1De samenwerkingsverbanden Herenstaete, Noordwijk-Binnen, Stevenshof, Voorschoten

en Wantveld zijn participanten van Stichting Rijncoepel

Jaarverslag 2013

Organisatie voor samenhang en innovatie in de eerste lijn regio Rijnland

2

27 Zorgprogrammas & Zorgmodules

30 Cardiovasculairrisicomanagement

33 COPD

36 Diabetesmellitus

39 GGZ

42 Hartfalen

44 Incontinentie

45 Klachtenbewegingsapparaat

46 Kwetsbareouderen

48 Leefstijlinterventie

49 Stoppenmetroken

50 Interview

51 Kerngegevens Herenstaete

55 Kerngegevens Noordwijk-Binnen

59 Kerngegevens Stevenshof

64 Interview

65 Kerngegevens Voorschoten

68 Kerngegevens Wantveld

75 Colofon

Inhoud

3 Van het bestuursteam

5 Raad van Toezicht

7 Missie, Visie & Strategie

8 Project Populatiegebonden Zorg en

Financiering

9 Organisatie

13 Zorgoverleg

18 Strategischoverleg

20 CommissieICT

21 Kwaliteitsbeleid

24 Interview

25 Financin

3

Voor u ligt het jaarverslag 2013 van stichting Rijncoepel.

Hetafgelopenjaarisopnieuwhardgewerktaanhetconcretiserenvanonzeambitie:bijdragenaangezondheidvanclintenpopulatie,versterkingvandeeerstelijnenhetverdervormgevenvanRijncoepelalsprofessioneleorganisatie.EenleukebijkomstigheidwasdenominatievoordeAchmeaEerstelijnsInnovatieprijs2013:Rijncoepeleindigdeopeenmooiederdeplaats.

DaarnaastverwelkomdeRijncoepeleenvijfdesamenwerkingsverband.Vanaf1oktober2013slooteengrootaantalzorgprofessionalsuitVoorschotenzichformeelaanbijRijncoepelalssamenwerkings-verbandVoorschoten.

TweeaangeslotenhuisartspraktijkenbinnenhetsamenwerkingsverbandNoordwijk-BinnenbeslotennietmeerbinnenRijncoepeltewillenwerken.Zijkondenzichnietvindenindevoorgesteldestruc-tuurenuitwerkingvandespelregelsvoorsamen-werkingtussenzorgprofessionalsenbestuurder.Per1juliisdesamenwerkingingoedoverlegbeindigd.

Hiernazijndebelangrijksteontwikkelingenin2013kortweergegeven.

ZORGPROGRAMMAS2013ishetjaarvanhetvernieuwenvandezorg-programmasenhetgereedkomenvanhetHandboek multidiciplinaire samenwerkinggeweest.Deoudezorgprogrammasbeschrevenalleendesamenwerking.Indenieuwezorgprogrammasisookdeinhoudvandezorgbeschreven.

ZORGSPECIALISTENIn2012wareneralzorgspecialistenCOPDenKwetsbareouderen.In2013zijndaarzorgspecialis-tenvoordezorgprogrammasCVRM,HartfalenenIncontinentiebijgekomen.

ZELFMANAGEMENTIndezorgprogrammasnieuwestijliszelfmanage-mentstructureelopgenomenindeparagrafenoverhetindividueelzorgplanenhetgebruikvantoolsvoorzelfmanagement.

KISIn2013ishetKetenInformatieSysteem(hetKIS)verderingevoerdengebruikenviersamenwerkings-verbandenhetKISvoorCOPD,CVRMenDM.Geleidelijkzijnookdeditistenenfysiotherapeutenaangesloten.Aandachtspuntisdeaansluitingvandeapotheken.Geblekenisdathiervoornogeenaantalstappenmoetwordengezet,waaronderdeaanpassingvandeICTbinnendeapothekenzelf.

RIJNCOEPEL ROBUUSTDeinvullingvandenieuweorganisatieopzetisin2013ophoofdlijnenafgerond.Eenbelangrijkewij-zigingwasdeformeleinstellingvanlokalemanagementteamsmeteeneigentakenpakketeneigenbevoegdheden.Hiermeewerdinvullinggegevenaanhetuitgangspuntlokaalwatkan,centraalwatmoet,enkregenzorgprofessionalsmeergripophuneigenlokaleorganisatieenhetsturenvanlokaleontwikkelingen.

Desamenwerkingsverbandenzijnin2013stichtin-gengeworden.IedersamenwerkingsverbandheefteeneigenbudgetuitdeGEZfinanciering

Van het bestuursteam

4

gekregen.Dedisciplinesoflokalezorgaanbiedersdiedeeluitmakenvanhetsamenwerkingsver-bandsluiteneenaansluitovereenkomstafmethetsamenwerkingsverband.Tusseniedersamen-werkingsverbandenRijncoepeliseensamenwer-kingsovereenkomstafgesloten.HiermeeisdeopzetvanRijncoepelafgerondenwordtvoldaanaandeGovernance code 2010(zieookjaarverslag2012,pagina3).In2013zijndeaansluitovereenkomstengereedge-maakt.SamenwerkingsverbandNoordwijk-Binnenheeftgetekend.Deanderesamenwerkingsverban-denvolgenin2014.In2014zaldeverdereinrich-tingvandeorganisatiewordenafgerond.

Defunctievandirecteurvanbeidegezondheids-centraisopgehevenendefunctievanbestuurder/directeurisgewijzigdindievanbestuurder.In2013isdefunctievandirecteurZorgenKwaliteitont-wikkeldeningevulddoordevoorzittervanhetzorgoverleg.Sindshetderdekwartaalvan2013vormenbestuurderendirecteurZorgenKwaliteitgezamenlijkhetbestuursteam.Defunctievanbestuurssecretarisendefunctievanfacilitairondersteunervoordesamenwer-kingsverbandenHerenstaete,Noordwijk-BinnenenVoorschotenzijningevuld.Eriseennieuweplanning-encontrolcyclusontwikkelddieaan-sluitbijdeinrichtingvandeorganisatie.OokhetinformatieprotocolvoordeRaadvanToezichtisaangepast.

LANGETERMIJNVISIE InoktoberisindeRaadvanToezichtgesprokenovereenlangetermijnvisie,bedoeldalsbasisvooreennieuwmeerjarenplan.Kernvanditplanisdegedachtedatdebestezorgvoorclinten

populatievormdienttekrijgenineennetwerk-organisatie,deDutchStyleACO(accountable care organisation).DekernvanditACO-modelisdefilosofiedatclintenzorgprofessionalcentraalstaaninhetprocesendeinrichtingvandeorgani-satie.Debestezorgdichtbijhuiskanalleenwor-dengerealiseerdalsclintenzorgprofessionalsamenwerkenaaneenbeteregezondheid.Dewijzewaaropdeorganisatieenfinancieringhierbijpassendienteengevolgtezijnvandezefilosofie.In2014volgthiervandeuitwerkingineenmeer-jarenplaneneenverdien-enorganisatiemodel.

ProjectPopulatiegebondenZorgenFinancieringHetprojectPopulatiegebonden Zorg en FinancieringisdoorhetministerievanVolksgezondheid,WelzijnenSportbenoemdtoteenvandenegenproeftuinenpopulatiemanagement.Doelvanditprojectisdegezondheidvandepopulatieendekwaliteitvandezorgteverbeterenentegelijker-tijddekostenvandezorgtebeheersen.(zieookhoofdstukProject Populatiegebonden Zorg en Financiering,pagina8)

KNOOPPUNT KETENZORGDaarnaastiseenbijdragegeleverdaandeverdereontwikkelingvanhetregionaleKnooppuntKetenzorg.(zieookwww.rijncoepel.nl)

Gelf Jan Wieringa, MBABestuurderStichtingRijncoepel

Hanneke Oltheten, huisartsDirecteurZorg&Kwaliteit

Mei2014

5

AlgemeenRijncoepelenhaarsamenwerkingsverbandenver-stevigdenditverslagjaarhunstabiliteit.Bijdedyna-mischeenturbulentebewegingeninhetzorgland-schapvormdendeverdereconsolideringenhetver-derrobuustmakenvandeprimaireprocessenendebedrijfsvoeringenerzijdsendeincrementeleaanpakvandestrategieontwikkelingenexecutieanderzijdsdebelangrijksteaandachtsgebiedenvoordeRaadvanToezicht.Begin2013heeft,onderbegeleidingvaneenexternedeskundige,eengrondigezelfevaluatieplaatsge-vonden.Ophoofdlijnenbleekhetgovernancehuisaardigoporde.Gekozenwerdvoorverbeteringenvandeinternegovernance:deinhoudelijkeenfor-melebestuurlijkerelatievanRijncoepelmetdesamenwerkingsverbanden,deaansturingvanenverantwoordingdoordezeverbandenendevorm-gevingvanderelatievandeonderscheidenzorgpro-fessionalsmetdezeverbanden.Erisopdezepunteninhetverslagjaargrotevooruitganggeboekt.Inhetvoorjaar2014wordendezegovernancepuntenafgerond.

Themas in 2013 DeRaadvanToezichtheeftinhaarvergaderingenregelmatigeenstevigengoedgesprekgevoerdoverdetransactionelebesturingsfilosofieendevertalingervanindeinrichtingvandestructuurenvandewijzevanfunctionerenvanRijncoepel.Deplatte,decentraleopzetmetzogenaamdezelfsturendeteamssteltspecifiekeeisenaanhettoezichtophetrealiserenvangoederesultatenbinneneenzoge-naamdenetwerkorganisatieenvannagestreefdezorginhoudelijkevernieuwingenenverbeteringen.

Ditzelfdegeldtookvoorhettoezichtendeklank-bordfunctieophetvlakvandeveranderscenariosbijdeinnovatieprocessen.Enniettevergetenhetstrategischerisicomanagement.

Inspelendopdeinterneenvooralookexternedyna-miekwasdeversterkingendusdesamenstellingvandetopstructuureenbelangrijkonderwerp.Gekozenisvoordevormvanmedebestuur.DeRaadvanToezichtheeftingestemdmethetaanstellenvaneendirecteurZorgenKwaliteit.DebestuurderendirecteurvormensamenhetbestuursteamvanRijncoepelenleggengezamenlijkhundoordeRaadvanToezichtgoedtekeurenbesluitenvoor.Samenverantwoordenzijookhetgevoerdebeleid.Debestuurderblijftformeel(=statutair)alsenigebestuurlijkverantwoordelijkvoordeorganisatiealsgeheel.

InhetkadervandeorganisatieontwikkelingheeftdeRaadvanToezichtingestemdmethetinstellenvanmanagementteamsbinnenelksamenwerkings-verband.Demanagementteamsleggenverant-woordingafaandebestuurdervandelokalestich-ting,tevensbestuurdervanRijncoepel.

DeorganisatieontwikkelingvanRijncoepelishier-meenagenoegafgerond.Eriseenadequateplan-ning-encontrolcylusopgesteldeneenfunctione-rendinhoudelijkenbedrijfsmatigeoverlegstructuur.DaarnaastisdeverhoudingtussenRijncoepelendesamenwerkingsverbandenverderuitgewerktopbasisvaneendualestructuur,waarbijbestuursteamenzorgprofessionalsgezamenlijkinhoudgevenaanzorgenorganisatie.

Raad van Toezicht

6

Inhettweedegedeeltevan2013prijktehetaan-dachtsgebiedkwaliteitenveiligheidregelmatigdochadhocopdeagendavandeRaadvanToezicht.In2014zaldeopzetenverankeringvanditessenti-legebiedzijnbeslagkrijgen.

Terwijlinwisselwerkingmetexternegebeurtenis-senrondRijncoepelstrategischeitemsnagenoegelkevergaderinggespreksonderwerpwaren(zoalsdedeelnameaan,opzetenvoortgangvanhetpro-jectPopulatiegebonden Zorg en Financiering),isinoktober2013doordeRaadvanToezichtthematisch,opinirendensparrendmethetbestuursteamdedialooggevoerdoverdelangetermijnvisievoorRijncoepelendegevolgenvoordetoekomstenpositioneringvandeorganisatie.Ditalsvoorberei-dingophetnieuwteontwikkelenmeerjarenplanin2015.TijdensdezevergaderingheeftdeRaadvanToezichtingestemdmethetverderontwikkelenvanRijncoepelopeenwijzewaaropRijncoepelalsaccountable care organisationhaarbijdragekanblij-venleverenaandeTripleAim-principesvoordezorgindezeregio.

SamenstellingIn2013isdeRaadvanToezichtalsvolgtsamenge-steld(tussenhaakjesisperlidhetaandachtsgebiedvermeld): deheerdrs.J.C.A.Bastiaansen(voorzitter, strategieontwikkeling,governance) mevrouwmr.F.Spijker(algemeenjuridisch, vastgoed,ruimtelijkeordening) mevrouwmr.P.M.E.Kager(vicevoorzitter, algemeenjuridisch,HRD/boardroomdynamics, affiniteitfysiotherapie) deheerdr.F.W.Dijkers(strategieontwikkeling primaireprocessen,kwaliteitsmanagement, affiniteithuisartsengeneeskunde)

deheerdrs.N.N.A.Dodde(performance-en verandermanagement,informatiebeleid, risicomanagement,affiniteitfarmacie) deheerF.W.M.vanRijn,MBAQC(financin, risicobeleiden-beheer,vastgoed)

Naeeninterneevaluatieisdevoorzitterherbenoemdvooreentweedeperiodevanvierjaar.MevrouwP.M.E.Kagerisindecembertotvicevoor-zitterbenoemd.

Naampelberaadisbeslotentothetopstellenvaneenvacaturevoorhetaandachtsgebiede-&m-healthenclintenparticipatie.Dewerving-enselectieprocedurestartinhetvoor-jaar2014.

DeRaadvanToezichtkenteencommissiewerkge-verszaken.

Jaargesprek bestuurderEvenalsanderejarenisinhetbeginvanhetverslag-jaarookover2012eenjaargesprekgevoerdmetdebestuurder.Ditisvoorbereidviadezogeheten360gradenaanpak.Zowelderealisatievanderesulta-tenenbeleidalsmedededimensiegedragencul-tuurendesamenwerkingmetdeRaadvanToezichtzijnalsgoedbeoordeeld.

7

Missie, Visie & Strategie

StrategieRijncoepelwilbijdragenaandegezondheidvanclintenpopulatie.Eensterkeeerstelijnkanhier-aaneenbelangrijkebijdrageleveren.Rijncoepelstreeftonderanderenaarbetere,efficinterezorgvanuiteensterkeeerstelijn,waarbijdeclintmaximaalwordtbetrokkeneninstaatwordtgesteldbinnenhaalbaregrenzenzelfderegietevoerenoverzijngezondheidenziekte.Rijncoepelziethetalshaarmaatschappelijketaakhieraaneenbijdrageteleveren.IndatkaderpastbijvoorbeeldhetprojectPopulatiegebonden Zorg en Financiering.

VisieGoedegezondheidszorgstaatofvaltbijeensterkeeerstelijn,waarbijdetoegevoegdewaardevoorclintenpopulatiewordtverhoogdalszorgprofes-sionalsbewustenstructureelmetelkaarsamen-werkenenhiersamenmetdeclintinvullingaangeven.

Deorganisatiebevordertsamenhangeninnovatieindeeerstelijndoormiddelvanbesturingenondersteuning.

Rijncoepelheeftin2013deresultatenuitgewerktvanallebijeenkomstendiedesamenwerkingsver-bandenin2012hielden,endiegerichtwarenopeenvisie-enmissieontwikkeling.Deuitgewerktevisieenmissievandesamenwerkingsverbandendienenalsbasisvoorverderebeleidsontwikkelingeneennieuwmeerjarenplan.

MissieDoelstellingvanstichtingRijncoepelishetbevorde-renvanstructurelemultidisciplinairesamenwer-kingindeeerstelijnsgezondheidszorg.

8

HetprojectPopulatiegebonden Zorg en Financiering richtzichophetvormgevenvanpopulatiegebondenzorg.Hierbijgaathetnietzozeerominhoudelijkevernieuwingvanhetzorgaanbod,maaromhetvindenvananderevormenvanfinancieringenmogelijkeenandereorganisatievanhetzorgaan-bod,metalsbasiseenprofessioneelgeorganiseerdeeerstelijn.

Hetdoelisdatwemetelkaarnagaanhoewedezorgzokunnenorganiserendatdegezondheidvandepopulatietoeneemt,dekwaliteitenafstemmingtussendeeersteentweedelijnverderverbetert,deefficintietoeneemt(onderanderedoorhetverklei-nenvandeoverlappinginhetzorgaanbod)endealgehelekostendalen.Dooreenvormvanpopulatiegebondenfinancieringtegebruiken,willenweopbasisvaneenbudgetvoorspecifiekedoelgroepenmeermogelijkhedenkrijgenomzelfhetdooronsnoodzakelijkgeachtezorgaanbodintemogenvullen.Wantwewillennietdezorgbiedendiebetaaldwordt,maardezorgbiedendienodigis.

Zwaartepuntvanhetprojectvormenvijfdeelaspec-tenvanhetACO-model(accountable care organisa-tion),dieonderlingsamenhangen: Organisatieenafstemmingvanhetzorgaanbod:

lean and keen(zuinig,maarmethartstocht). OntwikkelingvaneenICT-eninformatie-infra-

structuurvoordezorgprofessional,organisatieenclint.

Ontwikkelingvane-healthterondersteuningvanzelfmanagement.

Ontwikkelingvaneengovernanceenorganisa-tiestructuur.

Ontwikkelingvaneenadequaatfinancierings-model.

In2013isvooralgewerktaaneenvolwaardigeICT-eninformatiestructuur.Hiermeewordtdebasisgelegdvoor: Hetverkrijgenvaninzichtindehuidigezorgcon-

sumptie. Zorgverbeteringdoorbetereafstemminginde

keten. Hetvoorkomenvanonnodigekostendoorbij-

voorbeelddubbelonderzoek. Eeninfrastructuurdiesamenwerkingtussen

zorgprofessionalsonderlingenmetdeclintbevordert.

Metdezorgprofessionalsisgestartommogelijkeinterventiesenverbetertrajectenteinventariseren.Dittervoorbereidingopdeuitrolvandeeersteinterventieshalf2014.Eind2013ishiervooreenbusinesscaseeneenprojectplangeschreven,alsbasisvoordeprojectfase.DeuitwerkingvandebusinesscaseheeftgeleidtottoekenningvaneensubsidievanstichtingZorgenZekerheid.Inmiddelszijnconcretevoorbereidingenvoornieuwedeelpro-jectengestart.

DitprojectisontwikkeldmetstichtingZorgenZekerheidenhetDiaconessenhuisLeiden.Uniekisdatookanderepartijenhunbijdrageleverenaanditmaatschappelijkrelevanteproject.PharmaPartnersenVitalHealthinvesterenindeontwikkelingvandeinfrastructuurenstichtingHealthBasedraagt50%vandekostenvoordeprojectleiding.

Project Populatiegebonden Zorg en Financiering

9

Organisatie

10

Organisatie

Ineenmanagementteamzitten:eenafgevaardig-devandedriekerndisciplines(apotheek,fysiothe-rapieenhuisartsen),delocatiecordinatorZorg(Locozo)endelocatiecordinatorFacilitair(Locofa).Hetvijfdein2013toegetredensamenwerkingsver-bandVoorschotenheefteenregulierwerkoverleg(ditsamenwerkingsverbandzalin2014eenmanagementteamoprichten).

Rijncoepel bureau

OrganisatiestructuurHetbestuursteamvanRijncoepelwordtgevormddoordebestuurderendirecteurZorgenKwaliteit.Destafondersteunthetbestuursteam.Debestuur-deristevensbestuurdervandevijfaangeslotensamenwerkingsverbanden.Inmiddelszijnin2013inviersamenwerkingsverbandenmanagementteamsingesteld.

Raad van Toezicht

Bestuurssecretaris Directiesecretaresse Financin & administratie Kwaliteit & innovatie Locofas Communicatie

SWV WantveldSWV Noordwijk-Binnen SWV StevenshofSWV Herenstaete SWV Voorschoten

*SWV=samenwerkingsverband

Bestuursteam Rijncoepel

11

locatiecordinatorFacilitair, stafmedewerkerCommunicatie.DaarnaastkentRijncoepeleenaantalspecialefuncties,zoalsdefunctiesvanprogrammacordi-nator,zorgspecialistenlocatiecordinatorZorg.

Bestuurssecretaris Debestuurssecretarisondersteuntorganisatorischdebestuurder,directeurZorgenKwaliteitenRaadvanToezichtbijhetvoorbereidenenuitvoerenvanhunbestuurlijkeenmanagementtaken.Debestuurssecretarisisverantwoordelijkvoorhetgoedverlopenvandedagelijkseoperationelepro-cessenbinnenhetbureauvanRijncoepelendebestuurs-,beleids-enbesluitvormingsprocessen,inclusiefdeplanning-encontrolcyclusvanRijncoepel.

DirectiesecretaresseDedirectiesecretaresseondersteunthetbestuurs-teamendebestuurssecretarisopsecretarieelgebied.Zijisverantwoordelijkvoordetelefoon-encorrespondentiebehandeling,hetagendabeheerenheeftdaarnaastnogeenaantaladministratieveenondersteunendewerkzaamheden.Zijfungeertalsspin-in-het-webophetbureauvanRijncoepel.

Controller DecontrollervanRijncoepelisverantwoordelijkvoorhetgehelefinancilebeheer,zoalsdebegro-ting,managementinformatieenjaarrekening.Hierondervallenookallerleifinancilevraagstuk-ken.RijncoepelvoertdefinancileadministratierondomdeGEZ-geldenuit.Definancilemede-werkersvandegezondheidscentraStevenshofenWantveldvoerendeadministratiepercentrum.Zijdoenditinsamenspraakmethethoofdadmi-nistratievanRijncoepel.

Besturing van Rijncoepel Demanagementteamsvandesamenwerkingsver-bandenvormdensamenmethetbestuursteameneendeelvandestafmedewerkershetstrategischoverleg.In2013hadsamenwerkingsverbandVoorschotengeenmanagementteam,waardooralleendelocatiecordinatorZorgdeelnamaanhetstrategischoverleg.Doelvanhetstrategischover-legiseengezamenlijkplatformopRijncoepelniveauwaarmanagement/bestuursteamenzorg-professionalswerkenaanhetstrategischenlange-termijnbeleidvanRijncoepel.Inditoverlegwordtderelatiegelegdtussenhetzorginhoudelijkekadervoordezorgverleningbinnendesamenwer-kingsverbanden(verantwoordelijkheidzorgprofes-sionals)enhetfinancileenorganisatorischekader(verantwoordelijkheidbestuursteam).

In2013isdeontwikkelingvandeorganisatievanRijncoepelnagenoegafgerond.Debasisvandebesturingsfilosofieishetstrevennaareentransac-tioneleorganisatiecultuur.Ditbetekentdateengelijkwaardige,wederzijdseafhankelijkheidsrelatietussenzorgprofessional/medewerkerenzorgpro-fessional/clintcentraalstaatbijdebesturingvanRijncoepel.Envoortsdatdeorganisatiewordtvormgegevenenaangestuurdvanuithetprimaireproces.

Staffuncties binnen Rijncoepel Indemanagement-,procesondersteunendeofstaf-structuurwordendevolgendefunctiesonderkend: bestuurssecretaris, directiesecretaresse, controller, hoofdadministratie, administratiefmedewerker, cordinatorKwaliteitenInnovatie,

12

Communicatie In2013lagdefocusopinternecommunicatie,ombinnenRijncoepelervaringenenkennistedelen.Naastdediverseoverlegvormenondersteunenhetintranetendetweewekelijksedigitalenieuwsbriefditproces.

DestafmedewerkerCommunicatiewerktein2013vieruurperweekvoorGezondheidscentrumStevenshofenzesuurvoorGezondheidscentrumWantveld.Hetgingomondersteuningophetgebiedvanwebsites,informatiemateriaalvoorclinten,internenieuwsbrievenetc.Voorheenwarendezeactiviteitengeheelgerichtopdegezondheidscentra.HetafgelopenjaarwasereenverschuivingteziennaarmeerwerkzaamhedenvoordesamenwerkingsverbandenStevenshofenWantveld.

Kwaliteit en innovatie DecordinatorKwaliteitenInnovatieondersteuntdesamenwerkingsverbandenbijhetHKZ-certificeringstrajectenalleswatdaarbijkomtkij-ken.MeerhieroverinhethoofdstukKwaliteitsbeleid.VerderondersteuntdecordinatorKwaliteitenInnovatieorganisatorischeninhoude-lijkdevoorzittervanhetzorgoverlegbijhetvoor-bereidenvanhetzorgoverleg.TotslothelptdecordinatorKwaliteitenInnovatiedelocatiecor-dinatorenZorgenprogrammacordinatorenbijhetuitvoerenvanhuntaak.

Locatiecordinator Facilitair DefunctielocatiecordinatorFacilitairwordtopdediverselocatiesopverschillendemaniereninge-vuld.DelocatiecordinatorenFacilitairvandesamenwerkingsverbandenondersteunendezorg-professionalsbijhetmanagenvanhunsamenwer-kingsverband.Bijdegezondheidscentradragenzijzorgvooreenadequatepersonele,facilitaireenfinancilecordinatieenondersteunenzijdeope-rationeleprocessen.

13

Zorgoverleg

zorgoverlegziehetjaarverslag2012.Hetzorgoverleg-bestaandeuitdedirecteurZorgenKwaliteit(voorzitter),locatiecordinatorenZorgvandesamenwerkingsverbandenencordinatorKwaliteitenInnovatie-vindteenkeerpermaandplaats.DevoorzittervandecommissieICTisgedeel-telijkbijhetzorgoverlegaanwezigvoorafstemmingtussenICTenuitvoeringvandezorgprogrammas.

Doelstelling van het zorgoverlegHetzorgoverlegzorgtbinnenRijncoepelvoorhetafstemmenenuitvoerenvandemultidisciplinairechronischezorg,zoalsvastgelegdindezorgpro-grammasenzorgmodules.Hetzorgoverlegbewaaktdekwaliteitenstimuleertdeinnovatievandezezorg.Vooreenuitgebreidebeschrijvingvandeverschillendefunctiesbinnenhet

Raad van toezicht

Bestuursteam Rijncoepel

Zorgspecialisten

Zorgoverleg

Zorgprogramma overlegStevenshof *

Commissie KwaliteitStevenshof

Commissie KwaliteitWantveld

Commissie KwaliteitNoordwijk-Binnen

Zorgprogramma overlegWantveld *

Zorgprogramma overlegNoordwijk-Binnen *

CordinatiedoorLocozometaandachtsveldkwaliteit.

DeelnemersperSWV:HA-FT-ApoenCordinator

Kwaliteit&Innovatie

ZorgspecialistenwerkenopRijncoepel

niveaugerichtopspecifiekekennisvelden

/zorgprogrammas.

Strategisch overleg

Commissie ICT

Deelnemers:DirecteurZorg&Kwaliteit

CordinatorKwaliteit&Innovatie

LocozosSWVen

* werkgroepen per programma

Zorgprogramma overlegHerenstaete *

Commissie KwaliteitHerenstaete

Zorgprogramma overlegVoorschoten *

ORGANISATIESTRUCTUUR VAN DE MULTIDISCIPLINAIRE ZORGPROGRAMMAS

ElkSWVheefteenprogrammacordinator

perzorgprogrammaverantwoordelijkvoorde

uitvoeringbinnenhetSWV.

14

De belangrijkste onderwerpen van 2013

Ontwikkelingen rond het zorgprogramma- overstijgend zorgaanbod: HetzorgaanbodLeefstijlinterventieis

ontwikkeld.IndefysiotherapiepraktijkvanhetParamedischcentrumNoordwijkvansamenwer-kingsverbandNoordwijk-Binnenisin2013klein-schaligdepilotMove to feel bettergestart.Ditiseenbeweegprogrammavoormensenmetdiabe-tesdieonvoldoendebewegenenzelfnietinstaatzijnhunbeweegpatroonteverbeteren.Afhankelijkvanderesultatenisereenvervolgin

2014.Daarnaastzullenin2014nogtweeanderepilotsvanstartgaan,inHerenstaetedepilotDiagnostisch BeweegconsultvoormensenmetdiabeteseninWantvelddepilotLeefstijlinterventie Wantveld.

In2013bodenallesamenwerkingsverbanden,behalveVoorschotendezorgmoduleStoppenmetrokenaan.

DeontwikkelingvandezorgmodulePolyfarmacieisgestart.Dezemodulezalinhettweedekwar-taalvan2014gereedzijn.

Zorgaanbod 2013 Actie Ingevoerd bij

SWV Herenstaete

SWVNoordwijk-Binnen

SWVStevenshof

SWVWantveld

ZP Klachten bewegingsapparaat

vernieuwdziektespecifiekonderdeelAspecifiekelagerugklachten

2014 2014

ZP COPD vernieuwd x x x x

ZP DM vernieuwd x x x x

ZP CVRM gestartmetvernieuwing x

ZP Hartfalen vernieuwd 2014 2014 2014 x

ZP Kwetsbare ouderen x x x x

ZP GGZvernieuwdziektespecifiekonderdeelStemmingswisselingen

x x x

ZP Incontinentie vernieuwd 2014 2014 x 2014

SamenwerkingsverbandVoorschotenwerktein2013nognietmetzorgprogrammas

15

Eenbelangrijkemijlpaalin2013ishetgereedkomenvanhetHandboek multidisciplinaire samenwerking.Enkelejarengeledenisgekozenvooreenanderebenaderingvandeopbouwvandezorgprogram-mas.Eenbelangrijkeredenhiervoorisdatdeoudezorgprogrammasteveelgerichtwarenopeenenkelvoudigeaandoening,terwijlindepraktijkmeerdereaandoeningenvaaktegelijkvoorkomen.Daarbijbleekdatinelkzorgprogrammasprakewasvandezelfdebasiselementen.Eristoenbeslotenomdebasiselementenlostekoppelenvandeinhoud.Doordezemodulairebenaderingkanclintenbeterzorgopmaatwordengeboden.

ZorgspecialistIn2013zijnzorgspecialistenaangesteldvoordezorgprogrammasCVRM,HartfalenenIncontinentie.In2014zulleneenzorgspecialistPolyfarmacieeneenzorgspecialistDMstarten.

Zelfmanagement Ookin2013iseraanfysiotherapeuteneenbasis-

trainingMotivational Interviewing gegeven.In2014zullenernogeenkennismakingscursuseneenbasistrainingwordengehoudenvoordiege-nendienoggeentraininghebbengevolgd.

Indevernieuwdezorgprogrammasisaandachtvoorzelfmanagementingebracht,denkaanwer-kenmeteenindividueelbehandelplan,gebruikvanzelfhulptoolsenafsprakenoverafstemmingvandeinformatiedieaanclintenwordtmeege-geven.

In2013issamenwerkingsverbandHerenstaetemetdepilotPatintenportalgestart.Alsdepiloteensuccesblijkt,danzalgekekenwordeninhoe-verredeanderesamenwerkingsverbandenookmeteenpatintenportalwillengaanwerkenenmetwelkefunctionaliteitenvandeportal.

KIS AllesamenwerkingsverbandenwerkeninhetketeninformatiesysteemvanVitalHealth,hetKIS.In2012isbegonnenmetDMenCOPD,in2013kwamdaarCVRMbij.Hetsysteemisnoglangnietuitont-wikkeldenin2013isdanookveelaandachtbesteedaanhetverbeterenenversimpelenvanhetKIS.Zozijneroverleggengeweestmetallepraktijkonder-steunersenVitalHealthenbijeenkomstenmetfysiotherapeutenenditisten.Eriseenapartover-leggeweestmetapothekers,waarbijissamenge-werktmetAlphenaandenRijn.VooreenapotheekzijndemogelijkhedenvanhetKISabsoluutonvol-doende.Hetzaleenvandespeerpuntenvoor2014zijnomditteverbeteren.

Informatiemanagement In2013wasRijncoepelnogaangeslotenbijhetregionaleketenzorginitiatiefvanStichtingEerstelijnsRegionaleKetenzorg(STERK).STERKmaaktgebruikvancijfermateriaalvanhetCentraalManagementInformatiesysteemZorg(CIMZ)datdegegevensoverdeketenzorgprogrammasuithetHIS(huisartseninformatiesysteem)haalt.Deindebijlagesgepubliceerdegegevensoverdezorgpro-grammaszijnafkomstigvanSTERK.

InhetkadervanhetprojectPopulatiegebonden Zorg en FinancieringisRijncoepeldaarnaastbezigeeneigeninformatiemanagementsysteemteontwikke-len,datnaastdejaarlijkserapportagesookdirec-teinformatiekanleveren,toegespitstophetleverenvandejuistezorgophetjuistemomentdoordejuis-tezorgprofessional.Zoalsheternunaaruitzietzalhetvoordegegevensvan2014gebruiktkunnenwor-den.Bijdeontwikkelingvanditsysteemzijnookdevolgendepartnersbetrokken:AlphenaandenRijn,Pharmapartners,VitalHealthenPharmo.

16

Overhetjaar2013isspiegelinformatiemetbench-markaanwezigoverCOPD,CVRM,DMenhartfalen(ziehoofdstukZorgprogrammas).GeblekenisdatbijdeomzettingvandegegevensvanhetKISnaarhetHIStochproblemenoptreden,waardoorsom-migeindicatorenkunnenafwijkenvandevoorgaan-dejaren.OminzichttekrijgenindezeafwijkingenzijnvansamenwerkingsverbandWantvelddeCOPD-gegevensvanSTERKvergelekenmetdegegevensuithetKIS.

Behalveoverdebetrouwbaarheidvandeindicato-reniserbinnenRijncoepelookveeldiscussieoverdezinvolheidvandehuidigeindicatoren:zeggendezeietsoverdekwaliteitvandegeleverdezorg?Enwatzijndegevolgenvanhetwerkenmeteenindividueelzorgplanvoordeuitkomsten?Voor2013isvastgehoudenaandeNHG-indicatoren.WijhopenbinnenhetprojectPopulatiegebonden Zorg en Financieringnieuweindicatorenteontwikkelen,diemeerzeggenoverdekwaliteitvandemultidis-ciplinairezorg.

Visiebijeenkomsten OnderbegeleidingvanVilansheeftelksamenwer-kingsverbandeenvisiebijeenkomstgehoudenmetalsthemapersoonsgerichtezorg. Clintenbenaderenalsmens,nietalszieke. Kwaliteitvanlevencentraalstellenindebehan-

deling. Clintenvoerenhuneigenregie,ondersteund

doorzorgprofessionals. Hetpersoonlijkgesprektussenzorgprofessional

enclintstaatcentraal. Haalbaredoelenleidentothogeremotivatievoor

therapietrouwenaanpassingvandeleefstijl. Beteregezondheid,mindercomplicatiesenziek-

teverzuim.

Daarnaisgesprokenoverwatclintgerichtezorgvraagtvanclinten,zorgprofessionals,hetteamenRijncoepel.Hierondervolgteensamenvatting:

Van clinten Inzichtindehulpvraag. Gevoelvoorregieovereigengezondheid. Motivatievoordetherapie. Eenvertrouwensrelatiemetdezorgprofessional.Daarom willen we: Clintenlerenwerkenmeteenindividueelzorg-

plan. Eeninstrumentwaardooreenclintgoedvoor-

bereidophetconsultkomt. Eenproactievecoachingvoorclinten.

Van zorgprofessionalsMeercoachendwerkenvraagtnieuwekennisenvaardigheden,waaronder: Lerendateenclinteigenkeuzesmaakt(die

nietdejouwezijn). Alszorgprofessionaleigengrenzenkunnen

bewaken.Daarom willen we: Eenvervolgcursus Motivational Interviewing. Eentrainingoverwerkenmeteenindividueel

zorgplan.

Van het Team Gezamenlijkevisieoverwatpersoonsgerichte

zorgisenonzerolerin. Afsprakenoversamenwerking. Eenduidigecommunicatienaardeclinttoe. Delenvaninformatieoverhetbehandelplan.Daarom willen we: Formeeleninformeelinvestereninhetteam. Intervisieenmultidisciplinairecasustiek. ICTalshulpmiddel.

17

Daarom vragen zorgprofessionals van Rijncoepel: ICTopordetebrengen. EenvervolgcursusMotivational Interviewingaan

tebiedeninverbandmethetindividueelzorg-planencoachendwerken.

Teoverleggenmetzorgverzekeraarsoverindicato-renenprestatiesvanzorgprofessionalsenmetenopuitkomstendieertoedoenvoordeclint.

Teinvestereninteamsamenwerkingeneeneffectiefmultidisciplinairoverleg.

18

Strategisch overleg

HetbestuursteamvanRijncoepelenhetstrategischoverlegstrevennaarhetbereikenvanconsensusoverhetstrategischbeleidvanRijncoepel.Dedoorhetbestuursteamenhetstrategischoverlegover-eengekomenprioriteitenzijnbindendvoordesamenwerkingsverbanden.

Demanagementteamsvandesamenwerkingsver-bandenvormdensamenmethetbestuursteameneendeelvandestafmedewerkershetstrategischoverleg.In2013hadsamenwerkingsverbandVoorschotengeenmanagementteam,waardooralleendelocatiecordinatorZorgdeelnamaanhetstrategischoverleg.Debestuurderisvoorzittervanhetstrategischoverleg.

Raad van toezicht

Bestuursteam Rijncoepel

Strategisch overleg

Managementteam Stevenshof

Commissie ICT

Zorgoverleg

Deelnemers:Bestuursteamen

stafRijncoepelLedenmanagement-

teamsvanSWV

Deelnemers:HA-FT-Apo

LocozoLocofa

Deelnemers:Allebetrokken

HA-FT-ApoLocozoLocofa

Managementteam Wantveld

Managementteam Noordwijk-Binnen

Managementteam Herenstaete

Werkoverleg Voorschoten

STRATEGISCH OVERLEGSTRUCTUUR

19

Hetstrategischoverlegkomtviermaalperjaarbijelkaar,driemaalineenregulierevergaderingeneenmaaltijdenseenbeleidsdag.Opdezebeleids-dagwordendethemasvoorhetvolgendjaarbesprokeneniseraandachtvooreenspecifiekonderwerp.DevoltalligeRaadvanToezichtisaan-wezigtijdensdezebeleidsdag.

Tijdensderegulierebijeenkomstenvanhetstrate-gischoverlegwarendebelangrijkstethemasin2013:deontwikkelingvannieuwezorgprogram-mas,invoeringvanhetKISeninrichtingvandeorganisatievanRijncoepel.Hetthemaopdejaar-lijksebeleidsdagwaszelfmanagement.

Inhetstrategischoverlegkomendevolgendezakenaandeorde: HetstrategischbeleidvanRijncoepel. Deaardenomvangvanhetmultidisciplinaire

zorgaanbod. Hetontwikkelenenbewakenvandevoortgang

vanprojecten. Hettoelatenvannieuwesamenwerkingsverban-

denbinnenRijncoepel. Hetdoorhetbestuursteamvasttestellenfinan-

cileenorganisatorischekader. Overeenkomstenmetexternepartijen,voor

zoverdiebetrekkinghebbenophetbeleidvanRijncoepel.

Detoelatingvannieuwepartijenenzorgprofessio-nals/disciplinesbijeensamenwerkingsverband.

Basisvergoedingvoordeelnameaandeoverleg-structuurenprojectenvanRijncoepelvoordeel-nemersvanelksamenwerkingsverband.

20

Commissie ICT

DecommissieICTheeftin2013naastdevoorzittereenvertegenwoordigeruitelkedisciplinegekregen.Evenalsin2012heeftdecommissieICTin2013veeladhocaandachtbesteedaanhetontwikkelenenimplementerenvanhetKIS.DaarnaastheeftdevoorzittervandecommissiestructureeloverleghierovergevoerdmetdebestuurdervanRijncoepelenhetzorgoverleg.Eind2013isdestuurgroepICTRijncoepel/AlphenaandenRijnopgericht.HetdoelvandestuurgroepisdeICT-behoeftenbijbeidekoe-pelstestroomlijnen,omzoontwikkelingenbijsoft-wareleveranciersPharmaPartnersenVitalHealthteversnellenenmeeropelkaaraftestemmen.Voorzitterenbestuurderbereidenditoverlegsamenvoor.

Status gebruik het KIS eind 2013 DemoduleDMwerdin2013inallesamen-

werkingsverbandenvrijwelvollediggebruiktdoordepraktijkondersteuners.Inovereen-stemmingmetdepraktijkondersteunersendezorgspecialistiseenbeperktesetaanpara-metersvastgestelddieverplichtmoetwordeningevuldbijdejaarcontrole.Verwijzingennaardeditistvindeninmiddelszonderproblemenplaats.InNoordwijk-BinnenwerdooknaardefysiotherapeutverwezeninhetkadervandepilotMove to feel better.

DemoduleCOPDheeftveelproblemenopgele-verdronddekoppelingvanspirometrie.InhetzorgprogrammaCOPDisdefysiotherapeutnaastdeditisteenketenpartnerwaarnaarverwezenwordt.Verwijzinggebeurdein2013nogweinigviahetKIS,waardoorfysiothera-peutenweinigervaringhebbenkunnenopdoen.

DemoduleCVRMisindeloopvan2013gem-plementeerdenwerdinwisselendemategeadopteerdindesamenwerkingsverbanden.Omeventuelebarriresvoorgebruikwegtenemenisinoverlegmetdezorgspecialisteenbeknopteverplichtelijstaanteregistrerenparametersvastgesteldeninmiddelsgenstal-leerd.

MetbehulpvankwartaalrapportagesoverhetgebruikwerddevoortgangvandeimplementatievanhetKISbijgehouden.In2013bodenbovenge-noemdemodulesnogbeperktdemogelijkheidommultidisciplinairtewerkenineenindividueelzorg-plan.MetdekomstvanhetmoduleKwetsbareoudereninheteerstekwartaalvan2014komtdezefunctieoptimaalbeschikbaar.Aangeziendezefunc-tiealsgeneriekemoduleontworpenis,kandanvoorallemultidisciplinairezorgprogrammasmeteenindividueelzorgplangewerktworden.VitalHealthgaatdezemoduleooktoevoegenaandemodulesCOPD,CVRMenDM.

21

Kwaliteitsbeleid

22

KwaliteitsbeleidRijncoepelstaatvoorkwaliteitvanmultidisciplinai-resamenwerking.Hetgaathierbijomdevolgendeonderdelen.

Certificeren: HKZ-normstelsel Bijdetoetredingvandesamenwerkingsverbandenisafgesprokendateensamenwerkingsverbandbin-nendriejaargecertificeerdisvoorniveau1vanhetHKZ-normstelselKetenzorgMultidisciplinaireEerstelijnsSamenwerkingsverbanden.GezondheidscentrumStevenshof(niveau1)enGezondheidscentrumWantveld(niveau2)hebbenallebeiin2013huncertificaatbehouden.SamenwerkingsverbandNoordwijk-Binnenheefthetcertificaatbehaaldin2013ensamenwerkings-verbandHerenstaeteismetdevoorbereidingenbegonnen.SamenwerkingsverbandVoorschotenzalin2014metdevoorbereidingenvoorcertificeringbeginnen.In2014zullendesamenwerkingsverban-dennietmeerafzonderlijkgecertificeerdwordenmaarzalereenmultisitecertificeringplaatsvindenopniveau2vanhetHKZ-normstelsel.

Interne auditEenvandeeisenvoorcertificeringishethoudenvaneeninterneaudit.Hiervoorhebbenwein2012voorheteersteenexternbureauingeschakeld.In2013heefthetsamenwerkingsverbandStevenshofeeninterneauditgehad,waarbijhetzorgprogram-maKwetsbareouderenonderdeloepisgenomen.Deinterneauditsvandeanderesamenwerkingsver-bandenzullenin2014plaatsvinden.

DeskundigheidsbevorderingIn2013hebbentwaalffysiotherapeuteneenbasis-trainingMotivational Interviewinggevolgd.Het

strevenisdatiederedisciplinedekennismakings-cursus(centrum-/doktersassistent,apothekersassi-stent,apotheker,huisarts)ofdebasistraining(prak-tijkondersteuner,ditist,fysiotherapeut)volgt.Inonderstaandetabelistezienhoeveelzorgprofessio-nalsvandeverschillendedisciplinesinmiddelsdetraininghebbengevolgd.

Discipline % dat de training gevolgd heeft

Apotheker 25

Apothekersassistent 28

Ditist 95

Fysiotherapeut 53

Huisarts 50

POH 75

Centrum/doktersassistent 33

ECB EensindedriejaarhoudtRijncoepeleentevreden-heidsonderzoekonderclinten:EerstelijnszorgdoorClintenBekeken(ECB).In2013zouerweereenECBplaatshebbenmoetenvinden.Ditisechternietgebeurd.Inplaatsdaarvanisin2013onderzochthoeopeenanderewijzedeclintentevredenheidgeme-tenkanworden.Beslotenisvooreenanderevormtekiezen:perzorgprogrammazaleenaantalclin-tengenterviewdworden.IneersteinstantiezalhetsamenwerkingsverbandWantveldin2014hiermeeexperimenteren.Alshetgoedbevaltenvooralookvoldoendeinformatieoplevertvoorverbeterpunten,

23

zullendeanderesamenwerkingsverbandendezemethodeovernemen.

ErzijnverschillendeoverwegingengeweestomvandeECB-methodeaftestappen.AllereerstvindenwijECBtealgemeenenbiedthetonvoldoendemoge-lijkheidomspecifiekevragentestellenoverdemul-tidisciplinairezorg.Daarnaastisereenoverlapmetdeclintentevredenheidonderzoekendiedediscipli-neszelfalverrichten.

VerbeterpuntenPersamenwerkingsverbandisereenprocedurevoormeldingvanverbeterpunten:VeiligIncidentenMelden(VIM)enMeldingIncidentenPatintenzorg(MIP).Deresultatenover2013staanvermeldinhethoofdstukKerngegevens per samenwerkingsverband.

Kwaliteitsmanagement

KwaliteitsmanagementsysteemIn2012ishetkwaliteitsmanagementsysteemQ-linkaangeschafteningebruikgenomen.HierinwordenallevastgesteldedocumentenvanRijncoepelopge-nomen.Allemedewerkersvandesamenwerkings-verbandenkunnendezedocumenteninzien.Voor2013isQ-base(eenonderdeelvanQ-link)gemple-menteerd.Ditonderdeelbevateenplanning-encontrolsysteem,zodatwebeterkunnencontrolerenofactiesuitgevoerdzijn.Q-basewordtinmiddelsopbescheidenschaalgebruikt,vooralvoorhetmeldenvanverbeterpuntenenhetuitzettenvanactiepun-tennaaraanleidingvanvergaderingen.In2013heefteenaantalmedewerkerseencursusWerken met Q-linkgevolgd.In2014zalhetgebruikvanhetkwaliteitssysteemverdergemplementeerdworden.

Commissie KwaliteitAllesamenwerkingsverbandenhebbeneencommis-sieKwaliteit.DeLocatiecordinatorZorgisvoorzit-tervandecommissie,waarinverdervertegenwoor-digersvandeoverigekerndisciplineszitten.Decom-missieshoudenzichbezigmethetaanpakkenvanverbeterpuntenuitdeinterneenexterneauditenhetvoorbereidenopdeinterneenexterneaudit.

24

In2005voerdeikvoorheteersteensoortmedicatiebeoordelinguitbijmijnvader,dieergziekwas.Dezebeoordelingresulteerdeineenziekenhuisopname,maarhelaasoverleedmijnvader.ToentweejaarlaterbijSIRInstituteforPharmacyPracticeandPolicyeenonder-zoeknaarhetfarmacotherapeutischethuisconsultginglopen,kreegHenk-Fransdekanseenpromotieonderzoeknaarmedicatiebeoordelingtegaandoen.Doormijnvaderwasmijninteressevooronderzoekhiernaargewekt.

IndieperiodewerkteHenk-Fransinmid-delselfjaarinapotheekStevenshofenwashijsinds2001beherendapotheker.Ikwasweltoeaaneennieuweuitda-ging.Alhoeweldeplanningmeteenjonggezinmisschiennietzohandigwas.

Farmacotherapeutisch thuisconsultVoorhetonderzoeknaarhetfarmaco-therapeutischthuisconsultstartteHenk-Fransmeteencursusmedicatiebeoorde-lingintienapotheken.Medicatiebeoor-delingisnueenbegrip,toennogniet.Deapothekersbezochtenvervolgens155clintenthuisvooreenmedicatiebeoorde-lingensteldendaarnaasteencontrole-groepvan130personenallerleivragen.

EenmedicatiebeoordelingthuisdooreenapothekerheefteenaantalvoordelenvindtHenk-Frans:Jekrijgtmeteeneengoedbeeldofiemandgeordendisofniet.Daarnaastiseenmoeilijkonderwerpalstherapietrouwthuisbeterbespreekbaar,netalsdewensenenzorgenrondhetslik-kenvanveelpillen.

Medicatiebeoordeling bij medicatierolge-bruikersNatweejaarkonHenk-Fransbeginnenmetdeanalysevandegegevensvande285clinten.Ondertussenwashijnogeenonderzoekbegonnen:medicatiebeoorde-lingbijmedicatierolgebruikers.Erwaszorgofmedicijnensomsonterechtwordenher-haaldzondernoodzaakofeffecttebeoor-delen.Bovendienkwamenersteedsmeermedicatierolgebruikers,terwijlnognietonderzochtwasofdezedetherapietrouwverhogen.

Afname van farmacotherapie-gerelateer-de problemenHenk-Franspubliceerdenavierjaarderesultaten:bijhetfarmacotherapeutischthuisconsultwassprakevaneenafnamevanfarmacotherapie-gerelateerdeproble-menmet28%enbijmedicatierolgebrui-kersmet30%.Verderblekenmedicatierol-

gebruikerstherapietrouwer,alwashunkennisovermedicijnenwelminder.

Uiteenanderonderdeelvanhetpromotie-onderzoekeengrootschalige,internatio-naleliteratuurstudienaarmedicatiebeoor-delingenbleekkortsamengevathoebeterdesamenwerkingtussenapothekerenhuisarts,hoeeffectieverdemedicatie-beoordeling.

Kwaliteit van levenHetpromotieonderzoekbevestigdehetbelangvanmedicatiebeoordeling.Henk-Fransbezoektnuouderenthuis,alweethijnietofditbezoektotmindergeneesmid-del-gerelateerdeziekenhuisopnamesleidt.Hetgaathemechtervooralomdekwali-teitvanleven.Waarisnogwinsttebeha-len?Hetistochmooialswebijvoorbeeldpijnklachtenwegkunnennemen?Datismijnbelangrijkstedrijfveer.

Henk-Fransisinmiddelscopromotorvoorvervolgonderzoek,samenmetzijneigenpromotorMarcelBouvy.Bovendienbenikmomenteelbeherendapotheker,locatie-cordinatorZorgenzorgspecialistPolyfarmacie.Datmaaktmijnwerkzoafwisselenddatikvoorlopiggeennieuweuitdagingnodigheb!

Promotieonderzoek van apotheker Henk-Frans Kwint

Apotheker Henk-Frans Kwint promoveerde in 2013 op zijn onderzoek naar medicatiebeoordeling bij thuiswonende ouderen met polyfarmacie. Belangrijk onderzoek, want meer dan een miljoen ouderen gebruikt vijf of meer medicijnen en belandt mogelijk in het ziekenhuis met geneesmiddel-gerelateerde klachten. Maar mijn belangrijkste drijfveer is kwaliteit van leven. Waar is nog winst te behalen?

Belang van medicatiebeoordeling bij ouderen bevestigd

25

Financin

26

FinancinAlgemeen In2013ishetoverlegmetdebelastingdienstom

tekomentoteenformeleerkenningvanRijncoepelalsfiscaleeenheid,afgerondengeho-noreerd.

Eenanderbelangrijkitemwasdebtw.Momenteelisonduidelijkofenwaaroveralofnietbtwmoetwordenafgedragen.Ditiseenlandelijkprobleem.Overdebtw-kwestiewordtdoorInEen(voorheendeLandelijkeVereniging

GeorganiseerdeeerstelijnenhetLandelijkOverlegKetenzorg)overleggevoerdmethetministerievanVolksgezondheid,WelzijnenSportenhetministerievanFinancin.VanuitRijncoepelwordtdevoortgangbijgehouden.

Rijncoepel GEZ Inonderstaandetabellenvindtueenoverzichtvanactiva,passivaenresultatenrekeningvanRijncoepel.

Gegevens Centraal Bureau Rijncoepel

Resultaatrekening over boekjaar Realisatie 2013 in 1 Begroting 2013 in 1 Exploitatie 2012 in 1

Baten 1.594.333 1.583.023 1.308. 1 5 1

Lasten 1.569.946 1.583.023 1.240.066

Resultaat boekjaar 24.387 0 68.085

Rijncoepel GEZ

ACTIVA 2013 in 1 2012 in 1 PASSIVA 2013 in 1 2012 in 1

Materilevasteactiva 45.935 41.685 Eigenvermogen 238.170 213.783

Vlottendeactiva 642.117 584.040 Kortenlanglopendeschulden 449.882 411.942

Totaal activa 688.052 625.725 Totaal passiva 688.052 625.725

27

Zorgprogrammas& Zorgmodules

28

Zorgprogrammas & ZorgmodulesIedersamenwerkingsverbandwerktmetminimaalzeszorgprogrammas,behalvesamenwerkingsver-bandVoorschoten.Zijzijnpasinoktober2013aange-slotenbijRijncoepel,endirectgestartmethetaan-passenvandezorgprogrammasDMenCOPDnaardelokalesituatie.In2014zullenzijdezorgprogram-masDMenCOPDimplementerenendezorgpro-grammasCVRM,Hartfalen,KwetsbareouderenenKlachtenbewegingsapparaatopstarten,zodatzijeind2014ookmetzeszorgprogrammaswerken.

Iederzorgprogrammawordtaangestuurddooreenwerkgroep,waarineenvertegenwoordigerzitvaniederebijhetzorgprogrammabetrokkendisciplineenwaarvandeprogrammacordinatorvoorzitteris.Dewerkgroepenkomentweekeerperjaarbijeen.Inhetvoorjaarbekijktelkewerkgroepderesultatenvandezorgvanhetafgelopenjaarenmaaktzijeen

werkplanvoorkomendjaar,aandehandvandeinhetzorgprogrammabeschrevenambities.Inhetnajaarbespreektdewerkgroepdevoortgangvandeuitvoeringvandeambities.

Deprogrammacordinatorisverantwoordelijkvoordeuitvoeringendesystematischeevaluatievanhetzorgprogrammabinnenheteigensamenwerkings-verband.Tweekeerperjaarlegtdeprogrammacor-dinatormeteenvoortgangsrapportageverantwoor-dingafaanhetzorgoverleg.Hetzorgoverleghoudttoezichtengeeftzonodigondersteuning.Delocatie-cordinatorZorgstuurtopproces,dezorgspecialistopinhoud.

Inonderstaandetabelstaanpersamenwerkingsver-banddezorgprogrammasdiezijin2013hebbenuit-gevoerd.

Zorgprogrammas in de verschillende samenwerkingsverbanden

Zorgprogramma Herenstaete Noordwijk- Binnen Stevenshof Wantveld Voorschoten

CVRM + + + + -

COPD + + + + opstartfase

DM + + + + opstartfase

GGZ - - + + -

Hartfalen + + + + -

Incontinentie + opstartfase + - -

Klachtenbewegingsapparaat + + + + -

Kwetsbareouderen + + + + -

29

Wijmakenonderscheidtussenziektespecifiekezorg-programmas,zoalsDMenCOPD,enzorgprogram-masoverstijgendzorgaanbod,ofwelzorgmodules,zoalsStoppenmetrokenenLeefstijlinterventie.Zorgmoduleskunnenbinnenverschillendezorgpro-grammasvallen.

DezorgprogrammasnieuwestijlCOPD,DM,GGZ,HartfalenenIncontinentiezijnbeschrevenenvastge-steld.Daarnaastisermeeraandachtvoorpersoons-gerichtezorggekomen:hetindividueelzorgplanenhetstimulerenvanhetgebruikvan(interactieve)zelfhulpmiddelen.Nietziektespecifiekesamenwer-kingsafsprakenzijnuitdezorgprogrammasgehaaldenbeschreveninhetHandboek multidisciplinaire samenwerking.

Omdewerkdrukzoveelmogelijktespreiden,heeftsteedsnsamenwerkingsverbandeenvernieuwdeversievaneenzorgprogrammageschreven,waarnadeanderesamenwerkingsverbandenditzorgpro-grammahebbenovergenomenenaangepastaandeeigensituatie.

Watbetreftderesultatenvandezorgprogrammas:indevolgendeparagrafenstaanperzorgprogrammadeactiviteitenpersamenwerkingsverbandbeschre-ven.Ookin2013zijndeindicatorenvandezorgpro-grammasDM,COPD,CVRMenHartfalendoorSTERKaangeleverd.DezeindicatorenbetreffengegevensuitdehuisartsenpraktijkenwordenuithetHISgehaald.Voor2014ishetdebedoelingomookcijfersuithetKIStelatenzien.

Uitleg over eerste, tweede en derde schilBij ieder zorgprogramma is een aantal disciplines betrokken in de eerste, tweede of derde schil. Niet bij elk zorgprogramma wordt dit benoemd.

EERSTESCHIL disciplines binnen het samenwerkingsverband die nauw betrokken zijn bij de uitvoer van het zorgprogramma (in de meeste gevallen).

TWEEDESCHIL disciplines binnen het samenwerkingsverband die alleen in specifieke gevallen of bij een bepaald onderdeel van het zorgprogramma betrokken zijn.

DERDE SCHIL disciplines die niet in het samenwerkingsverband zitten maar wel bij een bepaald deel van het zorgprogramma betrokken kunnen zijn (bijvoorbeeld thuiszorg).

30

Zorgprogramma Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

DoelgroepInonderstaandetabelishetaantalclintenmethart-envaatziekten(exclusiefclintenmetdiabetes)weer-gegeven.

Opvallende zaken: DehogeprevalentieinNoordwijk-Binnen. Noordwijk-Binnenheefteenenormeinhaalslag

gemaaktmethettoekennenvandehoofdbehan-delaartenopzichtevan2012.SamenwerkingsverbandNoordwijk-Binnenisals

eerstegestartmetdemoduleCVRMinhetKIS.DitverklaartdirecthetlaagstepercentagebijGeenhoofdbehandelaarindetabelhieronder.

RijncoepelwijktnietafvandecijfersvanSTERKwatbetreftdeprevalentieenhetpercentageinzorgbijdehuisarts.

Betrokken disciplines Huisarts,praktijkondersteuner,apotheek,fysio-therapeutenditist.

Clinten met hart- en vaatziekten

SWV Aantal clinten met CVRM Prevalentie (%)

Huisarts (%)

Specialist (%)

Geen hoofdbe-handelaar (%)

Herenstaete 1416 15 48 5 46

Noordwijk-Binnen 1563 19 82 8 10

Stevenshof 1717 15 55 7 38

Wantveld 1813 16 60 5 34

Rijncoepel Totaal 6509 16 62 6 32

STERK Totaal (*) 18862 15 57 6 36

(*) AndersdanbijCOPDenDMbestaatdebenchmarkbijCVRMuitvierzorggroepen,namelijk: GezondheidscentrumDillenburg,GezondheidscentrumPrelude,ZorggroepKatwijkenRijncoepel.

31

DoelstellingDitzorgprogrammabeoogtmensenmeteenver-hoogdrisicoopCVRMgeprotocolleerdekwalitatiefhoogwaardigezorgtebieden,waarbijmaatwerk(metdemenselijkemaatalsnorm)mogelijkis.

De behandeldoelen zijn: Opsporenvanmensenmeteenverhoogdrisico

opCVRM. Voorkomenvan(opnieuw)optredenvanhart-en

vaatziekten. Uniformeenadequateaanpak. Ondersteunenenversterkenvanzelfmanage-

ment. Hetleverenvandejuistezorgopdejuisteplaats.

Resultaten

In2013ishetKISgemplementeerdenhetzorgpro-grammanieuwestijlontwikkeld.HierbijisgebruikgemaaktvanhetregionaleketenzorgprogrammavanKnooppuntKetenzorg,watisaangepastaandelokalesituatie.SamenwerkingsverbandWantveldheefthetzorgprogrammavernieuwd,deanderesamenwerkingsverbandenzullenin2014volgen.OmdatevenisgewachtopdepublicatievanhetregionalezorgprogrammavanKnooppuntKetenzorg,heeftditzorgprogrammaindeplanningietsvertragingopgelopen.NOORDWIJK-BINNENIn2013zijndeepisodelijstenopordegebrachtenishetKISingebruikgenomenvoorCVRM.Noordwijk-BinnenheefteenpioniersfunctiebinnenRijncoepelvoorhetwerkeninhetKISenheefthieraanveeltijdbesteed.Endatisterugtezieninderesultaten:82%heeftdehuisartsalshoofdbehandelaarenvan

slechts10%isdehoofdbehandelaarnietingevuld.Verderiserin2013specialeaandachtgeweestvoortherapietrouwenafstemmingvandeindividuelezorg.Totslotisereenwebsiteontwikkeldmetinfor-matieoveralledisciplines.

Ambities voor 2014: HetvernieuwdezorgprogrammaCVRMaanpassenaandelokalesituatieenimplementeren,eninfor-matiemateriaalvoorclintenoverCVRMontwik-kelen.

STEVENSHOFIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: InvoerenvanclinteninhetKIS.Erisgestartmet

hypertensieclintenenclintendienaaange-toondehart-envaatziektenvoorjaarcontroleskomen.

Hethoofdbehandelaarschapisbijgewerkt. Clintendiegeenrecentenierfunctiecontrole

(langerdaneenjaar)hebbengehad,zijnactiefopgeroepenvoorcontrolehiervan.

Bijaanvragenvoorherhaalmedicatieantihyper-tensivabekijkenwedemeestrecentebloeddruk-controle,enzonodigkoppelenweterugnaardehuisarts.Eventueelvolgteenoproepvoorcontrole.

Bloeddrukthuismetingenzijngemplementeerd(thuismetersen24-uursbloeddrukmeters).

Driemaandelijksgesprekmetpraktijkonder-steuners.

Ambities voor 2014: Hetvernieuwdezorgprogrammaaanpassenaandelokalesituatie,clintenmetopreumatologischvlakverhoogdrisicoophart-envaatziektenoproepenvoorCVRM-controle.

32

WANTVELDIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Eriseenbegingemaaktmetderegistratievol-

gensderichtlijnenGoed registreren in het HISvanhetketenzorgprogrammaCVRMvanKnooppuntKetenzorg.

ViaWantveldnieuwsisvoorlichtingoverCVRMgegevenaanonzegehelepopulatie.

Erzijnafsprakengemaaktoverwittejassenhy-pertensiewaarbijwede24-uursbloeddrukme-tingalsleidraadnemen.

Erisbeslotenombij85-plussersgeenstatinemeertestarten.

Ambities voor 2014: Hetverderimplementerenvanhetnieuwezorgpro-gramma,hetinvoerenvanalleclintenmetCVRMinhetKIS,hetstatine-gebruikonderdeloepnemenendekennisbijdezorgprofessionalsvergrotenviaeenthemalunch.

HERENSTAETEIn2013isgestartmethetuitvoerenvanhetzorg-programmaCVRMenhetwerkeninhetKIS.Debelangrijksteactiviteitin2013washetgoedinkaartbrengenvandedoelgroep.DatisvoorpraktijkOosthoutgoedgelukt,praktijkHoogTeylingengaathierin2014meeaandeslag.

Ambities voor 2014: Implementatievanhetvernieuwdezorgprogrammaenvanderegionaletransmuralewerkafspraken.

33

DoelgroepInonderstaandetabelishetaantalclintenmetCOPDweergegevenenbijwiezijwordenbehan-deld.OokvanhetsamenwerkingsverbandVoorschotenzijndeaantallenindetabelopgeno-men,alhoewelzijpas1oktober2013isaangesloten.Opvallendezaken: DeprevalentieCOPDisredelijkconstant,alleen

HerenstaetezitietslagerenVoorschotenietshoger.Herenstaeteheeftookeenjongerepopu-latie.

HetpercentageinbehandelingbijdehuisartsisbijWantveldopvallendhooginvergelijkingmet

deanderesamenwerkingsverbanden,maarnogaltijdlagerdanbijdetotaleSTERKpopulatie

DecijfersvanVoorschotenzijnmeegenomeninhettotaalvanRijncoepel,wateenvertekenendbeeldgeeftbijhetvergelijkenvanRijncoepelmetSTERK,omdatVoorschotennognietbegonnenwasmetregistratievanhethoofdbehandelaar-schap.HierdoorheeftVoorschoteneenlaagper-centageonderbehandelingbijdehuisarts.

Betrokken disciplines Huisarts,praktijkondersteuner,apotheek,ditistenfysiotherapeut.

Zorgprogramma Chronisch obstructieve longziekten (COPD)

Clinten met COPD

SWV Aantal COPD Clinten Prevalentie % Huisarts (%)

Herenstaete 93 1 64(68%)

Noordwijk-Binnen 163 2 100(62%)

Stevenshof 203 2 143(70%)

Wantveld 186 2 103(55%)

Voorschoten 292 1 17(6%)

Rijncoepel Totaal 937 2 427 (46%)

STERK Totaal 2 1343 (52%)

34

DoelstellingExplicieteafsprakenmakenindeeerstelijnsmulti-disciplinairezorgvoorclintenmetdediagnoseCOPD.Debetrokkendisciplineswerkenalseenteamenstemmendezorgopelkaaraf.

Resultaten

HERENSTAETEIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Invoerenvanhetschakelconsulthuisarts/prak-

tijkondersteuner. SpirometriebijdiagnostiekCOPD. RegistratieCOPDinhetHISoptimaliseren. HuisartszietclintmetCOPDiniedergevaln

keerperjaar. GroepsbegeleidingCOPDbijfysiotherapie. Gebruikvantestofiemandwel/nietondervoed

is(SNAQ)doordeditist. GebruikvaneenkorteopCOPDgerichtevragen-

lijst(CCQ)dooralledisciplines.

Ambities voor 2014: FolderoverCOPD,opzettenvaneenverwijs-enterugverwijssysteem,allenieuweclintenmetCOPDverwijzennaardeditistenhetBeweegconsultdoordefysiotherapeut.

NOORDWIJK-BINNENIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: StandaardgebruikvanCCQ. Erisaandachtbesteedaanwanneerverwijzen

naarwelkediscipline. AlleverwijsbrievenviahetKIS. Afspraakgemaaktdatdehuisartselkeclintmet

COPDminimaalnkeerperjaarziet.

Ambities voor 2014: HetvolgenvandeCaspircursusdoordehuisartsenenpraktijkondersteuners,apotheekbiedtnaeenjaarherhalingvandeinhalatie-instructieaan,stan-daardverwijzingnaardeditistvanclintendiebijeenfysiotherapeuttrainen.

STEVENSHOFIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: In2013isinbeidehuisartsenpraktijkendebege-

leidingvoorstoppenmetrokenopgezet. Helaasisdefunctiepraktijkondersteunerin

GezondheidscentrumStevenshoftijdelijknietingevuldgeweest.HierdoorisdeCOPD-carrouselendegestructureerdezorgminderintensiefgeweest.In2014wordtdezefunctieweergedeeltelijkingevuld.Belangrijkisomdezeprak-tijkondersteunergoedtescholenentebegelei-den,zodatdezorgweeroppeilkomt.

Ambities voor 2014: Deexacerbatiesbeterinkaartbrengeneneenexa-cerbatieplanvoorclintenrealiseren.

WANTVELDIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: SamenmetHerenstaeteishetzorgprogramma

COPDnieuwestijlgeschreven. In2013isonderzochtofbepaaldeclintenmet

COPDdieeeninhalatiesteroden(ICS)gebruik-ten,hiermeekunnenstoppen.ICSisalleennodigbijtweeofmeerexacerbatiesofbijdubbeldiag-nosemetastma.DeapotheekheefteenuitdraaigemaaktvanCOPDenICSgebruik.Vande28uitdezeselectiekondenachtstoppenmetICS.

In2013hebbendepraktijkondersteunersmetde

35

zorgmoduleStoppenmetrokeneenbovengemid-deldresultaatgeboekt:van48deelnemerszijn26gestoptmetroken(landelijkgemiddeldeis38%).

Deconsultatiefunctievandelongartsisbeschre-venenafgestemdmethen.Bijtwijfelisgebruikgemaaktvaneenconsultvialongarts/kaderhuis-artsenhierisgemiddeldnkeerpermaandgebruikvangemaakt.

VerwijsbrievenvanuitdehuisartsvoorzieningnaarfysiotherapieenditistvindenplaatsviahetKIS(dezedisciplineshebbentraininggevolgdinhetgebruikvanhetKIS).

Ambities voor 2014: Alleclintendieeenaerosolgebruikenzonder

voorzetkamerwordenopgeroepenenkrijgenereenvoorgeschreven.

OptimaliserenvandeICPC-coderingendecon-tra-indicatiesinhetHIS.

Voorjaarcontrolebijdepraktijkondersteunerzaleersteenmedicatiecheckbijdeapotheekwor-denverricht.

ControlesysteemvoorclintenmetCOPDwijzi-genin:dehuisartszietelkeclintmetCOPDelkedriejaarvooreenalgemeenCOPD-consult.Ditisnaasthetjaarlijkseconsultdoordepraktijkon-dersteuner.Opzetmakenhoeditvormtegeven(oktober2014)engedifferentieerdoproepen.Wiewel/nietjaarlijksopcontrole(ambitie2015).

36

DoelgroepInonderstaandetabelishetaantalclintenmetdiabetesweergegevenenbijwiezijinbehandelingzijn.OpvallendisdelageprevalentiediabetesinsamenwerkingsverbandHerenstaete.Ditheeftwaarschijnlijktemakenmetdepopulatie(vooraljongegezinnen)enhetfeitdatHerenstaetepasin2012methetmultidisciplinairezorgprogrammaisbegonnen.

Betrokken disciplinesHuisarts,praktijkondersteuner,apotheek,fysiotherapeutenditist.

DoelstellingHetzorgaanbodheeftbetrekkingopalleclintendieingeschrevenstaanbijdehuisartsenpraktijkvanhetsamenwerkingsverbandenheefttotdoelhetbevorderenvanoptimalezorgvoorclintenmetdiabetes(doorketenzorg).

Zorgprogramma Diabetes Mellitus (DM)

Clinten met Diabetes Mellitus

SWV Aantal Clintenmet DMPrevalentie %

Type 2 % In zorg bij huisarts (%)

Herenstaete 282 3 84 209(74%)

Noordwijk-Binnen 325 4 90 250(77%)

Stevenshof 627 6 91 527(84%)

Wantveld 600 5 92 505(84%)

Voorschoten 632 5 88 505(80%)

Rijncoepel Totaal 2466 5 89 1996 (81%)

STERK Totaal 5 89 (80%)

37

Resultaten

HERENSTAETEIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Implementatievanhetvernieuwdezorg-

programma. Verbeterenvandediagnostiekendepro-

bleeminventarisatieperdiscipline. Deapotheekinformeertdehuisarts/praktijkon-

dersteunerindiensprakeisvanondergebruikvanmedicatie.

Eriseenjaarlijksemeetweekvoorbloedcontroleingesteld.

Weverstrekkenstructureelinformatieoverdepatintenverenigingenzelfhulpsites.

Ambities voor 2014: Opnieuwbekijkenvandedoelgroep(enniet-

nuchtereglucosewaardeookerbijbetrekken). Medicatiecheckdoordeapotheekviaeentelefo-

nischoverlegmetdepraktijkondersteuner. Informatiemateriaalbeschikbaarstellennaar

aanleidingvandepilotPatintenportalenopzet-tenvaneeninformatieavondvoormensenmetpre-diabetes.

Defysiotherapiepraktijkwilin2014eenpilotDiagnostisch Beweegconsultdoenvoormensenmetdiabetesdieonvoldoendebewegen.

NOORDWIJK-BINNENIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Erisveelaandachtbesteedaanhetwerkenmet

hetKIS,endanvooraldoordeanderedisciplinesdandehuisarts.AllebehandelarenregistrereninhetKIS,behalvedeapotheek.Iedereendievoorheteersteconsultbijdepraktijkondersteuner

komt,wordtviahetKISverwezennaardeditist.DeditistkoppeltterugviahetKISendatlooptgoed.

DefysiotherapiepraktijkismeteenpilotMove to feel bettergestart.In2013iseengroepvanachtpersonengestart.In2014zullenderesultatenvandepilotbekendworden.

Ambities voor 2014: Opsporenvanmensenmetooiteenverhoogdnuch-terglucosewaarbij(nog)nietdediagnoseDMisgesteldenproberendeLDL-waardebeteringesteldtekrijgen.

STEVENSHOFIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: RegistratievanclintenmetdiabetesinhetKIS. Protocollairwerkenenhandhavenvandiabetes-

zorg. Kwaliteitscirkelnaaraanleidingvancijfersvan

STERK/UHP. AanpassenvanhetzorgprogrammaDMaande

situatieinhetsamenwerkingsverband. Formulerenvandeambitiesvoordekomende

driejaar. Oproepenvanclintendienietopcontrole

komen. Terughalenvanclintenuitdetweedelijndiein

deeerstelijnbehandeldkunnenworden. Verstevigensamenwerkingvanpraktijkenbin-

nenhetsamenwerkingsverband.Praktisch: Praktijkondersteunersenhuisartsenregisteren

inhetKIS.VerwijzingenencommunicatiemetditistenfysiotherapeutlooptviahetKIS.

Projectverhoogdnuchterglucose:oproepenclinteneneenduidelijkaanbodbieden.

38

Zorginhoudelijk: Protocollenzijnaangepastaandenieuwestan-

daard. Afsprakenmetdeapotheekovereenduidiggli-

clazidegebruik. Nascholingdiabeteszorg. Besprekenvanmoeilijkecasussen. Aandachtvoornierinsufficintie. Aandachtvoordiabetesenhart-envaatziekten.Zelfmanagement: Informatiebriefmeteenupdateoverhet

zorgaanbod.Samenwerking: Tweekeerperjaarwerkgroepbijeenkomst. Vierkeerperjaarmultidisciplinairoverleg. MeMo-projectmetapotheekvoormedicatiemo-

nitoring. PilotReview apotheek/jaarcontrole huisarts.

Ambities voor 2014: Stevenshofwilverdermethetpatintenfolderspro-ject,hetorganiserenvaneenBlijfgezondmarktenhetuitbreidenvanhetKISmeteenindividueelzorg-plan.

WANTVELDIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Hetzorgprogrammanieuwestijlisaangepast

voorWantveld. ImplementatievanhetKISbijhuisartsenen

praktijkondersteuners. Fysiotherapieisbetrokkenbijhetzorgprogram-

ma. DeelnameaanNIVEL-onderzoekLeven met dia-

betes.

Ambities voor 2014: Organiserenvaneenclintentevredenheidonder-

zoek. VerdereimplementatievanhetKISbijditist,

fysiotherapieenapotheek. Beweegadviesvoorclintenmetdiabetesinhet

kadervanhetzorgaanbodLeefstijlinterventie. AfrondenNIVEL-onderzoekLeven met diabetes.

39

Zorgprogramma GGZ (Stemmingsstoornissen)

DoelgroepDedoelgroepbestaatuitclintenvanafzestienjaardiezichmeldenmetstemmingsklachtenbijdehuisarts,deeerstelijnspsycholoogofdealgemeenmaatschappelijkwerkende.DehuisartsenpraktijkmaaktgebruikvanICPC-codes(P03enP76)enhetAlgemeenMaatschappelijkWerkendeEerstelijnsPsychologenvandeDSM-IVclassificatie.

Betrokken disciplines Eersteschil(werkafsprakenvoorminimaal80%vandedoelgroep):huisarts,praktijkondersteunerGeestelijkeGezondheidszorg,psycholoog,algemeenmaatschappelijkwerk.Tweedeschil(werkafsprakenbijeendeelvandedoelgroep):consultatiefpsychia-ter,(psychosomatischwerkende)fysiotherapeut,ditist,apotheker.

Doelstelling Optimaalvormgevenenexpliciterenvandeafspra-kenrondeerstelijnsmultidisciplinairezorg(GGZ-basiszorgengeneralistischebasisGGZ)voormen-senmetstemmingsklachten,diezichaandienenophetspreekuurvandehuisartsofzichaanmeldenbijdeeerstelijnspsycholoogofhetalgemeenmaat-schappelijkwerk.

ResultatenIn2013hebbensamenwerkingsverbandenStevenshofenWantveldeennieuwzorgprogrammaGGZgeschreven.Zijhebbenervoorgekozenomeersttefocussenopeenduidelijkomschrevendoel-groepbinnendeGGZ,namelijkdegroepmetstem-mingsstoornissen.Dekomendejarenwordenhieranderedoelgroepenaantoegevoegd,tebeginnenmetangststoornissen.

Tijdenshetschrijvenvanhetzorgprogrammaspeel-deningrijpendeveranderingenronddestructuurenfinancieringvandeGGZ.Getrachtisomhierzoveelmogelijkopintespelen.Iniedergevalzijndeonder-verdelingbasisGGZ,generalistischeGGZenspecia-listischeGGZendeonderverdelinglicht,matigenernstiginhetzorgprogrammaopgenomen.JaarlijksbekijkenweofdeontwikkelingenbinnendeGGZconsequentieshebbenvoorhetzorgaanbodenderolvandebijditzorgprogrammabetrokkendisciplines.Zonodigzulleneraanpassingenplaatsvinden.

Opditmomentwerkenalleendesamenwerkings-verbandenWantveldenStevenshofmethetzorg-programmaGGZ.Voordeanderesamenwerkings-verbandenisditweleenambitie,maarheefthetgeenprioriteit.WelwerkenhuisartsenpraktijkenmeteenpraktijkondersteunerGGZ,ofgaanzijdatopkortetermijndoen.

STEVENSHOFIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Dewerkgroepistweemaalbijelkaargeweest.

Eriscommentaargeleverdophetconceptzorg-programmaGGZdatin2013nognietisvastge-steldvooronssamenwerkingsverband.

Naaraanleidingvanhetjaarverslagvandeprak-tijkondersteunerGGZvanhetGezondheids-centrumStevenshofisgediscussieerdoverdevragen:hoebrengenwedekwaliteitvandemultidisciplinairezorginbeeld?Watwillenweaanelkaarlatenzienenwatwillenwezienvandeanderesamenwerkingspartnersenhoerich-tenweonzeregistratiesinomdatmogelijktemaken?

40

Eriseentekstgeschrevenoverhetzorgprogram-mavoordewebsite.

Ambities voor 2014: vaststellenenimplementerenvanhetzorgprogram-maGGZensamenmetWantveldkomentotzinvolleindicatoren,dieietszeggenoverdekwaliteitvandemultidisciplinairezorg.WANTVELDIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: HetzorgprogrammaGGZiszodanigherschreven

datermomenteelsprakeisvaneenziektespeci-fiekzorgprogrammaGGZStemmingstoornissen.

Inapril2014heefthetzorgoverlegingestemdmethoofdstuk1t/m4.

Deafspraken,verwijsindicatoren,derisicoanalyseendeambitiesdieopgenomenzijninhetzorgpro-grammaGGZzijnterbevorderingvandeimple-mentatiegepresenteerdtijdensdevergaderingvanhetpsychosociaalteaminnovember2013.

Doelisommeerziektespecifiekeonderdelenbin-nenhetzorgprogrammaGGZteontwikkelen,bij-voorbeeldangststoornissen,psychosomatischeaandoeningen(SOLK)enADHD.Hetonderdeelvoorangst-enSOLK-problematiekhaaktgroten-deelsaanbijhetzorgprogrammaGGZ.

Erzijnvijfbijeenkomstengeweestvanhetpsy-chosociaalteam.Behandeldeonderwerpen:

1.Opgestandaardiseerdewijzebesprekingvancasustiek.

2.Somatoformeklachtenbijkinderen(in bijzonderCVS). 3.TransitieJeugdzorg(doorCardeaJeugdzorg). 4.PrivacyenBeroepsgeheim. 5.ZorgprogrammaGGZ(ziektespecifiek onderdeelStemmingstoornissen).

Naaraanleidingvandevisiebijeenkomstisbeslo-tendatbijeenkomstenvanhetpsychosociaalteamtweemaalaangegrepenzoudengaanwor-denvoordeorganisatievaneenMDOXL.AlledisciplinesinhetsamenwerkingsverbandWantveldwerdenuitgenodigdvoortweeexperi-mentelebijeenkomstenmetalsdoel:viacasus-tiekhetonderlingcontactlaagdrempeligermakenenmeerinzichtkrijgeniniedersprofessi-onelerolenwerkwijze.BijdeevaluatiewerdbeslotenhetMDOXLinstandtehoudeneneensperkwartaalteorganiserenentekoppelenaanhetzorgprogrammametdaaraangerelateerdecasustiekbesprekingen.

AlhoeweldejeugdGGZ(nog)geendeeluitmaaktvandezorgprogrammaGGZStemmingsstoor-nissen,isergeziendelandelijkeontwikkelingeninhetkadervandetransitiejeugdzorgveelaan-dachtbesteedaanactiviteitenmetCentrumvoorJeugdenGezin.ZijzijneenbelangrijkespilindepilotVanIndicerennaarArrangeren,dieisopgezetinhetkadervandetransitieJeugdzorg.Deprak-tijkondersteunerGGZencordinatorGGZhebbenbijeenkomstenbijgewoondeninputgeleverdbetreffendeaandachtspunten,visie(s),behoeftenenervaringenvanuitdeeerstelijnszorg.

BijeenplatformvoorpraktijkondersteunersGGZhebbeneenpraktijkondersteunerGGZeneerste-lijnspsycholoogopuitnodigingvanhetREOSeenpresentatiegegevenoverdewijzewaaropinGezondheidscentrumWantveldsamengewerktwordttussendepraktijkondersteunersGGZendeeerstelijnspsychologen.DesamenwerkingzoalsdieinWantveldvormgevenwordt,iseenbelangrijkeinspiratiebrongeblekenvoorcollegasinderegio.

Eriseeneersteprojectplangeschrevenvoorhetdigitaalafnemenvanscreenings-enpsychodiag-nostischevragenlijsten.

41

Ambities voor 2014: AanpassenvanhetzorgprogrammaGGZ,met

heteersteziektespecifiekeonderdeelStemmingsstoornissenaandenieuweinrichtingvandeGGZ.

Optimaliserenvanhetprojectplanbetreffendededigitaleafnamevanscreenings-endiagnos-tiekvragenlijstenmetScreenQuestvanVitalHealthiseenbelangrijkaandachtspunt.

StartenmethetonderdeelangststoornissenvanhetzorgprogrammaGGZ.

Deontwikkelingen,endanvooralopgemeente-lijkniveau,ronddejeugdzorgnauwgezetvolgenenhieraanzomogelijkactiefbijdragen.

42

Doelgroep Inonderstaandetabelishetaantalclintenmethartfalenweergegeven.WatopvaltisdatbijHerenstaetedeprevalentieeenstuklagerligtdanbijdeanderesamenwer-kingsverbanden.Hiervoorzijntweemogelijkever-klaringen:eenjongerepopulatieenpaskortwer-kenmethetzorgprogrammaHartfalen.Verdervaltop:hoelangerbezigmethetzorgprogram-ma,hoehogerhetpercentagehoofdbehandelaarhuisartsenhoelagerhetaantalverwijzingennaardecardioloog.

Betrokken disciplinesEersteschil:huisarts,praktijkondersteuner,

apotheker,cardioloog,artsouderengeneeskunde.Tweedeschil:fysiotherapeutenditist.

DoelstellingHetzorgprogrammarichtzichop: Hetzosnelmogelijkontdekkenvanhartfalen,

opgrondvancasefindingaandehandvansymptomatologie.

Hetoptimaliserenvandezorgvoormensenmethartfalen.

Demedicatieveiligheid. Hetbewakenenbehandelenvande

aandoening. Optimalecommunicatiemetanderezorg-

professionalsenclint.

Zorgprogramma Hartfalen

Clinten met Hartfalen

SWVTotaal aantal clinten met de diagnose K77

Aantallen hoofdbehandelaar huisarts

% hoofdbehandelaar huisarts

Verwijzingen naar de cardioloog in 2013

Noordwijk-Binnen 57(1%) 20 35% 18(19%)

Stevenshof 93(1%) 35 38% 5(9%)

Wantveld 97(1%) 41 42% 5(5%)

Herenstaete 38(0,4%) 10 26% 3(8%)

43

Resultaten

HERENSTAETEIn2013ishetzorgprogrammahartfalengeschre-venenuitgevoerd.

Ambities voor 2014: Actievescreeningvanclintenopverdenking

vanhartfalen.

WANTVELDIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Inallepraktijkenishetmultidisciplinairoverleg

doorhuisarts,praktijkondersteunerenapothe-keroverclintenmethartfalengerealiseerd.

Casefindinghartfalenisinseptember2013doordepraktijkondersteunersgestartopbasisvaneensamengesteldeselectieindeQ-modulevanMedicom.Hetstappenplanvoorcasefindingisinnpraktijkdoorgenomenenzaldoordeanderepraktijkenin2014wordengevolgd.Debelangrijksteindicatoren:RR,Nierfunctie,Ken

NT-ProBNTzijnopprimaniveau.Tenbehoevevandemedicatiebewakingisdevolgendeactieuitgevoerd:matchenCI14(contra-indicatiehart-falen)enK77(diagnosehartfalen).Opbrengst:0K77zonderCI14;9CI14zonderK77.HandmatigCIverwijderd.Eriseenopvallendespreidingvandeprevalentietussendeverschillendehuis-artsen.

Ambities voor 2014: Besprekenvanhetverschilinprevalentie. Hetstappenplanvoorcasefindingvoortzetten. Onderzoekenwaardoorhetverschilinprevalen-

tietussendeverschillendehuisartsenwordtveroorzaakt.

Strevennaar100%registratievanhoofdbehan-delaarschap.

Strevennaar50%mensenmethartfalenmethoofdbehandelaarhuisarts.

NYHA-classificatieisnuin20%bekend.Voor2014isdeambitieomditpercentagevoordemensenmethoofdbehandelaarhuisartsiniedergevalbovende50%tekrijgen.

FinancieringMDOblijftonduidelijkeneenknel-punt.Deambitieisomin2014hierduidelijk-heidovertekrijgen.

44

DoelgroepAllevolwassenclintenmetongewensturineverliesvolgensdeICPC-codeU04.

Betrokken disciplinesEersteschil:huisarts,centrum/doktersassistente,praktijkondersteuner,apotheker,gespecialiseerdeapothekersassistente,fysiotherapeutmetaan-dachtsgebiedbekken-enbekkenbodemklachten,geregistreerdbekkenfysiotherapeut.Tweedeschil:ditist.Derdeschil:verloskundigeenthuiszorg(sig-nalerendefunctie).

DoelstellingDezorgrondomdeaandoeningurine-incontinentiebeterstructurerenomdeclinteenbeterebegelei-ding/behandelingtekunnenbieden.

ResultatenPer1januari2013iseenzorgspecialistUro-gynaecologiegestart.Hetzorgprogrammaisin2013herschreveninhetformatvanhetzorgprogrammanieuwestijlenisopnieuwvastgesteld.Hetzorgpro-grammanieuwestijlistoegelichtbijdesamenwer-kingsverbandenHerenstaeteenNoordwijk-Binnen.

HERENSTAETEIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Hetzorgprogrammaincontinentieisaangepast

aandelokalesituatie. Erisgestartmethetverbeterenvanderegistra-

tievanurine-incontinentieinhetHIS:urine-incontinentieindelijstvanactueleproblemenopgenomen.

Ambities voor 2014: MultidisciplinairFTOoverincontinentie. Thuiszorgbetrekkenbijhetzorgprogramma. Hetwerkprotocolvoordehuisartstoevoegenaan

hetzorgprogramma. Zelfmanagementopnemeninhetzorgprogramma. Defolderincontinentieaanpassenvoor

Herenstaete.

STEVENSHOFIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Hetzorgprogrammanieuwestijlistoegelichtbij

huisartsenpraktijkZaaijer&Zaaijer. Inonderstaandetabelstaathoeveelclintenin

behandelingzijnbijdehuisartsofgespeciali-seerdepraktijkondersteunervandehuisartsprak-tijkStevenshofenwelkeclintenbekendzijnbijApotheekStevenshof.

Zorgprogramma Incontinentie

Clinten met Incontinentie

Wie Nulmeting 2008 2010 2011 2012 2013

Apotheek 102 98 81 84 88

Huisartsen 71 102 128 95 94

45

WANTVELDHetzorgprogrammaKlachtenbewegingsapparaatisgeenzorgprogrammaopzichmeer,maarwordtopgedeeldinverschillendeziektespecifiekeonder-delen.Erisbegonnenmetdeaspecifiekelagerug-klachten,omdathetomeengrotegroepclintengaatenomdathetgaatomeenmultidisciplinairebehandeling.

Hetzorgprogrammaheeftbetrekkingopalleclin-tendieingeschrevenstaanbijdehuisartsenpraktijkvanhetsamenwerkingsverbandenheefttotdoelhetbevorderenvanoptimalezorgvoorclintenmetaspecifiekelagerugklachtendoorketenzorg.Aspecifiekelagerugklachtenzijnrugklachtenwaar-voorgeenaanwijsbarespecifiekeoorzaakkanwor-dengevonden.Doelvanhetprogrammaischronici-teitenarbeidsongeschiktheidzoveelmogelijktevoorkomen.Erwordtmetdezewerkwijzegepro-beerdhetrisicoopuitvalbinnenhetwerkveldzokleinmogelijktehouden.Erkanbovendiengebruikwordengemaaktvandemogelijkheideenbedrijfs-artsinteschakelen.

Eenhuisarts,eenpsycholoogentweefysiothera-peutenvanGezondheidscentrumWantveldzijnenkelekerenin2013bijelkaargeweestomeencon-ceptzorgprogrammaKlachtenbewegingsapparaat,Aspecifiekelagerugklachtentemaken.Hetisdebedoelingdatditconceptdoorhetzorgoverlegwordtgoedgekeurdendathetvervolgensin2014inallesamenwerkingsverbandenvanRijncoepelwordtgemplementeerd.

HERENSTAETEIn2013isaandachtbesteedaandesamenwerkings-afsprakenmetbetrekkingtotverwijzing,wachttij-den,doorlooptijden,bereikbaarheidenbeschikbaar-heidenuitstroom/overdracht.DaarnaasthebbendefysiotherapeutenaandachtbesteedaanhetwerkenvolgensdeKNGF-richtlijnendetaakverdelingencordinatie.

Ambities voor 2014: AanpassenvanhetzorgprogrammaKlachtenbewe-gingsapparaatnaarhetzorgprogrammaKlachtenBewegingsapparaat,ziektespecifiekonderdeelAspecifiekelagerugklachtenzodraditbeschikbaaris.

Zorgprogramma Klachten bewegingsapparaat (Aspecifieke lage rugklachten)

46

DoelgroepClintenvan75jaarenouderwaarvanbewezenisofaanwijzingenbestaandatzijverminderdcogni-tieffunctionerenofclintenvan75jaarenouder,dieaandrieofmeervandevolgendecriteriavoldoen: laaglichaamsgewicht, verminderdelongfunctie, lichamelijkeinactiviteit, slechtziendheid, slechthorendheid, incontinentie, depressievesymptomen, eenzaamheid, weinigregieovereigenlevenervaren, polyfarmacie(gebruikvanmeerdanvijf medicijnen), ontbrekenvanmantelzorg.Betrokken disciplinesHuisarts,casemanagermedischezaken(praktijkonder-steunerofwijkverpleegkundige),praktijkondersteu-ners,apotheek,thuiszorgofverzorgingshuisverzor-ging,algemeenmaatschappelijkwerk,ditist,fysio-therapeutcasemanagerGGZengeriater.

DoelstellingHetvormgevenenbeschrijvenvandeprocessen,ver-antwoordelijkheden,taak-enfunctieverdelingvandemultidisciplinairezorgvoorkwetsbareouderenindeeerstelijn.

ResultatenHetzorgprogrammaKwetsbareouderenisin2013gemplementeerdinallesamenwerkingsverbanden,behalveVoorschoten.

HERENSTAETEIn2013isbegonnenmethetinventariserenvandegroepkwetsbareouderen(gescreendeouderenzijnalsgroepteidentificereninhetHIS)enhetaanpas-senvanhetzorgprogrammaaandelokalesituatie.

Ambities voor 2014: StartenmethetKISkwetsbareouderen(inieder

gevalvoorhetindividueelzorgplan). Kijkennaardemogelijkhedenvanvalpreventieen

devergoedinghiervan. Medicatiereviews. MDO:digitaalvergaderen. Fysiotherapeutenenthuiszorgbetrekkenbijhet

zorgprogramma. Laptopsaanschaffentenbehoevevandehuisbe-

zoeken.

NOORDWIJK-BINNENIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Hetzorgprogrammaisverderontwikkeldin

samenwerkingmetHerenstaete. Defysiotherapeutendeditistzijntoegevoegd

aanhetzorgprogramma. Degroepkwetsbareouderenisinkaartgebracht. EriseenpilotDigitaal MDOgestartomdemoge-

lijkhedenvaneendigitaalMDOteonderzoekenmetbehulpvanWebex.Hiermeezijnin2013deeersteervaringenopgedaan.

Ambities voor 2014: VerderuitrollenvandepilotDigitaal MDO,werkeninhetKIS,ontwikkelenvanfoldermateriaalendesocialekaartopnieuwbekijken.

Zorgprogramma Kwetsbare ouderen

47

STEVENSHOFResultaten2013: Demultidisciplinairewerkgroepis2xbijelkaar

gekomen. Demultidisciplinairewerkgroepheeft2protocol-

len/bijlagenvoorhetzorgprogrammaontwikkeld,namelijk:valpreventieenpolyfarmacie.

MDO(patintenoverleg)isopgestart. Erisaandachtgeweestvooruniformiteitvan

werkzaamhedenvandeverschillendepraktijk-ondersteunersouderenzorg.

Ambities 2014: Verbeterpuntennaaraanleidingvandeinterne

auditdoorvoeren,waaronderveiligincidentmel-denenhetbenoemenvankritischesuccesfactoren.

Ontwikkelenvandebijlageondervoeding. MDOintensieverlatenplaatsvinden. Eenaantaldeelnemerszullenookplaatsnemenin

deMovitXMwerkgroep.

WANTVELDIn2013isgewerktaandevolgendeprojectenenambities: Erisgestartmeteenscreeningvan75-plussersop

kwetsbaarheidenhetmakenvanzorgbehandel-plannenbijmeerdandriebetrokkenzorgprofes-sionals.In2013zijn122clintengescreend(81thuiswonend,41inverzorgingstehuis).Hiervanzijn74kwetsbaar.Erzijn22zorgbehandelplannenopgesteld.Dezezorgbehandelplannenkomenookindezorgmapbijclintenthuis.

Erzijntweemultidisciplinairewerkgroepen. Dewerkgroepvoorthuiswonendeouderenis

driemaalbijeengekomen.EriseenevaluatiegemaaktvanhethuidigeMDOvoorthuiswonen-den(hethometeam),eenwerkprotocolvoordepraktijkondersteunergeschreveneneenwerkaf-

spraakrondhetreanimatiebeleidgemaakt.Deonderwerpenvalpreventieenondervoedingzijninontwikkeling.DefinancieringvanhetMDOisnogsteedseenprobleemvoorveelzorgprofessio-nals.

Dewerkgroepinhetverzorgingstehuis(MOVIT)istweemaalbijeengekomen.Besproken:MDOinhetverzorgingstehuis,reanimatiebeleidengedragsproblemenbijdementie.

Eriseenstructureeloverlegmethetcase-managementdementie.

EriseenthemabijeenkomstgeorganiseerddoordeditisteneenthuiszorgorganisatieovergebruikvanrisicosignaleringenSNAQ(eentestofiemandwel/nietondervoedis).Eneriseenanderebijeenkomstgeweestrondomdemeldco-dehuiselijkgeweldenouderenmishandelingtij-denshetpsychosociaalteamXL.

ErisbijgedragenaaneenspecialvanWantveldnieuwsoverouderen.

HetvitamineDadviesvooralleouderenisgem-plementeerd.Ookiserindeverzorgingstehuizeneeneenmaligeactiegeweest,middelseenschrij-ven.

ErzijneerstegesprekkenmetdegemeenteenwelzijnsorganisatiesgevoerdoveronderandereWMO/ouderenzorg.Aandachtspunten:voldoendedagbestedingenwijkteams.

Ambities voor 2014: DewerkgroepouderenwileenstartmakenmethetKISvoorouderenzorgenhethometeamstructurelervormgeven,waarbijhetzorgbehandelplancentraalstaat.Tevenswildewerkgroepmeeraandachtbestedenaanpolyfarmacie,valpreventieenonder-voeding.

48

DoelgroepIn2013bestonddedoelgroepuitclintenmetover-gewicht,aldannietincombinatiemeteenvandeandererisicofactorenophart-envaatziekten,zoalsdiabetesofhypertensieeneenongezondeleefstijl.DezorgmoduleStoppenmetrokenwordteeninte-graalonderdeelvanditzorgaanbod.

Betrokken disciplines Huisarts,praktijkondersteuner,(psychosomatisch)fysiotherapeutenditist.

DoelstellingHetmultidisciplinaireaanbodisgerichtopverbete-ringvandeleefstijl.

ResultatenIn2013isgewerktaaneenmodulairopgebouwdmultidisciplinairzorgaanbodleefstijlinterventievoorclintenbinnendezorgprogrammasDM,CVRM,COPD,GGZ(Stemmingsstoornissen),gerichtopzelfmanagement.Activiteitendieneneenposi-tiefeffecttehebbenopzowelclintenalszorgpro-fessionals.Ditzorgaanbodzaladviesgevenoverfinancieringvoorzakendienietonderderegulierezorgfinancieringvallen(gemeenteofzorgverzeke-raar),aangevuldmeteigenbijdragevanclinten.VerderisgekekennaarhetgebruikvanICT(leefstijl-test)bijdeintake,ondersteunendewebsitesenzijnorinterendegesprekkengevoerdmetdegemeenteoversamenwerking/financiering.Eriseeninventa-risatiegedaanvandelopendeprojectenbinnenRijncoepelbetreffendeleefstijlenbinnenverschil-lendezorgprogrammas.

BinnenRijncoepellopenmomenteelrondomleef-stijlbijdefysiotherapeutdepilotsMove to feel BetterenDiagnostisch beweegconsult.Hetisdebedoelingdezepilotsin2014teevaluerenendaar-naasthetcompletezorgaanbodteimplementerenmiddelseenpilot(onderandereuittestenvantestuwleefstijl.nlbijdeintake,drievoorlichtingsbij-eenkomsten/GezamelijkMedischConsultenhetBeweegconsultbijdefysiotherapeut).

WANTVELDAlsvoorwerkvoordezezorgmoduleheeftWantveldin2013devolgendeactiviteitenontplooid: DeBeweegKuurisverdergevalueerdomvastte

stellenwatdesuccesfactorenzijnvaneenderge-lijkprogramma.DeBeweegKuuriseenleefstijlin-terventie,ontwikkelddoorhetNISB(NederlandsInstituutvoorSportenBewegen).

WegaandeelnemenaaneenonderzoekGLI DK vanTrimbos(gecombineerdeleefstijlinterventievoorclintenmetdepressieveklachten).DitonderzoekvanTrimbosstartin2014.Bijditonderzoekzijnwecontrolepraktijk.

Eriseenoverzichtvanhetlokalesport-enbeweegaanbodbeschikbaar.

Ambities voor 2014: Eind2014iserRijncoepelbreedeenmodulairopgebouwd,multidisciplinairzorgaanbodLeefstijl-interventieaanwezigvoorclintenbinnendezorgprogrammasCVRM,COPD,DMenGGZ(stemmingsstoornissen).DitaanbodisgerichtopzelfmanagementenmaaktgebruiktvanICT(www.testuwleefstijl.nl)

Zorgmodule Leefstijlinterventie

49

DoelgroepAlleclintendierokenendieaangevenhulptewillenbijhetstopenmetroken.

Betrokken disciplinesHuisartsenpraktijkondersteuner.DoelstellingClintendierokenmotiverenomenbegeleidenbijhetstoppen.

Zorgmodule Stoppen met roken

Resultaten

HERENSTAETEIn2013isbij18mensendebegeleidinggestart,14hebbenhetheleprogrammadoorlopen,daarvanzijner12gestoptennadriemaandenzijner11men-sendienietroken.

STEVENSHOFIn2013zijnindepraktijkZaaijer&Zaaijer36mensenbegeleidbijhetstoppenmetroken,34hebbenhetheleprogrammadoorlopen,16zijndaadwerkelijkgestopt.

WANTVELDIn2013zijn48mensenbegeleiddoordeprak-tijkondersteunerbijhetstoppenmetroken.Hiervanwarennaminimaaldriemaanden27gestoptmetroken.19warennietgestoptenvan2ishetresultaatonbekend.

50

Deouderenuitdepraktijkwordenvaakvergeten,vindtJannekoGiezen(72),bijnavijftigjaarpraktijkassistentebijhuisartsen-praktijkIrispleininNoordwijk.Dezegroepzeurtnietenbeltnietteveel.Ikhebeensignaleringsfunctie,wantikhebgemerktdatjebijeenthuisbezoeksomstochvoorverrassingenkomttestaan,zoalshyper-tensieofverhoogdesuikerspiegel.Endaarkunjedansnellermeeaandeslag.

Een stukje aandacht gevenHuisartsVanderLugtvroegtienjaargele-denofJannekodeouderenuitdepraktijkregelmatigthuisopzouwillenzoeken.Zewasmeteenenthousiast.Ikhadaltijdalwatmethen,waardoorikvertrouwdwasmetdezegroep.Doordatikbijhenthuiskomkanik-naasteenvitaminespuitjegevenencontrolevansuikerenbloeddruk-ookeenstukjeaan-dachtgeven.Onzegesprekkengaanvaakmaarkortoverlichamelijkeklachten.Alsnelkomenbijvoorbeeldeenzaamheid,beginnendedementieof,vaak,euthanasietersprake.Wilikwelofnietgereanimeerdworden?Hetisbelangrijkomdatgoedteregelenendaarpratenweveelover.

Jannekovindthetmoeilijkomtezienalsouderendementeren.Terwijlikaltijdzonleukcontacthebgehad,ziejeopeenshetdecorumverliesbijiemand,melkvlekken,ongekamdeharen,legeogen.Hetmaakt

allemaalnietmeeruit.MeestalgaatJannekoelkedriemaandenopbezoek,maarbijeenzamemensenkomtzevaker.Ikvindhetfijndatikhierindevrijehandheb.Alishetvoormijnatuurlijklastigomdeeenzaamheidteverlichten.Ikkanhetooknietallemaalopmijnrugnemen.Ikluister,maarlaathetachtermealsikwegga.

Veranderen is nog lastigMensenvan80,85jaaroudzijnlastigomnogteveranderen,geeftJannekoaan.Zehebbengeenbredekijkmeerophetlevenenblijvenhetliefstinhunstoelzitten.Datisbegrijpelijk.Omnogietsteveran-deren,moetjedanookbehoedzaamtewerkgaan.

Alseenouderebijvoorbeeldsteedsmoei-zamerloopt,opperikWiltumisschieneenrollator?.Geensprakevan!isdanvaakhetantwoord.Nadriemaandenkrijgikhetzelfdeantwoord.NazesmaandenzegikSteltueensvoordatuvaltennaarhetverpleegtehuismoet?.Uiteindelijkkomterdannaeenjaareenrollator.

Afscheid nemenHetverlooponderdegroepdieJannekobezoektisnatuurlijkgroot.Zegaatooklangsbijterminaleclinten.Degrotezorgwordttegendietijdnatuurlijkover-genomendoordehuisartsen.Maarvan-

wegehetgoedecontactgaikafscheidnemen.Daarkomiktrouwensaltijdgelouterdvandaan.

Persoonlijke benaderingHetmooistevindtJannekodedankbaar-heidvanmensen.Zezijnaltijdblijdatjekomt.Diepersoonlijkebenadering,evenjeverhaalkwijtkunnenaaniemanddiegoedluistert,datvindenweallemaaltochfijn?

PensioenIndeloopvandejareniserveelveran-derd.Erzijnnumeerprotocollenenpapierwerk,vindtze.Ikneemweldetes-tenvoordementieaf,maarmijncollegasvullenderesultatenindecomputerin.

BinnenkortgaatJannekometpensioenendanzaldepraktijkhetzorgprogrammaKwetsbare Oudereninvoeren.Dezedagenneemikbijelkhuisbezoekafscheidendaarvallennogweleensdikketranenbij.Ikverteldatzenamijnvertrekgoedver-zorgdzullenworden.Maarikdrukhenookophethartvooralaandebeltetrek-kenindiennodig.

Zelfgaiktrouwenszekernietstilzitten.Ikbengezond,hebveelhobbysenviadeouderenbondengaikmeindepolitiekinzettenalsspreekbuisnamensouderen.Zoblijfiklangsdezijlijnmethenmee-leven.

Tien jaar thuisbezoek bij ouderen door Janneko Giezen van praktijk Irisplein

Tien jaar geleden begon Janneko Giezen vinger aan de pols te houden bij oudere clinten uit de praktijk. Dit thuisbezoek was nieuw en gaf ruimte voor aandacht aan medische n psychische aspecten. Sindsdien leef ik vanaf de zijlijn mee.

Het mooiste vind ik de dankbaarheid van clinten

51

Kerngegevens Herenstaete

52

Kerngegevens samenwerkingsverband Herenstaete

Rijncoepel

Apotheek Voorhout

DitisteBarbara

van Eeden

FysiotherapieVoorhout

FysiotherapieAgneshove

Huisartsenpraktijk Oosthout

ORGANISATIESTRUCTUURSAMENWERKINGSVERBAND HERENSTAETE

SWV Herenstaete

locatie Pieter de

Hooghstraat

Medisch Traningscentrum

Voorhout

Huisartsenpraktijk Hoogh Teylingen

De Regenboog Apotheek

SWV =samenwerkingsverband

gc =gezondheidscentrum

=Managementteam

=CommissieKwaliteit

DeLocozoendeLocofazijnooklidvanhetManagementteamendeCommissieKwaliteit

MTQ

Locozo QMT QMT QMT

53

Het werkgebiedHetdoelvanhetsamenwerkingsverbandishetintensiverenenverbeterenvandesamenwerkingindeeerstelijninVoorhout.Dewerkzaamhedenvin-denplaatsopverschillendelocatiesinVoorhout.

Samenwerkende disciplinesApothekenApotheekVoorhout-onderdeelSamenwerkendeApothekenBollenstreek(SAB)Regenboogapotheek

DitistenpraktijkBarbaravanEeden

Fysiotherapiepraktijken FysiotherapieAgneshoveFysiotherapieVoorhout

HuisartsenpraktijkenOosthoutHooghTeylingen

Keurmerken: Accreditatie, Certificering, BIG-registratie Allehuisartsen,praktijkondersteunersenfysio-

therapeutenzijnBIG-geregistreerd. RegenboogapotheekisHKZ-gecertificeerd. ApotheekVoorhoutisHKZ-gecertificeerd.

HiertoeiseenMultisitecertificaat(CertificatieschemaOpenbareApothekenversie2009)behaaldalsonderdeelvandeSamenwerkendeApothekenBollenstreek.

AlleapothekerszijnBIG-geregistreerd. HuisartsenpraktijkOosthoutisvoorhetvierde

jaarNHG-geaccrediteerd. HuisartsenpraktijkHooghTeylingenisgestart

metdeNHG-accreditatie.

Deskundigheidsbevordering, specialisatieBelangrijkeontwikkelingenin2013ophetgebiedvandeskundigheidsbevorderingenspecialisatie: HuisartsenpraktijkOosthoutheeftdevolgende

cursussenennascholingengevolgd:reanimatie,FTO,Diabetischdenieuwestandaard,instructie-bijeenkomstV&TV(vaccinaties),reizigersgenees-kunde:mythe,missersenmaatwerk,reanimatie,voorjaarscyclusenSterkleefstijlenvoeding.

HuisartsenpraktijkHooghTeylingenheeftdevolgendecursussenennascholingengevolgd:kankerenerfelijkheid,dementie,zorgprogram-maKwetsbareouderen,bevolkingsonderzoeknaardarmkanker,integralezorgenondersteu-ningindewijkenregionalenascholingCOPD.

DeapothekersvanapotheekVoorhouthebbendevolgendecursussengevolgd:MasterclassFarmaceutischeZorgvoormensenmeteenver-standelijkebeperking,SAFE/PIAFF-opleidingvoormedicatiereviews,Motivational intervie-wing.Deapotheekheeftzichbreedgespeciali-seerdenbiedthetvolledigescalaaanzorgacti-viteitenbinnendeopenbarefarmacieaan.

FysiotherapieAgneshoveheeftdevolgendecur-sussenennascholingengevolgd:Craniofacialetherapie,cursushartrevalidatie,cursusPerifeerArterieelVaatlijden,herhalingreanimatie,MedicalTapingenherhalingBHV(inclusiefAED).

Deditistheeftdevolgendeopleidingengevolgd:post-HBOeet-en/ofpsychiatrischestoornissenenpost-HBOeetproblematiekbijkinderen.

SpecialisatiesvanfysiotherapieAgneshove:manueletherapie,Craniofacialetherapie,hart-revalidatie,medischetraining,trainenbijClaudicatioIntermittens,medicaltaping,aan-geslotenbijParkinson-netwerk,neurologischeclinten,aantekeningbekkenfysiotherapie,pilatesenpsychosomatischefysiotherapie.

54

Specialisatiesvandeditist:DM,COPDenover-gewicht/obesitas.

SpecialisatiesvanDeRegenboogapotheek:COPD,herhaalservice,homeopathieendiabetes.

Specifieke dienstenOokin2013boodsamenwerkingsverbandHerenstaetedevolgendespecifiekedienstenaan: Dehuisartsenpraktijken:reizigersadvies,kleine

chirurgie,gespecialiseerdeonderzoekenenvasectomie.

Deapotheken:bezorgingaanhuis,wekelijksinloopspreekuurmetdeapotheker,jaarlijksemultidisciplinairebijeenkomstovereenchroni-scheziektebeeldvoorclinten,herhaalservice,medicatiereviews,diabetescontroledagenenlandelijkecontroledagenmetbetrekkingtotchronischeziektebeelden.

ClintentevredenheidFysiotherapieAgneshoveheefteentevredenheids-onderzoekgedaanbijAchmeaviaQualizorg.Zijhebbeneen8,5gekregen.DeRegenboogApotheekheeftin2013eentevre-denheidsonderzoekgedaanendeuitkomstwasookzeerpositief,een8,2.ApotheekVoorhoutonderzochtdetevredenheidvanclintenviadeCQ-indexenplatformapo-theek.tevreden.nl.Deapotheekbehaaldeeengoedeoverallscoreopbejegening,deskundigheidenbegrijpelijkeinformatievoorziening.Specifiekeaandachts-enverbeterpuntenzijnprivacyenvol-ledigeinformatievoorziening.

Klachten van clinten en verbeterpuntenKlachtenvanclintenin2013overdemonodiscipli-nairezorgenverbeterpunten: In2013heeftpraktijkOosthouttweeklachten

gehad:eenklachtoververkeerdemedicatie,afge-leverddoordeapotheekeneenklachtwaarbijhetstikstofvatvooreengeslotendeurafgeleverdwas.

In2013heeftdeRegenboogapotheekklachtenontvangenoverdeafwezigheidvaneendegelij-kewachtruimteeneenprivacyruimte.Dezezijninmiddelsgerealiseerd.Erwarenookenkeleklachtenoverhetnietsynchroonlopenvandeherhaalservice.Dezeklachtenwordenperindi-viduopgepaktenopgelost.

In2013heeftApotheekVoorhoutmetnameklachtenontvangenover(bij)betalingenopgeneesmiddelen.Vooreendeelwerdendezeklachtenveroorzaaktdoorwijzigingeninzorg-verzekeringsvoorwaarden,welkenietofonvol-doendebekendwarenbijdeclint.Totslotwer-denklachtengemeldover(onvolledige)bezor-gingenmiscommunicatiemetdeclint.

VerbeterplannenVanuitdeaccreditatiewarenergeenverbeterpun-ten.In2013iseeneigenverbeterpuntbenoemd:hetbeterregistrerenvanhetrookgedrag.

Projecten en bijzonderheden DeRegenboogApotheekheefthetHKZ-

certificaatbehaald. Defysiotherapeutenzijngestartmetvoorberei-

dingenvoordepilotDiagnostisch Beweegconsult. ViaeenTripleAimonderzoekzijndemogelijkhe-

denvaneenanderhalvelijnscentrumonderzocht. GestartmetdepilotPatintenportal. Gezamenlijkewebsitevoorsamenwerkingsver-

bandHerenstaetegestart. DemogelijkhedenvanhetPicoPotje(digitaal

medicatiepotjeomwijkverplegingteontzien)zijnonderzocht.Geblekenisdatdesamenwer-kingtekleinisomhetpotjeoptestarten.

55

Kerngegevens Noordw