Is dr. Google in the House?

• Voorwaarde voor behandeling

• Doel: minst schadelijke, kortste en goedkoopste weg naar de juiste diagnose

• Complexe diagnostiek is vaak internistisch van aard

WIDD: wat is de diagnose?

Zoektermen: High ferritine, cataract

• Hyperferritinaemia-cataract syndrome: worldwide mutations and ...

• - Vertaal deze pagina• door G Millonig - 2010 - Geciteerd door 15 -

Verwante artikelen• The hereditary hyperferritinaemia-cataract

syndrome (HHCS) is characterised by an autosomal dominant cataract and high levels of serum ferritin without iron ...

Trigger

Hypothese

Verificatie

Diagnostisch proces (vs patroonherkenning)

`Clues`

Dd

Effect behandeling

Diagnostische fouten

• Niet zeldzaam in klinische situatie• Op SEH 10-15% foute diagnoses• PA/ radiologie 2%

• Internisten scoren bij papieren casus slecht (JAMA 2013) en zij leiden aan zelfoverschatting– 118 internisten– Makkelijkere diagnoses 55% score; moeilijke 5%– Zelfvertrouwen 70% en 62%

Diagnostische fouten- Arts-gerelateerde -

Gebrek aan ervaring/herkenning/kennis geen of verkeerde triggerVoorkeur zeldzame aandoeningenMiskennen weinig prevalente aandoening

Onvoldoende/gebrekkige informatieTe veel deelspecialistisch denkenPremature closing

op verkeerde been gezet door je zelf/ anderen door recente ervaringen; door overmaat aan routine ontbreken continuïteit

Cognitive errors in diagnosis: Instantation, classification, and consequences JP KassirerAm J Med 1989

Diagnostische fouten- Methodisch -

A priori kans•verkeerde inschatting prevalentie van bepaalde aandoening•de comorbiditeit/ type patiënt (context) niet betrokken bij inschatting prevalentie •bovenmatige verwachting v. bepaalde typische presentatie

(`Atypical presentation of a common disease, is more common than a typical presentation of a an uncommon disease’)

A posterior kans (sensitiviteit/specificiteit)

•Vals-positieve test bij zeldzame ziektes komen veel voor (bv. ANF)

•Overschatten sensitiviteit van test (ten onrechte vroegtijdig uitsluiten bepaalde diagnose)

Casus MCH

• 49-jarige Hindoestaanse vrouw, DM; anemie; hypertensie

• R/ Tolbutamide; perindopril; simva; bisoprolol; esomeprazol

• Lang bestaand, toenemend in frequentie aanvallen van huiduitslag benen, koorts overgeven, ged 3-5dg.

• LO/ 38,4, purpura• Lab BSE 16 CRP 60 kreat 100 (50) L 3.2 Trombo’s N• Urine: leuco +++ eiwit ++, ery -

Pubmed• 3 hits TTP (2x), tumor necrosis receptor-1 alpha periodic

syndrome (kind v 4jr)• 7 hits TTP, SLE, FMF met H-S variant Google

• 24 miljoen resultaten (!) Pg 1-5: Henoch-Schonlein, TTP/ HUS, ITP, tumor necrosis receptor-1 alpha periodic syndrome (kind v 4jr)

• 36 miljoen resultaten : idem; (PAN, AML)

Zoektermen: recurrent fever purpura vomiting/ proteinuria

Work-up casus

• PA: leucocytoclastische vasculitis; IgA neg; M. Sweet> niet cf. hypothese

• Hep B, C, HIV, ANCA, ANF negatief• Laag C3, IgA, IgM

Dus Henoch-Scholein Purpura uitgelokt door• Uptodate: infecties, vaccinaties, medicatie• Pubmed: weinig info• Google: ACE-remmers (o.a.)• Google: zeldzaam kan ook leucopenie en laag C3>>>>> atypische presentatie van zeldzame ziekte bij volw

Dus…

• Google hielp beter bij opstellen differentiaal diagnose dan PubMed

• Veel hits, tijdrovend• Info Utdol, PubMed, Google ook gebruikt• Stop ACE-remmer nav Google (Wikipedia)• Diagnose `echt’ stellen lastig zeker als gouden

test ontbreekt

Casuïstiek (n=2): Spinnenbeten

• PubMed: negatieve search• Google: minstens 10 goede hits met open access

artikelen>> Cutaneous loxoscelism

Neth J Med, april 2013NTVG, juni 2009

• 23jr vrouw, tintelende vingers na beet• Spin tussen de olijfpotten• Segestria Florentina> geruststelling

Googling for a diagnosis—use of Google as a diagnostic aid: internet based study, BMJ 2006; 333: 1143-45

What is the evidence??

Case Records of the Massachusetts General Hospital Case 29-2013 — A 32-Year-Old HIV-Positive African Man with Dyspnea and Skin Lesions

N Engl J MedVolume 369(12):1152-1161

September 19, 2013

• 26 diagnostische casus in 2005• 3-5 zoektermen • selectie van 3 geschikste diagnoses• vergelijking met correcte diagnose

Case record

Google diagnosis Final diagnosis Google diagnosis correct?

5 Infective endocarditis Infective endocarditis Yes

6 Gastrointestinal bleed Linitis plastica with bowel obstruction No

7 Cushing's syndrome Cushing's syndrome secondary to adrenal adenoma Yes

8 Eosinophilic granuloma, osteoid osteoma Osteoid osteoma Yes

9 Extrinsic allergic alveolitis, tuberculosis, BOOP Hot tub lung secondary to Mycobacterium avium No

10 Amyotrophy Ehrlichiosis No

11 Tuberculosis, lymphoma Lymphoma Yes

•15/26 correct= 58%• Soms fout door onvoldoende specificatie

Opleidings instrument

• Medisch studenten (2) en co-assistent (1)• Diagnose a/d hand van een casus voor en na

gebruik van Google en PubMed (3 mogelijkheden).

1. 17 naar 21/26 goede antwoorden

2. 11 naar 12

3. 11 naar 13

Google/PubMed even nuttig gevonden

Eur J Intern Med. 2009 Dec;20(8):788-90.

Tactiek bij dr. Google

• Kies : specifieke, opvallende termen• Bij relatief unieke combinatie van klachten en

symptomen• Geschikter voor zeldzame ziektes dan voor

zeldzame presentaties van veel voorkomende aandoeningen

• Multimorbiditeit belemmering• Verificatie/ interpretatie door ervaren clinicus

Google’s griep trends

Andere mogelijkheden

• Chirurgische technieken op YouTube

• Vertalen

• Informatiemateriaal patiënt

• Opleidings doeleinden

• Google nuttig diagnosticum

Ervaren clinicus onmisbaar voor input en interpretatie