In Nederland worden jaarlijks ruim 700 gevallen vanbaarmoederhalskanker gediagnosticeerd, ongeveer 2,5%van alle bij vrouwen vastgestelde maligniteiten. De naarleeftijd gestandaardiseerde incidentie (‘world standard-ized rate’; WSR) bedroeg in 1997 6,5 per 100.000.1

Wereldwijd zijn er sterke variaties in de incidentievan baarmoederhalskanker; in Latijns-Amerika bijvoor-beeld is de incidentie zeer hoog en in Israël is dezelaag.2 Ook zijn er wat dit betreft verschillen aangetoondtussen immigranten of etnische minderheden en delokale bevolking, onder andere in Engeland en Wales,3

de Verenigde Staten (National Cancer Institute. CervixUteri Cancer. US Racial/Ethnic Cancer Patterns. www.cancer.gov/cancerinfo/doc.aspx?viewid=1c763de8-c2ef-4501-b440-09e836342fe9) en Israël.2 De afgelopen de-cennia hebben veel migranten uit gebieden met een hogeincidentie van baarmoederhalskanker zich in Nederlandgevestigd, vooral in de grote steden. Desondanks is deincidentie van met name plaveiselcelcarcinoom van decervix in de periode 1989-1997 gedaald.1 Ook in Am-sterdam was er een daling.

Er bestaan in Nederland al geruime tijd screenings-programma’s voor cervixcarcinoom. De opkomst wasechter aan de lage kant, en daarom is in 1997 begonnenmet een nieuwe opzet. Er wordt gestreefd naar een op-komst van minimaal 60%, maar in sommige groepen al-lochtone vrouwen wordt dit streefpercentage niet ge-haald.4 5 In deze studie hebben wij daarom gekeken of erverschillen bestaan in het vóórkomen van baarmoeder-halskanker bij vrouwen geboren in Nederland en vrou-wen geboren in het buitenland, zodat er – indien nodig– extra voorlichtingsactiviteiten kunnen worden gerichtop groepen met een verhoogd risico op baarmoeder-halskanker.

methodeKankerregistratie vindt sinds 1988 plaats in alle zieken-huizen in de regio van het Integraal KankercentrumAmsterdam (IKA); deze regio omvat de provincie

Noord-Holland en een deel van Flevoland. Alle infor-matie wordt door speciaal daartoe opgeleide registratie-medewerkers verzameld uit de medische dossiers.Behalve demografische gegevens, waaronder de ge-boorteplaats of – indien het gaat om een buiten Ne-derland geboren patiënt – het geboorteland, worden ookgegevens geregistreerd over het soort kanker en de pri-maire behandeling. Het stadium werd wat het jaar 1988betreft vastgelegd volgens de classificatie van deFédération Internationale de Gynécologie et d’Obsté-trique (FIGO)6 en wat de periode 1989-1998 betreftvolgens de 4e editie van de TNM-classificatie.6

Voor dit onderzoek werden in Noord-Hollandwonende vrouwen geselecteerd bij wie in de periode1 januari 1988-31 december 1998 een invasieve vorm vanbaarmoederhalskanker was vastgesteld. Van vrouwenuit Noord-Holland die geregistreerd waren in een

70 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)

Oorspronkelijke stukken

Incidentie van baarmoederhalskanker naar geboorteland bij vrouwen inNoord-Holland in 1988-1998

o.visser, e.h.busquet, f.e.van leeuwen, n.k.aaronson en f.g.öry

Integraal Kankercentrum, Postbus 9236, 1006 AE Amsterdam.O.Visser, arts; mw.ir.E.H.Busquet, voedingskundige.Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis,Amsterdam.Mw.prof.dr.ir.F.E.van Leeuwen, epidemioloog; prof.dr.N.K.Aaronson,psycholoog.TNO Preventie en Gezondheid, Leiden.Dr.F.G.Öry, kinderarts (tevens: PaceMaker in Global Health, Am-sterdam).Correspondentieadres: O.Visser (ov@ikca.nl).

samenvattingDoel. Beschrijven van de incidentie van baarmoederhalskan-ker bij vrouwen in Noord-Holland naar geboorteland.

Opzet. Beschrijvend epidemiologisch onderzoek op basisvan kankerregistratiegegevens.

Methode. Met behulp van de regionale kankerregistratie vanhet Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA) werd het aan-tal gevallen van baarmoederhalskanker in Noord-Hollandvastgesteld voor de periode 1988-1998. Het waargenomen aan-tal gevallen (O) werd vergeleken met het aantal dat op basisvan de Nederlandse Kankerregistratie kon worden verwacht(E), waarbij een onderverdeling werd gemaakt naar woon-plaats (Amsterdam of de rest van Noord-Holland) en naar hetgeboorteland van de vrouw.

Resultaten. In de periode 1988-1998 was de incidentie vanbaarmoederhalskanker bij vrouwen wonend in Noord-Hollandverhoogd ten opzichte van de landelijke incidentie (O/E-ratio:1,2; 95%-BI: 1,1-1,2). De incidentie van baarmoederhalskan-ker was sterk verhoogd bij vrouwen wonend in Amsterdam(O/E-ratio: 1,5; 95%-BI: 1,4-1,6) en bij vrouwen geboren inMarokko (O/E-ratio: 2,1; 95%-BI: 1,4-3,1) of Suriname (O/E-ratio: 1,5; 95%-BI: 1,1-2,0). Van 10% van de vrouwen was hetgeboorteland niet te achterhalen. Wat betreft het percentagebaarmoederhalskankerpatiënten met uitbreiding van de ziektebuiten de baarmoeder (TNM-stadium II-IV) was er geen ver-schil tussen allochtone en autochtone vrouwen.

Conclusie. Bij vrouwen woonachtig in Amsterdam en vrou-wen geboren in Marokko of Suriname was in de periode 1988-1998 de incidentie van baarmoederhalskanker hoger dan ge-middeld in Nederland. Er was geen statistisch significant ver-schil in stadium bij diagnose tussen allochtone en autochtonevrouwen.

ziekenhuis buiten de regio werden de gegevens gebruiktuit de landelijke registratie.

Definitie allochtonen. In deze studie werd een alloch-toon gedefinieerd als iemand die niet in Nederland isgeboren.

Bevolkingsgegevens. Vanaf 1995 publiceerde hetCentraal Bureau voor de Statistiek (CBS) jaarlijkse be-volkingsgegevens voor Noord-Holland en Amsterdambetreffende personen die waren geboren in Turkije,Marokko, Suriname, Indonesië, of op de NederlandseAntillen en Aruba (opgevat als één land). Wat betreft deperiode daarvóór werden CBS-gegevens naar geboorte-land aangaande 1992 (voor de 5 genoemde landen) en1989-1994 (alleen voor Suriname en de NederlandseAntillen en Aruba) aangevuld met extrapolaties voor deoverige jaren, waarbij ook gebruik werd gemaakt van debeschikbare gegevens per nationaliteit. Er waren geenaparte gegevens beschikbaar met betrekking tot inNederland geboren personen.

De incidentiecijfers werden berekend als WSR, waar-bij werd gestandaardiseerd naar leeftijd met behulp vangegevens over de wereldstandaardbevolking.7

Op basis van de bevolkingsgegevens (verdeeld naarleeftijd) en gegevens van de Nederlandse Kanker-registratie over de periode 1989-1997 werden de te ver-wachten aantallen gevallen van baarmoederhalskankerin Noord-Holland (E) berekend voor de periode 1988-1998.1 Deze werden vergeleken met het waargeno-men aantal (O), waarna O/E-ratio’s berekend werden.Exacte 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI’s),gebaseerd op de Poisson-verdeling van O, werden bere-kend met Stata 6.0.8

resultatenIn Noord-Holland waren in de periode 1988-1998 1530vrouwen met baarmoederhalskanker geregistreerd (ta-bel 1). Ongeveer 6% was jonger dan 30 jaar, ruim 60%was 30 tot 60 jaar en bijna eenderde 60 jaar of ouder.Van de 1530 vrouwen waren er 1138 (74%) geboren inNederland en 232 (15%) in het buitenland, en van 160vrouwen (10%) was het geboorteland niet te achterha-len. Het percentage vrouwen dat buiten Nederland wasgeboren was in Amsterdam (25%) ruim 2,5 maal zo hoogals in de rest van Noord-Holland (9%). In Amsterdamwaren er relatief veel vrouwen die in Suriname enMarokko waren geboren.

In Noord-Holland was de naar leeftijd gestandaardi-seerde incidentie van baarmoederhalskanker in 1988-1998 8,2 per 100.000 vrouwen per jaar (tabel 2).9-11 Voorvrouwen die geboren waren in Turkije (10,5), Marokko(15,3) en Suriname (12,9) was de incidentie duidelijkhoger. Voor vrouwen die in Indonesië/het voormaligeNederlands-Indië en op de Nederlandse Antillen/Arubawaren geboren was de incidentie iets lager dan die voorheel Noord-Holland. Behalve voor Turkse vrouwen wasde incidentie bij allochtone vrouwen in Noord-Hollandlager dan die in het land van herkomst.

Het aantal gevallen van baarmoederhalskanker inNoord-Holland (tabel 3) was licht vergroot in verge-lijking met het landelijke gemiddelde (O/E-ratio: 1,2;

95%-BI: 1,1-1,2). Dit werd veroorzaakt door de hoge in-cidentie in Amsterdam (O/E-ratio: 1,5; 95%-BI: 1,4-1,6).Bij vrouwen in Amsterdam die geboren waren inMarokko of Suriname was het aantal gevallen van baar-moederhalskanker sterk vergroot. Echter, ook bij vrou-wen in Amsterdam die in een van de overige landen wa-ren geboren (voornamelijk in Nederland) was het aan-tal gevallen van baarmoederhalskanker sterk vergroot.Bij vrouwen geboren in Turkije, op de Nederlandse An-tillen/Aruba en in Indonesië/het voormalige Nederlands-

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2) 71

tabel 1. Aantal vrouwen (%) met baarmoederhalskanker in Noord-Holland, 1988-1998

totaal woonachtig in

Amsterdam overig Noord-Holland

totaal 1 530 572 958

leeftijd in jaren0-29 89 (6) 32 (6) 57 (6)30-59 937 (61) 338 (59) 599 (63)� 60 504 (33) 202 (35) 302 (32)

geboortelandNederland 1 138 (74) 386 (67) 752 (78)buitenland 232 (15) 143 (25) 89 (9)

Turkije 16 (1) 10 (2) 6 (1)Marokko 26 (2) 22 (4) 4 (0)Suriname 50 (3) 44 (8) 6 (1)Nederlandse

Antillen/Aruba 7 (0) 4 (1) 3 (0)Indonesië/-

voormalig Nederlands-Indië 30 (2) 7 (1) 23 (2)

overig 103 (7) 56 (10) 47 (5)onbekend 160 (10) 43 (8) 117 (12)

TNM-stadium bij diagnose (FIGO-classificatie)I 774 (51) 275 (48) 499 (52)II 286 (19) 95 (17) 191 (20)III 323 (21) 143 (25) 180 (19)IV 102 (7) 41 (7) 61 (6)onbekend of niet van

toepassing 45 (3) 18 (3) 27 (3)

FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.

tabel 2. Naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie van baarmoeder-halskanker per 100.000 vrouwen per jaar in Noord-Holland naargeboorteland en in het land van herkomst, 1988-1998*9

geboorteland in Noord-Holland in land van herkomst9

Turkije 10,5 4,55,4 (Izmir 1993-1994)10

Marokko 15,3 19,5Suriname 12,9 33,4Nederlandse Antillen/-

Aruba 6,1 20,411

Indonesië/voormalig Nederlands-Indië 6,3 15,9

*De totale naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie in Noord-Holland was 8,2 per 100.000 vrouwen per jaar.

Indië week de waargenomen incidentie weinig af van hetlandelijke gemiddelde.

De figuur toont in twee leeftijdsgroepen het percen-tage patiënten met uitbreiding van de tumor buiten debaarmoeder (TNM-stadium II-IV). Er was geen statis-tisch significant verschil in stadium bij diagnose tussende verschillende bevolkingsgroepen, hoewel het percen-tage met hoge stadia bij vrouwen jonger dan 50 jaar diein Nederland geboren waren iets lager was dan bij deandere groepen.

beschouwingIn de periode 1988-1998 was de incidentie van baarmoe-derhalskanker in Noord-Holland licht verhoogd ten op-zichte van de landelijke incidentie (O/E-ratio: 1,2). Deincidentie bij vrouwen wonend in Amsterdam (O/E-ra-tio: 1,5) en bij vrouwen geboren in Marokko (O/E-ratio:2,1) of Suriname (O/E-ratio: 1,5) was sterk verhoogd. Erwas geen statistisch significant verschil in stadium bijdiagnose tussen allochtone en autochtone vrouwen.

Op basis van de verhoogde relatieve risico’s kan dekans op het krijgen van baarmoederhalskanker gedu-rende het leven voor vrouwen geboren in Marokko ofSuriname geschat worden op 1,5%, respectievelijk1,1%. Het gemiddelde voor Nederland bedraagt onge-veer 0,7%; anders gezegd: ongeveer 1 op de 140 vrou-wen krijgt deze ziekte.12 Er is dus een relatief geringestijging van het absolute ziekterisico.

Ons stond bij de bepaling of iemand al dan niet al-lochtoon was alleen de vermelding van het geboortelandter beschikking. Hoewel dit een objectief gegeven is,heeft het de beperking dat er geen uitspraak kan wordengedaan over bijvoorbeeld tweedegeneratieallochtonenof de verschillende etnische groepen in Suriname. Van10% van de vrouwen was het geboorteland niet te ach-terhalen, omdat in een aantal ziekenhuizen dit gegeven

niet wordt geregistreerd. Omdat de groep ‘onbekend’ ismeegerekend bij autochtone vrouwen is de incidentie bijallochtone vrouwen enigszins onderschat, en die vanautochtone vrouwen overschat.

Over de Turkse provincie Izmir10 en de NederlandseAntillen11 zijn kankerregistratiegegevens gepubliceerd;gegevens uit de overige genoemde landen zijn slechts inbeperkte mate aanwezig. De in Noord-Holland gevon-den incidentie is daarom vergeleken met schattingenvan de International Agency for Research on Cancer

72 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)

tabel 3. Waargenomen (O) en verwachte (E) aantallen van baarmoederhalskanker in Noord-Holland naar geboorteland voor de periode 1988-1998 (referentiegroep: Nederland 1989-1997)1

geboorteland woongebied

Amsterdam overig Noord-Holland heel Noord-Holland

O E O/E-ratio O E O/E-ratio O E O/E-ratio(95%-BI) (95%-BI) (95%-BI)

Turkije 10 7,4 1,4 6 5,9 1,0 16 13,3 1,2(0,6-2,5) (0,4-2,2) (0,7-2,0)

Marokko 22 9,4 2,3* 4 2,9 1,4 26 12,3 2,1*(1,5-3,5) (0,4-3,5) (1,4-3,1)

Suriname 44 25,2 1,7* 6 7,1 0,8 50 32,3 1,5*(1,3-2,3) (0,3-1,8) (1,1-2,0)

Nederlandse Antillen/Aruba 4 3,7 1,1 3 3,0 1,0 7 6,7 1,0(0,3-2,8) (0,2-2,9) (0,4-2,2)

Indonesië/voormalig Nederlands-Indië 7 10,2 0,7 23 18,8 1,2 30 29,0 1,0(0,3-1,4) (0,8-1,8) (0,7-1,5)

overig (inclusief Nederland en onbekend) 485 333,7 1,5* 916 885,7 1,0 1 401 1 219,4 1,1*(1,3-1,6) (1,0-1,1) (1,1-1,2)

totaal 572 389,6 1,5* 958 923,4 1,0 1 530 1 313,0 1,2*(1,4-1,6) (1,0-1,1) (1,1-1,2)

*Waarde van p < 0,05 voor het verschil tussen waargenomen en verwacht aantal.

Aantal (%) vrouwen met baarmoederhalskanker met uitbrei-ding buiten de uterus (TNM-stadium II-IV) per geboorteland,Noord-Holland, 1988-1998; � 50 jaar ( ), � 50 jaar ( ).

percentage

183/584 (31)378/554 (68)

5/12 (42)2/4 (50)

8/20 (40)4/6 (67)

14/31 (45)13/19 (68)

2/5 (40)1/2 (50)

3/8 (38)16/22 (73)

aantal (%) vrouwen

Nederland

Turkije

Marokko

Suriname

NederlandseAntillen/Aruba

Indonesië/-voormalig

Nederlands-Indië

80706050403020100

land

(IARC).9 De verschillen in incidentie tussen allochtonenin Noord-Holland en in het land van herkomst zoudenveroorzaakt kunnen zijn door veranderingen in leefge-woonten bij de migranten of het ontbreken van scree-ningsactiviteiten in veel landen van herkomst. Daar-naast is het mogelijk dat de schattingen niet geheel cor-rect zijn, bijvoorbeeld omdat de sterfteregistratie waar-op de IARC zich in een aantal landen heeft gebaseerdniet compleet is. Ook de kankerregistratie in Izmir ismogelijk niet compleet. Tenslotte is niet duidelijk of dein Nederland wonende allochtonen representatief zijnvoor de inwoners van het land van herkomst of slechtsvoor een bepaalde groep.

In vele onderzoeken is aangetoond dat het humaanpapillomavirus (HPV) de belangrijkste factor is in deetiologie van baarmoederhalskanker,13-16 en dat deze sa-menhang onafhankelijk is van andere risicofactoren enconsistent is in verschillende landen.13 Er kan geconclu-deerd worden dat ruim 90% van de baarmoederhalstu-moren samenhangt met HPV-infectie,13-15 en dat HPV-DNA bij vrijwel alle patiënten (99,7%) aangetoond kanworden.16 Er zijn geen statistisch significante verschillenin het vóórkomen van HPV tussen verschillende lan-den.13 Er zijn echter wel verschillen in de prevalentie vande verschillende subtypen.13 17 Dit zou een verklaringkunnen zijn voor de verschillen in baarmoederhalskan-kerincidentie tussen verschillende bevolkingsgroepen.

In deze studie is, behalve voor leeftijd, niet gecorri-geerd voor eventuele andere factoren die van invloedkunnen zijn op de verschillen in incidentie, zoals roken,het aantal seksuele partners of sociaal-economischestatus. Verschillen in sociaal-economische status kunneneen deel van de gezondheidsverschillen tussen allochto-ne en autochtone Nederlanders verklaren.18 Gegevensover deze factoren waren echter niet beschikbaar in dekankerregistratie en het was dan ook niet mogelijk omeen verklaring te geven voor bijvoorbeeld de relatiefhoge incidentie bij autochtone vrouwen in Amsterdam.

De sterfte door cervixcarcinoom is in de laatste 40 jaarmet ruim 60% gedaald, waarschijnlijk voor ongeveer dehelft ten gevolge van screeningsprogramma’s.19 Het be-staande programma is gericht op vrouwen van 30 tot 60jaar. Het opkomstpercentage in Amsterdam (46%) wasin 1996 het laagste van de gehele provincie Noord-Holland en lag ver onder het streefpercentage (60%)(E.Kenter, schriftelijke mededeling, 1999) (tabel 4).Hoewel het opkomstcijfer in 1999 was gestegen tot 53%,bleef de opkomst van met name vrouwen die inMarokko en op de Nederlandse Antillen geboren wa-ren, ver verwijderd van het streefpercentage. Ook in deGooi- en Vechtstreek4 en Flevoland (B.Schouten, schrif-telijke mededeling, 1997) was de opkomst van allochto-ne vrouwen lager dan die van autochtone vrouwen.

De epidemiologie van kanker onder etnische minder-heden kan inzicht verschaffen in etiologie en in biologi-sche factoren die per etnische groep kunnen verschil-len.20 Bovendien kan epidemiologisch onderzoek bijdra-gen tot de identificatie van subgroepen die moeilijker tebereiken zijn voor preventieve acties, behandeling enfollow-up, zoals in de Verenigde Staten herhaaldelijk is

aangetoond.21 Voor het terugdringen van gezondheids-verschillen is het belangrijk om groepen mensen van wiede gezondheid aantoonbaar slechter is, te bereiken envoor hen de zorg en preventieve acties toegankelijk temaken. De hiervoor genoemde redenen wegen ruim-schoots op tegen argumenten van instellingen om etnici-teit niet te registreren. Systematische registratie vanetniciteit met voldoende waarborg voor individuele be-scherming is essentieel voor epidemiologisch onderzoekals wij gezondheidsverschillen, conform onze (inter)na-tionale verdragen en beleidsdoelen,22 willen terugdringen.

Mw.drs.C.Honing, socioloog, leverde inhoudelijk commentaaren deed suggesties bij een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Ne-derlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds.

abstractIncidence of cervical cancer in women in North-Holland bycountry of birth from 1988-1998

Objective. To describe the incidence of cervical cancer inwomen in North-Holland by country of birth.

Design. Descriptive epidemiological study based on datafrom cancer registries.

Method. The number of cases of cervical cancer in North-Holland for the period 1988-1998 was determined using datafrom the regional cancer registry of the Comprehensive CancerCentre, Amsterdam. Based on data from the NetherlandsCancer Registry, a comparison was made between the ob-served (O) and the expected (E) number of cases by area ofresidence (i.e., Amsterdam versus the rest of North-Holland)and by the woman’s country of birth.

Results. In the period 1988-1998, the incidence of cervicalcancer among women living in North-Holland was significant-ly higher than that of the nation as a whole (O/E-ratio: 1.2; 95%CI: 1.1-1.2). In particular, the incidence of cervical cancer forwomen living in Amsterdam (O/E-ratio: 1.5; 95% CI: 1.4-1.6),and for women born in Morocco (O/E-ratio: 2.1; 95% CI: 1.4-3.1) or Surinam (O/E-ratio: 1.5; 95% CI: 1.1-2.0) was muchhigher. The country of birth was unknown in 10% of thewomen. The percentage of patients with extension of the dis-ease outside the uterus (TNM-stages II-IV) did not differ be-tween women born in the Netherlands and those born abroad.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2) 73

tabel 4. Percentages opkomst (O) en beschermingsgraad (B) bij hetbevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker in de gemeenteAmsterdam in 1996 en 1999

geboorteland 1996 1999

O B O B

Nederland 48 62 56 73Turkije 49 54 53 60Marokko 38 44 45 51Suriname 46 55 52 62Nederlandse Antillen 45 51 45 56overige 38 47 45 57

totaal 46 59 53 68

Bron: Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst, Amster-dam.

Conclusion. The incidence of cervical cancer during theperiod 1988-1998 was significantly higher for women living inAmsterdam and for women born in Morocco or Surinam thanthat for the Netherlands as a whole. No significant differencein stage of disease at diagnosis was observed between womenborn in the Netherlands versus those born abroad.

literatuur1 Visser O, Coebergh JWW, Schouten W, Dijck JAAM van, redac-

teuren. Incidence of cancer in the Netherlands 1997. Utrecht:Vereniging van Integrale Kankercentra; 2001.

2 Parkin DM, Khlat M. Studies of cancer in migrants: rationale andmethodology. Eur J Cancer 1996;32A:761-71.

3 Bhopal R. Is research into ethnicity and health racist, unsound, orimportant science? BMJ 1997;314:1751-6.

4 Huismans W. Verbetering voorlichting aan doelgroep waarbij op-komst bevolkingsonderzoek BMHK laag is. Hilversum: Gewes-telijke Gezondheidsdienst Gooi & Vechtstreek; 2001.

5 Uitenbroek D, Erkens C, Verhoeff A, redacteuren. JaarrapportageVolksgezondheid Amsterdam 1999. Amsterdam: GG&GD Amster-dam; 2000.

6 Hermanek P, Sobin LH. TNM classification of malignant tumours.4th ed., 2nd revision. Genève: International Union Against Cancer;1992.

7 Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J, editors.Cancer incidence in five continents. Vol VII. IARC ScientificPublications no. 143. Lyon: IARC Scientific Publications; 1997.

8 StataCorp. Stata Statistical Software: Release 6.0. College Station,Tex.: Stata Corporation; 1999.

9 Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidenceof 25 major cancers in 1990. Int J Cancer 1999;80:827-41.

10 Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. Incidence in Izmir in 1993-1994:first results from Izmir Cancer Registry. Eur J Cancer 2001;37:83-92.

11 Schakenraad J, Coronel C, Otter R, redacteuren. Kankerincidentiein de Nederlandse Antillen 1982-1991. Groningen: IntegraalKankercentrum Noord-Nederland; 1995.

12 Visser O, Schouten LJ, Elbertse BJJ, redacteuren. Feiten en fabelsover kanker in Nederland. Utrecht: Vereniging van Integrale Kan-kercentra; 2000.

13 Bosch FX, Manos MM, Munoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J,et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: aworldwide perspective. International biological study on cervicalcancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995;87:796-802.

14 Munoz N, Bosch FX. Cervical cancer and human papillomavirus:epidemiological evidence and perspectives for prevention. SaludPublica Mex 1997;39:274-82.

15 Lombard I, Vincent-Salomon A, Validire P, Zafrani B, de laRochefordiere A, Clough K, et al. Human papillomavirus genotypeas a major determinant of the course of cervical cancer. J Clin Oncol1998;16:2613-9.

16 Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA,Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of inva-sive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-9.

17 Krul EJT. Cervical carcinoma in Surinam and the Netherlands: anepidemiological and molecular genetic study. South West CancerNews 2000;2:22-5.

18 Reijneveld SA. Reported health, lifestyles, and use of health care offirst generation immigrants in The Netherlands: do socioeconomicfactors explain their adverse position? J Epidemiol CommunityHealth 1998;52:298-304.

19 Ballegooijen M van, Hermens R. Cervical cancer screening in theNetherlands. Eur J Cancer 2000;36:2244-6.

20 Lin SS, Kelsey JL. Use of race and ethnicity in epidemiologicresearch: concepts, methodological issues, and suggestions forresearch. Epidemiol Rev 2000;22:187-202.

21 Freeman HP, Payne R. Racial injustice in health care. N Engl J Med2000;342:1045-7.

22 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Interculturalisatie van degezondheidszorg. Advies uitgebracht door de Raad voor deVolksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid enZorg; 2000.

Aanvaard op 4 juli 2002

74 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 11 januari;147(2)

Ouders van zieke kinderen volgen niet altijd de door art-sen gegeven adviezen op. Tot op zekere hoogte is dit be-grijpelijk en acceptabel, vele ziekten verdwijnen zondermedisch ingrijpen. Toch kan het niet opvolgen van me-disch advies leiden tot schade. Bij kinderen met eenlichamelijke ziekte kan men dat veelal eenvoudig vast-stellen en kan, indien noodzakelijk, hulp en beschermingworden georganiseerd. Lastiger is het wanneer het kindeen psychiatrische ziekte heeft. Wij beschrijven eenmeisje met een psychiatrische aandoening waarbij deouders noodzakelijke behandeling onmogelijk maakten.

Casuïstische mededelingen

Een kind aan wie de ouders psychiatrische zorg ontzegden

t.w.de vries en j.w.doddema

Medisch Centrum Leeuwarden-Noord, afd. Kindergeneeskunde,Postbus 2310, 8901 JH Leeuwarden.T.W.de Vries en J.W.Doddema, kinderartsen.Correspondentieadres: T.W.de Vries (tjalling.de.vries@znb.nl).

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een meisje, was gezond tot de leeftijd van 9 jaar, toentijdens de gymnastiekles op school een zware mat op haar viel.Zij had geen bewustzijnsverlies en aanvankelijk geen klachten.In de dagen daarna klaagde zij over hoofdpijn, overgevoelig-heid voor licht en geluid, duizeligheid en vermoeidheid. Laterverschenen verlamming en sensibiliteitsverlies onder de navel,zij werd incontinent voor urine en ontlasting en kreeg aanval-len, soms urenlang, van bewustzijnsverlies waarbij zij groteske,atypische bewegingen maakte. Uitvoerig neurologisch onder-zoek gaf geen afdoende verklaring. In de jaren daarna werd zijgezien door een groot aantal medici (huisartsen, chirurgen, kin-derartsen en (kinder)neurologen) en onderging zij talloze vor-men van aanvullend onderzoek. Een anatomische noch een