een succesvolle afloop. Het behandelen met topicale

antibiotica moet met nodige omzichtigheid gebeuren. Eerst en vooral kunnen ze een shift in de

normale oculaire microflora bewerkstelligen waardoor de cornea gepredisponeerd wordt voor infectie.

Bijkomend moet rekening gehouden worden met de reeds ontstane antibioticaresistentie. Op dit

laatste kan ingespeeld worden door antimicrobiële middelen te kiezen aan de hand van resultaten

bekomen aan de hand van gevoeligheidstesten, cytologie en het aanleggen van cultuur. Verder is het

raadzaam om overmatig antibioticagebruik te mijden. Bacteriële ulceratieve keratitis kan bijkomend

behandeld worden met opioid growth factor (OGF) inhibitoren. Deze laatsten leiden tot een snellere

heling van corneale letsels. De efficaciteit van deze inhibitoren is bij het paard nog niet geëvalueerd.

Ook cyclosporine A, dat een ook grote meerwaarde kan betekenen voor de behandeling van

ulceratieve keratits door het reduceren van littekenweefselvorming, moet in de toekomst nog aan

verder onderzoek onderworpen worden. Recent werd onderzoek uitgevoerd naar collageen cross-

linking (CXL) gebruik bij paarden. Deze nieuwe ontwikkelde behandelingsmethode voor ulceratieve

keratitis wordt reeds met groot succes toegepast gaat in de humane geneeskunde. Het gebruik van

deze techniek zou tevens een grote meerwaarde betekenen voor de paardenoogheelkunde.

26

Fungale keratitis wordt hoofdzakelijk gediagnosticeerd bij paarden levende in een vochtige en warme

milieu. De diagnose wordt, net zoals bij bacteriële keratitis, gesteld aan de hand van cytologie en het

aanleggen van cultuur. Daartegenover wordt in de literatuur beschreven dat het gebruik van PCR bij

voorkeur gebruikt wordt als diagnostische tool. Echter deze laatste gaat gepaard met een lage

specificiteit. Dit is een van de redenen waardoor deze momenteel weinig aangewend wordt in de

praktijk. Verder wordt het gericht behandelen van fungale keratitis tegengewerkt door het verminderd

uitvoeren van fungale sensitiviteitstesten. Het in de toekomst ontwikkelen van minder prijzige en meer

praktisch uitvoerbare testen zou een grote diagnostische meerwaarde kunnen bieden en kunnen

leiden tot een daling van persisterende micro-organisme.

Fungale keratitis kan effectief behandeld worden aan de hand van o.a. de nieuwe generatie azoles.

Deze vertonen een grote efficaciteit doch volgens sommige auteurs gaat hun gebruik met toxische

effecten gepaard. Ook de recent ontdekte chelator en de humane CXL therapie vereisen nog

bijkomend onderzoek.

In de paarden oftalmologie is het van essentieel belang dat een compleet en grondig oculair

onderzoek plaatsvindt voor het stellen van een correcte diagnose. Stromale abscessen, fungale

keratitis en corneale ulceraties worden in praktijk vaak mis gediagnosticeerd. Dit is hoofdzakelijk te

wijten aan het feit dat typerende letsels vaak gemist of verkeerd geïnterpreteerd worden. Vandaar het

belang van een grondig oftalmolgisch onderzoek, de nodige praktische ervaring, het regelmatig

bijscholen en het nauwgezet opvolgen van de patiënt van essentieel belang is.

De meeste oculaire ziekten kunnen door praktijkdierenartsen onderkent worden.

Echter probleemgevallen worden bij voorkeur doorverwezen naar specialisten of universiteiten.

Een grondig oogonderzoek omvat informatie verkregen uit de anamnese en signalement van de

patiënt, het opdoen van een algemene indruk, het eigenlijke oftalmologisch onderzoek en eventueel

bijkomende staalnamen. Bij onderzoeken van keratitis patiënten wordt routinematig biomicroscopisch

onderzoek met behulp van een spleetlamp, cytologie, aanleggen van cultuur, de fluoresceïne- en

Bengaal roze kleuring uitgevoerd. Er bestaan echter nog andere diagnostische hulpmiddelen die

kunnen ingeschakeld worden in de beoordeling van de cornea. De corneale sensitiviteit kan gemeten

worden aan de hand van een aestesiometer. Ultrasone pachymetrie wordt aangewend voor het

meten van de corneale dikte en aan de hand van speculaire microscopie wordt voornamelijk een

idee verkregen over het aantal endotheelcellen.

Verder kan echografie ingezet worden. Deze laatste toont o.a. corneaal oedeem en fibrose aan. Het

gebruik van Radiografie, CT en MRI bij keratitis patiënten is minder geschikt 1.

In de behandeling van keratitis, moet ook rekening gehouden worden met de functie van het

aangetaste paard. Voor sportpaarden is een optimaal visie van groot belang desondanks worden deze

paarden extra blootgesteld aan mogelijk oculaire pathogenen. De practicus moet deze paarden

steeds, net zoals bij de behandeling van fokdieren, medicamenteus behandelen met de nodige

voorzichtigheid. Dit is te wijten aan het feit dat sommige medicatie als doping wordt geclassificeerd en

27

niet mag aangetoond worden bij paarden voor de aanvang van een wedstrijd.

Desondanks dat een conservatieve behandeling niet altijd voldoende blijkt te zijn, wordt hieraan

steeds de voorkeur gegeven. Het chirurgisch ingrijpen is invasiever en is alleen geïndiceerd indien

medicamenteuze behandeling niet effectief is 2.

28

REFERENTIELIJST

1. Ramsey D., Hauptman J., Petersen-Jones S. (1999). Corneal thickness, intraocular pressure,

and optical corneal diameter in Rocky Mountain horses with cornea globosa or clinically normal

corneas. Am J Vet Res 60,1317-1321.

2. Gilger B.C. (2011). Equine Ophthalmology 2nd edition, Elsevier saunders, Missouri, VS.

3. Hanna C., Bicknell D., O’Brien J. (1961). Cell turnover in the adult human eye. Arch Ophthalmol

65, 695-698.

4. Gipson I., Spurr-Michaud S., Tisdale A., et al. (1989). Reassembly of the anchoring structures of

the corneal epithelium during wound repair in the rabbit. Invest Ophthalmol Vis Sci 30, 425-434.

5. Cutler t. (2004).Corneal Epithelial disease. Vet Clin North Am Equine Pract 20, 319-343.

6. Nordengrahn A., Merza A., Ros C., Lindholm A., Palfi V., Hannant D., Belák S. (2002).

Prevalence of equine herpesvirus types 2 and 5 in horse populations by using type-specific PCR

assays. Vet Res 33, 251-259.

7. Rushton J. O., Kolodziejek J., Tichy A., Nell B., Nowotnyn N. (2013). Detection of equid

herpesviruses 2 and 5 in a herd of 266 Lipizzaners in association with ocular findings. Veterinary

Microbiology 164(1),139-144.

8. Borchers K., Wolfinger U., Goltz M., Broll H., Ludwig H. (1997). Distribution and relevance of

equine herpesvirus type 2 (EHV-2) infections. Arch. Virol. 142, 917-928.

9. Rizvi S., Slater J., Wolfinger U., et al. (1997) Detection and distribution of equine herpesvirus 2

DNA in the central and peripheral nervous systems of ponies. J Gen Virol 78,1115-1118.

10. Kershow, O., von Oppen, T., Glitz, F., Deegen, E., Ludwig, H., Borchers, K. (2001). Detection of

equine herpesvirus 2 (EHV-2) in horses with keratoconjunctivitis. Virus Res. 80, 109-115.

11. Borchers K., Ebert M., Fetsch A., et al. (2006). Prevalence of equine herpesvirus type 2 (EHV-2)

DNA in ocular swabs and its cell tropism in equine conjunctiva. Vet microbial 118, 260-266.

12. Besthorn C. (2002). Keratiden des Pferdes und die Nachweishäufigkeit der DNS der Equinen

Herpesviren Typ 2 und 5 mittels polymerasekettenreaktion. Vet. Med. Dissertation. Ludwig-

Maximilians-Universität, München.

13. Collinson, P.N., O’Rielly, J.L., Ficorilli, N., Studdert, M.J. (1994). Isolation of equine herpesvirus

type 2 (equine gammaherpesvirus 2) from foals with keratoconjunctivitis. J. Am. Vet. Med. Assoc.

205, 329-331.

14. Slater J.D., Gibson J.S. Barnett K.C., Field H.J. (1992). Chorioretinopathy associated with

neuropathology following infection with equine herpesvirus-1. Vet. Rec. 131,237-239.

29

15. Field H. J., Biswas S., & Mohammad I. T. (2006). Herpesvirus latency and therapie from a

veterinary perspective. Antiviral research 71(2), 127-133.

16. Telford E.A., Studdert M.J., Agius C.T., Watson M.S., Aird H.C., Davison A.J. (1993). Equine

herpesviruses 2 and 5 are gamma herpesviruses. Virology 195, 492-499.

17. Pellet P.E., Roizman B. (2007). The family Herpesviridae: a brief introduction. In: Knipe, D.M.,

Howley, P.M. (Eds.), Virology Fifth ed. Philadelphia, USA, 2479-2499.

18. Thein P. (1978). The association of EHV-2 infection with keratoconjunctivitis in horses and

research on the occurrence of equine coital exanthema (EHV-3) in Germany. In Bryans J.T.,

Gerber H., Equine Infection Diseases. Vetinary Publisching, Princeton, pp. 33-43.

19. Reubel G.H., Crabb B.S., Studdert M.J., (1995). Diagnosis of equine gammaherpesvirus 2 and 5

infections by polymerase chain reaction. Arch. Virol. 140, 1049-1060.

20. Drummer H.E., Reubel G.H., Suddert M. J., 1996. Equine gammaherpesvirus 2 (EHV-2) is latent

in B lymphocytes. Arch. Virol. 141, 495-504.

21. Andrew S., Willis A. (2005) Diseases of the cornea and sclera. In Gilger B, editor: Equine

Opthalmology, St. Louis, Missouri, Elsevier Saunders, 157-251.

22. Tsujita H., & Plummer C. E. (2013). Corneal stromal abscessation in two horses treated with

intracorneal and subconjunctival injection of 1% voriconazole solution. Veterinary

ophthalmology, 16(6), 451-458.

23. Torfason E.G., Thorsteinsdottir L. Torsteinsdottir S., Svansson V. (2008). Study of equid

herpesviruses 2 and 5 in Iceland with a type of specific polymerase chain reaction. Research in

Veterinary Science 85, 605-611.

24. Dunowska M., Meers J., Johnson R.D., Wilks C.R. (2001). Influence of equine herpesvirus type 2

infection on monocyte chemoattractant protein 1 gene transcription in equine blood mononuclear

cells. Research in Veterinary Science 71, 111-113.

25. Plummer G., Goodheart C.R., Studdert M.J. (1973) . Equine herpesviruses: antigenetic

relationships and desoxyribonucleic acid densities. Infect. Immun. 8, 621-627.

26. Brooks D. (2004) Inflammatory stromal keratopathies: medical management of stromal

keratomalacia, stromal abscesses, eosinophilic keratitis, and band keratopathy in horse. Vet Clin

North Am Equine Pract 20,345-360.

27. Kershaw O., Von Oppen T., Glitz F., Deegen E., Ludwig H. & Borchers K. (2001). Detection of

equine herpesvirus type 2 (EHV-2) in horses with keratoconjunctivitis. Virus Research 80(1), 93-

99.

28. Miller T.R., Gaskin J.M., Whitley R.D., Wittcoff M.L. (1990). Herpetic keratitis in a horse. Equine

Vet. J 10, 15-17.

29. Slater J.D., Borchers K., Thackray A.M., Field H.J. (1994). The trigeminal ganglion is a location

for equine herpesvirus 1 latency and reactivation in the horse. J. Gen. Virol. 75, 2007-2016.

30

30. Regnier A. (2007) Clinical pharmacology and therapeutics. Part 2: Antimicrobials,

antiinflammartory agents and antiglaucoma drugs. In Gelatt K, editor: Veterinary Ophthalmology,

ed 4, Ames, Iowa, Blackwell, 288-331.

31. Barnett KC.,

KERATITIS BIJ HET PAARD - Ghent University · 2014. 12. 19. · Keratitis is een frequent...

Documents

Transcript of KERATITIS BIJ HET PAARD - Ghent University · 2014. 12. 19. · Keratitis is een frequent...