UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

FUNGALE KERATITIS BIJ HET PAARD

door

Charlotte DEMESMAEKER

Promotor: Dr. Van Rooij Pascale Literatuurstudie in het kader Mede-promotor : Prof. Dr. Pasmans Frank van de Masterproef

© 2015 Charlotte Demesmaeker

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

FUNGALE KERATITIS BIJ HET PAARD

door

Charlotte DEMESMAEKER

Promotor: Dr. Van Rooij Pascale Literatuurstudie in het kader Mede-promotor : Prof. Dr. Pasmans Frank van de Masterproef

© 2015 Charlotte Demesmaeker

VOORWOORD Ik ben dankbaar dat mijn promotor, Dr. Van Rooij Pascale het boeiende onderwerp voor deze thesis heeft aangereikt. Gaandeweg heb ik mij kunnen verdiepen in deze materie en verwierf ik nieuwe inzichten. Ik zou mijn promotor dan ook willen bedanken voor haar begeleiding en steun bij de totstandkoming van mijn literatuurstudie. Mijn medepromotor, Prof. Dr. Pasmans Frank zou ik eveneens willen bedanken voor zijn kritische kijk op mijn literatuurstudie. Daarnaast wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor hun steun en luisterend oor, alsook voor het nalezen van mijn literatuurstudie.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ………................................................................................................................................ p. 1 INLEIDING ..................................................................................................................................................... p. 2 LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................................... p. 3 1. Etiologie ..................................................................................................................................................... p. 3 2. Pathogenese …..………………………………………………....................................................................... p. 4 3. Epidemiologie …...…….…………………………..………………………………………………………………. p. 5

3.1. Geografische regio …...……………..…………………………………...…………...………………........ p. 5 3.2. Klimaat en seizoen …...…………..…………………………………………………………………........... p. 5 3.3. Management ....……………………………………………………...…………………………….….......... p. 5

4. Klinisch beeld ............................................................................................................................................. p. 5 4.1. Oppervlakkige keratomycose ...……………..…………………..…………………..…………………..... p. 7

4.1.1. Traanvochtveranderingen ..…………......………………….…………………………………..…. p. 7 4.1.2. Micro-erosies ……………………………………………………………………………………...… p. 7 4.1.3. Oppervlakkige ulcus ….……………………………………...…………………………...………... p. 7 4.1.4. Fungale plaquevorming …….…………………………………………..…………….……………. p. 8

4.2. Stromale ulceratieve keratomycose ….….………………………….……………………………………. p. 8 4.2.1. Diepe en melting ulcera ...……………………………………….………………...……….……… p. 8 4.2.2. Perforatie van de cornea met eventueel een irisprolaps …………...…......…………....….….. p. 9

4.3. Stromale abcessen ….…….…………………………….…………………………………………..……… p. 9 4.4. Secundaire complicaties .……………….………….………………………………………..……….…... p. 10

4.4.1. Uveïtis ..……………….……………………………………………………………………....……. p. 10 4.4.2. Irisprolaps ..…...….…………………………………………………………….…………....…….. p. 10 4.4.3. Corneaal oedeem .........……...……………………………………………….…….….….……... p. 10 4.4.4. Descemetocoele ………….………………………………………………….……………………. p. 10

5. Diagnose ................................................................................................................................................. p. 11 5.1. Kleuring …….….……………………………………………………………………………………..…….. p. 11

5.1.1. Fluoresceïne kleuring …...………….……………………………………………...…..…….…… p. 11 5.1.2. Bengaal-rood kleuring ……………...………………………………………………….…….…… p. 11

5.2. Cultuur ……..………………….…………………………………………….……………………………… p. 12 5.3. Cytologie ……………………………..……………………………….…..…………..……......….…….… p. 12 5.4. Histopathologie ………….………………...……………………..…………………………………...…… p. 13 5.5. Polymerase chain reaction .………….……….……………..……………………………………...……. p. 13 5.6. Confocale laser scanning microscopie .………………….………………………..……………….....… p. 14 5.7. Differentiaal diagnose ..............................................................................................................…… p. 14

6. Behandeling ................................................................................................………………….…………… p. 14 6.1. Medicamenteuze behandeling ……..……………..………..………………………...………..………… p. 15

6.1.1. Antifungale geneesmiddelen …………….…………………………………...………..………… p. 15 6.1.2. Antiseptica ...……………….......……………………………………………..……………....…… p. 18 6.1.3. Antibacteriële geneesmiddelen ..…….…………………………………………………….…..… p. 18 6.1.4. Niet steroïdale anti-infammatoire geneesmiddelen en atropine sulfaat ....…….………...….. p. 18 6.1.5. Proteïnasen-inhibitoren ………………………….……………...………………..………………. p. 19

6.2. Chirurgische behandeling ...…………….………….…………………………..………………..……..… p. 19 6.2.1. Epitheliale debridement/oppervlakkige keratectomie …………….………….………………... p. 20 6.2.2. Transplantatie van biomaterialen ...………………………...………………..………………..… p. 21 6.2.3. Conjunctivale flappen …....………………………………….……………………..……………... p. 21 6.2.4. Keratoplastie ……………..……………………………………..…………………….……...……. p. 25 6.2.5. Derde ooglid flap en blefarorafie ……..…………………………………...……...…………...… p. 27 6.2.6. Enucleatie ……….…………………………………………..……………….…….………………. p. 28

7. Prognose ………………………………………………………………………………………….……………… p. 29 8. Preventie …………………………………………………………………………………………………….……. p. 29 BESPREKING …………………….……………………………………………………………………..……..…… p. 30 REFERENTIELIJST …………………….………………………………………………………………..………… p. 30

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 1  

SAMENVATTING Fungale keratitis, ook keratomycose genoemd, is een ernstige schimmelinfectie van het hoornvlies of

de cornea die algemeen voorkomt bij paarden. Onder normale omstandigheden verhinderen de

verdedigingsmechanismen van het oog, waaronder de lysozymes aanwezig in de traanfilm,

immunoglobulines, leukocyten en de normale microbiële flora van de conjunctiva, kolonisatie van

schimmels en bacteriën en wordt aldus infectie voorkomen. Keratomycose ontstaat meestal volgend

op een licht tot ernstig trauma van de cornea wat resulteert in een epitheeldefect. Het epitheel kan dan

gekoloniseerd worden door zowel schimmels die deel uitmaken van de normale conjunctivale flora, als

door omgevingsschimmels. Soms kunnen pathogene schimmels het oogepitheel binnendringen en

infectie veroorzaken zonder dat er sprake is van een voorafgaand trauma. Kolonisatie door schimmels

leidt tot een defect in de traanfilm. Daaropvolgend wordt het onderliggende stroma van de cornea

gepenetreerd. Dit gaat gepaard met vernietiging van het stroma door proteasen en enzymes zowel

afkomstig van de binnendringende schimmels als van de gastheer-eigen lymfocyten en fibroblasten.

Het klinisch beeld van keratomycose is zeer uiteenlopend, gaande van oppervlakkige keratomycose

tot stromale ulceratieve keratomycose en stromale abcessen. De letsels gaan gepaard met pijn,

blefarospasme, miose, epifora en fotofobie. Infectie kan eveneens secundair leiden tot uveïtis,

corneaal oedeem, een irisprolaps of een descemetocoele.

Een vroege diagnose en een gepaste therapie zijn van essentieel belang aangezien deze aandoening

het zicht kan aantasten. Diagnose kan gesteld worden aan de hand van een kleuring van het corneaal

epitheel met fluoresceïne en bengaal-rood, cytologie van een corneaal afschraapsel en cultuur van

weefsel geïsoleerd van de cornea. Wanneer chirurgie nodig is, kan een histopathologisch onderzoek

van een corneabiopt uitgevoerd worden.

De behandeling van keratomycose hangt af van de ernst van de letsels. In de meeste gevallen

volstaat een agressieve medicamenteuze therapie, bestaande uit topicale toediening van

antimycotica, antibiotica en atropine, en systemische toediening van NSAID’s. Soms is het nodig

keratomycose chirurgisch te behandelen. Therapie is vaak langdurig en resulteert meestal in

littekenvorming.

Cornea - Fungi - Keratitis - Oftalmologie - Paard

 

  2  

INLEIDING Fungale keratitis of keratomycose is een ontsteking van het hoornvlies (cornea) als gevolg van een

infectie van het oog door schimmels of gisten. Deze aandoening wordt vaker gezien bij paarden dan

bij andere gedomesticeerde dieren, aangezien het relatief grote, lateraal uitpuilende paardenoog meer

vatbaar is voor beschadiging door stro of stof vanuit de omgeving en door de blootstelling aan

plantaardig materiaal dat schimmelorganismen bevat. Schimmels en gisten zijn bovendien

alomtegenwoordig in de omgeving van het paard. Wanneer keratitis niet tijdig gediagnosticeerd en

behandeld wordt, kan dit leiden tot een gedeeltelijk of volledig verlies van het zicht. Dit kan ongunstig

zijn voor de eventuele sportcarrière van het paard (Andrew et al., 1998).

De geografische regio, samen met het bijbehorend klimaat, zijn bepalend voor het voorkomen van

keratomycose. De aandoening komt hoofdzakelijk voor in warme, vochtige gebieden waar schimmels

beter gedijen (Reed et al., 2013). Over de prevalentie in Europa is weinig gekend. Ook het

management is een belangrijke factor voor de ontwikkeling van keratomycose (Rosa et al., 2003).

De conjunctiva bevat een microbiële flora, bestaande uit bacteriën en schimmels. Indien de

defensiemechanismen van het oog om eender welke reden verzwakt zijn, kan deze flora pathogeen

worden en de cornea koloniseren. Er bestaan ook primair pathogene schimmels die bij gastheren met

gezonde cornea’s infectie kunnen veroorzaken. De voornaamste geïsoleerde schimmelgenera bij

keratomycose zijn Aspergillus, Penicillium en Fusarium. Na kolonisatie van de cornea wordt het

stroma vernietigd door een overmaat aan proteasen en enzymes, vrijgesteld door epitheliale- en

ontstekingscellen van de gastheer en de schimmel zelf (Galera & Brooks, 2012). Deze klinische

evolutie verloopt relatief traag en gaat uiteindelijk gepaard met collagenolyse of melting. Er worden 3

vormen onderscheiden: oppervlakkige keratomycose, stromale ulceratieve keratomycose en stromale

abcessen (Scotty, 2005).

Keratomycose kan het zicht aantasten en vereist een snelle diagnose en agressieve therapie. Een

vermoedelijke diagnose kan gesteld worden door kleuring met fluoresceïne of bengaal-rood. Een

definitieve diagnose gebeurt door cultuur en cytologie. Eventuele bijkomende technieken zijn

histopathologie, PCR en confocale laser scanning microscopie (Cafarchia et al., 2013).

De ernst en snelheid van vordering van de ziekte en de respons op medicamenteuze behandeling

bepalen in belangrijke mate of medicamenteuze dan wel chirurgische therapie aangewezen is. Uveïtis

kan een bijkomend neveneffect zijn van antifungale therapie, dat aangetoond wordt door miose,

blefarospasme en epifora. Tijdens de behandeling is het dan ook van groot belang om deze

ontstekingreactie in te perken (Galera & Brooks, 2012).

 

  3  

LITERATUURSTUDIE  1. ETIOLOGIE

Het menselijk en dierlijk lichaam wordt gekoloniseerd door micro-organismen, de microbiële flora

genaamd, die verblijven op de huid en mucosale barrières zoals de conjunctiva, de mond en het

gastro-intestinaal stelsel. Deze flora worden door het afweersysteem van de gastheer in balans

gehouden. De conjunctivale microbiële flora verhindert kolonisatie van de conjunctiva en overgroei

door mogelijke pathogenen, en staat in voor het behoud van de gezondheid van het oogoppervlak.

Zijn de defensiemechanismen van het oog verzwakt, dan kan deze normale flora pathogeen worden

en infectie veroorzaken. Daarnaast kan infectie ook bij gezonde gastheren veroorzaakt worden door

schimmels die primair pathogeen zijn (Khosravi et al., 2014).

De normale bacteriële flora van de conjunctiva bestaat voornamelijk uit gram-positieve bacteriën,

zoals Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus spp. en corynebacteriën. Ook gram-

negatieve bacteriën, inclusief potentieel pathogene bacteriën zoals Pseudomonas spp., kunnen

aanwezig zijn (Khosravi et al., 2014).

De normale fungale flora bestaat voornamelijk uit niet-pathogene opportunistische schimmels en

gisten. De meest voorkomende schimmels, geïsoleerd uit de conjunctiva van gezonde paarden

behoren tot de genera Aspergillus, met oa. A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus en A. clavatus,

en Penicillium, Cladosporium, Alternaria en Fusarium. Daarnaast kunnen gisten behorende tot de

genera Candida, Cryptococcus en Rhodotorula ook geïsoleerd worden uit de conjunctivae van

gezonde paarden (Samuelson et al., 1984; Rosa et al., 2003; Sansom et al., 2005; Sgorbini et al.,

2008; de Sousa et al., 2011). Deze schimmels en gisten zijn meestal slechts tijdelijk aanwezig. Hun

aan- of afwezigheid is sterk afhankelijk van de directe omgeving van het paard, zoals onder andere de

huisvesting en het klimaat en zullen later besproken worden in paragraaf 3. Bacteriën daarentegen

zijn eerder resident en maken deel uit van de vaste bewoners van de conjunctiva (Johns et al., 2011).

De schimmels die betrokken zijn bij de invasie en infectie van de cornea van het paard behoren

doorgaans tot normale conjunctivale flora. Kennis van de fungale flora helpt aanzienlijk bij het stellen

van een diagnose en vergemakkelijkt het selecteren van een geschikt geneesmiddel voor initiële

behandeling. Meer dan dertig schimmelsoorten werden beschreven als agentia van keratomycose bij

het paard. De meest frequent gerapporteerde soorten behoren tot de genera Aspergillus en Fusarium

(Tabel 1; Reed et al., 2013). Occasioneel zijn Zygomyceten zoals Absidia en Rhizopus spp. betrokken

bij fungale keratitis. Zygomyceten komen hoofdzakelijk voor in de bodem en in rottend plantaardig

materiaal zoals kuilvoer, en kunnen infectie veroorzaken bij trauma van de cornea (Klotz et al., 2000).

Recent werd een geval van keratitis door Mortierella wolfii beschreven. Deze schimmel behoort

eveneens tot de Zygomyceten en is gekend als oorzaak van systemische ziekte bij vee die aanleiding

geeft tot abortus, pneumonie, hepatitis en meningoencephalitis (Wada et al., 2011).

 

 

  4  

Tabel 1 : Fungi (n=44) geïsoleerd uit het oog van 38 paarden met keratomycose in California van

1987 tot 2010 (uit Reed et al., 2013).

2. PATHOGENESE

De conjunctiva en cornea vertonen een sterke afweer tegen schimmelinfecties. Deze afweer bestaat

enerzijds uit immunologische, metabole en antimicrobiële mechanismen en anderzijds uit fysische

weefselbarrières. De fagocytotische activiteit van macrofagen en het immunoglobuline A (IgA) in de

traanfilm vormen een belangrijk onderdeel van de immunologische afweer. De antimicrobiële

component bestaat uit conjunctivale bacteriën, die overgroei overgroei van schimmels verhinderen

door competitie om nutriënten die nodig zijn voor het overleven van deze schimmels. Bovendien

scheiden deze bacteriën specifieke metabolieten uit met antifungale eigenschappen. Ook de fysische

weefselbarrières vormen een belangrijk onderdeel van de afweer. De integriteit van de traanfilm en

een intact corneaal epitheel beschermen de cornea tegen invasie en kolonisatie door micro-

organismen. De schimmels en gisten aanwezig op het oppervlak van de conjunctiva en cornea

worden bovendien weggewassen door het traanvocht en de bewegingen van het ooglid (Klotz et al.,

2000; Rosa et al., 2003).

Onevenwicht tussen één van deze defensiemechanismes kan aanleiding geven tot infectie door

schimmels en gisten die deel uitmaken van de omgeving of de conjunctivale microflora. Dit kan onder

andere veroorzaakt worden door een verzwakte immunologische toestand, het topicaal gebruik van

corticosteroïden, het langdurig gebruik van antibiotica, stress, afwezigheid van de traanfilm,

systemische ziekten, een abnormale anatomie van de oogleden zoals lagophthalmia (het onvermogen

om de oogleden te sluiten) en exophthalmia (abnormale uitpuiling van het oog) maar ook door trauma

van de cornea. Dit laatste is de voornaamste oorzaak van keratomycose en is frequent het gevolg van

decubitusletsels, een vreemd voorwerp zoals stro onder het derde ooglid of in de cornea of irriterende

stoffen. De corneale epitheelcellen lossen, waardoor een epitheeldefect ontstaat. Bijgevolg kunnen de

schimmels zich vasthechten aan het oogoppervlak, vervolgens de cornea binnendringen en infectie

veroorzaken (de Sousa et al., 2011; Galera & Brooks, 2012). Onder normale omstandigheiden

bevinden er zich in de traanfilm proteïnase-ihibitoren, die aantasting van het normale weefsel

verhinderen. Na beschadiging van de cornea wordt het stroma vernietigd door een overmaat aan

proteasen en enzymes, afkomstig van zowel de invaderende schimmels als van de gastheer-eigen

epitheliale cellen en ontstekingscellen. Door de hoge activiteit van deze proteolytische enzymes zal

 

  5  

het collageen in het stroma afgebroken worden en aldus leiden tot collagenolyse of melting (zie

paragraaf 4.2.1.) (Strubbe et al., 2000; Brooks, 2002; Ollivier et al., 2007).

3. EPIDEMIOLOGIE

Het voorkomen van keratomycose en de betrokken schimmelsoorten verschillen naargelang de

geografische regio, het klimaat, het seizoen en het management en zullen hier verder besproken

worden.

3.1. GEOGRAFISCHE REGIO Het spectrum van de agentia die keratomycose veroorzaken verschilt volgens de geografische regio.

In California (westen van de USA) worden Aspergillus spp. het meest frequent geïsoleerd bij

keratomycose (64%), waarna Fusarium spp. (7%) en Rhizopus spp. (7%) (zie tabel 1; Reed et al.,

2013). In het noordoosten van de USA worden Aspergillus spp. (64%), Candida spp. (11%) en

Fusarium spp. (10%) het meest frequent geïsoleerd (Ledbetter et al., 2007). Filamenteuze fungi zoals

Fusarium spp. zijn ook meer algemeen bij keratomycose in het zuiden van de USA, terwijl gisten zoals

Candida spp. meer frequent voorkomen in het noorden van de USA (Reed et al., 2013).

3.2. KLIMAAT EN SEIZOEN Een warme, vochtige omgeving werkt predisponerend voor het ontstaan van keratomycose (Rosa et

al., 2003; de Sousa et al., 2011). De meeste schimmels gedijen immers het best in een warm en

vochtig klimaat. Keratomycose komt meer algemeen voor in Florida en Canada, waar 7% van de

paarden, aangeboden aan de oogkliniek, keratomycose heeft. In gebieden met een meer gematigd

klimaat ligt de prevalentie beduidend lager: in het westen van de USA blijkt dat keratomycose hier een

zeldzame oogaandoening is; slechts 2% van de aangeboden paarden voor oogonderzoek hebben

keratomycose (Reed et al., 2013).

3.3. MANAGEMENT Het management kan eveneens een risicofactor vormen voor de ontwikkeling van keratomycose. Het

type en de oorsprong van de bedding, het voeder en het veehouderijsysteem spelen hierbij een

belangrijke rol. Een hoge vochtigheid op stal, een stoffige omgeving en andere hygiënische problemen

zorgen ervoor dat paarden die opgestald staan een hogere diversiteit aan schimmels in het oog

vertonen dan deze van paarden die buiten leven (Rosa et al., 2003) en een groter risico lopen op het

ontstaan van keratomycose (Whitley et al., 1983; Moore et al., 1988).

4. KLINISCH BEELD

Het klinisch beeld van keratomycose is zeer uiteenlopend, maar gaat steeds gepaard met pijnlijke

ogen. Dit uit zich als blefarospasme of een krampachtig samentrekken van de oogleden, fotofobie of

lichtschuwheid en epifora of tranende ogen. Andere tekenen zijn strabisme of loensen, een sereuze

tot mucopurulente ooguitvloei, variabele corneale vascularisatie, corneale neovascularisatie en verlies

van stromale integriteit door degeneratie van de cornea, ook wel melting genoemd. De infecties

 

  6  

kunnen secundair leiden tot uveïtis, iris prolaps of verzakking van de iris en corneaal oedeem

(Pummer et al., 2013).

Keratomycose kan bij het paard in 3 basistypes ingedeeld worden : 1) oppervlakkige keratomycose, 2)

stromale ulceratieve keratomycose en 3) stromale abcessen. Deze categoriën zijn ingedeeld op basis

van de locatie en het uitzicht van de laesies. Om de basistypes te kunnen situeren, wordt de anatomie

van het oog en de cornea hier kort besproken.

De oogbol bevat 3 lagen of tunica (Figuur 1): een buitenste fibreuze laag bestaande uit sclera en

cornea, een vasculaire laag of uvea bestaande uit de iris, het ciliair lichaam en de choroïd, en een

binnenste laag zenuwweefsel of de retina. Aan de buitenzijde van het oog ligt de conjunctiva: dit is

een beschermende weefsellaag die de sclera bedekt, alsook de binnenzijde van de oogleden en het

derde ooglid aflijnt (Ruberti et al., 2011).

Figuur 1 : anatomie van het oog (uit Sandmeyer, 2013).

De cornea of het hoornvlies bestaat morfologisch uit 5 verschillende lagen (Figuur 2). Het epitheel is

de buitenste, beschermende laag die uit een dicht, meerlagig squameus epitheel is opgebouwd. Het

membraan van Bowman is een dunne laag gelegen tussen het epitheel en het stroma. Dit membraan

is opgebouwd uit sterke collageenvezels, die de cornea in zijn vorm houden. Het stroma omvat 90%

van de dikte van de cornea en is bijgevolg de hoofdstructuur. Het stroma is een dens avasculair en

relatief acellulair bindweefsel dat collageen en proteoglycanen bevat. Het collageen biedt weerstand

aan trekkrachten en de proteoglycanen zorgen voor de instandhouding van de intra-oculaire druk. Het

membraan van Descemet is gelegen tussen het stroma en het endotheel. Het is een dun membraan

dat hoofdzakelijk type IV collageen bevat en zeer elastisch is. Het endotheel is een cellaag dik en

staat in voor het watertransport van het oog naar de cornea (Ruberti et al., 2011).

 

  7  

Figuur 2 : schematische voorstelling van de anatomie van het hoornvlies of de cornea van een paard

(uit Clode, 2011).

4.1. OPPERVLAKKIGE KERATOMYCOSE

4.1.1. Traanvochtveranderingen De normale traanfilm is opgebouwd uit 3 lagen, namelijk een olielaag, een waterige laag en een

mucuslaag (Klotz et al., 2000). Bij paarden met keratomycose zal een deficiëntie in de mucuslaag

leiden tot een algemene en/of puntvormige troebeling van de cornea. Deze veranderingen

kunnen gepaard gaan met micro-erosies en een verhoogde productie van traanvocht (Galera &

Brooks, 2012).

4.1.2. Micro-erosies Micro-erosies zijn plaatsen op de cornea waar een gedeeltelijk dikteverlies van de buitenste

epitheellaag optreedt waardoor de onderliggende immature epitheelcellen blootgesteld worden. Deze

multifocale defecten zijn puntvormig (< 2mm), maar kunnen vorderen naar meer algemene letsels

zoals ulcera. Micro-erosies veroorzaken een licht oedeem van het corneaal epitheel, waardoor de

oppervlakte van het oog een dof uitzicht krijgt (Figuur 3). Rondom de puntvormige letsels kunnen

cellulaire infiltraten of intraepitheliale microcysten aanwezig zijn (Scotty, 2005).

Figuur 3 : subepitheliale keratomycose met micro-erosies (uit Galera & Brooks, 2012).

4.1.3. Oppervlakkige ulcus Een oppervlakkige ulcus (Figuur 4) is een defect in het corneaal epitheel waardoor het onderliggende

stroma blootgesteld wordt. De ulcus begint oppervlakkig als een doffe, grijze en scherp begrensde

vertroebeling die zich kan uitbreiden in de diepte met necrose tot gevolg. Dit gaat gepaard met

 

  8  

oculaire pijn (epifora, blefarospasmen, fotofobie), conjunctivale vascularisatie, corneaoedeem en

eventueel uveïtis (Gilger, 2007).

Figuur 4 : een oppervlakkige ulcus met een matige corneale melting, wat het oog een gelatineus

achtig aspect geeft (uit Scotty, 2005).

4.1.4. Fungale plaquevorming Wanneer schimmels het corneaal epitheel en stroma binnendringen, kunnen compacte vlekken of

plaques ontstaan. Deze plaques kenmerken zich door een lokale verhoging van de corneale

oppervlakte. Ze zijn glad of donzig van structuur en zijn typisch verkleurd, gaande van geel tot

geelbruin (Figuur 5). Deze letsels beginnen als een kleine troebeling, maar kunnen snel vergroten en

meer dan de helft van de corneale oppervlakte in beslag nemen (Scotty, 2005). Soms wordt de plaque

omgrensd door een diepe groeve die reikt tot op het stroma, wat pijn veroorzaakt. De prognose is in

dit geval ongunstig en kan zelfs leiden tot het scheuren van de cornea (Gaarder et al., 1998).

Figuur 5 : een oppervlakkige fungale plaque die duidelijk bruin verkleurd is en gepaard gaat met

corneaal oedeem en neovascularisatie (uit Galera & Brooks, 2012).

4.2. STROMALE ULCERATIEVE KERATOMYCOSE

4.2.1. Diepe en melting ulcera Er wordt van een diepe ulcus gesproken als er verlies optreedt van meer dan een derde van het

stroma. Sommige diepe ulcera zijn snel progressief en gaan gepaard met uveïtis. Deze ulcera

kunnen verder evolueren tot melting ulcera (Galera & Brooks, 2012). Melting ulcera ontstaan als

het collageen in het oog wordt aangetast door proteases. Deze proteases kunnen zowel

afkomstig zijn van de pathogeen zelf als van invaderende neutrofielen, corneale epitheelcellen en

fibroblasten. Het corneaal collageen verliest zijn stevigheid en structuur, wat vaak secundair

gepaard gaat met een descemetocoele (verder besproken in paragraaf 4.4.4.) of perforatie. De

cornea ziet er, in geval van een melting ulcus, blauwgrijs en gelatineus uit en heeft een

onregelmatige vorm, zoals te zien in figuur 6. Dit gaat meestal gepaard met een uitgesproken

uveïtis en hypopyon of aanwezigheid van etter in de voorste oogkamer (Gilger, 2007).

 

  9  

Figuur 6 : melting ulcus veroorzaakt door een fungale infectie van de cornea (uit Brooks, 2002).

4.2.2. Perforatie van de cornea met eventueel een irisprolaps Bij ernstige vormen kan een ulcus leiden tot een perforatie van de cornea. Hierbij is er verlies van de

volledige dikte van het stroma tot aan het membraan van Descemet. Een corneaperforatie gaat altijd

gepaard met uveïtis, erge oculaire pijn en blefarospasmen. Eens het membraan van Descemet

doorbroken is, treedt er een verlies op van oogkamerwater en kan de iris verzakken (irisprolaps). Dit

gaat vaak gepaard met verlies aan irisweefsel, een gelokaliseerde scheur van de iris ter hoogte van

de aanhechting aan het ciliair lichaam (iridodialysis) en de aanwezigheid van bloed in de voorste

oogkamer (hyfema) (Plummer et al., 2013).

4.3. STROMALE ABCESSEN Een stromaal abces ontstaat als gevolg van een penetrerend trauma of een kleine ulcus. Bij herstel

van het epitheel gaan de epitheelcellen, gelegen rondom de kleine ulcus of het penetrerend trauma,

het defect proberen dichten. Daarbij sluiten ze ook bacteriën, fungi en/of vreemd materiaal in het

stroma in, waardoor een abces ontstaat. Dit is dus een gelokaliseerde verzameling van dood weefsel

en leukocyten en manifesteert zich als een focale, geelwitte vlek (Figuur 7). Een abces is pijnlijk en

gaat gepaard met traanvloei en blefarospasme. Vaak treedt er oedeem van de cornea op. Abcessen

kunnen aanwezig zijn in het oppervlakkig of het diep stroma, waarbij er al dan niet een defect

aanwezig is in het epitheel. Een stromaal abces kan de cornea verzwakken, met eventueel perforatie

van de cornea en blindheid tot gevolg. Het abces kan zich ook uitbreiden naar de binnenkant van het

oog, wat leidt tot een ernstige ontsteking die het zicht kan aantasten (Hendrix et al., 1995; Lassaline

et al., 2003).

Figuur 7 : stromale abcessen secundair aan trauma door plantenmateriaal: dit gaat gepaard met gele

ondoorlatende zones, corneale vascularisatie en oedeem (uit Gaarder et al., 1998).

 

  10  

4.4. SECUNDAIRE COMPLICATIES

4.4.1. Uveïtis Uveïtis is vaak voorkomend bij fungale keratitis. Door beschadiging van de cornea wordt een axonale

reflex geïnitieerd ter hoogte van de zenuwuiteinden van de oftalmische tak van de nervus trigeminus.

Dit resulteert in een ontsteking van de iris en het ciliair lichaam, iridocyclitis genaamd. Miose,

blefarospasme of ooglidspasme, overmatige tranenvloei, fotofobie en jeuk zijn de voornaamste

tekenen van uveïtis. Bij ernstige gevallen gaat uveïtis gepaard met een waterige gloed, hypopyon

en/of hyfema (Scotty, 2005).

4.4.2. Irisprolaps Een irisprolaps (Figuur 8) kan secundair optreden aan een corneaperforatie of door het

openscheuren van een stromaal abces (Plummer et al., 2013).

Figuur 8 : een axiaal geruptureerde descemetocoele met een irisprolaps : conjunctivale hyperemie,

corneale vascularisatie, oedeem en fibrine in de voorste oogkamer zijn zichtbaar (uit Gaarder et al.,

1998).

4.4.3. Corneaal oedeem Bij toename van de ontsteking kan een ophoping van vocht ontstaan in de cornea waardoor deze kan

zwellen. De oppervlakte van het oog lijkt hierbij blauw-grijs of witachtig (Plummer et al., 2013).

4.4.4. Descemetocoele Een descemetocoele is een diep corneadefect waarbij het epitheel en het stroma van de cornea

volledig vernietigd zijn, als gevolg van een zich snel verdiepende ulcus (Figuur 9). Het membraan van

Descemet komt bloot te liggen en afhankelijk van de grootte van het defect puilt deze uit in het

centrum van de ulcus. Wegens het fragiel karakter van een descemetocoele is het risico op perforatie

groot (Gilger, 2007).

Figuur 9 : een descemetocoele, met neovascularisatie, hypopyon en fibrine in de voorste oogkamer

(uit Ollivier, 2005).

 

  11  

5. DIAGNOSE

Om fungale keratitis te diagnosticeren en de ernst van de laesie te beoordelen, zal de dierenarts een

grondig ofthalmologisch onderzoek verrichten. Daarvoor is een goede immobilisatie van het dier,

sedatie en mogelijk lokale verdoving noodzakelijk. Trauma aan de cornea is vaak moeilijk te zien,

zelfs met de juiste belichting en apparatuur. Daarom worden ogen best gekleurd om te bepalen of er

een defect in de cornea aanwezig is. In de meeste gevallen kan een dierenarts een vermoedelijke

diagnose stellen op basis van klinische symptomen en ofthalmologisch onderzoek. Cytologie, isolatie

en identificatie van het agens, en histopathologie zijn nodig om tot een definitieve diagnose te komen

(Cafarchia et al., 2013).

5.1. KLEURING Idealiter zouden alle trauma’s aan de cornea gekleurd moeten worden om corneale ulcera op te

sporen. Bij paarden met pijnlijke ogen wordt best zowel een kleuring met fluoresceïne als een kleuring

met bengaal-rood gebruikt. Fungale ulcera in een beginstadium kleuren niet met fluoresceïne, maar

reageren wel op een bengaal-rood kleuring (Brooks, 2002).

5.1.1. Fluoresceïne kleuring Met behulp van een fluoresceïne kleuring kan worden onderzocht of er een defect aanwezig is in het

epitheel van de cornea. Deze oranje kleurstof wordt op het oogoppervlak gedruppeld, waarna een

knipreflex uitgelokt wordt door met de vinger in de mediane ooghoek te duwen. Het knipperen

verspreidt de kleurstof en bedekt de hele oppervlakte van de cornea. Vervolgens wordt met een blauw

licht in het oog geschenen. Een sterke fluoresceïne retentie duidt op een epitheeldefect van volledige

dikte of een corneale ulcus, terwijl een vage fluoresceïne retentie kan duiden op een micro-erosie of

een gedeeltelijk epitheellaag defect. De kleurstof diffundeert hierbij in de epitheellaag, waarna de

laesies helder fluorescent groen kleuren onder het blauwe licht (Figuur 10) (Feenstra & Tseng, 1992).

Figuur 10 : een oppervlakkige ulcus met een sterke fluoresceïne retentie (uit Sandmeyer, 2013).

De voordelen van deze test zijn de lage kostprijs, het eenvoudig gebruik, de makkelijke

beschikbaarheid en de hoge sensitiviteit voor epitheliale defecten. Bovendien wordt deze kleuring

goed verdragen door het oog. Enig nadeel is de beperkte houdbaarheid van de fluoresceïne oplossing

wegens gevaar voor contaminatie met Pseudomonas spp. Dit kan eenvoudig vermeden worden door

eenmalig gebruik van fluoresceïne geïmpregneerde strips en ampules met een fluoresceïne-

houdende fysiologische oplossing (Feenstra & Tseng, 1992).

5.1.2. Bengaal-rood kleuring

 

  12  

Bengaal-rood is een blauwrode kleurstof, bestaande uit een natriumzout, dat doorgaans gebruikt

wordt om defecten in de mucuslaag en vroege beschadiging van de cornea te detecteren. De kleurstof

bindt aan beschadigde cellen en mucus. Een retentie van begaal-rood (Figuur 11) wijst op instabiliteit

van de traanfilm en/of een epitheliale cel erosie waarbij het stroma niet blootgesteld is, en die niet

kleurt met een fluoresceïne kleuring. Bengaal-rood wordt op dezelfde manier op het oog aangebracht

als fluoresceïne. Deze methode is eenvoudig en snel maar kan irritatie van het oog kan veroorzaken

(Savini et al., 2008).

Figuur 11 : een bengaal-rood retentie bij een oppervlakkige, ulceratieve keratomycose (uit Galera &

Brooks, 2012).

5.2. CULTUUR Het in cultuur brengen van schimmels en de bepaling van hun gevoeligheid voor antimycotica zijn

vooral aangewezen bij paarden met snel progressieve en diepe corneale ulcera. Eerst worden

corneale swabs verzameld, dan pas worden corneale afschraapsels genomen voor cytologie. Met een

steriele swab wordt het corneaal letsel voorzichtig bemonsterd, en wordt contaminatie met het ander

oog of de perioculaire oppervlakte voorkomen. Immobilisatie van het paard kan bekomen worden door

sedatie. De swab kan bewaard worden in transport medium en bij 4°C totdat het staal uitgeplaat kan

worden voor groei (Scotty, 2005). Voor isolatie van gisten en schimmels worden speciale groeimedia

gebruikt, zoals Sabouraud Dextrose Agar en Potato Dextrose Agar die aëroob geïncubeerd worden.

Cultivatie van schimmels en gisten kan meerdere dagen tot weken in beslag kan nemen, wat de start

van een geschikte behandeling aanzienlijk vertraagt (Gaudio et al., 2002).

5.3. CYTOLOGIE Corneale afschraapsels worden genomen aan de rand en basis van de corneale ulcus, waar de cellen

zacht gedebrideerd worden. De stalen worden onder plaatselijke verdoving verzameld met een

steriele spatula, scalpel of een cytologische brush. Het is niet aangewezen oppervlakkige schraapsels

te nemen met een katoenen swab, aangezien in de meeste gevallen geen micro-organismen kunnen

worden aangetoond. Het cellulair weefsel wordt vervolgens verzameld op een microscopisch

draagglaasje. Het cytologisch preparaat wordt routinematig gekleurd met Diff-Quick en/of een Gram

kleuring, die toelaten de schimmelhyfen en gistcellen makkelijk te onderscheiden. Hyfen zijn meestal

vertakt en onderverdeeld door septa (Figuur 12). Zowel het aanleggen van een cultuur als cytologie

zijn aangewezen bij micro-erosies, omdat bij dit type letsel de fluoresceïne retentie vaag of volledig

afwezig kan zijn (Scotty, 2005).

 

  13  

Figuur 12 : cytologisch beeld van een afschraapsel van een corneale ulcus : talrijke schimmelhyfen

zijn aanwezig (uit Brooks, 2013).

5.4. HISTOPATHOLOGIE Bij deze techniek worden biopten ingebed in paraffine, vervolgens gesneden in flinterdunne coupes en

tenslotte gekleurd met haematoxyline-eosine (Figuur 13). Microscopisch onderzoek kan epitheliale

ulceratie, stromale necrose, weefselverlies en/of een granulomateuze ontstekingsreactie aantonen.

De fungale hyfen kunnen bovendien makkelijk geïdentificeerd worden met speciale kleuringen zoals

periodic acid-Schiff (PAS) en Gomori methenamine silver (GMS) (Vemuganti et al., 2011).

Figuur 13 : histologisch preparaat (gekleurd met hematoxyline en eosine) van een cornea

geïnfecteerd met Aspergillus fumigatus: talrijke schimmelhyfen zijn zichtbaar in het stroma en het

membraan van Descemet (lijn: 50 µm; uit Ledbetter et al., 2011).

5.5. POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR) Wannneer geen schimmels geïsoleerd of aangetoond kunnen worden bij histopathologisch

onderzoek, kan PCR-amplificatie en identificatie van schimmel DNA aangewend worden. Deze snelle

test kan uitgevoerd worden op DNA geïsoleerd uit corneale afschraapsels, waarbij de internal

transcribed spacers (ITSs) van de rDNA regio’s gesequentieerd worden. Het gebruik van deze ITS

regio’s in de diagnose is echter beperkt wegens het gebrek aan een complete moleculaire database,

waardoor de inter- en intraspecies variatie in verschillende isolaten niet vergeleken kunnen worden.

Bijgevolg kan geen nauwkeurige identificatie van de fungale pathogenen bekomen worden. Bijkomend

nadeel is de lage specificiteit, wat aanleiding kan geven tot vals positieve resultaten. Het onderscheid

tussen een toevallige passant en echte infectie kan ook niet gemaakt worden (Gaudio et al., 2002;

Mancini et al., 2006). De meeste PCRs analyseren bovendien slechts één pathogeen per assay.

Stalen voor diagnose van keratomycose kunnen echter meerdere species bevatten, waardoor PCR in

principe niet geschikt is. Multiplex PCR is een variant van PCR waarbij gelijktijdig amplificatie van

meerdere targets uitgevoerd wordt door het gebruik van meer dan één paar primers. Deze methode

zou waardevol kunnen zijn voor onderzoek van klinische stalen van de cornea. Momenteel zijn er

slechts een beperkt aantal multiplex PCR assays voor schimmels op de markt. De techniek is nog niet

 

  14  

beschikbaar voor de meest voorkomende oorzaken van fungale keratitis en wordt aldus niet toegepast

bij paarden (Tsui et al., 2011).

5.6. CONFOCALE LASER SCANNING MICROSCOPIE Deze relatief nieuwe microscopische techniek laat toe de karakteristieke conjunctivale en corneale

anatomie in vivo, op cellulair niveau te bekijken. Bovendien kunnen schimmels direct gevisualiseerd

worden, zelfs schimmels in diepe corneale stromale laesies (Figuur 14). Deze methode is snel en

niet-invasief (er wordt geen afschraapsel van de cornea genomen), maar wordt nog niet routinematig

toegepast. Reden hiervoor is dat algemene anesthesie bij het paard vereist is, wat risico’s met zich

mee brengt en de prijs van deze diagnostische techniek sterk doet stijgen. Dit is in tegenstelling tot de

mens, waar onderzoek plaatsvindt onder lokale anaesthesie. De lens wordt voor het oog van het

paard geplaatst en maakt een licht contact met de cornea. Een optimale positionering van hoofd en

oog is van groot belang, aangezien een minimale oogbeweging het onmogelijk maakt om

nauwkeurige beelden te maken (Kafarnik et al., 2007; Ledbetter & Scarlett, 2009). Met de confocale

laser scanning microscopie techniek kunnen beelden met een hogere resolutie verkregen worden dan

met gewone microscopie. Bovendien kan de computer driedimensionale beelden reconstrueren van

het te onderzoeken weefsel (Ledbetter et al., 2011).

Figuur 14 : in vivo confocale microscopie van een cornea geïnfecteerd met Aspergillus fumigatus:

talrijke reflecterende, lineaire vertakkingen zijn zichtbaar in het stroma van de cornea (lijn: 50 µm; uit

Ledbetter et al., 2011).

5.7. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE Verschillende aandoeningen hebben hetzelfde klinische beeld als fungale keratitis. Ulceratieve

keratitis kan ook veroorzaakt worden door bacteriën (hierbij ziet de ulcus geel tot grijs) of in mindere

mate door virussen. Keratitis kan ook immuungemedieerd zijn; we spreken dan van allergische

keratitis. Minder specifieke symptomen zoals pijnlijke ogen, blefarospasme en fotofobie komen ook

voor bij tal van andere oogaandoeningen, waaronder voornamelijk keratoconjunctivitis sicca en

eosinofiele keratoconjunctivitis. Het troebel zijn van de cornea kan veroorzaakt worden door corneale

degeneratie, zoals band kerathopatie waarbij de troebeling begint aan de periferie van de cornea, en

traumatische keratopathie. Bij corneale neoplasie kan er progressief een gevasculariseerde, roze

massa ter hoogte van de conjunctiva of cornea groeien (Barnett, 2006).

6. BEHANDELING

In het merendeel van de gevallen kan keratitis met medicatie behandeld worden. Indien de

 

  15  

aandoening niet verbeterd, wordt geopteerd voor een chirurgische ingreep. Medische behandeling

van keratitis vereist vaak een langdurige topicale toedoening van geneesmiddelen. Bijgevolg worden

vaak subpalpebrale lavagesystemen aangeraden waardoor de geneesmiddelen makkelijk toegediend

worden en beter geabsorbeerd worden (Galera & Brooks, 2012).

6.1. MEDICAMENTEUZE THERAPIE Medicamenteuze therapie blijft de belangrijkste vorm van ziektebestrijding bij keratomycose bij het

paard. De therapie moet zowel gericht zijn op het afremmen en afdoden van de betrokken schimmels

als op het voorkomen van iridocyclitis die optreedt ten gevolge van schimmelgroei en schimmelsterfte

(Galera & Brooks, 2012). De keuze van een geschikte therapie wordt bepaald door de aan- of

afwezigheid van fungale en bacteriële infecties, de mate van stromale vernietiging, de proteïnase

activiteit van de traanfilm, de aanwezigheid en ernst van intra-oculaire ontsteking en de mate van

oculaire pijn. Behandeling berust op de vijf A’s: antimycotica, antibiotica, atropine, anti-inflammatoire

geneesmiddelen en anti-proteïnasen. Een goede combinatietherapie voor een melting ulcus bestaat

uit het topicaal toedienen van serum elke één tot twee uur, topicaal antimycotica elke vier tot zes uur,

eventueel topicaal antibiotica elke twee tot vier uur, topicaal atropine één tot drie maal daags en

systemisch een NSAID (Schaer, 2007; Clode, 2010).

6.1.1. Antifungale geneesmiddelen Bij de keuze van een geschikt geneesmiddel dient rekening gehouden te worden met de in vitro

gevoeligheid van de oorzakelijke schimmel, de toxiciteit van het geneesmiddel, de mate waarin het

geneesmiddel kan binnendringen in het aangetaste weefsel, het toedieningsgemak en de

beschikbaarheid van het geneesmiddel. Er zijn drie grote klassen van antimycotica beschikbaar voor

de behandeling van keratomycose bij het paard, met name polyenen (waaronder natamycine en

amfotericine B), azolen (imidazolen en triazolen) en nucleosideanalogen (flucytosine) (Galera &

Brooks, 2012). Het is aangewezen de antifungale geneesmiddelen om de vier tot zes uur topicaal toe

te dienen, en zelfs om de één tot twee uur in ernstigere gevallen, om zo de therapeutische

concentratie van de geneesmiddelen in en/of op het oog te bereiken en te behouden. Perorale en

parenterale therapie worden in mindere mate toegepast (Scotty, 2005).

6.1.1.1 Polyenen

Polyenen binden aan ergosterol, dat aanwezig is in de celmembranen van schimmels en gisten, en

verstoren zo de functie van de cel. Ze zijn zowel actief tegen filamenteuze schimmels als tegen gisten

(Odds et al., 2003). Natamycine heeft een breedspectrum activiteit tegen filamenteuze schimmels en

is zeer effectief tegen Fusarium spp.. Wegens de slechte corneale penetratie is frequente topicale

toediening noodzakelijk om therapeutische niveaus in de cornea te bereiken (Mathes et al., 2010).

Amfotericine B wordt hoofdzakelijk topicaal gebruikt bij keratomycose veroorzaakt door gisten,

voornamelijk Candida spp. en Aspergillus spp. (Galera & Brooks, 2012).

6.1.1.2 Azolen

Azolen zijn fungistatisch: ze remmen de aanmaak van ergosterol waardoor de normale permeabiliteit

 

  16  

van de celmembraan verloren gaat (Odds et al., 2003). In tegenstelling tot de polyenen hebben de

azolen een goede corneale penetratie, maar de gevoeligheid van schimmels voor azolen kan sterk

variëren. Er worden verschillende azolen aangewend waaronder voriconazole, fluconazole,

ketoconazole, itraconazole en miconazole. Voriconazole penetreert de intacte cornea en is het meest

effectieve antifungale geneesmiddel voor de initiële behandeling van keratomycose bij het paard. De

meest voorkomende fungale pathogenen zoals Fusarium, Aspergillus en Candida zijn vatbaar voor

voriconazole (Galera & Brooks, 2012). Fluconazole en ketoconazole worden eerder aangewend voor

de behandeling van diepe fungale keratitis en worden oraal toegediend. Itraconazole heeft een breder

activiteitsspectrum dan fluconazole en ketoconazole en is zeer effectief tegen Aspergillus spp.

(Mathes et al., 2010). Miconazole is ook effectief tegen Aspergillus spp. (Brooks et al., 1998).

6.1.1.3 Nucleosideanalogen

Tenslotte kunnen ook nucleosideanalogen aangewend worden voor de behandeling van

keratomycose. Hoewel flucytosine geen intrinsieke antifungale activiteit heeft, wordt het na opname

door gevoelige schimmelcellen omgezet in een thymidineanaloog waardoor de thymidine synthese in

de schimmel geblokkeerd wordt. Aldus wordt de DNA en RNA synthese in de cel geremd: de

schimmel kan zich niet meer vermeerderen. Flucytosine heeft een nauw activiteitsspectrum en wordt

topicaal aangewend voor de behandeling van Candida infecties bij paarden. Het wordt oraal of

parenteraal toegediend in combinatie met een azole of met amfotericine B (Odds et al., 2003).

6.1.1.4 Effectiviteit

Een succesvolle antifungale therapie vereist frequente toediening van het antimycoticum gedurende

een lange periode (ten minste 12 weken). In de praktijk wordt keratomycose bij het paard het best

behandeld met azolen en/of natamycine. De effectiviteit van de therapie moet nauwgezet opgevolgd

worden, door macroscopisch en/of microscopisch onderzoek. Tijdens macroscopisch onderzoek wordt

gekeken naar verbetering in grootte en diepte van de laesie, graad van corneale vascularisatie,

helderheid van de cornea, pupilgrootte en mate van traanproductie. Tijdens microscopisch onderzoek

wordt de omtrek van het cellulair infiltraat, de intensiteit van de ontsteking en herstel van het

oogepitheel onderzocht en geëvalueerd (Brooks, 2002; Scotty, 2005). In bepaalde gevallen kunnen de

antifungale geneesmiddelen een toxisch effect teweegbrengen, gekenmerkt door een langdurig

aanhoudende ulceratie, epitheliale erosie van de cornea of een diffuse troebeling ter hoogte van het

stroma (Brooks, 2002).

6.1.1.5 Antifungale resistentie

Antifungale resistentie is een opkomend probleem en kan vermeden worden door de

farmacodynamische eigenschappen van een specifieke klasse van geneesmiddelen maximaal te

benutten, te opteren voor lokale in plaats van systemische behandeling, en door goede hygiene te

garanderen. De resistentie van een schimmel isolaat tegenover topicale geneesmiddelen kan

geëvalueerd worden aan de hand van in vitro gevoeligheidstesten waarbij de minimale inhibitorische

concentratie (MIC) van het antimycoticum bepaald wordt (Ledbetter et al., 2007). Sommige

schimmelspecies zijn van nature resistent aan bepaalde antimycotica, terwijl andere resistentie

 

  17  

ontwikkelen ten gevolge van het ongeschikt gebruik van antimycotica (bijvoorbeeld door het

aanwenden van te lage dosissen of het vroegtijdig stoppen van de therapie). Er bestaan schimmels in

de omgeving met een intrinsieke resistentie tegen zelfs recente antimycotica, waardoor deze

schimmels zullen toenemen als opportunistische pathogenen indien deze antimycotica frequent

gebruikt worden (Espinel-Ingroff, 1998). Uit verschillende studies (Pearce et al., 2009; Reed et al.,

2013) blijkt dat de meeste schimmels gevoelig zijn voor voriconazole, doch resistentie komt voor.

Naast voriconazole zijn posaconazole, clotrimazole, natamycine en amfotericine B redelijk werkzaam

tegenover filamenteuze schimmels (Reed et al., 2013). Tegen gisten zijn natamycine en nystatine

(Tabel 2) de meest geschikte antimycotica (Ledbetter et al., 2007). Resistentie kan soms hoge

proporties aannemen, zoals blijkt uit een studie in het Noordoosten van de US: 87% van de

schimmels isolaten, waaronder bijna alle Aspergillus spp., zijn resistent aan fluconazole (Tabel 3). Dit

is het gevolg van het veelvuldig gebruik van fluconazole (Ledbetter et al., 2007). In geval van

antifungale resistentie zal de aangewende therapie niet effectief zijn, waardoor het paard mogelijks

blind wordt door het niet tijdig instellen van een geschikte therapie. Indien resistentie toch tijdig

opgemerkt wordt, kan een ander antimycoticum gebruikt worden. Dit is echter niet altijd evident,

aangezien de overige bruikbare antimycotica beperkter worden en deze geneesmiddelen toxisch

kunnen zijn. Langdurige therapie brengt bovendien hoge kosten mee zich voor de eigenaar. Het is in

theorie dus aangewezen om in vitro gevoeligheidstesten uit te voeren, maar de resultaten laten vaak

dagen tot weken op zich wachten wat de start van een geschikte therapie eveneens aanzienlijk

vertraagt. Bovendien komt de MIC waarde niet steeds overeen met de klinische respons in vivo, welke

mede bepaald wordt door gastheerfactoren en de mogelijkheid van het antimycoticum om doorheen

de cornea te penetreren. Ook is de gevoeligheid van schimmelpathogenen voor de verschillende

antimycota moeilijk te standaardiseren (Brooks et al., 1998; Masiá Canuto & Gutiérrez Rodero, 2002;

Ledbetter, 2007).

Tabel 2: Antifungale in vitro gevoeligheidstesten (aantal geïsoleerden/totaal aantal geteste

geïsoleerden) voor 12 gisten geïsoleerd van paarden met keratomycose (uit Ledbetter et al., 2007).

Tabel 3 : Antifungale in vitro gevoeligheidstesten (aantal geïsoleerd/totaal aantal geïsoleerd) voor 62

filamenteuze schimmels geïsoleerd van paarden met keratomycose. Niet alle isolaten werden getest

met elk antimycoticum (uit Ledbetter et al., 2007).

 

  18  

6.1.2. Antiseptica Antiseptica kunnen aangewend worden voor aanvang van de antifungale therapie. Zilversulfadiazine

en verdund (1:50) povidon-jodium zijn de meest aangewende preparaten. Zilversulfadiazine heeft een

fungicide en bactericide werking (Betbeze et al., 2006). Povidon-jodium is effectief tegen bacteriën,

schimmels, virussen en protozoa, en heeft een desinfecterende en snelle, lang aanhoudende

antimicrobiële werking (Galera & Brooks, 2012).

6.1.3. Antibacteriële geneesmiddelen Antibiotica kunnen topicaal gebruikt worden ter preventie van secundaire bacteriële infecties bij

ulceratieve keratomycose. In andere gevallen valt het profylactisch gebruik van antibacteriële

geneesmiddelen af te raden. Veel aangewende antibiotica zijn drievoudige preparaten die neomycine,

polymyxine B, gramicidine of bacitracine bevatten, maar ook tetracyclines, macroliden en

aminoglycosiden (Galera & Brooks, 2012).

6.1.4. Niet steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en atropinesulfaat Tijdens de initiële behandeling van keratomycose is het van groot belang aandacht te schenken aan

iridocyclitis, die secundair optreedt door het afsterven van de schimmelpathogeen en de daarbij vrij

komende stoffen. Iridocyclitis wordt gekenmerkt door oculaire pijn en uveïtis. Uveïtis moet onder

controle gehouden worden om blindheid te voorkomen en kan behandeld worden met NSAID’s en

atropinesulfaat (Galera & Brooks, 2012). Het topicaal gebruik van corticosteroïden is

tegenaangewezen bij keratomycose: corticosteroïden versterken de schimmelgroei, remmen de

vermeerdering van fibroblasten die instaan voor het herstel van het stroma, verergeren de corneale

ulceratie, en verminderen de doeltreffendheid van antifungale geneesmiddelen (Scotty, 2005; Reed et

al., 2013).

 

  19  

Flunixine meglumine (1.1 mg/kg) en fenylbutazone (2 mg/kg) zijn NSAID’s die tweemaal daags

systemisch aangewend kunnen worden voor de behandeling van uveïtis. Beide middelen verminderen

de uveale vochtafscheiding en verlichten het oculair ongemak. Toediening gebeurt in de laagst

mogelijke dosis om pijn te controleren. Hogere dosissen verminderen immers de snelheid van

corneale vascularisatie wat de heling belemmert (Galera & Brooks, 2012). Verder kunnen ook topicale

NSAID’s gebruikt worden, waaronder diclofenaminezuur, profenol en flurbiprofen (Brooks, 2013).

Atropinesulfaat (1% oplossing) veroorzaakt pupildilatatie, stabiliseert de bloedwater-barrière,

minimaliseert de vorming van synechia (een oogziekte waarbij de iris ofwel aan de cornea kleeft, ofwel

aan de lens) en vermindert ciliaire spierspasmen. Atropine wordt initieel om de vier tot zes uur topicaal

toegediend, totdat pupildilatatie optreedt. Paarden op atropine moeten zorgvuldig gemonitord worden

aangezien neveneffecten zoals verminderde intestinale mobiliteit en koliek kunnen optreden (Ollivier,

2005; Scotty, 2005; Galera en Brooks, 2012).

6.1.5. Proteïnasen-inhibitoren Na beschadiging van de cornea kan een verhoogde concentratie aan proteolytische enzymes zoals

matrix metalloproteïnases (MMPs) en serine proteases, afkomstig van ontstekingscellen en epitheliale

cellen, gedetecteerd worden in het traanvocht. De metalloproteïnases zijn verantwoordelijk voor de

afbraak van het collageen in het stroma (collagenolyse of melting). Bij behandeling van keratomycose

is het voorkomen en het onder controle houden van collagenolyse uitermate belangrijk om de heling

van de cornea te versnellen en littekenvorming te beperken. Het onvermogen om de verhoogde

proteaseactiviteit te controleren is vaak de belangrijkste reden voor het falen van de behandeling

(Brooks, 2002; Ollivier et al., 2004; Ollivier, 2005; Scotty, 2005).

Proteïnasen-inhibitoren binden de kationen die nodig zijn voor de activiteit van proteïnasen. De

metalloproteïnases kunnen geïnhibeerd worden door een weefsel-inhibitor van metalloproteïnase,

serum, ethyleendiamine tetra-azijnzuur (EDTA; 0,17%), tetracyclines (oxytetracycline, doxycycline) en

acetylcysteïne (10%). Serine proteases worden geïnhibeerd door een pre-albumine inhibitor (Galera &

Brooks, 2012). Serum is een geschikte proteïnase-inhibitor van zowel metalloproteïnasen als serine

proteasen. Verder bevat serum ook groeifactoren, fibronectine en vitamine A, dat de epitheliale

celgroei, migratie en differentiatie van epitheelcellen stimuleert (Brooks, 2004). Proteïnase-inhibitoren

worden elke één tot twee uur toegediend tot heling optreedt wat zich uit als verminderde pijn,

stabilisatie van de ulcus, en het egaal worden van de epitheliale rand. Daarna kan de toediening

verminderd worden tot vier à zes keer per dag (Ollivier, 2005).

6.2. CHIRURGISCHE THERAPIE In bepaalde gevallen moet de medische behandeling gecombineerd worden met chirurgische

therapie: bij slechte respons op topicale toediening van antifungale geneesmiddelen, bij aanwezigheid

van epitheliaal en fungaal debris, bij extreme collagenolytische activiteit, bij een stromaal verlies groter

dan 1/3 van de corneale dikte (diepe ulcera en desmetocoeles), bij corneale perforatie en/of bij

oncontroleerbare uveïtis. De gekozen chirurgische procedure hangt af van de diepte en plaats van de

 

  20  

laesie en zullen hier meer in detail besproken worden. Deze chirurgische technieken bestaan uit het

verwijderen van fungaal celmateriaal, al dan niet gevolgd door transplantatie van conjunctiva of

biomateriaal, en keratoplastie. Eventueel kan ook een derde ooglidflap gevormd worden, kunnen de

oogleden tijdelijk aaneengehecht worden of wordt de oogbol verwijderd (Galera & Brooks, 2012).

6.2.1. Epitheliale debridement/oppervlakkige keratectomie De aanwezigheid van fungaal celmateriaal vermindert de heling van de cornea aanzienlijk. Indien de

afgestorven schimmels moeilijk door fagocytose geresorbeerd worden, worden deze best chirurgisch

verwijderd. Epitheliale debridement is geschikt voor oppervlakkige vormen van keratomycose bij het

paard. Hierbij wordt het necrotisch corneaal weefsel en afgestorven schimmels, onder invloed van

topicale anaesthetica, met een mesje of swab verwijderd. Bij een oppervlakkige keratectomie (Figuur

15 en 16) wordt een excisie uitgevoerd met behulp van een swab, spatula, scalpel, tang en/of

diamantfrees (Galera & Brooks, 2012). Deze ingreep kan vooraf gaan aan het verwijderen van een

fungale plaque (Scotty, 2005), het verwijderen van een oppervlakkige niet-helende erosie, of om het

wondbed voor te bereiden op transplantatie (Ollivier, 2005). Beide chirurgische procedures versnellen

de heling, bevorderen de vascularisatie, verminderen littekenvorming en verbeteren de

weefselpenetratie van de antimycotica. Aangezien het fungaal celmateriaal verwijderd wordt,

verminderen beide technieken het ontstaan van iridocyclitis (Brooks, 2008). Een epitheliale

debridement gaat zelden gepaard met complicaties. Bij een oppervlakkige keratectomie kan infectie,

stromale granulatieweefselvorming, perforatie, en uitgebreide littekenvorming voorkomen (Denis,

2004; Brooks 2008).

Figuur 15 : een oppervlakkige keratectomie waarbij necrotisch corneaal weefsel verwijderd wordt: (A)

het maken van een corneale incisie, (B-C) de aangetaste cornea wordt opgetild en verwijderd van het

onderliggende gezonde stroma, (D) overzicht nadat een oppervlakkige keratectomie werd uitgevoerd

(uit Ollivier, 2005).

 

  21  

Figuur 16 : een keratectomie bij een paard met stromaal abces (uit Voelter-Ratson et al., 2013)

6.2.2. Transplantatie van biomaterialen

6.2.2.1 Amnionmembraantransplantatie

Het amnionmembraan of amnionvlies vormt een deel van de vruchtvliezen van de nageboorte

(placenta) en bestaat uit een epitheel, een dikke basale membraan en een avasculair stroma. Het

amnionmembraan, verkregen uit een normale paardenplacenta, is een sterk biomateriaal en wordt

hoofdzakelijk gebruikt om melting ulcera te behandelen (Figuur 17). Amnionmembranen kunnen

alleen gebruikt worden of in combinatie met conjunctivale transplantaten (Lassaline, 2005; Ollivier,

2005; Plummer et al., 2009; Galera & Brooks, 2012). Het amnionmembraan behoudt en beschermt de

structuur van de cornea en bevordert herstel van het epitheel en heling van de cornea. Gekende

complicaties zijn onder andere het uitpuilen van het amnionmembraan enkele dagen na operatie, het

voortijdig loslaten van het amnionmembraan en abcessen die ontstaan rondom de hechtingen

(Brooks, 2008).

Figuur 17 : Een amnionmembraan transplantatie ter hoogte van een melting ulcus (uit Ollivier, 2005).

6.2.2.2 Andere biomaterialen

Andere biomaterialen die aangewend kunnen worden zijn het hartzakje (pericard), het buikvlies

(peritoneum) en het nierkapsel van paarden, en de submucosa van de dunne darm en de blaas van

het varken. Verdere studies zijn nodig om hun toepassing bij paarden te evalueren (Ollivier, 2005).

Transplantatie van de submucosa van de dunne darm (varken) werd reeds succesvol toegepast bij

paarden. Dit type biomateriaal is commercieel verkrijgbaar, goedkoop en kan bovendien makkelijk

bewaard worden (Bussieres et al., 2004).

6.2.3. Transplantatie van conjunctivale flappen De conjunctiva is een membraan dat de sclera en de binnenzijde van de oogleden aflijnt. Het is

opgebouwd uit een niet-verhoornd, gelaagd squameus epitheel met slijmbekercellen en een

onderliggend fibrovasculair kapsel van Tenon. Het gedeelte dat de binnenzijde van de oogleden

 

  22  

bedekt, wordt de palpebrale conjunctiva genoemd en is niet beweegbaar. De bulbaire conjunctiva

loopt van de sclera tot aan het begin van de cornea en is vrij beweegbaar, behalve vlakbij de limbus

(overgang tussen sclera en cornea) (Brooks, 2008).

Bij een conjunctivale transplantatie wordt een deel van de eigen conjunctiva aan de cornea gehecht.

Conjunctivale flappen zijn aangewezen bij de behandeling van een melting ulcus, een diepe ulcus of

een descemetocoele. Bij een irisprolaps of grote stromale abcessen wordt een conjunctivale flap

gecombineerd met een primaire reparatie-techniek of een penetrerende keratoplastie. Een

conjunctivale flap bestaat uit een dun conjunctivaal weefsel dat op de cornea geplaatst wordt om het

letsel te bedekken (Ollivier, 2005). De getransplanteerde conjunctiva geeft sterkte aan dunne of

verzwakte cornea’s en heeft ook een antimicrobieel, antiproteïnase en anticollagenase effect. Deze

techniek zorgt voor een verhoogde bloedtoevoer naar het beschadigd gebied, waardoor de heling

versnelt en de weefselpenetratie van geneesmiddelen verbetert (Denis, 2004; Davidson & Utter,

2014). De fibroblasten en het collageen afkomstig van de fibrovasculaire of diepere laag van de

conjunctivale flap zorgen voor de heropbouw van het stroma. Een nadeel is dat het uitvoeren van

deze techniek onder algemene anaesthesie moet gebeuren (Ollivier, 2005).

Er bestaan verschillende types van conjunctivale flappen afhankelijk van de oorsprong van de mucosa

(bulbair of palpebraal) en het type flap (een 360°, 180°, bipedicel, pedicel en eiland conjunctivale flap;

zie verder). De conjunctivale flappen worden het best gemaakt op basis van bulbaire conjunctiva,

aangezien deze meebeweegt met het oog en er aldus weinig tot geen trekkracht op de hechtingen

wordt uitgeoefend. Palbebraal verkregen conjunctivale flappen hebben een hoger risico op flap

dehiscentie of loslating doordat de hechtingen aan trekkracht onderhevig zijn wanneer het paard met

de ogen knippert (Brooks, 2008).

Alvorens een transplantatie uit te voeren, moet het wondbed voorbereid worden door debridement of

keratectomie. Een gepaste plaatsing van de hechtingen in de gezonde cornea, gebruik makend van

een dunne conjunctivale flap, tezamen met een geschikte medicamenteuze therapie zijn belangrijk om

postoperatieve complicaties te verminderen (Brooks, 2008). De meest voorkomende complicatie van

weefseltransplantatie is het openscheuren van het getransplanteerde weefsel of vroegtijdig loskomen

van het transplantaat. Conjunctivale grafts resulteren ook in littekenvorming. Behandeling met

cyclosporine A (geneesmiddel om afstotingsverschijnselen te onderdrukken na een

orgaantransplantatie) kan topicaal na de operatie gebruikt worden om postoperatieve littekenvorming

te verminderen (Denis, 2004; Ollivier, 2005; Brooks, 2008). Abcessen ter hoogte van de hechtingen

alsook necrose en ischemie van het transplantaat kunnen optreden. Fibrose van het transplantaat is

zeldzaam en komt voor wanneer het wordt blootgesteld aan het oogkamerwater; een nog onbekende

component in het oogkamerwater blijkt toxisch voor de conjunctivale fibroblasten (Brooks, 2008).

6.2.3.1 Totale of 360° conjunctivale flap

Een totale of 360° conjunctivale flap (Figuur 18) wordt toegepast wanneer een groot deel van de

cornea aangetast is, zoals bij grote melting ulcera. Er worden horizontale matrashechtingen, in een

 

  23  

lineair patroon, geplaatst. Deze techniek is eenvoudig uit te voeren, maar wordt niet frequent

toegepast wegens de vele nadelen: het zicht van het dier wordt belemmerd, een totale flap verhindert

de mogelijkheid om heling van de laesie op te volgen, veroorzaakt relatief grote littekens en

bemoeilijkt de absorptie van topicale medicatie (Denis, 2004; Ollivier, 2005).

Figuur 18 : procedure van een totale of 360° conjunctivale flap: (A) eerst wordt een volledige

perilimbale conjunctivale incisie gemaakt, (B) dan wordt de conjunctiva ondermijnd, (C) waarna

horizontale afzonderlijke matrashechtingen worden aangebracht op de rand van de ondermijnde

conjunctiva, (D) en tenslotte worden de matrashechtingen vastgebonden (uit Ollivier, 2005).

6.2.3.2 Brug of bipedicel flap

Een brug of bipedicel flap (Figuur 19) wordt toegepast bij grote melting ulcera, gelegen in de centrale,

dorsaal paracentrale of lateraal paracentrale regio. Indien het corneaal defect te groot is voor een

pedicel flap (meer dan 6-8mm) maar te klein voor een totale flap, kan een bipedicel flap gebruikt

worden. Deze flap is gelijkaardig aan de pedicel flap maar de aanhechting aan de bulbaire conjunctiva

is hier aan beide uiteinden in plaats van slechts aan één uiteinde. Het voordeel van dit soort flap is de

bloedtoevoer naar het letsel. Mogelijke neveneffecten zijn een slechte conjunctiva-cornea

wondrandappositie (contact tussen de rand van het transplantaat en de laesie) en de moeilijkheid om

intra-oculaire structuren te beoordelen (Denis, 2004; Ollivier, 2005).

Figuur 19 : procedure bij het maken van een brug of bipedicel flap: (A) eerst wordt een perilimbale

conjunctivale incisie gemaakt, (B) vervolgens wordt de conjunctiva ondermijnd, (C) en wordt een

secundaire incisie parallel met de eerste gemaakt in deze ondermijnde conjunctiva, waarbij er een

brug gevormd wordt die over het letsel geroteerd wordt, waarna hechtingen (7-0 of 8-0 resorbeerbaar

 

  24  

hechtmateriaal) geplaatst worden rond het corneaal defect, (D) tenslotte wordt ook de plaats waar

conjunctiva weggenomen werd, gehecht met een enkelvoudig doorlopend patroon (uit Ollivier, 2005).

6.2.3.3 Een kap of 180° conjunctivale flap

Grote, perifere laesies kunnen chirurgisch behandeld worden door een kap of 180° flap (Figuur 20).

Deze techniek heeft een beperkte flap stabiliteit daar geen perfecte wondrandappositie bekomen

wordt (Denis, 2004; Ollivier, 2005).

Figuur 20 : procedure bij het maken van een 180° conjunctivale flap: (A) eerst wordt een perilimbale

conjunctivale incisie gemaakt, (B) vervolgens wordt de conjunctiva ondermijnd, (C) en de

conjunctivale flap wordt over het letsel geplaatst en ter plaatse gehecht met twee enkelvoudige

hechtingen ter hoogte van de limbus (D) tenslotte kan de flap bijkomend gehecht worden in een

doorlopend patroon (uit Ollivier, 2005).

6.2.3.4 Pedicel of rotationele conjunctivale flap

Een pedicel of rotationele conjunctivale flap is de meest uitgevoerde procedure (Figuur 21 en 22).

Deze techniek laat een goede evaluatie van de intra-oculaire structuren toe, veroorzaakt slechts kleine

littekens met minimale effecten op het zicht, laat een goede penetratie van topicale geneesmiddelen

toe en optimaliseert de wondrandappostie (contact tussen de rand van de flap en de laesie). Om

trauma van het ooglid te voorkomen, wordt de flap best verticaal georiënteerd. De flap wordt gemaakt

van dorsolaterale bulbaire conjunctiva (Denis, 2004; Ollivier, 2005).

Figuur 21 : procedure van een conjunctivale pedicel flap: (A) een kleine conjunctivale incisie wordt

gemaakt en de de bulbaire conjunctiva wordt ondermijnd, (B) vervolgens wordt een parallele incisie

uitgevoerd, (C) waarna de flap geroteerd wordt over het letsel en gehecht wordt op het distale uiteinde

 

  25  

van het transplantaat (7-0 of 8-0 hechtmateriaal), (D) tenslotte kunnen twee extra hechtingen

proximaal geplaatst worden om een verbeterde stabiliteit te bekomen (uit Ollivier, 2005).

Figuur 22 : een conjunctivale pedicel flap bij een paard met een stromaal abces (uit Voelter-Ratson et

al., 2013)

6.2.3.5 Eiland conjunctivale flap

Bij diepe centrale of paracentrale corneale laesies kan ook gebruik gemaakt worden van een eiland

conjunctivale flap. Hierbij is de flap niet rechtstreeks verbonden met de conjunctiva, waardoor er op de

flap geen trekkrachten kunnen uitgeoefend worden door ooglidbewegingen. Het donormateriaal kan

zowel palpebraal als bulbair zijn. Voor deze flap worden afzonderlijke of doorlopende enkelvoudige

hechtingen geplaatst. Deze flap wordt niet vaak toegepast: gebrek aan bloedtoevoer vermindert de

leefbaarheid van de flap en verhoogt het risico op infectie (Denis, 2004; Ollivier, 2005).

6.2.4. Keratoplastie Een keratoplastie is een corneatransplantatie waarbij het aangetast hoornvlies geheel of gedeeltelijk

vervangen wordt door een donor transplantaat, met als doel de structurele integriteit van de oogbol te

bewaren en het zieke weefsel te verwijderen. Een keratoplastie kan ook omwille van visuele of

cosmetische redenen uitgevoerd worden. Donormateriaal wordt bij voorkeur homoloog verkregen (van

verse of ingevroren ogen van gestorven paarden). Ingevroren cornea’s worden courant gebruikt

aangezien de beschikbaarheid en opslag van vers weefsel onvoorspelbaar en duur is (Denis, 2004;

Brooks, 2008; Galera & Brooks, 2012).

Keratoplastieën worden toegepast voor de behandeling van diepe of geperforeerde corneale ulcera,

descemetocoeles, een irisprolaps en diepe abcessen (Denis, 2004; Brooks, 2008). Afhankelijk van de

plaats en diepte van het abces, zal de chirurgische methode verschillen. Vaak kan de

behandelingsperiode sterk verkort worden door het toepassen van keratoplastie (Plummer et al.,

2008).

6.2.4.1 Penetrerende keratoplastie

Een penetrerende keratoplastie is een corneatransplantatie waarbij de volledige dikte van de cornea

vervangen wordt. De aangetaste cornea (het corneaal epitheel, stroma en het membraan van

Descemet/endotheel) worden verwijderd en vervangen door een donor transplantaat met gelijkaardige

afmetingen (Figuur 23). Vervolgens wordt dit donormateriaal aan de eigen resterende cornea gehecht

via een doorlopend of afzonderlijk patroon (Galera & Brooks, 2012). Penetrerende keratoplastieën

worden voornamelijk uitgevoerd bij melting ulcera, descemetocoeles, irisprolaps en stromale

 

  26  

abcessen van volledige dikte. Deze routinematig gebruikte transplantaten kennen hoge

slaagpercentages en goede visuele resultaten. De corneale transplantaten worden doorbloed en

vertonen daardoor een bepaalde graad van transplantaat afstoting. Dit komt bijna bij alle paarden voor

en is niet noodzakelijk nadelig: een goede incorporatie van het transplantaat verzekert een toename

van de mechanische sterkte (Denis, 2004; Brooks, 2008). Indien oedeem zich ontwikkelt, kunnen de

hechtingen lossen met lekkage van oogkamervocht tot gevolg. Ook abcessen ter hoogte van de

hechtingen kunnen eventueel optreden (Whittaker et al., 1997; Brooks, 2008).

Figuur 23 : Procedure van een penetrerende keratoplastie: (a) een stromaal abces dat bijna de

volledige dikte van de cornea inneemt, (b) een deel van de cornea van volledige dikte wordt

verwijderd, (c) vervolgens wordt een donor transplantaat van volledige dikte geplaatst, (d) en wordt

deze vastgehecht aan de resterende cornea (uit Brooks, 2005).

6.2.4.2 Lamellaire keratoplastie

Een lamellaire keratoplastie is een corneale transplantatie van partiële dikte : enkel het aangetaste

deel van de cornea wordt herplaatst terwijl het normaal weefsel intact gehouden wordt. In vergelijking

met een penetrerende keratoplastie heeft de lamellaire keratoplastie als voordelen : een verkorte

helingstijd, een beter visueel resultaat en een minimale littekenweefsel vorming (Brooks, 2008;

Plummer et al., 2008; Galera & Brooks, 2012).

6.2.4.2.1. Endotheliale lamellaire keratoplastie

Bij een endotheliale lamellaire keratoplastie wordt enkel het achterste of posterieure deel van de

cornea (endotheel en membraan van Descemet) vervangen door donormateriaal. Het voorste deel

van de cornea (epitheel en stroma) wordt behouden waardoor de stabiliteit en normale topografie van

het oog bewaard blijft. Deze techniek wordt toegepast bij diepe stromale abcessen, gelegen in het

centrum (posterieure lamellaire keratoplastie; 8mm in diameter of kleiner) of in de periferie van de

cornea (diepe lamellaire keratoplastie; 6mm of kleiner) en die een duidelijk overliggend voorste of

anterieur stroma hebben (Andrew et al., 2000). Bij een posterieure lamellaire keratoplastie (Figuur 24)

wordt via een incisie ter hoogte van cornea een deel van de normaal overliggende cornea

losgeprepareerd. Er wordt een soort van anterieure corneale flap bekomen die nog langs één zijde

vasthangd aan de eigen cornea. Vervolgens wordt het abces, gelegen in het achterste of posterieure

deel van de cornea, tezamen met met de infectieus en ontstekingsmateriaal verwijderd. Nadien wordt

het donortransplantaat (posterieur stroma, het membraan van Descemet en endotheel)

getransplanteerd in het defect, waarna de oppervlakkige flap terug op de originele plaats wordt

gehecht. Ook het transplantaat zelf wordt gehecht om de integriteit van de oogbol te verzekeren en

 

  27  

lekkages te voorkomen. Bij een diepe lamellaire keratoplastie wordt er een perilimbale incisie (ter

hoogte van de rand van de cornea) gemaakt, waarna het aangetast weefsel via deze incisie

verwijderd wordt. Vervolgens wordt het donormateriaal naar binnengebracht en tegen de gezonde

cornea geplaatst. Het transplantaat wordt enkel ter hoogte van de limbus gehecht (Brooks, 2010). Om

extra stabiliteit te bekomen, wordt een visco-elastische vloeistof in de voorste oogkamer geinjecteerd

en wordt een tijdelijke blefarorafie (zie paragraaf 6.2.5.2) uitgevoerd (Denis, 2004; Brooks, 2008;

Plummer et al., 2008).

Complicaties zijn dezelfde als bij een penetrerende keratoplastie: lekkage van het oogkamervocht,

abcessen ter hoogte van de hechtingen, oedeem en miose. Synechia vorming of cataract vorming

kunnen eveneens plaatsvinden. Ruptuur van het lenskapsel treedt op in een zeldzaam geval (Brooks,

2008).

Figuur 24 : Procedure van een posterieure lamellaire keratoplastie: (b-1) verwijderen van een klein

stromaal abces en het aangetaste endotheel van de cornea, (b-2) transplantatie van een partiële dikte

van cornea donor (uit Brooks, 2005).

6.2.4.2.2. Anterieure lamellaire keratoplastie Bij een anterieure lamellaire keratoplastie wordt enkel het voorste of anterieure deel van de cornea

vervangen door donormateriaal. Het endotheel van de eigen cornea blijft hierbij behouden, waardoor

de kans op afstoting van het transplantaat beperkt is. Bij een oppervlakkige anterieure lamellaire

keratoplastie wordt enkel epitheel en een oppervlakkig deel van het stroma vervangen door een

transplantaat. Bij een diepe anterieure lamellaire keratoplastie wordt het volledig stroma (het

membraan van Descemet blijft nog intact) vervangen. Deze techniek is moeilijk en wordt nog niet

routinematig toegepast, maar is aan te raden bij snel progressieve, melting ulcera met een grote

diameter, waarbij het membraan van Descemet al dan niet is blootgesteld. Ook bij descemetocoeles

en irisprolapsen kan dit principe gebruikt worden. Hechtingen om het transplantaat ter plaatse te

houden zijn niet noodzakelijk. Aangezien bij deze techniek de oogbol niet wordt geopend, is er minder

kans op infectie en is er een versnelde wondgenezing. Toch kunnen occasioneel complicaties

voorkomen zoals hechtabcessen, stromale bloeding, granulatieweefsel vorming, synechia vorming,

lenskapsel ruptuur of cataract vorming (Anwar & Teichmann, 2002; Denis, 2004; Brooks, 2010).

6.2.5. Derde ooglid flappen en blefarorafie 6.2.5.1 Derde ooglid flap

Het derde ooglid of de membrana nictitans ligt in het ventro-mediale gedeelte van de oogkas van het

paard (Brooks, 2008). Een derde ooglidflap (Figuur 25) kan gebruikt worden bij niet-geïnfecteerde

 

  28  

oppervlakkige corneale laesies, waaronder erosies, oppervlakkige corneale ulcera en oppervlakkige

stromale abcessen, of om een conjunctivale flap te versterken (Brooks, 2002). Dit soort flappen

bieden mechanische sterkte aan de cornea, verminderen contaminatie van laesies en minimaliseren

verdamping van het traanvocht. Toch worden deze flappen niet frequent gebruikt, aangezien ze de

penetratie van topicale geneesmiddelen verhinderen, infectieuze organismen en necrotisch weefsel,

aanwezig op de corneale oppervlakte, insluiten en de evaluatie van de intra-oculaire structuren

beletten (Denis, 2004; Brooks, 2008). Voorkomende complicaties zijn irritatie ter hoogte van de cornea

door vervorming van het kraakbeen van het derde ooglid of door het schuren van de hechtingen over

de cornea. Ook de huid kan trauma ondergaan indien geen stents gebruikt werden (Brooks, 2008).

Figuur 25 : Procedure van een derde ooglid flap: (A) een horizontale matrashechting wordt geplaatst

ter hoogte van het bovenste ooglid, gebruik makend van een stent, (B) uitzicht van een derde ooglid

flap (uit Ollivier, 2005).

6.2.5.2 Blefarorafie

Een tijdelijke blefarorafie is aangewezen na de meeste chirurgische procedures aan de cornea zoals

conjunctivale flappen en keratoplastieën. Hierbij worden beide oogleden aan elkaar gehecht, wat

ooglidbewegingen minimaliseert (Figuur 26). Dit vermindert microtrauma aan de flap en zijn

hechtingen, en bevordert de vasthechting van de flap aan de cornea (Denis, 2004; Ollivier, 2005;

Galera & Brooks, 2012). Paarden die chirurgie hebben ondergaan, moeten dagelijks geëvalueerd

worden op complicaties. Een niet correct geplaatste blefarorafie kan immers trauma aan de cornea

veroorzaken door het schuren van de hechtingen. Milde druknecrose kan eveneens voorkomen

wanneer een tijdelijke hechting te lang ter plaatse bleef (Davidson & Utter, 2014).

Figuur 26 : Procedure van een tijdelijke blefarorafie: (A) er worden afzonderlijke matrashechtingen (4-

0 of 5-0 niet-resorbeerbare hechtdraad) geplaatst, gebruik makend van stents om de spanning op de

oogleden te verminderen, (B) waarna de matrashechtingen vastgebonden worden op het ooglid, (C)

uitzicht van een tijdelijke blefarorafie met drie afzonderlijke matrashechtingen (uit Ollivier, 2005). 6.2.6. Enucleatie Een enucleatie is slechts in zeldzame gevallen vereist, zoals bij een ernstige infectie van de cornea of

 

  29  

een ernstige irisprolaps dat reeds tot een pijnlijk en blind oog geleid hebben (Brooks, 2002; Davidson

& Utter, 2014). Hierbij worden de oogbol, de conjunctiva en het derde ooglid chirurgisch verwijderd.

Achteraf kan een oogbol uit siliconen geplaatst worden om de postoperatieve pitting (terugtrekking

van de huid van het ooglid) te verminderen (Brooks, 2008). Enucleatie kan gepaard gaan met tal van

neveneffecten waaronder een intra-operatieve ruptuur van het oog met secundaire infectie, bloeding,

zwelling, cyste vorming of zelfs met volledige blindheid wegens trekkracht aan de contralaterale

nervus opticus tijdens de operatie (Brooks, 2008; Davidson & Utter, 2014). Postoperatief management is van groot belang en kan onder andere bestaan uit een agressieve

medicamenteuze therapie met topicale en systemische antibiotica, een topicale antifungale therapie,

een mydriaticum dat bijkomend cycloplegie (verlamming van het aanpassingsvermogen van het oog)

veroorzaakt en het toedienen van systemische NSAID’s. Bijkomend kan het oog afgeschermd worden

om trauma te vermijden (Denis, 2004). 7. PROGNOSE

De prognose voor keratomycose is over het algemeen gereserveerd. Wegens de trage heling is een

langdurige, agressieve therapie vaak noodzakelijk. Bovendien is de prognose visueel ongunstig indien

de aandoening met ernstige complicaties gepaard gaan zoals irisprolaps, uveïtis, synechia, cataract,

inscheuren van het oog en blindheid. Afhankelijk van de plaats en ernst van de letsels kan een

specifieke prognose gegeven worden. Hoe dieper de schimmels zich in de cornea dringen en de

normale structuur van het oog vernietigen, hoe slechter de prognose. Zeer oppervlakkige vormen van

keratomycose zoals traanvochtveranderingen en micro-erosies zijn vaak goed te behandelen.

Oppervlakkige ulcera en fungale plaques liggen iets dieper en hebben een gereserveerde prognose,

maar zijn meestal behandelbaar met medicamenteuze therapie. Bij stromale abcessen hangt de

prognose sterk af van de diepte en uitbreiding van het abces. Bij oppervakkige, kleine abcessen is de

prognose redelijk goed, in tegenstelling tot diepe, grote abcessen waar de prognose ongunstig is.

Diepe en melting ulcera vereisen vaak chirurgische behandeling, aangezien het risico op perforatie

groot is indien deze niet tijdig behandeld worden. Eens perforatie opgetreden is, valt het oog vaak niet

meer te redden en is een enucleatie vereist. De prognose kan verbeterd worden door combinatie van

een intensieve, aggresieve medicamenteuze behandeling en tijdige chirurgische tussenkomst (Scotty

2005).

8. PREVENTIE In de literatuur zijn geen duidelijke richtlijnen ter preventie van keratomycose te vinden. De beste

preventieve maatregel is het voorkomen van trauma aan het oog. Huisvesting op weides kan soelaas

bieden, en vermindert het risico op trauma vanuit bedding aanzienlijk. Indien het paard toch op stal

gehouden wordt, is regelmatige reiniging van de stallen en huisvesting op krollen zinvol. Het is tevens

belangrijk het langdurig gebruik van antibiotica of topicaal gebruik van corticosteroïden te beperken.

Indien het paard een abnormale anatomie van de oogleden heeft, moet dit tijdig gecorrigeerd worden

opdat trauma van de cornea voorkomen wordt (Galera & Brooks, 2012).

 

  30  

9. BESPREKING

Fungale keratitis is een frequent voorkomend probleem bij paarden, hoofdzakelijk in gebieden met

een warm en vochtig klimaat aangezien schimmels hier beter overleven. Wegens de laterale,

uitpuilende inplantatie van hun oogbollen, zijn paarden gepredisponeerd voor trauma en het secundair

ontwikkelen van een infectie. Er is reeds veel onderzoek naar de oorzakelijke agentia verricht. Tal van

literatuurstudies over de hele wereld bespreken de verschillende schimmelspecies die fungale keratitis

bij het paard veroorzaken. Over de prevalentie van keratomycose in Europa en meer bepaald in

België is er weinig gekend. In het kader van een masterproef, loopt er momenteel een studie aan de

UGent (Faculteit Diergeneeskunde) naar de prevalentie van verschillende soorten keratitis bij het

paard, waaronder ook fungale keratitis. Indien hierover meer informatie wordt verkregen, kan de

prevalentie in onze gebieden beter ingeschat worden. Mogelijk wordt fungale keratitis in België

ondergediagnosticeerd, wegens de vage klachten bij een oppervlakkige keratomycose. De diagnose

wordt momenteel gesteld door het aanleggen van een cultuur en door cytologie. In verschillende

literatuurstudies wordt PCR en confocale laser scanning microscopie vermeld, maar deze

diagnostische technieken worden nog niet routinematig toegepast. De behandeling van keratomycose

gebeurt hoofdzakelijk medicamenteus. Ondanks het voorkomen van fungale resistentie, wordt de

doeltreffendheid van het geneesmiddel in de praktijk vaak niet nagegaan wegens het moeilijk te

standaardiseren proces van in vitro gevoeligheidstesten. Bijkomende studies naar deze

standaardisatie zouden een oplossing bieden, zodat persisterende schimmels met een gericht

antimycoticum behandeld kunnen worden. Chirurgisch ingrijpen is meer invasief en enkel

aangewezen indien medicamenteuze therapie niet effectief is. Er is reeds heel wat onderzoek naar de

verschillende chirurgische procedures gedaan, waardoor het gamma aan mogelijkheden breed is. Wat

het gebruik van biomaterialen betreft, is nog bijkomende onderzoek nodig. De gegevens over het

succes van de behandeling en behoud van het zicht variëren sterk tussen verschillende studies.

Wellicht komt dit door de ernst en omvang van de letsels: hoe vroeger behandeld wordt, hoe meer

kans op succes.

REFERENTIELIJST  

- Andrew S.E., Brooks D.E., Biros D.J., Denis H.M., Cutler T.J., Gelatt K.N. (2000). Posterior lamellar keratoplasty for treatment of deep stromal abscesses in nine horses. Veterinary Ophthalmology; 3(2-3):99-103.

- Andrew S.E., Brooks D.E., Smith P.J., Gelatt K.N., Chmielewski N.T., Whittaker C.J.G. (1998). Equine ulcerative keratomycosis: visual outcome and ocular survival in 39 cases (1978–1996). Equine Veterinary Journal 30(2):109-116.

- Andrew S.E., Nguyen A., Jones G.L., Brooks D.E.. (2003). Seasonal effects of the aerobic bacterial and fungal conjunctival flora of normal thoroughbred brood mares in Florida. Veterinary Ophthalmology 6(1):45-50.

- Anwar M.F.R.C.S., Teichmann K. (2002). Deep Lamellar Keratoplasty: Surgical Techniques for Anterior Lamellar Keratoplasty With and Without Baring of Descemet's Membrane. Clinical Sciences 21(4):374-383.

- Barnett K.C. (2006). Diagnostic Atlas of Veterinary Ophthalmology (2de druk) . Elsevier Mosby, Missouri, p 216

- Betbeze C.M., Wu C.C., Krohne S.G., Stiles J. (2006). In vitro fungistatic and fungicidal activities of silver sulfadiazine and natamycin on pathogenic fungi isolated from horses with keratomycosis. American Journal of Veterinary Research 67(10):1788-1793.

 

  31  

- Brooks D.E. (2002). Equine Ophthalmology. Proceedings of the American Association of Equine Practitioners - In Depth : Ophthalmology; Orlando, Florida, USA - IVIS 2002, 48(1):300-313.

- Brooks D.E. (2004). Inflammatory stromal keratopathies: medical management of stromal keratomalacia, stromal abscesses, eosinophilic keratitis, and band keratopathy in the horse. Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 20(2):345-360.

- Brooks D.E. (2005). Penetrating Keratoplasty, Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty, and Posterior Lamellar Keratoplasty in the Horse. Clinical Techniques in Equine Practice 4(1):37-49.

- Brooks D.E. (2008). Complications of Ophthalmic Surgery in the Horse. Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 24(3):697-734.

- Brooks D.E. (2010). Targeted lamellar keratoplasty in the horse: A paradigm shift in equine corneal transplantation. Equine Veterinary Journal 37(1):24-30.

- Brooks D.E. (2013). Equine Corneal Ulceration. Proceedings of the American Association of Equine Practitioners - Focus Meeting: Focus on Ophthalmology, inside the Eye of the Horse; Raleigh, NC, USA - IVIS 2012, p. 51-61.

- Brooks D.E., Andrew S.E., Denis H., Strubbe D.T., Biros D.J., Cutler T.J., Samuelson D.A., Gelatt K.N. (2000). Rose Bengal positive epithelial microerosions as a manifestation of equine keratomycosis. Veterinary Ophthalmology 3:83–86.

- Brooks D.E., Andrew S.E., Dillavou C.L., Ellis G., Kubilis P.S. (1998). Antimicrobial susceptibility patterns of fungi isolated from horses with ulcerative keratomycosis. American Journal of Veterinary Research 59(2):138-142.

- Bussieres M., Krohne S.G., Stiles J., Townsend W.M. (2004). The use of porcine small intestinal submucosa for the repair of full-thickness corneal defects in dogs, cats and horses. Veterinary Ophthalmology 7(5):352-359.

- Cafarchia C., Figueredo L.A., Otranto D. (2013). Fungal diseases of horses. Veterinary Microbiolology 167(1-2):215-234.

- Clode A.B. (2010). Therapy of equine infectious keratitis: A review. Equine Veterinary Journal 42(37):19-23.

- Clode A.B. (2011). Diseases and Surgery of the cornea. In : Gilger B.C. (editor). Equine Ophthalmology (2de druk). Saunders Elsevier, Missouri, p 181-266.

- Clode A.B., Davis J.L., Salmon J., Michau T.M., Gilger B.C. (2006). Evaluation of concentration of voriconazole in aqueous humor after topical and oral administration in horses. American Journal of Veterinary Research 67(2):296-301.

- Davidson E.J., Utter M.E. (2014). Eye and associated structures. In : Southwood L. & Wilkins P.A. (editors). Equine Emergency and Critical Care Medicine. CRC Press, Florida, p 483-510.

- Denis H.M. (2004). Equine corneal surgery and transplantation. Veterinary Clinics of North America : Equine Practice 20(2):361-380.

- de Sousa M.E., Araújo M.A., Mota R.A., Porto W.J., Souza A.K., Dos Santos J.L., da Silva P.P. (2011). Fungal microbiota from ocular conjuctiva of clinically healthy horses belonging to the military police cavalry of alagoas. Brazilian Journal of Microbiology 42(3):1151-1155.

- Espinel-Ingroff A. (1998). In Vitro Activity of the New Triazole Voriconazole (UK-109,496) against Opportunistic Filamentous and Dimorphic Fungi and Common and Emerging Yeast Pathogens. Journal of Clinical Microbiology 36(1):198-202.

- Feenstra R.P.G., Tseng S.C.G. (1992). Comparison of Fluorescein and Rose Bengal Staining. Ophthalmology 99(4):605-617.

- Gaarder J.E., Rebhun W.C., Ball M.A., Patten V., Shin S., Erb H. (1998). Clinical appearances, healing patterns, risk factors, and outcomes of horses with fungal keratitis: 53 cases (1978-1996). Journal of the American Veterinary Medical Association 213(1):105-112.

- Galera P.D., Brooks D.E. (2012). Optimal management of equine keratomycosis. Veterinary Medicine : Research and Reports 3(1):7-17.

- Gaudio P.A., Gopinathan U., Sangwan V., Hughes T.E. (2002). Polymerase chain reaction based detection of fungi in infected corneas. British Journal of Ophthalmology 86(7):755-760.

- Gilger B.C. (2007). Diseases and surgery of the canine cornea and sclera. Veterinary Ophthalmology 2(4):690-752.

- Hendrix D.V.H, Brooks D.E., Smith P.J., Gelatt K.N., Miller T.R., Whittaker C., Pellicane C., Chmielewski N. (1995). Corneal stromal abscesses in the horse: a review of 24 cases. Equine Veterinary Journal 27(6):440-447.

- Johns I.C., Baxter K., Booler H., Hicks C., Menzies-Gow N. (2011). Conjunctival bacterial and fungal flora in healthy horses in the UK. Veterinary Ophthalmology 14(3):195-199.

 

  32  

- Kafarnik C., Fritsche J., Reese S. (2007). In vivo confocal microscopy in the normal corneas of cats, dogs and birds. Veterinary Ophthalmology 10(4):222-230.

- Khosravi A.R., Nikaein D., Sharifzadeh A., Gharagozlou F. (2014). Ocular fungal flora from healthy horses in Iran. Journal De Mycologie Médicale 24(1):29-33.

- Klotz S.A., Penn C.C., Negvesky G.J., Butrus S.I. (2000). Fungal and parasitic infections of the eye. Clinical Microbiology Reviews 13(4):662-685.

- Lassaline M.E., Andrew S.E., Brooks D.E. (2003). Histological analysis of keratectomy specimens from horses undergoing corneal transplantation for stromal abscess. Veterinary Ophthalmology 5(4):286.

- Lassaline M.E., Brooks D.E., Ollivier F.J., Komaromy A.M., Kallberg M.E., Gelatt K.N. (2005). Equine amniotic membrane transplantation for corneal ulceration and keratomalacia in three horses. Veterinary Ophthalmology 8(5):311-317.

- Ledbetter E.C., Irby N.L., Kim S.G. (2011). In vivo confocal microscopy of equine fungal keratitis. Veterinary Ophthalmology 14(1):1-9.

- Ledbetter E.C., Patten V.H., Scarlett J.M., Vermeylen F.M. (2007). In vitro susceptibility patterns of fungi associated with keratomycosis in horses of the northeastern United States: 68 cases (1987-2006). Journal of the American Veterinary Medical Association 231(7):1086-1091.

- Ledbetter E.C., Scarlett J.M. (2009). In vivo confocal microscopy of the normal equine cornea and limbus. Veterinary Ophthalmology 12(1):57-64.

- Mancini N., Perotti M., Ossi C.M., Cavallero A., Matuška S., Paganoni G., Burioni R., Rama P., Clementi M. (2006). Rapid molecular identification of fungal pathogens in corneal samples from suspected keratomycosis cases. Journal of Medical Microbiology. 55(11):1505-1509.

- Masiá Canuto M., Gutiérrez Rodero F. (2002). Antifungal drug resistance to azoles and polyenes. THE LANCET Infectious Diseases 2(9):550-563.

- Mathes R.L., Reber A.J., Hurley D.J., Dietrich U.M. (2010). Effects of antifungal drugs and delivery vehicles on morphology and proliferation of equine corneal keratocytes in vitro. American Journal of Veterinary Research 71(8):953–959.

- Moore C.P., Fales W.H., Whittington P., Bauer L. (1983). Bacterial and fungal isolates from Equidae with ulcerative keratitis. Journal of the American Veterinary Medical Association 182(6):600-603.

- Moore C.P., Heller N., Majors L.J., Whitley R.D., Burgess E.C., Weber J. (1988). Prevalence of ocular microorganisms in hospitalized and stabled horses. American Journal of Veterinary Research 49(6):773-779.

- Odds F.C., Brown A.J., Gow N.A. (2003). Antifungal agents : mechanisms of action. Trends in Microbiology 11(6):272-279.

- Ollivier F.J. (2005). Medical and Surgical Management of Melting Corneal Ulcers Exhibiting Hyperproteinase Activity in the Horse. Clinical Techniques in Equine Practice 4(1):50-71.

- Ollivier F.J., Brooks D.E., Van Setten G.B., Schultz G.S., Gelatt K.N., Stevens G.R., Blalock T.D., Andrew S.E., Komaromy A.M., Lassaline M.E., Kallberg M.E., Cutler T.J. (2004). Profiles of matrix metalloproteinase activity in equine tear fluid during corneal healing in 10 horses with ulcerative keratitis. Veterinary Ophthalmology 7(6):397-405.

- Ollivier F.J., Gilger B.C., Barrie K.P., Kallberg M.E., Plummer C.E., O’Reilly S., Gelatt K.N., Brooks D.E. (2007). Proteinases of the cornea and preocular tear film. Veterinary Ophthalmology 10(4):199-206.

- Pearce J.W., Giuliano E.A., Moore C.P. (2009). In vitro susceptibility patterns of Aspergillus and Fusarium species isolated from equine ulcerative keratomycosis cases in the midwestern and southern United States with inclusion of the new antifungal agent voriconazole. Veterinary Ophthalmology 12(5):318-324.

- Plummer C.R., Colitz C.M.H., Kuonen V. (2013). Ocular infections. In: Sellon D.C. and Long M.T. (editors). Equine infectious diseases (2de druk). Saunders Elsevier, Missouri, p 109-118.

- Plummer C.E., Kallberg M.E., Ollivier F.J., Barrie K.P., Brooks D.E. (2008). Deep lamellar endothelial keratoplasty in 10 horses. Veterinary Ophthalmology 11 Suppl 1:35-43.

- Plummer C.E., Ollivier F., Kallberg M., Brooks D.E., Barrie K., Utter M., Gelatt K. (2009). The use of amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction: a review and series of 58 equine clinical cases (2002–2008). Veterinary Ophthalmology 12 Suppl 1:17-24.

- Reed Z., Thomasy S.M., Good K.L., Maggs D.J., Magdesian K.G., Pusterla N., Hollingsworth S.R. (2013). Equine keratomycoses in California from 1987 to 2010 (47 cases). Equine Veterinary Journal 45(3):361–366.

 

  33  

- Rosa M., Cardozo L.M., da Silva Pereira J., Brooks D.E., Martins A.L., Florido P.S., Stussi J.S. (2003). Fungal flora of normal eyes of healthy horses from the State of Rio de Janeiro. Veterinary Ophthalmology 6(1):51-55.

- Ruberti J.W., Roy A.S., Roberts C.J. (2011). Corneal structure and function. Annual Review of Biomedical Engineering Supplement 13(1):269-295.

- Samuelson D.A., Andresen T.L., Gwin R.M. (1984). Conjunctival fungal flora in horses, cattle, dogs, and cats. Journal of the American Veternary Medical Assocation 184(10):1240-1242.

- Sandmeyer L. (2013). Equine vision and eye disease. Canadian Horse Journal 10:26-34 - Sansom J., Featherstone H., Barnett K.C. (2005). Keratomycosis in six horses in the United

Kingdom. Veterinary Record 156(1):13-17. - Savini G., Prabhawasat P., Kojima T., Grueterich M., Espana E., Goto E. (2008). The

challenge of dry eye diagnosis. Journal of Clinical Ophthalmology 2(1):31-55. - Schaer B.D. (2007). Ophthalmic emergencies in horses. Veterinary Clinics of North America :

Equine Practice 23(1):49-65. - Scotty N.C. (2005). Equine Keratomycosis. Clinical Techniques in Equine Practice 4(1):29-36. - Sgorbini M., Barsotti G., Nardoni S., Mancianti F., Rossi S., Corazza M. (2008). Fungal Flora

of Normal Eyes in Healthy Newborn Foals Living in the Same Stud Farm in Italy. Journal of Equine Veterinary Science 28(9):540-543.

- Strubbe D.T., Brooks D.E., Schultz G.S., Willis-Goulet H., Gelatt K.N., Andrew S.E., Kallberg M.E., Mackay E.O., Collante W.R. (2000). Evaluation of tear film proteinases in horses with ulcerative keratitis. Veterinary Ophthalmology 3(2-3):111-119.

- Tsui C.K.M., Woodhall J., Chen W., Lévesque C.A., Lau A., Schoen C.D., Baschien C., Najafzadeh M.J., de Hoog G.S. (2011). Molecular techniques for pathogen identification and fungus detection in the environment. International Mycological Association Fungus 2(2):177-189.

- Vemuganti G.K., Murthy S.I., Das S. (2011). Update on pathologic diagnosis of corneal infections and inflammations. Middle East African Journal of Ophthalmology 18(4):277-284.

- Voelter-Ratson K., Pot S.A., Florin M., Spiess B.M. (2013). Equine keratomycosis in Switzerland: A retrospective evaluation of 35 horses (January 2000–August 2011). Equine Veterinary Journal 45:608-611.

- Wada S., Ode H., Hobo S., Niwa H., Katamaya Y., Takatori K. (2011). Mortierella wolfii keratomycosis in a horse. Veterinary Ophthalmology 14(4):267-270.

- Whitley R.D., Burgess E.C., Moore C.P. (1983). Microbial isolates of the normal equine eye. Equine Veterinary Journal 15(2):138-140.

- Whittaker C.J.G., Smith P.J., Brooks D.E., Hendrix D.V.H., Chmielewski N.T., Andrew S.E. (1997). Therapeutic penetrating keratoplasty for deep corneal stromal abscesses in eight horses. Veterinary and Comparative Ophthalmology 7(1):19-28.

- Wilson S.A., Last A. (2004). Management of corneal abrasions. American Family Physician 70(1):123-128.