G.E.H.M. RUTTEN P.V.M. CROMME J. ZUIDWEG J.D. MULDER Dzn·

In het kader van het NHG-standaardenbe­leid is een standaard Diabetes Mellitus Type II ontwikkeld. Deze wordt in dit artikel onderbouwd. Daarbij is zoveel mo­gelijk gebruik gemaakt van uit onderzoek verkregen gegevens. Ais randvoorwaarden voor een adequate begeleiding van type-II diabeten gelden: voldoende parate kennis, een adequate organisatie van de praktijk, de aanwezigheid van een reflectometer en de bereidheid tot samenwerken. De dia­gnostiek van diabetes vereist zorgvuldig­heid. Bij de behandeling dient zoveel mo­gelijk naar normoglykemie te worden ge­streefd. De driemaandelijkse controles kunnen kort zijn. Ten minste een maal per jaar dient uitgebreid aandacht aan de com­plicaties van diabetes te worden geschon­ken. De beschreven standaard zal bij tal van huisartsen veranderingen vereisen, doch Iijkt in de praktijk goed realiseerbaar.

Rutten GEHM, Cromme PVM, Zuidweg J, Mulder Dzn JD. Huisarts en diabetes type II. Een verantwoording voor de NHG­standaard. Huisarts Wet 1989; 32(1): 7-13.

G.E.H.M. Rutten, huisarts te Beuningen, wetenschappelijk medewerker Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut; P.V.M. Cromme, huisarts te Twello; J. Zuidweg, huisarts te Maastricht; J.D. Mulder Dzn, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Rijks­universiteit Leiden.

Correspondentie: G.E.H.M. Rutten, Nij­meegs Universitair Huisartsen Instituut, Verlengde Groenestraat 75, 6525 EJ Nij­megen.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1989; 32(1)

Huisarts en diabetes type II Een verantwoording voor de NHG-standaard

Inleiding

In 1979 sprak Chris Bruins in dit tijdschrift de hoop uit, dat het ontwikkelen van richt­lijnen voor de behandeling en begeleiding van chronisch zieken door de huisarts zou leiden tot een discussie over de taakafbake­ning tussen huisartsen en specialisten. Hij pleitte daarbij tevens voor standaardisatie van het geneeskundig handelen van de huisarts. 1 Een deskundigenadviesgroep, bestaande uit internisten en huisartsen, gaf in dezelfde aftevering als haar mening dat de huisarts patienten met diabetes type II in de regel zelfstandig zou kunnen behande­len en begeleiden.2

Inmiddels is dit standpunt officieel over­genomen in het Basistakenpakket en wordt deze taakverdeling in grote lijnen door huisartsen en internisten onderschreven? 4 Bovendien hebben sinds 1979 me disch­technische ontwikkelingen plaatsgevonden die de controle met be trekking tot de regu­lering van type-II diabetes vergemakkelij­ken. Ook is de verleende zorg op verschil­lende wijzen geevalueerd. Deze ontwikke­lingen maken een heroverweging van het in 1979 gepresenteerde Schema Diabetes Mellitus noodzakelijk.5

Deze heroverweging heeft plaatsgevon­den in het kader van het 'Standaardenbe­leid' van het Nederlands Huisartsen Ge­nootschap.5 Daarbij is gestreefd naar de ontwikkeling van een standaard die zoveel mogelijk aansluit bij de in Nederland ge­bruikelijke praktijkvoering en slechts een beperkte financiele investering vergt.

De standaard voor de zorg voor pa­tienten met diabetes type II is zoveel moge­lijk gebaseerd op gegevens die uit onder­zoek zijn verkregen. Deze zorg heeft be­trekking op patient en die niet afhankelijk zijn van exogene insuline om in leven te blijven dan weI om de kwaliteit van hun gezondheid te optimaliseren. Definitieve uitspraken zullen wij niet doen. Anderzijds is de standaard meer dan een vrijblijvend advies. Wij zullen trachten duidelijk te maken waarom dat zo is.

Randvoorwaarden

Het heeft geen zin om over een diabe­tesprotocol uit te weiden, zonder eerst een

aantal voorwaarden te hebben geformu­leerd, waarvan sommige onontbeerlijk zijn voor het begeleiden van deze categorie patienten, terwijl andere op zijn minst een systematische surveillance bevorderen. Het gaat hier om kennis, praktijkorganisa­tie, technische voorzieningen en samen­werking.

Kennis Vanzelfsprekend dient de huisarts vol­doende parate kennis over alle facetten van insuline-onafhankelijke diabetes te heb­ben. 6 Huisartsen ervaren hierin soms een leemte.7 Dat kennis een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde is, blijkt uit onderzoek waarin zeven nascholingsbij­eenkomsten inzake diabetes niet leidden tot adequate huisartsenzorg.8

Praktijkorganisatie De afgelopen jaren hebben zowel in Enge­land als in Nederland studies plaatsgevon­den, waarin de lacunes in de huisartsenzorg met betrekking tot diabetes type II duide­lijk naar voren zijn gekomen. 8-13 De aanbe­velingen uit deze studies lijken sterk op elkaar en worden zelfs absoluut noodzake­lijk genoemd voor een adequate behande­ling van diabetes type II door de huisarts. 14 Het gaat om de volgende organisatorische faciliteiten: - inschakeling van de praktijkassistente bij

de organisatie van het spreekuur en bij een deel van de controle, direct vooraf­gaand aan het bezoek aan de huisarts; daarbij kan de assistente het gewicht opnemen, het glucosegehalte in het bloed bepalen, de bloeddruk meten en de urine op eiwit controleren;

- het gebruik van aparte registra­tiekaarten;

- de ontwikkeling van een al dan niet geautomatiseerd afsprakensysteem, zo­dat de 20 it 50 diabeten om wie het gaat, regelmatig ter controle komen;

- speciale spreekuurtijden voor de contro­Ie van diabetespatienten, bijvoorbeeld een uur 's ochtends per week.

Deze werkwijze blijkt in Nederland goed inpasbaar in de dagelijkse praktijkvoering van een gezondheidscentrum. 15 De ver­dergaande ontwikkeling in Engeland van 'miniklinieken' voor diabetes leidt welis-

7

waar tot goede resultaten' maar is voor het merendeel van de Engelse huisartsprak­tijken niet uitvoerbaar. 16.17

Technische voorzieningen • De tekortkomingen van urine glucose be­palingen en de onvoldoende correia tie tus­sen semikwantitatieve urinebepalingen en plasmaglucosebepalingen maken deze be­palingen obsoleet. 18 Daarnaast zijn de afge­lopen jaren verschillende reflectometers op de markt verschenen, waarmee eenvoudig, snel en nauwkeurig een bloedsuikerwaarde kan worden bepaald. 19 Bepalingen zonder reflectometer maken slechts metingen mo­gelijk binnen omschreven intervallen.

De prijs van een reflectometer (vanaf circa f 250,-) hoeft geen belemmering te zijn voor de aanschaf. De beschikbaarheid van een reflectometer in de praktijkruimte biedt de mogelijkheid laboratoriumbepa­ling en driemaandelijks consult bij de huis­arts te laten samenvallen, hetgeen de com­pliantie van de patient zal bevorderen. 20 Bepaling door bijvoorbeeld een huisartsen­laboratorium kost de patient immers meer tijd en moeite. Deze argumenten leiden tot de constatering dat een reflectometer een onmisbaar hulpmiddel bij de diabetescon­trole is geworden.

Andere praktische hulpmiddelen zijn: • Een Ouetelet-schaal, waarmee in een oogopslag de Ouetelet-index van een pa­tient kan worden bepaald. De Ouetelet of Body Mass Index kan gehanteerd worden als een objectieve maat voor vetzucht of overgewicht.21 • Een nomogram voor de nierfunctie. Hiermee kan de huisarts aan de hand van een creatininebepaling in het bloed tijdens het spreekuurconsult de clearance bere­kenen. • Tenslotte kunnen stripjes om de aanwe­zigheid van ketonen in de urine aan te tonen van nut zijn. Zij zullen slechts spora­disch worden gebruikt, hetgeen extra aan­dacht voor de gebruikstermijn noodzake­lijk maakt. In combinatie met een bloed- en urineglucosebepaling kan de huisarts op deze wijze onderscheid maken tussen hon­geracidose, dreigend keto-acidotisch coma of dreigend hyperosmolair coma. Vooral bij de diabetespatient met een koortsende

8

ziekte kan hiermee het moment voor ver­wijzing naar een specialist worden gemar­keerd.

Samenwerking Het begeleiden van diabeten vereist in de eerste plaats een actieve participatie van de patient. Dit betekent dat voor een strikt medisch behandelingsmodel geen plaats is,z2 Daarnaast kost het adequaat voorlich­ten van de patient vee I tijd. Naast informa­tie en instructie zijn educatie en begeleiding namelijk van wezenlijk belang.2o Alleen al om die reden is inschakeling van een dietist in het algemeen noodzakelijk. Ook bestaat de mogelijkheid een wijkverpleegkundige in te schakelen of de Diabetes Vereniging Nederland te betrekken bij de organisatie van voorlichtingsbijeenkomsten.

Rekenen we daarbij nog de internist, met wie sommige diabeten te maken krijgen, en de praktijkassistente, die betrokken is bij de controles, dan wordt duidelijk dat de bereidheid tot samenwerken een onmisba­re voorwaarde is voor een optimale bege­leiding van patienten met diabetes type II.

Diagnostiek

Soms zijn de klachten van een patient zo overtuigend, dat een bepaling van het glu­cosegehalte van het bloed nauwelijks nood­zakelijk lijkt. Vaak is dat niet het geval en is zorgvuldige diagnostiek noodzakelijk, ge­let op de implicaties van de diagnose diabe­tes mellitus. Daarbij dient te worden be­dacht dat er tal van oorzaken voor een hyperglykemie zijn.23

De diagnose diabetes mellitus wordt ge­steld op basis van abnormale verhoogde

bloedglucosewaarden. Een glucosurie is niet bewijzend voor diabetes mellitus, ge­zien de geringe specificiteit van de testme­thode, maar is wei een indicatie voor on­derzoek naar de mate van glucose tole­rantie. 2425

De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in 1985 nieuwe referentiewaarden vastge­steld voor de glucose-stofwisselingsstoor­nissen (tabel). Na een eenmalige abnorma­Ie laboratoriumuitslag of bij niet-overdui­delijke symptomen verdient een doordach­te benadering de voorkeur. Haast is er niet. Eerst kan een mogelijk diabetogeen werk­en de medica tie worden gestopt om het effect daarvan op het bloedglucosegehalte na te gaan.

Een nuchter bloedglucosegehalte tussen 4,5 en 5,5 mmol/l is normaal. Een nuchtere glucoseconcentratie van 5,5 a 6,7 mmol/l is een reden voor glucosebepaling na belas­ting met glucose (bijvoorbee1d twee uur na een koolhydraatrijk ontbijt, bestaande uit twee koppen thee met veel suiker en twee sneetjes brood met dik jam).

De in de tabel genoemde waarden zou­den de suggestie van schijnexactheid kun­nen wekken. Specifieke klachten in combi­natie met een glucosegehalte van 11,1 zul­len inderdaad tot de diagnose diabetes mel­litus moe ten leiden. Dit 'probleem' wordt niet opgelost door voor afgeronde waarden te kiezen. Bovendien zou dit een afwijking van internationaal erkende criteria bete­kenen.

De categorie gestoorde glucosetoleran­tie vervangt benamingen als pre-diabetes, borderline diabetes en chemische diabetes. Deze diagnose vereist zowel een nuchtere bloedglucosebepaling als een bepaling

Tabel Diagnostiek diabetes mellitus. Glucosereferentiewaarden in capillair bloed volgens WHO.

Normaal Glucose nuchter ~ 5,5 mmol/I

Diabetes mellitus Glucose nuchter "" 6,7 mmol/I en/of glucose 2 uur na belasting >11,1 mmol/I

Gestoorde glucosetolerantie Glucose nuchter ~ 6,7 mmol/I en glucose 2 uur na belasting 7,8-11 mmol/I

HUISARTS EN WETENSCHAP 1989; 32(1)

twee uur na koolhydraatbelasting. De waarde van het begrip wordt duidelijk, als men bedenkt dat een patient met een ge­stoorde glucosetolerantie een 15-20 pro­cent hogere kans loopt in de loop der jaren diabetes mellitus te ontwikkelen.26 27 Ook is de cardiovasculaire mortaliteit hoger dan bij individuen met een normale glucoseto­lerantie. 28

Behandeling

Diabetes type II berust zowel op een dys­functie van betacellen van het pancreas als op een verminderde gevoeligheid van de weefsels voor insuline. Men veronderstelt dat beide stoornissen in wisselende mate voorkomen bij verschillende type-II diabe­ten. Diabetes type II is met andere woor­den een heterogeen ziektebeeld.29

Van belang is dat correctie van een be­staande hyperglykemie het functioneren van de betacel verbetert en dat vermageren de insulineresistentie vermindert. 29 Hoe ver deze correctie c.q. het vermageren moet gaan, valt niet met zekerheid te zeggen.

Pruritus vulvae en pijn bij een kort be­staande diabetische neuropathie verdwij­nen bij het normaliseren van het bloedglu­cosegehalte.3132

De relatie tussen een stringente metabo­le regulering en het voork6men van compli­caties is nog niet geheel opgehelderd. Op basis van zowel klinisch als pathofysiolo­gisch onderzoek wint echter de opvatting veld dat ook bij diabetes type II naar nor­moglykemie dient te worden ge­streefd.22 30 33-37 Meestal betekent dit een nuchter bloedglucosegehalte <6,7 mmolll. Voor het merendeel van de patienten in de huisartspraktijk is dit haalbaar, al is die waarde niet altijd met dieet aileen te berei­ken.34 35 38 39 In relatie tot de leeftijd en het klachtenpatroon van de patient kan een nuchter bloedglucosegehalte <8,0 mmolll ook aanvaardbaar zijn. Deze waarde wordt in Europees verband een acceptabele doel­stelling genoemd.40 Bij patienten boven 75 jaar dient vooral het klachtenpatroon tot leidraad.71

Vit verschillende onderzoeken is geble­ken dat het van wezenlijk belang is de patient voor te lichten over het doel van de

HUISARTS EN WETENSCHAP 1989; 32(1)

behandeling, en met hem tot overeenstem­ming te komen over de nagestreefde doel­einden. 20 Dit geldt zeker ook voor het na te streven lichaamsgewicht. In de relatie tus­sen overgewicht en diabetes type II is voor­al de verhouding tussen midde!omtrek en heupomtrek van belang. 41

Het hanteren van objectieve criteria voor vetzucht en overgewicht leidt tot een vee! zuiverder gebruik van deze begrippen. 42 Het me est hanteerbaar lijkt de door de Gezondheidsraad aanbevolen Quetelet-in­dex (gewicht in kilo's, gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters): - QI>30: vetzucht; - QI 25-30: overgewicht; - QI<25: normaal gewicht.43 Bij diabetespatienten zal ernaar moeten worden gestreefd overgewicht te vermij­den, omdat overgewicht een bewezen risi­cofactor voor hen is. 43 Daarbij is een indivi­dueel aangepast goed dieet wenselijk. 44-46 Naast caloriebeperking zijn ook de samen­stelling van het dieet en de verde ling in hoofd- en tussenmaaltijden van belang. Een samenstelling waarbij :::::55 procent van de calorietoevoer wordt geleverd door koolhydraten, ~30 procent door vetten en 15 procent door eiwit, is aan te bevelen. 47 Een vezelrijk dieet kan de glucosetoleran­tie verbeteren en vasculaire pathologie mo­gelijk verminderen.48 49

Veel lichaamsbeweging is een vaak ver­geten advies. De positieve effecten zijn uitvoerig gedocumenteerd.47 De beperkin­gen die de individuele patient in dit opzicht ondervindt ten gevolge van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten of artrose, dienen in dit advies te worden verdisconteerd.40

Bij de beantwoording van de vraag op welk moment een behandeling met bloed­suikerverlagende middelen of insuline moet worden gestart, speelt het probleem hoe vast wij in onze wetenschappelijke schoenen staan om een (sterk) verhoogd bloedsuikergehalte bij een oudere diabeet te accepteren.45 Wanneer wij de klachten van een patient in eerste instantie behande­len met tabletten, ontnemen wij hem de motivatie om af te vallen.2o Vooralsnog gaan wij ervan uit, dat een patient bij wie een diabetes type II wordt gediagnosti­seerd, geen schade ondervindt van een gedurende ongeveer zes maanden persiste-

rende hyperglykemie. In een stu die onder type-II diabeten met overgewicht werd per kilogram gewichtsdaling een gemiddelde daling van 1,5 mmol/l in het nuchtere gluco­segehalte gerapporteerd. 50 Dit zijn argu­men ten om bij overgewicht op zijn vroegst zes maanden na de diagnosestelling met eventuele medicatie te starten.

Of de keuze dan valt op tabletten of insuline, staat ter discussie. In verschillen­de interventiestudies werden met insuline en sulfonylureumderivaten vergelijkbare resultaten bereikt. 35 51 52 Met tabletten zijn soms ook betere resultaten dan met insuli­ne beschreven.57 Deze wisselende bevin­dingen hangen mogelijk samen met de he­terogeniteit van het ziektebeeld of het type gebruikte insuline. 53-55 Een klinische maat­staf om te bepalen welke therapie het meest geschikt is voor welke patient, is nog niet gevonden.51 56 Een verbetering van het functioneren van de betacel treedt zowel op onder invloed van orale bloedsuikerverla­gende middelen als van insuline.57

Het tot op heden meest geaccepteerde en gehanteerde behandelschema is vermeld in de Standaard (zie pp. 15_8).343840475859

Ten opzichte van andere behandelsche­rna's heeft het starten met tolbutamide het voordeel dat nauwelijks met contra-indica­ties rekening hoeft te worden gehouden. Bijwerkingen zullen weinig optreden. Het gevaar voor hypoglykemieen is kleiner dan bij sulfonylureumderivaten van de tweede generatie. Het nadeel van het 'mesteffect' wordt, na het grotendeels mislukken van de dieettherapie bij de betreffende patient, van minder belang. De resultaten van de VGDP-studie, waarin het gebruik van tol­butamide tot oversterfte leidde, hebben geen praktische consequenties meer. 58

Controles

Omwille van de eenvoud voor zowel pa­tient als huisarts maken wij slechts een onderscheid in driemaandelijkse en jaar­lijkse controles; de zesmaandelijkse en tweejaarlijkse con troles uit het schema van 1979 vervallen daarmee.2 Problemen met de regulering van de diabetes of problemen ten gevolge van complicaties zullen tot een frequenter arts-patient contact leiden. An­derzijds biedt zelfcontrole de mogelijkheid

9

het aantal controles te verminderen. Over de wenselijkheid van het invoeren van bloedglucose-zelfcontrole valt op dit mo­ment nog geen algemene uitspraak te doen.

Driemaandelijks Behalve de vanzelfsprekende vragen naar welbevinden en klachten dient de huisarts bewust te vragen naar een eventuele stij­ging of daling van het gewicht en naar de problemen bij het volgen van een dieet of het gebruik van medicatie. Hierdoor ont­staat de mogelijkheid de haalbaarheid van de gegeven adviezen in de context van het leefmilieu te bespreken. Dit vormt een onmisbaar onderdeel van de voorlichting, die erop is gericht dat de patient een aan zijn aandoening aangepaste levenswijze vertoont.20

Door wie het gewicht wordt gemeten, zal wisselen naar de omstandigheden. Met het oog op een maximale compliantie verdient het zelf thuis wegen door de patient de voorkeur.

Onze voorkeur voor een nuchtere bloedg­lucosebepaling is gebaseerd op de volgende overwegingen: - op basis van anamnese en lichamelijk

onderzoek is geen goede schatting te maken van de metabole instelling van de patient, en ook een willekeurige glucose­waarde voegt weinig toe aan een voor­spelling van de instelling;60

- het plasmaglucosegehalte is het laagst tussen 2.00 en 4.00 uur 's nachts, en stijgt, ongeacht het al dan niet gebruiken van een maaltijd, tegen de ochtend. Voor veel patienten zijn de nuchtere bloedglucosewaarden waarschijnlijk meer karakteristiek abnormaal dan de postprandiale concentraties;55

- in de meeste ter zake verrichte onderzoe­ken blijkt bij stabiel ingestelde diabeten het capillair bepaalde nuchtere bloedglu­cosegehalte sterk te correleren met het HbAlc-percentage;61 62

- de capillaire nuchtere bloedsuikerwaar­de blijkt als betrouwbare parameter voor controle gebruikt te kunnen worden, of patient en nu met dieet, met lang- of kortwerkende sulfonylureumderivaten of met insuline worden behan­deld.34 39 53 63

10

Jaarlijks Gericht wordt gevraagd naar specifieke diabetesklachten en naar klachten die mo­gelijk wijzen in de richting van chronische complicaties. Zoals in elk consult wordt ook de leefwijze ter sprake gebracht. Daar­bij hoort ook het advies (zo nodig) met roken te stoppen. Rart- en vaatziekten komen onder diabeten immers twee- tot driemaal zo vaak voor en met name perife­re vaatafwijkingen blijken bij diabetespa­tienten samen te hangen met roken. 64 49

Door te vragen naar pijn en paresthe­sieen van handen en voeten komt de arts op het spoor van een mogelijke sensibele poly­neuropathie. Er zijn talrijke bewijzen, dat deze samenhangt met een chronische hy­perglykemie.32 In een aantal gevallen zal verbetering van de diabetesregulatie tot vermindering van de klachten leiden. 32 65

Door expliciet te vragen naar seksuele stoomissen kan mogelijk voor een effectief beleid worden gekozen. Soms verminderen de seksuele problemen bij een bet ere regu­lering van de diabetes. Sommige antihyper­tensiva kunnen eveneens seksuele proble­men veroorzaken. 66

Ook als klachten ontbreken, wordt syste­matisch gezocht naar com plica ties en afwij­kingen die tot complicaties kunnen leiden. Wanneer de arteria dorsalis pedis niet pal­pabel is, dient naar de arteria tibialis pos­terior te worden gevoeld. Wanneer ook deze niet palpabel is, pIe it dit voor de diagnose perifeer arterieel vaatlijden. 67 De vaak geen klachten gevende motorische neuropathie uit zich in een bilaterale, niet met de leeftijd samenhangende areflexie van de Achillespees en in een gestoorde vibratiezin. Ret vaststellen van neuropa­thie met een stemvork is een weinig valide wijze van onderzoek, gezien de met een biothesiometer aangetoonde grote variabi­lite it tussen patienten in trillingsper­ceptie.6869

Vooral patienten met tekenen van zowel neuropathie als ischemie lopen het risico een diabetische voet te krijgen. Aan deze patienten zal met extra nadruk een advies inzake voetverzorging worden gegeven. Roewel het per praktijk slechts om een enkele patient gaat, daalt de frequentie van amputaties op geaggregeerd niveau aan-

zienlijk wanneer er een goed preventief programma bestaat. 70 71

Rypertensie dient bij diabetespatienten 'streng' behandeld te worden. Daarvoor zijn verschillende redenen. Hart- en vaat­ziekten zijn in 50-60 procent van de geval­len de sterfte-oorzaak bij type-II diabeten, waarbij de voor de leeftijd gecorrigeerde oversterfte een factor 2 tot 4 bedraagt, zowel voor een co ron air infarct als voor een cerebrovasculair accident. 72 Bovendien zijn hypertensie, hyperlipoproteYnemie, obesitas en hyperglykemie mogelijk vier verschillende - althans voor een deel onaf­hankelijke - risicofactoren ook al komen ze vaak tegelijkertijd bij een patient voor. 72

Ook is een negatieve correlatie gevonden tussen enerzijds de hoogte van de bloed­druk en anderzijds het interval tussen de diagnosestelling 'diabetes' en het begin van een persisterende proteYnurie.73 Wanneer deze proteYnurie wordt vastgesteld, is het waarschijnlijk te laat om diabetische nefro­pathie via diabetesregulering te beYnvloe­den. 65 Mogelijk brengt het in een eerder stadium opsporen van een micro-albumi­nurie hier in de toekomst verandering in. 74

Ret controleren van de fundus door de oogarts sluit aan bij de mening van het overgrote deel van onze beroepsgroep.4 Hoewel iedere controlefrequentie een ze­ker arbitrair karakter draagt, lijkt - op grond van de progressie en de behandel­baarheid van de afwijkingen - een controle om de een it twee jaar redelijk.75 Ret blijkt goed mogelijk de fundus te beoordelen aan de hand van een fundusfoto. 76 Deze bevin­ding is ook in onderzoek in de Nederlandse huisartspraktijk gestaafd.77 Mogelijk leidt dit ertoe, dat de huisarts in de toekomst jaarlijks een fundusfoto laat vervaardigen en op grond daarvan zelf het beleid be­paald.

De klaring kan met behulp van een no­mogram eenvoudig worden berekend aan de hand van de kreatininebepaling. Deze berekening heeft als eerste doel de dose­ring van de gebruikte medicatie zo nodig aan te passen. In een enkel geval zal een nierinsufficientie op deze wijze worden op­gespoord.70

Ret controleren van het cholesterolge­halte moet worden gezien als het complete­ren van het risicoprofiel van de diabetespa-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1989; 32(1)

tient. De dietist heeft deze informatie no­dig bij het geven van voedingsadviezen.78

Ook onder patienten met diabetes type II werd een verband aangetoond tussen het cholesterol- en triglyceridengehalte van het serum en het optreden van myocardische­mie. 49 78 Bij een normaal cholesterolgehal­te is een jaarlijkse bepaling uiteraard niet nodig. Het risico dat een diabetespatient loopt op hart- en vaatziekten kan door vermageren (met als gevolg verbetering glucosetolerantie, daling van de tensie, da­ling van de serumlipiden) duidelijk veran­deren. 80

Een jaarlijkse HbA1c-bepaling achten wij slechts zinvol als de uitkomst van de bepaling therapeutische consequenties kan hebben. 81 Dit zal het geval zijn bij patienten bij wie op grond van nuchtere bloedgluco­sespiegels geen optimaal beleid is te bepa­len, bijvoorbeeld door twijfel aan de com­pliantie. Ais alternatief kan in de toekomst mogelijk de veel goedkopere bepaling van het serumfructosaminegehalte gelden. 82

Beschouwing

De nieuwe NHG-standaard, die goed aan­sluit bij de in ontwikkeling zijnde Europese consensus, wijkt op een aantal punt en af van het in 1979 verschenen schema Diabe­tes Mellitus.

Allereerst dient te worden opgemerkt dat zich onder de auteurs van deze verant­woording geen specialisten bevinden. Ver­wonderlijk is dat niet, want diabetes 'leeft' in de huisartsenwereld en op verschillende plaatsen in den lande wordt patientgebon­den onderzoek onder type-II diabeten ver­richt. Dat wil niet zeggen dat de individuele huisarts niet met een internist zou moeten samenwerken. Weliswaar zijn in de stan­daard geen verwijs- en consultatie-indica­ties opgenomen (deze lopen per huisarts en per patient te zeer uiteen), maar dat neemt niet weg dat het in voorkomende gevallen no dig zal zijn met een ter zake kundige specialist te overleggen dan weI de patient naar deze te verwijzen. Ook de terugs­troom van patienten uit de tweede naar de eerste lijn zal niet plaatsvinden zonder een goede relatie tussen specialist en huisarts. Het uitgangspunt dat de huisarts de type-II diabeet in principe zelfstandig behandelt,

HUISARTS EN WETENSCHAP 1989; 32(1)

zal aIleen stand kunnen houden, als de huisarts daadwerkelijk kan aantonen dat dit lege artis gebeurt.

Daarmee komen wij bij een cruciaal punt: de beschreven wijze van begeleiden van deze categorie patienten staat of valt met de genoemde randvoorwaarden; dat is de afgelopen jaren zonneklaar gebleken. Om de hoeveelheid tijd die het kost, hoeft de huisarts het niet te laten 82 83

Onze opzet om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de in Nederland gebruikelijke praktijkvoering zal niet kunnen voorko­men dat de diabetesstandaard bij tal van huisartsen veranderingen vereist. Te den­ken valt aan de afschaffing van de urinecon­troles, het soms langer gedogen van hoge bloedsuikerwaarden, de systematische in­schakeling van de assistente en de dietist, en de organisatie van een categoraal spreekuur(tje).

Met deze verantwoording is natuurlijk niet het laatste woord gezegd. Met name de op het eerste gezicht mogelijk strenge behan­delingsdoeleinden zouden kunnen doen vermoeden dat wij een onbegrensd ver­trouwen hebben in de resultaten van inter­ventie ten aanzien van de chronische com­plicaties van diabetes. Dat is niet zoo Op de problemen bij de bewijsvoering voor de samenhang tussen metabole regulering en complicaties is reeds eerder gewezen. 70

Vooral de relatie tussen hyperglykemieen en atherosclerose is nog onzeker.72 WeI leven, voor zover te beoordelen, patienten met diabetes type II gemiddeld 5-10 jaar korter. 72 Het meest opportuun lijkt een benadering waarin, naast aandacht voor hyperglykemie, ook factoren als rookge­drag, hypertensie, obesitas, hyperlipopro­telnemie en hyperinsulinemie worden be­trokken. Wij hebben daarbij getracht een aantal criteria zodanig te construeren en rangschikken, dat daarmee bij de huidige stand van kennis de best mogelijke medi­sche eerstelijns zorg wordt gedefinieerd.5

Dankbetuiging Met dank aan Dr. S. Thomas en Drs. R. Jacobs, onder wier leiding de auteurs bijeenkwamen voor het ontwerpen van de standaard.

Literatuur I Bruins CP. Schema Diabetes Mellitus [Ten

geleide]. Huisarts Wet 1979; 22(suppI2): 3-4. 2 Anoniem. Schema Diabetes Mellitus. Huis­

arts Wet 1979; 22(suppl 2): 5-7. 3 Springer MP, red. Basistakenpakket van de

huisarts. Utrecht: LHV 1983. 4 Rutten G, Van Eijk J, Beek M. Controles bij

diabetes mellitus. Een peilend onderzoek naar opvattingen van huisartsen en internisten. Med Contact 1985; 40: 389-90.

5 Tielens VCL. Om de kwaliteit van de huisarts. Huisarts Wet 1987; 30: 166-8.

6 Zuidweg J, Van Leeuwen YD, Van Ge1drop G, Tan LHC. Kennispakket voor de behande­ling van diabetes mellitus in de huisartsprak­tijk. Maastricht: Stichting Diadata, 1987.

7 Zuidweg J, Jacobs P. Huisarts en diabetesdi­eet. Een onderzoek naar de kennis van aan­staande huisartsen op het gebied van diabetes­behandeling. Ned Tijdschr Dietisten 1988; 43: 5-7.

8 Day JL, Humphreys H, Alban-Davies H. Pro­blems of comprehensive shared diabetes care. Br Med J 1987; 294: 1590-2.

9 Fletcher BRG. Looking after diabetics in ge­neral practice: a trainee project. J R Coli Gen Practit 1977; 27: 85-8.

10 Doney BJ. An audit of the care of diabetics in a group practice. J R Coli Gen Practit 1976; 26: 734-42.

11 Kratky A. An audit of the care of diabetics in one general practice. J R Coli Gen Practit 1977; 27: 536-43.

12 Hayes TM, Harries J. Randomised controlled trial of routine hospital clinic care versus routi­ne general practice care for type II diabetics. Br Med J 1984; 289: 728-30.

13 Van Wee I C, Van Zelst P. Diabetes mellitus in een huisartspraktijk II. Huisarts Wet 1983; 26: 214-7.

14 Alberti GMM. The diabetic clinic and shared care: a hospital physician's view. Treating Diabetes, April 1986 (5). Servier Laboratories Ltd.

IS Crebolder H, Van Eijndhoven M. De begelei­ding van type-II diabeten. Huisarts Wet 1986; 29(suppllO): 16-9.

16 Singh BM, Holland MR, Thorn P A. Metabo­lic control of diabetes in general practice cli­nics: comparison with a hospital clinic. Br Med J 1984; 289: 726-8.

17 Thorn P A, Hughes HV, Russell IR, Serhan E, Sim ISG, et al. Diabetes in general practice­our 12 years' experience. Update 1985: 9-14.

18 Morris L, McGee J, Kitabchi A. Correlation between plasma and urine glucose in diabetics. Ann Int Med 1981; 94(1): 469-71.

19 Dujardin BCG, Roijers AFM, Schoor! M. Laboratoriumonderzoek van refiectometers

11

voor diabetische zelfcontrole. Huisarts Wet 1987; 30: 207-9.

20 Rutten GEHM, Beek MMI, Van Eijk JThM, Van der Velden HGM. Patientenvoorlichting bij type-II diabetes mellitus. GVO - Preven­tie 1988, ter perse.

21 Meyboom-de Jong B. Vetzucht. Huisarts Wet 1986; 29: 178-84.

22 Anonymous. Diabetes Mellitus. Techn Rep Series 727. Geneva: WHO, 1985.

23 Siperstein MD. The glucose tolerance test: a pitfall in the diagnosis of diabetes mellitus. Adv Int Med 1975; 20: 297-323.

24 Mulder JD, Terpstra J. Diabetes mellitus. Utrecht: Bunge, 1981.

25 Bitzen PO, Schersten B. Assessment of labo­ratory methods for detection of insuspected diabetes in primary health care. Scan J Prim Health Care 1986; 4: 85-95.

26 Keen H, Jarrett RJ, Mc Cartney. The ten year follow-up of the Bedford Survey (1962-1972): glucose tolerance and diabetes. Diabetologia 1982; 22: 73-8.

27 Kadowaki T, Miyake Y, Hagura R, et al. Risk factors for worsening to diabetes in subjects with impaired glucose tolerance. Diabetologia 1984; 26: 44-9.

28 WHO Expert Committee on diabetes melli­tus; Techn Rep Series 646. Geneva: WHO, 1980.

29 Ginsberg H, Rayfield EJ. Effect of insulin therapy on insulin resistance in type II diabetic subjects. Evidence for heterogenity. Diabetes 1981; 30: 739-45.

30 Skyler JS. Non-insulin-dependent diabetes mellitus: a clinical strategy. Diabetes Care 1984; 7(suppl 1): 118-29.

31 Neilly JB, Martin A, Simpson N, Mac Cuish AC. Pruritus in diabetes mellitus: investigati­on of prevalence and correlation with diabetes control. Diabetes Care 1986; 9: 273-5.

32 Anonymous. Pain perception in diabetic neu­ropathy. Lancet 1985; i: 83-4.

33 Cahill GF, Donnell D, Etzweiler MD. 'Con­trol' and diabetes. N Engl J Med 1976; 294: 1004-5.

34 Howe-Davies S, Simpson R, Turner R. Con­trol of maturity-onset Diabetes by monitoring fasting blood glucose and body weight. Diabe­tes Care 1980; 3: 607-10.

35 Turner RC. UK Prospective study of therapies of maturity-onset diabetes. Diabetologia 1983; 24: 404-11.

36 Otto H. Therapie des Diabetes Mellitus: Ein­stellungskriterien und Erfolgskontrollen. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 477-8.

37 Rasenberg PPA. Insuline voor niet van insuli­ne afhankelijke patienten met diabetes melli­tus. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1514-6.

12

38 Muir A, Howe-Davies S, Turner R. General practice care of non-insulin-dependent diabe­tes with fasting blood glucose measurements. Am J Med Vol 1982; 73: 637-40.

39 Ward EA. Lang DA, Philips, Turner R. Com­parison of chlorpropamide and glibenclamide treatment of maturity-onset diabetes: control assessed by fasting plasma glucose concentra­tions. Diabetes Care 1981; 4: 293-5.

40 Alberti KGMM, Gries FA. Eur-NIDDM-PG: proposal for a consensus on the management of NIDDM. European NIDDM Policy Group 1987.

41 Deurenberg P, Seidell JC. De betekenis van de vetverdeling voor het verband tussen over­gewicht en ziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 1995-8.

42 Lamberts H. Adipositas en de stand der we­tenschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 243-4.

43 Gezondheidsraad. Advies inzake adipositas. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1984.

44 Doorenbos H. Diabetes mellitus, 60 jaar na het begin van de behandeling met insuline. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 2188-91.

45 Redactioneel Commentaar. Orale antidiabeti­ca bij ouderdomsdiabetes. Controversen in de geneeskunde 1. Querido 1980.

46 Erkelens DW. Orale antidiabetica, zoethou­ders voor dokter en patient. Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127: 2380-1.

47 Arky R, Wylie-Rosett J, El-Beheri B. Exami­nation of current dietary recommendations for individuals with diabetes mellitus. Diabetes Care 1982; 5: 59-63.

48 Anderson J, Midgley W, Wedman B. Fiber and diabetes. Diabetes care 1979; 2: 369-79.

49 Paisey RB, Arredondo G, Villalobos A, Loza­no 0, et al. Association of differing dietary, metabolic and clinical risk factors with macro­vascular complications of diabetes. A preva­lence study of 503 Mexican type-II diabetic subjects. Diabetes Care 1984; 7: 421-7.

50 Consoli A, Capari F, La Nave G, Sensi S. Weight loss is linearly correlated with fasting blood glucose decrease in NIDD obese diabe­tics. Abstract 274. 12th Congress of the Inter­national Diabetes Federation, Madrid, sep­tember 1985.

51 Peacock I, Tattersall RB. The different choice of treatment for poorly controlled maturity onset diabetes: tablets or insulin. Br Med J 1984; 288: 1956-9.

52 Firth RG, Bell PM, Rizza RA. Effects of tolazamide and exogenous insulin action in patients with non-insuline-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1986; 314: 1280-6.

53 Holman RR, Turner RC. Diabetes: the quest for basal normoglycaemia. Lancet 1977; i: 469-

74. 54 Turner R, Holman R. Intermediate acting

insulin for type 2 diabetes. Lancet 1985; i: 640. 55 Riddle M. New tactics for type-II diabetes:

regimen based on intermediate-acting insulin taken at bedtime. Lancet 1985; i: 192-4.

56 Groop LC, Pelkonen R, Koskimies S, Bottaz­zo GF, Doniach D. Secondary failure to treat­ment with oral antidiabetic agents in non­insulin-dependent diabetes. Diabetes Care 1986; 9: 129-33.

57 Martin DB. Type II diabetes. N Engl J Med 1986; 314: 1314-5.

58 De Nobel E, Van 't Laar A. Orale antidiabeti­ca. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 784-5.

59 Natrass M. Treatment of type-II diabetes. Br Med J 1986; 292: 1033-4.

60 Nathan D, Singer D, Hurxthal K, Goodson J. The clinical information value of the glycosyla­ted hemoglobin assay. N Engl J Med 1984; 310: 341-6.

61 Jovanovic, Petersen. The clinical utility of glycosylated hemoglobin. Am J Med 1981; 70: 331-7.

62 Pecoraro RE, Koepsell TD, Chen MS, Lipsky BA, et al. Comparative clinical reliability of fasting plasma glucose and glycosylated he­moglobin in NUDD. Diabetes Care 1986; 9: 370-5.

63 Paisey RB, Bradshaw P, Hartog M. Home blood glucose concentrations in maturity-on­set diabetes. Br Med J 1980; i: 596-8.

64 Eppinga P, Leemhuis MP. De behandeling van hypertensie bij patienten met diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 2195-9.

65 Reitsma WD. Diabetescontrole en late com­plicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 989-92.

66 Riley A. Sexual medicin in practice: sexual problems in diabetes mellitus. Br. J Sex Med 1985; 32-4.

67 Criqui MH, Fronek A, Klauber MR, Barrett­Connor E, Gabriel S. The sensitivity, specifici­ty, and predictive value of traditional clinical evaluation of periferal arterial disease: results from non-invasive testing in a defined popula­tion. Circulation 1985; 71: 516-22.

68 Michels RPJ. Consensus 'diabetische voet'. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 112-5.

69 Williams G, Gill J, Aber V, Mather H. Varia­bility in vibration perception threshold among sites: a potential source of error in biothesio­metry. Br Med J 1988; i: 233-5.

70 Rutten GEHM, Van Eijk JThM, Beek MML, Van der Velden HGM. De type-II diabeet: hoe staat het ermee? Een explorerend onder­zoek in acht huisartspraktijken. Huisarts Wet 1988; 31: 124-9.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1989; 32(1)

71 Anoniem. Consensus diabetische voet. Utrecht: CBO, 1986.

72 Panzram G. Mortality and survival in Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Review. Diabetologia 1987; 30: 123-31.

73 Hasslacher Ch, Wolfrum M, Stech G, Wahl P, Ritz E. Diabetische Nephropathie bei Typ-II­Diabetes. Dtsch Med Wochenschr 1987; 112: 1445-9.

74 Wolffenbuttel BHR, Toorenbergen A W van, Blijenberg BG, Verschoor L, Weber RFA. De bepaling van de albumine-uitscheiding in de urine voor vroegtijdige opsporing van nefro­pathie bij patienten met diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1995-8.

75 Oosterhuis JA. Vaatafwijkingen in het oog bij diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 1567-73.

76 Williams R, Nussey S, Humphrey R, Thomp­son G. Assessment of non-mydriatic fundus photography in detection of diabetic retinopa­thy. Br Med J 1986; 293: 1140-2.

77 Van der Kar WJAM. Een onderzoek naar de waarde van de fundusfotografie bij het opspo­ren van diabetische retinopathie in de huis­artsenpraktijk [Dissertatie J. Nijmegen: Ka­tholieke Universiteit Nijmegen, 1988.

78 Erkelens DW. Cholesterol-consensus in Ne­derland. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 1564-9.

79 West KM, Eroreich LJ, Stoben JA, et al. The role of circulating glucose and triglyceride

HUISARTS EN WETENSCHAP 1989; 32(1)

concentrations and their interactions with other 'risk factors' as determinants of arterial disease in nine diabetic population samples from the WHO multinational study. Diabetes Care 1983; 6: 361-9.

80 Seidell JC, Deurenberg P, Hautvast JGAJ. Te dik, en wat dan nog? Huisarts Wet 1987; 30(suppl 11): 42-5.

81 Health and Public Policy Committee, Ameri­can College of Physicians. Glycosylated he­moglobin assays in the management and diag­nosis of diabetes mellitus. Position paper. Ann Int Med 1984; 101: 710-3.

82 Johnson RN, Metcalf PA, Baker JR. Fructo­samine: a new approach to the estimation of serum glycosyl protein. An idea of diabetic control. Clin Chern Act 1983; 127: 87-95.

83 Hill RD. Follow-up: in hospital or general practice? Update 1984; 18: 581-92.

84 Hill RD. Community care service for diabetics in the Poole area. Br Med J 1976; i: 1137-9.

•

Abstract Rutten GEHM, Cromme PVM, Zuidweg J, Mulder Dzn JD. The general practitioner and diabetes type II. A justification for the NHG standard. Huisarts Wet 1989; 32(1): 7-13. This article supports the Diabetes Type II stan­dard which has been developed by a working party of the Netherlands Association of General Practitioners (Nederlands Huisartsen Genoots­chap, NHG). Data from research have been used as much as possible. The essential requirements for satisfactory management of type II diabetics are: sufficient factual knowledge, suitable or­ganization of the practice, the availability of a reflectometer and willingness to cooperate with other health workers. The diagnosis of diabetes requires great care. Treatment should be di­rected as much as possible to the attainment of normoglycemia. The three-monthly follow-up can be short. The persistence of complications of diabetes should receive extensive attention at least once a year.

The standard described requires changes from many general practitioners but should neverthe­less be attainable in practice.

Key words Diabetes mellitus, non-insulin-de­pendent; Family practice. Correspondence G.E.H.M. Rutten, Nijmegen University Department of General Practice, 75 Verlengde Groenestraat, 6525 EJ Nijmegen, The Netherlands.

13

STANDAARDEN

VANAF HEDEN:

Publikatie van NHG-standaarden in H&W

Publikatie in H&W

In dit eerste nummer van Huisarts en Wetenschap in 1989 treft u het eerste produkt van het NHG-standaardenbeleid aan: de NHG-standaard Diabetes Mellitus Type II. Het is de eerste in een lange reeks van NHG-standaarden, die de komende jaren in Huisarts en Wetenschap zullen worden gepubliceerd. In principe zult u iedere maand een standaard in dit tijdschrift aantreffen, met uitzondering van de zomer­maanden juli en augustus.

De NHG-standaarden hebben een iets van de normale redactionele pagina's afwijkende lay-out; ze worden boven­dien gedrukt met een steunkleur, waardoor ze duidelijk herkenbaar zijn. U zult bij de verschillende standaarden een rode, blauwe of groene steunkleur aantreffen. Rood is gere­serveerd voor de NHG-standaarden in de categorie 'medisch handel en', blauw voor 'praktijkvoering' en groen voor 'overige'.

De NHG-standaarden lOals gepubliceerd in H&W hebben steeds eenzelfde vast stramien: 1 Titel en inhoud; 2 Inleiding en motivering; 3 Het voorgestelde beleid (de richtlijnen); 4 Kort verslag van de totstandkoming.

Onder handbereik

Bij elke Standaard hoort een compacte overzichtskaart, die in H&W wordt bijgesloten. Deze overzichtskaart, die dezelfde steunkleur heeft als de Standaard waarvan hij een samenvatting geeft, past in een klapper; die klapper wordt aan aile Nederlandse huisartsen toegelOnden. De tabbladen van de klapper dragen weer de kleuren van de (voorlopig) drie categorieen Standaarden.

Wie kennis heeft genomen van de gepubliceerde Stan­daard, heeft vervolgens het compacte overzicht bij de hand en kan, indien nodig, teruggrijpen op de publikatie in H&W. Zo ontstaat in de komende jaren een gemakkelijk toeganke­lijk naslagwerk, waarover iedere huisarts kan beschikken.

In de laatste maand van het jaar, te beginnen in december 1989, zal steeds een compilatie verschijnen van de in het voorgaande jaar gepubliceerde NHG-Standaarden.

Uitgebreide Standaard

In H&W zult u meestal niet de volledige standaard aantref­fen, lOals die door de Autorisatiecommissie is geautori­seerd. Zo zullen de paragrafen 'wetenschappelijke verant­woording' en 'verantwoording van de testfase in de perife-

14

rie', een overzicht van relevante literatuur, bij de Standaard horende voorlichtingsfolders en ander aanvullend materiaal in het algemeen niet in dit tijdschrift worden gepubliceerd. Steeds wordt aangegeven welke (niet in H&W gepubli­ceerde) onderdelen tevens zijn uitgewerkt. De complete NHG-standaard is altijd bij het NHG verkrijgbaar.

Aile Nederlandse huisartsen

Omdat het NHG-bestuur met de Standaarden de hele beroepsgroep wil bereiken, wordt ervoor gezorgd dat aile Nederlandse huisartsen in elk geval enkele keren met deze publikaties in aanraking komen. In de maanden januari, februari en maart van dit jaar wordt Huisarts en Wetenschap naar aile Nederlandse huisartsen gestuurd, inclusief de eerste drie NHG-standaarden, de daarbij behorende com­pacte overzichtskaarten en de klapper voor die kaarten.

Daarna zullen aileen de leden van het Nederlands Huis­artsen Genootschap en~e abonnees van Huisarts en Weten­schap de Standaarden nog automatisch ontvangen. Ge·in­teresseerde niet-Ieden of niet-abonnees kunnen de Stan­daarden bij het NHG verkrijgen tegen betaling van de aanmaak- en verzendkosten.

NHG-registratiemateriaal

Bij sommige Standaarden behoort registratiemateriaal voor gebruik tijdens het consult. Voor de NHG-standaard Diabe­tes Mellitus Type II bijvoorbeeld is een nieuwe registra­tiekaart 'diabetes mellitus type II' ontworpen, die past bij het in de Standaard voorgestelde beleid.

Waar registratiemateriaal voorhanden is, zal dat steeds worden vermeld. Ook dit materiaal is verkrijgbaar bij het NHG.

Bestellingen

Zodra een bepaalde NHG-standaard in H&W is gepubli­ceerd, kunt u bij het NHG de volgende zaken verkrijgen (voor zover ze bij die bepaalde Standaard behoren): - overdrukken van de gepubliceerde Standaard; - de compacte overzichtskaart; - de NHG-klapper voor de overzichtskaarten; - de volledige standaard; - bijbehorend registratiemateriaal; - ander aanvullend materiaal.

Het besteladres is: NHG-bureau, Postbus 14006, 3508 SB Utrecht.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1989; 32(1)