Een ernstige metformine intoxicatie - Acute...

23
1 Een ernstige metformine intoxicatie M. Olde Bekkink & A. Esselink AIOS Interne geneeskunde 12 april 2013

Transcript of Een ernstige metformine intoxicatie - Acute...

Page 1: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

1

Een ernstige metformine intoxicatie

M. Olde Bekkink & A. Esselink

AIOS Interne geneeskunde

12 april 2013

Page 2: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

2

Casus – 43 jarige patiënte

RvO/ Metformine intoxicatie

Voorgeschiedenis

Diabetes mellitus type 2

Nefrolithiasis

Medicatie

Metformine 3 dd 850 mg

Gliclazide 1 dd 80 mg

.

2

Page 3: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

3

Anamnese

• Om 15.00 uur ingenomen:

• 80 tabletten metformine 850 mg

• 10 tabletten gliclazide 80 mg

• 2 tabletten oxazepam 10 mg

• Om 18.00 aangetroffen door familie, na sms van patiënte aan

schoonzus

3

Page 4: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

Eerste presentatie op SEH

Binnenkomst om 19.00 uur, 4 uur na inname medicatie

Algemene indruk: patiënte is suf, misselijk en braakt

A: Vrij, Sat 100% O2-

B: AF 21/min, VAG bdz

C: RR 145/90, pols 94/min. ECG: SR 108/min, nl geleiding.

D: E3M6V4, PEARL

E: Bleke vrouw, temp 37.2

Page 5: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

Laboratorium

Anion gap?

Page 6: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

Laboratorium

Anion gap = Na - Cl + HCO3- = 141- 103 -11= 27

High anion gap metabole acidose lactaat acidose

Page 8: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

8

Werking metformine

8 *www.medshape.org

Page 10: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

10

Farmacokinetiek metformine (2)

Eliminatie

• Klaring gemiddeld 450-540 ml/min

• 90% binnen 24 uur

• Nierinsufficiëntie: verlenging T1/2 ~ afname kreatinineklaring

• Geen binding aan plasmaeiwitten of uitscheiding door lever of gal

10

*1. Monografie metformine. www.toxicologie.org.

Page 11: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

11

Metformine & lactaatacidose

Verminderde klaring

-Remming lactaatomzetting in de lever (gluconeogenese) stijging

lactaatconcentratie

11

* Howlett HC et al. A risk-benefit assessment of metformin

in type 2 diabetes mellitus. Drug saf. 1999;489-503.

Page 12: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

12

Metformine & lactaatacidose (2)

• Verhoogde aanmaak

Remt mitochondrial respiratory chain complex 1 in de darm

Niet-oxidatieve glucosestofwisseling in de darm & lokale vorming

van lactaat stijgen

verhoogd aanbod lactaat aan de lever via de vena portae1

• Predisponerende factoren:

-leverlijden

-nierinsufficiëntie -sepsis

-cardiopulmonale aandoeningen

12

*1. Spiller HA. Management of antidiabetic medications in overdose. Drug Saf. 1998;19:411-24.

2. Howlett HC et al. A risk-benefit assessment of metformin in type 2 diabetes mellitus. Drug saf. 1999;489-503.

Page 13: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

13

Klinisch beeld metformine intoxicatie

• Geen duidelijke relatie met spiegel

• Geen antidotum

13

Kliniek metformine intoxicatie

Buikpijn

Misselijkheid

Braken

Diarree

Bewustszijnsdaling

Agitatie

Bradycardie

Tachycardie

Tachypnoe

Visusstoornissen

* Monografie metformine. www.toxicologie.org.

*. Salpeter S et al. Risk of fatal and non-fatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus (cochrane review)

Cochrane database Syst Rev 2010; (1) : CD002967.

Page 14: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

Hoe deze intoxicatie te behandelen?

• Doelen?

• Verminderen absorptie metformine

• Metformine klaring vergroten

• Lactaatacidose opheffen

Marleen Olde BekkinkM de Wijs, D Yakar, J Plato, J Bromm , E Duran en

M Olde Bekkink 4/22/201307-03-2008 14

Page 15: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

15

Eliminatie lactaat

• Renaal

-Vrije filtratie

- Nagenoeg volledige resorptie

- Excretie via de nier < 2%

• Hepatogeen

15

*Bellomo R, Bench-to-bedside review: lactate and the kidney. Crit care 2002

Lactaat Pyruvaat

*Vorming glucose

*Vorming alanine

*Opname in mitochondria

Page 20: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

20

Beloop

20

Start

CVVH

Start

dialyse

Page 21: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

21

Beloop

21

Page 22: Een ernstige metformine intoxicatie - Acute Internistenacuteinternisten.nl/wp-content/uploads/2012/12/Metformine-intoxicatie.pdf · Klinisch beeld metformine intoxicatie • Geen

22

Take home messages

• Metformine veroorzaakt lactaatacidose, ook zonder

predisponerende factoren

• Prognose van metformine intoxicatie is over het algemeen

goed

• Kliniek: misselijk, braken en diarree

• Behandeling

• Actieve kool

• Bij nierinsufficiёntie hemodialyse

• Bij ernstige lactaatacidose overweeg hemodialyse

22