Intoxicaties op de SEHCorine de Jong Ziekenhuisapotheker in opleiding

|

InhoudWat is een intoxicatie?

Waarmee, hoe vaak en oorzaken: enkele feiten

Farmacokinetiek: veranderingen na intoxicaties

Algemene herkenning & behandeling intoxicatie

Vaak voorkomende intoxicaties met geneesmiddelen- Paracetamol, salicylaten, benzodiazepines, SSRI’s en TCA’s- Drugs

Intoxicaties bij kinderen- Huishoudmiddelen, nicotine, vitamine D

|

Toxicologie

Wat is een vergif?

|

Toxicologie

“Alles is vergif, alleen de dosis bepaald of het een geneesmiddel is of een toxische stof”

|

Intoxicaties

Intoxicatie: vergiftiging met een stof van buitenaf/ contact van het lichaam met een stof leidend tot schade

Verschillende oorzaken- Auto-intoxicatie (TS, psychiatrie)- Farmacotherapie (onjuiste dosering, interacties) - Arbeidsintoxicatie/ accidenten- Drugsgebruik (alcohol, GHB, XTC)- Internetgeneesmiddelen

Münchhausen by Proxy!

|

Intoxicaties

Intoxicatie: vergiftiging met een stof van buitenaf/ contact van het lichaam met een stof leidend tot schade

Verschillende oorzaken- Auto-intoxicatie (TS, psychiatrie)- Farmacotherapie (onjuiste dosering, interacties) - Arbeidsintoxicatie/ accidenten- Drugsgebruik (alcohol, GHB, XTC)- Internetgeneesmiddelen

Münchhausen by Proxy!

|

Intoxicaties: enkele getallenNVIC (Nationaal Vergiftingen Intoxicatie Centrum)

Kinderen tot en met 4 jaar en volwassenen van 18 tot en met 65 jaar vormden de grootste patiëntengroepen.

Bron: LIS & LMR via RIVM

|

Aandeel verschillende blootstellingsroutes(n=50.253)

|

Intoxicaties per productcategorie (n=44.720)

|

Type geneesmiddelen bij intoxicaties

|

1647 geslaagde zelfdodingen

overleden aan intoxicatieca 15% man (170)ca 30% vrouw (153)

|

Farmacokinetiek

“Wat het lichaam doet met het geneesmiddel”

De tijdsafhankelijke rol van:

A Administration (opname)

D Distributie (verdeling)

M Metabolisatie (omzetting)

E Eliminatie (uitscheiding)

|

ADME

AbsorptieDistributie

Metabolisme & Excretie

|

ADME

ADME bij kinderen kan afwijken van ADME bij volwassenen!ADME kan veranderen in het geval van een intoxicatie!

|

Kinetiek van geneesmiddelen bij intoxicaties

Absorptie Bij grote hoeveelheden tabletten/ capsules kan deze vertraagd zijnbv: valproinezuur: Tmax 1-3 uur (normaal) tot 18 uur bij intoxicatiePiekspiegel wordt later bereikt bij retard tabletten pas later symptomen!bv: tramadol capsules: 1-2 uur (gewoon) vs. 5-6.5 uur (retard)

Distributie Bij daling spiegel kan redistributie optredenbv: chronisch lithium stapeling in botten, schildklier en hersenen

Metabolisme Verzadiging (bv paracetamol)

Eliminatie Bij grote hoeveelheden kan eliminatie vertraagd worden, bv: fenytoine (enzymverzadiging)

|

Opvang van de geintoxiceerde patiënt

Hoe?

Waar op letten?

Welke acties?

|

Opvang van de geintoxiceerde patiënt

Doel

• Herkennen eventueel levensgevaar (ABC)

• Bevestigen intoxicatie ((hetero)anamnese)

• Identificatie toxine (farmatoxlab)

• Preventie van de toxische gevolgen (symptomatisch, antidotum)

• Prognose (observatie SEH, opname afdeling, MC/IC)

• Overwegen psychiatrische opvolging (psychiater in consult)

|

Opvang van de geintoxiceerde patiënt

Zo nodig ABC ondersteunen

Anamnese: wat, waarom, hoeveel, symptomen?

Klinische evaluatie + biochemie/ toxicologie- Bevestigen diagnose- Inschatten ernst

Starten therapie- Absorberen- Elimineren- Evt antagoneren- Observeren

|

Herkennen intoxicatie

Groep van symptomen en tekens

Toxische syndromen

Toxidromen

Vingerafdruk van een groep producten of toxines

|

Toxidromen

Hypnotisch-SedatiefOpioidenAnti-CholinergCholinergSympathicomimetischSerotonerg

|

Hypnotisch-Sedatief syndroom

Hyporeflexie - hypotonie - coma (evt. hallucinaties, agitatie) - hypotensie - hypothermie - oligurie – vasoplegie (verminderde CVD)

Sedativa (benzo’s, barbituraten) - ethanol

|

Narcotica/ Opioiden

Hypoventilatie – Hypothermie – Miosis - Hypotensie – Bradycardie-verminderde peristaltiek

Opiaten, heroine, methadon

|

Anti-Cholinerg

Delirium – Tachycardie - Droge rode huid / mucosa – Mydriasis - Urine-retentie - Verminderde peristaltiek/vertraagde maaglediging –Convulsies - Hartritme-stoornissen

Antihistaminica, antiparkinson middelen, antipsychotica, antidepressiva, atropine, spierverslappers, scopolamine

|

Cholinerg syndroom

Diarree en braken – Urine-incontinentie – Miosis – Longoedeem –Bradycardie – Emesis - Speekselvloed, tranen – Spierfasciculaties -

CZS depressie - convulsies

Nicotine - myasthenia gravis medicatie - carbamaten – organofosfaten –paddo’s

|

Sympathicomimetisch syndroom

Agitatie - angst - paranoia - convulsies - mydriase - hypertensie -hyperperistaltiek - droge mond – Hartritmestoornissen – hyperalert -

hyperthermie

Cafeïne - Theophylline - amfetamines -

Decongestiva,epinephrine

|

Serotonerg syndroom

Verward - myoclonus - tremor - hyperreflexie -diarree - koorts - trismus -zweten - hypersalivatie

Antidepressiva (SSRI’s) - MAO - TCA - valproaat -

LSD - psilo’s

|

Casus

De ambu komt binnen met een man die ze in de bosjes v/h Vondelpark hebben gevonden. Hij reageert niet en heeft een ademfrequentie van 6. Pupillen blijken pinpoint.

Onder welk toxidroom valt dit?

|

Casus

Een geagiteerde man komt de SEH opgelopen, hij kijkt continu om zich heen, wiebelt op zijn tenen en praat non-stop.

Onder welk toxidroom valt dit?

|

21-jr Franse toerist

Vrienden willen dat hij gezien wordt door arts: hij is ‘niet zo lekker’, heeft buikpijn, diarree en braakt

• Lethargische jongeman, vertelt niet wat er is gebeurd

• RR:95/65 mmHg, pols 49/min ra, T 35.7

• Miosis, tranende ogen

Welk syndroom?

|

Algemene behandeling intoxicaties geneesmiddelen

Absorptievermindering maagspoelenactief kool en laxans

Spiegelbepaling inschatting ernst intoxicatie aanpassing therapie

Symptoombestrijding bv epilepsie: benzodiazepines

Antidota alleen op indicatie

Eliminatieversnelling bv dialyse

|

Maagspoelen ?

|

Maagspoelen ?Alleen indien binnen het uur bij ernstige / levensbedreigende intoxicatie

- Inname van zeer veel tabletten- tot 6 uur na inname bij vertraagde afgifte

Nadelen:- Kans op maagperformatie, slokdarmschade- Kans op aspiratie (organische oplosmiddelen)

Totale darmspoeling

Indicatie: Indien andere therapieën (lijken) te falen, mits snel na innameuitgevoerd

Uitvoeren: PEG drank, 3-4 liter Klean-Prep®

Contra-indicatie: Darmperforatie of obstructie, ileus, klinisch significante maagdarmbloeding

Complicaties: Aspiratie, misselijkheid, braken, krampen, opblazen (vochtbalans, gewicht)

|

|

Actief kool?

Binnen het uur bij wakkere pt bij ernstige intoxicatie Binnen 4 uur bij middel met vertraagde afgifte bij wakkere patiënt0,5-1 gr / kg, zn herhalen bij ernstige intoxicatie of enterohepatische kringloop

|

Antidota

Opiaten naloxon

Benzo’s anexate (flumazenil)

Paracetamol acetylcysteine (fluimucil)

Coumarines Vit K

Sympaticomimetica’s benzo’s

Insuline glucose

|

Antidota

Opiaten naloxon

Benzo’s anexate (flumazenil)

Paracetamol acetylcysteine (fluimucil)

Coumarines Vit K (co-fact of vitamine K drank?)

Sympaticomimetica’s benzo’s

Insuline glucose

|

Geneesmiddelen: veel voorkomende intoxicaties

Paracetamol

Salicylaten

Opiaten (morfine, tramadol..)

SSRI’s (flouxetine, paroxetine..)

TCA’s (nortriptyline, amitriptyline, clomipramine, imipramine)

|

Paracetamol

Nummer 1 op lijst van geneesmiddel vergiftigingen

Fatale levertoxiciteit: door tijdige, adequate behandeling te voorkomen

Bij inname van een eenmalige dosis:> 70 mg/kg: acute toxische effecten>140 mg/kg: matig ernstige leverschade >200 mg/kg: ernstige leverschade

Paracetamol

|

Ernst intoxicatie paracetamol

|

Paracetamol: Klinisch beeld

Inname tot dag 2: NIETS!

Dag 2: gastro-intestinale klachten (braken, diarree, misselijkheid, anorexie, buikpijn)

Dag 1-4: klinisch manifeste leverschade/ insufficiëntie, stijging ALAT, ASAT, LDH, bilirubine

Dag 4-5: icterus, encefalopathie, stollingsstoornissen, coma

Dag 5-7: nierinsufficiëntie, metabole acidose

|

Paracetamol: Diagnose

Anamnese

Kinderen: Chronische intoxicatie geeft aspecifiek beeld; braken, lethargie, anorexie, temperatuurverlaging

- Spiegelbepaling paracetamol (niet eerder dan 4 uur na inname)- ALAT/ ASAT, zuurbase status, bloedbeeld, creatinine

|

Paracetamol: Behandeling

Absorptievermindering: - Maagspoelen- Actief kool en laxans

Eliminatieversnelling

Symptoombestrijding- Metabole acidose bestrijden

Antidotum- Acetylcysteine- Starten/continueren op basis van

spiegeluitslag paracetamol (4 uur na inname)

- allergie: methionine

Uren na inname

2420161284

Paracetamol mg/l200

100

80

60

40

20

10

8

6

4

Paracetamol behandeling

Acetylcysteine > gaat uitputting gluthathionvoorraad tegen

|

Salicylaten: Acetylsalicylzuur/ Aspirine

Toxische dosis: 100-150 mg/kgKinderen zijn zeer gevoelig voor effecten

Metabool- Bij milde intoxicaties tachypneu -> respiratoire alkalose, - Bij ernstiger intoxicatie tevens metabole acidose (salicylzuur) - Bij kinderen: alkalose wordt snel gevolgd door acidose

Gastrointestinaal: braken, evt. met bloed, misselijkheid, diarreeCZS visusstoornissen, oorsuizen, onrust, euforie, hallucinaties,

convulsies, delierMetabool hypoglykemieStollingsstoornissen/ nierfalen

|

Salicylaten: Diagnose & Behandeling

Diagnose: Anamnese / klinisch beeld

Behandeling:

Absorptievermindering: Actief kool en laxeren

Symptomatisch Correctie van de pH, herstel van vocht en elektrolyten balans staat op de voorgrond. metabole acidose bestrijden (bicarbonaat)Convulsies: diazepam, kinderen 0.1 mg/kg iv

Eliminatieversnelling: Alkaliniseren urine (bicarbonaat) tot pH 7,5-8,5 Zeer ernstig: dialyse is te overwegen

|

SSRI, TCA, AAPSSRI• Sufheid

• Eventueel QTc-tijd verlenging (bv citalopram)

• Serotonerg syndroom

• Cave mengintoxicatie (benzo’s, alcohol)

TCA: • vrijwel altijd QTc-tijd verlenging/ QRS verbreding

• Anticholinerg syndroom

• Tachycardie en hypertensie, daarna bradycardie, aritmieën, cardiale shock hypotensie

Quetiapine (Atypisch Antipsychoticum)• QTc-tijd verlenging

|

Drugs

XTC

GHB

welk toxidroom?

|

Drugs: Amfetamine (XTC)

Illegale productie: samenstelling/ concentratie variabelZeer snel effect

Symptomen: CZS: Agitatie, angst, hyperactiviteit, tremorenCardiaal: Tachyaritmieen, hypertensie, hyperthermie

Spiegelbepaling? DOA test drugs of abuse test

Behandeling; Agitatie: benzodiazepinesHyperthermie: koelen! Evt. dantroleen

|

Drugs: GHBGamma-hydroxy-boterzuur (GHB) Zoute smaak, goed te mengen met allerhande (zoete) drankjes (“date rape” drug). Makkelijk te maken met onder andere gootsteenontstopper!

Tmax na 20-60 minuten. Klinische effecten reeds na 5-15 minuten. T1/2 30 minuten.

10-40 mg/kg Eufoor, verhoogd libido, entacctogeen (verhoogde behoefte aan contact), kortdurende amnesie en hypotonie, duizeligheid en slaapinductie

40-70 mg/kg Misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, convulsies, hypothermie, algehele anesthesie (bewusteloosheid) met matige analgesie, gedurende 1-2 uur

> 70 mg/kg afname cardiac output, respiratoire depressie, insulten en/of coma

|

GHBKort na inname euforie en relaxatie.

• Kenmerkend bij overdosering: diep coma; soms binnen 15 minuten na inname (Glasgow Coma Scale 3).

• Ademhalingsdepressie.

• Spontaan ontwaken na 2-6 uur; vaak begeleid door kortdurend delier opvliegendheid en agitatie, braken.

Spiegelbepaling?

BehandelingOver het algemeen conservatief beleid, herstel binnen 2-6 uur na inname.

Luchtweg vrijhouden (braken).

DOA test

Andere labwaarden?

Alcohol

Alcoholische dranken, maar ook:aftershave, parfum, mondspoelingen, geneesmiddelen

Differentiaaldiagnose:Andere alcoholen (methanol, isopropanol etc.), diabetische keto-acidose

Absorptie snel en vrijwel volledig na orale inname. Tmax na 30-90 minuten

Grote interindividuele verschillen! Ras, “geoefende drinker”

Alcohol

Toxische waarde:1000 – 1500 mg/L: verminderde motorfunctie, evenwicht, coördinatie 1500 – 2500 mg/L: lethargie 3000 mg/L: stupor4000 - 5000 mg/L: coma, ademhalingsdepressie, hypothermie, potentieel

lethaal

1 promile = 1000 mg/L = 1 ‰

Alcohol in het verkeer:Voor de beginnend bestuurder is slechts 0,2 ‰ toegestaan (normaal 0,5 ‰).

Bepaling in het ziekenhuis uit volbloed

AlcoholHet klinische beeld is afhankelijk van de concentratie en de “gebruiker”.

Gastro-intestinaal: anorexie, misselijk, buikpijn, braken.

Renaal: hematurie en acute nierinsufficiëntie, hemorragische necrotiserende pancreatitis, leverfunctiestoornis (acute hepatitis)

Cardiopulmonaal: atriumfibrilleren, hypoventilatie, tachypneu (bij metabole acidose), respiratoire insufficiëntie; meestal als late symptomen: AV-block, bradycardie, hypotensie.

Neurologisch: depressie CZS, slaperigheid, duizeligheid, verwardheid, spraakstoornis (“dubbele tong”), insulten, coma, hersenbloeding (meestal na trauma, subduraalhematoom), hypotonie, ataxie.

Endocrien/Vloeistof/elektrolyten: hypokaliaemie en hypomagnesiemie, keto-acidose, lactaat-acidose, hypoglycemie (ontstaat tot 6 uur na inname),

Alcohol

Symptomatische therapie: voorkom aspiratie, bewaak ademhaling en ritme, corrigeer elektrolyten/hypoglycemie (glucose), insulten (diazepam intraveneus).

AbsorptieverminderingBraken/maagspoelen/actieve kool: niet zinvol zonder indicatie co-ingestie.

EliminatieversnellingHemodialyse is zeer effectief, overwegen bij levensbedreigende intoxicatie of indien de patiënt verslechtert onder maximaal ondersteunende therapie: ademhalings-depressie, coma, ritmestoornissen, ernstige keto-acidose (pH<7).

> 4000-5000 mg/L indien de patiënt niet gewend is alcohol te drinken. Eventueel ook ter ondersteuning klaring bij ernstige leverfunctiestoornissen. Coma allen is geen indicatie voor dialyse.

|

Intoxicaties bij kinderen

Huishoudproducten (0-4 jaar)- Jaarlijks tot gemiddeld 1.600 behandelingen op SEH en 1.100 ziekenhuisopnames- Denk aan: schuimende middelen zoals wasmiddel, chloor, zuren/basen, vochtvreter,

insecticide

Medicatie (van familieleden)- Veel voorkomend: paracetamol, vitamine D, salicylaten, NSAIDs, benzodiazepines,

TCA’s

Drugs - Nicotine - Amfetamines (Methylfenidaat/ Ritalin)

In de natuur- Taxus, paddenstoelen…

|

Huishoudmiddelen

|

|

Top 10 (RIVM)

|

Vitamine DVitamine D: - Skeletopbouw en -instandhouding, onder andere door handhaving van de

calcium/fosfaatspiegel. - Normale suppletie: 0-4 jaar: 400 IE per dag- Maximale dagdosering bij rachitis: 1000-2000 IE/dag voor max 4 weken

Intoxicatie: - Hypercalciëmie (2 tot 8 dagen na toediening)

vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, dorst, misselijkheid, braken en diarree

- Dosering: 1 druppel = 40 IE (10 druppels = 400IE)- Hypercalciemie gemeld vanaf 10.000 IE (250 druppels!)- Bloed: concentratie van boven de 0,105 mg/L - Calciferol (actieve metaboliet)

|

Vitamine D intoxicatie bij 2 jarig jongetjeDoor moeder naar ziekenhuis gebracht, kindje heeft buikpijn, overgeven, obstipatie en lethargie. Tevens hypertensie

- Bloedonderzoek wees uit dat de serum calciumconcentratie 14,4 mg/dL bedroeg en de vitamine D-concentratie 106 ng/mL. - Navraag bij de moeder gaf de oorzaak hiervan; het kind kreeg sinds een aantal dagen een vitamine D2-suplement. Per ongeluk had de moeder het kind 4 dagen lang een overdosering van 600.000 IE per dag gegeven.

Verloop: Opname gedurende 2 weken: 5% glucose infuus, furosemide, calcitonine en hydrocortison. Gedurende 3 tot 4 maanden geen vitamine D-bevattende producten en niet in de zon.

|

Vitamine D behandeling

Water laten drinken (geen melk!) Toedienen van geactiveerde kool

vitamine D accumuleert in het vetweefsel en komt daaruit langzaam vrij (halfwaardetijd kan langer dan 6 maanden zijn) na intoxicatie enige tijd (maanden) geen vitamine D inname

Bestrijden hypercalciemie (rehydratatie, bisfosfonaat, calcitronine)

|

Huishoudmiddelen

wat is ‘gevaarlijk’?

schuimende middelen

zuren/ basen

Koolwaterstoffen met lage viscositeit (olie/benzine ed)

Cosmetica, papier, kaarsen, gips, potloden, (water)verf weinig toxisch

|

HuishoudmiddelenReinigingsmiddelen corrosief en schuimend (pH > 10)Bijvoorbeeld: vaatwasmiddelen, afwasmiddelen, allesreinigers, wasmiddelen

Bevatten:(1) corrosiva, bv NaOH (oa waterontharders) irritatie van slijmvliezen, misselijkheid, braken en buikpijn, tot etsingen, necrose, perforatie en stenose

(2) detergentia of zepen schuimende werking kleine kans op aspiratie (chemische aspiratiepneumonitis)

(3) Additiva (bv parfum, vulmiddel, stabilisatoren) beperkte toxiciteit

|

Behandeling huishoudmiddelen

De mond spoelen met water Water laten drinken Kinderen circa 100-150 mL (niet teveel!)

Niet laten braken en niet maagspoelen Niet toedienen van geactiveerde kool

Bij schuimende middelen: Toedienen van anti-schuimvormers (klontje boter of koffiemelk)

Bij vermoeden van ernstige corrosieve werking direct oesofagoscopie uitvoeren

|

Casus

Ingestie van een onbekende hoeveelheid onverdund vaatmachinemiddel door een 16 maand oud meisje leidde direct na ingestie tot hoesten en braken.

Het kind kreeg melk te drinken, waarna het opnieuw braakte. Bij opname werden lesies van de mond gezien. In korte tijd ontwikkelde zich stridor en ernstige ademhalingsproblemen. Scopie toonde 3e graads lesies van de orofarynx. Nasotracheale-intubatie was nodig gedurende 3 dagen. Het kind werd 11 dagen na ingestie ontslagen.

Het kind werd niet aangeboden voor de geplande vervolgscopie 3 weken na de ingestie

|

“Bleek”

Chloor natriumhypochloriet

Voorbijgaande aard: braken, buikpijn, misselijkheid. functiewijzigingen in de luchtwegen

Bij kinderen: accidentele ingestie (volwassenen suïcidale uitingen)

Bij beschadigde slijmvliezen of beschadigde huid kunnen eventueel systemische verschijnselen optreden.

|

Petroleumproducten met een lage viscositeit.

Lampenolie, aanstekervloeistof, terpentine, benzine, teak olie, wasbenzine

Aspiratie (+ chemische pneumonitis) prikkelhoest, bronchospasme, dyspnoe & koorts.

niet afhankelijk van ingenomen hoeveelheid

Aspiratie van enkele milliliters kan al levensbedreigend zijn.

Thoraxfoto!

Effecten op het centrale zenuwstelsel: Meestal secundair door hypoxie

1ste fase stimulatie CSZ (opwinding, onrust, euforie, hoofdpijn)

2de fase depressie CZS (sufheid, coma, ademhalingsdepressie)

maagklachten, misselijkheid, braken

Behandeling laagvisceuze middelen

Ondersteuning ademhaling

Geen actieve kool/maagspoelen (aspiratie!)

Niet laten braken

Prognose is gunstig, in de regel volledig herstel

|

|

Huishoudmiddelen

Schuimende middelen toedienen vetNIET laten braken

Zuren/ basen NIET laten braken

Koolwaterstoffen met lage viscositeit (oa wasbenzine, lampenolie)NIET laten braken

|

Tabak of nicotine

Sigaretten (13-19 mg) Sigaren (15-40 mg)

Zeer toxisch: LD (volwassenen) = 40 mg

Tolerantie

Bij kinderen kan het opeten van 1 sigaret fataal aflopen

Symptomen: bleekheid, zweten, misselijkheid, braken, diarree, tremor, verwardheid, aritmie, collaps, convulsies, respiratoire paralyse (centraal + perifeer) dood

Behandeling: voornamelijk hemodynamische ondersteuning

|

Wat te doen bij intoxicatie?

Anamnese: wat is er gebeurd? Lege strips?

Contact zoeken dienstdoende ziekenhuisapotheker!informatie over ernst intoxicatie en behandeladvies

Maagspoelen: zeer beperkte waarde, afhankelijk van leeftijd kind en geneesmiddelNOOIT bij bijtende stoffen

Actief kool en laxans: indien nodig: kan een kind het opdrinken?