Inspuiten van insulineInspuiten van insuline

de kunst van de techniek

Michiel Van DammediabetesverpleegkundigeAZ Groeninge – Kortrijk

O.C. De Vonke te HeuleLagaeplein 24 - 8501 Heule

dinsdag 20 november 2007 om 20 uur

subcutaan (sc) inspuiten van insuline

Het gaat niet over• Benzine inspuittechniek

• IV en IM toedienen van medicatie

• Infuusbeleid

• Plaatsen van katheder van een insuline pomp

• Wat: insuline, glucagon• Waar: inspuitlijnen op buik en dij• Wanneer: vóór de maaltijd,

op een vast tijdstip• Wie: de patiënt• Waarom: optimale glucosespiegel• Hoe: loodrecht, zonder plooivorming

naaldhygiëne• Hoeveel: afhankelijk van

Wat?Insulines

Door het bos de bomen

Wat hebben we :

• Novo Nordisk– Actrapid– Insulatard– Mixtard 30, 50– Novomix 30– Novorapid– Levemir

• Sanofi/Aventis– Lantus– Apidra

• Ely Lilly– Humuline Regular, Humuline NPH– Humalog Mix 25-50– Humalog

Wat hebben we ?

• Humane Insulines– Actrapid, Insulatard, Mixtard– Humuline regular, Humuline NPH, Humuline 30/70

• Insuline analogen – Lantus, Levemir– Novorapid, Apidra, Humalog

• Mix analogen en humane– Humalog Mix 25-50– Novomix 30

Wat hebben we ?

• Snelwerkende insulines– Humuline regular, Actrapid

• Ultrasnelwerkende insulines– Novorapid, Humalog, Apidra

• Menginsulines :– Humuline 30/70, Mixtard – Novomix, Humalog Mix

• Traagwerkende insulines : – Insulatard, Humuline NPH

• Ultratraagwerkende insulines : – Lantus, Levemir

Wat hebben we ?

• Systeem met 1 injectie• Systeem met 2 injectie• Systeem met 3 injecties• Systeem met 4 of meer injecties• Alles met of zonder biguaniden

Systeem met 1 injectieSysteem met 1 injectie

Gemakkelijk

Soms reeds effectief

Weinig gewichtstoename

Geen conventie

2 injecties

Mixed preparaten Werken 12 uur Verschillende mengsels NIET AANPASSEN Wel tussenmaaltijden, VASTE uren Conventie Groep 3 Gemakkelijk, maar soms minder goed

resultaat

bifasische insuline aspart suspensie

NovoMix® 30

• start van de werking: 10 tot 20 min

• maximaal effect: 1 tot 4 uur

• basale werkingsduur: tot 24 uur

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

NOVOMIX analoog met bifasische werking

4 injectiesBasaal-Bolus Regime Basaal-Bolus Regime

Geindiceerd wanneer HbA1C >7% onder 2 injecties

• Insuline– Actrapid/insulatard//Regular/NPH– Lantus/Levimir/Apidra/Novorapid of Humalog

• Orale antidiabetica– stop sulfonylurea– verder metformin voor gewichtsreductie

Individueel schema

Insulinedagprofiel bij een niet diabeticus

0

10

20

30

40

50

60

70

0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600

Insu

lin

(mU

/l)

Normal free insulin levels(Mean)

Meals

Adapted from Polonsky et al. 1988

Time of day

DinnerBreakfast Lunch

Insulinedagprofiel bij een niet diabeticus

Structure of insulin detemir – Levimir®

Actieprofielen van de verschillende insulinesActieprofielen van de verschillende insulinesPl

asm

a in

sulin

leve

l

Regular, 6-8 h

NPH, 13-16 h

Ultralente, 18-24 h

Time (h)

Glargine, 24 h

Aspart, lispro, glulisine, 2-5 h

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240

NPH=neutral protamine Hagedorn.

Basaal bolus systeem

Slechts zinvol als de dosis snelwerkende (NovoRapid / Humalog / Apidra) wordt aangepast

< 60 : - E60-80 : - E80-150 : BASIS150-200 : + 1 E200-250 : + 2E250-300 : + 3 E300-350 : + 4 E

Basaal Bolus systeem

Ook aan te passen volgens– Speciale maaltijden Bvb + 2 E- Speciale inspanningen Bvb - 2 E

NIET ETEN = GEEN NovoRapid SPUITENPATIENT MOET NIET ETENPATIENT MAG ETEN WANNEER HIJ WIL

Basaal Bolus systeem

Lantus : – VASTE Dosis – VAST MOMENT van de dag:

Patient kiest dit moment

1. Basaal bolus systeem

Hoe weten we nu of de dosis van Lantus JUIST IS? - doel : ‘s morgens onder de 120 mg/dlIndien NIET : verhogen we wekelijks de dosis van LantusIndien nachtelijke hypo’s: verminderen van de dosis Lantus

2. Basaal bolus systeem

NOVORAPID/HUMALOGWerkt 2 uur : de postprandiale meting bepaalt dus of de dosis juist is.indien hypo’s in de loop van…verminderen van de BASIS dosisindien te hoog: BASIS dosis te weinig

Aanpassingschema voor insuline (vier-spuitenschema)

Nuchter Middagmaal AvondmaalNovoRapid NovoRapid NovoRapid Lantus

< 60 < 60< 70 Basis - 1 Basis - 1 Basis - 1 14 < 70 70-130 8 8 8 14 70-130130-180 Basis + 1 Basis + 1 Basis + 1 14 130-180180-230 Basis + 2 Basis + 2 Basis + 2 14 180-230230-280 Basis + 3 Basis + 3 Basis + 3 14 230-280280-330 Basis + 4 Basis + 4 Basis + 4 14 280-330> 330 Basis + 5 Basis + 5 Basis + 5 14 > 330

200 cc fruitsap (met rietje toedienen)

Aanpassen - type 1

Welke schema’s

• 3 x ? E NovoRapid en ? E Lantus om ? Uur• 3 x ? E NovoRapid en ? E Levimir om ? Uur• 3 X ? E Humalog en ? E Lantus om ? Uur• 3 x ? E Apidra en ? E Lantus om ? Uur• ‘s morgens ? E Mixtard 30 en ‘s avonds ? E

Mixtard 30• ‘s morgens ? E NovoMix 30 en ‘s avonds ? E

NovoMix30• ‘s morgens ? E Humalog Mix 25 en ‘s avonds ?

E Humalog Mix 25• voor iedere maaltijd ? E NovoMix 30

WatGlucaGen®

Kostprijs ………………..……………… € 28,46Prijs terugbetaald ................................ € 7,11Prijs terugbetaald voor WIGW ............ € 4,27

Wat is GlucaGen?

GlucaGen Hypokit bestaat uit een opvallende oranje noodverpakking met:

• een flacon met 1 mg GlucaGen poeder (glucagonhydrochloride) 

• een voorgevulde spuit met oplosmiddel (steriel water voor injectie)

• een duidelijke gebruiksaanwijzing in het deksel van de verpakking.

Voor wie is GlucaGen bedoeld?

GlucaGen wordt gebruikt bij de behandeling van een te laag suikergehalte in het bloed (gaat gepaard met hongergevoel, zweten, duizeligheid en hartkloppingen (ernstige hypoglykemieën)), dat kan optreden wanneer u diabetes heeft en hiervoor met insuline wordt behandeld.

Wat is de werking van GlucaGen?

Glucagen is een bloedglucoseverhogend (bloedsuikerverhogend) middel dat helpt bij het vrijmaken van glucose in het bloed vanuit leverglycogeen.

• Bij reactieve hypoglykemie en hypoglykemie na gastrectomie zijn dieetmaatregelen dikwijls voldoende. Bij falen ervan kan toediening van acarbose nuttig zijn.

• Bij iatrogene hypoglykemie volstaat bij de bewuste patiënt orale toediening van snel resorbeerbare koolhydraten, gevolgd door langzaam resorbeerbare koolhydraten.

• Bij hypoglykemisch coma moet men glucose intraveneus toedienen (10 à 15 g, indien nodig te herhalen). Dikwijls worden ampullen aan 3 of 5 g/10 ml gebruikt. Gezien het irriterend karakter van dergelijke hypertone oplossingen, geven sommige artsen de voorkeur aan weinig geconcentreerde oplossingen: deze zijn minder irriterend, maar men moet een groter volume toedienen.

• Bij hypoglykemie door insuline met bewustzijnsverlies kan ook glucagon subcutaan of intramusculair 0,5 tot 1 mg toegediend worden: bij deze lage doses worden als ongewenste effecten alleen nausea en braken gezien. Het nut van toediening van glucagon bij hypoglykemie door hypoglykemiërende sulfamiden wordt betwist.

Waar?Inspuitlijnen

Waar• Weten op welke plaats in te spuiten en hoe de

injectieplaatsen af te wisselen is belangrijk en zal bijdragen tot meer veilige, comfortabele en doeltreffende injecties.

• Een aantal injectieplaatsen is geschikt voor de subcutane injectie van insuline omdat ze gemakkelijk toegankelijk zijn, verwijderd zijn van zenuwen en belangrijke bloedvaten en uiteraard omwille van de aanwezigheid van subcutaan weefsel.

4 x inspuiten per dag• ‘s morgens: een horizontale buiklijn, 5 cm

boven de navel

• ‘s middags: een horizontale buiklijn, ter hoogte van de navel

• ‘s avonds: een horizontale buiklijn, 5 cm onder de navel

• voor slapen: in de dij

2 x inspuiten per dag

• ‘s morgens: in de dij

• ‘s avonds: een horizontale buiklijn

Let op

Ieder inspuitmoment heeft zijn inspuitlijnen

Waarom spuiten we niet in de arm

• De armzone is te klein voor 7 inspuitingen

• De armspieren liggen zeer oppervlakkig

• De armspieren gebruiken we constant

• per uitzondering - restaurantbezoek

Wanneer?

vóór de maaltijd,

op een vast tijdstip

Wanneer:• Analoge snelwerkende insulines spuiten

we NA de maaltijdbij vetrijke maaltijden, wanneer de glucose

zeer traag wordt opgenomen in het bloed vb. frieten

als de Kh hoeveelheid van de maaltijd moeilijk is in te schatten

Wanneer:• per uitzondering kan een bijkomende

inspuiting snelwerkende insuline gegeven worden bv bij een zondagnamiddagtractatiebv bij een verjaardag– Opgelet voor een stijgend lichaamsgewicht

• soms gebruiken schoolgaande kinderen een bijkomende inspuiting om 16 uur

• soms een bijkomende injectie snelwerkende insuline nodig voor het slapengaan

Wanneer:• Bij het uit eten gaan met een meergangen

menu2/3 van de normale maaltijdhoeveelheid voor

de aperitief2/3 van de normale maaltijdhoeveelheid voor

het hoofdgerecht

Wanneer:• De langwerkende analogen (Lantus en

Levimir) woren op een vast tijdstip gegeven – liefst voor het slapengaanbv om 22 uur 30 (marge van 22 u tot 23 u)

• Lantus en Levimir mag samen gegeven worden met de snelwerkend van het avondmaal

• Bij zeer hoge hoeveelheden wordt de inspuiting opgedeeld

Wie?

de patiënt

Wie:• Zelf spuiten vergroot de onafhankelijkhied

• Noodzakelijk voor de conventie

• Patiënt spuit niet zelfBij herhaald vaststellen van foutenSlechtziendheidVerlies van fijne motoriekGeestelijke retardatie

Waarom?

optimale glucosespiegel

Waarom:• We willen een HgA1c die beneden de 7%

ligt

• We willen zo weinig mogelijk hypo’s doen

• We willen dat de glycemiewaarden niet erg schommelen SD < 50

Waarom:• Insuline is een hormoon

• Het hormoon heeft de structuur van polypeptide

• Polypeptiden worden vernietigd door het maagzuur

Waarom:• Inhaleerbaar insuline op komst

Het gaat om Exubera van Pfizer.

Het geneesmiddel zal ten vroegste vanaf mei 2006 beschikbaar zijn

Hoe?

loodrecht, zonder plooivorming

naaldhygiëne

• Het is erg belangrijk om niet te diep, maar ook niet te ondiep te spuiten.

• Als de naald te diep wordt gestoken, komt de insuline in een spier terecht.

• Als te ondiep wordt geprikt komt de insuline in de huid terecht.

• In beide gevallen kunnen harde plekken en bloedingen of pijn optreden met als uiteindelijk resultaat vetophopingen of verdwijnen van het onderhuidse vet (lipodystrofie).

• Spuit niet steeds op dezelfde plaats: injecties die te veel op dezelfde plaats worden gegeven, kunnen de vorming van onderhuids littekenweefsel stimuleren, waardoor de insuline trager en slechter wordt opgenomen.

• Houdt de naald zo stil mogelijk ter voorkoming van blauwe plekken.

• Ook voor de gelijkmatige opname van de insuline in het bloed is een juiste spuittechniek van belang.

• Door op de verkeerde plaatsen (te diep of te ondiep) te prikken wordt de opname van insuline in het bloed onregelmatig, waardoor de bloedglucosewaarden onvoorspelbaar kunnen gaan variëren.

• Ook de naaldlengte is dus van groot belang en wordt vaak uitgezocht samen met de diabetesverpleegkundige.

• insuline gebruiken die op kamertemperatuur is (minder pijn);

• de naald in zijn geheel inbrengen;

• de naald zo stil mogelijk houden;

• de insuline langzaam inspuiten;

• de naald vervolgens 5 seconden laten zitten = tot 10 tellen;

• drukknop ingedrukt houden totdat de naald uit de huid is getrokken;

• de naald er in dezelfde richting uit halen zoals hij in de huid is gestoken.

Insuline toedienen

Insuline toedienenLipodystrophy:

Vibreuze vettumoren meestal tgv steeds op dezelfde plaats in te spuiten

Verdwijnt meestal na 1 jaar indien deze plaats niet meer gebruikt wordt

LIPO’s

• Deze 22-jarige vrouw zag haar insulinebehoefte dalen van

• 76 eenheden /dag naar 32 eenheden per dag door goed te roteren en niet meer te injecteren in de lipo’s.

de voordelen van NovoPen® 3

• metalen pen, 100% mechanisch (geen batterij nodig), stevig en zeer discreet design

• eenvoudige dosisselectie per eenheid, tot 70 eenheden

• visuele bevestiging van de volledigeinsulinedosisinjectie

• minder kracht nodig om de injectieuit te voeren

• beschikbaar in verschillende kleuren

• OptiPen Pro

• Een kunststof insulinepen voor 3 ml insulinepatronen met Lantus,

• De ingestelde dosis blijft twee minuten zichtbaar op het doseringsvenster.

• Autopen 24 1/21 • Instelbaar per 1 eenheid, tot

maximaal 21 eenheden. .

• Autopen 24 2/42 • Instelbaar per 2 eenheden,

tot maximaal 42 eenheden.

• Stap 1 Handen wassen, goed afdrogen. • Stap 2 Pen goed kantelen en rollen bij middellang of

gemengde insuline. • Stap 3Dop van de pen aftrekken. Zit er genoeg insuline

in de pen?• Stap 4Naald op pen draaien en naalddop en -hoesje

verwijderen.• Stap 5 Doseerknopje 1 klikje draaien. • Stap 6 Wegspuiten door de ontspanknop (halverwege de

pen) naar beneden te schuiven. Komt er insuline uit? Zo nodig herhalen.

• Stap 7 Doseerknopje naar de juiste hoeveelheid draaien. • Stap 8 Insuline op de juiste manier injecteren, de

ontspanknop naar beneden schuiven tot het pijltje op ‘0’ staat. Vijf tellen wachten.

• Stap 9 Het deppertje pakken, op injectieplaats leggen, naald rustig verwijderen en deppertje aandrukken.

• Stap 10 Naalddop op naald, naald van de pen afdraaien en in kunststof verzamelfles of -pot doen. Pendop terug op de pen.

De autopen gaat m.i erg snel qua injecteren, heeft dit ook consequenties voor de insuline-opname? Het langzaam injecteren gaat bij deze pen niet op, en je hebt er daardoor ook geen grip op.Toch is dit

een pen bij uitstek voor pat. met een problematische handfunctie of mensen waarbij het aanleren van nieuwe/technische handelingen

moeizaam gaat.

• De snelheid van de pen is niet echt te controleren qua snelheid van injecteren. Belangrijk hierbij is om de pen 10 tellen in het been of buik te houden om teruglopen van de insuline te voorkomen. Het lumen van de naald kan wel wat invloed hebben op de pijnklachten. Voor de opname is vooral de grootte van de bolus belangrijk. Hoe groter de bolus, hoe onvoorspelbaarder de opname. Daarom bij meer dan 40E per injectie overwegen dit te splitsen over 2 injecties.

• HumaPen Luxura

• Een duurzame lichtmetalen pen, die geschikt is voor 3 ml Humuline, Humalog en Humalog Mix25 insuline.

• NovoPen 3 • Een duurzame metalen

insulinepen voor 3 ml Penfill patronen (NovoRapid, Actrapid, Levemir, Insulatard, NovoMix 30 en Mixtard). Wanneer het patroon leeg is, kan deze eenvoudig worden vervangen. Als gebruik wordt gemaakt van verschillende insulines uit Penfill patronen, wordt aangeraden voor elk soort een aparte NovoPen 3 te gebruiken.

• NovoPen 4

• Een duurzame metalen insulinepen voor 3 ml Penfill patronen. Wanneer het patroon leeg is, kan deze eenvoudig worden vervangen. De pen heeft een groter afleesscherm dan zijn voorganger: de NovoPen3. Wanneer de totale dosis insuline is geïnjecteerd, is een klik hoorbaar. Zit er minder insuline in de pen dan gewenst, dan blokkeert de instelknop automatisch.  

• Insulinepen - FlexPen

• Een voorgevulde pen, verkrijgbaar met 3 ml NovoRapid, Insulatard, Levemir en NovoMix 30 insuline. De ingestelde dosis is eenvoudig te corrigeren, zonder dat er insuline verloren gaat. Als de pen leeg is moet deze worden weggegooid. Wanneer er minder insuline aanwezig is dan de gewenste hoeveelheid, blokkeert de instelknop automatisch.

VOORDELEN VAN DE 5 MM NAALDEN

• Psychologisch voordeel bij patiënten die bang zijn voor naalden. ( korte naalden worden ervaren als minder pijnlijk )

• Verminderen van het risico op injecties in de spier. • Men hoeft geen huidplooi te nemen.• Kan op elke injectieplaats EN bij elke patiënt gebruikt

worden.• Ideaal voor arm injecties.• Ideaal bij patiënten die beide handen nodig hebben om de

pen te gebruiken.

Ontsmetten voor het inspuiten

Overbodig !

• Het ontsmettingsmiddel moet volledig opgedroogd zijn – anders wordt er alcohol onder de huid gebracht

• De infectie-incidentie is zeer klein• De insulineoplossing bevat een

ontsmettingsmiddel

Vergeten te spuiten

wat nu

• Afhankelijk van het spuitschema

• Afhankelijk van de tijdsduur van vergeten

Nuchter blijven voor een onderzoek

wat nu

• Afhankelijk van het spuitschema

• Afhankelijk van de tijdsduur dat je nuchter bleef

Bewaren van insuline

• tussen de 2 °C en 8 °C (deurvak frigo)

• aangeprikte flacon – 30 dagen op kamertemperatuur (20 °C)

• boven de 35 °C is procentueel verval

• onder het vriespunt is de insulinestructuur kapot

L a n t u s O p t i P e nL a n t u s O p t i P e n ®® P r o P r o –– V o o r u i t s t r e v e n d eV o o r u i t s t r e v e n d et o e d i e n i n gt o e d i e n i n g v o o rv o o r e e ne e n 2 42 4 -- u u r su u r s b a s a l eb a s a l e

g l y c e m i e c o n t r o l eg l y c e m i e c o n t r o l e

** L a n t u sL a n t u s k a nk a n o p e l k o p e l k o g e n b l i ko g e n b l i k v a n d e v a n d e d a gd a g i n g e s p o t e ni n g e s p o t e n w o r d e nw o r d e n , , m a a rm a a r w e lw e l o p o p h e t z e l f d eh e t z e l f d e t i j d s t i pt i j d s t i p e l k ee l k e d a gd a g

L a n t u sL a n t u s ( i n s u l i n ( i n s u l i n g l a r g i n eg l a r g i n e )) E M E A S u m m a r y o f P r o d u c t s C h a r a c t e r i s t i c s . 2 0 0 2 .E M E A S u m m a r y o f P r o d u c t s C h a r a c t e r i s t i c s . 2 0 0 2 .

G e m a k k e l i j kG e m a k k e l i j k t et e v e r n i e u w e nv e r n i e u w e n p a t r o o np a t r o o n i n d e p e n i n d e p e n l a a tl a a t e e ne e n d i s c r e t e d i s c r e t e i n s p u i t i n gi n s p u i t i n g t o e , t o e , w a a rw a a r d e d e p a t i ë n tp a t i ë n t z i c hz i c h o o ko o k b e v i n d tb e v i n d t **