Jenny Boumans empowerment Deel 2 - · PDF fileColofon Opdrachtgever: Movisie, programma...

Na

ar h

et ha

rt van

Em

po

werm

ent. D

eel 2

19

Naar het hart van empowerment Deel 2

Over de vraag wat werkt

Jenny Boumans

Colofon

Opdrachtgever: Movisie, programma Effectiviteit

Auteur: Jenny Boumans, Msc (Trimbos-instituut)

Projectleiding: dr. Hans Kroon (Trimbos-instituut)

Begeleidingscommissie: ir. Cora Brink, dr. Doortje Kal, dr. Jurriaan Omlo,

drs. Marianne van Bakel, Max Huber, Msc, drs. Peter Rensen

Met medewerking van: drs. Anne-Marije Rijkaart (Trimbos-instituut), Angita Peterse

(Trimbos-instituut), Marja van Middelaar (Movisie), drs. Trix van Loosbroek

Eindredactie: Ethiscript

Vormgeving: Ontwerpburo Suggestie & Illusie

Druk: Libertas

Fotografie: Károly Effenberger

ISBN: 978-90-8869-118-8

Bestellen: www.movisie.nl

© 2015 Trimbos-instituut / Movisie

Deze publicatie is tot stand gekomen dankzij financiering van

het ministerie van VWS.

Over de vraag wat werkt

Naar het hart van empowermentDeel 2

Inzicht in sociale interventies

De sociale sector heeft als doel een positieve bijdrage te leveren aan de maatschap-

pij. Daar besteedt men veel tijd aan. Maar wat levert het nu eigenlijk op? En hoe

kom je daar achter? Het onderzoeksprogramma ‘Inzicht in sociale interventies’ van

Movisie levert een bijdrage aan de beantwoording van deze vragen.

In de afgelopen vijf jaar heeft Movisie universiteiten, hogescholen en andere

kennisinstituten uitgenodigd om het werk in de sociale sector te evalueren; bij

voorkeur met veelbelovende maar minder vaak toegepaste vormen van evaluatie.

Het doel van de onderzoeken is tweeledig. Enerzijds vergroten ze de kennis over

wat werkt. Anderzijds bieden ze inzicht in hoe bruikbare kennis over effectivi-

teit kan worden verzameld. Wat zijn de voor- en nadelen van specifieke vormen

van evaluatie. Daarbij is nadrukkelijk ook aandacht voor vormen van kwalitatief

evaluatieonderzoek.

Deze publicatie is het resultaat van het negentiende onderzoek in de reeks Inzicht

in sociale interventies. Het is het vervolg op een eerdere publicatie in de reeks: Naar

het hart van empowerment. Een onderzoek naar de grondslagen van empower-

ment van kwetsbare groepen. Deze publicatie – eveneens van de hand van Jenny

Boumans – verscheen in 2012 en kan worden besteld of gedownload via

www.movisie.nl.

De kennis die is opgedaan in het onderzoeksprogramma is deels terug te vinden in

de overzichtsbundel Weten wat werkt. Passend evaluatieonderzoek in het sociale

domein, onder redactie van Jurriaan Omlo, Martijn Bool en Peter Rensen en uitgege-

ven door SWP en Movisie in 2013. In de mede door Movisie geïnstigeerde publicatie

Kwalitatief evalueren in het sociale domein. Mogelijkheden en beperkingen (Boom

Lemma Uitgevers, 2014) gaat Vasco Lub nader in op voor- en nadelen van kwalita-

tief evaluatieonderzoek.

http://www.movisie.nl/publicaties

Naar het hart van empowerment 3 * * *

Inhoudsopgave

Voorwoord 6

Samenvatting 8

1 Het onderzoek 121.1 Doelstellingen en vraagstellingen 12

1.2 Methoden 14

1.3 Leeswijzer 18

2 Het concept empowerment 192.1 Empowerment spreekt aan 19

2.2 Kracht én macht 19

2.3 Kernprincipes empowermentondersteuning 22

3 Empowerment in de praktijk 263.1 Resultaten thematische analyse 26

3.2 Voorzet inhoudsanalyses 27

4 Persoonlijke strategieën en betekenisgeving 294.1 Veerkracht en herstel 29

4.2 Omgaan met tegenslagen en beperkingen 30

4.2.1 Zelfzorg-strategieën 31

4.2.2 Betekenis geven 31

4.3 Naar een nieuwe (narratieve) identiteit 33

4.4 De kracht van ervaringsverhalen 34

4.5 De rol van naastbetrokkenen 37

4.6 Samengevat 39

* * * 4 Naar het hart van empowerment

5 Co-learning 415.1 Simpel principe, veel bewijs 41

5.1.1 Peer support van mensen met een verslaving 41

5.1.2 Peer support van mensen met een chronische aandoening 43

5.1.3 Peer support van mensen met een psychiatrische kwetsbaarheid 45

5.2 Collectief herstel 47

5.2.1 Herstelgemeenschappen 47

5.2.2 Herstelcentra 48

5.2.3 Cliëntgestuurde organisaties 49

5.3 Sociale beweging 51

5.3.1 Collectieve actie middels belangenbehartiging 51

5.3.2 Illustratie: Een korte geschiedenis van de cliënten- en

patiëntenbeweging 52

5.3.3 Is collectieve actie effectief? 54

5.4 Samengevat 56

6 Professionele ondersteuning van empowerment 586.1 De cliënt als subject van zorg 58

6.1.1 Ondersteuning van veerkracht en regie over het leven 58

6.1.2 Aandacht voor subjectieve ervaring en betekenisgeving 61

6.1.3 De bredere blik: ondersteuning gericht op individu én context 62

6.2 De professional als co-learner 64

6.2.1 Het belang van een goede samenwerkingsrelatie 64

6.2.2 Kenmerken van een goede samenwerkingsrelatie 66

6.2.3 Het begint met aandacht en empathie 67

6.2.4 Samenspraak en dialoog 69

6.2.5 Zelfreflectie door professionals 71

6.2.6 Uitdagingen 71

6.3 Inzetten van ervaringsdeskundigheid 73

6.4 Samengevat 75


7 Maatschappelijke facilitering van empowerment 787.1 Kantelingen in beleid en organisatie van de zorg 78

7.1.1 Inspraak zorggebruikers 78

7.1.2 De cliënt als consument? 80

7.2 Het faciliteren van participatie en inclusie 81

7.2.1 Kansen op werk 81

7.2.2 Burgerschap, kwartiermaken en anti-stigma 84

7.3 Verbinden van domeinen zorg en welzijn 85

7.4 De rol van onderzoek 88

7.5 Samengevat 90

8 Beschouwing van de resultaten 928.1 De dialectiek van strijden en loslaten 92

8.2 Subject-subject relaties 93

8.3 Innoveren of terug naar de roots van het mensenwerk? 95

8.4 De huidige transities: kans én gevaar voor empowerment 98

9 Conclusies en reflectie op het onderzoek 1019.1 Conclusies 101

9.2 Opbrengsten van het onderzoek 104

9.3 Beperkingen van het onderzoek 104

Literatuur 108

Over de auteur 144

Bijlagen 145

Bijlage I: Aantal geïncludeerde artikelen per database 145

Bijlage II: Empowerment-ondersteunende methoden: extra informatie 146


Voorwoord

In 2011/2012 kreeg ik van Movisie de kans om het concept empowerment uitgebreid

onder de loep te nemen. Wat is empowerment eigenlijk? Wat houdt dit veelbe-

lovende concept in? Welke betekenissen worden er aan het begrip toegekend,

bijvoorbeeld binnen emancipatorische bewegingen, in de politiek, in het beleid en

in de praktijk? Deze vragen werden de aanleiding voor een zoektocht door (kri-

tische) theorie, conceptuele verkenningen, literatuur over ‘goede zorg’, beleids- en

visiedocumenten. Een zoektocht waarover werd gerapporteerd in Naar het hart van

empowerment (Boumans, 2012A). Empowerment kwam naar voren als een concept

dat het risico loopt inhoudelijk af te vlakken en oneigenlijk te worden ingezet. In

wezen toonde het zich echter als een inspirerend totaalconcept dat richting kan

bieden aan de huidige ontwikkelingen binnen zorg en welzijn. Niet omdat het een

kant-en-klaar recept geeft om mensen ´zelfredzaam´ te krijgen maar juist omdat

het inzicht biedt in de wrijvingen, tegenstrijdigheden, spanningen en dilemma’s die

horen bij de processen van mensen in kwetsbare posities en bij het ondersteunen

daarvan door professionals. Het rapport eindigde met de formulering van een reeks

empowermentprincipes om de dialoog over empowerment in de praktijk verder te

brengen.

Voor u ligt een vervolgonderzoek waar ik dankzij een tweede subsidie van Movisie

aan kon werken. Waar het eerste onderzoek conceptueel-theoretisch van aard

was, gaat de tweede studie verder in op ‘empowerment in de praktijk’. Wat is er

in de onderzoeksliteratuur bekend over de inspanningen, activiteiten, praktijken

en methoden die empowermentprocessen van mensen met fysieke, psychische en/

of sociale gezondheidsproblemen vooruit kunnen brengen? Welke actoren spelen

hierbij een rol? In deze studie is gepoogd empowerment verder uit te werken en

meer concrete handvatten te bieden. We maken een reis door beschikbare inzich-

ten uit diverse vormen van wetenschappelijk en praktijkgericht onderzoek en uit

ervaringsverhalen.

Het was een hele uitdaging om dit omvangrijke thema te beschrijven. Ik ben blij

met het resultaat. Ik hoop dat het werk kan dienen als onderbouwing en legiti-

mering van de vele bestaande en zich ontwikkelende initiatieven op het gebied

van empowerment. Dan gaat het bijvoorbeeld om de toenemende aandacht voor

relatiegerichte zorg, de kracht van narratieven, belangenbehartiging, zelfzorg en

herstel-initiatieven, kwartiermaken, lotgenotencontact en cliëntsturing. Daarnaast

hoop ik domeinen waarin empowerment nog nauwelijks in beeld is, te interesseren

voor de mogelijkheden en kansen die er liggen op dit gebied.


De begeleidingscommissie, bestaande uit Cora Brink, Doortje Kal, Jurriaan Omlo,

Marianne van Bakel, Max Huber, Peter Rensen en projectleider Hans Kroon, ben ik

dankbaar voor hun commentaren op conceptversies en in de discussiebijeenkom-

sten. Ik dank Anne-Marije Rijkaart, die een zeer belangrijke rol heeft gespeeld in het

begin van het onderzoeksproces: het selecteren van de literatuur. Trix van Loosbroek

dank ik voor de vele discussies over empowerment en haar steun en advies. En tot

slot dank ik Angita Peterse en Marja van Middelaar voor hun hulp bij de searches in

wetenschappelijke databases.

Jenny Boumans, mei 2015


Samenvatting

Concept

Het is verleidelijk om het concept empowerment te reduceren tot individuele noties

als regie, kracht of zelfredzaamheid. Toch gaat het om meer. Empowerment is het

proces van toenemende kracht én toenemende macht. Het is de dubbele strijd om

meer greep te krijgen op persoonlijke beperkingen en kwetsbaarheden alsook op

de maatschappelijke omstandigheden die handelingsmogelijkheden inperken. Het

omvat de zoektocht naar ruimte om meer subject te zijn, aan het roer te kunnen

staan van het eigen leven. Een zinvol bestaan op te bouwen, zich uitend in alle le-

vensgebieden zoals wonen, werken, sociale relaties, zingeving en zorg. Oók wan-

neer men een ondersteuningsbehoefte heeft en houdt. Empowerment is in de kern

dus een kritisch concept; een concept dat bovendien in belangrijke mate richting-

gevend kan zijn in het huidige veranderende zorglandschap, zo bleek uit het eerste

deel van Naar het hart van empowerment (Boumans, 2012A).

Methode

In deze vervolgstudie stond de vraag centraal hoe empowerment van mensen met

fysieke, psychische en/of sociale gezondheidsproblemen in de praktijk werkt en

welke acties, activiteiten, praktijken en methoden hun empowermentprocessen kun-

nen ondersteunen. Door middel van een uitgebreide theoretisch-samenhangende

literatuurstudie zijn artikelen over kwalitatief en kwantitatief onderzoek verzameld.

Deze artikelen zijn onderworpen aan een thematische analyse en verschillende

inhoudsanalyses met als doel bij te dragen aan de body of knowledge over empo-

werment en een samenhangend overzicht van kennis en inzichten te genereren.

Een overzicht dat cliënten, professionals, organisaties en onderzoekers helpt om

empowerment in de praktijk van de grond te krijgen.

Thematische analyse

De analyses laten zien dat empowerment vraagt om inzet en inspanningen van ver-

schillende actoren: van mensen zelf, van mensen samen, van professionals én van de

bredere samenleving. Zo ontstaan er vier categorieën van empowerment waarvan

verwacht kan worden dat ze, juist in samenhang met elkaar, het meeste effect zul-

len genereren.


Inhoudsanalyses

Wat kunnen mensen zelf doen? Eigen strategieën en betekenisgeving

Onderzoek laat zien dat empowerment in de eerste plaats ontstaat door inspanningen

van mensen zelf. Door actief aan de slag te gaan, kunnen mensen de veerkracht die zij

bezitten, aanboren. Zij kunnen in dialoog met zichzelf en hun naasten unieke strate-

gieën ontwikkelen voor het omgaan met beperkingen en tegenslagen. Enerzijds gaat

het daarbij om praktische strategieën die mensen in staat stellen meer regie te ervaren.

Anderzijds gaat het om meer existentiële strategieën, waarbij men op zichzelf reflec-

teert en opnieuw betekenis leert geven aan tegenslagen en beperkingen. Vanuit deze

strategieën zetten mensen stappen in de richting van functioneel herstel op het gebied

van werk, educatie, stabiel wonen en betekenisvolle relaties. Gebruik maken van de

kracht van ervaringsverhalen kan een manier zijn om deze persoonlijke empowerment-

processen te ondersteunen. Ook het benutten van de kennis en kracht van het eigen

sociale netwerk lijkt een belangrijke manier om deze processen vooruit te brengen.

Steun en inspanningen van belangrijke naasten spelen bijna altijd een zeer belangrijke

rol bij empowerment.

Wat kunnen mensen samen doen? Co-learning

De tweede vorm van empowerment waarop het onderzoek wijst, zijn de initiatieven,

activiteiten en praktijken van samenwerkende lotgenoten of peers. Het gaat daarbij

om peer support programma’s, peer communities, cliëntgestuurde initiatieven en soci-

ale bewegingen. Het onderzoek laat zien dat het samen reflecteren en samen werken

door gelijkwaardige subjecten een krachtig middel kan vormen voor empowerment

omdat het allerlei individuele en collectieve effecten teweeg kan brengen. Het heeft

de potentie om wederkerige steun te bewerkstelligen, individueel en collectief herstel

te stimuleren en zelfs om kantelingen in de manier waarop zorg wordt georganiseerd

mogelijk te maken.

Wat kunnen professionals doen? Professionele ondersteuning

Professionals kunnen een belangrijke rol spelen in het ondersteunen van empower-

mentprocessen van individuen en groepen. Onderzoek laat zien dat in plaats van

een situatie waarin een cliënt of patiënt object is van handelingen van de professio-

nal, deze zoveel mogelijk subject van zorg zou moeten zijn. Het proces van cliënten

staat centraal. Dat betekent ten eerste dat de ondersteuning zich hoofdzakelijk richt

op het versterken van veerkracht, regie, eigen strategieën en het uitbreiden van

handelingsmogelijkheden op verschillende levensgebieden. Ten tweede gaat er ex-

pliciete aandacht uit naar subjectieve ervaringen en betekenisgeving. En ten derde

is er sprake van een contextuele kijk. Empowermentondersteuning impliceert dat

professionals in staat zijn verder te kijken dan het individu; zij hebben niet alleen

een coachende maar ook een sociaal-activerende, haast politieke rol. Om al deze


rollen te kunnen vervullen, is een communicatieve, dialogische manier van werken

vereist. Vanuit een zoveel mogelijk gelijkwaardige samenwerkingsrelatie dient de

professional aan te sluiten bij de persoon of personen in kwestie en hun leefwereld.

Een goede samenwerkingsrelatie wordt gekenmerkt door aandacht, empathie, sa-

menspraak, dialoog en zelfreflectie (ook door de professional op zijn eigen hande-

len). Onderzoek wijst daarbij ook op het belang van het aanvullen van professionele

deskundigheid met ervaringsdeskundigheid binnen een organisatie.

Wat kan de samenleving doen? Maatschappelijke facilitering

Het onderzoek laat tenslotte zien dat ook beleidsmakers, bestuurders en onderzoe-

kers actoren zijn als het gaat om empowerment. Ook op dit niveau is een dialoog

nodig over doelen, middelen en mogelijkheden om empowerment te faciliteren.

In concrete zin gaat het dan om het faciliteren van empowerment door middel van

beleid, kantelingen in organisatiestructuren en het ontwikkelen en financieren van

innovatieve diensten. Ten eerste kunnen empowermentprocessen worden gefacili-

teerd door het versterken van de positie van zorggebruikers zodat zij (structureel)

invloed kunnen uitoefenen op de zorg die zij ontvangen. Een consumentistische

uitwerking van empowermentdoelen lijkt hierbij averechts te werken. Ten tweede

is het faciliteren van participatie en inclusie in de bredere samenleving van belang.

Het creëren van mogelijkheden voor zinvol werk en participatie in andere activitei-

ten, vraagt om individuele ondersteuning maar ook om inzet om de inclusiecapa-

citeit van lokale gemeenschappen te vergroten. Ten derde is de verdere verbinding

tussen domeinen van zorg en samenleving een aandachtspunt. Dit blijven nog te

vaak gescheiden werelden. Ook onderzoekers kunnen hieraan bijdragen, door

kritisch te kijken naar onderzoeksopzetten en meer verbinding na te streven tussen

verschillende kennisbronnen.

Discussie

In alle inspanningen, activiteiten, praktijken en methoden die in de vier deelanalyses

beschreven zijn, zijn dezelfde theoretische principes te herkennen: ze zijn procesge-

richt, communicatief, dialogisch, waardegedreven, integraal en (ervarings)deskun-

dig. Kenmerkend voor alle beschreven aanpakken is bovendien dat ze kritisch staan

tegenover ‘de beperking’ als enige insteek en ‘de methodiek’ als het enige antwoord.

Theoretisch beschouwd hangen de benaderingen dus sterk samen. Echter, in de

praktijk (en in het onderzoek) blijkt dit niet zo te zijn. De verschillende deelaspecten

van empowerment corresponderen met totaal verschillende domeinen, ieder met hun

eigen paradigma’s. Empowerment ziet zich dus geconfronteerd met verschillende

blikrichtingen en hoewel dit een ingewikkeld punt is van empowerment, biedt het ook

juist de mogelijkheid waar we met de transities anno 2015 naar zoeken. Het is immers


onvermijdelijk dat domeinen hun ‘comfortzone’ gaan verlaten en toenadering gaan

zoeken tot andere domeinen. Juist omdat steeds duidelijker wordt dat empowerment

niét terug te brengen is tot zelf doen en zin geven, tot collectieve actie, methoden van

zorg, participatie of systeemverandering. Empowerment omvat dit allemaal. Erkenning

van die verschillende paradigma’s en op zoek gaan naar verbinding is nodig om een

antwoord te kunnen bieden op de (ondersteunings)vragen van de toekomst.


Het onderzoek

Ieder mens is subject én object van zijn leven. Ieder mens leeft in het spanningsveld

tussen bepalen en bepaald worden. En ieder mens staat voor de uitdaging zijn leven

in dat spanningsveld vorm en zin te geven; als individu en als onderdeel van een sa-

menleving. Mensen die beperkingen hebben, bijvoorbeeld in het fysieke, psychische

en/of sociale vlak, zien zich echter voor een nog grotere opgave gesteld. Als subject

of actor kunnen optreden in je eigen leven is niet vanzelfsprekend wanneer je (chro-

nisch) ziek bent, psychische, psychiatrische, psychosociale of verslavingsproblemen

hebt, met een handicap moet leven, geen dak boven je hoofd hebt en maatschappe-

lijk om wat voor reden dan ook niet meetelt. Mensen hebben te maken met allerlei

culturele, psychologische en ziekte-gerelateerde systemen die de ruimte om subject

te zijn, structureel inperken.

Dit rapport gaat over empowerment: de strijd om (toch) subject te worden, aan

het roer te kunnen staan van het eigen leven, een zinvol bestaan op te bouwen, zich

uitend in alle levensgebieden − wonen, werken, sociale relaties, zingeving en zorg.

Oók wanneer men een ondersteuningsbehoefte heeft en zal houden. Dit rapport

doet verslag van een onderzoek naar wat er uit literatuur bekend is over het hoe

van empowerment en empowermentondersteuning. Het vormt een tweeluik met

Naar het hart van empowerment (Boumans, 2012A) waarin een conceptuele analyse

van het begrip centraal staat1.

Omdat in hoofdstuk 2 een inhoudelijke inleiding volgt, inclusief terugblik op

Naar het hart van empowerment, beperk ik mij in dit inleidende hoofdstuk tot het

beschrijven van de vraagstellingen (§1.1) en methoden (§1.2) van het uitgevoerde

vervolgonderzoek. Hoofdstuk 1 wordt afgesloten met een leeswijzer voor het ge-

hele rapport (§1.3).

1.1 Doelstellingen en vraagstellingen

Het doel van dit onderzoek is een samenhangend en domein-overstijgend overzicht

van kennis en onderzoek ter beschikking te stellen waar professionals, cliënten en

hun vertegenwoordigers, beleidsmakers en onderzoekers mee geholpen zijn in hun

pogingen empowerment in de praktijk van de grond te krijgen. De kennis over

empowerment is nu nog gefragmenteerd; vele methodieken worden los beschre-

ven maar het blijft vaak onduidelijk hoe deze te plaatsen zijn binnen het empo-

wermentdenken en hoe ze zich verhouden tot andere aanpakken. Ook is het vaak

ingewikkeld om erachter te komen of en hoe (goed) de verschillende methodieken

1 Naar het hart van empowerment is te downloaden en te bestellen op www.movisie.nl.

1

http://www.movisie.nl/publicaties


onderzocht zijn. Dit onderzoek hoopt in de behoefte te voorzien om samenhang te

creëren en kennis te verbinden, zodat het integrale karakter van empowerment in

de praktijk beter uit de verf kan komen.

In het onderzoek staat de volgende vraag centraal:

Welke inspanningen, activiteiten, praktijken en methoden kunnen empowerment-

processen van mensen met fysieke, psychische en/of sociale gezondheidsproblemen

vooruit brengen?

Deze vraag wordt geoperationaliseerd in de volgende onderzoeksvragen.

1. Wie zijn de actoren van empowerment?

2. Welke door onderzoek onderbouwde mogelijkheden heeft ieder van deze acto-

ren om empowerment verder te brengen?

3. Hoe hangen verschillende aanpakken met elkaar samen?

Empowerment wordt − aan de hand van de eerste studie naar empowerment −

gedefinieerd als subjectwording (zie hoofdstuk 2). Deze brede insteek voorkomt

semantische en conceptuele verwarring, of het blijven hangen in één paradigma.

Empowerment gaat in deze studie niet over een afgebakend concept maar juist over

een samenhang van concepten, waaronder emancipatie, herstel, agency, mastery,

sociale inclusie en veerkracht. De doelgroepen waarop wordt toegespitst zijn:

• mensen met psychische, psychiatrische of psychosociale problemen

• mensen met verslavingsproblemen

• mensen met (chronische) ziekten of handicaps

• dak- en thuislozen.

Het onderzoek is relevant in de context van de ontwikkelingen die momenteel

gaande zijn binnen zorg en welzijn. Het zorglandschap voor mensen met psychi-

sche, fysieke en sociale gezondheidsproblemen gaat in de komende jaren ingrijpend

veranderen. Belangrijke ontwikkeling is de verdere overheveling van ondersteu-

ningstaken vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Wet

maatschappelijke ondersteuning (Wmo), uitgevoerd door gemeenten (Kromhout et

al., 2014). De rationale van de overheid is tot een situatie te komen waarin mensen

veel meer in de gelegenheid worden gesteld zelf regie over hun leven te voeren, op

zinvolle wijze te participeren in de samenleving, onderdeel te zijn van een sociaal

netwerk en de eigen krachten aan te boren en te benutten. Echter, omdat de tran-

sitie gepaard gaat met bezuinigingsmaatregelen, valt te verwachten dat dergelijke

inhoudelijke doelen onder druk komen te staan. Om het behalen van deze doelen

toch mogelijk te maken, is meer kennis nodig over hoe mensen daadwerkelijk


empoweren, hoe anderen daarbij kunnen ondersteunen en welke initiatieven en

praktijken eraan kunnen bijdragen. Kortom, vraagstukken over empowerment wor-

den steeds urgenter. Het empowermentconcept biedt vele aanknopingspunten voor

het ontwikkelen van nieuwe, creatieve praktijken die in lijn zijn met de beleids-

doelstellingen maar het biedt ook een kader voor kritische reflectie op de huidige

transities. Dit onderzoek wil een bijdrage leveren aan de body of knowledge over

empowerment van mensen met kwetsbaarheden of beperkingen door kennis uit

onderzoek over empowerment te verzamelen en die toegankelijk te maken voor

een breed publiek. De kennis over empowermentpraktijken die beschikbaar is, is

vooralsnog te versnipperd. Hierdoor is het lastig om concrete stappen te zetten bin-

nen zorg en welzijn om empowerment te faciliteren.

1.2 Methoden

Design

Het onderzoek is gebaseerd op een systematische literatuursearch in de wetenschap-

pelijke onderzoeksliteratuur, aanvullend literatuuronderzoek en een conceptueel-

theoretische reflectie vanuit theorie.

Opzet systematisch literatuuronderzoek

Er is een dubbele systematische literatuursearch uitgevoerd door twee onderzoe-

kers. De eerste search was gericht op narratieve en kwalitatieve studies, waarin het

perspectief en ervaringen van cliënten centraal staat. De tweede search was gericht

op kwantitatieve onderzoeksliteratuur, om informatie over effectiviteit naar boven

te krijgen.

De gedachte achter deze opzet is dat het onderwerp empowerment vraagt om

een samenbrengen van verschillende soorten kennisbronnen. Bij vragen rond de

onderbouwing van praktijken, bestaat een neiging om kwantitatieve kennisbron-

nen sterker te waarderen dan kwalitatieve. Vanzelfsprekend kunnen kwantitatieve

studies belangrijk materiaal leveren over de werkzaamheid van afgebakende bena-

deringen en aanpakken. Zouden we echter in het geval van empowerment alleen

kwantitatieve metingen van effectiviteit en werkzaamheid betrekken, dan wordt

het sterk individuen contextgebonden karakter van empowerment genegeerd2.

Een kern van empowerment is dat de mensen die empoweren in het centrum wor-

den geplaatst van alle handelingen (zie hoofdstuk 2). Dat impliceert dat onderzoek

naar empowerment altijd het gesprek met betrokkenen zou moeten omvatten.

Principieel wordt de bewijskracht met betrekking tot het empowermentgehalte van

2 In Naar het hart van empowerment is dieper ingegaan op de valkuilen van kwantitatief onderzoek in het kader van empowerment.


een zekere benadering of aanpak daarom in de eerste plaats door dit kwalitatieve

element bepaald. Dit principe keert in de rest van het rapport terug. Daarnaast zijn

kwantitatieve studies gebruikt om de bewijskracht per onderwerp aan te vullen.

Er is daarbij gelet op de manier waarop het kwantitatieve onderzoek is ingesto-

ken. De voorkeur ging uit naar onderzoeken waarbij – door kwalitatief onderzoek

onderbouwde – (empowerment- of herstelgerichte) uitkomstmaten zijn gebruikt

om effectiviteit te meten en onderzoeken waarin de stem van betrokkenen zo veel

mogelijk aan bod kwam.

De volgende brede reeks aan zoektermen is gebruikt.

Tabel 1: Zoektermen systematische searches in Psychinfo, Medline en Soc-index

1. Zoektermen gerelateerd aan empowerment

2. Zoektermen gerelateerd aan narratieve/kwalitatieve evaluatie

3. Zoektermen gerelateerd aan kwantitatieve evaluatie

Empowerment Narrative Program Evaluation / Mental Health Program Evaluation / Self Evaluation / Psychiatric Evaluation / Educational Program Evaluation / Course Evaluation / Treatment Effectiveness Evaluation / Needs Assessment / Clinical Audits

Emancipation Storytelling / narration Evidence-based practice / evidence based social work

Recovery Experience Outcome / outcome assessment

Agency Experiential knowledge / experiential learning

Effect

Mastery Perspective Efficacy

Self-expansion Life review Result

Social inclusion / social integration

Client attitude Impact

Self-determination / Self-actualization / self-efficacy

Biography Evaluation / evaluation research

Resilience Autobiography Synthesis

Liberty Personal narrative Follow-up


In de search naar narratieve/kwalitatieve onderzoeken zijn zoektermen uit rij 1

gecombineerd met zoektermen uit rij 2 (alle termen rij 1 AND alle termen rij 2). In

de search naar kwantitatieve onderzoeken zijn zoektermen uit rij 1 gecombineerd

met zoektermen uit rij 3 (alle termen rij 1 AND alle termen rij 3). Waar mogelijk zijn

MESH/Thesaurus termen gebruikt. Wanneer dit niet mogelijk was, is de betreffende

term in de titel gezocht.

De systematische searches zijn eerst uitgezet in internationale databases Psychinfo

en Medline, later is een search in Soc-index toegevoegd3 .

We hebben de volgende filters toegepast:

• Alleen publicaties vanaf 2008 geïncludeerd.

• Alleen Nederlands- of Engelstalige publicaties.

• Publicaties over dierenonderzoek geëxcludeerd.

Aanvullende searches

De verkregen literatuur is aangevuld met een derde search in drie prominente

Nederlandse vakbladen met betrekking tot geestelijke gezondheidszorg (ggz) en

rehabilitatie/herstel, omdat op dit gebied veel gepubliceerd is in het Nederlands en

deze kennis anders buiten het onderzoek zou vallen. Deze bladen zijn:

1. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid;

2. Tijdschrift voor Rehabilitatie;

3. Tijdschrift voor Psychiatrie.

Daarbij is gezocht op de woorden ‘empowerment’, ‘eigen kracht’, ‘eigen regie’,

‘herstel’ en ‘zelfmanagement’. Bij deze search zijn alleen publicaties sinds 2002

geïncludeerd.

Tot slot is er gaandeweg nog extra literatuur gezocht, door middel van een sneeuw-

balsearch, om bepaalde relevante onderwerpen uit de systematische search verder

te kunnen verdiepen. In deze search was de inhoud uit de systematische search dus

leidend en is er geen limitatie gehanteerd met betrekking tot de tijdspanne. De

search omvatte het opzoeken van mogelijk relevante artikelen via de literatuurlijs-

ten van reeds geïncludeerde artikelen.

Selectie van literatuur uit de opbrengst

In alle searches zijn de kernprincipes van empowerment uit Naar het hart van empo-

werment (zie §2.3) als houvast gebruikt bij de schifting tussen relevante en niet-

relevante hits. De betrokken onderzoekers hebben zichzelf steeds de vraag gesteld

3 In de resultaten uit Soc-index is een steekproefsgewijze quick scan gedaan om te onderzoeken of de search relevant aanvullend materiaal opleverde ten opzichte van Psychinfo en Medline, in het bijzonder op het gebied van collectieve interventies. Dat bleek nauwelijks het geval.


of de empowermentprincipes in een artikel voldoende doorklinken. Bij twijfel is een

methode van intersubjectiviteit toegepast. Zo is er een selectie gemaakt van publica-

ties die in aanmerking kwamen voor inclusie. Deze lijst is daarna gezamenlijk opge-

schoond en de abstracts van 2929 relevante artikelen (zie bijlage 1) zijn opgenomen

in een database in MAXQDA4 en gelabeld aan de hand van de volgende criteria:

1. Mate van relevantie / congruentie met empowermentprincipes

(hoog-midden-laag);

2. Grove indeling doelgroep (psychisch-fysiek-sociaal-niet gedefinieerd);

3. Soort artikel (onderzoek-theorie-verhaal-beleid).

Voor dit rapport is uit haalbaarheidsoverwegingen besloten om alleen artikelen die

als ‘hoog relevant’ zijn gelabeld, te analyseren. Dat waren uiteindelijk 427 artikelen

met een redelijke spreiding over de verschillende doelgroepen. Full teksten zijn

waar nodig opgevraagd.

Analyse

De analyse is gebaseerd op (abstracts & full teksten van) 427 geselecteerde artikelen

en kenmerkt zich door een wisselwerking van inductieve en deductieve stappen.

Eerst is er een thematische analyse uitgevoerd in MAXQDA. Door systematisch alle

abstracts/full teksten van artikelen (kwalitatief en kwantitatief) door te nemen en

steeds per onderzoek het centrale onderwerp te coderen, is een lijst van thema’s op-

gebouwd. Deze lijst is vervolgens door middel van een handmatige ‘mindmapping’

gereduceerd tot een set van vier hoofdcategorieën. Zo ontstond er in MAXQDA per

hoofdcategorie een database aan onderzoeksartikelen. De resultaten van de thema-

tische analyse worden in hoofdstuk 3 gepresenteerd.

Vervolgens is er per hoofdcategorie een inhoudsanalyse van de bijbehorende studies

uitgevoerd. Daarbij is verkend wat de onderzoeken precies te vertellen hebben,

welke benaderingen en aanpakken succesvol of beloftevol lijken en hoe de ver-

schillende onderzoeken per categorie samenhangen. Daar zijn vier inhoudelijke

hoofdstukken over geschreven (hoofdstuk 4 t/m 7). Kwalitatieve en kwantitatieve

onderzoeken over eenzelfde sub-onderwerp zijn daarbij samengebracht. Van een

aantal afgebakende methoden zijn bovendien korte overzichtsteksten geschreven5

aan de hand van vier vragen:

• Wat is het?

• Waar komt het vandaan en binnen welke context wordt het toegepast?

• Hoe gaat het in de praktijk?

• Is het effectief?

Deze teksten zijn in bijlage 2 opgenomen.

4 Software voor kwalitatieve analyse.5 Hierbij is op enkele plekken gebruik gemaakt van teksten die eerder door Trimbos-onderzoekers zijn

geschreven over deze aanpakken.


Daarna is er nog vanuit theorie en methodische literatuur een meer beschouwende

conceptueel-theoretische analyse van de onderzoeksresultaten toegepast. Deze

analyse is gebruikt om de resultaten van de literatuurstudie in breder perspectief te

plaatsen (hoofdstuk 8).

In de volgende figuur is het gehele onderzoeksproces van Naar het hart van empo-

werment en Naar het hart van empowerment Deel II weergegeven. Stap 1 en stap 2

zijn uitgevoerd in het eerste deel, stap 3 t/m 7 in het tweede deel.

Figuur 1: Overzicht hele proces Naar het hart en Naar het hart II

1. theorie

4. thematische analyse

3. selectie onderzoeksartikelen aan de

hand van principes

2. formulering empowerment-principes

5. inhoudsanalyses

6. terugkoppeling

1.3 Leeswijzer

Na deze algemene inleiding volgt in hoofdstuk 2 een inhoudelijke inleiding. We

blikken terug op de resultaten van Naar het hart van empowerment, waarin het

concept empowerment onder de loep werd gelegd. In hoofdstuk 3 volgen de eerste

resultaten van het vervolgonderzoek. De thematische analyse van de geïncludeerde

literatuur wijst vier categorieën van empowerment aan, waarin steeds een andere

actor centraal staat. In de hoofdstukken 4 t/m 7 worden deze vier categorieën uit-

gewerkt op basis van inhoudsanalyses van de geïncludeerde artikelen. In hoofdstuk

8 volgen een conclusie en een beschouwing van de resultaten. De belangrijkste

resultaten worden hier nogmaals samengevat en in een breder kader geplaatst. In

hoofdstuk 9 volgt tot slot een reflectie op de beperkingen en opbrengsten van deze

literatuurstudie.


Het concept empowerment

In dit hoofdstuk blikken we kort terug op het eerste deel van Naar het hart van

empowerment waarin het concept empowerment onder de loep is genomen. Aan

de orde komt wat empowerment eigenlijk precies inhoudt. Daarna worden de zes

kernprincipes van empowerment binnen zorg en welzijn beschreven.

2.1 Empowerment spreekt aan

Empowerment is een populaire term die de laatste jaren breed wordt geïntrodu-

ceerd als een raamwerk dat een vruchtbaar kader biedt om moderne zorg en onder-

steuning handen en voeten te geven (Driessens & Regenmortel, 2006). Zo doet het

begrip haar intrede binnen de (geestelijke) gezondheidszorg, de maatschappelijke

opvang en dienstverlening en wordt het gekoppeld aan chronisch zieken, mensen

met psychiatrische problemen, dak- en thuislozen, risicojongeren, zorgbehoevende

ouderen of mensen in armoede. In de literatuur wordt empowerment beschreven als

een gelaagd construct (Jacobs, 2005; Regenmortel, 2009). Dat wil zeggen dat er ver-

schillende facetten en dimensies van empowerment worden onderscheiden zoals het

gemeenschapsniveau, het organisatieniveau en het individueel niveau (Zimmerman,

2000). In de praktijk zien auteurs echter dat de inhoud van het concept steeds

verder uitholt (Regenmortel, 2009; Page & Czuba, 1999; Chamberlin, 1997). Dit

komt onder andere omdat empowerment kampt met definitiekwesties (Chamberlin,

1997; Tengland, 2008; Randolphi, 2000; Aujoulat, d’Hoore & Deccache, 2006; Rissel,

1994; Page & Czuba, 1999; McWhirter, 2001; Jacobs, Braakman & Houweling, 2005).

Hierdoor blijft het een vrij ongrijpbaar begrip wat niet gemakkelijk toe te passen is.

2.2 Kracht én macht

Om toch meer grip te krijgen op het construct is in Naar het hart van empowerment

(Boumans, 2012A) een analyse van hedendaagse en oorspronkelijke betekenissen

van het concept empowerment uitgevoerd.

In hedendaagse betekenissen van empowerment ligt er een nadruk op kracht.

Empowerment wordt dan gedefinieerd als een veranderingsproces van een individu

waarbij die zijn eigen kracht ontdekt of herontdekt, ontwikkelt, uitbouwt en effectief

leert toepassen (Boevink, 2009). Empowerment is daarmee een positief antwoord op

2


het denken vanuit ziekte, beperkingen en kwetsbaarheid. Mensen bezitten krachten

die gemobiliseerd kunnen worden, is het credo, en door dat te doen wordt iemand in

staat gesteld om zelf te beslissen en te handelen (definitie empowerment op www.

movisie.nl). Empowerment gaat hierbij dus over hoe individuen het heft in eigen hand

kunnen nemen, meer hun eigen kracht kunnen benutten in plaats van zich door hun

beperkingen te laten bepalen. Met deze gelijkstelling van empowerment met eigen

kracht op individu-niveau komt er in deze definities een nadruk op zelfredzaamheid

en onafhankelijkheid van professionals. Empowerment is daarmee een term die past

bij het nieuwe adagium van zorg en welzijn, dat gericht is veerkracht, eigen regie en

zelfmanagement. Dit adagium is ontstaan vanuit vraagstukken omtrent het kwalitatief

goed en betaalbaar houden van de zorg, de transitie naar de Wmo en de ontwikkeling

van een participatiesamenleving (Kwekkeboom & Jager-Vreugdenhil, 2009). Binnen

de beleidscontext en instellingen is de nadruk op onafhankelijkheid verbonden met

de hoop of verwachting dat een verschuiving van professionele zorg naar zelfzorg en

zelfredzaamheid kosten kan besparen.

Kijken we echter naar de geschiedenis van het begrip empowerment, dan ligt de na-

druk niet op kracht maar op macht. De term heeft zijn oorsprong in de burgerrechten-

beweging van de jaren vijftig-zestig (Rappaport, 1981) en de vrouwenbeweging van

de jaren zestig van de vorige eeuw (Jacobs, 2001; Verzaal, 2002). Empowerment is in dit

kader verbonden met het streven naar emancipatie van sociaal achtergestelde groepen

en is in oorsprong dus een collectief en (maatschappij)kritisch begrip. Dit zien we ook

terug in definities van empowerment door sociale bewegingen, zoals cliëntenbewe-

gingen en cliëntgestuurde organisaties die hiërarchische verhoudingen tussen cliënten

en hulpverleners ter discussie stellen (Regenmortel, 2010; Boumans et al., 2012). Zij

wijzen op het belang van aandacht voor individu en maatschappij, ongelijke machtsver-

houdingen, voorwaarden voor zinvol maatschappelijk functioneren, leefsituaties van

subgroepen in de samenleving en collectieve ervaringskennis.

Belangrijke notie bij empowerment als een ‘machtsconcept’ is volgens Freire (1980)

dat mensen hun levenssituatie veelal als een noodlot beleven, een gegeven waaraan

niets te veranderen is. Hierdoor komen ze niet snel in actie en berusten ze als het

ware in hun kwetsbare maatschappelijke positie. Empowerment is in Freires visie

een proces van collectieve reflection & action; dat bottom-up ontstaat en leidt

tot een kritisch bewustzijn van maatschappelijke ongelijkheden. Het is zowel een

gezamenlijke reflectie op dat ‘noodlot-gevoel’ als het daadwerkelijk verleggen

van de grenzen in de eigen maatschappelijke situatie. Die grenzen in de eigen

situatie bestaan immers niet alleen als subjectieve beleving. Objectieve politieke

en maatschappelijke tegenstellingen op een bepaald moment en de plaats in de

geschiedenis, bepalen het kader van mogelijkheden. Freire integreert hiermee

http://www.movisie.nl



subjectieve en objectieve aspecten van kwetsbaarheid. Niet alleen individuele

verandering, maar culturele transformatie is wat de empowermentvisie van Freire

kenmerkt.

Het vraagstuk over empowerment ligt daarmee (in ieder geval in de oorsprong)

binnen de theorievorming van de Kritische Schule, een maatschappijkritische filoso-

fische stroming in de eerste helft van de 20e eeuw, die uitgaat van een spannings-

veld tussen het individu en de maatschappij. Dit spanningsveld ontstaat door de

dialectische verhouding tussen bepalen en bepaald worden; tussen subject en object

zijn. Een spanningsveld waar ieder mens mee te maken heeft. Het uitgangspunt is

daarbij dat de eigen situatie niet volledig maakbaar is, immers ook wordt bepaald

door allerlei maatschappelijke systemen, maar dat er wel degelijk verandering mo-

gelijk is. Het ‘noodlot’ kan overstegen worden. Want juist in de tegenstelling tussen

bepalen en bepaald worden, ligt de basis voor verandering en groei, zo stelt Freire.

Gezamenlijk kunnen mensen hun maatschappelijke positie ter discussie stellen en de

grenzen ervan proberen op te rekken. Empowerment!

Met de oorsprong van empowerment in gedachten kan scherp worden gesteld

waarin hedendaagse empowermentdefinities soms tekortschieten. In definities

waarin empowerment te sterk wordt vereenzelvigd met zelfredzaamheid en eigen

kracht, gaat feitelijk het hele machtsverhaal verloren. Maken we juist een verbin-

ding tussen hedendaagse en oorspronkelijke betekenissen, dan ontstaat er een

brede, kritische definitie van empowerment waarin het concept begrepen kan

worden als een tweezijdig proces van subjectwording; een proces om meer persoon-

lijke kracht én maatschappelijke macht te verwerven. Hierbij worden individuele én

collectieve handelingsmogelijkheden uitgebreid.

Theoretisch gezien zouden we dit – in de terminologie van Habermas (Kunneman,

1985) − kunnen benoemen als een vergroting van de leefwereld ten opzichte van

de systeemwereld. Empowerment is dan het – vanuit de leefwereld - uitdagen van

de grenzen die worden opgelegd door allerlei systemen ‘buiten onze macht’. Denk

aan systemen in de maatschappelijke context (ongelijkheid, exclusie, stigmatisering,

gebrek aan inspraak, normen van normaliteit, et cetera), maar ook aan systemen in

onszelf en in de persoonlijke situatie (gevolgen van ziekte, handicap, beperkende

overtuigingen, et cetera). Empowerment vraagt om een dubbele strijd, waarin aan

twee kanten grenzen worden verlegd en handelingsmogelijkheden worden uitge-

breid. De disempowerende systemen in buiten- en binnenwereld verdwijnen daarbij

nooit helemaal maar hun invloed wordt wel kleiner6.

6 De omschrijving van dit belangrijke punt met betrekking tot empowerment is hier vrij beknopt gehouden. Voor meer uitleg en achtergrond verwijs ik de lezer graag naar Naar het hart van em-powerment, te downloaden en bestellen op www.movisie.nl.


In deze brede definiëring is empowerment geen toestand of kenmerk van een

persoon of groep maar een bewegend concept, een proces, waarbij individuen en

groepen die zich in een kwetsbare positie bevinden, pogen zichzelf en hun positie

te versterken. Opdat zij een volwaardige plek in de samenleving kunnen innemen,

in plaats van een bestaan in de marge. Concreet betekent dit bijvoorbeeld dat

empowerment leidt tot meer invloed op leefgebieden als gezondheid, wonen,

(vrijwilligers)werk, zorg, vrije tijdsbesteding, sociale relaties, cultuurparticipatie en

zingeving. In figuur 2 wordt dit gevisualiseerd.

Figuur 2: Schematische weergave van empowerment als tweezijdig proces uit Boumans (2012)

Maatschappelijke context Intrapersoonlijke Context

subject subjectobject object

Empowerment

Leefwereld

Zelf

systeemwereld systeemwereld

Disempowerment Disempowerment

Gezondheid

Woon- en leefomgeving

Sociale contacten

Opleiding, beroep en werk

Dag- en vrijetijdsbesteding

Economische zelfstandigheid

Persoonlijke levensstijl,

zingeving en burgerschap

2.3 Kernprincipes empowermentondersteuning

Door empowerment als proces van (dubbele) subjectwording te definiëren, plaatsen

we de mensen om wie het gaat in het centrum van de gedachtevorming. Daaruit

volgt dat empowerment in de eerste plaats gebaseerd is op de inspanningen, activi-

teiten, handelingen en praktijken die mensen zelf en vooral samen ondernemen om

vooruit te komen.

Toch betekent dit in theorie geenszins dat er geen mogelijkheden zouden zijn


om dergelijke processen ook van buitenaf te ondersteunen en te faciliteren.

Integendeel. Van empowermentprocessen kan verwacht worden dat zij – hoe te-

genstrijdig ook – juist in veel gevallen vragen om zorgvuldige, innovatieve onder-

steuning en facilitering van anderen, inclusief deskundigheid van professionals.

Psychische, fysieke of maatschappelijke gezondheidsproblemen zijn immers niet op-

eens verdwenen. En het ombuigen van een kwetsbare naar een meer ‘empowerde’

positie, gaat niet over een nacht ijs (Boumans & Lochtenberg, 2013). Empowerment

kan daarom geen excuus zijn om de hulpverlening en toegang tot voorzieningen

te versoberen7. Zorg en welzijn en de bredere samenleving zien zich vanuit het

empowermentparadigma eerder voor de opgave gesteld een nieuw soort praktijken

te creëren, waarbinnen de waarschijnlijkheid dat mensen gaan empoweren, wordt

vergroot.

Naar het hart van empowerment is geëindigd met de formulering van een reeks

principes of uitgangspunten voor empowerment binnen zorg en welzijn. Deze

principes worden hier samengevat. Duidelijk is dat zij niet altijd in lijn zijn met

wat gangbaar is binnen zorg en welzijn. Ze maken inzichtelijk dat het empow-

ermentparadigma vraagt om een wezenlijke omslag in het denken over de or-

ganisatie van ondersteuning van mensen met psychische, fysieke en/of sociale

gezondheidsproblemen.

Kernprincipes van de ondersteuning van empowerment zijn:

1. Empowermentondersteuning is ten eerste nooit doel- of methodegericht, maar

altijd procesgericht. Dat betekent dat de betrokkenen en hun processen daad-

werkelijk in het centrum staan van alle handelingen en stappen. Het individuele

en collectieve proces waarin zij werken aan de uitbreiding van handelingsmoge-

lijkheden of leefwereld, is doel en middel tegelijk.

2. Empowermentondersteuning is communicatief en niet strategisch van aard. Dat

wil zeggen dat ze gericht is op het vergroten van de leefwereld en in eerste

instantie nooit op vermindering van zorgafhankelijkheid, eenzijdige aanpassing

of kostenbesparing. Het ter discussie stellen van hiërarchische uitgangspunten

of beperkende overtuigingen en het kantelen van machtsverhoudingen, krijgt

een expliciete plek.

3. Impowermentondersteuning maakt ruimte voor een doorgaande dialoog en

wederkerigheid tussen betrokkenen waarbij reflectie en actie mogelijk wordt

gemaakt en samenwerking, participatie en ontplooiing worden aangemoedigd.

7 In de praktijk wordt dit soms zo opgevat. Empowerment wordt dan te sterk gelijkgesteld aan zelfredzaamheid.


4. Empowermentondersteuning is waardegedreven. Waarden als emancipatie,

rechtvaardigheid, gelijkwaardigheid, zinvol leven, kwaliteit van leven, ruimte

voor anders-zijn en volwaardig burgerschap zijn richtinggevend. Persoonlijke

en gezamenlijke waarden worden geëxploreerd, bijvoorbeeld door middel van

aandacht voor levensverhalen en zingeving.

5. Empowermentondersteuning is integraal van aard.

– De gehele mens en al zijn levensgebieden en netwerken staan centraal. Dat

betekent ook dat het individu in zijn maatschappelijke context wordt bezien

zonder daarbij het persoonlijke verhaal en de persoonlijke verantwoordelijk-

heid uit het oog verliezen.

– Erkend wordt dat ieder mens altijd object en subject is van zijn leven en dus

ook van de mogelijkheid en onmogelijkheid om te empoweren. Hierbij hoort

de erkenning van het feit dat het juiste handelen dus afhankelijk is van en

fluctueert tussen persoon, tijdstip en situatie.

6. Empowermentondersteuning weet verschillende vormen van deskundigheid te

benutten met in de eerste plaats ervaringskennis van de betrokkenen. Maar ook

(laagdrempelige toegang tot) methodische en wetenschappelijke kennis van

professionals is wenselijk. Het verdient de voorkeur wanneer daarbij kennis uit

verschillende hoeken wordt geïntegreerd, bijvoorbeeld zowel sociaal-agogische

als medisch-psychologische deskundigheid. Op een flexibele manier wordt tus-

sen objectieve, subjectieve en normatieve kennisbronnen gelaveerd.

Deze zes principes zijn leidend geweest in de selectie van artikelen voor het vervolg-

literatuuronderzoek en lopen daarom (impliciet) als rode draad door het gehele

rapport (zie ook beschrijving methode in §1.2).


Figuur 3: Schematische weergave principes empowermentondersteuning

procesgericht (proces van

betrokkenen staat centraal)

deskundig

communicatief

integraalwaarde

gedreven

dialogisch &

reflectief


Empowerment in de praktijk

“Empowerment is geen methodiek, het is een paradigma, een denken

handelingskader dat onze manier van kijken, denken en handelen op een

specifieke manier inkleurt.” (Regenmortel, 2009).

Dit korte hoofdstuk presenteert de resultaten van de thematische analyse van de

verzamelde onderzoeksartikelen en geeft een voorzet voor de inhoudsanalyses in de

volgende vier hoofdstukken.

3.1 Resultaten thematische analyse

De selectie onderzoeksartikelen over empowerment lijkt op het eerste oog een vrij

onsamenhangende en sterk uiteenlopende berg met informatie. Het lijkt te gaan

over alles en daarmee bijna over niets. Toch is er na de thematische analyse (zie §1.2

voor de beschrijving van de methode) een duidelijke structuur te herkennen. De

thematische analyse brengt vier hoofdcategorieën in de empowermentliteratuur

naar voren. Dat wil zeggen dat de geselecteerde onderzoeksliteratuur over empo-

werment terug te brengen is tot de volgende vier categorieën die elk een belangrijk

aspect van empowerment in de praktijk representeren.

1. Persoonlijke strategieën en betekenisgeving;

2. Co-learning;

3. Professionele ondersteuning;

4. Maatschappelijke facilitering.

In deze vier categorieën staat er telkens een andere ‘actor’ centraal, respectievelijk:

1. Wat kunnen mensen zelf doen?

2. Wat kunnen mensen samen doen?

3. Wat kunnen professionals doen?

4. Wat kan de samenleving doen?

3


Figuur 4: Empowerment in de praktijk

C0-learning »Persoonlijke strategieënen betekenisgeving »

Maatschappelijke facilitering »

Professionele ondersteuning »

empowerment

3.2 Voorzet inhoudsanalyses

Na een eerste quick scan van de literatuur in de vier categorieën kunnen we de

volgende grote lijnen beschrijven.

Persoonlijke strategieën en betekenisgeving

De eerste categorie omvat onderzoek over de persoonlijke dimensie van empower-

ment: het ontwikkelen van eigen strategieën ter bevordering van de persoonlijke

subjectwording. Centraal staan de inspanningen van mensen om de invloed van be-

perkingen en tegenslagen op hun leven te verminderen of te overstijgen. Artikelen

gaan in op onderwerpen als veerkracht, herstel, het omgaan met tegenslag, de

betekenisgeving aan beperkingen en het ontwikkelen van narratieve identiteit. De

kracht van het schrijven en delen van ervaringsverhalen, alsook de rol van naasten

komen aan bod.

Co-learning

De tweede categorie omvat onderzoek over de interpersoonlijke of sociale dimensie

van empowerment. Centraal staan de activiteiten, handelingen en praktijken waarin

mensen in groepen met elkaar samenwerken om handelingsmogelijkheden uit te

breiden. Literatuur gaat in op het effect en de waarde van lotgenotencontact, her-

stelgemeenschappen, cliëntgestuurde organisaties en collectieve politieke actie.

Professionele ondersteuning

De derde categorie representeert onderzoek over de professionele dimensie van

empowerment. Centraal staat de rol van de professional bij het ondersteunen van


empowermentprocessen. Literatuur beschrijft kenmerken van goede empowerment-

ondersteuning en de waarde en effectiviteit van innovatieve praktijken. Opvallende

onderwerpen zijn de samenwerkingsrelatie tussen professionals en cliënten en de

inbedding van ervaringsdeskundigheid.

Maatschappelijke facilitering

De laatste categorie omvat onderzoek over de maatschappelijke dimensie van em-

powerment. Centraal staan de manieren waarop de samenleving, door middel van

lokaal en landelijk beleid, structureel faciliterend kan zijn voor empowermentpro-

cessen van mensen met fysieke, psychische en / of sociale gezondheidsproblemen.

De literatuur gaat in op onderwerpen over de organisatiestructuur van de zorg, het

beleid gericht op participatie en inclusie en de rol van onderzoek.

In de volgende hoofdstukken (hoofdstuk 4 t/m 7) worden de vier categorieën aan de

hand van inhoudsanalyses van de onderzoeksliteratuur verder uitgewerkt.


Persoonlijke strategieën en betekenisgeving

“There is no meaning to life except the meaning man gives to his life by the

unfolding of his powers.” (Erich Fromm).

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op persoonlijke strategieën voor empowerment.

Het is gebaseerd op de inhoudsanalyse van de onderzoeken behorende bij de

eerste categorie van empowerment (zie §3.1). Na een meer algemene inleiding over

veerkracht en herstel wordt dieper ingegaan op onderzoek over het omgaan met

beperkingen en tegenslag, het ontwikkelen van een nieuwe (narratieve) identiteit,

de kracht van ervaringsverhalen en de rol van naastbetrokkenen.

4.1 Veerkracht en herstel

Zelfs in de meest machteloze situaties, bijvoorbeeld voortkomend uit fysieke,

psychische of andere beperkingen, uit hulpbehoevendheid of marginalisering,

blijken mensen soms opeens in staat om daar een persoonlijk zinvol antwoord op te

formuleren, ongeacht of men daadwerkelijk ‘geneest’ of uit de machteloze situatie

wordt gehaald. Misschien is die veerkracht de mens wel eigen. Mensen blijven toch

vaak verbintenissen met zichzelf en het leven zoeken en leren tegenslagen in per-

spectief (daarvan) te plaatsen. Dat laat onder andere een studie van Denz-Penhey

& Murdoch (2008), naar narratieven van mensen met minder dan 10% levenskans,

zien.

Onderzoek wijst erop dat dit te maken heeft met het feit dat veel mensen in het

aangezicht van tegenslag, een bepaalde veerkracht weten aan te boren en allerlei

praktische, sociale en narratieve strategieën ontwikkelen om met tegenslagen en

beperkingen om te gaan8. Het lukt hen dan actief te werken aan herstel, zelfs als er

in de situatie, of klinisch gezien, geen veranderingen optreden (Boevink, 2009; zie

ook Boumans & Baart, 2013). Herstel verwijst daarbij in de kern naar het persoon-

lijke proces van mensen die hun leven nieuwe vorm en inhoud geven, waardoor

het lijden niet meer allesoverheersend is (Boevink, 2008A; Deegan, 1993; Anthony,

1993). “Mensen hebben een drang om de eigen conditie te overstijgen, om de

eigen vermogens te ontwikkelen, om tegenslag te overwinnen, om op te staan en

mee te tellen, om onderdeel te zijn van iets groters dan de bekrompen belangen

8 Het Strengths model / de krachtbenadering speelt hierop in (zie §6.1.1).

4


van het zelf, om vorm te geven aan een levendige hoop en aan dromen. Dit is een

kostbaar verlangen en het is vaak tevens een delicate”, zo schrijft Saleebey (2008)

lyrisch.

Veel van de artikelen in de search gaan op dit thema in. Ze laten zien dat er moge-

lijkheden zijn om te leren beperkingen te managen, zin te geven aan wat je over-

komt en beperkingen te gaan accepteren als deel van het leven (Jacobi & MacLeod,

2011). Vaak gaat dit in verschillende fases. Eerst rouwt men over- en leert omgaan

met bijvoorbeeld lichamelijke veranderingen en veranderingen in activiteiten van

het dagelijks leven, waarna er een fase van zelfbegrip en acceptatie komt. Men leert

‘doorgaan met het leven’ (Eilertsen, Kirkevold & Bjørk, 2010; Fraas & Calvert, 2009).

Veerkracht opbouwen en herstel is allesbehalve een makkelijk proces (Winterling et

al., 2009; Alfano & Rowland, 2009; Addenbrooke, 2011; Dickens, 2012). Hoewel het

niet voor iedereen is weggelegd, lukt het veel mensen toch om zich tot op bepaalde

hoogte aan te passen aan beperkende omstandigheden en desondanks een zinvol,

kwalitatief goed leven te leiden.

Opvallend is in dit kader de studie van Seery (2011). Daaruit blijkt dat hoewel je

zou verwachten dat mensen die minder tegenslag in het leven hebben, beter scoren

op het gebied van gezondheid en welzijn, dit niet het geval is. Er blijkt een soort

U-vormige relatie te bestaan waarbij (te) veel tegenslag en geen tegenslag zijn

geassocieerd met slechtere uitkomsten, maar een geschiedenis met enige tegenslag

juist positief lijkt te zijn voor gezondheid en welzijnsuitkomsten. Mensen die iets

meemaken, leren blijkbaar iets waar ze in de rest van hun leven baat bij kunnen

hebben.

In de volgende twee paragrafen wordt nog wat dieper ingegaan op twee veel on-

derzochte aspecten van veerkracht en herstel: omgaan met tegenslagen en beper-

kingen en het ontwikkelen van een ‘nieuwe’ identiteit.

4.2 Omgaan met tegenslagen en beperkingen

Succesvol omgaan met beperkingen heeft verschillende kanten. Het lijkt enerzijds

te maken te hebben met het ontwikkelen van praktische zelfzorg-strategieën maar

vooral ook met een meer existentiële dimensie: het geven van betekenis aan beper-

kingen. Dit zijn vaak langdurige processen die mensen, samen met hun belangrijke

naasten, stapje voor stapje vooruit helpen. Professionals kunnen deze processen ook

ondersteunen, dat wordt in hoofdstuk 6 besproken.


4.2.1 Zelfzorg-strategieën

Zelfzorg-strategieën zijn eigen, persoonlijke manieren om de gevolgen van een

ziekte, beperking of een andere tegenslag zo goed mogelijk te managen. Men ver-

kiest dergelijke persoonlijke strategieën boven professionele benaderingen in het

omgaan met beperkingen en kwetsbaarheden (zie bijvoorbeeld Dowrick et al., 2008;

Grealish et al., 2013). Arvidsson et al., 2011) beschrijven zelfzorg als een ‘way of life’.

Het omvat een doorgaande ´dialoog´ met (signalen van) je eigen lijf en met ande-

ren, en het maken van gezonde keuzes voor jezelf. Het betekent het leren omgaan

met een lichaam of geest die hapert, ‘anders is’ en/of niet altijd door anderen geac-

cepteerd wordt (Olsson, Lexell & Soderberg, 2008). Allerlei aspecten spelen daarbij

een rol zoals de verdeling van energie (Rusner et al., 2010), het zo veel mogelijk ‘ge-

woon’ doen van alledaagse activiteiten (Borg & Davidson, 2008; Shepherd, Reynolds

& Moran, 2010), een actieve attitude jegens de beperkingen en de geboden hulp

ontwikkelen (Grieken et al., 2012), korte en lange termijn strategieën om stress te

verminderen, steun te mobiliseren en meer helderheid te krijgen over wat er aan de

hand is (Shepherd et al., 2010).

Welke strategieën helpen, is zeer persoonlijk en bovendien afhankelijk van het

moment en de context. Voor de een ligt de sleutel bij het zelfstandig dingen doen,

het ontdekken dat dat lukt (Jones, Mandy & Partridge, 2008). De ander heeft vooral

baat bij wandelen in de natuur (Wahlin, Ek & Idvall, 2009; Pearson, 2012). Weer een

ander heeft baat bij veranderingen in voeding, beweging of bij spirituele activi-

teiten (Taylor, 2011; Pearson, 2012). Nog een ander lost veel op met humor over

de eigen situatie (Wahlin et al. 2009). En zo zijn er nog veel meer voorbeelden te be-

denken. Zelfzorg betekent dus in de eerste plaats het leren ontdekken welke dingen

voor jou helpen en is dus een enorme uitdaging voor ieder mens die met beperkin-

gen te maken heeft (Pearson, 2012) en hun naasten (zie §4.5).

4.2.2 Betekenis geven

Toch is het leren omgaan met beperkingen en tegenslag niet alleen een kwestie van

praktische strategieën ontwikkelen. Het gaat verder dan dat; het heeft ook zingevings-

kanten. In het onderzoek naar het herstel van mensen met psychotische ervaring-

en zonder geestelijke gezondheidszorg (zorgmijders), kwam dat sterk naar voren

(Boumans & Baart, 2013). Mensen ontwikkelen persoonlijke betekenisgevingssystemen.

Dit zijn interpretatieve raamwerken met bijbehorend idioom om (moeilijke, verwarren-

de) ervaringen te verklaren, te verhelderen en te legitimeren. Pranikoff (2010) noemt

dit ‘de kaders die mensen in staat stellen om hun ervaring met ziekte of tegenslag te

begrijpen in de context van hun eigen leven’. Vaak gaat het hierbij om het in een ander

daglicht plaatsen van zaken die mensen zelf en anderen vaak als ‘vreemd’, ‘ziek’ en


‘onwenselijk’ bestempelen. In de narratieve studie naar zorgmijders zagen we allerlei

verschillende kaders om aan psychotische symptomen betekenis te geven. Sommigen

plaatsten de ervaringen binnen het kader van ziekte (een biologische verklaring),

anderen in het kader van gevoeligheid of kwetsbaarheid (“iedereen heeft wel iets, ik

heb last van prikkels”). Weer anderen plaatsten de symptomen in het kader van een

gave (een extra manier van communiceren) en tot slot waren er mensen die psychoti-

sche symptomen beschouwden als een afweermechanisme (een wereld om je af en toe

even in te kunnen terugtrekken). De studie laat duidelijk zien hoe verschillend mensen

reageren op dezelfde soort ervaringen en hoe sterk dit verbonden is met bestaans-

vraagstukken (Boumans & Baart, 2013; zie ook Dillon, 2012).

Veel studies in de literatuurreview gaan in op dit aspect van betekenisgeving. Zo

laat bijvoorbeeld de fenomenologische studie van Shepherd en collega’s (2010) zien

dat jonge vrouwen die een keten van tegenslagen meemaakten, naast de korte- en

lange termijnstrategieën die ze ontwikkelen ook vooral weten te herstellen door

nieuwe perspectieven op de tegenslagen te ontwikkelen en daarmee een positief

zelfbeeld op te bouwen. Tegenslagen kunnen voor hen zo uiteindelijk zelfs katalysa-

toren worden van persoonlijke groei en kracht (Shepherd et al., 2010; Henderson,

2011; Roberts, 20089). Volgens Pranikoff (2010) zijn het juist de mensen die een per-

soonlijke betekenis in hun ziekte-ervaring vinden, die tekenen van posttraumatische

groei vertonen, waarbij ze het leven, de verbindingen met anderen en hun persoon-

lijke kracht meer gaan waarderen. Mensen herstellen dus vooral wanneer ze niet

alleen leren leven met beperkingen maar ook het leven leren met beperkingen (zie

bijvoorbeeld Kieviet-Stijnen et al., 2004). Zowel wilskracht (Pearce & Pickard, 2010)

als acceptatie speelt hier een voorwaardelijke rol in. Beide aspecten zijn echter

moeilijk aan te leren en er zijn veel individuele verschillen in de mate waarin deze

attitudes kunnen worden ontwikkeld (Singer & Dobson, 2009).

Het blijkt overigens uit de literatuur dat in de betekenisgeving aan tegenslagen,

gender- en culturele aspecten een rol spelen. Ten eerste lijkt het voor vrouwen meer

vanzelfsprekend om een positieve zin te geven aan tegenslag; mannen zijn over het

algemeen wat meer gefocust op controle over symptomen en het herstellen van

traditionele rollen zoals werk en zelfstandigheid (Schon, 2010). Ook culturele en

religieuze aspecten kunnen een rol spelen. Zo kan je je voorstellen dat de beteke-

nisgeving aan ziekte afhangt van de mate waarin iemand een diagnose beschouwt

als ‘Gods wil’ (Abdoli et al., 2008) of de mate waarin iemand ziekte ziet als een soort

passie (in de zin van de lijdensweg van Jezus) (Sealy, 2012). Ook de culturele verto-

gen over ziekte en beperking spelen een rol (Coreil et al., 2012).

9 Deze auteur biedt een in dit kader interessante analyse over het concept ‘eternal return’ van Nietzsche.


4.3 Naar een nieuwe (narratieve) identiteit

Waar het in de vorige paragraaf al ging over het belang van betekenisgeving in

het omgaan met beperkingen en tegenslag, gaat deze paragraaf nog een stapje

verder in deze existentiële dimensie. Onderzoek laat namelijk zien dat het leven

met beperkingen voor veel mensen verbonden is met een noodzaak van reflectie en

actie ten aanzien van de gehele identiteit. Het gaat daarbij over de relatie tussen

beperkingen en vragen als ‘wie ben ik?’, ‘wat vind ik belangrijk in het leven?’, ‘waar

liggen mijn mogelijkheden om actor te zijn en te groeien?’, kortom vragen met be-

trekking tot het levensverhaal of de narratieve identiteit van een persoon (Carless,

2008).

Beperkingen en tegenslagen kunnen ervoor zorgen dat mensen zich gereduceerd

voelen, omdat het niet vanzelfsprekend meer is om de dingen te kunnen doen die

eerder de identiteit bepaalden (Gallagher, 2011). Ook anderen, inclusief de hulp-

verlening, kunnen bijdragen aan zo’n reductie van de identiteit tot, in het ergste

geval, ‘een ziekte’ waarbij de overgebleven maatschappelijke of sociale identiteit

geen rol meer lijken te spelen. Er ontstaat dan een bepaalde mate van ‘loss of self’

(Wisdom et al., 2008) of disconnectie met de vroegere identiteit, en dat vraagt om

een poging tot reconstructie van de persoon en zijn eigen plek in de wereld (Levack,

Kayes & Fadyl, 2010; Reith & Dobbie, 2012; Bowlby, 2008; Fraas & Calvert, 2009;

Lau & Niekerk, 2011).10 Anders gezegd, wanneer het verhaal dat mensen over hun

eigen leven construeren, ruw wordt verstoord, moet men daar wel een antwoord op

formuleren waardoor er weer een coherent verhaal ontstaat (Williams, 2009). Het

herconstrueren van je eigen verhaal lijkt ondersteunend te zijn bij de erkenning van

de situatie, het bewust kiezen om aan herstel te gaan werken en bij het herstellen

van een bepaalde vorm van zelfgekozen normaliteit (Gallagher, 2011).11

Op de lange termijn gaat het daarbij over het leren accepteren van levensveran-

deringen, het ontwikkelen van nieuwe perspectieven (Shepherd et al., 2010), het

ontwikkelen van een nieuw ‘sense of self’ (Ostrander, 2010), zelfacceptatie en zelf-

waarde (Bjørk, Wallin, K. & Pettersen, 2012; Schon, 2010). Het terugvinden van per-

spectief in het leven (Brown, 2008) is daarbij een vertrekpunt voor het herwinnen

van controle en regie van waaruit stappen gezet kunnen worden naar functioneel

en sociaal herstel. Het gaat dan bijvoorbeeld om het herstellen van gewaardeerde

maatschappelijke rollen en verantwoordelijkheden zoals werken, educatie, stabiel

wonen en het herstellen van sociale rollen zoals het ervaren van betekenisvolle

10 Ook voor familieleden blijken het overwinnen van ‘loss of self’ en het ontwikkelen van nieuwe perspectieven grote uitdagingen te zijn (Wisdom et al., 2008) (zie ook §3.4).

11 Dit is daarom een belangrijk uitgangspunt van veel herstelprogramma’s (zie §5.1.3 en §5.2) en her-stelondersteunende zorg (zie §6.1.1). In Nederland ontwikkelde ‘HEE’ een cursus die expliciet gericht is op het maken en presenteren van herstelverhalen (www.hee-team.nl).

http://www.hee-team.nl


relaties en integratie met familie, vrienden en de bredere gemeenschap (Whitley &

Drake, 2010; Ch’ng, French & McLean, 2008).

Volgens Aujoulat et al. (2008) is het belangrijk om te beseffen dat zo’n proces van

‘in het reine komen met een verstoorde identiteit’ in feite twee kanten heeft. Een

uitkomst van hun uitgebreide kwalitatieve studie is dat empowerment een proces is

van persoonlijke transformatie dat zich ontvouwt door een dubbel proces van:

• ‘vasthouden’ aan eerdere zelfrepresentaties en rollen en leren om controle uit

te oefenen op de ziekte en de behandeling, teneinde het zelf van de ziekte te

onderscheiden.

• ‘loslaten’, door te accepteren dat je de controle deels moet opgeven, zodat je de

ziekte − en door de ziekte bepaalde grenzen − kunt integreren in het zelf en je

ermee kunt verzoenen.

Daarbij is het eerste proces verbonden met pogingen om controle te herwinnen en

een gevoel van mastery12 te bewerkstelligen. Het tweede proces is verbonden aan

een behoefte aan coherentie, de zoektocht naar betekenis en de acceptatie van het

oncontroleerbare. De auteurs stellen dat studies over empowerment veel te vaak

nadruk leggen op zelfzorg/zelfmanagement en dat daarin empowerment gelijk-

gesteld lijkt te kunnen worden met het bereiken van uitkomsten als self-efficacy13,

mastery en controle. Deze studie laat juist zien dat empowerment niet hetzelfde is

als controle. De auteurs beargumenteren dat voor empowerment het proces van het

loslaten van controle even belangrijk is als het herwinnen van controle.

4.4 De kracht van ervaringsverhalen

Een empowerende ‘praktijk’ die binnen zorg en welzijn in toenemende mate van

belang wordt geacht (Lau & Niekerk, 2011) en die voortvloeit uit het idee dat mensen

zelf de meeste kennis bezitten over hun empowerment, is het maken en delen van

ervaringsverhalen. In empowerment en herstelgerichte peer support en professionele

methoden wordt hier dan ook vrijwel altijd aandacht aan besteed (zie hoofdstuk 5, 6

en 7). Geschreven verhalen hebben inmiddels ook hun weg gevonden naar het domein

van de wetenschap en de praktijk: in de opbrengst van de literatuursearch bevinden

zich aardig wat artikelen die geheel of gedeeltelijk gebaseerd zijn op ervaringsverha-

len. Ervaringsverhalen die in deze setting worden gepubliceerd, zijn vaak geschreven

door (vooruitstrevende) onderzoekers en auteurs die ervaringsdeskundigheid hebben.

Artikelen komen van schrijvers die worstelen met psychische problemen (Boevink &

12 Mastery is het ervaren van ‘meesterschap’ over iets (Zimmerman, 1995). 13 Self-efficacy is het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met succes invloed

uit te oefenen op zijn of haar omgeving, bijvoorbeeld door een bepaalde taak te volbrengen of een probleem op te lossen (Bandura, 1977).


Corstens, 2012; Scotti, 2009; Chandler & Hayward, 2009), verslavingsproblemen (Keegan

& Moss, 2008) en fysieke ziekten en handicaps (Williams, 2010; Wertheimer, 2008).

Sommigen van hen koppelen hun eigen verhaal aan andere verhalen door gecombi-

neerd narratief en auto-etnografisch onderzoek te doen.

Inzicht in de geleefde ervaring

Gepubliceerde ervaringsverhalen hebben gemeen dat ze qua inhoud, thematiek en

lading een sterk tegenwicht bieden aan technisch-instrumentele/objectieve weten-

schap14. Ze bieden een diepgaand inzicht in de geleefde ervaring van ziekte, beperk-

ing, tegenslag en herstel. De bekende empowermentonderzoeker Rappaport wees

in 1995 al op het belang van het introduceren van narratieven in de wetenschap

en praktijk van empowerment omdat ze krachtige effecten hebben op de manier

waarop we betekenis geven aan bijvoorbeeld kwantitatieve onderzoeksresultaten

(Rappaport, 1995). In tegenstelling tot gangbare wetenschappelijke publicaties

zijn ervaringsverhalen niet lineair, maar gevormd rond betekenissen uit heden en

verleden (Chandler & Hayward, 2009). Ook kenmerkend aan ervaringsverhalen is dat

het vaak intieme, heftige vertellingen zijn, waarin verschillende aspecten van kracht

en kwetsbaarheid (praktische, relationele en existentiële aspecten) niet los van

elkaar maar op een integrale manier naar voren komen en duidelijk maken hoe het

leven met kwetsbaarheden eruit ziet.

Voorbeelden geschreven ervaringsverhalen voor wetenschap en praktijk

“Een verhaal over mishandeling is een intiem verhaal van lijden. Toch wil ik

mijn verhaal vertellen. Ik moet de juiste woorden vinden, want na 40 jaar is

het niet gemakkelijk om gewoon te vertellen wat er is gebeurd. Het is moei-

lijk om de feiten te vertellen in plaats van een fictief beeld van normaliteit

proberen te handhaven als een soort van overlevingsstrategie. Pas toen ik 40

jaar was, was ik in staat om werkelijk terug te gaan naar waar de problemen

begonnen. Al die jaren wist ik niet wat me gevangen hield in angst, waardoor

ik uitgroeide tot een chronisch psychiatrische patiënt. Het is pas sinds kort dat

ik begon te zoeken naar de juiste woorden om mijn verhaal te vertellen. En nu

heb ik er een paar gevonden en gebruik ik ze. Nu bestaat mijn verhaal en kan

het worden verteld. Nu kan ik gaan werken aan de integratie van de woorden

in mijn hoofd, de sensaties van mijn lichaam en al die lang verboden emoties.”

(Boevink & Corstens, 2012; Boevink, 2008B)

14 In Naar het hart van empowerment liet ik zien dat technisch-instrumentele benaderingen waarbij doelen en middelen van te voren, en door buitenstaanders, zijn vastgelegd, niet goed passen bij een concept als empowerment.


“Kyle Keegan was net als veel andere tieners: hij wilde er graag bij horen op

school en begon daarom te experimenteren met alcohol en drugs. Al snel

ging hij het stadium van experimenteren voorbij en raakte hij meedogenloos

verslaafd aan heroïne, waarmee hij bijna zijn leven vernietigde. Nu is hij een

volwassene die bezig is met zijn herstel. Keegan vertelt in zijn boek ‘Chasing

the high’ zijn verhaal. Vertrekkend vanuit zijn vroege dagen van alcohol- en

drugsgebruik, beschrijft Keegan zijn afzakking naar een leven van misdaad

en dakloosheid, toen zijn behoefte aan heroïne alle gedachten aan familie

en vrienden, alle gedachten over goed en kwaad, begon te overmeesteren.

Gebruikmakend van zijn eigen ervaring biedt Keegan nu begeleiding en prak-

tisch advies aan andere jongeren die worstelen met alcohol- en drugsmisbruik.

Het resultaat is een boek dat zowel een opmerkelijk verhaal als de brood-

nodige informatie voor jongeren biedt. Dit boek geeft de wijsheid van een

jongeman weer die “alles heeft meegemaakt” en verzekert lezers dat met inzet

en hard werken, ook zij de uitdagingen van alcohol- en drugsmisbruik kunnen

overwinnen en een gezond, productief leven kunnen leiden.” (Keegan & Moss,

2008)

Meerwaarde

Het expliciteren van ervaringen, door erover te schrijven en ze te delen, lijkt op

verschillende niveaus te kunnen bijdragen aan processen van persoonlijke subject-

wording. Voor auteurs zelf kan het schrijven bijdragen aan het eigen herstel (East et

al., 2010; Russell, 2010; Lampshire, 2012; Boevink & Corstens, 2012)15. Dit komt door

de reflectie die gepaard gaat met het construeren van een logisch verhaal, dit kan

helpen om persoonlijke veerkracht te ontwikkelen, aldus East en collega’s. Dit geldt

ook zeker voor het doen van wetenschappelijk onderzoek vanuit ervaringsdeskun-

digheid. Dit kan positieve effecten hebben op persoonlijke processen van groei en

betekenisgeving van de betrokken onderzoeker (Williams, 2009).

Maar de meerwaarde reikt verder. In ervaringsverhalen zit veel kennis. Kennis die

aan anderen aanknopingspunten biedt over persoonlijke processen van empower-

ment en over het ontwikkelen van veerkracht. Ervaringsverhalen laten bij uitstek

zien dat ziekte, beperking, tegenslag, angst, onderdrukkende structuren of andere

situaties van machteloosheid onherroepelijk verweven zijn met de levensloop

van degene die zich ermee geconfronteerd ziet. Achter woorden als ‘kwetsbaar’,

‘probleem’, of ‘beperking’ gaat altijd een hele wereld schuil van coping, overleven,

managen, herstellen, ontdekken, worstelen, discriminatie overwinnen, zegevieren,

bevrijd worden, groeien en het leven leiden (Basset & Stickley, 2010; Scotti, 2009).

15 Belangrijk is wel te vermelden dat niet iedereen dit zomaar kán (zie ook Oosterbaan et al., 2011).


Het is een wereld die veel inzichten geeft die voor andere mensen met vergelijkbare

problemen, heel nuttig, erkennend en inspirerend kunnen zijn (Keegan & Moss,

2008; Fraas & Calvert, 2009). Ervaringsverhalen geven immers een inkijkje in de

impact die dergelijk lijden heeft op die levensloop maar ook in de manieren waarop

mensen het lijden hebben weten te overstijgen. “Ervaringsverhalen kunnen de reis

laten zien van ziekte naar welzijn, van donkerte en wanhoop naar licht en hoop,

van onbenulligheid naar vruchtbaarheid, een staat van dood en verlies naar een

nieuw leven”, zo stelt Scotti (2009). Eigenlijk zijn ervaringsverhalen een soort gidsen

voor ieder mens dat worstelt met het leven en overleven in de 21ste eeuw, zeggen

Basset & Stickley (2010). “Als er iemand is die ons kan leren hoe we moeten leven in

onze moderne, of postmoderne wereld, dan is het wel de persoon die heeft gewor-

steld met de complexiteiten van het bestaan en zijn eigen unieke manieren heeft

gevonden om te overleven, te leren en door te gaan”, aldus de auteurs16.

Ervaringsverhalen hebben dus een meerwaarde door de steun en inspiratie die ze

kunnen uitdragen naar andere mensen. De meerwaarde ligt verder in het feit dat

verhalen aan professionals inzichten kunnen bieden die zij nauwelijks op andere

manieren kunnen verkrijgen (Wertheimer, 2008) en die essentieel zijn voor hun

dagelijkse hulpverleningspraktijken. Verhalen bevatten waarden en emoties en

kunnen de uniciteit en overeenkomsten tussen mensen onthullen (East et al., 2010).

Inzicht in deze waarden en emoties is belangrijk zodat professionals beter kunnen

aansluiten bij waar het werkelijk omgaat voor hun cliënten (zie ook Björklund,

Sarvimaki & Berg, 2008). Voor herstelgerichte zorg is het centraal stellen van het

narratief van de betrokkene(n) een voorwaarde (zie ook hoofdstuk 6).

4.5 De rol van naastbetrokkenen

Ter afsluiting van dit hoofdstuk over persoonlijke empowerment wordt ingegaan

op de rol van naastbetrokkenen. Uit de literatuur blijkt hoe belangrijk naasten zijn

in het hele proces van leren omgaan met beperkingen en tegenslag en het ontwik-

kelen van een nieuwe (narratieve) identiteit. Zij spelen volgens vele auteurs hierin

vaak zelfs een essentiële rol. Vaak zijn zij degenen die het meest actief betrokken

zijn bij de dagelijkse zorg en ondersteuning (Green & King, 2009; Bekhet, Johnson

& Zauszniewski, 2012), bij het opvangen van onvoorspelbare situaties (Gosman-

Hedstrom & Dahlin-Ivanoff, 2012), bij het zoeken naar hulp en steunbronnen

(Ungar, 2010), bij het proces van aanpassen aan de nieuwe situatie (Leontopoulou,

2013) en bij het narratieve betekenisgevingsproces (Medved, 2011). Bovendien zijn

zij vaak de eerste en belangrijkste bron van emotionele steun (Di et al., 2008; Ng

16 Ook poëzie van mensen met kwetsbaarheden kan veel inzicht geven in de betekenis van ervaringen met kwetsbaarheid en herstel. Gedichten portretteren het unieke verhaal, vanuit de woorden van de persoon zelf, op een holistische manier (Shinebourne, 2012).


et al., 2008). Naasten zien zich daarbij, net als de persoon zelf, voor de uitdaging

gesteld om veerkracht te ontwikkelen en strategieën te bedenken om te kunnen

omgaan met de (nieuwe) situatie en samenhang te behouden in een levensverhaal

dat radicaal is veranderd (Cohen et al., 2011; Gosman-Hedstrom & Dahlin-Ivanoff,

2012). De herstelprocessen van familieleden vertonen daarom veel overeenkomsten

met de herstelprocessen van mensen die zelf te maken hebben met beperkingen

(Chandler & Hayward, 2009).

Een van de zaken waar de literatuur op wijst is dat het benutten van het oplossend

vermogen, de kennis en ervaringen van naastbetrokkenen, van grote waarde kan

zijn in het proces van empowerment (zie Metze, Abma & Kwekkeboom, 2013). Een

methode die hierop inhaakt is de Eigen Kracht conferentie (Ek-c). Het is een aanpak

waarbij de persoon zelf, samen met zijn familie en bredere sociale netwerk, een

plan maakt om problemen of beperkingen te overstijgen en sociaal en maatschap-

pelijk weer verder te kunnen. De (veer)kracht, herstelinspanningen en ervaringsken-

nis van alle betrokkenen staan daarbij centraal.

Eigen Kracht conferentie (EK-c)

De Eigen Kracht conferentie is een activerings- en besluitvormingsinstrument,

waarbij burgers samen met deelnemers uit hun eigen omgeving plannen

bedenken om problemen op te lossen. Er bestaan verschillende varianten:

voor individuen en families, voor herstel na een incident of misdrijf, voor een

wijk of buurt en voor leervragen binnen of buiten de school. Uit onderzoek

blijkt dat de methode bijdraagt aan het verkrijgen en behouden van regie en

verantwoordelijkheid over het eigen leven. Zie bijlage 2 voor een uitgebreidere

beschrijving.

Volgens Metze en collega’s, die zich hebben verdiept in de werking van Ek-c’s,

berust de empowerende werking van deze aanpak op benutting en versterking

van de veerkracht van een geheel netwerk en de bewerkstelliging van relationele

autonomie. Metze en collega’s leggen daarmee een verbinding tussen intrapersoon-

lijke en interpersoonlijke processen bij het omgaan met kwetsbaarheid: autonomie

en veerkracht zijn geen kenmerken van individuen maar processen die ontstaan in

verbinding met anderen. Alleen in dialoog met anderen kunnen ‘autonome’ strate-

gieën worden ontwikkeld en kan identiteit worden opgebouwd. Sociale relaties zijn

daarom cruciaal voor empowerment, aldus de auteurs.


In veel literatuur wordt een kanttekening gemaakt bij de rol van naastbetrokkenen

bij empowerment. Hoewel het ondersteunen van een naaste kan bijdragen aan de

eigen verwerking (Lietz, 2011) en kracht kan aanboren om bijvoorbeeld met onbe-

grip van de buitenwereld om te gaan (Levine, 2009), lopen naastbetrokkenen ook

risico op overbelasting door hun zorginspanningen, stigma, de ontstane afhanke-

lijkheidsrelatie en bijkomende ontwrichting van de familie (Zauszniewski, Bekhet

& Suresky, 2009; Bekhet et al., 2012; Gosman-Hedstrom & Dahlin-Ivanoff, 2012).

Bovendien kunnen er gevoelens van onzekerheid ontstaan (Nygardh et al., 2008).

Ook zijn er natuurlijk vele situaties te bedenken waarin de problemen juist ontstaan

zijn door toedoen van familie of naasten, zoals in het geval van misbruik of mishan-

deling. Kortom, naasten kunnen niet in alle situaties een rol spelen bij processen

van empowerment. Verschillende auteurs wijzen op het belang van meer onderzoek

naar ervaringen van naastbetrokkenen / mantelzorgers en naar methoden om hen

beter te ondersteunen (zie bijvoorbeeld Cohen et al., 2011).

4.6 Samengevat

In dit hoofdstuk hebben we gezien dat empowerment in de eerste plaats ontstaat

door inspanningen van mensen zelf. Mensen bezitten zelf in feite de meeste kennis

over hun eigen empowerment. Het gebruiken van die kennis lijkt een essentiële eer-

ste stap en doorgaande uitdaging voor empowerment. Het onderzoek brengt drie

zaken naar voren die dit kunnen faciliteren:

1. zelf actief aan de slag: strategieën ontwikkelen en betekenis geven

2. gebruik maken van de kracht van ervaringsverhalen

3. gebruik maken van de kennis, veerkracht en het oplossend vermogen van de

sociale omgeving.

Zelf actief aan de slag gaan houdt ten eerste in dat mensen die empoweren een

dialoog aangaan met zichzelf en van daaruit unieke strategieën ontwikkelen die

bij de persoon passen en waarmee beperkingen en tegenslagen steeds effectiever

worden gemanaged. Zij zoeken actief naar manieren om te kunnen omgaan met de

beperkingen en om de kwaliteit van leven te optimaliseren, ook als de beperkingen

blijven bestaan. Hoe die strategieën er uitzien, is voor iedereen anders. Het kan te

maken hebben met gezonde keuzes maken, het verdelen van energie, het onderne-

men van ‘gewone’ activiteiten, voeding, sport, humor, natuur, spirituele activiteiten.

Welke strategieën helpen, is zeer persoonlijk en bovendien afhankelijk van het mo-

ment en de context. Naast praktische strategieën ontwikkelen mensen die empowe-

ren ook een persoonlijk betekenisgevingssysteem om de eigen situatie te verklaren,

te verhelderen en te legitimeren. Zij zoeken actief naar nieuwe perspectieven op

beperkingen en tegenslagen, bijvoorbeeld door ze als motor te zien om iets over


het leven te leren. Ten derde werken mensen die empoweren aan de reconstruc-

tie van de (narratieve) identiteit. Zij proberen hun levensverhaal weer coherent te

maken, nemen nieuwe rollen en activiteiten aan, herstellen functionele zaken zoals

werk, educatie en stabiel wonen en investeren in betekenisvolle relaties en integra-

tie met familie, vrienden en de bredere gemeenschap. Kortom, door stappen die zij

zelf zetten, worden handelingsmogelijkheden stapje voor stapje uitgebreid. Dit is

geenszins een lineair proces maar eerder een grillige ontdekkingsreis. Het is vallen

en opstaan, doorzetten en steeds een beetje meer ontdekken waar en hoe de eigen

veerkracht kan worden aangeboord, waarmee de beperkingen een beetje meer op

de achtergrond komen te staan. Het overwinnen van de tegenstrijdigheid tussen

controle herwinnen en loslaten speelt hierbij een rol.

Het gebruik maken van de kracht van ervaringsverhalen kan een manier zijn om

empowermentprocessen te ondersteunen. Zelf een ervaringsverhaal maken, kan een

mooie methode zijn om een start te maken met een andere interpretatie van wie

je bent en wat je kan. Onderzoek laat zien dat dit bijdraagt aan het eigen herstel

en het aanboren van veerkracht. Ook het delen van ervaringsverhalen is belangrijk.

De kennis die in verhalen zit, die voortkomt uit de geleefde ervaring, kan van groot

belang zijn voor andere ‘empowerenden’, maar ook voor naasten en professionals.

Ervaringsverhalen geven veel inzicht in de tegenstrijdigheden van empowerment en

daar gaat veel steun, kracht en inspiratie van uit. Het is dan ook niet verwonderlijk

dat steeds meer empowerment en herstelgerichte zorgvormen aandacht besteden

aan het (ondersteunen van het) maken van ervaringsverhalen. Ervaringsverhalen

vinden tevens in toenemende mate de weg naar het domein van het onderzoek.

Tot slot kan empowerment vooruit worden gebracht door gebruik te maken van de

kennis, veerkracht en het oplossend vermogen van de sociale omgeving. Het is im-

mers een grote en ingewikkelde opgave om beperkingen of problemen te overstij-

gen, die tijd kost en waarbij de steun en inspanningen van naasten vaak essentieel

zijn. Dit laatste is dan ook de inzet van de Eigen Kracht conferentie, een methode

die de kracht en kennis van betrokkenen en hun naasten centraal stelt. Door de

dialoog met de omgeving aan te gaan over mogelijke oplossingen en strategieën,

ontstaat er relationele autonomie en wordt de kennis uit de leefwereld zo goed

mogelijk benut.


Co-learning

“ Power is not given, but created within the emerging praxis

in which co-learners are engaged.” (Heaney, 1995)

Waar het in het vorige hoofdstuk ging over de persoonlijke strategieën die men-

sen zelf en samen met hun naasten ontwikkelen, gaat het in dit hoofdstuk over de

kracht van peers. Het is gebaseerd op de tweede inhoudsanalyse van de onderzoeks-

literatuur (zie §3.1). Aan bod komt onderzoek naar de vele mogelijkheden van co-

learning; de processen waarin mensen die met gelijksoortige problematiek kampen,

gezamenlijk werken aan empowerment.

5.1 Simpel principe, veel bewijs

Peers zijn mensen die met gelijksoortige problematiek kampen, in Nederland

vaak lotgenoten genoemd. Eigenlijk is peer support gebaseerd op een heel simpel

principe: wederkerige steun tussen mensen die iets vergelijkbaars doormaken. Men

ontdekt niet de enige te zijn met een bepaald probleem of bepaalde beperking; je

staat er niet meer alleen voor. Bovendien is men niet alleen ontvanger van onders-

teuning, maar komt men zelf ook in de rol van helper. Kijkend naar de search valt

op hoe veel bewijs er is dat dit principe werkt. Hoewel er duidelijk vele verschillende

vormen zijn (variatie in frequentie, groepsgrootte, vorm van begeleiding/leider-

schap, duur, setting, et cetera), lijkt er voor het onderliggende idee dat mensen die

gelijksoortige problematiek hebben, elkaar kunnen helpen bij empowerment (en

daarmee zichzelf), veel en sterk bewijs. Zowel kwantitatieve als kwalitatieve studies

laten zien dat mensen er op allerlei manieren baat bij kunnen hebben. Dit geldt

voor allerlei verschillende doelgroepen.

5.1.1 Peer support van mensen met een verslaving

Het hele idee van peer support is het meest beschreven, onderbouwd en beproefd

in relatie tot verslavingsproblematiek. Wereldwijd bekend, toegepast en weten-

schappelijk onderbouwd zijn de zelfhulpbijeenkomsten van de AA (Alcoholics

Anonymous) voor mensen met een alcoholverslaving.

5


Zelfhulpgroepen. Voorbeeld: AA

De AA is een zelfhulpgroep van (ex)drinkers die elke week bij elkaar komt en

waar mensen elkaar ondersteunen om alcoholproblemen te overwinnen. De AA

is gericht op democratische groepsprocessen, gedeeld en wisselend leiderschap

en ervaringskennis en heeft een geheel eigen filosofie waarbij twaalf stappen

worden gevolgd. Voor mensen die al lang bij de AA zijn, is hun betrokkenheid

bij AA-activiteiten en -processen gaandeweg uitgegroeid tot een ‘gewone’,

alledaagse actie, die verweven is geraakt met andere dagelijkse activiteiten.

Kwalitatief en kwantitatief onderzoek laten positieve resultaten zien. Zie bij-

lage 2 voor een uitgebreidere beschrijving

De reden dat deze vorm van peer support zo veel waarde heeft, komt volgens

Weegmann & Piwowoz-Hjort (2009) omdat mensen in een dergelijke zelfhulpgroep

een fellowship narrative ontwikkelen, oftewel een gemeenschappelijk verhaal dat

wordt geconstrueerd door middel van het lotgenotencontact. Dit verhaal assisteert

deelnemers bij de beoordeling van het verleden, het opnieuw opbouwen van het

leven en het vinden van richting. Bovendien lijken spirituele en andere waarden van

dit gezamenlijke narratief mensen te helpen om problemen in het leven effectief

aan te pakken en op te lossen en meer zelfregie te ontwikkelen (Weegmann &

Piwowoz-Hjort, 2009). De auteurs concluderen dat hoewel er meerdere wegen naar

herstel zijn, de weg via fellowship er een is die een reeks principes en collectief-nar-

ratieve vormen biedt waarvan het voordeel is dat het consistentie en coherentie in

het proces aanbrengt. Zo ontstaat er een soort gezamenlijke, relationele identiteit

(Young, 2011).

De search laat zien dat niet alleen zelfhulp, puur door mensen zelf georganiseerd,

maar ook professioneel gefaciliteerde groepen waarin peers samenkomen, van

nut kunnen zijn in het herstellen van verslaving. Zo zijn er allerlei mengvormen te

vinden waarbij professionals het helper-principe inzetten of faciliteren door bijvoor-

beeld een groep op te richten en te ondersteunen. Belangrijk kenmerk is dat niet de

handelingen van de professional maar die van de groep verantwoordelijk zijn voor

de effecten.

Hier zijn allerlei varianten op te bedenken (zie bijvoorbeeld Chilton, Parrish & Crone,

2011). Binde (2012) laat zien dat een peer support groep voor jonge gokverslaafden

kan bijdragen aan een vermindering van gokproblemen en dat dit zelfs geldt wanneer

er slechts een of enkele bijeenkomsten werden bijgewoond. Bell et al.(2009) tonen aan

dat voor studenten met verslavingsproblemen een peer support interventie hét verschil


kan betekenen tussen doorgaan met de studie of stoppen. McCalman et al.(2010)

laten zien dat support groepen voor mannen met diverse psychosociale problemen het

sociaal en emotioneel welzijn van deelnemers kunnen verbeteren en dat deze vorm van

hulpverlening mogelijk kostenbesparend uitpakt. Wood et al.(2010) onderzochten de

effectiviteit van de ́ Say it Straight training´ voor en door mensen met diverse versla-

vingsproblemen en/of een dubbele diagnose. Dit is een interpersoonlijke, interactieve,

ervarings-gebaseerde training die als doel heeft motivatie, coping, sociale steun en

groepscohesie te bewerkstelligen. De training wordt mede gecreëerd door deelnemers

zelf. De training omvat het kiezen van uitdagende situaties in het leven, die vervolgens

door deelnemers worden nagespeeld als een film waarin zij zelf alle rollen spelen en

ervaren. Motivatie voor verandering, vaardigheden om positieve veranderingen door

te voeren, self-efficacy, empathie, positieve steun en groepscohesie zijn gestoeld op

eigen ervaringen en de feedback die men van anderen krijgt. De training resulteerde in

een significante toename in empowerende communicatie, zelfvertrouwen en kwaliteit

van leven op het niveau van de groep.

Wat de genoemde studies gemeen hebben is dat er nadruk ligt op de waarde van

een gevoel van gemeenschap of kameraadschap die tussen peers kan ontstaan.

Dit principe doet zich ook voor in zogenaamde ‘sober living homes’ waar Heslin et

al.(2011) onderzoek naar deden (zie ook Vanderplasschen et al., 2013). Resultaten

laten zien dat bewoners in zo’n context vaak sterke psychologische en economische

banden ontwikkelen die zelfs worden benoemd als ‘alternatieve families’.

5.1.2 Peer support van mensen met een chronische aandoening

In de literatuur over peer support voor en door mensen met fysieke aandoeningen of

chronische ziekten worden vele kwantitatieve en kwalitatieve effecten beschreven.

In kwantitatief onderzoek (RCT’s en pre/post-test onderzoek) lijken aanwijzingen te

bestaan dat vormen van peer support17 bijdragen aan:

• Actief betrokken zijn bij je eigen zorg (Adolfsson et al., 2008; Oh & Lee, 2012;

Pena-Purcell, Boggess & Jimenez, 2011)

• Self-efficacy (Moattari et al., 2012; Pena-Purcell et al., 2011)

• Kwaliteit van leven (Moattari et al., 2012; Chen, Pai & Li, 2008)

• Klinische verbetering (Moattari et al., 2012; Chen et al., 2008; Pena-Purcell et al.,

2011)

• Leren omgaan met / aanpassen aan chronisch ziek zijn (Chen et al., 2008)

• Vergroting van ervaren sociale steun (Chen et al., 2008; Oh & Lee, 2012)

• Minder zorggebruik (Colella, 2010).

17 De onderzochte interventies variëren in duur, frequentie, vorm (online vs. face-to-face), doelgroep en soort begeleider (ervaringsdeskundig of professioneel).


Kwalitatieve studies onder mensen met (chronische) ziektes die deelnemen aan peer

support groepen, bevestigen deze resultaten en laten nog meer positieve bete-

kenissen zien. De studie van Uden-Kraan et al.(2008) laat zien dat patiënten met

verschillende chronische ziekten die deelnemen aan een (online) peer support groep

beter geïnformeerd zijn, zich meer zelfverzekerd voelen in de relatie met de arts,

de behandeling en de sociale omgeving, de ziekte meer accepteren, optimistischer

zijn en meer controle hebben, beter sociaal welzijn genieten en meer betrokken zijn

bij collectieve actie. Distelbrink, Gruijter & Oudenampsen (2008) deden onderzoek

naar de effecten van peer support op mensen met spierziekten. Zij vonden daarbij

dat mensen niet alleen beter kunnen omgaan met de gevolgen van de ziekte, maar

zich ook sterker voelen en een positiever beeld hebben van de toekomst. Ook is

men wijzer geworden over de ziekte. Lotgenotencontact wordt door participanten

beschouwd als een wezenlijke aanvulling op professionele zorg, een resultaat dat

aansluit bij de studie van Moattari et al.(2012), waaruit blijkt dat groepsempower-

ment als aanvulling op individuele begeleiding als beste optie wordt genoemd door

mensen die behandeld worden voor chronische nierziekten.

Adolfsson et al.(2008) hebben nader onderzocht wat dan kenmerkende elementen

zijn van lotgenotencontact ten opzichte van professionele zorg bij fysieke aan-

doeningen. De onderzoekers vergeleken ervaringen van diabetespatiënten die

individuele hulp kregen, met ervaringen van patiënten die aan een peer support

groep deelnamen. Waar relaties in de individuele sessies verticaal werden ervaren,

gekarakteriseerd door eenzijdige communicatie met zorgverleners die zich superieur

opstellen, werden relaties in de groepen juist horizontaal ervaren, gekarakteriseerd

door vertrouwen en wederzijdse communicatie. Degenen die individuele counseling

hadden gehad, praatten over het leren door inschikking: zorgverleners gaven advies

en ze verwachtten van patiënten dat zij dat advies opvolgen. In de groepen ging

het meer over participerend leren waarbij facilitators en patiënten hun kennis en

ervaringen deelden. Het omgaan met ziekte was voor de mensen in individuele

counseling een externe bezigheid, waardoor het moeilijk was om verantwoordeli-

jkheid voor en controle over zelfzorg te nemen. De patiënten in de groep kregen

daarentegen het inzicht dat diabetes weliswaar een serieuze ziekte is maar wel

beïnvloed kan worden, waardoor deze patiënten een gevoel van zelfcontrole ervo-

eren. Auteurs concluderen dat peer support meer geschikt is voor het bereiken van

empowerment en voor het ontwikkelen van manieren om actief betrokken te zijn

bij de eigen zorg dan individuele zorg.

Het concept peer support wordt in de praktijk wisselend ingevuld, afhankelijk

van de betrokken personen, het moment en de context. Maar, zo laten Stang &

Mittelmark (2010) zien, hoe het zich precies ontvouwt lijkt niet eens zo van belang


voor de waarde ervan. Deze onderzoekers onderzochten de waarde van peer sup-

port groepen voor vrouwen die de diagnose borstkanker krijgen. Ze bestudeerden

drie verschillende groepen. Ook al ontwikkelden de groepen zich in totaal verschil-

lende richtingen, in elk ervan ontstond er een bepaald gevoel van kameraadschap

en steun. De waarde van peer support lijkt gestoeld op het feit dat mensen het

gewoonweg prettig vinden om anderen te ontmoeten die zich in vergelijkbare situ-

aties bevinden (Taylor, 2013). Het gaat niet over vorm maar om algemene processen

van wederzijdse identificatie, emotionele steun, sociaal contact, begrip over de im-

pact van problemen, het consolideren van informatie en wederzijdse ondersteuning

bij unieke herstelprocessen en dat kan in evenzoveel vormen als dat er mensen zijn

(Power & Hegarty, 2010). Mundell et al.(2012) noemen vergelijkbare empowerende

elementen en voegen aan het rijtje toe: de kracht van rolmodellen en acceptatie.

Ook Uden-Kraan et al.(2008) benoemen naast thema’s als uitwisselen van infor-

matie emotionele steun en erkenning ook: ervaringen delen, anderen helpen en

amusement als empowerende aspecten van peer support voor mensen met fysieke

aandoeningen.

5.1.3 Peer support van mensen met een psychiatrische kwetsbaarheid

Ook voor mensen met een psychiatrische kwetsbaarheid lijkt peer support een

belangrijke bron voor empowerment te kunnen zijn, met herkenning, erkenning,

steun en informatie als werkzame ingrediënten. Bovendien bieden lotgenotengroe-

pen de mogelijkheid om het sociale netwerk uit te breiden (Castelein et al., 2010).

Verbonden aan de opkomst van het herstelconcept en het denken over ervarings-

deskundigheid, lijkt er tegenwoordig een toenemende belangstelling te komen

voor diverse vormen van peer support voor en door mensen met een psychiatrische

kwetsbaarheid (soms professioneel gefaciliteerd). Wederzijdse steun en zelfhulp-

groepen op basis van gedeelde ervaring maken immers de kern uit van herstel

(Repper & Carter, 2011).

De belangstelling voor peer support in relatie tot herstel is in de search vooral terug

te vinden in artikelen waarin onderzoek naar herstelgerichte groeps-´interventies´

wordt beschreven. In de search komen verschillende voorbeelden naar voren en

daarin zijn veel aanwijzingen te vinden over het belang en de werking van peer

support. Wat in de search naar voren komt als verreweg het meest onderzocht is de

methode ‘Wellness Recovery Action Plan’ (WRAP).


Wellness Recovery Action Plan (WRAP)

WRAP is een vorm van methodische zelfhulp die wordt geleid door twee ge-

trainde ervaringsdeskundige facilitators. WRAP-cursussen worden gewoonlijk

aangeboden in acht tot tien wekelijkse, in grote lijnen voorgestructureerde

sessies waarbij deelnemers leren hoe zij een persoonlijk plan ontwikkelen om

herstel te bereiken en te behouden. De persoonlijke ervaringen uit de levens

van de facilitators en deelnemers dienen als voorbeeld om belangrijke con-

cepten van zelfmanagement en herstel te illustreren. WRAP bestaat uit zeven

onderdelen die allemaal afgestemd zijn op het hoofdthema: Wat heb ik in

welke situatie nodig en hoe kan ik mijn welbevinden vergroten? De werkzaam-

heid van WRAP is met kwantitatief en kwalitatief onderzoek aangetoond. Zie

bijlage 2 voor een uitgebreidere beschrijving.

Een mooi voorbeeld van een studie die inzicht geeft in het proces en de waarde van

peer support van en voor mensen met psychische problemen, is de uitgebreide kwa-

litatieve studie van Hupp (2012) die het Wellness Management and Recovery (WMR)

programma onderzocht, een variant op het iets bekendere Illness Management

and Recovery programma (IMR). Het WMR-programma is gericht op communicatie,

sociale steun, welzijn en zelf-empowerment. Het doel van het programma is herstel

van psychische problemen te bevorderen. Een centraal idee van het WMR-model is

dat individuen met ernstige psychiatrische aandoeningen baat hebben bij kansen

voor zowel intrapersoonlijke groei als de opbouw van interpersoonlijke relaties. Het

programma legt nadruk op ‘empowerment door middel van het vinden van je stem’.

De resultaten laten zien dat mensen zeer tevreden zijn met het programma en dat

men ervan overtuigd is dat het programma bijdraagt aan hun eigen herstelproces-

sen. Resultaten suggereren dat de sleutelaspecten die bijdragen aan het succes

onder andere zijn: groepsdynamiek, sociale steun, de inhoud van het programma en

educatieve componenten, de nadruk op welzijn, het ontwikkelen van communicatie-

vaardigheden en individuele activering door deelname aan een groep.

Vier kwantitatieve studies naar vergelijkbare herstelgroepen laten ook overwegend

positieve resultaten zien. Barbic, Krupa & Armstrong (2009) vonden positieve effec-

ten op het niveau van hoop, empowerment en herstel maar opvallend genoeg niet

op kwaliteit van leven. Pickett et al.(2010) vonden positieve effecten op metingen

van empowerment, zelfwaarde en assertiviteit. Zij verklaren dit resultaat door de

verbeterde informatievoorziening, vaardigheden en steun waardoor mensen meer

betrokken raakten in besluitvormingsprocessen. Ook Resnick & Rosenheck (2008)

vonden effecten op metingen van empowerment en bovendien op metingen van


algeheel vertrouwen. De auteurs concluderen dat participatie in een peer support

programma persoonlijk welzijn kan verhogen, zowel op het gebied van herstel als

op meer traditioneel-klinische metingen. De studie van Lucksted et al.(2009) beves-

tigt dit met zowel kwantitatieve als kwalitatieve resultaten. Zij laten effecten zien

op kennis en ziektemanagement, vermindering van gevoelens van machteloosheid,

meer vertrouwen, connectie met anderen.

Een Nederlands voorbeeld dat uit de search naar boven komt is ‘Herstellen doe je

zelf’ (Gestel-Timmermans et al., 2012). Deze 12 weken durende peer interventie had

in de studie een significant positief effect op metingen van empowerment, hoop en

self-efficacy maar niet op kwaliteit van leven en eenzaamheid. De auteur conclu-

deert dat de interventie een toegevoegde waarde heeft voor herstelgerichte zorg.

5.2 Collectief herstel

De vorige paragraaf ging in op peer support in de vorm van groepen en bijeen-

komsten. In dergelijke groepen staan wederzijdse steun en het gesprek over de

gedeelde problematiek alsook over de persoonlijke strategieën en betekenisgeving

centraal. In de literatuur komt echter nog een andere vorm van peer support naar

voren waarbij mensen op een nog intensievere manier samenwerken aan herstel.

Het gaat daarbij om praktijken, hetzij autonoom, hetzij onderdeel van een instel-

ling, die zich richten op wonen, vrije tijd, sociale contacten, ondersteuning en zorg,

(vrijwilligers)werk, sport, creativiteit en kunst of andere leefgebieden. Peer support

met betrekking tot de gedeelde problematiek is daarbij natuurlijk altijd een onder-

deel, maar in dit geval is het een (logisch) gevolg van samen werken aan construc-

tieve doelen en projecten, en niet een doel op zich. Er is bij deze vorm ook een veel

sterker maatschappelijk (emancipatorisch en participatief) doel. Het gaat dan om

herstelgemeenschappen, herstelcentra en cliëntgestuurde organisaties.

5.2.1 Herstelgemeenschappen

Herstelgemeenschappen bestaan in verschillende vormen en maten. Vaak zijn het

door zorg en welzijn gefaciliteerde woningen waarin mensen met gelijksoortige

problematiek samenwonen, leven en zo gezamenlijk aan hun herstel werken (mu-

tual self help homes). Deze gemeenschappen kunnen gezien worden als voortvloe-

isels uit de doorgaande zorg-aanpak van de therapeutische gemeenschap die in de

jaren zestig zo populair was en effectief is bevonden op zowel psychologische als

maatschappelijke uitkomsten (Vanderplasschen et al., 2013) maar die ook breed

bekritiseerd is. Tegenwoordig ligt de nadruk van gemeenschappen vooral op zinvol-

le gezamenlijke activiteiten in het leven, los van hulpverleningsdoelen. Participatie


in zinvolle activiteiten op verschillende levensgebieden kan namelijk sterk bijdragen

aan het welzijn en kwaliteit van leven en zo indirect aan klinische uitkomsten (zie

bijvoorbeeld de studie van Graven et al., 2011).

Onderzoek laat zien dat herstelgemeenschappen een krachtige manier zijn om te

leren omgaan met problemen (bijvoorbeeld verslaving) en om terugkeer naar de sa-

menleving te bewerkstelligen. Er wordt namelijk een context gecreëerd van stabiele

huisvesting, baanmogelijkheden en laagdrempelige ondersteuning door lotgenoten

en professionals (Jason & Ferrari, 2010). Ook onderzoek naar herstelcommunities

van dak- en thuislozen laat zien dat de werking berust op de context die wordt

gecreëerd (de auteurs noemen het een ‘oase’). Deze context kenmerkt zich door een

combinatie van een laagdrempelige toegang tot diensten en een fysieke én sociale

omgeving om aan herstel te werken. Het is voor mensen tegelijkertijd een toe-

vluchtsoord, een plek om te leren en te ondernemen en bovendien een plek ‘waar

je ergens bij hoort’. Zo’n context werkt een holistische benadering van herstel in de

hand die veel verder gaat dan klinische inspanningen om psychiatrische symptomen,

middelengebruik en dergelijke te verminderen (Carpenter-Song, Hipolito & Whitley,

2012). Uit narratief onderzoek onder mensen met psychische aandoeningen blijkt

dat klinische behandelingen weliswaar betekenis kunnen hebben in relatie tot her-

stel maar dat men het als veel belangrijker ervaart om relaties met anderen te heb-

ben op plaatsen waar men zich geaccepteerd en begrepen voelt (Davidson, Miller &

Flanagan, 2008). Het principe ‘iets kunnen teruggeven’ aan anderen en het hebben

van dagelijkse activiteiten, zijn manieren om een gevoel van zelfwaarde te ontwik-

kelen. Klinische behandelingen, zoals medicatie, kunnen volgens geïnterviewden

alleen helpen als ze dienend zijn aan dergelijke ervaringen van verbondenheid.

5.2.2 Herstelcentra

In herstelcentra wonen mensen niet samen maar wordt een omgeving gecreëerd

waar leden deel van uitmaken en naar terug kunnen keren. Het is een omgeving

van waaruit bijvoorbeeld recreatie-activiteiten, zelfhulpgroepen, lezingen, cur-

sussen, publieke campagnes, vrijwilligerswerk, beleidsbeïnvloeding en dergelijke

worden georganiseerd (Brown, Wituk & Meissen, 2010). Het is tevens een omgeving

met mogelijkheden om te worden betrokken bij werk, school en andere zinvolle

bezigheden. De omgeving faciliteert actieve betrokkenheid door relaties op te bou-

wen, op basis van gedeelde interesses en sterke punten.

Heel simpel gezegd ligt het empowerende in het samen iets ondernemen, samen

iets meemaken. Dat dit principe werkt, blijkt bijvoorbeeld uit het gecombineerd

kwantitatief en kwalitatief onderzoek naar ervaringen van mensen die met elkaar


op survival weekend gaan. Daaruit blijkt dat deelnemers empoweren omdat ze (1)

kansen kregen om vaardigheden te ontwikkelen, (2) verantwoordelijkheden had-

den en (3) hulp van andere deelnemers en staf ontvingen. Deelnemers beschrijven

gevoelens van voldoening, wat bijdraagt aan hun empowerment en veerkracht.

Men ervoer ook dat het programma veranderingen in gedrag had veroorzaakt

(Shellman, 2009).

Het principe van samen dingen ondernemen, zonder direct hulpverleningsdoel,

zien we ook terug in centra die werken volgens het ‘clubhouse-model’. Kwalitatief

onderzoek naar de invloed van clubhouse-deelname op herstel wijst uit dat de leden

de mogelijkheden om zinvolle activiteiten te ondernemen, waarderen en daarmee

hun herstel in hun eigen tempo voort kunnen zetten. Respect, hoop en het kunnen

uitreiken naar anderen voor steun, leidt tot een betrokkenheid bij de clubhouse-

gemeenschap en deze voldoet aan de behoeften van de leden die met de pijn en de

uitdaging van het leven met een ernstige psychische ziekte worstelen (Stoffel, 2008).

Herstelcentra kunnen gezien worden als opkomende best practice die deelnemers

een gevoel van gemeenschap bieden alsook een opstap naar bredere mogelijkheden

(Whitley & Siantz, 2012). Herstelcentra zijn in meer of mindere mate cliëntgestuurd.

5.2.3 Cliëntgestuurde organisaties

Nog een stapje verder gaan de organisaties waarin deelnemers niet alleen invloed

hebben op de activiteiten maar ook op de organisatie zelf. In een cliëntgestuurde

of consumer-run organisatie is het uitgangspunt een participerende democratie

waarbij deelnemers betrokken zijn bij alle aspecten van de organisatie. In deze

organisaties is er sprake van een gekantelde organisatiestructuur met als belangrijk-

ste kenmerk dat iedere vorm van hiërarchie wordt afgewezen (Brown et al., 2008;

Brown, 2009) en dat de zeggenschap over de organisatie zoveel mogelijk bij deel-

nemers komt te liggen (Boumans et al., 2012; Huber & Bouwes, 2011). Zij fungeren

hier vaak als opdrachtgevers van betaalde medewerkers en professionals (Haaster

& Vesseur, 2002; Holter et al., 2004). Cliëntgestuurde organisaties zijn er in allerlei

soorten en maten (David & Baron, 2010; Hof & Verstegen, 2002), soms verbonden

aan een professionele instelling en soms juist niet, wat beide zijn voor- en nadelen

kan hebben (Resnick et al., 2004). Voorbeelden in Nederland zijn de cliëntgestuurde

dagactiviteitencentra voor mensen met psychische problematiek (Kwee & Passavanti,

1999; Kal, 2010A) en cliëntgestuurde kunstprojecten zoals het Diepwater Collectief

(Pieters, 2002). Een ander goed voorbeeld van cliëntsturing in Nederland zijn de

zogenaamde zelfbeheerorganisaties waar dak- en thuislozen zelf een woonvorm/

opvang runnen en daarmee vergaande invloed uitoefenen op hun leefomstandighe-

den (Boumans et al., 2012; Huber & Bouwes, 2011).


Uit de literatuurreview komen aanwijzingen naar voren dat cliëntgestuurde organi-

saties allerlei empowerende effecten kunnen hebben voor deelnemers. Onderzoek

laat zien dat mensen die structureel meer beslissingsruimte krijgen of opeisen, meer

self-efficacy ontwikkelen (Biron & Bamberger, 2010). Op plekken waar mensen wer-

kelijk invloed uitoefenen op organisatorische zaken, zien onderzoekers uitkomsten

op het gebied van (subjectieve) empowerment, verantwoordelijkheid, hoop, steun,

krachtgerichtheid, geïndividualiseerde en persoonsgerichte zorg, respect en zelfstu-

ring (LaBoube et al., 2012; Roger et al., 2011). Yanos (2000) laat in een kwantitatieve

studie zien dat deelname aan een cliëntgestuurde organisatie geassocieerd is met

een grotere waarschijnlijkheid van herstel en beter sociaal functioneren van mensen

met psychische problemen (in vergelijking met traditionele psychiatrie). Ook in de

kwantitatieve studie van Segal, Silverman & Temkin (2010) blijkt het deelnemen aan

een cliëntgestuurd project een significant beter effect op herstel te hebben dan een

aanpak met ggz alleen. Boisvert et al.(2008) vinden een vergelijkbaar resultaat maar

dan met betrekking tot mensen met een verslavingsprobleem. Uit het kwalitatieve

deel van deze studie blijkt bovendien dat deelname leidt tot een betere aansluiting

bij de bredere gemeenschap.

De meerwaarde van cliëntsturing lijkt te zitten in het feit dat mensen niet al-

leen invloed hebben op de te ondernemen activiteiten en interventies binnen de

bestaande structuren, maar ook op de structuren zelf. Volgens Brown et al.(2008) en

Brown (2009), die studies deden naar de werkingsmechanismen van cliëntgestuurde

organisaties, ontstaan de positieve resultaten omdat er sprake is van een combi-

natie van activiteiten waarbij deelnemers leiderschapsrollen op zich kunnen nemen

en betrokken worden bij organisatorische zaken, en activiteiten waarbij er sociale

betrokkenheid ontstaat en wederzijds steunende vriendschappen tot stand komen.

Precies die combinatie is zo belangrijk voor herstel. Cliëntgestuurde organisaties

zouden altijd beide vormen van activiteiten moeten bewerkstelligen, aldus de

auteurs. Dit kan alleen als bestaande organisaties en gemeenschappen werken aan

structurele veranderingen die de positie van deelnemers/cliënten verbeteren, waar-

door hun empowerment een kans krijgt (LaBoube et al., 2012) (zie ook §7.1).

Overigens is het bewerkstelligen van echte cliëntsturing in deze vorm een ingewik-

keld proces dat veel dilemma’s opwerpt. Een organisatie moet bereid zijn om deze

dilemma’s te overstijgen en daar stapje voor stapje aan te werken (Boumans et al.,

2012).


5.3 Sociale beweging

Een vaak vergeten aspect van empowerment ligt op het politieke niveau. Politiek

commitment en doelbewuste betrokkenheid bij de gemeenschap zijn belangrijke

aspecten van duurzaam empowerment en herstel (Matusek & Knudson, 2009). Een

manier waarop individuen dat bewerkstelligen is door zich aan te sluiten bij een

sociale beweging of belangenbehartigingscollectief. Onderzoek en theorie laten

zien dat er een enorme power kan uitgaan van collectieve actie, in het aan de kaak

stellen en veranderen van bestaande systemen (Thomas & McGarty, 2009). Dit geldt

vooral wanneer er sprake is van emotionele betrokkenheid, vaak gebaseerd op een

gezamenlijk ervaren verontwaardiging over bestaande systemen.

5.3.1 Collectieve actie middels belangenbehartiging

Nederland & Duyvendak (2004) deden een uitgebreide studie naar de effectiviteit

van belangenbehartiging door cliënten- en patiëntencollectieven in Nederland.

Volgens de auteurs is belangenbehartiging zelden een eenmalige activiteit. Meestal

gaat het om een reeks activiteiten over een langere periode. Drie fases zijn daarin te

onderscheiden. Ten eerste de planningsfase waarin doelen, strategieën en mogelijke

coalities worden bepaald. Ten tweede de uitvoeringsfase waarin er interactie met

‘de buitenwereld’ wordt aangegaan, strategieën worden toegepast zoals overleg-

gen en beïnvloeden, netwerken en samenwerken. Hierbij horen ook onderhande-

len en overtuigen, waarbij mogelijk tegenwerking ontstaat en methoden worden

bijgesteld. En ten slotte de afrondingsfase waarin de effecten worden geëvalueerd.

De empowerende effecten van belangenbehartigingsinitiatieven kunnen volgens

de auteurs worden ingedeeld in ‘interne’ en ‘externe’ effecten, die respectievelijk te

maken hebben met de organisatie zelf en de systemen die ze pogen te veranderen.

• Interne effecten:

– versterking van (collectieve) identiteit

– het veranderen van de infrastructuur van de organisatie

• Externe effecten:

– meer mogelijkheden verwerven om invloed uit te oefenen binnen een bepaald

systeem

– invloed op politieke besluitvorming

– actoren worden gevoelig voor eisen van sociale beweging

– structurele effecten: het lukt om bepaalde aspecten van de politieke en maat-

schappelijke structuur zelf te veranderen.

Om de door Nederland & Duyvendak onderscheiden potentiële effecten van

belangenbehartiging te illustreren, maken we in de volgende sub paragraaf een

kort uitstapje naar de geschiedenis van de psychiatrische cliënten- en patiëntenbe-

weging in Nederland. Dit is misschien wel het meest duidelijke voorbeeld van hoe


een sociale beweging zich in de praktijk kan manifesteren. Veel van de hierboven

beschreven abstracte effecten zijn hierin te herkennen.

5.3.2 Illustratie: Een korte geschiedenis van de cliënten- en patiëntenbeweging

Tot de jaren zestig van de vorige eeuw werden mensen met psychische of mentale

beperkingen ondergebracht in grootschalige instituten, ver buiten de samenleving,

waar men zorg, opvang en begeleiding ontvangt. Vanaf de jaren zestig komt daar

verandering in. Patiënten worden mondiger en gaan zich engageren en samenwer-

ken. Samen met kritische hulpverleners en maatschappelijke groeperingen komen

zij voor het eerst publiekelijk in opstand tegen de regimes van tehuizen en de

vrijheidsbeperkende maatregelen die daar worden toegepast. Gefaciliteerd door

de opkomst van het anti-psychiatrisch denken en het werk van denkers als Foucault

(1989) ontstaan Pandora, de Cliëntenbond en de stichting Landelijke Patiënten- en

Bewonersraden (LPR) in respectievelijk 1964, 1971 en 1980. Deze organisaties vor-

men een beweging die zich verzet tegen inrichtingspsychiatrie en zich inzet voor de

verbetering van de positie van psychiatrische patiënten. Zij bepleit radicale

democratisering van de psychiatrie. Misstanden in de psychiatrie worden naar

buiten gebracht en de psychiatrische cliëntenbeweging ontwikkelt door middel van

een eigen medium, ‘de Gekkenkrant’, een eigen strijdbare identiteit.

(Gijswijt-Hofstra & Oosterhuis, 2001; Hunsche, 2008; Fox et al., 1983; Henskens &

Muusse, 2009).

In de jaren tachtig gaat de beweging zich steeds meer tot de overheid richten en

eist onder meer het vastleggen van rechten van psychiatrische patiënten rond in-

spraak in behandeling. In de eerste plaats met betrekking tot elektroshock

behandeling en separatie en later rond het formaliseren van collectieve rechten

zoals de waarborging van cliëntenraden in psychiatrische ziekenhuizen. Zo wordt in

1981 de Stichting Patiënten vertrouwenspersoon (PVP) Geestelijke Gezondheidszorg

opgericht, waar cliënten terecht kunnen voor klachten over hun behandeling. In de

actie ‘Moratorium’ verzoekt de psychiatrische tegenbeweging de Tweede Kamer om

de bouw van 17 nieuwe grootschalige psychiatrische ziekenhuizen stop te zetten.

Deze actie zorgt opnieuw voor een publieke discussie over de psychiatrische zorg en

wordt mede aanleiding van de ‘Nieuwe nota geestelijke volksgezondheid’ (1984),

die de zorg voor psychiatrische patiënten kleinschaliger en gedifferentieerder wil

regelen. Goede ambulante zorg door ‘Riaggs’ en verschillende beschermende

woonvormen moeten opnames, en daarmee ook separatie tijdens die opnames, zo-

veel mogelijk voorkomen (Henkens & Muusse, 2009). Diagnose-specifieke patiënten-

en familieverenigingen ontstaan in deze tijd en ook die schuiven in toenemende


mate aan bij beleidsmakers en bestuurders om de belangen van mensen met psychi-

sche stoornissen in het beleid te behartigen (Hunsche, 2008).

In het volgende decennium vindt er, op beleidsniveau, een verschuiving plaats in het

dominante vertoog over psychiatrie. In 1993 verschijnt in deze lijn de nota ‘Onder

Anderen’, die is gericht op verdere vermaatschappelijking van de geestelijke ge-

zondheidszorg. In 1994 wordt de Tweede Krankzinnigenwet vervangen door de Wet

Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Hierdoor versmallen

de mogelijkheden voor dwangopname en worden de rechten van patiënten verder

uitgebreid. ‘Nieuwe’ vormen van zorg worden ontwikkeld zoals thuiszorg, begeleid

wonen, begeleiding op afroep, bedden-op-recept, crisisopvang, sociale pensions, be-

moeizorg, casemanagement, psycho-educatie, kwartiermaak-activiteiten, vrienden-

diensten, dagactiviteiten, job coaching en arbeidsrehabilitatie (Bennett, 1997; Petry,

1995, Dröes & Weeghel, 1994).

Omdat eind jaren negentig blijkt dat er in het proces van extramuralisering dingen

misgaan – maatschappelijke integratie lukt vaak niet en het extramurale behandel-

aanbod sluit onvoldoende aan –, verandert de focus van de cliënten- en patiënten-

beweging. Waar de strijd eerst vooral was gericht op het veranderen van de inrich-

tingspsychiatrie, worden nu de extramurale zorg en de maatschappelijke positie van

patiënten aan de kaak gesteld. ‘Erbij horen’, wordt het belangrijkste nieuwe doel

van de emancipatorische activiteiten (Wilde, 2002 in: Henskens & Muusse, 2009). Er

ontstaat in deze tijd ook een nieuwe beweging die als gevolg/vervolg kan worden

gezien op de oorspronkelijke cliënten- en patiëntenbeweging en zich er tegelijker-

tijd ook enigszins inhoudelijk van onderscheidt: de herstelbeweging. Ook hier gaat

het om groepen zorggebruikers die zich verenigen en zich kritisch uitspreken over

de gangbare procedures in de zorg (Fisher & Chamberlin, 2005). Meer dan de cliën-

ten- en patiëntenbeweging legt de herstelbeweging nadruk op de mogelijkheden

van subjecten om door middel van de ontwikkeling van zingeving, (narratieve) iden-

titeit en ervaringskennis meer handelingsmogelijkheden te verwerven: te ‘empowe-

ren’ (Boevink, 2008A; Boumans, 2012A&B). De beweging bepleit het losbreken uit

het eenzijdige verhaal waarin veel cliënten in de zorg zich opgesloten zien (Deegan,

1993; Anthony, 1993) waardoor er nauwelijks iets in hun levenssituatie verandert.

Dit verhaal kenmerkt zich door het leven met een patiënt-identiteit, stigma, weinig

regie over zorg en weinig mogelijkheden tot zinvolle participatie in de samenleving

(Boevink, 2008A). Door middel van onderlinge verbindingen en wederkerige steun,

het bewerkstelligen van autonome toegang tot middelen en hulpbronnen en het

nemen van risico, worden waarden als eigenaarschap, macht en erkenning op een

nieuwe manier nagestreefd (Livingston et al., 2011).


De herstelbeweging is internationaal in een stroomversnelling geraakt en in

geloofwaardigheid gestegen door publicaties die aantonen dat het beloop van

chronisch geachte aandoeningen veel gunstiger is dan vaak gedacht, en door het

werk van Anthony en anderen van de Boston University die het concept herstel

hebben gedefinieerd (Ostrow & Adams, 2012). Dit heeft de weg geëffend voor

zorggebruikers over heel de wereld om de strijd aan te gaan om bestaande zorgsys-

temen voor mensen met psychische, psychosociale of verslavingsproblemen meer

herstelondersteunend te krijgen (Fisher & Chamberlin, 2005). Fisher en Chamberlin

laten zien dat cliënten een steeds grotere rol spelen in het katalyseren van de

transformatie van een systeem gebaseerd op een institutionele cultuur van controle

en exclusie, naar een systeem gebaseerd op een herstelcultuur van zelf-determinatie

en gemeenschapsparticipatie. Ook op nationaal en lokaal beleidsniveau oefenen

zorggebruikers invloed uit (Fisher & Chamberlin, 2005). Volgens Gehart (2012) is de

herstelbeweging de eerste zorggebruikers-gestuurde beweging die werkelijk trans-

formatie-effecten heeft op beleid en professionele praktijken (zie ook White, 2011).

De herstelbeweging heeft zich inmiddels ontwikkeld van een meer radicale bewe-

ging in de vroege dagen, tot een meer participatieve beweging die betrokkenheid

bij systemen bewerkstelligt en door middel van die betrokkenheid alternatieve

modellen van zorg implementeert. Nu er steeds meer ervaringsdeskundigen werken

in zorgsystemen (zie ook §6.3), is de nadruk meer komen te liggen op niet-medische

alternatieven. De aanpak is anders maar nog steeds staan waarden als herstel,

zelfbeschikking en keuze in het middelpunt van een doorgaande collectieve strijd

(Ostrow & Adams, 2012).

5.3.3 Is collectieve actie effectief?

Hoewel het moeilijk is om in het geval van sociale bewegingen conclusies te trekken

over causaliteit, is het aannemelijk dat de activiteiten van de cliëntenbeweging en

herstelbeweging een bijdrage hebben geleverd, en nog leveren, aan structurele

veranderingen binnen de zorg. Toch is dit een allesbehalve eenvoudig onderwerp.

Nederland & Duyvendak (2004) laten zien hoe complex het is om als collectief een

bepaald systeem te veranderen.

Het succes of falen van een belangenbehartigingspraktijk wordt volgens de

auteurs onder meer bepaald door de mate waarin organisaties eigen initiatieven

nemen, een eigen agenda ontwikkelen en zich weten te behoeden voor ‘inkapse-

ling’ door het systeem. Succesvolle trajecten kenmerken zich door een ‘inpluggen in

het systeem’ door aan te sluiten bij een bestaand conflict of bij een nieuw probleem

dat aandacht trekt in het politiek-maatschappelijke debat, en vervolgens zo weten

te handelen dat het systeem zelf ter discussie komt te staan. Professionalisering,


beleidstrategisch anticiperen, mediatechnieken, langetermijnadem, het opzetten

en onderhouden van samenwerkingsverbanden zijn organisatorische voorwaarden.

Procesmatig gezien zijn van belang: het formuleren van heldere doelstellingen, het

gebruik maken van ervaringskennis én wetenschappelijke kennis, het onvoorspel-

baar en flexibel blijven qua strategieën, het blijven reflecteren en aan het eind goed

evalueren of effecten bereikt zijn. Inhoudelijk heeft een belangenbehartigingsprak-

tijk meer effect als er niet te eenzijdig wordt gestreefd naar zelfbeschikking maar

juist het spanningsveld tussen afhankelijkheid en zelfbeschikking centraal staat.

Het spreekt voor zich dat voor succesvolle collectieve actie financiën, tijd, expertise,

menskracht en de juiste contacten nodig zijn. Het veranderen van systemen gaat

niet over een nacht ijs.

De auteurs concluderen op basis van hun evaluatie van Nederlandse belangenbehar-

tigingsorganisaties verder dat bij de beïnvloeding van politiek beleid, van weten-

schappelijk onderzoek en van het beleid van bedrijven meer en betere resultaten

worden behaald dan bij de belangenbehartiging binnen de gezondheidszorg

(zorgaanbieders, zorgverzekeraars). Als mogelijke verklaringen worden gegeven dat

bewegingen in de geschiedenis meer ervaring hebben met de actiegerichte poot

van belangenbehartiging richting de overheid of dat door de geschapen medezeg-

genschapsstructuren binnen de zorg collectieven minder geneigd zijn om ‘hardere’

actiemaatregelen in te zetten. Het zomaar aanschuiven bij een overlegtafel lijkt

meestal geen effectieve strategie te zijn om belangen effectief te behartigen.

In aansluiting daarop dient zich de vraag aan in hoeverre de beweging in de psychi-

atrie daadwerkelijk tot duurzame veranderingen in de zorgstructuur heeft geleid. Is

het aantal opnames verminderd? Zijn de omstandigheden binnen de inrichtingspsy-

chiatrie beter? Wordt er minder dwang toegepast? Hebben zorggebruikers meer

inspraak? Zijn er voldoende ambulante zorgvormen ontstaan die aansluiten bij de

behoeften van zorggebruikers? Zijn praktijken voldoende herstelondersteunend?

Onderzoek en ervaringsverhalen suggereren dat veel van deze vragen met ‘nee’

kunnen worden beantwoord. Zo is er weliswaar sprake van een daling van klinische

capaciteit in de tweede helft van de jaren negentig (14%), maar tussen 2002-2009

groeit die weer met 8% (Hoof et al., 2012). De mogelijkheden voor dwangopname

worden sinds 2004 ook weer groter door een aanpassing in de BOPZ (Bos & Knuttel,

2009). Het recht op inspraak en participatie door middel van cliëntenraden blijkt in

de praktijk niet voldoende bewerkstelligd te worden. Een beeld dat overigens niet

alleen voor de ggz geldt (Zuidgeest et al., 2011; Hoogerwerf, Nievers & Scholten,

2004). Stigma en macht blijven boosdoeners die spanningen en belemmeringen op-

werpen voor werkelijke cliënt-participatie (Patterson et al., 2009). Zorgelijk zijn ook

de nieuwe lichting misstanden met betrekking tot dwang in de psychiatrie, zoals


twee berichten over patiënten die overlijden in een isoleercel (http://www.eo.nl/tv/

devijfdedag/artikel-detail/die-isoleercel-is-verwoestend-wreed) en het verhaal van

Brandon die jaren vastgeketend is geweest aan een muur (http://www.ggz-forum.

nl/Brandon.htm). Het woord ‘herstel’ wordt ondertussen steeds meer losgezon-

gen van de emancipatoire roots en komt in het vocabulaire van beleidsmakers en

bestuurders terecht. Daarbij is het niet altijd zeker dat de oorspronkelijke doelen

behouden blijven (Wardle, 2012), zie ook hoofdstuk 7. Kortom, ondanks de vele in-

spanningen blijft er aanleiding voor strijd. En dat is misschien ook wel het belangri-

jkste kenmerk van deze vorm van collectieve empowerment: het is een doorgaand

proces in een complex belangenveld. Een lange adem is vereist.

5.4 Samengevat

Peer support is gebaseerd op een simpel principe: wederkerige steun tussen mensen

die iets vergelijkbaars doormaken. Er is veel bewijs dat peer support werkt en zinvol

kan zijn voor verschillende doelgroepen zoals mensen met verslavingsproblematiek,

mensen met somatische aandoeningen en mensen met psychische aandoeningen.

Als werkzame onderdelen komen onder andere naar voren: het ontwikkelen van

een gezamenlijk verhaal, participerend leren, wederzijds vertrouwen, horizon-

tale communicatie, herkenning, erkenning, steun, informatie en uitbreiding van

het sociale netwerk, groepsdynamiek, de nadruk op welzijn, het ontwikkelen van

communicatievaardigheden en individuele activatie door deelname aan een groep.

Onderzoek laat zien dat peer support bijeenkomsten onder andere bijdragen

aan een andere blik op de eigen situatie, het leren omgaan met een aandoening,

kwaliteit van leven, vergroting van sociale steun, acceptatie, optimisme, controle,

hoop, herstel, zelfwaarde, assertiviteit, vertrouwen, kennis, ziektemanagement,

en de vermindering van gevoelens van machteloosheid. De AA en WRAP zijn twee

voorbeelden van specifieke peer support aanpakken die effectief zijn bevonden en

door betrokkenen worden gewaardeerd.

Ook intensievere vormen van peer support, zoals herstelgemeenschappen en her-

stelcentra waarin mensen samen leven of activiteiten ondernemen op het gebied

van wonen, vrije tijd, sociale contacten, ondersteuning en zorg, (vrijwilligers)werk,

sport, creativiteit en kunst of andere leefgebieden, lijken werkzaam en zinvol.

Kenmerkend voor deze vormen van peer support is dat er een grotere nadruk ligt

op (terugkeer naar) maatschappelijke deelname, op plaatsen waar men zich geac-

cepteerd en begrepen voelt en dagelijkse participatie. Cliëntgestuurde organisaties

gaan nog een stap verder en hebben als uitgangspunt een participerende democra-

tie waarbij deelnemers betrokken zijn bij alle aspecten van de organisatie. De meer-

waarde van cliëntsturing lijkt erin te zitten dat mensen niet alleen invloed hebben

http://www.eo.nl/tv/devijfdedag/artikel-detail/die-isoleercel-is-verwoestend-wreed

http://www.eo.nl/tv/devijfdedag/artikel-detail/die-isoleercel-is-verwoestend-wreed

http://www.ggz-forum.nl/Brandon.htm

http://www.ggz-forum.nl/Brandon.htm


op de te ondernemen activiteiten en interventies binnen de bestaande structuren,

maar ook op de structuren zelf. Bij cliëntgestuurde praktijken lijkt vooral de combi-

natie van steun en wederkerigheid, het innemen van nieuwe rollen en het kunnen

uitoefenen van invloed, positieve effecten te hebben op empowerment. Onderzoek

laat positieve resultaten zien bijvoorbeeld op het gebied van self-efficacy, herstel,

sociaal functioneren en aansluiting bij de bredere gemeenschap.

Nog een stapje verder gaan sociale bewegingen die collectief strijden voor meer

maatschappelijke invloed. Zij streven niet alleen naar ‘interne effecten’ zoals de

versterking van de collectieve identiteit en het veranderen van de eigen organisatie,

maar ook naar ‘externe effecten’ zoals het bereiken van invloed op (zorg)systemen,

politieke besluitvorming en maatschappelijke structuren. Hoewel er vele voorbeel-

den te noemen zijn die laten zien hoe veel power kan uitgaan van collectieve belan-

genbehartiging, is het veranderen van systemen op deze schaal erg ingewikkeld en

mede afhankelijk van cultuurhistorische ontwikkelingen in de maatschappij.


Professionele ondersteuning van empowerment

“Samenwerking vindt plaats wanneer het contact gebaseerd is op we-

derkerig vertrouwen en op overeenstemming over middelen en doelen.”

(Kamphuis, 1952).

In de vorige twee hoofdstukken is literatuur beschreven die zich richt op de em-

powermentstrategieën en –activiteiten van empowerenden, zowel individueel als

collectief. Hier ligt de basis van empowerment. We zagen al hier en daar dat deze

strategieën en praktijken professioneel ondersteund kunnen worden. In dit hoofd-

stuk wordt dieper ingegaan op de rol van de professional bij empowerment. Het is

gebaseerd op een inhoudsanalyse van de derde empowermentcategorie (zie §3.1).

6.1 De cliënt als subject van zorg

Een wezenlijk punt van empowermentondersteuning, en terugkerend principe in de

geanalyseerde onderzoeksartikelen, is dat de deskundigheid en methodieken van de

professional niet langer leidend zijn. In plaats van een situatie waarin een cliënt ob-

ject is van handelingen van de professional, is de cliënt zoveel mogelijk subject van

zorg. Dat betekent dat het proces van de cliënt in de context van zijn leven centraal

staat en de ondersteuning daarbij aansluit, niet andersom.

In de volgende drie sub paragrafen wordt ingegaan op een aantal inhoudelijke

aspecten van empowermentondersteuning door professionals.

6.1.1 Ondersteuning van veerkracht en regie over het leven

In §4.1 zagen we hoe belangrijk persoonlijke veerkracht en het ontwikkelen van

eigen, unieke zelfzorg- en herstelstrategieën zijn voor empowerment. Naast de

inspanningen van mensen zelf en hun naasten (hoofdstuk 4) en peers (hoofdstuk 5)

kunnen ook professionals hier een belangrijke rol in spelen. Professionals kunnen

zich inspannen om de veerkracht en mogelijkheden die iemand bezit, maar waar hij

of zij misschien geen toegang tot heeft, aan te boren. Het Strengths model, ook wel

het krachtenmodel genoemd, speelt hierop in.

6


Strengths model / krachtenmodel

Het Strengths model is een benadering waarin de eigen mogelijkheden van

cliënten het uitgangspunt vormen, in combinatie met hulpbronnen die de

omgeving biedt om mensen als burger in de samenleving te laten participeren.

De krachtenbenadering appelleert aan en stimuleert de veerkracht van cliënten

die sluimerend aanwezig is. De benadering start met het bewerkstelligen van

een samenwerkingsrelatie waarna krachten worden geïnventariseerd, doelen

worden gesteld en bronnen worden gezocht. Kwalitatief en kwantitatief on-

derzoek laten wisselende resultaten zien. Zie bijlage 2 voor een uitgebreidere

beschrijving

Het ondersteunen van veerkracht en mogelijkheden klinkt eenvoudiger dan het is. Het

impliceert dat de strategieën en zelfzorgactiviteiten die mensen hebben ontwikkeld in

de context van hun leven, daadwerkelijk centraal komen te staan in de ondersteuning

en niet de ideeën of methoden van de professional. Professionals hebben de taak de

eigen processen van cliënten zo goed mogelijk te ondersteunen en zoveel mogelijk re-

gie te leggen bij de cliënt, zonder deze regieneming af te dwingen (Bowler, 2010; Brink,

2012; Nygardh et al., 2012). Eventuele klinische zorg zou daar ook altijd ondersteunend

aan moeten zijn (Davidson et al., 2008). Deze manier van zorg verlenen vraagt om een

specifieke vorm van professioneel handelen en specifieke competenties van zorgverle-

ners (Bowler, 2010; Brink, 2012; Boumans, 2012A).

Relevant in dit kader is de literatuur over de ‘herstelgerichte professional’ (Boevink

et al., 2009). Een term die inmiddels niet alleen meer wordt gehanteerd in het kader

van de ggz (GGZ Nederland, 2009) maar ook in toenemende mate in andere do-

meinen, zoals de verslavingszorg en de maatschappelijke opvang (zie bijvoorbeeld

Driessen et al., 2013). We zagen in hoofdstuk 5 dat herstelondersteunende zorg

in de eerste plaats te maken heeft met vormen van methodische zelfhulp waarbij

mensen worden ondersteund door peers. Toch kunnen ook professionals op een

herstelondersteunende manier zorg verlenen. In steeds bredere kring groeit het

besef dat ook professionele hulpverlening in de eerste plaats gericht moet zijn op

het ondersteunen van de eigen herstelprocessen van cliënten18.

Boevink benadrukt dat een herstelgerichte professional de eigen (veer)kracht van de

cliënt, zowel individueel als collectief, herkent en stimuleert. Daarnaast beschrijft zij

veel kenmerken van het professioneel handelen van de herstelgerichte professional

18 Overigens staat de brede implementatie hiervan in de praktijk nog in de kinderschoenen (Hoof et al., 2014).


zoals: present zijn, het professionele referentiekader op terughoudende wijze

gebruiken en ruimte maken voor het eigen verhaal, de eigen kracht en de ervarings-

kennis van de cliënt. Het handelen kenmerkt zich ook door het erkennen, benut-

ten en stimuleren van de ondersteuning van de cliënt door belangrijke anderen

en door aandacht voor zowel het verlichten van lijden als het vergroten van regie

en autonomie (Boevink et al., 2009). In een kwantitatieve studie van Russinova

et al.(2011) komen vooral kenmerken naar voren die te maken hebben met ‘als

persoon benaderd worden’ en de ondersteuning van vertrouwen, empowerment en

ziektemanagement. Slade (2009) benoemt als belangrijke kenmerken van handelen

de versterking van de eigen regie, aandacht voor meerdere levensgebieden en het

gebruik maken van de ervaringskennis van cliënten. Ook zou het handelen gericht

moeten zijn op het ondersteunen van de ontwikkeling van een positieve identiteit,

het ondersteunen van dagelijks functioneren, participatie en het aansluiten bij de

eigen doelen van de cliënt. Dit laatste zien we overigens ook terug in de uitgangs-

punten van de rehabilitatie.

Rehabilitatiemethodieken IRB en SRH

Rehabilitatie is een vorm van hulp en begeleiding aan mensen met langdu-

rige psychische of psychosociale problematiek die gericht is op herstel bin-

nen verschillende levensgebieden zoals wonen, werken, dagbesteding, leren,

sociale relaties, financiën, et cetera. Er bestaan allerlei rehabilitatiemethoden.

Twee methoden die in Nederland veel worden toegepast, zijn de Individuele

Rehabilitatiebenadering (IRB) en het Systematisch Rehabilitatiegericht hande-

len (SRH). Beide methoden worden naast regulier zorgaanbod, zoals behande-

ling of verpleegkundige zorg, toegepast, in beide gevallen bepaalt de cliënt

inhoud, doel en tempo van het traject en is er veel ruimte om koers te wijzigen.

IRB komt als effectief en zinvol naar voren uit kwantitatieve en kwalitatieve

evaluaties, voor SRH wordt dit nog onderzocht. Zie bijlage 2 voor een uitgebrei-

dere beschrijving.

Voor herstelondersteunende zorg is een cultuuromslag in de zorgverlening nodig

die inhoudt dat cliënten gezien worden als personen met een eigen leven, met

mogelijkheden tot groei, met voorkeuren en wensen en met beslissingsbevoegdheid

ten aanzien van de hulp die zij willen krijgen voor hun herstel. De hulpverlening

krijgt het karakter van een gemeenschappelijk proces van cliënten en hun hulpverle-

ners. De relatie is steeds gericht op het in gang zetten, ondersteunen en faciliteren

van herstelprocessen (Boevink & Dröes, 2005; Boevink, Plooy & Rooijen, 2006; 2009;

Plooy & Dröes, 2011; Dröes & Witsenburg, 2012; Wilken, 2010).


6.1.2 Aandacht voor subjectieve ervaring en betekenisgeving

Wat in het hersteldenken een belangrijke plaats inneemt en wat ook uit de search

naar voren komt als belangrijk aspect van empowermentondersteuning, is beteke-

nisgeving. In hoofdstuk 4 kwam al naar voren hoe belangrijk de erkenning en expli-

citering van de subjectieve ervaringen en de betekenisgeving aan kwetsbaarheid en

kracht is. In het onderzoek dat daar werd besproken over succesvolle zorgmijders,

werd gevonden hoe bepalend persoonlijke betekenisgevingskaders zijn in de manier

waarop mensen omgaan of ‘copen’ met een (in dit geval psychische) kwetsbaarheid.

Veel van de zorgmijders vertelden dat hun grote probleem met de hulpverlening

was dat die een te eenzijdig betekenisgevingskader hanteert19 en te weinig ruimte

geeft om op andere, eigen manieren betekenis te geven. Een van de conclusies van

het narratieve onderzoek was dan ook dat het helpen en ondersteunen van mensen

met psychische problemen aandacht vereist voor individuele interpretatieve frames

en narratieve context, in plaats van algemene strategieën die op individueel niveau

kunnen worden uitgevoerd (Boumans & Baart, 2013). Het is zeer belangrijk dat

er binnen de zorg ruimte is voor persoonlijke betekenisgeving, stelt ook Deegan

(2005).

Ook andere auteurs, bijvoorbeeld Scholl, McGowan & Hansen (2012A), stellen dat

professionals over het algemeen weinig aandacht geven aan subjectieve ervaringen

en betekenisgeving van hun cliënten. De auteurs zijn van mening dat in de ggz de

aandacht voor subjectiviteit is ingeruild voor een eenzijdige focus op symptomen en

technieken en dat de kracht van een therapeutische relatie en authentieke ontmoe-

tingen is vervangen door directieve behandelingsmodellen. “In plaats van een focus

op persoonlijke betekenisgevingssystemen, worden specifieke technieken geïmple-

menteerd die ontworpen zijn om symptomen van psychische aandoeningen uit te

roeien. Traditioneel denkbeeld is dat cliënten die een te diagnosticeren psychische

aandoening hebben, niet in staat zijn om regie te voeren over hun leven, omdat hun

ziekte hun beoordelingsvermogen heeft ‘gekaapt’. Wanneer vanuit een dergelijke

medische ideologie wordt gewerkt, zijn professionals verplicht om leiding te geven

aan deze arme, zieke wezens”, aldus Scholl et al.(2012A). De auteurs benadrukken

dat mensen juist altijd in de eerste plaats gezien zouden moeten worden als dragers

van een rijke reeks van (culturele) tradities, ervaringen en wereldbeelden. Deze zijn

immers bepalend voor hoe mensen betekenis geven aan beperkingen, kwetsbaar-

heid en tegenslag en ook voor de manier waarop zij krachten en mogelijkheden

kunnen benutten om met deze kwetsbaarheden om te gaan. Dit geldt volgens

de auteurs ook voor andere doelgroepen/settings zoals multiculturele counseling,

trauma-healing en in educatieve omgevingen, bijvoorbeeld in de bestrijding van

geweld op school, bij het werken met risicojongeren en bij studentencounseling

19 Waarbij ervaringen worden gelijkgesteld met symptomen van een ‘ziekte’.


(Scholl, McGowan, A.S. & Hansen, 2012B). Cliënten zelf geven aan dat zorg waarbij

ervaringen van betekenisgeving worden meegenomen, empowerend werkt en hun

motivatie en vermogen om een actieve rol in het herstelproces te nemen, vergroot

(Cruce, Öjehagen & Nordström, 2012).

6.1.3 De bredere blik: ondersteuning gericht op individu én context

Een ander inhoudelijk aspect van empowermentondersteuning dat uit de litera-

tuursearch naar voren komt, is het belang van een contextuele en kritische blik op

hulpverlening. Verschillende auteurs wijzen erop dat er binnen de huidige hulpver-

lening over het algemeen te weinig aandacht is voor de sociale en maatschappelijke

context van cliënten en teveel nadruk ligt op de individuele verantwoordelijkheid

om problemen op te lossen. Zo waarschuwt Tabol (2011) dat een begrip als ‘kwali-

teit van leven’ vaak veel te beperkt benaderd wordt als een psychologisch en fysiolo-

gisch construct, zonder maatschappelijk bewustzijn. Remer (2013) beargumenteert

dat traditionele therapieën en psychologische diagnosesystemen waarin mensen

met problemen vaak terechtkomen, in de hand werken dat de oorzaak van de pro-

blemen wordt gezocht in de sfeer van het interne / individuele. “Een dergelijke in-

trapersoonlijke benadering negeert de sociaal-culturele context en veronachtzaamt

de impact van maatschappelijke onderdrukking op achtergestelde individuen”,

aldus Remer (zie ook Palmer-House, 2008; Slade, 2009).

Om te illustreren welke invloed de sociaal-culturele context kan hebben op cliënten,

is het onderzoek van Velde et al. (2012) interessant. Zij onderzochten in een ‘groun-

ded theory study’20 hoe culturele beelden van invloed kunnen zijn op patiënten met

een ruggengraatletsel. Het onderzoek laat zien hoe mensen ideaalbeelden/illusies

over autonomie en onafhankelijkheid met zich meedragen. Het zijn culturele ideeën

over wat ‘normaal’ wordt geacht in onze maatschappij en die hebben veel invloed op

hoe mensen hun herstelproces ervaren. De auteurs zijn van mening dat professionals

een taak hebben om mensen te helpen zich van deze maatschappelijke beelden te

ontdoen. Zij pleiten ervoor om expliciet een concept als ‘agency’ centraal te stellen bij

het ondersteunen van herstel van participatie in plaats van ‘autonomie’21. De nadruk

komt daarmee te liggen op ‘het als actor kunnen handelen in de wereld’ in plaats van

op het beeld van onafhankelijkheid. Professionals kunnen door zich bewust te zijn van

culturele beelden, bijdragen aan de ontmanteling ervan. Zo kunnen zij cliënten helpen

zich op een andere manier tot de wereld en zichzelf te gaan verhouden.

20 De grounded theory methode is een systematische methodologie in de sociale wetenschappen, ge-baseerd op de constructie van theorie door middel van de analyse van data (Glaser & Strauss, 1967).

21 Agency is een filosofisch en sociologisch construct dat gaat over de mogelijkheid die een persoon / actor heeft en krijgt om te handelen in de wereld.


Effectieve counseling van individuen uit achtergestelde of onderdrukte groepen ver-

eist daarom volgens auteurs methoden die aandacht hebben voor externe, sociale

bronnen van pathologie en voor de manier waarop mensen “toxische sociaal-cultu-

rele elementen” hebben geïnternaliseerd (Remer, 2013; zie ook Stoddart & Bugge,

2012)22. Knei-Paz (2009) spreekt over de noodzaak van een sociale dialoog tussen

cliënten, naasten en professionals om individuele problemen te verbinden aan de

sociaal-politieke situatie. Een begrip als ‘kwaliteit van leven’ zou daarbinnen een

ecologisch karakter moeten krijgen waarbij systemische en structurele variabelen al-

tijd mee worden genomen (Tabol, 2011). Ook Bransford (2011) schreef hier een mooi

artikel over. De auteur gebruikt de concepten erkenning en intersubjectiviteit om

te pleiten voor een geïntegreerd raamwerk waarin persoonlijke zorgen en sociale

rechtvaardigheid samenkomen. De auteur laat met vignetten zien dat een te nauwe

focus op het individu (en zijn pathologie dan wel krachten) te beperkt is.

Tabel 2: Empowerment ondersteunen volgens Omlo (2013)

Niveau Doel Werkwijze Houding / rol

Individueel Versterken psychologisch kapitaal

Bevorderen van eigen regie door verruimen en versterken van zelfhelpend vermogen

Coach / regisseur

Collectief Versterken sociaal kapitaal

Aanwenden van krachtbronnen in de eigen omgeving door adequate inzet van hulporganiserend vermogen en aanwenden helpend vermogen

Maatschappelijk ondernemer

Politiek- maatschappelijk

Versterken maatschappe lijk kapitaal

Signaleren en aanjagen verbetering van de positie van (groepen) kwetsbare burgers

Activistische/ innoverende rol

Omlo (2013) wijst in zijn artikel over empowermentondersteuning in de Wmo op

hetzelfde punt. Volgens de auteur helpt het empowermentparadigma sociale pro-

fessionals in de (Wmo-)praktijk om verder te kijken dan een liberaal individualiser-

ingsdenken. Omlo laat zien, in lijn met Regenmortel (2008) en Naar het hart van em-

powerment, dat professionals die kwetsbare doelgroepen ondersteunen zich altijd

voor drie opgaven gesteld zien en dus ook drie verschillende rollen zouden moeten

(kunnen) innemen. Hij onderscheidt de rol van coach, maatschappelijk ondernemer

en activist. De ondersteuning is gericht op het individu, het collectief en het bredere

22 Het gaat hier over de maatschappelijke systemen die het lastig maken om subject te kunnen zijn van het leven (zie hoofdstuk 2).


politiek-maatschappelijke domein (zie tabel 2). Omlo’s indeling impliceert dat het

ondersteunen van empowerment vraagt om een uitgebreid en divers handelings-

repertoire van professionals en de vaardigheid om tussen verschillende rollen en

werkwijzen te switchen.

Tot slot, een praktijk die zich bij uitstek richt op de bredere context, is het kwartier-

maken. In §7.2.2 wordt hier dieper op ingegaan.

6.2 De professional als co-learner

In de vorige paragraaf zagen we dat empowermentondersteuning zich richt op het

ondersteunen van veerkracht en regie, het ondersteunen van betekenisgeving en op

aspecten die te maken hebben met de bredere culturele context waarbinnen men

zich bevindt. Hier gaan we dieper in op het ‘hoe’ van dergelijke ondersteuning, op

basis van onderzoeksresultaten.

6.2.1 Het belang van een goede samenwerkingsrelatie

Om te bewerkstelligen dat cliënten niet object maar subject van zorg te zijn, is

een kanteling nodig in de relatie tussen professional en cliënt(en). In plaats van

een hiërarchische relatie waarin de professional ‘hulp verleent’, is er een basis van

samenwerking tussen beiden nodig. Naar het belang van een samenwerkingsrela-

tie in relatie tot empowerment is veel onderzoek gedaan. Hier wordt onderzoek

gepresenteerd over samenwerkingsrelaties in de gezondheidszorg, de geestelijke

gezondheidszorg, de verslavingszorg en het sociaal werk.

In het kader van gezondheidszorg laat onderzoek zien dat het empowerend resul-

taat van professionele ondersteuning meer afhankelijk is van de kwaliteit van de

samenwerkingsrelatie tussen arts en patiënt en van hun communicatie, dan van

andere zaken, zoals de interventie die wordt toegepast (Street et al., 2009; Green et

al., 2008). De samenwerkingsrelatie heeft invloed op hoe een behandeling wordt er-

varen (Nordfjaern, Rundmo & Hole, 2010; Davey et al., 2010) maar belangrijker nog:

een relatie die gebaseerd is op vertrouwen en nabijheid helpt aanzienlijk om het

gewicht van een moeilijke situatie te verlichten, zo laat Knei-Paz (2009) zien. Ook

het ervaringsartikel van Milan (2011), die schrijft over ervaringen met opnames in de

psychiatrie, laat dit zien. “Tijdens de eerste opname werd mijn herstel belemmerd

vanwege het gebrek aan therapeutische relaties met het personeel en het ontbre-

ken van controle over medische keuzes. De rol van het patiënt-zijn was die eerste

opname veel meer een negatieve ervaring en de herinneringen daaraan draag ik na

tien jaar nog steeds bij mij. Een positieve relatie met personeel kan enorm nuttig


zijn bij persoonlijk herstel.” Aardema (2008) betoogt in dit kader dat vooral voor cli-

enten die hoop en toekomstperspectief verliezen, de relatie een middel kan zijn om

gevoelens van hopeloosheid weer om te buigen naar hoop. “Soms moeten wij als

verpleegkundigen dat kleine vlammetje van hoop behoeden voor harde windvlagen

of stortregens. Wanneer de regen is gestopt en de wind is gaan liggen, geven wij

heel voorzichtig het vlammetje terug. Samen met de cliënt blazen we heel zachtjes

en leggen er pluisjes en takjes op. Tot het vuur weer hevig brandt.” Het is een beeld

dat wordt ondersteund door onderzoek van bijvoorbeeld Young, Green & Estroff

(2008) die laten zien dat kennis die professionals verkrijgen vanuit de basis van een

goede relatie, een stevige basis biedt voor het omgaan met de delicate balans tus-

sen steunen en aanmoedigen, zonder te hard te ‘pushen’ waardoor er juist moei-

lijkheden ontstaan. De auteurs concluderen dat langdurige, sterke, samenwerkende

relaties een gezond raamwerk leveren voor discussies tussen cliënten en professio-

nals over het aangaan van nieuwe activiteiten, rollen en verantwoordelijkheden en

dat deze de waarschijnlijkheid dat nieuwe activiteiten en mogelijkheden worden

verkend, vergroten. Een goede samenwerkingsrelatie ondersteunt herstel waar een

slechte relatie herstel juist in gevaar kan brengen (zie ook Anthony, 2008; Saavedra,

Cubero & Crawford, 2012).

Onderzoeken als deze bevestigen in hoge mate dat empowerment geen excuus

is om ondersteuning te versoberen (zie Naar het hart van empowerment). In het

kader van de huidige drang tot zorgkostenreductie is het verleidelijk te veronder-

stellen dat beleidsdoelen als zelfregie, zelfzorg, autonomie herstel en participatie

worden bereikt door juist niet een relationele verbintenis aan te gaan maar mensen

‘los te laten’, als zelfredzaam te bestempelen en veel aan het sociale netwerk over

te laten. Het tegenovergestelde lijkt echter waar te zijn (Kolassa, 2011; Boumans

& Lochtenberg, 2013; Vlind, 2012). Vlind (2012) laat in haar kwalitatieve analyse

zien dat doelen als zelfregie juist bereikt worden wanneer er een duurzame ver-

trouwensrelatie wordt opgebouwd tussen cliënt en professional van waaruit kan

worden gezocht naar manieren om meer aan het roer te staan van het eigen leven

en het sociaal netwerk te mobiliseren. De auteur beschrijft dat er alleen vanuit een

duurzame relatie zicht kan komen op de werkelijke hulpvraag, op de problemen die

een zelfstandig en zinvol leven in de weg zitten. De werkelijke hulpvraag is immers

vaak − ook voor de persoon in kwestie zelf – verborgen. Daarom is er bij een aanpak

waarbij in een eerste intake moet worden bepaald wat de hulpvraag en het bijbe-

horende plan van aanpak zijn een grote kans om de plank mis te slaan. Vanuit een

duurzame relatie kan veel meer persoonsgericht worden gewerkt en gezamenlijk

worden gezocht naar mogelijkheden voor zelfregie en oplossingen voor problemen

die dat in de weg zitten (zie ook Koekkoek, 2013; Borg & Kristiansen, 2004).


Vlind’s analyse sluit aan bij de studie van Ciccone et al.(2010) die met onderzoek

aantoont dat ‘partnership’ tussen professional en patiënten met hartkwalen en

diabetes de grootste positieve impact heeft op zelfzorg en zelfmanagement. Er is

zelfs bewijs dat zorg die vertrekt vanuit partnerschap uiteindelijk goedkoper kan

uitpakken (Brown, Bornstein & Wilcox, 2012; Latimer, Bond & Drake, 2011).

Tabel 1: Cliëntenperspectieven op een goede samenwerkingsrelatie, ver-

schillende doelgroepen

Nygardh et al.(2012) Mensen met chronische ziekte vinden belangrijk:

Cruce et al.(2012) Mensen met verslavingsproblematiek plus psychische problemen vinden belangrijk:

Borg & Kristiansen (2004) Mensen met psychiatrische aandoeningen vinden belangrijk:

Cliëntgerichtheid: de hele persoon zien en zijn proces centraal stellen.

Holistische kijk op de mens Brede diverse kijk op wat kan helpen / bereidheid om diensten aan te laten sluiten bij de behoeften en voorkeuren van elke individuele cliënt / moed hebben om om te gaan met complexiteit en individualiteit van een veranderproces

Participatie in besluitvorming

Participatie in besluitvorming Macht delen, bereidheid de grenzen van wat als ‘professionele rol’ wordt gezien, op te rekken

Bevestigende / steunende ontmoetingen

Positieve en wederkerige relatie

Relatie die hoopgevend is

Vertrouwen in professional

Stabiliteit van de relatie Professional die beschikbaar is wanneer nodig

Dialoog Waardigheid en autonomie Professionele vaardigheden gebruiken binnen de kaders van samenwerking

Aandacht voor leerprocessen rond zelfmanagement

Aandacht voor symptoomcontrole en mindfulness

6.2.2 Kenmerken van een goede samenwerkingsrelatie

Uit de inhoudsanalyse van de onderzoeksliteratuur komt een hele reeks kenmerken

naar voren die een goede samenwerkingsrelatie zou moeten hebben. Opvallend is

dat er veel overeenkomsten zijn tussen verschillende doelgroepen. Vergelijk bijvoor-

beeld de kwalitatieve studie van Nygardh et al. (2012), een kwalitatief onderzoek

bij mensen met chronische ziekte, met die van Cruce et al. (2012), een kwalitatief


onderzoek bij mensen met verslavingsproblemen en die van Borg & Kristiansen

(2004), een kwalitatieve studie naar mensen met psychiatrische aandoeningen.

Hoewel er accentverschillen zijn, lijkt het aannemelijk dat we algemene uitspraken

kunnen doen over kenmerken van een goede samenwerkingsrelatie die ‘cross-

doelgroep’ geldig zijn. Op een aantal gemeenschappelijke factoren van een goede

samenwerkingsrelatie die uit de inhoudsanalyse naar voren komen, wordt hier nog

wat dieper ingegaan.

6.2.3 Het begint met aandacht en empathie

Wanneer je jonge mensen met een psychotische kwetsbaarheid vraagt te definiëren

wat empowerment binnen een zorgcontext is, is het allereerste dat zij noemen: ‘Dat

er naar je geluisterd wordt’, zo vonden Grealish et al.(2013) in hun kwalitatieve studie.

Daarna volgen aspecten als: ‘begrepen worden’, ‘controle nemen’ en ‘ruimte om zelf

keuzes te maken’. Het onderzoek laat zien hoe belangrijk het voor empowerment is om

zelf eigen copingstijlen te kunnen ontwikkelen en dat professionals daarbij aansluiten

in plaats van dat de jongeren moeten aansluiten bij het zorgaanbod. Van essentieel

belang zijn daarom Rogeriaanse kenmerken als oprechte belangstelling, aandacht

en aanwezigheid van professionals. Het onderzoek van Oosterbaan, Bogaards &

Roosenschoon (2011) sluit hierop aan. Daaruit komt naar voren dat professionals alleen

door goed te luisteren kunnen aansluiten bij de ‘herstelfase’ van cliënten en zo kunnen

voorkomen dat ze per ongeluk toch de regie overnemen. Herstel betekent immers

voor ieder persoon wat anders en bovendien kan de betekenis ervan door de tijd heen

veranderen. Cliënten waarderen competente, zorgende, vertrouwenswaardige en

vertrouwensvolle professionals die ontmoetingen benaderen als een soort vriendschap-

pen omdat alleen in zo’n relatie steeds ‘het normale’ in het oog kan worden gehouden

(Green et al, 2008). De cliënt wordt dan niet meer uitsluitend gezien als iemand die

ziek is. De kern is empathie (Fox et al., 2009)23. Wanneer er met belangstelling wordt

geluisterd naar ervaringen van cliënten en er wederzijds vertrouwen ontstaat, worden

adviezen van professionals overigens ook veel sterker door cliënten in overweging

genomen (Young et al., 2008). Dit gegeven ligt bijvoorbeeld aan de basis van een me-

thode als motiverende gespreksvoering, een op interactie gerichte gespreksmethode

waarbij het creëren van een open, ontvankelijke en veilige omgeving en een respect-

volle bejegening van de cliënt het vertrekpunt vormen voor het bewerkstelligen van

(motivatie voor) verandering.

23 In deze studie komt naar voren dat verwacht kan worden dat professionals die zelf ook cliënt-erva-ring hebben het meest empathisch kunnen handelen.


Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering of Motivational Interviewing (MI) is een methode

om mensen voor te bereiden op verandering. De theorie van de cliëntgerichte

interpersoonlijke relatie van Rogers uit 1959 vormt de basis ervan. Motiverende

gespreksvoering stoelt op twee principes: onvoorwaardelijke acceptatie en

constructieve zelfconfrontatie. De hulpverlener bouwt aan een relatie die geba-

seerd is op samenwerking, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van gedrag-

skeuze. De werking van MI berust op de mobilisering van intrinsieke bronnen

van motivatie, leren, creativiteit, probleemoplossing en doelgerichte activiteit.

MI wordt gezien als een evidence based methode. Helaas werden bij de meeste

onderzoeken geen empowerment- of herstelgerichte uitkomsten gebruikt,

maar uitkomstmaten als motivatie en therapietrouw. Zie bijlage 2 voor een

uitgebreidere beschrijving

Hoewel het zo logisch klinkt, is het in de praktijk niet vanzelfsprekend dat professi-

onals goed luisteren, begripvol zijn en meeleven met/zich inleven in ervaringen van

cliënten (Grealish et al., 2013; Slade, 2009; Begum & Por, 2010; Palmer-House, 2008).

Een artikeltitel als ‘They paid no mind to my state of mind’ (Davey et al., 2010)

spreekt boekdelen en is geen uitzondering in de search. Bunkers (2010) bepleit in

dit kader dat er meer aandacht zou moeten zijn in opleidingen voor verschillende

vormen van luisteren en het integreren daarvan in de werkpraktijk.

Presentiebenadering)

Presentie beschrijft een vorm van normatieve professionaliteit waarbij profes-

sionals een nabije, gelijkwaardige relatie aangaan met hun cliënten. Het is

een praktijk waarin de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander

betrekt, zo leert zien wat er bij die ander op het spel staat – van verlangens tot

angst – en die in aansluiting daarbij gaat begrijpen wat er in de desbetreffende

situatie gedaan zou kunnen worden en wie hij/zij daarbij voor de ander kan

zijn. Kenmerken van de presentiebenadering zijn onder andere dat de hulpver-

lener naar de cliënt gaat in plaats van andersom, een integrale benadering, een

nauwe aansluiting bij de leefwereld van betrokkenen, afstemming en openheid

en de geschiktheid voor contact met mensen in de marge. De presentatiebena-

dering is onderbouwd door uitgebreid kwalitatief onderzoek. Zie bijlage 2 voor

een uitgebreidere beschrijving.


De beelden over goede zorg die de beschreven artikelen oproepen, vertonen een

overeenkomst met zorg-ethische benaderingen als menslievendheid (Heijst, 2007) en

het nog bekendere presentie (Baart, 2004).

Deze benaderingen beogen een gevoeliger kijken naar de persoon die hulp behoeft

en een betere aansluiting bij diens ervaringen en leefwereld, vooral ook breder

dan concepten als ziekte en beperkingen (Goossensen & Baart, 2011; Goossensen et

al., 2012). Deze benaderingen vragen om professionals die zorg bieden die behalve

ziektegericht ook mensgericht, uitvoeringsgericht en houdingsgericht is. De auteurs

zijn ervan overtuigd dat deze benaderingen het wezen van de zorg uitmaken en dat

het jammer is dat ze in discussies soms onnodig tegenover waarden als kwaliteit en

management komen te staan, terwijl het implementeren van dergelijke principes

juist een kwaliteitsverbetering met zich zou meebrengt (Heijst et al., 2010). Niet in

de laatste plaats omdat veel professionals hun (oorspronkelijke) liefde voor het vak

in de aanpak herkennen (Baart, 2004).

6.2.4 Samenspraak en dialoog

Naast aandacht en empathie is een kenmerk van een goede samenwerkingsrelatie

dat er vanuit die aandachtige, presente houding van professionals een dialoog

wordt gecreëerd. Daarin nemen ervaringen, voorkeuren, waarden, wensen en

ideeën van cliënten een gelijkwaardige rol in ten opzichte van professionele kennis.

Erkenning van de expertise van de cliënt is een manier om een dialoog te creëren

waarin de bestaande machtsverschillen worden verkleind, er wederzijds vertrouwen

wordt gecreëerd (Nygardh et al., 2012) en er een koppeling wordt gezocht tus-

sen professionele deskundigheid en ervaringskennis. In een goede dialoog is altijd

sprake van gemeenschappelijk begrip, een basis voor samenwerking, erkenning en

legitimiteit (Tveiten & Knutsen, 2011). Deze aspecten zijn zo belangrijk omdat ze

verbonden zijn aan de ervaring van controle en ‘remoralisatie’ (het herstellen van

hoop), zo blijkt uit de genoemde studie.

Vanuit een dialoog kunnen beslissingen omtrent behandeling in samenspraak

worden genomen. Uit de search komt naar voren dat cliënten dit zelf als zeer bel-

angrijk voor empowerment beschouwen (Baars et al., 2010). Belangrijke aspecten

daarbij zijn voldoende keuzemogelijkheid (zie bijvoorbeeld Lafave, Desportes &

McBride, 2009) en voldoende informatie. Bähler & Oosterveld (2010) schrijven hier

over: “Regelmatig horen we van cliënten dat ze na een gesprek met hun psychi-

ater teleurgesteld weer naar buiten komen, omdat het gesprek volkomen anders is

gelopen dan gehoopt. Dit is een herkenbare situatie voor iedereen die als patiënt


bij een medisch specialist komt. Besluitvorming over medische behandeling is vaak

een eenzijdig proces, waarbij het patiënten aan informatie over relevante keuzes

ontbreekt.” Een methode als Shared Decision making is ontworpen om hier verand-

ering in te brengen, zo schrijven de auteurs.

Shared decision making

Shared decision making (SDM) is een methode die erop gericht is dat de be-

handelaar en hulpvrager tot een gezamenlijk besluitvormingsproces komen op

basis van: A) de ervaringskennis van de cliënt, B) wetenschappelijke richtlijnen

en C) de inzichten van de hulpverlener. SDM overstijgt de dichotomie van aan-

bodgestuurdheid – vraaggestuurdheid, waarbij in het eerste model de arts be-

slissingen neemt en in het tweede geval de vraag van de cliënt wordt gevolgd.

Bij SDM werken de hulpverlener en de cliënt, die elkaar erkennen als expert,

samen om informatie (bijvoorbeeld over ziekte, behandelmogelijkheden,

mogelijke bijwerkingen), ervaringsverhalen (van cliënt en van hulpverleners) en

waarden (bijvoorbeeld met betrekking tot kwaliteit van leven en kwaliteit van

zorg) te delen om te komen tot een weloverwogen beslissing over de behande-

ling. Uit kwantitatieve en kwalitatieve evaluaties komen positieve resultaten

naar voren. Zie bijlage 2 voor een uitgebreidere beschrijving

Bij shared decision making zijn professionele deskundigheid en bewezen effectieve

interventies (als het goed is) niet ‘heilig’ en worden ervaringen van cliënten als legi-

tieme bron van kennis beschouwd. Deze benadering impliceert dat ‘onderhandelen’

een noodzakelijk aspect is van een professional-cliënt interactie (Stoddart & Bugge,

2012).

In dit kader is ook de term ‘value based medicine’ of ‘value based practice’ in op-

komst (Pieczanski & Matusevich, 2010; Fulford, 2011) De term value based medicine/

practice is volgens auteurs een reactie op de tendens dat ‘evidence based medicine/

practice’ in de praktijk vaak te smal wordt opgevat. Hoewel de oorspronkelijke

definitie van evidence based practice breed is en expliciet de waarden van cliënten

meeneemt in de afweging van zorg (zie Zwet, Kolmer & Schalk, 2011), wordt het

in de praktijk soms uitgelegd als het uitrollen van standaardinterventies voor het

bewerkstelligen van vooraf (door professionals) bepaalde doelstellingen. Bij value

based medicine/practice wordt daarom nog nadrukkelijker gepleit voor het verbin-

den van wetenschappelijke kennis aan de waarden, behoeften en wensen van de

individuele patiënt en zijn familie (Pieczanski & Matusevich, 2010).


Wanneer waarden leidend worden in de dialoog tussen cliënt en professional,

ontstaat er een situatie waarin er gezamenlijk kan worden gezocht naar het juiste

handelen van alle betrokkenen. Soms zal dat handelen meer afwachtend zijn,

ondersteunend en gericht op de ‘agency’ van de cliënt en op het onderzoeken van

eigen oplossingen, soms zal het meer sturend zijn, bijvoorbeeld bij de toepassing

van een methodiek of bij het geven van informatie (Oddli & Ronnestad, 2012). Wat

het juiste handelen is, kan veranderen door de tijd of in een veranderende context,

waarbij de verschillende kennisbronnen, belangen, ideeën, mogelijkheden en gren-

zen steeds opnieuw worden afgewogen. De hulpverlening of ondersteuning wordt

zo een gezamenlijk leerproces. Professionals moeten in zo’n model leren schakelen

tussen verschillende rollen, bijvoorbeeld van ondersteuner naar expert, en een mani-

er vinden om die rollen te integreren op een wijze die past bij de persoon (zie ook

Boumans & Lochtenberg, 2013).

6.2.5 Zelfreflectie door professionals

Een kenmerk van een goede samenwerkingsrelatie dat uit het voorgaande voortvloeit,

is dat de professional zelfkritisch is. Zoals we hebben gezien, wordt bij empowerment-

ondersteuning de relatie tussen cliënt en professional gelijkwaardiger. Steeds wordt

gezamenlijk gezocht naar wat ‘het juiste handelen’ van de professional − in de speci-

fieke context waarin de zorgvrager zich bevindt − omvat. Empowerment is daarom niet

waardevrij maar een normatieve bezigheid. Dat betekent dat niet altijd direct duidelijk

is wat het juiste handelen in een bepaalde situatie is. Vaak is dit een hele zoektocht

waarbij professionals voortdurend normatieve en moreel geladen keuzes maken in de

spanningsvelden waarmee ze geconfronteerd worden. Dit maakt het van essentieel be-

lang dat de professional in staat is te reflecteren op zichzelf: op zijn maatschappelijke

rol, op zijn relatie met de mensen voor wie hij werkt, op de morele en politieke werking

van zijn vakkennis (Driessens & Geldof, 2008). Zelfreflectie is een voorwaarde om de

machtsrelatie tussen professional en cliënt te kunnen onderzoeken en ter discussie te

stellen, zo stelt Sumner (2010). Op basis van een kwalitatieve studie naar zelfreflectie

door verpleegkundigen, vanuit de theoretische perspectieven van Habermas, laat deze

auteur zien dat om aan zelfreflectie te kunnen doen een bepaalde mate van zelfver-

trouwen en ‘professionele volwassenheid’ nodig is. Een structuur van supervisie kan in

dit kader van belang zijn (Tveiten & Meijer, 2009).

6.2.6 Uitdagingen

Sommige auteurs stellen dat er in het denken over zorg en welzijn langzaam een para-

digmashift plaatsvindt richting meer normatieve vormen van zorgverlening, gebaseerd

op dialoog en samenwerking. Tegelijk waarschuwen zij dat dat nog nauwelijks in het


onderwijs van professionals is doorgedrongen. Zo stellen Feeney, Jordan & McCarron

(2013) over het ggz-onderwijs dat vooral medische studenten vaak nauwe, dok-

ter-gecentreerde ideeën hebben en dat traditionele klinische stages in de psychiatrie

hier weinig aan doen. Het is volgens de auteurs belangrijk dat toekomstige profes-

sionals al tijdens hun opleiding leren op een andere manier naar mensen te kijken.

Verschillende onderzoeken laten zien dat het ook het trainen van professionals op de

werkvloer, bijvoorbeeld door ervaringsdeskundigen, een krachtige transformatieve

ervaring kan zijn die blijvende veranderingen in werkrelaties en professionele identiteit

bewerkstelligt (Salkeld, Wagstaff & Tew, 2012; Wilrycx et al., 2012; Meehan & Glover,

2009). Dit kwam onder andere doordat deze trainingen het uitdagen van machtsrelat-

ies stimuleren en de waarde laten zien van self disclosure door trainers met betrekking

tot hun eigen ervaringen waardoor een ́ veilige ruimte´ voor samenwerkend leren ont-

stond. Het bewustzijn dat veel professionals zelf ook wel eens iets heftigs meegemaakt

hebben en/of in de rol van cliënt hebben gezeten, kan een positieve invloed hebben op

de ervaring van macht en status voor beide partijen, zo laten ook Fox et al.(2009) zien.

Hier liggen kansen.

Een andere uitdaging die in de literatuur naar voren komt is dat de contexten waar-

in professionals werken niet altijd voldoende faciliterend zijn voor het aangaan van

samenwerkingsrelaties. Onderzoek van Scambler et al.(2012) op basis van interviews

met huisartsen laat zien dat zelfs als professionals en patiënten enthousiast zijn

over empowermentprincipes en herstel, het gebrek aan middelen, tijd en training

ervoor kan zorgen dat de implementatie ervan in de praktijk moeizaam verloopt.

Voor de implementatie van empowerment en herstel in zorg en welzijnspraktijken

zijn daarom ook aanpassingen in de huidige financieringsstructuren nodig (Stotland,

Mattson & Bergeson, 2008, zie ook Syme, 2010). (Zie ook §7.1).

Ook Gaby Jacobs en anderen signaleren in hun boek ‘Goed werk’ (2008) dat veel

professionals wel een duurzame relatie aan wíllen gaan met cliënten maar dat zij

zich binnen de huidige markteconomie bekneld voelen door regels en manage-

ment, dat dit een zekere druk oplevert om technisch te werk te gaan, en dat er

daardoor ook minder ruimte is voor samenwerking. Dit beeld komt ook naar voren

in de kwalitatieve studie van Knei-Paz (2009). Auteurs geven aan dat de werkset-

ting van professionals gekenmerkt wordt door hoge werkdruk, extensieve belasting

door bureaucratie en bezuinigingen. Dit maakt het ingewikkeld voor professionals

om zich te wijden aan het creëren van een vertrouwensband van waaruit gezocht

kan worden naar het juiste handelen. Er kan tevens sprake zijn van een context die

snelle wisselingen van staf in de hand werkt, iets wat cliënten zelf als zeer negatief

ervaren voor hun empowermentproces (Nordfjaern, Rundmo & Hole, 2010).


In hoofdstuk 7 wordt dieper ingegaan op voorwaarden voor professionele onder-

steuning van empowerment.

6.3 Inzetten van ervaringsdeskundigheid

Uit het bovenstaande is naar voren gekomen dat het empowermentparadigma

vraagt om kantelingen in de manier waarop er over deskundigheid wordt gedacht.

Dat werd in de vorige paragraaf duidelijk in de stelling dat gelijkwaardige relaties

dienen te worden bewerkstelligd waarin de deskundigheid, voortkomend uit erva-

ring gelijk wordt gesteld in waarde aan professionele deskundigheid. Een recente

ontwikkeling die zich in de gezondheidszorg, verslavingszorg en het welzijnswerk

voltrekt, is dat dit besef steeds meer doordringt (Shepherd, Boardman & Slade, 2008;

Desain et al., 2013; Hendriksen-Favier, Nijnens & Rooijen, 2012). Op sommige plek-

ken gaan professionals zich bescheidener opstellen en professionele deskundigheid

terughoudender inzetten, waardoor er ruimte ontstaat om ook op structureel ni-

veau ervaringsdeskundigheid te gaan inzetten. En andersom: sommige instellingen

gaan over tot het inzetten van ervaringsdeskundigheid, juist om veranderingen in

de rol en positie van de professionele hulpverlening te bewerkstelligen. Het inzetten

van ervaringsdeskundigheid lijkt een startpunt te kunnen zijn voor het maken van

een omslag in denken, handelen en organiseren van zorg.

Over het samenwerken met en inzetten van ervaringsdeskundigheid wordt veel

geschreven, mede omdat steeds meer instellingen ervaringsdeskundigheid expliciet

een plek toebedelen, bijvoorbeeld door het aanstellen van ervaringsdeskundige me-

dewerkers (Repper & Carter, 2011; Erp et al., 2011). Achterliggend idee is dat men-

sen die deskundig zijn op het gebied van de eigen ervaring weten hoeveel moeite

het kost om een herstelproces te doorlopen en daarom bij uitstek (en beter dan pro-

fessionals) weten hoe anderen dienen te worden ondersteund in hun herstelproces

(zie ook West, 2011). Ervaringsdeskundige medewerkers kunnen verschillende rollen

vervullen, zoals bondgenoot van cliënten, (cultuur)veranderaar, kritische ‘luis in de

pels’ of een rolmodel dat kwetsbaarheid kan normaliseren (Boertien & Bakel, 2012).

Uit een onderzoek van Hidajattoellah & Haaster (2013) onder ervaringsdeskundigen

binnen Altrecht blijkt dat de meerwaarde van ervaringsdeskundigen vooral is dat zij

cliënten motiveren en hen laten zien dat herstel mogelijk is. Ook leren zij cliënten

hoe zij met bepaalde eigenschappen en symptomen kunnen omgaan en in moeilijke

omstandigheden beter overeind kunnen blijven. Een andere meerwaarde die wordt

beschreven, is dat ervaringsdeskundigen de samenwerking tussen cliënten en de

reguliere hulpverlening kunnen verbeteren. Uit het onderzoek komt naar voren dat

cliënten positief zijn over de inzet van ervaringsdeskundige medewerkers en dat zij


daar baat bij hebben. Ten aanzien van de ervaringsdeskundige medewerkers die in

een kliniek of team werken, constateren de auteurs dat hun kritische en corrige-

rende rol vooral tot uiting komt wanneer zij al wat langer als ervaringsdeskundige

werken, zich een kritische houding durven te permitteren en wanneer dit gestimu-

leerd wordt door collega’s. Voor beginnende ervaringsdeskundigen is het vaak lastig

om een gelijkwaardige samenwerking met collega’s én een kritische functie met

elkaar te verenigen (Hidajattoellah & Haaster, 2013).

Ook internationaal onderzoek wijst op een meerwaarde24. In een review van

Repper & Carter (2011) zijn naast 7 RCT’s ook de resultaten van 15 kwantitatieve,

14 kwalitatieve en 6 reviewartikelen bij de analyse betrokken. Hieruit komen de

volgende voordelen van het inzetten van ervaringsdeskundige medewerkers naar

voren: cliënten die te maken hebben met ervaringsdeskundigen worden minder

vaak opgenomen, zij krijgen meer eigenwaarde, zij ervaren meer sociale steun en

gaan sociaal beter functioneren. Daarnaast ervaren cliënten meer empathie in de

meer gelijkwaardige relatie die ze met de ervaringsdeskundige medewerker opbou-

wen. Hierdoor krijgen cliënten het vertrouwen dat ze kunnen herstellen, wat meer

hoop en minder (zelf)stigma oplevert. Voor de ervaringsdeskundige medewerker

resulteert het geven van ondersteuning binnen een professionele omgeving ook in

meer eigenwaarde en herstel (zie ook Moran, Russinova & Stepas, 2012). Wel zijn

er valkuilen te noemen die met de inzet van ervaringsdeskundige medewerkers

gepaard gaan: de relatie met cliënten kan té vriendschappelijk worden, er kan

weerstand ontstaan tegen de positie van de ervaringsdeskundige medewerker bij de

reguliere professionals, en door de werkdruk kan de ervaringsdeskundige mede-

werker soms weer terugvallen. Deze laatste twee aspecten worden ook gevonden

in de overzichtsstudie van Walker & Bryant (2013) waarin 27 kwalitatieve studies

zijn opgenomen en geanalyseerd. Hoewel ervaringsdeskundigen vaak een rolmodel

vormen voor cliënten, het stigma ten aanzien van cliënten kunnen verkleinen en

zorgen voor een toegenomen welbevinden en uitbreiding van het sociale netwerk

van cliënten, ervaren ervaringsdeskundige medewerkers zelf vaak vooroordelen

van hun collega’s. Professionele collega’s beschouwen hen toch voornamelijk als

cliënt en niet als collega. De auteurs concluderen dat het daarom belangrijk is om

vooraf goed na te denken wat de rol van ervaringsdeskundigen binnen de hulpver-

lening is en hoe ervaringskennis zich verhoudt tot professionele kennis. Training van

ervaringsdeskundigen zelf en het team waarin ze terecht komen, supervisie, goede

functiebeschrijving en een goed salaris voor ervaringsdeskundigen zijn belangrijke

24 In sommige kwantitatieve studies lijkt de inzet van ervaringsdeskundigen overigens niet tot betere maar ook niet tot slechtere resultaten te leiden dan hulp door reguliere hulpverleners (Davidson et al., 2006; Rivera, Sullivan & Valenti, 2007) Het gebrek aan positief effectresultaat kan te maken hebben met de manier van meten: herstelprocessen van cliënten zijn niet een op een te vertalen naar klinische uitkomstmaten zoals symptoomvermindering, (cognitief) functioneren en aantal opnamedagen (Davidson et al., 2009).


randvoorwaarden voor de inzet van ervaringsdeskundigheid (zie ook Erp et al.,

2011; Erp et al., 2012). Ervaringsdeskundigen moeten bovendien ruimte krijgen om

visie te ontwikkelen.

Tot slot is het kwalitatieve onderzoek van Oude, Oosterum & Leeuw (2011), bij dertien

ggz-teams in zes verschillende ggz-organisaties, interessant. Zij hebben interviews

afgenomen met ervaringsdeskundigen, reguliere collega’s en teamleiders. Hieruit blijkt

dat de meerwaarde van ervaringsdeskundigen in het overbruggen van de kloof tussen

ziek en gezond het beste tot uiting komt door het aanpakken van de knelpunten. Die

knelpunten liggen onder andere in de balans tussen afstand en nabijheid in het contact

met cliënten, de kritische rol naar reguliere collega’s en de gelijkwaardigheid van de

ervaringsdeskundige in het team. Met de komst van een ervaringsdeskundige worden

zowel de ervaringsdeskundige als de reguliere collega’s geconfronteerd met bestaande

vooroordelen. Dit roept onderlinge spanningen op. Tact van de ervaringsdeskundige

kan veel van die spanningen verminderen. Omgekeerd mag van de reguliere collega’s

gevraagd worden dat zij zich tactvol opstellen naar de ervaringsdeskundige. De team-

leider heeft hier volgens de auteurs een belangrijke sturende taak in. De teamleider

moet aandacht schenken aan de rolinvulling van de ervaringsdeskundige binnen het

team, niet alleen naar cliënten maar ook naar reguliere collega’s.

6.4 Samengevat

Bij empowermentondersteuning sluiten professionals aan bij de leefwereld van

cliënten. In plaats van een situatie waarin een cliënt object is van handelingen van

de professional, is de cliënt zoveel mogelijk subject van zorg. De ondersteuning richt

zich daarbij op:

1. De eigen strategieën en mogelijkheden van de cliënt

2. Subjectieve ervaringen en betekenisgeving

3. De maatschappelijke context waarin de cliënt en de professional zich bevinden.

Het eerste punt heeft betrekking op de manier waarop de ondersteuning wordt

ingestoken. Professionals hebben de taak de regie van cliënten zo goed mogelijk te

ondersteunen en de kracht van cliënten te helpen aanboren. De Strengths benade-

ring is een onderzochte methode die hiervoor aanwijzingen biedt. Relevant zijn ook

de ideeën over de herstelgerichte professional en rehabilitatiemethoden als IRB en

SRH. Kenmerkend van deze aanpakken zijn onder andere: het aansluiten bij eigen

doelen, het versterken van regie, dagelijks functioneren en participatie, de cliënt

als persoon benaderen, present zijn, het professionele referentiekader op terug-

houdende wijze gebruiken en ruimte maken voor ervaringskennis van de cliënt en

belangrijke anderen.


Het tweede punt van empowermentondersteuning heeft betrekking op het belang

van de aandacht voor subjectieve ervaring en betekenisgeving. Cliënten zouden in

de eerste plaats gezien moeten worden als dragers van een rijke reeks van tradities,

ervaringen en wereldbeelden. Deze zijn bepalend voor de manier waarop mensen

betekenis geven aan beperkingen, kwetsbaarheid en tegenslag, alsook aan de

manieren waarop zij krachten en mogelijkheden kunnen benutten om met deze

kwetsbaarheden om te gaan. Cliënten geven zelf aan dat zorg waarbij ervaringen

en zingeving werden meegenomen, empowerend werkt. Bovendien vergroot dit de

motivatie en het vermogen om een actieve rol in het herstelproces te nemen.

Het derde punt dat in het onderzoek naar voren komt heeft betrekking op de

contextuele kijk die een empowermentondersteuner dient te hebben. Voor em-

powerment is erkenning nodig dat problemen niet uitsluitend toe te schrijven zijn

aan − en op te lossen in− het individu. Er is oog nodig voor externe, sociale bron-

nen van pathologie, zoals in de samenleving heersende beelden over normaliteit

die empowerment structureel in de weg zitten. Dit impliceert dat de professional in

staat is verder te kijken dan het individu, zich niet alleen als coach opstelt maar ook

als maatschappelijk ondernemer en ‘activist’.

Als we kijken naar het hoe van empowermentondersteuning, dan valt op dat

het onderzoek overtuigend wijst op het belang van een samenwerkingsrelatie.

Onderzoek bevestigt dat het empowerend resultaat van professionele onder-

steuning meer afhankelijk is van de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie en de

communicatie dan van andere zaken, zoals de interventie die wordt toegepast. Een

positieve relatie biedt een stevige basis voor het creëren van mogelijkheden voor en

het omgaan met de tegenstrijdigheden van empowermentprocessen. De waarschijn-

lijkheid dat nieuwe activiteiten en mogelijkheden worden ondernomen, wordt door

een goede samenwerking vergroot. Een goede samenwerkingsrelatie ondersteunt

herstel waar een slechte relatie herstel juist in gevaar kan brengen.

Een goede samenwerkingsrelatie kenmerkt zich ten eerste door aandacht en

empathie. Oprechte belangstelling, goed luisteren, niet per ongeluk toch de regie

overnemen, zorgzaamheid en vertrouwen, zijn elementen van de relatie die cliënten

heel belangrijk vinden. Alleen vanuit die basis kan ook confrontatie plaatsvinden,

iets wat in de methode van motiverende gespreksvoering als uitgangspunt geldt.

Voor het daadwerkelijk kunnen inleven in de cliënt en zijn leefwereld biedt vooral

de presentiebenadering veel aanknopingspunten. Ook samenspraak en dialoog zijn

essentieel. Hiervoor is erkenning nodig van de gelijkwaardigheid van verschillende

kennisbronnen. In het domein van de gezondheidszorg wordt de methode Shared

decision making hiervoor ingezet.


Tot slot, de inzet van ervaringsdeskundige medewerkers binnen professionele

instellingen is een veelbelovende en steeds meer onderzochte manier om em-

powerende innovatie binnen de professionele ondersteuning te bevorderen.

Ervaringsdeskundigen kunnen een bijdrage leveren aan de ondersteuning van

cliënten, aan de samenwerking tussen cliënten en professionals en bij beleid.

Onderzoeksresultaten zijn overwegend positief. Cliënten zijn positief over de inzet

van ervaringsdeskundigen, worden minder vaak opgenomen, zij krijgen meer eigen-

waarde, zij ervaren meer sociale steun en gaan sociaal beter functioneren.


Maatschappelijke facilitering van empowerment

“ If the structure does not permit dialogue the structure must be

changed” (Freire, 1980).

In dit laatste resultaten-hoofdstuk wordt ingegaan op de maatschappelijke faci-

litering van empowerment. Het is gebaseerd op de inhoudsanalyse van de vierde

empowermentcategorie (zie §3.1). Literatuur gaat in op de mogelijkheden die in de

samenleving kunnen worden gecreëerd, door middel van landelijk, lokaal en instel-

lingsbeleid en door onderzoek, om empowerment te stimuleren.

7.1 Kantelingen in beleid en organisatie van de zorg

7.1.1 Inspraak zorggebruikers

Misschien een voor de hand liggende maar wel zeer belangrijke voorwaarde voor

empowerment die uit het onderzoek naar voren komt, is het verbeteren van de

(wettelijke) positie van cliënten in relatie tot de diensten waarvan ze gebruik ma-

ken. We zagen in §5.3 hoe sociale collectieven zich al decennialang richten op de

belangenbehartiging van zorgontvangers, maar we zagen ook hoe ingewikkeld het

is om daadwerkelijk kantelingen te bewerkstelligen op structureel niveau. Voor em-

powerment is daarom naast ‘bottom-up’ actie ook inzet nodig ‘van boven af’, vanuit

de structuren van zorg en welzijn zelf.

Het eerste punt dat in de literatuur naar voren komt is het faciliteren van een

rechtmatige rol van gebruikers van diensten in het vormgeven van de zorg waar zij

gebruik van maken (Christensen & Hewitt-Taylor, 2006). Daarvoor zijn kantelingen

nodig in het beleid en de bestuursmodellen van organisaties waarbij expliciet ruimte

wordt gemaakt voor herstel- en relatiegericht werken, zeggenschap voor cliënten

en een zekere vrijheid voor professionals om empowerend te werken (Sumner, 2010;

Driessens & Geldof, 2008; zie ook Tveiten & Meijer, 2009; Boumans & Lochtenberg,

2013; Boumans et al., 2012).

7

http://www.goodreads.com/author/show/41108.Paulo_Freire


De laatste decennia is in het zorgbeleid steeds meer nadruk komen te liggen op

hervormingen richting empowerment en herstel, het vastleggen van rechten en

mogelijkheden tot zeggenschap (Colombo et al., 2012) en meer gepersonaliseerde

zorg (Bradshaw, 2008). Toch is hierin volgens sommige auteurs nog een lange weg

te gaan (Campbell, 2006). “Terwijl cliënten veel meer invloed hebben op hun eigen

zorg dan in 1960, en cliëntactivisten veel minder radicaal zijn dan ze ooit waren, ver-

worden cliëntparticipatie, partnerschap en empowerment nu soms tot maskers voor

een continuerende disbalans van macht tussen zorgaanbieders en gebruikers. Aan

controle krijgen over je leven, voorbij een behandeling, wordt vaak geen aandacht

geschonken. Er is een lange weg te gaan in het verbeteren van het systeem. Het is

essentieel dat het gehele systeem aan de kaak wordt gesteld en niet alleen diensten

van professionals. Het denken over zorgontvangers als burgers in plaats van cliënten

is een vitale eerste stap”, zo vat Campbell het samen.

Bradshaw (2008) stelt dat het de taak van beleidsmakers en bestuurders is om

ideeën over empowerment en herstel van aspiratie naar realiteit te brengen,

bijvoorbeeld door de positie van cliënten structureel te versterken. Ten eerste

kunnen controle en macht van cliënten op nationaal en politiek niveau worden

gefaciliteerd, zo stellen Christensen & Hewitt-Taylor. Dit kan een herschikking van

de traditionele machtsbasis in de zorg afdwingen (Christensen & Hewitt-Taylor,

2006). Ten tweede zijn bevlogen bestuurders nodig die met een sterk commitment

en actief leiderschap veranderingen willen doorvoeren in hun organisatiestructuur

(Best & Ball, 2011; Piat, Sabetti & Bloom, 2010). Zij moeten voorzichtig onderzoeken

hoe de bestaande machtsstructuur en cultuur kunnen worden getransformeerd (zie

ook Chinman et al., 2008). Er is geen blueprint te geven voor zo’n transformatie

(Achara-Abrahams, Evans & Kennerson-King, 2011). Systeemverandering ontvouwt

zich in een uniek trial-and-error proces van adaptatie en politiek leren (Schmidt et

al., 2012).

Een grote uitdaging waarmee transformerende organisaties zich geconfronteerd

zien, is de druk om zich aan te passen aan verminderde budgetten, in combinatie

met een vraag naar innovatieve én effectieve diensten. Instellingen moeten aanto-

nen dat ze bezuinigen, inkomsten verhogen en tegelijk de effectiviteit verbeteren.

Dit zorgt ervoor dat veel zorgaanbieders zich defensief opstellen en dat transfor-

maties niet altijd succesvol zijn (Yeager & Saggese, 2008). Ook andere uitdagingen

spelen een rol: vastgeroeste aannames over de oorzaken, diagnoses en behandelme-

thoden, de vraag naar wat ‘ware kennis’ is, onzekerheid over concepten, bureaucra-

tisering, beperkte leiderschapsondersteuning, maatschappelijke beeldvorming en

stigma en weerstand bij professionals (Borg, Karlsson & Kim, 2009; Piat & Lal, 2012;

Clossey & Rowlett, 2008). Er zijn allerlei sociale, politieke en economische krachten


van invloed op beleid (zie bijvoorbeeld Jacobson, 2004). Succesvolle verandering

vraagt om het begrijpen waar dilemma’s kunnen ontstaan en het in dialoog zoeken

naar manieren om deze te overstijgen.

7.1.2 De cliënt als consument?

Opvallend in de literatuur is dat empowermentdoelen op beleids- en bestuursniveau

in sommige landen gekoppeld worden aan de introductie van marktwerking. Zo is

in Frankrijk getracht om patiënten in de zorg ‘op te waarderen’ tot actieve, goed

geïnformeerde actoren of consumenten, door de introductie van een marktstructuur

(Batifoulier, Domin & Gadreau, 2011). Ook in Nederland zien we de beweging waar-

in wordt verondersteld dat het introduceren van marktwerking en keuzevrijheid

voor mensen die zorg gebruiken, een manier is om hun positie in de zorg te verste-

vigen. Zo wordt bijvoorbeeld de transitie van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet

regelmatig onderbouwd met de stelling dat deze wijziging empowerend werkt voor

de betrokkenen omdat de keuzevrijheid zou toenemen25. Beleidsmakers verwachten

dat meer keuzevrijheid van consumenten leidt tot betere uitkomsten voor henzelf

en voor de kwaliteit van zorg (Schlesinger, 2010).

Verschillende empowermentauteurs zetten echter vraagtekens bij deze manier van

hervormen. Kolassa (2011) zegt hierover: “Hoewel het niet te ontkennen valt dat

geïnformeerde en betrokken patiënten die hun eigen aandoeningen managen,

minder kosten maken, is het geen goede zaak dat empowerment steeds meer samen

wordt genomen met een houding van ‘de consument is koning’, waarmee het idee

van een cliënt als manager van zijn eigen gezondheid, een strategische uitwerking

krijgt. Dit levert een druk op voor zowel patiënten als professionals”. De auteur

pleit voor meer onderzoek om te weten hoe men kan voorkomen te bezwijken

voor die druk. Want hebben zorggebruikers wel voldoende vaardigheden, de juiste

houding en kennis om als ‘burger’ dergelijke keuzes te maken? (Brennan & Ritters,

2004). Worden er voldoende middelen, tijd en training in empowerment beschik-

baar gesteld voor de implementatie van patiënten-keuzes in organisaties? (Scambler

et al., 2012). Of nog fundamenteler: bestaat deze keuzevrijheid wel, of komt de

werkelijke macht in feite bij andere instanties te liggen, zoals zorgverzekeraars?

In de praktijk lijkt de aanpak door middel van marktwerking vele barrières en dilem-

ma’s te impliceren. Schlesinger (2010) noemt het de onvermijdelijke ‘keuze-patholo-

gieën’. Volgens deze auteur is het onwaarschijnlijk dat ambtenaren zich afkeren van

een consumentistische invulling van empowerment en hun beleidsaspiraties op dat

25 In de praktijk blijkt dat door de toegenomen macht van zorgverzekeraars de vrije keuze voor arts en ziekenhuis juist kan afnemen.


gebied omdat hiermee ook andere belangen gediend worden. Des te belangrijker is

het om de realistische beperkingen van dergelijke initiatieven in kaart te brengen.

“Het is duidelijk dat er een noodzaak is om ze aan te vullen met andere strategieën

voor het verbeteren van het welzijn van patiënten en het stimuleren van een meer

responsief zorgstelsel”, aldus Schlesinger.

Ook andere auteurs maken zich zorgen over de huidige beleidsuitwerkingen van

empowermentdoelen. Bohanske & Franczak (2010) beargumenteren dat het on-

derzoeken van wat cliënten willen en wat werkt in hun unieke situaties een betere

formule is voor systeemverandering dan het introduceren van consumentisme en

marktwerking. Verandering zou – ook hier weer − moeten worden opgevat als

voortkomende uit de dialoog tussen empowerende cliënten, en in samenspraak

met professionals, wetenschappers en beleidsmakers. Zo kan er bottom-up door

al deze partijen worden gewerkt aan een betere kwaliteit van zorg (zie ook

Hutschemaekers, 2001).

7.2 Het faciliteren van participatie en inclusie

Waar het in de vorige paragraaf ging over (beleids)veranderingen in de zorg, gaat

het in deze paragraaf over sociaal (welzijns)beleid. Veelal ligt de verantwoordelijk-

heid hiervoor bij de gemeente in het kader van de Wmo.

7.2.1 Kansen op werk

Om empowerment van kwetsbare individuen en groepen in de samenleving te faci-

literen, is beleid nodig dat kansen en mogelijkheden creëert om in de samenleving

te participeren. Artikelen in de literatuurstudie gaan hierbij vooral in op het belang

van een samenleving waarin ieder mens kans krijgt om te werken. Werkloosheid

leidt tot armoede, afhankelijkheid en een ‘tweederangs’ positie in onze sterk op

werk gerichte maatschappij. Werk biedt inkomen en daarmee mogelijkheden om

te participeren in de samenleving. Ook wordt in toenemende mate onderschreven

door onderzoek dat werk – mits onder de juiste voorwaarden − kan bijdragen aan

herstel van bijvoorbeeld psychische problemen (Borg & Kristiansen, 2008; Dunn,

Wewlorski & Rogers, 2008; Wijnen, 2010). Werken ‘werkt’ omdat het een actieve rol

geeft, het plaatsvindt in een ‘gewone’ setting, het werkritme structuur aanbrengt

in het leven en bovendien kan zorgen voor sociale contacten met anderen (Borg

& Kristiansen, 2008). Juist de alledaagse aspecten van werk zijn zo belangrijk voor

mensen die met beperkingen leven, zo stellen de auteurs.

Dunn et al. (2008) leggen in hun artikel nadruk op de persoonlijke betekenis van

werk (zie ook hoofdstuk 4). Werk speelt voor de meeste mensen een centrale rol


in leven en identiteit: het biedt gevoelens van trots en zelfvertrouwen, financiële

voordelen en coping strategieën voor het omgaan met problemen. Het hebben

van werk leidt tot een vergroting van het gevoel van zelfwaarde, zo stellen ook

Davidson, Miller & Flanagan (2008) op basis van hun narratieve studie. Ook vrijwil-

ligerswerk kan geschikt zijn om herstel te ondersteunen (Shrubb, 2010). Volgens de

auteurs van alle genoemde artikelen kan werken in een functie waarin men anderen

kan helpen, zelfs extra waarde hebben. Werken als ervaringsdeskundige is daarom

voor sommigen ook een goede optie met veel meer voordelen dan nadelen (Read &

Rickwood, 2009) (zie ook §6.3).

Toch is het niet vanzelfsprekend dat mensen met beperkingen die willen werken

ook daadwerkelijk de kansen en mogelijkheden krijgen om een (betaalde) baan te

hebben. Mogelijk heeft dit te maken met de te beperkte erkenning van het belang

van werk door hulpverleners zoals naar voren komt uit de studie van Henwood,

Padgett & Nguyen (2011) naar de wensen van cliënten die dak- en thuisloos zijn.

Ook de te grote nadruk op ziekte en onvermogen van de individuele persoon kan

een rol spelen. Daarnaast heeft het alles te maken met de mate waarin een samen-

leving inclusief is. Hoewel in het Europees beleid is vastgelegd dat werk een cruciaal

onderdeel is van sociale inclusie-doelen, lijken er allerlei belemmerende factoren te

zijn. Smyth, Harries & Dorer (2011) beschrijven hoe sociale en economische aspecten,

kenmerken van de mensen en hun beperkingen zelf en kenmerken van beroepen

(bijvoorbeeld werkdruk) succesvolle inclusie in werk in de weg zitten. Dit heeft ook

veel te maken met reacties van anderen, die vaak stigmatiserend of zelfs vijandig

zijn. Bovendien lijken de huidige arbeidsdiscoursen en bestaande re-integratietra-

jecten niet altijd even goed aan te sluiten bij mensen met beperkingen.

Auteurs concluderen dat er heel wat nodig is om hier verandering in aan te bren-

gen. Vaardigheidstraining, zelfmanagement en persoonlijk bewustzijn van betrok-

ken individuen kan een eerste stap zijn. Methoden die zich hierop richten, zijn de

EigenWerkWijzer (www.blikopwerk.nl/eigenwerkwijzer), vroeger de Makkekaart ge-

naamd (Wijnen, 2010), en Sturen op zelfsturing (Wesdorp et al., 2010). Veelbelovend

en in toenemende mate met onderzoek onderbouwd is de methode van Individual

Placement & Support (IPS). Deze methode start juist niet met het trainen van betrok-

kenen maar is gebaseerd op snelle plaatsing op de gewenste werkplek of oplei-

dingsplaats (Busschbach et al., 2011).

http://www.blikopwerk.nl/eigenwerkwijzer


IPS

IPS is een in de VS ontwikkelde aanpak voor arbeidsbegeleiding van mensen

met psychische aandoeningen die de wens hebben om regulier betaald werk

te vinden. Kenmerken van IPS zijn dat regulier werk centraal staat, dat er snel

naar een baan wordt gezocht, dat er langdurige ondersteuning wordt geboden

en dat de arbeidsintegratie onderdeel is van de bredere ggz-hulp. Langdurige

trainingen vooraf (‘train then place’) blijven achterwege. Deelnemers worden

snel in de gekozen functie geplaatst en daarna gericht getraind in de beno-

digde werkvaardigheden (‘place then train’). Kwalitatieve en kwantitatieve

onderzoeken laten positieve resultaten zien. Zie bijlage 2 voor een uitgebrei-

dere beschrijving.

Toch lijkt het in het kader van empowerment evident dat benaderingen die zich

richten op individuen, zouden moeten worden aangevuld met een meer maatschap-

pelijke inzet (Smyth et al., 2011). De auteurs stellen dat re-integratieprofessionals

meer activiteiten zouden moeten richten op het vergroten van de inclusie-capaciteit

van lokale gemeenschappen en pleitbezorging voor leden van de groep bij werkge-

vers in de gemeenschap (zie ook Bhat, 2010 en Weeghel & Zeelen, 1990). Ook Hal

et al. (2012) pleiten voor een meer (maatschappij)kritische benadering van huidige

arbeidsdiscoursen en re-integratietrajecten. De auteurs wijzen er op dat empower-

ment in de context van arbeidsverzuim en rehabilitatie vaak vervalt in een eenzijdi-

ge activeringstrategie aan de kant van de individuen. Activeringsstrategieën op indi-

viduniveau hebben, hoewel ze gericht zijn op terugkeer naar werk, vaak − zeker op

de lange duur − geen includerende maar juist een excluderende werking. De reden

is dat er aan de structuren en systemen zelf niks verandert en dat deze aanpakken

vaak (bewust of onbewust) vanuit strategische doelstellingen vertrekken. Dit is een

paradox waar arbeidsrehabilitatie voorbij zou moeten kijken, zo stellen de auteurs.

Mogelijk is in het kader van empowerment een meer collectieve activeringsme-

thode, zoals onderzocht door Wagenaar & Balder-van Seggelen (2010), een zinvolle

aanvulling. Auteurs bestudeerden wat Maatschappelijke Activeringscentra (MAC’s)

kunnen betekenen met betrekking tot re-integratie naar werk. Resultaten laten zien

dat re-integratie begint met persoonlijk en collectief herstel en dus per definitie

nooit vanuit strategische overwegingen af te dwingen is. MAC’s dragen bij aan dat

herstel door middel van: mogelijkheden tot participatie, actief leren, acceptatie,

samenwerken, positieve gerichtheid en integraal werken. Aanvullende werkingsme-

chanismen zijn: dat er geluisterd wordt, realistische feedback over mogelijkheden en

beperkingen, informatie, verduidelijking en advies. Effecten van MAC’s zijn onder


andere vergroting van sociale contacten en afleiding, invulling en structuur van het

leven, sociale en technische vaardigheden. Deelnemers raken enthousiast, energiek,

gaan actief participeren en houden zich actiever bezig met het vormgeven van de

eigen toekomst.

7.2.2 Burgerschap, kwartiermaken en anti-stigma

Naast participatie in werk, is ook de participatie in andere activiteiten een belangrijke

stap in empowerment. Inclusie in de brede samenleving is echter voor vele mensen met

beperkingen problematisch. Het concept burgerschap wordt de laatste tijd steeds pro-

minenter gebruikt, als vruchtbaar antwoord op kwesties als exclusie, discriminatie en

armoede. Dit discours staat voor een breuk in de geschiedenis en bevat een krachtige

strategie om effecten van labeling van mensen met beperkingen tegen te gaan (Perron,

Rudge & Holmes, 2010). Echter, zo stellen Perron en collega’s, het is wel belangrijk dat

de emancipatorische agenda overeind blijft in het burgerschapsdiscours. Wanneer bur-

gerschap een strategisch doel wordt en/of noties als kwetsbaarheid en zorgzaamheid

uit het vertoog verdwijnen, blijft van het oorspronkelijke gedachtegoed weinig over

(Perron et al., 2010).

Een aanpak die zich bij uitstek richt op zinvol burgerschap en maatschappelijke

deelname is het Kwartiermaken. Dit staat voor de inzet voor een gastvrij ontvangst

van mensen die zich bijvoorbeeld door psychische problemen of een verstandelijke

beperking een soort ‘vreemde’ in de samenleving voelen. De aanpak is gericht op

het bevorderen van gastvrije verhoudingen tussen uiteenlopende professionals en

cliënten en tussen burgers onderling. Daarbij wordt zowel ingezet op het creëren

van een samenleving waarin meer mogelijkheden voor de doelgroep ontstaan als op

het – samen met mensen uit de doelgroep – zoeken naar mogelijkheden om (weer)

aan de samenleving te kunnen deelnemen. Het doel is een menswaardig bestaan te

midden van andere burgers mogelijk te maken (Kal, 2010B; Kal, Post & Scholtens,

2012).

Vaak wordt Kwartiermaken als methode in projectvorm uitgevoerd. Per project kan

de aanpak sterk verschillen, afhankelijk van de gekozen doelen en het budget. Een

aantal van de kenmerkende activiteiten die telkens van toepassing zijn, zijn het

in kaart brengen van de wensen en behoeften van betrokkenen, het organiseren

van draagvlak, het aanstellen van een kwartiermaker, het uitvoeren van activitei-

ten gericht op inclusie en het zoeken naar duurzame samenwerking. Belangrijkste

strategie is het samenbrengen van mensen, het bewerkstelligen van contact tussen

mensen uit verschillende werelden. Dit contact brengt spanningen en wrijving met

zich mee en dat maakt kwartiermaken een delicate operatie.


Desalniettemin zijn er allerlei toepassingen mogelijk waarbij er een verschuiving

optreedt richting meer inclusie en nabijheid. Toepassingen zijn bijvoorbeeld het

arrangeren van positieve ontmoetingen, wijk- of buurthuisprojecten, persoonlijke

contacten (maatjes), maatschappelijke steunsystemen, het uitwisselen van verhalen

of beelden (Photovoice26), multilooggesprekken27 en creatieve of culturele evene-

menten (Kal et al., 2012). Bij al deze toepassingen staat het directe contact centraal.

De samenkomst van sociaal kwetsbare mensen met bezoekers en professionals en

de gezamenlijke deelname aan activiteiten en bijeenkomsten wordt gestimuleerd

(Wilken & Dankers, 2012). Het zijn praktijken die leiden tot een vergroting van de

gevoeligheid voor de leefwereld van de ander (Kal et al., 2012). Een onderzoek naar

acht van deze toepassingen laat zien dat deze redelijk succesvol zijn in het vergro-

ten van de toegankelijkheid van reguliere voorzieningen en activiteiten (Scholtens,

2007).

Van ontmoeting en contact tussen burgers met en zonder bepaalde problemen of

beperkingen is al langere tijd bekend dat het de beste anti-stigmastrategie vormt

(Alexander & Link, 2003; Clement et al., 2012). Daarbij doet het er niet eens zoveel

toe of deze ontmoetingen toevallig of gearrangeerd zijn. Face-to-face contact blijkt

het meest effectief in het tegengaan van negatieve beeldvorming, meer dan educa-

tief beeldmateriaal.

7.3 Verbinden van domeinen zorg en welzijn

Misschien wel een van de belangrijkste kenmerken van empowerment is dat het het

paradigma rond gezondheid en zorg (§7.1) samenbrengt met het paradigma rond

participatie, sociale inclusie en rechtvaardigheid (§7.2). Empowerment heeft immers

altijd zowel te maken met de strijd tegen individuele, interne systemen zoals de

gevolgen van ziekte en beperkingen (de zorg-kant) als met de strijd tegen maat-

schappelijke, externe systemen die zinvolle participatie en inclusie in de weg staan

(de sociale rechtvaardigheid-kant) (zie §2.2). Er is in het empowermentdenken dan

ook sprake van een fundamentele erkenning dat persoonlijke aspecten, gezond-

heidsaspecten, sociale en maatschappelijke aspecten, altijd samenhangen (Baum et

al., 2010; Regenmortel, 2009).

26 Photovoice is een cursus die wordt afgesloten met een publieke presentatie over de eigen ervarin-gen met stigma en zelfstigma.

27 De multiloog is geïnspireerd op ‘psychose-seminars’ in Duitsland en bestaat uit een openhartige bijeenkomst voor cliënten, familieleden en vrienden, hulpverleners en andere betrokkenen die met elkaar in gesprek gaan over hun ervaringen.


Dit impliceert dat de facilitering van empowerment zich altijd richt op zowel binnen-

als buitenaspecten van empowerment. Hoewel zorg en sociale zaken uitgegroeid zijn

tot twee verschillende beleidsdebatten (zie ook Carey & Riley, 2012), in lijn met de tra-

ditionele scheiding tussen de medisch-psychologische zorgsector met bijbehorend dis-

cours, en de sociaal-agogische welzijnssector met bijbehorend discours, vraagt empow-

erment om een veel sterkere verbinding en samenwerking tussen sectoren. Davidson,

Flanagan & Styron (2012) stellen dat landelijk en lokaal beleid de samenwerking tussen

zorg en samenleving zou moeten vergroten. Het beleid zou volgens de auteurs gericht

moeten zijn op het zorgsysteem zelf, de (organisaties in) de brede samenleving én de

interface tussen zorg en samenleving. Innovatieve strategieën zijn nodig om deze laat-

ste meer ‘poreus’ te maken naar beide kanten toe, aldus de auteurs.

Een aantal mogelijkheden om dit te bereiken wordt in de literatuur beschreven. Ten

eerste wordt de facilitering voorgesteld van een sterkere samenwerking van profes-

sionele domeinen met groepen en individuen in de gemeenschap (bijvoorbeeld

cliënt- en burgercollectieven, pleitbezorgers, sociale bewegingen). Multisectoriële

partnerschap-initiatieven en gemeenschapsparticipatie kunnen worden gezien als

mechanismen die geschikt zijn om gezondheidsverschillen én sociale verschillen /

onrechtvaardigheid gezamenlijk effectief aan te pakken (Carlisle, 2010; Kenyon &

Gordon, 2009). Het zijn manieren om een verschuiving te bereiken van een nadruk

op individualistische naar een meer publieke zorgen welzijnscultuur, gericht op

individuen én collectieven, op persoonlijke kracht én maatschappelijke macht. Ook

de verbinding tussen overheid en (non-profit) zorgen welzijnsorganisaties (Carey &

Riley, 2012) en tussen onderzoekers en de gemeenschap (Syme, 2010) zijn hierbij van

belang. Wel moet hierbij rekening worden gehouden met de context van industriële

en economische crisis, gefragmenteerde buurten, bezuinigingen op publieke dien-

sten en een voortdurende onder-investering in vrijwilligers- en gemeenschapsorga-

nisaties. Dit alles maakt verbinding en gemeenschapsbetrokkenheid niet eenvoudig:

coöperatie komt niet zomaar tot stand (Carlisle, 2010).

De tweede kans ligt in het investeren in het concept herstel. Herstel betekent im-

mers herstellen van de invloed die problemen en beperkingen hebben op het leven,

maar ook herstellen in maatschappelijke zin (Davidson, 2008). Herstelbeleid omvat

dan ook:

• ideeën over zorg zoals regels voor cliëntbetrokkenheid, het mogelijk maken van

(persoonsgerichte) behandeling, rehabilitatie, klinische collaboratie (shared deci-

sion making),

• ethische wetgeving, bijvoorbeeld met betrekking tot anti-discriminatie inspan-

ningen en onvrijwillige behandeling

• én participatieve benaderingen (zie ook Amering, 2012).


In landen waar het hersteldenken door overheden wordt omarmd28, wordt – in ieder

geval op papier − al meer verbinding gelegd tussen domeinen van (ggz-)zorg en de

bredere samenleving. Er worden daarmee veranderingen doorgevoerd in de organi-

satie van zorg, bijvoorbeeld door de herstructurering van diensten, het bevorderen

van publieke gezondheid, het ontwikkelen en trainen van professionals, het culti-

veren van cliëntparticipatie en -leiderschap en het bewerkstelligen van innovatieve

praktijken (zie bijvoorbeeld Piat & Sabetti, 2009). Perspectieven van cliënten vormen

in dergelijk beleid een drijvende kracht (Frese, Knight & Saks, 2009).

Een ontwikkeling die in dit kader in Nederland zichtbaar is, is de opkomst van

Flexible Assertive Community Treatment (FACT) (Veldhuizen et al., 2008). FACT is een

model voor het organiseren van herstelondersteunende zorg. De kern is een out-

reachend multidisciplinair team met shared caseload. Kenmerkend voor de aanpak

is dat hulpverleners vanuit verschillende disciplines samenwerken, hulpverleners de

wijk intrekken, een intensieve samenwerking met organisaties en instellingen uit

de maatschappelijke zorg en met familie en de vergemakkelijkte opschaling naar

intensievere zorg als dat nodig is (Veldhuizen, Bähler & Teer, 2006).

Waar FACT de brug slaat vanuit de gespecialiseerde zorg naar het maatschappelijk

domein, doen de zogenaamde sociale wijkteams het omgekeerde. Deze teams, die

ten dele al operationeel zijn en ten dele nog in de tekenfase verkeren (Hoof et al.,

2014), vertrekken juist vanuit een inbedding in de lokale samenleving / de wijk en

kunnen voor hun cliënten verbindingen leggen met instanties en organisaties bin-

nen de zorg. Kwartiermakers, re-integratieprofessionals en ervaringsdeskundigen

spelen hierbij een belangrijke rol. Beide mengvormen bieden nieuwe perspectieven

om op een meer integrale manier empowermentprocessen van mensen te onder-

steunen. In de Trendrapportage over herstel van Hoof et al. (2014) wordt aange-

geven dat het mogelijk nog beter is de krachten van beide soorten aanpakken te

bundelen en dat het belangrijk is om ambities hoog te houden om te voorkomen

dat de ondersteuning van mensen met beperkingen “alsnog tussen wal en schip

terecht komt”.

28 Dit is bijvoorbeeld het geval in Engeland, Schotland, Amerika, Nieuw Zeeland en Australië (zie bij-voorbeeld Stotland et al., 2008; Asimakopoulou et al., 2012; Christensen & Hewitt-Taylor, 2006; Din, 2011; Clossey & Rowlett, 2008; Piat & Sabetti, 2009; Best & Ball, 2011; Bradstreet & McBrierty, 2012). Ook in Nederland wordt herstel opgepakt op beleidsniveau.


7.4 De rol van onderzoek

Tot slot is er nog een rol weggelegd voor onderzoek. Om empowerment te facili-

teren is immers kennis nodig. Het wetenschappelijk onderzoek kan een bijdrage

leveren door in kaart te brengen wat werkt en wat niet, welke dilemma’s er in de

praktijk optreden en hoe deze kunnen worden overstegen. Het is daarbij nog niet

zo eenvoudig te bepalen wat de beste vorm van onderzoek is. De search loopt uit-

een van kwantitatieve studies zoals correlatie- en effectonderzoek en longitudinale

studies, tot diverse kwalitatief-interpretatieve methoden. Ook is, zij het in mindere

mate, de kritisch-sociologische benadering te herkennen in artikelen die insteken op

actie-onderzoek en discoursanalyse.

Wat opvalt in de literatuursearch, is dat sommige auteurs die zich bezighouden met

thema’s als empowerment zich (net als ikzelf in Naar het hart van empowerment)

vrij kritisch opstellen tegenover de dominantie van de kwantitatieve onderzoeks-

benadering. Zo stellen Wagenaar en Balder-van Seggelen (2010) dat bijvoorbeeld

klassiek effectonderzoek geen recht doet aan de complexiteit van de praktijk van

empowerment. RCT’s hebben als doel algemene, gegeneraliseerde uitspraken te

doen over wat werkt in elke context. Echter: “Succes kan niet los worden gezien van

de moeilijk grijpbare alledaagse werken overlevingspraktijk van professionals en

cliënten.” Andere vormen en benaderingen van wetenschappelijk onderzoek zijn

nodig om juist gecontexualiseerde en ‘in de subjectieve ervaring’ gegronde kennis

van betrokken professionals en cliënten te genereren, zo stellen de auteurs. Meer

kwalitatieve en participatieve vormen van onderzoek liggen voor de hand om te

onderzoeken of empowerment is ‘ontstaan’ tijdens deelname aan een programma

en hierin zou meer geïnvesteerd moeten worden (Brandstetter et al., 2012). Ook

Davidson (2003) pleit op een scherpe manier voor het gebruik van kwalitatieve

methoden in het verbeteren van ons begrip waarom bepaalde praktijken succes

hebben of juist falen. Het centraal stellen van real-life situaties en het betrekken van

(ervaringen van) professionals en cliënten bij het onderzoek is daarbij noodzakelijk

als het gaat om empowerment (St-Cyr et al., 2008).

Narratief onderzoek wordt door sommige auteurs genoemd als een van de meest

beloftevolle manieren om dergelijk inzicht te krijgen in empowerment. Salem (2011)

stelt dat narratief onderzoek de capaciteit heeft om zowel persoonlijke als sociale

verandering in kaart te brengen én te stimuleren. “Narratief onderzoek stelt ons in

staat om de eigen verhalen van individuen over hun leven te exploreren, en draagt

bij aan beschrijving en analyse van de contexten en culturele narratieven die indi-

viduen ondersteunen in het betekenis geven aan hun ervaringen”, aldus de auteur.

De narratief-interpretatieve methodologie kan op verschillende, ook vaak creatieve

manieren worden ingezet. Voorbeelden zijn de studie van Shinebourne (2012)


waarin een poëtische representatie van unieke verhalen van deelnemers is gemaakt

en de studie van Pearson (2012), waarin participanten is gevraagd foto’s te maken

van belangrijke dingen in hun leefwereld.

Hoewel voor vele onderzoekers duidelijk is dat de subjectieve (niet te generaliseren)

beleving voorop zou moeten staan in het onderzoek naar empowerment, denk-

en kwantitatief georiënteerde onderzoekers daar toch anders over. Zij redeneren

bijvoorbeeld eerder vanuit de vraag van overheden, organisaties als de World

Health Organization (WHO) en beleidsmakers naar manieren om empowerment

als meetbare uitkomstmaat te operationaliseren. Deze kan dan in aanvulling op

klinische uitkomstmaten gebruikt worden voor de evaluatie van de kwaliteit van

gezondheidszorg en specifieke interventies (McAllister et al., 2012). Hoewel zo’n

generieke meting nog niet zo eenvoudig te organiseren is − het blijft immers de

vraag of de objectivering/ kwantificering van een concept als empowerment wel

mogelijk is (Brandstetter et al., 2012) −, biedt deze benadering ook kansen. Ze

maakt het mogelijk om na te denken over hoe ervaringen, zorgen en beperkingen

die in de praktijk naar voren komen, kunnen worden meegenomen in structurele

evaluaties en hoe leden van de gemeenschap zouden kunnen worden geïncludeerd

in dergelijke evaluatieprocessen. Grootste uitdaging voor deze vorm van onderzoek

is het vinden van een manier om op een representatieve én empowerende manier

mensen bij het onderzoek te betrekken (Brandstetter et al., 2012). In de search zijn

vele onderzoeken te vinden waarin dit al aardig gelukt is. Er zijn dan herstel- en

empowermentgerichte uitkomstmaten gebruikt en/of er is een combinatie gemaakt

tussen kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Het zijn deze onderzoeken waardoor

ik mijn eigen stellingname in Naar het hart van empowerment gedeeltelijk heb

moeten bijstellen. De combinatie tussen kwantitatief en kwalitatief onderzoek lijkt

een vruchtbare manier om kennis over empowerment te verwerven.

Kansen liggen volgens sommigen ook in het meer kritische (participerend/praktijk-

gericht) actieonderzoek, waarbij leervragen van de organisatie het uitgangspunt

vormen voor het uit te voeren kwalitatief en kwantitatief onderzoek en waarbij

sociale systemen niet alleen onderzocht worden maar er ook gewerkt wordt aan

sociale verandering en waarbij mensen uit de organisatie bij meerdere of alle fasen

van het onderzoek worden betrokken. Er is dan sprake van een ‘nothing about me,

without me’ principe. Een dergelijke kritische vorm van onderzoek is geschikt voor

een onderwerp als empowerment omdat het qua waarden sterk aansluit bij empo-

wermentdenken (Nelson et al., 1998). Het is jammer dat er relatief weinig actieon-

derzoek met betrekking tot empowermentonderwerpen in de search zat. Wellicht

kan ondersteunend kritisch actieonderzoek een goede aanvulling vormen op het

kwalitatief en kwantitatief onderzoek dat nu vooral in de belangstelling staat.


7.5 Samengevat

Om empowerment van de grond te krijgen is beleid nodig dat empowermentini-

tiatieven, praktijken en activiteiten mogelijk maakt en de positie van mensen met

beperkingen en kwetsbaarheden versterkt. Om dit te bereiken, is een dialoog op be-

leidsniveau nodig over zorg, maatschappij en kennisontwikkeling. Ook de bredere

maatschappij is dus een actor als het gaat om empowerment.

Concreet gaat het dan om het faciliteren van empowermentprocessen door middel

van beleid en om de kanteling van organisatiestructuren en diensten. Onderzoek

wijst ten eerste op het versterken van de positie van zorggebruikers. Het belangrijk-

ste punt is dat zorggebruikers in staat worden gesteld invloed uit te oefenen op de

zorg die zij ontvangen. Hierbij gaat het niet alleen over invloed binnen de relatie

tussen professional en cliënt maar ook invloed op structureler niveau binnen een

organisatie. Een kritische kijk op de (machts)structuren binnen instellingen is daar-

voor een voorwaarde, alsook innovatieve en creatieve ideeën om daadwerkelijke

inspraak te organiseren. We zagen immers eerder al dat veel inspraak-instrumenten,

bijvoorbeeld cliëntenraden, onvoldoende uit de verf komen. Beleidsmakers en be-

stuurders zien zich voor de uitdaging gesteld transformaties door te voeren waarbij

cliënten daadwerkelijk een rol gaan spelen in de beslissingen binnen een organi-

satie. Dit is een pittige opgave in tijden van bezuinigen. Het is verleidelijk om door

middel van het introduceren van marktwerking te proberen om empowerment- en

bezuinigingsdoelen te combineren. De kans is echter klein dat deze aanpak werke-

lijk tot empowerment leidt. Vruchtbaarder lijken aanpakken die vanuit een kritisch-

onderzoekende houding en dialoog kijken naar mogelijkheden waarin cliënten, in

samenspraak met professionals, wetenschappers en bestuurders, aan kwaliteit van

zorg en innovatie werken.

Behalve het organiseren van inspraak in de zorg is voor empowerment ook de

facilitering van inclusie in de bredere samenleving een aandachtspunt. Een belang-

rijk aspect is het krijgen van kansen om zinvol en passend werk te doen. Werk biedt

inkomen en mogelijkheden, kan bijdragen aan herstel, geeft een actieve rol in een

‘gewone’ setting, biedt structuur, sociale contacten, coping strategieën en zelfwaar-

de. Het hebben van werk is voor mensen met fysieke, psychische of sociale gezond-

heidsproblemen echter niet vanzelfsprekend. Dit heeft allerlei redenen, waaronder

het feit dat re-integratietrajecten vaak onvoldoende aansluiten. Een methode als

IPS, inmiddels onderzocht, probeert hier verandering in te brengen door mensen in-

tegrale ondersteuning op het gebied van werk én psychische problemen te bieden.

Naast individuele ondersteuning lijkt de vergroting van de inclusie-capaciteit van

lokale gemeenschappen en pleitbezorging voor leden van de doelgroep bij de werk-

gevers in de gemeenschap ook noodzakelijk. Participatie in andere activiteiten dan


werk kan worden gestimuleerd door Kwartiermaakpraktijken; praktijken die zich

richten op een gastvrije ontvangst van mensen met beperkingen in de samenleving.

Deze praktijken zijn gebaseerd op directe ontmoeting en contact, een strategie

waarvan al langere tijd bekend is dat het de beste anti-stigmastrategie vormt.

Om empowerment te faciliteren, zijn inspanningen in het zorgdomein en in het

domein van de samenleving belangrijk, maar niet genoeg. Er dienen ook meer

verbindingen te worden gelegd tussen beide domeinen. Een mogelijkheid is het

ontwerpen van structuren waarin verschillende sectoren, leden uit de gemeen-

schap, overheid en onderzoekers samenkomen en een partnerschap vormen rond

een gezamenlijk belang of doel. Ook initiatieven en praktijken rond het concept

‘herstel’ bieden mogelijkheden om verbindingen te leggen. Zo is het idee achter het

FACT-team dat zorg, welzijn en participatie samen worden gebracht. Ook sociale

wijkteams werken met een dergelijk principe. Beide organisatievormen bieden

kansen. Onderzoekers kunnen bijdragen aan empowerment door kritisch te kijken

naar hun onderzoeksopzetten en meer verbinding na te streven tussen verschillende

kennisbronnen.


Beschouwing van de resultaten

In dit hoofdstuk worden de bevindingen van de vier inhoudsanalyses kort sa-

mengevat, zoek ik naar verbindingen en kernboodschappen die in de analyses

verborgen zitten en reflecteer ik op de resultaten tegen de achtergrond van

empowermenttheorie.

8.1 De dialectiek van strijden en loslaten

De eerste inhoudsanalyse ging over de persoonlijke kant van empowerment; de

praktische, betekenis gevende en narratieve strategieën die mensen zelf en samen

met hun omgeving, weten te ontwikkelen om verder te komen (zie hoofdstuk

4). Het zijn vormen van ‘reflectie’ en ‘actie’ op het niveau van de persoon en zijn

omgeving, die door onderzoek worden onderbouwd als essentiële eerste stap én

doorgaand proces in empowerment. Het vormt de basis voor het zetten van stappen

richting een zinvol leven als burger in de samenleving. Het zelf verwoorden van je

eigen ervaringsverhaal en daar eigenaarschap over ervaren, kan daarbij een belang-

rijke factor zijn. Naasten spelen vaak een essentiële rol.

Een belangrijke boodschap die in de analyse naar voren komt, is dat het hele

proces waarin mensen leren omgaan met beperkingen en tegenslagen en die leren

te overstijgen, altijd iets tegenstrijdigs in zich draagt. Het gaat immers enerzijds

over terugvechten en het verzet tegen het idee dat beperkingen en tegenslagen

alles bepalend zijn, maar anderzijds over het accepteren van datgene wat niet

veranderd kan worden, over het succesvol en prettig leven mét beperkingen (zie

ook Davidson, Tondora & Ridgway, 2010). Dit impliceert dat empowerment bestaat

uit allerlei tegengestelde emoties en bewegingen zoals worstelen met wanhoop en

hopeloosheid en het ontwikkelen van hoop op herstel en invloed. Empowerment is

altijd ambivalent (zie ook Flora, 2012).

Dit is meteen ook de reden waarom empowerment zo moeilijk te meten, te

plannen en te begrijpen is in gangbare termen en methoden die gericht zijn op

lineaire en causale processen. Mensen gaan niet in een rechte lijn vooruit van kwets-

baar naar krachtig, van zorgvrager naar zelfzorger, van iemand die door grenzen

belemmerd wordt naar iemand die mogelijkheden creëert, van iemand die lijdt

naar iemand die succes heeft. In de praktijk is het veel meer een grillige zoektocht,

gekenmerkt door stappen naar voren, naar achter, naar rechts, naar links, zich een

weg banend, zonder de richting precies te weten. Vanuit theorie geredeneerd is

8


dit echter niet een probleem dat moet worden omzeild, maar juist een essentie van

empowerment. Zoals figuur 2 liet zien (zie §2.2), speelt empowerment zich af in die

ruimte tussen mogelijkheden en grenzen; empowerment bevindt zich dus per defini-

tie in een spanningsveld.

Een dialectische kijk op empowerment, waarin tegenstrijdige bewegingen

worden erkend in plaats dat zij worden gegoten in lineaire uitkomsten, is in lijn met

de analyse. Deze kijk is dus geschikter om werkelijk inzicht te krijgen in de zoek-

tocht die mensen doormaken alsook om ondersteuning te ontwikkelen die daarbij

aansluit. Vanuit een dialectische kijk kan gesteld worden dat die tegenstrijdigheid

en onzekerheid juist noodzakelijk zijn voor transformatie. Verandering ontstaat

door de spanning tussen mogelijkheden en grenzen te benutten (zie Costin &

Grabb, 2012).

Ik zou het nog wel iets sterker willen stellen. Een empowermentproces lijkt in

de kern het bewustzijn dat tegenstellingen tussen kwetsbaar en kracht, zelfstandig

en zorg, mogelijkheid en grenzen, aanvaarding en protest, succes en lijden, blijven

bestaan en toch ook steeds overstegen (blijken te) kunnen worden. Het is het

loskoppelen en steeds opnieuw verbinden van deze antinomieën29 wat ervoor zorgt

dat mensen zich de ruimte om subject te zijn stapje voor stapje toe-eigenen. Een

intens leer- en levensproces.

8.2 Subject-subject relaties

In de tweede inhoudsanalyse is onderzoek gepresenteerd over de activiteiten en

praktijken van collectieven (zie hoofdstuk 5). We zagen dat peer activiteiten, ini-

tiatieven en bewegingen een basis kunnen creëren om als co-learners de leefwereld

te vergroten. Enerzijds berust dit op principes die in de eerste inhoudsanalyse aan

bod kwamen: het zoeken naar strategieën en zingeving, in dit geval dan samen met

lotgenoten waardoor de eigen ideeën en strategieën steeds worden gespiegeld.

Maar het reikt verder. In deze vormen van empowerment wordt expliciet de brug

geslagen van de intrapersoonlijke naar de sociale dimensie, waarmee meteen ook

stappen worden gezet richting participatie, inclusie en maatschappelijk herstel.

Deze dimensie van empowerment lijkt van groot belang te kunnen zijn voor eigen-

lijk alle kwetsbare doelgroepen in het proces van empowerment.

Een belangrijke boodschap van de analyse is de kracht die uitgaat van de dialoog

binnen machtsvrije subject-subject relaties tussen lotgenoten en van de collectieve

(ervarings)kennis die ontstaat vanuit die dialoog. In deze kennis is de kunstmatige

scheiding tussen verschillende gebieden van het leven en verschillende proble-

men verdwenen. Er bestaat immers geen scheiding in mensen tussen een stuk dat

29 Een antinomie is een tegenspraak die geen paradox is.


‘maatschappelijk handelt’, een stuk dat ‘met ziekte omgaat’, een stuk dat ‘zin geeft’

en een stuk dat ‘zorg ontvangt’. Collectieve (ervarings)kennis uit de leefwereld is

feitelijk de meest directe en geïntegreerde vorm van kennis over empowerment.

De activiteiten en methoden die vanuit deze kennis worden ontwikkeld, kenmerk-

en zich dan ook door een dichte aansluiting met de belevingswereld van mensen

en een sterke contextuele inbedding. Bovendien zijn het per definitie geen ‘kant-

en-klaar’ recepten; de leefwereld is immers voortdurend in verandering en hangt

af van de interactie tussen subjecten. Peer-praktijken zijn daarmee een perfect

voorbeeld van wat de empowermentprincipes zoals ‘communicatief’ , ‘dialogisch’,

‘waardegedreven’, integraal en dergelijke feitelijk betekenen.

Vanuit empowermenttheorie kan deze sociale dimensie gezien worden als de

belangrijkste dimensie van empowerment. We zagen al dat Freire (1980), die het

begrip empowerment voor het eerst theoretisch heeft uitgewerkt, hier een sterke

nadruk op legt (zie ook §2.2). Hij definieert empowerment als een proces van reflec-

tion & action, waarbij mensen die zich in een maatschappelijk achtergestelde positie

bevinden, in een doorgaande dialoog collectief reflecteren op hun levenssituatie en

vervolgens in actie komen om de grenzen in die situatie te verleggen. Freire doelt

daarbij zowel op het verleggen van subjectieve grenzen in de beleving van mensen

(vals bewustzijn / noodlot-gevoel), als het verleggen van objectieve politieke en

maatschappelijke grenzen die het kader van mogelijkheden bepalen. De dialoog

staat centraal en is het middel voor individuele en culturele transformatie. In de

inhoudsanalyse zien we dit en eigenlijk alle ideeën van Freire duidelijk terugkomen.

Wat toch echt opvallend is, is dat hoewel iedereen zich wel kan voorstellen dat co-

learning werkt, het theoretisch te onderbouwen is én er voldoende empirisch bewijs

lijkt te zijn, er toch relatief weinig aandacht naar uitgaat binnen de huidige zorg-

en welzijnssector. Je zou verwachten dat de Wmo hier opduikt, maar dit gebeurt

nog niet op grote schaal. Het consequent doorvoeren blijkt nog een grote uitdag-

ing en stelt een aantal fundamentele organisatieprincipes in zorg en welzijn ter

discussie. Toch is deze vorm van empowerment in de kern niet in strijd met profes-

sionele hulpverlening. Sterker: de professionele hulpverlening kan het principe van

subject-subject relaties juist gebruiken, door bijvoorbeeld collectieve ondersteuning

te bieden. Kortom, hier liggen kansen.


8.3 Innoveren of terug naar de roots van het mensenwerk?

In de derde inhoudsanalyse is onderzoek beschreven naar professionele

ondersteuning van empowerment (zie hoofdstuk 6). We zagen hoe professionals

empowerment kunnen ondersteunen door radicaal aan te sluiten bij de leefwereld

van cliënten, hun eigen strategieën en betekenisgeving en hun bredere context. De

cliënt is daarbij nooit object van zorg of interventies maar zo veel mogelijk subject

van het hulpverleningsproces. Daarom is een kanteling in de hulpverleningsrelatie

noodzakelijk. Een goede samenwerkingsrelatie is gebaseerd op aandacht en

empathie, samenspraak, dialoog en zelfreflectie en legt een basis voor het aangaan

van de tegenstrijdigheden die empowerment met zich meebrengt. Samenwerking

met ervaringsdeskundigen kan helpen om kantelingen in de professionele

ondersteuning te realiseren.

Belangrijkste boodschap die in de analyse naar voren komt is dat professionals

die empowerment willen ondersteunen, ook een soort co-learners worden, steeds

strevend naar het bewerkstelligen van een machtsvrije dialoog waarin gezamenlijk

wordt gezocht naar manieren om empowerment, zowel op persoonlijk als op maat-

schappelijk vlak, verder te brengen. De professional participeert in het unieke proces

van betrokkenen. Voorkomen wordt dat de professional de alwetende deskundige

is en de cliënt alleen object van zorg. Beide zijn subjecten, op zoek naar mogelijkhe-

den binnen de gegeven context. De cliënt blijft hierdoor in het centrum van zijn pro-

ces en van alle handelingen. En de samenhang tussen binnen- en buitenwereld (per-

soonlijke en maatschappelijke problematiek) kan veel sterker worden gewaarborgd.

Belangrijkste instrument voor de professional wordt zijn eigen persoon(lijkheid), iets

wat indruist tegen technisch-instrumentele opvattingen over professionaliteit die

tegenwoordig in veel contexten leidend zijn. Empowermentondersteuning is een

vorm van normatieve professionaliteit (Kunneman, 2007).

Wat sommigen als een open deur zullen ervaren, kan voor anderen – inclusief

mijzelf − een regelrechte eyeopener zijn: de professionele benadering van empo-

werment die zich in de analyse ontvouwt en die in het maatschappelijk debat over

zorg en welzijn vaak geïntroduceerd wordt als een innovatief ‘antwoord’, vertoont

grote overeenkomsten met honderd jaar oude theorieën van het social casework,

de oorspronkelijke methodiek van het maatschappelijk werk. De historie geeft ons

eigenlijk allerlei aanknopingspunten, methoden en inzichten die ook nu nog bruik-

baar zijn, maar die in vele contexten om allerlei redenen verdrongen, wegbezuinigd,

vergeten of vervangen zijn (zie ook Scholte, 2010)30. Boer & Lans (2011) stellen dat

30 In de jaren zeventig is het social casework flink verguisd omdat het niet kritisch genoeg zou zijn, te individueel en te weinig gericht op structuurverandering. In deze tijd zou het oordeel eerder andersom uitpakken. Anno 2015 is het individualiseren van problematiek zo gangbaar geworden dat de maatschappelijke dimensie vaak helemaal verdwijnt, of wordt gelijkgesteld aan hetgeen de sociale gemeenschap op eigen kracht kan oplossen. In relatie tot huidige methodieken is het social casework juist zeer kritisch.


we vanwege de onzekere situatie waarin het sociaal werk tegenwoordig verkeert,

toe zouden moeten naar een geheel nieuwe institutionele logica waarin verschui-

ving van sociaal werk naar burgerinitiatieven en lokale gemeenten plaatsvindt. Dat

lijkt een goede invalshoek, hoewel ik nadrukkelijk óók wil pleiten om vanuit een

empowermentperspectief terug naar het verleden te gaan, opnieuw naar werkzame

elementen te kijken en de waarde van deze en andere traditionele methodieken te

toetsen (zie ook Knoope & Goossensen, 2011; Huber & Bouwes, 2011).

Social casework is een hulpverleningsmethodiek − gebaseerd op kennis uit onder

andere psychologie, sociologie, recht, economie en medische wetenschappen − die

zich richt op individuen met sociale en intrapsychische moeilijkheden en hun omge-

vingsveld (Kamphuis, 1977). Deze vorm van hulpverlenen, die ontstond omstreeks

1916, neemt de samenhang tussen het persoonlijke en maatschappelijke als vertrek-

punt. De oorzaak én de oplossing van ‘nood’ (nu zouden we zeggen: kwetsbaar-

heid), ligt in die samenhang tussen persoon en maatschappij en het casework richt

zich dan ook zowel op innerlijke verandering als verandering van het omgevings-

veld op kleinere of grotere schaal. Om dit te bereiken zet de caseworker zijn eigen

persoonlijkheid in als middel om een relatie met de cliënt tot stand te brengen,

van waaruit kan worden (samen)gewerkt aan veranderprocessen met betrekking

tot de levenssituatie (Kamphuis, 1977). (Vergelijk presentie, herstelgerichte zorg,

rehabilitatie, Strengths model). Duidelijk terug te herleiden naar de maatschap-

pijtheoretische en Freudiaanse grondslagen van het casework, gaat het hier om een

gelijkwaardige relatie, waarin de caseworker zichzelf en de ander gelijkelijk heeft te

accepteren. Belangrijk uitgangspunt daarbij is het inzicht dat het gedrag van men-

sen het resultaat is van bekende en niet bekende krachten uit verleden en heden,

en verwachtingen voor de toekomst. “Een sociaal werker, die verstaat dat dit waar

is, voor iedereen – niet het minst voor hemzelf – weet dat hij niet een dwingende

autoriteit kan zijn in de beslissing omtrent problemen in het leven van een ander.”

Het is de kunst om kundig, flexibel en creatief hulp te verlenen en technieken daar-

aan ondergeschikt te maken (Kamphuis, 1977).

Volgens traditionele beschrijvingen van het social casework door Kamphuis

bestaat de methodiek altijd uit vijf stappen en in elke stap zijn allerlei uitwerkingen

van het empowermentdenken te vinden. Zo start de methodiek met een uitgebreide

probleemverkenning waarbij sociale en psychische aspecten in samenhang worden

onderzocht. Hierbij spelen subjectieve (belevings)aspecten én objectieve, materiele

aspecten een rol (zoals economische positie) (Vergelijk Freire). Vervolgens wordt

een psychosociale ‘diagnose’ of analyse van het probleem gegeven, waarin geen

waardeoordelen in veroordelende zin voorkomen. Uit Kamphuis (1977): “De case-

worker bezit niet zoals de arts een aantal standaarduitdrukkingen waarmee hij het

probleem in kortschrift kan aanduiden. Hij zal, hoewel hij wel eens psychologische

en sociologische termen gebruikt, altijd omschrijvingen moeten geven. Daarbij zal


hij niet alleen het probleem moeten aangeven maar het probleem van deze persoon

in zijn sociale context, waarbij dus ook persoonsbeschrijving en milieugegevens een

rol spelen. Het is daarnaast van wezenlijk belang dat in deze diagnose niet alleen

geconstateerd wordt wat de moeilijkheden in de persoon en zijn omstandigheden

zijn, maar ook wat de positieve krachten zijn in beide sectoren. Deze samen hebben

bij de behandeling een fundamentele betekenis.” (Vergelijk krachtgericht werken,

herstelbenadering). De derde stap in het proces is het opstellen van een behandel-

plan. Uit Kamphuis (1977): “Helaas klinkt deze aanduiding statischer dan het proces

in werkelijkheid is. ‘Wat moeten wij doen?’ is niet een vaststelling en voorschrijven

van een aantal welomschreven maatregelen, hoewel die er ook wel bij kunnen

zijn. Het is een tezamen met de cliënt komen tot het besluit welke weg ingeslagen

wordt, laten wij zeggen tot de volgende kromming”. (Vergelijk shared decision

making, rehabilitatiemethoden, herstelgerichte zorg).

De vierde stap, de behandeling die vervolgens plaatsvindt, omvat het werken

en samen nadenken met de cliënt en het werken met het omgevingsveld. Volgens

Kamphuis heeft de social caseworker hierbij verschillende rollen waartussen hij

switcht (zie ook Boumans & Lochtenberg, 2013). Enerzijds biedt hij individuele

ondersteuning bij sociaal functioneren, ondersteunende psychotherapeutische

behandeling, ervarings- of experientiële behandeling en inzichtgevende behande-

ling (gericht op identiteit). (Vergelijk herstelgerichte zorg). Hierbij worden vanuit

de relatie verschillende technieken ingezet. Anderzijds treedt de caseworker met

betrekking tot het omgevingsveld op als degene die hulpbronnen aanboort, als be-

middelaar en als pleitbezorger. (Vergelijk Omlo, 2013). Tot slot vindt een afsluiting

plaats op een door caseworker en cliënt samen te kiezen moment. “Als de behan-

deling van lange duur is geweest, moet de band geleidelijk losser gemaakt worden

(..) Een aankondiging ‘ik ga weg, volgende week komt iemand anders’ is in geen

enkel opzicht geëigend in het raam van de behandeling (..) De cliënt is niet een pion

op een schaakbord, die in een volgend vak geschoven kan worden, maar een mens

met zijn rationele en irrationele zijden, met zijn vrees en verwachting.” (Kamphuis,

1977).

Het mooie en interessante van Kamphuis’ beschrijvingen van de methodiek is dat er

veel aandacht wordt besteed aan de manier waarop hulpverleners abstracte (em-

powerment)waarden kunnen vertalen naar professioneel handelen. Het geeft een

inzicht in de manieren waarop empowermentprincipes als ‘communicatief hande-

len’, dialoog en waardegedrevenheid door een professional in de praktijk kunnen

worden nageleefd. Het besteedt daarbij ruim aandacht aan de tegenstrijdigheden

en complexiteit die met deze vorm van werken gepaard gaan, zoals dilemma’s

rond ingrijpen versus afwachten, afstand versus nabijheid, professioneel versus


persoonlijk31. Het is deze complexiteit die in hedendaagse methodieken vaak onder-

belicht blijft. Daarom kan de lectuur over social casework naar mijn idee ook in onze

tijd nog voor elke empowermentondersteuner (die bereid is door het ouderwetse

taalgebruik heen te kijken) relevant zijn.

Het is natuurlijk wel de vraag in hoeverre de huidige tijd en de huidige profes-

sionele kaders het mogelijk maken om op een social casework manier te werk te

gaan. Methoden die vertrekken vanuit het idee van een gelijkwaardige relatie/

partnerschap, zijn sterk in opkomst. Dit suggereert dat er animo voor is, maar het

lijkt in de praktijk vaak te gaan om uitgeklede varianten. Deze manier van werken

wordt dan gegoten in een stappenplan dat moet worden uitgerold in een beperkt

aantal sessies waarbij de doelen toch al van te voren vaststaan. Er worden dan

slechts elementen van het empowermentdenken toegepast en er is geen sprake van

een werkelijk communicatieve situatie. Werkelijk empowerend werken staat haaks

op de huidige controleer- en registreercultuur, het werken volgens prestatienormen

of diagnose-behandelcombinaties en de smalle benadering van evidence based

practice zoals die zich in zorg en welzijn voordoet. Dergelijke systemen maken het

voor individuele professionals moeilijk (onmogelijk?) om empowerend te werken.

Empowerend werken vraagt om (experimenteer)ruimte, tijd, toewijding en de wil

om een weg te zoeken binnen onzekere, onvoorspelbare, chaotische en unieke si-

tuaties. Mogelijk bieden de in §7.3 besproken sociale wijkteams wel de goede voor-

waarden. Het is dan ook relevant om de praktijkontwikkelingen en het onderzoek

op dat gebied te volgen.

8.4 De huidige transities: kans én gevaar voor empowerment

De vierde inhoudsanalyse ging in op het faciliteren van empowerment door de

bredere samenleving (zie hoofdstuk 7). Onderzoek liet zien dat inhoudelijk commit-

ment aan empowermentdoelen op beleidsniveau noodzakelijk is om voorwaarden

te creëren voor empowerment. Het versterken van inspraak over zorg en de positie

van mensen in de samenleving, zijn daarbij aandachtspunten. Empowerment gaat

dus óók om het kantelen van structuren en vertogen die bepaalde groepen in een

onderdrukte of gemarginaliseerde positie houden. Hiervoor is voldoende financiële,

morele en praktische inbedding nodig binnen instellingen, bestuursstructuren, in

gemeenten en in het landelijke beleid. Ook op macroniveau mag daarom de kriti-

sche dialoog over empowerment niet ontbreken. De verbinding tussen de wereld

31 Dit is tevens een onderwerp van het maatschappelijk werk dat later door Geert van de Laan nog verder werd uitgediept. Mensen die graag meer willen lezen over mogelijke manieren om met dilemma’s van empowermentgerichte ondersteuning om te gaan, verwijs ik graag door naar Laan (1990/1991).


van de zorg en de wereld van welzijn en participatie lijkt daarbij in toenemende

mate van belang.

De literatuur is over het algemeen hoopvol over actuele ontwikkelingen waarbij

de traditionele scheiding tussen zorg en samenleving wordt doorbroken. Toch is

een relativering ook hier op zijn plaats. Wanneer we kritisch kijken naar de hui-

dige beleidstransities die gaande zijn in het Nederlandse zorgen welzijnsdomein,

dan valt op dat hoewel er in feite vrij consistent verbindingen worden gelegd met

(ideologische) empowerment(doelen)32, veel van de beleidsdoelen niet gerealiseerd

lijken te worden. Dit kan te maken hebben met het gebrek aan duidelijkheid over

hoe doelen precies naar de praktijk kunnen worden vertaald, zodat ze ook daad-

werkelijk impact hebben op de mensen in de gemeenschap (zie ook Asimakopoulou

et al., 2012). Daarnaast heeft het te maken met strategische keuzes die tegelijkertijd

gemaakt worden. Vergelijk de wijze waarop de overgang van de AWBZ naar de

Zorgverzekeringswet wordt beargumenteerd. Hier wordt door de wetswijziging de

zorgvrager benoemd tot consument, een notie die een krachtig beeld representeert

maar waarbij in feite ook een essentieel kenmerk wordt weggelaten, namelijk dat

er een zorgbehoefte bestaat. Binnen welzijn is eenzelfde proces gaande. Door de

overgang van de AWBZ naar de Wmo worden mensen met fysieke, psychische en

sociale gezondheidsproblemen nu steeds meer verwezen naar de gemeente en

het lokaal beleid. Hier wordt door de wetswijziging de patiënt of cliënt tot burger

verklaard, met ook dan als risico dat de zorgbehoefte en de kwetsbaarheid onder-

gesneeuwd raken.

Empowerment vraagt inderdaad om het overstijgen van het idee van een lijdzame

patiënt en er zijn inderdaad maatregelen nodig om meer zeggenschap over zorg en

participatiemogelijkheden te creëren. Het is echter maar de vraag in hoeverre de

beelden ´consument´ en ´burger´ de juiste uitwerking vormen van empowerment. De

kern van empowerment is immers het aan het stuur zetten van de persoon, zonder

diens kwetsbaarheden en ondersteuningsbehoeften te ontkennen. Aan de hand van

theorieën van Habermas en Foucault is eenvoudig aan te tonen dat rollen als consu-

ment en burger, zeker wanneer ze worden opgelegd, waarschijnlijk niet tot empow-

erment leiden maar eerder tot het tegenovergestelde. Het kunnen nieuwe systemen

worden waar mensen object van worden (Zie Naar het hart van empowerment).

Om werkelijk empowerend beleid te maken en van daaruit empowerment

maatschappelijk te faciliteren, is er inzicht nodig in de spanning tussen kwetsbaar-

heid en kracht, tussen zorg en zeggenschap. Een samenleving toont haar human-

iteit niet door het uitsluitend faciliteren van ‘krachtigen’ en ‘machtigen’, maar juist

32 Denk aan de nadruk op kracht, regie, herstel en ‘meedoen’.


door inclusief beleid dat erkent dat het leven bestaat uit kracht én kwetsbaarheid.

Zij faciliteert individuele strategieën van mensen om mét hun kwetsbaarheid een

zinvol leven te leiden; zij faciliteert initiatieven van groepen mensen die hen in

staat stellen om, mét hun kwetsbaarheid, een volwaardige plaats in de maatschap-

pij te vinden. En zij faciliteert professionele ondersteuning, die de kwetsbaarheid

centraal stelt noch negeert, maar gericht is op het versterken van de kracht en

macht van mensen om met hun kwetsbaarheid om te gaan en daarbij de regie

over hun leven en hun plaats binnen de samenleving te behouden. Daarvoor is een

omvattende bio-psychosociale insteek van belang, die geen scheidsmuren verdraagt

tussen gezondheids- en welzijnsarrangementen. Onderzoek naar de relatie tussen

beiden, alsook naar de spanning tussen kwetsbaarheid en kracht, is van belang

om te achterhalen welke beleidsmaatregelen nodig zijn om dit te realiseren. Deze

spanningsvelden zijn misschien wel de belangrijkste onderwerpen voor toekomstig

onderzoek.


Conclusies en reflectie op het onderzoek

In dit laatste hoofdstuk wordt een algemene conclusie van de uitgevoerde litera-

tuurstudie gepresenteerd en worden opbrengsten en beperkingen van het onder-

zoek besproken.

9.1 Conclusies

De hoofdvraag van deze studie was: Welke inspanningen, activiteiten, praktijken en

methoden kunnen empowermentprocessen van mensen met fysieke, psychische en/

of sociale gezondheidsproblemen vooruit brengen? De thematische analyse liet zien

dat er vier actoren zijn die zich kunnen inzetten voor empowerment: mensen zelf,

mensen samen, professionals en de bredere samenleving. Zij kunnen empowerment

vooruit brengen door respectievelijk: het ontwikkelen van persoonlijke strategieën

en betekenisgeving, het engageren in praktijken van co-learning, het professioneel

ondersteunen van empowerment van cliënten door middel van een samenwerkings-

relatie en het faciliteren van empowerment door middel van beleid en onderzoek.

De vier inhoudsanalyses van de onderzoeksliteratuur hebben een berg kennis,

informatie en aanwijzingen opgeleverd over uiteenlopende aanpakken die in deze

kaders zinvol en werkzaam zijn.

Kenmerkend voor alle aanpakken die in de vier inhoudsanalyses beschreven zijn, is

dat ze kritisch staan tegenover ‘de beperking’ als enige insteek en ‘de methodiek’

als het enige antwoord. De kern van de aanpakken ligt dan ook niet in het afrollen

van een vaststaand ‘empowerend programma’ voor een vaststaande ‘doelgroep’,

maar in de bewerkstelliging van een dialoog en een leerproces waarin ruimte wordt

gecreëerd om over de grenzen van de bestaande situatie heen te kijken, gezamen-

lijk doelen te stellen en te zoeken naar de juiste middelen om grenzen te verleggen.

Positieve ontwikkeling is dat er in toenemende mate innovatieve praktijken worden

ontwikkeld die in hoge mate aan dit soort kenmerken voldoen. Praktijken als de

Eigen kracht conferentie, zelfhulpgroepen, WRAP, herstelgemeenschappen, cliënt-

gestuurde organisaties, krachtwerk, rehabilitatie, de presentiebenadering, shared

decision making, IPS, kwartiermaken, FACT en sociale wijkteams zijn zo ontworpen

dat er ruimte blijft bestaan om doelen en middelen gaandeweg, in dialoog, vast te

stellen. Het zijn bovendien methoden die nadruk leggen op gezamenlijk leren. Hier

kunnen mensen en organisaties die empowerment in de praktijk willen brengen

9


veel inspiratie uit halen. Belangrijk is wel om ervoor te waken dat deze praktijken

binnen de huidige context van zorg en welzijn alsnog vervallen tot een soort kant-

en-klaar recepten of afvinklijstjes, of een strategische connotatie krijgen. Er kan

bovendien geconcludeerd worden dat empowerment nooit kan worden gelijkge-

steld met welke dan ook van deze aanpakken maar vraagt om werkelijk inzicht in

de principes die aan de aanpakken ten grondslag liggen. Daarom is dit rapport zo’n

omvangrijk werk geworden en niet een eenvoudige opsomming van methoden

waaruit gekozen kan worden. Het zijn de principes die als rode draad door het hele

rapport lopen en bij elke deelanalyse weer in een nieuwe gedaante naar voren kwa-

men. Zie het rapport als een samenhangend overzicht van manieren en inspiratie

om deze principes te concretiseren.

De dieper liggende principes zijn in Naar het hart van empowerment (zie §2.3)

reeds in abstracte zin beschreven. Empowermentaanpakken zijn altijd:

• procesgericht: processen van betrokkenen staan altijd in het centrum van alle

handelingen

• communicatief: doelen en middelen liggen van tevoren niet vast maar worden

zoveel mogelijk door betrokkenen zelf vastgesteld

• dialogisch: er is sprake van een doorgaande (gelijkwaardige) dialoog en samen-

werking tussen betrokkenen

• waardegedreven: persoonlijke en gezamenlijke waarden zoals zinvol leven,

rechtvaardigheid en ruimte om anders te zijn, zijn leidend

• integraal: er is aandacht voor individu, moment en context en aandacht voor

alle levensgebieden

• deskundig: er wordt gebruik gemaakt van ervaringsdeskundigheid en profes-

sionele deskundigheid.

Tegelijkertijd kan een tweede conclusie worden getrokken. Hoewel theoretisch gez-

ien de verschillende deelaspecten van empowerment en de beschreven aanpakken

sterk samenhangen, blijkt dat deze samenhang in de praktijk (en in het onderzoek)

veelal ontbreekt. Omdat de vier deelaspecten van empowerment: persoonlijke zin-

geving, peer support, professionele zorg en participatie, corresponderen met totaal

verschillende domeinen met eigen paradigma’s, is het nog niet zo vanzelfsprekend

om ze in de praktijk met elkaar te verbinden. Empowerment bevindt zich als het

ware op een kruispunt van domeinen. De cliëntenbeweging, de gezondheidszorg,

de ggz, het welzijnswerk, de participatie- en inclusiebeweging, het beleid; in elk

van deze domeinen wil men iets met empowerment en toch blijven het gescheid-

en werelden. Daarom lijken aanpakken en methodieken die voortkomen uit deze


werelden ook niet altijd goed te communiceren met elkaar. Het gevolg daarvan is

dat elk domein zich vooral bezighoudt met zijn eigen deelaspect, en weinig oog

meer heeft voor het feit dat al die aspecten altijd samenhangen.

Belangrijke conclusie over empowerment is dan ook dat het gebruiken van dezelf-

de term geenszins (automatisch) betekent dat er ook daadwerkelijk sprake is van

(duurzame) samensmelting van doelen en werkwijzen. In feite kunnen we zelfs het

tegenovergestelde waarnemen: de domeinen lijken binnen de huidige maatschap-

pelijke ontwikkelingen (al dan niet zichtbaar) vaak tegenover elkaar te staan. Denk

aan de spanning tussen professionele zorg en cliëntenorganisaties, tussen lang-

durige gezondheidszorg en Wmo en tussen technisch-instrumentele en normatieve

professionaliteit. En ook bínnen domeinen komen opvattingen en invullingen van

begrippen regelmatig op gespannen voet met elkaar.

Empowerment ziet zich dus geconfronteerd met verschillende blikrichtingen. Dat

zorgt voor inhoudelijke en semantische verwarring. En hoewel dit een ingewikkeld

punt is van empowerment, biedt het ook juist de mogelijkheden waar we met de

huidige transities anno 2015 naar zoeken. Het is immers onvermijdelijk dat domei-

nen hun comfortzone gaan verlaten en toenadering zoeken tot andere domeinen.

Juist omdat empowerment niét terug te brengen is tot zelf doen en zin geven, of

collectieve actie, of methoden van zorg, of participatie, of systeemverandering,

maar dat allemaal omvat. Het erkennen van die verschillende paradigma’s en het

op zoek gaan naar verbinding is nodig om een antwoord te kunnen bieden op de

(ondersteunings)vragen van de toekomst.

Ditzelfde kan overigens gezegd worden over het onderzoeksdomein. We zagen dat

empowermentonderzoek vanuit verschillende tradities wordt ingestoken en dat

kwalitatieve, kwantitatieve en kritisch-normatieve kennisbronnen niet vanzelfspre-

kend aan elkaar verbonden worden. Onderzoekers werken vanuit zeer verschillende

paradigma’s aan dezelfde onderwerpen. Het is aannemelijk dat de kennis over

empowerment daarom zo gefragmenteerd blijft. Toch kan ook hier geconcludeerd

worden dat een stevige verbinding tussen objectieve kennisbronnen (kennis uit

‘hard’ wetenschappelijke onderzoek), subjectieve kennisbronnen (kennis uit kwali-

tatief onderzoek en ervaringsdeskundigheid) en kritisch-normatieve kennisbronnen

(kennis uit beleidsreflectie, emancipatorische bronnen, filosofie, theorie en derge-

lijke) de enige manier is. Juist die verbinding biedt de inzichten die nodig zijn om

empowerment in de toekomst verder te brengen.


9.2 Opbrengsten van het onderzoek

Het onderzoek draagt bij aan de body of knowledge over empowerment van mensen

met psychische, fysieke en/of sociale gezondheidsproblemen. Het heeft theoretisch-

samenhangende kennis opgeleverd over de verschillende aspecten en actoren van

empowerment en de manieren waarop empowerment in de praktijk vorm krijgt. Het

geeft een breed en gefundeerd overzicht van strategieën, activiteiten, bewegingen,

initiatieven, beleid en praktijken door mensen zelf, door mensen samen, door pro-

fessionals en door de bredere samenleving om empowerment mogelijk te maken en

vooruit te helpen. Ook geeft het een eerste inzicht in de ervaringen met en de effecten

en mogelijkheden van de verschillende aanpakken. Het wijst bovendien de weg naar

verdiepende literatuur over elk afzonderlijk onderwerp. Hopelijk kan dit rapport een

rol spelen in het maatschappelijk debat over zorg en welzijn en sluit het aan bij de ken-

nisbehoefte van burgers, cliënten, professionals, onderzoekers en beleidsmakers die

interesse hebben in empowerment.

9.3 Beperkingen van het onderzoek

Tot slot zal nog kort stilgestaan worden bij de beperkingen van het onderzoek. De

inzet van de studie was ambitieus: empowerment van alle kanten belichten, verschil-

lende vormen van onderzoek gebruiken en kennis en inzichten over verschillende

doelgroepen samenbrengen. Dat is slechts ten dele gelukt. Een aantal beperkingen

van de studie worden hier besproken.

Breedvoerend versus diepgaand

Een beperking die onvermijdelijk is in de opzet van deze studie, was een voortdu-

rende concurrentie tussen ‘breed’ en ‘diepgaand’. Het was immers zowel een doel

om een breed overzicht te creëren als om voldoende inzichtelijk te maken wat de

verschillende deelaspecten van empowerment betekenen en hoe ze samenhangen.

Keuzes en afwegingen zijn gemaakt en die kunnen tot gevolg hebben dat de lezer

op sommige punten onderwerpen of thema’s mist en op andere punten misschien

juist diepgang en nuancering. Toch hoop ik dat de lezer voldoende van beide in het

werk terugvindt en zich ook uitgenodigd voelt om op verschillende deelonderwer-

pen verder te lezen in de literatuur waarnaar wordt verwezen.


Empirie versus theorie

Een andere beperking is voor sommigen wellicht dat de focus van dit project lag op

empirisch kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Daarmee zijn kritische beschrijvingen,

essays en theoretische reflecties grotendeels buiten beeld gebleven. Die zijn juist als het

gaat om empowerment heel belangrijk. Deze beperking wordt hopelijk deels onder-

vangen door Naar het hart van empowerment, omdat daarin op een abstracter niveau

over empowerment wordt gesproken.

Doelgroepen

In de searchstrategie (de zoektermen) zijn bewust geen doelgroepen opgenomen.

Dat leek een goede keuze omdat we dan zouden kunnen zien in welke domeinen al

meer en minder over empowerment en gerelateerde onderwerpen wordt nage-

dacht. Een ander argument is dat een uitsplitsing in doelgroepen sowieso minder

voor de hand ligt bij een thema als empowerment. Empowerment gaat immers in de

kern om mensen, niet om cliënten binnen een bepaald zorgdomein. Bovendien is er

vaak sprake van een combinatie van problemen op verschillende vlakken.

Echter, omdat de opbrengst aan artikelen zo buitenproportioneel groot was, waren

we genoodzaakt bij de selectie van artikelen wel een soort filter toe te passen. We

hebben publicaties geïncludeerd die van toepassing zijn op de Nederlandse context

en die zich richten op:

• mensen met psychische, psychiatrische of psychosociale problemen

• mensen met verslavingsproblemen

• mensen met (chronische) ziekten of handicaps

• dak- en thuislozen.

Deze keus is gemaakt omdat deze doelgroepen het meest voorkwamen in de search

en in de Wmo-transitie in toenemende mate van belang zijn.

Met deze afbakening van de literatuur zijn er doelgroepen uit de studie gevallen:

jeugd, ouderen, mensen met intellectuele beperkingen, religieuze minderheden,

migranten, vrouwen en homoseksuelen. Ook onderzoek dat te maken had met

empowerment van bevolkingsgroepen in derde wereldlanden is niet meegenomen

in de studie. Hoewel het aannemelijk is dat veel van de hier beschreven principes en

kennis over empowerment ook in hoge mate van toepassing zijn op al deze doel-

groepen, zou het zeer de moeite waard zijn als er aparte empowermentstudies aan

deze doelgroepen worden gewijd.

Naast het feit dat er doelgroepen missen, is er in de studie ook een nadruk ontstaan op

doelgroepen met psychische problematiek. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Ten

eerste is aan het begin van de studie besloten om een aanvullende search te doen in


drie psychiatrie-georiënteerde tijdschriften (zie beschrijving methode in §1.2). Dit acht-

ten wij zinvol omdat in het Nederlandse ggz-domein veel is gepubliceerd over thema’s

als empowerment, regie en herstel. Hierdoor is er echter wel veel psychiatrieliteratuur

in de search terechtgekomen. Ook de sneeuwbal search is grotendeels psychiatrie-

georiënteerd gebleken. Dat kan te maken hebben met het feit dat de ggz het vaste

werkterrein is van de onderzoeker, waardoor de toegang tot artikelen groter is.

Onderbelichte thema’s

De search heeft relatief veel kennis opgeleverd over empowermentprocessen op

het niveau van individuen, lotgenoten, zorg en beleid en relatief weinig kennis

over de ervaringen met en effectiviteit van maatschappelijke initiatieven zoals

lokale projecten, buurtprojecten, welzijnsinterventies en kwartiermaakactiviteiten.

Dit is jammer, omdat dit vanuit de theorie als een zeer belangrijk onderwerp moet

worden aangemerkt. Er zijn verschillende verklaringen voor te bedenken. Mogelijk

is deze bias veroorzaakt door de zoektermen. Het gebruiken van termen als ‘expe-

rience’, ‘narrative’ en ‘effect’ in de zoekopdrachten kan een zekere reductie tot het

medisch-psychologische domein tot gevolg hebben gehad. Deze termen zijn wellicht

minder geschikt voor het vinden van onderzoek dat complexe veranderingen op ge-

meenschapsniveau in kaart brengt. Een andere verklaring is dat er gewoon weinig

onderzoek is. Er zijn veel gegevens verzameld over diverse sociale interventies die

meerdere groepen in de samenleving aangaan, zie bijvoorbeeld de vele interventies

in de databank sociale interventies van Movisie https://www.movisie.nl/databank-ef-

fectieve-sociale-interventies. Veel interventies lijken echter nauwelijks internationaal

systematisch te zijn onderzocht, waardoor zij niet in deze search terechtgekomen

zijn.

Op zich klopt het wel dat de onderzoekstraditie in dit gebied achterblijft bij bij-

voorbeeld de onderzoekstraditie binnen het medisch-psychologisch domein. Dit

is traditioneel het geval en heeft mede te maken met het feit dat het meten van

samenlevingsverandering lastig is. Het meten van individuele verandering is zoveel

gemakkelijker, wat een dominantie van individu-gericht onderzoek in de hand

werkt. Ook strategische belangen en overwegingen kunnen hierbij een rol spelen.

Hoe dan ook is het spijtig en zou het goed zijn als het onderzoek van maatschappe-

lijk empowerment hoog op de onderzoeksagenda van de toekomst wordt geplaatst.

De dilemma’s van empowerment

Tot slot kan het als een beperking van de studie worden gezien dat de dilemma’s die

gepaard gaan met empowerment en met het ondersteunen en faciliteren van em-

powerment, nauwelijks aan bod zijn gekomen. Nadruk in deze studie lag op wat er

allemaal mogelijk is. Dat beeld heeft natuurlijk ook een andere kant. Empowerment

https://www.movisie.nl/databank-effectieve-sociale-interventies

https://www.movisie.nl/databank-effectieve-sociale-interventies


komt niet altijd van de grond, ook al is de motivatie er en zijn de voorwaarden

gecreëerd. Dit geldt voor alle vier de onderwerpen die zijn behandeld. Soms lukt het

mensen gewoonweg niet om zelf strategieën te ontwikkelen of op een vruchtbare

manier zin te geven aan problemen waar ze mee te kampen hebben. Regelmatig

ontstaat er helemaal geen echte wederkerige steun binnen peer-support initiatiev-

en. Samenwerking en vruchtbare dialoog tussen professionals en cliënten is lang

niet altijd mogelijk. En verschillen in participatie, zeggenschap en maatschappelijke

posities tussen groepen in de samenleving veranderen vaak niet, zelfs niet als beleid

en lokale initiatieven erop gericht zijn. In alle vier de dimensies spelen er dilemma’s

rond subject-object zijn, zelfstandigheid-afhankelijkheid, lijden-kracht, succes-tegen-

slag, communicatie–strategie, et cetera, die het ontstaan van empowerment in de

weg zitten. Hoe mooi het ideaal van samen op een communicatieve manier stappen

zetten en ondersteuning vormgeven ook klinkt, in de praktijk is het ingewikkeld om

te bewerkstelligen. In Naar het hart van empowerment ging ik hier ook op in.

Het nadeel van de uitgevoerde studie is dat de ingewikkeldheid van empowerment

een beetje onderbelicht is gebleven. Daardoor kan de indruk ontstaan dat empo-

werment een groot feest is. Ik heb geprobeerd dit te ondervangen door in de discus-

siesectie op een wat kritischer manier naar de onderzoeksresultaten te kijken. Toch

denk ik dat een vervolgstudie die expliciet ingaat op de dilemma’s van empower-

ment nodig is om de cirkel rond te maken.


Literatuur

Aardema, H. (2008). Doet hoop leven? De betekenis van hoop voor het herstelproces

van cliënten met een psychotische stoornis. Emmen: GGZ Zuidoost-Drenthe.

Abdoli, S., Ashktorab, T., Ahmadi, F., Parvizi, S. & Dunning, T. (2008). The empo-

werment process in people with diabetes: an Iranian perspective. Int Nurs Rev,

55(4):447-453.

Achara-Abrahams, I., Evans, A.C. & Kenerson King, J. (2011). Recovery-focused beha-

vioral health system transformation: A framework for change and lessons learned

from Philadelphia. In: Kelly, J.F., White, W.L. (ed). Addiction recovery management:

Theory, research and practice (pp. 187-208). Totowa, NJ US: Humana Press.

Addenbrooke, M. (2011). Survivors of addiction: Narratives of recovery. New York:

Routledge/Taylor & FrancisGroup.

Adolfsson, E.T., Starrin, B., Smide, B. & Wikblad, K. (2008). Type 2 diabetic pa-

tients’ experiences of two different educational approaches - A qualitative study.

International Journal of Nursing Studies, 45(7):986-994.

Alexander, L.A. & Link, B.G. (2003). The impact of contact on stigmatizing attitudes

toward people with mental illness. Journal of Mental Health, 12(3): 271-289.

Alfano, C.M. & Rowland, J.H. (2009). The experience of survival for patients:

Psychosocial adjustment. Washington, DC, US: American Psychological Association.

Amering, M. (2012). Recovery in mental health: Reshaping our clinical and scientific

responsibilities. Psychiatria Danubina, 24: 291-297.

Anthony, W.A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental

health system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16(4): 11-23.

Anthony, K.H. (2008). Helping partnerships that facilitate recovery from severe men-

tal illness. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 46(7):25-33.

Areberg, C. & Bejerholm, U. (2013). The effect of IPS on participants’ engagement,

quality of life, empowerment, and motivation: a randomized controlled trial. Scand

J Occup Ther, 20(6):420-8.


Arvidsson, S., Bergman, S., Arvidsson, B., Fridlund, B. & Tops, A.B. (2011). Experiences

of health-promoting self-care in people living with rheumatic diseases. J Adv Nurs,

67(6): 1264-1272.

Asimakopoulou, K., Gilbert, D., Newton, P. & Scambler, S. (2012). Back to basics:

Re-examining the role of patient empowerment in diabetes. Patient Education and

Counseling, 86(3): 281-283.

Aujoulat, I., d’Hoore, W. & Deccache, A. (2006). Patient empowerment in theory and

practice: Polysemy or cacophony? Patient Education and Counseling, 66(1): 13-20.

Aujoulat, I., Marcolongo, R., Bonadiman, L. & Deccache, A. (2008). Reconsidering pa-

tient empowerment in chronic illness: a critique of models of self-efficacy and bodily

control. Soc.Sci.Med., 66(5): 1228-1239.

Baars, J. E., Markus, T., Kuipers, E. J. & Woude, C. J. van der (2010). Patients’ prefe-

rences regarding shared decision-making in the treatment of inflammatory bowel

disease: results from a patient-empowerment study. Digestion, 81(2): 113-119.

Baart, A. (2004). Een theorie van de presentie. Utrecht: Boom Lemma Uitgevers.

Bähler, M. & Oosterveld, H. (2010). Shared Decision Making - Samen keuzes maken.

In: Rooijen, S. van., Weeghel, J. van. (2010). Psychiatrische Rehabilitatie Jaarboek

2010-2011. Utrecht: SWP.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change.

Psychological Review, 84(2): 191-215

Barbic, S., Krupa, T. & Armstrong, I. (2009). A randomized controlled trial of the

effectiveness of a modified recovery workbook program: preliminary findings.

Psychiatr.Serv., 60(4): 491-497.

Basset, T. & Stickley, T. (2010). Introduction. In: Basset, T., Stickley, T., (ed). Voices

of experience: Narratives of mental health survivors (pp. 1-11). Hoboken, US:

Wiley-Blackwell.

Batifoulier, P., Domin, J.P. & Gadreau, M. (2011). Market empowerment of the pa-

tient: the French experience. Rev Soc Econ, 69(2):143-162.

http://swptijdschriften.nl/Magazine/Article/1681


http://psycnet.apa.org/journals/rev/84/2/191/

http://psycnet.apa.org/journals/rev/84/2/191/


Baum, F., Newman, L., Biedrzycki, K. & Patterson, J. (2010). Can a regional govern-

ment’s social inclusion initiative contribute to the quest for health equity? Health

Promot Int, 25(4):474-482.

Beek, F. van (2003). Eigen Kracht volgens plan? Onderzoek naar de plannen en

follow-up van de Eigen-kracht Conferenties. Voorhout: WESP.

Beek, F. van & Muntendam, M. (2011). De kleine gids. Eigen Kracht-conferentie 2011.

Alphen aan den Rijn: Kluwer.

Begum, S. & Por, J. (2010). The impact of the NSF for Diabetes on patient empower-

ment. Br.J.Nurs., 19(14): 887-890.

Bekhet, A.K., Johnson, N.L. & Zauszniewski, J.A. (2012). Effects on resilience of care-

givers of persons with autism spectrum disorder: the role of positive cognitions. J

Am Psychiatr Nurses Assoc, 18(6):337-344.

Bell, N.J., Kanitkar, K., Kerksiek, K.A., Watson, W., Das, A., Kostina-Ritchey, E. et al.

(2009). “It has made college possible for me”: feedback on the impact of a universi-

ty-based center for students in recovery. J.Am.Coll.Health, 57(6): 650-657.

Bennett, D.H. (1997). Rehabilitatie is mensenwerk; de ontwikkeling van een visie.

Passage, (2):68-75.

Best, D. & Ball, G. (2011) Recovery and public policy: Driving the strategy by raising

political awareness. Journal of Groups in Addiction & Recovery, 6(1-2):7-19.

Bhat, C.S. (2010). Assisting unemployed adults find suitable work: A group interven-

tion embedded in community and grounded in social action. Journal for Specialists

in Group Work, 35(3): 246-254.

Binde, P. (2012). A Mutual Support Group for Young Problem Gamblers.

International Journal of Mental Health and Addiction, 10(4): 524-536.

Biron, M. & Bamberger, P. (2010). The impact of structural empowerment on in-

dividual well-being and performance: Taking agent preferences, self-efficacy and

operational constraints into account. Human Relations, 63(2):163-191.


Bjørk, T., Wallin, K. & Pettersen, G. (2012). Male experiences of life after recovery

from an eating disorder. Eat Disord, 20(5):460-468.

Björklund, M., Sarvimaki, A. & Berg, A. (2008). Health promotion and empowerment

from the perspective of individuals living with head and neck cancer. Eur J Oncol

Nurs, 12(1):26-34.

Boer, N. de & Lans, J. van der (2011). Burgerkracht. De toekomst van het sociaal werk

in Nederland. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.

Boertien, D. & Bakel, M. van (2012). Handreiking voor de inzet van ervaringsdes-

kundigheid vanuitde geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Trimbos-instituut /

Kenniscentrum Phrenos.

Boertien, D., Bakel, M. van & Weeghel, J. van (2012). Wellness Recovery Action

Plan in Nederland. Een herstelmethode bij psychische ontwrichting. Maandblad

Geestelijke volksgezondheid, 67(5): 276-283.

Boevink, W. & Dröes, J. (2005). Herstelwerk van mensen met een psychische beperk-

ing en wat kunnen hulpverleners doen om hen te ondersteunen? PsychoPraxis, 7(1):

14-20.

Boevink, W., Plooy, A. & Rooijen, S. van (red.) (2006). Herstel, empowerment en

ervaringsdeskundigheid van mensen met psychische aandoeningen. Amsterdam:

Uitgeverij SWP.

Boevink, W.A. (2008A). Lijfsbehoud, levenskunst en lessen om (van) te leren. Herstel,

empowerment en ervaringsdeskundigheid van mensen met psychische beperking/

handicaps. In: L. Korevaar & J. Dröes (red.) Handboek Rehabilitatie voor zorg en

welzijn. Bussum: Coutinho.

Boevink, W. (2008B). Mijn moeizame weg van stoornis naar samenhang. Een ervar-

ingsdeskundige verkenning van de relatie trauma-psychose. Maandblad Geestelijke

volksgezondheid, 63(11):903-911.

Boevink, W. (2009). Lijfsbehoud, levenskunst en lessen om van te leren. HEE-gesch(r)

ift. Utrecht, Trimbos-instituut.


Boevink, W. & Corstens, D. (2012). My body remembers; I refused: Childhood trauma,

dissociation and psychosis. In: J. Geekie, P. Randal, D. Lampshire & J. Read, J., (ed.)

(2012). Experiencing psychosis: Personal and professional perspectives (pp. 119-126).

New York, US: Routledge/Taylor & Francis Group.

Boevink, W., Prinsen, M., Elfers, L., Dröes, J., Tiber, M. & Wilrycx, G. (2009).

Herstelondersteunende zorg, een concept in ontwikkeling. Tijdschrift voor

Rehabilitatie, 18(1):42-54.

Bohanske, R.T. & Franczak, M. (2010). Transforming public behavioral health care:

A case example of consumer-directed services, recovery, and the common factors.

Washington, DC, US: American Association.

Boisvert, R.A., Martin, L.M., Grosek, M. & Clarie, A.J. (2008). Effectiveness of a peer-

support community in addiction recovery: participation as intervention. Occup.Ther.

Int., 15(4):205-220.

Borg, M. & Davidson, L. (2008). The nature of recovery as lived in everyday experi-

ence. Journal of Mental Health, 17(2):129-140.

Borg, M., Karlsson, B. & Kim, H.S. (2009). User involvement in community mental

health services-principles and practices. J Psychiatr Ment Health Nurs, 16(3):285-292.

Borg, M. & Kristiansen, K. (2004). Recovery-oriented professionals: Helping relations-

hips in mental health services. Journal of Mental Health, 13(5), 493-505.

Borg, M. & Kristiansen, K. (2008). Working on the edge: The meaning of work

for people recovering from severe mental distress in Norway. Disability & Society,

23(5):511-523.

Borkman, T. (2008). Introduction: The twelve-step program model of AA (Rep. No.

18). New York, US: Springer Science + Business Media.

Bos, F. & Knuttel, M. (2009). Dwang tot achter de eigen voordeur. Commentaar op

het conceptwetsvoorstel Verplichte GGZ. Maandblad Geestelijke volksgezondheid,

12(64):1068-1079.

Boumans, J. (2012A). Naar het hart van empowerment. Een onderzoek naar grond-

slagen van empowerment van kwetsbare doelgroepen binnen zorg en welzijn.

Utrecht: Movisie.


Boumans, J. (2012B). Tussen regie en repressie. Een verslag van een verkenning van

het concept empowerment. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 21 (1): 28-43.

Boumans, J. & Baart, I. (2013). Het gewone en het bijzondere. Een onderzoek naar

ervaringskennis van succesvolle zorgmijders. Utrecht: Trimbos-instituut.

Boumans, J. & Lochtenberg, M. (2013). Op weg naar Ithaka. Reflecties op empower-

ment binnen zorg en welzijn. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 22(2):4-14.

Boumans, J., Muusse, C., Planije, M. & Tuynman, M. (2012). Nu leef je zelf. Een on-

derzoek naar zelfbeheer in de maatschappelijke opvang. Utrecht: Trimbos-instituut.

Bowlby, C.G. (2008). Lessons learned from both sides of the therapy couch: A qualita-

tive exploration of the clinical lives of recovered professionals in the field of eating

disorders. US: Ann Arbor, ProQuest Information & Learning.

Bowler, M. (2010). Training staff to empower people with long-term conditions to

undertake self care activities. Nurs.Times, 106(9):14-16.

Bradshaw, P.L. (2008). Service user involvement in the NHS in England: genuine user

participation or a dogma-driven folly? J Nurs Manag, 16(6):673-681.

Bradstreet, S. & McBrierty, R. (2012). Recovery in Scotland: Beyond service develop-

ment. International Review of Psychiatry, 24(1):64-69.

Bransford, C.L. (2011). Reconciling paternalism and empowerment in clinical prac-

tice: an intersubjective perspective. Soc Work, 56(1):33-41.

Brandstetter, S., McCool, M., Wise, M. & Loss, J. (2012). Australian health promotion

practitioners’ perceptions on evaluation of empowerment and participation. Health

Promot Int., 29(1):70-80.

Brennan, C. & Ritters, K. (2004). Consumer education in the UK: New developments

in policy, strategy and implementation. International Journal of Consumer Studies,

28(2):97-107.

Brink, C. (2012). Werken vanuit zelfregie: wat houdt het in? Utrecht: Movisie.

Brown, W. (2008). Narratives of mental health recovery. Social Alternatives,

27(4):42-48.


Brown, L.D. (2009). How People Can Benefit from Mental Health Consumer-Run

Organizations. Am J Community Psychol, 43(3-4):177-188

Brown, L. D., Wituk, S. & Meissen, G. (2010). Consumer-run drop-in centers: Current

state and future directions. New York, US: Springer Science + Business Media.

Brown, L.D., Shepherd, M.D., Merkle, E.C., Wituk, S.A. & Meissen, G. (2008).

Understanding how participation in a consumer-run organization relates to reco-

very. American Journal of Community Psychology, 42(1-2):167-178.

Brown, C., Bornstein, E. & Wilcox, C. (2012). Partnership and empowerment program:

a model for patient-centered, comprehensive, and cost-effective care. Clin.J.Oncol.

Nurs., 16(1):15-17.

Bunkers, S.S. (2010).The power and possibility in listening. Nurs Sci Q, 23(1):22-27.

Busschbach, J. van, Swildens, W., Michon, H., Kroon, H., Os, J. van & Wiersma,

D. (2010). Succesvol met de Individuele Rehabilitatie Benadering, Over verschil-

len in de effectiviteit van rehabilitatietrajecten. In: Van Rooijen & Van Weeghel

(red.). Psychiatrische rehabilitatie. Jaarboek 2010-2011 (pp. 119-132). Amsterdam:

Uitgeverij SWP.

Busschbach, J.T. van, Michon, H., Vugt, M. van & Stant, A.D. (2011). Effectiviteit

van Individuele Plaatsing en Steun in Nederland. Verslag van een gerandomiseerde

gecontroleerde effectstudie. Basisrapport SCION-I en II; Bevindingen na 30 maanden

follow-up. Groningen / Utrecht: Rob Giel Onderzoekscentrum / Trimbos-instituut.

Campbell, P. (2006). Changing the mental health system-a survivor’s view. Journal of

Psychiatric and Mental Health Nursing, 13(5):578-580.

Carey, G. & Riley, T. (2012). Fair and just or just fair? Examining models of gover-

nment--not-for-profit engagement under the Australian Social Inclusion Agenda.

Health Educ Res., 27(4):691-703.

Carless, D. (2008). Narrative, identity, and recovery from serious mental illness: A life

history of a runner. Qualitative Research in Psychology, 5(4):233-248.

Carlisle, S. (2010). Tackling health inequalities and social exclusion through partner-

ship and community engagement? A reality check for policy and practice aspirations

from a social inclusion partnership in Scotland. Critical Public Health, 20(1):117-127.


Carpenter-Song, E., Hipolito, M.M. & Whitley, R. (2012). Right here is an oasis: How

recovery communities contribute to recovery for people with serious mental illnes-

ses. Psychiatric Rehabilitation Journal, 35(6):435-440.

Castelein, S., Mulder, P.J., Bruggeman, R. & Knegtering, H. (2010).

Lotgenotengroepen voor mensen met schizofrenie. In: S. van Rooijen & J. van

Weeghel (red.). Psychiatrische rehabilitatie. Jaarboek 2010-2011. (pp. 213-22).

Amsterdam: Uitgeverij SWP.

Chamberlin, J. (1997). A working definition of empowerment. Psychiatric

Rehabilitation Journal, 20(4):43-46.

Chandler, R. & Hayward, M. (ed.) (2009). Voicing psychotic experiences: A reconside-

ration of recovery and diversity. Brighton, UK: OLM-Pavilion.

Chen, Y.C., Pai, J.S. & Li, I.C. (2008). Haemodialysis: the effects of using the empower-

ment concept during the development of a mutual-support group in Taiwan. J.Clin.

Nurs., 17(5):133-142.

Chilton, J., Parrish, M. & Crone, D. (2011). A preliminary review of an outpatient dual

diagnosis recovery group programme. Groupwork: An Interdisciplinary Journal for

Working with Groups, 21(3):78-91.

Chinman, M., Hamilton, A., Butler, B., Knight, E., Murray, S. & Young, A. (2008).

Mental health consumer providers: a guide for clinical staff. Verkregen via: http://

www.rand.org/pubs/technical_reports/TR584.html.

Ch’ng, A.M., French, D.& McLean, N. (2008). Coping with the challenges of recovery

from stroke: long term perspectives of stroke support group members. J Health

Psychol, 13(8):1136-1146.

Christensen, M.& Hewitt-Taylor, J. (2006). Empowerment in nursing: paternalism or

maternalism? Br J Nurs, 15(13):695-699.

Ciccone, M.M., Aquilino, A., Cortese, F., Scicchitano, P., Sassara, M., Mola, E. et al.

(2010). Feasibility and effectiveness of a disease and care management model in

the primary health care system for patients with heart failure and diabetes (Project

Leonardo). Vasc.Health Risk Manag., 6(6): 297-305.


Clement, S., Nieuwenhuizen, A. van, Kassam, A., Flach, C., Lazarus, A., Castro, M. de,

McCrone, P., Norman, I.& Thornicroft, G. (2012). Filmed v. live social contact inter-

ventions to reduce stigma: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry,

201(1):57-64.

Clossey, L. & Rowlett, A. (2008). Effective organizational transformation in psychia-

tric rehabilitation and recovery. J.Soc.Work Disabil.Rehabil., 7(3-4):315-339.

Cohen, L., Ferguson, C., Harms, C., Pooley, J.A. & Tomlinson, S. (2011). Family systems

and mental health issues: A resilience approach. Journal of Social Work Practice,

25(1):109-125.

Colella, T.J.F. (2010). The effect of a professionally-guided telephone peer support

intervention on early recovery outcomes in men following coronary artery bypass

graft surgery (dissertation). Ann Arbor, US: ProQuest Information & Learning.

Colombo, C., Moja, L., Gonzalez-Lorenzo, M., Liberati, A. & Mosconi, P. (2012).

Patient empowerment as a component of health system reforms: rights, benefits and

vested interests. Intern Emerg Med, 7(2):183-187.

Cook, J.A., Copeland, M.E., Hamilton, M.M., Jonikas, J.A., Razzano, L.A., Floyd,

C.B., Hudson, W.B., Macfarlane, R.T. & Grey, D.D. (2009). Initial outcomes of a mental

illness self-management program based on wellness recovery action planning.

Psychiatr Serv., 60(2):246-9.

Cook, J.A., Copeland, M.E., Corey, L. et al.(2010). Developing the evidence base for

peer-led services: changes among participants following wellness recovery action

planning (WRAP) education in two statewide initiatives. Psychiatric Rehabilitation

Journal, 34(2):113-120.

Cook, J.A., Copeland, M.E., Jonikas, J.A et al.(2011). Results of a Randomized

Controlled Trial of Mental Illness Self-management Using Wellness Recovery Action

Planning. Schizophrenia Bulletin Advance Access.

Cook, J.A., Copeland, M.E., Floyd, C.B., Jonikas, J.A., Hamilton, M.M., Razzano, L.,

Carter, T.M., Hudson, B., Grey, D.D. & Boyd, S. (2012). A randomized controlled trial

of effects of Wellness Recovery Action Planning on depression, anxiety, and recovery.

Psychiatr Serv., 63(6):541-7.


Cook, J.A., Jonikas, J.A., Hamilton, M.M., Goldrick, V., Steigman, P.J., Grey, D.D.,

Burke, L., Carter, T.M., Razzano, L.A. & Copeland, M.E.(2013). Impact of Wellness

Recovery Action Planning on service utilization and need in a randomized controlled

trial. Psychiatr Rehabil J., 36(4):250-7.

Coreil, J., Corvin, J.A., Nupp, R., Dyer, K. & Noble, C. (2012). Ethnicity and cultural

models of recovery from breast cancer. Ethnicity & Health, 17(3):291-307.

Costin, C.& Grabb, G.S. (2012). 8 keys to recovery from an eating disorder: Effective

strategies from therapeutic practice and personal experience. New York, US: WW

Norton & Co.

Crain, M., Penhale, C., Newstead, C., Thomson, L., Heah, T. & Barclay, K. (2009).

The contribution of IPS to recovery from serious mental illness: A case study. Work:

Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation, 33(4):459-464.

Cruce, G., Öjehagen, A. & Nordström, M. (2012). Recovery-promoting care as expe-

rienced by persons with severe mental illness and substance misuse. International

Journal of Mental Health and Addiction, 10(5):660-669.

Dankers, T. & Wilken, J.P. (2007). Arbeidsre-integratie bij mensen met psychische

beperkingen. Amsterdam: SWP.

Davey, M.P., Kissil, K., Nino, A. & Tubbs, C.Y. (2010). “They paid no mind to my state

of mind”: African American breast cancer patients’ experiences of cancer care deli-

very. J Psychosoc Oncol 2010, 28(6):683-698.

David, J.C. & Baron, R.C. (2010). Into the Thick of Things: Connecting Consumers

to Community Life: A Compendium of Community Inclusion Initiatives For People

with Psychiatric Disabilities At Consumer-Run Programs. Philadelphia, PA: Temple

University Collaborative on Community Inclusion of Individuals with Psychiatric

Disabilities. Available at www.tucollaborative.org.

Davidson, L., Miller, R. & Flanagan, E. (2008). What’s in it for me? The utility of

psychiatric treatments from the perspective of the person in recovery. Epidemiol

Psichiatr Soc, 17(3):177-181.

Davidson, L. (2003). Living outside mental illness: Qualitative studies of recovery in

schizophrenia. New York, US: NYU Press.


Davidson, L. (2008). ‘Recovery’ as a response to oppressive social structures. Chronic

Illn, 4(4):305-306.

Davidson, L., Flanagan, E. & Styron, T. (2012). Designing policies to foster the com-

munity inclusion of people in recovery. In: P. Ryan, S. Ramon & T. Greacen (ed.).

Empowerment, lifelong learning and recovery in mental health: Towards a new

paradigm. New York, US: Palgrave Macmillan.

Davidson, L., O’Connell, M., Tondora, J., Styron, T. & Kangas, K. (2006). The Top Ten

Concerns About Recovery Encountered in Mental Health System Transformation.

Psych. Serv. 57(5):640-645.

Davidson, L., Drake, R.E., Schmutte, T., Dinzeo, T. & Andres-Hyman, R. (2009). Oil

and water or oil and vinegar? Evidence-based medicine meets recovery. Community

Mental Health Journal, 45(5):323-332.

Davidson, L., Tondora, J. & Ridgway, P. (2010). Life is not an “outcome”: Reflections

on recovery as an outcome and as a process. American Journal of Psychiatric

Rehabilitation, 13(1):1-8.

Deegan, P. (1993). Recovering our sense of value after being labeled mentally ill.

Journal of psychosocial nursing, 31(4):7-11.

Deegan, P. (2005). The importance of personal medicine: a qualitative study of resili-

ence in people with psychiatric disabilities. Scand J Public Health Suppl.,33(66):29-35.

Deegan, P.E. & Drake, R.E. (2006). Shared Decision Making and medication manage-

ment in the recovery process. Psych. Serv. 57(11):1636-1639.

Denz-Penhey, H. & Murdoch, J.C. (2008). Personal resiliency: Serious diagnosis

and prognosis with unexpected quality outcomes. Qualitative Health Research,

18(3):91-404.

Desain, L. et al. (2013). Ervaringen met de inzet van ervaringsdeskundigheid.

Amsterdam: Hogeschool Amsterdam, Kenniscentrum Maatschappij en Recht

Di, M.V., Kent, A., Fiander, M. & Lawrence, J. (2008). Recovery from postnatal depres-

sion: a consumer’s perspective. Arch Womens Ment Health, 11(4):253-257.


Dickens, J.R. (2012). The experience of recovery from alcohol/drugs (AOD). Ann

Arbor, US: ProQuest Information & Learning.

Dillon, J. (2012). Recovery from ‘psychosis’. In: Geekie, J., Randal, P., Lampshire, D.,

Read, J.,(ed). Experiencing psychosis: Personal and professional perspectives. New

York, US: Routledge/Taylor & Francis Group.

Din, R. (2011). A Discussion of the Origins of The Road to Recovery - the Scottish

Government’s Recovery Policy for Drugs. Journal of Groups in Addiction & Recovery,

6(1-2):38-48.

Distelbrink, M., Gruijter, M. de & Oudenampsen, D. (2008). Effecten van lotgeno-

tencontact. Onderzoek bij de Vereniging Spierziekten Nederland. Utrecht: Verwey-

Jonker Instituut.

Doughty, C., Tse, S., Duncan, N. & McIntyre, L. (2008). The Wellness Recovery Action

Plan (WRAP): workshop evaluation. Australas. Psychiatry, 16(6):450-456.

Dowrick, C., Kokanovic, R., Hegarty, K., Griffiths, F. & Gunn, J. (2008). Resilience and

depression: perspectives from primary care. Health (London), 12(4):439-452.

Drake, R.E., Bond, G.R. & Becker, D.R. (2012). Individual placement and support:

An evidence-based approach to supported employment. New York, US: Oxford

University Press.

Driessen, E., Holten, J., Huber, M., Passavanti, E., Sedney, P. & Vada Soto, X. (2013).

Begrippenkader. Ervaringsdeskundigheid en aanverwante begrippen. Amsterdam:

Hogeschool van Amsterdam, Kenniscentrum Maatschappij en Recht.

Driessens, K. & Regenmortel, T. van (2006). Bind-Kracht in armoede. Leefwereld en

hulpverlening, Boek 1. Leuven: LannooCampus.

Driessens, K. & Geldof, D. (2008). Normatieve professionaliteit in het sociaal werk.

Alert, 34(2):66-75.

Dröes, J. (ed.) (2005). Individuele rehabilitatie, behandeling en herstel. Amsterdam:

SWP.

Dröes, J. & Weeghel, J. van (1994). Perspectieven van psychiatrische rehabilitatie.

Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 49(8):795-810.


Dröes, J. & Witsenburg, C. (2012). Herstelondersteunende zorg. Behandeling, rehabi-

litatie en ervaringsdeskundigheid als hulp bij herstel van psychische aandoeningen.


Dunn, E.C., Wewiorski, N.J. & Rogers, E.S. (2008). The meaning and importance of

employment to people in recovery from serious mental illness: results of a qualita-

tive study. Psychiatr.Rehabil.J., 32(1):59-62.

East, L., Jackson, D., O’Brien, L. & Peters, K. (2010). Storytelling: an approach that can

help to develop resilience. Nurse Res., 17(3):17-25.

Eilertsen, G., Kirkevold, M. & Bjørk, I.T. (2010). Recovering from a stroke: A longi-

tudinal, qualitative study of older Norwegian women. Journal of Clinical Nursing,

19(13-14):2004-2013.

Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R., Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Kindersley, P.,

Cording, E., Tomson, D., Dodd, C., Rollnick, S., Edwards, A. & Barry, M. (2012). Shared

Decision Making: A Model for Clinical Practice. J Gen Intern Med., 27(10):1361-1367.

Epstein, R. (2010). Exploration of the impact of the twelve steps on individuals in re-

covery from binge eating disorder. Ann Arbor, US: ProQuest Information & Learning.

Erp, N. van, Boertien, D., Scholtens, G. & Rooijen, S. van (2011). Ervaringsdeskun-

digheid en herstelondersteuning. Voorbeelden uit de geestelijke gezondheidszorg.

Utrecht: Trimbos-instituut/Kenniscentrum Phrenos.

Erp, N. van, Rijkaart, A.M., Boertien, D., Bakel, M. van & Rooijen, S. van (2012).

Vernieuwde inzet van ervaringsdeskundigheid. Evaluatieonderzoek in 18 ggz-instel-

lingen. Utrecht: Trimbos-instituut.

Faris, A.S., Cavell, T.A., Fishburne, J.W. & Britton, P.C. (2009). Examining motivational

interviewing from a client agency perspective. J Clin Psychol, 65(9):955-970.

Feeney, L., Jordan, I. & McCarron, P. (2013). Teaching recovery to medical students.

Psychiatric Rehabilitation Journal, 36(1): 35-41.


Fisher, D.B. & Chamberlin, J. (2005). The Role of Mental Health Consumers in Leading

the Recovery Transformation of the Mental Health System. In: N. Cummings, W.

O’Donohue & M. Cucciare, A.,(ed.). Universal healthcare: Readings for mental health

professionals.(pp. 219-242). Reno, US: Context Press.

Flora, K. (2012). Recovery from substance abuse: A narrative approach to understan-

ding the motivation and ambivalence about change. Journal of Social Work Practice

in the Addictions, 12(3):302-315.

Foucault, M. (1989). De geschiedenis van de waanzin in de 17e en 18e eeuw.

Meppel: Boom (1e druk Parijs, 1961).

Fox, F.E., Rodham, K.J., Harris, M.F., Taylor, G.J., Sutton, J., Scott, J. et al.

(2009). Experiencing ‘the other side’: A study of empathy and empowerment

in general practitioners who have been patients. Qualitative Health Research,

19(11):1580-1588.

Fox, B., Herk, B. van, Esselink, R. & Rijkschroeff, R. (1983). Psychiatrische tegenbewe-

ging in Nederland. Amsterdam: Van Gennep.

Fraas, M.R. & Calvert, M. (2009). The use of narratives to identify characteristics lea-

ding to a productive life following acquired brain injury. Am J Speech Lang Pathol,

18(4):315-328.

Frankx, G., Stalmeijer, P. & Timmermans, D. (2006). Keuzehulp in de zorg: de

integratie van kennis en waarden. Maandblad Geestelijke volksgezondheid,

61(7):638-644.

Freire, P. (1980). De pedagogie der onderdrukten. Baarn: In den Toren/Anthos-

boeken (1e druk 1972).

Frese, F. J., Knight, E. L. & Saks, E. (2009). Recovery from schizophrenia: with views

of psychiatrists, psychologists, and others diagnosed with this disorder. Schizophr.

Bull.,35 (2):370-380.

Fukui, S., Starnino, V.R., Susana, M., Davidson, L.J., Cook, K., Rapp, C.A. et al.

(2011). Effect of Wellness Recovery Action Plan (WRAP) participation on psychiatric

symptoms, sense of hope, and recovery. Psychiatr.Rehabil.J., 34(3):214-222.


Fulford, K.W. (2011). Bringing together values-based and evidence-based medicine:

UK Department of Health Initiatives in the ‘Personalization’ of Care. J Eval Clin

Pract., 17(2):341-3.

Galanter, M. & Kaskutas, L.A. (2008). Research on Alcoholics Anonymous and spiritu-

ality in addiction recovery (Rep. No. 18). New York, US: Springer Science + Business

Media.

Gallagher, P. (2011). Becoming normal: a grounded theory study on the emotional

process of stroke recovery. Can J Neurosci Nurs, 33(3):24-32.

Gehart, D.R. (2012). The mental health recovery movement and family therapy, part

I: Consumer-led reform of services to persons diagnosed with severe mental illness.

Journal of Marital and Family Therapy, 38(3):429-442.

Gestel-Timmermans, H. van, Brouwers, E.P., Assen, M.A. van & Nieuwenhuizen, C.

van (2012). Effects of a peer-run course on recovery from serious mental illness: a

randomized controlled trial. Psychiatr.Serv., 63(1):54-60.

GGZ Nederland (2009). Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap. Visie op de (lang-

durige) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Verkrijgbaar via:

http://www.ggznederland.nl/uploads/assets/asset_305955.pdf

Giesen, F., Erp, N. van., Weeghel, J. van., Michon, H. & Kroon, H. (2007). De im-

plementatie van Individual Placement and Support in Nederland. Tijdschrift voor

Psychiatrie, 49(9):611-621.

Gijswijt-Hofstra, M. & Oosterhuis, H. (2001). Psychiatrische geschiedenissen.

Bijdragen en mededelingen van de geschiedenis der Nederlanden, 116(2):162-197.

Glaser, B.G. & Strauss, A.L. (1967). The discovery of grounded theory: Strategies for

qualitative research. New York, US: Aldine de Gruyter.

Goossensen, A. & Baart, A. (2011). Kwaliteit van zorg 2.0: menslievende, presente en

zorgzame zorg. Kwaliteit in Zorg (6):4-7.

Goossensen, A., Dijke, J. van, Heidinga, H. & Baart, A.(2012). Werken vanuit de presentie

theorie. Kwaliteit 2.0; over presentie, opgaven en logica´s. Sociaalbestek. Verkrijgbaar

via: http://www.presentie.nl/publicaties/item/441-werken-vanuit-de-presentietheorie

http://www.ggznederland.nl/uploads/assets/asset_305955.pdf

http://www.presentie.nl/publicaties/item/441-werken-vanuit-de-presentietheorie


Gosman-Hedstrom, G. & Dahlin-Ivanoff, S. (2012). ‘Mastering an unpredictable eve-

ryday life after stroke ‘- older women’s experiences of caring and living with their

partners. Scand J Caring Sci, 26(3):587-597.

Gramberg, P. (2011). Eigen Kracht-conferenties: Jaarcijfers 2010. Voorhout: Bureau

WESP.

Graven, C., Brock, K., Hill, K., Ames, D., Cotton, S. & Joubert, L. (2011). From rehabi-

litation to recovery: protocol for a randomised controlled trial evaluating a goal-

based intervention to reduce depression and facilitate participation post-stroke.

BMC.Neurol., 11(1):73.

Grealish, A., Tai, S., Hunter, A. & Morrison, A.P. (2013). Qualitative Exploration of

Empowerment from the Perspective of Young People with Psychosis. Clin Psychol

Psychother., 20(2):136-48.

Green, C. A., Polen, M.R., Janoff, S.L., Castleton, D.K., Wisdom, J.P., Vuckovic, N. et al.

(2008). Understanding how clinician-patient relationships and relational continuity

of care affect recovery from serious mental illness: STARS study results. Psychiatr.

Rehabil.J., 32(1):9-22.

Green, T.L. & King, K.M. (2009). Experiences of male patients and wife-caregivers in

the first year post-discharge following minor stroke: A descriptive qualitative study.

International Journal of Nursing Studies, 46(9):1194-1200.

Grieken, R.A.van, Kirkenier, A.C., Koeter, M.W., Nabitz, U.W. & Schene, A.H. (2012).

Patients’ perspective on self-management during recovery from depression. Ned

Tijdschr Geneeskd., 156(19):A4337.

Haaster, H. van & Vesseur, J. (2002). Door cliënten gestuurd. Een onderzoek

naar cliëntgestuurde projecten in Nederland. Amsterdam: Instituut voor

Gebruikersparticipatie en Beleid.

Hal, L.B. van, Meershoek, A., Nijhuis, F. & Horstman, K. (2012). The ‘empowered

client’ in vocational rehabilitation: the excluding impact of inclusive strategies.

Health Care Anal., 20(3):213-230.

Hamann, J., Langer, B., Winkler, V. et al. (2006). Shared decision-making for in-pa-

tients with schizophrenia. Acta Psychiat Scand., 114(4):265–273.


Heaney, T. (1995). Issues in Freirean Pedagogy. Verkrijgbaar via: http://www.pau-

lofreire.ufpb.br/paulofreire/Files/outros/Issues_in_Freirean_Pedagogy.pdf.

Heijst, A. van (2007). Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit.

Kampen: Klement.

Heijst, A. van, Pijnenburg, M., Vosman, F., Leget, C., Berden, B., Irsel, H. van, Jansen,

M., Rebel, A., Schouten, A. & Stegenga, M. (2010). Menslievende zorg, management

en kwaliteit. Budel: Uitgeverij Damon.

Henderson, A.R. (2011). A substantive theory of recovery from the effects of severe

persistent mental illness. Int.J.Soc.Psychiatry, 57(6), 564-573.

Hendriksen-Favier, A., Nijnens, K. Rooijen, S. van (2012). Handreiking voor de imple-

mentatie van herstelondersteunende zorg in de ggz. Utrecht: Trimbos-instituut.

Henskens, R. & Muusse, C. (2009). Van beheersen naar betrokkenheid. Maandblad

Geestelijke volksgezondheid, 64(6):437-449.

Henwood, B.F., Padgett, D.K. & Nguyen, D. (2011). Consumer and case manager

agreement on needs assessments in programs for homeless adults with serious men-

tal illness. Journal of the Society for Social Work and Research, 2(3):143-148.

Heslin, K.C., Hamilton, A.B., Singzon, T.K., Smith, J.L. & Anderson, N.L. (2011).

Alternative families in recovery: fictive kin relationships among residents of sober

living homes. Qual.Health Res., 21(4):477-488.

Hidajattoellah, D.R.S. & Haaster, H. van (2013). Ervaring met ervaringsdeskundige

medewerkers. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 22(1):48-57.

Higgins, A., Callaghan, P., DeVries, J., Keogh, B., Morrissey, J., Nash, M. et al. (2012).

Evaluation of mental health recovery and Wellness Recovery Action Planning educa-

tion in Ireland: a mixed methods pre-post evaluation. J.Adv.Nurs., 68 (11):2418-2428.

Hof, S. van ‘t & Verstegen, T. (2002). Ervaringen gebundeld. Organisaties van patiën-

ten, cliënten en hun familie in de GGZ. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum.

Hollander, D. den & Zewuster, J. (2005). Rehabilitatiegericht werken met mensen

met ASS; Rapportage van de werkgroep Rehabilitatie en mensen met ASS. Arnhem:

RIBW Arnhem & Veluwe Vallei, Leo Kannerhuis m.m.v. Storm Rehabilitatie.


Holter, M. C., Mowbray, C. T., Bellamy, C. D., MacFarlane, P. & Dukarski, J. (2004).

Critical Ingredients of Consumer Run Services: Results of a National Survey.

Community Mental Health Journal, 40(1):47-63.

Hoof, F. van, Knispel, A., Erp, N. van, Overweg, K., Place, C. & Vugt, M. van(2012).

Trendrapportage GGZ 2012. Ambulantisering. Utrecht: Trimbos-instituut.

Hoof, F. van, Erp, N. van, Boumans, J. & Muusse, C. (2014). Trendrapportage GGZ.

Themarapport. Persoonlijk en maatschappelijk herstel van mensen met ern-

stige psychische aandoeningen. Ontwikkelingen in praktijk en beleid. Utrecht:

Trimbos-instituut.

Hoogerwerf, R., Nievers, E. & Scholten, C. (2004). De invloed van cliëntenraden.

Het verzwaard adviesrecht in de dagelijkse praktijk vanuit cliëntenraadperspectief.

Eindrapport. Leiden: Research voor Beleid.

Huber, M. & Bouwes, T. (2011). Samensturing in de maatschappelijke opvang. De

tegenstelling voorbij. Utrecht / Amsterdam: Movisie / Wmo werkplaatsen.

Hunsche, P. (2008). De strijdbare patiënt. Van gekkenbeweging tot cliëntenbewust-

zijn. Portretten 1970-2000. Haarlem: Het Dolhuys.

Hupp, D.R. (2012). A qualitative analysis of participant feedback from the Wellness

Management and Recovery (WMR) program. Ann Arbor, US: ProQuest Information &

Learning.

Hutschemaekers, G. (2001). Hulpverleners en cliënten in de geestelijke gezond-

heidszorg. Hulpverleners en cliënten in de GGZ. Maandblad Geestelijke volksge-

zondheid, 56(9):806-827.

Ibrahim, N., Michail, M. & Callaghan, P. (2014). The strengths based approach as a

service delivery model for severe mental illness: a meta-analysis of clinical trials. BMC

Psychiatry, 29(14):243.

Jacobi, S. & MacLeod, R. (2011). Making sense of chronic illness - a therapeutic ap-

proach. J Prim Health Care, 3(2):136-141.

Jacobs, G.C. (2001). De paradox van kracht en kwetsbaarheid. Empowerment in fe-

ministische hulpverlening en humanistisch raadswerk (dissertatie). Amsterdam: SWP.


Jacobs, G.C. (2002). Het uithouden van de spanning. Een beschouwing over pre-

sentie, empowerment en humanistisch geestelijk werk. Tijdschrift voor Humanistiek,

3(12), 49-60.

Jacobs, G.C. (2005). Participatie en empowerment in de gezondheidsbevordering.

Professionals in de knel tussen ideaal en praktijk? Sociale interventie, 4:29-39.

Jacobs, G., Braakman, M. & Houweling, J. (2005). Op eigen kracht naar gezond

leven: empowerment in de gezondheidsbevordering; concepten, werkwijzen en

onderzoeksmethoden. Utrecht: Universiteit voor de Humanistiek.

Jacobs, G., Meij, R., Tenwolde, H. & Zomer, Y. (red) (2008). Goed werk. Verkenningen

van normatieve professionalisering. Amsterdam: SWP.

Jacobson, N. (2004). In recovery: The making of mental health policy. Amsterdam:

VU University Press.

Jason, L. A. & Ferrari, J. R. (2010). Oxford House Recovery Homes: Characteristics and

Effectiveness. Psychol.Serv., 7(2):92-102.

Jones, F., Mandy, A. & Partridge, C. (2008). Reasons for recovery after stroke: a per-

spective based on personal experience. Disabil Rehabil, 30(7):507-516.

Jong, G.de, Schout, G., Mulder, C.L., Meijer, E., Dijk, M. van & Abma, T. (2014).

Opbrengsten van Eigen Kracht-conferenties in de openbare geestelijke gezond-

heidszorg. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 69(4):37-42.

Jonikas, J.A., Grey, D.D., Copeland, M.E., Razzano, L.A., Hamilton, M.M., Floyd, C.B.

et al. (2011). Improving Propensity for Patient Self-Advocacy Through Wellness

Recovery Action Planning: Results of a Randomized Controlled Trial. Community

Ment.Health J.,49(3):260-9.

Kal, D. (2010A). Rapportage over en aanbevelingen voor het cliëntgestuurde Dac

Amstelveen. Amsterdam: Roads.

Kal, D. (2010B). Kwartiermaken. Werken aan ruimte voor mensen met een psychia-

trische achtergrond. Amsterdam: Uitgeverij Boom.

Kal, D., Post, R. & Scholtens, G. (2012). Meedoen gaat niet vanzelf. Kwartiermaken in

theorie en praktijk. Amsterdam: Tobi Vroegh.


Kamphuis, M. (1952). Wat is social casework? (4e herziene druk). Alphen aan den

Rijn: Samsom Uitgeverij.

Kamphuis, M. (1977). Wat is social casework? Inleiding tot de hulpverlening aan per-

sonen en gezinnen (11e herziene druk). Alphen aan den Rijn: Samsom Uitgeverij.

Keegan, K. & Moss, H.B. (2008). Chasing the high: A firsthand account of one young

person’s experience with substance abuse. New York, US: Oxford University Press.

Kenyon, L. & Gordon, F. (2009). Community engagement: from a professional to a

public perspective. Community Pract, 82(2):22-25.

Kieviet-Stijnen, A., Visser, A., Garssen, B., & Pet, A. (2004). Stilstaan bij het leven;

Doelen van mensen met kanker in groepsbegeleiding. Maandblad Geestelijke volks-

gezondheid, 59(9):697-708.

Knei-Paz, C. (2009). The central role of the therapeutic bond in a social agency

setting: Clients’ and social workers’ perceptions. Journal of Social Work 2009,

9(2):178-198.

Knoope, A. & Goossensen, A. (2011). Aandachtige betrekking; waarom het aanleren

van presentie moeilijk is. Maatwerk, 1:10-13.

Koekkoek, B. (2013). Minder middelen, meer matchen. Maandblad Geestelijke volks-

gezondheid, 68(2).

Kolassa, E.M.M. (2011). Patient power and physician responses. Research in Social &

Administrative Pharmacy, 7(1):2-3.

Kromhout, M., Feijten, P., Vonk, F., Klerk, M. de, Marangos, A.M., Mensink, W.,

Draak, M. den & Boer, A. de (2014). De Wmo in beweging. Evaluatie Wet maatschap-

pelijke ondersteuning 2010-2012. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.

Kunneman, H. (1985). Habermas’ Theorie van het communicatieve handelen: een

samenvatting. Amsterdam: Boom.

Kunneman, H. (2007). Sociaal werk als laboratorium voor normatieve professionali-

sering. Ethische Perspectieven, 2 (17): 92-107.


Kwee, H. & Passavanti, E. (1999). Een cliëntgestuurd dagactiviteitencentrum.

Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 54(7):771-775.

Kwekkeboom, M.H. & Jager-Vreugdenhil, M. (red.) (2009). De praktijk van de Wmo.

Onderzoeksresultaten lectoraten social work. Amsterdam: SWP.

Laan, G. van der (1990/1991). Legitimatieproblemen in het maatschappelijk werk.

Amsterdam: SWP.

LaBoube, J., Pruitt, K., George, P.R., Mainda, D., Gregory, W., Allen, B. et al. (2012).

Partners in change: Bringing people in recovery into the process of evaluating reco-

very oriented services. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 15(3):255-273.

Lafave, L., Desportes, L. & McBride, C. (2009). Treatment outcomes and perceived

benefits: A qualitative and quantitative assessment of a women’s substance abuse

treatment program. Women & Therapy, 32(1):51-68.

Lampshire, D. (2012). The sounds of a wounded world. In: Geekie, J., Randal, P.,

Lampshire, D., Read, J., (ed). Experiencing psychosis: Personal and professional per-

spectives. (pp. 149-155). New York, US: Routledge/Taylor & Francis Group.

Latimer, E.A., Bond, G.R. & Drake, R.E. (2011). Economic approaches to improving ac-

cess to evidence-based and recovery-oriented services for people with severe mental

illness. Canadian Journal of Psychiatry, 56(9):523-529.

Lau, U. & Niekerk, A. van (2011). Restorying the self: an exploration of young burn

survivors’ narratives of resilience. Qual Health Res, 21(9):1165-1181.

Leontopoulou, S. (2013). A comparative study of resilience in Greece and Cyprus: The

effects of negative life events, self-efficacy, and social support on mental health. In:

A. Efklides & D. Moraitou, (eds.), A positive psychology perspective on quality of life

(51 ed., pp. 273-294). New York, US: Springer Science + Business Media.

Levack, W.M.M., Kayes, N.M. & Fadyl, J.K. (2010). Experience of recovery and

outcome following traumatic brain injury: A metasynthesis of qualitative research.

Disability and Rehabilitation, 32(12):986-999.

Levine, K.A. (2009). Against all odds: Resilience in single mothers of children with

disabilities. Social Work in Health Care, 48(4):402-419.


Lietz, C.A. (2011). Empathic action and family resilience: A narrative examination of

the benefits of helping others. Journal of Social Service Research, 37(3):254-265.

Livingston, W., Baker, M., Jobber, S. & Atkins, B. (2011). A tale of the spontaneous

emergence of a recovery group and the characteristics that are making it thrive:

Exploring the politics and knowledge of recovery. Journal of Groups in Addiction &

Recovery, 6(1-2):176-196.

Lucksted, A., McNulty, K., Brayboy, L. & Forbes, C. (2009). Initial evaluation of the

peer-to-peer program. Psychiatric Services, 60(2):250-253.

Manschot, H. (2003). Als een vriend… Enkele filosofische kanttekeningen. Sociale

interventie, 2:33-40.

Matusek, J.A. & Knudson, R.M. (2009). Rethinking recovery from eating disorders:

Spiritual and political dimensions. Qualitative Health Research, 19(5):697-707.

McAllister, M., Dunn, G., Payne, K., Davies, L. & Todd, C. (2012). Patient empower-

ment: the need to consider it as a measurable patient-reported outcome for chronic

conditions. BMC Health Serv.Res., 12:157.

McCalman, J., Tsey, K., Wenitong, M., Wilson, A., McEwan, A., James, Y.C. et al.

(2010). Indigenous men’s support groups and social and emotional wellbeing: a

meta-synthesis of the evidence. Aust.J.Prim.Health, 16:159-166.

McWhirter, E.H. (2001). Empowerment in counseling. Journal of Counseling & deve-

lopment, 69(3):222-227.

Meehan, T. & Glover, H. (2009). Using the recovery knowledge inventory (RKI) to

assess the effectiveness of a consumer-led recovery training program for service

providers. Psychiatr.Rehabil.J., 32(3):223-226.

Medved, M.I. (2011). Recovered or recovering: Negotiating rehabilitation after

stroke. Topics in Stroke Rehabilitation, 18(1):47-51.

Metze, R.N., Abma, T.A., Kwekkeboom, R.H. (2013). Family Group Conferencing: A

Theoretical Underpinning. Health Care Anal. (published online)

Milan, S. (2011). Personal experiences and perspectives of psychiatric intensive care

and recovery. Journal of Psychiatric Intensive Care, 7(2):103-107.


Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to

change addictive behavior. New York: Guilford Press.

Moattari, M., Ebrahimi, M., Sharifi, N. & Rouzbeh, J. (2012). The effect of empower-

ment on the self-efficacy, quality of life and clinical and laboratory indicators of

patients treated with hemodialysis: a randomized controlled trial. Health Qual Life

Outcomes, 10:115.

Moran, G.S., Russinova, Z. & Stepas, K. (2012). Toward understanding the impact of

occupational characteristics on the recovery and growth processes of peer providers.

Psychiatr Rehabil J, 35(5):376-380.

Mundell, J.P., Visser, M.J., Makin, J.D., Forsyth, B.W. & Sikkema, K.J. (2012). Support

group processes: Perspectives from HIV-infected women in South Africa. Qualitative

Research in Psychology, 9(2):173-187.

Nederland, T., & Duyvendak, J.W. (2004). De kunst van effectieve belangenbeharti-

ging door de patiënten- en cliëntenbeweging. De praktijk. Utrecht: Verwey-Jonker

Instituut.

Nelson, G., Ochocka, J., Griffin, K. & Lord, J. (1998). Nothing about me, without me:

participatory action research with self-help/mutual aid organizations for psychiatric

consumer/survivors. American Journal of Community Psychology, 26(6).

Ng, R.M., Pearson, V., Lam, M., Law, C.W., Chiu, C.P. & Chen, E.Y. (2008). What does

recovery from schizophrenia mean? Perceptions of long-term patients. Int.J.Soc.

Psychiatry, 54(2):118-130.

Nordfjaern T., Rundmo T. & Hole R. (2010).Treatment and recovery as perceived by

patients with substance addiction. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,

17(1):46-64.

Nygardh, A., Wikby, K., Malm, D. & Ahlstrom, G. (2008). Empowerment in outpatient

care for patients with chronic kidney disease - from the family member’s perspective.

BMC Nurs, 10:21.

Nygardh, A., Malm, D., Wikby, K. & Ahlstrom, G. (2012). The experience of em-

powerment in the patient-staff encounter: the patient’s perspective. J.Clin.Nurs.,

21(5-6):897-904.


Oddli, H.W. & Ronnestad. M.H. (2012). How experienced therapists introduce the

technical aspects in the initial alliance formation: powerful decision makers suppor-

ting clients’ agency. Psychother Res., 22(2):176-193.

Oh, H. J. & Lee, B. (2012). The effect of computer-mediated social support in online

communities on patient empowerment and doctor-patient communication. Health

Commun., 27(1):30-41.

Olsson, M., Lexell, J. & Soderberg, S. (2008). The meaning of women’s experiences of

living with multiple sclerosis. Health Care Women Int, 29(4):416-430.

Omlo, J. (2013). Een kansrijke aanpak. Empowerment als denken handelingskader,

in: Scholte, M. & Sprinkhuizen, A., DichtErBij. Naar een andere inrichting van hulp-

en dienstverlening in het sociaal werk. Bussum: Coutinho.

Oosterbaan, H., Bogaards, M. & Roosenschoon, B-J. (2011). ‘Cliënten over herstel;

onderzoek in een rehabilitatiecentrum’. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 66

(3): 147-160.

Ostrander, J.F. (2010). Self-determination meanings in concurrent disorders tre-

atment and recovery experiences: A qualitative study. Ann, Arbor, US: ProQuest

Information & Learning.

Ostrow, L. & Adams, N. (2012). Recovery in the USA: from politics to peer support.

Int Rev Psychiatry, 24(1):70-78.

Oude, T. den, Oosterum, L. van & Leeuw, R. de (2011). Inzet ervaringsdeskundig-

heid in de ggz: van stigma naar succes. Maandblad Geestelijke volksgezondheid,

7/8(66):506-517.

Page, N. & Czuba, C.E. (1999). Empowerment: What Is It? Journal of extension, 37(5).

Palmer-House, K.E. (2008). The perceived impact of strengths-based family wor-

ker training: Workers’ learning that helped empower families. Families in Society,

89(3):428-437.

Patterson, S., Weaver, T., Agath, K., Albert, E., Rhodes, T., Rutter, D. et al. (2009).

‘They can’t solve the problem without us’: a qualitative study of stakeholder per-

spectives on user involvement in drug treatment services in England. Health Soc Care

Community, 17(1):54-62.


Pearce, S. & Pickard, H. (2010). Finding the will to recover: philosophical perspectives

on agency and the sick role. J Med Ethics, 36(12):831-833.

Pearson, A.E. (2012). The meanings of everyday-lived experiences for individuals in

stable recovery from substance dependence. Ann Arbor, US: ProQuest Information &

Learning.

Pena-Purcell, N.C., Boggess, M.M. & Jimenez, N. (2011). An empowerment-based

diabetes self-management education program for Hispanic/Latinos: A quasi-experi-

mental pilot study. The Diabetes Educator, 37(6):770-779.

Perron, A., Rudge, T. & Holmes, D. (2010). Citizen minds, citizen bodies: the ci-

tizenship experience and the government of mentally ill persons. Nurs Philos,

11(2):100-111.

Petry, D. (1995). Rehabilitatie. De zorg voor chronische en ex-psychiatrische patiënt-

en. In: M. Nuy & E. van de Lisdonk (red.). Medicus & Maatschappij (pp. 321-339).


Piat, M. & Lal, S. (2012). Service providers’ experiences and perspectives on recovery-

oriented mental health system reform. Psychiatr Rehabil J, 35(4):289-296.

Piat, M. & Sabetti, J. (2009). The development of a recovery-oriented mental health

system in Canada: What the experience of Commonwealth countries tells us.

Canadian Journal of Community Mental Health, 28(2):17-33.

Piat, M., Sabetti, J. & Bloom, D. (2010). The transformation of mental health services

to a recovery-orientated system of care: Canadian decision maker perspectives. Int J

Soc Psychiatry 2010, 56(2):168-177.

Pickett, S.A., Diehl, S., Steigman, P.J., Prater, J.D., Fox, A. & Cook, J.A. (2010). Early

outcomes and lessons learned from a study of the Building Recovery of Individual

Dreams and Goals through Education and Support (BRIDGES) program in Tennessee.

Psychiatr.Rehabil.J., 34(2):96-103.

Pieczanski, P. & Matusevich, D. (2010). Promoting new paradigms: Bill Fulford and

values-based medicine. Vertex., 21(94):450-8.

Pieters, C. (2002). Het diepwater collectief. Een vereniging van beeldend kunste-

naars. SP, 66:17-21.


Plooy, A. & Dröes, J. (2011). Rehabilitatie in herstelondersteunende zorg. Naar

eerherstel voor rehabilitatie. In: Rooijen, S. van & Weeghel, J. van, Psychiatrische

Rehabilitatie. Jaarboek 2010-2011. Amsterdam: SWP.

Polcin, D.L. & Borkman, T. (2008). The impact of AA on non-professional substance

abuse recovery programs and sober living houses. Recent Dev.Alcohol, 18:91-108.

Pols, J., Michon, H., Depla, M. & Kroon, H. (2001). Rehabilitatie als praktijk,

een etnografisch onderzoek naar twee psychiatrische ziekenhuizen. Utrecht:

Trimbos-instituut.

Power, S. & Hegarty, J. (2010). Facilitated peer support in breast cancer: a pre- and

post-program evaluation of women’s expectations and experiences of a facilitated

peer support program. Cancer Nurs, 33(2):9-16.

Pranikoff, J.R. (2010). Words of recovery: Finding meaning in illness and injury (Rep.

No. 71). Ann Arbor, US: ProQuest Information & Learning.

Pratt, R., MacGregor, A., Reid, S. & Given, L. (2012). Wellness Recovery Action

Planning (WRAP) in Self-Help and Mutual Support Groups. Psychiatric Rehabilitation

Journal, 35(5):403–405.

Pratt, R., Macgregor, A., Reid, S. & Given, L. (2013). Experience of wellness recovery

action planning in self-help and mutual support groups for people with lived expe-

rience of mental health difficulties. ScientificWorldJournal, published online Jan 9,

2013.

Randolphi, W.A. (2000). Re-thinking empowerment. Why is it so hard to achieve?

Organizational Dynamics, 29(2), 94-107.

Rapp, A. & Goscha, R.J. (2011). The strengths model. A recovery-oriented approach

to mental health services (3e druk). Oxford/New York: Oxford University Press.

Rappaport, J. (1981). In praise of paradox; a social policy of empowerment over

prevention. American Journal of Community Psychology, 9(1):1-25.

Rappaport, J. (1995). Empowerment meets narrative: Listening to stories and crea-

ting settings. American Journal of Community Psychology, 23(5):795-807.

http://link.springer.com/journal/10464


Read, S. &, Rickwood, D.J. (2009). Volunteering as a community mental health educa-

tor: Positives and negatives for recovery. Australian e-Journal for the Advancement

of Mental Health, 8(2):1-10.

Reith, G., & Dobbie, F. (2012). Lost in the game: Narratives of addiction and identity

in recovery from problem gambling. Addiction Research & Theory, 20(6):511-521.

Regenmortel, T. van (2008). Zwanger van empowerment. Een uitdagend kader voor

sociale inclusie en moderne zorg. Eindhoven: Fontys Hogeschool Sociale Studies.

Regenmortel, T. van (2009). Empowerment als uitdagend kader voor sociale inclusie.

Journal of social intervention, 18(4):22-42.

Regenmortel, T. van (red). (2010). Empowerment en participatie van kwetsbare bur-

gers. Ervaringskennis als kracht. Amsterdam: SWP.

Remer, P. (2013). Feminist therapy. In: J. Frew & M. Spiegler (ed). Contemporary

psychotherapies for a diverse world (1st rev. ed.). (pp. 317-414). New York, US:

Routledge/Taylor & Francis Group.

Repper, J. & Carter, T. (2011). A review of the literature on peer support in mental

health services. Journal of Mental Health, 20(4):392–411.

Resnick, S.G. & Rosenheck, R.A. (2008). Integrating peer-provided services: a

quasi-experimental study of recovery orientation, confidence, and empowerment.

Psychiatr.Serv., 59(11):1307-1314.

Resnick, S.G., Armstrong, M., Sperrazza, M., Harkness, L. & Rosenheck, R.A. (2004).

A Model of Consumer-Provider Partnership: Vet-to-Vet. Psychiatric rehabilitation

journal, 28(2):185-7.

Rissel, C. (1994). Empowerment: the holy grail of health promotion? Health promo-

tion International, 9(1):39-47.

Rivera, J.J., Sullivan, A.M. & Valenti, S.S. (2007). Adding Consumer-Providers to

Intensive Case Management: Does it Improve Outcome? Psychiatric Services,

58(6):802-809.

Roberts, M. (2008). Facilitating recovery by making sense of suffering: a Nietzschean

perspective. J Psychiatr Ment Health Nurs, 15(9):743-748.


Roger, U., Rutten, A., Frahsa, A., Abu-Omar, K. & Morgan, A. (2011). Differences in

individual empowerment outcomes of socially disadvantaged women: effects of

mode of participation and structural changes in a physical activity promotion pro-

gram. Int.J.Public Health, 56(5):465-473.

Rusner, M., Carlsson, G., Brunt, D. & Nyström, M. (2010). A dependence that empo-

wers - The meaning of the conditions that enable a good life with bipolar disorder.

International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 5(1).

Russell, L.D. (2010). Storying unspoken beginnings and endings of recovery. Health

Communication, 25(1):94-96.

Russinova, Z., Rogers, E.S., Ellison, M.L. & Lyass, A. (2011). Recovery-Promoting

Professional Competencies: Perspectives of Mental Health Consumers, Consumer-

Providers and Providers. Psychiatric Rehabilitation Journal, 34(3):177-185.

Saavedra, J., Cubero, M. & Crawford, P. (2012). Everyday life, culture, and recovery:

carer experiences in care homes for individuals with severe mental illness. Cult Med

Psychiatry, 36(3):422-441.

Saleebey, D. (2008). The strengths perspective: Putting possibility and hope to work

in our practice. In: B. White, K. Sowers & C. Dulmus, (ed.). Comprehensive handbook

of social work and social welfare volume 1: The profession of social work. Hoboken,

NJ US: John Wiley & Sons.

Salem, D. (2011). Voices from the ground up: The use of narrative in understan-

ding recovery from serious mental illness. In: M. Aber, K. Maton & E. Seidman (ed.).

Empowering settings and voices for social change. (pp. 107-133). New York, NY US:

Oxford University Press.

Salkeld, R., Wagstaff, C. & Tew, J. (2012). Toward a new way of relating: An evalua-

tion of recovery training delivered jointly to service users and staff. J.Ment.Health,

22(2):165-73.

Scambler, S., Newton, P., Sinclair, A.J. & Asimakopoulou, K. (2012). Barriers and op-

portunities of empowerment as applied in diabetes settings: a focus on health care

professionals’ experiences. Diabetes Res Clin Pract, 97(1):e18-e22.

Schilder, L. (2003). “Presentie in het maatschappelijk werk: wenkend perspectief of

terug naar af?” Sociale Interventie, 12(2).


Schippers, G.M. & Jonge, J.de. (2002). Motiverende gespreksvoering. Maandblad

Geestelijke volksgezondheid, 57:250-265.

Schlesinger, M. (2010). Choice cuts: parsing policymakers’ pursuit of patient empo-

werment from an individual perspective. Health Econ Policy Law, 5(3):365-387.

Schmidt, L.A., Rieckmann, T., Abraham, A., Molfenter, T., Capoccia, V., Roman, P. et

al. (2012). Advancing recovery: implementing evidence-based treatment for subs-

tance use disorders at the systems level. J Stud Alcohol Drugs, 73(3):413-422.

Scholl, M.B., McGowan, A.S. & Hansen, J.T. (2012A). Introduction to humanistic per-

spectives on contemporary counseling issues. In: M. Scholl, A. McGowan & J. Hansen

(ed.), Humanistic perspectives on contemporary counseling issues. (pp. 3-14). New

York, NY US: Routledge/Taylor & Francis Group.

Scholl, M.B., McGowan, A.S. & Hansen, J.T. (2012B). Humanistic perspectives on con-

temporary counseling issues. New York, NY US: Routledge/Taylor & Francis Group.

Scholte, M. (2010). Oude waarden in nieuwe tijden. Utrecht: Movisie.

Scholtens, G. (2007). Acht keer kwartiermaken. Een verkennend onderzoek naar de

methodische aspecten van kwartiermaken. Utrecht: SWP.

Schon, U.K. (2010). Recovery from severe mental illness, a gender perspective. Scand

J Caring Sci, 24(3):557-564.

Schout, G. & Jong, G. de (2010). Eigen Kracht in de OGGz: een verkenning van mo-

gelijkheden. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 65(7-8):607-624.

Schuurman, M. & Mulder, C. (2011). Eigen Kracht-conferenties bij gezinnen in de

regio Amsterdam: Wat levert het op? Resultaten van het onderzoek. Nieuwegein/

Ermelo: Kalliope Consult / Antropol.

Scotti, P. (2009). Recovery as discovery. Schizophr Bull, 35(5):844-846.

Sealy, P.A. (2012). The passion journey: bringing meaning to suffering, spiritual crisis,

and recovery in cancer. J Christ Nurs, 29(4):238-242.

Seery, M.D. (2011). Resilience: A silver lining to experiencing adverse life events?

Current Directions in Psychological Science, 20(6):390-394.


Segal, S.P., Silverman, C.J. & Temkin, T.L. (2010). Self-help and community mental

health agency outcomes: a recovery-focused randomized controlled trial. Psychiatr.

Serv., 61(9):905-910.

Shellman, A. (2009). Empowerment and resilience: A multi-method approach to

understanding processes and outcomes of adventure education program experiences

(Rep. No. 70). Ann Arbor, US: ProQuest Information & Learning.

Shepherd, G., Boardman, J. & Slade, M. (2008). Making recovery a reality. London:

Sainsbury centre for mental health.

Shepherd, C., Reynolds, F.A. & Moran, J. (2010). ‘They’re battle scars, I wear them

well’: A phenomenological exploration of young women’s experiences of building

resilience following adversity in adolescence. Journal of Youth Studies, 13(3):273-

290.

Shinebourne, P. (2012). I was going around with this mist in front of my eyes: Poetic

representation of the experience of addiction and recovery. International Journal of

Mental Health and Addiction, 10(2):174-184.

Shinebourne, P. & Smith, J.A. (2011). Images of addiction and recovery: An interpre-

tative phenomenological analysis of the experience of addiction and recovery as

expressed in visual images. Drugs: Education, Prevention & Policy, 18(5):313-322.

Shrubb, R. (2010). Perspectives. Volunteering is a great way to aid recovery. Ment

Health Today, 25.

Singer, A.R. & Dobson, K.S. (2009). The effect of the cognitive style of acceptance on

negative mood in a recovered depressed sample. Depress.Anxiety., 26(5):471-479.

Slade, M. (2009). Personal Recovery and Mentall Illness. A Guide for Mental Health

Professionals. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Smyth, G., Harries, P. & Dorer, G. (2011). Exploring mental health service users’ ex-

periences of social inclusion in their community occupations. The British Journal of

Occupational Therapy, 74(7):323-331.

Stang, I. & Mittelmark, M.B. (2010). Intervention to enhance empowerment in breast

cancer self-help groups. Nurs.Inq., 17(1):47-57.


Starnino, V.R., Mariscal, S., Holter, M.C., Davidson, L.J., Cook, K.S., Fukui, S. et al.

(2010). Outcomes of an illness self-management group using Wellness Recovery

Action Planning. Psychiatric Rehabilitation Journal S2- Psychosocial Rehabilitation

Journal, 34(1):57-60.

St-Cyr, T.D., Gallagher, F., Bell, L., Caron, C., Godbout, P., Leblanc, J. et al. (2008).

Empowerment interventions, knowledge translation and exchange: perspectives of

home care professionals, clients and caregivers. BMC Health Serv Res 2008, 8(1):177.

Stoddart, K. & Bugge, C. (2012). Uncovering the features of negotiation in develo-

ping the patient-nurse relationship. Br J Community Nurs, 17(2):77-4.

Stoffel, V.C. (2008). Perception of the clubhouse experience and its impact on mental

health recovery. Ann Arbor, US: ProQuest Information & Learning.

Stotland, N.L., Mattson, M.G. & Bergeson, S. (2008). The recovery concept: clinician

and consumer perspectives. J Psychiatr Pract, 14(2):45-54.

Street, R.L. jr., Makoul, G., Arora, N.K., & Epstein, R.M. (2009). How does communi-

cation heal? Pathways linking clinician-patient communication to health outcomes.

Patient.Educ.Couns., 74(3):295-301.

Sumner, J. (2010). Reflection and moral maturity in a nurse’s caring practice: a critical

perspective. Nurs Philos, 11(3):159-169.

Syme, S.L. (2010). Towards more effective interventions to improve health: the im-

portance of the community as an empowered partner. J.Agromedicine, 15(2):90-91

Swildens, W., Busschbach, J.T. van, Michon, H. & Kroon, H. (2007). Individuele reha-

bilitatiebenadering (IRB) bij ernstige psychiatrische stoornissen: effect op rehabilita-

tiedoelen en kwaliteit van leven. In: A. Schene et al. (red.), Jaarboek voor psychiatrie

en psychotherapie 2007-2008. (pp: 335-352). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Swildens, W., Keijzerswaard, A. van, Wel, T.F. van, Valk, G. de & Valenkamp, M.

(2003). Individuele rehabilitatie voor chronische psychiatrische patiënten: een open

onderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45(1):15-26.


Swildens, W., Busschbach, J. van, Michon, H., Kroon, H., Koeter, H., Wiersma, D. &

Os, J. van (2011). Effectively Working on Rehabilitation Goals: An RCT of the Boston

Psychiatric Rehabilitation approach. Psychiatric Services. The Canadian Journal of

Psychiatry, 56(12):751-760.

Tabol, C. (2011). Bringing an ecological perspective to quality of life research: Can

empowerment theory explain variance in quality of life ratings? Ann Arbor, US:

ProQuest Information & Learning.

Taylor, D.L. (2011). The experience of recovery from addiction for people who have

added a healthy diet and an exercise plan, and developed spirituality as dimensi-

ons of their recovery process: A phenomenological study. US: Ann Arbor, ProQuest

Information & Learning.

Taylor, C. (2013). Reach for recovery: Evaluating a pilot study of a colorectal cancer

survivorship programme. Eur.J.Oncol.Nurs., 17(2):131-137.

Tengland, P.A. (2008). Empowerment: A Conceptual Discussion. Health Care Analysis,

16(2):77-96.

Thomas, E.F. & McGarty, C A. (2009). The role of efficacy and moral outrage norms in

creating the potential for international development activism through group-based

interaction. Br.J.Soc.Psychol., 48(1):115-134.

Tveiten, S.& Knutsen, I.R. (2011). Empowering dialogues--the patients’ perspective.

Scand J Caring Sci, 25(2):333-340.

Tveiten, S. & Meyer, I. (2009). ‘Easier said than done’: empowering dialogues with

patients at the pain clinic - the health professionals’ perspective. J Nurs Manag,

17(7):804-812.

Uden-Kraan, C.F. van, Össaert, C.H.C., Taal, E., Shaw, B.R., Seydel, E.R. & Laar, M.A.F.J.

van de (2008). Empowering processes and outcomes of participation in online sup-

port groups for patients with breast cancer, arthritis, or fibromyalgia. Qualitative

Health Research, 18(3): 405-417. See comment in PubMed Commons below

Ungar, M. (2010). Families as navigators and negotiators: Facilitating culturally and

contextually specific expressions of resilience. Family Process, 49(3):421-435.


Vanderplasschen, W., Colpaert, K., Autrique, M., Rapp, R.C., Pearce, S., Broekaert, E.

et al. (2013). Therapeutic communities for addictions: a review of their effectiveness

from a recovery-oriented perspective. ScientificWorldJournal.

Velde D. van de, Bracke, P., Hove, G. van, Josephsson, S., Devisch, I. & Vanderstraeten, G.

(2012). The illusion and the paradox of being autonomous, experiences from persons

with spinal cord injury in their transition period from hospital to home. Disability and

Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal, 34(6):491-502.

Veldhuizen, R. van, Bähler, M., Polhuis, D. & Os, J. van (red.) (2008). Handboek FACT.

Utrecht: De Tijdstroom.

Veldhuizen, J.R. van, Bähler. M. & Teer, W. (2006). FACT: de ‘Functie ACT’. Maandblad

Geestelijke volksgezondheid, 61:525-534.

Verzaal, H. (2002). Empowerment in de jeugdzorg. Onderzoek naar empowerment-

bevorderend gedrag van hulpverleners. (Proefschrift) Amsterdam: Universiteit van

Amsterdam.

Vlind, M. (2012). Zelfregie in de praktijk. Een kwalitatief onderzoek naar eigen

regievoering van kwetsbaren in de zelfredzame samenleving. Amsterdam / Utrecht:

Vrije Universiteit Amsterdam / Movisie.

Wagenaar, H. & Balder-van Seggelen, C. (2010). Inzicht in eigen kracht. De werking

van empowerment in maatschappelijke activeringscentra. Utrecht: Movisie.

Wahlin, I., Ek, A.C. & Idvall, E. (2009). Empowerment in intensive care: patient experien-

ces compared to next of kin and staff beliefs. Intensive Crit Care Nurs, 25(6):332-340.

Walker, G. & Bryant, W. (2013). Peer support in adult mental health services: A meta-

synthesis of qualitative findings. Psychiatric Rehabilitation Journal, 36(1):28-34.

Wardle, I. (2012). Five years of recovery: December 2005 to December 2010. From

challenge to orthodoxy. Drugs: Education, Prevention & Policy, 19(4):294-298.

Weeghel, J. van & Zeelen, J. (1990). Arbeidsrehabilitatie in een vernieuwde geeste-

lijke gezondheidszorg. Utrecht: Lemma.

Weegmann, M. & Piwowoz-Hjort, E. (2009). Naught but a story: Narratives of succes-

sful AA recovery. Health Sociology Review, 18(3):273-283.


Weijden T. van der, Veendendaal, H. van, Drenthen, T., Versluijs, M., Stalmeier,

P., Koelewijn, L.M. van et al. (2011). Shared decision making in the Netherlands,

is the time ripe for nationwide, structural implementation? Z Evid Fortbild Qual

Gesundhwes, 105(4):283-288.

Wertheimer, A. (2008). A dented image: Journeys of recovery from subarachnoid

haemorrhage. New York, US: Routledge/Taylor & Francis Group.

Wesdorp, P., Hooft, E. van, Duinkerken, G. & Geuns, R. van (2010). Het heft in eigen

hand. Sturen op zelfsturing. Handreiking voor re-integratieprofessionals. Raad voor

Werk en Inkomen.

West, C. (2011). Powerful choices: Peer support and individualized medication self-

determination. Schizophrenia Bulletin, 37(3):445-450.

Wezep, M. van & Michon, H. (2011). Op krachten komen! Evaluatie van de im-

plementatie van de strengths aanpak bij GGZ Noord-Holland-Noord. Utrecht:

Trimbos-instituut.

White, W.L. (2011). The emerging UK recovery movement. Journal of Groups in

Addiction & Recovery, 6(1-2):5-6.

Whitley, R. & Drake, R.E. (2010). Recovery: a dimensional approach. Psychiatr.Serv.,

61(12):1248-1250.

Whitley, R. & Siantz, E. (2012). Recovery centers for people with a mental illness: an

emerging best practice? Psychiatric Services, 63(1):10-12.

Wijnen, A. van (2010). Zelfregie versterken – Werken aan werk met de Makkekaart.

Tijdschrift voor Rehabilitatie, 19(4).

Wijnen-Lunenburg, P. & Beek, F. van (2008). De familie aan zet. De uitkomsten van

Eigen Kracht-conferenties in de jeugdbescherming met betrekking tot veiligheid,

sociale cohesie en regie. Duivendrecht / Voorhout: PI Research / WESP.

Wilde, G. de (2002). Erbij horen – advies. Amsterdam: Taskforce

Vermaatschappelijking Geestelijke Gezondheidszorg.

Wilken, J.P. (2010). Herstellende zorg. Een bijdrage aan de theorie en praktijk van

goede zorg. Amsterdam: SWP.



Wilken, J.P., Bähler, M. & Meel, T. van (2010). Het krachtenmodel. In: S. van Rooijen

& J. van Weeghel (red.), Psychiatrische Rehabilitatie. Jaarboek 2010-2011 (pp. 103-

118). Amsterdam: SWP.

Wilken J.P. & Wijngaarden, B. van (2011). SRH: een schaal voor modelgetrouw-

heid. In: S. van Rooijen & J. van Weeghel (red.) (2010), Psychiatrische Rehabilitatie.

Jaarboek 2010-2011(pp: 89-102). Amsterdam: SWP.

Wilken J.P. & T. Dankers (red.) (2012). Supportgericht werken in de Wmo. Utrecht:

WMO werkplaatsen/Movisie.

Williams, S.L. (2009). Recovering from the psychological impact of intensive care:

how constructing a story helps. Nurs Crit Care, 14(6):281-288.

Williams, J. (2010). Storying resilient selves: Disability, resilience & narrative identity.

Ann Arbor, US: ProQuest Information & Learning.

Wilrycx, G.K., Croon, M.A., Broek, A.H. van den & Nieuwenhuizen, C. van (2012).

Mental health recovery: evaluation of a recovery-oriented training program.

ScientificWorldJournal.

Winterling, J., Sidenvall, B., Glimelius, B. & Nordin, K. (2009). Expectations for the

recovery period after cancer treatment - A qualitative study. European Journal of

Cancer Care, 18(6):585-593.

Wisdom, J.P., Bruce, K., Saedi, G.A., Weis, T. & Green, C.A. (2008). ‘Stealing me from

myself’: Identity and recovery in personal accounts of mental illness. Australian and

New Zealand Journal of Psychiatry, 42(6):489-495.

Wolf, J. & Jansen, C. (2011). Krachtwerk, basismethodiek in de vrouwenopvang (me-

thodiekboek). Nijmegen: Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg.

Wolf, J. (2013). Herstelwerk: krachtgericht werken met kwetsbare mensen: rehabili-

tatie in de maatschappelijke opvang. Amsterdam: SWP.

Woltmann, E.M. & Whitley, R. (2010). Shared decision making in public men-

tal health care: perspectives from consumers living with severe mental illness.

Psychiatric Rehabilitation Journal, 34(1):29-36.


Wood, T. E., Englander-Golden, P., Golden, D.E. & Pillai, V.K. (2010). Improving ad-

dictions treatment outcomes by empowering self and others. International Journal

of Mental Health Nursing, 19(5):363-368.

Yanos, P. (2000). Psychological predictors of recovery in community adjustment

among individuals diagnosed with serious mental illness: A study of recipients of

consumer-run and traditional mental health services. New York: St. John’s University.

Yeager, J. & Saggese, M.L. (2008). Making your agency outcome informed: A guide

to overcoming human resistance to change. Families in Society, 89(1):9-18.

Young, L.B. (2011). Alcoholism and identity: How an alternative framing of identity

can facilitate Alcoholics Anonymous research. Addiction Research & Theory S2-

Addiction Research, 19(3):213-223.

Young, A.T., Green, C.A. & Estroff, S.E. (2008). New endeavors, risk taking, and

personal growth in the recovery Process: Findings from the STARS Study. Psychiatric

Services, 59(12):1430-1436.

Zauszniewski, J.A., Bekhet, A.K. & Suresky, M.J. (2009). Effects on resilience of

women family caregivers of adults with serious mental illness: The role of positive

cognitions. Archives of Psychiatric Nursing, 23(6):412-422.

Zimmerman, M.A. (1995). Psychological empowerment: Issues and illustrations.

American Journal of Community Psychology, 23(5):581-599.

Zimmerman, M.A. (2000). Empowerment theory: psychological, organizational and

community levels of analysis. In: Rappaport, J. & Seidman, E. (ed.), Handbook of

Community Psychology (pp. 43-63), New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Zuidgeest, M., Luijkx, K.G., Westert, G.P. & Delnoij, D.M.J. (2011). Legal rights

of client councils and their role in policy of long-term care organisations in the

Netherlands. BMC Health Serv Res., 11:215.

Zwet, R. van der, Kolmer Genaamd Beneken, D.M. & Schalk, R. (2011). Op weg naar

een interactieve benadering van evidence-based werken in de sociale sector in

Nederland. Journal of Social Intervention: Theory and Practice, 20(4):62-78.


Over de auteur

Jenny Boumans, Msc, is gezondheidswetenschapper en sinds 2010 werkzaam als on-

derzoeker bij het Trimbos-instituut waar zij zich richt op de thema’s empowerment

en herstel. Naast haar onderzoek over de grondslagen van empowerment, bestu-

deerde zij herstelverhalen van ‘succesvolle zorgmijders’, de waarde van consumer-

run organisaties en de verschillende betekenissen van het concept ervaringskennis.

Zij was tevens betrokken bij projecten rond stigmatisering en cliënt-perspectieven

op kwaliteit van zorg


Bijlage I - Aantal geïncludeerde artikelen per database

Search Bron Opbrengst Geïncludeerd in studie na schifting

Kwalitatief Psychinfo 968

Medline 647

Soc index 344

Totaal 1994 806

Kwantitatief Psychinfo 1453

Medline 2326

Soc index 1936

Totaal 5715 1410

NL tijdschriften Maandblad Geestelijke Volksgezondheid

123

Tijdschr. Rehabilitatie 134

Tijdschr. v.d Psychiatrie 15

Totaal 272 258

Sneeuwbal search Totaal 455 455

Totaal 2929 (waarvan 427 gecodeerd

als hoog-relevant)


Bijlage II - Empowerment-ondersteunende methoden: extra informatie

1. Eigen Kracht conferentie (EK-c)

Wat is het?

Een EK-c is een bijeenkomst waarin de cliënt (de ‘hoofdpersoon’) en diens netwerk

oplossingen zoeken voor een probleem en daarvoor gezamenlijk een plan opstellen

(Beek & Muntendam, 2011). Het is een activerings- en besluitvormingsinstrument

dat gericht is op krachten, mogelijkheden en (ervarings)kennis. Het plan wordt dan

ook niet door professionals bedacht maar door de mensen die hulp nodig hebben

zelf, samen met hun sociale netwerk. Professionals kunnen ook betrokken zijn maar

zij volgen de ideeën van hun cliënten en hun netwerken (Metze et al., 2013).

Waar komt het vandaan en binnen welke context wordt het toegepast?

Het model van de Eigen Kracht-conferentie is gebaseerd op de Family Group

Conference uit Nieuw-Zeeland. Inmiddels wordt het in diverse landen uitgevoerd

(Metze et al., 2013). In Nederland worden EK-c’s sinds 2001 georganiseerd in de

jeugdzorg (Schout & Jong, 2010). Ook in de openbare geestelijke gezondheidszorg

(oggz) is de EK-c een opkomende praktijk (Jong et al., 2014). De methode lijkt

geschikt te zijn voor uiteenlopende situaties en doelgroepen, bijvoorbeeld in de

psychiatrie, de gezondheidszorg, de reclassering, het onderwijs, bij buurtoverlast

echtscheiding, conflicten, dreigende huisuitzetting, misdaad, huiselijk geweld, zorg

die niet meer onder de AWBZ valt, zorg voor oudere of zieke familieleden, het vin-

den van passend werk en bij het realiseren van een droom (www. Eigen-kracht.nl).

In Nederland wordt de EK-c uitgevoerd door de Eigen Kracht Centrale.

Hoe gaat het in de praktijk?

Het proces van een EK-c kent vier fasen (Jong et al., 2014). In de eerste fase wordt door

een professional, cliënten of familieleden contact opgenomen met de Eigen Kracht

Centrale, wordt er financiering gezocht (voornamelijk Wmo-gelden) en een coördi-

nator aangesteld. In de tweede fase kijkt de cliënt samen met de coördinator naar de

contacten uit het eigen netwerk die kunnen worden uitgenodigd voor de conferentie.

De derde fase betreft de conferentie zelf. De conferentie bestaat uit een informatief

deel, waarin ook professionals hun perspectief op het probleem kunnen delen en

mogelijke oplossingen kunnen aandragen, en een besloten deel waarin het netwerk

een plan voor de toekomst formuleert. Tot slot wordt het plan in de laatste fase onder

alle partijen verspreid en wordt een persoon uit het sociaal netwerk of een professional

aangewezen die zorg zal dragen voor de uitvoering ervan.


Is het effectief?

De EK-c is inmiddels vrij uitvoerig in binnen- en buitenland onderzocht.

Praktijkervaringen zijn over het algemeen positief. Deelnemers ervaren meer steun

en regie en professionals zijn weliswaar niet altijd gerust op de implementatie van

plannen, maar wel positief over het maken van een actieplan door betrokkenen

zelf (Gramberg, 2011). Effectonderzoek laat bescheiden maar wel degelijk positieve

resultaten zien. Zo laat onderzoek zien dat mensen door middel van een EK-c erin

slagen de regie en verantwoordelijkheid over hun leven te nemen en ook te houden

(Schuurman & Mulder, 2011). Binnen het kader van de jeugdbescherming blijkt dat

de EK-c minstens zo goed presteert als een reguliere jeugdbeschermingspraktijk

(Wijnen-Lunenburg & Beek, 2008). Gezinnen die hebben deelgenomen aan een EK-c

ontwikkelen zich in positieve zin en na drie en negen maanden is er vooruitgang

te zien wat betreft de veiligheid en het welzijn van de betrokken kinderen. Ook

impliceert het onderzoek dat de sociale steun en cohesie binnen het leefsysteem zijn

toegenomen en dat de regie verschuift van de hulpverlening naar het leefsysteem.

Onderzoek in de context van de oggz laat zien dat de EK-c significante verbete-

ringen laat zien in de hoeveelheid hulpbronnen waar een beroep op kan worden

gedaan, de hoeveelheid eigen kracht en de leefsituatie van de hoofdpersoon (Jong

et al., 2014). Aandachtspunt bij de EK-c lijkt te zijn dat niet alle aangevraagde

conferenties uiteindelijk plaatsvinden (Gramberg, 2011) en niet alle afspraken in de

praktijk volledig worden uitgevoerd (Beek, 2003).

Meer informatie

Voor een uitgebreide beschrijving van de methode wordt verwezen naar de inter-

ventiebeschrijving in de Databank Effectieve sociale interventies van Movisie. https://

www.movisie.nl/esi/eigen-kracht-conferentie

https://www.movisie.nl/esi/eigen-kracht-conferentie

https://www.movisie.nl/esi/eigen-kracht-conferentie


2. Zelfhulpgroepen (voorbeeld: AA)

Wat is het?

Een zelfhulpgroep is een groep mensen die kampt met vergelijkbare problemen en

die gezamenlijk werkt aan herstel. De groep wordt geleid door ervaringsdeskun-

digen, mensen die zelf ook blijvend aan hun herstel werken. De meest bekende

vorm is de Alcoholics Anonymous (AA); veel andere zelfhulpprogramma’s zijn op

het social model of recovery van de AA gebaseerd. De AA is een uniek, vrijwillig

zelfhulpprogramma dat wereldwijd wordt toegepast. De AA is gericht op democrati-

sche groepsprocessen, gedeeld en wisselend leiderschap en ervaringskennis en heeft

een geheel eigen filosofie waarbij twaalf stappen worden gevolgd (Borkman, 2008;

Epstein, 2010).


Op de Jellinek-website valt te lezen dat in 1935 de uit New York afkomstige zaken-

man Bill W. erachter kwam dat hij door het helpen van andere alcoholisten ook zelf

de drank de baas kon blijven. Hij sprak in die tijd ook met zijn vriend, een arts die

eveneens teveel dronk, Dr. Bob in Akron. Deze arts merkte dat als iemand vanuit

zijn eigen ervaring sprak, dit grote indruk maakte. Als gevolg hiervan werden er

gespreksgroepen opgericht van alcoholisten die wilden stoppen met drinken. De

AA groeide binnen een paar jaar van 100 tot 8000 deelnemers en de schatting is

dat er tegenwoordig over heel de wereld een paar miljoen deelnemers zijn. Ook

in Nederland, waar in 1948 de AA werd geïntroduceerd, zijn er vele deelnemers.

Inmiddels zijn er ook vergelijkbare zelfhulpgroepen voor andere doelgroepen

zoals de Overeaters Anonymous (Epstein, 2010). De AA is bovendien een centrale

methode geweest in de ontwikkeling van verschillende typen ervaringsdeskundige

herstelprogramma’s voor diverse doelgroepen (Polcin & Borkman, 2008). Het spiritu-

ele karakter van de oorspronkelijke AA wordt daarbij deels losgelaten.


Een AA zelfhulpgroep komt gewoonlijk elke week bij elkaar en blijft elkaar lang-

durig of zelfs blijvend ondersteunen om alcoholproblemen te overwinnen. Voor

mensen die al lang bij de AA zijn, is betrokkenheid bij AA-activiteiten en processen

gaandeweg uitgegroeid tot een ‘gewone’, alledaagse actie, die verweven is geraakt

met andere dagelijkse activiteiten (Shinebourne & Smith, 2011).

Is het effectief?

De AA is effectief bevonden door kwantitatief en kwalitatief onderzoek (Polcin

& Borkman, 2008). Kwalitatief onderzoek naar de perspectieven van mensen

die in de AA participeren en al (meer dan tien) jaren sober zijn, laat zien dat


AA ondersteunend is bij het begrijpen en zin geven aan verslaving, bij overgave

en acceptatie, bij karakterverandering en spirituele verandering (Weegmann &

Piwowoz-Hjort, 2009; Galanter & Kaskutas, 2008; Epstein, 2010). AA ‘werkt’ om-

dat het een kader en richting vormt voor herstel (Galanter & Kaskutas, 2008). Het

vrijwillige karakter van de AA, wat een essentieel kenmerk van de aanpak is, maakt

het wel lastig om kwantitatief aan te tonen dat het effectief is in vergelijking met

andere vormen van hulp. Er is namelijk sprake van een self-selection bias (Galanter

& Kaskutas, 2008) waardoor onderzoek vooral geschikt lijkt om aan te tonen wat

de AA voor mensen die daar zelf voor kiezen, kan betekenen. Ander probleem van

het onderzoek is dat zaken als relationele identiteit en de ontwikkeling van een

gemeenschappelijk narratief lastig te ‘vangen’ zijn in metingen op individuniveau.

Meer informatie

Informatie over AA is te vinden op http://www.aa-nederland.nl/. Informatie over

zelfhulpgroepen in het algemeen kan gevonden worden op https://www.movisie.nl/

trefwoord/zelfhulp.

http://www.aa-nederland.nl/

https://www.movisie.nl/trefwoord/zelfhulp

https://www.movisie.nl/trefwoord/zelfhulp


3. Wellness Recovery Action Plan (WRAP)

Wat is het?

WRAP is een concrete herstelmethode bij psychische ontwrichting. De aanpak is

gericht op het hervinden van je eigen verhaal. WRAP is een vorm van methodische

zelfhulp die wordt geleid door ervaringsdeskundigen (Boertien, Bakel & Weeghel,

2012).


WRAP is ontwikkeld door het Copeland Center in de Verenigde Staten (Boertien et

al., 2012). In 2012 hebben HEE! en Kenniscentrum Phrenos een plan ontwikkeld om

WRAP modelgetrouw in Nederland te kunnen aanbieden, in nauwe samenwerking

met de SBWU, GGZ Oost-Brabant, Pameijer, GGZ Eindhoven en de Kempen en GGZ

Noord-Holland-Noord. In het najaar van 2012 hebben Nederlandse facilitators een

opleiding tot ‘train-de-trainer’ gekregen van het Copeland Center. Vervolgens heb-

ben zij andere ervaringsdeskundigen opgeleid tot facilitator. Ook is Nederlandstalig

scholingsmateriaal ontwikkeld dat gecertificeerd is door het Copeland Center.


WRAP-cursussen worden gewoonlijk aangeboden in acht tot tien wekelijkse sessies

waarin deelnemers leren hoe zij een persoonlijk plan ontwikkelen om herstel te

bereiken en te behouden. De training wordt geleid door twee ervaringsdeskundige

en getrainde WRAP facilitators. De persoonlijke ervaringen uit de levens van de

facilitators dienen als voorbeeld om belangrijke concepten van zelfmanagement en

herstel te illustreren. Om dezelfde reden is het maken van een WRAP in een groep

een voordeel, omdat veelvuldig gebruik gemaakt wordt van voorbeelden uit het lev-

en van de deelnemers. WRAP bestaat uit zeven onderdelen die allemaal afgestemd

zijn op het hoofdthema: Wat heb ik in welke situatie nodig en hoe kan ik mijn

welbevinden vergroten? Elk onderdeel besteedt aandacht aan een fase van meer of

minder welbevinden. De onderdelen zijn: gereedschap voor een goed gevoel, plan

voor dagelijks onderhoud, triggers en een actieplan, signalen van ontsporing en een

actieplan, crisisplan, plan voor na de crisis. Deelnemers maken het plan voor zichzelf

en het blijft ook van henzelf (Boertien et al., 2012).

Is het effectief?

In 2009/2010 lieten kwantitatieve studies van Cook en collega’s vele positieve ef-

fecten zien van WRAP (Cook et al., 2010; Cook et al., 2009). Ze lieten zien dat WRAP

significant bijdraagt aan positieve veranderingen in zelf-managementvaardigheden

en -gedragingen, hoop voor het eigen herstel, het bewustzijn van waarschuwings-

signalen of decompensatie, het gebruiken van welzijnstools in de dagelijkse routine,


het bewustzijn van eigen symptoomtriggers, het hebben van een crisisplan, het

hebben van een plan voor het omgaan met symptomen, het hebben van een sociaal

steunsysteem en de mogelijkheid om verantwoordelijkheid te nemen voor het

eigen welzijn. In de jaren erna zijn er diverse andere studies gedaan. Uit de quasi-

experimentele studie van Fukui et al.(2011) blijkt dat WRAP leidt tot significant

minder symptomen en significant meer hoop. Het gerandomiseerde onderzoek

dat later gedaan is, bevestigt dit beeld. In deze studie onder 519 personen met

ernstige psychische aandoeningen blijkt dat de WRAP-deelnemers (vergeleken met

mensen uit de controlegroep) zowel onmiddellijk na de interventie als zes maan-

den later minder last hebben van symptomen van depressie en angst, meer hoop

en zelfvertrouwen hebben en een hogere kwaliteit van leven ervaren. Ook blijken

de WRAP-deelnemers beter voor hun eigen behoeften en belangen op te komen

in hun contacten met ggz-hulpverleners. Tenslotte lijken ook het zorggebruik en

de zorgbehoefte van WRAP-deelnemers af te nemen (Cook et al., 2013). WRAP kan

beschouwd worden als een evidence based herstelgerichte interventie (Cook et al.,

2011; Cook et al., 2012; Jonikas et al., 2011; zie ook Starnino et al., 2010).

In evaluatiestudies komt verder naar voren dat WRAP enthousiast wordt ontvangen

door deelnemers en dat het de kennis over en houding ten opzichte van herstel sig-

nificant verandert (Doughty et al., 2008), al lijkt dit laatste resultaat niet zeer duur-

zaam (Higgins et al., 2012). In een kwalitatieve studie van Pratt et al.(2013) geven

deelnemers aan dat WRAP een positieve impact heeft op het leren over herstel en

het ontwikkelen van zelfbewustzijn om de WRAP-benadering te integreren in het

dagelijks leven. Hetzelfde lijkt te gelden voor WRAP-facilitators die door het geven

van WRAP-trainingen zelf ook doorgroeien in hun herstel (Pratt et al., 2012).

Meer informatie

De meest uitgebreide informatie over WRAP is te vinden op de website van het

Copeland Center: http://www.mentalhealthrecovery.com/.

http://www.mentalhealthrecovery.com/


4. Strengths model / krachtenmodel

Wat is het?

Het Strengths Model is een benadering die de eigen mogelijkheden van cliënten

als uitgangspunt kiest, in combinatie met hulpbronnen die de omgeving biedt om

mensen als burger in de samenleving te laten participeren (Rapp & Goscha, 2011).

Deze krachtenbenadering stimuleert de veerkracht van cliënten. Het is de taak van

de hulpverlener om de kracht samen met de hulpvrager en diens omgeving op te

sporen en te mobiliseren. Daarbij wordt ingezet op zelfredzaamheid en maatschap-

pelijke participatie (Wolf & Jansen, 2011).


Het oorspronkelijke Strengths Model is in de VS ontwikkeld door Charles Rapp in de

context van de psychiatrie. Inmiddels zijn er echter allerlei krachtenbenadering-vari-

anten ontwikkeld in diverse landen en voor diverse doelgroepen. In Nederland heeft

het Centrum Opleidingen Langdurige & Complexe Zorg van de RINO Groep samen

met het Kenniscentrum Sociale Innovatie van de Hogeschool Utrecht het training-

smateriaal van het krachtenmodel vertaald en een basistraining uitgewerkt. In 2008

gingen de eerste teams in Nederland met het krachtenmodel aan de slag in twee

FACT-teams van GGZ Noord-Holland-Noord en een team voor intensieve klinische

zorg bij Emergis. Tevens heeft de Academische Werkplaats Maatschappelijke Opvang

& OGGz van de Radboud Universiteit Nijmegen toepassingen van het krachtenmodel

ontwikkeld voor de maatschappelijke opvang en de vrouwenopvang. Dit resulteerde

in de basismethodiek Krachtwerk. Anno 2013 is de krachtgerichte basismethodiek in

het kader van het verbeterplan vrouwenopvang in vrijwel alle vrouwenopvangvoor-

zieningen in Nederland ingevoerd en zijn ruim tien maatschappelijke opvangvoor-

zieningen, waaronder HVO Querido, Zienn, RIMO, De Binnenvest en Iriszorg op deze

methodiek overgegaan (Wolf, 2013).


De oorspronkelijke methodiek van het krachtenmodel kent vijf onderdelen:

1. Contact maken en het ontwikkelen van een helpende samenwerkingsrelatie.

2. Het maken van een krachteninventarisatie (strengths assessment). De lev-

ensdomeinen wonen, werken, opleiding, vrije tijd, financiën/verzekeringen,

gezondheid en sociale contacten van een cliënt worden onderzocht. Er wordt

informatie verzameld over de huidige situatie, over wensen, over activiteit-

en uit het verleden. Hulpbronnen worden in kaart gebracht. Het doel is om

informatie te verzamelen over kwaliteiten van de persoon en de omgeving die

ingezet kunnen worden om een gewenst doel te bereiken.

3. Het formuleren van doelstelling en planning. In deze fase wordt een


gemeenschappelijk plan gemaakt, gericht op het bereiken van de gestelde

doelen. Er wordt een zo uitgebreid mogelijke lijst samengesteld van mogelijk-

heden die beschikbaar zijn of gecreëerd zouden kunnen worden om dat doel te

realiseren. De cliënt kiest dan de optie die het best aansluit.

4. Het verwerven van hulpbronnen uit de omgeving. Een belangrijk doel is om de

verbindingen met de omgeving te herstellen en uitsluiting te verminderen.

5. Voortdurende samenwerking en geleidelijke losmaking. Het proces staat niet

vast maar is afhankelijk van betrokken personen en hun interactie. Het doel is

dat de cliënt steeds meer op een creatieve wijze zijn eigen talenten en de bron-

nen in de samenleving gaat gebruiken.

Is het effectief?

De onderzoeksresultaten met betrekking tot de krachtenbenadering zijn enigszins

tegenstrijdig. Uit evaluaties blijkt dat cliënten de methode overwegend als positief

ervaren. De principes lijken goed aan te sluiten bij wensen van cliënten. Er lijkt bij

deze methode echter het risico te bestaan dat een aantal aspecten in de praktijk

niet zo goed uit de verf komt, vooral het tempo volgen van de cliënt en het door

middel van conversatie achterhalen van kwaliteiten en talenten en dit ook continu

bijhouden (Wezep & Michon, 2011). Effectonderzoek van Wilken, Bähler & Meel

(2010) naar de effectiviteit van het krachtenmodel in de psychiatrie suggereert dat

bij cliënten de vaardigheden in het omgaan met de psychiatrische kwetsbaarheid

meer toenemen dan bij cliënten uit de controlegroep. Ook leidt de toepassing van

het krachtenmodel tot minder opnames en minder gebruik van crisisdiensten. In een

recente meta-analyse van Ibrahim, Michail & Callaghan (2014) blijkt er echter weer

geen duidelijk positief effect te kunnen worden vastgesteld. Overigens geven de

auteurs van deze laatste studie aan dat de kwaliteit van de ingesloten studies niet

optimaal is.

Meer informatie

De meest uitgebreide informatie over de oorspronkelijke krachtenbenadering is te

vinden in:

Rapp, A., Goscha, R.J. (2011). The strengths model. A recovery-oriented approach to

mental health services (3e druk). Oxford/New York: Oxford University Press.


5. Rehabilitatiemethodieken (voorbeelden: IRB & SRH)

Wat is het?

Rehabilitatie is een vorm van hulp en begeleiding aan mensen met langdurige

problematiek. De aanpak is gericht op herstel binnen verschillende levensgebieden

zoals wonen, werken, vrije tijdsbesteding, leren, sociale relaties, familiecontac-

ten, financiën, et cetera. Twee specifieke methoden die in Nederland veel worden

toegepast, zijn de Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB) en het Systematisch

Rehabilitatiegericht handelen (SRH).


IRB is ontwikkeld door het Center for Psychiatric Rehabilitation in Boston (VS).

Stichting Rehabilitatie ’92 is verantwoordelijk voor de Nederlandse toepassing van

IRB. De stichting biedt een uitgebreid scholingsprogramma op het terrein van IRB,

vertaald naar de Nederlandse praktijk. Ook ondersteunt ze de implementatie van

IRB in Nederlandse instellingen op het gebied van zorg en welzijn. Hierbij wordt

veel nadruk gelegd op het herstelondersteunende karakter van IRB (Dröes, 2005;

Busschbach et al., 2010 in: Rooijen & Weeghel, 2011). SRH is als methodiek vanaf

ongeveer 1990 ontwikkeld en op grond van de ervaringen in de praktijk zijn in de

loop van de jaren diverse verbeteringen aangebracht (Wilken & Wijngaarden, 2011).

Beide methoden worden vooral toegepast in de context van psychische en sociale

problematiek.


Rehabilitatiemethoden trachten via individuele gesprekken en activiteiten onder-

steuning te bieden bij het verkennen, kiezen, verkrijgen en behouden van eigen

doelen op alle levensgebieden. De cliënt bepaalt inhoud, doel en tempo van het

traject en er is veel ruimte om koers te wijzigen. Beide methoden worden naast

regulier zorgaanbod, zoals behandeling of verpleegkundige zorg, toegepast.

De IRB-methode omvat drie stappen: kiezen, verkrijgen en behouden. Bij de eerste

stap praten cliënten met IRB-begeleiders over wat zij graag zouden willen verande-

ren. Hierbij wordt aandacht besteed aan doelvaardigheid, de mate waarin mensen

nog geloven in verandering en het onderzoeken wat nog wél mogelijk is. De twee-

de stap omvat het bepalen van acties om het gestelde doel te behalen. In samen-

spraak worden benodigde vaardigheden geïdentificeerd. Ook worden interventies

gekozen en hulpbronnen ingeschakeld om de gewenste verandering te bewerkstel-

ligen. Bij stap drie wordt onderzocht wat iemand nodig heeft om wat bereikt is, vast

te houden. Daarbij worden hindernissen en problemen opgespoord en wordt hulp

geboden om daarmee om te gaan (Swildens et al., 2007).


In de methode SRH worden zes fasen onderscheiden (Wilken & Van Wijngaarden,

2011):

1. Een samenwerkingsrelatie opbouwen.

2. Informatie verzamelen over wensen, persoonlijke voorkeuren, mogelijkheden

en kwetsbaarheden.

3. De cliënt helpen keuzes te maken en doel(en) te formuleren.

4. Ondersteuning van de cliënt bij het maken van een persoonlijk (toekomst)plan

en een ondersteuningsplan.

5. Uitvoering van het plan, waarbij de focus ligt op individuele ontwikkeling en

optimalisering van de omgeving, inclusief de kwaliteit van het sociale netwerk.

6. Evaluatie en bijstelling: gedurende alle fasen toetsen of het proces naar wens

verloopt, dan wel bijgesteld dient te worden.

Is het effectief?

In een Nederlandse RCT (Swildens et al., 2011) is de effectiviteit van IRB ten opzichte

van een ‘gewoon’ rehabilitatieprogramma onderzocht. Uit het onderzoek blijkt dat

cliënten met IRB-begeleiding vaker hun persoonlijke doelen behalen dan cliënten

met andere begeleiding maar dat cliënten met IRB niet sterker vooruit gaan wat be-

treft sociaal functioneren, zorgbehoeften en kwaliteit van leven. Eerder onderzoek

naar IRB wijst uit dat hulpverleners opgeleid in de IRB-methode, in vergelijking met

reguliere begeleiding, beter in staat zijn cliënten te ondersteunen bij het realiseren

van door henzelf geformuleerde wensen dan hulpverleners die deze achtergrond

niet hebben (Swildens et al., 2003; Swildens et al., 2007). Evaluatieonderzoeken

van SRH wijzen onder andere op betere communicatie, doelgerichter samenwer-

ken, meer aandacht voor de relatie met de cliënt en diens mogelijkheden, wensen

en krachten, meer respect en begrip (Pols et al., 2001; Hollander & Zewuster, 2005;

Dankers & Wilken, 2007). Effectonderzoek naar SRH in ambulante settings laat nog

op zich wachten.

Meer informatie

Van zowel IRB als SRH zijn interventiebeschrijvingen beschikbaar in de Databank

effectieve sociale interventies van Movisie. Zie: https://www.movisie.nl/esi/

individuele-rehabilitatie-benadering-irb

https://www.movisie.nl/esi/systematisch-rehabilitatiegericht-handelen

https://www.movisie.nl/esi/individuele-rehabilitatie-benadering-irb

https://www.movisie.nl/esi/individuele-rehabilitatie-benadering-irb

https://www.movisie.nl/esi/systematisch-rehabilitatiegericht-handelen


6. Motiverende gespreksvoering (MI)

Wat is het?

Motiverende gespreksvoering is een methode om mensen voor te bereiden op

verandering. Elke gespreksmethode besteedt aandacht aan verandering, maar MI

is anders omdat het zich explicieter richt op het tot stand komen van verandering

(Schippers & Jonge, 2002). Verandering is immers een van de moeilijkste dingen voor

een mens om voor elkaar te krijgen. Door middel van verschillende gesprekstechnie-

ken wordt getracht de ambivalentie ten aanzien van verandering te verkennen en

intrinsieke motivatie van de cliënt aan te boren. Vervolgens wordt er een plan ont-

wikkeld om verandering te realiseren. De cliënt wordt door het stellen van vragen

gestimuleerd om zijn of haar eigen wensen en plannen te bedenken.


De theorie van de cliëntgerichte interpersoonlijke relatie van Rogers uit 1959 vormt

een belangrijke basis voor motiverende gespreksvoering. De methode is oorspron-

kelijk door Miller & Rollnick (1991) ontwikkeld voor mensen met verslavingspro-

blemen, maar wordt steeds meer ook voor allerlei andere doelgroepen toegepast

(Schippers & Jonge, 2002).


Motiverende gespreksvoering stoelt op twee principes: onvoorwaardelijke accep-

tatie en constructieve zelfconfrontatie. De hulpverlener bouwt aan een relatie die

gebaseerd is op samenwerking, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van gedrags-

keuze. Het principe van onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de hulpverlener

geen gedrag veroordeelt, ook al is het zelfdestructief. Het uiteindelijke doel van de

hulpverlener is niet gedragsverandering, maar harmonie van wensen en gedrag. De

voorwaarde om probleemgedrag niet moraliserend tegemoet te treden, maakt het

toepassen van motiverende gespreksvoering moeilijk voor al degenen die niet be-

reid en in staat zijn hun eigen (voor)oordelen over probleemgedrag op te schorten.

Constructieve zelfconfrontatie verwijst ernaar dat voor verandering van gedrag vaak

wel een confrontatie nodig is − niet met de wensen en opvattingen van anderen,

maar met de tegenstrijdigheden in zichzelf. De kern van motiverende gespreks-

voering bestaat dan ook uit het selectief, maar niet moraliserend, voorhouden van

gegevens die de hulpverlener weet van de persoon zelf (Schippers & Jonge, 2002).

Is het effectief?

De werking van motiverende gespreksvoering berust op de mobilisering van in-

trinsieke bronnen van motivatie, leren, creativiteit, probleemoplossing en doelge-

richte activiteit. Belangrijke elementen lijken de fundamentele ‘spirit’, de functie


van het overstijgen van ambivalentie, het belang van praten over verandering en

de mogelijkheid om MI te combineren met andere aanpakken (Faris et al., 2009).

Motiverende gespreksvoering wordt gezien als een evidence based methode. Er is

veel onderzoek gedaan naar effecten van motiverende gespreksvoering, vooral op

het terrein van de verslavingszorg en de preventieve gezondheidszorg. Helaas zijn

hier nauwelijks empowerment- of herstelgerichte uitkomsten in gebruikt. Uit deze

onderzoeken blijkt onder meer dat motiverende gespreksvoering positieve effecten

heeft op motivatie en therapietrouw.

Meer informatie

Voor een uitgebreide beschrijving van de methode wordt verwezen naar de inter-

ventiebeschrijving in de Databank Effectieve sociale interventies van Movisie. https://

www.movisie.nl/esi/motiverende-gespreksvoering

https://www.movisie.nl/esi/motiverende-gespreksvoering

https://www.movisie.nl/esi/motiverende-gespreksvoering


7. Presentiebenadering

Wat is het?

Presentie beschrijft een vorm van normatieve professionaliteit waarbij professionals

een nabije, gelijkwaardige relatie aangaan met hun cliënten. Het is een praktijk

waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander betrekt, zo leert

zien wat er bij die ander op het spel staat – van verlangens tot angst – en in aanslui-

ting daarbij gaat begrijpen wat er in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen

worden en wie hij/zij daarbij voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden,

wordt dan ook gedaan. Een manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan worden

met gevoel voor subtiliteit, vakmanschap, met praktische wijsheid en liefdevolle

trouw (definitie op www.presentie.nl).


De theorie van de presentie is aan de hand van theoretisch en uitgebreid onder-

zoek door Andries Baart en collega’s ontwikkeld vanuit en voor de praktijk van het

oude-wijkenpastoraat die intensief meeleeft met bewoners van achterstandsbuur-

ten (Baart, 2004). Inmiddels wordt de relevantie ervan voor allerlei doelgroepen

in Nederland en Vlaanderen alom erkend (zie bijvoorbeeld Jacobs, 2002; Schilder,

2003; Manschot, 2003). Zo is er geëxperimenteerd met presentie binnen de context

van jeugdgezondheidszorg, de zorg voor mensen met psychiatrische problemen, in

de opvang van dakloze gezinnen en op het kleinschalig wonen voor dementerende

ouderen.


De presentiebeoefenaar stemt nauwgezet af op degene die zijn bijstand zoekt.

Kenmerken van de presentiebenadering in de praktijk zijn (Baart, 2004):

• Beweging, plaats en tijd: de hulpverlener gaat naar de cliënt toe in plaats van om-

gekeerd. De hulpverlener maakt tijd voor de cliënt en is gemakkelijk benaderbaar.

Het ritme van werken is afgestemd op het leefritme van de cliënt.

• Ruimte en begrenzing: de hulpverlener is niet alleen aanspreekbaar op één type

probleem of hulpvraag. Openheid, domeinoverschrijding en brede inzetbaarheid

zijn trefwoorden.

• Aansluiting: er wordt nauw aangesloten bij de leefwereld en levensloop van de

betrokkenen. Niet de problemen van de cliënt staan centraal, maar het vinden

van een bevredigende verhouding tot het leven. Hierdoor oogt de presentiebe-

oefening vaak heel alledaags. Zij bedient zich ook van alledaagse omgangs- en

werkvormen.

http://www.presentie.nl


• Afstemming en openheid: de hulpverlener heeft een open agenda die de ander

mag invullen. De hulpverlener laat zich verrassen, schort zijn oordeel en handelen

op en stelt zich open voor de cliënt.

• Betekenis: de presentiebenadering is in het bijzonder geschikt voor contact met

mensen in de marge van onze samenleving, met moeilijk bereikbare, chaotische

en teruggetrokken mensen bij wie zich de problemen opstapelen.

Is het effectief?

De presentiebenadering is vanwege haar aard lastig kwantitatief te onderzoeken.

Onderbouwing komt dan ook vanuit theorie en kwalitatief onderzoek. De presen-

tiebenadering is ontwikkeld op basis van dertien deelprojecten, die gedurende tien

jaar met wisselende professionele medeonderzoekers zijn uitgevoerd. Het ontwerp

van het totale empirische onderzoek (zes van de dertien deelprojecten) is een

kwalitatieve meervoudige gevalsstudie. Een grote verscheidenheid van kwalitatieve

dataverzamelingsmethoden is toegepast: documentenverzameling (onder meer

werkverslagen, dagboeken, kwartaalverslagen, notities) en zeer veel individuele en

groepsinterviews en reflectieve gesprekken met de pastores (Baart, 2004).

Meer informatie

Uitgebreide informatie is te vinden in het boek Een theorie van de presentie (Baart,

2004) en op http://www.presentie.nl.


8. Shared decision making (SDM)

Wat is het?

Shared Decision Making (SDM) is een methode die erop gericht is dat de behande-

laar en hulpvrager tot een gezamenlijk besluitvormingsproces komen op basis van:

A) de ervaringskennis van de cliënt, B) wetenschappelijke richtlijnen en C) de inzich-

ten van de hulpverlener (Deegan & Drake, 2006). Shared decision making overstijgt

de dichotomie van aanbodgestuurdheid – vraaggestuurdheid, waarbij in het eerste

model de arts beslissingen neemt en in het tweede geval puur de vraag van de cliënt

wordt gevolgd. Bij SDM werken de hulpverlener en de cliënt, die elkaar erkennen

als expert, samen om informatie (bijvoorbeeld over ziekte, behandelmogelijkhe-

den, mogelijke bijwerkingen), ervaringsverhalen (van cliënt en van hulpverleners)

en waarden (bijvoorbeeld met betrekking tot kwaliteit van leven en kwaliteit van

zorg) te delen om te komen tot een weloverwogen beslissing ten aanzien van de

behandeling. SDM wordt gefaciliteerd door een ICT-ondersteunde vragenlijst over

krachten, beperkingen en doelen van behandeling, die de cliënt voorafgaand aan

elk contact met de professional invult. Deze vragenlijst helpt om voortgang te moni-

toren (Hendriksen-Favier et al., 2012).


SDM is ontwikkeld in de Verenigde Staten in de context van ethische vraagstukken

omtrent medische besluitvorming. Het is ingebed in de toegenomen aandacht voor

patiënt-gecentreerde zorg en de erkenning van de autonomie van patiënten in de

gezondheidszorg sinds de jaren zeventig. Het model is oorspronkelijk gebaseerd op

het idee van democratische consensus over de meest wenselijke behandeling in de

medische context. Het model wordt in de decennia daarna echter ook steeds meer

in andere contexten, in het bijzonder de rehabilitatie, toegepast waar het wordt

gekoppeld aan herstel en regie van mensen met psychische problemen (Deegan &

Drake, 2006). In Nederland worden principes van SDM gekoppeld aan de hervor-

mingen binnen zorg en welzijn die moeten leiden tot meer patiënt-gecentreerde

en vraaggerichte zorg (Weijden et al., 2011). In 2011 is er een Nederlandse versie

ontwikkeld, genaamd ‘Samen keuzes maken’, voor toepassing in de ggz (Bähler

& Oosterveld, 2010). Ook zijn er aan SDM gelieerde instrumenten ontwikkeld, de

zogenaamde keuzehulpen, die worden toegepast in de context van somatische

aandoeningen en psychische aandoeningen. Keuzehulpen ondersteunen dat cli-

enten goed geïnformeerd zijn en hun eigen wensen kennen (Frankx, Stalmeijer &

Timmermans, 2006).



Het is de bedoeling van SDM dat er eerst een goede relatie wordt opgebouwd tussen

hulpverlener en cliënt en er vervolgens een aantal stappen wordt gezet. Elwyn et

al.(2012) benoemen er drie: het introduceren van keuzemogelijkheid, het beschrijven

van de verschillende opties en het gezamenlijk onderzoeken van de opties in relatie tot

waarden en voorkeuren van de cliënt. De auteurs benadrukken dat het slagen van SDM

in de praktijk compleet afhangt van de kwaliteit van de relatie die is opgebouwd tussen

de professional en de cliënt. Als die relatie goed is, kan er vrijelijk informatie worden

gedeeld en worden cliënten werkelijk ondersteund om te beraadslagen en hun voor-

keuren en ideeën te uiten (Elwyn et al., 2012). Onderzoek naar het cliëntenperspectief

op SDM onderstreept ook het belang van de relatie. Cliënten vinden de relatie met de

hulpverlener zelfs veel belangrijker dan het zoveel mogelijk informatie verzamelen en

afwegen daarvan (Woltmann & Witney, 2010).

Is het effectief?

Uit een RCT naar Shared Decision Making onder cliënten met schizofrenie in een

kliniek komen positieve resultaten naar voren (Hamann et al., 2006). Cliënten uit de

groep met SDM blijken beter geïnformeerd te zijn over hun ziekte en meer betrok-

ken te zijn bij besluiten omtrent hun behandeling dan cliënten uit de controlegroep.

Ook blijkt uit deze studie dat SDM voor de meeste cliënten haalbaar is en dat het

de behandelaar niet meer tijd kost. De auteurs concluderen daarom dat SDM een

belangrijk instrument is om de behandeling te verbeteren en stigmatisering van cli-

enten te verminderen. De Nederlandse versie van SDM, Samen Keuzes Maken (SKM),

is uitgevoerd in drie teams: twee FACT-teams van GGZ Noord-Holland-Noord en één

klinische voorziening van InGeest. Daarnaast zijn er pilots bij Emergis, GGZ Breburg

en Meerkanten uitgevoerd. De eerste ervaringen met SKM zijn positief. Cliënten

geven aan dat zij beter voorbereid naar het gesprek met hun hulpverlener gaan. De

ondersteuning door een ervaringswerker bij het invullen van de lijst helpt cliënten

bij het benoemen wat ze willen en wat helpt. Dit is vooral nuttig voor cliënten die

langdurig in zorg zijn en bij wie de wensen naar de achtergrond zijn geraakt (Bähler

& Oosterveld, 2011).

Meer informatie

Een informatieve rapportage over Shared Decision Making binnen de gezondheids-

zorg is die van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg: http://rvz.net/uploads/docs/

De_participerende_patient.pdf

http://rvz.net/uploads/docs/De_participerende_patient.pdf

http://rvz.net/uploads/docs/De_participerende_patient.pdf


9. Individual Placement & Support (IPS)

Wat is het?

Individual Placement & Support (IPS) is een aanpak voor arbeidsbegeleiding van

mensen met psychische aandoeningen die de wens hebben om regulier betaald

werk te vinden. De aanpak verschilt in een aantal opzichten van de gangbare

arbeidsintegratie: regulier werk staat centraal, er wordt snel naar een (reguliere)

baan gezocht, er wordt langdurige ondersteuning geboden en de arbeidsintegratie

is onderdeel van de bredere ggz-hulp (Giesen et al., 2007). Er wordt geen gebruik

gemaakt van speciaal gecreëerde banen, werkplaatsen onder de vlag van de ggz of

sociale werkvoorziening en vrijwilligerswerk.


Individual Placement and Support (IPS) is in de VS ontwikkeld. IPS wordt sinds enige

jaren ook en met toenemend succes in Nederland toegepast. IPS is bedoeld voor

mensen met ernstige, vaak langdurende, psychische beperkingen. In de praktijk

wordt IPS vooral aangeboden aan cliënten van ambulante ggz-teams, zoals case

managementteams, ACT- en FACT-teams en ambulante teams die jongeren met een

eerste psychotische episode behandelen.


Langdurige trainingen vooraf (‘train then place’) blijven achterwege. Deelnemers

worden snel in de gekozen functie geplaatst en daarna gericht getraind in de beno-

digde werkvaardigheden (‘place then train’). De werkwijze van IPS is gebaseerd op

de volgende uitgangspunten en principes.

1. De wens van de cliënt om werk te vinden staat centraal en is leidend voor de

arbeidsbegeleiding: ieder die betaald werk wil vinden en behouden, kan IPS-

begeleiding krijgen. Cliënten worden niet uitgesloten of naar andere trajec-

ten verwezen op grond van andere factoren zoals hun arbeidscompetenties,

arbeidsverleden of psychiatrische symptomen.

2. De arbeidsbegeleider helpt cliënten zo snel en zo gericht mogelijk bij het zoe-

ken naar betaald werk (hierbij wordt dus geen gebruik gemaakt van uitgebreid

onderzoek van arbeidsvaardigheden, werkervaringsprojecten, et cetera). De

voorkeuren van de cliënt staan centraal. Arbeidsbegeleider en cliënt zoeken

samen een arbeidsplaats die aansluit bij de wensen, mogelijkheden en werker-

varing van de cliënt.

3. Het inschatten van arbeidsmogelijkheden vindt doorlopend plaats en zoveel

mogelijk na plaatsing in de arbeidssituatie, gebaseerd op concrete werkervarin-

gen. Ook het trainen in vaardigheden en de coaching vinden zoveel mogelijk

plaats op grond van de concrete ervaringen en het functioneren in de baan.


Het contact wordt niet afgebouwd bij een geslaagde plaatsing. Ook als cliënten

werken, krijgen zij en personen uit hun werkomgeving ondersteuning, zolang

zij daaraan behoefte hebben (www.movisie.nl).

Is het effectief?

De kwalitatieve case study van Crain et al.(2009) laat zien dat de voortdurende

en individuele steun die IPS biedt, gewaardeerd wordt. De case study suggereert

bovendien dat het werken in een betaalde baan is geassocieerd met verbeter-

de gezondheidsuitkomsten en een vermindering van afspraken met de ggz. Ook

worden verbeterde sociale vaardigheden en self-efficacy gerapporteerd. De auteurs

concluderen dat het aanbieden van IPS binnen een multidisciplinair team, de bew-

erkstelliging van duurzame arbeid kan stimuleren. Ook kwantitatieve onderzoeken

hebben positieve resultaten. Drake et al.(2012) laten zien dat IPS effectief is voor het

vinden van een reguliere baan. Van de IPS-deelnemers vindt 61% een reguliere baan

tegenover 23% van de deelnemers aan andere vormen van arbeidsbegeleiding. Ook

werken zij meer uren en houden zij hun baan langer. Uit een RCT van Areberg &

Bejerholm (2013) naar niet-beroepsgerichte uitkomsten van IPS, blijkt dat IPS deel-

nemers significant hoger scoren op metingen van kwaliteit van leven, empowerment

en werkmotivatie na 18 maanden, in vergelijking met deelnemers aan een regulier

arbeidsrehabilitatietraject. Auteurs concluderen dat IPS onderdeel kan zijn van een

herstelproces omdat het bijdraagt aan een toename van levenstevredenheid en

tijd die doorgebracht wordt in dagelijkse bezigheden en het gemeenschapsleven.

In Nederland is IPS ook onderzocht. Een RCT van Busschbach et al.(2011) maakt

duidelijk dat IPS beduidend meer mensen met psychische problemen aan betaald

werk helpt dan reguliere trajecten (44% tegen 25%). Bovendien blijkt ook hier dat

IPS een positieve invloed heeft op de psychische gezondheid, zelfwaardering en

kwaliteit van leven, al worden in dit geval deze effecten ook gevonden bij andere

vormen van arbeidsbegeleiding.

Meer informatie

Er is in de database van Movisie een interventiebeschrijving beschikbaar van een

op IPS gebaseerde methode voor arbeidsondersteuning: https://www.movisie.nl/

esi/begeleid-werken-individuele-vraaggerichte-benadering. Voor informatie over

de traditionele IPS wordt verwezen naar: Drake, R. E., Bond, G. R., & Becker, D. R.

(2012). Individual placement and support: An evidence-based approach to supported

employment. New York, US: Oxford University Press.


https://www.movisie.nl/esi/begeleid-werken-individuele-vraaggerichte-benadering

https://www.movisie.nl/esi/begeleid-werken-individuele-vraaggerichte-benadering

Movisie is het landelijke kennisinstituut en adviesbureau voor

toepasbare kennis, adviezen en oplossingen bij de aanpak van

sociale vraagstukken op het terrein van welzijn, participatie,

sociale zorg en sociale veiligheid. Onze activiteiten zijn

georganiseerd in vijf actuele programma’s: effectiviteit en

vakmanschap, participatie en actief burgerschap, sociale

zorg, huiselijk en seksueel geweld en gebiedsgericht werken.

Onze ambitie is het realiseren van een krachtige samenleving

waarin burgers zoveel mogelijk zelfredzaam kunnen zijn.

Empowerment is nodig om antwoord te kunnen geven op de

ondersteuningsvragen van de toekomst. Het is verleidelijk om binnen de huidige

transities in zorg en welzijn het concept empowerment te definiëren als regie,

kracht of zelfredzaamheid. Maar het gaat om meer. Empowerment gaat over

toenemende kracht én toenemende macht. Meer grip krijgen op persoonlijke

kwetsbaarheden én meer invloed kunnen uitoefenen op collectieve

levensomstandigheden.

Maar wat werkt nu eigenlijk empowerend? Welke acties, activiteiten en

methoden kunnen empowermentprocessen van mensen met beperkingen verder

brengen, ondersteunen of faciliteren? Dat zijn de centrale vragen in deze

publicatie. Niet eerder werd hier zo intensief onderzoek naar gedaan. Via een

search in de wetenschappelijke literatuur zijn vele uiteenlopende mogelijkheden

verkend. Het onderzoek laat zien dat empowerment eerst en vooral vraagt om

aandacht voor persoonlijke strategieën en zingeving. Andere aantoonbare

werkzame elementen zijn peer support en co-learning. Samen reflecteren en

samen werken kan een krachtig middel vormen voor empowerment. Duidelijk is

ook hoe belangrijk het is dat professionele ondersteuning gericht is op een

goede samenwerking met de cliënt. Tenslotte dienen empowermentinitiatieven

maatschappelijk gedragen en gefaciliteerd te worden. Zorggebruikers moeten in

staat zijn invloed uit te oefenen op de zorg die zij ontvangen.

In de publicatie komen initiatieven uit verschillende blikrichtingen bij elkaar:

empowerende praktijken van patiënten- en cliëntenorganisaties worden

afgewisseld met initiatieven uit de gezondheidszorg en de welzijnspraktijk. Het

kijken in andermans keuken is inspirerend. Het nodigt uit om uit de eigen

comfortzone te stappen en met elkaar te werken aan het vooruitbrengen van

empowermentprocessen. Dit samenhangende overzicht van initiatieven en

onderzoek kan cliënten, professionals, beleidsmakers en onderzoekers verder op

weg helpen naar werkzame, integrale initiatieven van empowerment.

Het onderzoek naar empowerment is uitgevoerd in opdracht van Movisie in het

kader van het onderzoeksprogramma ‘Inzicht in sociale interventies’. Vragen die

in dit programma gesteld worden zijn: Wat is de effectiviteit van in de sociale

sector toegepaste methoden? En welke vormen van onderzoek lenen zich het

beste om te weten te komen wat wel of niet werkt? Het onderzoeksprogramma

is gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

19 Deel 19 in de serie publicaties vanuit het onderzoeksprogramma ‘Inzicht in sociale interventies’ van kennisinstituut Movisie

Movisie * Postbus 19129 * 3501 DC Utrecht * T 030 789 20 00 * F 030 789 21 11

www.movisie.nl * [email protected]

Na

ar h

et ha

rt van

Em

po

werm

ent. D

eel 2

Jenny Boumans empowerment Deel 2 - · PDF fileColofon Opdrachtgever: Movisie, programma...

Documents

Transcript of Jenny Boumans empowerment Deel 2 - · PDF fileColofon Opdrachtgever: Movisie, programma...