INSCHRIJFFORMULIER Spin for Life 2012 Raadhuisplein Barneveld

Datum : Zaterdag 17 maart 2012 vanaf 11.00 uur tot 15.00 uur

Locatie: Raadhuisplein Barneveld

Ja, wij willen ons graag inschrijven voor de marathon ” Spin for Life 2012 Raadhuisplein’’

op zaterdag 17 maart 2012.

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Mobiele nr.:

Man/Vrouw:

Leeftijd:

E-mail:

Teamnaam:

Gegevens teamleden indien van toepassing:

Naam E-mail

Maak uw keuze Aantal

personen

Aantal

fietsen

Prijs per fiets TOTAALBEDRAG

4 uur

solofietsen*

Max. 1

persoon

€ 250,00 €

Teambike* Max. 4

personen

€ 250,00 €

Totaalbedrag* €

* Solo: Deze bikes zijn bestemd voor de professionals onder de spinners die deel willen nemen aan de 4 uur durende marathon. * Teams: Maximaal 2,3 of 4 personen die in team verband op 1 fiets willen deelnemen aan deze marathon. *Totaal bedrag: Het totaal bedrag kan worden overgemaakt naar bankrekeningnr.: 1599.81.093 ten name van Spin for Life 2012. *Géén contante betalingen: Met het oog op de veiligheid gelieve géén contante betalingen meer aan de receptie van Sport & Squashclub do-it. Het totaal bedrag kan worden overgemaakt naar bovengenoemd bankrekeningnummer met de vermelding van de teamnaam en /of deelnemer. Wordt het sponsorgeld door verschillende personen/bedrijven overgemaakt vul dan het sponsorformulier in.