Infysio 2013 05
32
Jaargang 9 | Nummer 5 | 2013 Samen bewegen “ Merendeel is middendeel ”
description
De 5e uitgave van infysio in 2013
Transcript of Infysio 2013 05
Jaargang 9 | Nummer 5 | 2013 Samen bewegen
“Merendeel is middendeel”
InFysio 2013_ A4 bladspiegel
EINDELOZE TRAININGSMOGELIJKHEDEN VOOR FUNCTIONELE REVALIDATIE VOOR IEDERE DOELGROEP EN TRAININGSRUIMTE
360XM360XS 360S360T 360XL
NIEUW! NIEUW!
NIEUWE CONFIGURATIES
NIEUW!
WWW.FACEBOOK.COM/LIFEFITNESSBENELUX
Kijk voor alle Synrgy360 confi guraties op www.lifefi tness.nl/synrgy
LF__Synrgy_alternatief 2013.indd 6 26-02-13 16:47
Voorwoord
3
Het druppelt langzamerhand door in de berichtge-
ving. De winstcijfers van de individuele zorgverze-
keraars. Enorme winstgroei, soms zelfs vervijfvoudi-
ging. Maar goed, over ziekmakende winst heb ik het
al in de vorige column gehad.
Ook kwalijk is ‘de vergissing’ die Rouvoet (Zorgver-
zekeraars Nederland) op 08 mei maakte in het pro-
gramma: ‘Dit is de dag.’ Rouvoet gaf aan dat geria-
trische fysiotherapie met 1 miljard terug in basis is
terwijl dit gaat om geriatrische revalidatie. Daar is fy-
siotherapie slechts een beperkt onderdeel van. Het
bleek een pijnlijke vergissing van ZN. Wel een kwa-
lijke.
Tja het is een barre tijd met visieloze leiders, die
slechts standpunten uitruilen. In luttele jaren wordt
het beste zorgstelsel ooit afgebroken tot een kans-
loos model dat inmiddels onderaan de ladder staat
binnen Europa. Qua kwaliteit en kosten.
Als fysiotherapeut/praktijkhouder is afwachten een
risicovol scenario. De zorgverzekeraar krijgt alleen
maar meer macht, keuzevrijheid van consumenten
zal verder beperkt worden, tarieven zullen over de
gehele linie onder druk staan en ziekenhuizen kun-
nen binnenkort aan winstuitkering doen.
In zo’n markt, moet je als fysiotherapeut het heft in
eigen handen nemen. Met de zomer in beeld is het
goed om te kijken hoe de praktijk zich ontwikkelt.
Bekijk het afgelopen half jaar en ontwikkel je visie
voor eind 2013 en 2014. Neem positieve en negatieve
scenario’s mee.
Doe eens een reële aanname van 15% omzet daling
in 2014. Om je omzet te behouden moet je dus meer
patiënten werven. Meer patiënten krijg je alleen
maar door investeren in naamsbekendheid binnen
je regio. Of je het nu wil of niet... Je praktijk in het
licht zetten is onmisbaar. Enerzijds via je eigen groep
pa tiënten. Anderzijds door mensen die jouw praktijk
nog niet kennen te bereiken. Hoe? Door je kennis
en deskundigheid op consumentenniveau te delen.
Vergis je niet. Je doet het er niet even bij. Het vraagt
disci pline, kennis en tijd. Heb je dat niet, besteed het
uit.
Denk je dat het zo’n vaart niet zal lopen... kijk dan
eens naar het gebrek aan visie, kijk naar de effecten
van marktwerking en kijk naar de macht van de ver-
zekeraars. Denk dan nog eens..!
Robert Hoogland
Denk nog eens
Vakblad voor ‘bewegende’ fysiotherapie
Biedt haar lezersInFormatieInHoudInTeractiviteit
Gericht op:Het continu bewegende speelveld van de fysiothe-rapie in haar volledige omvang. Focus is hierbij de actieve benadering van de spanning tussen inhoude-lijkheid en ondernemerschap.
Doel:Met verschillende redactionele informatieve en in-houdelijke bijdragen en interactieve communicatie-vormen ondersteuning bieden aan visie- en opinie-vorming op het gebied van vakinhoudelijkheid en ondernemerschap in de fysiotherapie.
HoofdredactieRobert Hoogland
De redactie houdt zich het recht voor ingezonden ar-tikelen in te korten. Advertenties en advertorials wor-den geplaatst buiten de verantwoordelijkheid van de uitgever.
Aan dit nummer werkten meeKim RoosHuub VreeburgRonald Lulofs
Grafische vormgevingHans de Booij Redactie & advertentiesWestvlietweg 72-Z2495 AA Den HaagTel. (070) 320 61 [email protected]
Verschijning en oplageInFysio verschijnt 10 keer per jaar. Oplage 6.000 stuks. InFysio wordt gratis verzonden naar alle be-slissers in de fysiotherapie. Aanmelding voor InFy-sio is alleen mogelijk via www.infysio.nl. InFysio kan ook naar personen of andere instellingen verzonden worden. Daarvoor geldt een jaarabonnement van € 25,– (incl. BTW) per jaar. Dit abonnement kan op elk moment ingaan.
AdreswijzigingenUitsluitend doorgeven via e-mail of de [email protected]
CopyrightInFysio is een merknaam van Phytalis. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen en/of verveel-voudigd, voor welk doel dan ook en op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.
Uitgever
InFormatie
Achilles tendinopathie (middendeel)
Huidige denkwijze en een voorgesteld pathogenese model (deel 1) 6
Training van protectorsbij sporters (deel 3) 12
Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk
Door fusie meer expertiseen draagkracht 22
Oog van versus
Help, de zorg wordt te duur! 25
Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen- Dijkstra
Complete zorg- ensportvoorziening voor hele wijk 28
Ga naar www.infysio.nl4
www.phytalis.nl
5
Download nu gratis onze Appvia de App Store!
Volg ons op Social Media: @infysio www.facebook.com/infysio
6
Door de complexiteit van ten-
dinopathie is er een zeer actief
onderzoeksveld ontstaan vanuit
diverse wetenschappelijke dis-
ciplines. In dit artikel een groot
deel van de belangrijkste the-
ma’s in het onderzoek naar ten-
dinopathie en de pogingen om
deze te distilleren naar een voor-
gesteld pathogenese model van
midden Achilles tendinopathie.
Achilles tendinopathie (middendeel)
Huidige denkwijze en een voorgesteld pathogenese model
7
Achilles tendinopathie (middendeel)
Huidige denkwijze en een voorgesteld pathogenese modelDoor: Daniel Lawrence BSC MCSP Vertaling: InFysio Redactie
IntroductieWe beginnen met een overzicht van de pathogenese van midden Achilles tendi-nopathie. Daarna volgt een korte revisie van de normale fases in het herstelpro-ces van de weke delen.
Inflammatoire faseHet herstel van weke delen na peesbe-schadiging verloopt in drie overlappen-de fases. De initiële inflammatoire fase piekt na 24 uur en duurt tot 7 dagen na het optreden van de blessure. Er ont-staat een hematoom. Daarna worden de bloedplaatjes geactiveerd. Op dat moment betreden inflammatoire cellen de plaats van de beschadiging. In de eerste 24 uur zorgen monocyten en ma-crofagen voor de fagocytose van de fi-brillen en bacteriën.
ProliferatiefaseVasculaire en chemische processen lui-den dan de volgende fase in: de prolife-ratiefase. In deze fase vinden fibroplasie en angiogenese plaats. Het start na 24 uur en piekt rond 14 dagen voordat het na ongeveer 21 dagen wordt opgelost. In deze fase synthetiseren fibroblasten collageenvezels en andere componen-ten van de extracellulaire matrix om de sterkte van de pees te laten toenemen.
RemodelleringsfaseIn de laatste remodelleringsfase van de vezel beïnvloedt de collageenvezel crosslinks, elasticiteit en structuur van de pees. Het duurt ongeveer een jaar voor-dat de invloed van de mechanische sti-muli in de pees weer is afgenomen tot normale waarden.
Degeneratief paradigmaTendinopathie treedt op bij een pro-gressieve onderbreking of stagnatie van het genezingsproces. Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt in het begrip van de exacte processen die bijdragen aan tendinopathie en pijn. Verbeterde onder-zoeksmethodologie en interdisciplinaire communicatie hebben het ontstekings-model van tendinitis weerlegd. De focus is verschoven naar een meer degenera-tief paradigma. In de afgelopen jaren stak de invloed van inflammatoire medi-atoren opnieuw de kop op als een po-tentieel belangrijk element in tendinopa-thische etiologie.
Merendeel is middendeelTendinopathie treedt het meest frequent op in het middengedeelte van de Achil-lespees. Insertie tendinopathie wordt veel minder vaak gezien. Bovendien kan de klinische presentatie van insertie ten-dinopathie gelijk zijn en worden gere-lateerd aan andere aandoeningen rond de insertie aan de calcaneus. Dit zijn on-
der meer retrocalcaneare bursitis, Achil-les bursitis, Ziekte van Haglund, Ziekte van Séver en posterior impingement syn-droom. Deze pathologieën veroorzaken pijn in het posteriore calcaneare gebied en rechtvaardigen apart onderzoek bui-ten de scope van dit artikel.
Het merendeel van onderzoek naar Achilles tendinopathie is en wordt nog steeds gedaan naar het middendeel. Deze sectie van de pees kan het beste worden aangeduid als 2 tot 5 cm lig-gend boven de insertie aan de calcane-us (1). Deze hypovasculaire sectie heeft minder bloedtoevoer dan de proxima-le en distale gebieden (2). Dit is waar-schijnlijk te wijten aan de vasculaire iso-latie tussen de goed-gevasculariseerde musculotendineuze overgang (MTJ) er-boven en osteotendineuze overgang (OTJ) eronder.
Degeneratie van paratenon We beginnen het overzicht van de ten-dinopathie met de buitenste huls van de pees; het paratenon (figuur 1). Dit losse, vettige, areolaire weefsel toont specifie-ke degeneratieve veranderingen waar-onder mucoïde degeneratie, vasculaire proliferatie en de vorming van fibroti-sche adhesie tussen het paratenon en de pees (3). Deze adhesies nemen toe bij immobiliteit. Ze zijn verantwoordelijk
“Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt in het begrip van de exacte processen die
bijdragen aan tendinopathie en pijn”
Enraf-Nonius B.V.
Vareseweg 127
3047 AT Rotterdam
T 010 - 20 30 666
www.enraf-nonius.nl
Wie verder kijkt ziet meer! Als therapeut kunt u letterlijk uw inzicht verdiepen. De diagnostiek krijgt een extra dimensie als we onder de huid van onze pa-tiënt kunnen kruipen. Met musculoskeletale ultrageluid is het mogelijk om de inwendige structuren real-time te bekijken. Niet alleen heldere beeldvorming van afwijking in anatomische structuren maar ook het echte bewegingsverloop – een dynamische beeldvorming! Kijk voor meer informatie op:
176x257_Enraf-Nonius_2013_04_v1.indd 1 9-4-2013 8:00:41
9
voor de karakteristieke stijfheid die erva-ren wordt tijdens de eerste paar stappen na het ontwaken en het daaruit voort-vloeiende krakende gevoel dat bekend staat als crepitatus (4).
Paratenon en ruptuurEr wordt verondersteld dat de degenera-tie van het paratenon de intratendineu-ze veranderingen van de pees inleidt (5). Dit maakt de verzwakte pees vat-baar voor een volledige ruptuur (6). De intratendineuze veranderingen maken de volgende veranderingen zichtbaar onder de microscoop: collageen disor-ganisatie met vezelseparatie (3), verlies van normale hiërarchische structuren ver-oorzaakt door collageendegeneratie en -verdunning (7), vasculaire ingroeiïng (angiogenesis) (8), hypercellulariteit - overwegend van tenocyten - (9), inter-fibrillaire mucoïde en waarschijnlijk ook tot accumulatie van lipide (3).
Bovendien blijkt de collageen produce-rende tenocytkern te vervormen van een spoelvorm naar een meer ronde vorm. Te-gelijkertijd worden abnormaal hoge hoe-veelheden van het zachtere collageen type III uitgescheiden, dat meer geassoci-eerd wordt met wondreparatie (10).
De veranderende vorm van de tenocyt-kern kan in gang worden gezet door mechanische- of moleculaire verande-ringen of door een wisselwerking tus-sen beiden (11). Van deze ronde vorm wordt aangenomen dat het cellulaire apoptose laat toenemen als onderdeel van een algehele verhoging van meta-bolisme (12).
WeefselmetabolismeIn de normale pees onderhoudt het con-stante celmetabolisme de integriteit van de extracellulaire matrix en de balans tus-sen synthese en catabolisme in de ma-cromoleculaire matrix (13). De standaard omzettijd voor peescollageen is vastge-steld tussen 50 en 100 dagen (14). De aangedane pees vertoont een 25x ho-ger metabolisme van proteoglycanen in vergelijking tot normaal weefsel. Deze evidente toename van proteoglycaan metabolisme kan bijdragen aan weefsel-disfunctie. Dit resulteert in een chondro-genese differentiatie door metaplasie van de tenocyten (15). Dit onderbouwt de al-gemene hypothese dat tendinopathie kan ontstaan door een verandering in het algehele weefselmetabolisme (13,16).
De toegenomen werking van de tenocy-ten gaat gepaard met toenames in de tenocyt-gesynthetiseerde proteoglyca-nen in de extracellulaire matrix. Een dis-proportionele toename in synthese van de grotere aggregaterende proteogly-canen, aggrecanen en versicanen (een grote proteoglycaan uit dezelfde sub-groep) zijn in significant toegenomen hoeveelheden en met signalen van toe-genomen apoptose aangetoond in de extracellulaire matrix. Dit ondersteunt het begrip van een hoger cellulair me-tabolisme (17).
Deze proteoglycanen hebben door-gaans een verwaarloosbare synthese-spiegel in normaal weefsel dat overwe-gend kleine leucinerijke proteoglycanen
PeesTertiaire bundel
Secundaire bundel(fascikel)
Primaire bundel(subfascikel)
Collageen vezel
Collageen fibril
Endotenon
Epitenon
Figuur 1: de hiërarchische structuur van de pees. Groepjes vezels vormen bundels omslo-
ten door het endotenon, een losse verbindende weefsellaag. De tertiaire bundels worden
omringd door een andere verbindende weefsellaag, het epitenon, en een dubbelgelaagde
huls, het paratenon (niet afgebeeld).
“Tendinopathie kan het resultaat zijn van een verandering in het algehele
weefselmetabolisme”
Enraf-Nonius B.V.
Vareseweg 127
3047 AT Rotterdam
T 010 - 20 30 666
www.enraf-nonius.nl
Wie verder kijkt ziet meer! Als therapeut kunt u letterlijk uw inzicht verdiepen. De diagnostiek krijgt een extra dimensie als we onder de huid van onze pa-tiënt kunnen kruipen. Met musculoskeletale ultrageluid is het mogelijk om de inwendige structuren real-time te bekijken. Niet alleen heldere beeldvorming van afwijking in anatomische structuren maar ook het echte bewegingsverloop – een dynamische beeldvorming! Kijk voor meer informatie op:
176x257_Enraf-Nonius_2013_04_v1.indd 1 9-4-2013 8:00:41
10
E-mail: [email protected] Tel: 020 682 35 15 www.mesologie.nl
www.academie-mesologie.nl
Mesologie: het reguliere alternatief
Academie voor Mesologie
INHOUD OPLEIDING:• Reguliere kennis van medische vakken
• Oosterse geneeskunde (TCM en Ayurveda)
• Homeopathie en voedingsleer
• Psychologie en filosofie.
• Integratie: Electro Fysiologische Diagnostiek
• Klinische stage als co-therapeut
De meest complete opleiding voor
complementaire geneeswijzen
Tevens:Medische Basisopleiding
Opleiding voor Osteopathie
Zo uniek als de mens en zijn klachten zijn, zo uniek moeten ook het onderzoek en de therapie zijn. Mesologie verbindt lichaam, psyche en geest; de ándere manier van kijken.
TECHNOGYM BENELUX B.V. Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel.: +31 (0)10 422 3222 - E-mail: [email protected]
Een training met Kinesis Stations maakt driedimensionale beweging mogelijk. De natuurlijke bewegingen van de mens worden ondersteund, waarbij variabele weerstand wordt geboden aan elke beweging.
De grote verscheidenheid aan vrije, ongelimiteerde oefeningen en progressies die kunnen worden uitgevoerd, in combinatie met de mogelijkheid voor het opstellen van de apparatuur in circuitvorm, zorgt ervoor dat dit functionele trainingsconcept uitermate geschikt is voor beweegprogramma’s, van laag belastbare tot gevorderde beweeggroepen.
Wilt u meer weten over de toepassing van Kinesis Stations voor uw beweegprogramma’s? Wij informeren u graag verder en bieden u nu tijdelijk interessante inruilvoorwaarden.
www.technogym.com
BEWEEGPROGRAMMA’S MET KINESIS STATIONS
11
synthetiseert. De spiegels van kleine-re proteoglycanen, biglycaan en fibro-modulin, zijn ook verhoogd. Er is aan-getoond (in vitro) dat fibromodulin de formatie van nieuwe collageenvezels (fibrillogenese) verhindert (18). De pro-teoglycanen vertonen ook een gewij-zigd genexpressie patroon, als peescel-len overgaan van peesmatrix productie naar fibrocartilagineuze matrix produc-tie van fibrocartilagineus weefsel. Dit resulteert waarschijnlijk in verminderde elasticiteit en verlaagde weerstand te-gen trekbelasting. Deze fibrocartilagi-neuze metaplasie of chondrogene dif-ferentiatie is een normaal kenmerk van insertionele en belaste peesgebieden. Het wordt beschouwd als functione-le adaptatie naar compressieve belas-ting (3). Toch kan een toename van een kraakbeen-specifieke marker ook een te-ken zijn van tendinopathie in non-com-pressionele gebieden zoals het midden-gedeelte (19).
Moleculaire mechanismen weefselherstelOm door te gaan op moleculair niveau beginnen we met het geven van een overzicht van de herstelmechanismen van weefsel op genexpressie niveau. Matrix-metalloprotease (MMP’s), disintegrin en metalloproteinase met thrombospondin motifs (ADAMT’s) en hun remmers, tissue inhibitor metalloproteinases (TIMP’s), zijn de enzymen die een sleutelrol spelen in het weefselherstelproces door het regu-leren van cellulair herstel middels colla-geendegradatie en remodellering.
MMP’s zijn proteolytische enzymen die proteolyse (catabolisme) van collageen en proteïnen in de extracellulaire matrix veroorzaken. Zij zijn betrokken bij de af-gifte van apoptotische liganden en cyto-kines. Ze beïnvloeden cellulair gedrag zoals differentiatie, angiogenese en in-flammatoire processen. Verschillende MMP’s beïnvloeden verschillende cellu-
laire reacties. Wanneer we de expres-sie van diverse MMP’s afzetten tegen de gebeurtenissen op de tijdlijn van weef-selherstel, blijkt dat sommigen bijdragen aan collageendegradatie en collageen-remodellering, waar anderen alleen bij-dragen aan collageendegradatie (20). Daarentegen bevonden recentere on-derzoeken geen significant verschil tus-sen de verhoging van genexpressie van de essentiele proteïnases, inclusief MMP’s en hun TIMP inhibitoren (21,22). Dit indiceert dat de proteolytische activi-teit in feite verhoogd kan zijn door pro-teïnase activatie en niet op het niveau van genexpressie (13). Het exacte me-chanisme achter de verhoogde protea-se-activiteit blijft een raadsel.
De regulatie van MMP’s in relatie tot TIMP’s bepalen de balans tussen col-lageenformatie en -afbraak. Er zijn wijzigingen in deze enzymenbalans waargenomen na een serie tendinopa-thie-gerelateerde pathogenetische veran-deringen. De opbouw van lactaat in de pees leidt bijvoorbeeld tot hypoxie, dat de ‘hypoxia inducible factor’ (HIF) pro-duceert. Dat leidt weer tot expressie van de vasculaire endotheliale groeifacor (VEGF) (23,24). Dit zet angiogenese en neovascularisatie van de pees in gang, waarvan is aangetoond dat het MMP’s verhoogt en TIMP’s verlaagt. Dat zorgt voor een toegenomen degradatie van de extracellulaire matrix (ECM) en een afgenomen herstellend vermogen van de pees.
Over het algemeen zijn deze histolo-gische veranderingen verantwoordelijk voor de klinische nodulaire zwelling van de pees. Bovendien leiden ze tot het ver-anderde subcutane macroscopische ui-terlijk van glinsterend, wit en stijf - naar grijs en zacht weefsel.
In deel II van deze reeks de dis-
cussie over de aanwezigheid van
inflammatie in het herstelproces
van de Achillespees.
Training van protectors bij sporters (deel 3)
12
13
Door: Martin Ophey, MSc, PT
De hier beschreven geïsoleerde func-tie in een open keten zegt weinig over de betekenis van deze spieren in bij-voorbeeld een werp-beweging. Een baseballspeler kan een bal versnellen tot 165 km/h (Lewis 2010). Ondanks deze enorme snelheden verplaatst het caput humeri in een goed getrainde schouder nauwelijks ten opzichte van de cavitas glenoidalis (Chen 1999). Anders gezegd, het samenspel tussen passieve, actieve en het neurale sys-
teem is dusdanig nauwkeurig dat een goede centralisatie van het caput hu-meri gegarandeerd kan worden. Er vindt geen translatie van het caput hu-meri plaats in wat voor een richting dan ook. Arthrokinematisch gezien is het geheel perfect op elkaar afge-stemd. Een cruciale rol bij deze artro-kinematische afstemming spelen de protectors (‘beschermers’). De verkla-ring hiervoor wordt niet zozeer door de geïsoleerde functie in een open keten geleverd maar door de krachtenkop-pels die deze spieren vormen (tabel 2).
De exoroterende krachten van het in-fraspinatus/teres minor complex vormen een tegenhanger voor de endoroteren-de krachten van de m. subscapularis. Dit belangrijke krachtenkoppel (intermuscu-laire coördinatie) zorgt voor een stevige centralisatie van het caput humeri. In een gezonde schouder verplaatst het caput humeri tijdens een abductiebeweging maximaal 0,3 mm. Bij vermoeidheid van de protectors of bij mechanische in-
Training van protectors bij sporters (deel 3)
Dit is het derde artikel over actieve revalidatie bij hobby- en prestatiegerichte sporters met
schouderklachten. In het eerste artikel zijn er een aantal principes van de actieve revalidatie
besproken. Vervolgens zijn deze principes toegepast op de classificatie van spiergroepen,
genoemd de ‘vijf P’s’. Deze in de praktijk goed hanteerbare classificatie is vervolgens in
het tweede artikel gedetailleerd uitgewerkt voor de tweede groep spieren, genoemd de
Pivoters (scapulafixatoren). Er werd ingegaan op de diagnostiek van scapuladyskinesie en
vervolgens de training van de pivoters. In dit artikel staat de diagnostiek en training van
de derde groep spieren centraal, de Protectors. Volgens deze classificatie vallen onder de
protectors de m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis en m. biceps brachii caput
longum (tabel 1). De m. supraspinatus wordt door sommigen ook tot de protectors geteld.
Voor de volledigheid wordt deze spier hier in dit artikel ook meegenomen.
Protectors Geïsoleerde functie in een open keten
m. infraspinatus exorotatie
m. teres minor exorotatie
m. subscapularis endorotatie
m. biceps brachii caput flexie en supinatie (elleboog),
longum anteflectie (schouder)
m. supraspinatus exorotatie en abductie
Tabel 1 protectors Foto 1 zichtbare fossa supra- en infraspinata
14
SamconSAMCONBIOMEDICAL EQUIPMENTamcon
www.samcon.beSAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • [email protected]
DAVID BACK CONCEPT
Spine Profile
EVE Professional
Patient, TestTest date
HeightWeight
Upper body weightHead weight
BMI
01.12.2009 Initial test
188.0 cm 88.0 kg52.4 kg
5.5 kg
24.9
02.12.2009 Middle test
188.0 cm 88.0 kg52.4 kg
5.5 kg
24.9Below averageReference area Above average
MobilityCervical
Sagittal extensionSagittal flexionFrontal right
Frontal leftTransversal rightTransversal left
LS/TSF110 Sagittal extensionF110 Sagittal flexionF120 Transversal rightF120 Transversal leftF150 Frontal rightF150 Frontal left
StrengthCervical
F140 ExtensionF140 FlexionF140 Lateralflexion rightF140 Lateralflexion left
LS/TSF110 ExtensionF120 Rotation rightF120 Rotation leftF130 Flexion
F150 Lateralflexion rightF150 Lateralflexion left
Strength relation CervicalFlexion / ExtensionLateralflexion right / left
LS/TSFlexion / ExtensionLateralflexion right / leftRotation right / left
-15%
+5%-11%
+18%+11%+6%-1%+6%-12%
+0.6%-12%
+2%-0.4%
+7%-6%+0.3%+1.0%+1.0%-5%
+1.0%-6%+3%
+13%+10%-1%+0.8%
+26%+8%
-16%
+25%
-19%
+3%+0.3%
+38%+14%+14%
+36%+15%
-17%
+8%-6%
+8%-3%+5%
+35%+14%+0.9%
+19%
-18%-22%
-0.8%+5%
-21%
-7%David Health Solutions Ltd.
Erottajankatu 15-17 A, 00170 Helsinki, Finland
Door meer dan 20 jaar ervaring de meest effectieve behandelmethode op het gebied van rug- en nekklachten.
David Back Therapie doorbreekt de vicieuze cirkel. Door speciaal ont-worpen toestellen bouwt u trainingen veilig en gedoseerd op. De unieke patiëntfi xatie laat slechts één beweegrichting toe en sluit compenserende spieractiviteit uit.
Resultaat: wereldwijd 82% tot 85% pijnvrij score!
Het David BACK Concept is inclusief: • kracht- en mobiliteitsmeting • compleet patiëntprofi el• opleiding en ondersteuning, vanuit de David
Academy: u ontvangt onder meer een geperso-naliseerde consumentenfolder.
Meer informatie? Neem gerust contact met ons op.
Uitgangspunten bij deze praktijk waren:wisselwerking fitness en fysiotherapie+
comfortabel voor medewerker en cliëntoptimale geluidwering tussen ruimtes
++
plezierige ruimtes met mooie lichtinval
+energieneutraal:+ het gebouw wekt jaarlijks evenveel energie op als er verbruikt wordt
casa
rat
sma
held
ere arch
itec
tuur
Architect Krijn Ratsma van architectenbureau Casa Ratsma woont al zijn hele werkzame leven samen met een fysio-therapeute met een eigen praktijk. Sinds eind 2011 zijn hun beide bedrijven gevestigd in één gloednieuw energie-neutraal gebouw van ruim 500 m2 in Dirksland. Het pand is volledig HKZ/pluspraktijk-proof en oogst veel waardering.Graag nodigen we u uit om (ook 's avonds) geheel vrijblijvend inspiratie op te komen doen voor uw eigen bouwplannen. U kunt een afspraak maken met Krijn Ratsma: telefoon 0187 603918 of mail [email protected].
De architect die begrijpt hoe u en uw cliënten een praktijk willen ervaren
www.fitenfysiodirksland.nl www.casaratsma.nl
15
stabiliteit neemt de verplaatsing van het caput humeri om enkele millimeters toe (Hayes 2002). De m.biceps brachii ca-put longum heeft door zijn intra-articulair verloop een caudaliserende functie over het caput humeri (Kumar 1989). Deze spier kan daarom bij subacromiale im-pingementklachten een belangrijk aan-grijpingspunt voor therapie zijn. Verder is het een belangrijke stabilisator van het caput humeri om translaties naar anteri-or tegen te gaan. Bij ventrale instabilitei-ten is de centraliserende invloed van de m. biceps groter dan die van de andere protectors (Itoi 1994). Omdat de protec-tors hun insertie hebben op de scapula wordt hier ook duidelijk waarom bij de schouderrevalidatie in eerste instantie de scapulafixatie (pivoters) getraind moeten worden. De scapula moet een stabiele basis vormen voor de protectors (Mat-sen 1993).
Het is duidelijk dat de m. supraspina-tus bij hobby- en prestatiegerichte spor-ters invloed heeft op de sportprestatie. De vraag is echter of deze invloed te verklaren is door de centraliserende in-vloed op het glenohumerale gewricht of dat deze spier een meer positioneren-de invloed heeft (‘krachtige abductie’). Het is in ieder geval bekend dat 25% - 37% van personen boven de 60 jaar door degeneratieve cuff-veranderingen de m. supraspinatus missen maar tege-lijkertijd geen klachten hebben in ADL (o.a. T’Jonck 2003). Uit de dagelijkse praktijk weet ik dat er nog steeds he-laas veel sporters met supraspinatuspro-blematiek geïsoleerd getraind worden in de kracht van die spier. Dit leidt in de meeste gevallen echt niet tot afna-me van klachten. Op dit moment lijkt het er op dat in de actieve revalidatie te veel aandacht aan de m. supraspi-
natus besteed wordt en veel te weinig aandacht aan de m. biceps brachii ca-put longum.
Bij patiënten met zowel impingement als instabiliteitsklachten is geconsta-teerd dat:
n spierreactietijden met name van m. biceps, m. infraspinatus en m. teres minor vertraagd zijn (Myers 2002).
n er een groter verschil is in de ratio tussen kracht van de endorotatoren ten opzichte van de kracht van de exorotatoren (Cingel 2008).
n de maximale kracht en het kracht-uithoudingsvermogen van alle pro-tectors is afgenomen (Ellenbecker 2010.
Het is lang niet altijd even duidelijk of bovenstaande bevindingen oorzaak dan wel gevolg van de schouderklach-ten zijn. Verklaringsmodellen voor deze veranderingen zijn:
n Macroscopische traumata zoals kapsel- en labrumletsel, tendinitis en partiële rupturen van de protectors.
n Pijninhibitie: nocisensorische infor-matie uit de schouder kan een in-hiberend effect hebben juist op de protectors. Daarom is het van essen-tieel belang om de actieve revali-datie pijnvrij plaats te laten vinden (Gokeler 2001).
n Reflexinhibitie: Passieve structuren in de schouder beschikken over een uitgebreid proprioceptief netwerk van Ruffini en Pacini sensoren (Vang-sness 1995). Weke delen letsel kan daarmee leiden tot een proprio-ceptief deficit. Een dergelijk deficit kan invloed hebben op de reactie-tijd van de protectors doordat het gamma-systeem en mogelijkerwijs ook de alpha-motoneuronen geïn-hibeerd worden (Myers 2002, Lep-hart 1996).
n Deloading: een periode van ge-dwongen rust (vanwege een bles-
Protectors Functie vanuit arthrokinematisch perspectief
m. infraspinatus
m. teres minor Centralisatie
m. subscapularis
m. biceps brachii Caudalisatie
caput longum
m. supraspinatus Centralisatie?!
Tabel 2 arthrokinematische functie
Foto 3 belly press oefening met visuele
controle van de endorotatie-kracht en
tactiele controle van pectoralis-activiteit
Foto 2 zichtbare ruptuur van de m. biceps
brachii
Klinisch redeneren binnen evidence based handelen van schouder problematiek in de fysiotherapeutische praktijk
Cursus schouderrevalidatie
Magazine
Service
Onl ine
AcademyInformatie/inschrijven:
www.infysio.nl/academy
Inhoud cursus• Bindweefselfysiologie (algemeen en specifiek).
• Anatomie van de schouder (nadruk klinische relevantie van de schouderanatomie).
• Biomechanica van de schouder: op basis van recent wetenschappelijk onderzoek.
• Fysiotherapeutische modellen en klinisch redeneren met aandacht voor patroonherkenning A.M.B.R.I., T.U.B.S., G.I.R.D. en diverse impingementproblematiek.
• Wondgenezing en de klinische relevantie voor fysiotherapeutisch handelen.
• Schouderpathologie: uni- en multidirectionele instabiliteiten, articulaire en interne impingements, S.L.A.P.- en Bankart-laesies, conservatief en operatief management.
• Vaardigheden: Het fysiotherapeutische onderzoek vooral voor specifieke schoudertesten inclusief bespreking van de klinische waarde op basis van recent wetenschappelijk onderzoek (Evidence based physiotherapy).
• Revalidatieleer met aandacht voor de grondmotorische eigenschappen ‘coördinatie’, ‘mobiliteit’ en ‘kracht’.
• Vaardigheden: actieve revalidatie, open en gesloten keten training.
Accreditatie16 punten
Datum3, 4 en 5 oktober 2013. Alle dagen van 9.00 - 17.00 uur.
LocatieInFysio Academy, regio Den Haag
KostenCursuskosten € 525,– (Inclusief BTW, cursusmaterialen en catering)
Hotelovernachting vanaf € 50,–
Slechts
20 plaatsen
beschikbaar!
17
sure) of gekozen rust (vanwege va-kantie) kan leiden tot afname van belastbaarheid van de hele kineti-sche keten. Dit komt onder andere door een afname in belastbaarheid van het bindweefsel, maar ook een atrofie van vooral type 1 spiervezels (slow twitch). Onder meer door de-loading is het mogelijk dat patiën-ten een foutief contractiepatroon ont-wikkelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een endorotatie beweging die vooral door de m. pectoralis ma-jor wordt ingeleid (in plaats van het krachtenkoppel m. subscapularis en m.infraspinatus/teres minor (Jaggi 2010).
DiagnostiekIn een DTF-situatie kan het na een zwaar trauma van de schouder (bijvoorbeeld val van de trap) nodig zijn om ernstig cuffletsel in de zin van totaalrupturen uit te sluiten.
Zinvolle testen zijn dan de drop arm test, de lag signs en de Gerber Lift off test (Tennent 2003). Hier zal verder niet op in worden gegaan. In een diagnos-tisch traject met verdacht op protectorpro-blematiek kan als volgt te werk worden gegaan:
Basisfunctieonderzoekn Contour van de fossa supra- en in-
fraspinata. Ernstigere vormen van in-
activiteitsatrofie van de m. supra- en infraspinatus (deloading) kan bij in-spectie zichtbaar zijn. Ook dener-vatieatrofieën zijn hier denkbaar bij een n. suprascapularis letsel (foto 1 denervatieatrofie rechts volleyballer). Neuropraxieën van deze zenuw ko-men regelmatig bij bijvoorbeeld vol-leyballers voor en worden regelma-tig niet, of te laat gediagnosticeerd (Safran 2004). Ook eventuele ruptu-ren van de m. biceps (‘Popeye-sign’) kunnen vaak direct middels inspectie worden gezien (foto 2 biceps rup-tuur). De inspectie kan gevolgd wor-den door een nauwkeurige palpatie van de inserties van de rotatorcuff op het tuberculum majus en de lange bi-cepspees in de sulcus intertubercula-ris.
n Passief bewegingsonderzoek: het beoordelen van de passieve exo- en endorotatie in 0 en 90 graden ab-ductie geeft een goede indruk van mogelijke betrokkenheid van het glenohumerale gewricht (voorste en achterste kapsel). Ook minimale ar-trogene bewegingsbeperkingen kun-
Spier Testen
m. infraspinatus en Weerstandstest exorotatie in 0 graden m.
teres minor abductie
m. subscapularis Weerstandstest endorotatie in 0 graden
abductie Belly press.
m. biceps brachii Weerstandstest flexie in 90 graden flexie
caput longum supinatie
Speed test.
m. supraspinatus Weerstandstest exo en abductie in 0 graden
Empty can test.
Tabel 3 specifieke testen
Foto 4 dynamic stabilizaton exercise in 90 graden abductie Foto 5 dynamic hug
18
Meten is weten!Geef cliënten vrijheid van bewegen, presteren in sport, werk en vrije tijd.
PAR® < 11
Zeer slecht
rugwijzer
PAR® 11-20
Slecht
PAR® 46-60
Bijna voldoende
PAR® 21-45
Onvoldoende
PAR® 61-85
Voldoende
PAR® 86-150
Goed
PAR® 151-200+
Uitstekend
De Persoonlijke Actieve Rug test (PAR®),
geeft inzicht in en verbetert het beweeggedrag van uw rug.
VELDON_RUGWIJZER_105x297_DEF.indd 1 24-10-12 13:30
www.veldon.nl
13083_Veldon_ADV_176x257_DEF.indd 1 10-05-13 15:15
19
nen bij de sporter klinisch relevant zijn.
n Actief bewegingsonderzoek: het be-oordelen van de actieve exo- en en-dorotatie en de actieve anteversie/abductie geeft een indruk over mo-biliteit en intermusculaire coördinatie van de hele keten.
In het kader van dit artikel kunnen een aantal specifieke testen worden ge-noemd om de verschillende protectors te onderzoeken. Criteria voor deze spier-testen zijn ‘pijnintensiteit’, ‘lokalisatie’ en ‘kracht’. ‘Pijnintensiteit’ wordt beoor-deeld met behulp van de VAS-schaal en ‘kracht’ met behulp van de 5-punts-schaal van Lovet (zwaartekracht). Het belangrijkste is echter het ‘reproduceren van de klachten van de patiënt’. Daar-om worden de meest provocerende tes-ten ook aan het einde van het onder-zoek geplaatst (en zoals beschreven het passieve onderzoek voor het actieve on-derzoek). De verschillende protectors kunnen met de isometrische weerstands-testen uit het basisfunctieonderzoek en/of met specifieke testen worden onder-zocht (tabel 3). De testen worden hier kort genoemd (goede bronnen om hier
meer over te weten te komen zijn Ten-nent 2003, Ellenbecker 2004 en Moen 2008).
Daarnaast is het mogelijk onderzoek te doen naar eventuele inklemming van protectors in de subacromiale ruimte. In een recent onderzoek van Michener (2009) wordt aanbevolen een vijftal tes-ten uit te voeren. De testen zijn de obser-vatie op painful arc tussen 60 en 120 graden van de abductie elevatiebewe-ging, weerstandstest tegen exorotatie in 0 graden abductie, de empty can test en de impingementtesten naar Neer en Hawkins. Volgens de onderzoekers is er sprake van een hoge kans op een sub-acromiaal impingement indien er drie van de vijf testen positief zijn.
TherapieEr zijn een aantal voorwaarden om met actieve training van de protectors te star -ten:
n De passieve bewegingsuitslag is vol-doende om in het beoogde bewe-gingstraject te oefenen (anders ge-zegd, niet in de eindstandige positie trainen), (principe 2 ‘optimale artro-
gene mobiliteit’).n De patiënt heeft in de beoogde hou-
ding een stabiele scapula, anders gezegd pivoters zijn in staat de sca-pula in deze positie te fixeren (princi-pe 4 ‘revalidatie verloopt van proxi-maal naar distaal’).
n De patiënt heeft geen pijn in het be-oogde bewegingstraject (principe 6 ‘pijnvrij oefenen’).
Indien aan deze voorwaarden is vol-daan kan met protector-training worden gestart. Het trainen van de protectors bestaat uit twee fases. In fase 1 wordt door middel van propriocepsis-training de waarneming (‘awareness’) getraind en beoordeeld in hoeverre de patiënt foutieve contractiepatronen heeft aange-leerd. In fase 2 vindt er een coördina-tie- en krachttraining plaats. Indien bei-de fasen succesvol zijn doorlopen, gaat de revalidatie verder met het trainen van positioners en propellors.
In de volgende uitgave van InFy-
sio het vierde en laatste deel van
deze artikelenreeks. Hierin staan
trainingsfases van de protectors
beschreven.
In oktober 2013 verzorgt auteurMartin Ophey de cursus
Schouderrevalidatieaan InFysio Academy.
Meer informatie: www.infysio.nl
20
Stop vraaguitval, genereer bekendheid, vereenvoudig uw praktijkmarketing en communicatie.
Voor een gezonde praktijkvoering met ruimte voor (vakinhoudelijke) groei zijn meer
cliënten nodig. Meer cliënten is investeren in praktijkmarketing en communicatie.
Oké, maar nu? Marketing en communicatie doet u er niet even bij. U heeft ook geen
duur reclamebureau nodig zonder verstand van de inhoud. Zelf regelen? Voor je web-
site heb je de ene partij nodig, je praktijkfolder wordt weer door een andere partij ont-
worpen en o ja moet je ook nog een drukker regelen.
De oplossing: Mijn MarComInFysio heeft alle technische deskundigheid in huis en - dat is uniek - kent ook de inhoud. Allemaal met één aanspreekpunt. InFysio biedt praktijkhouder(s) de oplossing. Die oplossing heet: Mijn MarCom. InFysio ondersteunt met Mijn MarCom nu al bijna 50 praktij-ken fysiotherapie.
Remco Quak, fysiotherapeut bij PMC SchuilenburgKlant sinds december 2012
“Tijdens een cursus bleek dat de juiste inzet van Social Media veel kan betekenen voor je praktijk, mits alle uitingen goed op elkaar aansluiten. Het gaat om het totale plaatje. Daarom kozen we voor het Mijn MarCom Pluspakket. Het team van Mijn MarCom ontwierp onze website en heeft het voor ons mogelijk gemaakt om deze op een makkelijke manier zelf up-to-date te houden. Daarnaast hebben we een huis-aan-huis krant uitgebracht. De eerste enthousiaste reacties zijn al binnen! Ik ben verbaasd hoe snel onze Facebookpagina groeit in het aantal ‘Likes’. Zo spreken we direct een groot publiek aan met onze nieuwsberichten. Bovendien konden we op die manier veel betekenen voor het Roparun team dat we sponsoren. Ook komen er al nieuwe aanmeldingen via onze website. Het Mijn MarCom team reageert altijd snel op mijn vragen en verzoeken. Ik ben heel tevreden. Over de inhoud én over de techniek die erachter zit!”
Werkt dit ook voor mij?Lijkt het u aantrekkelijk, maar twijfelt u of het voor uw praktijk werkt? Kies dan voor ons half jaarlijks probeerprogramma.
Een half jaar Mijn MarCom probeer met 50% korting voor slechts € 199 per maand. U kunt daarna gewoon stoppen.
Meer weten?Het best werkt een telefoontje. We gaan dan specifiek op uw situatie en vragen in. Uiteraard kunt u ook onze website bekijken of een e-mail sturen.
Houd uw praktijk gezond
Mijn Marcom 6 maanden met 50 % korting
Mijn MarCom - Abonnementen
Stop vraaguitval, genereer bekendheid, vereenvoudig uw praktijkmarketing en communicatie.
Mijn MarCom Probeer
PROBEER PakkEt
Het Mijn MarCom Basispakket omvat alle stappen uit het stappenplan.
€ 199,- p/mnd excl. BTW
PROBEER PAKKET IS MAX. 6 MND, ZONDER RESTRICTIES STOPPEN
Mijn MarCom
Basis PakkEt + wEBsitE
Het Mijn MarCom pakket omvat alle stappen uit het stappenplan.
€ 398,- p/mnd excl. BTW
StappenplanVoor een vast bedrag biedt Mijn MarCom een volledig geïnte-greerde communicatie-oplossing die bestaat uit het volgende stap-penplan:
1 Plan van aanpak2 Huisstijl3 Website realisatie en hosting4 Social Media5 Digitale nieuwsbrief 6 Nieuwsservice 7 Drukwerk8 Advies & begeleiding
50 %korting
21
Houd uw praktijk gezond
Mijn Marcom 6 maanden met 50 % korting
22
Tekst: Kim Roos
Samen sterkOm in deze tijd je hoofd boven water te houden zijn specialisaties noodzake-lijk, vindt Ingrid van Vliet: “We zien bin-
nen ons vak steeds meer een verschui-ving van generalisme naar specialisme.” Praktijk voor Fysiotherapie Grootes en Praktijk voor Fysiotherapie De Fockert & Van Vliet waren al lange tijd met elkaar in gesprek over mogelijke samenwer-
kingsvormen. Uiteindelijk leidde dit tot een fusie. Van Vliet: “Je helpt de patiënt uiteindelijk het beste als je een eenheid vormt waarbinnen iedereen zijn eigen expertise heeft. Op deze manier staan we samen sterk.”
In het najaar van 2011 ontstond Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk uit een fusie van
twee praktijken. Het bundelen van de krachten leverde een groot, sterk en enthousiast
team op van 16 gespecialiseerde fysiotherapeuten en twee ondersteunende medewer-
kers. Mede-praktijkeigenaar Ingrid van Vliet, fysiotherapeut, Master Chronische Ziekten
en Bedrijfsfysiotherapeut, vertelt over de groei die de praktijk in korte tijd doormaakte.
Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk
Door fusie meer expertise en draagkracht
Oudere patiënt traint op de handbike
23
Meer draagkrachtDoor het samenvoegen van de beide praktijken heeft Fysiotherapie Ommedijk in één klap meer expertise, disciplines en draagkracht in huis. Van Vliet: “De grootste meerwaarde is die voor onze patiënten. Zij profiteren enorm van de diversiteit aan disciplines. Zo stuur ik mijn COPD patiënt met nekklachten bij-voorbeeld heel eenvoudig naar mijn col-lega manueel therapeut. De fusie is de kwaliteit echt ten goede gekomen. Het vele samenwerken prikkelt je om alert te blijven en om steeds te leren van col-lega’s. Het heeft ook onze draagkracht vergroot in financiele zin. Als grote prak-tijk heb je meer middelen tot je beschik-king voor goede faciliteiten en onder-steuning. Zo werken er twee fantastische secretaresses voor ons. Zij zijn toch het gezicht van de praktijk, het eerste aan-spreekpunt. Zij zorgen ervoor dat de pa-tiënt bij binnenkomst meteen een warme ontvangst krijgt. Dat kan een kleinere praktijk zich meestal niet veroorloven. Daarnaast wordt de administratieve druk natuurlijk ook steeds verder opgevoerd. Als grote praktijk kan je dit probleem be-ter het hoofd bieden. Het aanschaffen van systemen en trainingsapparatuur is relatief voordeliger wanneer er veel per-sonen gebruik van maken.”
Stimulerende omgevingDe uitbreiding van Fysiotherapie Om-medijk bracht ook uitdagingen met zich mee. “Natuurlijk heb je minder zicht op wat er allemaal speelt binnen de prak-tijk. Waar je elkaar binnen een klein team nog direct kunt aanspreken, wordt dat bij ons steeds lastiger. We hebben heel bewust moeten nadenken over de invulling van bedrijfsprocessen en inter-ne communicatie. Het is namelijk een echt bedrijf geworden en daar komt
veel bij kijken. Dat is echt iets nieuws in ons vak. We hebben alle management-taken verdeeld over de maten. Zo valt Personeel & Organisatie bijvoorbeeld onder mijn verantwoordelijkheid. Daar-naast hanteren we een Buddy-systeem: iedere fysiotherapeut is gekoppeld aan één van de vijf maten waar hij of zij re-gelmatig mee overlegt. Zo waarborgen we de kwaliteit van de behandelingen. Bovendien is het een uitstekende manier om echt met elkaar in contact te blijven. Een groot team vraagt om een open op-stelling, zorgvuldig geplande communi-catiemomenten en een gestructureerde portefeuille. En op zijn tijd natuurlijk ook leuke uitjes en spontaniteit”, aldus Van Vliet.
Ruimte voor initiatiefIngrid van Vliet over de totstandkoming van het team: “Als we nieuwe collega’s aannemen, kijken we allereerst naar de persoon zelf. Past deze persoon bij onze visie? Is er een klik met het team? Daar-na pas wordt er gekeken naar werker-varing en hoe dit valt in te passen in het geheel. Vaardigheden kunnen altijd nog worden aangeleerd. Er is hier veel ruimte voor ontwikkeling en initiatief. Het moet vooral prettig zijn om bij Fysiothe-rapie Ommedijk te werken, want plezier in het werk is heel belangrijk. Stabiliteit speelt daarin een grote rol. Veel verloop binnen het team werkt toch een ande-re sfeer in de hand. Dat merkt de pati-ent uiteindelijk ook. Bovendien kost het steeds veel tijd en geld om nieuwe men-sen te werven en te leren kennen.”
De aanpak van Ingrid van Vliet en haar collega’s bleek succesvol. Van Vliet ver-telt trots: “We hebben een enthousiast en ambitieus team. Iedereen voelt zich heel verantwoordelijk. Niet alleen voor
de patiënt, maar ook voor elkaar. De sfeer is warm en open. Eén van mijn nieuwste collega’s verwoordde het laatst heel mooi; deze trein gaat heel snel, het is hard werken om hem bij te houden, maar dat zorgt wel voor een prettige en stimulerende werkomgeving.”
Ook mentale verbeteringHet team van Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk vestigde zich na de fusie in een nieuw pand. De moderne uitstraling en complete uitrusting maken de prak-tijk tot een fijne plaats om te komen. In-grid van Vliet: “Onze patiëntengroep is heel divers. Zelf zie ik veel chronische patiënten en ouderen, maar ook sporters bezoeken ons vaak. De trainingsfacilitei-ten worden gebruikt door een breed pu-bliek. Dat was bepalend voor de keuze voor Technogym apparatuur. Mijn oude-re patiënten vinden het leuk om ermee te trainen. Het geeft ze een veilig gevoel en zelfvertrouwen. De handbike zet ik vaak in bij COPD patiënten, omdat ge-bleken is dat hiermee de saturatie verbe-tert. Maar ook sporters die na een kruis-bandreconstructie hun conditie op peil willen houden maken er graag gebruik van. De Kinesiswand biedt veel coör-dinatieve trainingsmogelijkheden. Door de lichte instelbaarheid is het een heel toegankelijk apparaat. Onze patiënten en medische fitness klanten vinden de trainingszaal erg mooi. Door de luxe, niet-klinische uitstraling voelen ze zich mentaal ook beter! Vooral bij oudere patiënen zie ik vaak cognitieve verbe-teringen optreden. Ze beseffen dat ze veel meer kunnen dan ze dachten. We zien ze vaak transformeren van kwets-bare oudere naar een weerbaar en alert persoon.”
Praktijk voor Fysiotherapie Ommedijk
Door fusie meer expertise en draagkracht
Clinical SpecialistDe Clinical Specialist wint snel terrein. De Clinical Specialist is geen Master, maar specialist vanuit de praktijk. Clinical Specialist sluit optimaal aan bij de ambitie om de beste behandelaar te worden. Op termijn zal de Clinical Specialist ook aansluiting vinden bij de Nederlandse ontwikkeling.
Sport & meerIn zes blokken staan vijf doelgroepen centraal:
• Mensen met een chronische aandoening.
• Mensen met deconditioneringsproblematiek (het verantwoord activeren van mensen die bijvoorbeeld niet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen voldoen).
• Recreatieve sporters.
• Prestatiegerichte wedstrijd- en topsporters.
StudielastHet tweejarige programma sportfysiotherapie kent een studielast van 910 studiebelastingsuren (32,5 EC’s). Per jaar volgt u drie on-derwijsweken. Naast de zes onderwijsweken is de studielast gemid-deld 4-6 uur per week.
Voor wieDeze ESP opleiding is geschikt voor:
• Fysiotherapeuten met affi niteit voor sport
• Fysiotherapeuten die zich willen verdiepen in de ‘actieve praktijk’
• Fysiotherapeuten die laag belastbare mensen optimaal actief wil-len begeleiden.
ESP – European Sport Physiotherapy
Clinical Specialist Sports PhysiotherapyWerk vanuit je eigen klinische ervaring gecombineerd met een innovatief programma aan verdieping en verbreding van je academische en klinische know-how en vaardig-heden.
Clinical Specialist Sports Physiotherapy
E S P
EDUCATION NETWORK
“Ontwikkel een benadering vanuit evidence based, probleemoplossend en klinisch redeneren voor een uitdagende carrière in fysiotherapie en sportgezondheid.
Word Clinical Specialist en maak het echte verschil in prestatie, gezondheid en fi theid van huidige en toekomstige patiënten en sporters.”
Informatie/inschrijvenwww.nexus-physiotherapy.eu
T 024 - 3010485Genoemde prijs is BTW vrijgesteld en voor de complete opleiding. Tijdens de opleiding vrijstelling voor behalen acreditatiepunten t/m 2015
€ 5.500
25
Restitutie-principeTegelijkertijd is wettelijk vastgelegd dat Nederlandse burgers recht op vrije art-senkeuze hebben. In artikel 13 van de Zorgverzekeringswet staat dat zorgver-zekeraars verplicht zijn om een bepaal-de vergoeding te geven aan verzeker-den die naar een zorgaanbieder gaan waarmee geen contract is afgesloten; het restitutie principe. Een naturapolis vergoedt gecontracteerde zorg en een restitutiepolis biedt de mogelijkheid om bij niet gecontracteerde zorgaanbieders zorg in te kopen.
Vaak krijgen verzekerden nu nog 80 tot 90 % van de kosten vergoed als ze naar een ongecontracteerde zorgaanbieder gaan. Dit kabinet wil nu die verplichting voor verzekeraars schrappen. De recht-
bank in Breda heeft op 14 maart uit-spraak gedaan over de hoogte van de restitutievergoeding onder de huidige regelgeving. Zij geeft in haar uitspraak aan dat een te lage restitutievergoeding een hinderpaal vormt voor toegang tot niet gecontracteerde zorg. Volgens de rechtbank kan een restitutievergoeding van 75-80 % van het marktconforme ta-rief worden gezien als een breed ge-dragen praktijknorm. Overigens gaat de uitspraak in Breda over gespecia-liseerde geestelijke gezondheidszorg met een behandelprijs van € 1.000 of meer. Of de rechtbank dus van mening is dat verlaging van het restitutietarief voor fysiotherapie naar bijvoorbeeld 50 % van het naturatarief ook rechtmatig is, dat blijft nog onduidelijk. Reden voor de vraag van verzekeraars om geen restitu-
tie tarief meer te moeten betalen is dat zij zich beperkt voelen in hun inkoopbe-leid. Minister Schippers wil dat herstel-len, een eenzijdige politieke keuze. Zij vindt dat verzekeraars het recht moeten krijgen helemaal niets te vergoeden en bereidt daartoe een wetswijziging voor.
De kans dat dit voorstel door de kamer komt lijkt niet groot want de oppositie die zij in de Eerste Kamer nodig heeft voor de wetswijziging heeft grote ethi-sche bezwaren tegen het inperken van de keuzevrijheid van patiënten. Maar men is binnen de politiek erg kort van geheugen. De meeste politici kunnen hun beloften niet eens onthouden. Dus rekenen op een definitieve afwijzing van dit voorstel dat lijkt mij nog wat te vroeg.
Welke keuzevrijheid is het belangrijkste in de zorg: die van de patiënt of die van de zorg-
verzekeraar? Dat is waar de discussie momenteel over gaat binnen de gezondheidszorg.
Zoals al jaren geleden verwacht kon worden hebben de zorgverzekeraars de touwtjes in
de zorg momenteel vast in handen. Er zijn nog vijf grote verzekeringspartijen over en zij
verdelen het speelveld. Zij bepalen bij welke ziekenhuizen, artsen, fysiotherapeuten zij zorg
inkopen voor hun verzekerden. Daarbij moeten ze letten op prijs, kwaliteit, doelmatigheid,
efficiëntie en nog wat van dat soort algemeenheden. Dat geldt tenslotte ook voor elke an-
dere bedrijfstak. Maar de gedachte is dat verzekeraars dat beter kunnen dan patiënten.
Tekst: Ronald Lulofs
Oog van versus
Help, de zorgwordt te duur!
26
ULTRASOUND // EMG // SUPPORT // TRAININGVoor medici en paramedici die zonder zorgen hun blik willen verruimen biedt Dynamic een breed spectrum aan producten
en trainingen. Met toewijding zorgen de specialisten van Dynamic voor een blijvende impuls die uw werkplezier vergroot.
Samen met u ontdekken we de mogelijkheden en meerwaarde van echografie en emg in de praktijk.
Deze inzichten zijn de basis voor de communicatie met uw patienten en onderbouwing van uw werkwijze.
Doorzie uw mogelijkheden en maak kennis met Dynamic.
www.dynamic-bv.nlBedrijvenpark Twente 165L // 7602 KE Almelo The Netherlands // E [email protected] // T +31 (0)546 658 580
wetenhoehetwerkt
www.mansomfitfloor.nl
Behandelkamers
Oefenzaal
Oefenzaal Wachtruimten
27
Bezuinigingen fysiotherapie De verzekeraars hebben natuurlijk ook de taak gekregen om selectief, gebaseerd op kwaliteit, te contracteren. Voor de fy-siotherapie zou dus gelden dat diegene die geen contract krijgt geen kwaliteit le-vert. Die conclusie kan natuurlijk niet on-derbouwd worden. Zoals al eerder in dit tijdschrift beschreven (www.versus.nl) is men echter nooit toegekomen aan de defi-nitie van kwaliteit binnen de fysiotherapie. Epidemiologen hebben via behandelge-middelden, richtlijnen en protocollen een schijnkwaliteit ontwikkeld met als resultaat een administratieve kwaliteit die geme-ten wordt als behandelkwaliteit. Daar is van alles fout gegaan en daar heeft de beroepsgroep of zijn vertegenwoordi-gers het af laten weten. Maar door de versie van administratieve kwaliteit als be-handelkwaliteit te hanteren kan er wel iets gemeten worden. Daarom hanteren zorg-verzekeraars ook een aantal parameters zoals behandelgemiddelden en praktijk-processen. En daarop wordt de fysiothe-rapie afgerekend. Momenteel wordt ook de kinderfysiotherapie sterk ingeperkt. Zo heeft zorgverzekeraar VGZ in de contrac-tering voor 2013 opgenomen dat kinder-fysiotherapie op het regulier onderwijs niet is toegestaan en heeft een overgangs-situatie ingesteld voor kinderfysiotherapie op het niet-reguliere onderwijs.
Volgend jaar zal het vrijwel in zijn ge-heel niet meer mogelijk zijn om kinder-fysiotherapie op school aan te bieden. De eisen die daar aan gesteld worden, worden zodanig opgeschroefd dat wei-nig praktijken daar aan zullen kunnen voldoen. Dat betekent dus een volgende bezuinigingsronde. Dat het werk van de collega’s kinderfysiotherapeuten zinnig, nuttig en in deze vorm voor het kind en zijn ouder goed geregeld zijn doet niet ter zake. De inhoud delft hier het onder-spit, de redenen om van kinderfysiothe-rapie op school af te zien zijn van niet-in-houdelijke aard, maar leveren wel geld op. Natuurlijk zijn er ook zaken binnen de fysiotherapie zelf die niet kloppen. Er
wordt nog steeds gesjoemeld met de tarie-ven voor bijvoorbeeld beweeggroepen, daar wordt regelmatig door praktijken een volledig zittingtarief voor gedeclareerd ter-wijl dat natuurlijk niet mag. Familieleden verschijnen plots op allerlei behandellijsten en er blijken nog steeds patiënten te zijn die tussen de 200 en 300 behandelingen per jaar nodig hebben. Absurd, maar het gebeurt helaas wel. Dat moet aangepakt worden, niet moeilijk denk ik. Stap op de desbetreffende personen af en zorg er-voor dat het niet nog eens voorkomt. Om de één of andere reden schijnt dat lastig te zijn en moet de gehele beroepsgroep lij-den onder dergelijke praktijken. Dat is niet zinvol, niet logisch en doet geen recht aan de totale beroepsgroep fysiotherapie.
CPB rapport Afgelopen week publiceerde het CPB ook nog eens het rapport Toekomst voor de zorg. Deze studie laat zien dat stijgen-de zorgkosten een steeds groter beslag op het huishoudbudget gaan leggen. Pro-bleem wordt om het zorgstelsel zoals we dat nu hebben overeind te houden. De politiek zal daar beslissingen over moeten nemen. Toch kan het natuurlijk nooit als een verrassing zijn gekomen dat de zorg-kosten alsmaar oplopen. De gegevens van de bevolkingsopbouw zijn natuurlijk al tientallen jaren bekend en aangezien het credo altijd luidde “regeren is vooruit-zien” hadden wij mogen verwachten dat de diverse partijen daar een goed plan over zouden hebben opgesteld. Maar niets is minder waar, geen enkele partij heeft de moed, het lef, het inzicht of de durf gehad om daar iets aan te doen. Bang voor negatieve berichtgeving en dus kiezersverlies. Nee, uit Den Haag hoeft het grote inzicht ook niet te worden verwacht. Maar dat wisten we al.
Uit het rapport blijkt dat ondanks allerlei kostenbesparingen de zorguitgaven toch zullen gaan toenemen. Dat is een bood-schap die gecommuniceerd zal moeten gaan worden. Internationaal gezien zijn onze kosten hoog, met name door de hoge uitgaven voor langdurige zorg. Te-
vens blijkt uit een recent gepubliceerde studie van de Wereldgezondheidsorgani-satie (WHO) dat de Nederlander 5,7 % van de zorgkosten uit eigen zak betaalt. De rest van de kosten wordt betaald uit verplichte collectieve ziektekostenpremies en uit de schatkist. “Deskundigen” hebben berekend dat in ons land de burgers 15 tot 20 % van de kosten zelf zouden moe-ten en kunnen betalen. Een forse toena-me dus. In 2000 gaven we 8 % van ons nationaal inkomen uit aan collectief gefi-nancierde zorg, nu is dat 13 % en zon-der allerlei maatregelen loopt dat percen-tage op naar 23 % in 2040. De reden daarvoor is volgens de opstellers van het rapport gelegen in onder meer de vergrij-zing, innovaties in de zorg, hogere wel-vaart en toename van co-morbiditeit. Als oplossing worden natuurlijk het oude rijtje aangehaald zoals; meer efficiency, hoge-re arbeidsproductiviteit, meer marktwer-king, minder ziekenhuizen, tegengaan van overbehandeling en meer nadruk op gezond leven. Vooral het aspect van ge-zond leven doet het momenteel goed. Dit wordt door iedereen omarmd en gezien als een belangrijk middel om de kosten te drukken vanuit de gedachte dat preventie automatisch minder zorg oplevert. Zorg-verzekeraars spelen daar al op in door beloningen te geven voor ‘gezonder’ le-ven. Bij Menzis kunnen mensen die stop-pen met roken of gaan sporten punten sparen die korting geven voor hun aan-vullende verzekering of hun eigen risico. Dergelijke aansporingen zullen meer en meer gaan plaats vinden in de zorgsec-tor. Ik twijfel sterk aan de zin daarvan.
Hebben preventie en vermindering van zorgkosten inderdaad een causale rela-tie? Zal preventie inderdaad helpen de kosten van de zorg te verminderen of nemen de kosten alleen maar toe door preventie? Is investeren in (gezondheids)onderwijs geen betere investering? Heb-ben we niet de hele samenleving zo-langzamerhand gemedicaliseerd? Daar-over volgende keer.
Tekst: Kim Roos
Warme buurtRichard Aan de Meulen vertelt: “Onze praktijk bevindt zich in de armste wijk van Roermond. Het is hier erg dichtbe-volkt. Er zijn hier wel 70 tot 80 natio-naliteiten vertegenwoordigd en een deel van onze patiëntengroep is dan ook van allochtone komaf. Het is een voorrecht om zorgverlener te zijn in deze buurt. Er heerst hier saamhorigheid, heel bij-zonder. Men helpt elkaar in tijden van nood.” Om de buurt van complete zorg
te voorzien is er binnen de praktijk een groot aantal specialisaties aanwezig. Ook werkt het team hard aan de rea-lisatie van beweegprogramma’s zoals Zwangerfit. Voor een optimale afstem-ming is er regelmatig contact met de an-dere disciplines die zich onder hetzelfde dak bevinden.
Belang van bewegenRichard en Netty Aan de Meulen wer-den enkele jaren geleden rechtstreeks benaderd door de projectontwikkelaar van de nieuwbouw met de vraag of ze
zich wilden vestigen in het pand. Eind 2012 werd de nieuwe praktijk in ge-bruik genomen. “Voorheen bevonden we ons in een woonhuis dat was om-gebouwd tot praktijk. Dat was niet al-tijd even praktisch. Er waren veel trap-pen en aparte, afgesloten ruimtes. Onze nieuwe praktijk is juist overzichte-lijk en gelijkvloers. Door de open inde-ling hebben we veel meer contact met de patiënten en collega’s. De nieuwe, moderne trainingszaal neemt er een belangrijke plaats in, want het belang van bewegen is tegenwoordig niet
Een half jaar geleden besloten Richard Aan de Meulen en Netty Aan de Meulen - Dijkstra
om hun horizon te verbreden. Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen - Dijkstra werd uitge-
breid met een centrum voor medische en reguliere fitness. De praktijkeigenaren en hun
vijf collega’s vestigden zich in een moderne nieuwbouw-ruimte gelegen onder 30 zorgap-
partementen. De praktijkruimte deelt Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen - Dijkstra met
een huisarts, apotheek en logopediepraktijk. Bovendien bevindt zich in een ander deel
van het gebouw de Zorggroep met dagopvang.
Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen- Dijkstra
Complete zorg- en sportvoorziening voor hele wijk
28
Netty en Richard in hun nieuwe trainingszaal
29
meer weg te denken uit ons vak”, al-dus Richard. Netty vervolgt: “De nieu-we praktijk is door onze patiënten heel goed ontvangen. Sommige patiënten moesten nog even wennen aan de om-vang. Die waren aan de huiselijke, kleinschalige praktijk gewend. Inmid-dels is iedereen helemaal enthousiast over de nieuwe huisvesting. De behan-delkamers zijn heel ruim en licht. Onze praktijk biedt nu veel meer mogelijkhe-den voor iedere patiënt.”
Persoonlijk en professioneel Dat de praktijk de buurt meer in bewe-ging wil brengen is duidelijk zichtbaar door de recente uitbreiding met me-dische en reguliere fitness. “Wij merk-ten dat onze buurtbewoners behoefte hadden aan meer sportfaciliteiten. Dit moest op de eerste plaats goed betaal-baar zijn. Daarnaast vinden onze klan-ten kleinschaligheid en persoonlijke aandacht heel belangrijk. In de regulie-re grote low budget fitnesscentra is het vaak erg druk en zijn de klanten slechts een nummer. Wij kennen al onze klan-ten persoonlijk. Er zijn altijd fysiothera-peuten aanwezig voor professionele be-geleiding”, vertelt Richard.
Perfecte afstemmingOm de nieuwe bedrijfstak goed in de markt te zetten, heeft het team fly-ers uitgedeeld en een beroep gedaan op de inzet van de tevreden bestaan-de klantenkring. Richard verklaart: “We hebben zoveel mogelijk reclame ge-maakt. We zijn als praktijk al jaren een begrip in deze buurt en we ken-nen er veel mensen. Daardoor werkte voor ons vooral mond-tot-mondrecla-me heel goed.” Netty vult aan: “Ons fitnessaanbod is daarnaast perfect af-gestemd op de doelgroep. We bieden
kortlopende abonnementen aan en we hebben zeer ruime openingstijden. We zijn laagdrempelig. Een deel van onze fitnessklanten is doorgestroomd vanuit de fysiofitness. Veel van onze bezoe-kers hebben namelijk nog nooit iets aan sport gedaan en vinden het prettig om eerst rustig en op verantwoorde wijze op te bouwen onder professionele be-geleiding.”
Diverse merkenOveral in de trainingsruimte is er door de grote ramen veel lichtinval. In com-binatie met de ruime opzet zorgt dit voor een luxe en rustige uitstraling. Ri-chard en Netty over de totstandkoming van de trainingsfaciliteiten: “Voor de in-richting van de trainingszaal hebben we de hulp van Fyzzio ingeschakeld. De accountmanager van deze leveran-cier van onder meer medische fitness-apparatuur heeft ons goed begeleid in de aanschaf van de oefenmaterialen, toestellen en de indeling van de ruim-te. Op basis van onze informatie wist hij wist precies wat we nodig hadden. We mochten ook een kijkje nemen bij Fyzzio klanten die bepaalde productlij-nen in gebruik hadden.” Fyzzio, voor-heen Gymna Uniphy, levert apparatuur van diverse merken. Het grote voordeel hiervan is dat de klant bij het maken van een keuze niet beperkt is tot mo-dellen van één merk. De selectie van toestellen kan op deze manier optimaal worden afgestemd op alle specifieke behoeftes van de doelgroep. Oogverblindend“Samen met de accountmanager van Fyzzio kwamen we tot de conclusie dat Ergo-fit, Nautilus en de Gymna Pulleys het beste aansloten op onze wensen. Met deze selectie komt elke spiergroep aan bod. De apparatuur is duurzaam
en voor iedereen toegankelijk. We hebben gekozen voor steekgewichten in plaats van een luchtdruksysteem, om-dat excentrische training een belangrij-ke plaats inneemt in de actieve reva-lidatie”, aldus Richard. Netty vervolgt: “Ook de trainingssoftware van Fyzzio is erg handig. Door de gebruikerspas uit te lezen verschijnt er op het display van het toestel direct de juiste instelling voor de betreffende klant. Zo hoeven de klanten niks zelf te onthouden en kunnen ze direct aan de slag. En het oog wil natuurlijk ook wat: de trainings-zaal ziet er oogverblindend uit! Onze klanten en collega’s vinden de mooie uitstraling van de praktijk motiverend.”
Uitstraling motiveert “Samen met de accountmanager van Fyzzio kwamen we tot de conclusie dat Ergo-fit, Nautilus en de Gymna pulleys het beste aansloten op onze wensen. Met deze selectie komt elke spiergroep aan bod. De apparatuur is duurzaam en voor iedereen toegankelijk. We hebben gekozen voor steekgewichten in plaats van een luchtdruksysteem, om-dat excentrische training een belangrij-ke plaats inneemt in de actieve reva-lidatie”, aldus Richard. Netty vervolgt: “Ook de trainingssoftware van Fyzzio is erg gebruiksvriendelijk. Door de gebrui-kerspas uit te lezen verschijnt er op het display van het toestel direct de juiste instelling voor de betreffende klant. Zo hoeven de klanten niks zelf te onthou-den en kunnen ze direct aan de slag. En het oog wil natuurlijk ook wat: de trainingszaal is oogverblindend!” Net-ty en Richard zijn blij dat ze de stap tot uitbreiding hebben genomen: “De faci-liteiten en uitstraling van de nieuwbouw en de uitbreiding met fitness motiveert niet alleen onze klanten, maar ook ons team.”
Fysiotherapiepraktijk Aan de Meulen- Dijkstra
Complete zorg- en sportvoorziening voor hele wijk
Ook zo gehecht aan uw bestaandezorgdossier en boekhoudsysteem?
Incura Fysio is dé complete online oplossing voor het gehele zorgproces!
incura.nl
• agenda en planner• 300+ meetinstrumenten• zorgdossier• facturatie• boekhouding
Wegens succes weer in NL
Cursus LumboPelvic MotorControlby Prof Dr Paul Hodges
De cursus LumboPelvic Motor Control is weer in Nederland beschikbaar. Het cursus-programma biedt specifieke motorlearning strategieën gericht op herstel en functione-ren van het diepere musculaire systeem en de integratie van de diepe en oppervlakkige musculatuur
Beste interventieVan het begin (Basic) tot aan het volledige state of the art (Advanced) onderzoek, behandelen en hoog niveau, gespeci-
aliseerd revalidatieproces zal worden behandelen en gepraktiseerd. Na het volgen van de complete cursus Basic en Ad-
vanced bent u in staat de beste klinische interventie binnen de huidige stand van zaken te verzorgen. Daarnaast bent u
– door toegang tot de volledige onderzoekslijn – verzekerd van de nieuwe mogelijkheden en evidentie.
Basic Cursus2 & 3 november 2013Tarief: € 485
Advanced* CursusVOL!
Combi cursus Basic & Advanced*2, 3 & 4 novemberTarief: € 700
Cursustijden: 09.00 – 17.00 uurPlaats: InFysio Academy Locatie Den Haag
Alle tarieven zijn incl. BTW en catering gedurende de lesdag. Eventuele hotelarrangementen in overleg met de organisatie. Meerdere ho-tellocaties op loopafstand.
Informatie/aanmelden: www.infysio.nl/academy
Wat deelnemers zeggenKijk op onze App of website naar de interviews met de deelnemers.
Beperkt
aantal plaatsen.
Schrijf snel in!
Interview Prof Dr Paul HodgesKijk op de App of de website
voor het interview
Magazine
Service
Onl ine
Academy
Patiënten vragen het allerbeste. Uw praktijk kan dat bieden. Want Fyzzio heeft voor alle functies topproducten van wereldwijd toonaangevende fabrikanten. Ook voor medische fitness selecteerden wij Wereldmerken voor u. We adviseren u graag!
voorheennieuwe naam:
Nederland
ShockwaveEchografie Medische fitness Behandelbanken Fysiotechniek Opleidingen
www.fyzzio.nl/wereldmerkenBel 073 59 99 000 of mail naar [email protected].
Medische Fitness
Wereldmerkenvindt ubij Fyzzio
