Hypercortisolisme (of toch niet?)

Gabor Linthorst Internist endocrinoloog

Internist voor erfelijke stofwisselingsziekten

Principal educator

amam

Leerdoelen

•  Interpretatie van cortisol waarden –  (soms best lastig)

•  Kliniek van hypercortisolisme

•  Wat, hoe en wanneer te bepalen ?

•  Real-life casuistiek

amam

Vrijdagmiddag 16:00 uur

•  U wordt gebeld door een AIOS interne

geneeskunde.

•  Bij een patient is een cortisol uitslag bekend geworden: 900 nmol/l.

•  Past dat bij hypercortisolisme ?

amam

Wat dient u te weten over deze afname?

•  Wat heeft de patient ?

•  Wanneer afgenomen ?

•  Welke medicatie ?

amam

Bij welke patient kunt u hypercortisolisme vinden ?

amam

aldosteron, regulatie door RAAS systeem

androgenen en cortisol, regulatie door ACTH

Korte achtergrond

amam

Korte achtergrond

amam

Cortisol afgifte bijnier •  Afhankelijk van stress (fysiek en mentaal), tevens sterke diurnale variatie

Diurnaal ritme van cortisol

amam

Mevrouw B, geboren 1982 Januari 2012:

Polikliniek Endocrinologie AMC: ziekte van Cushing? Anamnese:

Vanaf maart 2011: - Vetophoping buik, dikke nek, rood en bol gelaat - Vermoeidheid en proximale spierzwakte (traplopen, fietsen) - Snel blauwe plekken, vertraagde wondgenezing - Toegenomen lichaamsbeharing - Veel dorst, vaak plassen

- Menstruatie? (Trigynon)

amam

Familieanamnese: Hypertensie bij vader en moeder, 2 gezonde broers Sociale anamnese: Werktuigbouwkundige; promotieonderzoek bij

Energieonderzoek Centrum Nederland

Sport: Schaatsen, racefietsen Medicatie: Telmisartan/Hydrochloorthiazide 1 dd 80 mg/25 mg

Bisoprolol 1 dd 5 mg Spironolacton 1 dd 50 mg Metformine 1 dd 500 mg Atorvastatine 1 dd 40 mg Trigynon 1 dd 30 mcg

amam

Voorgeschiedenis •  2000: Adnexverwijdering rechts ivm benigne ovariumcyste

•  2008: Hypertensie

amam

Lichamelijk onderzoek: •  Vollemaansgezicht, buffalo hump, centrale obesitas, hematomen benen, spoor pitting oedeem •  Gewicht 62 kg, L 1.62 m, BMI 23.5 kg/m2

•  RR 236/141 mmHg, pols 60/min r/a (RR na nifedipine ret 20 mg 140/93 mmHg)

•  Overigens geen afwijkingen

amam

Wat in dit verhaal doet u aan hypercortisolisme denken ?

•  Hypertensie (jong!)

•  DM 2

•  Centrale obesitas (normaal BMI!)

•  Spierzwakte

•  Moonface

amam

amam

Syndroom van Cushing

amam

Verdenking syndroom van Cushing: ……….HOE VERDER?

amam

Verdenking syndroom van Cushing: ……….HOE VERDER? •  Losse eenmalige bepaling van serum cortisol heeft nauwelijks betekenis

amam

Dag 1: •  23.00 uur: inname 1 mg dexamethason

Dag 2:

•  Bloedafname: serumconcentratie cortisol

Indien onvoldoende suppressie cortisol (>95 nmol/L) : hypercortisolisme

Laboratoriumonderzoek hypercortisolisme (1)

amam

Dag 1 en 2: •  24-uurs urine verzameling

•  Bepaling hoeveelheid vrij cortisol

Indien >180 nmol/ 24 uur: hypercortisolisme

Laboratoriumonderzoek hypercortisolisme (2)

amam

Indien 1 mg DEX test gestoord, en urine excretie vrij cortisol verhoogd:

Hypercortisolisme bevestigd

Laboratoriumonderzoek hypercortisolisme

amam

amam

Andere patient.

40 jaar, HIV+, HAART, COPD

•  Moonface

•  Centrale adipositas.

•  Cortisol (ochtend) < 50 nmol/l

•  Tekenen van hypercortisolisme en laag cortisol?

amam

Andere patient.

40 jaar, HIV+, HAART, COPD

•  Moonface

•  Centrale adipositas.

•  Cortisol (ochtend) < 50 nmol/l

•  Tekenen van hypercortisolisme en laag cortisol?

amam

Patient 3

amam

Een patiente met een gestoorde 1 mg DEX test

•  Obees (centraal?)

•  Diabetes mellitus 2 / hypertensie

•  Oude striae

•  Spierzwakte

•  1 mg dexamethason suppressie: 120 nmo/l

•  Urine cortisol: 176 nmol/24 uur

•  Wat nu?

amam

Midnight cortisol

•  Eventueel midnight cortisol bij twijfel aan hypercortisolime

Laboratoriumonderzoek hypercortisolisme (3)

amam

Na bevestiging hypercortisolisme

Wat is de oorzaak?

amam

Syndroom van Cushing

ACTH-afhankelijk •  Ziekte van Cushing (70%) •  Ectopisch ACTH (15-20%)

ACTH-onafhankelijk

•  Iatrogeen •  Bijnier tumor (adenoom, carcinoom) (10%) •  Nodulaire bijnierhyperplasie

amam

Aanvullend onderzoek hypercortisolisme

amam

M Cushing •  Transsfenoidale hypofyse operatie

•  Tevoren medicamenteuze remming cortisolproductie (ketoconazol)

•  Postoperatieve periode afbouwschema hydrocortison

Cortisol producerende bijniertumor

•  Chirurgische verwijdering (eventueel bilaterale adrenalectomie)

•  Tevoren medicamenteuze remming cortisolproductie (ketoconazol)

•  Postoperatieve periode afbouwschema hydrocortison, of volledige subsitutie

Behandeling

amam

Mevr B

- 1 mg Dexamethason suppressietest: geen suppressie (gestoord)

- 24-uurs urine excretie cortisol: niet verricht

- ACTH: 55 ng/L (bovenste grens referentiewaarde)

- Hoge dosis dexamethason suppressietest en CRH stimulatietest niet

conclusief

Terug naar patient 1

amam

amam

amam

•  Start metyrapon 3dd 250 mg vanaf 18 januari

•  Sinus petrosus sampling VUMC voor en na CRH iv :

ACTH (pmol/L) links rechts perifeer

-5 min 39 85 21

1 min 26 136 20

2 min 24 90 21

5 min 23 75 21

amam

Conclusie: •  M Cushing obv microadenoom rechts hypofyse

Beleid: •  Transsfenoidale hypofyse OK op 11 april 2012

amam

Beloop: •  Cortisol post OK 79 nmol/L (!)

•  Mei 2012: - Meer spierkracht

•  Juni: - Menstruatie + - Hinderlijke gewrichtspijn/stramheid

- Geleidelijk afvallen, gelaat verandert •  2012-2013 - Verdere verbetering, HC heel geleidelijk verminderen

amam

Leerdoelen

•  Interpretatie van cortisol waarden –  (soms best lastig)

•  Kliniek van hypercortisolisme –  Bepalend voor het aanvragen

•  Wat, hoe en wanneer te bepalen ? –  DXM, middernacht cortisol,