HUISARTS & PRAKTIJK

Behandeling van acute, ernstige dyspneu bijastma en COPD in de huisartspraktijk

Een literatuuronderzoek

PIERRE M. VAN GRUNSVEN

Van Grunsven PM. Behandeling van acute ,ernstige dyspneu bij astma en COPD in dehuisartspraktijk. Een literatuuronderzoek.Huisarts Wet 1997; 40(2): 54-62.

Samenvatting Acute, emstige dyspneu tengevolge van astma of COPD vereist een snellemedicamenteuze bronchodilatatie met zo wei­nig mogelijk bijwerkingen. Het toedienen vanbetaysympat icomimetica per inhalatie vormthierbij de eerste stap. Door middel van eenliteratuuronderzoek werd nagegaan of toedie­ning hiervan per dosisaerosol met voorzetka­mer een bruikbaar en effectief altematief isvoor het aloude vemevelen, en welke doseringin dat geval optimaal is. Daamaast werd onder­zocht wat de waarde is van toevoeging vananticholinergica aan behandeling van beta,­sympaticomimetica bij acute, emstige dys­pneu. De gehanteerde zoek- en selectiestrategieleverde 34 bruikbare artikelen op. Uit dezeIiteratuur bleek onder andere dat behandelingmet dosisaerosol en voorzetkamer minstenseven effectief als vemeveling, en daama astpraktischer, zeker bij volwassenen. Lage, elkkwartier herhaalde doseringen betaysympati­comimetica van 400 meg lijken voldoendevoor optimale bronchodilatatie bij acute, ern­stige dyspneu. Bij kinderen en patienten metzeer emstige dyspneu levcrt het gebruik van devoorzetkamer mogelijk problemen op. lpratro­piumbromide lijkt van aanvullende waarde tekunnen zijn bij de behandeling met beta-sym­paticomimetica. In de meeste onderzoekenwerd echter vernevelingstherapie gegeven.

P.M. van Grunsven, huisarts, VakgroepHuisartsgeneeskunde, SociaIe Geneeskundeen Verpleeghuisgeneeskunde, KatholiekeUniversiteit Nijmegen, Postbus 9101,6500HB Nijmegen.

54

Inleiding

Acute, ernstige dyspneu is een klacht dietot snelle actie noopt. Hypoxie is de be­langrijkste - leven sbedreigende - risico­factor en dient zoveel mogelijk te wordenvoorkomen door snel en adequaat ingrij­pen . Astma en capo (chronic obstructivepulmonary disease) zijn veel voorkomen­de oorzaken van acute, em stige dyspneu .In beide gevalen is acute bronchoconstric­tie, vaak ten gevolge van (virale) infectenof (a)specifieke prikkels, de oorzaak . In devolksmond wordt weI gesproken van 'ast­ma-aan val' . Cijfers over de incidentiehiervan in de huisartspraktijk ontbreken.

Het afgelopen decennium zijn doorhuisart sen, longartsen en kinderartsen di­verse consensusrapporten vervaardigdmet betrekking tot de diagnostiek en be­handeling van astma en capo.Hierin zijnook richtlijnen opgenomen voor de behan­deling van ernstige exacerbaties.1-8 In ailegevallen bestaat de primaire behandelinguit het geven van inhalatietherapie metkortwerkende betaj-sympaticomimerica.In de NHG-standaarden wordt toedieninghiervan per dosisaerosol met voorzetka­mer aanbevolen.'> In intemationale con­sensusrapporten - vooral opgesteld doorspecialisten - wordt daarentegen verneve­ling genoemd als de standa ardbehande­ling. De voorzetkamer is echter niet aileenvoordeliger, maar ook eenvoudiger te ge­bruiken.

Ook over de rol van anticholinergica(ipratropiumbromide) bestaat geen over­eenstemming. In de NHG-Standaard Carabij Volwassenen hebben deze middelen inhet geheel geen plaats gekregen bij hetverlenen van spoedeisende hulp , I in ande­re rapporten kunnen zij 'zo nodig' perinhalatie worden toegevoegd aan de be­handeling met beraj-sympaticomirneti­ca.2.3.5-7

Tenslotte bestaat ook geen overeen­stemming over de toe te passen doseringenvan de luchtw egverwijdende medicatie.

Een en ander bracht mij ertoe te onder­zoeken welke medicamenteuze behande­lingen van acute, ernst ige dyspneu bij ast­ma en capo een wetenschappelijke basishebben.

Een eerste Medline-search (1966-heden)op de 'freetext' -woorden 'asthma' en'chronic obstructive pulmonary disease ' ,aangevuld met ' life-threatening' , ' acute ' ,'attack' , 'exacerbation' en 'emergency' ,en gecompleteerd met de woorden'drugs ' , 'medication' , 'management',' therapy' , ' treatment' en 'interventions' ,leverde 189 Engelstalige artikelen op. Eenaanvullende zoekactie op de trefwoorden'lung diseases', 'obstructive ' en 'drug the­rapy ', aangevuld met 'acute-diseases','emergencies', 'critical illness' en 'catas­trophic illness' en tevens 'clinical trials'leidde tot nog eens 314 artikelen.

Geschrokken van dit aantal publicatiesbesloot ik de vraagstelling van mijn litera­tuuronderzoek drastisch in te perken tothet beantwoorden van de volgende drievragen met betrekking tot behandelingvan acute, ernstige dyspneu in de huisarts­praktijk:• Kan de voorzetkamer de verneveling

vervangen bij toediening van bronchus­verwijders?

• Wat is de plaats van ipratropiumbromi­de in aanvulling op betay-sympaticomi­metica?

• Wat zijn de optimale doseringen vandeze middelen, indien toegediend perdosisaerosol met voorzetkamer?

Literatuur

De 503 aanvankelijk gevonden artikelenhandelden onder andere over intensive­carebehandeling, zuurstofbehandeling,magne siumsulfaatbehandeling, statusasthmaticus, xanthinederivaten, cortico­steroiden, het acute effect van bronchodi­latatoren in het algemeen, bronchiolitis,behandelingsprotocollenlconsensus enbehandeling tijdens ziekenhuisopnamevan ernstig astma/COPD. Daar ik geinte­resseerd was in trial s met betrekking totdirecte behandeling van spoedeisendedyspneu met kortwerkende beta j-sympati­comimetica en anticholinergica, moest ikuit dit grote bestand handmatig een selec­tie maken . Hierdoor hield ik in tweedeinstantie 78 artikelen over.

In een aantal van deze onderzoekenwerd injectietherapie met beta.-sympati-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

comimetica vergeleken met inhalatiethe­rapie, of werden de in Nederland nietgangbare (en niet-beta .-specifieke) sym­paticomimetica metaproterenol, isoethari­ne en isoproterenol onderzocht. Hierdoorvielen nog eens 57 artikelen af. Zodoendehield ik 21 bruikbare trials over. Dezeselectie werd aangevuld met 13 artikelenuit de literatuurlij sten van de gevondenartikelen en de consen susrapporten.

De uiteindelij ke opbrengst bestond dus uit34 artike len, waaronder ook onderzoekenwaarbij geen randomisatie vooraf hadplaatsgevonden of die niet dubbelblindwaren opgezet:

HUISARTS & PRAKTIJK

in veert ien artikelen werd behandelingmet dosisaerosol met voorzetkamervergeleken met vemeveling.""zeventien artikelen handelden over devergelijking van betaj -sympaticomime­tica en anticholinergica.v-"drie artikelen hadden betrekking op eendosis-responsonderzoek over lucht­wegverwijders per dosisaerosol metvoorzetkamer.40-42

Dosisaerosol + voorzetkamerversus verneveling

De helft van de veertien gevonde n onder­zoeken had betrekking op volwassenen

(label 1), de andere helft op kinderen (ta­bel 2). AIle onderzoeken waren gerando­miseerd. Slechts bij drie onderzoeken metvolwassenen en drie met kinderen had eendubbelblinde meting plaatsgevonden; ditbetekent dat, indien patienten in de ver­stuiversgroep waren ingedee ld, zij tevensverneveling kregen (met een placebo) enomgekeerd. De overige onderzoeke n had­den een parallel design . Insluitcriteria (instaat zijn tot spirometrie, mate van ob­structie , leeftijdsgrenzen) waren aileenniet vermeld in het abstract van Hodder etal .'? Bij tien onderzoeke n was ook mel­ding gemaakt van uitsluitcriteria (zoals hetgebrui k van luchtwegverwijders binnen 2

Tabel1 Onderzoek en naa r d e effectiv itei t va n het g ebru ik v an de dos isaerosol (DA ) v an ee n be tas-svrnpatlcom imetlcum m etvoo rzetkamer (VZK) verg el ek en met vern eveli ng (vern ) b ij de behandeling van acute ernst ige dysp neu bij volwassenen *

Eerste auteur! N Design MedicamenV Tijdstip evaluatie Resultaten DA + VZK= vern?jaar publicatie leehijd dosering

Cavton" n=10 cross-over salb 5 mg vern na 10 en na 20 - FEV,-toename 50 % na nee1978 44jr parallel en na 10 min 0.4 min vernevelen, 30 % na DA

mg DA (zonder - verdere FEV,-toename aileenVZK) indien vernevelen na DA; niet

indien DA na vernevelen

Morqan'? n=18 cross-over terb 4 mg vern; 10 min interval Bij beide behandelingen signif icante ja1982 15-67 jr parallel na 30 en 60 min tot 70 min FEV,-toename; geen versc hillen

2 mg DA + VZK

Beasly" n=20 cross-over terb 4 mg vern; na 20, 40 en 60 Na verneve ling FEV,-toename 0,37 I, nee1985 16-77 jr parallel na 20 en 40 min min na DA + VZK 0,12 I (p=0 ,04)

1 mg DA+ VZK

Hodder'? n=4 5 parallel salb 2,5 mg vern na 15 min Na vernevelen FEV, 1,5 I; na DA + ja. zelfs(abstract) 1988 13-74 jr vs 0,8 mg DA+ VZK 2.0 l(p<0,001) effectiever

VZK

Berry '3 n=20 dubbe lblind salb 2,5 mg vern; 1 uur na Bij beide behandelingen signif icante ja1989 60-9 1 jr dubb eldummy na 4 uur 0.4 mg behande ling FEV,-toename; geen verschillen

cross-over DA + VZK

ldris'" n=35 dubbelblind salb 2.5 mg vern na elke Na 1,5 uur in beide groepen ja1993 10-45 jr dubbeldummy vs 0.4 mg DA + behandeling maximaal effect op FEV, ; geen

VZK; elk halfuur verschillentot FEV, ~ 80%vw

Colaconc" n=58 dubbe lblind salb 2,5 mg vern 20 min na Na 1,5 uur in beide groepen ja1993 18-83jr dubbeldummy vs 0.4 mg DA + behandeling maximaal effect op FEV, ; geen

VZK; elk halfuur verschillentot plateau

salb =salbutamol; terb = terbutaline; FEV, =eensecondewaarde.• Op een na aile onderzoekenwerden verricht bij astrna patienten: het onderzoekvan Berry et al. bij patienten met COPD.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40( 2) 55

tot 4 uur voor het onderzoek).9.Il.n-16.18.20.22Er waren aileen vergelij kende onderzoe­ken met salbutamol of terbutaline . Aileonderzoeken hadden plaatsgevonden opde eerste hulp of op de afdeling van hetziekenhuis.

VolwassenenIn de onderzoeken bij volwassenen werdvoor vemeveling 4 mg terbutaline of 2,5mg salbutamol gebruikt. Dosisaerosolenwerden in de recentere onderzoeken lagergedoseerd (400 mcg ) dan in oudere publi ­caties (0,8-2,0 mg). De FEY I was in ailezeven onderzocken de belangrijkste ef­fectparameter.

HUISARTS & PRAKTIJK

In aile onderzoeken was de aanvangsob­structie emstig : FEY I 36-40 procent vande voorspelde waarde. Bij vier onderzoe­ken bij patienten met astma bleek het ge­bruik van dosi saerosol met voorzetkamerminstens even effectiefte zijn als vemeve­ling. Dit gold ook voor het enige onder­zoek bij patienten met een ernstige exaccr­batie van COPD.n De auteurs consta teer­den wei grote interindividuele verschillenin bronchodilatoire respons. In het onder­zoek van Hodder et al. leek de effectiviteitvan de dosisaerosol met voorzetkamergro ter te zijn dan verneveling.' ?Dit onder­zoek is echter nog niet in zijn totaliteitgepubliceerd. Uit twee andere onderzoe-

ken bleek dat vemevelen effectiever wasdan het gebruik van dos isaerosol , Caytonet al. gebruikten echter nog geen voorzet­kamer,?Beasley et al. vond en dat een aan­tal dee lnemers een dermate lage expiratoi­re flow hadden, dat het klepje van de voor­zetkamer bij uitademing niet geslotenwerd ." Dit zou van belang kunnen zijn bijernstig dyspnoeische patiente n. /dris et al.vonden evenwel in een subgroepanalysegeen verschi l in effectiviteit tussen verne­veling en dosisaerosolbehandeling metvoo rzetkamer bij de meest ernstig geob­strueerde patienten. Daamaast vonden pa­tienten verstuiven met voorzetkarner prak­tischer. Het klaarmaken voor gebruik

Tabel 2 On d erzoeken naar de effecti v iteit van het gebru ik van de dosisaeroso l (OA) v an ee n bet aj -svmpaticomlmetl cum m etvoorzetkamer (VZ K) ve rg el eken m et vern ev eling (v ern) bij de beh andeling v an ac ute ernst ig e dyspneu b ij ki nderen

Eerste auteur! N Design Medicament/ Tijdstip evaluatie Resultaten DA + VZK=vern?jaar publicatie leeftijd dosering

Freelander 16 n=28 parallel terb 2.5 of 5 mg na 15 en na 30 Signif icante PEF-toename tot 80% ja1984 7 jr vern vs 1.25 mg min van voorspeld in beide groepen

of 2.50 mg DA + (p<O.Ol) na 15 min ; geen verschillenVZK

Carson ' ? n= 20 dubb elblind salb 2.5 of 5 mg na 5. 10. 15 en Significan te PEF-toename van [a1985 >3 jr dubbeldummy vern vs 1 mg DA 30 min 42-58% boven baseline in beide

+ bekert je groepen (p<0.0025); geen verschillen

Fuglsang '8 n= 21 dubbelblind terb 0.1 mg!kg 0.5. 2 en 4 uur - significan te FEV,-toename in ja. mog elijk zelfs1986 10jr dubbeldummy vern vs idem DA na behandeling beide groepe n effec tiever

cross-over + VZK; na 6 uur - op ieder t ijdstip grotereomgekeerd FEV,-toename me t DA + VZK

(p<0.05)

Penderqast' " n=27 3-arms terb 0,2 mg/kg na 15. 30 en 60 In aile drie de groepen snelle en ja1989 4.5jr parallel vern vs 0.1 min even grate afname klinische score

mg!kg DA + VZK (p<0,05)vs 0,05 mg/kg

Kererrr" n=33 dubbelblind salb 0.15 mg/kg na 10, 20 en 40 Significante FEV,-toename al na 10 ja1993 10jr dubbeldummy vern vs 0,6-1.0 min min in beide groepen ; geen

rng DA + VZK verschillen

Chou" n= 152 parallel salb 0.15 rng/kg na toediening Behandelingsduur in verneve lings- [a, rnogelijk zelfs1995 8 jr vern vs 300 mcg groep 103 mi n vs DA + VZK 66 min effectiever

DA + VZK elke (p<O.OOl); PEF uiteindelijk 78%20 min totonts lag

Lin22 ne Tl l parallel terb 5 mg vern na 15 min FEV,-toename 15,4% in ja, mogelijk zelfs1995 8 jr vs 0,75 mg DA + verneveli ngsgroep vs 22.9% in effectiever

masker groep met DA + VZK (p=0.0 391)

salb =salbutamol; terb =terbutaline; FEV, =eensecondewaarde; PEF =piekstroom.

56 HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

duurde minder dan 6 minuten, terwijl devernevelaar pas na 12 minuten in gebruikwas." Bij Colacone et al. duurde de toe­diening bij de dosisaerosol S minuten, ver­sus 10-15 minuten bij verneveling."

KinderenOok in de onderzoeken bij kinderen wer­den de dosisaerosolen in recentere publi­caties lager gedoseerd (300-800 meg) danin eerdere artikelen (1,0-2 ,5 mg); de ver­nevelde doseringen bleven gelijk. DeFEY I of de piekstroom waren in aile zevenonderzoeken de belangrijkste effectpara­meters, met een uitzondering.'? Door delage leeftijd van de patienten was long­functiemeting onmogelijk in dit onder­zoek. De 'klinische score' (mate vandyspneu, mate van piepen, intercostalespiercontracties, ademhalingssnelheid,etc.) was in dit geval de belangrijkste ef­fectparameter. De FEY1of piekstroom aanhet begin van de zes andere onderzoekenwas gemiddeld 30-65 procent van de voor­spelde waarde.

Yier onderzoeken lieten een gelijke ef­fectiviteit zien van de dosisaerosol metvoorzetkamer en verneveling. In een on­derzoek werd zelfs een wegwerpbekertjemet een gat in de bodem als voorzetkamergebruikt.!? Bij drie andere onderzoekenleek de effectiviteit van het gebruik van deverstuiver met voorzetkamer zelfs groterdan verneveling.

In het onderzoek van Chou et at. tradendaarnaast bij verneveling bijwerkingen alsbraken en toenemende hartfrequentie va­ker op; 9 procent van de kinderen die metdosisaerosol werden behandeld, moestbraken door de behandeling; bij verneve­ling was dit percentage 20 procent(p<0,04) .21 Bij vemeveling was ook deuiteindelijke hartfrequentie 15 procenttoegenomen ten opzichte van de beginsi­tuatie, bij verstuiving slechts 5 procent(p<O,OOl).

Chou et at. benadrukken dat de gevon­den effectiviteit van dosisaerosolbehande­ling niet automatisch van toepassing is opde emstigste patienten . Slechts 6 procentvan de patientjes werd na behandeling op­genomen ." Deze kanttekening wordt on­dersteund door andere onderzoekers, die

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

HUISARTS & PRAKTIJK

constateerden dat sommige kinderen teweinig ademhalingssnelheid hadden omde klep van de voorzetkamer te openen ente sluiten.16.1 8.19 Volgens Freelander et at.behoorden deze kinderen tot de meest em­stig obstructieve groep patientjes. Naastdeze mogelijke beperking van de toepas­sing van het voorzetkamersysteem werd inhet onderzoek van Fuglsang et at. ookhoest als bijwerking genoernd ." Deson­danks werd deze inhalatiemethode door dekinderen geprefereerd, vooral vanwege dekorte toedieningstijd.

Ipratropiumbromide inaanvulling op beta-agonisten

Yan de zeventien gevonden onderzoekenwaren er negen uitgevoerd bij volwasse­nen met astma (in twee gevallen ook bijpatienten met COPD) (label 3) en achtonderzoeken bij kinderen met astma (tabel4). Aile onderzoeken waren gerandomi­seerd uitgevoerd, en op drie na ook dub­belblind.

Inclusiecriteria (in staat tot spirometrie ,mate van obstructie, leeftijdsgrenzen) ont­breken in drie publicaties.24.25.34 Exclusie ­criteria (zoals het gebruik van luchtweg­verwijders in de tijd voor het onderzoek)zijn slechts in de helft van de gevallenvermeld .27,29,30-32.35,37,39 AIle onderzoekenvonden in de tweede lijn plaats . In aileonderzoeken werd de medicatie veme­veld, behalve in het onderzoek van Phani­chyakarn et at. (dosisaerosolen) ." Stan­daarddoseringen veme veld ipratropium­bromide waren 0,5 mg bij volwassenen en0,25 mg bij kinderen. Standaarddoserin­gen salbutamol en terbutaline waren bijvolwassenen minstens 5 mg, bij kinderen0,15 mglkg.

VolwassenenIn zes van de negen onderzoeken bij vol­wassenen met astma leek toevoeging vanipratropium aan een beta j-sympaticomi­meticum te leiden tot een grotere acutebronchodilatatie dan monotherapie methet betaj-sympaticomimeticum.Pv-" In­dien beide middelen niet tegelijkertijdmaar na elkaar werden toegediend, diendesalbutamol als tweede middel te worden

gegeven." In twee onderzoeken bleek uitsubgroepanalyse dat het effect sterker wasbij ernstiger geobstrueerde patienten(FEY1<1,0 liter respectievelijk piek­stroom <140 liter/min - p<0,05).27,30 Indrie andere onderzoeken werd echter geenmeerwaarde van toediening van ipratro­piumbromide aan salbutamol gevon­den.28,29,31

Higgins et at. veronderstellen dat delage power van het onderzoek daar debetaan was." Een 'pooled data ' -analyse sa­men met de onderzoeken van Wardet at.23

en Rebuck et al." liet 12,5 procent extrabronchodilatatie met ipratropium zien(95%-betrouwbaarheidsinterval 1,2-23,8procent) ." Ook Janson et at. en Summerset al. opperen dat het feit dat geen verschil­len konden worden aangetoond bij addi­tieve ipratropiumtherapie, te wijten was delage power van hun trial (de zogenaamdetype-2-fout) , hoewel zij toch respectieve­lijk 77 en 117 patienten hadden onder­zochten .P-" In twee onderzoeken waaraanook patienten met COPD deelnamen,bleek de combinatie ipratropiumbromidemet een betaj-sympaticomimeticum nieteffectiever dan monotherapie met eenbeta .-sympaticomimeticum.27,30

KinderenDrie van de acht onderzoeken bij kinderenleidden niet tot het aanbevelen van combi­natietherapie bij acuut emstig astma.32,34,35In het onderzoek van Storr et at. met eengroep ernstig obstructieve patienten (piek­stroom <50 procent van voorspeld) wasmonotherapie met salbutamol zelfs effec­tiever dan combinatietherapie." De piek­stroom nam bij salbutamoltoediening toemet gemiddeld 56 procent, bij combinatie­therapie met 31 procent (p=0,007). De au­teurs opperen dat anticholinergica bijacuut ernstig astma mogelijk de werkingvan sympaticomimetica antagoneren.Schuh et al. zagen weI betere effecten vancombinatietherapie op de longfunctie,vooral bij de subgroep patienten met eenFEY 1 <30 procent. 39

Het onderzoek van Phanichyakarn etat. was het enige waarin combinatiethera­pie in dosisaerosolvorm met voorzetka­mer in plaats van vemeveling werd onder-

57

zoeht.38 Zij eoncludeerden dat eombinatie­therapie effeetiever was dan monothera­pie.

Dosis-responsonderzoeken

Er werden sleehts vier dosis-responson­derzoeken gevonden, waarvan drie uitge­voerd bij volwassenen. Het eerste open

HUISARTS & PRAKTIJK

onderzoek yond plaats door Tarala et al.bij 17 volwassen patienten die waren op­genomen in verband met een astma-aan ­val.'? Zij kregen ieder kwartier twee pufjesvan elk 100 meg salbutamol dosisaerosol(zonder voorzetkamer) , totdat geen verbe­tering meer optrad. De FEY I bij aanvangwas gemiddeld I, 1±0,5 liter (36 proeentvan voorspeld), de gemiddelde maximale

toename bij verstuiving met salbutamolwas 0,4±0,3 liter. Hiervoor waren gemid­deld zeven pufjes (700 meg, circa 40 mi­nuten) nodig.

In het reeds besproken onderzoek vanColacone et al. yond eveneens een dosis­responsmeting plaats." Cumulatieve do­seringen om de 20 minuten van 400 megsalbutamol dosisaeroso l met voorzetka-

Tabel3 Onderzo eke n naar d e effectivi tei t van i prat ropi umbromide in aa nv ull ing op beta--svrnpatlcorn lmetlca bi j d e b ehande lin g va nacute ernst ige dyspneu bi j volwassenen

Eerste auteur/ N Design Verneveldmedicijn/dosering Tijdstip evaluatie Resultaten + iprajaar publicatie leeftij d effectiever?

Ward23 n=28 dubbelblind ipra 0,5 mg, na 2 uur 10 mg salb steeds 1 en 2 - PEF in beide groepen ja1981 15-79 jr cross-over / volgende dag andersom vs uur na vern significant hoger na 1 uur

omgekeerd - verdere PEF-toename(p<0,001)

Leahy24 n=12 cross-over salb 5 mg, na 1 uur ipra 1 mg vs 15,30 en 60 Na halfuur beide groepen ja. mit s salb nil1983 19-75 jr parallel omgekeerd min na vern significante toename PEF, ipra

daarna aileen nog bij salb(p<0,01)

Ward25 n=24 dubbelblind salb 10 mg, na 2 uur idem vs na 1,2,3 en 4 Toename PEF na ipra (p<0 ,01) ja1985 14-75 jr parallel ipra 0,5 mg uur

Brvanr" n=28 dubbelblind teno 1 mg vs + 0,5 mg ipra, na 90 min na vern Sterkere toename FEV, bij ja1985 40jr parallel 1,5 uur teno 1 mg elke 6 uur (24 combinatieth erapie op elk

uur) tijd stip (p<0,05)

Rebuck27 astma : n=148 dubbelblind teno 1,25 mg vs ipra 0,5 mg vs na 45 en 90 - astma : FEV, combinatie > astma: ja1987 44jr parallel beide min feno (p<0 ,05) copd : nee

copd: n=51 3-arms - copd: geen verschillen tussen66jr behandelingen

Higgins28 n=40 dubbelblind salb 5 mg vs salb 5 mg + ipra 0,5, 1 en 2 uur - toename PEF beide groepen nee1988 48jr parallel 0,5 mg, na 2 uur herhalen na vern na vern (p<0,01)

- geen verschillen tussen degroepen

Janson" n=77 parallel terb 5 mg en na 30 min 0,5 mg na 30,60 en In aile groepen een significante nee60jr 3-arms ipra vs combinatie vs subcutaan 150 min na verbetering in FEV" PEF en

terb 0,5 mg + intraveneu s behande ling mate van dyspnoe ; tussenaminophylline 230 mg groepen geen verschillen

O'Driscoll3o astma : n=56 dubbe lblind salb 10 mg vs salb 10 mg + ipra na 1 uur - ast ma: toename PEF sterker astma: ja1989 49jr parallel 0,5 mg bij combinatie (p=0,027) copd : nee

copd : n=47 - copd : in beide groepen lichte66jr toename PEF, echter geen

verschil tussen groep en

Summers" n=117 dubbelblind salb 5 mg, na 1 uur ipra 0,5 mg na 15, 60, 75 Aile 3 groepen toename PEF nee1990 32 jr placebo vs omgekeerd vs combinatie, na en 120 min (p=0 ,001); tussen de groepen

1 uur placebo geen significante verschillen

ipra = ipratropium; salb = salbutamol; terb = terbutaline; feno = fenoterol; FEV, = eensecondewaarde; PEF = piekstroom.

58 HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

mer gaven dezelfde bronehusverwijdingals 2,5 mg vemeveling. Na anderhalf uur(1200 meg) was de plateaufase in FEY I

bereikt (77 proeent van voorspe ld).Rodrigo et al. onderzoehten de veilig-

HUISARTS & PRAKTIJK

heid van hoge doseringen salbutamol do­sisaerosol bij aeuut astma." Zij diendenbij II volwassen astmapatienten op de eer­ste hulp elke 10 minuten 400 meg salbuta­mol dosisaerosol met voorzetkamer toe

gedurende 3 uur (2400 meg/uur) . De FEY I

nam toe van 23 procent (sd 9,2 procent)van voorspeld tot bijna het dubbele niveauvan 44,4 proeent (sd 15,9 procent) . Bij­werkingen waren minimaal.

Tabe r 4 Gerandomiseerde onderzoeken na ar de effectivitei t van ipratropium br omide in aanvulling o p betas-svrnpat lcomim et lca bij debehand eling va n ac ute ernstige dyspneu bij kinderen

Eersteauteur/ N Design Verneveld medicijn/dosering Tijdstip evaluatie Resultaten + iprajaar publicatie leeft ijd effectiever?

Cook32 n=48 dubbe lblind ipra 0,25-0,5 mcg vs feno na 5,15,30, Geen verschillen tussen nee1985 1,5-12 jr 3-arms 0,625-2,5 mg vs combinatie 60,90 en 120 behandelingen t .a.v. klinische

min scores (hulpademhalingsspierene.d.): met fenoterol snellereverbete ring (ns)

Beck33 n=28 dubbelblind salb 0,15 mcg/kg na 20, 40, 60, na 80,100, Ipra-groep na 120 min verdere ja1985 6-17 jr placebo 80, 100 en 120 min 0,05 120,135 en stijg ing FEV, van 20,6% boven

mcg/kg ; na 60 min ipra 0,25 mcg 150 min de w aarde na 60 min (plateau-vs placebo fase salbutamol) vs placebo

3,5% (p<0,05)

Storr34 n=138 dubbe lblind salb 5 mg vs salb 5 mg + ipra 20 min na - gemiddeld 9 vernevelingen tot nee1986 1-15jr parallel 0,25 mg; herhaling indien nodig behandeling ont slag; opnameduur ook

tot onts lag hetzelfde- bij ernstig astma (PEF <50% )

toename PEF meer bij salb(p=0,007)

Rayner35 n=40 dubbe lblind salb 2,5 of 5 mg, ook na 4 uur; 45 min na ipra - in beide groepen PEF-toename nee1987 2-15 jr placebo half en 8 uur na eerste salb: ipra en volgende na salb (p<0,001)

0,25 mcg vs placebo ochtend - tu ssen de groepen geenverschil klinische score en PEF

Heisrnarr" n=25 dubbe lblind salb 0,15 mcg/kg, en na 20, 40, na 20, 40, 60, Op elk meetmament gratere ja1988 5-15 jr placebo 60, 80, 100 en 120 min ipra 0,25 80, 100, 120, toename FEV, in

mcg op 0, 40 en 80 min vs 135 en 150 min combinatiegroep (p=0,0232)placebo

Watson37 n=47 dubbelblind feno 0,0625 mcg vs ipra 0,25 na 30,60,90 - in aile 3 groepen significante ja1988 11 jr parallel mcg vs beide en 120 min toename FEV, t .o.v. baseline

3-arms - combin atie hoge re FEV, danfeno (p=0,04)

Phanichvakarrr" n=20 parallel DA + VZK(!) terb 500 mcg vs + na 2, 5, 15, 30, - na 2 min in beide groepen al ja1990 4-15jr ipra 40 mcg na 15 min 60,120,180, taename FEV, (p<0,05)

240 en 360 min - FEV,-niveau blijft hoger incombinatiegroep (ns)

Schuh39 n= 121 dubbe lblind salb 0,15 mg/kg , ook na 20 en - na een uur in aile groepen ja1995 9jr parallel 40 min . maximaIe respons

3-arms Groep 1: steeds + ipra 0,25 mcg - FEV,-verander ing hoger inGroep 2: + ipra in begin combinatiegroep 2 dan in salb-Groep 3: niet s groep (p<0,01); in groep 1

nog hoger dan in groep 2(p<0,05)

ipra = ipratropium; salb =salbutamol; feno = fenoterol; FEV, =eensecondewaarde; PEF=piekstroom.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2) 59

Phanichyakarn et al. vergeleken bij ast­matische kinderen verschillende interval­len van toediening van in totaal 1500 mcgterbutaline dosisaerosol met voorzetka­mer.' ? De groep waarin 3x500 mcg steedsmet 15 minuten pauze werd toegediend,had grotere bronchusverwijding geduren­de het zes uur durende onderzoek dan degroepen die met 5 minuten interval steeds500 meg of 1500 meg ineens kregen toe­gediend.

Beschouwing

Spoedeisend e dyspneu bij astma of COPDvereist een snelle medicamenteuze bron­chodilatatie met zo weinig mogelijk bij­werkingen. Het toedienen van beta .-syrn­paticomimetica per inhalatie vormt hierbijde eerste behandelingsstap .! " Bij acuuternstige bronchusobstructie en de daaruitvaak voorkomende paniek zijn inhalatie­kracht en coordinatie vaak sterk vermin­derd , waardoor inhalatie van droge poe­ders of aerosolen bemoeilijkt wordt. Ver­neveling met speciale apparatuur werd totnu toe in deze situatie dan ook als destandaard behandeling beschouwd. Maarook een voorzetkamer leidt tot betere de­positie van aero solpartikels en behoeftgeen hand-longcoordinatie; dit zou duseen praktisch (en goedkoop) hulpmiddelkunnen zijn in spoedeisende situaties,vooral in de huisartspraktijk. Uit dit litera­tuuronderzoek bleek onder andere dat devoorzetkamer sneller en eenvoudiger inhet gebruik was dan de vemevelappara­tuur. Belangrijker is het feit , dat het toedie­nen van dosisaerosol salbutamol of terbu­taline met voorzetkamer zowel bij volwas­senen als bij kinderen min stens even effec­tief was als vemeveling.

Slecht s zes van de veertien besproken on­derzoeken waren dubbelblind uitge voerd;de andere waren ongeblindeerd. Dit zouop basis van 'wishful thinking' hebbenkunnen leiden tot enige onderzoekersbia sin het voordeel van de (nieuwe) behande­ling met verstuiving versus de standaard­behandeling met verneveling.

Eveneens is mogelijk dat te hoge dose­ringen van het dosisaerosol (toegediend

60

HUISARTS & PRAKTIJK

per voorzetkamer) zijn gebruikt in de ver­gelijkende onderzoeken met verneveling,met als gevolg positieve bias ten opzichtevan het effect van vemevelen. Bij volwas­senen met acute, ems tige dyspneu staanequipotente doseringen van beta .-sympa­ticomimetica per dosisaerosol met voor­zetkamer versus verneveling in een ver­houding van 1:6.15 Bij kinderen is dezeverhouding minder hard aangetoond,maar lijkt zij ge middeld eveneens 1:6 tezijn." Deze verhouding werd ook in demeest recente onderzoeken bij volwasse­nen en kinderen gebruikt. I3 .14.1 5.20.22

Het positie ve effect van de dosisaero ­soltherapie met voorzetkamer geldt moge ­lijk niet zond er meer voor de emstigstevormen van een astma-aanval.I'vs-" Daar­naast kan het gebruik van de voorzetkamerbij kleine kinderen tot coordinatie- en in­halatieproblemen leiden. 16.1 8.1 9 Wei zijn ersinds enige tijd nieuwe voorzetkamers metgezichtsma sker voor kinderen ::;4 jaar,waarmee een verbeterde inhalatie en duseen grotere depo sitie van de aerosolpart i­kels in de lagere luchtwegen zou word enbereikt.? In het onderzoek van Lin &Hsieh werd deze methode reed s met sue­ces gebruikt.22 Indien de voorzetkamerechter niet het gewenste effect heeft, isverneveling of injectic aangewezen. Dezerichtlijn is conform de NHG-standaar­den.l -'

Bekend is dat ipratropiumbromide, toege­voegd aan de behandeling met salbutamol,bij stabiel astma en COPD bronchusver­wijding kan geven . In con sensusrapportenworden echter geen eenduidige adviezengegeven voor acute situaties. In zes van denegen onderzoeken bij volwassenen metastma, en in vijf van de acht bij kinderenmet astma leek toevoeging van ipratro­pium aan een sympaticomimeticum bijacute, ernstige dyspneu effectief te zijn .Dit effect leek groter, naarmate de obstruc­tie ern stiger was.27.30.39 De afwezigheidvan verschil in effectiviteit in de overigeonderzoeken bij astma werd vaak ver­klaard door een type- 2-fout: door de kleinepatientenaantallen werden verschillen tenfaveure van de combinatietherapie niet(klinisch) significant, terwijl er in werke-

lijkheid weI een verschil is." Het power­probleem behoeft echter niet zo zwaar teworden opgevat. Enerzijds is in andereonderzoeken met weinig patienten (12 tot28) wei een meer waarde van combinatie­therapie gevonden.23-26.33.36,38 Anderzijdsliet het onderzoek van Storr et at. met 138kinderen geen grotere effectiviteit vancombinatietherapie met ipratropiumbro­mide zien dan monotherapie met eenbetaj-sympaticomimeticum."

Ook de afwezigheid van verschil in ef­fectiviteit in de twee onderzoeken metCOPD-patienten zou verklaard kunnenworden door een type-2-fout. De moge­lijkheid tot bronchodilatatie bij COPD isdoor de aard van de aando ening immersveel kleiner dan bij astma. Hierdoor kon­den verschillen in effectiviteit mogelijkniet worden aangetoond bij vergelijkingvan monotherapie met een beta--syrnpati­comimeticum met combinatietherapie metipratropiumbromide.Pr' ?

Helaas zij n, op het onderzoek van Pha­nichyakarn et al. na, aile vergelijkendeonderzoeken verricht met behulp van ver­nevelaars." Er kan dus nog geen definitie­ve uitspraak worden gedaan over het addi­tieve effect van anticholinergica bij de be­handeling met betay sympaticomimeticaper dosisaerosol en voorzetkamer, en overde optimale dosering hiervan. Dit is mo­gelijk de belan grijkste reden dat in deNHG -standaard voor volwassenen anti­cholinergica bij de astma-aanval ontbre­ken . Daarnaast treedt het effect van ipra­tropiumbromide pas na een halfuur op , endit is (te) langzaam in acute situaties.

Er werden geen dosis-responsonderzoe­ken gevonden met be trekking tot ipratro­piumbromide per dosisaerosol met voor­zetkamer in acute, ernstige benauwdheid,en slechts vier met betrekking tot betaz­sympaticomimetica. Zo leidde het pulsge­wijs (elke IS tot 20 minuten) geven vanrelatief lage doserin gen van 200 tot 400mcg salbutamol tot maxim ale bronchodi­latatie na 40 tot 90 minuten.P-" Dit resul­taat werd ook gevonden in vergelijkendeonderzoeken tussen voorzetkamer en ver­neveling bij volwassenen (400 mcg salbu­tamol) en kinderen .13-15,21 ,42 Daarnaast

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

werd geconstateerd dat het ieder kwartiertoedienen van kleinere hoeveelheden do­sisaerosol met voorzetkamer tot groterebronchusverwijding leidde dan het toedie­nen van de hele dosis ineens.? Het 'toe­dienen van telkens 2-4 pufs, tot enige tien­tall en op geleide van (bij)werking' zoalsde NHG-standaard propageert is dus nietwetenschappelijk onderbouwd, hoewelhoge doseringen relatief weinig bijwer­kingen geven." De aangegeven doserin­gen voor kinderen komen wei overeen metde adviezen in de betreffende NHG-stan­daard.

Aile in dit literatuuronderzoek besprokenonderzoeken vonden plaats bij patientendie vaak al in de tweede lij n bekend waren .Het is mogelijk dat daardoor vertekeningis opgetreden naar ernstiger vormen vanacute dyspneu. De FEY I-waarden aan hetbegin van de trials waren gemiddeld 30-35procent van voorspeld; daarnaast gebruik­ten veel patienten reeds (orale) steroidenof xanthinederivaten. Het is denkbaar datin de huisartspraktijk - met minder emsti­ge vormen van acute dyspneu - het ver­schil in effectiviteit tussen voorzetkameren vernevelen nog groter is , en dat combi­natie met ipratropium nog minder van toe­passing is. Onderzoek in de eerste lijn isnodig om hierover definitieve uitsprakente kunnen doen.

Enkele medicatiegroepen vie len buitenhet bestek van dit artikel. Uiteraard is hetzo vroeg mogelijk in de exacerbatie toe­dienen van systemische corticosteroiden(, stootkuur ' ) essentieel, vooral voor delate astmatische reactie waarbij inflamma­toire componenten een belangrijke rolspelen. De werking treedt echter pas naongeveer vier uur op, en er is dus geenacuut bronchusverwijdend effect. De kuurkan dan ook worden voorgeschreven in devorm van tabletten.

Over xanthinderivaten is de laatste de­cennia veel geschreven. Gezien het smalle(bij)werkingsprofiel en de prima ervarin­gen met betaj-sympaticomimetica hebbenzij slechts zelden een plaats in de behan­deling van acute, ernstige dyspneu.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)

HUISARTS & PRAKTIJK

ConclusieUit dit literatuuronderzoek wordt duide­lijk dat bij acute, ernstige dyspneu bij ast­rna en COPD de voorzetkamer een effec­tief en praktisch alternatief is voor verne­veling, zeker bij volwassenen. Daarnaastis ipratropiumbromide mogelijk van aan­vullende waarde bij behandeling metbetay-sympaticomimetica. Herhaalde toe­diening van lage doseringen beta .-sympa­ticomimetica zijn voldoende voor optima­Ie bronchodilatatie bij acuut ernstigedy spneu.

Yoor de praktijk zou dit het volgendebetekenen:• Bij een redelijke bronchodilatatie na

toediening van bijvoorbeeld tweemaal400 meg salbutamol dosisaerosol metvoorzetkamer met een interval van eenkwartier, kan de thuisbehandeling wor­den gecontinueerd met herhaalde do se­ringen, eventueel aangevuld met ipra­tropiumbromide.

• Is er geen enkele verbetering binnen eenhalfuur, dan dient de patient onverwijldte worden verwezen naar de kliniek.

Yoor de spoedvisitetas betekent dit de aan­wezigheid van een dosisaerosol salbuta­mollterbutaline/fenoterol (eventueel ipra­tropiumbromide) en twee voorzetkamers(een voor vol wassenen en een voor kinde­ren).

DankbetuigingMet dank aan dr. J. Molema, longarts, prof.dr.C. van Weel, huisarts, en dr.ir. C.P. vanSchayck, epidemioloog, voor hun kritische be­commentariering van het manuscript.

LiteratuurI Van der Waard MAC, Dekker FW, Nijhoff,

et al. NHG-Standaard Cara bij Volwasse­nen: Behandeling. Huisarts Wet 1992; 35:437-43.

2 Dirksen WJ, Geyer RMM, De Haan M, etal. NHG-Standaard Astma bij Kinderen .Huisarts Wet 1992; 35: 355-62; zie ookHuisarts Wet 1994; 37: 559.

3 British Thoracic Society, British PaediatricAssociation, Research Unit of the RoyalCollege of Physicians of London, King' sFund Centre, National Asthma Campaign ,

Royal College of General Practitioners et al.Guidelines on the management of asthma.Thorax 1993; 48: sl-s24.

4 National Heart, Lung, and Blood Institute,National Institutes of Health. InternationalConsensus Report on Diagnosis and Treat­ment of Asthma. Eur Respir J 1992; 5:60l -42 (Revised in 1995).

5 Hargreave FE, Dolovich J, Newhouse MT.The assessment and treatment of asthma. Aconference report. J All Clin Immunol1990; 85: L098-111.

6 ATS Statement. Standards for the diagnosisand care of patients with COPD. Am J Re­spir Crit Care Med 1995; 152: s77-sI20.

7 Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al.Optimal assessment and management ofchronic obstructive pulmonary disease(COPD). ERS consensus statement. EurRespir J 1995; 8: 1398-420.

8 Warner JO, et al. Asthma: a follow up sta­tement from an international paediatricasthma consensus group. Arch Dis Child1992; 67: 240-8.

9 Cayton RM, Webber B, Paterson JW, Clark'I'J. A comparison of salbutamol given bypressure-packed aerosol or nebulization viaIPPB in acute asthma. Br J Dis Chest 1978;72: 222-4.

10 Morgan MDL, Singh BV, Frame MH, Wil­liams SJ. Terbutaline aerosol given throughpear spacer in acute sevevere asthma. BMJ1982; 285: 849-50.

II Beasley CRW, O'Donnell TV. Pear shapedspacer nebuhaler compared with nebulisedsolution for terbutaline administration inacute sevevere asthma. N Z Med J 1985; 98:854-5.

12 Hodder RV, Calcutt LE, Leech JA. Metereddose inhaler with spacer is superior to wetnebulisation for emergency room treatmentof acute, severe, asthma. Chest 1988; 94:52s.

13 Berry RB, Shinto RA, Wong FH, et al.Nebulizer vs spacer for bronchodilator de­livery in patients hospitalized for acute exa­cerbations of COPD. Chest 1989; 96; 1241­6.

14 Idris AH, McDermott MF, Raucci JC, et al.Emergency department treatment of severeasthma. Metered-dose inhaler plus holdingchamber is equivalent in effectiveness tonebulizer. Chest 1993; 103: 665-72.

15 Colacone A, Afilalo M, Wolkove N, Kreis­man H. A comparison of albuterol admini­stered by metered dose inhaler (and holdingchamber) or wet nebulizer in acute asthma.Chest 1993; 104: 835-41.

61

16 Freelander M, Van Asperen PP. Nebuhalerversus nebuliser in children with acuteasthma. Br Med J Clin Res Ed 1984; 288 :1873-4.

17 Carson JW, Hiller EJ. 'Cup-Mask' salbuta­mol in acute asthma in children. Ir Med J1985; 78: 5-6.

18 Fuglsang G, Pedersen S. Comparison ofNebuhaler and nebulizer treatment of acutesevere asthma in children. Eur J Respir Dis1986; 69: 109-13.

19 Pendergast J, Hopkins J, Timms B, VanAsperen PP. Comparative efficacy of terbu­taline administered by Nebuhaler and bynebulizer in young children with acuteasthma . Med J Aust 1989; 151: 406-8.

20 Kerem E, Levison H, Schuh S, et al. Effica­cy of albuterol administered by nebulizerversus spacer device in children with acuteasthma. J Pediatr 1993; 123: 313-7 .

21 Chou KJ, Cunningham SJ, Crain EF. Mete­red-dose inhalers with spacers vs nebulizersfor pediatric asthma. Arch Pediatr AdolescMed 1995; 149: 201-5 .

22 Lin YZ, Hsieh KH. Metered dose inhalerand nebuliser in acute asthma. Arch DisChild 1995; 72: 214-8 .

23 Ward MJ, Fentem PH, Smith WH, DaviesD. Ipratropium bromide in acute asthma . BrMed J Clin Res Ed 1981; 282: 598-600.

24 Leahy BC, Gomm SA, Allen SC. Compari­son of nebulized salbutamol with nebulizedipratropium bromide in acute asthma. Br JDis Chest 1983; 77: 159-63.

25 Ward MJ,Macfarlane JT, Davies D. A placefor ipratropium bromide in the treatment ofsevere acute asthma. Br J Dis Chest 1985;79: 374-8.

26 Bryant DH. Nebulized ipratropium bromi­de in the treatment of acute asthma. Chest1985; 88: 24-9 .

27 Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, et al.Nebulized anticholinergic and sympatho­mimetic treatment of asthma and chronicobstructive airways disease in the emergen­cy room. Am J Med 1987; 82: 59-64 .

28 Higgins RM, Stradling JR, Lane OJ. Shouldipratropium bromide be added to beta-ago­mists in treatment of acute severe asthma?Chest 1988; 94; 718-22.

29 Janson C, Herala M, Sjogren I. Nebuliza­tion versus injection in ambulatory treat­ment of acute asthma : a comparative study .Br J Dis Chest 1988; 82: 347-53 .

30 0'Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, et

62

HUISARTS & PRAKTIJK

al. Nebulised salbutamol with and withoutipratropium bromide in acute airflow ob­struction. Lancet 1989; 8652: 1418-20 .

31 Summers QA, Tarala RA. Nebulized ipra­tropium in the treatment of acute asthma .Chest 1990; 97: 425-9 .

32 Cook JJ, Fergusson OM, Dawson KP. Ipra­tropium and fenoterol in the treatment ofacute asthma . Pharrnatherapeutica 1985; 4:383-6.

33 Beck R, Robertson C, Galdes-Sebaldt M,Levison H. Combined salbutamol and ipra­tropium bromide by inhalation in the treat­ment of severe acute asthma .J Pediatr 1985;107: 605-8 .

34 Storr J, Lenney W. Nebulised ipratropiumand salbutamol in asthma . Arch Dis Child1986; 61: 602-3.

35 Rayner RJ, Cartlidge PHT, Upton CJ. Sal­butamol and ipratropium in acute asthma.Arch Dis Child 1987; 62: 840-1.

36 Reisman J, Galdes-Sebalt M, Kazim F, et al.Frequent administration by inhalation ofsalbutamol and ipratropium bromide in theinitial management of severe acute asthmain children. J Allergy Clin Immunol 1988;81: 16-20.

37 Watson WT, Becker AB, Simons FE. Com­parison of ipratropium solution , fenoterolsolution, and their combination administe­red by nebulizer and face mask to childrenwith acute asthma. J Allergy Clin Immunol1988; 82: 1012-8.

38 Phanichyakarn P, Kraisarin C, Sasisakul­porn C. Comparison of inhaled terbutalineand inhaled terbutaline plus ipratropiumbromide in acute asthmatic children. AsianPac J Allergy Immunol1990; 8: 45-8.

39 Schuh S, Johnson OW, Callahan S, et al.Efficacy of frequent nebulized ipratropiumbromide added to frequent high dose albu­terol therapy in severe childhood asthma . JPediatr 1995; 126: 639-45 .

40 Tarala RA, Madsen BW, Paterson JW.Comparative efficacy of salbutamol bypressurized aerosol and wet nebulizer inacute asthma . Br J Clin Pharmacol 1980;10: 393-7 .

41 Rodrigo C, Rodrigo G. High-dose MDI sal­butamol treatment of asthma in the ED. AmJ Emerg Med 1995; 13: 21-6 .

42 Phanichyakarn P, Kraisarin C, Sasisakul­porn C, Kittikool J. A comparison of diffe­rent intervals of administration of inhaledterbutaline in children with acute asthma.

Asian Pac J Allergy Immunol 1992; 10:89-94.

43 Uijen JHJM , Ponsioen BP, De Jongste Jc.Inhalatiemedicatie: toedieningsvorrnen enhulpmiddelen. Een literatuuronderzoek.Huisarts Wet 1994; 37: 194-7.

44 Ward MJ. Clinical trials in acute severeasthma: are type II errors important? Thorax1986;41: 824-9. •

AbstractVan Grunsven PM. Treatment of acute, se­vere dyspnea in asthma and COPD in gene­ral practice. A literature study. HuisartsWet 1997; 40(2): 54-62.The emergency treatment of acute exacerba­tions of asthma or capo requires prompt bron­chodilator medication. The administration ofinhaled betai-sympathomimetic drugs is wide­ly accepted as the first treatment step. We per­formed a literature search to investigate ifbron­chodilator delivery with metered dose inhaler(MDI) by spacer was an effective alternative tothe nebulised form of the same drug in patientswith acute severe asthma or capo. We alsoinvestigated the value of adding ipratropiumbromide to the treatment with betai-agonists. AMedline search yielded 34 useful articles. Themain result of this study was that spacer delive­ry is at least as effective as nebulised solutionsof betaz-agonists, especially in adult patients.Low doses (400 meg) ofbetai-sympathomime­tics at 15 minute intervals seem to be sufficientin achieving optimal bronchodilation in acutesevere dyspnea. Spacer inhalation may possi­bly cause inadequate bronchodilation in chil­dren and in patients with extremely severedyspnea. Ipratropium bromide seems to be ofadditive value in the emergency treatment ofasthma and capo with betas-agonists. It wasconcluded that the general practitioner is ableto treat the majority of patients with acute se­vere asthma or capo effectively by admini­stration of a MOl of a betai-agonist by MOl anda spacer device .Key words Asthma; Bz agonists; capo;Emergency medicine; Family practice; Ipratro­pium bromide; Spacer device.Correspondence P.M. van Grunsven MD,Department of General Practice, University ofNijmegen, PO Box 9101 , 6500 HB Nijmegen,The Netherlands.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1997; 40(2)