DIAGNOSTIEK BIJ

GASTRO-ENTERITIS

Tanzania-reis Twentse Artsen

Jan Anne Wind, huisarts

Peter Marinus, huisarts

Rick Brouwer, klinisch chemicus

Dr. Bert Mulder, arts microbioloog

Begrippen

Acute infectieuze gastro-enteritis: een ziektebeeld als

gevolg van een ontsteking van het maagdarmkanaal

waarbij vrijwel altijd diarree optreedt. De ontsteking

wordt veroorzaakt door een micro-organisme (bacterie,

virus, parasiet) of een mircobieel toxine

Acute diarree: een plotseling optredende afwijking van

het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan 14

dagen bestaat; de frequentie en hoeveelheid van de

ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat meer

water dan gewoonlijk

Diarree

reizigersdiarree

gastro-enteritis

dysenterie

enterocolitis

voedselvergiftiging

voedsel-gerelateerde infecties

Epidemiologie

Reizigers diarree is het meest voorkomende medische

probleem bij tropenreizigers

20-50% van alle reizigers

70% door infectieuze oorzaak

70% bacteriële oorzaak

Enterotoxigene E. coli meest voorkomend

Casus 1

Zaterdagavond 12 juli 2014: Visite aangevraagd via de

huisartsenpost ivm aanhoudende waterdunne diarree en

braken, vrouw 63 jaar, is in badkamer tegen deur gevallen

waarna bewustzijnsverlies.

Hoe snel gaat u op visite?

Vervolg Casus 1

Bij aankomst is mevrouw goed aanspreekbaar en uit de anamnese blijkt:

Aanhoudende waterdunne diarree sinds 1 week en sinds

vandaag houdt ze niets binnen. Net flauwgevallen met hoofd tegen badkamerdeur, kortdurend bewustzijnsverlies, daarna meer braken, kan niet meer op haar benen staan. Echtgenoot heeft ook diarree gehad, is nu weer beter, heeft geen koorts gehad.

Ze zijn 2 weken geleden teruggekomen van vakantie in Letland

Medicatie: HCT 25 mgr ivm hypertensie, verder blanco VG

Anamnese volgens NHG-standaard Acute Diarree

Algemene ziekteverschijnselen of ziekteverschijnselen wijzend op ernstiger beloop

Dehydratie of verhoogd risico daarop

Risicofactoren voor een ernstiger beloop

Mogelijk verband met recent verblijf in de (sub)tropen, genuttigd voedsel of drinken, andere personen met diarree in de omgeving

Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen

Medicatie

Vervolg Casus 1

Ademfrequentie 25/minuut

SaturatieO2: 98%

Hartfrequentie: 110/minuut

Temp 38.9 °C

RR: 100/65

Droge slijmvliezen

Matige turgor huid

Capillary refill 3 seconden

Diffuus gevoelige buik

Geen defense of peritoneale prikkeling

Geen abnormale weerstanden

Levendige darmperistaltiek met wisselende tympanie bij percussie

Vervolg Casus 1

Neurologisch onderzoek:

Symmetrische lichtreflex en normale volgbewegingen

Geen lateralisatie

Geen uitvalsverschijnselen

Vervolg casus 1

Overleg internist:

Opname en nadere analyse in MST, vervoer per ambulance

Vervolg casus 1

Opname MST 12-16 juli:

Lab.onderzoek: hypokaliaemie en hypomagnesiaemie

stop HCT, 3 liter NaCl, 80 mmol KCI

Empirisch gestart met Ciprofloxacine, na bekend worden van PCR-uitslag faeces: Noro-virus werd Cipro gestopt

16 juli kon mevrouw in goede klinische toestand terug naar huis

Vervolg casus 1

17 juli:

naast positieve faecestest op Noro-virus werd er ook nog

een Campylobacter jejuni gevonden.

Mevrouw bleek ook nog steeds diarree te hebben

3 daagse kuur Azithromycine

22 juli: Gaat beter, nog wel breiige ontlasting en slapjes .

R/ loperamide via de internist. Advies om bij aanhoudende

klachten contact met ha op te nemen

Consult bij huisarts: casus 1

5 augustus: paar dagen naar Londen geweest; meer diarree

en buikkrampen.

Wat wilt u weten en wat adviseert u?

Vervolg casus 1

14 augustus: nog steeds krampende buikpijn en andere

kleur diarree (licht bruin, geen bloed of slijm).

Totaal al 8 weken diarree!

Mw bleek Azithromycine kuur van internist niet ingenomen te

hebben!

Wat adviseert u nu?

Vervolg casus 1

21 augustus: Diarree is gestopt en ivm knobbeltje in haar

borst nadere analyse Mammapoli Oldenzaal

4 september: ‘s morgens vroeg sliertvormige dunne def met

daarna nog 2-3x dunne def. met buikkrampen, daarna hele

dag geen ontlasting en geen buikkrampen meer.

Wat adviseert u nu?

Vervolg casus 1

25 september: Mevrouw is klachtenvrij, heeft weer normale

ontlasting en vraagt verwijzing specialist ivm ptosis beide

oogleden.

Casus 1, verdiepingsvragen

1. Waar/ hoe loop je het op (transmissie)?

2. Wat is de incubatietijd?

3. Hoe lang kan het klachten geven?

4. Kun je het 1x in je leven doormaken?

5. Is het aangifteplichtig?

6. Mag je door blijven werken?

7. Moet je behandelen?

8. Zijn er nog andere virussen/parasieten/bacteriën die zich zo kunnen

presenteren?

9. Hoe gaat de diagnostiek?

10. Hoe lang duurt de diagnostiek?

11. Hoe betrouwbaar is diagnostiek?

Campylobacter Salmonella

Ziektebeelden niet te onderscheiden

(m.u.v. Salmonella typhi en paratyphi)

Bronnen vaak voedselgerelateerd

Kip (campylobacter) of ei (salmonella)

duidelijke seizoensinvloed piek zomer

m.n. bij voedselgerelateerde outbreaks

uitgebreid brononderzoek via RIVM

Casus 2

Nederlandse vrouw, 44 jaar, net terug uit Marokko, belt naar de praktijk. Ze

hoest en heeft diarree.

Welke vragen stel je?

Wat doe je?

Waar denk je aan: bacterieel, viraal of parasitair en waarom?

Casus 2

Uit feces komt: Shigella

Casus 2, verdiepingsvragen

1. Waar/ hoe loop je het op (transmissie)

2. Wat is incubatietijd

3. Hoe lang kan het klachten geven?

4. Kun je het 1x in je leven doormaken?

5. Is het aangifteplichtig?

6. Mag je door blijven werken?

7. Moet je behandelen?

8. Zijn er nog andere virussen/parasieten/bacteriën die zich zo kunnen presenteren?

9. Hoe gaat de diagnostiek

10. Hoe lang duurt de diagnostiek

11. Hoe betrouwbaar is diagnostiek

Bacillaire vs Amoebendysenterie

Kan epidemisch

Acuut begin

Koorts and malaise

Gewoonlijk braken

Patient verzwakt

Waterige diarrhee

Vaak heftige buikkramp

Self-limiting 1 week

Leucocyten++

Zelden epidemisch

Geleidelijk begin

Geen prodromen

Geen braken

Patient ambulant

Fecaal (bloed/slijm)

Zelden buikkramp

Weken met remissies

Microscopie:

Entamoeba histolytica

Amoebendysenterie, bloed en slijm

Meestal na verblijf in de tropen

Extraintestinale verspreiding:

Leverabces, longen, hersenen

Vroeger: alleen in verse feces

Casus 3

Jongetje van 3,5 jaar oud heeft al 2 weken diarree-klachten.

Zijn moeder belt om een afspraak te maken.

Welke vragen stel je?

Wat doe je?

Waar denk je aan: bacterieel, viraal of parasitair en waarom?

Casus 3

De uitslag komt: Giardia lamblia

Casus 3, verdiepingsvragen

1. Waar/ hoe loop je het op (transmissie)

2. Wat is incubatietijd

3. Hoe lang kan het klachten geven?

4. Kun je het 1x in je leven doormaken?

5. Is het aangifteplichtig?

6. Mag je door blijven werken?

7. Moet je behandelen?

8. Zijn er nog andere virussen/parasieten/bacteriën die zich zo kunnen presenteren?

9. Hoe gaat de diagnostiek

10. Hoe lang duurt de diagnostiek

11. Hoe betrouwbaar is diagnostiek

DE DIAGNOSTIEK VAN

INFECTIEUZE DIARREE

Diagnostiek

x

Introductie PCR in feces diagnostiek

Voordelen: snelheid, sensitiviteit, eenvoud

Moleculaire Diagnostiek

37

GE >14 dgn GE <14 dgn

Moleculaire diagnostiek gastro

Ontvangst,

administratie en

voorbewerking

PCR

extractie en

PCR

Eind van de dag uitslag PCR:

5 bacteriën: negatief of positief

en kweek volgt

3 parasieten: negatief of positief

en evt. microscopie

dag 1 dag 0 dag 2

inzetten kweek kweek uitwerken

dag 3

Uitslag kweek bacteriën

Determinatie en gevoeligheid of

Kweek negatief

1 potje verse feces is voldoende voor

bacteriologisch en de meeste gevallen van

parasitologisch onderzoek

Diagnose van intestinale parasieten

moleculaire detectiemethode (PCR)

antigeen detectie (Cryptosporidium)

microscopie

80% van de parasitologisch onderzoek

aanvragen zijn afkomstig van 1ste lijn.

Veroorzakers gastro-enteritis

(NHG)

Bij acute diarree vaak virale oorzaak (m.n. als

diarree in clusters voorkomt, en gepaard gaat met

braken)

kortdurende diarree kunnen alle verwekkers een rol

spelen

Als diarree langer bestaat zal de verwekker

eerder parasitair dan bacterieel zijn

Zie www.labmicta.nl voor schema fecesdiagnostiek

Welk materiaal dient dit te zijn?

Simpele, eenvoudige, vers geloosde, ongefixeerde feces

opgevangen met de bijgesloten fecesvanger evt gesplist voor DFT.

Introductie verdere besparing: nieuwe

parasitologische feces test: Dual-

Feces-Test (DFT)

1 dags verzamelset

Ongefixeerd

+ Gefixeerd

van dezelfde

Fecesportie

Instructie voor patient

Schema fecesdiagnostiek

Kliniek Onderzoek

<14 d diarree PCR bact Enkelvoudig monster

>14 d diarree PCR para Enkelvoudig monster

Adoptiekinderen,

asielzoekers,

tropenreizigers

DFT Uitgebreide microscopie en

PCR

Immuungecompr.

en of eosinofilie

DFT

PCR strongyloides

idem

DFT zonder klinische

gegevens!!

PCR para Geen microscopie

Beter om enkelvoudig

monster in te sturen

44

DIAGNOSTIEK

Taenia spp.

Ascaris

T. trichiura

C. cayetanensis

E. histolytica/

dispar mijnworm

G. lamblia

S. stercoralis

In een preparaat kan een goed geschoolde analist

binnen 10 minuten vele parasieten detecteren….

1 2 3 4

6 7 8

5

Entamoeba histolytica

Giardia lamblia

Cryptosporidium

Dientamoeba fragilis

Blastocystis species

Microsporidien spp.

Cyclospora cayetanensis

Isospora belli

Entamoeba moshkovskii

Entamoeba chattoni

Entamoeba polecki

Pathogene protozoa

Parasieten gevonden met Triple-Feces-Test simultane

detectie van 32 parasitaire infecties

waarvan 25 pathogeen

Niet-pathogene protozoa

Endolimax nana

Entamoeba coli

Entamoeba dispar

E hartmanni

Sarcocystis hominis

Iodamoeba butschlii

Chilomastix mesnili

Wormen S. haematobium

Schistosoma mansoni

S. intercalatum

Schistosoma japonicum

Fasciola hepatica

Clonorchis sinensis

Opisthorchis spp.

Ascaris lumbricoides

Capillaria philippinensis

Enterobius vermicularis

Mijnworm

Strongyloides stercoralis

Trichuris trichiura

Diphyllobothrium latum

Hymenolepis diminuta

Hymenolepis nana

Taenia spp.

gediagnostiseerd in

LabMicTA (sinds 2002)

TFT

48

Conclusie

PCR D. fragilis geeft significant meer positieve gevallen

Significant meer Dientamoeba bij controles

Controles laboratoriumanalisten (n=39): 62%

Ct waarden niet verschillend in cases en controles

Minder diarree bij patienten with Dientamoeba fragilis

Geen verschil in voorkomen van buikkrampen

CCGE Dientamoeba fragilis

49

Discussie

Wash out effect door diarrhee of bescherming?

Is Dientamoeba fragilis nu wel pathogeen of niet?

Typering van Dientamoeba stammen is volgende stap

CCGE Dientamoeba fragilis

Introductie verdere besparing: nieuwe

parasitologische feces test: Dual-

Feces-Test (DFT)

1 dags verzamelset

Ongefixeerd

+ Gefixeerd

van dezelfde

Fecesportie

Instructie voor patient

Moleculaire detectie van bacteriën en

parasieten in feces

Meer positieven:

PCR gevoeliger dan kweek

PCR gevoeliger dan microscopie

Uitslag binnen 24 uur (2% van aanvragen is niet te interpreteren, dan duurt uitslag langer)

Niet meer nodig om gedurende 3 dagen feces te verzamelen

Uitslag binnen 24 uur bekend:

Bacteriën: Salmonella spp.

Shigella spp.

Campylobacter coli / jejuni

Yersinia enterocolitica

Shiga-toxine producerende E. coli

[Clostridium difficile]

Parasieten:

• Giardia lamblia

• Cryptosporidium parvum

• Entamoeba histolytica

• (Dientamoeba fragilis)

• [Cyclospora]

• [Strongyloides stercoralis]

Virussen: • Rotavirus

• Adenovirus

• Norovirus

• Sapovirus

• Astrovirus

VERWEKKERS IN

VOGELVLUCHT

• Campylobacter jejuni /coli

• Salmonella typhi, non-typhi

• Shigella dysenteriae, flexneri, sonnei

• Entero-invasieve E. coli’s (EIEC, STEC, EHEC, EPEC)

• Yersinia enterocolitica

• Clostridium difficile

• Toxines (S. aureus, Bacillus)

Bacteriële entero-colitis

Parasitaire enteritis/colitis

vegetatieve vorm en cysten

• Giardia lamblia

• Cryptosporidium parvum/hominis

• Entamoebe histolytica/dispar

• (Dientamoeba fragilis)

• Microsporidium

• Cyclospora (Midden- en Zuid Amerika en Azie)

Virale entero-colitis

• Rotavirus: seizoensafhankelijk

• Norovirus: zeer besmettelijk, hele jaar door

• Sapovirus: “neefje” van de norovirussen

• Adenovirus: buikpijn, invaginaties bij kleine

kinderen

Clostridum difficile

spontaan

maar vooral na AB-gebruik

NEJM studie januari

2013

Behandeling (NHG)

Advies:

1. niet behandelen* tenzij……

2. 1e keuze middel azithromycine (Salmonella bijna altijd ook gevoelig)

3. Zie website Izore

* Zorg dat patiënt extra veel drinkt (2-3 liter per dag) om uitdroging tegen te

gaan

* Ook geen loperamide bij (vermoeden van) infectieuze diarree

Leerpunten

- Klinische informatie is essentieel bij goede diagnostiek

- Let op aangifteplichtige ziektes! (groep B2)

- Let op indicatie

- Kijk goed naar individuele patiënt

- 1x diagnose per diarree-periode

- 1 feces monster is voldoende

- Wormen veroorzaken geen diarree, en verlangen andere

diagnostiek (wormeieren of de worm zelf dan wel plakband

bij Enterobius)