Intake-formulier (online versie)
2
Intakeformulier Actum bewindvoering Postbus 373 • 3700 AJ Zeist • tel. 030 - 290 1183 • [email protected] • www.actumbewindvoering.nl *omcirkelen wat van toepassing is (* bij de online versie de keuzevakjes aanklikken) Intakeformulier PERSOONSGEGEVENS Naam aanvrager Voorletters Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel E-mail-adres Geboorteplaats Geboortedatum BSN Burgerlijke staat Naam partner Voorletters Nationaliteit Geboorteplaats Geboortedatum BSN Telefoon Mobiel E-mail-adres Woonsituatie GEGEVENS THUISWONENDE KINDEREN naam Geboortedatum M / V* Dagbesteding 1. 2. 3. 4. INKOMSTEN Naam organisatie / werkgever Bedrag per maand € € € € VASTE LASTEN Naam organisatie Bedrag per maand € € € € € € € € € € € € €
Transcript of Intake-formulier (online versie)
Intakeformulier Actum bewindvoeringPostbus 373 • 3700 AJ Zeist • tel. 030 - 290 1183 • [email protected] • www.actumbewindvoering.nl
*omcirkelen wat van toepassing is (* bij de online versie de keuzevakjes aanklikken)
Intakeformulier
PERSOONSGEGEVENSNaam aanvrager Voorletters Nationaliteit
Adres Postcode Woonplaats
Telefoon Mobiel E-mail-adres
Geboorteplaats Geboortedatum BSN
Burgerlijke staat
Naam partner Voorletters Nationaliteit
Geboorteplaats Geboortedatum BSN
Telefoon Mobiel E-mail-adres
Woonsituatie koopwoning* huurwoning*
GEGEVENS THUISWONENDE KINDERENnaam Geboortedatum M / V* Dagbesteding
1. M / V*
2. M / V*
3. M / V*
4. M / V*
INKOMSTEN Naam organisatie / werkgever Bedrag per maand
€
€
€
€
VASTE LASTEN Naam organisatie Bedrag per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Intakeformulier Actum bewindvoeringPostbus 373 • 3700 AJ Zeist • tel. 030 - 290 1183 • [email protected] • www.actumbewindvoering.nl
*omcirkelen wat van toepassing is (* bij de online versie de keuzevakjes aanklikken)
VERZEKERINGENSoort verzekering Naam organisatie / verzekeraar Bedrag per maand
Zorgverzekering €
Aansprakelijkheid €
Inboedel €
Uitvaart €
Auto €
€
BANKREKENINGENBank Rekeningnummer Saldo
€
€
€
€
(EVENTUELE) SCHULDEN Naam organisatie Bedrag per maand
€
€
€
€
€
€
IMMATERIËLE ASPECTENHeeft u in het verleden financiële hulpverlening gehad? J / N* Naam instantie
Wat verwacht u van de bewindvoerder?
Wat zijn uw doelstellingen?
Nadere informatie die u van belang vindt voor de bewindvoerder:
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze van Actum bewindvoering. Datum: Datum:
Plaats: Plaats:
Handtekening Handtekening aanvrager: partner:
