CONSULT

Is psychotherapie mogelijk bij ernstig contactgestoorde clienten?

Hans Peters

Om contact bij zeer ernstig contactgestoorde clienten tot

stand te brengen of te herstellen, zodat zij voor reguliere

psychotherapievormen in aanmerking kunnen komen,

ontwikkelde de Amerikaanse psycholoog Gary Prouty

in de jaren zeventig de zogenaamde ‘pretherapie’ vanuit

een clientgericht of experientieel referentiekader. In zijn

opvatting begint het existentiele contact met de pure

observatie van het bewuste, met het bewustzijn van de

dingen in en om ons heen. Dat bewustzijn uit zich in

symbolen en vindt volgens hem op drie niveaus plaats:

1. het bewustzijn van de wereld, dat wil zeggen van de

concrete dingen om mij heen;

2. het bewustzijn van mijzelf;

3. het intentioneel bewustzijn, dat wil zeggen het doelge-

richt zijn op de ander.

Mijn menselijk bestaan is dan mijn contact met de

wereld, mijzelf en de ander. Pathologie is het gemis c.q.

tekort aan deze drie existentiele vormen van in-dewereld-

zijn. Prouty spreekt van ’existentieel autisme’. Wil een

client toegankelijk voor zijn therapie, dan zal eerst deze

contactstoornis opgeheven moeten worden.

Dit verklaart ook het voorvoegsel pre in het begrip

pretherapie. Ofschoon Prouty veel ervaring met verstan-

delijk gehandicapte clienten heeft, beperkt hij zich niet

tot deze groep. Naast de behandeling van mensen met

psycho en en depressies noemt hij ook mensen die seksu-

eel misbruikt zijn. Pretherapie werd ook beschreven als

onderdeel bij de behandeling van dissociatieve stoornis-

sen, bij het residentieel psychotherapeutisch werken met

‘psychose-gevoelige mensen’ en bij clienten die of met

zeer lage of met zeer hoge intensiteit op gebeurtenissen

uit de kinder-tijd reageren.

Casus Eerder beschreef ik het voorbeeld van de

behandeling van een op ernstig zwakzinnig niveau

functionerende vrouw Leny. Naast een pervasieve

ontwikkelingsstoornis, vertoonde ze ernstige psy-

chotische episodes. Die konden bestaan uit het

voor zich uit staren en lachend papier zitten scheu-

ren, waarbij zij nauwelijks voor contact toeganke-

lijk was. Ze kon ook woedebuien hebben, die niet of

nauwelijks te beınvloeden waren. Ze kon hartver-

scheurend huilen, zichzelf en anderen slaan, buiten

zichzelf geraken, waarbij het leek alsof zij achter-

eenvolgens uit meerdere personen bestond. Vaak

was ze dan zeer moeilijk toegankelijk voor contact.

Ze verbleef in zo’n periode regelmatig een tot meer-

dere dagen op haar kamer.

Het leek mij dat de handelingsonmacht van de groeps-leiding door middel van pretherapeutische sinterven-ties om te zetten was in een verbeterd contact enadequaat en zinvol handelen.

Na het zien van een videoband over de wijze waarop

zij in een dergelijke periode door de groepsleiding bena-

derd was, werd mij duidelijk dat er op een veel te indrin-

gende manier contact met haar gelegd werd. Alles was

gericht op het voorkomen dat ze zichzelf sloeg of

schopte, terwijl het verbale en lijfelijke contact niet op

haar mogelijkheden waren afgestemd.Vanuit de beste

bedoelingen werd ze op een zeer indringende manier

benaderd. Het leek mij dat de handelingsonmacht van

de groepsleiding door middel van pretherapeutische

interventies om te zetten was in een verbeterd contact

en adequaat en zinvol handelen. Ook het contact met de

Hans Peters (*)Drs. H. Peters, gezondheidszorgpsycholoog, client-centered/gedragstherapeut, Bredeweg 30, 6595 AT Ottersum(hanspeters@zonnet.nl).

Psychopraxis (2003) 05:189–192

DOI 10.1007/BF03072115

13

werkelijkheid om haar heen zou op deze wijze weer

mogelijk kunnen worden. Ik besloot eerst zelf een aantal

sessies pretherapie te doen en pas later de behandeling op

de groepsleiding over te dragen. In mijn optiek dient de

verantwoordelijke behandelaar primair zelf een derge-

lijke behandeling te starten, waarna deze overgedragen

kan worden op teamleden. In dit geval heb ik een assis-

tente in dergelijke behandeling getraind, waarna zij haar

ervaring overdroeg op de groepsleiding, die vervolgens

dergelijke oefeningen in de dagelijkse omgang toepaste.

Kader 1 Belang van diagnose Prouty lijkt weinig

aandacht te schenken aan diagnostiek. Hij gebruikt

bijvoorbeeld wel vaak termen als psychotisch, schi-

zofreen, autistisch en dergelijke zonder nadere defi-

niering. Telkens blijkt hij er een zeer ernstige

contactgestoordheid onder te verstaan en gaat het

in de behandeling om het herstellen van contact.

Pas daarna zullen deze clienten voor de meer regu-

liere therapievormen toegankelijk zijn. Voor

Prouty is de behandeling van hallucinaties, wanen

of andere vormen van ernstige contactgestoordheid

bij diagnostisch verschillende categorieen clienten

niet wezenlijk anders. Zelf vind ik een nadere dia-

gnose in nagenoeg alle gevallen noodzakelijk. Het is

zeer wel mogelijk de ernstige contactuele tekorten,

zowel bij depressieve als psychotische patienten,

met contactreflecties te behandelen. Maar wanneer

het contact in redelijke mate tot stand is gekomen,

zal er gewoonlijk een verschil in daaropvolgende

psychotherapeutische behandelingen zijn, al naar-

gelang de diagnose.

Werkwijze

De vaak minimale gedragsuitingen van de client worden

als uitgangspunt voor het therapeutisch handelen geno-

men. Dit handelen wordt gevormd door de volgende

zogenaamde contactreflecties:

a. Situationele reflecties: zij dienen om het realiteitscon-

tact te vergemakkelijken. Het is het ingaan op de

primaire interactie van de client met zijn omgeving.

Bijvoorbeeld een client staart strak voor zich uit, zit in

een katatone houding en reageert niet of nauwelijks op

prikkels uit zijn omgeving. Situationele reflecties zijn

dan opmerkingen van de therapeut die op de concrete

situatie betrekking hebben, zoals:je zit op de grond…,

er komen geluiden van buiten…, een hond blaft…,het is

donker in de kamer…De bedoeling is de client de

mogelijkheid te bieden om door middel van een situ-

ationele reflectie die hem raakt, een eerste reactie op de

realiteit te laten geven.

b. Faciale of gezichtsreflecties: hierbij gaat het om het

reflecteren van de gezichtsuitdrukking.Bijvoorbeeld:

je kijkt boos…je hebt een brede glimlach op je

gezicht…. alsof je gelukkig bent…je ogen zijn toege-

knepen….De therapeut verwoordt het gevoel dat

impliciet uit het gezicht van de client spreekt. Dit

helpt de client gevoelens uit te drukken en met zichzelf

in affectief contact te komen.

1. C. Woord-voor-woordreflecties: het gaat hier om het

letterlijk herhalen van datgene wat de client zegt. Het

kan om een klank, een woord of een hele zin gaan.

Bijvoorbeeld, een hallucinerende client (C) met de

reacties van de therapeut (T):C: voorzichtig, roze oli-

fant daarT: voorzichtig, roze olifant daarC: kijk uit -

gewond - ben verlorenT: kijk uit - gewond - ben verlo-

renC: ze zijn groot en roze en lelijkT: ze zijn groot en

roze en lelijkEnzovoortd. Het gaat er om de client tot

communicatieve spraak te brengen, om hem de erva-

ring te geven dat hij degene is die uitdrukking geeft aan

communicatieve taal. Daarnaast kan de benadering

zich richten op emotioneel geaccentueerde zinnen die

incoherent zijn: de therapeut herhaalt dan de onsa-

menhangende woorden of verbaliseert het affect.

Lichaamsreflecties: de lichamelijke gedragingen van

de client worden door de therapeut zo nauwkeurig

mogelijk weergegeven. Mede afhankelijk van het

niveau van de client, kan dit het verbaal weergeven

van houdingen en gedragingen zijn, bijvoorbeeld:je

wiegt op en neer, je houdt je armen gespannenOok kan

men non-verbaal meedoen met gedragsuitingen, zoals

het slaan op de grond, trekken aan de kleren, enzo-

voort. Op een meelevende manier en op zijn of haar

niveau leert de client de identiteit met zijn eigen

lichaam, de werkelijkheid van zijn eigen lijf en in het

algemeen de werkelijkheid om zich heen te ervaren.

De lichamelijke gedragingen van de client wordendoor de therapeut zo nauwkeurig mogelijkweergegeven.

Deze vier interventies worden meestal gevolgd door of

gaan gepaard met herhalende reflecties: al eerder

gebruikte reflecties, die een moment van contact tot

stand brachten, worden herhaald.Het is dus eigenlijk

geen nieuw soort interventie, doch het principe van de

herhaling staat hier centraal. Ofschoon de reflecties strak

achter elkaar besproken zijn, lopen ze in een sessie uiter-

aard door elkaar heen. Met betrekking tot de vermelde

casus geef ik een klein deel van een sessie weer. Beter ware

het dit op video te zien, omdat er in de schriftelijke

weergave toch veel verloren gaat. (De afkortingen bete-

kenen het volgende: SR = situationele reflectie; GR =

gezichtsreflectie; WR = woord-voor-woord-reflectie;

190 Psychopraxis (2003) 05:189–192

13

LR= lichaamsreflectie; HR=herhalende reflectie; L=

de cliente, H = de therapeut.)

L: mmmmm

H: mmmmm, doet Leny (WR)

L: fedat

H: fedat (WR)

H: Leny, kijkt naar het raam, Leny kijkt naar het raam

(GR)

L: mmmm

H: mmmm, doet Leny (WR)

H: Leny kijkt naar het raam, kijkt naar buiten (GR)

H: Leny hoort uh uh uh uh (SR)

H: Leny kijkt naar buiten (GR)

H: Leny kijkt naar de deur (GR)

Leny tikt tegen de stoel (LR)

hand voor de mond (LR)

L: mmmmm

H: mmmmm (WR)

Leny kijkt mij aan (GR)

L: mmmmm

H: mmmmm, doet Leny (WR)

H: Leny tikt op bed (LR)

H: Leny knikt (LR)

Leny kijkt naar de deur (GR)

L: mmmmmm

H: mmmmmm doet Leny (WR)

en kijkt naar buiten (GR)

L: betoe

H: betoe (WR)

L: passe ……

H: passe tebedoe (WR)

L: ne we passe

H: ne we passe (WR)

L: so

H: so (WR)

L: te ba na toe (tikt tegen de muur)

H: Leny tikt (H doet haar handeling na) (LR)

Leny slaat op bed (H doet handeling na) (LR)

Enzovoort.

Bespreking

Dit fragment geeft een indruk hoe pretherapie wordt

toegepast. Aansluitend bij de uitingsmogelijkheden van

Leny, wat de grootste kans op herkenning door de cliente

geeft, probeert de therapeut het contact van cliente met

zichzelf en de haar omgevende wereld tot stand te bren-

gen. Indien dit begint te lukken (en bij haar was deze

benaderingswijze succesvol), wordt deze wijze van wer-

ken ook overgedragen op de groepsleiding. Dit is niet

alleen van invloed op het bevorderen van het genezings-

proces, maar bij terugval blijkt het tijdig toepassen van

deze methode de schade in hoge mate te beperken en

verloopt het herstel veel voorspoediger. Navraag bij de

groepsleiding een jaar na de behandeling leverde het

volgende beeld op:

‘De pretherapeutische oefeningen worden in de dage-

lijkse omgang met Leny toegepast als het moeilijk is

contact met haar te krijgen en als agressie dreigt op te

treden. Het effect van de behandeling is dat Leny meer

oogcontact geeft, ze meer naar mensen kijkt (zowel naar

bekende als minder bekende), waarbij het lijkt alsof ver-

anderingen bij mensen haar opvallen. Bijvoorbeeld

nieuwe kleren of een nieuwe bril komt ze even aanraken.

Is ze in een stemming waardoor ze voorheen op haar

kamer verbleef, dan constateren we nu een verschil in

heftigheid vergeleken met het verleden. Voorheen duwde

ze groepsleiding heftig weg, nu laat ze zich door middel

van de oefeningen goed begeleiden en blijkt ze zich sneller

prettig te voelen.De irritatie bij ons is verdwenen. Ze

wordt beter geaccepteerd en haar gedrag is beter te plaat-

sen en te begeleiden.’ Aldus het verslag van de

groepsleiding.

De toepassing van pretherapeutische reflecties sluitheel nauw aan bij zeer elementaire vaardigheden diede mens als baby al heeft.

Imiteren is een vaardigheid die bij kinderen van enkele

dagen oud al waargenomen kan worden. Dit betekent

dat de toepassing van pretherapeutische reflecties heel

nauw aansluit bij zeer elementaire vaardigheden die de

mens als baby al heeft. Een vaardigheid die ook aange-

toond is bij autistische en verstandelijk gehandicapte

mensen. Dit zou wel eens van groot belang kunnen zijn

voor het succes van pretherapie.Het betekent namelijk,

dat de therapeut bij de toepassing van de pretherapeu-

tische contactreflecties niet alleen aansluit bij heel ele-

mentaire restgedragingen die de client op dat moment

nog laat zien, maar ook een beroep doet op heel elemen-

taire vaardigheden die deze in potentie vanaf zijn

geboorte heeft.Wel verschillen deze betrekkelijk spon-

taan te ontwikkelen vermogens bij het zeer jonge kind

met die van de ernstig contactgestoorde client, doordat

bij laatstgenoemde die vermogens zodanig geblokkeerd

zijn, dat ze als het ware (opnieuw) gewekt moeten wor-

den.Wat de moeder doet bij het imiteren van de aanvan-

kelijk nog zeer beperkte uitingen van de pasgeborene om

zo tot een wederzijdse intersubjectiviteit te komen, doet

de therapeut bij de toepassing van pretherapeutische

reflecties. In beide gevallen wordt er aangesloten bij

gedragingen die zeer na aan de persoon zijn en waarvan

men mag verwachten dat die het eerst in aanmerking

komen om responsen uit te lokken. Daarnaast is het

imiteren nooit een zuiver imiteren, maar dit wordt ook

Psychopraxis (2003) 05:189–192 191

13

door het eigen congruente handelen gekleurd. Het zeer

jonge kind is in staat het imiterende gedrag van de ouder

wel als overeenkomend met het zijne, maar tegelijk als

verschillend van dat van hem te ervaren. Dit kan van

belang zijn voor het ontstaan van de Ik-Gij-relatie. Voor

degenen die pretherapeutische reflecties leren toepassen

is het van groot belang dat zij een ruime mate aan empa-

thisch vermogen hebben of leren verkrijgen en dat zij in

staat zijn congruent te (leren) handelen.

Noten

1 Voor meer informatie over achtergrond en toepassing van pre-therapie, zie o.a.: Peters H (1992) Psychotherapie bij geestelijkgehandicapten. Lisse: Swets & Zeitlinger; Peters H (1996) Toe-passing van Prouty’s pretherapeutische methodes in de behan-deling van geestelijk gehandicapten. Tijdschrift voororthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsycho-logie 21: 23-36; Prouty G (1994) Theoretical evolutions in

person-centered/experiential therapy. Applications to schizoph-renic and retarded psychoses. New York: Praeger; Fusek L(1991) New directions in client-centered therapy: practice withdifficult client populations. Illinois: Chicago Counseling andPsychotherapy Center;Werde D van (1990) Een contactmilieuvoor psychotische mensen: een toepassing van Dr. G.F. Prou-ty’s pretherapie. Psychiatrie & verpleging 66: 186-195

2 Peters (1992 en 1996), zie noot 13 De demonstratievideo is bij de auteur verkrijgbaar4 Zie Braten S (red) (1998) Intersubjective communication and emo-

tion in early ontogeny. Cambridge: Cambridge UniversityPress

5 Zie Braten (1998), zie noot 4.Met daarin o.a. ’Imitation and thereading of minds: perspectives from the study of autism, nor-mal children and nonhuman primates’ (A Whiten & J Brown)en ’Imitation in neonates, in older infants and in children withautism: feedback to theory’ (M Heimann)

6 Gergely G & Watson JS (1996) The social biofeedback theory ofparental affect mirroring. The development of self-awarenessand self-control in infancy. International journal of psychoana-lysis 77: 1181- 1212

192 Psychopraxis (2003) 05:189–192

13