Een ernstige metformine intoxicatie - Acute...
Transcript of Een ernstige metformine intoxicatie - Acute...
1
Een ernstige metformine intoxicatie
M. Olde Bekkink & A. Esselink
AIOS Interne geneeskunde
12 april 2013
2
Casus – 43 jarige patiënte
RvO/ Metformine intoxicatie
Voorgeschiedenis
Diabetes mellitus type 2
Nefrolithiasis
Medicatie
Metformine 3 dd 850 mg
Gliclazide 1 dd 80 mg
.
2
3
Anamnese
• Om 15.00 uur ingenomen:
• 80 tabletten metformine 850 mg
• 10 tabletten gliclazide 80 mg
• 2 tabletten oxazepam 10 mg
• Om 18.00 aangetroffen door familie, na sms van patiënte aan
schoonzus
3
Eerste presentatie op SEH
Binnenkomst om 19.00 uur, 4 uur na inname medicatie
Algemene indruk: patiënte is suf, misselijk en braakt
A: Vrij, Sat 100% O2-
B: AF 21/min, VAG bdz
C: RR 145/90, pols 94/min. ECG: SR 108/min, nl geleiding.
D: E3M6V4, PEARL
E: Bleke vrouw, temp 37.2
Laboratorium
Anion gap?
Laboratorium
Anion gap = Na - Cl + HCO3- = 141- 103 -11= 27
High anion gap metabole acidose lactaat acidose
7
Behandeling lactaatacidose?
• Vullen?
• Start actieve kool?
• Laxeren magnesiumoxide?
• Dialyse?
7
8
Werking metformine
8 *www.medshape.org
9
Farmacokinetiek metformine
Absorptie
• Onvolledig
• Biologische beschikbaarheid: 40-60%
Tmax
• Na 1-3 uur
T1/2
• 1,5 - 6,5 uur
Vd
• 60-1950 L
9
10
Farmacokinetiek metformine (2)
Eliminatie
• Klaring gemiddeld 450-540 ml/min
• 90% binnen 24 uur
• Nierinsufficiëntie: verlenging T1/2 ~ afname kreatinineklaring
• Geen binding aan plasmaeiwitten of uitscheiding door lever of gal
10
*1. Monografie metformine. www.toxicologie.org.
11
Metformine & lactaatacidose
Verminderde klaring
-Remming lactaatomzetting in de lever (gluconeogenese) stijging
lactaatconcentratie
11
* Howlett HC et al. A risk-benefit assessment of metformin
in type 2 diabetes mellitus. Drug saf. 1999;489-503.
12
Metformine & lactaatacidose (2)
• Verhoogde aanmaak
Remt mitochondrial respiratory chain complex 1 in de darm
Niet-oxidatieve glucosestofwisseling in de darm & lokale vorming
van lactaat stijgen
verhoogd aanbod lactaat aan de lever via de vena portae1
• Predisponerende factoren:
-leverlijden
-nierinsufficiëntie -sepsis
-cardiopulmonale aandoeningen
12
*1. Spiller HA. Management of antidiabetic medications in overdose. Drug Saf. 1998;19:411-24.
2. Howlett HC et al. A risk-benefit assessment of metformin in type 2 diabetes mellitus. Drug saf. 1999;489-503.
13
Klinisch beeld metformine intoxicatie
• Geen duidelijke relatie met spiegel
• Geen antidotum
13
Kliniek metformine intoxicatie
Buikpijn
Misselijkheid
Braken
Diarree
Bewustszijnsdaling
Agitatie
Bradycardie
Tachycardie
Tachypnoe
Visusstoornissen
* Monografie metformine. www.toxicologie.org.
*. Salpeter S et al. Risk of fatal and non-fatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus (cochrane review)
Cochrane database Syst Rev 2010; (1) : CD002967.
Hoe deze intoxicatie te behandelen?
• Doelen?
• Verminderen absorptie metformine
• Metformine klaring vergroten
• Lactaatacidose opheffen
Marleen Olde BekkinkM de Wijs, D Yakar, J Plato, J Bromm , E Duran en
M Olde Bekkink 4/22/201307-03-2008 14
15
Eliminatie lactaat
• Renaal
-Vrije filtratie
- Nagenoeg volledige resorptie
- Excretie via de nier < 2%
• Hepatogeen
15
*Bellomo R, Bench-to-bedside review: lactate and the kidney. Crit care 2002
Lactaat Pyruvaat
*Vorming glucose
*Vorming alanine
*Opname in mitochondria
16
Behandeling
Algemeen
• Bewaken vitale functies/hemodynamiek
• Hypoglycemie glucose 50% oplossing
Absorptievermindering
• Actieve kool
• Darmlavage (gereguleerde afgifte tabletten)
Eliminatieversnelling
• Hemodialyse 68-170 ml/min
• CVVH 50 ml/min
16
17
Behandeling (2)
Correctie pH
• pH > 7.1 geen actie
• pH < 7.1 natriumbic 8.4% overwegen
Spiegel bepaling
• Niet routinematig
• Behandeling op geleide van lacaat en kliniek
Observatie
• Tenminste 8 uur*
17 * Monografie metformine. www.toxicologie.org.
18
Klaring metformine
18
+
CVVH 50 ml/min
+
Hemodialyse 150 ml/min
450ml/min 450ml/min 450ml/min
Netto klaring 450 ml/min 500 ml/min 600 ml/min
T1/2 3 uur 2 uur 45 min 2 uur 15 min
19
Terug naar de casus
Behandeling
• Opname IC
• Start actieve kool
• Start CVVH (bicarbonaat)
19
20
Beloop
20
Start
CVVH
Start
dialyse
21
Beloop
21
22
Take home messages
• Metformine veroorzaakt lactaatacidose, ook zonder
predisponerende factoren
• Prognose van metformine intoxicatie is over het algemeen
goed
• Kliniek: misselijk, braken en diarree
• Behandeling
• Actieve kool
• Bij nierinsufficiёntie hemodialyse
• Bij ernstige lactaatacidose overweeg hemodialyse
22
23
Vragen?
23