IKTERUS MANAGMENT CHIRURGISCH - Gratzer

IKTERUS MANAGMENT CHIRURGISCH

Reinhold Függer

Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie,

Ordensklinikum Linz

– TUMOR

– CHRONISCHE PANKREATITIS

– STEINE

Jänner 2019 R. Függer Seite 2

TUMOR


Ikterus vor Duodenopankreatektomie:

Stenting vs kein Stenting?

Wie hoch darf das Bilirubin präoperativ sein?

Ist hohes Bilirubin ein Risikofaktor für Mortalität?

BILIRUBIN VOR DUODENOPANKREATEKTOMIE


USA, Datenbank Am Coll Surgeons

n = 2556

PD und Bilirubin < 7 Tage präoperativ

Normal 0-1 mg/dl

Nieder 0-2,9

Mäßig 3-7,3

Hoch > 7,3

Deep Jaundice > 10

Dolejs S, J Gastrointest Surg 2017

BILIRUBIN


Dolejs S, J Gastrointest. Surg 2017

Nieder Mäßig Hoch p

n 2055 273 228

Mortalität 2,2 % 2,6 % 3,1 % ns

Pankreasfistel 11,4 % 4,7 % 8,6 % 0,02

SSI III 11,4 % 3,7 % 7,5 % < 0,01

Reoperation 5,9 % 5,2 % 6,3 % ns

BILIRUBIN


Dolejs S, J Gastrointest. Surg 2017

Normal > 10 mg/dl p

n 147

Mortalität 1,9 % 2,7 % 0,52

Pankreasfistel 11,1 % 10,8 % 0,93

SSI III 11,7 % 6,8 % 0,07

Reoperation 5,9 % 6,2 % 0,87

Transfusion 23,1 % 34,0 % < 0,01

PRÄOPERATIVER IKTERUS-TUMOR

Stenting vs Sofortoperation


Metaanalyse, Scheufele F et al, Surgery 2017

22 retrospektive Studien, 5748 Patienten

3 RCT, 466 Patienten

Stenting vs Sofortoperation:

Morbidität OR 1,4 (1,14 – 1,72) p = 0,0001

SSI OR 1,82 (1,48 – 2,53) p = 0,02

Pankreasfistel OR 1,03 (0,85 – 1,25) p = 0,98

Mortalität OR 0,91 (0,66 – 1,26) p = 0,58

KASUISTIK

PAPILLENADENOM - KARZINOM


74 a, m

6/2008 Choledocholithiasis + Papillenadenom

EPT, Steinentfernung

7/2008 endoskopische Papillektomie

geringe Dysplasie, reicht bis Randzone

9/2008 Restmukosektomie (2-3 cm2)

Argonplasma

Adenom, leichte Dysplasie

12/2011 Hochgradige Papillenstenose

Bili 26 mg/dl, nicht ableitbar

Sofortoperation

Pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie

postoperativ komplikationslos

KASUISTIK

PAPILLENADENOM - KARZINOM


Hochdifferenziertes Adenokarzinom

G1 T4 N1 R0 L0 V0

Tumorboard: adjuvant Gemcitabine

6/2015 Lokalrezidiv präcaval

Umscheidung Pfortader

LKN > 10 mm mediastinal

Best supportive care

IKTERUS - CHRONISCHE PANKREATITIS


Pankreasgangstenose

Gallengangsstenose

Duodenalstenose

Retropankreatische Fibrose

CHRONISCHE PANKREATITIS – OP bei ca. 20 %


CHIRURGIE BEI CHRONISCHER PANKREATITIS


Ableitung von Pankreasgang und Gallengang

OP-Techniken ohne Gallengangsableitung nur sehr begrenzt einsetzbar

CHRONISCHE PANKREATITIS

CHIRURGIE


Elisabethinen Linz

2001 – 07/2013

n = 69

Resektion 63 (91 %)

Pyloruserhaltend 46 (74 %)

Linksresektion 9 (14 %)

Kausch-Whipple 2 ( 3 %)

Totale Px 6 ( 9 %)

Drainage 6 (9 %)

Pankreatojejunostomie 4

Pankreatogastrostomie 2

Immer nach endoskopischer Therapie

3x Pankreasop. vorher

IKTERUS - STEINE

SPLITTING - EPT vor CHE

EPT nach CHE

EINZEITIG - intraoperative EPT + CHE

- laparoskopische Gangsanierung + CHE

- offene Gangsanierung + CHE


THERAPEUTISCHES SPLITTING

PRAXIS

Diagnose Cholezystolithiasis

Verdacht auf Choledocholithiasis (Labor, Sono)

Endosonografie, ERCP + EPT: endoskop. Steinentfernung

Laparoskop. CHE im Intervall



Bili 1,07

yGT 640

AP 604

GALLENGANGSCHIRURGIE BEI

CHOLEDOCHOLITHIASIS

WANN?

Reserveverfahren – Hepatikojejunostomie Y-Roux

Kanülierungsproblem

ERCP/Re ERCP

Postoperative Anatomie (Magen, Pankreas)

Steinbergung nicht möglich – Lithotripsie / Chir

Hepatikolithiasis



HEPATIKOJEJUNOSTOMIE

FAZIT

– Pankreaskarzinom, Papillenkarzinom: Sofortoperation anstreben Stent erhöht Morbidität, Infektionsrate bis Bilirubin 10 mg/dl präoperativ kein Risikofaktor für Mortalität

– Chronische Pankreatitis Prinzipiell bei OP Gallengang ableitbar pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie

– Steine Chirurgie = Reserve Hepatikojejunostomie als Dauerableitung


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