Document

FoliolumJAARGANG XX EDITIE III FEBRUARI 2007

UUNNIIVVEERRSSIITTAAIIRR CCEENNTTRRUUMM VVOOOORR FFAARRMMAACCIIEEGG..FF..SS..VV.. PPHHAARRMMAACCIIAAEE SSAACCRRUUMM

Voedingssupplementenzin en onzin

Voeding en farmacie Vitamine D Geneesmiddel belicht

Two disciplines divided Grenzen tussen deficiëntie, Champix

by a common language sufficiëntie en toxiciteit

Editie3.qxp 30-3-2007 13:52 Pagina 1

Foliolumjaargang

XXed

III|Inhoudsopgave03

RReeddaaccttiieeccoommmmiissssiieeGertruud Haitsma

Loes KistemakerWim Velema

Patrick DantumaFloor Lubberman

Sophie Brus

AAbb--aaccttiiaaaattLoes KistemakerSabangplein 14

9715 CX Groningen06-14042614

[email protected]

DDrruukkkkeerriijjWeissenbach BV

Sneek

OOppllaaggee1100 stuks

Copyright 2007: Niets van deze uitgave mag worden verveelvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, microfilm of welke andere wijze dan ook zonder toestemming van de redactiecommissie der Foliolum

Inhoudsopgave

04 Redactioneel05 Praesespraat07 Promotie 08 Onderwijsvisitatie11 Voeding en Farma: ‘two disciplines divided by a common language’

Prof. dr. R.F. Witkamp27 Superkool is gezonder. Gertruud Haitsma i.s.m. Dr. ir. M. Dekker30 Vitamine D. Waar liggen de grenzen tussen deficiëntie, sufficiëntie en

toxiciteit? Prof. Dr. F. A. J. Muskiet37 Effecten van vetzuren in de voeding op de totaal-, LDL- en HDL-

cholesterolconcentraties. Prof. Dr. Ir. R.P. Mensink43 ABN-Amro workshop44 Geneesmiddel belicht: Champix. Dr. H. Rollema50 Student in buitenland52 Bierestafette53 Lustrumverslag58 Alumni60 Party & Co 61 Genootschappen: Bella Donna en De Pil63 Column

G. F. S. V. Pharmaciae Sacrum in samenwerking met het Universitair Centrum voor Farmacie

aan de Rijksuniversiteit Groningen.

FFoolliioolluummJaargang XX Editie III Februari 2007

Voedselconsumptiepeiling 2003: onderzoek bij jongvolwassen NederlandersDr. ir. M. Ocké et al.

Probiotica: een nieuwe dimensie in dechemische wereld van de farmacieDr. G.P.A. Bongaerts, Dr. R.S.V.M. Severijnen

Onderzoek belicht: Directed evolutionMarieke de Ruijter

21

16

47


Lectori Salutem,

Voor u ligt al weer het derde nummer van de redactiecommissie 'To the point'. Wij zijn als commissie al ruim een half jaarbezig om u allen op de hoogte te houden van de ins en outs van 'Pharmaciae Sacrum' en u informatie te geven over leuke,hedendaagse onderwerpen. Als commissie groei je in een half jaar snel naar elkaar toe. Wij hebben de kans gegrepen omonze goede eigenschappen te ontdekken en ze op een dusdanige manier te koppelen dat we er bij iedere editie eenschepje bovenop kunnen doen.

En dat extra schepje, dat hebben we nodig. Althans, dat denken we. Vandaar een breed scala aan vitamines in de schap-pen van de apotheek, de drogisterijen en zelfs de supermarkt. Er moet aan de gezondheid gedacht worden en wel op dezemanier: beter te veel dan te weinig.

Yakult, met gezonde bacteriën. Van A tot Zink. Fruit2day, fruit maar dan in een flesje. Vifit, voor een evenwichtige darmflo-ra. Becel, goed voor hart en bloedvaten en tegenwoordig zelfs goed voor je hersenen. Ik denk dat we met z'n allen heelveel Becel moeten gaan eten. Want waar is ons verstand gebleven? Wanneer heeft het voedingsschijven systeem plaatsgemaakt voor al het mogelijke 'gezond uit een potje'?

Het toevoegen van voedingssupplementen aan producten die dagelijks genuttigd worden, zoals yoghurt en boter, heeftgevolgen voor de stofwisseling in ons lichaam. Bloedconcentraties veranderen en patiënten kunnen naar eigen inzicht vita-mines slikken. Voor apothekers kan dit een zorgwekkende trend zijn, die nauwkeurig gevolgd moet worden. Want hoeweet de consument wat bevorderlijk is voor de gezondheid en wat misschien wel schadelijk? De apotheek is de perfecteplaats om informatie te verkrijgen en daarom moeten zowel de apotheker als de assistenten goed op de hoogte zijn.

Deze editie van het Foliolum bevat verschillende artikelen die het raakvlak voeding en farmacie zullen belichten. Dr. R. F.Witkamp, hoogleraar voeding en farmacologie aan de Universiteit Wageningen, zal beginnen met een inleidend artikel overvoedingssupplementen. Hierna zal dr. ir. M. Ocke, werkzaam bij het RIVM, de voedselconsumptie in Nederland in de afge-lopen jaren belichten. Zelf heb ik in samenwerking met dr. ir. M. Dekker, levensmiddelentechnoloog aan de UniversiteitWageningen, een artikel gemaakt over de hoeveelheid bio-actieve stoffen in groenten en fruit. Hierop volgt dr. G. P. A.Bongaerts, werkzaam aan de afdeling medische microbiologie van het UMCN, met een spraakmakend manuscript over pro-biotica. Tot slot springen we in het diepe met de laatste twee artikelen. Het eerste zal gaan over vitamine D suppletie en isgeschreven door prof. dr. F. A. J. Muskiet, werkzaam aan de RUG en in het UMCG. Tot slot kunt u lezen hoe de vetzuursa-menstelling van de voeding van invloed kan zijn op het cholesterolgehalte, in het artikel geschreven door prof. R. Mensink,bijzonder hoogleraar moleculaire voedingskunde aan de universiteit van Maastricht.

Ook in het PS-gedeelte van deze editie staan weer genoeg leukestukken om uw tijd lezend mee door te brengen. Het lustrumver-slag, student in het buitenland en het stuk van dr. H. Rollema overde 'anti-hunkerpil' zijn zeker de moeite waard. Ik wil u dan ookveel leesplezier wensen met de derde editie van dit jaar.

Met vriendelijke groet,

Namens de redactiecommissie 'To the point'

Gertruud Haitsmah.t. praeses

Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|R

edac

tion

eel

To the point

v.l.n.r.: Patrick Dantuma, Floor Lubberman, Wim Velema,Gertruud Haitsma, Loes Kistemaker en Sophie Brus.


Geachte lezer,

Edgar Davids, Frank de boer en Jaap Stam, ze hebben er allemaal nadeel van ondervonden, "Voedingssupplementen". Bijallen is een te hoge Nandrolon-waarde geconstateerd. De spelers menen dat de gebruikte voedingssupplementen vervuildwaren met hormonen. Voedingssupplementen bevatten vitamines, mineralen, kruiden en andere stoffen met een gezond-heidsbevorderende werking zoals voedingsvezels, aminozuren en probiotica. Daarnaast zijn er echter preparaten verkrijg-baar met (pro)hormonen, die in het lichaam om kunnen worden gezet tot bijvoorbeeld Nandrolon. Veel mensen zijn echterwel gebaat bij voedingssupplementen. Ouderen en chronisch zieken kunnen een vitaminetekort oplopen en dan is hetgoed dit gehalte te verhogen met voedingssupplementen. Er dient echter wel rekening mee gehouden te worden dat vita-mines en dergelijke echt een supplement zijn en geen vervanging mogen zijn. Bij veel studenten is dit echter wel het geval.Veel studenten nemen dagelijks een vitaminepilletje om het tekort aan groente en fruit te compenseren. Dit is dus nadruk-kelijk niet de bedoeling van deze voedingssupplementen. Studenten kunnen dus nog het één en ander leren wat betrefthet gebruik van voedingssupplementen. Ik ben zeer benieuwd wat de redactiecommissie over dit thema voor ons in pettoheeft en kijk uit naar het resultaat.

Inmiddels is 2007 alweer begonnen en kunnen we terugkijken op een zeer geslaagd 2006. In dit jaar is het 25e Lustrum-jaar ingezet en is het Lustrum op grootse wijze gevierd. Een uitgebreid verslag van deze geweldige feestweek staat verder-op in dit nummer. Verder is het aantal eerstejaars nog nooit zo groot geweest als dit jaar. In totaal zijn dit jaar bijna 200eerstejaars lid geworden van Pharmaciae Sacrum. Daarnaast zijn de eerstejaars zeer enthousiast, wat ook zeker te merkenis aan de opkomst bij alle activiteiten van P.S.. De feesten en borrels zijn nog nooit zo druk geweest. Vanaf 2006 is het ook voor "Oud-leden" mogelijk om lid te worden/blijven van Pharmaciae Sacrum. Dit is het eerste num-mer dat naar deze alumni thuis wordt gestuurd. Ik ben zeer vereerd dat ik op deze wijze voor het eerst het woord tot dealumni mag richten. Ik ben verheugd dat deze leden verbonden willen blijven met P.S. en hun interesse tonen in de vereni-ging. In dit nummer staat ook een stuk speciaal voor de alumni. Hopelijk zal binnenkort een Alumnicommissie, bestaandeuit een bestuurslid en drie alumni, opgericht kunnen worden, die kan gaan nadenken over de invulling van de alumnidag.

Natuurlijk moeten we niet alleen terugkijken op het afgelopen jaar, maar ook plannen maken voor de toekomst. Alsbestuur zijn we druk bezig met onze opvolgers, die in juni de bestuurswerkzaamheden over zullen moeten nemen.Daarnaast verdienen de bestuursbeurzen en de introductietijdenregeling ook onze aandacht, zodat deze zaken ook in detoekomst goed geregeld zullen zijn. Hopelijk wordt 2007 net zo'n succes als 2006.

Rest mij nu nog u veel plezier te wensen met het lezen van het derde nummer van de Redactiecommissie "To The Point" enhoop ik u binnenkort op een activiteit van Pharmaciae Sacrum te mogen begroeten.


Namens het 125e bestuur der G.F.S.V. "Pharmaciae Sacrum",

Alexander Hamiltonh.t. praeses

Foliolumjaargang

XXed

III|Praesespraat

05

Hamilton

v.l.n.r.: Piter Oosterhof, Jacomijn Dijksterhuis, AlexanderHamilton, Anne Lexmond en Kristian Pool.


Foliolumjaargang

XXed

III|Prom

oties07

Promovendi

FWN

VVeeeellbbeelloovveenndd aannttiikkaannkkeerrmmiiddddeell TTRRAAIILL sstteerrkk vveerrbbeetteerrdd

TRAIL is een humaan eiwit dat bepaalde typen kankercellen aanzet tot geprogrammeerde celdood (apoptose) terwijl hetnormale cellen met rust laat. Hierdoor is TRAIL een veelbelovend potentieel anti kanker geneesmiddel. Promovendus Almervan der Sloot optimaliseerde TRAIL voor gebruik als geneesmiddel door het enerzijds stabieler te maken en anderzijdsselectiever en actiever voor bepaalde typen kankercellen. Ook in combinatie met radiotherapie en bepaalde vormen vanchemotherapie lijken de selectieve TRAIL varianten een meer potente anti kanker werking te hebben dan de oorspronkelij-ke. Hiervoor waren slechts een klein aantal veranderingen nodig in het TRAIL molecuul.

Om TRAIL te verbeteren werd gebruik gemaakt van een computergestuurd eiwit ontwerp algoritme. Dit ontwerp algoritmerekent duizenden verschillende TRAIL varianten door op de gewenste eigenschappen (stabieler, meer selectief etc.) enselecteert vervolgens de hoogst scorende varianten. Hierdoor hoeven slechts een klein aantal varianten daadwerkelijkgemaakt en getest te worden. Deze relatief nieuwe computergestuurde ontwerptechnologie is tot nu toe bijna niet op the-rapeutische eiwitten (zoals TRAIL) toegepast om ze als geneesmiddel te verbeteren.

Therapeutische eiwitten (insuline, EPO, Herceptin etc.) zijn een steeds belangrijker onderdeel van ons geneesmiddelenarsenaal. Door de efficiëntie van dit computergestuurde ontwerpproces is deze methode bij uitstek geschikt om ook ande-re eiwitten voor gebruik als geneesmiddel te ontwikkelen en/of te optimaliseren. Om de TRAIL varianten verder te ontwik-kelen voor een eventuele toekomstige klinische toepassing als anti-kanker middel is een bedrijf (Triskel Therapeutics)opgericht met vestigingen in Groningen en in het Ierse Galway.

Almer van der Sloot (Sneek, 1974) studeerde farmacie aan de RUG, waar hij zijn promotieonderzoek uitvoerde bij de afde-ling Farmaceutische biologie van de onderzoekschool GUIDE. Het onderzoek maakte deel uit van het door de EU gefinan-cierde FP5 project "Triskel". Van der Sloot is tegenwoordig werkzaam als postdoc onderzoeker bij het CRG in Barcelona bijde afdeling Systems Biology in de groep van Luis Serrano.

Datum en tijd 24 november 2006, 13.15 uurPromovendus A.M. van der SlootProefschrift Design and engineering of human TRAIL variantsPromotor prof.dr. W.J. QuaxFaculteit wiskunde en natuurwetenschappenPlaats Aula Academiegebouw, Broerstraat 5, GroningenInformatie A.M. van der Sloot, tel. (050)363 30 39, e-mail: [email protected] (werk)


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|O

nder

wijs

visi

tati

e

Onderwijsvisitatie

Herman WoerdenbagBert Schoonen

OOnnddeerrwwiijjss FFaarrmmaacciiee eenn FFaarrmmaacceeuuttiisscchhee WWeetteennsscchhaappppeenn iinn GGrroonniinnggeenn ddoooorrssttaaaatt ttooeettssddeerr kkrriittiieekk

IINNLLEEIIDDIINNGG

Begin 2006 vond in Nederland een externe kwaliteitsbeoordeling plaats van de farmaceutische opleidingen, onder auspi-ciën van de QANU (Quality Assurance Netherlands Universities). Het was de derde onderwijsvisitatie op rij, na 1993 en2000. De uitkomst van deze beoordeling is van groot belang i.v.m. de accreditatie van de opleidingen door de NVAO(Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie). Zonder goedkeuring op basis van het oordeel van de onafhankelijke com-missie van deskundigen zou de geldstroom uit Den Haag worden stopgezet en dat zou het einde van de opleidingen bete-kenen.

Het bezoek van de visitatiecommissie (de 'site-visit') aan Groningen van drie dagen in februari werd voorafgegaan door hetopstellen van een uitgebreide zelfevaluatie, "Farmacie in Focus". In dit document worden op basis van een protocol aller-hande gegevens over de opleidingen aangedragen en uitgewerkt. De zelfevaluatie werd in oktober 2005 ter beschikkinggesteld aan de QANU en gebruikt bij de voorbereidingen door de visitatiecommissie. Tijdens de site-visit sprak de commis-sie met bestuurders, beleidsmakers, docenten en studenten en wierp een kritische blik op het onderwijsmateriaal en defaciliteiten.

In Groningen werden vijf opleidingen beoordeeld: de bachelor en master Farmacie (en in samenhang hiermee de oudeongedeelde doctoraalopleiding met de apothekersopleiding), de bachelor Farmaceutische Wetenschappen, en de masterMedisch Farmaceutische Wetenschappen. In dezelfde periode werden de farmaceutische opleidingen in Utrecht en Leidenbezocht en getoetst.

In oktober 2006 verscheen het rapport van de QANU, met het eindoordeel van de commissie en de nodige aanbevelingenvoor de betrokken opleidingen, faculteitsbesturen en Colleges van Bestuur.

TTOOEETTSSIINNGGSSKKAADDEERR

In de beoordeling werden zes "kwaliteitsonderwerpen" getoetst: doelstellingen van de opleiding, programma, inzet vanpersoneel, voorzieningen, interne kwaliteitszorg en resultaten. Binnen elk van deze onderwerpen werd een aantal facettenonderscheiden, 21 in totaal. Deze werden beoordeeld op basis van criteria die van te voren waren gespecificeerd. Het eind-oordeel op onderwerpniveau was voldoende of onvoldoende; het oordeel op facetniveau excellent, goed, voldoende ofonvoldoende. Voor een positief eindoordeel (en accreditatie) moesten alle zes onderwerpen het predikaat 'voldoende' ver-dienen, d.w.z. dat ze volgens de commissie voldeden aan de gestelde criteria.

HHEETT OOOORRDDEEEELL

De commissie concludeerde dat alle betrokken opleidingen, in Groningen, Utrecht en Leiden, voldoen aan de basiskwali-teit en dat de Nederlandse Farmacie op een goed peil staat. Het verder invullen van de bachelor-masterstructuur wordt alseen uitdaging beschouwd die door de opleidingen moet worden opgepakt. Vooral de uitwisseling met andere instellingen(ook internationaal) en het onderzoeken van uitstroommogelijkheden van bachelors naar een functie in de maatschappijvindt de commissie van belang voor de (nabije) toekomst. >

Onderwijsvisitatie

Herman WoerdenbagBert Schoonen

OOnnddeerrwwiijjss FFaarrmmaacciiee eenn FFaarrmmaacceeuuttiisscchhee WWeetteennsscchhaappppeenn iinn GGrroonniinnggeenn ddoooorrssttaaaatt ttooeettssddeerr kkrriittiieekk

IINNLLEEIIDDIINNGG

Begin 2006 vond in Nederland een externe kwaliteitsbeoordeling plaats van de farmaceutische opleidingen, onder auspi-ciën van de QANU (Quality Assurance Netherlands Universities). Het was de derde onderwijsvisitatie op rij, na 1993 en2000. De uitkomst van deze beoordeling is van groot belang i.v.m. de accreditatie van de opleidingen door de NVAO(Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie). Zonder goedkeuring op basis van het oordeel van de onafhankelijke com-missie van deskundigen zou de geldstroom uit Den Haag worden stopgezet en dat zou het einde van de opleidingen bete-kenen.

Het bezoek van de visitatiecommissie (de 'site-visit') aan Groningen van drie dagen in februari werd voorafgegaan door hetopstellen van een uitgebreide zelfevaluatie, "Farmacie in Focus". In dit document worden op basis van een protocol aller-hande gegevens over de opleidingen aangedragen en uitgewerkt. De zelfevaluatie werd in oktober 2005 ter beschikkinggesteld aan de QANU en gebruikt bij de voorbereidingen door de visitatiecommissie. Tijdens de site-visit sprak de commis-sie met bestuurders, beleidsmakers, docenten en studenten en wierp een kritische blik op het onderwijsmateriaal en defaciliteiten.

In Groningen werden vijf opleidingen beoordeeld: de bachelor en master Farmacie (en in samenhang hiermee de oudeongedeelde doctoraalopleiding met de apothekersopleiding), de bachelor Farmaceutische Wetenschappen, en de masterMedisch Farmaceutische Wetenschappen. In dezelfde periode werden de farmaceutische opleidingen in Utrecht en Leidenbezocht en getoetst.

In oktober 2006 verscheen het rapport van de QANU, met het eindoordeel van de commissie en de nodige aanbevelingenvoor de betrokken opleidingen, faculteitsbesturen en Colleges van Bestuur.

TTOOEETTSSIINNGGSSKKAADDEERR

In de beoordeling werden zes "kwaliteitsonderwerpen" getoetst: doelstellingen van de opleiding, programma, inzet vanpersoneel, voorzieningen, interne kwaliteitszorg en resultaten. Binnen elk van deze onderwerpen werd een aantal facettenonderscheiden, 21 in totaal. Deze werden beoordeeld op basis van criteria die van te voren waren gespecificeerd. Het eind-oordeel op onderwerpniveau was voldoende of onvoldoende; het oordeel op facetniveau excellent, goed, voldoende ofonvoldoende. Voor een positief eindoordeel (en accreditatie) moesten alle zes onderwerpen het predikaat 'voldoende' ver-dienen, d.w.z. dat ze volgens de commissie voldeden aan de gestelde criteria.

HHEETT OOOORRDDEEEELL

De commissie concludeerde dat alle betrokken opleidingen, in Groningen, Utrecht en Leiden, voldoen aan de basiskwali-teit en dat de Nederlandse Farmacie op een goed peil staat. Het verder invullen van de bachelor-masterstructuur wordt alseen uitdaging beschouwd die door de opleidingen moet worden opgepakt. Vooral de uitwisseling met andere instellingen(ook internationaal) en het onderzoeken van uitstroommogelijkheden van bachelors naar een functie in de maatschappijvindt de commissie van belang voor de (nabije) toekomst. >


Foliolumjaargang

XXed

III|O

nderwijsvisitatie

09

De commissie noemt een aantal "best practices", aspecten die het in haar ogen waard zijn om bredere aandacht te krijgen.Voor Groningen zijn dit de cursus GIMMICS in de masteropleiding (de 'apotheekgame', een simulatie van de beroepsprak-tijk van apotheker), het feit dat het derdejaars onderzoeksproject in de bacheloropleiding mede wordt beoordeeld doorcollega-studenten, en de periodieke eigen evaluatie van cursussen door de studenten in de vorm van de ?-Wijzer.

De commissie uitte kritiek op de afstemming van vormgeving en inhoud van de bacheloropleidingen Farmacie enFarmaceutische Wetenschappen. Zij is van mening dat de opleidingen een grotere nadruk moeten leggen op het lerenoplossen van problemen gekoppeld aan een meer efficiënte inzet van onderwijscapaciteit. Als voorbeeld wordt genoemdeen reductie van het aantal practica dat gericht is op louter instructiegestuurde kennisverwerving. Ook vond de commissiedat voor de beide bacheloropleidingen de maatregelen tot verbetering, met name naar aanleiding van het commentaar vande visitatiecommissie uit 2000, van onvoldoende kwaliteit waren. Dit ondanks het positieve oordeel van de studenten overde effectiviteit van de kwaliteitszorg en ondanks de indruk van de commissie dat het niet schort aan de organisatorischeopzet van de interne kwaliteitszorg. De masteropleidingen voldeden wel geheel aan de gestelde eisen.

Zeer te spreken was de commissie over de instroom van studenten in de bacheloropleidingen. De commissie concludeertdat de opleidingen op een proactieve en weloverwogen wijze, en met behoud van het beoogde eindniveau van de afgestu-deerden, bewerkstelligt dat de opleidingen qua vorm en inhoud goed aansluiten bij de kwalificaties van de verschillendesoorten instromende studenten. Met deze realistische en flexibele aanpak worden volgens de commissie de eisen vanbasiskwaliteit overstegen. Voor alle beoordeelde opleidingen vond de commissie de evaluatie van resultaten, als onder-deel van de interne kwaliteitszorg, bovengemiddeld. Zij oordeelt positief over de frequente evaluaties van de cursussen,vermeldt dat hierbij expliciete streefdoelen gelden en dat studenten hierbij actief betrokken zijn. De voorgenomen verdereimplementatie van een integraal en cyclisch kwaliteitszorgbeleid oogt volgens de commissie veelbelovend.

BBEESSLLUUIITT

De herinrichting van het studieprogramma, dat dit jaar is gestart met het gezamenlijke eerste semester Levensweten-schappen (de 'flexibele bachelor'), biedt meer dan voldoende gelegenheid verbeteringen aan te brengen waar dat nodig is.Inmiddels zijn wij hier volop mee bezig.

Periodieke beoordelingen van het onderwijs door onafhankelijke deskundigen vormen een belangrijk onderdeel van dekwaliteitszorg. Duidelijk wordt waar het beter moet en kan. Ook kan de visitatiecommissie bruikbare adviezen aandragenom veranderingen te realiseren. Bovendien leggen de universiteiten via een dergelijk systeem verantwoording af aan deregering en aan de samenleving. De universitaire opleidingen worden immers (deels) gefinancierd uit de schatkist.

De inbreng van studentenzijde in onze opleidingen, zo bleek ook weer bij deze visitatieronde, is van groot belang. De stu-dentenvertegenwoordiging in de Opleidingscommissie en de Evaluatiecommissie, het STOF en Pharmaciae Sacrum helpenmee de bestuurders van het opleidingsinstituut en onze docenten scherp houden, de kwaliteit van het onderwijs(program-ma) te bewaken en zo nodig te verbeteren. Gelukkig heeft de visitatiecommissie dit ook opgemerkt en spreekt zij haarwaardering uit over dit aspect. Verder stelt zij veel waarde te hechten aan continuering van de goede samenwerking tussenopleidingen en studievereniging. Wij delen deze mening onvoorwaardelijk.

Dr. Herman Woerdenbag is beleidsmedewerker onderwijs Farmacie en Farmaceutische Wetenschappen ([email protected]).Dr. Bert Schoonen is portefeuillehouder Farmacie in het bestuur van het Opleidingsinstituut voor Levenswetenschappen([email protected]).

De commissie noemt een aantal "best practices", aspecten die het in haar ogen waard zijn om bredere aandacht te krijgen.Voor Groningen zijn dit de cursus GIMMICS in de masteropleiding (de 'apotheekgame', een simulatie van de beroepsprak-tijk van apotheker), het feit dat het derdejaars onderzoeksproject in de bacheloropleiding mede wordt beoordeeld doorcollega-studenten, en de periodieke eigen evaluatie van cursussen door de studenten in de vorm van de ?-Wijzer.

De commissie uitte kritiek op de afstemming van vormgeving en inhoud van de bacheloropleidingen Farmacie enFarmaceutische Wetenschappen. Zij is van mening dat de opleidingen een grotere nadruk moeten leggen op het lerenoplossen van problemen gekoppeld aan een meer efficiënte inzet van onderwijscapaciteit. Als voorbeeld wordt genoemdeen reductie van het aantal practica dat gericht is op louter instructiegestuurde kennisverwerving. Ook vond de commissiedat voor de beide bacheloropleidingen de maatregelen tot verbetering, met name naar aanleiding van het commentaar vande visitatiecommissie uit 2000, van onvoldoende kwaliteit waren. Dit ondanks het positieve oordeel van de studenten overde effectiviteit van de kwaliteitszorg en ondanks de indruk van de commissie dat het niet schort aan de organisatorischeopzet van de interne kwaliteitszorg. De masteropleidingen voldeden wel geheel aan de gestelde eisen.

Zeer te spreken was de commissie over de instroom van studenten in de bacheloropleidingen. De commissie concludeertdat de opleidingen op een proactieve en weloverwogen wijze, en met behoud van het beoogde eindniveau van de afgestu-deerden, bewerkstelligt dat de opleidingen qua vorm en inhoud goed aansluiten bij de kwalificaties van de verschillendesoorten instromende studenten. Met deze realistische en flexibele aanpak worden volgens de commissie de eisen vanbasiskwaliteit overstegen. Voor alle beoordeelde opleidingen vond de commissie de evaluatie van resultaten, als onder-deel van de interne kwaliteitszorg, bovengemiddeld. Zij oordeelt positief over de frequente evaluaties van de cursussen,vermeldt dat hierbij expliciete streefdoelen gelden en dat studenten hierbij actief betrokken zijn. De voorgenomen verdereimplementatie van een integraal en cyclisch kwaliteitszorgbeleid oogt volgens de commissie veelbelovend.

BBEESSLLUUIITT

De herinrichting van het studieprogramma, dat dit jaar is gestart met het gezamenlijke eerste semester Levensweten-schappen (de 'flexibele bachelor'), biedt meer dan voldoende gelegenheid verbeteringen aan te brengen waar dat nodig is.Inmiddels zijn wij hier volop mee bezig.

Periodieke beoordelingen van het onderwijs door onafhankelijke deskundigen vormen een belangrijk onderdeel van dekwaliteitszorg. Duidelijk wordt waar het beter moet en kan. Ook kan de visitatiecommissie bruikbare adviezen aandragenom veranderingen te realiseren. Bovendien leggen de universiteiten via een dergelijk systeem verantwoording af aan deregering en aan de samenleving. De universitaire opleidingen worden immers (deels) gefinancierd uit de schatkist.

De inbreng van studentenzijde in onze opleidingen, zo bleek ook weer bij deze visitatieronde, is van groot belang. De stu-dentenvertegenwoordiging in de Opleidingscommissie en de Evaluatiecommissie, het STOF en Pharmaciae Sacrum helpenmee de bestuurders van het opleidingsinstituut en onze docenten scherp houden, de kwaliteit van het onderwijs(program-ma) te bewaken en zo nodig te verbeteren. Gelukkig heeft de visitatiecommissie dit ook opgemerkt en spreekt zij haarwaardering uit over dit aspect. Verder stelt zij veel waarde te hechten aan continuering van de goede samenwerking tussenopleidingen en studievereniging. Wij delen deze mening onvoorwaardelijk.

Dr. Herman Woerdenbag is beleidsmedewerker onderwijs Farmacie en Farmaceutische Wetenschappen ([email protected]).Dr. Bert Schoonen is portefeuillehouder Farmacie in het bestuur van het Opleidingsinstituut voor Levenswetenschappen([email protected]).


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten11

GGRREENNSSCCOONNFFLLIICCTTEENN OOFF LLAANNDDJJEEPPIIKK?? Farmacologie en farmacie enerzijds, en voeding anderzijds hebben meer met elkaar te maken dan velenzich zullen realiseren. Verkeerde voeding en vooral eenteveel aan voedsel vormen belangrijke oorzaken vooreen groot aantal aandoeningen waarvoor uiteindelijkgeneesmiddelen worden ingezet. Ook is men in de farmacologie steeds meer op zoek naar mogelijkhedenom te voorkomen dat ziekten ontstaan die aan voedingof stofwisseling zijn gerelateerd. In de eerste stadiagaat het daarbij om de farmacologische beïnvloedingvan eetlust en eetgedrag. Wanneer de risico factorenverder toenemen, kan preventief worden ingrepen metzowel geneesmiddelen als met specifieke voedingsmiddelen en leefstijl interventie. Hier ontstaatsteeds meer een grijs gebied. Het toevoegen van eenplanten sterol aan margarine zoals in Becel Proactive

ligt nog op het gebied van de voeding. Interessant isdaarbij wel dat zorgverzekeraar VGZ de aangeslotenconsumenten hiervoor een tegemoetkoming geeft.Preventieve toepassing van metformine of een thiazolidinedion zoals rosiglitazon ligt duidelijk op hetgebied van de farma. Het water wordt echter troebelerwanneer we het hebben over het toevoegen van dergelijke geneesmiddelen aan voedingsmiddelenzoals dit door sommigen wordt aanbevolen. Wanneereen dergelijk idee weer eens opkomt dan ontstaan er meteen felle discussies. Ondenkbaar? Maar wat als hetgebruik van een dergelijk voedingsmiddel op vrijwilligebasis plaatsvindt en leidt tot een aantrekkelijke premieverlaging? De meeste Nederlanders krijgen overigensnog steeds een goot deel van hun jodium via het broodwaarin bakkerszout met extra jodium is verwerkt.

“Genee“Geneesmidsmiddeldelen moeten moeten somsen somswwororden tden toeoeggepepaasstt om de gom de gevevoollggenenvvan ean exxcceessssiefief ofof vverkerkeereerd etd eten ten te e

behbehandelandelen.”en.”

Een ander belangrijk grensgebied is dat van de voedingssupplementen. Volgens de wet gaat het hierom "levensmiddelen" en ze worden in principe gereguleerd via de warenwet. Het zal duidelijk zijn datsommige supplementen wel heel dicht tegen degeneesmiddelen aan zitten of daarvan feitelijk niet teonderscheiden zijn. Verderop in dit stuk zal hier nog opworden in gegaan. Voeding en geneesmiddelen komen elkaar ook letterlijktegen in het lichaam. Er zijn vele interacties tussengeneesmiddelen en voeding bekend. Voor de bekendeen duidelijke gevallen wordt gewaarschuwd door arts,apotheker en bijsluiter. Toch treden er nog regelmatigverassingen op, met soms ernstige gevolgen. Juist ookde nieuwe- en onbekende voedingsmiddelen en sup-plementen (!) zijn vaak de boosdoener. Ook hierop zalverderop nog worden ingegaan.

Voeding en Farma: "two disciplines divided by a common language"

Prof. Dr. R.F. Witkamp

Renger F. Witkamp

ApothekerHoogleraar Farmacologie en Voeding, Afdeling Humane Voeding, Wageningen UniversiteitTNO, Zeist


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

houden. Het resultaat van dit alles is dat niet alleen deconsument of de patiënt, maar ook de meeste artsenen apothekers door de bomen het bos niet meer zien.Tegelijkertijd wordt diezelfde consument steeds maarweer verteld hoe belangrijk voeding is. Onzeker geworden door onwetendheid en tegenstrijdige berichten vormt hij of zij daarmee een gemakkelijkeprooi voor de producenten van functionele voeding ofsupplementen. Lokale- of internationale goeroesspinnen garen bij onze haat-liefde verhouding met etenen verdienen goed met de diverse dieet- en leefstijladviezen. Overigens spelen andere, sociaalmaatschappelijk- en psychologische factoren een groterol. De huidige consument heeft (of neemt-) domweggeen tijd om elke dag gevarieerd en gezond te eten.

BBEESSTTAAAATT EERR CCOONNSSEENNSSUUSS OOVVEERR GGEEZZOONNDDEE VVOOEEDDIINNGG??Ondanks de vele discussies bestaat er binnen de reguliere wetenschap wel degelijk goede consensusover gezonde basis voeding. Zeer recent zijn dezeopnieuw als 'Richtlijnen Goede Voeding 2006" gedefinieerd door de gezondheidsraad [1]. Hoewel perland kleine verschillen voorkomen vertonen de aanbevelingen ook internationaal een sterke mate vanovereenkomst. Opvallend is wellicht dat het rapport hetaccent legt opgewone- bijna traditionele, voedingsmiddelen zoals ruim groente, fruit en volkorengraanproducten. Ook wordt gewezen op het gunstigeeffect van vis en de noodzaak de inname van vet, suikers, frisdranken en alcohol te matigen. Nieuw is deaanbeveling om hiernaast dagelijks te zorgen voorvoldoende lichaamsbeweging. Functionele voeding en voedingssupplementen komen niet voor in de adviezen,die overigens alleen gelden voor (ogenschijnlijk-)gezonde mensen.

Geneesmiddelen moeten soms worden toegepast omde gevolgen van excessief of verkeerd eten te behandelen. Omgekeerd is er echter ookgezondheidswinst te behalen. Dieetmaatregelen incombinatie met geneesmiddelen, of zelfs in plaats van(bij beginnende diabetes type 2) medicatie kunneneffectief zijn. Daarnaast vindt onderzoek plaats naarmogelijkheden om met behulp van functionele voedingbijwerkingen te beperken.

HHEETT LLIICCHHAAAAMM ZZIIEETT HHEETT VVEERRSSCCHHIILL NNIIEETT

Ons lichaam is oorspronkelijk niet ontwikkeld met hetdoel ooit behandeld te worden met geneesmiddelen.Integendeel, het is erop toegerust om de meestelichaamsvreemde stoffen zo min mogelijk op te nemenof in ieder geval weer zo snel mogelijk kwijt te raken.Feitelijk is ons lichaam er op ingesteld de "nutriënten"te scheiden van de overige, vaak schadelijke-, verbindingen die we via ons voedsel binnenkregen.Anno 2007 weten we natuurlijk dat het allemaal eenstuk gecompliceerder ligt. Het begint al met het begrip"nutriënten". Voedingswetenschappers zullen voorlopigblijven worstelen met de vraag wat we als mens echtnodig hebben of, sterker nog, wat gezond dan welongezond is. Het onderscheid in "macronutriënten"(vetten, koolhydraten en eiwitten) en "micronutriënten"(vitamines, mineralen en andere essentiële verbindingen) brengt ons al niet veel verder. Neem demacronutriënten. De manier waarop we bijvoorbeeldtegen vetten aan kijken is de laatste decennia aanzienlijk veranderd. Op dit moment zijn de adviezenbijvoorbeeld om te zorgen voor een groot relatiefaandeel van omega-3 en omega-6 (meervoudig onverzadigde-) vetzuren. Tot de laatste groep behorende bekende "visvetzuren" EPA (all-cis-5,8,11,14,17-Eicosapentaenoic) en DHA (all-cis-4,7,10,13,16,19-Docosahexaenoic) en het in planten voorkomende linoleenzuur. Aan de andere kant zijn de transvetzurenmomenteel grote boosdoeners en wordt hun aanwezigheid in ons voedsel actief teruggedrongen(Nederland) of zelfs verboden (recent in New York voorhoreca gelegenheden). "Vet" kan afhankelijk van deherkomst en bereiding echter nog vele andere lipide-achtige structuren bevatten met biologischeactiviteit, zoals vetzuuramiden, sphingolipiden, ceramides etc. Over de behoefte aan sommige "micronutriënten" bestaat eveneens nog veel verschilvan mening.

“Op“Opvvalalllend iend iss wwelelliclichtht ddatat hethet rrapap--porpor tt hethet acacccentent lleeggtt op gop gewewone-one-

bbijnijna tra traaditionelditionele, e, vvoedinoedinggsmidsmiddede--llen en zzooalalss ruim grruim groentoente, fruite, fruit en en vvooll --

kkororen gren graanpraanproductoducten.”en.”

Naast de reguliere voedingswetenschappen bestaan ernog diverse alternatieve- of complementaire (?) stromingen die er zo hun adviezen op het gebied vanvoeding op na houden. Zelfs niet-absorbeerbarebestanddelen zoals vezels blijven de wetenschap bezig

VVoollddooeennddee lliicchhaaaammssbbeewweeggiinngg zzoorrggtt vvoooorr hheett bbeehhoouudd vvaann eeeennggeezzoonndd ggeewwiicchhtt..


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten13

Ondanks de mogelijke risico's van een deficiënte voeding worden obesitas en de daarmee gepaard gaande complicaties als de grootste bedreiging vooronze gezondheid beschouwd. In bijna alle gevallen isobesitas een direct gevolg van een onbalans tussenopgenomen energie en verbruikte energie. Dit wetendeis duidelijk dat ook een teveel aan gezonde voeding totobesitas zal kunnen leiden, zeker wanneer de consument te weinig lichaamsbeweging heeft. Het groteprobleem van dit moment ligt in wat vaak de ecologische verklaring van onze moeilijke verhoudingmet voeding wordt genoemd [2]. De dikmakende omgeving is er de oorzaak van dat we vaak geen maatkunnen houden en te vaak- en te veel eten. Onze hersenen zijn namelijk sterk geprogrammeerd op het"scoren" van voedsel. Het gaat om een menselijke oerdrift en ook op neuronanatomisch niveau is er veeloverlap met bijvoorbeeld de regulatie van de seksualiteit.

“V“Voedinoedinggssssupupppllementementen en zzijn ijn prproductoducten die bedoelen die bedoeld d zzijn hetijn hetnormnormalale dieete dieet aan taan te e vvuull llen meten met

nutriëntnutriënten die, alen die, al ddan nietan niet tijdelijk,tijdelijk,ononvvoolldoende aandoende aanwwezezig ig zzijn in hetijn in het

dieetdieet .” .”

De farmacologie van ons eetgedrag mag zich verheugenin een grote belangstelling van zowel de voeding- als defarmaceutische industrie. Wanneer we het hebben overde meest gezonde voeding is de overheersende theoriedat we meer naar de wortels van ons ontstaan zoudenmoeten kijken. Het is het duidelijk dat onze fysiologiezich gedurende vele duizenden jaren heeft ontwikkeldin interactie met ons leefpatroon en dieet. Deze theoriewordt onder andere uitgebreid beschreven in een zeerlezenswaardig artikel van Muskiet uit 2005 [3]. Onsgenoom is nagenoeg perfect, maar we hebben ons nietaan weten te passen aan de snel veranderende omstandigheden. De vraag is dan: hoe kunnen we onsalsnog beter gaan aanpassen? Vanuit de opvatting datde mens nu eenmaal zwak is komt dan ook kritiek opde aanbevelingen van de gezondheidsraad. Als het nueenmaal een gegeven is dat veel kinderen drie keer perweek frites eten en veel te weinig fruit, dan behaal je inieder geval enige gezondheidwinst door de frites "light"te maken en de vitamines in gevulde koeken te stoppen. Ook bijvoorbeeld eetlustremmers in de voeding of in tablet vorm kunnen dan een zekere bijdrage leveren. Naast dit alles vormen gerichte veranderingen in onze leefomgeving interessante- enbelangrijke opties. Te denken valt aan bouwkundige- ofverkeerstechnische aanpassingen waardoor mensenbijvoorbeeld meer gaan lopen. Deze laatste categorievan maatregelen zal hier verder buiten beschouwingblijven.

SSUUPPPPLLEEMMEENNTTEENN -- FFUUNNCCTTIIOONNEELLEE VVOOEEDDIINNGG EENN AANNDDEERREE

TTEERRMMEENN

Wanneer we het hebben over interventie via de voeding, of interventie gericht op ons eetgedrag kanniet voorbij worden gegaan aan een aantal begrippenen definities.Voedingssupplementen zijn producten die bedoeld zijnhet normale dieet aan te vullen met nutriënten die, aldan niet tijdelijk-, onvoldoende aanwezig zijn in hetdieet. De term is een "gebruiksterm" en voor een echtedefinitie bestaat in de meeste landen geen wettelijkebasis. In Nederland vallen ze onder de warenwet en erwordt zo consequent mogelijk gesproken over levensmiddelen. Zo stelt een persbericht van VWS van13 oktober 2006 dat de ministerraad heeft ingestemdmet "een verbod op het verhandelen van levensmiddelen (kruidenpreparaten) met yohimbe-alkaloïden". Yohimbine, in dit geval toegepast bij impotentie, is een bekende alfa-2-antagonist.Farmacologisch gesproken is de verbinding zekerpotent te noemen, maar dan in een ander verband. Eenbezoek aan een drogisterij leert al snel dat van hetprincipe "aanvulling op het dieet" ook verder weinigmeer over is. En dan hebben we het nog niet eens oversportscholen of het Internet. Yohimbine bevattendesupplementen zijn te kust en te keur te bestellen, enhet lijkt onwaarschijnlijk dat de douane of TNT post dieer uit weten te vissen voordat ze thuis op de deurmatliggen. De overheid heeft de realiteit ingezien en trachtnu vooral de consument te beschermen op het gebiedvan de claims die door de leveranciers van supplementen en andere voedingsmiddelen wordengebezigd. In de nieuwe richtlijnen wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen voedingsclaims engezondheidsclaims. Voedingsclaims omvatten termenals "rijk aan" en "light" en moeten hierbij in overeenstemming zijn met een opgestelde lijst.Gezondheidsclaims zeggen iets over de rol of betekenisvoor de groei of lichaamsfuncties. Voorbeelden zijn"helpt de natuurlijke weerstand van het lichaam te vergroten" of "verbetert het leervermogen". De claimsdie worden gehanteerd moeten voorkomen op eeneveneens daartoe opgestelde lijst. Voorts mag eenclaim niet misleiden en geen vrees inboezemen. Zekerover de laatste lijst van claims duurt de discussie voort,en het zal duidelijk zijn waarom dit zo is. Functionele voeding is ook al geen wettelijk vastgelegdeterm. Meestal wordt ermee bedoeld dat de voeding verrijkt is met een van nature erin voorkomend bestanddeel of dat er één of meerdere bestanddelen

DDaannoonnee AAccttiivviiaa


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uple

men

ten

aan toegevoegd zijn met als doel een gezondheid- ofwelzijn bevorderend effect te bewerkstelligen.Voorbeelden zijn het eerder genoemde Becel Proactive(met phytosterol), Danone Activia en Yakult metbacteriën (probiotica), en Optimel Control met hetFabuless vet. Een scherpe afbakening metsupplementen is er niet altijd. Margarine is duidelijkgewone voeding, maar een klein flesje met een drankjekan bij de supplementen staan maar ook in het gewonekoelvak bij de zuivel. Veelal zal het de marketing afde-ling zijn die dit bepaalt. De eisen ten aanzien van declaimonderbouwing zoals hierboven bij supplementen beschreven gelden op dezelfde wijze.Voorts geldt dat "nieuwe" voedingsbestanddelen moeten voldoen aan de "novel food" richtlijnen van deEU. De term "nutraceutical" komt ook (nog) voor maar ismoeilijk te hanteren. Duidelijker is het om over"bio-actieve componenten" of "bio-actives" te pratenwanneer men het heeft over stoffen die worden toegevoegd aan- of geconcentreerd in voedingsmiddelen. De meeste "middelen" op basis vankruiden in Nederland zijn formeel voedingsmiddelen.Kruidengeneesmiddelen mogen alleen zo wordengenoemd als ze als geneesmiddel zijn geregistreerd. Zezijn dan te herkennen aan een RVG (of EU) nummer. InNederland zijn er maar zeer weinig fytotherapeuticageregistreerd als geneesmiddel. Een voorbeeld isTavonin (RVG 18753) bevattende een Ginkgo bilobaextract. De Nederlandse wet biedt voorlopig een handige ontsnappingclausule. Het kruidenpreparaatwordt als homeopathisch preparaat geregistreerd bijhet CBG via het bekende "lichte regime" en krijgt eenRVH nummer. Als men goed kijkt naar bijvoorbeeld de(RVH) geregistreerde Hypericum perforatum preparatendan blijkt het vaak om de "oertinctuur" te gaan (Ø),ofwel reguliere fytotherapie. Dat is maar goed ook, want"homeopathisch gepotentieerde " Hypericum zoudenvolgens een simpele redenering tot depressie moetenleiden.

AALLSS HHEETT OONNDDEERRLLIINNGG MMIISSGGAAAATT:: IINNTTEERRAACCTTIIEESS TTUUSSSSEENN

VVOOEEDDIINNGG EENN GGEENNEEEESSMMIIDDDDEELLEENN

Voeding kan de werking en eventuele bijwerkingen vansommige geneesmiddelen beïnvloeden. In de meestevan deze gevallen wordt de farmaceutische beschikbaarheid, de biologische beschikbaarheid of debiotransformatie beïnvloed. Interacties op het niveauvan de farmacodynamie komen voor maar zijn veelzeldzamer. Voor de praktijk is het lastig dat het al danniet optreden van een interactie door de therapeutischeklassen van geneesmiddelen heen loopt. Hoewel er verschillende interacties bekend zijn, komen er tochnog regelmatig verassingen voor.

“V“Veelveelvuulldig gdig geebruikbruik vvan an ssupupppllementementen en gen en gememakakssvvoedinoedingg

kkan aanan aanlleidineiding gg geveven ten totot intintereractieactiessdie tdie totot dudussvver onbeker onbekend wend wararen.en.

AnderAndersom gsom geleldtdt ddatat hethet ggeebruikbruik vvananggeneeeneesmidsmiddeldelen ten totot een een

vvermindererminderde opnde opname ofame of zzelfelfssdepdeplletie etie vvan nutriëntan nutriënten ken kan an

lleiden.”eiden.”

Zo leert elke apotheker dat sommige tetracyclines(doxycycline minder) en sommige chinolonen mettweewaardige kationen slecht oplosbare- en opneembare complexen vormen. Zuivelproducten worden in dit opzicht vaak (en terecht) als boosdoenersgezien. Bepaalde voedingssupplementen met extramineralen kunnen echter ook, en vaak sterker-, aanleiding geven tot problemen. Interacties tussen voeding en geneesmiddelen op niveau van de drugtransporters in de darm of het CYP450 zullen in de toekomst ongetwijfeld voor verassingen blijven zorgen.Elke farmaceut leert over grapefruitsap. Consumptieervan leidt tot remming van vooral het CYP3A4 enzymen dit heeft tot tot klinisch relevante problemen geleid(statines, Ca-antagonisten, antihistaminica).

“B“Beegin jgin jararen neen neggentig kentig kwwamen eramen erbericberichthten den datat er aler al vóór 2010 vóór 2010 ssprprakake e zzou ou zzijn ijn vvan een san een stterkerk

ggeïndiveïndividualiidualiseerseerde de ffarmarmacacotherotherapie, gapie, geebbaaseerseerd opd op

vvoorooralal ggenoomenoomananalyalyse.”se.”

De interactie tussen het steeds meer gebruikte cranber-ry sap (er zijn ook capsules met cranberry extract) en destollingsremmer warfarine heeft tot grote problemengeleid in de VS en het Verenigd Koninkrijk [4]. Warfarinezal waarschijnlijk binnenkort ook in Nederland geregistreerd worden, dus oplettendheid is dan ook


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplementen

15

hier geboden. Een mogelijk probleem voor de praktijk isdat consumenten anders zijn gaan eten. Veelvuldiggebruik van supplementen en gemaksvoeding kan aanleiding geven tot interacties die tot dusver onbekend waren. Andersom geldt dat het gebruik vangeneesmiddelen tot een verminderde opname of zelfsdepletie van nutriënten kan leiden. Geneesmiddelenkunnen daarnaast ook de smaak (bijvoorbeeld ACE-remmers) of ons eetgedrag (sommige antidepressiva,antipsychotica etc.) beïnvloeden. Depletie van vitamines (vooral van de B-groep) door anti-epilepticawordt beschreven, maar het is niet altijd duidelijk ofextra doses vitamines het probleem kunnen oplossen.

EEEENN BBLLIIKK OOPP DDEE TTOOEEKKOOMMSSTT:: NNAAAASSTT PPEERRSSOONNAALLIISSEEDD

MMEEDDIICCIINNEE OOOOKK PPEERRSSOONNAALLIISSEEDD NNUUTTRRIITTIIOONN?? Met de toenemende kennis op het gebied van hetgenoom en de genomics technologieën ontstond eenaantal jaren geleden het begrip personalised medicine.Begin jaren negentig kwamen er berichten dat er al vóór2010 sprake zou zijn van een sterk geïndividualiseerdefarmacotherapie, gebaseerd op vooral genoomanalyse.We weten inmiddels dat dit niet zo snel gaat. Weliswaaris onze kennis op bijvoorbeeld het gebied van SNP (single nucleotide polymorphisms) en andere polymor-phismen enorm toegenomen, maar duidelijk is dat derespons op een geneesmiddel, zowel in positieve- alsin negatieve zin, lang niet altijd voorspeld kan wordenvanuit uitsluitend het genoom. Volgend op de personalised medicine wordt tegenwoordig steedsvaker over personalised nutrition gesproken.Ook de commercie heeft dit inmiddels ontdekt. Via bijvoorbeeld bedrijven als Sciona(http://www.mycellf.com/) of One Person Genetics(http://www.onepersongenetics.com/) kan men tegenwoordig een "op maat gesneden" voeding en lifestyle advies krijgen op basis van een genomicsanalyse. Dat een dergelijk advies op basis van eenbeperkt aantal genen nutteloos is, is voor de auteurduidelijk. Is personalised nutrition dan onzin? Tochniet, maar de vraag is of we daar genomics voor nodighebben. Als er iets wel duidelijk is, dan is het dat weworden wat we eten.

NNAAGGEERREECCHHTT:: EENNKKEELLEE AAFFSSLLUUIITTEENNDDEE OOPPMMEERRKKIINNGGEENN

Voeding is van groot belang voor de gezondheid, inzowel positieve- als negatieve zin. De voedingsweten-schappen en de farmacologie/farmacie overlappenelkaar voor een deel en zouden meer van elkaar kun-nen leren. Artsen en apothekers hechten momenteelnog te weinig belang aan de voeding. Dit zal te makenhebben met onwetendheid, tijd, geld en een gebrekaan vertrouwen in het resultaat. Een patiënt begeleidenop het gebied van voeding/leefstijl kost nu eenmaalveel meer energie dan hem wegsturen met een receptvoor metformine. Wel lijkt het tij langzaam te keren. InUtrecht wordt bijvoorbeeld het vak voedingsleer onderwezen aan de studenten Farmacie, en inWageningen is men dit jaar gestart met het vakFarmacologie en Voeding binnen de studierichtingVoeding en Gezondheid. Het Pharmaceutisch weekbladpubliceerde onlangs [5] een korte discussie over devraag of apothekers voldoende zouden weten over voeding en hierover zouden kunnen adviseren. Wanneer een apotheek voedingssupplementen verkoopt is de apotheker het naar de mening van deauteur aan zijn/haar professionele stand verplichthierover advies te kunnen (laten) geven. De discussiehierover smaakt in ieder geval naar meer.

LLIITTEERRAATTUUUURR

[1] Gezondheidsraad, Richtlijnen Goede Voeding 2006.Te downloaden viahttp://www.gr.nl/adviezen.php?Jaar=2006

[2] Egger, G. en Swinburn, B. An "ecological" approachto the obesity pandemic BMJ 1997; 315: 477- 480.

[3] Muskiet, FAJ. Evolutionaire geneeskunde. U bent watu eet, maar u moet weer worden wat u at. Ned.Tijdschrift Klin Chem Labgeneeskunde 2005; 30 ; 163 -184

[4] Suvarna, R., Pirmohamed, M., en Henderson L.Possible interaction between warfarin and cranberryjuice.. BMJ. 2003, 327:1454.

[5] Cuiper, N. (red) Stelling: Apotheker kan uitstekendadviseren over voeding, Pharmaceutisch Weekblad2006, 13 oktober, 41


IINNLLEEIIDDIINNGG

De kwaliteit van onze voeding en de Nederlandse eet- en leefgewoonten worden steeds vaker onder deloep genomen. Voedselconsumptiepeilingen zijn bij uitstek geschikt voor het krijgen van een goed beeldvan de samenstelling van de voeding. In 2003 is eenvoedselconsumptiepeiling uitgevoerd onder jongvolwassenen. Inzicht in de voeding van deze leeftijdgroep werd o.a. belangrijk gevonden vanwege delevensfase waarin deze groep zich bevindt en de mogelijkheid om nog veel gezondheidswinst te behalenbij een eventuele bijsturing van de voeding. De peilingwerd in opdracht van het Ministerie van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verricht doorhet RIVM, TNO Kwaliteit van Leven en hetmarktonderzoeksbureau GfK Panelservices Benelux. De verzamelde gegevens moeten inzicht geven in deconsumptie van voedingsmiddelen, de inneming vanenergie, macro- en microvoedingsstoffen. Ook kunnende gegevens gebruikt worden voor het inschatten vande blootstelling aan potentieel schadelijke stoffen. Metbehulp van deze informatie kan de voeding van deNederlandse jongvolwassenen gedetailleerd in kaartworden gebracht en kan het beleid voor verantwoordevoeding en voedselveiligheid worden uitgezet en geëvalueerd. In dit artikel wordt ingegaan op de inneming van microvoedingsstoffen door jongvolwassenen, uit zowelde voeding als uit supplementen. Andere publicatiesover de voedselconsumptiepeilingen zijn terug te vinden op onze website www.voedselconsumptiepei-ling.nl, hier kunnen ook de resultaten voor de jongvolwassenen interactief worden geraadpleegd. Het gebruik van voedingssupplementen kan er toe leiden dat er meer mensen voldoen aan de aanbevelingen voor de inneming van vitamines enmineralen. Echter, het gebruik kan ook tot gevolg hebben dat een deel van de populatie een innemingheeft die uitkomt boven de aanvaardbare bovengrensvan inneming. Er zijn in Nederland weinig kwantitatievegegevens over de bijdrage van voedingssupplementenaan de inneming van voedingsstoffen.

DDEE OONNDDEERRZZOOEEKKSSPPOOPPUULLAATTIIEE

VCP-2003 is uitgevoerd bij 352 mannen en 398 vrouwenin de leeftijd van 19 tot en met 30 jaar (respons 42%).De deelnemers waren afkomstig uit een consumenten-panel. Om praktische en inhoudelijke redenen zijn devolgende groepen uitgesloten: personen woonachtig ininstellingen, personen die de Nederlandse taal niet ofonvoldoende beheersten en vrouwen die zwangerwaren of borstvoeding gaven.

Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

Voedselconsumptiepeiling2003: onderzoek bij jongvolwassen Nederlanders.Focus op microvoedingsstoffen uit de voedingen uit voedingssupplementen

Dr.ir. Marga Ocké, Elly Buurma-Rethans, Drs. Heidi Fransen, Dr. ir. Caroline van Rossum

Marga Ocké

Marga Ocké is werkzaam bij het Centrum voorVoeding en Gezondheid van het RIVM. Ze is daarsenior onderzoeker en projectleider voedselconsumptiepeilingen. Marga heeftHumane Voeding gestudeerd aan WageningenUniversiteit. Aan deze universiteit is ze ookgepromoveerd op eenproefschrift overvoedselconsump-tiemethodiek.


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten17

van het supplementenbestand van de consumentenbond uit 2002 (4), dat uitgebreid werdvoor gerapporteerde supplementen die hierin nietwaren opgenomen. Bovendien is voor de 10 meestgebruikte supplementen nagegaan of zich wijzigingenin de samenstelling hadden voorgedaan in de periode2002-2003 (5).De gegevens hebben betrekking op het gemiddelde vande twee onderzoeksdagen. De gemiddeldeenergie-inneming bedroeg 9,8 MJ. Met een inneming

van 8,1 MJ was de energie-inneming van vrouwen circa3,5 MJ lager dan van de deelnemende mannen (11,6MJ). Gemiddeld leveren vetten, koolhydraten, eiwittenen alcohol respectievelijk 34, 48, 14 en 3% bij aan deinneming van energie.

HHEETT GGEEBBRRUUIIKK VVAANN VVOOEEDDIINNGGSSSSUUPPPPLLEEMMEENNTTEENN

Uit figuur 1 blijkt dat ruim eenvijfde van de mannen enbijna eenderde van de vrouwen in deze leeftjidsgroepop één of beide onderzoeksdagen voedingssupplementen gebruikte. Ruim 10% van demannen en bijna 20% van de vrouwen nam op beidedagen supplementen. Multivitamine/mineraalprepara-ten werden het meest gebruikt; vitamine-C-preparatennamen een tweede plaats in. Dit is te zien in tabel 2.Tot de categorie overige supplementen behoorden o.a.Ginseng, Spirulina en Echina force.

De onderzoekspopulatie werd representatief geachtvoor de kenmerken man/vrouw, leeftijd, regio en opleiding. Wat betreft de mate van verstedelijking wasde steekproef iets vertekend in de richting van minderverstedelijkt. Door middel van weegfactoren werd voordeze lichte vertekening in sociodemografische kenmerken gecorrigeerd. De dataverzameling heeftplaats gevonden in de periode oktober-december 2003.Tabel 1 geeft een overzicht van een aantal kenmerkenvan de groep 19-30-jarigen. Circa 44% van de deelnemers was jonger dan 25 jaar. Bijna een kwart vande deelnemers (meer vrouwen dan mannen) was laagopgeleid; bijna een derde van de mannen en een kwartvan de vrouwen had een hogere opleiding. Conform deverwachting was de gemiddelde lengte en hetlichaamsgewicht bij mannen hoger dan bij vrouwen. Degemiddelde Body Mass Index (BMI) was echter hogerbij vrouwen. Overgewicht (BMI = 25 kg/m2) kwam voorbij 40% van de vrouwen en 26% van de mannen. Circa12% van deze vrouwen en 4% van deze mannen hadeen BMI van 30 kg/m2 of hoger. De onderzoekspopula-tie is eerder in meer detail beschreven (1).

HHEETT VVAASSTTSSTTEELLLLEENN VVAANN DDEE VVOOEEDDSSEELLCCOONNSSUUMMPPTTIIEE

De voedselconsumptie werd gemeten over twee onafhankelijke dagen met behulp van een computerge-assisteerde 24-uurs voedingsnavraag (2). Hierbij wordtin detail nagevraagd welke producten de vorige dag zijngeconsumeerd en in welke hoeveelheid. Aan het beginvan het interview werd navraag gedaan naar lengte enlichaamsgewicht. Aan het eind van de 24-uursvoedings-navraag werd gevraagd of de deelnemers op de betreffende dag voedingssupplementen haddengebruikt. Hierbij werd informatie over productnaam,merknaam en dosering vastgelegd indien dit bekendwas bij de deelnemer. De interviews werden telefonischafgenomen door speciaal hiervoor getrainde diëtisten.De inneming per dag van energie en voedingsstoffen uitde voeding is berekend met behulp van de voor ditonderzoek uitgebreide versie van de NEVO-tabel 2001(3). Om de inneming van vitamines en mineralen uitsupplementen te kunnen berekenen is gebruik gemaakt

FFiigguuuurr 11.. GGeebbrruuiikk vvaann vvooeeddiinnggssssuupppplleemmeenntteenn oopp éééénn eenn//ooffttwweeee oonnddeerrzzooeekkssddaaggeenn vvoooorr ddeeeellnneemmeerrss vvaann VVCCPP--22000033,, 1199--3300jjaaaarr ((ggeewwooggeenn vvoooorr ssoocciiooddeemmooggrraaffiisscchhee ffaaccttoorreenn eenn ddaagg vvaannddee wweeeekk))


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

supplementen gebruiken, zijn de bijdrages van supplementen aan de inneming iets hoger. Deze varieren van 2% voor fosfor tot 47% voor foliumzuur.

Met uitzondering van foliumzuur, komt bij de jongvolwassen mannen de gemiddelde inneming vande gerapporteerde mineralen en vitamines (ruim) overeen met de aanbevolen of adequate hoeveelheidzoals opgesteld door de Gezondheidsraad (6-8), Ditgeldt ook voor degenen die geen supplementen gebruiken. Dit duidt erop dat de voorziening voor demeeste mannen voldoende zal zijn. Immers de aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming is datniveau van inneming waarbij voor vrijwel de gehelepopulatie in de behoefte wordt voorzien. De meestemensen zullen een lagere behoefte hebben. Voor foliumzuur is de gemiddelde inneming van 223 µgonder de mannen die geen supplementen gebruikenlager dan de aanbeveling van 300 µg per dag. Onder demanlijke supplementgebruikers ligt de inneming vanfoliumzuur met 400 µg per dag gemiddeld wel boven deaanbevolen hoeveelheid.

Bij jongvolwassen vrouwen is de ijzerinneming beduidend lager dan aanbevolen (aanbeveling 15-16mg per dag). Hoewel vrouwen die supplementen gebruiken gemiddeld meer ijzer innemen, ligt ook voordeze groep de gemiddelde inneming nog onder de adequate inneming. Voor calcium, selenium en zink ligtde gemiddelde inneming van vrouwen die geen supplementen gebruiken ook onder de adequate inneming van respectievelijk 1000 mg per dag, 50-150µg per dag en 8,5-9 mg per dag. Bovendien was degemiddelde inneming van foliumzuur in deze groeplager dan de aanbevolen hoeveelheid van 300 µg perdag (voor vrouwen met een kinderwens bedraagt deaanbeveling 400-600 µg per dag). Onder de vrouwendie wel supplementen gebruiken ligt de gemiddeldeinneming van calcium, selenium, zink en foliumzuur welboven de aanbeveling.

Figuur 2 laat zien dat het supplementgebruik bijna 10%hoger is voor jongvolwassenen met een hoge opleiding(HBO-niveau of universiteit) ten opzichte van jongvolwassenen met een lage opleiding (basisonderwijs, lager beroepsonderwijs, vmbo). Ditgeldt voor zowel mannen als vrouwen.

DDEE IINNNNEEMMIINNGG VVAANN VVIITTAAMMIINNEESS EENN MMIINNEERRAALLEENN

De gemiddelde inneming van een aantal vitamines enmineralen is weergegeven in tabel 3. Hierbij isuitgesplitst naar mannen en vrouwen en naar wel enniet gebruikers van voedingssupplementen. De groepsupplementgebruikers omvat hier alle gebruikers vanenig voedingssupplement.Wanneer de gemiddelde inneming van mineralen envitamines door wel en niet gebruikers van voedingssup-plementen wordt vergeleken, valt op dat onder supple-mentgebruikers de gemiddelde inneming van B-vitami-nes en vitamine C meer dan 50% hoger is dan onderniet-gebruikers. De spreiding in de inneming van desupplementgebruikers is ook groot. Onder de manlijkesupplementgebruikers varieert de bijdrage van supple-menten aan de gemiddelde inneming van 1% voor fos-for tot 40% voor vitamine C. Bij vrouwen die

FFiigguuuurr 22.. PPeerrcceennttaaggee ssuupppplleemmeennttggeebbrruuiikkeerrss nnaaaarr nniivveeaauu vvaannoopplleeiiddiinngg vvoooorr ddeeeellnneemmeerrss vvaann VVCCPP--22000033,, 1199--3300 jjaaaarr ((ggeewwoo--ggeenn vvoooorr ssoocciiooddeemmooggrraaffiisscchhee ffaaccttoorreenn eenn ddaagg vvaann ddee wweeeekk))


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten19

boven de aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming. Het is dan zeer waarschijnlijk dat de inneming van de meeste mensen voldoet aan debehoefte. Echter, wanneer de gemiddelde innemingonder de adequate inneming ligt, valt niet te beoordelen of er ook sprake is van een onvoldoendeinneming. Deze procedure is voor de jongvolwassenentoegepast (10).Ten tweede zijn consumptiegegevens alleen signalerend van aard. Gegevens over de voedingsstatuszijn nodig om echt een uitspraak te doen over hetvoorzieningsniveau. Dit is onderzoek naar niveaus vanmineralen en vitamines of hun metabolieten in diverselichaamscompartimenten, of een parameter die eenfunctionel relatie heeft met de voedingsparameter. Voorijzer is uit voedingsstatusonderzoek gebleken dat er bijeen beperkt deel van de populatie sprake is van eenonvoldoende of suboptimale voedingsstatus. Voor 20-49 jarige vrouwen werd dit geschat op 16% (11). Voorfoliumzuur bleek in 1990-1993 dat 60% van de volwassenen in Nederland een suboptimale statusheeft (12). Gegevens over de voedingsstatus van selenium en zink van jongvolwassen Nederlanders zijnons niet bekend. Voor calcium bestaat geen goede statusparameter (13).

CCOONNCCLLUUSSIIEE

De huidige gegevens laten zien dat wat betreftmicrovoedingsstoffen in de voeding van jongvolwassenen het belangrijkste aandachtspunt nogligt bij de voorziening van foliumzuur voor personen diegeen foliumzuurbevattende supplementen gebruikenen bij de voorziening van ijzer bij vrouwen. Nader voedingsstatusonderzoek naar deze micronutrientenwordt aanbevolen. Dit geldt ook voor de calcium, selenium en zinkvoorziening bij vrouwen.

Voor geen van de vitamines of mineralen zijn er aanwijzingen dat de inneming van een aanzienlijk deelvan de populatie boven de veilige bovengrens van inneming uitkomt (data niet in tabel). Voor retinolkomen de hoogst gerapporteerde innemingen ondersupplementgebruikers nog het dichtst in de buurt vandeze grens.

“V“Voor foor fooliumzliumzuur buur blleekeek in in 119990-190-199993 d3 datat 60% 60% vvan de an de

vvoolwlwaasssenen in Nederlsenen in Nederland een and een ssuboptimuboptimalale se sttatatuuss heefheeftt (12).”(12).”

BBEEOOOORRDDEELLIINNGG VVAANN DDEE VVOOOORRZZIIEENNIINNGG MMEETT

MMIICCRROONNUUTTRRIIEENNTTEENN

Het is in het algemeen erg moeilijk om de voorzieningvan micronutrienten van een populatie te beoordelen. Ten eerste is het schatten van het percentage mensenwaarvan de inneming voldoet aan de aanbevelingencomplex. Hiervoor is het nodig de verdeling van degebruikelijke inneming in ogenschouw te nemen. Dezekan geschat worden door de voedselconsumptiegege-vens van twee onafhankelijke dagen te transformerennaar de gebruikelijke inneming (9). Voor het gebruikvan supplementen moeten dan wel een aantalaannames gemaakt worden. Daarnaast is het nodig omde verdeling van de behoefte te kennen of - in het gevalvan een normale verdeling van de behoefte - de gemiddelde behoefte. Echter voor veel micronutrientenis de verdeling van de behoefte of de gemiddeldebehoefte niet bekend. In deze situatie kan alleen een beoordeling van deinneming gemaakt worden als de gemiddelde inneming


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

RREEFFEERREENNTTIIEESS

1. Hulshof KFAM, Ocké MC, van Rossum CTM, Buurma-Rethans EJM, Brants HAM, Drijvers JJMM, terDoest D. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling2003. RIVM-rapport nr. 350030002; TNO-rapport nr.V6000. RIVM, Bilthoven, 2004.

2. Slimani N, Ferrari P, Ocké M, Welch A, Boeing H, vanLiere M et al. Standardisation of the 24-hour recallcalibration method used in the European prospectiveinvestigation into cancer and nutrition (EPIC): generalconcepts and preliminary results. Eur J Clin Nutr 2000;54:900-917.

3. Stichting NEVO. NEVO-tabel. NederlandsVoedingsstoffenbestand 2001. Voedingscentrum, DenHaag, 2001.

4. Anoniem. Gezond Gids Special. Voedsel als medicijn.Alles over vitamines, mineralen en voedingssupplemen-ten. Den Haag: Consumentenbond, 2002; Gezond 32.

5. Ocké MC, Buurma-Rethans EJM, Fransen HP. Dietarysupplement use in the Netherlands. Current data andrecommendations for future assessment. RIVM-rapportnr. 350100001. RIVM, Bilthoven, 2005.

6. Voedingsraad. Nederlandse Voedingsnormen 1989.Voorlichtingsbureau voor de Voeding, Den Haag 1989(2e druk in 1992).

7. Gezondheidsraad. Voedingsnormen calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheen-zuur en biotine. Rapportnr 2000/12. Den Haag, 2000.

8. Gezondheidsraad. Voedingsnormen vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Rapportnr 2003/04. DenHaag, 2003

9. Nusser SM, Carriquiry AL, Dodd KW, Fuller WA. Asemiparametric transformation approach to estimatingusual daily intake distributions, J Am Stat Assoc1996;91:1440-1449

10. Food and Nutrition Board. Institute of MedicineDietary reference intakes: applications in dietaryassessment. Washington: National Academy Press,2000.

11. Brussaard JH, Brants HA, Bouman M, Lowik MR. Ironintake and iron status among adults in the Netherlands.Eur J Clin Nutr 1997; 51 Suppl 3: S51-58.

12. Brussaard JH, Lowik MR, van den Berg H, Brants HA,Goldbohm RA. Folate intake and status among adults inthe Netherlands. Eur J Clin Nutr 1997; 51 Suppl 3: S46-50.

13. Fransen HP, Waijers PMCM, Jansen EJHM, Ocké MC.Voedingsstatusonderzoek binnen het nieuweNederlandse voedingspeilingsysteem. RIVM-rapport nr.350050002. RIVM, Bilthoven, 2005.


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten21

IINNLLEEIIDDIINNGG

AAllggeemmeeeennDiverse pathogenen, zoals virussen, bacteriën, gisten,schimmels, en parasieten, kunnen in de darm dan welvanuit de darm ongemakken en ziekten veroorzaken. Zekunnen bestreden worden met antibiotica, maar tegenwoordig in toenemende mate ook met 'nieuwere'agentia, 'probiotica' geheten. Terwijl antibiotica levenloze, chemische stoffen zijn, die pathogenen

kunnen doden of op zijn minst hun groei kunnen remmen, zijn probiotica preparaten van levende, dan wel levensvatbare, goedaardige micro-organismen, diede mens helpen in zijn strijd tegen pathogenen.

PPrroobbiioottiiccaaProbiotica zijn niet echt nieuw en in wezen zeker nietbijzonder. In veel primitieve culturen kent men melkachtige brouwsels, die de gezondheid kunnenbevorderen. Het brouwsel wordt regelmatig vernieuwddoor vanuit het bestaande brouwsel een kleine hoeveelheid in verse melk over te brengen. Al snelverandert de verse melk (ongeacht de herkomst) in eenzelfde yoghurtachtig brouwsel. Er zijn aanwijzingen dathet bereiden van dit soort yoghurtachtige productenwaarschijnlijk even oud is als de bereiding van bier enwijn. Al aan het eind van de 19de eeuw zag Elie Metchnikovdat goedaardige melkzuurbacteriën gezondheidseffecten in de mens konden bewerkstelligen. Pas vele decennia later werden demelkzuurbacteriën van toen de therapeutische agentiavan nu in het kader van de gezondheidszorg. Ze kregeneen bijzondere status en werden zelfs apart benoemd:'probiotica'. Nog steeds worden probiotica juist vanwege hun bacteriële aard, zeer kritisch bekeken. Het is voor velenabsoluut onduidelijk of ze wat bewerkstelligen en zo ja,wat dan. Toch is er heel veel bekend m.b.t. probiotischebacteriesoorten, maar wel binnen een ander terrein dande geneeskunde, n.l. de zuivelindustrie. Vóór deopkomst van de moleculaire bio(techno)logie is de stofwisseling van deze bacteriën zeer grondig bestudeerd. Dankzij die oudere kennis en ons eigenonderzoek aan het korte-dunne-darm syndroom zijn wijin staat om het werkings-mechanisme van probioticavoor een groot deel te verklaren en aldus probiotica eenreguliere status te geven. Doel van dit artikel is om de apotheker inzicht te verschaffen in het beeld dat omtrent probiotica inmiddels is ontstaan. Uitgangspunt daarbij is primairde darmflora.

"Probiotica: een nieuwedimensie in de chemischewereld van de farmacie"

Dr. G. P. A. Bongaerts en Dr. R. S. V. M. Severijnen

Ger Bongaerts

Ger Bongaerts heeft in Nijmegen Scheikundegestudeerd met Biochemie als basis-richting enmet Chemische Microbiologie als hoofdvak in dedoctoraal-fase. Na zijn promotie in Nijmegen binnen de Algemene Microbiologie, heeft hijgekozen voor de Medische Microbiologie; inLeiden en in Nijmegen. In Leiden heeft hij zicho.a. bezig gehouden met het bestuderen van antimicrobiële activiteit van diverse (nieuwe) anti-biotica, maar vooral ook met het bestuderen vande mechanismen van microbiële antibioticum-resistentie. In Nijmegen heeft hij samen metkinderchirurg René Severijnen jarenlang hetmetabolisme en de darmflora bestudeerd vankorte-dunne-darmpatiënten.Gaandeweg hebbenze hun inzichtengeëxtrapoleerd naarde fundamenteleaspecten vanprobiotica en probiotische activiteit.


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

DDAARRMMFFLLOORRAA

AAnnaattoommiiee eenn ffuunnccttiiee mmaaaagg--ddaarrmm--sstteellsseellHet maag-darm-stelsel is vooral bedoeld om belangrijkecomponenten uit voeding op te nemen. Het is daartoeopgebouwd uit drie compartimenten: de maag, dedunne darm en de dikke darm. De maag is een orgaan,dat m.b.v. zoutzuur de voedselbrij behandelt om dezealdus zo bacterie-arm mogelijk te maken ("zuur-sterilisatie"), zodat er in de dunne darm later zoweinig mogelijk ongemak zal optreden. Hetbelangrijkste onderdeel inzake opname van nutriëntenis de dunne darm, die in feite een "chemische extractor" is. De dikke darm wordt vaak beschouwd alseen "afval-bewaar-vat" voor organisch afval, dat in dedunne darm is overgebleven. Toch vindt in het colonnog enorme microbiële activiteit plaats. De goedaardigeafvalproducten, die daarbij geproduceerd worden, m.n.boterzuur, zijn weer voedingscomponenten voor de epitheliale colonocyten en kunnen een bijdrage leverenaan de energievoorziening. Daarnaast ontrekt het colonveel vocht aan de fecesbrij.

VVóóóórrkkoommeenn mmiiccrroo--oorrggaanniissmmeenn iinn ddee ddaarrmmHet vóórkomen van intestinale micro-organismen wordtzeer sterk bepaald door enerzijds eigenschappen vande darm, zoals pH en (an)aërobiciteit, en anderzijdshun eigen specifieke eigenschappen, zoalszuurtolerantie, galzuurresistentie, en specifieke 'metabolic pathways' m.b.t. diverse substraten. De pHvan de maag (normaliter: pH 1-3) is te laag om humanebacteriën te laten groeien. Slechts enkele zuurtolerantemicro-organismen overleven dit 'zuurbad' en komenvervolgens als passant in de dunne darm. De invloed

van passanten is veelal klein in vergelijking tot die vande aanwezige, residente flora, tenzij de passant in zeergrote concentratie de maag weet te passeren. De residente flora van de dunne darm neemt toe van ca.103 kolonie-vormende eenheden (=kve)/g voedselbrijproximaal tot 107 kve/g distaal. In het duodenum (pH: 2-4) treffen we eerst lactobacillen aan, verderop bijeen pH van 4-6 komen vooral enterokokken op en bijeen pH van 5-7 vooral enterobacteriën (zoalsEscherichia coli). In het colon mengen zich met deinmiddels strict anaërobe voedselbrij vele soortenanaërobe bacteriën, zoals pepto(strepto)kokken,eubacteriën, propionibacteriën, fusobacteriën en bacteroides soorten. Het aantal bacteriën in de voedselbrij neemt hier toe van 107 kve/g (proximaal)naar 1011-1012 kve/g in de feces.

“Bij k“Bij koror tte-due-dunne-dnne-darm-parm-patiëntatiënten ien iss<30% du<30% dunne dnne darm nog aanarm nog aanwwezezig.ig.

DDezeze inte inteesstintinalale e vvererssttorinoring lg leidteidt ttototeen een zzeer keer kararaktakterierisstiektieke flore flora, diea, dieuituit zzoowwelel rreessidentidente ale alss trtrananssiëntiëntee

bbactacteriën beeriën bessttaataat .”.”

MMiiccrroobbiiëëllee iinntteessttiinnaallee aaccttiivviitteeiittDe intestinale microbiële activiteit is afhankelijk vanlocatie in de darm, soorten bacteriën, hoeveelhedenbacteriën en genoten voeding. In de maag met <103kve/g inhoud is microbiële activiteit volstrektverwaarloosbaar. Ook in de dunne darm met 103 kve/gtot 107 kve/g inhoud is microbiële activiteit normaliternog beperkt. De grootste activiteit treffen we aan in hetcolon bij een bacterieconcentratie, die toeneemt van107 kve/g naar 1012 kve/g inhoud.

HHooeevveeeellhheeiidd eenn aaaarrdd ""aaffvvaall""Hoeveelheid en aard van het overwegend organisch"afval" wordt bepaald door samenstelling van hetvoedsel (bijv. weinig of veel moeilijk verteerbarevezels), productie van humane verteringsenzymen,opnamecapaciteit van dunne darm, peristaltiek en bacteriële metabole activiteit in de dunne darm. Eengoede biefstuk wordt gemakkelijk verteerd en laatweinig afval achter in tegenstelling tot een hap muesli.Bij snelle peristaltiek zal een nog niet voltooide vertering voortijdig in het afvalvat terechtkomen.Hetzelfde geldt veelal ook bij sterk verhoogde bacteriële metabole activiteit in de dunne darm: alsveel gas wordt gevormd, zal de voedselbrij sneller doorschuiven naar het colon.

BBaacctteerriiëëllee pprroodduucctteennMassale, bacteriële colon flora vertoont veel metaboleactiviteit met als belangrijke producten: korte keten vetzuren (m.n. azijnzuur en boterzuur), diverse vitamines (vitamine B-12, thiamine, riboflavine en pyridoxine), gassen (H2, CO2 en CH4), die veelal vrijkomen als flatus, en verder stank, die veroorzaaktwordt door boterzuur afkomstig uit koolhydraten endoor amines, H2S en indol afkomstig uit aminozuren.

René Severijnen

René Severijnen is sinds 1978 na zijn opleiding totalgemeen chirurg als kinderchirurg in hetRadboud Kinderziekenhuis in Nijmegen werkzaam. Het optreden van een D-lactaatacidose bij kinderen met een korte dunne darmleidde tot de contacten met Ger Bongaerts, biochemicus/microbioloog en het ontdekken vande spontaan optredende lactobacillenflora bijdeze groep kinderen. Dit werd uitgebreid beschreven in verschillendeartikelen en vormde

een belangrijk deelvan zijn proefschriftin 2004, Short SmallBowel in Children.Vandaar werd hetgezamenlijke onder-zoek uitgebreid naarhet werkingsmecha-nisme van probioticain het algemeen.


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten23

VVeerrssttoorriinngg ddaarrmmfflloorraaSamenstelling en daarmee activiteit van darmflora (zievorige pagina) kan op meerdere manieren worden verstoord. Dit kan enorme gevolgen hebben voor hetwel en wee van de patiënt. Verstoringen kunnen hetgevolg zijn van antibioticumgebruik (m.n. antibiotic-associated diarrhoea, antibiotic-associated colitis ofzelfs pseudo-membraneuse colitis), humane constitutie(zoals verminderde maagzuur- of pancreassapproductieen verminderde koolhydraatopname, zoals bij coeliakie), voeding (bijv. eenzijdige dieet) en chirurgische ingrepen.(zoals colon-resectie en dunnedarm-resectie).

“D“De meee meesstte pre proobbioticiotica a zzijn beijn bessttemdemdvvoor goor geebruikbruik in de duin de dunne dnne darm,arm,

mmaar juiaar juisstt bbij neonij neonataten lijkten lijktggeebruikbruik vvan pran proobbiotiiotisscche he

bbifidoifidobbactacteriën in heteriën in het ccoolon ooklon ookzzeer eer zzininvvooll .”.”

Bij korte-dunne-darm-patiënten is <30% dunne darmnog aanwezig. Deze intestinale verstoring leidt tot eenzeer karakteristieke flora, die uit zowel residente alstransiënte bacteriën bestaat. De residente flora is vrijstabiel en bestaat vooral uit lactobacillen (1010-1012kve/g feces), en verder ook nog uit Escherichia coli(108-1010 kve/g feces); de transiënte flora (tot 1011kve/g feces) bestaat uit diverse bacteriën, die wel in dedarm doordringen en er zelfs kunnen uitgroeien, maardie zich er niet kunnen vestigen. Ze verlaten hetlichaam dan ook weer binnen 3-5 dagen. Let wel: langs medicamenteuze weg kunnen identiekesituaties ontstaan, zoals bij neutralisatie van maagzuurdan wel remming van maagzuurproductie.

FFAARRMMAACCOOLLOOGGIISSCCHHEE WWEERRKKIINNGG VVAANN PPRROOBBIIOOTTIICCAA

BBeesscchhrriijjvviinngg pprroobbiioottiiccuummEen 'probioticum' wordt nog steeds niet gezien alsgeneesmiddel, maar wel als voedingssupplement, datminimaal een zeer grote hoeveelheid levende, dan wellevensvatbare, apathogene en tevens nuttige micro-organismen bevat. Probiotica worden momenteelvooral gebruikt bij allerlei virale en bacteriële darminfecties en intestinale ongemakken, zoalsdiarree, intestinale gisting en flatulentie, die o.a. veroorzaakt kunnen worden door antibiotischetherapie, en bij vaginale klachten. Een probiotisch preparaat wordt vaak klaar voor gebruik aangeleverd invloeibare vorm, dan wel als gelyofiliseerd poeder, datvóór gebruik eerst gerevitaliseerd moet worden inwater. Het actieve agens is een micro-organisme, datnet als de mens, energie nodig heeft als primairelevensbehoefte. Op dit moment bekende probioticabehoren allen tot groepen fermenterende micro-orga-nismen, hetzij bacteriën, hetzij gisten, die suikersnodig hebben voor inefficiënte, fermentatieve energiegeneratie. Sommige lactobacillen produceren uit1 mol glucose 2 mol melkzuur (homolactische lactobacillen), terwijl andere 1 mol melkzuur, 1 molethanol en 1 mol CO2 produceren (heterolactische lactobacillen); probiotische gisten produceren aldus 2mol ethanol en 2 mol CO2. Dit maakt dat keuze van hetprobioticum het therapeutisch verloop mede kan bepalen.

“V“Voorooralal bbij huiij hui llbbababieiess metmet een een llactactaase-deficse-deficiëntie diëntie dan wan welel

-in-inssufficufficiëntie kiëntie kuunnen nnen homohomollactiactisscche prhe proobbioticiotica a

dientdientenenggevevoollgge heie hei lzlzaam waam werkerken.”en.”

Het effect van een probioticum is dosis-afhankelijk.Normaliter moet een therapeutische dosis lactobacillenminimaal 109 kve bevatten. Verschillende preparatenbevatten dan ook te weinig lacto's voor een effectievewerking. Lactobacillen zijn redelijk zuurresistent enbehoeven geen speciale voorzorgsmaatregelen om dezuurbarriëre van de maag te passeren. Gisten moetende maag bij voorkeur in een capsule passeren, waarnaze pas bij een niet te lage pH in de dunne darm mogenvrijkomen. Een volledige darmpassage van probioticawordt vertraagd door de microvilli in de dunne darm.Om uitspoeling van het probioticum uit de darm tevoorkomen moet het vrij regelmatig genomen worden.

FFeerrmmeennttaattiieevvee wweerrkkiinnggssmmeecchhaanniissmmeenn vvaann pprroobbiioottiiccaaHet primaire effect van probiotische activiteit is de fermentatie van suikers: een mechanisme dat bij alleprobiotica, hetzij melkzuurbacteriën, hetzij gisten, aanwezig is. Binnen het primaire effect kunnen we tweehoofdeffecten onderscheiden.

YYaakkuulltt iiss eeeenn vvoooorrbbeeeelldd vvaann eeeenn zzuuiivveellpprroodduucctt ddaatt pprroobbiioottiiccaabbeevvaatt..


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

Eerste primair effect:Het eerste primaire effect betreft het wegvangen vangoed fermenteerbare substraten door probiotica, waardoor een tekort ontstaat aan energiehoudend substraat. Andere minder gunstige (darm)bacteriën,zoals enterokokken en enterobacteriën, en eventueelaanwezige echte pathogenen zullen daardoor mindersnel uitgroeien. Probiotica, die dit bewerkstelligen zijnm.n. lactobacillen en de gist Saccharomyces boulardiiin de dunne darm.

Tweede primair effect:Het directe gevolg van het wegvangen van goed fermenteerbare substraten door lactobacillen en bifidobacteriën is een enorme melkzuurproductie.Hierdoor kan aanzienlijke intestinale pH-verlagingoptreden, die bij niet-acidotolerante bacteriën groeiremming bewerkstelligt. Een ander directe gevolg,speciaal bij heterolactische lactobacillen en bij gisten,is intestinale CO2 productie die via druk- en volumevergroting de darm kan aanzetten tot verhoogdeperistaltiek en aldus tot versnelde defecatie. Ditwerkingsmechanisme kan worden ingezet t.b.v. diverseaandoeningen, die zich meestal vanuit de darm manifesteren. Doel is dan het verwijderen dan welinactiveren van veroorzakende darmflora. Bij orale toediening zal probiotische flora normaliter zo

prominent in het eerste gedeelte van de dunne darmaanwezig zijn, dat deze de voedselstroom gaatcontroleren, totdat de pH te hoog wordt. De meeste probiotica zijn bestemd voor gebruik in de dunne darm,maar juist bij neonaten lijkt gebruik van probiotischebifidobacteriën in het colon ook zeer zinvol. Hun werkingsmechanisme is hetzelfde.

Secundair effect:Als intestinale suikeropname niet goed is, blijft in dedarm teveel suiker aanwezig, die door andere niet-melkzuurbacteriën gebruikt kan gaan worden. Dezebacteriën kunnen daardoor allerlei ongewenste effectengaan veroorzaken, zoals een opgezette buik ("bollebuik"), winderigheid en diarree. Bij deze patiënten kunnen probiotica enorm helpen, omdat ze snelglucose kunnen omzetten, die in de darm nog niet isopgenomen. Hierna kan gevormde melkzuur meestalwel goed door de darmwand worden opgenomen. Alduskan de patiënt suiker dankzij probiotica toch vrijgemakkelijk opnemen. Het ongemak blijft aldusbeperkt. In dit geval moet wel gewerkt worden metprobiotica, die geen of maar weinig gas produceren.Van exact hetzelfde principe is sprake als probiotenworden gebruikt in geval van lactose-intolerantie.Vooral bij huilbabies met een lactase-deficiëntie danwel -insufficiëntie kunnen homolactische probioticadientengevolge heilzaam werken.

PPrroobbiioottiiccaa vveerrwweerrkktt iinn zzuuiivveell zziijjnn vvoolloopp vveerrkkrriijjggbbaaaarr bbiijj ddee ssuuppeerrmmaarrkktt..


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten25

Tertiair effect:Het tertiair effect is een gastheer reactie op een verhoogde melkzuur concentratie: de hepatische gluconeogenese. Dit mechanisme moet (i) verzuringtegen gaan, en (ii) er voor zorgen dat de hoeveelheidbeschikbare glucose weer herstelt. Het is vaakgekoppeld aan het secundair effect.

“Pr“Proobbioticioticum gum geebruikbruik vverereieisstt ororalale,e,ddan wan welel ententereralale e vvoedinoeding metg met

vvoolldoende fdoende fermentermenteerbeerbarare e kkoooolhlhyydrdrataten.”en.”

AAddddiittiioonneellee,, nniieett--ffeerrmmeennttaattiiee--ggeekkooppppeellddee eeffffeecctteennBijkomende mechanismen kunnen per probioticum verschillen en betreffen veelal : - afdoding van andere micro-organismen door antibiotische stoffen, zoals nisine en lactobacillines(= hoog-moleculaire antibiotische eiwitten van lactobacillen tegen andere bacteriën); - enzymatische inactivering van toxines, zoals van detoxines A en B van Clostridium difficile doorSaccharomyces boulardii;- binding van toxines aan lectine-achtige polysaccharides in de probiotische celwand;- binding van virussen aan lectine-achtige polysaccharides in de probiotische celwand;- probiotica-gemedieerde enzymatische deconjugatievan humane galzuren;- inductie van antilichamen tegen probiotische celwandcomponenten, die vervolgens ook kruisreactiefzijn tegen diverse pathogene micro-organismen.Deze mechanismen zijn niet echt nieuw, maar lijkenhier juist samen te komen in goedaardige micro-organismen. Veel mechanismen werken vrijwelonmiddellijk, terwijl andere, zoals deconjugatie van galzuren en inductie van kruis-reactieve antilichamen,pas op langere termijn zichtbaar kunnen worden. Ookwordt met deze mechanismen duidelijk dat dode probioten in sommige opzichten dezelfde reactiviteitkunnen laten zien als levende probioten.

WWeeeerrssttaannddssvveerrbbeetteerriinngg ddoooorr pprroobbiioottiiccaa Probiotica verdringen bacteriesoorten uit de dunnedarm, waardoor de diversiteit van de dunne-darm floraminder wordt. Een "microbiële ruis" van diverse bacteriën blijft over, waardoor stimulatie van dePeyerse plaques minder wordt. Daardoor is er sprakevan een minder brede aanmaak van antilichamen, maarbij een intestinale infectie ook van een grotere, maarjuist specifieke aanmaak. Verder produceren probioticaamper proteolytische en lipolytische activiteit zodatmucines, die de darmwand beschermen, niet wordenaangetast en evenmin de epitheliale darmbarrière zelf.Probiotica zijn bovendien minder "vervuilend" dandarmmicro-organismen, omdat ze geen exo- en endo-toxines en geen mutagene stoffen produceren. Sommige probiotica produceren bovendien antimicrobiële stoffen en andere kunnen de C.difficiletoxines inactiveren. Kortom, probiotica doden

intestinale pathogenen meestal niet, maar verdrijven ze en nemen tijdelijk de regie over. Daarnaaststimuleren ze het specifieke afweersysteem. Zo kunnen ze niet alleen voorkómen dat het lichaamziek wordt, maar kunnen ze ook het zieke lichaam dekans geven zich weer te herstellen.

PPrroobbiioottiisscchhee mmaanniippuullaattiiee ddaarrmmfflloorraaDe aard van het probioticum bepaalt de fermentatieproducten, die intestinaal geproduceerdworden, en aldus mede het therapeutisch beloop. Dezeproducten zijn L-melkzuur, D-melkzuur, ethanol en CO2.Bij patiënten met flatulentie gaat de voorkeur uit naarhomolactische lactobacillen, die geen CO2 produceren,bij kinderen en neonaten met D-lactaat effecten (zoalsacidose met hyperventilatie) naar L-lactaat produceren-de lactobacillen, en bij alcoholgevoelige patiënten(vooral uit ZO-Azië) naar homolactische lactobacillen.Effecten van probiotische flora kunnen vrij snelongedaan gemaakt worden door aanvoer van fermenteerbare substraten te onderdrukken (m.n. vasten). Als darminhoud verwijderd moet worden, lijkenprobiotische gisten en heterolactische lactobacillen (in combinatie met glucose) een goede mogelijkheidvanwege hun enorme CO2-productie capaciteit.

“Pr“Proobbioticiotica wa wororden den vvaakaak ggeebruiktbruiktom tijdenom tijdenss en nen na ora oralale e

antibantibiotiiotisscche therhe therapie de florapie de flora a de kde kananss tte ge geveven om en om zzicich th te e

herherssttelelllen.”en.”

BBeeppeerrkkiinnggeennIngeval van onvoldoende neutraliserend vermogen vanhet pancreassap, wordt uitgroei van lactobacillenbegunstigd; probiotische lactobacillen therapie zou dande zuurbelasting van het lichaam onnodig kunnen vergroten. Hetzelfde geldt voor patiënten met coeliakiezolang de darm niet voldoende hersteld is. Bij dezepatiënten is sprake van malabsorptie vanwege een teklein absorberend dunne darm oppervlak, omdat demicrovilli in sterke mate geërodeerd zijn. Daarom blijftteveel suiker in het begin van de dunne darm achter,waardoor uitgroei van lactobacillen wordt begunstigden dientengevolge melkzuurproductie sterk verhoogd.Ook bij kankerpatiënten kan inwendige melkzuurbelasting permanent erg verhoogd zijn doorpermanent verhoogde fermentatie in de tumor. Probioticum gebruik vereist orale, dan wel enterale voeding met voldoende fermenteerbare koolhydraten.Overmatig gebruik van probiotische lactobacillen bij tegrote intestinale aanwezigheid van diverse suikers,zoals glucose, fructose, galactose, saccharose en lactose, kan leiden tot lactaat acidose methyperventilatie. Ook kan de werking van galzuren doortoedoen van een deconjugerend enzym afkomstig vanprobiotische lactobacillen teniet worden gedaan, endaardoor vetopname worden verstoord. Hierdoor kaneen tekort ontstaan aan de lipofiele vitamines A, D, Een K.


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|

Voed

ings

supp

lem

ente

n

TTHHEERRAAPPEEUUTTIISSCCHHEE AASSPPEECCTTEENN

TTiijjddssttiipp vvaann iinnnnaammee Bacteriën, en dus ook probiotica, hebben net als demens voedsel nodig om in leven te blijven. Het bestetijdstip om probiotica in te nemen is daarom tijdens dediverse maaltijden, vooral de hoofdmaaltijden. Dithoudt in dat ze goed met het voedsel gemengd wordenzodat ze vervolgens hun werk kunnen gaan doen. Probiotica worden vaak gebruikt om tijdens en na oraleantibiotische therapie de flora de kans te geven omzich te herstellen. Het probiotisch effect tijdens een antibiotische therapie kan zéér minimaal zijn, tenzijgebruik gemaakt wordt van een adequate antibioticumresistente lactobacil dan wel van een gist.Om antibiotische schade aan darmflora zoveel mogelijkte beperken lijkt het verstandig om probiotica tijdensen antibiotica tussen maaltijden in te nemen.

MMeellkkzzuuuurriinnttoolleerraannttiieeVoor veel mensen zijn melkzuurbacteriën geen probleem. Toch zijn er ook mensen, die melkzuur endaarmee melkzuurbacteriën niet kunnen verdragen. Bijkankerpatiënten is er vaak sprake van een hoge tumor-gemedieerde melkzuurproductie in het lichaam.Als daar extra melkzuur van de probiotica bij komt, kandat er toe leiden dat patiënt zich heel beroerd gaatvoelen. Zuurkool en yoghurt zijn gistingsproducten metmelkzuur. Mensen, die niet tegen zuurkool en yoghurtkunnen, omdat ze melkzuur niet kunnen verdragen(melkzuur-intolerant zijn), kunnen ook niet tegen probiotische lactobacillen, lactokokken en bifidobacteriën. Deze mensen hebben een stofwisseling waarin melkzuur slechts zeer langzaamwordt omgezet. Het gevolg is dat bij gebruik van probiotica (evenals bij kankerpatiënten) het melkzuurgaat ophopen in het lichaam en patiënt zich ook in ditgeval heel beroerd kan gaan voelen.

RRiissiiccoo''ssTot op heden zijn wereldwijd enkele ogenschijnlijkernstige infecties met lactobacillen beschreven, waarbijdeze bacterie in de bloedbaan werd aangetroffen. Tochlijkt een probioticum veel minder gevaarlijk te zijn dandiverse vrij onschuldige medicamenten, zoalsparacetamol en aspirine. Probiotica zijn zelfregulerend; ze doen hun werk als ervoldoende suiker in de darm aanwezig is. Is de opnamecapaciteit van de dunne darm goed, dan is voorprobiotica niet veel suiker beschikbaar en kunnen zehun werk niet doen. Daarom kan ook worden gesteld:baat het niet, dan schaadt het niet!

CCOONNCCLLUUSSIIEE

Onze huidige inzichten zijn vooral voortgekomen uiteigen klinisch onderzoek op het gebied van korte-dunne-darm-problematiek. De basiskennis echteris voortgekomen uit metabool microbiologisch onderzoek binnen de zuivelsector van ca. 30 jaar geleden, het tijdperk vóór de stormachtige ontwikkelingvan de moleculaire bio(techno)logie. Het ontbreken van een rationeel beeld inzake goedaardige effecten van probiotica is debet aan hetnog steeds sterk empirische karakter van probiotischonderzoek. Zodra het rationele beeld duidelijker wordt,kan gerichter en daardoor veel goedkoper onderzoekgedaan worden. Probiotica vormen op dit moment een realiteit waarmen de ogen niet voor moet sluiten. Na een fase vanalledaags gebruik met lage doseringen, nadert nu metrasse schreden de tijd dat probiotica in de kliniekworden ingezet, maar dan met hoge doseringen. Metdeze agentia kan de darmflora positief beïnvloed worden en daarmee de conditie van het lichaam.

GGEERREELLAATTEEEERRDDEE LLIITTEERRAATTUUUURR

Bongaerts G, Severijnen R. Micro-organisme als medi-cijn. Pharmaceutisch Weekblad 2006; 23: 784-7.

Bongaerts GPA, Severijnen RSVM. [Review] Probiotics:are they incredible panaceas? On the science behindbeneficial non-pathogenic microbial agents.International Journal of Probiotics and Prebiotics 2006;1: 87-96.


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten27

In de supermarkt kan er op verschillende manierengroentes worden ingeslagen. Men kan kiezen tussen deverse groenten, de voorgesneden groenten die in hetkoelvak liggen en ten slotte de groenten verpakt in conservenblik of glas. Ook zijn er tegenwoordig drankjes zoals Fruit2Day dat even gezond zou zijn alstwee stuks fruit en Knorr Vie dat per flesje van slechts100 ml maar liefst 50% van de dagelijkse aanbevolenhoeveelhied groente en fruit zou bevatten. Er gaan veelverhalen de ronde over wat er nu wel of niet gezond ismaar waar zijn deze verhalen eigenlijk op gebaseerd?Het is bij een ieder bekend dat vitamines en mineralende gezonde stoffen uit groenten en fruit zijn. Het blijftechter niet bij deze categorie stoffen, er zijn nog veelmeer stoffen aan te wijzen die een bioactieve werkinghebben. Bioactieve stoffen zijn bijvoorbeeld anti-oxidanten die vrije radicalen wegvangen en op deze manier de kans op kanker verlagen of stoffen die ontgiftigingsenzymen stimuleren.

Matthijs Dekker, levensmiddelentechnoloog vanWageningen Universiteit, is op dit ogenblik bezig meteen onderzoek naar de werking van glucosinolaten.Het onderzoek is gericht op de vraag hoe de hoeveelheid glucosinolaten in bijvoorbeeld broccoli degezondheid kan bevorderen. Geen enkele broccoli ishetzelfde, hoewel er vanaf de buitenkant van de broccoli geen enkele suggestie kan worden gedaan overde concentratie glucosinolaten die de broccoli bevat.Volgens Dekker zijn er van de koolsoort broccoli weltientallen variëteiten, waarvan sommigen wel dertigkeer zoveel gezonde stoffen bevatten dan hun soortgenoten. Deze verschillen kunnen nog oplopendoor variatie in teelt, opslag en bewerking in de industrie of in de keuken.

Glucosinolaten zijn zwavelhoudende verbindingen dieplanten gebruiken om schadelijke insecten af te werenof nuttige juist aan te trekken. Ze komen voor in ver-schillende soorten kruisbloemigen waaronder broccoli,kolen, radijs en mosterd. Bij proefdieren die aanbepaalde carcinogenen worden blootgesteld, verkleinthet gelijktijdig toedienen van glucosinolaten de kansop het ontstaan van tumoren. Dit komt voornamelijkomdat deze glucosinolaten de aanmaak van ontgiftigingsenzymen in het lichaam stimuleren, vermoedelijk omdat ze zelf een beetje giftig zijn. Bijmensen is eenzelfde werking van glucosinolaten aan tetonen. Proefpersonen die net spruitjes hebben gegeten,hebben een verhoogd gehalte aan ontgiftigingsenzymen in hun lichaam. Franse onderzoekers publiceerden eind 2005 een artikel in TheLancet, waarin werd aangetoond dat het regelmatigeten van kruisbloemigen de kans op longkanker significant verkleind. Afhankelijk van het menselijkgenotype bleek de kans op longkanker tot slechts 28%worden gereduceerd t.o.v. mensen die veel minder vandeze groentes eten.

Een andere bioactieve stof is quercetine, de stofwaarvoor rode wijn wordt aangeprezen. Hierbij wordtechter niet gezegd dat andere producten zoals b.v. rodeui een hogere concentratie quercetine bevat dan dewijn. Deze anti-oxidant zou de 'de risico's op een hoogcholesterolgehalte verminderen' en 'een breed scalaaan prostaatproblemen bestrijden'. Bij tienduizendkeer de normale dosis remt quercetine het ontstaan vandarmtumoren bij ratten. Het verhoogt net alsglucosinolaten de activiteit van ontgiftigingsenzymen.Er zitten echter ook nadelen aan het innemen van dezestof in extreem hoge concentraties.

Matthijs Dekker

Matthijs Dekker (1961) is afgestudeerd in de richting Moleculaire Wetenschappen(Biotechnologie) van Wageningen Universiteit. Hijpromoveerde in 1990 aan dezefde universiteit inde levensmiddelenproceskunde. Hierna werkte hijbij Unilever Research Laboratorium. In 1995 keerde hij terug naar Wageningen Universiteit,waar hij nu Universitair Hoofddocent is in degroep "Product Design and Qualtity Management"in het departement "Agrotechnology and FoodSciences". Zijn onderzoeksinteresse gaan metname uit naar hetmathematisch modeleren van kwaliteitsaspectenvan producten enprocessen, metspeciale aandachtvoor gezondheids-aspecten van levensmiddelen, verpakkingsvormenen consumenten-perceptie.

Superkool is gezonder

Gertruud Haitsma i.s.m. Dr. ir. M. Dekker


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

De stof kan namelijk de groei van hormoongevoeligetumoren versnellen. Ook kan de stof voor mutatieszorgen in het DNA omdat het hieraan vasthecht.

Het is duidelijk dat het effect van een bioactieve stofsamenhangt met de concentratie die aanwezig is in degroente. Deze concentratie kan door bewerking van degroenten in de industrie veranderen. Hieruit blijkt datvoorgesneden groenten niet per definitie ongezonderzijn dan verse groenten.

“W“Wanneer er nanneer er naar apaar appelpelssap uitap uit eeneenppakak wworordtdt ggekekekeken, ken, kan er wan er worordendenggececonconcludeerludeerd dd datat ditdit 90% minder90% minder

flflavavonoïden bevonoïden bevatat ddan an vvererseseapappelpels. ” s. ”

Bij het snijden van witte kool werden de concentratiesvan 4 verschillende glucosinolaten gedurende het pro-ces gevolgd. Na het snijden van de kool bleef de con-centratie van een glucosinolaat, 4-hydroxyglucobrassi-cine geheten, gedurende 7 uur op zo'n halve micromolper 100 g kool hangen. De volgende 20 uur steeg deconcentratie tot 4,5 micromol per 100 g, de concentratiewas dus met ongeveer een factor tien toegenomen. Deconcentratie van een ander glucosinolaat steeg na 20uur constant te zijn gebleven de eerstvolgende 30 uurtot zelfs de twaalfvoudige concentratie van 6,2 micro-mol per 100 g. De stijging van de glucosinolaten na hetsnijden is eenvoudig te verklaren. Wanneer een insectde kool aanvreet, wordt de concentratie glucosinolatenverhoogd om de schadelijke insecten af te weren. Dekool kan geen onderscheid maken tussen het aanvretendoor een insect en het snijden van kool. De reactie vande kool is daarom hetzelfde: wanneer er cellen wordenverbroken, wordt de aanmaak van glucosinolaten verhoogd.

Helaas hebben niet alle bewerkingen in de industrieeen positieve invloed op de hoeveelheid gezonde stof-fen in bewerkte groenten. Wanneer er naar appelsap uiteen pak wordt gekeken, kan er worden geconcludeerddat dit 90% minder flavonoïden bevat dan verseappels. Flavonoïden kunnen schadelijke metabolieten in hetlichaam vernietigen. Ze zijn vooral gebonden aan devezels en de schil van de appel. Deze worden er gedurende het proces uitgefilterd en komen dus niet inhet sap terecht. Bij de melkproducten die stukjes fruitbevatten gebeurd dit niet en zij moeten dus theoretischmeer bioactieve stoffen bevatten dan de standaardsappen. Dit is nog helaas nog niet aangetoond.

Wanneer er naar de bewerking van tomaten wordtgekeken is er ook iets opmerkelijks aan de hand.Tomaten bevatten de bioactieve stof lycopeen.Lycopeen behoort tot de groep van de carotenoïden.Carotenoïden zijn vetoplosbare antioxidanten.Sommige vormen hiervan zoals ß-caroteen worden inhet lichaam omgezet in vitamine A. De gehaltes aanlycopeen in een plakje verse tomaat is natuurlijk hogerdan in gekookte puree of ketchup maar het lycopeen intomatenpuree wordt viermaal beter opgenomen in hetlichaam. Zodoende kun je concluderen dattomatenpuree wat betreft dit aspect gezonder is danverse tomaat.

Groenten uit blik of uit een pot zijn wat betreft een aantal voedingsstoffen vergelijkbaar met vers bereidegroente, echter ze zijn hun glucosinolaten bijna geheelverloren. Deze groenten zijn verhit tot 120 graden en bijdeze temperatuur worden glucosinolaten snelafgebroken. Het is al een wereld van verschil wanneerde groenten maar tot 80 of 100 graden worden verhit.Bij deze temperaturen worden de glucosinolaten ookafgebroken maar veel minder snel.

IInn rrooddee uuii zziitttteenn mmeeeerr ffllaavvoonnooïïddeenn ddaann iinn ddee oomm ddiiee rreeddeennvveeeellggeepprreezzeenn rrooddee wwiijjnn..

HHooee rrooddeerr ddee ttoommaaaatt,, hhooee mmeeeerr llyyccooppeeeenn eenn dduuss hhooee ggeezzoonn--ddeerr ddee ttoommaaaatt..


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplm

enten29

Als consument kun je de hoeveelheid bio-actieve stoffen in je eten ook nog grotendeels beïnvloeden.Door de groenten kort te laten koken en dan het liefst inzo min mogelijk water, beperk je het verlies van glucosinulaten en andere wateroplosbare stoffen.Wanneer het kookvocht verwerkt wordt in een sausjeworden deze stoffen optimaal benut. Bij het bakken vande ui gaan geen quercitinemoleculen verloren. Er zijnnamelijk suikers aan de quercetinemoleculen vastgekoppeld, deze structuur kan de temperatuur vanhet bakken overleven!

De smaak en het uiterlijk van groenten staan in veelgevallen garant voor de hoeveelheid bioactieve stoffen.Lycopeen, de rode kleurstof van tomaten, is tevens eensterke anti-oxidant. Hoe roder de tomaat, hoe meerlycopeen en dus hoe gezonder de tomaat. De typische scherpe smaak van radijsjes is te wijtenaan de metabolieten van glucosinolaten. Wanneer deradijs heel langzaam in de mond wordt fijngekauwdkrijgt het enzym myrosinase, dat zorgt voor de afbraakvan glucosinolaten, lang genoeg de tijd om zijn werk tedoen. Bij radijsjes uit de magnetron, waarvan de enzymen al zijn afgebroken, is de scherpe smaak niet teproeven. De bacteriën in de menselijke darmflora blijken dezelfde afbraakproducten te vormen als het myrosina-se waardoor de metabolieten toch nog in ons lichaamworden aangemaakt. Bij spruitjes wordt de bittere smaak veroorzaakt doorbepaalde glucosinulaten. Bij veel spruitjes zijn dezeglucosinulaten wegveredeld om de smaak van despruitjes te verbeteren. Het heeft echter het gevolg datdeze kindvriendelijke spruitjes de gezonde glucosinolaten niet meer bevatten en in dat opzicht'ongezonder' zijn geworden.

De veredelaars, de verwerkende industrie en de consumenten zelf kunnen er samen wat aan doen omde concentratie bio-actieve stoffen die de consumentbinnen krijgt te verhogen. Op basis van een computersimulatie heeft Dekker een schatting gedaan.Wanneer de concentratie glucosinolaten in kool- enbroccoliproducten met een factor drie verhoogd zouworden en de variatie van de concentratie zou afnemen, zou het risico op dikke darmkanker met 45%teruglopen. Dit zijn in Nederland welgeteld 2700 gevallen per jaar. Hetzelfde geldt voor de witte kool die veelvuldiggebruikt wordt in de populaire macaroni- en roerbakpakketten. Of dit te realiseren valt, kan Dekkerniet vertellen. Technologisch is het wel haalbaar, maardergelijke groenten zal meer geld gaan kosten. Aan deandere kant zijn steeds meer mensen zich bewust vanhet effect van voeding op hun gezondheid en zijn zekerbereid hier geld voor neer te leggen. Het steedsuitgebreidere scala aan 'gezonde producten' is hier eenillustratie van. Er is dus nog hoop voor de superkoolvan de toekomst.

BBRROONNNNEENN::NRC Handelsblad, zaterdag 3 juni & zondag 4 juni 2006Volkskrant, 22 oktober 2005 RRaaddiijjss kkrriijjggtt nnaa eevveenn kkaauuwweenn zziijjnn sscchheerrppee ssmmaaaakk.. DDaatt kkoommtt

ddoooorr ddee eennzzyymmaattiisscchhee aaffbbrraaaakk vvaann eeeenn gglluuccoossiinnoollaaaatt..

SSpprruuiittjjeess zziijjnn ggeezzoonndd,, vvoooorraall ddee oouuddeerrwweettssee bbiitttteerree sspprruuiittjjeess..DDiiee ssmmaaaakk wweerrdd vveerroooorrzzaaaakktt ddoooorr ttwweeee gglluuccoossiinnoollaatteenn.. ZZee zziijjnn‘‘wweeggvveerreeddeelldd’’ oomm ddee mmaarrkktt vvoooorr ddiiee ggrrooeennttee ttee vveerrggrrootteenn..

IInn kkooooll zziitttteenn ggeezzoonnddee gglluuccoossiinnoollaatteenn.. VVoooorraall kkooooll ddiiee eeeennddaagg ggeelleeddeenn ggeessnneeddeenn iiss,, zziitt bboooorrddeevvooll..


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

De huidige definitie van een “adequate vitamine D sta-tus” staat onder druk en zal in de nabije toekomst naarboven moeten worden bijgesteld. Tegenstandershebben een overdreven angst voor vitamine D toxiciteit,die pas optreedt vanaf een dosering die veel hoger ligtdan de huidige “aanvaardbare bovengrens” van 50µg/dag. Enkele recente vitamine D interventie studiesin patiënten met osteoporose, gepubliceerd in gerenommeerde tijdschriften, zijn uitgevoerd met telage doseringen en zijn derhalve van beperkte waarde.Een adequate vitamine D status, zoals gebaseerd oppositief uitgevallen preventie studies, een maximalecalcium opname in de darm en een maximale onderdrukking van secundaire hyperparathyreoïdie,bedraagt ongeveer 80 nmol 25(OH)D/L plasma. De hiervoor benodigde vitamine D dosering is uiteraard

afhankelijk van de 25(OH)D uitgangswaarde, maar kandoor velen in Westerse landen niet worden gehaaldzonder de 50 µg/dag “no observed adverse effectlevel” te benaderen of te overschrijden. Het actievevitamine D metaboliet 1,25(OH)2D is niet alleen werkzaam als endocrien hormoon in hetcalcium/fosfaat metabolisme en is niet alleen betrokken bij rachitis, osteomalacie, spierzwakte enosteoporose. Op paracriene en autocriene wijze voerthet eveneens invloed uit op een 30 tal organen en systemen waarin de vitamine D receptor een rol speelt.Ziektes waarbij een lage vitamine D status eveneensbetrokken is, zijn derhalve divers. Voorbeelden zijn:cardiovasculaire ziekten (atherosclerose, beroertes,type 2 diabetes mellitus, hypertensie), auto-immuun-ziekten (multiple sclerose, type 1 diabetes mellitus,

Vitamine D.Waar liggen de grenzen tussendeficiëntie, sufficiëntie en toxiciteit?

Prof. Dr. F. A. J. Muskiet

Frits Muskiet

Prof. Dr. Frits A.J. Muskiet is in 1950 geboren op Curaçao. Na zijn middelbare school is hij naar Nederland vertrokkenom scheikunde aan de Universiteit van Groningen te studeren. In 1974 studeerde hij af in de Biochemie en in 1979promoveerde hij in Wiskunde & Natuurwetenschappen op "catecholaminen-producerende tumoren". Hij specialiseerde zich tot Klinisch Chemicus in het toenmalige Academisch Ziekenhuis Groningen en werd in 1975 ingeschreven in het Nederlands register voor erkende Klinisch Chemici. Vanaf toen betrekt hij een vaste positie inpatiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. In 1995 werd hij benoemd totverantwoordelijk docent voor de Klinische Chemie bij de Farmacie, waarna hij in2000 werd aangesteld als Hoogleraar Pathofysiologie en Klinische ChemischeAnalyse bij de Wiskunde & Natuurwetenschappen en als Universitair Hoofddocentaan de Faculteit Geneeskunde. Dr. Muskiet heeft een brede onderzoeksinteresse.Zijn huidige activiteiten zijn gelegen op het gebied van de voeding (essentiële vetzuren, vitaminen), atherosclerose (lipiden, homocysteïne), hemoglobinopathieën/thalassemieën (sikkelcel), obstetrie/perinatologie (preeclampsie, voeding van moeder en kind), psychiatrie (autisme, schizofrenie),evolutionaire geneeskunde en evidence-based laboratoriumgeneeskunde. Enkele van deze activiteiten worden uitgevoerd in samenwerking met collega'sop Curaçao. Tot nu toe was hij betrokken bij 22 promoties en hij is (co)auteur van 204 PubMed geregistreerde publicaties.


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten31

reumatoïde artritis), infectieziektes (tuberculose, griep)en kanker (colon, borst, long, ovarium, prostaat, non-Hodgkin lymfoma). Het is naïef te denken datosteoporose kan worden voorkómen door vitamine Dsupplementatie. Naast het verhogen van de vitamine Dstatus vereist dit eveneens een aanpassing van demacronutriënt samenstelling van onze voeding, eenbeperking van de inneming van natrium, een verhogingvan de inneming van kalium, en een toename van onzefysieke activiteit.

IINNLLEEIIDDIINNGG

“Don’t ignore vitamin D” is de titel van een editorial vanBishop in het juli 2006 nummer van de Arch Dis Child(Bishop 2006). Naar aanleiding van een recentonderzoek onder Westerse en niet-Westerse zwangerevrouwen in Nederland (van der Meer 2006) schrevenHolis en Wagner in 2 het augustus 2006 nummer vande Am J Clin Nutr een editorial met de titel “Vitamin Ddeficiency during pregnancy: an ongoing epidemic”(Holis 2006). Het gaat in de huidige “vitamine D discussie” echter niet alleen over zwangerschap en detoenemende kans van ons nageslacht op rachitis, deinvloed van vitamine D op het calcium/fosfaat en hetbotmetabolisme, of over osteoporose in het bijzonder.In zijn review getiteld “Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence”, wijstZitterman (Zitterman 2003) op de aanwezigheid van devitamine D-receptor (VDR) in meer dan 30 verschillendeweefsels. Holick (Holick 2006) publiceerde een aansprekend plaatje waaruit mag blijken dat hetactieve vitamine D metaboliet 1,25(OH)2D een interactieaangaat met vele organen en systemen en dat vitamineD derhalve betrokkenheid is in vele ziektes ((FFiigguuuurr 11)).

Hierbij onttrekt het grootste deel van deze interactiezich aan onze waarneming, omdat deze niet op endocriene, maar op paracriene en autocriene, wijzeplaatsvindt. Tenslotte kan gewezen worden op eenrecent stuk in de Lancet, waarbij Grimes (Grimes 2006)de hypothese poneert dat statines analoga zijn vanvitamine D. Kortom, het vitamine D veld is nog steedsvolop in beweging. Intussen is de discussie tussenvoor- en tegenstanders van een hogere vitamine D status ongekend fel, waarbij gewezen wordt op deonmiskenbare toxiciteit, de tragisch verlopen overdoseringen in kinderen na de tweede wereldoorlogen de diverse casussen van toxiciteit in volwassen.Voorstanders moeten zich weren tegen de intussen velenegatieve randomized controlled trials (RCT, ons“hoogste bewijs”) inzake osteoporose preventie dieverschenen in gerenommeerde bladen zoals de Lancet(Grant 2005), de BMJ (Porthouse 2005) en de New EngJMed (Jackson 2006), tegen het vermeende ontstaanvan (perifere) arteriële ziekte (Crijns 1993, Vieth 2005)en tegen het ontstaan van nierstenen in een recenteinterventiestudie (Jackson 2006). Uiteraard is niemanduit op het propageren van onwerkzame interventies ofop veroorzaken van toxiciteit. Enige nuancering in debeoordeling van bovengenoemde trials lijkt echter opzijn plaats. Ook dringt de vraag zich op vanaf welkedosis vitamine D toxiciteit nu eigenlijk begint. Want inalle opwinding lijkt de uitspraak "The dose makes thepoison" van de 16e eeuwse chemicus Paracelcusenigszins vergeten: iedere stof is dodelijk in hoge dosering. Een aardige vergelijking kwam in deze vanCannell (Cannell, Vitamin D Council dd 8/20/05), diestelt dat 8 glazen water per dag prima is voor volwassenen, maar dat 10 keer deze hoeveelheid waterintoxicatie veroorzaakt. Mensen hebben volgenshem 4.000 IU (100 µg) vitamine D per dag nodig vanuithun voeding en/of via zonlicht. Tien keer die hoeveelheid als een enkele dosis is echter volkomenveilig, waaruit mag blijken dat in een enkele doseringvitamine D een veiliger therapeutische index heeft danwater. De noodzaak van 100 mg/dag wordt overigensniet door onze Voedingsraad onderschreven. In TTaabbeell 11zijn de huidige aanbevelingen voor Nederland weerge-geven (Voedingsraad 2000).

FFiigguuuurr 11.. EEnnddooccrriinnee,, aauuttooccrriieennee eenn ppaarraaccrriieennee ffuunnccttiieess vvaann11,,2255((OOHH))22DD.. HHoolliicckk MMFF.. HHiigghh pprreevvaalleennccee ooff vviittaammiinn DD iinnaaddee--qquuaaccyy aanndd iimmpplliiccaattiioonnss ffoorr hheeaalltthh..DDee nniieerreenn mmaakkeenn 11,,2255((OOHH))22DD uuiitt 2255((OOHH))DD eenn zziijjnn ddaaaarrmmeeee eeeenn““vviittaammiinnee DD eennddooccrriieenn oorrggaaaann””.. OOpp ddeezzee wwiijjzzee wwoorrddeenn aannddeerreeoorrggaanneenn bbeeïïnnvvllooeedd ddiiee eeeenn vviittaammiinnee DD rreecceeppttoorr bbeevvaatttteenn,,mmaaaarr nniieett nnooooddzzaakkeelliijjkkeerrwwiijjssbbeettrrookkkkeenn hhooeevveenn ttee zziijjnn bbiijj ddeeccaallcciiuumm//ffoossffaaaatt hhoommeeoossttaassee.. DDee mmeeeessttee cceelllleenn pprroodduucceerreenn11,,2255((OOHH))22DD,, ddaatt eeeenn llookkaallee ffuunnccttiiee hheeeefftt iinn oo..aa.. ddee ssppiieerreenn,,hheett iimmmmuuuunnssyysstteeeemm,, hheett ccaarrddiioovvaassccuullaaiirr ssyysstteeeemm eenn iinn ggrrooeeiieenn ddiiffffeerreennttiiaattiiee.. HHiieerruuiitt kkaann ddee ddiivveerrssiitteeiitt vvaann zziieekktteess wwoorrddeennbbeeggrreeppeenn wwaaaarriinn vviittaammiinnee DD eeeenn vveerrmmeeeennddee rrooll ssppeeeelltt..

GGeeppllaaaattsstt mmeett ttooeesstteemmmmiinngg vvaann MMaayyoo CClliinniicc PPrroocceeeeddiinnggss

TTaabbeell 11.. VVooeeddiinnggssnnoorrmmeenn vvoooorr vviittaammiinnee DD iinn ììgg ppeerr ddaaggaa,, ddaaggeelliijjkkss ggeedduurreennddee 1155 mmiinnuutteenn iinn ddee bbuuiitteennlluucchhtt vveerrttooeevveenn mmeett tteennmmiinnssttee ddee hhaannddeenn eenn hheett ggeezziicchhtt oonnbbeeddeekkttbbiijj ppeerrssoonneenn mmeett eeeenn lliicchhttee hhuuiiddkklleeuurr.. PPeerrssoonneenn mmeett eeeenn ddoonnkkeerree hhuuiiddkklleeuurr zziijjnn oonnddeerrggeebbrraacchhtt oonnddeerr ddiieeggeenneenn ddiieeggeeeenn bblloooottsstteelllliinngg hheebbbbeenn aaaann zzoonnlliicchhtt..


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

Eveneens is er een conflict over de manier waarop eenhogere vitamine D status dient te worden verkregen.Hierbij vormt het vrijgeven van toevoeging aan onzevoeding een potentieel gevaar voor overdosering, enbotsen de tegenstanders van overdadig “zonnebaden”(bevordering van huidveroudering en huidkanker, ookmelanoom?) met de vitamine D4 voorstanders die deadviezen van hun tegenhangers betitelen als “Sunlightrobbery” (Gillie 2004) en hen verantwoordelijk stellenvoor de huidige epidemie van vitamine D tekorten. Indeze bijdrage kan het huidige probleem slechts wordenaangestipt. De aandacht zal vooral uitgaan naar devraag “hoe een adequate vitamine D status zou moeten/kunnen worden gedefinieerd” en “vanaf welkespiegels vitamine D toxisch begint te worden”.

VVOOEEDDIINNGGSSNNOORRMMEENN

“Voedingsnormen” is een verzamelnaam voor de volgende referentiewaarden voor energie en voedingsstoffen (Voedingsraad 2000; FFiigguuuurr 22): degemiddelde behoefte, de aanbevolen dagelijksehoeveelheid (ADH, Eng: RDA), de adequate inneming ende bovengrens van inneming.

Per definitie voorziet de ADH in de behoefte van 97,5%van de individuen in een bevolking. Strikt genomenheeft het medische beroep niet veel te maken met deADH, want deze is slechts gedefinieerd voor gezondepersonen. Als er geen ADH gesteld kan worden schatmen een “adequate inneming” (AI), hetgeen het laagsteniveau van inneming is dat toereikend lijkt te zijn voorvrijwel de gehele populatie en daarmee veelal hoger isdan de ADH. Voor vitamine D is een AI, en dus niet eenADH, van toepassing (Tabel 1). Inzake de bovengrensworden 3 niveaus onderscheiden. De aanvaardbarebovengrens van inneming is gebaseerd op het hoogsteniveau van inneming waarvoor bij de mens geen ongewenste effecten zijn geconstateerd (“no observedadverse effect level”, afgekort NOAEL), of op het laagsteniveau van inneming waarbij bij de mens ongewensteeffecten zijn geconstateerd (“lowest observed adverseeffect level”, LOAEL). In het ideale geval is (analoog aande ADH) de aanvaardbare bovengrens van inneminggebaseerd op de statistische verdeling van individueleNOAELs of LOAELs. Dergelijke gedetailleerde gegevenszijn voor de mens echter nagenoeg niet beschikbaar. Debeschikbare gegevens worden meestal ontleend aanobservationeel onderzoek bij groepen of bij individuendie per ongeluk zijn blootgesteld aan toxische

doseringen. Uit de NOAELs en de LOAELs wordt een“aanvaardbare bovengrens van inneming berekend,waarbij “onzekerheidfactoren” worden gehanteerd.Deze zijn groter indien er sprake is van ongewensteeffecten die optreden bij een acute belasting of indiensprake is van stoffen die het lichaam relatief moeilijkverlaten (zoals het vetoplosbare vitamine D).Hoe liggen deze getallen bij vitamine D? Ten eerstedient hierbij opgemerkt dat elke stof meerdere gunstigeen ongunstige werkzaamheden kan hebben en we dusmoeten praten over een ADH of AI zoals bijvoorbeeldgebaseerd op het voorkómen van osteoporose, eneen niveau van aanvaarbare inneming zoalsbijvoorbeeld gebaseerd op het optreden van hypercalcemie. Indien nieuwe gunstige of ongunstigeeffecten worden gevonden kan dit dus aanleiding zijntot het bijstellen van de voedingsnormen. Ten tweede ishet de vraag op welk soort onderzoek de voedingsnormen dienen te zijn gebaseerd. Daarbijwordt, naar analogie van geneesmiddelen, nogal eensde gedachte geopperd dat dit per se RCTs moeten zijn,omdat die onderdeel zijn van Evidence Based Medicine(EBM). Laatstgenoemde is echter een wijdverbreidemisconceptie, want de bedenker van EBM heeft ditgedefinieerd als: het best beschikbare bewijs (dus nietnoodzakelijkerwijs een RCT), de voorkeuren en wensenvan de patiënt, en de klinische ervaringen en expertisevan de therapeut (Sackett 2000). Ten derde is heteindpunt van de interventie een onderwerp van discussie. De neiging bestaat om niet slechts hardeeindpunten in de afweging te betrekken omdat deeffecten van vele voedingsstoffen zich afspelen oplange termijn en derhalve moeilijk zijn te onderzoeken.Bovendien neigt men er in toenemende mate naar omde voorkeur te geven aan de bestrijding van subklinische deficiënties (met meestal lange termijngevolgen), als tegenhanger van klinisch waarneembaredeficiënties (denk hierbij aan het verlies van tandenvanwege “scheurbuik” en de huidlaesies bij niacinetekort of essentiële vetzuurdeficiëntie). Subklinischedeficiënties kunnen worden ontleend aan (patho)biochemische interrelaties. Voorbeelden hiervanzijn de stijging van het homocysteïne (een risicofactorvoor (cardio)vasculaire ziekten en trombose) met hetdalen van de B-vitamine status (folaat, B12, B6) en hetontstaan van secundaire hyperparathyreoïdie bij vitamine D gebrek. Hierbij wordt gezocht naar de status van de B-vitaminen, of van vitamine D, die hoortbij de laagste homocysteïne spiegels of de laagsteparathormoon (PTH) concentratie. Homocysteïne en PTHtreden hierbij op als zogenaamde “functionele markers” van de status van respectievelijk de B-vitaminen en vitamine D.

AADDEEQQUUAATTEE VVIITTAAMMIINNEE DD SSTTAATTUUSS

Tenminste 3 argumenten spelen momenteel een rol bijde stelling dat de huidige AI van vitamine D moetworden opgetrokken (Dawson-Hughes 2005, Vieth2006). Ten eerste betreft het de omgekeerde relatie(FFiigguuuurr 33) tussen de 25(OH)D spiegels (de beste enalom geaccepteerde maat voor de vitamine D status) enhet relatieve risico op heupfracturen en niet-vertebralefracturen, zoals beschreven door Bischoff-Ferrari(Bischoff-Ferrari 2005).

FFiigguuuurr 22.. VVeerrbbaanndd ttuusssseenn ddee iinnddiivviidduueellee iinnnneemmiinngg eenn ddee kkaannssddaatt ddeezzee oopp eeeenn ((oonn))ggeewweennsstt nniivveeaauu lliiggtt


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten33

De conclusie was dat het fractuurrisico bleef dalen tottenminste een plasma 25(OH)D van 100 nmol/L en dateen dosis van tenminste 700-800 IU nodig is om hetfractuurrisico te doendalen. De twee negatieve studies met 800 IU gerappor-teerd in de BMJ (Porthouse 2005) en de Lancet (Grant2005) gaven òf geen informatie over de behaalde25(OH)D niveaus (BMJ), òf rapporteerde spiegels dieniet hoger lagen dan 62 nmol/L 25(OH)D (Lancet), i.e.ruim onder het 75 nmol/L niveau vanaf waar hetrelatieve risico statistisch significant onder de 1 kwamte liggen (zie Figuur 3). Een tweede argument komt uitde relatie tussen het serum 25(OH)D en de fractionelecalciumabsorptie in de darm (Heaney 2005; FFiigguuuurr 44).

Dit verband bereikt een plateau vanaf ongeveer 80nmol/L 25(OH)D, waarbij ongeveer 30% van hetvoedingscalcium wordt opgenomen. Tevens geeft dezerelatie te denken over het nut van een calciumsupplement bij gelijkblijvende (lage) vitamine Dstatus, waarbij eerstgenoemde toch al een controversiële zaak is (Hegsted 2001) in Nederland, datbehoort tot de landen met de hoogste calciuminneming, maar eveneens kan wordenbeschouwd als één van de toplanden voor wat betreftde osteoporose incidentie en prevalentie. Het derde argument komt uit relatie tussen de 25(OH)Dspiegels en de PTH. Diverse auteurs hebben deze

relatie onderzocht, waaronder Heaney (Heaney 2005;FFiigguuuurr 55). Het niveau vanaf welk de PTH statistisch nietverder bleek te dalen bedraagt ongeveer 80 nmol/L.Tenslotte kan worden opgemerkt dat in niet-diabetici debloedglucose 60 minuten na een glucosebelasting nietverder daalt vanaf een waarde van 114 nmol/L 25(OH)D(Heaney 2005) en dat in zowel actieve als inactieve 60-90 jarige ambulante personen een 40-94 nmol/L25(OH)D spiegel geassocieerd is met een betere functievan de skeletspieren in de onderste extremiteiten,indien vergeleken met personen met een 25(OH)D con-centratie onder de 40 nmol/L (Bischoff-Ferrari 2004).Een toekomstige verdere bijstelling van de adequatestatus op grond van de relatie tussen vitamine D en deglucosehomeostase is dus denkbeeldig.

HHOOEEVVEEEELL EEXXTTRRAA VVIITTAAMMIINNEE DD IISS NNOODDIIGG OOMM DDEE 8800 NNMMOOLL//LL2255((OOHH))DD TTAARRGGEETT TTEE HHAALLEENN??De dosering die nodig is om de target waarde van 80nmol/L te halen is uiteraard afhankelijk van hetsamenspel tussen de vele factoren die de uitgangswaarde bepalen, zoals het gebruikelijke aantaluren van blootstelling aan UV-B straling en de innemingvan vitamine D via de voeding. Indien gekozen wordtvoor een orale route vindt een stijging van ongeveer 0,7nmol/L 25(OH)D per µg oraal ingenomen vitamine Dplaats. Afhankelijk van de uitgangswaarde betekent diteen dosering zoals weergegeven in FFiigguuuurr 66 (Heaney2005).

FFiigguuuurr 33.. RRiissiiccoo oopp hheeuuppffrraaccttuurreenn eenn nniieett--vveerrtteebbrraallee ffrraaccttuurreennaallss ffuunnccttiiee vvaann ddee bbeehhaaaallddee ppllaassmmaa 2255((OOHH))DD ssppiieeggeellss iinn ttrriiaallssmmeett 440000 eenn 880000 IIUU vviittaammiinnee DD//ddaagg..

FFiigguuuurr 44.. RReellaattiiee ttuusssseenn sseerruumm 2255((OOHH))DD ssppiieeggeellss eenn ddeeffrraaccttiioonneellee ccaallcciiuumm aabbssoorrppttiiee iinn ddee ddaarrmm

FFiigguuuurr 55.. RReellaattiiee ttuusssseenn 2255((OOHH))DD eenn PPTTHH..DDee PPTTHH ddaaaalltt nniieett vveerrddeerr vvaannaaff eeeenn ccoonncceennttrraattiiee vvaann 8800nnmmooll//LL 2255((OOHH))DD..

FFiigguuuurr 66.. VViittaammiinnee DD ddoosseerriinngg ddiiee nnooddiigg iiss oomm hheett ttaarrggeettnniivveeaauu vvaann 8800 nnmmooll//LL 2255((OOHH))DD ttee bbeehhaalleenn


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

De snelheid waarmee een nieuwe steady state wordtbereikt is weergegeven in FFiigguuuurr 77 (Vieth 1999). Hetblijkt dus dat er bij een nietongebruikelijkeuitgangswaarde in de 20-40 nmol/L range een doseringnodig is van 55 µg vitamine D per dag en dat eennieuwe steady state niet eerder dan na ongeveer 1maand wordt bereikt. Een 55 µg/dag dosering isboven de aanvaardbare bovengrens zoals die in de VSen Europa (inclusief Nederland, zie Tabel 1) wordtgehanteerd, hetgeen de vraag oproept vanaf welke25(OH)D spiegel de toxiciteit van vitamine D nu eigenlijk begint.

TTOOXXIISSCCHHEE VVIITTAAMMIINNEE DD IINNNNEEMMIINNGGEENN EENN 2255((OOHH))DDNNIIVVEEAAUUSS

Vieth (Vieth 1999) heeft een compilatie gemaakt vanstudies waarin farmacologische doseringen vitamine Dgedurende langere tijd werden gebruikt, de 25(OH)Dspiegels werden gemeten en waarbij melding wasvan hypercalcemie als een teken van vitamine D toxici-teit. De gegevens zijn weergegeven in FFiigguuuurr 88. Anderenhebben gerapporteerd dat een serum 25(OH)D spiegelboven de 220 nmol/L altijd gepaard gaat methypercalcemie. Bij toxiciteit is mogelijk sprake van een combinatie vaneen verhoogde activiteit van (vrij) 25(OH)D en (vrij)1,25(OH)2D. Niet in alle gevallen leidt een hoge vitamine D inname tot intoxicatie. De laagste doseringdie in deze compilatie gepaard ging met toxiciteit betrofeen inneming van 250 µg (10.000 IU) vitamine D perdag gedurende 390 dagen, waarbij een 25(OH)D spiegel werd gemeten van 608 nmol/L. Deze innemingenen 25(OH)D spiegels staan in schril contrast met de huidige aanvaardbare bovengrens van 50 µg/dag (Tabel1) en de bovengenoemde target van 80 nmol/L.

In FFiigguuuurr 99 is weergegeven hoe de verschillende stadiavan vitamine D status er waarschijnlijk uitzien(Zitterman 2003). In de range van deficiëntie is sprakevan ernstige hyperparathyreoïdie, calcium malabsorptie, metabole botziektes zoals rachitis inkinderen en osteomalacie in volwassenen en myopathie. Vitamine D insufficiëntie leidt tot mildehyperparathyreoïdie, lage opname van calcium in dedarm, verlaagde botdichtheid, en mogelijk een subklinische myopathie. In hypovitaminose D zijn delichaamsreserves van vitamine D laag en kan de PTHlicht verhoogd zijn. In de range van vitamine D sufficiënte is per definitie geen sprake van verstoringenvan de vitamine D-geassocieerde functies. Tijdensvitamine D intoxicatie is sprake van intestinale calciumhyperabsorptie en een verhoogde botresorptie die tezamen aanleiding geven tot het ontstaan van hypercalcemie. Hierbij staat het hypercalcemischeeffect vanwege de verhoogde botresorptie waarschijnlijk op de voorgrond, omdat de hypercalcemie effectief kan worden tegengegaan dooreen behandeling met bisfosfonaten (Bereket 2003).

FFiigguuuurr 77.. IInnvvllooeedd vvaann ddee dduuuurr vvaann ddee vviittaammiinnee DD ssuupppplleettiiee ooppddee cciirrccuulleerreennddee 2255((OOHH))DD ssppiieeggeellss.. 1100 ììgg ((440000 IIUU))//dd ((++)),, 2255 ììgg((11..000000 IIUU))//dd ((XX)),, 5500 ììgg ((22..000000 IIUU))//dd ((00)),, 225500 ììgg ((1100..000000 IIUU))//dd((··)).. VViieetthh 11999999.. VViittaammiinn DD ssuupppplleemmeennttaattiioonn,, 2255--hhyyddrrooxxyyvviittaa--mmiinn DD ccoonncceennttrraattiioonnss,, aanndd ssaaffeettyy..

GGeeppllaaaattsstt mmeett ttooeesstteemmmmiinngg vvaann AAmmeerriiccaann JJoouurrnnaall ooff CClliinniiccaallNNuuttrriittiioonn..

FFiigguuuurr 88.. VViittaammiinnee DD--2255((OOHH))DD rreessppoonnssee ccuurrvvee..DDee cciirrkkeellss ggeevveenn ggrrooeeppssggeemmiiddddeellddee wweeeerr vvaanniinntteerrvveennttiieessttuuddiieess zzoonnddeerr rraappppoorrttaaggee vvaann hhyyppeerrccaallcceemmiiee;; ddeekkrruuiissjjeess ggeevveenn wweeeerr ddee wwaaaarrddeenn vvaann iinnddiivviidduueenn wwaaaarriinn hhyyppeerrccaallcceemmiiee aallss tteekkeenn vvaann vviittaammiinnee DD iinnttooxxiiccaattiiee iiss ggeerraappppoorrtteeeerrdd.. DDee ppiijjll ggeeeefftt ddee llaaaaggssttee ddoosseerriinngg wweeeerr wwaaaarrbbiijjvviittaammiinnee DD iinnttooxxiiccaattiiee iiss ggeerraappppoorrtteeeerrdd.... VViieetthh 11999999.. VViittaammiinnDD ssuupppplleemmeennttaattiioonn,, 2255--hhyyddrrooxxyyvviittaammiinn DD ccoonncceennttrraattiioonnss,, aannddssaaffeettyy..

GGeeppllaaaattsstt mmeett ttooeesstteemmmmiinngg vvaann AAmmeerriiccaann JJoouurrnnaall ooff CClliinniiccaallNNuuttrriittiioonn..

FFiigguuuurr 99.. SSttaaddiiaa vvaann vviittaammiinnee DD ssttaattuuss


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten35

OOSSTTEEOOPPOORROOSSEE PPRREEVVEENNTTIIEE VVEERRGGTT MMEEEERR DDAANN EEEENN BBEEEETTJJEE

VVIITTAAMMIINNEE DD Primaten in het wild (mediaan 180 nmol/L) en individuen met een bovennormale blootstelling aanUVB (Miami strandwachters; 120 nmol/L) hebben veelhogere 25(OH)D spiegels dan de huidige Westersemens (Vieth 2006). De etiologie van osteoporose isechter complex en is zeker niet alleen terug te voerenop een tekort aan vitamine D. Paleopathologische studies laten zien dat lage botmassa bij onze voorouders veelvuldig voorkwam. Lage botmassa werdechter aangetroffen bij beide seksen en het beeld isniet vergelijkbaar met de huidige osteoporotische laesies. Fracturen waren zeldzaam en zelfs studies vanbotten uit de Middeleeuwen geven geen aanwijzingenvoor het typische patroon van botverlies en toenemende fragiliteit, hetgeen zo karakteristiek is voorde huidige epidemie van postmenopausale (type-I-) enseniele (type-II-)osteoporose (Muskiet 2005). Onzeverre Afrikaanse voorouders aten een voeding met eenandere macro- en micronutriënten samenstelling. Hunvitamine D werd verkregen uit de overvloedige bestraling door de Oost-Afrikaanse zon en uit de consumptie van voeding uit het water (vis, schaaldieren, etc). Deze z.g. “Paleolitische voeding”was rijk aan eiwitten, groente, fruit en kalium, arm aankoolhydraten, fytaat en natrium, en had een lagecalcium/magnesium en calcium/proteïne ratio (Cordain2002 en 2005). Fytaat stamt vooral uit granen en vermindert door binding de biologische beschikbaarheid van zware metalen (waaronder calcium, zink, ijzer en magnesium). Vóór de landbouw-revolutie (ca. 10.000 jaar geleden) hoorden granennagenoeg niet tot onze voeding. Theoretisch zou dehoge inname van eiwit osteoporose in de hand dienente werken. Het gaat hierbij vooral om de calcium/proteïne ratio en deze was vroeger lager, en daarmeeongunstiger, dan tegenwoordig. Onze jagende en verzamelende voorouders uit het stenen tijdperkhadden echter dikkere botten dan tegenwoordig: dez.g. stenentijdperk paradox. Ze aten echter niet alleenveel eiwit, maar de Paleovoeding was ook rijk aangroente, fruit en kalium, maar daarentegen arm aankoolhydraten. Eiwitten en koolhydraten hebben eenurine-verzurend effect hetgeen gecompenseerd wordtdoor de uitscheiding van calcium (base). In dePaleovoeding werd het verzurende effect van de hogeeiwit inname gecompenseerd door een eveneens hogeinname van groente en fruit (base vormend) en eenhoge inname van kalium (K+-excretie, H-terugresorptie).Daarnaast werkte de lage natriuminname via dePaleovoeding eveneens calciumsparend en bevattedeze een lagere calcium/magnesium ratio die de opname en depositie van magnesium in de bottenbevorderde. Tenslotte werden de botten in vroeger tijden veel sterker belast. Het adagium “use it or loseit” is in hoge mate van toepassing op onze botten,zoals we dat tegenwoordig onder andere weten uitonderzoek aan bedlegerige patiënten en uit de ruimtevaart. In FFiigguuuurr 1100 zijn de factoren die een rolspeelden in de calciumbalans van onze voorvaderensamengebracht (Cordain 1999).

CCOONNCCLLUUSSIIEESS

We gaan in de nabije toekomst veel meer horen overvitamine D. Vitamine D deficiëntie, insufficiëntie enhypovitaminose D zijn endemisch in de gematigde klimaten maar komen ook voor in tropische landen metovervloedige zonneschijn vanwege de bedekking vande huid en een leven dat zich vooral binnenshuisafspeelt. Het arsenaal aan vitamine-D gerelateerde ziektes neemt gestaag toe. Zo werd bijvoorbeeldonlangs een link gelegd tussen lage vitamine D statusen vatbaarheid voor infecties zoals tuberculose (Liu 2006, Zaslof 2006) en de jaarlijksterugkerendegriepepidemie in de wintermaanden (Cannell 2006).Meer onderzoek hieraan is uiteraard noodzakelijkvoordat deze bevindingen tot concrete aanbevelingenkunnen leiden. Voor huisartsen is het van belang omvaker aan een lage vitamine D status te denken endaarbij op zijn minst te handelen conform de aanbevelingen van de Voedingsraad. De Voedingsraadzou zich op zijn beurt moeten herbezinnen over dewetenschappelijke onderbouwing van de huidige aanbevelingen. Tenslotte is een lage vitamine D statusslechts een klein, maar daardoor nog niet onbelangrijk,onderdeel van de ongunstige leefomstandigheden diewe eigenhandig hebben geïntroduceerd sinds de landbouwrevolutie (ongeveer 10.000 jaar geleden) ennet name vanaf de industriële revolutie (ongeveer 200jaar geleden).

RREEFFEERREENNTTIIEESS

Bereket A, Erdogan T. Oral bisphosphonate therapy forvitamin D intoxication of the infant. Pediatrics 2003;111:899-901.

Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, Hu FB, Zhang Y,Karlson EW, Dawson-Hughes B. Higher 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated withbetter lower-extremity function in both active and inactive persons aged > or =60 y. Am J Clin Nutr 2004;80:752-8.

Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E,Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention withvitamin D supplementation: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. JAMA 2005; 293:2257-64.

FFiigguuuurr 1100.. CCaallcciiuummbbaallaannss iinn ddee PPaalleeoolliittiisscchhee ttiijjdd ((ii..ee.. 22,,55**110066ttoott 110044 jjaaaarr ggeelleeddeenn))


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

Bishop N. Don't ignore vitamin D. Arch Dis Child 2006;91:549-50.

Cannell JJ. Vitamin D Newsletter 8/20/2005.http://www.vitamindcouncil.com/

Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, Holick MF, Grant WB,Madronich S, Garland CF, Giovannucci E. Epidemicinfluenza and vitamin D. Epidemiol Infect 2006;134:1129-40.

Cordain L. Are higher protein intakes responsible forexcessive calcium excretion? 1999 http://www.beyond-veg.com/cordain-l/prot-calc/prot-calcium-loss-1a.shtml

Cordain L. The Paleo Diet: Lose weight and get healthyby eating the food you were designed to eat. John Wiley& Sons Inc, New York 2002, pp 272. ISBN: 0 471413909.

Cordain L, Eaton SB, Sebastian A, Mann N, Lindeberg S,Watkins BA, O'Keefe JH, Brand-Miller J. Origins and evolution of the Western diet: health implications forthe 21st century. Am J Clin Nutr 2005; 81:341-54.

Crijns LI. Prevention of vitamin D deficiency in adults; atwhat age should one start and at what dosage? NedTijdschr Geneeskd 1993; 137:1160.

Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P,Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int 2005; 16:713-6.

Gillie O. Sunlight robbery: Health benefits of sunlightare denied by current public health policy in the UK.Health Research Forum, London, 2004. Downloadablevia www.healthresearchforum.org.uk.

Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM,MacLennan GS, McPherson GC, Anderson FH, Cooper C,Francis RM, Donaldson C, Gillespie WJ, Robinson CM,Torgerson DJ, Wallace WA; RECORD Trial Group. Oralvitamin D3 and calcium for secondary prevention oflow-trauma fractures in elderly people (RandomisedEvaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;365:1621-8.

Grimes DS. Are statins analogues of vitamin D? Lancet2006;368:83-6.

Heaney RP. The Vitamin D requirement in health anddisease. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97:13-9.

Hegsted DM. Fractures, calcium, and the modern diet.Am J Clin Nutr 2001; 74:571-3.

Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy andimplications for health. Mayo Clin Proc 2006;81:353-73.

Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D deficiency during pregnancy: an ongoing epidemic. Am J Clin Nutr 2006;84:273.

Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J,Lewis CE, Bassford T, Beresford SA, Black HR,Blanchette P, Bonds DE, Brunner RL, Brzyski RG, CaanB, Cauley JA, Chlebowski RT, Cummings SR, Granek I,Hays J, Heiss G, Hendrix SL, Howard BV, Hsia J, HubbellFA, Johnson KC, Judd H, Kotchen JM, Kuller LH, LangerRD, Lasser NL, Limacher MC, Ludlam S, Manson JE,Margolis KL, McGowan J, Ockene JK, O'Sullivan MJ,Phillips L, Prentice RL, Sarto GE, Stefanick ML, Van HornL, Wactawski-Wende J, Whitlock E, Anderson GL, AssafAR, Barad D; Women's Health Initiative Investigators.Calcium plus vitamin D supplementation and the risk offractures. N Engl J Med 2006; 354:669-83.

Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR,Ochoa MT, Schauber J, Wu K, Meinken C, Kamen DL,Wagner M, Bals R, Steinmeyer A, Zugel U, allo RL,Eisenberg D, Hewison M, Hollis BW, Adams JS, BloomBR, Modlin RL. Toll-like receptor triggering of a vitaminD-mediated human antimicrobial response. Science2006; 311:1770-3.

Muskiet FAJ Evolutionaire geneeskunde. U bent wat ueet maar u moet weer worden wat u at. Ned TijdschrKlin Chem Labgeneesk 2005; 30:163-84.

Porthouse J, Cockayne S, King C, Saxon L, Steele E,Aspray T, Baverstock M, Birks Y, Dumville J, Francis R,Iglesias C, Puffer S, Sutcliffe A, Watt I, Torgerson DJ.Randomised controlled trial of calcium and supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) forprevention of fractures in primary care. BMJ 2005;330:1003.

Sackett DL, Straus SE, Scott Richardson W, RosenbergW, Haynes RB. Evidence based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone,Edinburgh, 2000, 2nd ed, pp261.

van der Meer IM, Karamali NS, Boeke AJ, Lips P,Middelkoop BJ, Verhoeven I, Wuister JD. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnantnon-Western women in The Hague, Netherlands. Am JClin Nutr 2006; 84:350-3.

Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitaminD concentrations, and safety. Am J Clin Nutr 1999;69:842-56.

Vieth R, Scragg R. Vitamin D nutrition does not causeperipheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Bio2005; 25:e41.

Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health?Prog Biophys Mol Biol 2006; 92:26-32.Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, panthotheenzuur en biotine. DenHaag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/12.

Zasloff M. Fighting infections with vitamin D. Nat Med2006; 12:388-90.

Zittermann A. Vitamin D in preventive medicine: are weignoring the evidence? Br J Nutr 2003; 89:552-72.


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten37

DDee vveettzzuuuurrssaammeennsstteelllliinngg vvaann ddee vvooeeddiinngg bbeeïïnnvvllooeeddttnniieett aalllleeeenn ddee ttoottaaaallcchhoolleesstteerroollccoonncceennttrraattiiee,, mmaaaarr ooookkddee vveerrddeelliinngg vvaann hheett cchhoolleesstteerrooll oovveerr ddee vveerrsscchhiilllleennddeelliippoopprrootteeïïnneenn.. IInn tteeggeennsstteelllliinngg ttoott ddee LLDDLL--cchhoolleesstteerrooll--ccoonncceennttrraattiiee,, ddiiee ppoossiittiieeff ggeerreellaatteeeerrdd iiss aaaann hheett rriissiiccoooopp ccaarrddiioovvaassccuullaaiirree zziieekktteenn,, vveerrllaaaaggtt eeeenn hhooggeeHHDDLLccoonncceennttrraattiiee hheett rriissiiccoo oopp hheett oonnttssttaaaann vvaann ccaarrddiioovvaassccuullaaiirree zziieekktteenn.. TTeenn ooppzziicchhttee vvaann kkoooollhhyyddrraa--tteenn,, vveerrhhooggeenn ttrraannss-- eenn vveerrzzaaddiiggddee vveettzzuurreenn hheett LLDDLL--cchhoolleesstteerrooll mmeeeerr ddaann ddaatt zzee hheett HHDDLL--cchhoolleesstteerrooll vveerrhhooggeenn.. AAllss ggeevvoollgg hhiieerrvvaann hheebbbbeenn ddeezzee vveettzzuurreennggeeeenn ((vveerrzzaaddiiggddee vveettzzuurreenn)),, ooff eeeenn nnaaddeelliigg ((ttrraannss--vveettzzuu--rreenn)) eeffffeecctt oopp ddee rraattiioo ttoottaaaall--//HHDDLL--cchhoolleesstteerrooll..

IInnddiieenn kkoooollhhyyddrraatteenn iinn ddee vvooeeddiinngg iissoo--eenneerrggeettiisscchh wwoorrddeenn vveerrvvaannggeenn ddoooorr cciiss--oonnvveerrzzaaddiiggddee vveettzzuurreenn,,ddaaaalltt ddee LLDDLL-- eenn ssttiijjggtt ddee HHDDLL--cchhoolleesstteerroollccoonncceennttrraattiiee,, rreessuulltteerreenndd iinn eeeenn vveerrllaaggiinngg vvaann ddee rraattiioo ttoottaaaall--HHDDLL--cchhoolleesstteerrooll.. DDoooorr iissoo--eenneerrggeettiisscchhee vveerrvvaannggiinngg vvaannvveerrzzaaddiiggddee eenn ttrraannss--vveettzzuurreenn iinn ddee vvooeeddiinngg ddoooorr eeeennmmeennggsseell vvaann cciiss--oonnvveerrzzaaddiiggddee vveettzzuurreenn zzaall dduuss eeeenngguunnssttiigg lliippoopprrootteeïïnneennpprrooffiieell wwoorrddeenn bbeerreeiikktt.. EEcchhtteerr,,bbiijj hheett ooppsstteelllleenn vvaann vvooeeddiinnggssrriicchhttlliijjnneenn mmooeett ooookkrreekkeenniinngg wwoorrddeenn ggeehhoouuddeenn mmeett ddee eeffffeecctteenn vvaann vveettzzuurreenn oopp aannddeerree rriissiiccooffaaccttoorreenn vvoooorr ccaarrddiioovvaassccuullaaiirreezziieekktteenn..

Trefwoorden: vetzuren; voeding; totaal cholesterol;LDL-cholesterol; HDL-cholesterol

De twee belangrijkste cholesteroltransporterende lipoproteïnen zijn de lagedichtheidslipoproteïnen (LDL)en hogedichtheidslipoproteïnen (HDL), die respectievelijk 60-70% en 20-30% van de totale hoeveelheid cholesterol in het bloed vervoeren. Terwijlhet LDL-cholesterol (het ‘slechte’ cholesterol) atherogeen is en het risico op cardiovasculaire ziektenverhoogt, kan het HDL-cholesterol (het ‘goede’ cholesterol) juist tegen het ontstaan van atherosclerose beschermen. Uit epidemiologische studies is geblekendat een stijging van 0,1 mmol/l in de LDL-cholesterol-concentratie resulteert in een stijging van 3,5- 4,0% inhet risico op hart- en vaatziekten, terwijl een stijgingvan 0,1 mmol/l in de HDL-cholesterolconcentratiehet risico verlaagt met 8-12% (1). In Nederland wordtmet name de ratio tussen de totaalcholesterol-en HDL-cholesterolconcentraties(totaal/HDLcholesterolratio) gebruikt om het risico opcardiovasculaire ziekten te voorspellen. Een daling van0,1 in deze ratio is geassocieerd met een daling van5,3% in het risico op een myocardinfarct (2). Een andererisicomerker is de triglycerideconcentratie.Triglyceriden, die hoofdzakelijk aanwezig zijn in dezeerlagedichtheidslipoproteïnen (VLDL), zijn positiefgerelateerd met het risico op hart- en vaatziekten. Eenstijging van 0,1 mmol/l in de concentratie van de triglyceriden is geassocieerd met een stijging van 1,4%in het cardiovasculaire risico in mannen en een stijging

Ronald Mensink

Ronald P. Mensink studeerde Humane Voedingaan de Landbouwuniversiteit Wageningen. Aandezelfde universiteit behaalde hij zijn doctorsgraad met een onderzoek naar de effectenvan enkelvoudig onverzadigde vetzuren op hetHDL en LDL cholesterolgehalte en bloeddruk bijgezonde mannen en vrouwen. Na zijn promotieging hij werken bij de vakgroep Humane Biologievan de Universiteit Maastricht. Sinds 2000 is hijhoogleraar Moleculaire Voedingskunde. Zijnonderzoeksprojecten omvatten studiesnaar de regulerenderol van met namevetten in de voedingin relatie tot hetmetabool syndroom,een clustering vanrisicofactoren dieuiteindelijk tothart- en vaatziektenen diabetes leiden.

Effecten van vetzuren in de voeding op de totaal-, LDL- enHDL-cholesterolconcentraties

Prof. Dr. Ir. R. P. Mensink


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

VVEETTZZUURREENN-- EENN LLIIPPOOPPRROOTTEEÏÏNNEENNMMEETTAABBOOLLIISSMMEE

Om de effecten van vetzuren op hetlipoproteïnenprofiel te onderzoeken en te definiëren als‘cholesterolverlagend’ of ‘cholesterolverhogend’ is nietzo eenvoudig als het lijkt. Als een vet aan de voedingwordt toegevoegd, stijgt de energie-inname, hetgeentot een toename van het lichaamsgewicht zal leiden.Omdat het lichaamsgewicht ook een belangrijke determinant is van de totaalcholesterolconcentratie, ishet dan niet mogelijk om de voedingseffecten te onderscheiden van veranderingen in hetlichaamsgewicht. In voedingsstudies worden veranderingen in de voedingssamenstelling van verzadigde, enkelvoudig en meervoudigonverzadigde vetzuren of koolhydraten dan ookgewoonlijk aangebracht door iso-energetischeuitwisseling van één of meerdere van deze componenten. Hierbij worden de effecten van de afzonderlijke vetzuren uitgedrukt ten opzichte van eenisoenergetische hoeveelheid koolhydraat of een isoenergetische hoeveelheid van een ander vetzuur.

VVEERRZZAADDIIGGDDEE VVEETTZZUURREENN

Reeds in de jaren ’50 en ’60 is aangetoond dat detotaalcholesterolconcentratie in het bloed stijgt indienkoolhydraten in de voeding worden vervangen doorverzadigde vetzuren (4, 6). Deze eerdere studieshebben echter niet gekeken naar de effecten van vetzuren op de concentraties van de verschillende lipoproteïnen. In een recente meta-analyse is geblekendat het vervangen van koolhydraten door verzadigdevetzuren leidt tot een verhoging van de totaalcholesterolconcentratie, waarbij zowel de LDL- alsHDL-cholesterolconcentraties stijgen (figuur 1). Detotaal/HDL-cholesterolratio verandert niet. Bovendienbleken de effecten op het lipoproteïnenprofielafhankelijk van de ketenlengte van het verzadigde vetzuur (7).

MMiiddddeellllaannggeekkeetteennvveettzzuurreennHoewel sommige vetten en oliën rijk zijn aan middellangeketenvetzuren, is de hoeveelheid in de voeding laag. Dit is mede een reden waarom de effecten van middellangeketenvetzuren niet vaak zijnbestudeerd. Resultaten van twee recente studiessuggereren echter dat middellangeketenvetzuren detotaal- en LDL-cholesterolconcentraties enigszinsverhogen ten opzichte van koolhydraten, waarbij deHDL-cholesterolconcentratie niet veranderde.Middellangeketenvetzuren verhogen de triglycerideconcentraties enigszins (8, 9).

LLaauurriinneezzuuuurr,, mmyyrriissttiinneezzuuuurr eenn ppaallmmiittiinneezzuuuurrPalmitinezuur samen met laurinezuur (C12:0) en myristinezuur (C14:0), zijn de verzadigde vetzuren diede cholesterolconcentraties het meest verhogen. Of decholesterolverhogende effecten van deze vetzurenonderling ook verschillen is moeilijk te onderzoeken,omdat in vetten, waarin één van deze vetzuren in eengrote relatieve hoeveelheid voorkomt, ook vaak eenander vetzuur in een grote hoeveelheid aanwezig is.Kokosolie, bijvoorbeeld, bevat zowel myristinezuur alslaurinezuur, terwijl zuivelvet rijk is aan myristinezuur en

van 3,7% in vrouwen (3).Hoewel reeds lang bekend is dat vetten in de voedingeen belangrijke determinant zijn van de totaalcholeste-rolconcentratie (4), zijn de effecten van de afzonderlijkevetzuren op LDL- en HDL-cholesterolconcentratiesen de totaal/HDL-cholesterolratio in het bloed pasrecentelijk meer duidelijk geworden. Doel van dit artikelis om de effecten van de afzonderlijke vetzuren op dezebelangrijke diagnostische en prognostische parameterste beschrijven.

VVEETTZZUURREENN IINN DDEE VVOOEEDDIINNGG

Gemiddeld 37% van de dagelijkse energie-inname(en%) wordt in de vorm van vetzuren ingenomen zoalsaanwezig in vetten en oliën, terwijl koolhydraten eneiwitten voor respectievelijk 45 en 15 en% bijdragen(tabel 1). Met betrekking tot de vetzuren is ongeveer14 en% afkomstig van verzadigde vetzuren.Enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetzurendragen bij voor respectievelijk 10 en 7 en% (5).Palmitinezuur (C16:0) en stearinezuur (C18:0) zijn demeest voorkomende verzadigde vetzuren in de voeding,terwijl de meest voorkomende enkelvoudig enmeervoudig onverzadigde vetzuren respectievelijkoliezuur (C18:1n-9) en linolzuur (C18:2n-6) zijn.Hoewel vetten en oliën in de voeding meestal bestaanuit een mengsel van vetzuren, heeft ieder vet en iedereoliesoort een eigen karakteristieke vetzuursamenstelling. Gewoonlijk overheersen echteréén of meerdere vetzuren (tabel 2), die qua eigenschappen van elkaar verschillen. In het algemeenbevatten vetten die vast zijn bij kamertemperatuur veelverzadigde vetzuren, terwijl vloeibare oliën rijk zijn aanonverzadigde vetzuren.


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten39

palmitinezuur. Dit maakt het moeilijk om dewaargenomen effecten aan één enkel vetzuur toe teschrijven. Daarom is vaak gebruik gemaakt van synthetische en semi-synthetische vetten, die verrijktzijn met één van deze verzadigde vetzuren.Iso-energetische vervanging van koolhydraten doorlaurinezuur, myristinezuur of palmitinezuur verhoogtde totaal-, LDL- en HDL-cholesterolconcentraties(figuur 2). Met het langer worden van de vetzuurketenworden deze effecten kleiner. Omdat de cholesterolverhogende effecten van laurinezuur relatiefgroter zijn op de HDL-cholesterol- dan op deLDLcholesterolconcentraties, resulteert de vervangingvan koolhydraten door laurinezuur in een significantlagere totaal/HDL-cholesterolratio. Of dit ook eendaling in het risico op hart- en vaatziekten betekent,is onbekend. Vergeleken met koolhydraten beïnvloedden myristinezuur en palmitinezuur detotaal/HDLcholesterolratio niet, terwijl deze vetzuren detriglycerideconcentratie in vergelijkbare mate verlagen(7).

“D“De more mor ttalitaliteiteit tten gen gevevoollgge e vvananhharar tten - en vvaatzaatziektiekten ien iss llaag in deaag in de

trtraaditionelditionele Me Meditediterrerrane ane poppopuullatieaties, die beks, die bekend end zzijn om deijn om de

ccononssumptie umptie vvan een an een vvetrijketrijke e vvoedinoeding beg bessttaande uitaande uit vvoorooralal

oolijflijfoolie.” lie.”

SStteeaarriinneezzuuuurrIn vergelijking met de andere verzadigde langeketenvetzuren, verlaagt stearinezuur de totaal-,LDL- en HDL-cholesterolconcentraties significant. Ook isvastgesteld dat stearinezuur en oliezuur, het

belangrijkste enkelvoudig onverzadigde vetzuur, vergelijkbare effecten hebben op hetlipoproteïnenprofiel (10). Sommige studies hebben echter een HDL-cholesterolverlagend effect van stearinezuur gevonden ten opzichte van onverzadigdevetzuren (11, 12). De effecten van stearinezuur en oliezuur op de LDL-cholesterol en triglycerideconcentraties zijn dus vergelijkbaar, maarbeide vetzuren zouden kunnen verschillen in hun effecten op de HDL-cholesterolconcentratie. Deze neutrale effecten van stearinezuur worden bevestigddoor een meta-analyse, die bovendien ookrapporteerde dat stearinezuur de totaal/HDL-cholesterolratio niet verlaagt ten opzichte van koolhydraten (7).

EENNKKEELLVVOOUUDDIIGG OONNVVEERRZZAADDIIGGDDEE VVEETTZZUURREENN

De mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten islaag in de traditionele Mediterrane populaties, diebekend zijn om de consumptie van een vetrijke voedingbestaande uit vooral olijfolie. Olijfolie, dat een belangrijke bron is van enkelvoudig onverzadigde vetzuren zoals oliezuur, zou daarom gunstige effectenkunnen hebben. Alhoewel de effecten van enkelvoudigonverzadigde vetzuren op de totaal- en LDL-cholesterol-concentraties vergelijkbaar zijn met die vankoolhydraten (4, 6) verhoogt oliezuur de

OOlliijjffoolliiee


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|V

oedi

ngss

uppl

emen

ten

HDL-cholesterolconcentratie en verlaagt het de triglyceride- en VLDL-cholesterolconcentraties. Alsgevolg hiervan daalt de totaal/HDL-cholesterolratio (7). Dus enkelvoudig onverzadigde vetzuren hebben een gunstiger effect op het risico op cardiovasculaire ziekten dan koolhydraten vanwege een stijging van deHDL-cholesterol- en een daling van de VLDL-cholesterol-concentraties.

MMEEEERRVVOOUUDDIIGG OONNVVEERRZZAADDIIGGDDEE VVEETTZZUURREENN

Meervoudig onverzadigde vetzuren behoren tot de n-6- of n-3-familie. In tegenstelling tot verzadigde enenkelvoudig onverzadigde vetzuren, kunnen de meervoudig onverzadigde vetzuren, linolzuur (C18:2n-6) en a-linoleenzuur (C18:3n-3), niet ‘de novo’worden gesynthetiseerd door de mens. Deze vetzuren moeten derhalve in de voeding aanwezig zijn en worden daarom essentiële vetzuren genoemd. Hetmeest voorkomende essentiële vetzuur in de voeding islinolzuur. Een kleiner gedeelte van de meervoudigonverzadigde vetzuren in de voeding is aanwezig alsa-linoleenzuur. Het grootste gedeelte van de zeerlange-ketenvetzuren in het menselijke lichaam wordtgeleverd door de consumptie van vette vis, die rijk isaan EPA (C20:5n-3) en DHA (C22:6n-3).

nn--66 mmeeeerrvvoouuddiigg oonnvveerrzzaaddiiggddee vveettzzuurreennDoor Keys (4) is geschat dat het cholesterolverlagendeeffect van linolzuur ten opzichte van koolhydratende helft is van het cholesterolverhogende effect van verzadigde vetzuren. Echter recentere metaanalyseshebben wat kleinere, maar nog steeds significanteeffecten van linolzuur, niet alleen op totaal cholesterol,maar ook op LDL-cholesterolconcentraties vastgesteld(7). Verder verlaagde linolzuur de ‘triglycerideconcentraties en verhoogde het de HDL-cholesterolconcentratie in vergelijking met

koolhydraten. Hoewel linolzuur de HDL-cholesterolconcentratie minder zal verhogen dan enkelvoudig onverzadigde en verzadigde vetzuren,heeft linolzuur een gunstiger effect op de totaal/HDL-cholesterolratio (7).

nn--33 mmeeeerrvvoouuddiigg oonnvveerrzzaaddiiggddee vveettzzuurreennDe belangrijkste n-3 vetzuren EPA en DHA zijnkenmerkend aanwezig in vette vis en visoliën. Hoewelde inname van deze zeer onverzadigde langeketenvetzuren bijna 30 keer lager is dan die vanlinolzuur, verlagen deze vetzuren de triglyceride- enVLDLconcentraties in vergelijking met koolhydraten enandere vetzuren. Daarnaast veroorzaken visvetzureneen lichte stijging van de LDL-cholesterolconcentratie,voornamelijk in patiënten met hypertriglyceridemie,maar hebben ze geen effect op de HDL-cholesterolcon-centratie (13). Opvallenderwijs zijn de karakteristiekeeffecten van EPA en DHA, die de triglycerideconcentratie verlagen, niet vergelijkbaar metdie van a-linoleenzuur. a-Linoleenzuur is een plantaardig vetzuur en is de precursor van de visvetzuren. De effecten van a-linoleenzuur zijn waarschijnlijk vergelijkbaar met die van linolzuur.

TTrraannss--vveettzzuurreennTrans-isomeren van onverzadigde vetzuren wordengevormd tijdens het hydrogeneren van meervoudigonverzadigde vetzuren. Dit kan plaatsvinden doorbacteriën in de eerste maag (rumen) van herkauwersof door de industriële harding van oliën. De belangrijkste doelstelling van het laatstgenoemde proces is om een vloeibare olie om te zetten in een vetmet een hoger smeltpunt, dat gebruikt kan worden voorde productie van margarines en vetten voor het bakkenen braden. Meer dan 80% van alle trans-vetzuren in devoeding zijn trans-isomeren van oliezuur, en meer dan


Foliolumjaargang

XXed

III|Voedingssupplem

enten41

10% zijn isomeren van trans-linolzuur. De ongunstigeeffecten van trans-vetzuren op de serumlipiden zijn invele studies vastgesteld. In vergelijking metcis-enkelvoudig onverzadigde vetzuren, stijgen detotaal- en LDL-cholesterolconcentraties door de consumptie van trans-enkelvoudig onverzadigdevetzuren en daalt de HDL-cholesterolconcentratie,resulterend in een verhoogde totaal/HDL-cholesterolratio. Verder verhogen trans-vetzuren de triglycerideconcentratie (14). De effecten van trans-vetzuren op de totaal- en LDL-cholesterolconcentraties verschillen niet erg van die vande verzadigde vetzuren laurinezuur, myristinezuur enpalmitinezuur. Trans-vetzuren verlagen echter deHDL-cholesterolconcentratie in vergelijking met dezeverzadigde vetzuren. Omdat dit resulteert in een hogeretotaal/HDL-cholesterolratio, hebben trans-vetzuren demeest ongunstige effecten van alle vetzuren in de voeding op de lipiden in het bloed (7). Of de effectenvan trans-vetzuren die aanwezig zijn in dierlijke vettenzoals zuivelvet en vlees (vooral transvacceenzuur)dezelfde nadelige effecten hebben als de trans-vetzuren in industriële vetten, is onbekend.

CCOONNCCLLUUSSIIEE

De vetzuursamenstelling van de voeding verandert deverdeling van cholesterol over de verschillende lipoproteïnen. Bij het iso-energetisch vervangen vanvetzuren, wordt het meest gunstige lipoproteïnenprofielbereikt wanneer verzadigde en trans-vetzuren wordenvervangen door een mengsel van cis-onverzadigdevetzuren. Echter, bij het opstellen van voedingsrichtlijnen moet ook rekening worden gehouden met de effecten van vetzuren op andere risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Vetzurenbeïnvloeden namelijk ook nog andere factoren zoalshemostase, oxydatieve en inflammatoire processen, dieeen rol spelen bij de ontwikkeling van atherosclerose.

LLIITTEERRAATTUUUURR

1. Gordon DJ, Rifkind BM. High-density lipoprotein--theclinical implications of recent studies. N Engl J Med1989; 321: 1311-1316.

2. Stampfer MJ, Sacks FM, Salvini S, Willett WC,Hennekens CH. A prospective study of cholesterol, apolipoproteins, and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 1991; 325: 373-381.

3. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is arisk factor for cardiovascular disease independent ofhighdensity lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies.J Cardiovasc Risk 1996; 3: 213-219.

4. Keys A, Anderson JT, Grande F. Serum cholesterolresponse to changes in the diet. IV. Particular saturatedfatty acids in the diet. Metabolism 1965; 14: 776-787.

5. Hulshof KFAM, Jansen-van der Vliet M, WestenbrinkS, Doest ter D. De inneming van vetzuren en vetzuurclusters (voedselconsumptiepeiling 1997-1998).Zeist: TNO Voeding, 2004.

6. Hegsted DM, McGandy RB, Myers ML, Stare FJ.Quantitative effects of dietary fat on serum cholesterolin man. Am J Clin Nutr 1965; 17: 281-295.

7. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects ofdietary fatty acids and carbohydrates on the ratio ofserum total to HDL cholesterol and on serum lipids andapolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials.Am J Clin Nutr 2003; 77: 1146-1155.

8. Temme EH, Mensink RP, Hornstra G. Effects ofmedium chain fatty acids (MCFA), myristic acid, andoleic acid on serum lipoproteins in healthy subjects. JLipid Res 1997; 38: 1746-1754.

9. Cater NB, Heller HJ, Denke MA. Comparison of theeffects of medium-chain triacylglycerols, palm oil, andhigh oleic acid sunflower oil on plasma triacylglycerolfatty acids and lipid and lipoprotein concentrations inhumans. Am J Clin Nutr 1997; 65: 41-45.

10. Bonanome A, Grundy SM. Effect of dietary stearicacid on plasma cholesterol and lipoprotein levels. N Engl J Med 1988; 318: 1244-1248.

11. Zock PL, Katan MB. Hydrogenation alternatives:effects of trans fatty acids and stearic acid versus lino-leic acid on serum lipids and lipoproteins in humans. J Lipid Res 1992; 33: 399-410.

12. Kris-Etherton PM, Derr J, Mitchell DC, Mustad VA,Russell ME, McDonnell ET, Salabsky D, et al. The role offatty acid saturation on plasma lipids, lipoproteins, andapolipoproteins: I. Effects of whole food diets high incocoa butter, olive oil, soybean oil, dairy butter, andmilkchocolate on the plasma lipids of young men.Metabolism 1993; 42: 121-129.

13. Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins:human studies. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1645S-1654S.

14. Judd JT, Clevidence BA, Muesing RA, Wittes J, SunkinME, Podczasy JJ. Dietary trans fatty acids: effects onplasma lipids and lipoproteins of healthy men andwomen. Am J Clin Nutr 1994; 59: 861-868.

Dit artikel verscheen eerder in het NederlandsTijdschrift voor Klinische Chemie enLaboratoriumgeneeskunde


Folio

lum

jaar

gang

XXed

II|P

erso

onlij

khei

dsst

oorn

isse

n


Foliolumed

I|klinische

studies01

Foliolumjaargang

XXed

III|

AB

NW

orkshop43

Na vele jaren hard studeren, practica en stage lopen ishet dan eindelijk zover, je bent afgestudeerd. Je hebtlang naar dit moment uitgekeken en al vele carrièremo-gelijkheden heb je in je dromen uitgestippeld. Word jeopenbaar apotheker, ziekenhuisapotheker, onderzoe-ker, ga je de industrie in of kom je bij de overheidterecht? Ga je meteen voor het grote geld, of wil jejezelf eerst verder ontwikkelen? Maar waar je ookterecht komt, er is een ding waar je niet aan kunt ontko-men: solliciteren. Tja, dit heb je niet geleerd tijdens jeorganisch practicum of bij recepteerkunde. En hetschrijven van een charge bereidingsvoorschrift is tochheel wat anders dan die sollicitatiebrief of cv.

Gelukkig is de ABN-AMRO hier goed op ingesprongendoor een workshopavond "Netwerken of Net werken" teorganiseren. In het eigen café van het filiaal van debank aan de stationsweg werd op 23 november dezeinteractieve avond gehouden. Met meneer Diemer vande ABN-AMRO als leider van deze avond, passeerdenvele aspecten van het zoeken van de ideale baan derevue.

De eerste spreker was de heer Lucas Brill die een pre-sentatie hield over de apotheker anno 2006. Aspectenvan het beheren van een eigen apotheek versus deketenapotheken die gestaag terrein winnen inNederland kwamen aan bod. Tevens werden de zorgin-houdelijke en de ondernemerstaken van de huidigeapotheker besproken. De heer Brill sloot af met de toe-komstperspectieven voor de apothekers en zeer aan-lokkende redenen om toch apotheker te gaan worden.Na dit duidelijke verhaal over de toekomstperspectie-ven als je afgestudeerd bent, was het tijd om te lerenhoe je nu moet solliciteren.

Mevrouw Inge Janknegt van Randstad Uitzendbureaubehandelde de do's en don'ts van het solliciteren. Erwerd besproken hoe je een goed CV moet schrijven,waar je kwaliteiten goed in naar voren komen. Tevenswerd het belang van een correct opgezette, bondigemaar prikkelende sollicitatiebrief benadrukt in haarpresentatie.

Maarten Poppe van de ABN AMRO besprak het nut vannetwerken. Via je netwerk kan je te weten komen wan-neer die lang gewilde baan eindelijk vrijkomt of wan-neer er een apotheek vrij komt voor overname. Nietalleen tijdens je studie farmacie is het belangrijk omeen goed netwerk te hebben, ook wanneer je aan hetwerk bent kan je er veel profijt van hebben. Maarten

Poppe legde op een interactieve manier uit hoe je hetbeste kan netwerken en hoe je dit netwerk kan onder-houden. Na een korte pauze werden drie stellingen behandeldover het belang van solliciteren en de veranderendeberoepsperspectieven voor apothekers. De discussielaaide goed op en iedereen werd enthousiast gemaaktvoor de volgende opdracht. Nu konden we al hetgeleerde in de praktijk brengen. We werden namelijk invier groepen ingedeeld die ieder een persoon hele-maal klaar moest stomen voor een sollicitatie. Onderhet genot van lekkere hapjes en drankjes werd er drukgewerkt aan een goede sollicitatiebrief, we moestennatuurlijk wel een goede indruk achterlaten, anderskregen wij de fictieve baan nooit.

Tijdens de presentatie was het duidelijk dat iederegroep een eigen invulling gaf aan de opdracht. Fariwar,Jan, Martijn en Froukje deden het alle vier erg goed,sommige leken haast wel iets tè perfect voor dezebaan. De jury was het er unaniem over eens dat degroep van Froukje deze sollicitatie het best had uitge-werkt en dus gewonnen had.

Na de prijsuitreiking, het bedanken van de sprekers ennog een lekker drankje was het tijd om naar huis tegaan. Na zo'n avond lijkt de baan van je dromen tochweer een stapje dichterbij te komen. Nu eerst nogmaar even dat verslag van GPO afmaken.

ABN Amro WorkshopDorieke van Balen


Folio

lum

jaar

gang

XXed

IIIG

enee

smid

delb

elic

ht

Geneesmiddel belicht

OOnnttddeekkkkiinngg eenn oonnttwwiikkkkeelliinnggvvaann vvaarreenniicclliinnee ((CChhaammppiixx))::

Een nieuwe farmacotherapeutische hulp bijhet stoppen met roken.

IInnlleeiiddiinnggVolgens recente studies sterft 1 op de 10 mensen aanziektes die het gevolg zijn van roken, terwijl een schat-ting van de jaarlijkse globale mortaliteit in 2020 uit-komt op 10 miljoen mensen. De schadelijke effectenvan roken, dat ziektes als longkanker, stroke, ischemieen COPD veroorzaakt en daarmee de belangrijkste ver-mijdbare doodsoorzaak is, zijn dus algemeen bekend.Daarom willen de meeste rokers ook wel stoppen metroken, en een groot deel doet één of meer pogingendaartoe, maar slechts een fractie slaagt daarin, omdatnicotine zo sterk verslavend is. Aangezien langdurigroken gepaard gaat met progressief toenemende kos-ten voor behandeling en verpleging, is effectieve farma-cotherapeutische hulp bij het stoppen met roken eenbijzonder kosten-effectieve interventie methode. Sindsde introductie van 'smoking cessation' farmacothera-pie, zoals 'Nicotine Replacement Therapy' (NRT: nicoti-ne in pleister, kauwgom, e.d.) in de jaren 60 en van hetantidepressivum Zyban (bupropion) in 1996, zijn ergeen nieuwe geneesmiddelen voor nicotine verslavingontwikkeld. Meta-analyses hebben aangetoond datbeide behandelingen ruwweg de kans verdubbelen omrookvrij te blijven gedurende 6 maanden, met odds-ratio's voor NRT van ~1.8 en voor bupropion van~ 2.0,vergeken met placebo. Er was dus grote behoefte aannieuwe therapien en met de introductie van varenicline(Champix®; Chantix® in de USA) in 2006 lijkt eeneffectievere behandeling beschikbaar te zijn.

PPaarrttiieellee AAggoonniisstteenn vvaann ??44??22 nnAACChhRRssVarenicline is een partiele agonist van de ?4?2 subtypevan de nicotine acetylcholine receptor (nAChR), een'ligated ion channel', d.w.z. een receptor met 5 sub-units rond een centraal kanaaltje dat opent en kationendoorlaat zodra het geactiveerd wordt door een agonistzoals ACh of nicotine. Deze receptor is een geschiktetarget voor een nieuw geneesmiddel, omdat bekend isdat ?4?2 nAChRs de belonende en versterkende ('rewar-ding' en ‘reinforcing') effecten van nicotine medieert,via activering van het dopaminerge 'belonings' (reward)systeem dat verslaving en afhankelijkheid ('addiction'en 'dependence') in stand houdt. Het idee dat een par-tiele agonist zou kunnen helpen bij stoppen met rokenberust op een bekend farmacologisch principe: eenpartiele nioctine agonist werkt in afwezigheid van de

volle agonist (hier: nicotine) als een 'mild' nicotine,maar als een antagonist indien nicotine aanwezig is.Dus, zodra gestopt is met roken neemt varenicline gro-tendeels het effect van nicotine over en geeft verlichtingvan de ontwenning ('withdrawal') en hunkering ('cra-ving'), ongeveer vergelijkbaar met het effect van NRT ofbupropion. Als wel weer gerookt wordt heeft nicotinevrijwel geen merkbaar 'rewarding' of 'reinforcing' effect,omdat de partiele agonist sterker dan nicotine aan de?4?2 nAChR receptor bindt en zo verhindert dat nicotinedie receptor volledig activeert. Dit betekent dat eenpartiele nAChR agonist een dubbele werking heeft endus effectiever kan zijn dan NRT of bupropion: nietalleen vermindert het de hunkering bij het stopppenmet roken, maar het blokkeert de 'reward' en 'reinforce-ment' van roken. Figuur 1 illustreert dit principe en laatzien dat het effect van een partiele agonist in principehetzellfde is in de aan- en afwezigheid van de volleagonist nicotine.

Figuur. 1.

BBoovveenn:: PPaarrttiieellee aaggoonniisstteenn hheebbbbeenn eeeenn ggeerriinnggeerr mmaaxxiimmaaaalleeffffeecctt ddaann ddee vvoolllleeddiiggee aaggoonniisstt nniiccoottiinnee,, zzeellffss bbiijj ccoommpplleetteerreecceeppttoorr bbeezzeettttiinngg:: vveerrhhooggiinngg vvaann ddee ddoossiiss hheeeefftt dduuss ggeeeennggrrootteerr eeffffeecctt.. DDee eeffffeeccttiivviitteeiitt ((''eeffffiiccaaccyy'')) wwoorrddtt ggeemmeetteenn iinnffuunnccttiioonneellee aassssaayyss eenn ggeeeefftt hheett %% aaggoonniissmmee vvss nniiccoottiinnee.. DDeesstteerrkkttee ((''ppootteennccyy'')) vvaann eenn ppaarrttiieellee aaggoonniisstt wwoorrddtt ggeemmeetteenn aallssddee bbiinnddiinnggssaaccttiivveeiitt:: eeeenn ppaarrttiieellee aaggoonniisstt kkaann sstteerrkkeerr ooff zzwwaakk--kkeerr ddaann nniiccoottiinnee zziijjnn.. AAllss nniieett ggeerrooookktt wwoorrddtt hheeeefftt ddee ppaarrttiieelleeaaggoonniisstt eeeenn ppaarrttiieeeell ''mmiilldd'' nniiccoottiinnee eeffffeecctt ((iinn ddiitt vvoooorrbbeeeelldd5500%% vvaann nniiccoottiinnee)) eenn vveerrmmiinnddeerrtt ddee hhuunnkkeerriinngg >>

Dr. H. Rollema


Foliolumed

I|klinische

studies01

Foliolumjaargang

XXed

III|G

eneesmiddelbelicht

45

OOnnddeerr:: VVoooorr eeeenn aannttaaggoonniisstt eeffffeecctt,, dd..ww..zz.. rreedduuccttiiee vvaann ddee''rreeiinnffoorrcciinngg'' eenn ''rreewwaarrddiinngg'' eeffffeecctteenn vvaann nniiccoottiinnee aallss ggeerrooookkttwwoorrddtt,, mmooeett ddee ppaarrttiieellee aaggoonniisstt hhooggee bbiinnddiinnggssaaffffiinniitteeiitt eennvvoollddooeennddee vvrriijjee hheerrsseenn ccoonncceennttrraattiieess hheebbbbeenn ((CCeeffff)) oomm bbiinn--ddiinngg vvaann nniiccoottiinnee aaaann ddee rreecceeppttoorr ttee bbllookkkkeerreenn.. VVoooorr ppaarrttiieelleeaaggoonniisstteenn mmeett ggeerriinnggee bbiinnddiinnggssaaffffiinniitteeiitt ooff llaaggee hheerrsseenn ccoonn--cceennttrraattiieess,, kkaann ddee CCeeffff oonnbbeerreeiikkbbaaaaaarr zziijjnn ((dd..ww..zz.. ggeeeenn aannttaa--ggoonniisstt aaccttiivviitteeiitt)).. DDee ppaarrttiieellee aaggoonniisstt ggeeeefftt hheettzzeellffddee eeffffeecctt((iinn ddiitt vvoooobbeeeelldd 5500%% vvaann nniiccoottiinnee)) iinn ddee aaaann-- eenn aaffwweezziigghheeiiddvvaann nniiccoottiinnee..

PPffiizzeerr DDiissccoovveerryy PPrroojjeeccttIn 1992 ging het project 'Partial nicotinic acetylcholinereceptor agonists for smoking cessation' van start in deafdeling Neuroscience van Pfizer Research in Groton,CT, USA. Het idee voor deze benadering was deelsgeinspireerd op een theoretische beschouwing vanRose en Levin, die in 1991 voorstelden om een agonist(nicotine, als nicotine-pleister) met een antagonist(mecamylamine) te combineren. Dezelfde auteurs rap-porteerden later verrasssend goede resultaten vankleinschalige klinische studies met oraal toegediendemecamylamine in combinatie met een nicotine pleister.Een dergelijke agonist plus antagonist combinatiewerkt in feite als een partiele agonist, maar heeft grotepractische problemen omdat het lastig is beide stoffenvoortdurend in de juiste verhouding aanwezig te heb-ben. Omdat bovendien nicotine en mecamylamineniet selectief voor de ?4?2 nAChR zijn en mecamylami-ne veel bijwerkingen heeft, zijn er verder geen groot-schalige studies gedaan en wordt deze combinatie nietgebruikt. Het Pfizer team besloot daarom op zoek tegaan naar een sterk werkzame partiele nicotine agonistom het dubbele agonist en antagonist effect in éénmolecuul te verenigen.

SSccrreeeenniinngg SSttrraatteeggyyZoals alle discovery programma’s begint het projectmet het screenen van stoffen die door de chemicigesynthetiseerd worden. De screening strategie ligt indit geval voor de hand (Figuur 2; Coe et al, 2005;Rollema et al, 2006): selecteer stoffen die met hogeaffiniteit en selectiviteit aan de ?4?2 nAChR binden metin vitro receptor binding, kijk of ze partiele agonisteigenschappen hebben met in vitro electrofysiologie(patch clamp) in ?4?2 nAChRs, en onderzoek in welkemate ze dopamine in de nucleus accumbens (deel vanhet 'reward circuit' in de hersenen dat door nicotinegeactiveerd wordt) verhogen in vergelijking met nicoti-ne, met in vivo release en turnover studies. Als de invivo studies de gewenste sterkte en partiele agonisteffectiviteit demonstreren en bovendien laten zien datde stof goed biologisch beschikbaar is na orale toedie-ning, worden in vivo gedrags dierexperimentengedaan, met name nicotine self-administration, diekunnen helpen te voorspellen of de verbinding effectiefzal zijn in rokers. Als een stof aan alle eisen voldoet,wordt die genomineerd voor verdere ontwikkeling endoorloopt de toxicologische evaluatie voordat de klini-sche studies beginnen.

Figuur 2.Screening strategie voor ?4?2 nAChR partiele agonisten

Maar eerst terug naar het begin: hoe komen we aan destoffen die de farmacologen in deze screening strategietesten? In dit geval vonden we geen chemische leidra-den ('hits' of 'lead compounds') door het snel testen opbindingsaffiniteit van tienduizenden verbindingen uitonze sample bank via High Throughput Screening, maarhadden meer succes met een 'targeted drug design'benadering, gebaseerd op 'clues from nature'.

CClluueess ffrroomm nnaattuurree:: ccyyttiissiinnee eenn mmoorrffiinneeOmdat de structurele vereisten voor partiele agonisti-sche activiteit in 1993 niet precies bekend waren,trachtten de chemici in eerste instantie uit te zoekenwelke eigenschappen een molecuul moet hebben omals een partiele nicotine agonist te werken. Ze richtenhun aandacht op de alkaloid cytisine (fig. 3) uit deGouden Regen, dat 'zwakke' nicotinische activiteit haden onder de naam Tabex® al jaren in Oost-Europa voorhet stoppen met roken werd gebruikt. Het werkingsme-chanisme was toen echter nog onbekend, het werkteniet beter dan de nicotinepleister, en heeft bovendienslechte farmacokinetische eigenschappen (Etter, 2006).

Figuur 3.Structuurformules van cytisine, morfine en varenicline

De vondst van Papke en Heinemann in 1994 dat cytisineeen partiele agonist van nicotine is, gaf de chemici eenbeter inzicht in de structurele kenmerken van partieleagonisten, vooral omdat cytisine als een star molecuulslechts een beperkt aantal driedimensionale conforma-ties heeft.


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|G

enee

smid

delb

elic

ht

Honderden derivaten van cytisine werden vervolgensgesynthetiseerd, maar die bleken òf geen goede farma-cologie te beziten (antagonisten of toxisch), òf haddenslechte farmacokinetische eigenschappen.Ondertussen was chemici de gelijkenis tussen structuurelementen van cystisine en morfine uit de Papaveropgevallen (fig. 3) en gingen combinaties maken die dedriedimensionale structuur (nodig voor partiele agonis-me) en de positie van de stikstof groep (nodig voor ster-ke binding met de nicotine receptor) intact lieten. Zowerd in 1997 stofje nummer "CP-526,555" (later vareni-cline genoemd) gesynthetiseerd (Coe et al, 2005) engeidentificeerd als een zeer sterk werkzame en selectie-ve verbinding (Ki ?4?2 nAChR = 0.15 nM, Ki othernAChRs > 85 nM, Ki voor alle receptors, transporters,enzymen > 400 nM), met de gewenste partiele agonisteffectiviteit van 40-60% vs nicotine in vitro (patchclamp) en in vivo (dopamine release), en goede oralebiologische beschikbaarheid (Rollema et al, 2005).

DDeevveellooppmmeennttAls een kandidaat met alle gewenste eigenschappenwerd varenicline in ontwikkeling genomen en gezien deuitstekende farmacokinetische en metabole eigen-schappen in proefdieren (Obach et al, 2005) en in vrij-willigers in Fase 1 (Faessel et al, 2006), en de veilig-heid, geringe bijwerkingen (belangrijkste was misselijk-heid) en effectiviteit in Fase 2 (Oncken et al, 2006;Nides et al., 2006), werden uitvoerige Fase 3 studiesgedaan. Twee fase 3 studies met een identiek designlieten zien dat varenicline significant beter werkte danplacebo, maar ook dan bupropion, met een bijna twee-maal hogere odds-ratio van ~3-4 (Jorenby et al, 2006;Gonzales et al, 2006). Mede gebaseerd op deze resul-taten besloot de FDA tot een 'priority review' van vareni-cline en gaf op 10 mei 2006 goedkeuring voor varenicli-ne als ' an aid to smoking cessation treatment' (alsChantix ). Snel daarna werd het ook goedgekeurd in deEU, Mexico en Brazilië (als Champix ) en zal begin 2007in Nederland op de markt komen.

CCoonncclluussiieeVarenicline is een nieuw, rationeel ontworpen genees-middel voor nicotine verslaving, gebaseerd op structu-rele elementen uit morfine en cytisine, die sterke bin-ding en partiele agonist effectiviteit aan de ?4?2 nAChRgeven. Preklinisch onderzoek bevestigde de dubbelepartiele agonist en antagonist activiteit en uitvoerigeklinische studies hebben aangetoond dat vareniclineeffectiever is dan Zyban en veilig in gebruik.Varenicline is een grote stap vooruit in de behandelingvan nicotine verslaving en zal hopelijk de abstinentievoor rokers die gemotiveerd zijn te stoppen significantverbeteren en daarmee zowel de persoonlijke- als devolks-gezondheid gunstig beinvloeden.

LLiitteerraattuuuurr- Coe et al (2005) Varenicline: an ?4?2 nicotinic receptorpartial agonist for smoking cessation. J. Med. Chem. 48,3474-3477.- Etter (2006) Cytisine for Smoking Cessation: ALiterature Review and a Meta-analysis. Arch Intern Med.166:1553-1559- Faessel et al. (2006) Multiple dose pharmacokineticsand pharmacodynamics of the nicotinic receptor partialagonist, varenicline, in healthy smokers. J ClinPharmacol. 46, 1439- Gonzales et al (2006) Varenicline, an ?4?2 nicotinicacetylcholine receptor partial agonist, vs sustainedrelease bupropion and placebo for smoking cessation: Arandomized controlled trial. J. Am. Med. Ass. 296, 47-55.- Jorenby et al (2006) Efficacy of varenicline, an ?4?2nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs place-bo or sustained-release bupropion for smoking cessati-on: A randomized controlled trial. J. Am. Med. Ass. 296,56-63.- Nides et al. (2006) Arch Intern Med 166: 1561-1568.- Obach et al. (2006) Metabolism and disposition ofvarenicline, a selective ?4?2 acetylcholine receptor parti-al agonist, in vivo and in vitro. Drug Metab Dispos 34,121-130- Oncken et al. (2006) Arch Intern Med, 166: 1571-1577- Papke & Heinemann (1994) Partial agonist propertiesof cytisine on neuronal nicotinic receptors containingthe ?2 subunit. Mol. Pharmacol. 45, 142-149- Rollema et al (2006) Pharmacological profile of the?4?2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonistvarenicline, an effective smoking cessation aid.Neuropharmacol. doi:10.1016/j.neuroharm.2006.10.016- Rose & Levin (1991) Concurrent agonist-antagonistadministration for the analysis and treatment of drugdependence. Pharmacol. Biochem. Behav. 41, 219-226.

Dit is een korte samenvatting van de 'Faber lezing', dieHans Rollema vorig jaar november gaf in Groningen.Hans Rollema studeerde farmacie aan de RUG, promo-veerde in 1976 bij prof. J.S. Faber en Dr. A.S. Horn enwerkte als wetenschappelijk medewerker in de werk-groep Farmaceutisch en Analytische Chemie aan midde-len tegen Parkinson en Schizofrenie, en, tijdens eensabatical aan de University of California in SanFrancisco, aan het neurotoxine MPTP. Hij maakte daar-bij gebruik van de in begin jaren 80 door Ben Westerinkin Groningen geintroduceerde microdialyse techniek.Sinds 1992 is hij werkzaam bij de preklinische researchafdeling van Pfizer in Groton, CT, waar hij met eenmicrodialyse lab diverse Neuroscience projecten onder-steunt. Hij was vanaf het begin van het partiele nicoti-ne agonist project betrokken bij de ontdekking vanvarenicline en is de preklinische contactpersoon voordit geneesmiddel.


Foliolumed

I|klinische

studies01

Foliolumjaargang

XXed

III|O

nderzoekbelicht

47

Onderzoek belicht

Als eerstejaars student wist ik al dat ik het onderzoekin wilde, al wist ik toen nog niet wat dat nou preciesinhield. Dus koos ik voor FarmaceutischeWetenschappen om te kijken of onderzoek echt mijnding was en daarna, toen dat zo bleek te zijn, voor demaster Medisch Farmaceutische Wetenschappen. Injanuari 2006 ben ik afgestudeerd en toen begon dezoektocht naar een leuke aio-baan. Uiteindelijk bleekdie leuke baan gewoon in Groningen te vinden te zijnen wel bij Farmaceutische Biologie.

Bij deze groep wordt onderzoek gedaan in verschillen-de richtingen, die allemaal de cel als producent vanmedicijnen centraal stellen. Zo wordt er onderzoekgedaan naar manieren om eiwitproductie en -secretiein Bacillus subtilis te verbeteren. Binnen de richtingplantenbiotechnologie wordt de biosynthese vanplantgeneesmiddelen, zoals artemisinine en taxolonderzocht. Mijn onderzoek valt onder de poot direc-ted evolution, wat inhoudt dat we de ontwikkeling vaneiwitten in een reageerbuis gaan versnellen/naboot-sen. Dit gebeurt binnen de werkgroep voor verschillen-de eiwitten/enzymen zoals B. subtilis LipA,Pseudomonas acylases en TRAIL,

figuur 1: het eiwit waar ik aan werk.

De structuur van TRAIL (geel, rood blauw) in complexmet de DR5 receptor (groen).TRAIL staat voor TNF-related-apoptosis-inducing-ligand. TRAIL maakt deel uit van de TNF familie en iseen ligand voor 5 verschillende receptoren, te wetenTRAIL-R1 (ook wel death receptor 4, DR4), TRAIL-R2(DR5), TRAIL-R3 (decoy receptor 1, DcR1), TRAIL-R4(DcR2) en osteoprotegerin (OPG). TRAIL heeft als spe-

cifieke eigenschap dat het apoptose induceert in kankercellen maar niet in gewone cellen (Ashkenazi et al.Journal of Clinical Investigation, 1999). Een nadeel is datTRAIL op alle bovengenoemde receptoren aangrijpt, ter-wijl alleen interactie met DR4 en DR5 voor apoptose zor-gen. Om ervoor te zorgen dat TRAIL beter aangrijpt opDR4 en 5, en minder goed op DcR1, DcR2 en OPG, wordtmet een speciaal computer algoritme (FOLD-X) gekekenwelke mutaties een gunstig effect op de binding zoudenhebben. Dit onderzoek wordt gedaan in samenwerkingmet het Centre de Regulacio Genomica in Barcelona. Wijgebruiken de computer voorspellingen door de verschil-lende mutaties die het programma heeft opgegeven inpraktijk te brengen. Voor een specifieke mutatie wordenprimers gemaakt die in een PCR reactie gebruikt worden,waarna het gevormde product in een vector, met antibio-ticum resistentie, geplaatst wordt. De vector wordt in bac-terie cellen ingebracht die daarna kunnen groeien op eenvoedingsbodem met antibioticum. Na een sequentiecheck om te kijken of de gewenste mutatie inderdaadaanwezig is in het DNA coderend voor het product, kanhet eiwit geproduceerd worden. Na zuivering wordt hetgemuteerde TRAIL getest op binding aan de verschillendereceptoren en op biologische activiteit middels celassays. Deze tests worden uitgevoerd in ons laboratoriumop de 9e verdieping van de hoogbouw ADL-1, waarna demeest veelbelovende mutanten naar de Cell Stress andApoptosis Research groep van de universiteit van Galway,Ierland, gestuurd worden om daar uitgebreid getest teworden. De mutanten worden getest op apoptose-induce-rende activiteit door middel van cel assays en receptor-selectiviteit door neutralisatie van de DR4, waardoor DR4selectieve mutanten geen celdood meer zouden kunneninduceren.

Figuur 2: Het Trident logo.

De samenwerking tussen deze groepen is geregeld in hetEU-project Trident. Aan dit project nemen naast bovenge-noemde groepen, ook de afdeling Medical Oncology vanhet UMCG, het Centro National de InvestigationesOncologicas (CNIO) uit Madrid en een tweede groep vande universiteit van Galway. Ook is er als spin-off van eeneerder EU-project, genaamd Triskel, een bedrijf opgestart,

Marieke de Ruijter


Folio

lum

jaar

gang

XXed

itie

III|

Ond

erzo

ekbe

licht

Triskel Therapeutics BV, dat deelneemt aan het Tridentproject. Een van de doelstellingen van het Trident pro-ject is het ophelderen van de kristalstructuur van deDR4-receptor. De structuur van de DR5 is beschreven enaan de hand van die beschrijving is een homology-model gemaakt van de DR4. Dit model wordt nugebruikt bij voorspellingen van de binding van nieuwemutanten aan de receptor. Het zou echter nauwkeurigerzijn en meer wetenschappelijke waarde hebben als devoorspellingen gedaan konden worden aan de hand vande kristalstructuur. De Medical Oncology afdeling van het UMCG doet onderandere onderzoek naar de mogelijkheid om TRAIL, of demutanten, als onderdeel van combinatie therapie tegebruiken, bijvoorbeeld samen met proteasoom rem-mers of bestralingen. De groep uit Galway onderzoekthet potentiele effect van adeno-associated viral vectors(AAV) die TRAIL of TRAIL-mutanten tot expressie bren-gen. Ook willen zij met mesenchymale stam cellen het-zelfde doel bereiken. Triskel Therapeutics is deelsgevestigd in Groningen (onder leiding van Dr. RobbertCool) en deels in Ierland. Het bedrijf is verantwoordelijkvoor het op grote schaal produceren van wild type TRAIL

en DR5 specifieke mutanten, die ontdekt zijn tijdenshet Triskel project. Ook worden standard operationprocedures opgesteld voor de productie, zuivering enkwaliteitscontrole van TRAIL binnen GMP richtlijnen.TRAIL varianten die geproduceerd zijn binnen dezerichtlijnen kunnen daarna gebruikt worden voor pre-klinisch onderzoek dat uitgevoerd gaat worden doorde afdeling Medical Oncology van het UMCG. Door desamenwerking van deze 7 partners is bijna iederestap van het geneesmiddel onderzoek vertegenwoor-digd, en omdat er 2x per jaar een bijeenkomst is vanalle groepen blijft iedereen goed op de hoogte wat erbinnen de andere onderzoekslijnen gebeurd. In de 2eweek van januari was de kick-off meeting van het pro-ject in Barcelona. Alle groepen hebben hier een over-zicht gegeven van het onderzoek wat zij tot nu toegedaan hebben en wat de planning is voor de komen-de 6 maanden. Door de intensieve samenwerking isdit een zeer interessant onderzoeksproject, waar ikhopelijk de komende 4 jaar met veel plezier aan zalwerken.

P.S. Agenda

Februari20. Eerstejaarsfeest Volonté 27. FEDAp Activiteit

Maart05. STOF-vergadering 06. P.S.-borrel08. OPG eerstejaars excursie 15. Real Life Game 17. Voorjaarsdag (K.N.P.S.V.) 20. ALV22. Eerstejaars Symposium

22. FAC-feest27. t/m 28 Bèta Bedrijvendagen 27. Interpharm ouderejaarsexcursie 30. Extra AV der K.N.P.S.V. 31. FaMe Congres (K.N.P.S.V.)

April02. STOF-vergadering 03. P.S.-borrel06. t/m 12 april BEC17. EPSA symposium 19. C&E cursus21. EPSA gala 24. C&E cursus27. t/m 29 april Batavierenrace


Student in buitenland

Obruni! Hello! How are you?

"I'm fine, thank you!"What is your name?!?Where are you going?!?I want to be your friend!!!Can I have your phonenumber?!?

…een korte samenvatting van de gemiddelde conversa-tie die je om de tien meter op straat voert met degemiddelde Ghanees. Obruni betekent 'blanke'.

Van begin september tot en met begin december zijnwij, Wendy en Josine, in Ghana geweest om een buiten-landstage te doen. Tijdens de beroepsopleiding tot apo-theker hadden we al van alles geleerd over de wereldvan de farmacie in Nederland, het leek ons echter heelleuk om ook van dichtbij te kunnen zien hoe de farma-cie in een land met een heel andere cultuur wordt uitge-oefend. Een stage in Ghana leek ons hiervoor een uit-stekende mogelijkheid.

Om te beginnen zijn we een aantal weken in de hoofd-stad Accra geweest. Hier konden we bij het CatholicDrug Centre (CDC) een beetje acclimatiseren en wennenaan de Ghanese cultuur. In het CDC worden diversegeneesmiddelen geproduceerd. Wij hebben de huidigesituatie van het CDC in kaart gebracht en deelgenomenaan de productie. Bij de apothekersopleiding leer jevan alles over Good Manufacturing Practice…. in Ghanasta je met een houten fufu-stamper een drankje te roe-ren en weeg je de grondstoffen af op een soort keuken-weegschaal. Als het personeel zelf toevallig nog zinheeft in wat paracetamoldrank dan wordt het laatsterestje een beetje aangelengd met water en vervolgensafgetapt.

Figuur 1: Wen lekker roeren: Wendy en de houten fufu-stamper in de hoestdrank.

Vanuit Accra zijn we naar Sunyani gegaan, dit is eenplaatsje in het binnenland van Ghana. Hier hebben weeen aantal weken rondgelopen in de Diocesan HealthService Pharmacy (DHSP). Ook hier worden genees-middelen geproduceerd. Bij het DHSP hebben we voor-zichtig een begin gemaakt met het opzetten van eenlab voor kwaliteitscontrole van de eigen producten. Ditwas niet zo gemakkelijk. Er was al wel een Minilab®aanwezig maar dit werd eigenlijk niet gebruikt en allereagentia waren 'expired' of überhaupt niet aanwezig.Wij hebben een aantal analyseprotocollen opgestelden een inventarisatie gemaakt van de benodigde mate-rialen. De apotheker ter plaatse was erg enthousiastover het opzetten van het lab. Wij vroegen ons echteraf hoeveel kennis hij had over kwaliteitscontrole enhet doen van analysetesten in een lab (de Ghanesefarmacie studie is door gebrek aan middelen veel theo-retischer dan onze studie). Toen wij zeiden dat er eenzuurkast moest komen zei hij dat de ramen wel openkonden of dat er anders wel een gat in de muurgemaakt kon worden… tja, in Ghana moet je roeien

met de riemen die je hebt.Figuur 2: Josine in de labjas van de apotheker (degrootse, of met andere woorden dikste, Ghanees diewij zijn tegengekomen).

Naast het werken in het DHSP was het in Sunyani altijdeen avontuur om naar de apotheek te lopen. Als 'rijke'blanke hoor je natuurlijk met de taxi te gaan, maar wij

Wendy Werkman & Josien Swart

Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|S

tude

ntin

buit

enla

nd


vonden het lopen over straat veel leuker. Onderwegmaak je ontzettend veel "vrienden"!!! "Obruni, hello,how are you, I want to be your friend!". Werkelijk ieder-een spreekt je aan en om dus überhaupt nog thuis tekomen hadden ons maar beperkt tot een paar "vrienden". Vooral met de 'buren' van de garage hebben weons erg geamuseerd. Vaak kregen we fruit van hun mee(voor onderweg…) of wilden ze laten zien hoe mooi hungarage was. Ook wilde één van de vrienden graag eenblanke vrouw, want een blanke vrouw en zwarte man,die krijgen van die mooie kindjes. We hebben een fotovan hem mee gekregen want misschien konden wij ietsvoor hem regelen…dus als je belangstelling hebt??? Hijheet Edward, is naar eigen zeggen 24 òf 25 jaar, klustgraag aan auto's (erg handig in Ghana) en zijn favorietekledingstuk is een tuinbroek (sexy toch?).

Figuur 3: Dames….dit is Eward!!!

Vanuit Sunyani zijn we naar de kust gegaan, naar hethet pittoreske vissersstadje Apam. Het ziekenhuisstond direct aan de zee. Vanaf ons huisje hadden wemooi uitzicht, maar een kleine wandeling naar hetstrand maakte ons als snel duidelijk dat de Ghanezenin Apam het strand gebruiken als afvaldump en alsopenbaar toilet, voor ons dus wat minder aantrekkelijk.In ziekenhuis van Apam komen mensen uit één van dearmste gebieden van Ghana. Het was voor ons heelindrukwekkend om in dit ziekenhuis te werken. Tussende geiten en de kippen konden we met eenNederlandse verpleegkundige meekijken op de kinder-afdeling. De armoede is overal zichtbaar. Om de kostente drukken worden ampullen bijvoorbeeld meer danéén keer gebruikt. Dat wil zeggen dat de verpleegkundi-gen de opengemaakte ampullen gerust twee weken

open (!) op tafel laten staan zodat ze het restant vooreen andere patiënt kunnen gebruiken. Aan ons detaak om het een en ander te vertellen over kleinebeestjes en kans op sepsis….in dit ziekenhuis was ervoor ons een hoop werk te verrichten.

In de weekenden en in de weken na onze stage heb-ben we ook veel gereisd. Het toerisme is in Ghanamisschien nog niet erg ontwikkeld maar er is genoegmoois te zien! De bergen in de Eastern Region, MoleNational Park, de Makola Market in Kumasi, de cano-pywalk, de slavenforten aan de kust, de stranden ende mensen, allemaal prachtig! Ghana is echt hetAfrika voor beginners. De mensen hier zijn echt onge-looflijk vriendelijk en de kinderen zijn ontzettend leuk.Tijdens een wandeling op straat heb je al gauw eenGhanees kindje in je rechter- en in je linkerhand."Obruni, what is your name, where are you going?".

Zit je twijfelen over een stage in hetbuitenland….doen!!! Onze stage in Ghana was eenfantastische ervaring!

Foliolumjaargang

XXed

III|Studentin

buitenland51


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|

Bie

rest

afet

te

Op dinsdag 14 november werd de jaarlijkseIntrafacultaire bierestafette weer georganiseerd doorde Chemische Binding. Nadat vorig jaar P.S. helaaswas gestrand in de finale, waren we dit jaar uit opwraak. Gelukkig hadden bedachtzame P.S.-ledenervoor gezorgd dat dit jaar een heuse kwalificatie isopgezet. Tijdens de maandelijkste P.S. borrel in 'deGouden Zweep' werd er door Alex een gemiddelde tijdneergezet onder de noemer de 'Hamilton-tijd'.Uiteindelijk bereikte hij een respectabele tijd van 3,30seconden. Iedereen die beneden deze tijd kwalificeer-den kreeg een startbewijs voor de bierestafette. Navele pogingen bleef er een select genootschap vanwelgeteld 10 personen over. Dus ook dit jaar kon P.S.weer meedoen met een vrouwenteam en natuurlijk hetalom gevreesde mannenteam. Het vrouwenteam werd vertegenwoordigd door:- Anneliene- Marianne- Gertruud- Marieke- Anne- met als teamcapitain JacomijnHet mannenteam werd vertegenwoordigd door:- Loek- Matthijs- Piter- Kristian- en eerstejaars Rutger- met als teamcapitain Alexander

Herkenbaar aan onze blauw/gele petjes kwamen weaan in de Sociëteit van A.S.V. Dionysus, het voormaligeA.S.V. Hendrik. Zoals we gewend zijn van de scheikun-dige/natuurkundige bliezen ze al vanaf het begin hoogvan de toren. Niet onder de indruk van deze pietpraattogen we met z'n alle naar de bar, en onder het genotvan een biertje en een sigaretje bereiden we ons gede-gen voor op het ad-en.

Na de kwalificatie voor de poule-indeling viel uitein-delijk het vrouwenteam na de eerste ronde al af, tochis het een prestatie te noemen dat ons vrouwenteam11 van de 14 teams was geworden.

Uiteindelijk na de nodige ad-wedstrijden gewonnente hebben stond P.S. wederom weer in de finale, totzo ver had de eerdere kwalificatie in 'de GoudenZweep' toch succes gehad. Toen was uiteindelijk hetgrote moment daar aangebroken dat de finale konbeginnen, de adrenaline gierde door ons lichaam. Naeen zinderende finale, die mijns inziens werd gewon-nen door P.S., werd er gezegd dat beide teams valshadden gespeeld. Aan onze kant was Loek te snelbegonnen aan de tweede ad, en het andere team hadteveel bier gemorst wat toch een grotere zonde is lijktmij. Na zijn fout gaf ons boegbeeld van voorgaande jaren,Loek aan dat hij het toch wel slecht trok al die adjesna een DES-borrel. Geconfronteerd met dit probleemwerden wij gedwongen onderleiding van onzeCapitain razendsnel een oplossing te bedenken.Zonder te aarzelen gaf Matthijs aan dat hij zich opof-ferde om op het moeilijke keerpunt te gaan staanzodat we hopelijk hier een voorsprong konden opei-sen. Na de hele opstelling veranderd te hebben,namelijk Rutger als eerst daarna kwam Kris Loek stra-tegisch in het midden, daarna Piter en als laatstMatthijs begonnen we met vernieuwde hoop aan definale.

Wederom werd van ons verwacht dat we twee adjeszouden trekken, zodra de scheidsrechter het eersteadje had genomen ging het ad-en los. Voor deze zin-derende finale schieten nu nog steeds woorden tekort, wel kan ik zeggen dat P.S. glansrijk winnaar isgeworden. Voor de mensen die de mooie beker nogniet hebben gezien kunnen ze nog steeds op het P.S.hok komen om deze wonderschone beker te bewon-deren.

BierestafettePiter Oosterhof


Foliolumjaargang

XXed

III|Lustrum

verslag53

WWaatt eeeenn ggeekkkkeennhhuuiiss!!??!!

Daar stonden we dan. Het was 11 december 2006, rondeen uurtje of zes en de eerste mensen stroomden hetacademiegebouw binnen. De bloemetjes nog even naarboven, het vaandel optuigen en het 25e Lustrum derG.F.S.V. "Pharmaciae Sacrum" stond op het punt vanbeginnen. Een raar gevoel, dat al het voorbereidendewerk zomaar opeens voorbij was en we nu konden gaangenieten van een hopelijk fantastische week.

De opkomst bij de opening was groot. Meer dan 100leden waren hier op afgekomen en hoewel na het ope-ningswoord van Reinier Smit het Lustrumlied nog welwat onwennig klonk (het lied is iets te moeilijk om zon-der muzikale begeleiding te zingen…) was de kop eraf.Interessante praatjes van de ereleden, de RectorMagnificus, Marga van Weelden en Bert Schoonen volg-den. De anekdote van de voedselvergiftiging van 25 jaargeleden tijdens het Lustrum kon niet achterwege blijvenen verder werd er trots terug geblikt op de oude dameen de studie farmacie en vooruitgekeken naar wat nogzal komen. Onder leiding van de pedel Emiel Schepersen de Vaandeldragers Alexander Armbrust en JelteMeulenaar begaf de P.S.-kolonne zich naar Christiaans. Gelukkig was hetdroog…

In Christiaans kon het bestuur gefeliciteerd worden methet 125 jarige bestaan en dat deed deLustrumcommissie na het gebruikelijke atje jenever danook nog met een heerlijk extra atje rum. De heren kre-gen de limited edition lustrumstrik en de dames een bij-passelijk gala-handtasje. Vervolgens kon de rest van deaanwezigen het bestuur feliciteren. De locatie was ruimgenoeg en er was voldoende bier (en slechts één groteschaal met bittergarnituur). Een gezellige boel dus, hoe-wel de K.N.P.S.V. het niet kon laten het receptieboek enandere attributen toch wat te beschadigen.

Na 22.00 uur deed de &zo zijn deuren open en kon ergefeest worden. Met om 0.00 uur stipt op de 12e van de12e werd het lustrumlied weer gedraaid en sindsdien isde dansvloer niet meer leeg geweest. Goeie muziek,mooi feestje en helaas chagrijnige uitsmijters waren hetrecept voor de rest van de avond.

Dinsdag was een relaxed dagje. Alleen de sportdagstond op het programma. De inschrijving was grootgeweest en er was geloot. De dames waren wat huiverigvoor blauwe plekken die hun niets onthullende galajur-ken niet zouden bedekken op zaterdag. In een stinken-de hal, met een mooie overal aan en een masker op,werd met veel kogels het gevecht bij de trappen beslist.Team 1 mocht met de prachtige paintball-bokaal naarhuis of eerst naar het ini-mini kleine kroegje TanteTruus. Het gevolg daarvan was dat iedereen lekker vroegnaar huis ging en weer fit op het symposium van de vol-gende dag kon verschijnen. Precies de planning van decommissie.

Judith Ris

Lustrumverslag


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|L

ustr

umve

rsla

g

Het symposium "Persoonlijkheidsstoornissen" was éénvan de kopstukken van de Lustrumweek. De gehele dagwas de fontijnpatio van het UMCG voor ons gereser-veerd, waar de ontvangst, pauzes en bedrijvenmarkt(die het mogelijk maakte het symposium op deze mooilocatie te houden) plaatsvonden. De Rode Zaal was de hoofdlocatie van de dag.Dagvoorzitter Durk Dijkstra, die op het laatste momentAnton Loonen kon vervangen leidde een interessantedag waar voor farmaceuten een onbekend terrein werdblootgelegd. Na een goede inleiding van Prof. Dr. Vander Does werd duidelijk dat persoonlijkheidstoornissenvergrotingen zijn van zeer bekende karaktereigenschap-pen die je in het dagelijkse leven veelvuldig tegenkomt.Dr. Rinne gaf vervolgens inzicht in de aan vroege trau-matisering gerelateerde hersenveranderingen die bijBorderline patiënten aan het licht zijn gekomen en ookmeetbaar zijn.

Drs. Van Dijke liet zien dat Borderline patiënten, onderandere door hechtingsproblematiek in de jeugd, lasthadden van affect disregulatie en dit zich uitte in het teveel of te weinig tonen van emoties. Ook in het zieken-huis liggen personen met persoonlijkheidstoornissen.Dr. Boersma vertelde over dat deze personen vaakmoeite hadden met de plotseling veranderende omge-ving die een ziekenhuisopname tot gevolg heeft, waar-door de persoonlijkheidsstoornis vaak meer tot uitingkwam. Vervolgens werd weer de herkenbaarheid vanpersoonlijkheidsstoornissen aan het licht gebracht doorDrs. Horwitz, met fragmenten uit reclames tot aan docu-mentaires. Tenslotte kwam in de presentatie van Prof.Dr. Olivier ook de farmacologie nog voorbij. Vooral de 5-HT receptor is inmiddels bekend als één van de factorendie een rol spelen bij onder andere persoonlijkheids-stoornissen. Al met al een zeer leerzame dag en mededoor de aanwezigheid van de vele apothekers ontston-den er na alle praatjes leuke discussies, die helaas kortmoesten worden gehouden door de achteraf ietwatkrappe planning van de dag. Er waren gewoon teveelinteressante dingen te vertellen door de sprekers..

Na deze strak geörganiseerde dag was er tijd voor ont-spanning. Donderdag rond 12 uur verzamelden eenklein groepje, bijzonder uitgedost, zich voor de rally. Debriefing bestond uit kleine kaartjes met daarop num-mers en men kon dus zelf bepalen wat de kortste routewas. Toch kwam je elkaar onderweg tegen op smalle

paadjes waardoor je de ander fijn kon hinderen. Najaje had erbij moeten zijn want het was een heel spekta-kel en mag ook zeker nog een vaker door P.S. wordengeörganiseerd. De beker werd mee naar huis genomendoor team "De Pil + Dries".

De avond werd vervolgd met de culturele avond waarbijveel gelachen werd. Master Wega liet mensen onderhypnose van alles doen; van in het circus zitten, toteen zaal vol naakte mensen zien. Het gekke is dat depersonen die onder hypnose zijn wel alles meekregenmaar gewoon werden "gestuurd". Hierna kwam decabaretier Anne Jan Toonstra het toneel op. Ook hijmaakte ons veel aan het lachen met zijn typetjes enpersoonlijke kwesties. De avond was nog niet voorbij en we begaven ons naarVilla Volonté, waar de karaoke klaar stond.


Foliolumjaargang

XXed

III|Lustrum

verslag55

Alle bekende karaoke-krakers zijn voorbij gekomen,maar spannender was natuurlijk de Almanak-onthul-ling. Wat is hij toch ROZE!!!! Een perfecte afsluiting vandeze gezellige dag.

Vrijdag vroeg weer op, want om kwart voor negen stondde bus klaar om richting Bottrop te rijden. En vier uurlater stonden we dan met onze groene lustrummuts opde piste.

De één wat ervarender dan de ander, maar aan heteinde van de dag kwam iedereen toch aardig snelbeneden. Ondertussen kon je naar hartelust eten endrinken, wat vooral neerkwam op patat, snacks enbier/fris. Daarna weer in de bus, filmpje aan of lekkereen dutje doen en voor we het wisten waren we weer inGroningen.

Ook de reünisten van Pharmaciae Sacrum mochtenmeegenieten van het Lustrum. Zaterdagochtend kwa-men ze één voor één binnendruppelen om vervolgensin groepjes door het gebouw te lopen, waar verschillen-de vakgroepen een kleine presentatie hadden voorbe-reid. Na een mooie groepsfoto voor het MWTF gebouwliepen we vervolgens naar het Heerenhuis. Daar kon-den de voetjes van de vloer want een stevige salsa-lesstond op het programma. Dat was zweten geblazen enhelemaal voor diegenen die niet wat laagjes kondenuitdoen. Na een uurtje werd, terwijl iedereen enkeleglazen water tot zich nam, de zaal omgebouwd totwijnparadijs en konden onder het genot van hapjeszeven verschillende wijnen worden uitgeprobeerd.

Al met al een super gezellige middag.Het was snel omkleden geblazen want om 19.00 uurgingen de deuren van de Aa-kerk open. Een diner met240 leden en reünisten stond daar op het programma.De zaal was gezellig aangekleed met onder andere heelveel waxinelichtjes en de toespraken konden vanaf dekansel worden gehouden.

Na het vijfgangendiner stonden de limosines al klaarom het hele gezelschap naar het Heerenhuis te vervoe-ren, waar het gala plaatsvond.En wat voor een gala was het! Alles was aanwezig!Beneden een casino en een grote danszaal waar een DJen een goeie band om en om zorgden voor goeiemuziek. Boven de fotograaf en een lounge DJ waar jelekker kon chillen, helaas werd er minder gedanst, maarde zaal beneden maakte dat ruimschoots goed. Echteen super feestje dat veel te snel voorbij ging, helemaalomdat dat ook het einde van de 25e Lustrumviering vanP.S. betekende…


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|A

lum

ni

VVeerrssllaagg vvaann ddee RReeüünniisstteennddaagg 22000066

De eerste activiteit in het kader van het contact met de"oud-leden" was de Reünistendag ter gelegenheid vanhet 25e Lustrum op zaterdag 16 december 2006. Hetwas een zeer geslaagde dag en er was veel animo voordeze activiteit. Voor velen was de dag een prettigwederzien van oude studievrienden en andere beken-den uit de beroepsgroep. De dag is bezocht door eenmix van pas afgestudeerden tot reünisten uit de jarenzestig. De gemene deler van al deze mensen was datze Farmacie in Groningen hebben gestudeerd en lidzijn geweest van Pharmaciae Sacrum.

De lustrumcommissie had een prachtig programmaopgesteld. De dag werd geopend door Reinier Smit,praeses van de Lustrumcommissie, en AlexanderHamilton, praeses van Pharmaciae Sacrum, waarnaProf. Dr. Ben Westerink, wetenschappelijk directeur vanGRIP, een presentatie hield over de studie farmaciedoor de jaren heen.

AlumniAlexander Hamilton

GGeeaacchhttee AAlluummnnuuss,,

Misschien bent u enkele maanden geleden afgestu-deerd, of misschien was het al vele jaren geleden. Wezijn zeer verheugd dat u nog steeds geïnteresseerdbent in Pharmaciae Sacrum en u zich heeft ingeschre-ven als Alumnus bij P.S.. Hierdoor ontvangt u nu voorhet eerst het Foliolum thuis op de mat, zodat u op dehoogte blijft van de zaken die spelen bij PharmaciaeSacrum. Daarnaast krijgt u in elk nummer een interes-sant thema voorgeschoteld. Tevens mag u nu, indien ugeïnteresseerd bent, de maandelijkse borrels (eerstedinsdag van de maand) in de Gouden Zweep bezoe-ken, deelnemen aan door P.S. georganiseerde sympo-sia en het Gala ter gelegenheid van de Dies Natalisbezoeken.

Als Alumnicommissie zijn we druk bezig met het alum-nilidmaatschap. Door de reünisten die de dag bezochthebben persoonlijk te benaderen, hopen we dat veeloud-leden gebruik willen maken van het lidmaatschap.We hopen dat het lidmaatschap een groot succeswordt, zodat jaarlijks een Alumnidag georganiseerd kanworden. Indien u geïnteresseerd bent om deel tenemen in deze commissie, die de Alumnidag zal orga-niseren, kunt u contact opnemen met het bestuur([email protected]). In ieder nummer van het Foliolum zal een gedeeltebesteedt worden aan de Alumni. Mocht u het leuk vin-den om een stukje te schrijven voor het Foliolum overuw studententijd, de maatschappij of de stadGroningen, dan kunt u ook hiervoor contact opnemenmet het bestuur ([email protected]).


De AlumnicommissieEmiel SchepersAlexander HamiltonMarieke van der Vegt


Foliolumjaargang

XXed

III|A

lumni

59

Met name het plaatje van het verloop van hooglerarenaan de RuG was zeer interessant en gaf een goedbeeld van de personele bezetting bij de farmacieheden ten dage. Vervolgens was het tijd voor de rond-leiding door het (relatief) nieuwe MWTF, aan de Ant.Deusinglaan 1. Veel reünisten hebben de studie geno-ten in het UCF, aan de Ant. Deuslinglaan 2, en kregenzo een beeld van de leeromgeving van de huidigeFarmaciestudent. Een selectie van de basiseenhedenMoleculaire Farmacologie, Farmacochemie /Biomonitoring en Sensoring, Farmacokinetiek en DrugDelivery, Farmaceutische Technologie en Biofarmacie,Farmaceutische Analyse en Analytische Biochemiewerd bezocht onder leiding van enkele studenten, diede rondleiding verzorgden. Verder werd aan debestuurshokken van Pharmaciae Sacrum en de lande-lijke K.N.P.S.V. (oude A.N.P.S.V.) ook een bezoekjegebracht, wat voor enkele oud-bestuurders een weer-zien was met oude bestuursmappen. Nadat degroepsfoto was gemaakt, werd dit bezoek aan de hui-dige Farmacieopleiding beëindigd en vertrok demenigte naar "Het Heerenhuis", waar deLustrumcommissie een Salsacursus had georgani-seerd.

Nadat in het begin toch enkele weifelende blikkenrond gingen, werd bij iedereen uiteindelijk de angstoverboord gezet en heeft jong en oud de nodige pas-jes gemaakt. Salsa Roy heeft enkele basisstappen uit-gelegd, waarmee de groep aan het eind van de cursustoch een redelijke dans kon neerzetten. Door de spor-tieve activiteit steeg de temperatuur in de zaal enwaren her en der verhitte hoofden te zien.

Het was in ieder geval zeer gezellig en door het vele wis-selen van partner was kon er kort met verschillendemensen

worden gesproken. Vervolgens kon iedereen weer totrust komen onder het genot van een wijntje bij de wijn-proeverij en spreken met oude studievrienden.Na de wijnproeverij was er de mogelijkheid om deel tenemen aan het galadiner in "der Aa-kerk" en het galabalin "Het Heerenhuis". Veel reünisten hebben deelgeno-men aan deze activiteiten, waarmee het 25e Lustrum opeen mooie manier werd afgesloten. In dit Foliolum staatook nog een uitgebreid verslag van het gehele Lustrum.


Folio

lum

jaar

gang

XXed

III|P

arty

&Co

Party & Co met de BuitenlandExcursieCommissie

Om te beginnen bleek het erg lastig te zijn om een avond te vinden dat de BEC beschikbaar was. Uiteindelijk was er dantoch een datum geprikt, maar waren we wel pas vanaf 9 uur welkom en werd verwacht dat we ons eigen drinken mee zou-den nemen. De BEC had duidelijk niet begrepen wat een voorrecht het is om Party & Co met de redactiecommissie temogen spelen.

Enfin, op deze zekere avond kwamen we om iets over negenen met z'n zes-sen aan en gelukkig had de BEC toch op ons gerekend met het drinken.Omdat de BuitenlandExcursie dit jaar naar Berlijn gaat, mochten de ledenvan de commissie geheel volgens het Duitse levenslied, Luftballonnen vankauwgom blazen. Nadat de commissie verteld had hoe blij ze wel niet met elkaar waren enduidelijk was geworden dat de BEC één groot liefdesnest is, kon er begon-nen worden met het ó zo vermakelijke bordspel. De functies en het assesoraat zaten weer bij elkaar in een team, en de strijdder titanen kon beginnen. Vooral de praeses van de BEC nam haar verant-woordelijkheid door veel vragen goed te beantwoorden en gezellig mee tedoen.

Na een paar uur gespeeld te hebben hadden beide teams van het foliolumtwee punten, het assesoraat van de BEC had eveneens twee punten. Echterde functies van de BEC stonden nog op nul punten, ondanks de uitmunten-de inzet van de praeses. Toch claimde Anne en Arthur gewonnen te hebben, toen ze op miraculeuzewijze opeens drie punten hadden. Wij vermoeden dan ook sterk dat de heerVan Leeuwen zich schuldig heeft gemaakt aan onheuse praktijken.Na alles opgeruimd te hebben ging menigeen nog naar de tapperij omaldaar de onbeschrijfelijk goede sfeer die ontstaan was voort te zetten,opdat deze memorabele avond nooit over zou mogen gaan.

Party & Co met de BECWim Velema


Foliolumjaargang

XXed

III|G

enootschappen61

Groninger Genootschapvan Corporele MannelijkePharmaceutische Studenten

""DDEE PPIILL""

Waerde leden van Pharmaciae Sacrum,

Het Groninger Genootschap voor Corporele MannelijkePharmaceutische Studenten "De Pil" is al een begrip opzowel de kroeg als daarbuiten sinds zijn oprichting op16 november 1964 (onder meer door professorJonkman, erelid van Pharmaciae Sacrum). Zo bestaat DePil nu al 42 jaren, gedurende welke al vele mannelijkecorporele farmaceuten de huidige leden voorgingen éngenoten! Heden ten dage genieten wij nog steeds, hoewel hetledenbestand kleiner is dan ooit wel eens geweest is.De oorzaak hiervan is simpelweg gelegen in het feit datminder farmaceuten lid zijn geworden van de kroeggedurende enkele jaren. Echter, in de afgelopen tweejaar zijn er weer enkele leden toegetreden en aangeziener, ondanks het warme weer, reeds sneeuw is gevallen,zal dat ook dit jaar weer het geval zijn. Ook buiten de kroeg is De Pil een gevestigde naam enschept zij een bijzondere band bij verschillende farma-ceutische aangelegenheden van ondermeer PharmaciaeSacrum. Als laatste wapenfeit kan hierbij de Lustrum-rally van Pharmaciae Sacrum vermeld worden, die doorDe Pil glorieus werd gewonnen. Samenvattend is De Pil dus een hecht genootschap datde corporele farmaceutische studenten bindt en voormooie gekkigheid zorgt. Bovendien dient nog onder-streept te worden, dat er enkel heren lid zijn van hetgenootschap. Een zegening waarin wij ons, ondanksalle emancipatie van tegenwoordig, in zijn geheel nietbedreigd voelen. Namelijk, welke vrouw kan er tegen-woordig nog zonder De Pil?

LEVE DE PIL!

Namens alle leden,

Ebian BrillPraeses der G.G.v.C.M.P.S. "De Pil"

BBEELLLLAADDOONNNNAA…… hheett oooogg wwiill ooookk wwaatt!!

Op 19 september 1983 is de G.C.V.V.P.S. Belladonnaopgericht. Extracten van de Atropa Belladonna(Wolfskers) werden vroeger gebruikt als schoonheids-middel vanwege de pupilvergrotende werking. InNederland is deze prachtige doch giftige plant uiterstzeldzaam. De Latijnse naam bella-donna komt van hetItaliaanse woord 'mooie vrouw'. In de studentenmondwordt ook wel 'mooie gek' gebruikt; een terechte naamvoor de ieder Lid van deze mooie vereniging. Er is eenselect gezelschap dat zich Belladonna mag noemen.De vrouwelijke farmaciestudenten die hiervoor in aan-merking komen voelen zich thuis op de Grote Markt.Uiteraard wordt hier niet op de Drie gedoeld, hoewelde draaibar lang niet gek is. In 2010 wordt het eengroot feest: Belladonna viert dan haar 27-jarigebestaan! Tot die tijd zullen de ogen zeker niet geslotenblijven. Met het oog op de komende tijd staan er eenaantal mooie gelegenheden op het programma waar-door wij totaal overdonderd zullen worden. Een flits inde roze wolk waarop wij leven houdt ons scherp, ermoet immers te allen tijde een oogje in het zeil gehou-den worden. Wij kijken uit naar de komende tijd!!

Belladonna De Pil


Medsen apotheek is een nieuw apotheekconcept. In december 2006 is de eerstepilotstore in Rotterdam geopend. Medsen apotheek is een initiatief van ApothekenIn Overdracht.

Apotheken in Overdracht is het collectief van meer dan 60 apotheken dat gericht is opde medicijnvoorziening voor individuele klanten, ziekenhuizen en instellingen. De cen-trale organisatie gevestigd in Rotterdam

Ter uitbreiding en versterking van onze apotheekteams, zijn wij voor meerdere vanonze apotheken, onze bereidingsapotheek en onze internetapotheek op zoek naarenthousiaste

Apothekers (m/v)

met een brede interesse en een flexibele instelling.

Naast een afgeronde opleiding Farmacie, beschikken onze kandidaten onder meerover goede communicatieve eigenschappen, een hoge mate van klantgerichtheid, eneen commercieel en resultaatgericht denkvermogen.

De apothekers die wij voor ogen hebben, zullen naast de verantwoording over dedagelijkse gang van zaken in de apotheek, verantwoordelijk zijn voor het onderhou-den en verder uitbouwen van klantcontacten en het opbouwen en onderhouden vanpositieve relaties met huisartsen, leveranciers en zorgverzekeraars.

Naast het bewaken van de goede werksfeer binnen het apotheekteam en het coachenvan medewerkers, zijn wij op zoek naar collega's die in staat zijn voor de organisatieen haar apotheken lange termijndoelen te identificeren en zorg te dragen voor desuccesvolle implementatie van ons kwaliteitssysteem en het nieuwe apotheekconceptin de apotheken.

Geïnteresseerde kandidaten worden uitgenodigd contact op te nemen met:Medsen apotheekT.a.v. afdeling P & OAnthonetta Kuijlstraat 423066 GS RotterdamTel: 010-2861166Fax: 010-2869709Email: [email protected] op deze advertentie wordt niet op prijs gesteld!


Foliolumjaargang

XXed

III|Watdenk

jezelf

63

Laatst was de Becel in de Bonus. Een paar weken gele-den waren het de kroketten en het koffieroyaal ijs.Meestal word ik niet warm of koud van een pakjeboter, maar na de feestdagen besluiten veel mensendat het nieuwe jaar een gezond jaar moet worden.Becel, wie is er niet slank mee geworden?

Niemand had ooit gedacht dat juist boter een wapen inde strijd tegen je bierbuik of oliebollenvet zou worden.Becel kan je LDL cholesterol verlagen, maar laat hetniet je gezonde verstand dichtslibben!

De winkels en de TV drukken iedereen het stempel op'Ongezond te Leven'. De inkt van deze stempel heefthet zelf met mooie leuzen in de oliebollenkraam,bezorgdienst en supermarkt verkocht. Maar er is hoop!Want alles is te koop, ook een gezond leven, zelfs zon-der van de bank af te komen. Een oplossing voor eenzelfgemaakt probleem, de droom van elk marketingbe-drijf.

'De Tuinen' in de Herestraat is hier een goed voorbeeldvan. Zelfs de indeling is geniaal strategisch. Rechtsvind je thee, gezichtmaskers en de nieuwste baltszangvan walvissen op CD. Deze kant is voor relaxte, gezon-de mensen. Voel je je nog niet in dit stadium, danmoet je langs de linkerkant. Daar staan de afslankpil-len, de vitaminen en nog meer afslankpillen. Ben jelinks of rechts?

Fruitshakes vervangen fruit, de Saunabelt van TellSellbespaart je een uurtje sporten. Frituurvet bevat 25%minder vet, hoewel de kroketten 25% groter zijn gewor-den. Duur, maar onmisbaar, zijn voedingssupplemen-ten. Zonder een compleet alfabet aan vitaminen, eenhortus vol kruiden en het periodieke systeem aan spo-renelementen halen we waarschijnlijk de 30 niet. Ookde gezondheidszorg zelf moet eraan geloven: choleste-roltesten, afslankpillen, slaapmiddelen: weg met dezorg, dokteren kun je zelf!

Natuurlijk is gezond leven, nou ja, gezond. Dus heb jegoede voornemens om vaker te koken, eindelijk die fit-nesskaart te gebruiken of echt te stoppen met roken?Gefeliciteerd! Maar voedingssupplementen snoepen oftoverboter smeren? Ongezond leven kun je hiermeeniet compenseren, met gezond leven heb je het nietnodig. Het lijkt me vooral ongezond voor je portemon-nee. Volgens mij is een uurtje sporten echt beter danBecel op je boterham… en een extra grote kroket.

Wat denk je zelf…D i g i t a l i

s

Wat denk je zelf


Made by


Document

Documents

Transcript of Document