JAARPLAN 2017 - Netwerk Dementie...Afstemming van de organisatie van zorg en welzijn aan mensen met...

JBM. Schuurmans Netwerkcoördinator Oost-Veluwe

1

JAARPLAN 2017 Netwerk Dementie/Geriatrie


2

1. Inleiding

De ontwikkeling van het netwerk Dementie/Geriatrie en Palliatief – Een unieke vorm van samenwerken

Aandacht is er dit jaar geweest voor de gezamenlijke formulering van Missie, Visie en Doelstellingen voor het netwerk Dementie/Geriatrie en Palliatief. Op

bestuurlijk niveau is de samenvoeging een feit. Bij de stakeholders bijeenkomst van 21-06 jl. waren alle stakeholders van de verschillende netwerkgroepen

aanwezig. Er wordt toegewerkt naar dezelfde structuur, terminologie, cyclus in jaarplan en begroting, voor zover dat mogelijk is. Geconstateerd is dat de

groepen dementie/geriatrie en palliatief zijn eigen coördinatie (nog) nodig heeft. Een nieuw overzicht van structuur en samenstelling van de verschillende

organen in het netwerk zal in september worden vastgesteld in het stakeholders vergadering.

De opzet voor het jaarplan is anders dan in de voorgaande jaren. Enerzijds om zoveel mogelijk te voorkomen dat er veel tekst geschreven wordt en anderzijds

om toe te werken naar eenduidigheid in het netwerk. Integratie van de doelgroepen daar waar het kan en waar nodig per doelgroep de eigen ontwikkeling.

Voor het jaarplan Dementie/Geriatrie is de lay-out gehanteerd die vorig jaar gebruikt is door het palliatieve netwerk. Onderlegger voor het jaarplan

Dementie/Geriatrie 2017 is het jaarverslag van 2015 en ketenplan 2016, dat actueel gehouden zal worden naar de laatste richtlijnen of veranderingen in de

weten regelgeving of veranderde criteria vanuit de verschillende financierders. De invloed van lokale- regionale- of landelijke ontwikkelingen zullen

eveneens worden vertaald in dit ketenplan.

Het jaarplan Dementie/Geriatrie is opgebouwd door eerst de speerpunten te benoemen. De speerpunten zijn vervolgens uitgewerkt in een planning. Gevolgd

door een overzicht van netwerkstructuur en doorlopende werkgroepen. De ketenbegroting 2017 in relatie tot het jaarplan gevolgd door een uitwerking van

criteria die zorgverzekeraars stellen aan ketensamenwerking. Het jaarplan 2017 wordt afgesloten met de Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg Netwerk

Dementie/Geriatrie Oost-Veluwe.

Netwerk activiteiten

Activiteiten van het netwerk Dementie/Geriatrie zijn het organiseren van een werkconferentie op thema voor stakeholders, onderwerpen uit de praktijk

worden benoemd als speerpunten. De werkmethode van het netwerk is om de speerpunten ter verbetering projectmatig op te pakken, zodat deze lokaal dan

wel regionaal geïmplementeerd worden.


3

2. Speerpunten voor het jaar 2017

1. Preventie bij kwetsbare ouderen. Welke definitie hanteert het netwerk Oost-Veluwe en hoe uit zich dit in activiteiten?

2. Het implementeren en verder uitbouwen van het nieuwe werkproces inzet casemanagement en casemanager dementie. (Casemanagement wordt in

één adem genoemd, maar er is onderscheid tussen casemanagement én casemanager dementie). Met daarin het concretiseren van de zorgstandaard

lokaal/regionaal naar een zorgprogramma. Doorontwikkeling van het geheugensteunpunt tot kennis- en expertise punt dementie in nauwe relatie

met professionals in de wijk.

3. Deskundigheidsbevordering voor de generalisten die voor een groot deel casemanagement uitvoeren. In praktijk blijkt dat de generalist nog te

weinig weet van de mens met dementie en zijn mantelzorger en specifiek van de sociale kaart en te volgen weg. Er is een verbreding en versterking

van de basis nodig wat betreft kennis en kunde m.b.t. dementie. Dit betekent een investering in wijkverpleegkundigen, cliëntondersteuners,

ouderenadviseurs en sociaal werkers in de wijk. Door versterking van de basis werken we al nadrukkelijker aan de dementie en geriatrische

vriendelijke samenleving en kunnen casemanagers dementie als specialist dementie worden ingezet.

4. Het dementievriendelijk maken van de verschillende gemeenten in Oost-Veluwe. Hoe meer mensen op de hoogte zijn van dementie en hoe dit te

herkennen des te meer er zicht komt op 1e ondersteuning. Deze ondersteuning begint doordat de samenleving weet wat ze kunnen doen voor de

mens met dementie.

5. De regionale beddencapaciteit zal verder vorm gegeven worden via een nog te benoemen applicatie.

6. Het Informeren van de regio Oost Veluwe zal in verschillende vormen plaatsvinden. Het vertrekpunt hierbij is de informatie die voor iedereen

toegankelijk moet zijn om geïnformeerd te zijn over specifieke vragen die men heeft op gebied van Dementie/Geriatrie of Palliatieve zorg. Als

voorbeeld; hierbij kan gebruik worden gemaakt van een digitaal platform waarin kennis gedeeld wordt maar ook vragen kunnen gesteld.

7. De start van 2016 om de drie netwerken zoveel mogelijk samen te voegen zal in 2017 worden gecontinueerd. Specifiek hierin blijft dat de twee

doelgroepen, Dementie/Geriatrie en Palliatief afzonderlijk van elkaar verder ontwikkeld zal worden en daar waar integratie niet mogelijk is eigen

ontwikkeling zal plaatsvinden. Steeds zal er sprake zijn van integratie en samenwerken en samenvoegen daar waar dit kan. Dementie/geriatrie en

palliatief wat kunnen zij voor elkaar betekenen? Meer samenhang en verbinding tussen de netwerken en organisaties.


4

3. Het Jaarplan 2017 Onderwerp Doelstelling Acties Resultaat Wie Wanneer

1. Preventie bij kwetsbare ouderen en

hun mantelzorgers

Preventie voor de regio Oost-

Veluwe is vastgesteld en

wordt gehanteerd in alle

activiteiten van het netwerk

Projectgroep buigt zich

over het thema

“Preventie bij kwetsbare

ouderen”

Preventie voor kwetsbare ouderen en hun

mantelzorger is geformuleerd en activiteiten

hierbij zijn regionaal inzichtelijk gemaakt

Projectgroep samenstellen uit

leden van het regioteam

1e en 2e kw.

2. Werkproces inzet casemanagement

dementie, incl. korte

cliëntondersteuning vanuit de

WMO en de doorontwikkeling van

de geheugensteunpunten

Regio Oost-Veluwe werkt

vanaf 1 januari met een

gewijzigd werkproces voor

inzet van casemanagement

dementie bij mensen met de

diagnose dementie

De Projectgroep “formele

zorgcircuit en informele-

welzijn circuit

implementeren de

nieuwe werkwijze inzet

casemanagement vanaf

1-01

1.Volume vergroting waardoor er geen

wachtlijsten voor casemanagement zijn.

2.Mensen met dementie en hun mantelzorger

krijgen naar behoefte de juiste ondersteuning .

3.Er is sprake van warme overdracht waar nodig

4.Er ontstaat een zorgprogramma dementie naar

richtlijnen vanuit de zorgstandaard Dementie

5. Pr en communicatie

De twee projectgroepen bestaan

uit vertegenwoordigers van alle

aangesloten instellingen.

Urenbelasting: maximaal 2

uur/maand per deelnemende

instelling

Hele jaar 2017

Max. 15 uur

pp

3. Deskundigheidsbevordering Ieder mens met dementie is

verzekerd van

casemanagement

Start Projectgroep

deskundigheidsbevorderi

ng

Faciliteren door

bestuurders en

leidinggevenden in de

eigen organisatie

Planning door eigen

organisatie

Wijkverpleegkundigen of generalisten hebben

kennis van- en gebruiken de richtlijnen conform

zorgstandaard Dementie

Leren van elkaars ervaringen in praktijk

Projectgroep samenstellen

vanuit het regioteam aangevuld

met opleidingsfunctionarissen

van netwerkorganisaties



instelling

1e kwartaal

4. Dementie en geriatrische

vriendelijke gemeenten in Oost-

Veluwe voor de kwetsbare oudere

en zijn mantelzorger

Mensen met dementie of

geriatrische aandoeningen en

hun mantelzorger(s) blijven

onderdeel van de samenleving

en de samenleving

ondersteunt en toont begrip

waar het kan.

Projectgroep starten in

samenwerking met

Alzheimer Nederland

afdeling Oost-Veluwe per

gemeente

1.De regio Oost-Veluwe zet gemeenten in

beweging om zich te ontwikkelen tot dementie en

geriatrische vriendelijk gemeenten voor de

kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers

2.Pr en communicatie


vanuit het regioteam



instelling

Hele jaar 2017

5. Regionale beschikbare reguliere- en

bijzondere beddencapaciteit

Er is per 1 januari regionaal

overzicht in de beschikbare

bedden van netwerk

verbonden organisaties

De Projectgroep breid de

applicatie uit naar

reguliere bedden

1.per 1 januari is er overzicht waar de crisis-,

kdo- en respijtzorgbedden realtime beschikbaar

zijn

2. per 1 juli 2017 is er een overzicht waar de

reguliere bedden realtime beschikbaar zijn

De huidige projectgroep werkt

momenteel aan resultaat 1 en

gaat verder met resultaat 2



instelling

1 kwartaal en

3e kwartaal


5

6. Informeren regio Bieden van actuele informatie

Informatie voor de

verschillende doelgroepen,

naasten, vrijwilligers,

professionals en andere

belangstellenden

Start van een

projectgroep die de

huidige informatie

verstrekking

inventariseert en

vereenvoudigd

1.Een informatiepunt

2.Matrix hoe huidige communicatie is

opgebouwd

3.Aanpassing website

4.Aanpassen bestaande foldermateriaal


vanuit het regioteam of

medewerkers van

netwerkpartners



instelling

Hele jaar

7. Samenwerking met netwerk

palliatief op inhoud, proces en

structuur

Meer synergie

Betere afstemming zorg- en

organisatieprocessen

Opstellen en vaststellen

gezamenlijke missie/visie

en doelstellingen

Concretisering hiervan

door:

1.Gezamenlijke

scholingen en of

casuïstiek

besprekingen

2. Uitwisseling thema’s

Alzheimer café en café

doodgewoon

3. Beschikbaarheid crisis-

en hospicebedden

Gedragen vertrekpunt voor samenwerking tot

verbetering en borging zorg voor kwetsbare

ouderen met dementie, geriatrische

aandoeningen en palliatieve patiënten

1 gezamenlijk symposium over palliatieve zorg

bij dementie- en of geriatrische aandoeningen

1 gezamenlijke casuïstiekbespreking over

palliatieve zorg en dementie en geriatrie

Voorbereiding door Trudy

Willems,

Wilma te Water,

en Berdine Koekoek en Joris

Schuurmans,

Besluitvorming door regioteam

en kerngroep en bestuur

Heel 2017

Doorlopende activiteiten

Onderwerp Doelstellingen Resultaat Wie Wanneer

1. Dagelijkse

Bestuur en

Stakeholders

Beleidsvorming en toetsing

Consensus over Dementie/Geriatrie en Palliatieve

beleid in Oost Veluwe

Synergie. Vastgesteld regionaal beleid en begroting (incl.

subsidieaanvraag/verantwoording)

Bestuurders en

Netwerkcoördinatoren

6 x /jaar

2. Regioteam Beleidsvoorbereiding

Afstemming van de organisatie van zorg en welzijn

aan mensen met Dementie en/of Geriatrische en

Palliatieve patiënten en hun mantelzorgers in de regio

en verbetering van de kwaliteit hiervan. Intermediair

eigen organisatie

Synergie d.m.v. project-,werkgroepen, informatie-

uitwisseling, regionale afstemming en

beleidsvoorbereiding.

Aanspreekpunten organisaties/ambassadeurs voor

Dementie/Geriatrische of palliatieve zorg

Vertegenwoordigers van alle netwerkorganisaties en

netwerkcoördinator

6 x/jaar

3. Samenwerking

met andere

partijen.

Relatiebeheer met o.a. Landelijk Netwerk Dementie,

Zorgverzekeraars en kantoren, Gemeente, Vilans,

VWS en media. Volgen van de lokale, regionale en

landelijke ontwikkelingen.

Verbreding kennis, afstemming, samenwerking en

synergie.

Anticipatie op ontwikkelingen.

Netwerkcoördinator en voorzitter van netwerk of lid

DB

continu


6

Bestaande werkgroepen

Onderwerp Doelstellingen Resultaat Wie Wanneer

1. Geheugensteunpunten Het Geheugensteunpunt is hét Kenniscentrum

voor dementie en geheugenproblemen in de

gemeente. Een steunpunt voor mensen met een

(vermoeden van) dementie of

geheugenproblemen en zijn mantelzorger(s).

Mensen met een (vermoeden van dementie) en hun

mantelzorgers krijgen informatie, advies en

ondersteuning en kunnen waar nodig gelijk in

verbinding worden gebracht met informele- en formele

zorg professionals en/of mantelzorg ondersteuners.

Regionaal drie werkgroepen: Samengesteld vanuit de

lokale vertegenwoordiging van netwerkpartners.

Tijdsinvestering: 3 uur per kwartaal

4 x per

jaar = 12

uur p.p.

2. Werkgroep

Casemanagement

Omzetten van landelijke- regionale

ontwikkelingen naar beleidsvoorstellen op

gebied van casemanagement

Actuele werkwijze inzet casemanagement zodat alle

mensen met de behoefte voor casemanagement

adequaat en op tijd ondersteunt worden

Werkgroep bestaande uit: Minie Walma-Schreur

(Alzh. Ned. Afd. Oost-Veluwe), Joris Schuurmans

(netwerkcoördinator), Gerlinde Schouten (Vérian),

Anneke Aukes (Atlant), Sita Faber (huisartsen) ,

Simone Rietvelt (casemanager), Gerdieneke Klement

(poli Geriatrie Gelre Ziekenhuis Apeldoorn), Elisabeth

van Hettema (Gelre Ziekenhuis Apeldoorn),) Anneke

Horstink (GGNet)

Tijdsinvestering: 3 uur per kwartaal

4 x per

jaar4 x per

jaar = 12

uur p.p.

3. Werkgroep

innovatie/dagopvang

1.Het geven van laagdrempelige informatie

aan de bezoekers van de ontmoetingsplekken

2.Meer bekendheid brengen geven aan het

bestaan van ontmoetingsplekken

Mensen die de ontmoetingsplekken bezoeken krijgen

naar behoefte informatie

De werkgroep bestaande uit: Anneke Aukes ( Atlant),

Monica Vink (ZGA), Lisenka v Gogh ( Zorgmensen),

Ines Koopman( Stimenz), Liesbeth Brand(Talma

Borgh), Margot Heddes ( de Goede Zorg), Minie

Walma –Schreur( Alzheimer Nederland Oost-Veluwe),

Philo Vierbergen ( Geheugensteunpunt Apeldoorn),

Tineke Vollebrecht( De Kap),

4 x per

jaar = 8

uur p.p.


7

4. Ketenbegroting 2017 Financiering door netwerkpartners

Netwerkpartners betalen een jaarlijkse financiële bijdrage van € 4.000,- , die wordt vastgesteld tijdens het bestuurdersoverleg en waarvan de volgende posten gefinancierd worden. Daarnaast wordt een veelheid

aan uren geïnvesteerd voor alle activiteiten van het netwerk.

Inkomsten Kosten

Project/activiteit FTE Bedrag

Netwerkcoördinator Dementie/Geriatrie, incl. reiskosten en overige onkosten 0,56 € 54.583

Secretariaat € 17.500

Organisatiekosten o.a. PR en communicatie, telefoon, etc. € 3.900

Totaal € 75.983

Resultaat Boekjaar 2016 0

Investering door netwerkpartners € 76.000,-

Projecten/netwerkactiviteiten en overleg structuren >1000 uur

Aanvraag Wmo-subsidie algemene voorziening

1.Innovatiesubsidie voor de lichte dagbestedingen voor alle

ontmoetingsplekken in gemeente Apeldoorn (elke instelling dient aanvraag in)

2. De Geheugensteunpunten:

Apeldoorn (aangevraagd)

Epe (aangevraagd)

Brummen ( aangevraagd en toegekend)

€ 53.250,-

€ 35.250,-

€ 44.187,-

€ 53.250,-

€ 35.250,-

€ 44.187,-

3. Bij verantwoording van Provinciale Subsidie komt restant binnen € 12.500,- € 12.500,-

(Aanvraag) Financiering Speerpunten 2017 Nog financiering voor vinden

Sp 1: Kortdurende Cliëntondersteuning (WMO) PM Nog nader te bepalen ws. uit innovatie van gemeenten

Sp 2: Deskundigheidsbevordering Iedere organisatie en zoeken naar subsidie mogelijkheden

Sp 3: Dementie en geriatrische vriendelijke gemeenten in Oost-Veluwe Per gemeente

Sp 4: Regionale Beddencapaciteit PM Afhankelijk van de applicatie die gekozen zal worden

SP 5: Informeren regio Bestaande infrastructuur opwaarderen

Sp 6: Samenwerking met netwerk palliatief op inhoud, proces en structuur Niet, zit in de uren van de coördinatoren

Totaal € 221.187,- € 221.235,-


8

5. Overzicht regionale aanbod Ketenzorg Dementie

nr Voorziening/beschrijving Aanbieder Functie Financiering

1 Vroegsignalering en scholing

- Materiaal ontwikkeld

- Via voorlichtingen aan zowel burgers als

vrijwilligers eerdere diagnoses bevorderen

- Via voorlichtingen en scholing burgers en

vrijwilligers handvatten geven hoe om te

gaan met mensen met dementie

- Alzheimer Ned. Afd. OV

- met medewerking van alle partners van het

NWD

Informatie en advies

Clientondersteuning

Vrijwlligersonderst.

WMO/Algemeen

2 Publiekcampagnes via

-Informatiebijeenkomsten

- Dementiemarkten


- met medewerking van alle partners van het

NWD


Clientondersteuning

WMO/Algemeen

3 Informatie via websites

www.netwerkdementie.nl

sociale kaart regio

= dementiewijzer ( wordt geactualiseerd)

- NWD

- Geheugensteunpunten Apeldoorn, Epe en

Brummen


Clientondersteuning

WMO/Algemeen

4 Alzheimer Cafés

- Heerde

- Apeldoorn


- GGNet

-Vérian

- Stimenz


Clientondersteuning

WMO/Algemeen

5 Diagnostiek, behandeling, geheugenpoli

Transmurale werk afspraken dementie

-Huisartsen

-poli Zwolle

-poli Apeldoorn

-poli Zutphen

- GGNet

- Viattence Vitaal (in 1e lijn)

ZVW


9

6 Geheugensteunpunten; Gemeente

Apeldoorn, Epe en Brummen

- Activiteiten, advies, info en ondersteuning

specifiek voor mensen met dementie

Apeldoorn 2009 - heden

Epe 2014 - heden

Brummen 11/2015 - heden

Het is een netwerkactiviteit van netwerkpartners,

die voor opzet en uitvoer op gemeente niveau

nauwer met elkaar en evt. aanvullende partners

samenwerken


Clientondersteuning

Ontmoeting

Mantelzorgonderst.

WMO/Algemeen

De drie geheugensteunpunten

worden volledig gefinancierd

door de drie gemeenten

7 Cliëntondersteuning

Niet Pluis Fase

- AIV/ wijkVP

- Ouderenadviseurs en casemanagers

dementie

Alle netwerkpartners zijn op de hoogte via project

vroegsignalering

Een aantal organisaties kunnen product AIV

leveren nl:

De Goede Zorg

De Zorgmensen

Vérian

Clientondersteuning

WMO/Algemeen

Aanspraak WijkVP

8 Casemanagement

Individuele Ondersteuning en begeleiding

voor mensen met dementie en hun

mantelzorgers

NWD / Casemanagement

Onafhankelijke casemanagers die uit de

verschillende organisaties komen

Mantelzorgonderst.

Clientondersteuning

Begeleiding

ZVW/ Aanspraak WijkVP

9 DemenTalent

- Dagbesteding en Behandelingsgroep voor

jonge (jonger dan 70) mensen met dementie

ZGA

Dagbehandeling Nu nog in WTLZ

Afhankelijk van wet en

regelgeving mogelijk in de

toekomst in de WMO

10 Kopgroep

- Behandelingsgroep voor mensen met

beginnende dementie

Atlant

GGNet

Dagbehandeling Wlz


10

11 Ondersteuningsgroepen mantelzorg

- partners jonge (jonger dan 70) mensen met

dementie

- Startgroep

- Familiegroep

- intramuraal

NWD / Geheugensteunpunt Apeldoorn en Epe,

Brummen start in 2016

GGNet verzorgt een ondersteuningsgroep voor

mantelzorgers van jong dementerenden

WMO/Algemeen

De groep van GGNet vanuit

de ZVW

Mantelzorgtrefpunt Atlant

De Kap

GGNet

Stimenz

De Goede Zorg

De Zorgmensen

WMO/algemeen

12 Individuele ondersteunende begeleiding Vérian

De Goede Zorg

ZVW

13 Huishoudelijke hulp Atlant ( 300m rond de woonzorglocaties)

De Goede Zorg

Viattence

Vérian

Riwis

14 Woningaanpassingen (o.a. domotica) WZU Veluwe (ZOA)

Viattence Vitaal/ ergotherapie

15 Dagbesteding/activiteiten De Goede Zorg

WZU Veluwe (De Eijk)

De Zorgmensen

Atlant zorggroep

Viattence

Talma Borgh

Riwis

Algemene voorzieningen,

WMO


11

16 Dagbesteding/activiteiten met behandeling De Goede Zorg (De bonte Specht/De Vogelaar)

De Zorgmensen

Atlant Zorggroep

Viattence

Maatwerk voorzieningen,

WMO

(WTLZ)

17 Wijkverpleegkundige Vérian Viattence

De Goede Zorg WZU

De Zorgmensen Hanzeheerd

Riwis ZGA

Buurtzorg

Uitvoering

casemanagement

ZVW

18 Thuiszorg

- met specifieke zorg/aandacht voor mensen

met dementie

De Goede Zorg

De Zorgmensen

Vérian

WoonZorgUnieVeluwe

Viattence

Zorggroep Apeldoorn

Atlant Zorggroep

Zorggarant

Talma Borgh

Riwis

Buurtzorg

Vroegsignalering,

opvolging, monitoring

en verwijzing

ZVW

19 Respijtzorg, Bezoekservice De Kap Mantelzorgonderst. WMO/Algemene

voorzieningen


12

20 Respijtzorg logeerplekken RIWIS

Viattence

ZGA

Atlant

De Goede Zorg

WZU Veluwe

De Zorgmensen

Talma Borgh

Mantelzorgonderst. WMO/ algemene voorziening

21 Crisisopname ZGA

Atlant

GGNet

Diagnostiek en

behandeling

Wlz

Zvw

22 Wonen

- Beschermd WZC

- Kleinschalig VPH

- Afdeling VPH

- Gedragsproblematiek

- jonge (jonger dan 70) mensen met dementie

De Goede Zorg i.s.m. ZGA (WZC; Avondzon:

beschermd wonen)

De Zorgmensen

Viattence

Atlant Zorggroep

Zorggroep Apeldoorn

Talma Borgh

Riwis

GGNet

Zorggroep Apeldoorn

Atlant Zorggroep

Wlz

34 Overig De Goede Zorg (project Talent in De Matenhof) WMO Algemeen


13

6. Kerncriteria / Indicatoren

De wijze waarop het netwerk werkt aan de implementatie van de Zorgstandaard Dementie. De volgende onderwerpen zijn hierbij uitgewerkt:

- vroegsignalering,

- diagnostiek en behandeling

- casemanagement

- informele zorg,

- mantelzorgondersteuning,

- sociale kaart

- centraal meldpunt/registratie

De vastgestelde indicatoren zijn gebaseerd op landelijke vastgestelde criteria van onder andere het Zorgverzekeraars, de zorgstandaard dementie (definitieve

versie juli 2013), factsheets geschreven door Alzheimer Nederland en de wensen en behoeften van de cliënten en mantelzorgers in de regio.

a. Informatievoorziening en vroegsignalering

Betrokken organisaties, verwijzers, vrijwilligers en huisartsen zijn op de hoogte van het bestaan en doel van de Geheugensteunpunten en weten hoe

door te verwijzen

Verwijzers en medewerkers in het werkveld kunnen de juiste signalen herkennen en zijn op de hoogte van de mogelijkheden van toeleiden en

doorverwijzen.

De gelabelde AIV-uren worden door de verschillende netwerkpartners volgens vastgelegd format ingezet voor de vroegsignalering, met name Niet

Pluisgesprekken.

De functie van de Geheugensteunpunten zal verder uitgebreid worden

Het aantal Geheugensteunpunten uitbreiden naar alle gemeenten van de regio oost-Veluwe.

Een goed onderhouden toegankelijk website, die informatie en voorlichting biedt over de ontwikkelingen en activiteiten van het Netwerk Dementie

en de ziekte dementie.

Er is een goede sociale kaart die up-to-date is en via de website goed benaderbaar is.

Met regelmaat wordt er via nieuwsbrieven en regionale media aandacht gevraagd voor dementie.

Er worden maandelijks Alzheimer Cafés georganiseerd.

(Twee-)jaarlijks wordt er een toegankelijke regionale Dementiemarkt georganiseerd.

Het Netwerk Dementie/geriatrie in samenwerking met Alzheimer Nederland afdeling Oost-Veluwe organiseert voorlichtingen en scholing op het

gebied van dementie voor burgers en vrijwilligers.


14

b. Gediagnosticeerde cliënten met dementie

100% van de huisartsen is op de hoogte van de nieuwe richtlijnen rondom diagnostiek.

90% van de huisartsen past de richtlijnen toe.

90% van de huisartsen in de regio zijn op de hoogte van de aanwezigheid van de casemanagers en verwijst door, waarmee registratie wordt

gewaarborgd.

Registratie via het meld- en registratiepunt van het aantal gediagnosticeerde cliënten met dementie.

c. Welzijn en Informele zorg

Het welzijn en informele zorg circuit zijn opnieuw in beeld gebracht en lijnen van samenwerking sluiten op elkaar aan. Centrale rol hierin hebben de

geheugensteunpunten maar ook bestaande mantelzorgsteunpunt zoals deze er zijn in Hattem, Heerde, Epe en Brummen

Vanaf het ontstaan van het Netwerk Dementie/Geriatrie is de informele zorg van groot belang geweest. De Kap is vanaf het begin partner geweest

binnen het Netwerk; samenwerken is dus vanzelfsprekend.

De vrijwilligers van Alzheimer zijn onmisbaar en van grote waarde, zij worden ingezet bij Alzheimer Cafés, Geheugensteunpunt en bij

voorlichtingen.

De casemanagers hebben korte lijnen met en zijn goed op de hoogte van de mogelijkheden van welzijn –en informele zorg circuit.

d. Monitoren mantelzorgers

Het oppakken en meenemen van signalen van mensen met dementi en mantelzorgers vanuit de lopende projecten.

Zorgdragen voor de juiste evaluaties binnen de lopende projecten.

Het behouden van en inzetten van de klankbordgroep van (ex)mantelzorgers.

Afname tweejaarlijkse Dementiemonitor. De resultaten worden geëvalueerd binnen het Netwerk Dementie/Geriatrie (regioteam).

Uitkomstindicatoren worden afgenomen en maken deel uit van het proces casemanagement. De uitkomstindicatoren zijn een onderdeel van het

Achmea project “Kwaliteit van leven”.

e. Mantelzorgondersteuning/vervanging

Aanwezigheid van goede mogelijkheden voor logeeradressen ter ontlasting van de mantelzorgers.

Toeleiding naar de mogelijkheden voor logeeradressen door middel van PR en communicatie.

f. Beschikbaarheid casemanager en aanwezigheid zorgplan

Het volume voor ondersteuning/begeleiding bij dementie wordt aan de voorkant vergroot door de intensieve samenwerking tussen

wijkverpleegkundigen en casemanagers dementie. Hierdoor ontstaan geen wachtlijsten

Mensen met dementie kunnen indien gewenst een casemanager toegewezen krijgen


15

Voor de afstemming tussen hulpverleners kan op verzoek van de casemanager (of op verzoek van een ander) een multidisciplinair overleg (MDO) in

gezet worden.

De casemanagers leveren ondersteuning en begeleiding conform de gestelde eisen van Zorgkantoor.

De zorgstandaard dementie is het uitgangspunt.

Er is een duidelijke beschrijving van het proces casemanagement dementie.

Streven naar één zorgplan, dat in het gehele traject door alle organisaties wordt gebruikt.

g. Centraal registratiepunt

Informatie met betrekking tot mensen met dementie wordt bij het meld- en registratiepunt geregistreerd volgens een duidelijk format.

h. Crisisopname

Een overzicht van het aantal crisisopnames en de reden hiervan is op te vragen bij betreffende organisaties die deze crisisplekken hebben.

Er is een regionaal crisisprotocol (regulier geregeld, niet specifiek).

i. Specifieke doelgroepen: jong-dementerenden, allochtonen

Specifieke aandacht en zorg voor mensen die op jonge (jonger dan 70) leeftijd-dementerenden (cliënten en mantelzorgers) in de vorm van

gespreksgroepen, dagbesteding en permanente woonvormen.

Aandacht voor migrante ouderen met dementie (cliënten en mantelzorgers) in de vorm van gespreksgroepen, dagbesteding en permanente

woonvormen.

Aandacht voor echtparen, beiden met dementie.

Knelpunten ten gevolge van alle ontwikkelingen en veranderingen.

j. Bestuurlijke borging

Blijvende betrokkenheid, verder verankeren van het Netwerk Dementie/Geriatrie en Palliatief . Gezamenlijke formulering van Missie, Visie en

Doelstellingen voor het netwerk Dementie/Geriatrie en Palliatief. Op bestuurlijk niveau is de samenvoeging een feit. De samenwerking wordt ieder

jaar geëvalueerd en bekrachtigd door opnieuw een samenwerkingsovereenkomst te ondertekenen.


16

Bijlage 1. Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg Netwerk Dementie/Geriatrie Oost-Veluwe

Netwerkpartners;

Ondergetekenden verklaren te willen samenwerken om optimale zorg en ondersteuning voor mensen met (een vermoeden van) dementie en hun

mantelzorgers in de Regio Oost-Veluwe (gemeenten Brummen/Eerbeek, Apeldoorn, Epe/Vaassen, Hattem/Heerde) te realiseren.

Overwegende dat;

De ondersteuning/zorg voor mensen met dementie gezien de vergrijzing een steeds grotere rol zal gaan spelen, hetgeen verdere ontwikkeling van de

ketenzorg dementie noodzakelijk maakt.

Het speelveld voor zowel informele ondersteuning, welzijn, wonen, intramurale en extramurale zorg aan ouderen momenteel grote veranderingen

doormaakt met marktwerking als specifieke overheidsdoelstelling.

Er in de regio behoefte is aan een samenhangend aanbod van voorzieningen op het gebied van wonen, zorg en welzijn voor mensen met dementie en hun

mantelzorgers.

Vermaatschappelijking van de zorg wordt nagestreefd en de mens met dementie of kwetsbare oudere steeds langer thuis wil (en moet) blijven wonen.

Hebben wij de intentie om;

Gezamenlijk mogelijkheden te onderzoeken en aan te grijpen om kwalitatief hoogstaande dementiezorg te leveren.

Samen te werken op basis van een gedeelde visie op wat goede dementiezorg is.

Voorwaarden te scheppen voor het leveren van deze dementiezorg en ook de verdere ontwikkeling van de zorgverlening aan mensen met dementie te

bevorderen conform de meest recente inzichten over kwaliteit van zorg.

De identiteit van iedere deelnemende partij binnen de keten Dementie Oost-Veluwe te respecteren.

Daarbij te zoeken naar de meest optimale vorm van samenwerking, waarbij de individuele organisaties hun eigen autonomie behouden.

De samenwerking te baseren op gelijkwaardigheid, vertrouwen, gezamenlijke verantwoordelijkheid en daarnaast de eigen verantwoordelijkheid van de

betrokken partijen te kunnen behouden.

Een actieve bijdrage te leveren aan de ketenzorg dementie die bij de realisatie van de zorg, educatie, informatie, etc. verwacht wordt.

De gemaakte afspraken inzake de ketenzorg dementie vast te leggen in een ketenprotocol en nakoming te waarborgen.

Het ketenprotocol (Regionaal Ketenplan Dementie) dient te voldoen aan weten regelgeving en is gebaseerd op landelijk geaccepteerde professionele

standaarden. Leidend hierin is onder andere de Zorgstandaard Dementie. Het ketenprotocol (Regionaal Ketenplan Dementie) wordt jaarlijks geëvalueerd


17

en zo nodig bijgesteld.

Uitgangspunten;

Uitgangspunt in de ketenzorg dementie Oost-Veluwe is het verlenen van de juiste ondersteuning/zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats, door

de juiste hulpverlener, met waar nodig een bevoegd deskundigheidsniveau en met een belangrijke rol voor de informele zorg. Een samenhangend

zorgtraject voor de mens met dementie is hiervoor noodzakelijk, gericht op het voldoen aan de welzijns- en zorgbehoefte van de mens met dementie

en zijn/haar mantelzorgers.

Hierbij wordt zo veel mogelijk gebruik gemaakt van bestaande structuren, samenwerking en samenhang.

De wensen en behoeften van mensen met dementie en hun mantelzorgers zijn het uitgangspunt van de ontwikkelingen in de dementiezorg. Hierbij

wordt Alzheimer Nederland afdeling Oost-Veluwe als een belangrijke spreekbuis van de mensen met dementie gezien.

De uitgesproken wens is om gezamenlijk de zorg aan mensen met dementie op een zo goed mogelijke en aansluitende manier te organiseren en

daarbij, waar nodig, over de grenzen van de organisaties heen te kijken en te opereren.

De wens en behoeften van de mens me dementie staat voorop, waardoor keuzevrijheid en onafhankelijkheid worden gewaarborgd.

Andere organisaties dan de ondertekenaars van deze verklaring worden niet uitgesloten van participatie in de ketenzorg dementie.

Partijen die willen toetreden tot de ketenzorg dementie Oost-Veluwe dienen te voldoen aan de kwaliteitscriteria, zoals opgesteld binnen de ketenzorg

dementie Oost-Veluwe.

Een verzoek tot toetreding tot de keten kan worden gericht aan de stuurgroep. Toetreding kan geschieden na besluitvorming in de stuurgroep en na

ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst. Van een organisatie die wil toetreden wordt een regionale maatschappelijke betrokkenheid en

worteling verwacht die zich richt op structurele verbetering op het gebied van wonen, welzijn en zorg.

Resultaten van de samenwerking

De resultaten worden jaarlijks vastgelegd en geëvalueerd in het Jaarplan Oost-Veluwe.

Criteria voor deelname

De samenwerkingsovereenkomst wordt op inhoud onderschreven en ondertekend door een statutair directeur of iemand die het mandaat heeft

namens de organisatie te tekenen.

Participanten hebben een aantoonbare regionale maatschappelijke betrokkenheid, langdurige worteling en streven naar structurele verbetering van

wonen, welzijn en zorg.

Participanten verlenen medewerkers de gelegenheid om deel te nemen aan overlegstructuren die noodzakelijk zijn om de voortgang van de


18

activiteiten te kunnen laten plaatsvinden.

Organisaties zijn in minimaal 75% van de geplande overlegstructuren vertegenwoordigd en leveren hierin een actieve bijdrage. Uitzondering op deze

75%-regel zijn de vrijwilligers die de groep mens met dementie en hun mantelzorgers representeren.

Indien een organisatie minder dan in 75% van de geplande overlegstructuren aanwezig is, kan dit een reden zijn om de samenwerkingsovereenkomst

met deze organisatie te beëindigen. De desbetreffende organisatie zal hier na het eerste jaar op worden aangesproken. Blijkt in het tweede jaar dat er

geen verbetering zichtbaar is, dan wordt de samenwerkingsovereenkomst met de desbetreffende organisatie beëindigd.

Op basis van het jaarplan stellen organisaties medewerkers beschikbaar die een bijdrage leveren aan het tot stand komen van de activiteiten.

Alle deelnemende organisaties zijn door afgevaardigden met mandaat vertegenwoordigd in de stuurgroep en de projectgroep, waarbij vervanging

voor afwezigheid is geregeld.

De afgevaardigden in de projectgroep hebben voldoende kennis op het gebied van de zorg aan mensen met dementie en de mantelzorg. Zij zijn

verantwoordelijk voor een goede communicatie binnen hun organisatie over de activiteiten van en de samenwerking binnen de keten.

De leden van de projectgroep stellen zich verantwoordelijk voor de uitvoering van het jaarplan, waarbij ondersteuning wordt geboden door de

coördinator/ketenregisseur.

Organisaties die geen onderdeel van deze samenwerkingsovereenkomst uitmaken maar wel betrokken willen zijn of worden, kunnen later te allen

tijde aansluiten bij deze keten als zij de inhoud hiervan onderschrijven middels een ondertekening.

Indien het aantal deelnemers aan de projectgroep meer dan 15 bedraagt, dan zal worden gewerkt met een vertegenwoordiging per zorgsector.

De deelnemende organisaties mogen gebruikmaken van documenten die voortkomen uit de ketenzorg dementie indien zij een actieve bijdrage

hebben geleverd in de totstandkoming hiervan. Is dit niet het geval dan zal door de stuurgroep/stakeholders een reële vergoeding aan de

deelnemende organisatie in rekening worden gebracht.

De deelnemende partijen leveren gegevens aan voor de opgestelde criteria in de ‘Leidraad Ketenzorg Dementie’, om kwaliteitstoetsing en

capaciteitsplanning mogelijk te maken.

De organisaties binnen de ketenzorg dementie Oost-Veluwe werken mee aan een tweejaarlijkse onderlinge visitatie volgens een vast stramien.

Jaarlijks worden de criteria voor deelname geëvalueerd, waarbij de uitkomsten aanleiding kunnen zijn tot opzegging van deelname aan de keten.


19

Bestuurlijke structuur

Het netwerk Dementie/Geriatrie Oost-Veluwe bestaat uit:

Stakeholders waarin per deelnemende organisatie een vertegenwoordiger van het bestuur deelneemt. De stakeholdersgroep komt minimaal tweemaal per

jaar bij elkaar en stelt het regionaal ketenplan dementie, het jaarverslag en de begroting vast. De stakeholders heeft een dagelijks bestuur van een aantal (min.

4) bestuurders samengesteld. Het dagelijks bestuur (DB) heeft mandaat van de bestuurders, zodat beslissingen sneller genomen kunnen worden en een goede

voortgang van de projecten wordt gewaarborgd.

Het regioteam bestaat uit vertegenwoordigers die namens hun instelling zitting hebben. De projectgroep is belast met de dagelijkse gang van zaken en doet

de voorbereidende werkzaamheden voor de stakeholders. De leden van het regioteam hebben mandaat om procesafspraken te maken, beslissingen te nemen

over activiteiten in de dementiezorg en producten en processen beter aan te laten sluiten op die van andere organisaties. Het regioteam komt eenmaal per 6

weken bij elkaar.

De werkgroepen worden per thema samengesteld uit een afvaardiging vanuit de deelnemende (zorg)organisaties. De werkgroepen dragen zorg voor de

uitvoering van themagerichte onderwerpen en koppelen hun activiteiten terug aan de projectgroep. De werkgroepen werken aan de hand van een opdracht

geformuleerd en vastgesteld door de projectgroep.

Een ketenregisseur/coördinator die een onafhankelijke positie inneemt en niet in dienst is van één van de zorgorganisaties. De ketenregisseur legt

verantwoording af aan de leden van de stuurgroep/stakeholders. De deelnemende organisaties zullen in gezamenlijkheid de kosten van de ketenregisseur

dragen (zie ook paragraaf 5).

Taken van de netwerkcoördinator:

Opzetten van een ketenzorg dementie en deze continueren en borgen, zowel op bestuurlijk/directie als op uitvoerend niveau; het aandragen van

bouwstenen en het regelmatig rapporteren over de voortgang en knelpunten.

Belangenbehartiging bewaken.

Betrekken van nieuwe partijen en financiers bij de keten.

Signaleren en oplossen van de hiaten in de ketenzorg dementie.

Aansturen van de verschillende werkgroepen, verbindingen leggen en het begeleiden en stimuleren van het te ontwikkelen aanbod.

Coördinatie casemanagement.

Financiering

In de ketenzorg dementie participeren organisaties die vier typen financieringsvormen kennen, te weten:


20

Inkomsten uit Zvw

Inkomsten uit Wlz

Inkomsten uit Wmo

Geen of nauwelijks inkomsten (uit donaties)

Voor de twee laatstgenoemde typen geldt dat ketenzorg alleen of nagenoeg alleen kosten met zich meebrengt waar geen inkomsten tegenover staan. Voor de

twee eerstgenoemde partijen staan naast kosten ook baten tegenover de inspanning, al dan niet in de tarieven verwerkt.

De ketenorganisaties huldigen het standpunt dat bijdragen uit arbeid (in natura) en geld kunnen bestaan. Voor die organisaties die niet (kunnen) verdienen

aan deze keten volstaat een bijdrage in arbeid. Voor organisaties waarbij het werken in de keten profijtelijk kan zijn of al is, wordt naast een bijdrage in arbeid

ook een bijdrage in geld gevraagd. Deze bijdrage is bestemd om met name de kosten voor de ketenregisseur en de bureaukosten te dragen.

Huidige aanwezige financieringsstromen binnen het Netwerk Dementie/Geriatrie sept 2016

Netwerk structuur

(Netwerkcoördinator en bureaukosten)

Financiële bijdrage netwerkpartners

Casemanagement Zvw - Wijkverpleging

Geheugensteunpunten Wmo Gemeente Apeldoorn

Wmo Gemeente Epe

Wmo Gemeente Brummen

Uitrol Geheugensteunpunten Subsidie Provincie Gelderland

Duur van de overeenkomst1

Deze overeenkomst treedt in werking op 15 september 2015. De samenwerking binnen de ketenzorg wordt jaarlijks geëvalueerd (in juni/juli). De

samenwerkingsovereenkomst wordt steeds met een jaar verlengd.

1 Indien een of meer van de bepalingen in deze overeenkomst strijdig zijn met de weten regelgeving zullen partijen in overleg treden, teneinde nieuwe verplichtingen aan te gaan ter vervanging

van de met de wetgeving strijdige verplichtingen, waarbij zo veel mogelijk het doel en de strekking met de wet strijdige verplichtingen in acht zal worden genomen, alsmede het doel en de strekking

van de overeenkomst.


21

Beëindiging;

Ieder van de partijen kan de overeenkomst schriftelijk opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van een jaar.

Onverminderd het bepaalde in lid 1 van dit artikel kan deze overeenkomst slechts tussentijds en met directe ingang worden ontbonden indien er

sprake is van één van de volgende situaties:

Indien één van de partijen in staat van faillissement wordt verklaard of surseance van betaling aanvraagt.

Een door de stuurgroep/stakeholders vastgestelde toerekenbare tekortkoming van een der partijen die ook na een ingebrekestelling niet meer wordt

hersteld.

Onvoorziene omstandigheden waardoor het nakomen van deze overeenkomt redelijkerwijs niet meer (van een der) partijen kan worden gevergd.

Indien bestaande of nieuwe wet- of regelgeving daartoe aanleiding geeft.

Indien de rechtspersoon van een der partijen opgeheven wordt, omgezet wordt in een andere rechtspersoon of de rechtspersoon

overgenomen/opgevolgd wordt door een andere rechtspersoon.

Indien de subsidierelatie met de gemeente en/of overige financieringsstromen ophouden te bestaan.

Opzegging geschiedt schriftelijk en bij aangetekende brief aan de voorzitter van de stuurgroep/stakeholders en aan de raad van bestuur en/of directie

van de andere partijen. De financiële verplichtingen gedurende het lopende jaar blijven onverkort bestaan.

Handtekeningen netwerkpartners

Deelnemers ketenzorg Netwerk Dementie/Geriatrie Oost-Veluwe

Ondertekenen hierbij het Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe, inclusief de samenwerkingsovereenkomst die hierin is opgenomen.

De handtekeningenlijst wordt als aparte bijlage bij Jaarplan meegestuurd.

JAARPLAN 2017 - Netwerk Dementie...Afstemming van de organisatie van zorg en welzijn aan mensen met...

Documents

Transcript of JAARPLAN 2017 - Netwerk Dementie...Afstemming van de organisatie van zorg en welzijn aan mensen met...